Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация ранней диагностики рака молочной железы на амбулаторно-поликлиническом этапе

На правах рукописи

ЛЪ ОД - 4 ОКТ 1?£П

ХАКИМОВА Римма Хамитовна

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ХАКИМОВА Римма Хамитовна

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор ГАНЦЕВ Ш.Х.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор биологических наук, профессор БАШКАТОВ С.А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор БЕРЗИН С.А. Доктор медицинских наук, профессор ИБРАГИМОВ В.Р.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится 8 октября 1999 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 084.35.06 при Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации (450000, Уфа-центр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

¿Г сентября 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доценг A.M. ХАНОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема заболеваний молочной железы является одной из приоритетных в современной медицине. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы (РМЖ) в развитых странах за последние 30 лет выросли вдвое. По оценке экспертов ВОЗ к 2000 году в мире будет ежегодно выявляться от 800 тыс. до 1 млн. новых случаев рака молочной железы, который является первопричиной женской смертности в возрасте между 35 и 55 годами (Голов Л.Б. и соавт., 1994; Лактионов К.А. и соавт., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1997; Simon M.S. et al., 1996). В Республике Башкортостан и г. Уфе тенденции роста заболеваемости раком молочной железы также крайне неблагоприятны (Ганцев Ш.Х. и соавт., 1995).

Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети себя не оправдала и эффективность их не превысила 3 % (Семиглазов В.Ф., 1994). Поэтому широкое распространение получила концепция вторичной профилактики рака молочной железы, в частности скрининга.

Исследования многих отечественных и зарубежных авторов доказывают, что в подавляющем числе наблюдений рак молочной железы развивается постепенно, на фоне ряда дисгормональных гиперплазий (Семиглазов В.Ф. и соавт., 1983; Слоан Д.П., 1987; Харченко В.П., 1994; Zhang J., 1995). Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с различными формами фиброаденоматоза рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще, чем у здоровых женщин, а при явлениях пролиферации - в 30 раз чаще (Пинхосевич Е.Г., 1996).

Согласно современным концепциям, больные, страдающие дисгормональными гиперплазиями молочных желез (ДГМЖ), подлежат включению в диспансерную группу наблюдения. В настоящее время нет единой организационной системы, охватывающей весь контингент женщин с этой патологией. Часть больных находится под наблюдением в онкологических диспансерах, часть наблюдается у хирурга, гинеколога или

онколога в поликлинике по месту жительства. В конечном итоге молочная железа в практическом здравоохранении - «ничей» орган (С.А. Берзин, 1996). Результаты исследований (И.Г. Терентьев и соавт., 1998; Л.А. Ли, 1996) показали, что диспансеризация больных ДГМЖ, в том виде как она проводится, вряд ли достигает своей основной цели - первичной профилактики РМЖ. Существующая система диспансеризации совершенно не отражает современных представлений о канцерогенезе РМЖ, не учитывает других факторов риска возникновения РМЖ. В то же время, диспансерное наблюдение, несомненно, способствует более раннему выявлению РМЖ, возникающему на фоне ДГМЖ.

Одним из актуальных вопросов современной онкологии является применение опухолевых маркеров для мониторинга лиц группы высокого онкологического риска с целью ранней диагностики злокачественных новообразований. Приходится признать, что до сих пор не существует четкой системы внедрения маркеров в практику общей лечебной сети.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - разработка методов выявления и мониторинга предраковых заболеваний и ранней диагностики рака молочной железы в группе онкологического риска в амбулаторно-поликлинических условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести ситуационную оценку оказания маммологической помощи в Республике Башкортостан по материалам поликлиники специализированного онкологического диспансера.

2. Изучить распространенность и структуру заболеваний молочных желез у женщин по материалам маммологического кабинета женской консультации и оценить эффективность предлагаемой формы работы.

3. Провести обследование больных раком молочной железы для определения критериев отбора группы онкологического риска и оценить

эффективность применения автоматизированной анамнестической скрининговой программы. 4. Изучить уровень содержания гликозаминогликанов (ГАГ) в сыворотке больных диффузными и узловыми дисгормональными гиперплазиями молочных желез, больных раком молочной железы Т].2 N0 Мо стадий и здоровых женщин и оценить возможность применения данного показателя в качестве опухолевого маркера для рака молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые научно обоснована и реализована комплексная схема ранней диагностики и вторичной профилактики рака молочной железы в амбулаторно-поликлинических условиях общей лечебной сети.

Изучена эффективность работы маммологического кабинета при женской консультации по вторичной профилактике РМЖ и дана оценка результатов предлагаемой организационной схемы.

Впервые изучено содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови при заболеваниях молочных желез и дано обоснование использования определения ГАГ в качестве маркера опухолевого роста при РМЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Создание сети маммологических кабинетов при женских консультациях • позволит приблизить маммологическую помощь к населению и охватить все заболевания репродуктивной сферы женшин.

Внедрение комплексной схемы вторичной профилактики позволит организовать единую систему помощи женщинам с заболеваниями молочных желез, организовать выявление и мониторинг больных группы онкологического риска с применением доступных опухолевых маркеров.

РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

Данные проведенного исследования используются при реализации Противораковой Программы Республики Башкортостан (принята Кабинетом министров РБ в 1995 г.), городской противораковой программы г. Уфы на период 1995-2000 г.г. (утверждена Президиумом Городского Совета, 1995 г.), в плане НИР АН РБ «Профилактика злокачественных новообразований».

Тема диссертации входит в план научно-исследовательских работ Башкирского государственного медицинского университета, Академии наук Республики Башкортостан.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ.

Разработанная схема вторичной профилактики внедрена в практику Башкирского Республиканского онкологического диспансера, женской консультации поликлиники №33 г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Кемерово, 1997), научно-практической конференции «Научно-технический и научно-образовательный комплексы региона: проблемы и перспективы развития» (г. Уфа, 1998), V Международной конференции «Биоантиоксидант» (г. Москва, 1998), научно-практической конференции «Роль инфекции в развитии хронической патологии пищеварительного тракта» (г.г. Уфа, Москва, 1999), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (г. Москва, МНИОИ им. А.П. Герцена, 1999).

В завершенном виде работа обсуждена на совместном заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, кафедры общей биологии БГАУ, сотрудников Башкирского республиканского онкологического диспансера (г. Уфа, 1999).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в печати 9 научных статей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, излагающих материалы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 202 источника отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 56 таблицами, 55 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для ситуационной оценки состояния маммологической помощи нами проведен анализ амбулаторного приема в маммологическом кабинете поликлиники республиканского онкологического диспансера (РОД) за 19941998 годы. РОД является единственным учреждением на республику с населением более 4 млн. человек, который осуществляет специализированный маммологический прием.

Рис. 1. Количество пациентов маммологического кабинета республиканского онкологического диспансера за 1994-1998 годы

Всего за 5 лет в кабинет обратились 80 986 женщин. Общая посещаемость кабинета в 1998 году возросла по сравнению с 1994 годом на 26,5 %, а количество первичных пациенток на 39 % (рис. 1).

В возрастной структуре наибольший удельный вес составили пациентки в возрасте 40-49 лет — 25268 женщин, что составило 31,2 %. Наименьшее число посещений совершили женщины старше 80 лет - 324 или 0,4 %.

Анализируя данные по первично диагностируемым заболеваниям, следует отметить стремительный рост числа рака молочных желез - на 97 % в 1998 году по сравнению с 1994 годом, доброкачественных опухолей на 30 %, дисгормональных гиперплазии на 10 % и неонкологической патологии молочных желез на 63,5 % (рис. 2).

РМЖ Дисгормональные Доброкачественные Неонкологическая

гиперплазии опухоли патология

|П1994г. П1995г. И199бТ В 1997г. Ч998гГ|

Рис. 2. Показатели заболеваемости молочных желез, диагностируемых в маммологическом кабинете поликлиники РОД

Об отсутствии возможностей диагностики заболеваний молочных желез в амбулаторно-поликлинических условиях свидетельствует также рост процента расхождения диагнозов при направлении в онкодиспансер врачами общего профиля - с 27,6 % в 1994 году до 32,6 % в 1998 году.

Общая посещаемость за один консультативный день возросла в 1998 году до 73 ± 2 пациентов, с 56 ± 2 человек в 1994 год}' (таб. 1). Согласно

приказу № 1000 от 23 сентября 1981 нормативы приема при 8 часовом рабочем дне составляют 40 человек.

Таблица 1

Посещаемость маммологического кабинета РОД за 1 консультативный день

Посещаемость Годы Норматив

1994 1995 1996 1997 1998

Количество пациентов в день 56 ±2 57 ±2 62 ±1 69 + 2 73 ±2 40

Учитывая истинный рост числа заболеваний молочной железы за 19941998 годы на 26 %, возросшее число пациенток маммологического кабинета поликлиники специализированного онкологического центра на.26,5 %, рост первичной обращаемости на 39 %, увеличение нагрузки дневного приема онколога-маммолога на 30 %, нами было принято решение о необходимости создания маммологических кабинетов в общей лечебной сети. Базой для их организации определили женские консультации.

Первый маммологический кабинет в г. Уфе был создан в конце 1996 года при женской консультации, обслуживающей 62 тысячи женского населения.

Прием больных с заболеваниями молочных желез осуществляется 3 часа ежедневно (0,5 ставки) специально подготовленным на базе онкологического диспансера врачом-маммологом. За 2 года в кабинете зарегистрировано 5 793 посещения, из них первичных обращений - 3 760 (65 %). Распространенность заболеваний молочных желез у впервые обратившихся в кабинет женщин составила 40 % (1518 случаев), в 60 % обращений заболеваний не обнаружено.

В структуре заболеваний молочных желез пациенток, обратившихся в маммологический кабинет женской консультации, преобладали дисгормональные гиперпластические заболевания - в 37,0 % и

функциональные нарушения, в частности, масталгии на фоне неврологической патологии - в 31,4 % случаев заболеваний (рис. 3).

Рис. 3. Структура заболеваний молочных желез, выявленных в маммологическом кабинете женской консультации

Рак молочной железы выявлен у 3 % пациенток посетивших кабинет. В 1997 году был выявлен 21 случай РМЖ: I стадия была диагностирована у 1 пациентки, На стадия у 6, II б - у 2, III а - у 1, III б - у 10, IV - у 1 больной. В 1998 году РМЖ диагностирован у 25 пациенток: I стадия была выявлена у 5, IIa стадии-у 10, II6-y2, Illa-y 2, III6- у 4, Шв-у 1, IV- 1 больной. Таким образом, в 1997 году I и IIa стадии РМЖ выявлены у 30 %, а в 1998 году у 60 % пациенток от всех диагностированных случаев.

Обязательным компонентом в комплексной диагностике заболеваний молочных желез являлось цитологическое исследование. Всего за 1997- 1998 годы выполнена 431 пункция и 61 исследование выделений из соска. Чувствительность цитологического исследования для всех заболеваний молочных желез составила 99,6 %, для рака молочной железы - 95,7 %. Специфичность для рака молочной железы составила 99,8 %

Состоя

0% S% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

С целью улучшения ранней диагностики рака молочной железы, в том числе и метахронного, и оптимизации лечения фоновых и предраковых заболеваний молочных желез в маммологическом кабинете проводилась диспансеризация больных группы онкологического риска. В группу диспансерного наблюдения были включены:

1. Пациентки с диагнозом рака молочной железы III клинической группы;

2. Больные узловыми формами мастопатии;

3. Больные диффузными формами мастопатии, имеющие и другие факторы риска возникновения рака молочной железы;

4. Больные неэпителиальными доброкачественными опухолями молочной железы.

На каждого пациента группы диспансерного наблюдения была заведена амбулаторная карта диспансерного больного с индивидуальным планом профилактических мероприятий и указанием срока следующего посещения.

Наблюдение больных РМЖ осуществлялось с целью ранней диагностики рецидива заболевания, диагностики метастазов и развития метахронного рака любой локализации, а так же для решения социальных вопросов, оформления направления на медико-социальную экспертизу и проведения лечебной коррекции по показаниям. Так же проводились наблюдение в ходе лучевой и химиотерапии, амбулаторное долечивание после хирургического лечения рака молочной железы, решение вопросов реабилитации.

За время диспансерного наблюдения больных диффузными формами мастопатии рак молочной железы диагностирован у 1 пациентки, больных с узловыми мастопатиями - у 3 пациенток (таб. .2). Таким образом, выявляемость рака молочной железы в группе диспансерного наблюдения в течение 2-х лет по диффузным мастопатиям составила 1 из 147 или 0,7 %, с узловыми мастопатиями - 3 из 28 или 11 %.

Таблица 2

Результаты диспансеризации больных с днсгормональными гиперплазиями

№ Заболевание Средний Взято Снято с учета Состоит на учете

возраст на учет излечено Еыбыло малигни -зация всего D,„ D п

1. Узловая мастопатия 42,3 ± 10,6 28 25 3 3 25 - 25

2 Фиброаденома 32,7 ±11,8 24 23 1 - 23 - 23

3. Внутрипротоковая папиллома 52,5 ± 12,5 13 11 - - 13 2 22

4. Солитарная киста 45,1 ±11,5 22 22 - - 22 - 22

5. Доброкачественные неэпителиальные опухоли 54,5 ± 9,4 38 - - - 38 - 38

6. Диффузная мастопатия 37,3 ± 10,7 147 32 8 1 106 106

Для выявления пациенток группы онкологического риска по раку молочной железы и больных РМЖ нами была использована автоматизированная анамнестическая программа «Screen». Программа имеет свидетельство Российского Агентства правовой защиты и рекомендована к внедрению в практическую медицину Министерством здравоохранения Республики Башкортостан. Перед нами стояла задача оценить ее эффективность для выявления патологии молочной железы.

На основании анализа анамнестических данных 112 больных раком молочной железы были определены критерии отбора в группу онкологического риска по раку и предраковым заболеваниям молочной железы и внесены в вопросник программы.

На первом этапе было выявлено 114 женщин группы риска. Средний возраст всех опрошенных женщин составил 47 ± 17 лет. Средний возраст пациенток группы риска составил 50 ± 15 лет, что согласуется с возрастом, в котором наиболее часто диагностируется РМЖ

С учетом полученных данных, мы провели клиническое обследование пациентов группы риска. При первичном осмотре у 43 женщин (37,7 %) заболеваний молочной железы выявлено не было. У 4 (3,5 %) пациенток диагностирован первичный рак молочной железы, у б (5,3 %) рак молочной железы III клинической группы, у 9 (7,9 %) - узловые формы мастопатии, у 23 (20,2 %) - диффузные формы мастопатии. Доброкачественные опухоли молочных желез выявлены у 9,6 %.

Учитывая, что факторы риска реализуют свое действие не в определенный момент времени, а на протяжении некоторого периода жизни пациента, мы дополнительно через 1 год вызвали на осмотр женщин, вошедших в группу риска, у которых при первом обследовании заболеваний молочных желез выявлено не было. При этом у 2 (4,7 %) из них были диагностированы кисты молочных желез, у 10 (23,3 %) диффузные формы мастопатии, у 1 (0,9 %) внутрипротоковая папиллома. У 30 (26,3 %) при повторном осмотре заболеваний молочных желез так же не было обнаружено.

Рис. 4. Результаты многоэтапного скрининга

Таким образом, на первом этапе было опрошено 1105 женщин. На втором этапе была сформирована группа риска из 114 человек, что составило 10,3 % от всех опрошенных.

На третьем этапе при первичном осмотре у 71 женщины были выявлены заболевания молочных желез различного характера, при повторном осмотре -еще у 13 женщин, что в целом составило 73,7 %. При наличии факторов риска 30 женщин (26,3 %) были здоровы (рис. 4).

Выявляемость рака молочной железы в обследованнной популяции составила 0,36 % или 4 случая РМЖ на 1105 женщин, а в группе онкологического риска - 3,5 % или 4 случая на 114 женщин.

Предраковые заболевания составили 44 случая или 4,0 % в популяции и 38,6 % в группе риска.

Неопухолевые заболевания диагностированы у 29 женщин или 2,6 % в популяции и 25,4 % в группе риска.

Таблица 3

Эффективность диагностики заболеваний молочной железы при разных формах организации работы

Формы обследования населения

Установленный диагноз Самообращаемость Автоматизированный анамнестический скрининг

(п = 3760) все опрошенные (п = 1105) группа риска (п= 114)

Рак молочной железы 1,2% 0,36 % 3,5 %

Дисгормональные 14,9 % 4,0 % 38,6 %

гиперпластические заболевания

Доброкачественные опухоли 2,2 % 0,5 % 4,4 %

Прочие заболевания и состояния 21,7% - 27,2 %

Здоровые 60% - 26,3 %

Использованная нами скрининговая программа позволяет сократить затраты на обследование женского населения, не акцентировать усилия работников амбулаторно-поликлинического звена на рутинные профилактические осмотры, а сконцентрировать внимание на пациентах группы онкологического риска и повысить выявление рака молочной железы в 3 раза и предраковых заболеваний молочной железы в 2,6 раза (таб. 3).

В результате проведенного исследования мы считаем, что работа маммологического кабинета при женской консультации должна осуществляться по следующей схеме (рис. 5).

Рис. 5. Организация работы маммологического кабинета при женской консультации

При такой организации работы маммологического кабинета в условиях женской консультации, возможно осуществлять скрининговое обследование населения, проводить первичный осмотр женщин, выполнять уточняющие методы диагностики и консультации «узких» специалистов. В онкологические диспансеры, таким образом, направляется отобранный и

обследованный контингент пациенток. Обязательным условием работы кабинета является связь со специализированным онкологическим учреждением, выполнение цитологических и рентгенологических исследований на его базе. Исполнение остальных этапов работы возможно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Учитывая известные сложности в дифференциальной диагностике предраковых заболеваний и рака молочной железы, необходимость совершенствования и поиск новых лабораторных методов выявления РМЖ, имеющийся опыт изучения уровня ГАГ в моче при РМЖ, мы провели изучение содержания ГАГ в сыворотке крови у различных групп женщин с заболеваниями молочных желез.

Таблица 4

Содержание ГАГ в сыворотке крови при доброкачественных и

злокачественных заболеваниях молочных желез

Группа обследованных Контроль Диффузные формы мастопатии Узловые формы мастопатии РМЖ Т1ММ0 РМЖ Т2 N0 МО

Количество обследованных, п 31 60 103 30 22

Значение ГАГ мкмоль/'л 49,7 ± 7,9 66,3 ± 11,8* 67,8 ± 13,4* 102,3 ±11,4* 111,3 ±26,6*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем р<0,001 Исследования выполнены у 246 пациенток. При диффузных формах дисгормональных гиперпластических процессов содержание ГАГ увеличивалось в 1,33 раза и составило 132,7 % нормы, при узловых формах -в 1,4 раза - 139 % нормы. При злокачественных процессах в молочных железах содержание ГАГ увеличивалось значительнее - в 2,09 раз при РМЖ I стадии, что составило 209,1 % нормы и в 2,36 раза при РМЖ На стадии, что составило 236,4 % нормы (таб. 4).

Статистически достоверных различий уровнем ГАГ при диффузных и узловых формах дисгормональных гиперплазий молочных желез не выявлено Это свидетельствует о том, что уровень ГАГ позволяет дифференцировать доброкачественный процесс в молочных железах от злокачественного.

Мы так же исключили влияние сопутствующей патологии на значение ГАГ - достоверных различий уровня ГАГ при диффузных формах мастопатии с различными сопутствующими заболеваниями не выявлено (р>0,5) (таб.5).

Таблица 5

Содержание суммарных ГАГ в сыворотке крови больных диффузными формами мастопатии в зависимости от сопутствующих заболеваний

Группа обследованных Контроль ДМ + ГПДЗ дм+хв ДМ + ЩЖ ДМ + ГПГ

Количество обследованных, п 31 10 18 9 23

Значение ГАГ мкмоль/л 49,7 ±7,9 60,4 ± 14,6 63,2 ± 8,6 ** 69,2 ±5,3 * 70,7 ± 14,4 *

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем р<0,001; ** - р< 0,01;

ДМ + ГПДЗ - диффузная мастопатия и заболевания гепатопанкреатодуоденапьной зоны, ДМ + ХВ - диффузная мастопатия и хронические воспалительные заболевания гениталий, ДМ + ЩЖ - диффузная мастопатия и заболевания щитовидной железы, ДМ + ГПГ - диффузная мастопатия и гиперпластические процессы гениталий.

Для оценки значимости предлагаемого нами опухолевого маркера мы использовали критерии, утвержденные Комитетом экспертов Международной Федерации клинической химии по референтным величинам - диагностическую чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС) и эффективность (ДЭ), а также прогностичность положительного и

отрицательного результатов (ППР и ПОР). Данные критерии рассчитывались нами на основе уровней ГАГ в группе больных раком молочной железы (исследуемая группа) и в группе больных дисгормональными гиперпластическими процессами молочных желез (референсная группа).

Рис. 6. Изменение диагностической чувствительности (ДЧ) и диагностической специфичности (ДС) при сдвиге точки разделения

Изучая распределение показателей диагностической чувствительности и специфичности в зависимости от определения порогового значения уровня ГАГ, мы использовали построение аппроксимирующих кривых, сглаживающих колебания показателей теста. Пересечение линейных линий трендов пришлось на значение ГАГ равное 85,0 мкмоль/л (рис. 6).

Рассчитав показатели чувствительности, специфичности, эффективности и прогностичности отрицательного и положительного результатов при пороговом значении ГАГ в сыворотке крови 85,0 мкмоль / л, нами были получены оптимальные значения диагностических показателей (таб. 6).

Таблица 6

Референтные величины значений ГАГ как опухолевого маркера

Показ атели (%) Уровень гликозаминоглпканов (мкмоль/л)

78,0 80,0 80,5 81,081,5 82,082,5 83,083,5 84,084,5 85,0 85,586,0 86,587,0 88,089,0 90,091,0 91,592,0 92,5 99,5

дч 100 97,4 97,4 97,4 97,4 94,9 94,9 92,8 89,7 87,2 87,2 84,6 82,1 79,5 56,4

ДС 81,8 83,5 84,3 86,8 90,1 90,1 91,7 92,6 92,6 92,6 94,2 95,0 95,9 95,9 100,0

дэ 86,3 86,9 87,5 89,4 91,9 91,9 92,5 92,5. 91,9 91,3 92,5 92,5 92,5 91,9 89,4

ППР 63,9 65,5 66,7 70,4 76,0 77,1 78,7 80,0 79,5 79,1 82,9 84,6 86,5 86,1 100,0

ПОР 100 99,0 99,0 99,1 99,1 98,2 98,2 97,4. 96,6 95,7 95,8 95,0 94,3 95,1 87,7

Методом Receiver Operating Characteristic analysis нами была построена ROC-кривая или характеристическая кривая зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов, т.е. специфичности (рис. 7).

100

80

В

ж л 60

К OS 40

К

а

гг 20

0

_

у = -0,0096х" + 1,18х +63,583

20

40 60

Специфичность %

80

100

Рис. 7. Характеристическая кривая для выявления информативности диагностического теста

Площадь под кривой зависимости чувствительности предлагаемого нами теста от специфичности стремится к площади квадрата (составляет

93,25 % его площади), что свидетельствует о высокой эффективности теста разделять группы пациентов по необходимому признаку

Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень гликозаминогликанов в сыворотке крови изменяется в зависимости от нарастания пролиферативных процессов в тканях молочной железы, и становится значительно выше при наличии злокачественного процесса. При этом уровень ГАГ не зависит от формы дисгормональных гиперплазии (диффузная или узловая), патогенетической причины, вызвавшей заболевание и наличия сопутствующей патологии. Достоверные различия уровня ГАГ при доброкачественных и злокачественных процессах в молочных железах позволяют использовать данный показатель в качестве маркера опухолевого роста. Диагностическая чувствительность предлагаемого теста составляет 92,8 %, диагностическая специфичность -92,6 %, эффективность теста - 92,5 % с прогностичностью положительного и отрицательного результатов 80,0 % и 97,4 % соответственно.

Таким образом, маммологические кабинеты, являясь промежуточным звеном между онкологическими диспансерами и поликлинической службой, способны взять на себя работу по профилактике и диагностике рака молочной железы, лечению предраковых и неонкологических заболеваний молочных желез, мониторингу больных группы онкологического риска, обучению населения методам самообследования молочных желез. Маммологические кабинеты при женских консультациях позволяют ограничить поток пациенток с немотивированными обращениями в онкологические диспансеры, и вместе с тем, способны улучшить качество медицинской помощи пациенткам с заболеваниями репродуктивной сферы, повысить выявляемость больных раком молочной железы и достичь улучшения показателей ранней диагностики заболеваний. В качестве лабораторного метода уточняющей диагностики РМЖ, в общей лечебной сети целесообразно использовать определение уровня ГАГ в сыворотке

крови, учитывая простоту выполнения и высокие показатели

диагностических критериев предлагаемого опухолевого маркера.

ВЫВОДЫ

1. Рост числа заболеваний молочных желез за пять лет на 26 %, увеличение нагрузки на маммологический кабинет онкологического диспансера на 26,5 %, рост количества необоснованных направлений на специализированный онкологический прием на 65,0 % и расхождение диагнозов при направлении в 32,6 % случаев свидетельствует о необходимости совершенствования маммологической помощи в общей лечебной сети.

2. В условиях маммологического кабинета женской консультации возможна практическая реализация программы вторичной профилактики рака молочной железы. В нее включаются: возможность широкого охвата женского населения специализированной маммологической помощью, автоматизированным анамнестическим скринингом, ранняя диагностика рака молочной железы (до 60 %), выявление группы онкологического риска (10,3 %), больных с неопухолевой патологией (53,7 %), их диспансеризация (мониторинг) и лечебная коррекция. Подобная организация работы позволяет приблизить маммологическую помощь к женскому населению, охватить в условиях женской консультации все заболевания репродуктивной сферы женщин. Осуществление диспансеризации пациенток группы онкологического риска в течении 2 лет позволило выявить рак в 0,7 % среди диффузных форм и 11,0 % среди узловых форм дисгормональных гиперплазий молочных желез.

3. Программа анамнестического автоматизированного скрининга позволяет сформировать группу онкологического риска по раку молочной железы. При этом выявляемость рака молочной железы в группе онкологического риска составляет 3,5 %, при самообращаемости женщин 1,2 %, а при проведении рутинных профилактических осмотров - 0,05 % .

4. Дисгормональные гиперпластические заболевания молочных желез сопровождаются увеличением уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови, не связанным с массой патологически измененной ткани и сопутствующей патологии. При наличии атипических процессов в молочных железах уровень ГАГ значительно и достоверно повышается по сравнению с уровнем их при доброкачественных процессах в молочных железах.

5. Определение уровня ГАГ в сыворотке крови возможно в качестве маркера опухолевого роста. Пороговым значением для рака молочной железы следует считать 85,0 мкмоль/л, при котором диагностическая чувствительность составляет 92,8 %, диагностическая специфичность -92,6 %, диагностическая эффективность - 92,5 % с прогностичностью положительного и отрицательного результатов 80,0 % и 97,4 % соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наши расчеты и опыт работы свидетельствуют, что для работы маммологического кабинета необходимо выделить 1,0 ставку маммолога на 100 тысяч женского населения.

2. Подготовку врача-маммолога для работы в женских консультациях необходимо проводить только на базе онкологических диспансеров и кафедр онкологии.

3. Применение программы автоматизированного анамнестического скрининга позволяет увеличить охват населения профилактическими осмотрами, не затрачивать усилия работников амбулаторно-поликлинического звена на рутинные профилактические осмотры, а сконцентрировать внимание на пациентов группы онкологического риска и повысить выявляемость рака молочной железы.

4. Определение уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови в качестве маркера опухолевого роста является универсальным,

высокоинформативным и доступным методом исследования, способным в 92,8 % оценить злокачественность процесса. Применение теста возможно в амбулаторно-поликлинических условиях, как для диагностики рака молочной железы, так и для мониторинга больных группы онкологического риска по раку молочной железы. Проведение анализа осуществимо в любой биохимической лаборатории и не требует дополнительного оборудования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Актуальные аспекты профилактики рака молочной железы // «Проблемы клинической медицины». Материалы конференции. Уфа -1998. - С. 121125 (соавт. Ш.Х. Ганцев, A.M. Ханов, М.Д. Фахретдинов, H.JI. Штефан)

2. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и содержание цитохромов Р 450 и В 5 при дисгормональных гиперплазиях молочных желез // Материалы V Международной конференции «Биоантиоксидант». Москва, 18-20 ноября 1998 г. - С. 258-259 (соавт. Ш.Х. Ганцев, С.А. Башкатов, Т.М. Еникеева, Ю.Р. Валинурова).

3. Новые подходы в оказании медицинской помощи больным с патологией молочных желез // «Актуальные вопросы онкологии». Тезисы докладов конференции. - Кемерово. - 1997. - С.47 (соавт. Ш.Х. Ганцев, A.M. Ханов, В.Н. Ручкин, JI.A. Адгамов).

4. Динамика заболеваемости раком молочной железы в крупном промышленном центре. // «Актуальные вопросы онкологии». Тезисы докладов конференции. - Кемерово. - 1997. - С. 194 (соавт. A.M. Ханов, JI.A. Адгамов, Э.А. Харипова).

5. Профилактика рака молочной железы: современные проблемы и пути их решения // «Уральское медицинское обозрение». - 1999. - № 1 (24). — С. 10-12 (соавт. A.M. Ханов, М.Д. Фахретдинов, К.Ш. Ганцев).

6. Новые технологии в ранней диагностике злокачественных новообразований // Материалы научно-практической конференции

«Научно-технический и научно-образовательный комплексы региона: проблемы и перспективы развития». Уфа, 19-20 ноября 1998 года. - С. 239-240. (соавт. Ш.Х. Ганцев, A.M. Ханов).

7. К вопросу этиопатогенеза предраковых заболеваний молочных желез // Сборник научных трудов «Роль инфекции в развитии хронической патологии пищеварительного тракта». Уфа - Москва, 1999. - С. 18 (соавт. Ш.Х. Ганцев, A.M. Ханов).

8. Оценка информативности новых тестов для ранней диагностики рака молочной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва, 1999. С. 21-23 (соавт. A.M. Ханов).

9. Роль маммологических кабинетов в ранней диагностике рака молочной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва, 1999. С. 22-23 (соавт. A.M. Ханов).

ХАКИМОВА Римма Хамитовна

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 3.09.99. Формат 60х84'/,6. Бумага писчая. Печать на ризографе с материала заказчика. Гарнитура "Times New Roman". Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ №419.

Отпечатано в Издательско-полиграфическом комплексе при Администрации Президента Республики Башкортостан г. Уфа-93, ул. Аксакова, 45. Изд. лиц. Б 848182 от 21.04.99 г.