Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация прогнозирования хронической сердечной недостаточности у больных с изолированными и сочетанными формами ишемической болезни сердца и гипертонической болезнью
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация прогнозирования хронической сердечной недостаточности у больных с изолированными и сочетанными формами ишемической болезни сердца и гипертонической болезнью
На правах рукописи
ЧЕРНЯКОВА Ирина Владимировна
л
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Калев Олег Федорович
Белов Вячеслав Владимирович
доктор медицинских наук, профессор
Галяутдинов Геншат Саляхутдинович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Росздрава
Защита состоится » 2005г. в_часов на заседании
диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 454021, г Челябинск, пр. Победы, 287.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287
Автореферат разослан «
¿г^^г^О 2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Кузин А.И.
/£390
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время произошли существенные изменения во взглядах на патогенез и лечение ХСН.' Широкое признание получила теория сердечно-сосудистого континуума, в которой представлены этапы и механизмы развития ХСН, начиная от факторов кардиоваскулярного риска до летального исхода (Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А., 2004).
По данным эпидемиологических и клинических исследований ХСН остается одним из самых частых осложнений заболеваний сердечно-со-суцистой системы и непосредственной причиной смерти (Чазов Е.И., 2003, Сыркин А Л., 2003). Результаты исследования «ЭПОХА-О-ХСН» свидетельствуют о большой распространенности СН среди населения (36,8%) (Беленков Ю Н, Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян МО, 2004). Среди причин развития ХСН главными являются АГ и ИБС, проблема взаимоотношения которых в аспекте прогнозирования развития ХСН при изолированных и сочетанных формах э гих заболеваний представляется важной как в практическом, так и в теоретическом отношениях (Шляхто Е В., 2003, Оганов Р.Г., 2005).
Артериальная гипертония и ИБС имеют ряд общих факторов кардиоваскулярного риска (Оганов РГ, Масленникова Г Я., 2002). Согласно теории сердечно-сосуцистого континуума рост ИБС и ХСН связан с увеличением среди населения таких факторов риска как артериальная гипертен-зия, курение, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет (Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю., 2002; ВгашшаШЕ , 1992). Именно эти, модифицируемые факторы риска, представляют наибольший интерес для профилактики и прогнозирования заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ахмеджа-новН.М., 2005; Агеев Ф.Т., 2004) Высокий уровень летальности при ХСН определяет актуальность определения прогностической значимости факторов кардиоваскулярного риска в сочетании с показателями функции миокарда и коронарной недостаточности у больных АГ и ИБС. Значительный интерес имеет оптимизация краткосрочного и среднесрочного прогнозирования ХСН при этих заболеваниях (Степура О.Б., Томаева Ф. Э., 2003).
Учитывая большое число показа гелей, используемых для определения степени и стадии ХСН, возникает так же необходимость минимизации и оптимизации диагностики и прогнозирования ХСН на основе многофакторного анализа и теории информах
Цель исследования. Оптимизировать диагностику и прогнозирование сердечной недостаточности и разработать математические модели у больных с различными клиническими формами ИБС и ГБ на основе авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего
Задачи исследования
1. Выяви гь наиболее информативные диагностические и прогностические показатели сердечной недостаточности у больных ГБ и ИБС
2. Провести сравнительный анализ наиболее информативных показа! елей сердечной недостаточности у больных с изолированными и со-четанными формами ИБС и ГБ.
3. Разработать математические модели, описывающие динамику кли-нико-функциональных показателей ХСН.
4. Определить прогностическую значимость факторов кардиовас-кулярного риска для дальнейшего течения сердечной недостаточности.
5. Оптимизировать индивидуальное прогнозирование дальнейшего течения ХСН у больных с изолированными и сочетанными формами ИБС и ГБ.
Научная новизна. Впервые, на основе теории информации выбрано оптимальное количество клинико-функциональных показателей сердечной недостаточности для прогнозирования ее течения. Впервые созданы математические модели, описывающие динамику клинико-функциональных показателей на основе процессов авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего. Новым является применение их при индивидуальном прогнозировании состояний ХСН у больных с сочет ан-ными и изолированными формами ИБС и ГБ Впервые определены особенности количественного влияния измеряемых факторов риска (гипергликемия, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипергензия) на тяжесть течения ХСН при ИБС, ГБ и их сочетании. Определены общие и отличительные характеристики динамики ХСН у больных ИБС и ГБ.
Практическая значимость работы. Полученные результаты открывают перспективы оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ИБС и ГБ, позволяют сократить число и кратность обследований, проводимых у этой категории больных. Индивидуальное прогнозирование течения СН может
быть использовано для своевременного и дифференцированного назначения лечения ХСН и решения вопросов трудоспособности пациента.
Положения, выносимые на защиту
1. Количество и информационная значимость показателей, исполь зуемых для диагностики и прогнозирования ХСН, оптимизируется методом синтеза логических схем и контроля сложных систем.
2 Математическое моделирование динамики клинических и функциональных показателей при прогрессировании ХСН описывается процессами авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего.
3. При изолированных и сочетанных формах АГ и ИБС имеются как общие, так и особенные прогностически неблагоприятные факторы про-грессирования ХСН
4. Индивидуальное прогнозирование состояний ХСН на основе предложенных математических моделей позволяет достигнуть точности краткосрочного прогноза в 77%, среднесрочного - в 67%.
Внедрение результатов исследования. Предложенные методы диагностики и прогнозирования СН используются в лечебно-диагностическом процессе в кардиологическом отделении AHO МСЧ «Администрации г Магнитогорска и «ОАО ММК», а так же в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 4-ой Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (2003) и представлены в материалах: Национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (2004), Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс» (2003), Ш Российской межрегиональной конференции, посвященной 60 - летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии (2002), I конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (2001). По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа изложена на 151 странице машинописного текста, включая 18 таблиц, 19 рисунков и список литературы, включающий 109 работ отечественных и 49 работ зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование выполнено на базе кардиологического отделения Автономной некоммерческой организации «МСЧ Администрации г Магнитогорска и ОАО ММК» и на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Обследовано 193 больных и 18 пациентов контрольной когорты. Все больные находились на лечении в кардиологическом отделении с 06 99 по 06.2001. В исследование включались только мужчины, данные которых, отвечали следующим критериям: возраст от 30 до 70 лет, клинически и инструментально подтверкденный диагноз ИБС, ГБ или их сочетание, наличие признаков СН 1-3 функционального класса, синусовый ритм Исключение составили пациенты с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, клапанными пороками сердца. У всех больных изучался анамнез заболевания, проводились общее клиническое обследование, лабораторные и функциональные методы диагностики, включая ЭКГ и ЭХО КС. Проводилась оценка измеряемых факторов сердечнососудистого риска по критериям ВНОК (2003): избыточная масса тела, артериальная гипертензия, повышение общего холестерина и гипергликемия Стадию и функциональный класс СН определяли в соответствии с критериями классификации ХСН ОССН (2002) Дополнительно, каждому пациенту признаки СН оценивали по бальной шкале Т Ыиуата й а! (1976) и подсчитывали суммарный балл ХСН.
Когорта наблюдения (193 чел) была разделена на три группы в зависимости от основного диагноза (табл. 1). Первая группа - болы 1ые ИБС (92 чел.), в горая группа - больные ГБ (37 чел), третья группа - больные с сочетанием ИБС и ГБ (64 чел.).
Из таблицы 1 видно, что больные трех групп были сопоставимы по возрасту. Во всех группах суммарный балл ХСН увеличивался по мере утяжеления функционального класса ХСН.
Характеристика когорты наблюдения
ИБС ГБ ИБС+ГБ
ФКХСН 1 ФК 2 ФК 3 ФК 1 ФК 2 ФК 3 ФК 1 ФК 2ФК 3 ФК
всего больных 46 35 11 22 12 3 33 18 13
средний возраст 51,5 53,1 58,8 47,9 59,3 53,5 53,9 58,9 60,3
суммарный балл ХСН 2,12 3,68 6,71 1,04 4,09 10 2,37 4,63 8,08
Контрольная когорта (18 чел) представлена пациентами с нейроцир-куляторной дистонией по гипертоническому типу и гипертонической болезнью 1-2 степени без клинических и инструментально подтвержденных проявлений недостаточности кровообращения Средний возраст составил 43,9 года.
Всем пациентам проводилась эхокардиография на аппаратах «ACUSON 128/10 ХР» (США), «SEQVOIA-512» ACUSON» (США) или AV-530 (Италия) по стандартной методике, разработанной Американской Ассоциацией Эхокардиографистов. Функциональное состояние и резервные возможности миокарда оценивались в условиях велоэргометри-ческой пробы, которая проводилась на кардиореспираторном комплексе «ERGO-METRICS 900» (фирма SENSOR MEDICS, США) под контролем артериального давления и записи ЭКГ в общепринятых отведениях. Больным, у которых имелись противопоказания для проведения нагрузочной пробы, проводилось холтеровское мониторирование на аппаратно-программном комплексе ACCU PLUS 363-Х (США).
В качестве исходной информации для определения тяжести ХСН, были выбраны показатели, которые чаще всего используются на практике, а так же показатели, существенно отягощающие ее развитие (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, ВНОК, 2003). Все показатели были пронумерованы, а их значения обозначены соответствующим образом.
Функционально-лабораторные показатели: XI - КСР; Х2 - КДР; ХЗ - ДЛП; Х4 - ММЛЖ; Х5 - ИММЛЖ; Хб - ГЛЖ; Х7 - степень диастоли-ческой дисфункции; Х8 - ФВ; Х9 - систолическая дисфункция; Х10 -АСАТ, XII - КФК, Х12 - ЛДГ; Х13 - холестерин; Х14 - ИМТ; Х15 -глюкоза, Х16 - АД. Нормальные значения показателей обозначены ну-
лем, при отклонении от нормы - единицей. Наличие ГЛЖ, различная степень систолической и днастолической дисфункции обозначены единицей, отсутствие этих признаков - нулем.
Клинические показатели- X17 - одышка; XI8- застой; XI9 - отеки; Х20 - увеличение печени, оценивались по бальной шкале Т Ishiyama et al (] 976) Отсутствие признака no этой шкале обозначено нулем, а его наличие, в зависимости от степени тяжести, - баллами в целых числах
На основе описания сердечной недостаточности двадцатью показателями, о которых шла речь выше, были составлены таблицы возможных вариантов клинико-функциошльных показателей при ХСН для трех групп больных. По формуле теории информации, используя данные диагностических таблиц, была подсчитана информационная ценность, вносимая каждым показателем в определение сердечной недостаточности (Синдеев И.М., 1983).
Используя методы синтеза логических схем и контроля сложных систем, выбрано минимальное количест во ( оптимальный диагностический набор) лабораторных, функциональных и клинических показателей позволяющее дифференцировать различные состояния ХСНу трех групп больных. Анализ временных рядов показателей позволил получить математические модели их изменения при прогрессировании сердечной недостаточности в виде авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего (АРПСС).
Основываясь на математических моделях изменения показателей", опта миза! ши числа функциональных 11 кл инических показателей и на диагностических таблицах, предложена методика индивидуального прогнозирования течения ХСН при различных формах и сочетаниях ИБС и ГБ.
Статиста ческая обработка материала производилась на базе процессора «PENTIUM 4» с применением пакета прикладных программ STATISTICA (Stat Soft USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Собранная информация о группах когорты наблюдения была сведена в диагностические таблицы, описывающие ХСН с помощью двадцати клинико-функциональных показателей. Больные в них расположены по подфуппам в зависимости от степени артериальной гипертензии, стадии
Подгруппы больных ГБ
№ подгруппы 1 2 3 4 5 6
Степень ГБ 2 степень 3 степень
Стадия ГБ 2 стадия 2 стадия 3 стадия
Риск 2 3 3 4 4 4
ФКСН ФК 1 ФК 2 ФК 1 ФК2 ФК2 ФКЗ
Стадия СН НК 1 НК 1 НК 1 Н1С2а НК 2а НК 26
Кол-во человек 9 12 1 9 3 л О
и функционального класса сердечной недостаточности. Среди больных ГБ было выделено 6 подгрупп (табл. 2), среди больных ИБС - 22 подгруппы, среди больных с сочетанием ИБС и ГБ -14 подгрупп.
В таблице 3 представлены, наблюдаемые возможные варианты двадцати клинико-функциональных показателей при ХСН у больных гипертонической болезнью. Вертикально прослеживаются временные ряды изучаемых показателей, горизонтально - совокупность показателей, характерная для каждого больного. В нижней строке приведена информационная ценность, вносимая каждым показателем в определение ХСН. Такие же диагнос тические таблицы были составлены для групп больных ИБС и ИБС+ГБ.
Анализируя сочетания изучаемых показателей у больных с изолированными и сочетаниыми формами ИБС и ГБ, получилось так, что даже среди больных одной подгруппы имелись отличия, и, более того, не было ни одного повторяющегося варианта. Это говорит о том, что проявлении сердечной недостаточности, описываемые двадцатью клинико-функцио-нальными показателями, у каждого пациента имеют собственный профиль.
Поэтому, в проведенном исследовании нами был предложен способ оптимизации информации собираемой для определения сердечной недостаточности у пациента. Его основу составили: метод синтеза логических схем, поиск минимального количества самых информативных диагностических показателей и теория информации, посредством которой подсчитывалось количество информации для каждого показателя.
Поиск оптимального набора диагностических показателей произво-
Наблюдаемые варианты 1слишисо-фугасциональных показателей при ХСН у больных ГБ
№ подгруппы № н/н больного Ф\ нкщюналыше и клинические покачитсли, XI
X С1 X 1 * X X X г- X м X X 2 X X, X 2 X -г X "Л X ¡2 X г-X Ж 1 ОЧ х|х о п X
■) 0 0 0 I 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 10 0 0
6 0 0 0 1 0 1 II 0 0 , 1 0 0 1 1 п 1 0 I 0 0
7 о (' ■> 1 0 1 °н о1 0 о То 0 0 1 0 0 1 1 п!0 0
8 0 0 0 1 0 1 » 0 0 1 0 0 0 0 0 1 ') 1 0 0
1 ч 0 0 0 1 I 0 0 0 0 с 1 0 0 0 ! ! оТо 0
10 " 16" А о 0 ! I и 0 110. 0 0 "и" 1 "Г 0 .... 1 о" 1 0 0 Г 0 0 1 ! 1 111 1 1 0 0 "о
17 0 0 1 1 1 .'-4--Ц И 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 . 0 0
18 0 I 1 0 0 (I 1 0 1 1 1 1 0 1 10 0
1 0 1 1 1 1) 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0
3 0 0 1 1 1 0 0 , 0 0 0 0 0 1 1 1 1 оТо 0
4 0 0 !;1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 г 0 ! 0 0
5 0 0 1 ! 1 0 1 1 I) (1 0 1 0 0 1 1 1 1 : о | о 0
11 Го 1 1 1 1 1 1 1 0 (1 0 0 0 0 1 1 1 2 : 0 • 0 0
12 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 , 0 0
13 0 0 1 1 1 0 0 п 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0
14 и 1 1 1 1 I 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0
15 0 0 1 1 1 111 0 0 0 1 1 0 1 ) 1 1 1; о 0
20 п 0 1, 1 .ЦА П 1 0 и 1 0 0 0 1 0 1 2 0 | 0 0
21 0 о ! 1 1 0 1) 0 1 1 0 0 1 1 1 2 1 , 0 0
2? 0 ! 1 ■ 1 1 1 1 1 0 1 1:1 0 0 1 I 1 2 1 ! о 0
3 19 о 1 1 ! 1 ; 1 1 ' ! 1 I) 0 0 | 1 0 1 1 0 I 1 1 1 1 1 0 0
23 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 2 1 ¡0 0
24 и 0 1 1 1 1 1 0 о 0 0 1 1 1 0 1 2 1 0 0
26 0 1 1 1 1 ■¡м- 0 (1 0 1 0 1 0 0 1 2 2 | о 0
27 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 2 1 2 1 и 0
4 28 0 0 1 1 1 1 1 п 0 0 0 1 0 1 1 1 2 111 0
.10 0 0 1 1 1 0 0 0 1 I 0 1 0 ! 2 , 0 0
31 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 ¡0 0 0 1 1 1 2 2 1 0 1
32 0 0 1 1 1 .1 1 0 0 1 ! о 0 0 1 0 1 :;о 0
з"з 0 0 0 1 1 1 ' 0 " 1 0 0 1 1 1 1 3 2 1 0 0
25 0 0 1 1 0 1 1 I) 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 0 0
э 29 , 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 ! 1 0 0 1 1 1 2 , 2 0 1 0
34 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 I 0 0 1 4 2 1 о"1 1
35 I ' 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 4 ■и0 ?
б 36 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 3 , 3 0
37 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 I 0 1 5 3 ! 2 1
Информационная ценность показателя, бит т. о 8 ОС ° с, м о "1 с г- со § ^о г-•п i а 5 ____ о ^ се о» г>" 90 8 о* оо ?- ЭО. о" ¡я о 1 ©\ '/Ч 1 о« с оо 'Л -'1°' £ •г» о"
дился по принципу: количество показателей, входящих в него, должно быть минимальным, а любой показатель, включенный в него на каждом шаге, вносит максимальное количество информации о состоянии сердечной недостаточности Следующим показателем будет тот, у которого
значение количества информации максимально, ири условии, что первый показатель уже включен в оптимальный набор. Выбор числа показателей, велся до тех пор, пока степень информационной неопределенности диагностической таблицы стала равной нулю (Синдеев И.М., 1983).
На рисунке 1 показано, что на первом уровне информативности был выбран показатель - застой в легких (X18), который по диагностической таблице (табл. 3) имел максимальную информационную ценность = 1,845 бит. Чтобы определить следующий показатель, необходимо определить информационную ценность оставшихся показателей, сделав информационную ценность застоя в легких равной нулю. Для этого производилась перегруппировка больных так, чтобы больные с одинаковым бальным значением этого показателя входили в одну подгруппу. При этом, информационная ценность застоя в легких в такой подгруппе будет равной нулю.
В каждой из вновь созданных подгрупп составлялась своя диагностическая таблица, и выбирался максимально информативный показатель. Ими на втором уровне оказались: одышка (XI7), глюкоза (XI5), ИММЛЖ (Х5) и отеки нижних конечностей (X19). Перегруппировка проводилась до тех пор, пока в подгруппе не оставалось 1 -2 человек.
Такие же схемы определения наиболее информативных показателей были составлены для групп больных ИБС и ИБС+ГБ. .
Во всех трех группах наиболее информативными оказались клинические показатели (табл.4): застой в легких, одышка, отеки нижних конечностей. Из функциональных показателей достаточно информативные - ДЛП и ИММЛЖ. Это согласуется с результатами исследований, посвященных изучению прогностических факторов у больных ХСН (Степура О.Б., Томаева Ф.З. и соавт., 2003). У больных всех трех групп в число наиболее информативных показателей вошли холестерин и ИМТ.
Наличие в оптимальных диагностических наборах всех трех групп повышенного уровня КФК согласуется с данными последних исследований, изучающих повышение этого фермента при мышечных дистрофиях на фоне ХСН (Зайцев С.А., Кириченко П.Ю., 2004). Степень диастоли-ческой дисфункции и КСР ЛЖ, в нашей работе имели большое значение в определении СН у больных ИБС и ИБС+ГБ. Это объясняется тем, что при ГБ практически у всех больных сохраняется неизмененным систолический размер ЛЖ и, практически всегда, имеется диастолическая дис-
____Уровни кпформтивиос
Количество Рольных Наиболее информативный покюя! ель - £__|
Рисунок 1 Схема выбора наиболее информативных показателей при ХСН у больных гипертонической болезнью
Таблица4
Результаты выбора наиболее информативных показателей дам диагаосгшда и прошозпрования сердечной недостаточное™ у трех грунн больных
Когорта наблюдения
увеличение печени (Х20)
оиаотпческоч дисфункция I
шшс т
глюкоза (X] 5) диастолическая
дисфункция (Х7)
_
функция той или иной степени (Боанс! ЕМ., 1987; Мазур Е С., 1999) Показатель, систолическая дисфункция, определяемый ФВ, имел диагностическое значение только у больных ИБС Уровень глюкозы крови имел важное значение в дифференцировании СН у больных ГБ и у больных ГБ в сочетании с ИБС, и не вошел в оптимальный диагностический набор у больных без артериальной гипертешии. Уровень артериальной птергензии был информационно значимым в определении различных состояний СН только у больных третьей группы с сочетанием ИБС и ГБ Анализ методов прогнозирования показал, что в большинстве случаев нет исчерпывающего и точного описания показателей, харакгеризу-
ющих ХСН, т е. эти процессы полностью или частично недетерминирова-ны При наблюдении, такие изменения изучаемых показателей были представлены временными рядами.
Для описания изменений клинико-функциональных показателей; происходящих при дальнейшем развитии ХСН, была предложена математическая модель на основе авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего, позволяющая вычислять прогнозируемые значения показателей в пределах доверительного интервала (Джон Бокс, 1978). Для | расчета показателей модели, когда число наблюдений 30 и менее, полученную по этим значениям модель, корректируют по мере поступления | дополнительной статистической информации (Андерсон Т., 1982).
При выборе моделей, описывающих изменение функциональных и клинических показателей, были использованы: методы корреляционного и регрессионного анализа статистических данных, собранных на когорте наблюдения. Оценка точности прогноза производилась на основе 95% доверительного интервала (табл. 5).
Сравнивая математические модели динамики юшнико-функциональ-ных показателей при ХСН, можно отметить, что характер изменения большинства из них одинаковый во всех трех группах и отличается только коэффициентами. Это объясняется единым патогенетическим механизмом сердечной недостаточности независимо от причин, приводящих к ней (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2005). Отличия между группами имеются в ¡характере изменений клинических и лабораторных показателей. У больных с ГБ без ИБС иначе, чем у больных с наличием ИБС, изменялся холестерин, ИМТ, одышка, АДс и АДд. В то же время, присутствие у больных ИБС артериальной гипертонии отличало их, от пациентов с изолированной ИБС.-динамикой диастолической дисфункции и застоя в легких.
Как видно на рисунке 2, тенденция изменения прогнозируемых значений показателя ДЛИ, которые рассчитывались по формуле, совпадает с реальными данными и находится в пределах доверительных интервалов.
Изучение временных рядов клинических показателей отразило то, что их изменения подвержены воздействию случайных факторов. Поэтому, предложенные модели, содержат в себе, как общие тенденции тече-
Таблица 5
Математические модели, описывающие изменение показателей при ХСН у больных с сочетанием ИБС и Г 6
Клинический показатель Модель
Характеристика Вид
КСР АР 2 порядка (1 + 0,325 + 0,2ЪВг)ЧХ, = а,
КДР АР 2 порядка (1 + 0,555 + 0,22В2 )УХ, = а,
ДЛП АР 2 порядка (}~0,76В + 0,ЗЗВ2)УХ,=а,
ммлж АРПСС (1-0,20 ВУ?Х, = (] -0,5 ЬВ)а,
иммлж АРПСС (1-0,555)7*, =(1-0,155)о,
глж СС 1 порядка V2*, =(1-0,305)0,
Диаст. дисфункция СС 2 порядка V*, =(1 + 0,25 5 + 0,3552)о,
ФВ АРПСС (1-0,485)7*, = (\-0,20В)а,
Сист. дисфункция СС 1 порядка УХ, =(1-0,555)п,
АСАТ АРПСС (1-0,105)7*, =(1-0,805)й,
КФК СС 1 порядка УХ, =(1-0,815)о,
лдг СС 1 порядка УХ, =(1-0,635)о,
Холестерин АР 1 порядка (1 + 0,625)7*, = о,
ИМТ АР 2 порядка (] +0,52В + 0,4] Вг)УХ, =о,
Глюкоза АР 2 порядка (1+0,785+ 0,3252)7*, =О,
АД систолическое АРПСС (1-0,055)7*, = (1-0,805)о,
АД диастолическое АРПСС (1-0,055)7*, =(1-0,805)о,
Одышка АРПСС (1-0,155)7*, =(1-0,535)д,
Застой в легких АР 2 порядка (1 + 0,56В + 0,43В2 )УХ, = а,
Отеки СС 1 порядка V*, =(1-0,705)о,
Увеличение печени СС 1 порядка УХ, =(1-0,425)о,
Примечание- В~ предыдущее значение показателя;
В2 - значения показателя на два шага назад;
УХ, ~ разница последнего и предыдущего значений показателя;
о, - случайное внешнее воздействие
ния ХСН, так и воздействие факторов, имеющих случайный характер (например, повышение в определенные периоды АД, уровня глюкозы крови, холестерина, изменение ИМТ).
Количество наблюдений
—«- Наблюдаемый временной ряд
Знячення клинического показателя, полученные по его модели
Рисунок 2 Графическое изображение временного рада и прогнозируемых значений показателя-ДЛП у больных ИБС
На основе математических моделей клинических и функциональных показателей было выполнено прогнозирование их значений Таблица расчета и контроля одного из показателей для больного с ИБС приведена ниже (табл. 6). Прогноз вычислялся с шагом упреждения I = 1 ;2;... 5. Величина шага составляла 3 месяца. Прогнозируемые значения ФВ по данным таблицы 6, особенно на ближайшие три месяца, совпадали с фактическими значениями.
В исследовании была предложена методика индивидуального прогнозирования развития ХСН для больных с изолированными и сочетан-ными формами ИБС и Г'Б. Она состоит из индивидуального прогнозирования значений показателей на основе подобранных математических моделей и диагностирования будущих состояний ХСН с использованием диагностических таблиц.
Прогноз составлялся для пациентов, включенных в прогнозируемую группу (9 человек). Количество клинических показателей для прогнозирования и наблюдения было сведено до оптимального диагностического набора определенного выше.
Таблица 6
Протоз изменения фракции ьыброса у больного С. с ХСН на фоне ИБС
Время упреждения 1 1 2 3 4 5
Временное место прогноза Ц1) Ш) ЦЗ) Ц4) Ф)
95% доверительный интервал 8,5 9.2 12,5 16,1 19,8
№ обследования больного Время ФВ, % Прогнозируемые значения ФВ,%
1 Точка отсчета 61
2 3 мес 61
3 6 мес (>Р , ,.....
4 9 мес ШШяШ^Шм 50
5 12 мес. -" 5?. 58
6 3 5 мес. 57 • 5о .1 57
7 18 мес. 54 .Я , 55'
8 21 мес яшжж**.
Первые три обследования, сделанные в течение 6 месяцев, послужили основой для накопления информации об индивидуальном течении ХСН у пациента Это позволило проследить динамику морфологических и функциональных характеристик сердца, клинических проявлений СН, лабораторных показателей у каждого больного, уже после того, как ему был выставлен диагноз я подобрано лечеиие. После третьего обследования больным рассчитывались значения прогнозируемых клинических показателей на следующие три месяца, результата которых сравнивались с фактическими значениями, полученными позже при следующем обследовании. Прогноз на пятый шаг составлялся и корректировался уже с учетом данных при четвертом обследовании Так же прогнозировались показатели на 6, 7 п 8 шаг, что по времени составило 1 год 9 месяцев. Дополнительно каждому больному после третьего посещения рассчитывался среднесрочный прогноз на все четыре шага вперед (соответственно на 6; 9; 12 и 15 месяцев). Применение предложенной методики прогнозирования (табл. 7) приведено на примере больного С , 50 лет с ИБС.
Расхождения в пределах одного балла получено при прогнозировании клинических признаков застой в легких и одышка Прогнозируемые значения других показателей принципиально не отличались от фактических. Усиление одышки с 1 до 3 баллов и застоя в легких с 0 до 2 баллов связано с прогрессировавшем недостаточности ЛЖ ДЛИ увеличился на
Таблица 7.
Краткосрочный прогноз штанико-фунюцнональных показателен у больного
с ХСН на фоне ИБС
Примечания: +• совпадение прогнозируемых показателей ХСН;
+/- частичное совпадение прогнозируемых показателей ХСН; ИЯ- предварительный сбор информации перед началом прогнозирования и последующий контроль; Пр. - прогнозируемые значения.
0,6 см (с 2,9 см до 3,5 см). О продолжающемся ремоделировании ЛЖ говорит увеличение КС'Р, КДР, ММЛЖ и ИММЛЖ.
Индивидуальное прогнозирование развития СН у больных прогнозируемой группы по предложенной методике совпадало с фактическим состоянием при краткосрочном прогнозе в 77% случаев, при среднесрочном в 67%.
Предложенная методика прогнозирования развития СН была использована при наблюдении за прогнозируемой группой больных для планирования индивидуального диспансерного наблюдения (частоты врачебного осмотра, госпитализаций в стационар), для определения двигательного режима и трудового прогноза, для назначения медикаментозной терапии с учетом ближайшего прогноза. Таким образом, эта методика позволяет принять дополнительно организационные и лечебно-профилакги-ческие мероприятия, направленные на улучшение качества медицинской помощи больным с ХСН.
ВЫВОДЫ
1 Общими наиболее информативными показателями для характеристики течения ХСН во всех трех группах установлены следующие, в порядке убывания информационной значимости' застой в легких, одышка, отеки, КДР ЛЖ, ДЛП, ММЛЖ, ИММЛЖ, КФК, холестерин и ИМТ
2. Различия между группами больных ИБС, ГБ и ИБС+ГБ заключаются в оптимальном числе диагностических и прогностических показателей и их ранговых местах для прогнозирования сердечной недостаточности.
3. Разработанные математические модели, описывающие динамику клинико-функциональных показателей ХСН на основе процессов авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего позволяют оптимизировать прогнозирование СН у больных с изолированными и соче-ганными формами ГБ и ИБС.
4. Прогностическое значение для дальнейшего течения ХСН имеют измеряемые факторы кардиоваскулярного риска' гипергликемия, гипер-холестеринемия, увеличение ИМТ и артериальная гипертензия Информационная значимое гь данных факторов различная в изучаемых группах больных.
5 Полученные математические модели функциональных и клинических показателей позволяют проводить индивидуальное прогнозирование развития сердечной недостаточности с точностью для краткосрочного прогноза 77%, для среднесрочного - 67%.
ШАКТИЧЕСКИЕРЕШМЕВДАЦИИ
1. Рекомендуется у больных с хронической сердечной недостаточностью определять и отслеживать динамику следующих наиболее информативных показателей' одышка, застой в легких, отеки, КДР ЛЖ, ДЛП, ММЛЖ, ИММЛЖ, КФК, холестерин и ИМТ
2. Поскольку имеются отличия в клинических проявлениях сердечной недостаточности у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС, рекомендуется дифференцировать пациентов с ХСН по причине ее возникновения.
3. Для индивидуального прогнозирования течения ХСН рекомендуется использовать полученные в исследовании математические модели функциональных и клинических показателей для изолированных и соче-танных форм ИБС и ГБ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУГх Ш КОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
1. Чернякова И.В. Влияние возраста на развитие сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда/И В Чернякова // Мат. первой конф. кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце/). - Челябинск, 2001. - С. 67.
2. Чернякова И.В Систолическая дисфункция сердца у больных изолированной ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью / И.В. Чернякова // Мат. ИТ Российской межрегиональной конф , посвященной 60 - летнему юбилею ЧелГМА. - Челябинск, 2002. - С 75-76.
3. Чернякова И В Оценка и прогноз тяжести хронической сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью / И.В Чернякова, О.Ф. Калев, В.И.Бурмистров // Мат ТП Российской межрегиональной конф., посвященной 60-летнемуюбилею ЧелГМА. - Челябинск, 2002.-С. 76-77.
4. Чернякова И.В Оптимизация диагностирования и прогнозирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца /ОФ. Калев, И.В. Чернякова //Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс» СПб , 2003 -С 312.
5 Чернякова И В Оптимизация диагностирования и прогнозирование сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью / И В. Чернякова//Межрегиональная науч.-прак конф. «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященная юбилею профессора Л.Г. Фоминой. - Челябинск, 2003. -С. 151-152.
6. Чернякова И.В. Оптимизация индивидуального прогноза развития сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью / О.Ф. Калев, И.В. Чернякова // 4 Ежегодная всероссийская конф общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - М,2003,-С 135.
7. Чернякова И В. Определение оптимального количества диагностических показателей и составление прогноза развития хронической сердечной недостаточнос ти у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Чернякова/У Мат. науч.- прак. конф Челябинской Областной Общественной Организации врачей- терапевтов. - Челябинск, 2004.-С. 162-163.
8. Чернякова И.В. Индивидуальное прогнозирование развития хронической сердечной недостаточности у больных с ИБС в сочетании с артериальной гипертенЗией /ИВ Чернякова // Мат. национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» -Томск, 2004. - С. 526.
9 Бурмистров В И Математические модели в клинической кардиологии Основы прогнозирования/В.И.Бурмистров, О Ф Калев, И В Чернякова. - Магнитогорск: МГТУ, 2005. - 115 с.
10. Чернякова ИВ Модели изменения клинических показателей при развитии хронической сердечной недостаточности / ИВ. Чернякова // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии: Мат межрегиональной конф посвященной 60-летнему юбилею ЧелГМА и 30-летию кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии - Челябинск, 2005.-С. 241-244.
СПИСОКСОКРАЩЕНИИ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АДц - диастоличесше артериальное давление
АДс - систолическое артериальное давление
АР - авторегрессия
АРПСС - авторегрессия проинтегрированного скользящего среднего
АСАТ - аспартатаминотрансфераза
ВНСЖ - Всероссийское научное общество кардиологов
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДЛП - диаметр левого предсердия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
КДР - конечно-диастолический размер
КСР - конечно-систолический размер
КФК - креатинфосфокиназа
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛЖ - левый желудочек
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
НК - недостаточность кровообра! цения
ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности
СН - сердечная недостаточность
ОС - скользящее среднее
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО КС- эхокардиоскопия
ЧЕРНЯКОВА Ирина Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005
Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 06.09.05 г. Объем 1 п. л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.
И7717
PH Б Русский фонд
2006-4 18390
Оглавление диссертации Чернякова, Ирина Владимировна :: 2005 :: Челябинск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ИБС И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ).
1.1 Актуальность ХСН в современной медицине.
1.2 Современные представления о механизмах сердечной недостаточности.Л
1.3 Причины развития ХСН при ИБС.
1.4 Причины развития ХСН при ГБ.
1.5 Методы диагностики сердечной недостаточности у больных ИБС и ГБ.
1.6 Прогнозирование в клинической медицине.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая клиническая характеристика больных.
2.2 Инструментальные и лабораторные методы исследования.
2.3 Анализ и методы обработки материалов исследования.
ГЛАВА 3. ВЫБОР НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС; ГБ И ИХ СОЧЕТАНИЕМ.
3.1 Выявление зависимости состояний сердечной недостаточности от клинико-функциональных показателей в трех изучаемых группах.
3.2 Определение прогностической ценности и оптимизация количества клинических и функциональных показателей, используемых при прогнозировании течения сердечной недостаточности.
ГЛАВА 4. МОДЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ показателей.
4.2 Идентификация модели
4.3 Модели изменения клинико-функциональных показателей при ХСН у больных с изолированными и сочетанными формами ИБС и ГБ.
ГЛАВА 5. ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ И
СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ИБС И ГБ.
5.1 Методика индивидуального прогнозирования показателей ХСН.
5.3 Оценка результатов индивидуального прогнозирования.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Чернякова, Ирина Владимировна, автореферат
В настоящее время произошли существенные изменения во взглядах на патогенез и лечение ХСН. Широкое признание получила теория сердечнососудистого континуума, в которой представлены механизмы развития ХСН начиная от факторов кардиоваскулярного риска до летального исхода [8;11;69].
По данным эпидемиологических и клинических исследований ХСН остается одним из самых частых осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы и непосредственной причиной смерти [100; 92]. Результаты исследования «ЭПОХА-О-ХСН» свидетельствуют о большой распространенности СН среди населения (36,8%) [1; 12; 13; 15]. Среди причин развития ХСН главными являются АГ и ИБС, проблема взаимоотношения которых в аспекте прогнозирования развития ХСН при изолированных и сочетанных формах этих заболеваний представляется важной как в практическом, так и в теоретическом отношениях [69].
Артериальная гипертония и ИБС имеют ряд общих факторов кардиоваскулярного риска [70]. Согласно теории сердечно-сосудистого континуума рост ИБС и ХСН связан с увеличением среди населения таких факторов риска как артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет [12;116;139]. Именно эти, модифицируемые факторы риска, представляют наибольший интерес для профилактики и прогнозирования заболеваний сердечно-сосудистой системы [5; 15]. Высокий уровень летальности при ХСН определяет актуальность определения прогностической значимости факторов кардиоваскулярного риска в сочетании с показателями функции миокарда и коронарной недостаточности у больных АГ и ИБС. Значительный интерес имеет оптимизация краткосрочного и среднесрочного прогнозирования ХСН при этих заболеваниях [88].
Учитывая большое число показателей, используемых для определения степени и стадии ХСН, возникает так же необходимость минимизации и оптимизации диагностики и прогнозирования ХСН на основе многофакторного анализа и теории информации. Цель исследования
Оптимизировать диагностику и прогнозирование сердечной недостаточности и разработать математические модели у больных с различными клиническими формами ИБС и ГБ на основе авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего Задачи исследования
1. Выявить наиболее информативные диагностические и прогностические показатели сердечной недостаточности у больных ГБ и ИБС.
2. Провести сравнительный анализ наиболее информативных показателей сердечной недостаточности у больных с изолированными и сочетанными формами ИБС и ГБ.
3. Разработать математические модели, описывающие динамику клинико-функциональных показателей ХСН.
4. Определить прогностическую значимость факторов кардиоваскулярного риска для дальнейшего течения сердечной недостаточности.
5. Оптимизировать индивидуальное прогнозирование дальнейшего течения ХСН у больных с изолированными и сочетанными формами ИБС и ГБ.
Научная новизна
Впервые, на основе теории информации выбрано оптимальное количество клинико-функциональных показателей сердечной недостаточности для прогнозирования ее течения. Впервые созданы математические модели, описывающие динамику клинико-функциональных показателей на основе процессов авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего. Новым является применение их при индивидуальном прогнозировании состояний ХСН у больных с сочетанными и изолированными формами ИБС и ГБ. Впервые определены особенности количественного влияния измеряемых факторов риска (гипергликемия, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия) на тяжесть течения ХСН при ИБС, ГБ и их сочетании. Определены общие и отличительные характеристики динамики ХСН у больных ИБС и ГБ. Практическая значимость работы
Полученные результаты открывают перспективы оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ИБС и ГБ, позволяют сократить число и кратность обследований, проводимых у этой категории больных. Индивидуальное прогнозирование течения СН может быть использовано для своевременного и дифференцированного назначения лечения ХСН и решения вопросов трудоспособности пациента.
Положения, выносимые на защиту
1. Количество и информационная значимость показателей, используемых для диагностики и прогнозирования ХСН, оптимизируется методом синтеза логических схем и контроля сложных систем.
2. Математическое моделирование динамики клинических и функциональных показателей при прогрессировании ХСН описывается процессами авторегрессии проинтегрированного скользящего среднего.
3. При изолированных и сочетанных формах АГ и ИБС имеются как общие, так и особенные прогностически неблагоприятные факторы прогрессирования ХСН
4. Индивидуальное прогнозирование состояний ХСН на основе предложенных математических моделей позволяет достигнуть точности краткосрочного прогноза в 77%, среднесрочного - в 67%.
Внедрение результатов исследования
Предложенные методы диагностики и прогнозирования СН используются в лечебно-диагностическом процессе в кардиологическом отделении AHO МСЧ «Администрации г. Магнитогорска и «ОАО ММК», а так же в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 4-ой Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (2003) и представлены в материалах: Национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (2004), Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс» (2003), III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60 - летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии (2002), I конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (2001). По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 151 стр. машинописного текста, включая 18 таблиц, 19 рисунков и список литературы, включающий 104 работы отечественных и 49 работ зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация прогнозирования хронической сердечной недостаточности у больных с изолированными и сочетанными формами ишемической болезни сердца и гипертонической болезнью"
выводы
1. Определено оптимальное число диагностических показателей, однозначно определяющих состояния СН. У больных ГБ выделено 12 показателей. У больных ИБС выделено 13 наиболее информативных показателей, у больных ИБС+ГБ выделено 14 показателей.
2. Общими наиболее информативными показателями для характеристики течения ХСН во всех трех когортах явились следующие 10 показателей: одышка, застой в легких, отеки, КДР ЛЖ, ДЛП, ММЛЖ, ИММЛЖ, КФК, холестерин и ИМТ.
3. Анализ диагностических таблиц позволил определить индивидуальные особенности течения ХСН даже среди больных одной группы с одинаковой патологией.
4. Предложена методика индивидуального прогнозирования развития ХСН для изолированных и сочетанных форм ИБС и ГБ на основе диагностических таблиц и математических моделей функциональных и клинических показателей.
5. Использование подобранных математических моделей изменения функциональных и клинических показателей при прогрессировании ХСН в прогнозировании имело достоверные результаты. Рассчитанные, таким образом, прогнозируемые значения, лежат в пределах 95% доверительных интервалов
6. Полученные модели функциональных и клинических показателей могут послужить основой для выявления причинно-следственных связей развития ХСН при ИБС, ГБ, и сочетании ИБС с ГБ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рекомендуется у больных с хронической сердечной недостаточностью определять и отслеживать динамику следующих наиболее информативных показателей: одышка, застой в легких, отеки, КДР ЛЖ, ДЛП, ММЛЖ, ИММЛЖ, КФК, холестерин и ИМТ. Поскольку имеются отличия в клинических проявлениях сердечной недостаточности у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС, рекомендуется дифференцировать пациентов с ХСН по причине ее возникновения.
Для индивидуального прогнозирования течения ХСН рекомендуется использовать полученные в исследовании: диагностические таблицы и математические модели функциональных и клинических показателей для индивидуальных и сочетанных форм ИБС и ГБ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чернякова, Ирина Владимировна
1. Агеев Ф.Т. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения /Ф.Т. Агеев, A.A. Скворцов, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // РМЖ.- 2000.- № 15-16. - С. 622-626.
2. Алперт Дж. Лечение инфаркта миокарда: практическое руководство: пер. с англ. / Дж. Алперт, Г.Френсис. М.: Практика, 1994.- 255 с.
3. Андерсон Т. Статистический анализ временных рядов / Т. Андерсон. М.: Мир, 1982.-372с.
4. Ахмеджанов Н.М. Гиполипидемическая терапия больных при ИБС / Н.М. Ахметжанов // Лечащий врач.- 2002.- № 7-8.- С. 16-19.
5. Барац С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. 1998. - №5. - С. 69-76.
6. Бащинский С.Е. Диагностическая ценность изучения диастолической функции левого желудочка при проведении стресс-допплерэхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца / С.Е. Бащинский, М.А. Осипов // Кардиология. 1991. - №9. - С. 28-31.
7. Беленков Ю. Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, Т.Ф. Агеев // РМЖ.- 1999. Т. 7, №2. - С. 451-460.
8. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: Современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // РМЖ. 2000. - № 17.- С. 685-693.
9. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3, №4. - С. 161-164.
10. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России — опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4, №1. - С. 9-12.
11. Беленков Ю.Н. Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале 21 века / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Consilium medicum. 2001. - №2. - С. 65-72.
12. Беленков Ю.Н. Сердечно сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. — 2002. - Т.З, №1. — С. 30-37.
13. Беленков Ю.Н. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев. М.: ООО «Инсайт полиграфик», 2002. - 86с.
14. Беленков Ю.Н. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2002. - Т.З, №2. — С. 57-59.
15. Беленков Ю.Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных ХСН / Ю.Н. Беленков, В.Ю Мареев, Ф.Т. Агеев.= М.: «Инсайт», 1997. 80с.
16. Беленков Ю.Н. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда и их прогностическое значение / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Я.А. Орлова и др. // Кардиология,-1996.- №4.- С. 15-22.
17. Белов Ю.В. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка / Ю.В. Белов, В.А. Вараксин // РМЖ. — 2002. Т. 10, №10. - С. 469-472.
18. Боевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Боевский.- М.: Медицина, 1979. 296с.
19. Бурмистров В.И. Математические модели в клинической кардиологии. Основы прогнозирования / В.И. Бурмистров, О.Ф. Калев, И.В. Чернякова. — Магнитогорск: МГТУ, 2005. 113с.
20. Бушмелев A.C. Негомогенность жизнеспособного миокарда / A.C. Бушмелев // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4, № 6. - С. 318-321.
21. Васюк Ю.А. Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Ю.А. Васюк, А.Б. Хадзегова, E.H. Ющук, П.В. Крикунов и др. // Сердечная недостаточность. 2001. - Т.2,№4. - С. 68-80.
22. Верхоглаз Р.Ф. Диастолическая дисфункция и гипертрофия левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Р.Ф. Верхоглаз, Т.В Кашутина, E.J1. Варданян // Материалы второй Уральской науч.-практ. конф. -Челябинск .- 2000. С. 128.
23. Викентьев В.В. Ишемия миокарда и нарушение диастолической функции левого желудочка / В.В. Викентьев // РМЖ. 2000. - Т.8, №5. - С. 458-471.
24. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. — М.: Медиа Сфера, 2001. 392с.
25. Воронков Л.Г. Изменения в сердце как основа прогрессировать сердечной недостаточности: основные механизмы / Л.Г. Воронков // Украинский кардиологический журнал. 1999. - № 1. - С. 5-8.
26. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечение / Л.Г. Воронков, В.Н. Коваленко, Д.В. Рябенко. Киев: Морион, 1999. - С. 37-45.
27. Гасилин B.C. Стенокардия / B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко. М.: Медицина, 1981.-239с.
28. Горохова С.Г. Анализ экономической эффективности допплерэхокардиографии, применяемой для диагностики сердечной недостаточности / С.Г. Горохова, П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - №1. - С. 39-47.
29. Ермаков С.М., Жигловский JI.A. Математическая теория оптимального эксперимента. -М.: Наука, 1977. 263с.
30. Желнов В.В. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца /В.В. Желнов, И.Ф. Павлова, В.И. Симонов, A.A. Батищев // Кардиология. 1993. - №5. - С. 12-14.
31. Калев О.Ф. СИНДИ (Региональная стратегическая программа профилактики неинфекционных заболеваний). Принципы построения программы, мониторинг здоровья, методы оценки / О.Ф. Калев, Э.Г. Волкова. -Челябинск, 1996.- 227с.
32. Кардиология в таблицах и схемах : пер. с англ. / под ред. М. Фрида и С. Грайнс. М.: Практика, 1996.- 736с.
33. Карнута Г.Г. Клиническое значение дисфункции левого желудочка при ишемической болезни сердца / Г.Г. Карнута, B.C. Гасилин, Г.В. Чернышева, Г.Н. Гороховская // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999. - №2. -С. 21-24.
34. Кендолл М.Дж. Многомерный статистический анализ и временные ряды / М. Дж. Кендолл, А. Стьюарт. -М.: Наука, 1976. 347с.
35. Ким Дж.О. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ / Дж.О. Ким, Ч.У. Мюллер, У.Р. Клекка и др. М.: Финансы и статистика, 1989. - 450
36. Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложениями) // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4, №2. - С.88-89.
37. Кобалава Ж.Д. Основные принципы лечения артериальной гипертонии: пересмотренное и новое / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Сердце. 2004. -Т.З, №2. - С.75-79.
38. Кокс Д. Статистический анализ последовательности событий / Д. Кокс, П. Льюис П. М.: Мир, 1969 г. - 410с.
39. Колмогоров А.Н. Элементы теории функций и функционального анализа /
40. A.Н. Колмогоров, C.B. Фомин. -М.: Наука, 1972. 482с.
41. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности /
42. B.А. Крыжановский.- М.: Знание, 1998.- 182с.
43. Кузьмин И.В. Основы теории информации и кодирования / И.В.Кузьмин, В.А. Кедрус. — М.: Высшая школа, 1976. 235с.
44. Кук Д. Компьютерная математика / Д. Кук, Г. Бейз. М.: Наука, 1990.-383с.
45. Кульбах С. Теория информации и статистика / С. Кульбах. — М.: Наука, 1967.-326с.
46. Курбанов Р. Значение клинико-функциональных проявлений в прогнозе жизни больных дилятационной кардиомиопатией / Р. Курбанов, H.A. Курбанов, Г.А. Абдуллаев, И.Ф. Прохорова и др. // Сердечная недостаточность. -2003. -№3.~ С. 114-118.
47. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский.- СПб.: Фолиант, 1997. -318с.
48. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровообращения / Г.Ф. Ланг.- М.: Медгиз, 1957.- С. 46-77.
49. Ларсон Ч. Введение в эпидемиологию (лекционный курс) : пер. с англ. / Ч. Ларсон. Челябинск-Монреаль, 2002.- 148с.
50. Лисенков А.Н. Математические методы планирования многофакторных медико-биологических экспериментов / А.Н. Лисенков. М.: Медицина, 1979. -374с.
51. Лопатин В.Ю. Симпатико-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе, возможности коррекции / В.Ю. Лопатин // Сердечная недостаточность. 2002. - Т.З, №1. — С. 20-21.
52. Лопатин Ю.М. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю.М. Лопатин, А.К. Пром, В.В. Иванченко, Н.В. Рязанцева // Сердечная недостаточность. — 2003. -Т.4, № 5. С.232-236.
53. Мазур Е.С. Взаимосвязь структурно-функциональных особенностей левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью / Е.С. Мазур // Российский кардиологический журнал.- 1999.- №6.- С. 64-77.
54. Мазур H.A. Диастолическая дисфункция миокарда / H.A. Мазур. — М.: 2001.-72с.
55. Мак Манн Б. Применение эпидемиологических методов при изучении неинфекционных заболеваний : пер. с англ. / Б. Мак Манн, Т. Пью, Д. Ипсен.-М.: Медицина, 1965. 318с.
56. Методологическое руководство по сердечной недостаточности / под ред. С.Дж. Балла, Р.В. Кемпбелла, Г.С. Аренсиса. -М.: Медиа Сфера, 1995. 658 с.
57. Минцер О.П. Клиническое прогнозирование / О.П. Минцер, Ю.Т. Цуканов. Киев : Здоровья, 1983. - 143с.
58. Миркин Б.Г. Анализ качественных признаков и структур / Б.Г. Миркин. -М.: Статистика, 1990. 260с.
59. Мисюк Н.С. Корреляционный анализ в клинической медицине / Н.С. Мисюк, A.C. Масыкин, Г.П. Кузнецов. М.: Медицина, 1975. - 240с.
60. Моисеев B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики / B.C. Моисеев // Сердечная недостаточность. 2000. - Т.1,№4. - С. 46-53.
61. Моисеев B.C. Периндоприл в лечении сердечной недостаточности при различном генотипе АПФ / B.C. Моисеев, С.Н. Терещенко, Ж.Д. Кобалава и др. // Клиническая фармакология. 2000. - №4. - С.22-25.
62. Мухарлямов Н.М. Болезни сердца и сосудов : руководство для врачей / Н.М. Мухарлямов. М.: Медицина, 1992. - Т.2.- 512с.
63. Мясников A.JI. Гипертоническая болезнь и атеросклероз / А.Л. Мясников. -М.: Медицина, 1965. 120с.
64. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) //" Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4,№ 6. - С. 276-297.
65. Оганов Р.Г. Новые подходы к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца / Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков, Ю.А. Карпов // Кардиология. 2004. - №4. - С. 95-102.
66. Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Сердце. 2003. - Т.2.№2. - С. 58-62.
67. О диагностической ценности признаков: сб. ст. / под ред. И.А. Биргер. -М.: Машиностроение, 1976. С. 231-247.
68. Ольбинская Л.И. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности / Л.И. Ольбинская, Ж.М. Сизова. М.: 2002. - 111с.
69. Перова H.B. Место диагностики атерогенных дислипопротеидемий в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / Н.В. Перова // Сердце.-2002.- Т.1,№ 3.- С. 126-128.
70. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статистики / Дж. Поллард. -М.: Финансы и статистика, 1982. 183с.
71. Полтавская М.Г. Пробы с физической нагрузкой у больных с хронической сердечной недостаточностью / М.Г. Полтавская // Сердце. 2003. - Т.2, № 2. — С. 81-84.
72. Полтавская М.Г. Рекомендации по проведению проб с физической нагрузкой у больных хронической сердечной недостаточностью / М.Г. Полтавская // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4, № 5. - С. 269-270.
73. Поляков И.В. Практическое пособие по медицинской статистике / И.В. Поляков, Н.С. Соколова. Л.: Медицина, 1975. - 152с.
74. Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность. Отраслевой стандарт 91500.11.0003 2002. Части 2-3.- М.: Русский врач, 2003. - 207с.
75. Пугачев B.C. Теория вероятностей и математическая статистика / B.C. Пугачев. М.: Наука, 1979. - 496с.
76. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2002. - 303с.
77. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. 2001. — Т.1, №6. — С. 65-78.
78. Себер Дж. Линейный регрессионный анализ / Дж. Себер. М.: Мир, 1980. - 452с.
79. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М. : Гоэтар Медицина, 2000. - 256с.
80. Синдеев И.М. К вопросу о синтезе логических схем для поиска неисправностей и контроля сложных систем / И.М. Синдеев.- Известия АН СССР. Техническая кибернетика. М., 1983. - №2. - С. 22-28.
81. Скворцов А.А. Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: какой тип бета-адренергической блокады предпочесть? / А.А. Скворцов, В.Ю. Мареев // Consilium medicum. 2001. - №2. - С. 79-82.
82. Скворцов А.А. Роль нейрогормональных систем в патогенезе хронической сердечной недостаточности / А.А. Скворцов, Н.И. Пожарская // РМЖ. — 1999. -Т.7, №2. С. 372-380.
83. Соколов С.Ф. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца / С.Ф. Соколов, Т.А. Малкина // Сердце. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 72-76.
84. Степура О.Б. Прогностические факторы при тяжелой хронической сердечной недостаточности / О.Б. Степура, Ф.Э. Томаева, Э.Т. Будаев, Т.В. Зверева, С.В. Иванова, А.И. Мартынов // Сердечная недостаточность. — 2002. — Т.З. №2. С. 76-80.
85. Ступелис И. Прогнозирование в кардиологии / И. Ступелис. Вильнюс : Минтис, 1971.- 162с.
86. Сумин А.В. Электростимуляция скелетных мышц у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью: результаты курсового применения / А.В. Сумин, Д.В. Доренин, Д. Галимзянов и др. // Кардиология. 1999. - №4. -С. 48-53.
87. Сумин А.В. Вариабельность сердечного ритма и функциональное состояние скелетных мышц при хронической сердечной недостаточности / А.В. Сумин, Р.А. Гайфуллин, Д. Галимзянов // Сердечная недостаточность. 2003. -№3.-С. 134-140.
88. Сыркин A.JI. К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью (аспекты низкой приверженности лечения) / A.JI. Сыркин, М.Г. Полтавская, А.И. Дзантиева, А.В. Добровольский, М.Ю. Дробижев // Сердце. 2003. - Т.2.№2. - С. 72-78.
89. Сычев О.С. Прогнозирование внезапной кардиальной смерти больных, перенесших прогрессирующую стенокардию / О.С. Сычев, Д.Т. Малидзе, В.Н. Чубучный и соавт. // Украинский кардиологический журнал. 2000.- № 4.-Режим доступа: http://www.rql.kiev.ua
90. Терещенко С.Н, Влияние генов актина и дистрофина на развитие сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда и ДКМП / С.Н. Терещенко, H.A. Джаиани, В.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность.2000. Т.1, №1. - С. 18-20.
91. Терещенко С.Н. Место мозгового натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко, Е.П. Павликова, И.А. Мерай // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4. № 2. - С. 103-105.
92. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. -347с.
93. Фейгенбаум X. Эхокардиография : пер. с англ. / Харви Фейгенбаум. 5-е изд. под. ред. В.В. Митькова. - М.: Видер, 1999. - 511с.
94. Хэннан Э. Анализ временных рядов / Э. Хеннан. М.: Наука, 1964. - 372с.
95. Чазов Е. И. Депрессия как фактор развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Сердечная недостаточность. — 2003. -Т.4. №1. С. 6-9.
96. Чернякова И.В. Влияние возраста на развитие сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда / И.В. Чернякова // Материалы первой конф. кардиологов Урала. Челябинск,2001.-С. 67-68.
97. Чернякова И.В. Оптимизация и прогнозирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Чернякова, О.Ф. Калев // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Функциональные исследования и прогресс». СПб., 2003. - С.312.
98. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, Н.А. Осипов. М., 1993.-С. 74-80.
99. Шляхто Е.В. Метаболизм миокарда у больных ИБС / Е.В. Шляхто // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.4, №1. - С. 19-22.
100. Юзбашев М.М. Статистический анализ текущей колебательности / М.М. Юзбашев, А.И. Манелля. М.: Финансы и статистика, 1983. - 202с.
101. Юренев А.П. Гемодинамика и функция миокарда по данным неинвазивных методов исследования / А.П. Юренев, Ю.С. Соболь, И.Ф. Игнатьева и др. // Артериальная гипертензия : сб. науч. тр. М.: Медицина, 1980.-С. 204-215.
102. Янке Е. Специальные функции, формулы, графики, таблицы / Е. Янке, Ф. Эслд, Ф. Лет. М.: Наука, 1977. - 340с.
103. Яновский Г.В. Прогнозирование выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью / Г.В. Яновский, Л.Г. Воронков, Т.В. Севастьянова, О.И. Семененко // Украинский кардиологический журнал. -1998.- № 10.- Режим доступа: http://www.rql.kiev.ua
104. A randomized trial of B-blockade in hert failure: the cadiac insufficiency bisoprolol study / SIBIS // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1765-1773.
105. Anand L.S. Isolated myocyte contractile function is normal in postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction / L.S. Anand, D. Liu, S.S. Chugh et al. // Circulation.-1997. Vol. 96 - P. 3974-3984.
106. Anscombe F.J. Examination of residuals / F.J. Anscombe // Proc. 4th Berkley Symp. 1961.-P. 11.
107. Bethesda M.D. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic Heart failure in the adult / M.D. Bethesda. American College of Cardiology Foundation (ACCF), 2001. - 56p.
108. Bonaw R.O. Left ventricular diastolic disfunction as a cause of congestive heart failure. Mechanisms of management / R.O. Bonaw, J.E. Udelson // Ann Intern Med. 1992. Vol. 117.-P. 502-510.
109. Brüse R. Methoda of Exercise Testing / R. Brüse // American Journal of Cardiology. 1974. - Vol. 33. - P. 715-720.
110. Brown R.G. Smoothing, Forecasting and Prediction of Discrete Time / R. G. Brown. New-Jersey: Series $ Prentice - Hall, 1962. - 97p.
111. Braunwald E. Congestive Heart Failure: Current Research and Clinical Applications / E. Braunwald et al. New York: Grune $ Strattion, 1982. — 126p.
112. Busch G.E. Cardiac perfomanse in relation to blood volume / G.E. Busch, N.P. De Pasquale // Amer. J. Cardiol. 1964. - Vol. 14.- P. 784-799.
113. Cecconi M. Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular end-diastolic pressure in patients with coronary artery disease / M. Cecconi, M. Manfrin, R. Zanoli et al. //J.Am. Soc. Echocardiol. 1996. - Vol. 110.-P. 41-50.
114. Choong C.Y. Left ventricle: diastolic function its prinsiples and evalutions. Prinsiples and practice of echocardiography / C.Y. Choong, A. Weyman. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1994. - P. 1721-1729.
115. Christopher P. Doppler assesement of left ventricular diastolic function: the refinements continue / P. Christopher, M.D. Appleton // JACC. 1993. - Vol.21, №7.-P. 1697-1700.
116. Diansumba S.B. Left ventricular function in mild hypertension after adrenergic blocade / S.B. Diansumba, D. Di Pette, C.R. Joyner et al. // Hypertension. 1988. -Suppl. l.-P. 98-102.
117. Douglas P.S., Alteration in diastolic functione in response to progressive left ventricular hypertrophy / P.S. Douglas, B. Berko, M. Lesh, N. Reichec // JACC. -1989.-Vol. 13.-P. 461-467.
118. Dzau V.J. Emerging role of the tissue renin-angiotensin systems in congestive heart failure / V.J. Dzau, A.T. Hirch // Eur. Heart J. 1990. - Vol. 11. - P. 65-71.
119. Dzau V.J. Circulating versus local renin-angiotensin system in cardiovascular homeostasis / V.J. Dzau // Circulation. 1988. - Vol. 77. - Suppl. I. - P. 14-15.
120. Dzau V.J. Local expression and pathophysiological role of renin-angiotensin in the blood vessels and heart / V.J. Dzau // Bas Res Cardiol. 1993. - Vol. 88. -P. 114.
121. Dzau V.J. Renin-angiotensin system: biology, physiology and pharmacology / V.J. Dzau, R.E. Pratt In: Haber E, Morgan H, Katz A, Fosard (eds): handbook of experimental cardiology. New York: Raven Press, 1986. -P. 1631-1661.
122. Effects of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure / The SOLVD investigators // Engl. J. Med. — 1997.-Vol. 336.-P. 525-533.
123. European Guidelines on prevention / Third joint European societies task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. J. Heart. 2003. -Vol. 24.-P. 1601-1610.
124. Foaud F.M. Left ventricular diastolic function in patients with hypertension / F.M. Foaud // Circulation. 1987. - Vol. 75. - Suppl. P-l 1. - P. 48-55.
125. Francis G. V- HeFT 11 / G. Francis et al. // Circulation. 1993. - Vol. 87. - P.140.148.
126. Gaasch W.H. Diastolic dysfunction of the left ventricle: importance to the clinical / W.H. Gaasch // Adv intern Med. 1990. - Vol. 35. - P. 311-340.
127. Ganau A. Relation of left ventricular longitudinal and circumferential shortening to ejection fraction in the presence or in the absence of mild hypertension / A. Ganau, G. de Simone et al. // Hypertension. 1997. - Vol.15, №9. - P. 10111017.
128. Gibson T.C. The prevalence of congestive heart failure in two rural communities / T.C. Gibson, K.L. White, L.M. Klainer // J. Chronic Dis. 1966. - Vol. 19. - P.141.152.
129. Hanter J. Molecular and cellular biology of cardiac hypertrophy and failure / J. Hanter, K. Chien, A. Grace in: Molecular basis of cardiovascular disease : ed. K. Chien. Saunders, 1999. - P. 211-250.
130. Harlan W.R. Importance of baseline functional and socioeconomic factors for participation in cardiac rehabilitation / W.R. Harlan, S.A. Sandler, K.L. Lee, L.C. Lam, D.B. Mark // Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol.76, №1.-P. 36-39.
131. Hasper D. Systemic inflammation in patients with heart failure / D. Hasper et al. // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P. 761-765.
132. Ho K.K. The epidemiology of heart failure: Framingham Study / K.K. Ho, J.L. Pinsky, W.B. Kannel et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. - Vol.22. - Suppl. A. -P. 6-13.
133. Kurtz A. Molecular mechanisms of renin release / A. Kurtz, H. Scholz, R. Della-Bruna // J. Cardiovase Pharmacol. 1990. - Vol. 16. - Suppl. 4. - P. 51- 57.
134. Lamas G.A. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Clinical course and beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibition // G.A. Lamas, M.A. Pfeffer // Amer. Heart G. 1991. - Vol. 121. - P. 1194-1202.
135. Lien C.T. Heart failure in frail elderly patients: diagnostic difficulties, comorbidities, polypharmacy and treatment dilemmas / C.T. Lien, N.D. Gillespie, A.D. Struthers, M.E. Mc Murdo // Eur. J. Heart Fail. 2002. - Vol.4, № 1.- P. 9198.
136. Litwin S.E. Serial echocardiografic assessment of left venricular geometry and function after large myocardial infarction in the rat / S.E. Litwin, S.E. Katz, J.P. Morgan, P.S. Douglas // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 345-354.
137. Nurminen M. Reappraisal of an epidemiology of occupational health / M. Nurminen. Copenhagen : WHO Regional office for Europe, 1986. - P. 341-374.
138. Peach M J. Renin-angiotensin system: biochemistry and mechanisms of action / M.J. Peach // Physiol. Rev. 1977. - Vol. 57. - P. 313-370.
139. Pfeffer M.A. Ventricular remodeling after myocardial infarction experimental observations and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation. — 1990.-Vol. 81.-P. 1161-1172.
140. Sabbah H.N. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure / H.N. Sabbah, T. Kono, P.D. Stein et al. // Am. J. Physiol. 1992. - Vol. 263. - P. 266-270.
141. Shlant R. Pathophysiology of heart failure. In: Hurst the heart / R. Shlant, R. Alexander, A. Sonnenblick et al. New York: Mc. Graw-Hill, 1998. - 687p.
142. Specchia G. Significance of exercise indused ST segment elevation in patients without myocardial infarction / G. Specchia, S. Servi, C. Falcone, L. Angoli et al. // Circulation. 1981. - Vol. 63. - P. 46.
143. Stralkowski C.M. Lower order autoregressive morning average stochastic models and their use for the characterization of abrasive cutting tools / C.M. Stralkowski // Thesis University of Wisconsin. - 1968. - P. 45-47.
144. Sutton G.C. Epidemiologic aspects of heart failure / G.C. Sutton // Amer. Heart J.-1990.-Vol. 120.-P. 1538-1540.
145. Szlachic J. Correlaties of diastolic filling abnormalities in hypertension: A doppler echocardiographic study. / J. Szlachic, J.F. Tubau, B. CT Kelly, B.M. Massie // Amer. Heart J. 1990. - Vol. 120. - P. 386-391.
146. Vasan R.S. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function / R.S. Vasan, E.L. Benjamin, D. Levy // Arch intern Med. 1996. Vol. 156. -P. 146-157.
147. Weber K.T. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium: fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system / K.T. Weber, C.G. Brilla // Circulation. -1991.-Vol. 83.-P. 1849-1865.