Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Экссудативный средний отит: функционально-морфологические изменения в носоглотке и бара-банной полости, совершенствование методов их коррекции

0046И5ИИ

На правах рукописи

Саликов Александр Владимирович

ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ: ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В НОСОГЛОТКЕ И БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

1 0 июн 2019

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

004605001

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава».

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Завьялов Федор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рязанцев Сергей Валентинович доктор медицинских наук, профессор Линьков Владимир Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава».

Защита состоится 2010 г. в часов на заседании диссер-

тационного совета Д.208.091.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 190013 Санкт-Петербург, ул. Бронницкая д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 190013 Санкт-Петербург, ул. Бронницкая д. 9.

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в нашей стране отмечается рост числа больных, страдающих экссудативным средним отитом (ЭСО) [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2007]. Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных проблеме ЭСО, остаются неясными многие вопросы.

Из научной литературы известно, что у больных с ЭСО следует обращать особое внимание на состояние глоточного устья слуховых труб и пограничные с этой областью анатомические структуры, так как именно их патологические изменения чаще всего ведут к развитию заболевания [Крук М.Б., 1971]. Вместе с тем, до сегодняшнего дня не описаны различные варианты гипертрофии лимфовдной ткани носоглотки у больных ЭСО, что порождает противоречие в обосновании метода хирургического лечения таких больных.

Имеются трудности в диагностике и лечении детей с врожденной расщелиной неба и ЭСО, обусловленные ограниченным числом публикаций, касающихся описания эндоскопической картины полости носа и носоглотки у таких пациентов и отсутствием единой тактики лечения [Загайнова Н.С. с соавт. 2002; Соколова А.В., 2003; Frisina A. et al. 1998].

По данным литературы, развитие патологического процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей (ВДЩ и среднего уха связано с нарушениями мукоцилларного транспорта (МЦТ) [Пискунов С.З., 1993; Косяков С.Я., Пискунов Г.З., 2002]. Однако вопрос объективной оценки функции МЦТ слизистой оболочки носоглотки и глоточного устья слуховой трубы при ЭСО остаётся нерешенным.

Несмотря на то, что клиническое и аудиологическое обследование позволяет с большой вероятностью диагностировать секреторный средний отит, характер экссудата можно определить только при тимпанопункции или тимпанотомии [Дмитриев Н.С. с соавт., 1996]. В .настоящее время отсутствует характеристика цитологической картины экссудата в зависимости от стадии заболевания и причины вызвавшей его, что затрудняет клинико-инструментальную диагностику особенностей ЭСО.

Вопрос о сроках нахождения тимпановентиляционной трубки у больных с ЭСО также остается открытым. В литературе встречаются рекомендации по срокам вентиляции от нескольких дней до нескольких лет [Шеврыгин Б.В. с соавт, 1986; Косяков СЛ., Пискунов Г.З., 2002; БокучаваТА. с соавт., 2008].

Таким образом, актуальность выбранной темы определяется увеличением распространенности ЭСО и необходимостью усовершенствования диагностических и лечебных методов.

Цель исследования

Изучение функционально-морфологических изменений в носоглотке и барабанной полости при ЭСО для повышения эффективности методов их коррекции.

Задачи исследования

1. Провести анализ анатомической картины носоглотки и систематизировать варианты гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки.

2. Разработать способ исследования МЦТ слизистой оболочки боковой стенки носоглотки и глоточного устья слуховой трубы.

3. Изучить морфологические изменения в слизистой оболочке носо-

глотки.

4. Провести цитологический анализ экссудата из барабанной полости на секреторной и мукозной стадиях заболевания.

5. Разработать тактику хирургического вмешательства в носоглотке в зависимости от варианта гипертрофии лимфоидной ткани.

6. Определить оптимальные сроки для удаления тимпано-вентилляционной трубки.

Научная новизна. У всех больных с ЭСО на основе эндоскопического исследования носоглотки проведен анализ индивидуальных особенностей строения структур ее свода и боковой стенки. Описаны варианты гипертрофии лимфоидной ткани, ведущие к механической обструкции глоточного устья слуховой трубы. Предложены показания к способу хирургического удаления гипертрофированной глоточной миндалины с учетом степени гипертрофии по отношению к сошнику и степени ее проникновения в полость носа. Разработан и апробирован способ диагностики нарушения функции МЦТ слизистой оболочки боковой стенки носоглотки у больных с ЭСО при помощи полимерной растворимой пленки, содержащей метиленовый синий и сахарин. Проведен анализ клеточного состава экссудата на секреторной и мукозной стадиях заболевания и определены типы цитограмм, позволяющие уточнить причину заболевания. Определены критерии удаления тимпановентилляционных трубок, учитывающие объем хирургического лечения и скорость восстановления проходимости слуховой трубы, основываясь на данных клинико-аудиологических показателей.

Практическая значимость. Полученные данные подтверждают необходимость обязательного эндоскопического исследования носоглотки у больных с ЭСО. Установлено, что исследование функции МЦТ слизистой оболочки носоглотки позволяет уточнить причину заболевания и выяснить объем хирургической коррекции паратубарной области носоглотки. Цитологическое исследование экссудата способствует окончательному установлению стадии и причины ЭСО. Определены показания к выбору способа аденотомии. Доказана необходимость соблюдать щадящий характер удаления лимфоидной ткани носоглотки у больных с врожденной расщелиной неба, руководствуясь целью освобождения устья слуховой трубы и сохранения небно-глоточного затвора. Даны рекомендации по срокам удаления тимпановентилляционной трубки у больных, подвергшихся хирургическому лечению с учетом стадии ЭСО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с экссудативным средним отитом установлены шесть вариантов гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки.

2. Тип цитограммы экссудата отражает определенную стадию экссуда-тивного среднего отита: секреторной стадии соответствуют воспалительный тип и воспалительно-регенераторный тип, мукозной стадии - регенераторный тип.

3. Критерии, определяющие сроки удаления тимпановентилляционных трубок у больных экссудативным средним отитом.

Внедрение в практику. Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в практику ЛОР-отделений Курской областной клинической больни-

цы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, Белгородской областной клинической больницы, Белгородской городской больницы №2.

Апробация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 17.02.2009 г. и 29.12.2009г., на Всероссийских конференциях ринологов в г.Калуге 29-31.05.2008г., в г.Оренбурге 25-26.06.2009г.; на 56-ой и 57-ой конференциях молодых ученых-оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге 29-30.01.2009 г. и 28-29.01.2010 г.; на IV-й международной конференции молодых ученых-медиков в г.Курске 25-26.02.2010г.; на межобластных конференциях оториноларингологов в г.Курске 31.10.2006г., 22.10.2009г., в г.Туле 09.10.2008г., 19-20.11.2009 г., в г.Воронеже 20.05.2009г.

По материалам диссертации опубликовано - 24 работы, утверждено 3 рационализаторских предложения (Методика иследования мукоциллиарного транспорта слизистой оболочки носоглотки, № 1800-07 от 20.11.2007; Диагностика стадии экссудативного среднего отита на основе цитологического исследования экссудата, №1866-09 от 16.03.2009; Классификация гипертрофии глоточной миндалины, №1874-09 от 27.04.2009).

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 162 листах машинописи, иллюстрирован И таблицами, 52 рисунками и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 166 отечественных и 88 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С 2006 по 2010 годы проведено обследование и лечение 235 больных с ЭСО и сопутствующей патологией полости носа, околоносовых пазух (ОНП) и носоглотки.

Пациентов женского пола было 55,7%, мужского - 44,3 %. Односторонний ЭСО выявлен у 107 больного (45,5%); двусторонний - у 128 (54,5%).

Среди больных большинство составляли дети - 152 (64,7%) человека. На возрастную группу от 4 до 7 лет приходился 81 больной (34,5 %), в группе от 8 до 11 лет - 42 больных (17,9%). В данных группах основной причиной ЭСО были различные варианты гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, что составило 26,8% и 15,7% соответственно.

В таблице 1 представлены причины ЭСО у обследованных больных.

Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов 0°, 30°, 70° (Karl Storz), отоскопия, микроотоскопия (микроскоп фирмы Opmi - pico K.Zeiss), речевое и камертональное исследования, тональная аудиометрия (аудиометр МА -31, Германия), акустическая импедансометрия (Impedance Audiometer AZ 26).

Ряду больных были проведены дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования:

- обзорная рентгенография ОНП в носоподбородочной и боковой проекциях на рентгенаппарате ЭДР (21 пациент; 8,9%);

- исследование МЦТ слизистой оболочки паратубарной области носоглотки с помощью полимерной растворимой пленки с метиленовым синим, пленка укладывалась на латеральной стенке полости носа выше глоточного устья слуховой трубы на 1-1,5 см кпереди от устья (78 пациентов; 33,2%);

Таблица 1

Причины развития ЭСО у обследованных больных (п=235).

Причина ЭСО Возрастная группа

|4-7 лет 8-И 12-17 18-30 31-40 41-60 61 и > Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I. Местные причины

Гипертрофия лимфоид-ной ткани носоглотки 63 26,8 37 15,7 2 0,8 1 0,4 2 0,8 - - - - 105 44,7

Гипертрофия лимфоид-ной ткани носоглотки. Искривление перегородки носа - - 1 0,4 11 4,7 - - - - 1 0,4 - - 13 5,5

Хронический аденоидит - - 2 0,8 4 1,7 4 1,7 2 0,8 - - - - 12 5,1

Врожденная расщелина неба 18 7,7 18 7,7

Хронический гипертрофический ринит 2 0,8 6 2,5 2 0,8 - - 10 4,3

Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит - - - - 1 0,4 4 1,7 3 1,3 2 0,9 - - 10 4,3

Рубцовый процесс в носоглотке после аде-нотомии. Вазомоторный ринит. - - 1 0,4 4 1,7 1 0,4 6 2,5

Искривление перегородки носа. Хронический гипертрофический ринит 1 0,4 1 0,4 - - 2 0,8

II. Общесоматические причины

ОРВИ - - - - 2 0,8 4 1,7 14 6,0 11 4,7 7 3,0 38 16,2

Острый гнойный верхнечелюстной синусит - - 1 0,4 4 1,7 3 1,3 5 2,1 1 0,4 - - 14 6,0

III. Сочетание местных и общесоматических л ричин

Искривление перегородки носа. Хронический гнойный верхнечелюстной синусит - - - - 1 0,4 4 1,7 1 0,4 1 0,4 - - 7 3,0

Итого: 81 34,5 42 17,9 29 12,3 23 9,8 34 14,5 19 8,0 7 3,0 235 100

- гистологическое исследование слизистой оболочки носоглотки выполнялось в Курском областном патологоанатомическом бюро (34 пациента; 14,7%), выбор участков слизистой оболочки для биопсии (трубно-небная складка, трубный валик, глоточное устье слуховой трубы, задняя стенка, рубцовая ткань) определялся по результатам исследования функции МЦТ и проводился в местах нарушенного пути транспорта секрета, исследование выполнялось с информированного согласия больного и разрешено региональным этическим комитетом при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава;

- цитологический анализ экссудата (94 исследования), тип цитограммы (некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный) определялся по количеству клеточных элементов согласно классификации М.Ф.Камаева (1970) в модификации Сергель О.С. и Гончаровой З.Г. (1990) в клинической лаборатории Курской областной клинической больницы (62 пациента; 26,4%);

- количественное содержание slgA в назальном секрете проводились в лаборатории клинической иммунологии Курской областной клинической больницы (47 пациентов; 20,0%);

- вирусологическое исследование смывов слизистой оболочки полости носа методом ИФА против антигенов вирусов гриппа, парагриппа, РС-вирусов и аденовирусов проводились в вирусологической лаборатории Курского областного центра гигиены и эпидемиологии (47 пациентов; 20,0%).

Статистическая обработка результатов. Полученные данные анализировали с помощью электронных таблиц Microsoft®Excel 2003. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Для статистической обработки данных применялись методы описательной статистики (вычисление средних величин, стандартного отклонения и 95% интервала). Оценка достоверности различий между парными независимыми выборками проводилась с использованием "t" критерия Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05. Для оценки непараметрических критериев использовался критерий знаков, различия считались статистически существенными если сравниваемый критерий был выше табличного значения «G» (при р=0,05 или при р=0,1). Оценка сопряженности данных, сгруппированных по качественному признаку, базировалась на статистической обработке частот распределения и вычислялась с использованием коэффициента ассоциации Юла; связь считалась установленной, если абсолютные значения коэффициента находились в пределах от 0,5 до 1.

Результаты исследования и их обсуждение.

Особенности строения носоглотки у больных с экссудативным средним отитом.

Варианты гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки. Обследовано 118 (50,2%) пациентов с блоком глоточного устья слуховой трубы лимфоидной тканью носоглотки. На основе проведенного эндоскопического исследования было выделено 6 вариантов гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, что позволило определить объём хирургического вмешательства, направленного на нормализацию функции глоточного устья слуховой трубы.

I вариант: гипертрофия глоточной миндалины, достигающая трубного валика и сдавливающая устье слуховой трубы (39 больных; 16,6%). Для эффективного лечения больных ЭСО с таким вариантом строения лимфоидной ткани носоглотки показано хирургическое удаление глоточной миндалины.

II вариант: гипертрофия трубной миндалины, отдавливающая трубный валик к устью слуховой трубы (18 больных; 7,6%). Эффективным методом лечения таких больных является хирургическое удаление трубной миндалины.

III вариант: гипертрофия трубной миндалины и лимфоидной ткани трубного валика (7 больных; 3,0%). В этом случае показано хирургическое удаление трубной миндалины и коррекция трубного валика.

IV вариант: гипертрофия трубной миндалины и лимфоидной ткани трубного валика, сочетающаяся с гипертрофией глоточной миндалины (21 больной; 9,0%). Такой вариант предполагает два алгоритма хирургического лечения: а) при гипертрофии глоточной миндалины I степени производится удаление трубной миндалины и коррекция трубного валика, что является достаточным для открытия устья слуховой трубы; б) при гипертрофии глоточной миндалины II и III степени удаляется глоточная и трубная миндалины, а так же фолликулы лимфоидной ткани трубного валика.

V вариант: диффузная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика (19 больных; 8,0 %).

VI вариант: ограниченная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика (14 больных; 6,0%). В V и VI случаях показана коррекция трубного валика, объем которой зависит от формы гипертрофии фолликулов и их расположения.

Особенности строения носоглотки у больных с экссудативным средним отитом и врожденной расщелиной неба. Под нашим наблюдением находилось 18 (7,8%) пациентов с врожденной расщелиной неба (ВРН) и ЭСО. Эндоскопическое исследование показало, что у всех детей с ВРН и ЭСО имелись особенности топографо-анатомического строения полости носа и носоглотки, способствовавшие развитию заболевания среднего уха.

У детей с ВРН при эндоскопическом исследовании полости носа было отмечено вязкое слизистое отделяемое в нижнем носовом ходе, различные типы деформаций перегородки носа, недоразвитие сошника и гипертрофия нижних носовых раковин.

В ходе эндоскопического исследования носоглотки у всех детей с ВРН была отмечена гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки. Механический блок устья был выявлен у 12 (5,1%) детей: в 8 (3,3%) случаях - гипертрофия глоточной миндалины в своде носоглотки и на задней стенке; в 2 (0,9%) случаях - гипертрофия трубной миндалины; в 2 (0,9%) случаях - гипертрофия трубной миндалины и лимфоидной ткани трубного валика, сочетающаяся с гипертрофией глоточной миндалины.

• У 6 (2,7%) детей с ВРН было отмечено зияние глоточного устья слуховой трубы, сочетавшееся с рефлюксом назального секрета в слуховую трубу краями мягкого неба при глотании: у 4 (1,8%) детей зияние глоточного устья слуховой трубы было вызвано недоразвитием трубного валика в области крючка, у 2 (0,9%) пациентов - за счет резко выступающего трубного валика.

Функциональные и морфологические особенности слизистой оболочки носоглотки. Исследование функции МЦТ слизистой оболочки носоглотки вблизи глоточного устья слуховой трубы было проведено у 78 (33,2%) больных, у которых не наблюдалось механического блока устья и у 23 добровольцев, не имевших патологии ЛОР-органов.

У 20 из 23 здоровых лиц транспорт секрета вблизи глоточного устья слуховой трубы осуществлялся в двух направлениях: по трубно-небной складке и за трубным валиком; при этом подкрашенный секрет не попадал в слуховую трубу. Учитывая табличное значение критерия знаков (С=7, при р=0,05; п=23) можно считать, что в 3 случаях установленные изменения функции МЦТ являлись статистически случайными.

У 65 (83,3%) исследуемых больных подкрашенный секрет стекал в устье слуховой трубы. Изменение движения секрета было связано с анатоми-

ческими особенностями строения полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, гипертрофия нижней носовой раковины, гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика, рубцовый процесс в носоглотке), а так же с хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке парату-барной области, установленном в ходе гистологического исследования. Критическое значение критерия знаков (С=31, при р=0,05; п=78) позволило утверждать, что в 13 (5,5%) случаях нормальный транспорт секрета так же являлся статистически случайным.

Значение коэффициента ассоциации Юла (0 = 0,94) для сравниваемых групп (23 добровольца и 78 пациентов с ЭСО) показало значимую связь между развитием ЭСО и нарушением функции МЦТ паратубарной области носоглотки.

Для гистологического исследования у 34 (14,7%) пациентов, подвергшихся хирургической санации ВДП, во время операции были взяты участки патологически измененной слизистой оболочки носоглотки, где функция МЦТ была нарушена. Гистологическое исследование показало, что наряду с грубыми изменениями респираторного эпителия в ввде плоскоклеточной метаплазии, в собственном слое наблюдаются следующие дегенеративные изменения: отек стромы, грануляционную ткань, лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация.

Цитологическое исследование экссудата ца секреторной и мукоз-нон стадиях экссудативного среднего отита.

В 96 случаях (62 пациента; 26,4%) проводили цитологический анализ экссудата. Забор материала для исследования выполнялся после мирингоцен-теза методом «отпечатка», что позволяло получать материал для исследования при минимальном объеме отделяемого из барабанной полости.

По количественному составу клеточных элементов в экссудате (табл. 2) было установлено, что секреторной стадии заболевания соответствовали воспалительный (27 случаев; 28,7%) и воспалительно-регенераторный (24 случая; 25,5%) типы цитограмм, мукозной стадии - регенераторный тип (43 случая; 45,7%).

Таблица 2;

Клеточный состав исследуемых экссудатов (п - 94)._

Стадия ЭСО Тип Цитограммы Клеточный состав (% поля зрения)

нейтро-филы лимфоциты поли-бласты макрофаги фибро-бласты

Секреторная Воспалительный 84,56±6,07 5,7±2,89 1,81±1,47 5,3±2,71 2,67±1,66

Воспалительно-регенераторный 63,96±5,29 13,29±2,8 5,96±1,33 11,42±2,87 5,29±1,83

Муко-зная Регенераторный 41,79±8,33 19,4±4,02 11,53±3,64 13,77±4,81 13,51±5,23

р<0,05

Каждый тип цитограммы позволил объективно оценить степень дегенеративных изменений в слизистой оболочке барабанной полости. Для больных с воспалительным типом цитограммы экссудата характерны признаки деструкции слизистой оболочки, так как продукты активных форм нейтро-филов способны повреждать собственную ткань, разрушать базальные и клеточные мембраны, приводя их в состояние деградации. У больных с воспали-

тельно-регенераторным типом цитограммы в среднем ухе отмечается смена деструктивной формы воспаления на репаративную: со стороны слизистой оболочки характерными признаками являются деструкция ее поверхностного слоя и начало процессов репарации. У больных с регенераторным типом цитограммы в слизистой оболочке отмечаются признаки активного репаратив-ного процесса, протекающего в сторону фиброзирования.

Необходимо отметить, что в 35 (37,2%) случаях, когда экссудат был вязкий, имел цвет от слегка желтоватого до янтарного и был удален аспиратором, окончательно установить стадию заболевания удалось только после проведения цитологического исследования экссудата: в 19 (20,2%) случаях был выявлен воспалительно-регенераторный тип цитограммы экссудата, в 16 (17,0%) случаях - регенераторный тип. Учитывая табличное значение критерия знаков при уровне значимости р=0,5 (0=38, при п=94), можно считать, что указанные случаи не являлись статистически значимыми. С другой стороны, полностью отвергать данный факт несправедливо, поскольку при уровне значимости р=0,1 критическое значение критерия в равно 35, т.е. соответствует сравниваемому и, следовательно, не является случайным.

В этой связи целесообразно проводить цитологическое исследование экссудата в затруднительных ситуациях, когда при макроскопическом анализе экссудата стадию заболевания установить не представляется возможным. Цитологическая диагностика позволяет четко определить фазу воспалительного процесса в барабанной полости и, таким образом, уточнить клиническую стадию заболевания.

Особенности течения экссудативного среднего отита с учетом цитологического исследования экссудата. При сопоставлении анамнестических, клинико-аудиологических и цитологических данных был выявлен ряд особенностей течения заболевания у обследованных больных.

В 19 (20,2%) случаях установленная стадия заболевания не соответствовала предложенному Н.С.Дмитриеву с соавт. (1996) временному интервалу: в 8 (8,5%) случаях секреторная стадия продолжалась более 1 года; в 11 (11,7%) случаях длительность ЭСО с мукозной стадией составила менее 1 года. Выявленные случаи не являлись статистически значимыми (0=38 при п=94; р=0,05), однако учитывались при определении срока удаления тимпа-новентилляционной трубки.

Из 32 (51,6%) больных с двусторонним ЭСО (все больные отмечали в анамнезе двустороннее начало заболевания) у 15 (24,2%) пациентов было выявлено сочетание типов цитограмм экссудата. Учитывая, что указанные случаи являлись статистически значимыми, так как были выше критического значения критерия знаков (0=10, при п=32; р=0,5), можно считать, что при двустороннем начале ЭСО скорости течения воспалительных процессов в слизистой оболочке левого и правого среднего уха могут отличаться и зависят от индивидуальной скорости течения патологического процесса. Принципиального значения в объеме хирургического лечения эти данные не имеют, однако они учитывались при определении срока удаления шунта.

При анализе клеточного содержимого в 9 (14,5%) случаях в экссудате были выявлены признаки аллергической реакции: среди клеточных элементов на фоне значительного числа эритроцитов и нейтрофилов были выявлены эозинофилы - маркеры аллергического процесса, а также единичные макро-

фаги и лимфоциты. С учетом табличного значения критерия знаков выявленные в экссудате признаки аллергического воспаления не являлись статистически достоверными (0=38, при п=94; р=0,5), что не позволяет утверждать значимость аллергической реакции в развитии ЭСО. Однако, подтвержденный цитологическим исследованием экссудата аллергологический анамнез заболевания, позволил скорректировать тактику лечения у этих больных.

У больных с регенераторным типом цитограммы при длительности заболевания менее 16 месяцев (29 случаев; 30,8%) межуточное вещество экссудата было представлено множеством изолированных, не связанных между собой коллагеновых волокон, при длительности 16 месяцев и более (14 случаев; 14,9%) - коллагеновые волокна были упорядочены, склеены между собой. Полученные данные являлись статистически значимыми, т.е. были выше табличного значения критерия знаков (0=13 при п=43; р=0,01).

Учитывая длительность мукозной стадии и структурные изменения в барабанной полости, предлагается выделять две формы регенераторного типа цитограммы: раннюю (до 16 недель) и позднюю (более 16 недель). В случае медленной реабилитации больного после тимпаностомии и получении регенераторного типа цитограммы экссудата поздней формы можно думать о следующем этапе хирургического лечения - тимпанотомии с ревизией барабанной полости.

В секреторной стадии оторея в послеоперационном периоде наблюдалась в 17 (33,3%) случаях: в 10 случаях с воспалительным типом цитограммы; в 7 случаях с воспалительно-регенераторным. В 5 (5,3%) случаях оторея была выявлена у больных с мукозной стадией заболевания. По-видимому, наличие отореи в раннем послеоперационном периоде у больного связано с высокой функциональной активностью слизистой оболочки среднего уха. Выявленные случаи не являлись статистически значимыми (в=38 при п=94; р=0,05), однако учитывались при определении срока удаления тимпановен-тилляционной трубки.

Особенности лечения больных с экссудативным средним отитом.

Выбор тактики лечения больных с ЭСО зависел от причины заболевания, анализа риноскопической картины и состояния структур носоглотки.

Особенности консервативного лечения. 47 (20,0%) больным было проведено консервативное лечение, включавшее элиминационную, антибактериальную, противовоспалительную, муколитическую, иммуномодулирую-щую и гипосенсибилизирующую терапию, физиотерапевтические процедуры (ингаляции антибиотика, электрофорез лидазы или коллализина эндаурально, магнитно-лазерная терапия на область носа), продувание слуховых труб по Политцеру и вибромассаж барабанных перепонок.

Среди этих больных 29 (12,3%) пациентов были без выраженных изменений структур полости носа и носоглотки, у которых причиной заболевания явились ОРВИ, 13 (5,6%) пациентов с острым гнойный верхнечелюстным синуситом и 5 (2,1%) пациентов с хроническим аденоидитом.

Для сравнительной оценки противовирусного и иммуномодули-рующего эффектов растительного препарата Синупрет было выделено две группы больных: первая группа (21 пациент), принимавшие препарат в течение 14 дней; вторая группа (26 пациентов), которым в курс терапии препарат

включен не был. Статистически значимые различия по полу и возрасту между обследованными больными отсутствовали (р>0,1).

При поступлении и на 14-й день терапии было проведено вирусологическое исследование смывов слизистой оболочки полости носа и количественная оценка содержания э^А в носовом секрете.

В первой группе до начала лечения у 14 (66,7%) пациентов были выявлены вирусы, в конце лечения у этих больных данных вирусов обнаружено не было. Во второй группе у 15 пациентов (57,7%) до начала лечения были выявлены вирусы, после курса терапии вирусы были обнаружены у 12 (46,1 %) больных (табл. 3).

Таблица 3.

Вирусологические показатели в динамике лечения.

Первая группа(N=21) Вторая группа (N=26)

Вирусы До лечения 14-й день терапии До лечения 14-й день терапии

абс % абс % Абс % Абс %

PC - вирус 5 23,8 - 4 15,4 4 15,4

Парагриппа I 3 14,3 - 2 7,7 1 3,8

Парагриппа II 2 9,5 - 5 19,2 5 19,2

Аденовирус 4 19,1 - 4 15,4 2 7,7

Всего: 14 66,7 - 15 57,7 12 46,1

В первой группе на фоне приёма препарата отмечалось повышение slgA с 177,4 ± 14,95мг/л в начале лечения до 354,4 ± 22,87 мг/л в конце курса (р<0,05). Во второй группе было отмечено повышение уровня slgA с 172,4 ± 7,66 мг/л до 219,1 ± 11,05мг/л к 14-му дню лечения (р<0,05).

Результаты исследования показали выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффекты Синупрета. При выписке из стационара средний койко-день в группе больных, принимавших Синупрет, составил 15,08 ±1,97, в группе, не принимавших препарат - 18,45±1,17, что показало снижение среднего койко-дня на 3 суток (р=0,004).

В течение 6 месяцев после выписки из стационара рецидив ЭСО в результате ОРВИ был выявлен у 5 пациентов, что составило 10,6% всей группы больных, подвергшихся консервативному лечению. Больным был проведен повторный курс консервативного лечения с положительным эффектом.

Особенности хирургического лечения. Хирургическое лечение было проведено 188 (80,0%) больным. 170 (72,3%) больных без аномалии челюст-но-лицевой области в зависимости от способов хирургического лечения ЭСО были разделены на три группы (табл. 4).

В первой группе (17 больных, 10,0% из числа прооперированных) курс консервативной терапии был дополнен тимпаностомией (26 случаев). У этих больных курс консервативной терапии привел к клинической санации ВДП, однако экссудат из барабанной полости не эвакуировался, по поводу чего было принято решение о тимпаностомии.

Во второй группе (81 пациент, 47,6%) после хирургической санации ВДП проводилась тимпаностомия (131 случай). Тимпаностомия выполнялась

Таблица 4.

Виды хирургических вмешательств у обследованных больных (N=170).

Группа Сопутствующий диагноз Хирургическое лечение Кол-во больных

абс %

I группа Консевативная терапия, тимпаностомия ОРВИ тимпаностомия 9 5,3

Хронический аденоидит тимпаностомия 7 4,1

Острый гнойный верхнечелюстной синусит тимпаностомия 1 0,6

II группа Хирургическое лечение ВДП, тимпаностомия Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки ревизия устьев слуховых труб, тимпаностомия 59 34,7

эндоскопическая аденотомия, ревизия устьев слуховых труб, тимпаностомия 14 8.2

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки. Искривление перегородки носа. ревизия устьев слуховых труб, тимпаностомия, септотомия 5 2,9

Хронический гипертрофический ринит задняя нижняя конхотомия, тимпаностомия 1 0,6

Искривление перегородки носа. Хронический гнойный верхнечелюстной синусит септотомия, фенестрация ВЧП, тимпаностомия 2 1,2

III группа Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки аденотомия 23 13,5

эндоскопическая аденотомия 8 4,7

ревизия устьев слуховых труб 1 0.6

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки. Искривление перегородки носа. аденотомия, септотомия 5 2.9

эндоскопическая аденотомия, септотомия 3 1,8

Искривление перегородки носа, вазомоторный ринит септотомия, подслизистая вазотомия 10 5,9

Хирургическое лечение - ВДП Искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит септотомия, задняя нижняя конхотомия 2 1,2

Искривление перегородки носа. Хронический гнойный верхнечелюстной синусит. септотомия, фенестрация ВЧП 5 2,9

Хронический гипертрофический ринит задняя нижняя конхотомия 9 5,3

Состояние после аденотомии, рубцовый процесс в области устьев слуховых труб. Вазомоторный ринит. рассечение рубцов, подслизистая вазотомия 6 3,5

Всего: 170 99,9

в задкенижнем квадранте барабанной перепонки титановыми тимпановен-тилляционными трубками фирмы Kurz d=l,25 или 1,5.

В третьей группе (72 пациента, 42,4%) была выполнена хирургическая санация полости носа и носоглотки, что привело к выздоровлению и восстановлению вентиляции среднего уха.

У пациентов различных возрастных групп, не имевших аномалии че-люстно-лицевой области, представляет интерес анализ видов проведенных оперативных вмешательств в зависимости от причины ЭСО (табл. 5).

Таблица 5.

Виды хирургических вмешательств у пациентов различных возрастных групп в зависимости от причины заболевания (N=170).

Операция Возраст Всего

4-7 лет 8-11 12-17 18-30 31-40 41-60 61 и старше

Кол-во больных

абс % абс % абс % Абс % абс % абс % абс % абс %

Аденотомия 15 53,6 9 32,1 4 14,3 - - - - 28 100

Эндоскопическая аденотомия 14 56,0 7 28,0 3 12,0 1 4,0 - - - 25 100

Ревизия устьев слуховых труб 47 59,5 23 29,1 6 7,6 - - 2 2,5 1 1,3 - - 79 100

Рассечение рубцов в носоглотке - - 1 16,7 4 66,6 1 16,7 6 100

Септотомия - - 1 3,1 13 40,7 8 25,0 5 15,6 5 15,6 - - 32 100

Подслизистая вазотомия - - 1 6,2 5 31,3 5 31,3 3 18,7 2 12,5 - - 16 100

Задняя нижняя конхотомия 2 16,7 7 58,3 3 25,0 - - 12 100

Фенестрация ВЧП - - - - 1 14,3 4 57,1 1 14,3 1 14,3 - - 7 100

Тимпаностомия 47 48,0 25 25,5 9 9,2 6 6,1 10 10,2 - 1 1,0 98 100

Результаты исследования показали, что оперативные вмешательства в носоглотке были выполнены в основном больным детского возраста, хирургическая санация полости носа - взрослым пациентам. Тимпаностомия с установкой шунта проводилась больным всех возрастных групп, за исключением группы пациентов 41-60 лет. Было отмечено, что с возрастом количество выполненных операций в носоглотке и количество тимпаностомий уменьшалось.

Особенности хирургического лечения гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки. У 118 (50,2%) больных выделенные варианты гипертро-

фии лимфоидной ткани, позволили определить объём хирургического вмешательства в носоглотке (табл. 6).

Таблица 6.

Объем хирургического вмешательства на лимфоидной ткани носоглотки у _обследованных больных (N=118)_^__

№ Вариант гипертрофии Объем хирургического Вмешательства Кол-во больных

Абс %

I гипертрофия глоточной удаление глоточной миндалины 39 33,0

миндалины

II гипертрофия трубной миндалины удаление трубной миндалины 18 15,2

III гипертрофия трубной миндалины и лимфоидной ткани трубного валика удаление трубной миндалины, коррекция трубного валика 7 5,9

гипертрофия трубной и глоточной миндалин, лимфоидной ткани трубного валика удаление трубной миндалины, коррекция трубного валика 7* 5,9

IV удаление глоточной и трубной миндалин, коррекция трубного валика 14** 11,9

V диффузная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика коррекция трубного валика 19 16,1

VI ограниченная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика коррекция трубного валика 14 11,9

Всего: 118 99,9

* Больные с гипертрофией глоточной миндалины I степени ** Больные с гипертрофией глоточной миндалины II и III степени

Выделенные варианты гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки позволили дифференцированно подойти к аденотомии и хирургической коррекции боковой стенки носоглотки.

Среди 70 больных с гипертрофией глоточной миндалины (I и IV варианты) у 21 (8,9%) пациента глоточная миндалина проникала в задние отделы полости носа, сдавливая устья слуховых труб. В подобных случаях традиционная аденотомия неэффективна. В этой связи представляется целесообразным при выборе способа аденотомии учитывать как степень гипертрофии глоточной миндалины по отношению к сошнику, так и степень ее проникновения в полость носа.

Варианты гипертрофии и распространения глоточной миндалины:

I СТЕПЕНЬ (глоточная миндалина прикрывает верхнюю треть сошника):

а) располагается только в носоглотке;

б) располагается в носоглотке и распространяется в полость носа;

II СТЕПЕНЬ (глоточная миндалина прикрывает 2/3 сошника):

а) располагается только в носоглотке;

б) располагается в носоглотке и распространяется в полость носа;

III СТЕПЕНЬ (глоточная миндалина прикрывает полностью хоаны):

а) располагается только в носоглотке;

б) располагается в носоглотке и распространяется в полость носа.

Хирургическое лечение показано больным со II и III степенью гипертрофии. При расположении аденоида только в носоглотке без сопутствующего ЭСО можно прогнозировать его удаление с помощью аденотома Бекмана, при распространении в полость носа необходимо проведение эндоскопического контроля с применением дополнительного инструментария (щипцов Блексли, микродебридера, лазера).

У 28 (23,7%) пациентов глоточная миндалина была удалена под местной анестезией с помощью аденотома Бекмана. Группу составили больные с I вариантом гипертрофии лимфоидной ткани.

У 25 больных (10,6%) глоточная миндалина была удалена под общим наркозом и эндоскопическим контролем с помощью аденотома Бекмана и микродебридера. Группу составили 11 (9,3%) пациентов с I вариантом гипертрофии лимфоидной ткани и 14 (11,9%) пациентов с IV вариантом, сопровождавшимся гипертрофией 2-3 степени глоточной миндалины.

У 7 (5,9%) пациентов с IV вариантом, сопровождавшимся гипертрофией глоточной миндалины 1 степени, глоточная миндалина не удалялась. В этих случаях достаточно было удалить трубную миндалину и лимфоидную ткань трубного валика, чтобы открыть устье слуховой трубы.

Удаление трубной миндалины и/или коррекция трубного валика проводились при помощи щипцов Блексли или микродебридера под эндоскопическим контролем (ревизия устьев слуховых труб). Коррекция трубного валика достигалась удалением лимфоидной ткани со стороны трубной миндалины и устья слуховой трубы. Ревизия устьев слуховых труб была проведена у 79 (66,9%) больных, из них в 14 (11,9%) случаях сочеталась с удалением глоточной миндалины.

Особенности хирургического лечения больных с экссудативным средним отитом и врожденной расщелиной неба. У 18 (7,7%) пациентов с врожденной расщелиной неба было выполнено поэтапное хирургическое лечение.

Первый этап, заключающийся в восстановлении анатомической целостности неба, был выполнен в отделении челюстно-лицевой хирургии Курской областной клинической больницы и продолжался до полного восстановлении функции неба. По окончании первого этапа ЭСО был купирован у 6 (2,6%) детей с зиянием глоточного устья слуховой трубы.

Второй этап был проведен у 12 (5,1%) детей. Он заключался в выполнении хирургических вмешательств на лимфоидной ткани носоглотки. Операция выполнялось под эндоскопическим контролем. У 8 (3,3%) больных с целью сохранения небно-глоточного затвора была выполнена селективная аденотомия - частичное удаление глоточной миндалины в области контакта с

трубным валиком и устьем слуховой трубы. У 2 (0,9%) пациентов селективная аденотомия сочеталась с удалением трубных миндалин и коррекцией трубного валика. У 2 (0,9%) больных были удалены только трубные миндалины.

У 6 (2,6%) пациентов хирургическое вмешательство на лимфоидной ткани было дополнено тимпаностомией (всего 11). Решение о шунтировании принималось индивидуально в соответствии с данными анамнеза заболевания (продолжительность заболевания, эпизоды ранее перенесенного ЭСО и т.п.) и данными клинико-инструментального обследования.

В послеоперационном периоде после курса консервативной терапии, ЭСО был купирован у всех 12 (5,1%) детей.

Сроки удаления тимпановентилляционной трубки. У 98 (41,7%) пациентов (157 случаев) была проведена тимпаностомия титановыми тимпано-вентилляционными трубками (шунтами) фирмы Kurz d=l,25 или 1,5.

Ведущим критерием удаления шунта являлось восстановление проходимости слуховой трубы, однако учитывался еще ряд факторов:

- объем хирургического вмешательства (тимпаностомия или оперативное вмешательство на ВДП и тимпаностомия), при этом у больных, перенесших хирургическое вмешательство на ВДП, восстановление проходимости слуховой трубы происходит медленнее из-за реактивного отека слизистой оболочки носоглотки;

- стадия и длительность заболевания (учитывался временной фактор и результаты цитологического исследования экссудата);

- оторея в послеоперационном периоде, отражающая функциональную активность железистого аппарата слизистой оболочки среднего уха.

Было выделено две группы больных: первая группа (17 пациентов; 17,3% больных с тимпаностомой), у которых тимпаностомия была произведена после консервативной санации полости носа и носоглотки (26 случаев; 16,6%); вторая группа (81 пациент; 82,7%), у которых были выполнены операции на ВДП, в сочетании с тимпаностомией (131 случай; 83,4%).

В первой группе удаление шунта производили:

- на сроке 1 месяца у больных с длительностью ЭСО менее 12 месяцев, при секреторной стадии, с воспалительным типом цитограммы экссудата;

- удаление шунта при проходимой слуховой трубе откладывали на 1 месяц при наличии воспалительно-регенераторного типа цитограммы экссудата или отореи в послеоперационном периоде.

Во второй группе удаление шунта производили:

- на сроке 2 месяцев у больных с длительностью ЭСО менее 12 месяцев, при секреторной стадии;

- на сроке 3 месяцев у больных с секреторной стадией при наличии воспалительно-регенераторного типа цитограммы экссудата или отореи в послеоперационном периоде;

- на сроке 4 месяцев: а) у больных с мукозной стадией и продолжительностью ЭСО в анамнезе менее 1 года; б) у больных с секреторной стадией, продолжительностью ЭСО более 1 года и отореей в послеоперационном периоде;

- на сроке 5 месяцев: а) у больных с мукозной стадией и продолжительностью ЭСО 12-16 месяцев; б) с мукозной стадией, продолжительностью ЭСО менее 1 года и отореей;

- на сроке 6 месяцев: а) у больных с мукозной стадией и продолжительностью заболевания более 16 месяцев; б) с мукозной стадией, продолжительностью ЭСО 12-16 месяцев, отореей.

В таблице 7 представлены сроки удаления шунта для каждой группы больных в зависимости от стадии ЭСО, типа цитограммы экссудата, длительности заболевания и наличия отореи, а так же случаи мирингосклероза и рецидивы заболевания после удаления шунта в указанные сроки.

В 155 (98,7%) случаях после удаления шунта перфорация закрылась естественным путем в течение 2-3 недель, в 37 (23,5%) случаях был выявлен мирингосклероз, в 14 (8,9%) случаях в течение 6 месяцев после удаления шунта диагностирован рецидив. Полученные данные согласуются с данными отечественных и зарубежных авторов [Мащенко А.И., 2006; Tos M., 1983, 1990, 1992; Maw A. R., 1991, Kay DJ. et al., 2001; Unery С. et al., 2006] и не являются статистически значимыми, так как находятся ниже табличного значения критерия знаков (G=64 при п=157; р=0,05).

Рецидивы заболевания. Из 235 наблюдений рецидив заболевания в период до 6 месяцев после лечения был выявлен у 31 (13,2%) пациента. Двусторонний ЭСО был отмечен у 5 (2,1%) больных, односторонний - у 26 (11,1%). Во всех случаях причиной рецидива явились ОРВИ. Больным было проведено консервативное лечение, по результатам которого рецидив заболевания был купирован у 27 (11,5%) больных.

Представляет интерес 4 (2,5%) случая рецидива ЭСО, которые не являются статистическими значимыми (G=64 при n= 157; р=0,05). У этих пациентов вследствие длительного стояния шунта в барабанной полости развился специфический воспалительный процесс, связанный с реакцией слизистой оболочки на инородное тело. За время стояния шунта у больных отмечались эпизоды отореи, купирующиеся местным назначением глюкокортикостеро-идных препаратов. Шунты у этих больных были удалены через 4, 5, 6 и 7 месяцев.

У больных через 1-2 месяца после удаления тимпановентилляционной трубки был диагностирован рецидив, характеризовавшийся наличием в экссудате гигантских многоядерных клеток и увеличением среди клеточных элементов лимфоцитов и макрофагов. Многоядерные клетки (поликарион) в очаге воспаления способствуют развитию деструкции слизистой оболочки, причем на их образование влияют Т-лимфоциты и макрофаги, содержащиеся в экссудате.

Возникновение отореи за время присутствия тимпановентилляционной трубки у указанных больных являлось одним из признаков специфического воспалительного процесса в слизистой оболочке барабанной полости, при этом первый эпизод отореи развился на сроке 2,5 месяцев после шунтирования барабанной полости. По всей видимости, при наличии санированной полости носа и носоглотки, проходимой слуховой трубе и отсутствии отягчаю-

Таблица 7.

Сроки удаления -гамтновентилляционной трубки (№ 157 случаев)

1 >1 « 5 и с; ¡5 <5 1 | а £ 1 О 2 и « Стадия ЭСО Тип щггограмиы (94 цитограммы) Длительность заболевания Проходимость слуховом трубы 5 1 £ 2 а н - ° я о м — ЕС Я 8 о 0 ? £ £ 2 ° = 1 11 си 1 Ч л о о в а я сз о X© « г <и С,

к я X с. 8 № П. О ¡а 2 Я о и ¿1 ё 8 II £ 1 О Г- о сч » ■— ' «3 ^ с з ^ : ; г £ §-1 1 § ё 1 е г я « регенераторный (43 цитограммы) « а к о 2 2 га « и X V 2 се я и о ЧО сч СО И о и ю и £ о ИЭ Акустическая им-педансометрия в режиме шунта к Ю а К (О та А (2 § г-" о 3 л о £3 & о 5 & г «г э 3 £ == з ° О [-* с

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

гч I; 1 16 10,2 16 10,2 - - 7 7,4 - - - - 16 10,2 - - - - 9 5,7 - ■ 7 4,5 - - - - 2 и

Р с и 2 9 5,7 9 5,7 - - 5 5,3 1 1,1 - - 9 5,7 - - - ■ 6 3,8 3 1,9 - - 8 5,1 - - - -

7 1 0,6 1 0,6 - - 1 1,1 - - - - 1 0,6 1 0,6 I 0,6 1 0,6 1 0,6

ГО Т 2 26 16,6 26 16,6 - - 8 8,5 • - - 26 16,< ■ - - - 18 п,; 3 1,9 5 3,2 - ■ 3 1,9 3 1,9

3 14 8,9 14 8,9 - - 4 4,3 8 8,5 - - 14 8,9 - - - - 9 5,7 5 3,2 - - 6 3,8 2 и 1 0,6

Я с 4 23 14,« 17 10,8 6 3,8 2 2,1 15 15,9 6 6,4 15 9,6 8 5,1 - - 20 12,7 2 1,3 1 0,6 10 6,4 5 3,2 3 1,9

5 41 26,1 - - 41 26,1 - - - - 23 24,5 5 3,2 36 22,5 - ■ 39 24,8 1 0,6 1 0,6 5 3,2 9 5,7 3 1,9

6 27 17,2 - - 27 17,2 - - - - 14 14,9 - 3 1,9 24 15,3 26 16,6 - - 1 0,6 3 1,9 17 10,* 1 0,6

Итого: 157 99,9 83 52,8 74 47,1 27 28,; 24 25,5 43 45,8 86 54,8 47 29,£ 24 15,3 127 80,5 14 8,9 16 10,2 33 21,0 37 23,5 14 8,9

щих клинико-инструментальных данных соблюдение более ранних сроков удаления шунта позволило бы предупредить развитие воспалительной реакции слизистой оболочки барабанной полости на инородное тело.

ВЫВОДЫ:

1. На основании данных эндоскопического исследования носоглотки выявлены шесть вариантов гипертрофии лимфоидной ткани: в 33,1% случаях гипертрофия глоточной миндалины, в 15,3% случаях гипертрофия трубной миндалины, в 5,9% случаях гипертрофия трубной миндалины и лимфоидной ткани трубного валика, в 17,8% случаях гипертрофия глоточной и трубной миндалин, сочетающаяся с гипертрофией лимфоидной ткани трубного валика, в 16,1% случаев диффузная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика, в 11,9% случаях ограниченная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика.

2. Методика исследования функции мукоциллиарного транспорта носоглотки, основанная на использовании полимерной биорастворимой пленки, позволяет выявить движение назального секрета вокруг глоточного устья слуховой трубы у здоровых лиц и натекание секрета в глоточное устье у больных экссудативным средним отитом.

3. Гистологические исследования паратубарной области носоглотки констатируют хронический воспалительный процесс, проявляющийся лим-фоидно-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки и дегенеративными изменениями ее эпителиального слоя в виде плоскоклеточной метаплазии.

4. Секреторная и мукозная стадии экссудативного среднего отита проявляются определенным типом цитограмм экссудатов: секреторной стадии в 52,9% случаях соответствуют воспалительный тип, в 47,1% случаях - воспалительно-регенераторный тип, мукозной стадии в 100% случаях соответствует регенераторный тип.

5. При экссудативном среднем отите показана аденотомия под общей анестезией и эндоскопическим контролем, объем которой определяется вариантами гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки.

6. Критериями, определяющими сроки удаления шунта являются: объем хирургического вмешательства в полости носа и носоглотке, скорость восстановления проходимости слуховой трубы, стадия заболевания, наличие отореи в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У всех больных ЭСО при первичном осмотре необходимо выполнять эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки для выявления механического блока слуховой трубы и тубарной дисфункции. Исследование может быть проведено как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием с применением жестких эндоскопов или гибких фиброэндоскопов. При исследовании необходимо оценить состояние лимфоидной ткани носоглотки, а именно варианты гипертрофии, степень раскрытия глоточного устья слуховой трубы и патологический рефлюкс назального секрета в слуховую трубу.

2. Цитологическое исследование экссудата, позволяющее определить стадию заболевания и тактику лечения, целесообразно выполнять в случаях длительного рецидивирующего течения заболевания и безуспешности консервативной терапии. Цитологический анализ экссудата определяется по количеству клеточных элементов согласно классификации М.Ф.Камаева (1970) в модификации Сергель О.С. и Гончаровой З.Г. (1990). У больных с аллерго-логическим анамнезом при обнаружении в экссудате эозинофилов необходимо включение в курс лечения гипосенсибилизирующей терапии.

3. Включение в курс лечения препарата Синупрет показано при сопутствующих острых респираторных вирусных инфекциях в связи с его выраженным противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Препарат назначается согласно возрастной дозировке: в дозе 2 драже или 50 капель 3 раза в день для взрослых, детям до 5 лет -15 капель 3 раза в день, детям школьного возраста -25 капель или 1 драже 3 раза в день. Курс терапии длится 2-4 недели.

4. Объем и способ хирургического вмешательства в носоглотке определяется в зависимости от вариантов гипертрофии лимфоидной ткани и преследует цель не только восстановление носового дыхания, но и освобождение глоточного устья слуховой трубы от механической обструкции. У больных ЭСО хирургическое вмешательство на лимфоидной ткани носоглотки должно выполняться под эндоскопическим контролем с применением дополнительного инструментария. Удаление трубной миндалины и коррекция трубного валика достигается удалением фолликулов лимфоидной ткани, как со стороны трубной миндалины, так и со стороны устья слуховой трубы с помощью лазера, щипцов Блексли или микродебридера.

5. При экссудативном среднем отите с сопутствующей врожденной расщелиной неба тимпаностомия может быть выполнена на любом этапе лечения. Удаление лимфоидной ткани носоглотки при ликвидации механической обструкции слуховой трубы должно носить щадящий характер с целью сохранения небно-глоточного затвора, что возможно при проведении селективной аденотомии под эндоскопическим контролем и общим обезболиванием.

6. Удаление шунта при консервативной санации верхних дыхательных путей и восстановленной проходимости слуховой трубы должно производиться на сроках от 1 до 2 месяцев. У больных, перенесших хирургическую санацию верхних дыхательных путей, с восстановленной проходимостью слуховой трубы удаление шунта должно выполняться в сроки от 2 до 4 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саликов A.B. Алгоритм обследования больных с экссудативным средним отитом сборник / С.З. Пискунов [и др.] // Мат. конф. "Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой" (Суздаль, 28 февраля -1 марта 2006 г.). М., 2006. - С. 147.

2. Саликов A.B. Варианты гиперплазии лимфоаденоидной ткани носоглотки при экссудативном среднем отите / С.З. Пискунов, Ф.Н.Завьялов, A.B.Саликов // Рос. ринол. - 2006. - №4. - С. 6-7.

3. Саликов A.B. Роль вирусной инфекции в развитии экссудативного среднего отита / A.B. Саликов, О.Н.Кузнецова, Ю.А.Шевцова // Вест, ото-ринолар. - 2007. - №5. - Прил. - С. 118.

4. Саликов A.B. Отдаленные результаты аденотомии у детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом /Ф.Н.Завьялов, А.В.Саликов // Рос. ринол. - 2008. - №1.-С.31-34.

5. Саликов A.B. К вопросу об атипичном расположении аденоида у больных экссудативным средним отитом /С.З.Пискунов, Ф.Н.Завьялов, А.В.Саликов // Рос. ринол. - 2008. - №1. - С.38-40.

6. Саликов A.B. Варианты развития рубцового процесса в носоглотке у детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом / А.В.Саликов // Мат. 73-й межвузовской конф. студентов и молодых ученых КГМУ (15-16 апреля 2008 года). Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - Т.1 - С.315.

7. Саликов A.B. Особенности слизистой оболочки носоглотки у детей с экссудативным средним отитом / Ф.Н.Завьялов [и др.] // Рос. оторинолар. -2008. - Прил. №2. - С. 41-46.

8. Саликов A.B. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носоглотки у детей с экссудативным средним отитом / Ф.Н.Завьялов [и др.] // Рос. ринол. - 2008. - №2. - С.48-49.

9. Саликов A.B. Почему не всегда эффективна традиционная аденото-мия / С.З.Пискунов, А.В.Саликов // Рос. ринол. - 2008. - №2. - С.49-50.

10.Саликов A.B. Применение Синупрета в лечении экссудативного среднего отита / С.З.Пискунов, Ф.Н.Завьялов, А.В.Саликов // Рос. ринол. -2008. - №3. - С.4-10.

11.Саликов A.B. Особенности строения боковой стенки носоглотки у больных экссудативным средним отитом / С.З.Пискунов, Ф.Н.Завьялов, А.В.Саликов // Рос. ринол. - 2008. - №3. - С.28-32.

12.Саликов A.B. Значение цитологического исследования экссудата барабанной полости в диагностике и лечении экссудативного среднего отита/ С.З.Пискунов [и др.] // Рос. оторинолар. - 2008. - №5(36). - С.122-129.

13.Саликов A.B. Цитологическое исследование экссудата барабанной полости у больных экссудативным средним отитом / С.З.Пискунов [и др.] // Мат. науч. - прак. конф. СФО РФ (27-28 ноября 2008) // Новокузнецк, 2008. - С.79-80.

14.Саликов A.B. Цитологическое исследование экссудата барабанной полости у больных с рецидивом экссудативного среднего отита после тимпа-ностомии / А.В.Саликов, Л.П.Попова // Рос. оторинолар. - 2009. - №1(38). -С. 117-121.

15.Саликов A.B. К вопросу об этиологии экссудативного среднего отита/ Ф.Н.Завьялов, А.В.Саликов, И.С.Пискунов // Рос. ринол. - 2009. - №1. -С.15-19.

16. Саликов A.B. Исследование мукоциллиарного транспорта слизистой оболочки глоточного устья слуховой трубы у детей с экссудативным средним отитом / Ф.Н.Завьялов [и др.] // Рос. ринол. - 2009. - №2. - С.60-61.

17. Саликов A.B. Влияние микоплазменной инфекции на развитие экссудативного среднего отита у детей с аденоидными вегетациями /А.В.Саликов // Мат. 74-й межвузовской конф. студентов и молодых ученых КГМУ (21-22 апреля 2009 года). Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. -Т.2. - С.58-59.

18. Саликов A.B. Цитологическое исследование экссудата барабанной полости у больных экссудативным средним отитом / А.В.Саликов // Мат.

74-й межвузовской конф. студентов и молодых ученых КГМУ (21-22 апреля 2009 года). Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - Т.2. - С. 60-61.

19. Саликов A.B. Особенности течения экссудативного среднего отита /А.В.Саликов И Мат. 74-й межвузовской конф. студентов и молодых ученых КГМУ (21-22 апреля 2009 года). Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. -T.2-C. 60-61.62-63.

20. Саликов A.B. К вопросу о сроках удаления шунта у больных экс-судативным средним отитом /А.В.Саликов // Мат. 74-й межвузовской конф. студентов и молодых ученых КГМУ (21-22 апреля 2009 года). Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - Т.2 - с. 62-63.

21. Саликов A.B. Особенности строения полости носа у детей с экссудативным средним отитом и врожденной несквозной расщелиной неба / Ф.Н.Завьялов [и др.] // Рос. ринол. - 2009. - №2. - С.61.

22. Саликов A.B. Сроки удаления тимпановентилляционной трубки у больных экссудативным средним отитом / А.В.Саликов, В.АЛипатов, JI.П.Попова // Рос. оторинолар. - 2010. - №1(44). - С. 112-118.

23. Саликов A.B. Варианты гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки у больных экссудативным средним отитом и тактика их хирургического лечения / Саликов A.B. // Мат. IV Международной науч. конф. молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010 года) Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - T.III. - С.126-129.

24. Саликов A.B. Тактика хирургического лечения больных экссудативным средним отитом и врожденной расщелиной неба / Саликов A.B. // Мат. IV Международной науч. конф. молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010 года) Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - T.III. - С.129-131.

Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на копировальном аппарате КГСХА. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 112

Актуальность работы

Число больных страдающих нарушениями слуха неуклонно растет. В 2002 г. в мире насчитывалось примерно 240 млн. человек, страдающих нарушениями слуха, к 2030 г. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30 % [12]. В общей проблеме хронических средних отитов проблема хронического катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха в настоящее время выходит на первое место [118, 122, 53].

Одной из форм хронического среднего отита является экссудативный средний отит (ЭСО). В последние годы в нашей стране наметился рост числа больных, страдающих кондуктивной и смешанной формами тугоухости, в частности, в результате перенесенного ЭСО с 17,9 % в 2001 г. до 38,7 % в 2005 г. [53]. В литературе ЭСО известен под названиями серозный отит, секреторный отит, туботимпанит, отосальпингит, экссудативный катаральный отит, фаринготуботимпанальное заболевание [244]. В англо-американской литературе укоренился термин «glue ear» — «клейкое ухо», которым обозначают экссудативный отит с вязким, липким содержимым в барабанной полости. Такое разнообразие названий одного и того же заболевания, по мнению Н.А.Преображенского (1970), объясняется различными взглядами авторов на его этиологию и патогенез, а также пестротой клинической картины, которая в значительной степени зависит от стадии развития заболевания. За последние годы в отечественной и зарубежной литературе этому заболеванию уделяется все большее внимание.

Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных проблеме ЭСО, остаются неясными многие вопросы.

Из научной литературы известно, что у больных с ЭСО следует обращать особое внимание на состояние глоточного устья слуховых труб и пограничные с этой областью анатомические структуры, так как именно их патологические изменения чаще всего ведут к развитию заболевания [79]. Вместе с тем, до сегодняшнего дня не описаны различные варианты гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки у больных с ЭСО и особенности топографо-анатомического строения структур боковой стенки носоглотки, способствующие заболеванию.

По данным литературы, развитие патологического процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей (ВДП) и среднего уха связано с нарушениями мукоцилларного транспорта (МЦТ) [105; 74]. Однако вопрос объективной оценки функции МЦТ слизистой оболочки носоглотки и глоточного устья слуховой трубы при ЭСО остаётся нерешенным.

Несмотря на то, что клиническое и аудиологическое обследование позволяет с большой вероятностью диагностировать секреторный средний отит, характер экссудата можно определить только при тимпанопункции или тимпанотомии [47]. В настоящее время отсутствует характеристика цитологической картины экссудата в зависимости от стадии заболевания и причины вызвавшей его, что затрудняет клинико-инструментальную диагностику особенностей ЭСО.

Применение мукоактивных препаратов в комплексной терапии ЭСО является одним из важнейших условий ее эффективности [47; 30; 9; 81]. В лечении заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) широкую известность имеет растительный препарат Синупрет, обладающий не только секретолитическим, но и выраженным иммуномодулирующим и вирусостатическим действиями. В литературе имеются единичные сообщения о его клинической эффективности у больных с ЭСО [31].

Вопрос о сроках нахождения тимпановентиляционной трубки у больных с ЭСО также остается открытым. В литературе встречаются рекомендации по срокам искусственной вентиляции от нескольких дней до нескольких лет [156, 74, 14]

Таким образом, актуальность выбранной темы определяется увеличением распространенности ЭСО и необходимостью усовершенствования диагностических и лечебных методов.

Цель исследования: изучение функционально-морфологических изменений в носоглотке и барабанной полости при ЭСО для совершенствования методов их коррекции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Провести анализ анатомической картины носоглотки и систематизировать варианты гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки.

2. Разработать способ исследования МЦТ слизистой оболочки боковой стенки носоглотки и глоточного устья слуховой трубы.

3. Изучить морфологические изменения в слизистой оболочке носоглотки.

4. Провести цитологический анализ экссудата из барабанной полости на секреторной и мукозной стадиях заболевания.

5. Разработать тактику хирургического вмешательства в носоглотке в зависимости от варианта гипертрофии лимфоидной ткани.

6. Определить оптимальные сроки для удаления тимпановентилляционной трубки.

Научная новизна. У всех больных с ЭСО на основе эндоскопического исследования носоглотки проведен анализ индивидуальных особенностей строения структур ее свода и боковой стенки. Описаны варианты гипертрофии лимфоидной ткани, ведущие к механической обструкции глоточного устья слуховой трубы. Предложены показания к способу хирургического удаления гипертрофированной глоточной миндалины с учетом степени гипертрофии по отношению к сошнику и степени ее проникновения в полость носа. Разработан и апробирован способ диагностики нарушения функции МЦТ слизистой оболочки боковой стенки носоглотки у больных с ЭСО при помощи полимерной растворимой пленки, содержащей метиленовый синий и сахарин. Проведен анализ клеточного состава экссудата на секреторной и мукозной стадиях заболевания и определены типы цитограмм, позволяющие уточнить причину заболевания. Определены критерии удаления тимпановентилляционных трубок, учитывающие объем хирургического лечения и скорость восстановления проходимости слуховой трубы, основываясь на данных клинико-аудиологических показателей.

Практическая значимость. Полученные данные подтверждают необходимость обязательного эндоскопического исследования носоглотки у больных с ЭСО. Установлено что, исследование функции МЦТ слизистой оболочки носоглотки позволяет уточнить причину заболевания и выяснить объем хирургической коррекции паратубарной области носоглотки. Цитологическое исследование экссудата способствует окончательному установлению стадии и причины ЭСО. Определены показания к выбору способа аденотомии. Доказана необходимость соблюдать щадящий характер удаления лимфоидной ткани носоглотки у больных с врожденной расщелиной неба, руководствуясь целью освобождения устья слуховой трубы и сохранения небно-глоточного затвора. Даны рекомендации по срокам удаления тимпановентилляционной трубки у больных, подвергшихся хирургическому лечению с учетом стадии ЭСО.

Внедрение в практику. Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в практику JlOP-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №125 г. Курчатова, Белгородской областной клинической больницы, Белгородской городской больницы №2.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 17.02.2009 г. и 29.12.2009г., на Всероссийских конференциях ринологов в г.Калуге 29-31.05.2008 г., в г.Оренбурге 25-26.06.2009 г.; на 56-ой и 57-ой научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге 29-30.01.2009 г. и 28-29.01.2010 г.; на IV-й международной конференции молодых ученых-медиков в г.Курске 25-26.02.2010 г.; на межобластных конференциях оториноларингологов в г. Курске 31.10.2006 г.,

22.10.2009 г., в г. Туле 09.10.2008 г., 19-20.11.2009 г., в г. Воронеже 20.05.2009 г.

По материалам диссертации опубликовано - 24 работы, утверждено 3 рационализаторских предложения (Методика иследования мукоциллиарного транспорта слизистой оболочки носоглотки, №1800-07 от 20.11.2007; Диагностика стадии экссудативного среднего отита на основе цитологического исследования экссудата, №1866-09 от 16.03.2009; Классификация гипертрофии глоточной миндалины, №1874-09 от 27.04.2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с экссудативным средним отитом установлены шесть вариантов гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки.

2. Тип цитограммы экссудата отражает определенную стадию экссудативного среднего отита: секреторной стадии соответствуют воспалительный тип и воспалительно-регенераторный тип, мукозной стадии — регенераторный тип.

3. Критерии, определяющие сроки удаления тимпановентилляционных трубок у больных экссудативным средним отитом.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 162 листах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами, 52 рисунками и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 166 отечественных и 88 иностранных источников.

10

ВЫВОДЫ

1. На основании данных эндоскопического исследования носоглотки выявлены шесть вариантов гипертрофии лимфоидной ткани: в 33,1% случаях гипертрофия глоточной миндалины, в 15,3% случаях гипертрофия трубной миндалины, в 5,9% случаях гипертрофия трубной миндалины и лимфоидной ткани трубного валика, в 17,8% случаях гипертрофия глоточной и трубной миндалин, сочетающаяся с гипертрофией лимфоидной ткани трубного валика, в 16,1% случаев диффузная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика, в 11,9% случаях ограниченная гипертрофия лимфоидной ткани трубного валика.

2. Методика исследования функции мукоциллиарного транспорта носоглотки, основанная на использовании полимерной биорастворимой пленки, позволяет выявить движение назального секрета вокруг глоточного устья слуховой трубы у здоровых лиц и натекание секрета в глоточное устье у больных экссудативным средним отитом.

3. Гистологические исследования паратубарной области носоглотки констатируют хронический воспалительный процесс, проявляющийся лим-фоидно-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки и дегенеративными изменениями ее эпителиального слоя в виде плоскоклеточной метаплазии.

4. Секреторная и мукозная стадии экссудативного среднего отита проявляются определенным типом цитограмм экссудатов: секреторной стадии в 52,9% случаях соответствуют воспалительный тип, в 47,1% случаях -воспалительно-регенераторный тип, мукозной стадии в 100% случаях соответствует регенераторный тип.

5. При экссудативном среднем отите показана аденотомия под общей анестезией и эндоскопическим контролем, объем которой определяется вариантами гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки.

6. Критериями, определяющими сроки удаления шунта являются: объем хирургического вмешательства в полости носа и носоглотке, скорость восстановления проходимости слуховой трубы, стадия заболевания, наличие отореи в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с ЭСО при первичном осмотре необходимо выполнять эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки для выявления механического блока слуховой трубы и тубарной дисфункции. Исследование может быть проведено как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием с применением жестких эндоскопов или гибких фиброэндоскопов. При исследовании необходимо оценить состояние лимфоидной ткани носоглотки, а именно варианты гипертрофии, степень раскрытия глоточного устья слуховой трубы и патологический рефлюкс назального секрета в слуховую трубу.

2. Цитологическое исследование экссудата, позволяющее определить стадию заболевания и тактику лечения, целесообразно' выполнять в случаях длительного рецидивирующего течения заболевания и безуспешности консервативной терапии. Цитологический анализ экссудата определяется по количеству клеточных элементов согласно классификации М.Ф.Камаева (1970) в модификации Сергель О.С. и Гончаровой З.Г. (1990). У больных с аллергологическим анамнезом при обнаружении в экссудате эозинофилов необходимо включение в курс лечения гипосенсибилизирующей терапии.

3. Включение в курс лечения препарата Синупрет показано при сопутствующих острых респираторных вирусных инфекциях в связи с его выраженным противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Препарат назначается согласно возрастной дозировке: в дозе 2 драже или 50 капель 3 раза в день для взрослых, детям до 5 лет — 15 капель 3 раза в день, детям школьного возраста - 25 капель или 1 драже 3 раза в день. Курс терапии длится 2-4 недели.

4. Объем и способ хирургического вмешательства в носоглотке определяется в зависимости от вариантов гипертрофии лимфоидной ткани и преследует цель не только восстановление носового дыхания, но и освобождение глоточного устья слуховой трубы от механической обструкции. У больных с ЭСО хирургическое вмешательство на лимфоидной ткани носоглотки должно выполняться под эндоскопическим контролем с применением дополнительного инструментария. Удаление трубной миндалины и коррекция трубного валика достигается удалением фолликулов лимфоидной ткани, как со стороны трубной миндалины, так и со стороны устья слуховой трубы с помощью лазера, щипцов Блексли или микродебридера.

5. При экссудативном среднем отите с сопутствующей врожденной расщелиной неба тимпаностомия может быть выполнена на любом этапе лечения. Удаление лимфоидной ткани носоглотки при ликвидации механической обструкции слуховой трубы должно носить щадящий характер с целью сохранения небно-глоточного затвора, что возможно при проведении селективной аденотомии под эндоскопическим контролем и общим обезболиванием.

6. Удаление шунта при консервативной санации верхних дыхательных путей и восстановленной проходимости слуховой трубы должно производиться на сроках от 1 до 2 месяцев. У больных, перенесших хирургическую санацию верхних дыхательных путей, с восстановленной проходимостью слуховой трубы удаление шунта должно выполняться в сроки от 2 до 4 месяцев.