Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация работы реанимационных бригад скорой медицинской помощи на основе информационных технологий

На правах рукописи

Шумкин Алексей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ РАБОТЫ РЕАНИМАЦИОННЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (в условиях городского округа Новокузнецк)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАР 2015

Кемерово-2015

005561021

005561021

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Чеченин Геннадий Ионович

Официальные оппоненты:

Макаров Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, главный врач Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Кузбасский кардоло-гичекий диспансер»

Лик станов Михаил Исаакович - доктор медицинских наук, директор Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5» города Кемерово

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится <<2?» О V_2015 г. в У часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

Автореферат разослан « 10 »_Оп_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одной из основных задач реформирования здравоохранения Российской Федерации (РФ) является обеспечение доступности и качества медицинской помощи, прежде всего, в первичном звене, где скорая медицинская помощь (СМГТ) занимает очень важную нишу, являясь наиболее доступной и бесплатной. Каждый третий житель нашей страны хотя бы один раз в год вызывает бригаду СМГТ, каждый десятый пациент, обратившийся за СМП, госпитализируется, более 60% объемов стационарной помощи оказывается по экстренным показаниям, более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации. В последние годы возросла потребность населения в скорой медицинской помощи, в том числе в анестезиолого-реанимационных (АР) видах (Баженков Ю.Г., Корнеев A.A., 2001; Посекунов А.Е., 2002; Стародубов В.И., 2007; Щепин О.П., Медик В.А., 2009; Сельцовский А.П., 2009; Янип В.Н., 2012; Ершова Е.В., 2013).

Однако уровень качества и удовлетворенность населения в первичных видах медицинской помощи остаются проблемными (Роговина А.Г., 2008; Рошаль JI.M., 2012; Бубнов О.Ю., 2013). О необходимости совершенствования службы СМП, прежде всего специализированных видов, указывали ряд авторов (Салеев В.Б., Смирнов A.B., Морозова Е.А., Когаринов В.В., 2004; Янкин Ю.М., 2004; Чеченин Г.И., Гайнулин P.M., 2009; Багненко С.Ф., 2010).

Имеющиеся научные работы по совершенствованию специализированных видов СМП касаются в большей мере кардиологической и неврологической помощи (Барай A.B., 2001; Янкин М.Ю., 2004; Гайнулин P.M., 2006, Ниненко Е.В., 2007, Михашпок Н.В., 2009). Публикации об исследованиях, посвященных анализу АР службы, практически отсутствуют. Хотя роль данного вида СМП значительно возросла в связи с увеличением случаев дорожно-транспортных происшествий (ДТП), пожаров и других чрезвычайных ситуаций (ЧС). Именно от своевременности оказания помощи апестезиолого-реанимационными бригадами (АРБ), в том числе от адекватности выбора профиля бригад и своевременного направления, действенного взаимодействия со службами быстрого реагирования зависит качество и эффективность функционирования анестезиолого-реанимационной (АР) службы СМП, где главную роль играет информационное обеспечение оперативного принятия решений

(Шулаев AJ3., Фатыхов A.M., 2013). Все это обосновывает актуальность темы проведенного исследования.

Степень разработанности темы исследования. Изучение и анализ литературных источников свидетельствуют, что организация работы службы скорой медицинской помощи и АРБ, в частности, в существующих условиях функционирования первичного звена здравоохранения не является оптимальной.

Новокузнецкая Станция скорой медицинской помощи (ССМП) была одной из передовых в использовании медицинских информационных систем - с 1980 г. проведены первые мероприятия по становлению, а в 1991 г. завершено внедрение и используется в практике до настоящего времени система алгоритмов: «Диспетчер 03», «Диспетчер-эвакуатор» и «Старший врач смены». Данная система позволяет максимально эффективно использовать имеющиеся ресурсы, в том числе АРБ, однако требуется ее адаптация к современным условиям при помощи информационных технологий. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - повышение доступности и качества скорой медицинской помощи путем оптимизации информационного обеспечения анестезио-лого-реанимационных бригад.

Задачи исследования предполагали:

1. Анализ существующей системы организации оказания анестезиолого-реанимационной скорой медицинской помощи, информационного обеспечения и, в том числе, профильности обслуженных вызовов;

2. Разработку методики изучения и определения потребности населения в ане-стезиолого-реанимационных видах скорой медицинской помощи и обоснование путей ее удовлетворения;

3. Проведение сравнительной характеристики результативности оказания скорой медицинской помощи бригадами анестезиолого-реанимационного и всех других профилей;

4. Разработку и апробацию организационно-функциональной модели и комплекса мероприятий по оптимизации анестезиолого-реанимационной службы;

5. Оценку эффективности функционирования предложенного комплекса мероприятий по оказанию анестезиолого-реанимационной скорой медицинской помощи и определение перспективы ее развития.

Выполненная работа соответствует паспорту специальности 14.02.03 «Об-

щественное здоровье и здравоохранение». Формула специальности: «Общественное здоровье и здравоохранение» - медицинская наука, изучающая закономерности общественного здоровья, воздействие социальных условий и факторов внешней среды на здоровье населения с целью разработки стратегий и тактики здравоохранения, совершенствования медицинской помощи населению.

На примере городского округа Новокузнецк представлены материалы исследования организации оказания анестезиолого-реанимационной скорой медицинской помощи, потребности населения в данном виде медицинской помощи, разработаны организационно-функциональная модель и комплекс мероприятий по оптимизации реанимационной службы СМП с оценкой их эффективности. Научная новизна работы:

- Впервые проведен анализ оказания скорой медицинской помощи анесте-зиолого-реанимационными бригадами в крупном промышленном центре Сибири с исследованием половозрастной характеристики обращаемости, профильности поводов вызовов, места, времени и результативности оказания медицинской помощи, способствующий выявлению и ранжированию проблем в организации службы,

- Предложены критерии обоснования необходимости реанимационной помощи на основе экспертной оценки и ранжирования тяжести состояния больных и пострадавших на догоспитальном этапе, позволяющие определить потребность и внести изменения в алгоритмы принятия решений диспетчерской службы,

- Предложена технология внешнего и внутреннего взаимодействия участников оказания реанимационной помощи на основе интерфейса между базами данных ССМП и «Население» и мотивации участников процесса, что является основным резервом повышения результативности деятельности АРБ,

- Разработаны организационно-функциональная модель и комплекс мероприятий, главное место в которых занимают предложенные информационные технологии и модифицированные алгоритмы регистрации и сортировки вызовов, способствующие оптимизации использования анестезиолого-реанимационных бригад и службы СМП, в целом.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Предложена методика определения потребности и планирования оказания СМП с учетом профильности вызовов. Она отличается от традиционной тем, что

планирование и объем бригад, их ресурсное обеспечение осуществлялись на основании фактических данных за предыдущий год без дифференциации обслуживаемых поводов вызовов и учета необходимой потребности в АРБ при их обслуживании. Разработанные и апробированные организационно-функциональная модель, комплекс мероприятий по оптимизации реанимационной службы СМП, позволили повысить результативность работы АРБ и всей службы в целом.

Результаты научно-исследовательской работы находят применение в деятельности ССМГТ г. Новокузнецка, в преподавании дисциплины СМП.

Материалы диссертации применялись при разработке нормативно-правовых и методических актов:

- Приказы главного врача Муниципального лечебно-профилактического учреждения (МЛПУ) «ССМГ1» № 112-0 от 14.11.2005 г. «Об изменении алгоритма приема вызовов к детям»; № 1Ю-0 от 21.10.2008 г. «Об изменении алгоритма приема и передачи вызовов к детям» и № 121-0 от 25.12.2009 г. «О дополнительном изменении алгоритма приема и передачи вызовов к детям и на «отравление алкоголем». Акты внедрения Муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения (МБЛПУ) «ССМП» от 22.10.2012 г. и 25.12.2013 г.;

- Приказ главного врача МЛПУ «ССМП» № Ю7-0 от 25.09.2007 г. «Об изменении алгоритма приема вызовов на пожар» и инструкция для сотрудников оперативного отдела МЛПУ «ССМП» от 01.02.08 г. «Об изменении порядка приема вызовов на пожар без пострадавших и на отравление наркотиками». Акты внедрения МБЛПУ «ССМП» от 25.09.2013 г. и 01.02.2008 г.;

- Приказ главного врача МЛПУ «ССМП» № 53-0 от 09.06.2011 г. «О дополнительном изменении алгоритма приема и передачи вызовов на поводы «без сознания в общественном месте», «плохо, отравился в общественном месте» и «отравление, судороги, вызов на дом». Акт внедрения МБЛПУ «ССМП» от 10.02.2014 г.;

- Методических рекомендаций по оптимизации деятельности реанимационных бригад СМП путем совершенствования информационного обеспечения технологического процесса. Акт внедрения Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (НГИУВ) от 10.02.14 г. Результаты исследования апробированы и одобрены: Всероссийскими конференциями «Системы автоматизации в образовании,

науке и производстве А8'2009» - Новокузнецк, 2009 г.; «Многопрофильная болышца: проблемы и решения» - Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2013 гг.; Межрегиональными научно-практическими конференциями молодых ученых «Медицина XXI века» - г. Новокузнецк, 2011, 2012,2013 гг.; Региональными конференциями «Медицинские информационные системы в практическом здравоохранении: сегодня и завтра» - Кемерово, 2009 г.; «Проблемы экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» - Кемерово, 2009 г.; Городскими научно-практическими конференциями «Молодежные исследования И инициативы» - г. Новокузнецк, 2009, 2011, 2012, 2013 тт. По результатам научно-практических конференций «Молодежные исследования и инициативы» в 2009 г. удостоен диплома третьей степени, в 2012 и 2013 гг. - стал победителем конференции. Дважды по результатам городского конкурса «Молодое лицо г. Новокузнецка - 2009 и 2012 гг. стал победителем в научном направлении, удостоен диплома и кубка победителя конкурса.

Методология и методы исследования. Для достижения цели проведено комплексное социально-гигиеническое исследование с использованием методов: системный и ретроспективный анализ, аналитический, социологический, статистический, медико-экономический, метод экспертных оценок, системный подход, моделирование.

Сформированная методика позволила определить критерии обоснования необходимости реанимационной помощи на основе экспертной оценки и ранжирования тяжести состояния больных и пострадавших на догоспитальном этапе. Это способствовало проведению анализа и оценке эффективности использования потенциала анестезиолого-реанимациониых бригад СМП, а в последующем разработке организационно-функциональной модели оказания реанимаци-опной помощи и комплекса мероприятий по оптимизации службы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существующая система организации и информационного обеспечения управления оказанием реанимационной СМП не удовлетворяет потребность населения в реанимационных видах медицинской помощи по своевременности начала оказания медицинской помощи, профильности направляемых бригад, рациональном использовании анестезиолого-реанимационных бригад.

2. Результаты анализа сущестующей системы оказания анестезиолого-реанимационной помощи явились основанием для разработки организационно-функциональной модели и комплекса мероприятий по оптимизации реанимаци-

онной службы СМП.

3. Комплекс взаимосвязшшых мероприятий по оптимизации реанимационной службы СМП, ведущими составляющими которого явились совершенствование информационного обеспечения, модифицированные алгоритмы регистрации и сортировки вызовов реанимационного профиля, показали свою эффективность и могут быть рекомендованы для совершенствования других видов специализированной СМП с использованием методик исследования.

Степень достоверности результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствует адекватные методы статистической обработки информации с использованием современных лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office: Word, Excel, Access, а также статистических пакетов Biostat (версия 4.03) и IBM SPSS Statistics 18, 6 актов внедрения, непосредственное участие соискателя в получении исходных данных.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Диссертация изложена на 162 страницах, содержит 15 рисунков и 36 таблиц. Список литературы состоит из 216 источников (в том числе 67 иностранных).

Личный вклад автора обеспечил формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработку программы и плана его выполнения, выбор объекта и предмета исследования, самостоятельный сбор информации и работу уже с готовыми базами данных ССМП, их статистическую обработку, анализ и интерпретацию полученных результатов.

Автором лично создана анкета-опросник и осуществлено социологическое исследование 100% работников Специализированной подстанции ССМП для выявления приоритетных направлений исследования.

Разработана постановка задач по совершенствованию информационного обеспечения анестезиолого-реанимационной службы СМП и предложены принципы организации внешнего и внутреннего взаимодействия участников на всех этапах оказания реанимационной помощи.

Создан комплекс взаимосвязанных мероприятий по оптимизации реанимационных видов СМП, организовано внедрение части оптимизированных алгоритмов для АРБ, оценена их эффективность и предложены мероприятия по дальнейшему развитию.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность и обозначена степепь разработанности темы проведенного исследования, определены цель и задачи, представлены научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту, практические рекомендации.

Первая глава диссертации посвящена анализу организационно-управленческих аспектов оказания специализированной СМП, в том числе реанимационных ее видов в России и за рубежом (Европе и Северной Америке). Изучены проблемы оказания и современные принципы совершенствования специализированных видов медицинской помощи в условиях функционирования ССМП, особое внимание было уделено организации внутреннего и внешнего взаимодействия информационного обеспечения. Установлено, что АР виды СМП должпы базироваться на бесплатности, доступности, высоком качестве.

Проведенный анализ позволил выявить наличие организационно-управленческих недостатков в функционировании реапимационной службы, как важной составляющей в системе оказания СМП населению и определить ряд перспективных направлений по оптимизации реанимационной СМП: необходимость совершенствования организации службы СМП, прежде всего информационного обеспечения; дифференциация профильности поводов вызовов с учетом тяжести больных и пострадавших; организация взаимодействия участников на всех этапах оказания реанимационной помощи; алгоритмизация регистрации и сортировки вызовов для АРБ и реанимационной службы, в целом.

Во второй главе представлена программа исследования, характеристика объекта, используемые материалы и методы. Исследование проводилось в четыре этапа (таблица 1).

Объектом настоящего исследования явилась система оказания АР видов СМП населению одного из крупных промышленных центров Западной Сибири, с обслуживаемым населением 600603 человека, из них городского населения -91,5%, сельского - 8,5%. Радиус обслуживания составляет 70 км. ССМП по своей мощности считается внекатегорийной, с количеством обслуживаемых вызовов свыше 150000 в год. Всего на подстанциях в круглосуточном режиме работало 43 бригады, среди которых 9 АРБ, две бригады психиатрического профиля и 32 линейные бригады. Предметом исследования явилась организация АР службы СМП, ее информационное обеспечение и система алгоритмов для АРБ. Едини-

Таблица 1 - Программа исследования

Этапы исследования, виды работы Методы исследования Источник получения информации, количество единиц исследования

Этап 1. Анализ литературных данных, разработка плана, программы исследования. Анализ потребности населения в реанимационной СМП Аналитический, системный и ретроспективный анализ Формирование выборки из базы данных ССМП г. Новокузнецка (2003-2009 гг.), объемом 1 485 234 вызова. Карты вызовов (форма 110/у)

Этап 2. Разработка анкеты-опросника для врачебного персонала АРБ СМП; проведение анализа полученных данных, с выявлением приоритетных направлений для последующего анализа существующей системы оказания СМП населению г. Новокузнецка Социологи-чес-кий, ретроспективный, аналитический, статистический Разработанная анкета-опрос-ник; результаты опроса 100% врачебного состава АРБ, со стажем работы в структуре СМП более 5 лет и сотрудников кафедры СМП, выступивших в качестве экспертов

Этап 3. Анализ существующей системы оказания АР СМП населению (2003-2009 гг.) и организации внутреннего и внешнего взаимодействия участников на всех этапах ее оказания. Анализ и оценка отдельных поводов, профильных для АРБ (с кодом «Р»), Определение критериев необходимости реанимационной помощи на вызове. Проведение сравнительной оценки оказания СМП АРБ и БДП при обслуживании вызовов с кодом «Р». Разработка оптимизированной модели оказания АР СМП населению на основе информационных технологий Системный анализ, метод экспертных оценок, статистический, моделирование, системный подход Выборки из базы данных объемом 168 045 вызовов. Карты вызовов СМП (форма 110/у). В качестве экспертов, подтвердивших правильность разработанных критериев, выступили: заведующий и сотрудники кафедры СМП, заведующий и врачи Специализированной подстанции со стажем работы не менее 20 лет, всего 11 человек

Этап 4. Сравнительный анализ работы оптимизированной модели оказания АР СМП населению до и после внедрения результатов исследований (20032005 и 2009-2011 гг.) Статистический, медико- экономический Выборки из базы данных ССМП объемом 37 540 вызовов

цей наблюдения явился вызов СМП и результаты интервьюирования.

Материалы и методы исследования. Материалом послужила персонифицированная компьютерная база данных в объеме карты вызовов (учетной формы 110/у) о всех вызовах за исследуемый период (2003-2009 гг.), всего 1485234 вызова, обслуженных всеми бригадами.

В исследовании использовался социологический метод - анкета характеризовала пять направлений исследования: организация службы СМП; оценка качества существующих алгоритмов регистрации вызовов реанимационного профиля; оценка качества работы поликлинической службы в проекции деятельности ССМП; организация быта ССМП и анализ информациошюго обеспечения и взаимоотношений в коллективе. Приоритетным было изучение мнения сотрудников по поводу оценки качества существующих алгоритмов регистрации вызовов с кодом «Р». Были определены 12 групп поводов вызовов и нозологических форм, требующих детального анализа, в количестве 168045 случаев.

Системный подход применялся при определении внешних связей, в том числе причинно-следственных, и при разработке организациопно-функционалыюй модели оптимизации службы, а системный анализ использовался для оценки существующего информационного обеспечения на модели «вход-процесс-вход».

С целью определения потребности в реанимационной помощи был проведен анализ данных поводов, в том числе сравнительный анализ результатов обслуживания вызовов между АРБ и БДП, с применением методов математической статистики (оценивались качественные показатели с использованием критерия х2)'- две группы сравнивались по трем разработанным критериям. В результате определялось наличие (или отсутствие) различий в эффективности оказания СМП бригадами различных профилей и формировались соответствующие выводы. Кроме того, была определепа значимость различий полученных данных за два периода исследования - до и после внедрения (оценивались качественные показатели с использованием z-критерия). Статистическая обработка и представление результатов исследования проводились с использованием лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Office: Word, Excel, Access, а также статистических пакетов Biostat (версия 4.03) и IBM SPSS Statistics 18.

Для оценки эффективности использования ресурсов АРБ были предложены критерии определения необходимости реанимационной СМП на вызове, прошедшие апробацию и принятые в практику. Технология оценки следующая: из

всей совокупности вызовов по исследуемому поводу, отбирались случаи с учетом состояния тяжелой степени тяжести у больных согласно индексу тяжести состояния, используемому на ССМП г. Новокузнецка. Из этой совокупности при помощи разработанных критериев отбирались вызовы, обслуженные только АРБ, где пациенты в результате доставлялись в стационар.

Полученные результаты проведенного исследования легли в основу обоснования организационно-функциональной модели оказания реанимационной помощи и комплекса мероприятий по оптимизации службы.

Для апробации оптимизированной модели было отобрано 7 групп поводов вызовов и нозологических форм из 12. По истечении трех лет с момента их внедрения проведен анализ 37540 вызовов, позволивших подтвердить предложенную нами гипотезу по оптимизации АР службы СМП.

Третья глава включает в себя социально-гигиеническую характеристику обращений населения за СМП, нуждающегося в реанимационной помощи; сравнительный анализ результатов деятельности АРБ и БДП; анализ и оценку использования АР видов СМП.

За период с 2003 по 2009 гг. из 168045 обращений населения за реанимационной СМП в 98,1% случаев (164845) вызов обслужен бригадами СМП (56,3% -АРБ, 43,7% - БДП), в 1,9% (3200) случаев - регистрировался отказ от помощи по телефону до момента передачи вызова бригаде. Доля повторных вызовов у АРБ -3,1%, у бригад других профилей - 3,2% случаев. БДП при первичных выездах на вызовы с профилем «Р» вызывали «на себя» АРБ в 7,7% случаев (5553 раза).

Из 132973 осмотрешшх бригадами больных и пострадавших в 62,9% случаев (83 657) это были лица мужского пола, в 37,1% (49316) - женского. В 17,9% случаев (23793) это были дети (до 18 лет), в 82,1% случаев (109180) -взрослые, из которых только 27,3% имели место работы или службы, 72,7% -неработающее население.

В течение года отмечаются колебания обращений населения за реанимационной СМП, с минимальными значениями в феврале и ноябре (1779 и 1857 вызовов), максимальными - в период май-август (от 2075 до 2136 вызовов) и среднегодовым значением 2001±102,8 вызова. Почти половина из всех вызовов (49,3%) регистрируется в период рабочего времени (0^°-1759), однако, наибольшая интенсивность (25,4%) отмечается в вечернее время суток (18°°-2159).

Проведенное социологическое исследование подтвердило необходимость проведения оптимизации информационного обеспечения управления бригадами

на этапе регистрации вызовов (практически по всем поводам вызовов имелось значимое преобладание доли респондентов).

В результате анализа деятельности АРБ и БДП, а также анализа использования АРБ при обслуживании вызовов по реанимационным поводам установлено, что только при выезде на поводы: «травма, опасная для жизни», «больной без сознания, находится дома» и «декомпенсация сахарного диабета без учета гипогликемии», доля больных, где предполагается потребность в реанимационной СМП составляет от 2 до 8,2%. В 9 из 19 исследованных поводов вызовов статистически доказано отсутствие необходимости в первую очередь направлять АРБ. В тех случаях, где это все же необходимо - требовалась разработка мероприятий, повышающих профильность данных поводов вызовов (глава 4).

Так, например, за 7 лет обслужено 24351 вызов с поводом «больной без сознания, в общественном месте», в среднем за год 3479±483,4 вызова, т.е. около 9-10 вызовов в день. АРБ вызывалась бригадами других профилей лишь в 1,5% случаев из 13261 обслуженного ими вызова. Доля случаев, где требовалась реанимационная СМП, согласно специально разработанным критериям, составила всего 0,88% (214 из 24351 обслуженных вызовов). Безрезультатные вызовы составили 40,7% случаев (когда имеет место ложный вызов, отказ от помощи по телефону или в присутствии бригады, либо больного не оказывается на месте).

В результате исследования были выделены наиболее важные поводы вызовов, которые должны обслуживаться АРБ без задержки времени: «травма, опасная для жизни», «дорожная травма, взрыв, пожар, общественное место», «больной без сознания, находится дома» (при условии их оптимизации) и любые «чрезвычайные ситуации» при других поводах вызовов.

Установлено, что несовершенство информационного обеспечения в работе ССМП проявляется в отсутствии технической возможности получения персоналом выездных бригад информации о больном при поступлении вызова из единой городской базы данных, а также в недостаточности информационной взаимосвязи ССМП с другими лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) города, снижая тем самым эффективность деятельности ССМП.

Все вышеперечисленное показывает, что существующее информационное обеспечение не позволяет рационально использовать ресурсы АРБ. Среди обслуженных ими вызовов значительную долю составляют вызовы, не требующие их участия, и, наоборот, нередки ситуации, когда нужна реанимационная СМП, однако вызовы передаются линейным бригадам, что снижает своевременность и

качество предоставления необходимой медицинской помощи и требует разработки мероприятий по оптимизации реанимационной службы СМП. Состав и характер обращений населения за реанимационной помощью; полученные в результате анализа многолетних электронных баз данных обслуженных вызовов; выявленные и ранжированные проблемы в организации функционирования анс-стезиолого-реанимационных бригад с применением комплекса методик, объединенных системным подходом, явились обоснованием необходимости оптимизации работы анестезиолого-реанимационных бригад.

В четвертой главе разработан комплекс мероприятий по оптимизации АР службы СМП и принципы их реализации в виде организационно-функциональной модели. На основе совокупности методик исследования обращаемости населения за реанимационной СМП, выявленных недостатков в работе диспетчерского отдела ССМП, информационного обеспечения и организационных проблем, разработан комплекс мероприятий по оптимизации- АР службы СМП, представленный в виде куба, который подтверждает их взаимосвязанность (рисунок 1).

Поводы вызовов

Рисунок 1 - Комплекс мероприятий по оптимизации АР службы ССМП На фронтальной его плоскости отражены проблемные поводы вызовов для

АРБ, на боковой - виды работ, которые необходимо провести для того, чтобы достичь определенных положительных результатов - верхняя плоскость куба.

Для практической реализации предложенного комплекса мероприятий создана организационно-функциональная модель, главным компонентом которой является информационное обеспечение управления АР службой СМП. Основными ее положениями были создание единой информационной структуры на базе клиент-сервера кустового медицинского информационно-аналитического центра (КМИАЦ) с имеющимися реестрами и базами даш!ых и информационное взаимодействие всех участников оказания АР помощи на догоспитальном этапе, что впоследствии было реализовано.

Информационное взаимодействие взаимосвязшшых межведомственных организаций и учреждений города, района, области и др., которые прямо или косвенно принимают участие в процессе оказания СМП населению, формируют прямую или обратную связь, обеспечивая преемственность каждый на своем этапе. Например, организация взаимосвязи Госавтоинспекции (ГИБДД) Министерства внутренних дел (МВД) России и ССМП при ДТП. В случае поступления вызова от паселения по скорой помощи о произошедшем ДТП, информация со станции СМП передается в ГИБДД. Если информация в первую очередь поступает в ГИБДД, то сразу же, по существующим каналам связи, передается на ССМП (место аварии, число пострадавших, примерная тяжесть состояния) и на вызов направляется бригада (или бригады) необходимого профиля. Данное взаимодействие реализовано путем оформления двустороннего договора.

На ССМП функционирует справочная система АСУ «СМП», посредством которой осуществляются репликации (механизм синхронизации нескольких копий объекта) с центральным сервером КМИАЦ - качественно нового вида информационного обмена между СМП и поликлиниками, стационарами и другими ЛПУ города. В основе данной системы лежат удаленные базы данных (УБД) и автоматизированные рабочие места (АРМы). Основная точка приложения данной системы - совершенствование информационного обмена между ЛПУ города в процессе обслуживания вызовов с целью повышения качества оказания СМП населению города. Таким образом, организация взаимодействия АСУ «СМП» с ЦБД сервера КМИАЦ позволяет значительно улучшить показатели работы ССМП, что отражено ниже.

В период с 2007 по 2011 годы, по мере проведения исследований и получения определенных результатов, осуществлялось внедрение оптимизированных

поводов вызовов и нозологических форм, профильность которых была изменена. Например: при поступлении вызова к больному, о котором имееется информация приема наркотических средств - вызов кодируется для линейной бригады СМП независимо от тяжести состояния больного. Или, к примеру, при поступлении вызова к больному (взрослый), находящемуся без сознания для определения степени угнетения его сознания дополнительно задаются три вопроса: «Что он делает в данный момент: ходит, сидит, двигает руками или неподвижно лежит?», «Отвечает ли на обращенную к нему речь словами или движениями? Как-то реагирует?», «Обращает ли взгляд на движущийся предмет или человека, сопровождает его взглядом?». В случае утвердительного ответа на любой из этих дополнительных вопросов (кроме: «Лежит ли он неподвижно?»), вызов кодируется как линейный и на него направляется бригада соответствующего профиля. Если же на все дополнительные вопросы получены отрицательные ответы, то он кодируется как реанимационный и на вызов посылается АРБ.

Для повышения доступности и качества реанимационной СМП населению, помимо вышеперечисленных, был реализован еще ряд мероприятий:

- определение потребности в АРБ;

- создание АРБ на Ильинской подстанции;

- разработка и внедрение системы передачи линейным бригадам больных, обслуженных АРБ, не требующих реанимационной помощи, но имеющих необходимость наблюдения в ЛПУ другого района города;

- оптимизация алгоритмов «диспетчера-эвакуатора», в том числе путем внедрения в работу сотовой связи, позволило более рационально использовать, в первую очередь, ресурсы АРБ;

- исключение из деятельности СМП таких функций, как перевозки крови, медикаментов, специалистов, больных в удовлетворительном состоянии из стационара в стационар и домой, путем их передачи специально созданной санитарной транспортной бригаде на базе Центральной подстанции;

- передача вызовов по «неотложным поводам» в поликлиники города в часы их работы;

- выделение «платных» вызовов отдельным потоком путем создания хозрасчетных бригад в дополнение к выездным бригадам, из числа сотрудников, свободных от основной работы время.

Последние три пункта позволили снизить непрофильную нагрузку, в

первую очередь, на линейные бригады СМП, тем самым уменьшить число вызовов с высоким приоритетом для обслуживания, профильных для линейных бригад, но обслуженных АРБ.

Таким образом, проведенное исследование позволило разработать, апробировать и внедрить комплекс мероприятий, направленный на повышение доступности и качества АР СМП населению.

В пятой главе представлен анализ эффективности работы усовершенствованной системы оказания реанимационных видов СМП населению, который проводился путем сравнительной оценки объемных, качественных и экономических показателей двух одинаковых по продолжительности периодов: до (2003-2005 гг.) и после внедрения результатов исследований (2009-2011 гг.).

Анализ основных показателей функционирования ССМП выявил положительную их динамику: среднегодовое количество обслуженных вызовов всех профилей во втором периоде возросло на 5,6%, в то время как среднегодовое количество вызовов реанимациошюго профиля снизилось на 37,5%, за счет непрофильных вызовов и устранения дублирования (линейные бригады вызывали на себя АРБ). Повышение качества обслуживания подтверждается в том, что:

• сократилась на 40,2% доля отказов населения от бригады СМП до момента их доезда до Бывающего ко второму периоду относительно первого;

• уменьшилось на 36,2% число больных и пострадавших, оставленных на месте по результату обслуживания вызова;

• увеличилась с 35,4% до 37,3% доля больных и пострадавших, доставленных в ЛПУ;

• сократилась с 9,8% до 7,0% доля случаев, когда БДП вызывали «на себя» АРБ (при р<0,001), что свидетельствует о том, что БДП стали реже выезжать на вызова, где больным требуется анестезиолого-реанимационная СМП.

В условиях снижения общего количества вызовов реанимациошюго профиля было отмечено увеличение численности больных в состоянии тяжелой степени тяжести по трем видам обслуживаемых вызовов (первичных, в медицинские учреждения и в случаях вызова БДП «на себя» АРБ), что подтвердило оправданность проведенных мероприятий по оптимизации системы алгоритмов регистрации вызовов реанимационного профиля.

Сравнительный анализ временных показателей работы бригад СМП показал, что их значения не превысили допустимых нормативных установок.

Все это стало возможным благодаря оптимизации алгоритмов принятия решений диспетчерами (четкой дифференциации поступающих вызовов и выбора профиля бригады), информационному обеспечению и ряду организационных мероприятий.

Для изучения возможных последствий перераспределения некоторой части «бывших» реанимационных вызовов бригадам общего профиля были проанализированы качественные и количественные показатели их работы, сравнительно, за два аналогичных по длительности периода исследования (2003-2005 гг. и 2009-2011 гг.). Оказалось, что доля больных и пострадавших в состоянии тяжелой степени тяжести по разработанным критериям не изменилась и составила 0,09% от среднегодового числа вызовов не реанимационного профиля.

Для детального анализа результатов оптимизированных поводов вызовов для АРБ были выбраны две из 12 групп вызовов:

1. «Пожар, отравление газом, вызов на дом» - нет информации о паличии пострадавших.

За 2009-2011 гг. из обслуженных бригадами вызовов, доля у АРБ составила всего 15,4% (384 вызова), у БДП - 84,6% (2103 вызова). При обслуживании вызовов БДП доля случаев вызова «на себя» АРБ составила 0,7% (один случай на 150 выездов бригад). По результату выезда среди вызовов, обслуженных БДП, 90,5% - безрезультатные (пострадавших нет), 4,2% - обращающиеся за медицинской помощью оставлены на месте или транспортированы домой, 2,9% -доставлены в медицинские учреждения (стационар для оказания помощи или на госпитализацию, в травматологический кабинет), в 1,7% констатировали смерть до прибытия бригады СМП. Случаев смерти в присутствии бригады СМП зарегистрировано не было. Согласно разработанным критериям, доля болт.ных, требующих участия АРБ при обслуживании вызовов БДП, составила 03% (6 случаев).

Результаты сравнительного статистического анализа обслуживания вызовов АРБ и БДП не выявили статистически значимых различий в эффективности оказания СМП (р=0,932).

2. «Вызовы к лицам, находящимся в наркотическом опьянении или состоянии передозировки опиатов».

За 2003-2005 гг. бригадами СМП было обслужено 7589 вызовов (в среднем за год 2530±633,6), за 2009-2011 гг. - 6536 вызовов (в среднем за год 2179±559,6 вызовов). Среднегодовое значение на 13,9% стало меньше, чем за предыдущий период. Среди пациентов за оба периода исследования значительно превалируют

мужчины (86,8% за первый период и 84,4% за второй, соответственно).

Согласно разработанным критериям доля больных, требующих участия АРБ во втором периоде, сократилась до 0,6%, при р=0,392, относительно первого периода - 1,0%.

После внедрения оптимизированной системы регистрации вызовов отмечено увеличение доли обслуженных вызовов бригадами других профилей с 54,6%, до 73,5%, при улучшении качественных показателей результатов работы бригад:

• снижение доли направленных на оказание помощи больных с 7,8% до 3,1% (р<0,001), при увеличении доли оставленных после оказания помощи на месте вызова с 73% до 89% (то есть на 16%, при р<0,001);

• снижение почти в 3,5 раза показателя вызова «на себя» АРБ, в случае необходимости, бригадами других профилей (с 3,8% до 1,1%, соответственно, при р<0,001), что говорит о том, что БДП с данной категорией пациентов справляются своими силами;

• доля случаев смерти в присутствии (в машине) бригады СМП сократилась в 10 раз (с 0,2% до 0,02%, при р=0,021);

• доля случаев смерти до прибытия бригады СМП уменьшилась более чем в 1,5 раза (с 6,5% до 3,9%, при р<0,001);

• в 5 раз реже БДП стали передавать больных для дообслуживания другим бригадам СМП (с 0,3% до 0,06%, при р=0,013).

Таким образом, разработанный и внедренный комплекс мероприятий по оптимизации АР видов СМП позволил повысить доступность АРБ населению, а также улучшить показатели условной экономической эффективности:

Если принять во внимание, что один вызов линейной бригады СМП в РФ стоит в пределах 1115-1999 рублей (по данным станции СМП г. Кемерово, г. Тулы, г. Екатеринбурга), а АРБ - в 3,1 раза больше (Шипова В.М., 2009), то внедрение только трех оптимизированных алгоритмов регистрации и сортировки реанимационных поводов вызовов, информационных технологий и органи-зациопых мероприятий снизило количество «непрофильных» вызовов у АРБ на треть. То есть условный экономический эффект за последние два года уже составил около 47 млн. 180 тыс. рублей. Внедрение всей оптимизированной модели позволит существенно сократить для городского и областного бюджетов расходы на содержание ССМП, что весьма важно при переходе ССМП на одно-канальное финансирование через территориальный фонд обязательного меди-

цинского страхования.

На основании вышеизложенного можно заключить, что апробация предложенных усовершенствованной организационно-функциональной модели и комплекса мероприятий по оптимизации АР службы СМИ, в том числе модифицированной сиситемы алгоритмов регистрации и сортировки поводов вызовов доказывают их эффективность и целесообразность применения в других профилях вызовов и на других объектах.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика анализа и оценки оказания анестезиолого-реанимационных видов С МП, с использованием компьютерных баз данных, системного подхода, позволили определить состав и характер обращений населения за СМП, выявить и ранжировать проблемы в организации эффективного использования АРБ и обосновать комплекс мероприятий по оптимизации службы.

2. Установлено, что за АР помощью обращается, в основном, взрослое население (72,7%), преимущественно лица мужского пола (62,9%), из которых 27,3% трудоспособного возраста. Половина (49,3%) всех вызовов регистрировалась в дневное время с 06 до 18 часов, пик обращений по времени суток приходится с 18 до 22 часов, а по месяцам года на летний период с мая по август.

3. В существующей системе организации и управления АР службой СМП выявлен ряд недостатков и проблем: обеспеченность АРБ составляет 63,1%, в результате только 56,3% вызовов реанимационного профиля обслужено АРБ, при этом высока доля непрофильных (8,9%) и безрезультатных вызовов (19,6%). Случаев обслуживания повторных вызовов у АРБ 3,1%. Бригады других профилей, обслуживающие вызовы с реанимационными поводами, вызывали на «себя» АРБ в 7,7% случаев. Результаты социологического исследования подтвердили наличие внутренних резервов и способы их практического воплощения.

4. Сравнительный анализ качества обслужешшх вызовов реанимационного профиля АРБ и бригадами других профилей показал, что в 10 из 19 исследуемых поводов вызовов имелись статистически значимые различия (предпочтительнее обслуживание реанимационными бригадами), среди которых наибольшее значение имеют следующие поводы: «дорожная травма, взрыв, пожар, общественное место», «травма, опасная для жизни», «больной без сознания, находится дома» и «декомпенсация сахарного диабета, без учета гипогликемии». При этом в 9 других поводах из 19, вызовы могут обслуживаться бригадами

общего профиля без потери качества обслуживания (р>0,05).

5. Основными компонентами комплекса мероприятий по оптимизации анестезиолого-реанимационных видов СМИ явились: дифференциация поводов по профилям бригад с учетом автоматизированных рабочих мест; разработка и внедрение единого информационного замкнутого цикла внешнего (МЧС, федеральной службы медицины катастроф «Защита», МВД и др.) и внутреннего (система здравоохранения) взаимодействия структурных подразделений всех участников оказания СМП населению; совершенствование организационных и технологических мероприятий, повышение профессионального уровня сотрудников и их закрепление, организацию преемственности, направленные на повышение доступности и качества реанимационной помощи.

6. Апробация и практическая реализация части первоочередных мероприятий комплекса и организационно-функциональной модели оказания реанимационной СМП населению позволили устранить дублирование за счет дифференциации поводов вызовов, внедрения алгоритмов и совершенствования информационного обеспечения; снизить число непрофильных вызовов, обслуженных АРБ, за счет этого увеличить на 8,9% долю обслуженпых вызовов кардиологического профиля. Повысились доступность и качество обслуживания: на 5% уменьшилась доля больных и пострадавших, оставленных на месте; на 2% увеличилась доля больных и пострадавших, доставленных в ЛПУ; сократилась доля вызовов «на себя» бригадами других профилей АРБ (с 9,8% до 7,0% -снижение статистически значимо, р<0,001). При увеличении доли пациентов с тяжелой степенью тяжести, показатели регистрации смерти больного или пострадавшего в присутствии бригады СМП остались неизменными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения доступности реанимационной СМП населению, снижения количества необоснованных и безрезультатных вызовов, усовершенствованные алгоритмы регистрации и сортировки вызовов рекомендуются к использованию на всех станциях СМП, имеющих в составе АРБ.

2. Организацию внедрения информационных технологий, медицинских баз данных, единого информационного замкнутого цикла внешнего (МЧС, федеральной службы медицины катастроф «Защита», МВД и др.) и внутреннего (система здравоохранения) взаимодействия структурных подразделений всех участников оказания СМП населению, предлагаются применять станциям СМП

для более оперативного и максимально эффективного использования имеющихся ресурсов.

3. Принципы исследования поводов вызовов реанимационного профиля могут быть применены для исследования поводов вызовов других профилей (кардиологические, неврологические, психиатрические и общепрофильные).

4. Результаты исследования (методические подходы, принципы организации внедрения предложенного комплекса мероприятий по оптимизации службы) рекомендуется использовать в учебном процессе последипломной подготовки кадров на кафедрах скорой медицинской помощи для подготовки врачей АРБ и среднего медицинского персонала СМП, осуществляющего прием и передачу вызовов («диспетчера 03» и «диспетчера-эвакуаторы»),

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Шумкин, А. А. Анализ использования специализированных бригад скорой медицинской помощи у пострадавших с ожоговой травмой (на примере г. Новокузнецка) / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин, А. В. Барай // Скорая медицинская помощь. - 2009. - № 2. - С. 32-34.

2. Шумкин, А. А. Выявление проблем в организации работы подстанций скорой медицинской помощи дальних районов г. Новокузнецка с использованием системного анализа (на примере подстанции Новоилышского района) / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин // Информатика и системы управления. - 2009. - № 4 (22). - С. 118-120.

3. Анализ и оценка работы бригад СМП при обслуживании вызовов с поводом «травма, опасная для жизни» на производстве, в общественном месте и в быту / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин, Р. М. Гайнулин и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. - URL: http://www. science-education.ru/105-7036 (дата обращения: 20.09.2012).

Методические рекомендации

4. Шумкин, А. А. Оптимизация деятельности реанимационных бригад скорой медицинской помощи путем совершенствования информационного обеспечения технологического процесса: метод, рекомендации / А. А. Шумкин, Г. И Чеченин, Н. В. Михайлюк. - Кемерово, 2015. - 52 с.

Публикации в изданиях центральной и периодической печати

5. Шумкин, А. А. Анализ и оценка использования специализированных бригад скорой медицинской помощи при обслуживании вызовов к детям в возрасте до 15 лет (на примере г. Новокузнецка) / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин // Медицинский альманах. - 2008. - № 4. - С. 14-16.

6. Анализ и оценка использования оптимизированных алгоритмов реги-

страции вызовов станции скорой медицинской помощи г. Новокузнецка / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин, А. В. Барай и др. // Системы автоматизации в образовании, науке и производстве: тр. VII Всерос. науч.- практ. копф. - Новокузнецк: СибГИУ, 2009. - С. 503-509.

7. Шумкин, А. А. Экспертная оценка организации работы службы скорой медицинской помощи г. Новокузнецка / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин // Вестн. Кузбасского науч. центра. - Кемерово, 2009. - Вып. № 10. - С. 64-66.

8. Шумкин, А. А. Оптимизация алгоритмов регистрации вызовов с поводом «отравление, осложнившееся судорогами станции СМП г. Новокузнецка» / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин // Системный анализ в медицине: материалы V Международной науч. конф. - Благовещенск, 2011. - С. 191-194.

9. Шумкин а А. Совершенствование информационного обеспечения управления автоматизированного рабочего места «диспетчер-эвакуатор» станции скорой медицинской помощи г. Новокузнецка / А. А. Шумкин //1 Медицинский форум Сибири: сб. материалов конф. - Новосибирск: Изд-во «Сибпринт», 2011. -С. 191-193.

10. Шумкин, А. А. Оптимизация службы скорой медицинской помощи путем анализа и оценки эффективности использования ее ресурсов / А. А. Шумкин // Молодежные исследования и инициативы: материалы IV гор. науч.-практ. конф. - Новокузнецк: Изд-во «КузГПА», 2011. - С. 29-35.

11. Шумкин, А. А. Экспертная и сравнительная оценка эффективности работы оптимизированных алгоритмов регистрации вызовов к лицам, находящимся в наркотическом опьянении и с передозировкой опиатов за периоды 20032005 гг. (до внедрения) и 2009-2011 гг. (после внедрения результатов исследований) / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин // Системный анализ в медицине: материалы VII Международ, науч. конф. - Благовещенск, 2013. - С. 161-165.

12. Шумкин, А. А. Оценка эффективности работы оптимизированного повода вызова с кодом «63Л» (пожар без пострадавших или такая информация отсутствует) за период 2009-2011 гг. / А. А. Шумкин, Г. И. Чеченин // Медицина XXI века: материалы 1П Межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Новокузнецк: НГИУВ, 2013. - С. 132-134.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - анестезиолого-реанимационный;

АРБ - анестезиолого-реанимационные бригады;

БДП - бригады других профилей;

ИТС - индекс тяжести состояния (больного или пострадавшего);

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МБЛПУ - Муниципальное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение;

МЛПУ - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение;

СМП - скорая медицинская помощь;

ССМП - станция скорой медицинской помощи.

Подписано в печать 25.022015 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе И2-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1473

Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.