Консервативное лечение секреторной стадии экссудативного среднего отита

Янюшкина, Елена Сергеевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Консервативное лечение секреторной стадии экссудативного среднего отита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Янюшкина, Елена Сергеевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Консервативное лечение секреторной стадии экссудативного среднего отита

На правах рукописи

¿Ж**

004603928

Янюшкина Елена Сергеевна

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ СТАДИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004608928

Диссертационная работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Кунельская Наталья Леонидовна

Панкова Вера Борисовна Милешина Нелли Адельшиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита диссертации состоится «16» сентября 2010 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «16» августа 2010

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

За последние десятилетия многие авторы отмечают рост заболеваемости экссудативным средним отитом (ЭСО) (Патякина O.K. и соавт., 1990; Арефьева H.A., Стратиева О.В., 1998; Бурмистрова Т.В., 2006; Рыжов А.И., Вишняков В.В., 2006; Дмитриев Н.С., 2008). При длительной тубарной дисфункции и отсутствии перфорации барабанной перепонки морфологическим исходом ЭСО является тимпанофиброз (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Патякина O.K. и соавт., 1990; Кречетов Г.М., 1993; Tos M. et al., 1984). Морфологическим исходом перфоративных форм является тимпаносклероз (Юзвинке-вич Л.С., 1986). Низкая эффективность комплексного лечения тимпанофиб-роза (Патякина O.K. и соавт., 1990; Кречетов Г.М., 1993) и тимпаносклероза (Артюшина Е.И., 2007) обусловливает необходимость рационального лечения на ранних стадиях развития ЭСО.

В настоящее время доказана неэффективность общей консервативной терапии ЭСО с применением деконгестантов и/или антигистаминных лекарственных средств (Cantekin E.I. et al., 1983; Burton M.J., Rosenfeld R.M., 2007). Противоречивы сведения об эффективности моно- или комбинированной терапии с применением антибактериальных лекарственных средств и глюко-кортикоидов (Burke Р., 1989; Cantekin E.I. et al., 1991; Grotte J.J., 1997; Tan C.T. et al., 1997; Grzincich G. et al., 2004; Leach A.J. et al., 2008; Yaham H. et al., 2008). Эффективность применения муколитических лекарственных средств в общей консервативной терапии ЭСО также противоречива (Баку-лина JI.C., 2006; Stewart I.A. et al., 1985; Renou G. et al., 1989; Hajtman A. et al., 1990). Многие авторы предпочитают «тактику осторожного выжидания» без назначения лекарственных средств, основанную на возможности спонтанного разрешения ЭСО (Thomsen J., Tos M., 1981; Tos M., 1983; Williamson I.G. et al., 1994; Rosenfeld R.M., Kay D., 2003).

Местная консервативная терапия ЭСО направлена, прежде всего, на восстановление естественной вентиляции системы среднего уха (Карпов В.П.

и соавт., 2006). Для улучшения вентиляционной, дренажной функции слуховой трубы и изменения реологических свойств экссудата при ЭСО используют мукоактивные лекарственные средства. Учитывая, что pH экссудата при ЭСО соответствует оптимальным условиям действия протеолитических ферментов (Котиленков М.Ю., 1980), наиболее часто в терапии ЭСО используют подгруппу «сериновых протеиназ», в частности «Трипсин» и «Химотрип-син». Однако, основным компонентом густого вязкого экссудата при ЭСО являются протеогликаны (Тарасов Д.И. и соавт., 1988) - молекулы, состоящие из белков с ковалентно присоединенными к ним полисахаридными цепями: гликозаминогликанами (Марри Р. и соавт., 1993). Гликозаминогликаны составляют до 95% и более массы протеогликанов (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998) и определяют основные их физико-химические свойства (Строев Е.А., 1986). Учитывая наличие в структуре таких гликозаминогликанов, как гиалуроновая кислота, кератан-сульфат I и II, гепарин и гепаринсульфат в-1,4-связей 2-ацетилглюкозамина (Марри Р. и соавт., 1993), в терапии секреторной стадии ЭСО возможно использование фермента КФ 3.2.1.35 (гиалу-ронидаза тестикулярного типа). Однако нестабильность ферментов в физиологических условиях, антигенность как чужеродных организму белков ограничивают использование ферментных препаратов. Ковалентное связывание гиалуронидазы тестикулярного типа с физиологически активным высокомолекулярным носителем («Лонгидаза 3000 МЕ») увеличивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов.

С целью повышения эффективности консервативного лечения ЭСО многие авторы рекомендуют использование физиотерапевтических методов: климатотерапию (Преображенский H.A., Гольдман И.И., 1987), лазеротерапию (Крук М.Б., 1987; Милешина H.A., 1994), электрофорез йодида калия или ферментов протеолитического действия (Котиленков М.А., 1977), дозированную вакуум терапию (Карпов В.П. и соавт., 2006). Тем не менее, некоторые авторы отмечают низкую эффективность консервативной терапии

ЭСО (Рыжов А.И., Вишняков В.В., 2006). 4

Хирургическое лечение ЭСО в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания от 2-24 недель (Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Арефьева H.A. и соавт., 1998; Дорошевич КВ. и соавт., 2007; Tos М., 1983; Saffer М. et al., 2000). Оно заключается в быстрой эвакуации экссудата, длительная персистенция которого поддерживает макрофагальную реакцию (Тарасов Д.И. и соавт., 1988) и, следовательно, хронизацию воспаления (Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001), а также в выравнивании тимпанального давления через созданное в барабанной перепонке перфорационное отверстие. В тоже время, образовавшееся в барабанной перепонке перфорационное отверстие, меняет физиологические условия и способствует постоянному соприкосновению слизистой оболочки среднего уха с внешней средой, что поддерживает катаральное воспаление. Быстрое закрытие дефекта барабанной перепонки при сохраняющейся дисфункции слуховой трубы вызывает рецидив ЭСО (Тарасов Д.И. и соавт., 1988). В связи с актуальностью данной проблемы, низкой результативностью традиционных (миринготомия, тимпаностомия) и продолжающимся поиском новых хирургических методов лечения ЭСО, мы попытались повысить эффективность проводимого консервативного лечения, что позволит разработать критерии для индивидуального подбора оптимального метода лечения ЭСО.

Цель исследования: повышение эффективности консервативного лечения секреторной стадии экссудативного среднего отита на основе использования конъюгата фермента гиалуронидазы тестикулярного типа с физиологически активным высокомолекулярным носителем, аналогом полиоксидо-ния, («Лонгидаза 3000 МЕ») и разработки фармакофизического метода лечения.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное обследование больных секреторной стадией экссудативного среднего отита с использованием отомикроскопии, тональной пороговой и ультразвуковой аудиометрии, импедансометрии.

2. Провести анализ зависимости состояния слуховой функции у больных секреторной стадией экссудативного среднего отита от количества и характера экссудата в барабанной полости.

3. Обосновать эффективность использования препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита и разработать методику фотофореза с данным препаратом.

4. Провести сравнительный анализ эффективности использования на секреторной стадии экссудативного среднего отита препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» транстубарно (катетеризация слуховой трубы), транстимпанально (фотофорез) совместно с транстубарным и препарата «Химотрипсин» транстубарно.

5. Разработать алгоритм лечения секреторной стадии экссудативного среднего отита в зависимости от клинико-аудиологической картины заболевания.

6. Разработать критерии прогнозирования эффективности консервативного лечения секреторной стадии экссудативного среднего отита.

Научная новизна исследования:

1. Доказана возможность развития на секреторной стадии экссудативного среднего отита смешанной тугоухости (нейросенсорного компонента при кондуктивной тугоухости).

2. Разработан лечебный алгоритм консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита с включением транстубарного и транстимпанального введения препарата «Лонгидаза 3000 МЕ».

3. Разработаны клинико-аудиологические критерии прогнозирования эффективности консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита, основанные на данных отомикроскопии, тональной пороговой и ультразвуковой аудиометрии.

Практическая значимость работы.

Разработанные нами показания, лечебный алгоритм, прогностические

критерии консервативной терапии секреторной стадии экссудативного сред-

него отита позволяют уменьшить вероятность возникновения стойкой тугоухости при этом заболевании и могут использоваться в амбулаторной и стационарной JlOP-практике.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная схема лечения экссудативного среднего отита внедрена в клиническую практику ЛОР-отделений ГКБ им. С.П. Боткина, 1 ГКБ им.

H.И. Пирогова, оториноларингологического отделения клинического корпуса ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и в преподавание ординаторам и аспирантам ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008), VIII Российском ежегодном конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (протокол заседания № 30 от 25.06.2010 года). Публикация материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 -в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. На секреторной стадии экссудативного среднего отита возможно развитие смешанной тугоухости (нейросенсорного компонента кондуктивной тугоухости).

2. Катетеризация слуховой трубы с введением препарата «Лонгидаза 3000 МЕ», продувание слуховых труб модифицированным способом Политце-ра, фотофорез с препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ» эффективны в консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита.

3. Данные отомикроскопии, тональной пороговой и ультразвуковой аудио-метрии являются прогностическими критериями эффективности консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита.

Структура и объем диссертации.

Материал диссертационной работы изложен на 114 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 18 рисунками и 17 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 252 источника, из них 76 - отечественных и 176 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных и методы исследования.

В соответствии с целью и поставленными задачами исследования нами за период с ноября 2007 года по май 2010 года на базе ЛОР-отделений ГКБ им. С.П. Боткина, оториноларингологического и консультативно-диагностического отделений клинического корпуса ГУЗ МНПЦО ДЗМ проведено обследование и лечение 114 больных ЭСО. У 29 больных процесс носил двусторонний характер. Таким образом, в исследование было включено 143 уха. Возраст больных составил от 14 до 83 лет, мужчин было 46 (59 ушей), женщин - 68 (84 уха). Поражение правого уха отмечено в 75 случаях, левого - в 68 случаях. Возникновение заболевания больными было связано с перенесенным ОРВИ (110 ушей) или острым средним отитом (33 уха). Длительность заболевания составила от 2 недель до 8 месяцев.

На амбулаторном этапе в 84% случаев больные получали консервативную терапию: общую (14 случаев) или местную (22 случая) антибактериальную терапию, продувание слуховых труб по Политцеру (32 случая), катетеризации слуховой трубы (39 случаев), физиотерапию (13 случаев).

У 74 обследованных нами больных имели место общие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная астения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная бо-8

лезнь, мочекаменная болезнь. У 67 больных выявлена патология со стороны других ЛОР-органов, при этом у 61 из них - нарушение архитектоники внут-риносовых структур: искривление перегородки носа; гипертрофический ринит; вазомоторный ринит, нейровегетативная форма. Во всех случаях выявления асимметрии строения половин носа, глоточные устья слуховых труб при эндоскопическом исследовании контурировались, лечебно-диагностические манипуляции в полости носа выполнялись без технических трудностей.

Основными критериями включения больных в разработку были секреторная стадия развития ЭСО и отсутствие патологии со стороны органа слуха до развития заболевания. Характерными клиническим признаками секреторной стадии ЭСО являются: тубарная дисфункция, наличие экссудата в барабанной полости, отсутствие признаков острого воспаления и дефекта барабанной перепонки.

В случае выявления при ЭСО воспалительной патологии со стороны верхних дыхательных путей, новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, а также системных и аллергических заболеваний, данная категория больных из исследуемой группы исключалась. Выявление при отомикроскопии осложнений со стороны барабанной перепонки (миринго-пексия, ретракционный карман) также служило основанием для исключения пациентов из исследования.

Всем больным мы провели комплексное обследование, включающее общеклиническое, оториноларингологическое, аудиологическое, рентгенологическое.

Общеклиническое исследование включало: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови по Вассерману, на ВИЧ, НВб- и НСУ-антигены, электрокардиографию, рентгеноскопию органов грудной клетки.

Оториноларингологическое исследование включало сбор жалоб с оценкой их по сенсорно-аналоговой шкале: 1 балл - симптом незначительно вы-

ражен, 2 балла - симптом умеренно выражен, 3 балла - симптом значительно выражен; анализ анамнеза заболевания и жизни; осмотр JlOP-органов; исследование дыхательной функции носа и вентиляционной функции слуховых труб.

Осмотр ЛОР-органов осуществляли, выполняя переднюю и заднюю риноскопию, ороскопию, мезо- и гипофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию (диагностический и терапевтический ЛОР-комбайн BASIC PLUS, производитель «HAPPERSBERGER OTOPRONT», GERMANY). Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки осуществляли с помощью видеоэндоскопической стойки жесткими эндоскопами 0° и 30°, диаметром 2,7 мм и 4,0 мм, (производитель «KARL STORZ», GERMANY).

Состояние дыхательной функции каждой половины полости носа всем больным оценивали с помощью пробы с ваткой. При выявлении нарушений архитектоники внутриносовых структур по данным риноскопии и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки определяли дыхательную функцию носа объективным методом с помощью риноманометрии (Rhinoma-nometer 300, производитель «ATMOS MEDIZINTECHNIK GMBH», GERMANY).

Всем больным проводили отомикроскопию при помощи операционного микроскопа (исследовательский и операционный микроскоп SPECTRA 500, производитель «MOELLER-WEDEL GMBH», GERMANY) с 8- и 16-кратным увеличением.

Вентиляционную функцию слуховых труб (I - V степени проходимости слуховой трубы) определяли с помощью общепринятых проб простого глотка, Тойнби, Вальсальвы, Политцера и катетеризации под контролем отоскопа и микроскопа.

Исследование слуха больных включало речевое (шепотная и разговорная речь) и камертональное (камертоны C12s, С512; пробы Вебера, Ринне, Фе-деричи, Бинга) исследования; тональную пороговую аудиометрию (аудиометр MA 31, производитель «MAICO AUDIOMETR GMSH», ГДР); опреде-10

ление слуховой чувствительности к ультразвуку по методике Б.М. Сагалови-ча и К.П. Покрываловой (ультразвуковой аудиометр «Эхотест-02», производитель «Гиперион», Россия) и акустическую импедансометрию (импедансо-метр MI-34, производитель «MAICO DIAGNOSTIC GMBH», GERMANY).

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию околоносовых пазух, височных костей по Шюллеру и Майэру.

Цифровой материал обработан статистически с помощью критерия t Стьюдента, средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической т.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты клинических и параклинических методов обследования больных ЭСО позволили выявить некоторые особенности секреторной стадии развития заболевания.

Субъективные ощущения больных были выражены в разной степени в зависимости от количества и характера экссудата в барабанной полости. Все больные секреторной стадией ЭСО предъявляли жалобы на снижение слуха и заложенность уха. При значительном количестве экссудата в барабанной полости больные также предъявляли жалобы на субъективный низкочастотный ушной шум и ощущение полноты и давления в ухе (78% случаев). При относительно малом количестве серозного экссудата в барабанной полости больные отмечали чувство переливания жидкости в ухе и изменение остроты слуха в зависимости от положения головы (22% случаев).

Данные акуметрии у всех больных соответствовали нарушению звуко-проведения: незначительная разница между восприятием шепотной и разговорной речи, латерализация звука в камертональном опыте Вебера в хужес-лышащее ухо, отрицательный опыт Бинга.

При тимпанометрии у всех больных диагностировали тимпанограмму типа «В» по Jerger (1970). Ипсилатеральные акустические рефлексы у всех больных секреторной стадией ЭСО не регистрировались.

Ультразвук со лба во всех случаях латерализовался в хужеслышащее

ухо.

В зависимости от данных отомикроскопии на момент первого обращения больного, степени проходимости слуховой трубы исследуемого уха, данных тональной пороговой аудиометрии мы разделили всех больных на три группы. У больных 1-й группы по данным комплексного обследования можно было предположить наличие в барабанной полости преимущественно серозного экссудата, у больных 2-й группы - серозно-слизистого экссудата, у больных 3-й группы - слизистого экссудата.

Результаты обследования больных 1-й группы (56 человек, 83 уха).

При отомикроскопии у данной категории больных определяли втянутую барабанную перепонку с желтоватым оттенком и наличием экссудата в барабанной полости ниже (32 уха) или выше (51 ухо) уровня umbo pars tensa. В первом случае при изменении положения головы больного отмечали смещение экссудата в барабанной полости.

Длительность заболевания составила 4,6±0,6 недель.

Камертональный опытРинне (C]2s) у пациентов был положительным (16 ушей), сомнительным (26 ушей) или отрицательным (41 ухо). Опыт Ринне с использованием камертона С512 был положительным (24 уха), сомнительным (8 ушей) или отрицательным (51 ухо). Камертональный опыт Федеричи (Ci28,5i2) был положительным у всех больных 1-й группы.

Проходимость слуховой трубы у всех больных данной группы соответствовала IV степени. Величина интратимпанального давления не превышала (32 уха) или превышала (51 ухо) величину «- 200 daPa».

При тональной пороговой аудиометрии диагностировали кондуктивную тугоухость, при этом костно-воздушный интервал у больных 1-й группы с наличием экссудата в барабанной полости ниже уровня umbo pars tensa был выражен по всему диапазону частот и максимален в высоком диапазоне. В разговорном диапазоне частот его величина составила 12,1±0,9 дБ, в высоком диапазоне - 16,9±1,7 дБ. У больных 1-й группы с наличием экссудата в бара-12

банной полости выше уровня umbo pars tensa костно-воздушный интервал был выражен по всему диапазону частот и не превышал 35 дБ. В разговорном диапазоне частот его величина соответствовала 22,7±0,8 дБ. Звук в аудио-метрическом опыте Вебера у всех больных латерализовался в хужеслышащее ухо по всему диапазону частот. Порог восприятия ультразвука соответствовал возрастной норме.

После продувания слуховых труб модифицированным способом Полит-цера при отомикроскопии у больных 1-й группы определяли восстановление позиции барабанной перепонки или ее выбухание с наличием в барабанной полости экссудата с пузырьками воздуха.

Таким образом, результаты обследования больных 1-й группы косвенно свидетельствовали о наличии у них преимущественно серозного экссудата: 1) барабанная перепонка с желтоватым оттенком и визуализацией экссудата в барабанной полости; 2) смещение экссудата в барабанной полости, в случае его незначительного количества, при изменении положения головы больного; 3) кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом, выраженным по всему диапазону частот или максимальным в высоком диапазоне; ,4) наличие в барабанной полости экссудата с пузырьками воздуха после продувания слуховой трубы.

Результаты обследования больных 2-й группы (34 человека, 36 ушей).

При отомикроскопии у больных 2-й группы выявляли утолщенную барабанную перепонку с желтоватым оттенком или мутноватую с наличием экссудата в барабанной полости выше уровня umbo pars tensa.

Длительность заболевания у больных рассматриваемой группы составила 4,7±0,2 недель.

Камертональный опыт Ринне (C12S.512) был отрицательным, Федеричи (С 128,512) - сомнительным (4 уха) или положительным (32 уха). У пациентов имела место IV (25 ушей) или V (11 ушей) степень проходимости слуховой

трубы. Величина интратимпанапьного давления у всех больных данной группы превышала величину «- 200 <1аРа».

При тональной пороговой аудиометрии определяли смешанную тугоухость I (24 уха) или II (12 ушей) степени с преобладанием кондуктивного компонента и костно-воздушным интервалом по всему диапазону частот, в большей степени выраженным в высоком диапазоне. Костно-воздушный интервал составлял в разговорном диапазоне частот 28,9±1,3 дБ, в высоком -33,9±1,7 дБ. Повышение порогов слуха при костном звукопроведении, по сравнению со здоровым ухом (при одностороннем процессе) или с возрастной нормой (при двустороннем процессе), выявлено на частотах 2, 4 и 8 кГц и составляло 10,3±2,8 дБ; 15,9±2,1 дБ; 12,8±2,9 дБ соответственно. Звук в ау-диометрическом опыте Вебера у всех больных латерализовался в хужеслы-шащее ухо по всему диапазону частот. Порог восприятия ультразвука соответствовал возрастной норме.

При отомикроскопии после продувания слуховых труб модифицированным способом Политцера выявляли изменение позиции барабанной перепонки со смещением уровня жидкости в барабанной полости (25 ушей), иногда с визуализацией пузырька воздуха в барабанной полости (14 ушей), или отсутствие изменений (11 ушей).

Таким образом, у больных 2-й группы по результатам обследования можно было предположить наличие в барабанной полости серозно-слизистого экссудата: 1) утолщенная барабанная перепонка с желтоватым оттенком или мутноватая с визуализацией экссудата в барабанной полости; 2) смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента и костно-воздушным интервалом по всему диапазону частот, в большей степени выраженным в высоком диапазоне; 3) смещение уровня жидкости в барабанной полости, иногда с пузырьком воздуха, после продувания слуховой трубы. Наличие нейросенсорного компонента тугоухости у больных 2-й группы можно объяснить блокадой окон лабиринта серозно-слизистым экссудатом.

Результаты обследования больных 3-й группы (24 человека, 24 уха).

При отомикроскопии у больных 3-й группы определяли утолщенную мутную барабанную перепонку.

Длительность заболевания составила 6,3±0,7 недель.

Камертональный опыт Ринне (С^) был положительным (6 ушей), сомнительным (6 ушей) или отрицательным (12 ушей). Опыт Ринне с камертоном С5|2 был положительным (6 ушей), сомнительным (2 уха) или отрицательным (16 ушей). Камертональный опыт Федеричи (С]28,512) был положительным у всех больных.

У пациентов имела место IV (9 ушей) или V (15 ушей) степень проходимости слуховой трубы. Величина интратимпанального давления превышала величину «- 200 с1аРа».

При тональной пороговой аудиометрии выявляли смешанную тугоухость I (19 ушей) или II (5 ушей) степени с преобладанием нейросенсорного компонента. Костно-воздушный интервал у больных этой группы был выражен по всему диапазону частот, составляя в разговорном диапазоне 15,1±0,7 дБ. Повышение порогов слуха при костном звукопроведении было максимально выражено в высоком диапазоне частот и составляло 35,4±4,3 дБ.

У 13 больных 3-й группы костно-воздушный интервал был максимально выражен в высоком, а у 11 больных - в низком диапазоне частот (22,7±1,9 дБ и 21,4±0,7 дБ соответственно).

Звук в аудиометрическом опыте Вебера у всех больных латерализовался в хужеслышащее ухо в низком и среднем диапазоне частот. В высоком диапазоне частот звук латерализовался в лучшеслышащее (11 ушей) или хужеслышащее ухо (13 ушей). Порог восприятия ультразвука у 11 больных превышал нормальные значения, но не более чем на 2 дБ.

После продувания слуховых труб модифицированным способом Полит-цера при отомикроскопии у больных рассматриваемой группы выявляли лишь незначительное изменение позиции барабанной перепонки (9 больных) или отсутствие изменений (15 ушей).

Таким образом, у больных 3-й группы по результатам обследования можно было косвенно судить о наличии в барабанной полости преимущественно слизистого экссудата: 1) утолщенная мутная барабанная перепонка; 2) смешанная тугоухость с преобладанием нейросенсорного компонента; 3) незначительное изменение позиции барабанной перепонки после продувания слуховой трубы. Наличие нейросенсорного компонента тугоухости у больных данной группы можно объяснить блокадой окон лабиринта и гипоксией улитки вследствие наличия слизистого экссудата в барабанной полости, препятствующего диффузии воздуха через мембрану круглого окна, что подтверждается повышением порога восприятия ультразвука.

Лечение больных секреторной стадией экссудативного среднего отита.

Больным каждой группы проводилась общая и местная консервативная терапия по трем схемам: А, Б и В.

Схема А включала:

• антигистаминное лекарственное средство III поколения per os в течение 10 дней,

• деконгестант трансназально по 2 капли 3 раза в день в течение 7 дней,

• лечение положением: пневмомассаж барабанной перепонки при вертикальном положении слуховой трубы после ее продувания (голова больного наклонена кпереди и в сторону здорового уха на 45°), а также сон в положении на боку здорового уха с целью эвакуации экссудата под действием силы тяжести по мере улучшения функций слуховой трубы,

• катетеризация слуховой трубы способом Франка с введением 1,0 мл раствора препарата «Химотрипсин» ежедневно. Раствор получали путем введения в стерильный флакон с сухим веществом 2,0 мл стерильного физиологического раствора,

• продувание слуховых труб модифицированным способом Политцера (при наклоне головы больного кпереди и на 45° в сторону здорового уха) еже-

дневно после купирования субъективного эффекта от произведенной катетеризации слуховой трубы.

Схема Б отличалась от схемы А тем, что при катетеризации слуховой трубы способом Франка вводили 1,0 мл раствора препарата «Лонгидаза 3000 МЕ». Раствор получали путем введения в стерильный флакон с сухим веществом 2,0 мл стерильного физиологического раствора.

В схеме В, в отличии от схемы Б, дополнительно проводили эндоау-ральный фотофорез с раствором препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» (10 капель раствора) ежедневно после катетеризации слуховой трубы. В качестве источника низкоэнергетического лазерного излучения мы использовали аппарат «Мустанг», универсальную лазерную излучающую головку импульсного режима излучения Л01 (длина волны 0,89 мкм, мощность излучения 5 Вт). Частота следования импульсов была 1500 Гц. Время экспозиции лазерного луча по контактной стабильной методике на поверхности облучаемых тканей составило 2 минуты. Раствор получали путем введения в стерильный флакон с сухим веществом 2,0 мл стерильного физиологического раствора.

Из 61 больного с выявленными нарушениями архитектоники внутрино-совых структур 32 пациентам после купирования симптомов ЭСО произведена хирургическая коррекция внутриносовых структур с целью профилактики рецидива ЭСО.

Результаты консервативной терапии больных 1-й группы.

У всех больных 1-й группы независимо от способа лечения (схема А -29 ушей, схема Б - 30 ушей, схема В - 24 уха) достигнут высокий клинический эффект. В 56 случаях пациенты отметили купирование симптомов заболевания. В 27 случаях больные предъявляли жалобы на легкую заложенность уха (1 балл по сенсорно-аналоговой шкале).

При отомикроскопии выявлены серая барабанная перепонка с четкими опознавательными пунктами (56 ушей) или с укорочением светового конуса (27 ушей). Экссудат в барабанной полости у всех больных не визуализировался.

Звук в камертональном опыте Вебера (С512) не латерализовался или ла-терализовался в хужеслышащее ухо (С^з) (27 ушей). Камертональные опыты Ринне, Федеричи, Бинга (С128.512) были положительными у всех больных.

На контрольной аудиограмме после эвакуации экссудата из барабанной полости выявили отсутствие костно-воздушного разрыва по всему диапазону частот, пороги костного звукопроведения соответствовали исходным значениям.

Проходимость слуховой трубы соответствовала I (50 ушей), реже - II степени (33 уха). Тимпанограмма соответствовала типу «А» (56 ушей) или «С» (27 ушей).

Для улучшения проходимости слуховой трубы до III степени у больных в подгруппе А при изначальном количестве экссудата в барабанной полости, не превышающей уровень umbo pars tensa, потребовалось 2,5±0,2 процедуры, в подгруппе Б - 2,4±0,3, и в подгруппе В - 2,3±0,2 процедуры. Полная эвакуация экссудата из барабанной полости у данной категории больных в подгруппе А достигнута за 5,9±0,4 дней, в подгруппе Б - за 5,8±0,3 дней, и в подгруппе В - за 4,8±0,3 дней.

Для улучшения проходимости слуховой трубы до III степени у больных в подгруппе А при изначальной визуализации экссудата выше уровня umbo pars tensa потребовалось 4,4±0,3 процедуры, в подгруппе Б - 4,3±0,3, в подгруппе В - 3,9±0,2 процедуры. Полная эвакуация экссудата из барабанной полости у данной категории больных в подгруппе А достигнута за 7,5±0,1 дней, в подгруппе Б - за 7,5±0,2 дней, в подгруппе В - за 6,7±0,3 дней.

Таким образом, у больных 1-й группы на фоне комплексной консервативной терапии достигнут высокий клинический эффект вне зависимости от ферментного средства, вводимого в слуховую трубу. Возможно, эффективность консервативной терапии в данном случае обусловлена, прежде всего, улучшением вентиляционной функции слуховой трубы, так как ни препарат «Лонгидаза 3000 МЕ» ни препарат «Химотрипсин» не улучшают реологических свойств серозного экссудата, состоящего преимущественно из воды и 18

альбуминов. Применение в комплексной терапии секреторной стадии ЭСО фотофореза с ферментным средством «Лонгидаза 3000 МЕ» позволяет сократить сроки проводимого лечения (1=2,5>2 и 1=2,2>2), возможно, благодаря противовоспалительным свойствам лазерного излучения в инфракрасном диапазоне и противовоспалительным свойствам препарата «Лонгидаза 3000 МЕ».

Результаты проводимой консервативной терапии больных 2-й группы.

У больных А подгруппы (12 ушей) проводимая консервативная терапия в течение 10 дней оказалась неэффективной. Субъективный эффект после произведенных манипуляций в виде уменьшения интенсивности субъективного ушного шума, незначительного уменьшения заложенности уха был кратковременным. Объективных признаков положительной динамики у данной категории больных нами выявлено не было.

В связи с неэффективностью консервативной терапии у больных А подгруппы, им в дальнейшем проведено лечение по схемам Б (5 ушей) или В (7 ушей).

У всех больных Б (18 ушей) и В (18 ушей) подгрупп на фоне проведенного нами лечения достигнут высокий клинический эффект. Пациенты после проведенной терапии предъявляли жалобы только на легкую заложенность уха (1 балл по сенсорно-аналоговой шкале).

При отомикроскопии определяли серую барабанную перепонку с укороченным световым конусом. Экссудат в барабанной полости не визуализировался.

У всех больных звук в камертональном опыте Вебера (Сц2) не латерали-зовался или латерализовался в хужеслышащее ухо (Сш). Камертональный опыт Ринне, Федеричи, Бинга (С^и) были положительными.

На контрольной аудиограмме после эвакуации экссудата из барабанной полости выявили отсутствие костно-воздушного разрыва в среднем диапазоне частот с возможным его сохранением в низком (не превышающим 5 дБ) и

высоком диапазоне частот (не превышающим 10-15 дБ), что можно объяснить отеком слизистой оболочки среднего уха.

Проходимость слуховой трубы у всех больных соответствовала II степени, тимпанограмма - типу «С».

Для улучшения проходимости слуховой трубы до III степени в подгруппе Б потребовалось 6,3±0,1 процедур, в подгруппе В - 5,б±0,2 процедур (без учета проводимой терапии в А подгруппе). Полная эвакуация экссудата из барабанной полости у больных Б подгруппы достигнута за 9,2±0,3 дней, у больных В подгруппы - за 8,3±0,3 дней (без учета проводимой терапии в А подгруппе).

Таким образом, при наличии серозно-слизистого экссудата в барабанной полости в комплексной консервативной терапии секреторной стадии ЭСО необходимо применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» транстубарно. Применение фотофореза с препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ» позволяет сократить сроки проводимой терапии (1=2,1 >2). Отсутствие эффекта от транс-тубарного применения препарата «Химотрипсин» можно объяснить низким содержанием белка в структуре протеогликанов, являющихся основным компонентом густой, вязкой слизи при ЭСО, а также отсутствием в структуре муцинов, или гликопротеинов слизи, субстрата для действия вышеуказанного фермента.

Результаты проводимой консервативной терапии у больных 3-й группы.

У больных А подгруппы (9 ушей) проводимая консервативная терапия в течение 10 дней оказалась неэффективной. Субъективный эффект после произведенных манипуляций в виде уменьшения интенсивности субъективного ушного шума, незначительного уменьшения заложенности уха был кратковременным. Объективных признаков положительной динамики у данной категории больных нами выявлено не было.

В связи с неэффективностью консервативной терапии больным А подгруппы в дальнейшем проведено лечение по Б (6 ушей) или В (3 уха) схемам. 20

У 7 больных из подгруппы Б и 6 больных из подгруппы В с максимальным костно-воздушным разрывом в высоком диапазоне частот на фоне проведенного нами лечения достигнут хороший клинический эффект. Больные после проведенной терапии предъявляли жалобы на незначительную заложенность уха и снижение слуха (1 балл по сенсорно-аналоговой шкале).

При отомикроскопии определена серая барабанная перепонка с укорочением светового конуса, в барабанной полости - единичные тяжи экссудата.

Звук в камертональном опыте Вебера (C$12) не латерализовался, или ла-терализовался в хужеслышащее ухо (Сие). Камертональный опыт Ринне, Фе-деричи, Бинга (Ci28,si2) были положительными.

На контрольной аудиограмме выявили улучшение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению по всему диапазону частот, отсутствие костно-воздушного разрыва в среднем диапазоне частот с возможным его сохранением в низком (не превышающим 5 дБ) и высоком диапазоне (не превышающим 10-15 дБ), что можно объяснить отеком слизистой оболочки среднего уха.

Проходимость слуховой трубы у данной категории больных соответствовала II степени, тимпанограмма - типу «С».

Для улучшения проходимости слуховой трубы до III степени в подгруппе Б потребовалось 8,1±0,5 процедур, в подгруппе В - 7,2±0,4 процедур. Полная эвакуация экссудата из барабанной полости у больных Б подгруппы достигнута за 11,1±0,5 дней, В подгруппы - за 9,7±0,4 дней.

У 6 больных из Б подгруппы и 5 больных из В подгруппы с максимальным костно-воздушным разрывом в низком диапазоне частот и повышением порога восприятия ультразвука проведенная нами комплексная консервативная терапия оказалась неэффективной. Данной категории больных было проведено хирургическое лечение: ревизия барабанной полости с удалением слизистого экссудата, иссечением рубцовой ткани, участков гиперплазиро-ванной слизистой оболочки с дренированием барабанной полости под меато-тимпанальный лоскут или установкой шунта в барабанную перепонку.

Таким образом, при наличии слизистого экссудата в барабанной полости и максимальным костно-воздушным разрывом в высоком диапазоне частот в комплексной консервативной терапии секреторной стадии ЭСО необходимо применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» транстубарно. Применение фо-тофореза с препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ» позволяет сократить сроки проводимой терапии (1=2,2>2). При наличии слизистого экссудата в барабанной полости и максимальным костно-воздушным разрывом в низком диапазоне частот больным показано хирургическое лечение.

Отдаленный период наблюдения за больными составил от 5 месяцев до 2 лет. Побочных эффектов от проводимой терапии не отмечалось. Рецидива заболевания не было. При повторном аудиометрическом исследовании через 1 месяц после проведенной консервативной терапии пороги слуха у больных соответствовали норме.

Таким образом, результаты лечения подтвердили наличие у больных 1-й группы серозного, 2-й группы - слизисто-серозного, 3-й группы - слизистого экссудата.

Анализ результатов лечения позволил нам определить прогностически благоприятные и неблагоприятные критерии эффективности консервативной терапии секреторной стадии ЭСО. Прогностически благоприятными критериями эффективности консервативной терапии секреторной стадии ЭСО являются: 1) визуализация уровня экссудата в барабанной полости, свидетельствующая о неполном заполнении экссудатом барабанной полости; 2) визуализация пузырьков воздуха в барабанной полости после продувания слуховой трубы, свидетельствующая о преимущественно серозном или серозно-слизистом характере экссудата, а также о степени проходимости слуховой трубы; 3) наличие кондуктивной и смешанной тугоухости с максимальным костно-воздушным разрывом в диапазоне высоких частот, а также наличие кондуктивной тугоухости с костно-воздушным разрывом по всему диапазону частот, не превышающим величину 35 дБ.

Прогностически неблагоприятными критериями эффективности консервативной терапии секреторной стадии ЭСО являются: 1) мутная барабанная перепонка или отсутствие визуализации уровня жидкости в барабанной полости; 2) отсутствие визуализации пузырьков воздуха в барабанной полости после продувания слуховой трубы в динамике на фоне проводимой терапии; 3) смещение максимальной величины костно-воздушного разрыва к диапазону низких частот; 4) повышение порога восприятия ультразвука.

Выводы.

1. На секреторной стадии экссудативного среднего отита возможно развитие кондуктивной или смешанной тугоухости, как с преобладанием кондук-тивного, так и нейросенсорного компонента.

2. Клинико-аудиологическими критериями наличия преимущественно серозного экссудата в барабанной полости при экссудативном среднем отите являются: 1) ощущение переливания жидкости в ухе, изменение остроты слуха и смещение экссудата при изменении положения головы больного в случае незначительного количества экссудата; 2) визуализация экссудата с пузырьками воздуха после продувания слуховой трубы; 3) наличие кондуктивной тугоухости.

3. Клинико-аудиологическими критериями наличия серозно-слизистого экссудата в барабанной полости при экссудативном среднем отите являются: 1) смещение уровня экссудата или визуализация пузырька воздуха в барабанной полости после продувания слуховой трубы; 2) смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента и повышением порогов слуха по костному звукопроведению на частотах 2, 4 и 8 кГц.

4. Клинико-аудиологическими критериями наличия слизистого экссудата в барабанной полости при экссудативном среднем отите являются: 1) мутная барабанная перепонка; 2) отсутствие визуализации уровня экссудата в барабанной полости; 3) незначительное изменение позиции барабанной перепонки или отсутствие изменений отомикроскопической картины по-

еле продувания слуховой трубы; 4) смешанная тугоухость с преобладанием нейросенсорного компонента.

5. Транстубарное введение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» эффективно и безопасно при консервативном лечении секреторной стадии экссудатив-ного среднего отита и в сочетании с продуванием слуховых труб модифицированным способом Политцера позволяет достичь высокий клинический эффект при серозном (в 100% случаев), слизисто-серозном (в 100% случаев) и слизистом (в 54% случаев) экссудате в достаточно короткие сроки (от 6 до 11 дней в зависимости от характера экссудата).

6. Разработанный нами способ транстимпанального введения препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» с помощью фотофореза позволяет сократить сроки проводимой консервативной терапии у больных секреторной стадией экс-судативного среднего отита (на 1-2 дня).

7. Прогностически благоприятными критериями эффективности консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита является наличие серозного и слизисто-серозного экссудата, а также слизистого экссудата в барабанной полости, вызвавшего смешанную тугоухость с преобладанием нейросенсорного компонента и максимальным костно-воздушным интервалом в высоком диапазоне частот. Наличие слизистого экссудата в барабанной полости с максимально выраженным костно-воздушным интервалом в низком диапазоне частот является прогностически неблагоприятным признаком эффективности консервативной терапии и таким больным необходимо проводить хирургическое лечение.

Практические рекомендации.

1. Больным экссудативным средним отитом на секреторной стадии развития заболевания с целью уточнения генеза нейросерного компонента тугоухости рекомендуется определение слуховой чувствительности к ультразвуку.

2. Больным экссудативным средним отитом на секреторной стадии развития заболевания рекомендуется сочетание катетеризации слуховой трубы с

продуванием слуховых труб модифицированным способом Политцера (при наклоне головы больного кпереди и в сторону здорового уха на 45°).

3. В консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита при наличии серозно-слизистого и слизистого экссудата рекомендуется транстубарное введение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ».

4. В комплексной консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита рекомендуется применение фотофореза с препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ» (длина волны 0,89мкм, мощность излучения 5Вт/имп., частота следования импульсов 1500 Гц, контактная стабильная методика, время экспозиции лазерного луча 2 минуты).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Янюшкина Е.С. «Лонгидаза» в местном лечении больных экссудативным средним отитом//Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2008. - № 5. - С. 316-317.

2. Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Янюшкина Е.С. Новый метод консервативного лечения больных экссудативным средним отитом// VII Научно-практическая конференция: Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М.: ГЕОС, 2009. - С. 36-37.

3. Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Янюшкина Е.С. Метод консервативного лечения больных экссудативным средним отитом// Материалы 3-го национального конгресса аудиологов, 7-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - М., 2009. - С. 130-131.

4. Кунельская Н.Л., Янюшкина Е.С. Роль отомикроскопии и тональной пороговой аудиометрии в прогнозировании эффективности консервативного лечения экссудативного среднего отита//Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2009. - №5. - С. 106-107.

5. Кунельская H.JI., Сидорина Н.Г., Янюшкина Е.С. Клинико-аудиологиче-ские критерии прогнозирования эффективности консервативной терапии экссудативного среднего отита// Лечебное дело. - 2010. - №2. - С. 61-65.

6. Кунельская Н.Л., Янюшкина Е.С. Клинико-аудиологические закономерности развития секреторной стадии экссудативного среднего отита/российская оториноларингология. Приложение. - 2010. - №2. - С. 181184.

7. Кунельская Н.Л., Янюшкина Е.С. Эффективность консервативного лечения экссудативного среднего отита//VIII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. -М., 2010.-С. 45-46.

Заказ № 37-а/08/10 Подписано в печать 13.08.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

->.. ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ V 1,/ т^ж с/г. ги ; е-таИ: т/о@с/г. ги

Оглавление диссертации Янюшкина, Елена Сергеевна :: 2010 :: Москва

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

Глава III. Результаты обследования больных экссудативным средним отитом 37 3.1. Клинико-аудиологическая характеристика секреторной стадии экссудативного среднего отита 37 3.2.Общая характеристика клинических групп

3.2.1. Результаты обследования больных 1 -й группы

3.2.2. Результаты обследования больных 2-й группы

3.2.3. Результаты обследования больных 3-й группы

3.2.4. Сводные данные по группам

Глава IV. Консервативная терапия обследованных больных ЭСО

4.1. Транстубарные методы лечения

4.2. Используемые группы лекарственных средств в местной консервативной терапии

4.3. Фармакофизическое воздействие

4.4. Общий консервативный метод лечения

4.5. Схемы проводимой консервативной терапии

Глава V. Результаты проводимой консервативной терапии

5.1. Результаты проводимой консервативной терапии больных 1-й группы

5.2. Результаты проводимой консервативной терапии больных 2-й группы

5.3. Результаты проводимой консервативной терапии больных 3-й группы

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Янюшкина, Елена Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема патологии органа слуха с каждым годом становится все более актуальной не только в медицинском, но и социально-экономическом отношении.

По данным Всемирной организации здравоохранения в 2002 году в мире насчитывалось порядка 250 миллионов человек (4,2%) с нарушениями слуха, превышающими 40 дБ на лучше слышащее ухо. В Российской Федерации более 13 миллионов человек страдают социально значимыми нарушениями слуха, из них более 1 миллиона - дети и подростки [25, 26]. К 2020 году, согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в мире ожидается увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30% [25].

Патологией среднего уха обусловлено не менее 30% всех случаев тугоухости [8].

Одним из наиболее распространенных заболеваний среднего уха является хронический средний отит [4, 55]. В настоящее время из разнообразных форм хронического воспаления слизистой оболочки среднего уха на первое место выступает катаральное воспаление [62, 70, 76]. Хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха при отсутствии дефекта барабанной перепонки является патоморфологическим субстратом экссудатив-ного среднего отита (ЭСО) [51, 70]. При наличии перфорации барабанной перепонки оно сочетается с патоморфологическими проявлениями консервативно санированного хронического гнойного среднего отита [51, 62, 70].

За последние десятилетия многие авторы отмечают рост заболеваемости ЭСО [3, 11, 20, 50, 54, 55, 57, 70]. Характерными клиническими признаками ЭСО являются: 1) тубарная дисфункция, 2) наличие серозного, серозно-слизистого или слизистого отделяемого [12, 70, 76] в барабанной полости, 3) отсутствие признаков острого воспаления и дефекта барабанной перепонки. Однако, при внешне благоприятном течении ЭСО (негнойное заболевание), его морфологическим исходом при длительной тубарной дисфункции является тимпанофиброз [75, 236], характеризующийся стойкой тугоухостью вследствие заращения барабанной полости и, как правило, ретротимпа-нального пространства фиброзной тканью [35, 50, 70]. У 35 - 65% больных тимпанофиброзом улучшение слуха наступает при 2 - 4 - этапной, а при несостоятельности цепи слуховых косточек и 5 - этапной хирургии с пред- и послеоперационной консервативной терапией [35, 50].

Морфологическим исходом перфоративных форм ЭСО является тим-паносклероз, представляющий собой сочетание дегенеративных, фибропла-стических и остеопластических изменений мукопериоста [4, 70]. Функциональный результат после хирургического лечения констатирован у больных с ограниченным тимпаносклерозом, при этом возможность рецидива тимпа-носклеротических бляшек ограничивает число повторных операций [4].

Низкая эффективность консервативного и хирургического лечения тимпанофиброза и тимпаносклероза обусловливает необходимость рационального лечения на ранних стадиях ЭСО.

Несмотря на столь важное медицинское и социально-экономическое значение ЭСО выбор метода лечения, особенно на секреторной стадии развития заболевания как предшествующей фиброзной стадии (классификация M.Tos, 1976), является предметом дискуссий.

При лечении секреторной стадии ЭСО используют как консервативный, так и хирургический методы лечения.

В настоящее время доказана неэффективность общей консервативной монотерапии ЭСО с применением деконгестантов или антигистаминных лекарственных средств, даже при их комбинации [93, 94]. Противоречивы сведения об эффективности моно- или комбинированной терапии ЭСО с применением антибактериальных лекарственных средств и глюкокортикоидов [92, 95, 122, 123, 148, 219, 247]. Эффективность применения муколитических лекарственных средств в общей консервативной терапии ЭСО также противоречива [6, 126, 189, 213]. Многие авторы предпочитают «тактику осторожного выжидания» без назначения лекарственных средств, основанную на возможности спонтанного разрешения ЭСО [192, 221, 227, 245].

Местная консервативная терапия направлена, прежде всего, на восстановление естественной вентиляции системы среднего уха [30]. Она включает применение деконгестантов, продувание слуховых труб при отсутствии воспалительных изменений со стороны полости носа и носоглотки, пневмомас-саж барабанных перепонок, физиотерапию, высокоэффективные на начальной стадии развития заболевания.

Транстубарное введение лекарственных средств позволяет улучшить вентиляционную функцию слуховой трубы при ЭСО в 80% случаев [34]. Для восстановления дренажной функции слуховой трубы и изменения реологических свойств экссудата при ЭСО возможно использование мукоактивных лекарственных средств. рН экссудата при ЭСО составляет от 6,5 до 8,8 и соответствует оптимальным условиям действия протеолитических ферментов [34]. Из них наиболее часто в терапии ЭСО используется подгруппа протеиназ, в активном центре которых функционируют серин и гистидин - «сериновые протеина-зы» (КФ 3.4.21 согласно «Номенклатуре ферментов» 1266а), в частности, «Трипсин» и «Химотрипсин». «Трипсин» гидролизует связи, в которых карбоксильные группы принадлежат аминокислотам лизину или аргинину. «Химотрипсин» расщепляет предпочтительно связи, образованные остатками ароматических аминокислот [18]. Однако белковая фракция в структуре муцинов, или гликопротеинов слизи, составляющая 20 - 50% от массы молекулы [23], характеризуется высоким содержанием аминокислот пролин, цисте-ин, серин и треонин. Кроме того, гликопротеины, в отличие от других белковых молекул, с трудом перевариваются протеолитическими ферментами [69].

Основным компонентом густого вязкого экссудата при ЭСО являются протеогликаны (ПГ) [51, 70, 75] — молекулы, состоящие из белков с ковалентно присоединенными к ним полисахаридными цепями: гликозаминогли-канами (ГАГ) [40]. ГАГ составляют до 95% и более массы ПГ [7].

Основные физико-химические свойства ПГ определяют ГАГ, структура которых расшифрована. Учитывая наличие в структуре таких ГАГ, как гиа-луроновая кислота, кератан-сульфат I и II, гепарин и гепаринсульфат в-1,4-связей 2-ацетилглюкозамина [40] в терапии ЭСО возможно использование фермента КФ 3.2.1.35 (гиалуронидаза тестикулярного типа). Однако нестабильность ферментов в физиологических условиях, их разрушение под действием эндогенных протеаз, токсичность, антигенность как чужеродных организму белков, противопоказание к применению при остром воспалении ограничивают использование ферментных препаратов. Ковалентное связывание гиалуронидазы тестикулярного типа с физиологически активным высокомолекулярным носителем, аналогом полиоксидония, («Лонгидаза 3000 МЕ») значительно увеличивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов.

С целью повышения эффективности консервативного лечения ЭСО многие авторы рекомендуют использование физиотерапевтических методов: климатотерапию [54], лазеротерапию эндоаурально или эндоназально [36, 44], электрофорез йодида калия или ферментов протеолитического действия [34], дозированную вакуум терапию [30, 31] и др. Тем не менее, многие авторы отмечают низкую эффективность консервативной терапии ЭСО [57].

Хирургическое лечение ЭСО в большинстве случаев рекомендуется при неэффективности консервативной терапии и при сроках заболевания от 2 - 24 недель [3, 19, 21, 196, 227]. Оно заключается в быстрой эвакуации экссудата, длительная персистенция которого поддерживает макрофагальную реакцию [70] и, следовательно, хронизацию воспаления [47], а также в выравнивании тимпанального давления через созданное в барабанной перепонке перфорационное отверстие. В то же время, образовавшееся в барабанной перепонке перфорационное отверстие меняет физиологические условия и способствует постоянному соприкосновению слизистой оболочки среднего уха с внешней средой, что поддерживает катаральное воспаление [70]. Быстрое закрытие дефекта барабанной перепонки при сохраняющейся дисфункции слуховой трубы вызывает рецидив ЭСО.

В связи с актуальностью данной проблемы, низкой результативностью традиционных (миринготомия, тимпаностомия) и продолжающимся поиском новых хирургических методов лечения ЭСО, появление которых в ближайшем будущем маловероятно [64], мы попытались повысить эффективность проводимого консервативного лечения, что позволит разработать критерии для индивидуального подбора оптимального метода лечения ЭСО.

Задачи исследования:

4. Провести сравнительный анализ эффективности использования на секреторной стадии экссудативного среднего отита препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» транстубарно (катетеризация слуховой трубы), транстимпанально фотофорез) совместно с транстубарным и препарата «Химотрипсин» транстубарно.

Научная новизна исследования:

Практическая значимость работы

Разработанные нами показания, лечебный алгоритм, прогностические критерии консервативной терапии секреторной стадии экссудативного среднего отита позволяют уменьшить вероятность возникновения стойкой тугоухости при этом заболевании и могут использоваться в амбулаторной и стационарной ЛОР-практике.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная схема лечения экссудативного среднего отита внедрена в клиническую практику ЛОР-отделений ГКБ им. С.П. Боткина, 1 ГКБ им.

Апробация диссертации

Публикация материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 -в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Консервативное лечение секреторной стадии экссудативного среднего отита"

выводы

5. Транстубарное введение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» эффективно и безопасно при консервативном лечении секреторной стадии экссудативного среднего отита и в сочетании с продуванием слуховых труб модифицированным способом Политцера позволяет достичь высокий клинический эффект при серозном (в 100% случаев), слизисто-серозном (в 100% случаев) и слизистом (в 54% случаев) экссудате в достаточно короткие сроки (от 6 до 11 дней в зависимости от характера экссудата).

6. Разработанный нами способ транстимпанального введения препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» с помощью фотофореза позволяет сократить сроки проводимой консервативной терапии у больных секреторной стадией экссудативного среднего отита (на 1-2 дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Больным экссудативным средним отитом на секреторной стадии развития заболевания рекомендуется сочетание катетеризации слуховой трубы с продуванием слуховых труб модифицированным способом Политцера (при наклоне головы больного кпереди и в сторону здорового уха на 45°).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Янюшкина, Елена Сергеевна

1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И., Порядин Г.В., Владимиров Ю.А. Патологическая физиология. — М.:Триада-Х, 2000. 574 с.

2. Антоняи Р.Г. Методы определения функционального состояния слуховой трубы//Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей. — М., 1983.-С. 88-94.

3. Арефьева Н.А., Стратиева О.В., Салахова Г.М., Хафизова Ф.А., Драгунская М.И., Шарипов Р.А., Жиянбаева М., Смакаева Д.Ф. Обоснование выбора тактики лечения экссудативного среднего отита//Вестник оториноларингологии. 1998. - №2. - С. 24-27.

4. Артюшина Е.И. Клинико-аудиологическая характеристика тимпаноскле-роза. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2007. — 23 с.

5. Арутюнян A.M., Аствацатурян В.Н., Мардиян М.А. Учебное пособие по санитарной статистике (для иностранных студентов). Ереван, 1999. - 66 с.

6. Бакулина Л.С. Об использовании тиолсодержащих препаратов при лечении острого и хронического секреторного среднего отита у взрослых и детей. Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы). -Санкт-Петербург, 2006. С. 86.

7. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. М.: Медицина, 1998. -704 с.

8. Бобошко М.Ю. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы. Автореф. дис. докт. мед. наук. Спб., 2005. - 31с.

9. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. Спб.: СпецЛит, 2003. -359 с.

10. Ю.Богатищев В.И. Хирургическая тактика при секреторном среднем оти-те//Новости оториноларингологии и логопатологии. 1995. - №3(4). - С. 113-114.

11. Бурмистрова Т.В. Этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2006. 22с.

12. Быкова В.П., Юзвинкевич Л.С. Морфо-гистохимическая характеристика секреторного среднего отита «мукозита»//Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей. - М., 1983. - С. 105-110.

13. Володькина В.В. Рецидивирующий экссудативный средний отит у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2006. 25 с.

14. Гавриленко С.Л. Экссудативный средний отит у детей (эпидемиология, диагностика). Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988. - 21с.

15. Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Сидорина Н.Г., Голубовский О.А., Гарова Е.Е. Экссудативный средний отит как раннее проявление гранулематоза Веге-нера//Вестник оториноларингологии (приложение). 2007. - №5. - С. 46 -47.

16. Гельфанд С.А. Слух. Введение в психологическую и физиологическую акустику. Пер. с англ. М.: Медицина, 1984. - 349 с.

17. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.:Медицина, 1969. — С. 387-398.

18. Диксон М, Уэбб Э. Ферменты. Том 1. Пер. с анг. М.:Мир, 1982. 392с.

19. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит у детей (патогенетический подход к лечению). Методические рекомендации № 96/2. М., - 1996. - 20 с.

20. Дмитриев Н.С. Экссудативный средний отит. / В кн. Оториноларингология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 553 - 565.

21. Ермолаев В.Г., Левин А.Л. Практическая аудиология. Л.гМедицина, 1969. -238 с.

22. Ивашин И.А. Особенности тубарной дисфункции и ее коррекции при острых средних отитах. Автореф. дис. канд. мед. наук. Спб., 2004. - 16 с.

23. Ивойлов А.Ю. Хронический гнойный средний отит у детей: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике. Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2009. 49 с.

24. Карпов В.П., Енин И.П., Агранович В.И., Енин И.В., Карпова Е.Е. Новый подход к лечению больных экссудативными средними отитами: Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы). — Санкт-Петербург,2006.-С. 106.

25. Карпов В.П. Особенности реабилитации больных с патологией среднего уха при дисфункции слуховой трубы. Автореф. дис. докт. мед. наук. М.,2007.-42 с.

26. Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г., Марков И.И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. Самара-Киев: «Здоров'я», 1993.-215 с.

27. Котиленков М.К. Транстубарные методы диагностики и лечения экссудативного среднего отита. Автореф. дис. канд. мед. наук. Куйбышев, 1980. -13 с.

28. Кречетов Г.М. Фиброзирующий средний отит. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1993.-27 с.

29. Крук М.Б. Функциональное состояние слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей (экспериментально-клинические исследования, диагностика и лечение). Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1987. - 44 с.

30. Лопотко А.И., Бобошко М.Ю., Журавский С.Г., Лавренова Г.В. Фармако-терапевтический справочник сурдолога-оториноларинголога. Спб.: Диалог, 2006.-С. 303-318.

31. Марков Г.И. Исследование влияния некоторых лекарственных средств на двигательную активность мерцательного эпителия в эксперимен-те//Вестник оториноларингологии. — 1976. №6. - С. 13-14.

32. Марков Г.И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа при воспалительных заболеваниях//Вестник оториноларингологии. — 1985. №4. — С. 36-37.

33. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия Человека: В 2-х томах. Т. 1. Пер. с англ.: М.: Мир, 1993.-С. 299-319.

34. Мащенко А.И. Оптимизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом на основе нейросетевого моделирования. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. - 22 с.

35. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика (пособие для врачей). Л.: Медицина, 1974. С. 15-92.

36. Меркулова Е.П. Клинико-патогенетичеекое обоснование системы реабилитации детей с экссудативным средним отитом. Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2006.-45 с.

37. Милешина Н.А. Возрастные особенности экссудативного среднего отита (диагностика, лечение, отдаленные результаты). Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994.- 18 с.

38. Наумов О.Г., Карпова Е.П., Васильева Л.Д. Экссудативный средний отит. Тактика ведения: Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы). Санкт-Петербург, 2006. - С. 462.

39. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Том 1. М.: Медицина, 2001. 736 с.

40. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: Медицина, 2001. -615 с.

41. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. -М.: Медицина, 2002. С. 385-389.

42. Патякина O.K., Быкова В.П., Кречетов Г.М. Диагностика, клиника и лечение тимпанофиброза. Методические рекомендации. — М., 1990. — 14 с.

43. Патякина O.K., Быкова В.П., Юзвинкевич Л.С., Храбриков А.Н. Клиника, профилактика и лечение хронических секреторных средних отитов. Методические рекомендации. М., - 1988. - 11 с.

44. Паутов Н.А. Заболевания евстахиевой трубы; негнойные воспаления барабанной полости. / В кн. Многотомное руководство по оториноларингологии. Том II. Под ред. В.И. Воячека, Б.С. Преображенского. М.:МЕДГИЗ, 1960.-С. 66-86.

45. Полякова С.Д. Иммунологические расстройства при секреторном среднем отите: Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума PHOJIO. — Москва, 1990. — С. 299-300.

46. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит. М.: Медицина, 1987. 189 с.

47. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Тугоухость при хроническом среднем отите. / В кн. Тугоухость. Под ред. Н.А. Преображенского. -М.:Медицина, 1978. С. 237-258.

48. Рогачева Г.И., Наседкин А.Н., Марушкин Д.В., Москвин С.В. Комбинированная лазерная терапия у детей с хронической тугоухостью. Информационно-методический сборник. М.:НПЛЦ «Техника», 2002. 29 с.

49. Рыжов А.И., Вишняков В.В. Особенности диагностики и лечения экссуда-тивного среднего отита//Вестник оториноларингологии. Приложение. -2006. №5. - С. 121-122.

50. Сагалович Б.М., Петровская А.Н. Значение феномена латерализации звуков и ультразвуков для ранней и дифференциальной диагностики различных форм тугоухости. Методические рекомендации. — М., 1993. - 8 с.

51. Сакалинскас В.М. Нейросенсорный компонент при различных формах кондуктивной тугоухости (ранее выявление, лечение и профилактика). Автореф. дис. канд. мед. наук. — Вильнюс, 1988. 12 с.

52. Серов В.В., Пальцев М.А. Патологическая анатомия. Курс лекций. М.Медицина, 1998. 640 с.

53. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. Руководство для врачей. М.:Медицина, 1995. 639 с.

54. Славинский А.А. Лазерная тимпаностомия у больных экссудативным средним отитом и прогнозирование эффективности лечения с помощью компьютерного анализа нейтрофилов крови. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004. - 22 с.

55. Славинский А.А., Семенов Ф.В. Противоречивые аспекты проблемы экссудативного среднего отита//Вестник оториноларингологии. 2006. - №2.- С. 5-9.

56. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Показания к тимпанотомии в ранние сроки экссудативного среднего отита//Вестник оториноларингологии. 2001. -№1. - С. 12-16.

57. Стратиева О.В. Диагностика и способы хирургического лечения экссудативного среднего отита. Дис. докт. мед. наук. Уфа, 1999. - 252с.

58. Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха. Учебное пособие. Спб.: Спец-Лит, 2004. 270 с.

59. Стратиева О.В., Ланцов А.А., Арефьева Н.А. Экссудативный средний отит (причины, диагностика и лечение). Уфа, 1998. 324 с.

60. Строев Е.А. Биологическая химия. М.: Высш. шк., 1986. 479 с.

61. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988.-285 с.

62. Темкин Я.С. Глухота и тугоухость. М.:Медгиз, 1957. 426 с.

63. Токарев О.П., Белоконь А.Н. Соотношение различных способов звукопро-ведения и динамика опыта Вебера в норме и при патологии// Вестник оториноларингологии. 2000. - №5. - С. 32-34.

64. Туровский А.Б. Диагностическая и лечебная тактика при заболеваниях, сопровождающихся длительной дисфункцией слуховой трубы. Дис. канд. мед. наук. М., 2002. - 115с.

65. Филимонов В.Н. К вопросу комплексного лечения экссудативного среднего отита: Материалы XVII съезда оториноларингологов России (тезисы). — Спб., 2006.-С. 149-150.

66. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В., Бабак C.JI. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М:Литера, 2004. — 873 с.

67. Юзвинкевич Л.С. Хронический секреторный средний отит (клинико-морфологическое исследование). Дис. канд. мед. наук. М., 1985. - 193с.

68. Adzic М, Andric V, Djordjevic I. Cytologic characteristics of chronic secretory otitis. Srp Arh Celok Lek. 2002 May-Jun;130 Suppl 1:22-4.

69. Amirzargar A, Feghhi S, Nicknam MH, Saki N. Immunological aspects of secretory otitis media in Iranian children, immunoglobulin and complement concentration in serum and glue. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2003 Mar;2(l):25-30.

70. Apostolopoulos K, Labropoulou E, Konstantinos B, Rhageed S, Ferekidis E. Blood group in otitis media with effusion. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2002 Nov-Dec;64(6):433-5.

71. Arick DS, Silman S. Treatment of otitis media with effusion based on politzerization with an automated device. Ear Nose Throat J. 2000 Apr;79(4):290-296.

72. Arroyave CM. Recurrent otitis media with effusion and food allergy in pediatric patients. Rev Alerg Мех. 2001 Sep-Oct;48(5):141-4.

73. Barakate M, Beckenham E, Curotta J, da Cruz M. Bacterial biofilm adherence to middle-ear ventilation tubes: scanning electron micrograph images and literature review. J Laryngol Otol. 2007 Oct;121(10):993-7.

74. Barfoed C, Rosborg J. Secretory otitis media. Long-term observations after treatment with grommets. Arch Otolaryngol. 1980 Sep;106(9):553-6.

75. Beule AG, Hosemann W. Bacterial biofilms. Laryngorhinootologie. 2007 Dec;86(12):886-99.

76. Black NA, Sanderson CFB, Freeland AP, Vessey MP. A randomised controlled trial of surgery for glue ear. BMJ 1990;300:1551-6.

77. Bluestone CD. Impact of evolution on the eustachian tube. Laryngoscope. 2008 Mar;118(3):522-7.

78. Boedts D, de Groote G. Seromucous otitis and atopic allergy. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1986;103(6):421-5.

79. Borkowski G, Gurr A, Stark T, Philippou S, Sudhoff H. Functional and morphological defects of the mucociliary system in secretory otitis media. Laryn-gorhinootologie. 2000 Mar;79(3): 135-8.

80. Boston M, McCook J, Burke B, Dercay C. Incidence of and risk factors for additional tympanostomy tube insertion in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(3):293-6.

81. Brook I, Yocum P, Shah K, Feldman B, Epstein S. Aerobic and anaerobic bac-teriologic features of otitis media in children. Am J Otolaryngol. 1983 Nov-Dec;4(6):389-92.

82. Brown DT, LittM, Potsic WP. A study of mucus glycoproteins in secretory otitis media. Arch Otolaryngol. 1985 Oct;l 11(10):688-95.

83. Burke P. Otitis media with effusion: is medical management an option? J R Coil GenPract. 1989 Sep;39(326):377-82.

84. Burton MJ, Rosenfeld RM. Extracts from The Cochrane Library: antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (ОМЕ) in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Jan;136(l):ll-3.

85. Cantekin EI, McGuire TW, Griffith TL. Antimicrobial therapy for otitis media with effusion ("secretory" otitis media). JAMA. 1991 Dec 18;266(23):3309-17.

86. Caye-Thomasen P, Hermansson A, Tos M, Prellner K. Pathogenesis of middle ear adhesions. Laryngoscope. 1996 Apr; 106(4):463-9.

87. Caye-Thomasen P, Tos M. Eustachian tube gland changes in acute otitis media. Otol Neurotol. 2004 Jan;25(l):14-8.

88. Chantzi FM, Papadopoulos NG, Bairamis T, Tsiakou M, Bournousouzis N, Constantopoulos AG, Liapi G, Xatzipsalti M, Kafetzis DA. Human rhinovirus-es in otitis media with effusion. Pediatr Allergy Immunol. 2006 Nov;17(7):514-8.

89. Chen JL, Messner AH, Curtin G. Newborn Hearing Screening in Infants with Cleft Palates. Otol Neurotol. 2008 Jul;29(6):812-15.

90. Chen XH, Wu X, Huang B. Relationship between the content of fibrinogen in middle ear effusion and effect of treatment on secretory otitis media. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2006 Aug;41(8):566-9.

91. Choi JY, Kim C-H, Lee W-S, Kim H-N, Song K-S, Yoon J-H. Ciliary and secretory differentiation of normal human middle ear epithelial cells. Acta Otolaryngol 2002;122:270-275.

92. Chonmaitree T, Revai K, Grady JJ, Clos A, Patel JA, Nair S, Fan J, Henrick-son KJ. Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young children. Clin Infect Dis. 2008 Mar 15;46(6):815-23.

93. Corbeel L. What is new in otitis media? Eur J Pediatr. 2007 June; 166(6):511-519.

94. Crapco M, Kerschner JE, Syring M, Johnston N. Role of extra-esophageal reflux in chronic otitis media with effusion. Laryngoscope. 2007; 117(8): 1419-23.

95. DeMaria TF, Lim DJ, Barnishan J, Ayers LW, Birck HG. Biotypes of serologically nontypable Haemophilus influenzae isolated from the middle ears and na-sopharynges of patients with otitis media with effusion. J Clin Microbiol. 1984 Dec;20(6): 1102-4.

96. Depreux FF, Darrow K, Conner DA, Eavey RD, Liberman MC, Seidman CE, Seidman JG. Eya4-deficient mice are a model for heritable otitis media. J Clin Invest. 2008 Feb;118(2):651-8.

97. Desseyn JL, Buisine MP, Porchet N, Aubert JP, Laine A. Genomic organization of the human mucin gene MUC5B. cDNA and genomic sequences upstream of the large central exon. J Biol Chem. 1998 Nov 13;273(46):30157-64.

98. Diacova S, McDonald TJ. A comparison of outcomes following tympanostomy tube placement or conservative measures for management of otitis media with effusion. Ear Nose Throat J. 2007 Sep;86(9):552-4.

99. Di Francesco R, Paulucci B, Nery C, Bento RF. Craniofacial morphology and otitis media with effusion in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 May; 72(8): 1151-1158.

100. Doner F, Yariktas M, Demirci M. The role of allergy in recurrent otitis media with effusion. J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(4): 154-158.

101. Doyle WJ, Skoner DP, Hayden F, Buchman CA, Seroky JT, Fireman P. Nasal and otologic effects of experimental influenza A virus infection. Ann Otol Rhi-nol Laryngol. 1994 Jan;103(l):59-69.

102. Dunne AA, Werner JA. Status of the controversial discussion of the pathogenesis and treatment of chronic otitis media with effusion in childhood. Laryn-gorhinootologie. 2001 Jan;80(l):l-10.

103. Dvorski I, Sprem N. Classification of secretory otitis based on cytological analysis of middle ear transudate. Acta Med Iugosl. 1990;44(5):555-64.

104. FitzGerald JE, Green GG, Stafford FW, Birchall JP, Pearson JP. Characterization of human middle ear mucus glycoprotein in chronic secretory otitis media (CSOM). Clin Chim Acta. 1987 Nov 16;169(2-3):281-97.

105. Flanagan PM, Knight LC, Thomas A, Browning S, Aytmat A, Clayton MI. Hearing aids and glue ear. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1996 Aug;21(4):297-300.

106. Frisina A, Piazza F, Pasanisi E, Bacciu S, Cerasoli G. Cleft palate and dysfunction of the eustachian tube. Acta Biomed Ateneo Parmense. 1998;69(5-6):129-32.

107. Goycoolea MV. Gland formation in otitis media. An ultrastructural study in humans. Acta Otolaryngol. 2001;121:182-184.

108. Grace A, Kwok P, Hawke M. Surfactant in middle ear effusions. Otolaryngol Head Neck Surg. 1987 Apr;96(4):336-40.

109. Grote JJ. Antibiotics in otitis media with effusion. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997 Jan 11;141(2):76-7.

110. Grzincich G, Capra L, Cammarata MG, Spaggiari C, Pisi G. Effectiveness of intranasal corticosteroids. Acta Bio Medica Ateneo Parmense. 2004;75:22-25.

111. Guo J, Liang X, Chen S, Ou Y, Ding J, Chen L, Li X. Clinical analysis of otitis media with effusion in adults and children. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2007 Jan;21(l):13-5.

112. Hajtman A, Kafkova M, Banovcin P. Treatment of secretory otitis media in children with carbocysteine (a group of 46 children). Cesk Pediatr. 1990 Sep;45(9):541-2.

113. He Z, O'Reilly RC, Boiling L, Soundar S, Shah M, Cook S, Schmidt RJ, Bloedon E, Mehta DI. Detection of gastric pepsin in middle ear fluid of children with otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Jul;137(l):59-64.

114. Hildmann H, Lammert F, Meertens A, Scheerer WD. Relations between the nasopharynx, eustachian tube distance and maxillary shape. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1982 Oct;61(10):573-6.

115. Hoffman RA. Serous otitis media: a rationale for therapy. Bull Y Acad Med. 1980 Oct;56(8):728-33.

116. Honjo I, Hayashi M, Ito S, Takahashi H. Pumping and clearance function of the eustachian tube. Am J Otolaryngol. 1985 May-Jun;6(3):241-4.

117. Hornigold R, Morley A, Glore RJ, Boorman J, Sergeant R. The long-term effect of unilateral t-tube insertion in patients undergoing cleft palate repair: 20-year follow-up of a randomized controlled trial. Clin Otolaryngol. 2008 Jun;33(3):265-8.

118. Huang P, Ma Z, Chen X, Li M, Cao Y, Cai J. The curative effect of pulmonary surfactant on otitis media with effusion in guinea pigs. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2005 Jul;19(13):605-6,610.

119. Jiang G, Liu YH. Long-term curative effect of ventilation tube insertion for otitis media with effusion in adult patients. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2004 Jan;24(l): 105-7.

120. Johnson D, Chandrasekhar SS, Mautone AJ. Intranasal phenylephrine-surfactant' treatment is not beneficial in otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Jul;72(7): 1085-9.

121. Kanemaru S, Nakamura T, Yamashita M, Magrfov A, Omori K, Ito J. 5-Fluorouracil ointment for the treatment of otitis media with effusion. Laryngoscope. 2007 Feb;l 17(2):215-9.

122. Kariya S, Okano M, Hattori H, Sugata Y, Matsumoto R, Fukushima K, Scha-chern PA, Cureoglu S, Paparella MM, Nishizaki К. TH1/TH2 and regulatory cytokines in adults with otitis media with effusion. Otol Neurotol. 2006 Dec;27(8): 1089-93.

123. Kariya S, Schachern PA, Cureoglu S, Tsuprun V, Okano M, Nishizaki K, Juhn SK. Up-regulation of macrophage migration inhibitory factor induced by endotoxin in experimental otitis media with effusion in mice. Acta Otolaryngol. 2008 Jul;128(7):750-5.

124. Keles E, Yalcin S, Bulut V, Kaygusuz I, Karlidag T, Alpay HC. The role of allergy in the etiology of otitis media with effusion; immune system and cytokines. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004;13(3-4):51-6.

125. Kerschner JE. Mucin gene expression in human middle ear epithelium. Laryngoscope. 2007 Sep; 117(9): 1666-76.

126. Khan F, Asif M, Farooqi GH, Shah SA, Sajid T, Ghani R. Management outcome of secretory otitis media. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006 Jan-Mar;18(l):55-8.

127. Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of otitis media with effusion: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000 Jun; 25(3): 181-94.

128. Lacosta JL, Infante JC, Undabeitia E, Gastanares MJ. The microbiology of secretory otitis. Ann Otorrinolaringol Ibero Am. 1995;22(5):439-48.

129. Lacosta JL, Manrique M, Infante JC, Cervera-Paz FJ. Craniofacial development in secretory otitis. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1998;25(3):219-32.

130. Lazaridis E, Saunders JC. Can you hear me now? A genetic model of otitis media with effusion. J Clin Invest. 2008 Feb;l 18(2):651-8.

131. Lazo-Saenz JG, Galvan-Aguilera AA, Martinez-Ordaz VA, Velasco-Rodriguez VM, Nieves-Renteria A, Rincon-Castaneda C. Eustachian tube dysfunction in allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Apr; 132(4) :626-9.

132. Le Clech G. Inflammation and seromucous otitis. Presse Med. 2001 Dec 22-29;30(39-40 Pt2):26-32.

133. Lenth N, Tos M. Middle ear ventilation after acute otitis media. ORL J Otor-hinolaryngol Relat Spec. 1977;39(5):274-84.

134. Le TM, Rovers MM, Veenhoven RH, Sanders EA, Schilder AG. Effect of pneumococcal vaccination on otitis media with effusion in children older than 1 year. Eur J Pediatr. 2007 0ct;166(10):1049~52.

135. Liao ZS, Chen C, Du H, Wu XL, Zhu JC, Li ZY. Change of eustachian tube surfactant of guinea pigs suffering from secretory otitis media. Zhonghua Er Bi Yan Ke Za Zhi. 2003 Apr;38(2):101-3.

136. Liederman EM, Post JC, Aul JJ, Sirko DA, White GJ, Buchman CA, Ehrlich GD. Analysis of adult otitis media: polymerase chain reaction versus culture for bacteria and viruses. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998 Jan;107(l):10-6.

137. Lin CC, Lin CD, Cheng YK, Tsai MH, Chang CS. Middle ear effusion in intensive care unit patients with prolonged endotracheal intubation. Am J Otolaryngol. 2006 Mar-Apr;27(2): 109-11.

138. Lin J, Tsuprun V, Kawano H, Paparella MM, Zhang Z, Anway R, Ho SB. Characterization of mucins in human middle ear and Eustachian tube. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2001 Jun;280(6):Ll 157-67.

139. Liu Y, Li Z, Sun Z, Jiang W. Association between the shape alteration of pharyngeal ostium of eustachian tube and secretory otitis media. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Apr;18(4):221-2.

140. Luong A, Roland PS. The link between allergic rhinitis and chronic otitis media with effusion in atopic patients. Otolaryngol Clin North Am. 2008 Apr;41(2):311-23.

141. Majima Y. Primary ciliary dyskinesia. Nippon Rinsho. 1999 Sep;57(9):2134-8.

142. Malaty J, Antonelli PJ. Effect of blood and mucus on tympanostomy tube bio-film formation. Laryngoscope. 2008 May;l 18(5):867-70.

143. Mansueti P, Bebin B, Bloch M, Lisbonis JM, Sebag F. Perinatal factors in mucous otitis. Arch Fr Pediatr. 1986 Mar;43(3): 167-9.

144. Marseglia GL, Pagella F, Caimmi D, Caimmi S, Castellazzi AM, Poddighe D, Klersy C, Ciprandi G. Increased risk of otitis media with effusion in allergic children presenting with adenoiditis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 May;138(5):572-5.

145. Maseda E, Llorente JL, Melon S, Ona M, Moro M, Manrique C, Suarez C. Identification of respiratory syncytial virus and adenovirus in children with chronic serous otitis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000 Nov-Dec;51(8):687-90.

146. Matkovic S, Vojvodic D, Baljosevic I. Comparison of cytokine levels in bilateral ear effusions in patients with otitis media secretoria. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3):450-3.

147. Maw AR, Bawden R. Tympanic membrane atrophy, scarring, atelectasis and attic retraction in persistent, untreated otitis media with effusion and following ventilation tube insertion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994 Nov;30(3):189-204.

148. Maw AR. Is your grommet really necessary? Archives of Disease in Childhood. 1987;62:656-658.

149. Maw R, Bawden R. Spontaneous resolution of severe chronic glue ear in children and the effect of adenoidectomy, tonsillectomy, and insertion of ventilation tubes (grommets). BMJ 1993;306:756-60.

150. Ma Z, Dai C, Yang S, Li M, Qi L. Protective effect of pulmonary surfactant on cilia of Eustachian tube in otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhino-laryngol. 2007 Dec;71(12):l889-95.

151. Melker R. Treating persistent glue ear in children. BMJ. 1993 Jan;306:5-6.

152. Mills R. The management of childhood otitis media with effusion. J R Soc Med. 1996;89:132-134.

153. Morais Perez D, Bernat Gili A, Ayerbe Torrero V, Olivan del Cacho MJ. Serous otitis and ciliary dyskinesia syndrome. Acta Otorrinolaryngol Esp. 1991 Sep-Oct;42(5):393-7.

154. Moyse E, Lyon M, Cordier G, Mornex IF, Collet L, Froehlich P. Viral RNA in middle ear mucosa and exudates in patients with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Sep; 126(9): 1105-10.

155. Namyslowski G, Misiolek M, Kubik P, Orecka B. Clinical analysis of indication tube removal in otitis media with effusion. Otolaryngol Pol. 1995;49(3):209-13.

156. Nemechek AJ, Pahlavan N, Cote DN. Nebulized surfactant for experimentally induced otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Nov;117(5):475-9.

157. Ozcan C, Gorur K, Unal M. Adult onset otitis media with effusion: an etiolog-ic study. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2002 Jul-Aug;9(4):267-70.

158. Paparella MM. Middle ear effusion: definitions and terminology. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976 Mar-Apr;85(2 Suppl 25 Pt 2):8-l 1.

159. Pelikan Z. The role of nasal allergy in chronic secretory otitis media. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Nov;99(5):401-7.

160. Pereira MB, Pereira MR, Cantarelli V, Costa SS. Prevalence of bacteria in children with otitis media with effusion. J Pediatr (Rio J). 2004 Jan-Feb;80(l):41-8.

161. Pereira MB, Ramos BD. Acute and secretory otitis media. J Pediatr (Rio J). 1998 Jul;74 Suppl l:S21-30.

162. Petrova P, Freeman S, Sohmer H. Mechanism and rate of middle ear fluid absorption. Audiol Neurootol. 2007;12(3):155-9.

163. Pitkaranta A, Jero J, Arruda E, Virolainen A, Hayden FG. Polymerase chain reaction-based detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and corona-virus in otitis media with effusion. J Pediatr. 1998 Sep;133(3):390-4.

164. Рое DS, Grimmer JF, Metson R. Laser Eustachian tuboplasty: two-year results. Laryngoscope. 2007 Feb;117(2):231-7.

165. Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Chronic middle ear disease and gastroesophageal reflux disease: a causal relation? Otol Neurotol. 2001 Jul;22(4):447-50.

166. Post JC. Direct evidence of bacterial biofilms in otitis media. Laryngoscope. 2001 Dec;lll(12):2083-94.

167. Prados Castano M, Sanchez Gonzalez F, Paulino Herrera A, Aragon Lopez R, Martinez Sempere M. Serous otitis media and allergy in our health district. Al-lergol Immunopathol (Madr). 2002 Nov-Dec;30(6):315-8.

168. Qiu L, Qin X, Fu Y, Zheng Y. The relationship between nasopharynx surface-active agents and otitis media effusion. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 1999 Sep;30(3):310-1,353.

169. Raza M, Jalil J, Shafique M, Ghafoor T. Frequency of Otitis Media with Effusion in recurrent upper respiratory tract infection in children. J Coll Physicians Surg Рак. 2008 Apr;18(4):226-9.

170. Renou G, Ketari M, Toutee JP, Benzaken J. Medical treatment of seromucous otitis. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1989;110(3):327-8.

171. Roos К, Hakansson E.G., Holm S. Effect of recolonisation with "interfering" 1 streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomized placebo controlled trial. BMJ 2001Jan;322-210.

172. Rose MC, Voynow JA. Respiratory tract mucin genes and mucin glycoproteins in health and disease. Physiol Rev. 2006 Jan;86(l):245-78.

173. RosenfeId RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope. 2003 Oct; 113(10): 1645-57.

174. Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data metaanalysis. Arch Dis Child. 2005;90:480-485.

175. Rozanska-Kudelska M, Poludniewska J, Biszewska J, Silko J, Godlewska-Zoladkowska K. Assessment of the hearing organ in the patients with allergic perennial and seasonal allergic rhinitis. Otolaryngol Pol. 2005;59(1):97-100.

176. Ruggeri C, Barberio G, Pajno GB, Putorti A, Morabito L, Pollicino A, Feb-braro R. Relations between allergic rhinitis and otitis media with effusion. The role of the Eustachian tube. Minerva Pediatr. 1990 Nov;42(l l):481-3.

177. Saffer M, Silva DB, Peduzzi FD, Avila F. Otitis media with effusion: expectant management. J Pediatr (Rio J). 2000 Nov-Dec;76(6):407-12.

178. Schilder AG. Assessment of complications of the condition and of the treatment of otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Oct 5;49 Suppl 1:S247-51.

179. Schousboe LP, Rasmussen LM, Ovesen T. Induction of mucin and adhesion molecules in middle ear mucosa. Acta Otolaryngol. 2001;121:596-601.

180. Schrom T, Klaring S, Sedlmaier B. Treatment of chronic tube dysfunction. Use of the tube conductor. HNO. 2007 Nov;55(ll):871-5.

181. Sente M, Sente R, Puleva K, Milekic NK. Allergic rhinitis as a possible eti-ologic cause Eustachian tube dysfunction. Med Pregl. 2001 Mar-Apr;54(3-4): 166-71.

182. Senturia ВН. Classification of middle ear effusions. Ann Otol Rhinol Laryn-gol. 1976 Mar-Apr;85(2 Suppl 25 Pt2):15-7.

183. ShahN. Otitis media and its sequelae. J R Soc Med. 1991;84:581-586.

184. Shaw CB, Obermyer N, Wetmore SJ, Spirou GA, Farr RW. Incidence of adenovirus and respiratory syncytial virus in chronic otitis media with effusion using the polymerase chain reaction. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Sep;113(3):234-41.

185. Skotnicka B, Hassmann E. Proinflammatory and immunoregulatory cytokines in the middle ear effusions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Jan;72(l):13-7.

186. Skotnicka B, Hassmann-Poznanska E. Video endoscopic analysis of eustachian tube function in children with middle ear pathology. Otolaryngol Pol. 2007;61(3):301-6.

187. Sone M, Yamamuro Y, Hayashi H, Niwa Y, Nakashima T. Otitis media in adults as a symptom of gastroesophageal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Jan;136(l):19-22.

188. Stenfelt S, Goode RL. Bone-conducted sound: physiological and clinical aspects. Otol Neurotol. 2005 Nov;26(6): 1245-61.

189. Stenfelt S, Hato N, Goode RL. Factors contributing to bone conduction: the middle ear. J Acoust Soc Am. 2002 Feb;l 11(2):947-59.

190. Stenfelt S, Hato N, Goode RL. Round window membrane motion with air conduction and bone conduction stimulation. Hear Res. 2004 Dec;198(l-2):10-24.

191. Stenfelt S. Middle ear ossicles motion at hearing thresholds with air conduction and bone conduction stimulation. J Acoust Soc Am. 2006 May; 119(5 Pt l):2848-58.

192. Stenfelt S, Wild T, Hato N, Goode RL. Factors contributing to bone conduction: the outer ear. J Acoust Soc Am. 2003 Feb;l 13(2):902-13.

193. Stenfors LE, Raisanen S. Occurrence of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1992 Jun; 17(3): 195-9.

194. Stewart IA, Guy AM, Allison RS, Thomson NJ. Bromhexine in the treatment of otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1985 Jun; 10(3): 1459.

195. Sudhoff H, Bucker R, Groll C, Shagdarsuren S, Dazert S, Schreiber S. Tracing of gastric reflux into the middle ear in a mongolian gerbil model. Otol Neu-rotol. 2007 Jan;28(l): 124-8.

196. Sudhoff H, Rajagopal S, Baguley DM, Ebmeyer J, Schmelzer A, Schreiber S, Moffat DA. A critical evaluation of the evidence on a causal relationship between Helicobacter pylori and otitis media with effusion. J Laryngol Otol. 2007 Nov;26:l-7.

197. Suetake M, Kobayashi T, Takasaka T, Shinkawa H. Middle ear air volume and prognosisi of secretory otitis media. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1990 Sep;93(9):1347-53.

198. Sui X, Li Q, Wang Y. Mastoid pneumatization and secretory otitis media. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1996;31(6):331-3.

199. Sumi T, Tsunoda A, Shirakura S, Kishimoto S. Mechanical Obstruction of the Eustachian Tube by the Benign Tumor of the Parapharyngeal Space Does Not Cause Otitis Media with Effusion. Otol Neurotol. 2007 Dec;28(8): 1072-75.

200. Tan CT, Escoubet B, Van den Abbeele T, Friedlander G, Tran Ba Huy P, Herman P. Modulation of middle ear epithelial function by steroids: clinical relevance. Acta Otolaryngol. 1997 Mar;117(2):284-8.

201. Thomas GL. Management of chronic middle ear effusion. С M. 1969 Apr;l 10(4):300-304.

202. Thomsen J, Tos M. Spontaneous improvement of secretory otitis. A long-term study. Acta Otolaryngol. 1981 Nov-Dec;92(5-6):493-9.

203. Tos M, Bak-Pedersen K. Density of goblet cells in chronic secretory otitis media: findings in a biopsy material. Laryngoscope. 1975 Feb;85(2):377-83.

204. Tos M, Bak-Pedersen K. Goblet cell population in the normal middle ear and Eustachian tube of children and adults. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976 Mar-Apr;85(2 Suppl 25 Pt 2):44-50.

205. Tos M, Bak-Pedersen К. Goblet cell population in the pathological middle ear and Eustachian tube of children and adults. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977 Mar-Apr;86(2 pt. 1):209-18.

206. Tos M, Bak-Pedersen K. Secretory otitis. Histopathology and goblet cell density in the Eustachian tube and middle ear in children. J Laryngol Otol. 1976 May;90(5):475-85.

207. Tos M, Bak-Pedersen K. The outset of chronic secretory otitis media: a histo-pathological study of the earliest stage. Arch Otolaryngol. 1975 Feb;101(2): 123-8.

208. Tos M. Epidemiology and spontaneous improvement of secretory otitis. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1983;37(1):31-43.

209. Tos M. Experimental tubal obstruction. Changes in middle ear mucosa elucidated by quantitative histology. Acta Otolaryngol. 1981 Jul-Aug;92(l-2):51-61.

210. Tos M. Middle ear epithelia in chronic secretory otitis. Arch Otolaryngol. 1980 Oct;106(10):593-7.

211. Tos M. Pathogenesis and pathology of chronic secretory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1980 May-Jun;89(3 Pt 2):91-7.

212. Tos M, Poulsen G, Borch J. Etiologic factors in secretory otitis. Arch Otolaryngol. 1979 Oct; 105(10):582-8.

213. Tos M, Poulsen G. Secretory otitis media. Late results of treatment with grommets. Arch Otolaryngol. 1976 Nov;102(ll):672-5.

214. Tos M, Poulsen G. Spontaneous normalization and frequency of secretory otitis (authors transl). HNO. 1980 Jul;28(7):226-9.

215. Tos M. Secretory otitis media. Pathology and pathogenesis related to clinical picture. Acta Otolaryngol. 1976 Sep-Oct;82(3-4):286-8.

216. Tos M, Stangerup SE, Larsen P. Dynamics of eardrum changes following secretory otitis. A prospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987 Apr; 113(4):3 80-5.

217. Tos M, Wiederhold M, Larsen P. Experimental long-term tubal occlusion in cats. A quantitative histopathological study. Acta Otolaryngol. 1984 May-Jun;97(5-6):580-92.

218. Tracy JM, Demain JG, Hoffman KM, Goetz DW. Intranasal beclomethasone as an adjunct to treatment of chronic middle ear effusion. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Feb;80(2): 198-206.

219. Tran Ba Huy P, Sauvaget E, Portier F. Seromucous otitis. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2007 Jul; 124(3): 120-5.

220. Ubell ML, Kerschner JE, Wackym PA, Burrows A. MUC2 expression in human middle ear epithelium of patients with otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2008 Jan;134(l):39-44.

221. Uchimizu H. Effects of inflammatory changes in the middle ear mucosa on middle ear total pressure. Acta Otolaryngol. 2007 Oct;127(10):1031-7.

222. Uno Y. A case of otitis media with effusion by Mycoplasma pneumoniae. Kansenshogaku Zasshi. 2004 Dec;78(12):1031-5.

223. Van Cauwenberge P. Animal experiment concerning the relationship between tubal function and nasal resistance. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1989;43(5):499-513.

224. Vicente J, Trinidad A, Ramirez-Camacho R, Garcia-Berrocal JR, Gonzalez-Garcia JA, Ibanez A, Pinilla MT. Evolution of middle ear changes after permanent eustachian tube blockage. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(6):587-592.

225. Yabe R, Higo R, Sugita K, Iwamori M. Gel chromatographic characterization of proteins in mucous and serous middle ear effusions of patients with otitis media in comparison to serum proteins. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Mar;265(3):293-8.

226. Yaham H, Ozturk K, Uyar Y, Gurbilek M. Effectiveness of corticosteroids in otitis media with effusion: an experimental study. J Laryngol Otol. 2008 Jan;122(l);25-30.

227. Yeo SG, Park DC, Eun YG, Cha CI. The role of allergic rhinitis in the development of otitis media with effusion: effect on Eustachian tube function. Am J Otolaryngol. 2007 May-Jun;28(3): 148-52.

228. Yeo SG, Park DC, Lee SK, Cha CI. Relationship between effusion bacteria and concentrations of immunoglobulin in serum and effusion fluid in otitis media with effusion patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Mar;72(3):337-42.

229. Yilmaz T, Kocan EG, Besler HT, Yilmaz G, Gursel B. The role of oxidants and antioxidants in otitis media with effusion in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131(6):797-803.

230. Zielnik-Jurkiewicz B, Olszewska-Sosinska O, Rakowska M. Results of treatment with tympanostomy tubes in children with otitis media with effusion. Otolaryngol Pol. 2006;60(2):181-5.

231. Zocconi E. Antibiotics and cortisone in the treatment of otitis media with effusion. Pediatr Med Chir. 1994 May-Jun;16(3):273-5.d