Коморбидность гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких: клиника, прогнозирование и лечение

Аксенова, Татьяна Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Коморбидность гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких: клиника, прогнозирование и лечение

АВТОРЕФЕРАТ

Аксенова, Татьяна Александровна Чита 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Коморбидность гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких: клиника, прогнозирование и лечение

На правах рукописи

Аксенова Татьяна Александровна

КОМОРБИДНОСТЬ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ: КЛИНИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

25 УсВ 2015

Чита-2015

005559530

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: Петрова Марина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России, проректор по научной работе, заведующая кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО Калягин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрава России, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Краснова Юлия Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, профессор кафедры геронтологии и гериатрии

Ведущая организация:

ФГБУ "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" СО РАМН, г. Благовещенск

Защита состоится " апреля 2015 года в ^ часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 118. 01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а) и на сайте: http://chitgma.ru/nauka/zashchita-dissertatsij?task=item.view&id=8

Автореферат разослан Учёный секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Крупные эпидемиологические исследования последних лег показали, что сердечно-сосудистая патология является одной из ведущих в структуре смертности больных хронической об-струтсгивной болезнью лепшх (ХОБЛ) при легком и среднетяжелом течении (Calverley P.M. et al., 2012; Rycroft СЕ et al, 2012). В настоящее время ХОБЛ рассматривается как частично обратимое заболевание со значительными экстрапульмональными эффектами, основным из которых является влияние на сердечно-сосудистую систему (GOLD, 2014). Системные изменения при ХОБЛ повышают кардиальный риск, ускоряют прогрессирова-ние атерогенеза (Lopez A.D. et al., 2006; Bames P.J. et al. 2009- Welte T. et al., 2013), что способствует повышению АД. Российские и мировые эксперты отмечают натачие артфиальной гапертензии (АГ) у 40-60% больных

So л^660 С-Н"' 2006; ЧуЧа1ИН А Г" 2008; Задионченко B.C. и др 2012; Mannino D.M. et al., 2008; Welte Т. et al., 2013). Коморбндность в современном мире является актуальной проблемой, с возрастом у пациента развивается несколько болезней, сочстанное их течение приводит к синдрому взаимного отягощения (Верткин А.Л. и др., 2013), чем больше сопутствующих заболеваний имеется у пациентов с ХОБЛ, тем меньше ожидаемая продолжительность жизни (Sin D.D. et al., 2006). Степень разработанности темы исследования Основным общим фактором риска развития гипертонической болезни (ГБ) и ХОБЛ является курение, отказ от курения приводит к стабилизации функции внешнего дыхания и замедлению темпов прогрессировать ХОБЛ, снижению АД (Бойцов С.А. 2012- GOLD 2014) Имеются многочисленные работы, посвященные изучению распространенности курения в популяции, его роли в развитии и прогрессиро-вании ХОБЛ и ГБ (Герасименко Н.Ф. и др., 2007; Кукес В Г и др 2009; Краснова Ю.Н. и др., 2012; GOLD, 2014). Вместе с тем не изучена распространенность различных типов курительного поведения (ТКП) у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ, взаимосвязь интенсивности курения с рядом лабораторных и инструментальных параметров

Несомненно, что избыточное потребление в пищу поваренной соли способствует повышению АД (Бабкин А.П, 2009), изучена роль повышения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) в генезе АГ (Волков B.C. и др., 2009; Поселюгина О.Б., 2012; Katssuya J. et al., 2003). Однако не исследована роль высокого ПВЧПС в развитии поражения органов мишеней у больных ГБ, коморбидной с ХОБЛ

Показано, что сосудистая жесткость является независимым прогнозирующим фактором развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ (Laurent S. et al., 2006; Dimitriadis К. et al., 2012). В литературе имеются сведения о клиническом значении повышенной артериальной ригидности у пациентов с ГБ (Милягин A.B. и др., 2009; Ben-Shlomo Y. et al., 2014), ХОБЛ (Макарова М.А. и др., 2011; Vivodtzev I. et al., 2014). Однако недостаточно изучены состояние эластических свойств сосудов и показатели центрального аортального давления у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ.

При ГБ за счет гемодинамической нагрузки рано нарушается функция эндотелия (Курбанов Р.Д. и др., 2003; Мартынов А.И. и др., 2005). ХОБЛ, учитывая воспалительный генез и системные проявления, также вызывает эндотелиальную дисфункцию (Прибылов С.А, 2006; Urban М. et al., 2012.). До настоящего времени не проведено комплексное исследование функционального состояния эндотелия у больных ГБ, коморбидной с ХОБЛ. Активация процессов липопероксидации, повышение провоспалительных цитокинов усугубляют дисфункцию эндотелия, показана роль данных процессов при изолированной ХОБЛ (Гельцер Б.И. и др., 2007) и изолированной ГБ (Витковский Ю.А. и др., 1999; Говорин А.В и др., 2006; Egan В.М. et al., 2001), при комор-бидности ГБ и ХОБЛ данный вопрос изучен недостаточно.

Многочисленны данные о том, что нарушения ритма сердца часто сопутствуют ХОБЛ и во многих случаях могут определять прогноз жизни пациентов (Авдеев С.Н., 2008; Чучалин А.Г., 2008; Calverley P.M. et. al., 2012). Сочетание ИБС и ХОБЛ ведет к развитию симпати-котонии и повышает риск развития жизнеопасных аритмий (Войченко Т.Ю, 2010). При ГБ, коморбидной с ХОБЛ, данный вопрос изучен недостаточно. Одной из основных групп антигипертензивных препаратов являются ß-адреноблокаторы. В настоящее время доказана безопасность малых доз селективных ß-адреноблокаторов у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ (Котляров A.A. и др., 2011; Чазова Е.И. и др., 2013; Чучалин А.Г. и др., 2013). В клинической практике нередко возникают ситуации, когда показанием к назначению ß-адреноблока-тора у больного с сочетанием ГБ и ХОБЛ служит не только необходимость нормализации АД, но и противоаритмический эффект данного препарата. При этом остается открытым вопрос о влиянии ß-адреноб-локатора, особенно при достаточно длительном применении, на функцию внешнего дыхания и состояние эндотелия.

Данные нерешенные вопросы обуславливают актуальность комплексного исследования особенностей клинического течения и механизмов формирования сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с сочетанием ГБ и ХОБЛ.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения и некоторые механизмы развития гипертонической болезни б сочетании с хронической обструктивной болезнью легких, разработать новые подходы к диагностике, прогнозированию и эффективному лечению данной сочетанной патологии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинической картины гипертонической болезни в сочетании с ХОБЛ с учетом наличия курения, оценить частоту и характер нарушений ритма сердца.

2. Провести сравнительный анализ показателей суточного монитори-рования АД на плечевой артерии у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ, выявить изменения суточного профиля периферического АД.

3. Изучить основные временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца с учетом циркадньгх расстройств при коморбид-ности гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких.

4. Изучить особенности кардиогемодинамики у больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ по данным эхокардиографии, оценить частоту встречаемости нарушений архитектоники и функции левых и правых отделов сердца, разработать прогностические критерии развития гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.

5. Изучить показатели эндотелиальной дисфункции (десквамирован-ные эндотелиальные клетки, эндотелии-1, нптроксидпродуцирующая функция эндотелия, проба с реактивной гиперемией) у больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ, оценить взаимосвязь дисфункции эндотелия с выявленными клиническими и кардиоге-модинамическими нарушениями.

6. Исследовать вкусовую чувствительность к поваренной соли у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ и оценить взаимосвязь порога вкусовой чувствительности к поваренной соли с комплексом изучаемых клинических и параклинических параметров.

7. Выявить изменения в системе "ПОЛ-антиоксиданты" у больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ и взаимосвязь данных нарушений со структурно-функциональными изменениями миокарда.

8. Определить роль изменений уровня некоторых цитокинов сыворотки крови (фактора некроза опухоли а, интерленкина-1 р и интер-лейкина-4) в формировании сердечно-сосудистых нарушений у больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ.

9. Изучить офисные и суточные показатели ригидности артерий и центрального аортального давления и их взаимосвязь с особенностями клинической картины и интенсивностью курения у больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ.

10. Оценить апияние краткосрочной и долгосрочной терапии селективными р-адреноблокаторами бисопрололом и метопролола тартра-том на внешнее дыхание и функциональное состояние эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые установлены особенности клинической картины, циркад-ных колебаний АД и кардиогемодинамики, состояние процессов липо-пероксидации и антиоксидантной защиты, некоторые электрофизиологические и иммунологические показатели, параметры ригидности артерий и показатели функционального состояния эндотелия у больных с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ при проведении комплексного обследования.

При коморбидности гипертонической болезни и ХОБЛ впервые выявлено ослабление вагусных влияний на сердечный ритм при одновременном повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; при анализе циркадных колебаний вариабельности ритма сердца в группе с сочетанной патологией по сравнению с группой изолированной ГБ чаще выявлялась ночная симпатикотония, характеризующаяся повышением ЬР/НР в ночное время.

Впервые установлено, что ПВЧПС взаимосвязан с клиническими проявлениями ХОБЛ у больных гипертонической болезнью: пациенты с высоким ПВЧПС имели более длительный стаж, индекс курения и распространенность респираторных симптомов; частота встречаемости ХОБЛ в этой группе была выше. Выявлено независимое воздействие курения на развитие высокого ПВЧПС у пациентов с гипертонической болезнью.

Комплексным исследованием функции эндотелия при сочетании гипертонической болезни и ХОБЛ впервые установлено снижение его нитроксидпродуцирующей способности, увеличение количества деск-вамированных эндотелиоцитов и эндотелина-1, нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации. Выявлена взаимосвязь повышения концентрации эндотелина-1 с клиническими проявлениями ХОБЛ, степенью ограничения скорости воздушного потока, показателями интенсивности курения. По данным многофакторного регрессионного анализа установлено, что высокий ПВЧПС и нарушение вазомоторной функции эндотелия способствуют развитию гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Впервые установлено усиление процессов липопероксидаиии при одновременном снижении показателей антиоксидантной защиты и повышение уровней некоторых провоспалительных цитокинов при комор-бидности гипертонической болезни и ХОБЛ. Показана роль снижения активности каталазы эритроцитов и повышения диастолического АД в генезе диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Исследованием центрального аортального давления у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ впервые продемонстрировано повышение систолического и пульсового давления в аорте, скорости распространения пульсовой волны на каротидно-феморалыюм сегменте при контурном анализе пульсовой волны. Показано повышение основных показателей сосудистой жесткости и повышение частоты выявляемо-сти патологических суточных профилей центрального аортального давления при суточном мониторировании. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь показателей артериальной ригидности и курения.

Приоритетным в работе явилось выделение фенотипов коморбид-ного заболевания: ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и аритмиями; ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и симпа-тикотонией; ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и артериальной ригидностью; ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и снижением вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Впервые показано положительное плейотропное действие бисоп-ролола на нитроксидпродуцирующую функцию эндотелия и количество десквамированных эндотелиоцитов при 6-месячной терапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ при отсутствии отрицательного воздействия на бронхиальную проходимость.

Теоретическая и практическая значимость работы

Раскрыты некоторые клинические, метаболические, иммунные и электрофизиологические механизмы коморбидности гипертонической болезни и ХОБЛ. Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов с данной сочетанной патологией, включающего холтеровское мониторирование ЭКГ с изучением вариабельности ритма сердца, суточное мониторирование АД с определением параметров артериальной ригидности, аппланационную тонометрию с контурным анализом пульсовой волны, эхокардиографическое исследование, определение ПВЧПС и функционального состояния эндотелия.

Защищен патентом и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования развития гипертрофии левого желудочка больных ГБ, учитывающий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и нарушение вазомоторной функции эндотелия.

Защищен патентом и внедрен в практическое здравоохранение способ прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желу-дочкау больных ГБ с помощью расчёта оригинального коэффициента.

Выделены фенотипы коморбидного заболевания: ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и аритмиями, ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и симпатикогонией, ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и артериальной ригидностью, ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и снижением вкусовой чувствительности к поваренной соли, - что позволяет индивидуализировать подходы к терапии данной патологии.

Клинически и патогенетически обосновано использование карди-оселективных р-адреноблокаторов (бисопролола и метопролола тарт-рата) у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ, разработан алгоритм наблюдения пациентов с коморбидностью гипертонической болезни и ХОБЛ при терапии р-адреноблокаторами, показано плейотропное действие бисопролола на функцию эндотелия при отсутствии отрицательного влияния на бронхиальную проходимость.

Внедрение в практику

Результаты настоящих исследований внедрены в работу кардиологического и терапевтического отделений 1ЧУЗ "Дорожная клиническая больница" на ст. Чита-2 ОАО РЖД. Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ПСС, госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". По-

лучен патент на изобретение №2476144 от 27 февраля 2013 года "Способ прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью". Получен патент на изобретение №2456916 от 27 июня 2012 года "Способ прогнозирования гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью".

Методология п методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 257 человек, проведенного в течение 2005-2013 годов на базе кардиологического отделения и центра артериальной гипертензии и ассоциированных заболеваний НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2 ОАО "РЖД". При проведении исследования соблюдались этические принципы согласно требованиям Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., 2008 ред.). В рамках нашего исследования было проведено обследование 231 больного ГБ. В зависимости от наличия ХОБЛ пациенты разделены на группы: с сочетанием ГБ и ХОБЛ - 152 пациента (возраст 49,1±5,7 лет, 80,2% мужчин), с изолированной ГБ - 79 пациентов (возраст 47,8±7,2 лет, 85,3% мужчин). Исследование одномоментное поперечное, в параллельных группах.

Критерии включения в клиническую группу

Пациенты, имеющие ГБ 1-И стадии (диагноз выставлен в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями; 2010); пациенты, имеющие ХОБЛ вне обострения (диагноз выставлен согласно ООЬБ, 2014).

Критерии исключения из клинической группы

Бронхиальная астма; бронхоэктатическая болезнь; первичная легочная гипертензия; симптоматические гипертензии; сосудистые заболевания головного мозга; ишемический инсульт; геморрагический инсульт; ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет, ожирение при ИМТ более 40,0; хронический алкоголизм; нарушения функции щитовидной железы; злокачественные новообразования; болезни крови; беременность, лактация; хроническая почечная и печеночная недостаточность; воспалительные заболевания; синдром обструктивного апноэ сна; инфекционный эндокардит; системные болезни соединительной ткани; врожденные и приобретенные пороки сердца; возраст старше 60 лет.

В контрольную группу методом сплошной выборки были вкгиоче-ны 26 практически здоровых лиц (средний возраст 42,1 ±6,9 года, 65,4% мужчин).

Критерии включения в контрольную группу: отсутствие артериальной гипертензии, ХОБЛ и патологических отклонений от общепринятых нормативов при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании.

Критерии исключения из контрольной группы: все критерии исключения из клинической группы, курение, любая патология с нарушением функции органов и систем.

Методы исследования

Всем больным проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование: клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование почек, офтальмоскопия глазного дна, ЭКГ. С целью исключения ИБС всем пациентам проведена велоэргометрия с достижением субмаксимальной или максимальной ЧСС, ишемических изменений выявлено не было. При необходимости проводились коронарография и стрессэхокардиография. Всем больным ГБ определен дополнительный сердечно-сосудистый риск и суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Пациентам с ХОБЛ проведен опрос по шкале mMRC для определения выраженности одышки.

У курящих пациентов определялись стаж курения в годах, индекс курения (ИК) по формуле: стаж курения (годы) х количество выкуриваемых в сутки сигаре г/20, по тесту Хорна анализировались ТКП.

Функция внешнего дыхания исследовалась на спирографе LF-501 (США), в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества, проводился бронходилятационный тест с 400 мкг сальбутамола.

Изучение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) проведено по модифицированной методике R. Henkin (1963) путем последовательного нанесения на переднюю треть языка различных концентраций поваренной соли, за нормальный ПВЧПС примят 0,16% раствор хлорида натрия (Волков B.C. и соавт., 2004).

Суточное моииторирование АД (СМАД) проводилось с помощью аппарата "Cardiotens-01" (Meditech, Венгрия).

Эхокарднографическое исследование проводилось по методике Американской ассоциации эхокардиографии на аппарате "Toshiba Artida" (Япония).

Суточное моииторирование ЭКГ проводилось с помощью мо-ниторного комплекса "Кардиотехника-4000" (ЗАО "ИНКАРТ", Санкт-

Петербург);- «; автоматизированным анализом спектральных и временных показателей вариабельности ритма сердца.

Методы изучения показателей перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной защиты. В плазме крови изучалось содержание диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, а также веществ с изолированными двойными связями (Волчегорский И.А. и соавт., 1989), в сыворотке крови определялись ТБК-активные продукты (Андреева Л.И. и соавт., 1988) и общая антиокислительная активность (Промыслов М;Ш. и соавт., 1990). Активность каталазы эритроцитов определяли по методу Королюк М.А. (1988).

Оценка эндотелиальной функции. Количество десквамирован-ных эндотелиальных клеток в крови определяли по методу Hladovec J. (1978). Содержание нитрита/нитрата в сыворотке крови исследовали по методу Голикова П.П. (2000). Исследование функционального состояния эндотелия проводили на ультразвуковом аппарате "Voluson-730" (США), проводилась оценка эндотелийзависимого (тест реактивной гиперемии) и эндотелийнезависимого расслабления плечевой артерии (тест с нитроглицерином) по методу Ивановой О.В. и соавт. (1998). Определение концентрации эндотелина-1 в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа с помощью набора "ENDOTELIN (1-21), Вiomedica Group" (Вена, Австрия).

Интерлейкины сыворотки крови: фактор некроза опухолей а (ФНО-а), интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-1 р (ИЛ-1 р) определяли с использованием наборов для иммуноферментного анализа ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург, спектрофлуоримегра "Hitachi MPF-4" (Япония).

Методы исследования центрального аортального давления и ригидности сосудов. Контурный анализ пульсовой волны проводился с помощью прибора SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия), регистрация пульсовой волны на лучевой артерии осуществлялась методом аппланационной тонометрии. Проведено суточное мониторирование на аппарате BPLabv.3.2; ("Петр Телегин", Россия), позволяющем анализировать показатели периферического и центрального аортального давления, а также показатели жесткости сосудов.

Дизайн проспективного исследования с применением селективных p-адреноблокаторов: открытое, в параллельных группах, проведено в 2005-2006 годах. Из обследованной клинической группы было отобрано 62 пациента, не имевших противопоказаний к лечению Р-ад-

реноблокаторами. Критерии включения: подписание сформированного согласия, отсутствие обострения ХОБЛ на момент включения в исследование и в анамнезе в течение 6 месяцев. Критерии исключения: III степень ограничения скорости воздушного потока (GOLD III). Пациенты случайным образом были разделены на подгруппы: 17 пациентов с коморбидной патологией и 15 пациентов с изолированной ГБ получали метопролола тартрат (эгилок, "Эгис", Венгрия) 50-100 мг/ сутки в 2 приема; 16 пациентов с сочетанной патологией и 14 пациентов с изолированной ГБ получали бисопролол (конкор, "Никомед", Германия) 2,5-5 мг/сутки в один прием. До начала терапии исследовались офисное АД и ЧСС, функция внешнего дыхания, нитроксидпро-дуцирующая функция эндотелия и количество десквамированных эн-дотелиоцитов (ДЭ). На 13-15 день терапии оценивались переносимость препарата, офисное АД и ЧСС, проводилась спирография. Пациенты наблюдались через 1, 3 и 6 месяцев терапии, оценивались состояние гемодинамики, переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов, в случае недостаточного антигипертензивного эффекта пациентам дополнительно назначались тиазидные диуретики. После 6-месячной терапии исследовался тот же комплекс показателей, что и в начале лечения. Все больные с ХОБЛ получали короткодействующие Р2-агонисты по требованию, пациенты с GOLD П получали тиотропий 18 мкг/сугки.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 10,0. Вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчета статистики Колмогорова-Смирнова, а также методом оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса. Если распределение вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различий между группами были использованы U-критерий Манна-Уитни, критерий серий Вальда-Вольфовица и двухвы-борочный критерий Колмогорова-Смирнова, при этом результаты представлены как медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й перцентили). При симметричном распределении признака сравнение проводилось с использованием t-критерия Стыодента, в этом случае результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD). Для сравнения дискретных величин использовался критерий ^-квадрат, при необходимости вводилась поправка Иейтса на непрерывность. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием ко-

эффициента ранговой корреляции Спирмена, при сравнении количественного и качественного признаков или двух качественных признаков применялась гамма-корреляция. Проведен многофакторный регрессионный анализ с пошаговым включением признаков в регрессионную модель.

Апробация работы: результаты исследования доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006 г.); Российской научной конференции с международным участием "Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии" (Курск, 25-27 янв. 2006 г.); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 24-25 окт. 2007 г.); Юбилейной научной конференции, посвященной 175-лешю со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007 г.); XV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 14-18 апр. 2008 г.); II межрегиональной конференции "Сочетанныс заболевания внутренних органов в терапевтической практике" (Иркутск, 15-16 мая 2008 г.); Российской научно-практической конференции "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения" (Новосибирск, 25 мар. 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летиго ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (1-2 окт. 2008 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.); I Дальневосточном антологическом форуме с международным участием (Хабаровск^ 28-29 мая 2008 г.); XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 6-10 апр. 2009 г.); I Международной научно-практической интернет-конференции (Чита-Славянск, 20-30 мар. 2009г.); Всероссийской конференции с международным участием "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация" (Москва, 26-27 мая 2009 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 5-7 окт. 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции "Некоронарогенные поражения миокарда" (Чита, 28 окт. 2011 г.); XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 11-18 окт. 2013 г.); Европейском конгрессе по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации

ЕигоРКеуеМ (Амстердам, 8-10 мая 2014 г.); Европейском Респираторном конгрессе (Мюнхен, 6-10 сен. 2014 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Казань, 24-26 сен. 2014 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 47 работ, в том числе 16 статей в рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 2 патента на изобретение РФ, 2 монографии.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 работы отечественных и 147 - зарубежных авторов; иллюстрирована 40 таблицами и 10 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При коморбидности гипертонической болезни 1-Н стадии и ХОБЛ в большинстве случаев наблюдается II степень ограничения скорости воздушного потока, в клинической картине преобладают проявления синдромов артериальной гипертензии и аритмии, при умеренно выраженных респираторных симптомах. Показатели интенсивности курения и неблагоприятные маркеры никотиновой зависимости определяют высокую частоту сочетаемости гипертонической болезни и ХОБЛ.

2. У большинства пациентов с сочетанной патологией регистрируются нарушения суточного профиля АД, ослабление вагусных влияний на сердечный ритм при одновременном повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, структурно-функциональные изменения левых и правых камер сердца, признаки дисфункции эндотелия, взаимосвязанные с клиническими проявлениями ХОБЛ и показателями интенсивности курения.

3. Высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли взаимосвязан с наличием ХОБЛ у больных гипертонической болезнью и, совместно с нарушением вазомоторной функции эндотелия, способствует развитию гипертрофии левого желудочка. При сочетании гипертонической болезни и ХОБЛ выявлено повышение активности процессов липопероксидации при одновременном снижении показателей антиоксидантной защиты, повышение уровней провоспали-тельных цитокинов. Снижение активности каталазы эритроцитов и повышение диастолического АД играют значимую.роль в генезе ди-

астолйческой дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

4. Коморбидность гипертонической болезни и ХОБЛ характеризуется повышением основных показателей артериальной ригидности при проведении аппланационной тонометрии с контурным анализом пульсовой волны и суточном мониторировании центрального аортального давления, взаимосвязанных с интенсивностью курения.

5. Терапия бисопрололом у больных с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ обладает положительным плёйотропным действием на нитроксидпродуцирующую функцию эндотелия и количество дес-квамированных эвдотелиоцитов, терапия метопрололом приводит к снижению количества десквамированных эндотелиоцитов при отсутствии отрицательного эффекта на бронхиальную проходимость на фоне обоих препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая картина гипертонической болезни, коморбидной с ХОБЛ

Характеристика клинической картины представлена в таб 1, семейный анамнез сердечно-сосудистых событий чаще встречался у больных с коморбидной патологией. Жалобы церебрального характера чаще предъявляли пациенты с изолированной ГБ. Распространенность табакокурения, стаж и ИК были выше у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ. Преобладающим ТКП у коморбидных пациентов был тип "жажда", выявленный в 60,8% случаев. При изолированной ГБ преобладали "поддержка" - 57,2% и "расслабление" - 42,8%. Выявлена прямая сильная связь между стадией ГБ (у=0,75), степенью АГ и курением (у=0,75, р=0,00001 в обоих случаях). Исследование суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE показало, что он был выше у коморбидных пациентов - 4,22±2,27 против 2,94±2,25 в группе изолированной ГБ (р=0,00002). Дополнительный сердечно-сосудистый риск у пациентов сочетанной патологией составил 2,73±0,62, при изолированной ГБ - 2,67±0,57 (p=ö,0043).

У большинства пациентов с сочетанием ГБ и ХОБЛ имелась II степень ограничения скорости воздушного потока (GOLD II) - 110 человек (72,37%). У 35 пациентов (23,03%) выявлена GOLD I и у 7 пациентов (4,6%) - GOLD III. У 53,9% пациентов диагноз ХОБЛ был выставлен впервые. Среди респираторных симптомов преобладал ка-

шель с мокротой - 85,7%. Одышка была менее чем у половины пациентов - 47,4%, из них 1 балл по шкале тМЯС имели 66,7% пациентов, 2 балла - 33,3% пациентов. 53,3% больных ХОБЛ имели редкие обострения (0-1 обострение в год), остальные пациенты не имели в анамнезе обострений ХОБЛ.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов (Медиана, [25-й; 75-перцентили])

Признак Пациенты с сочетанием ГБ и ХОБЛ (¡1=152) Пациенты с изолированной ГБ (п=79) Р

Длительность АГ, годы 3,0 [2,0; 10,0] 3,0 [1,0; 10,0] 0,15

имт 28,0 [24,9; 31,0] 28,0 [24,0; 32,0] 0,61

Дислипидемия, чел. / % 72 / 47,4% 31 /39,2% 0,23

САД мм рт. ст. 160,0 [150; 172,5] 160,0 [150; 170] 0,59

ДАД, мм рт. ст. 90,0 [85,0; 100,5] 90,0 [83,5; 100,0] 0,95

Семейный анамнез сердечнососудистых событий, чел. / % 99/65,13% 37 / 46,84% 0,0073

Головные боли, чел. / % 83/54,61% 62 / 78,48% 0,0004

Кардиалгии, чел. / % 5 / 3,29% 5 / 6,33% 0,28

Табаюкурильшики, чел. / % 139/91,45% 46 / 58,23% 0,000001

Стаж курения, годы 30,0 [20,0; 33,0] 20,0 [10,0; 23,0] 0,0057

Индекс курения, пачка/лет 30,0 [20,0; 34,0] 10,0 [5,5; 20,0] 0,00038

Примечание: р - статистическая значимость различий

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ желудочковая экстрасистолия различных градаций выявлена у 59,9% пациентов с сочетанной патологией против 37,9% в группе с изолированной ГБ (р=0,0017). Экстрасистолы высоких градаций выявлены у 4,6% больных с сочетанной патологией и в 0,7% при изолированной ГБ (р=0,0075). Только у пациентов с сочетанием ГБ и ХОБЛ зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий, экстрасистолия 4Б класса по Ьо\уп и преходящая атриовентрикулярная блокада 2 степени. У 10 пациентов с сочетанной патологией (что составило 6,6%) выявлены признаки безболевой ишемии миокарда I типа, пациентам выставлен

диагноз ИБС, из дальнейшего лабораторного и инструментального исследования они были исключены. Таким образом, в исследовании продолжили участие 142 пациента с сочетанной патологией и 79 пациентов с изолированной ГБ.

Кардиогемодинамические нарушения при коморбидности гипертонической болезни и ХОБЛ

При СМАД у больных коморбидной патологией отмечено повышение среднесуточных значений САД на 5,62% (р=0,022), ДАД на 9 32%

(р=0,000022) и СрАД на 9,0% (р=0,015) по сравнению с группой изолированной ГБ.

Наибольшую выраженность синдром АГ у пациентов с сочетанной патологией имел в дневные часы: выявлено повышение среднедневного САД на 7,52% (р=0,024), ДАД на 10,83% (р=0,000039) по сравнению с изолированной ГБ. Индекс времени ДАД в дневные часы при сочетании ГБ и ХОБЛ был более чем в 2,5 раза выше, чем при изолированной ГБ (р=0,029), индекс времени САД - на 42,17% (р=0,04).

У пациентов с изолированной ГБ преобладал тип диппер, выявленный в 41,95% случаев (рис. 1). У пациентов с сочетанной патологией частота типа диппер составила 25,91% (р=0,0041). При коморбидной патологии преобладал типнондиппер, зарегистрированный в 44,44% случаев, при изолированной ГБ данный тип выявлялся в 25,81 % случаев (р=0,0076).

Диппер Нондиппер

я Изолированная ГБ

Овердиппер Найшикер 'ГБ в сочетании с ХОБЛ

Примечание: * - статистическая значимость различий

Рис. 1. Профили периферического АД (%).

При проведении эхокардиографии установлено, что у больных с сочетанной патологией масса миокарда ЛЖ была увеличена на 19,9% (р=0,0051), индекс массы миокарда ЛЖ - на 6,7% (р=0,01). Относительная толщина стенки ЛЖ при коморбидной патологии была больше на 2,2% (р=0,0012). Конечный диаетолический размер и объем ЛЖу

пациентов с коморбидной патологией были больше, чем в группе изолированной ГБ на 2,1% (р=0,047) и 35,7% (р=0,034) соответственно. При коморбидной патологии показатели толщины задней стенки ЛЖ и толщины межжелудочковой перегородки в диастолу были на 8,3% больше, чем при изолированной гипертензии (р=0,041 и 0,035, соответственно). При сочетании ГБ и ХОБЛ признаки ГЛЖ имели 53,5%, при изолированной ГБ - 48,1% пациентов, р=0,0017. У коморбидных больных выявлено повышение градиента давления в легочной артерии и замедление изгнания крови из правого желудочка по сравнению с группой изолированной ГБ. Диастолическая дисфункция (ДД) правого желудочка выявлена у 43,7% пациентов с сочетанием ГБ и ХОБЛ.

Анализ временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца с учетов циркадных расстройств

У больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ выявлено снижение р№Ы50, гМБЗО и НБ по сравнению с группой изолированной ГБ, что свидетельствует об ослаблении вагусных влияний на сердечный ритм при одновременном повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, учитывая повышение ЬР/НР (таб. 2).

При анализе циркадных колебаний вариабельности ритма сердца в группе с сочетанной патологией достаточное снижение ЬР/НР в ночные часы выявлено в 30,7%, при изолированной ГБ - в 44,3% (р=0,0064). Из группы больных с недостаточным снижением ЬР/НР выделена группа лиц с ночной симпагикотонией - у данных пациентов ЬР/НР в ночное время был выше, чем днем. В группе больных коморбидной патологией данные пациенты состявили 47,3%, при изолированной ГБ - 25,3% (р=0,011).

Исследование функционального состояния эндотелия

Нитриты (Ы02) у больных изолированной ГБ были снижены на 36,0%, нитраты (1Ч03) - на 31,6%, суммарные метаболиты оксида азота (N0^) - на 31,6% (р=0,0000001 во всех случаях) по сравнению с контрольной группой. В группе больных с коморбидной патологией выявлено снижение Ж)2 на 39,0%, N0, - на 24,2%, Ж>х - на 26,1 % (р от 0,00004 до 0,0000001) в сравнении со здоровыми лицами. Количество десквамированных эндо-телиоцитов в обеих группах более чем в 2,5 раза превышало показатели контроля (р=0,000001 в обоих случаях). При сочетании ГБ и ХОБЛ у 52,1 % больных выявлено нарушение эндотелийзависимого расслабления плечевой артерии, при изолированной ГБ данные нарушения выявлены у 19,8% пациентов (р=0,0007). Отрицательные значения коэффициента чув-

Таблица2

Временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца (Медиана, [25й; 75 перцентили])

Показатели Пациенты с сочетанием ГБ и ХОБЛ (п=91) Пациенты с изолированной ГБ (п=79) Контрольная группа (п=26)

SDNN, мс 147,0 [98,5; 165,4] р, = 0,000023 148,5 [136,2; 162,0] Р = 0,18; р, = 0,041 179,0 [148,0; 196,0]

rMSSD, мс 23,0 [19,0; 32,0] р, =0,000001 35,5 [22,0; 43,0] р = 0,034; р, = 0,041 44,0 [36,0; 55,0]

pNN50, % 5,0 [2,0; 13,0] р, = 0,000001 11,5 [5,0; 17,3] р =0,049; р, = 0,025 14,9 [10,9; 23,1]

SDNNJ 57,0 [39,0; 46,0] р, = 0,000001 62,5 [51,0; 74,0] р = 0,42; р,= 0,0016 77,5 [72,0; 86,0]

VLF, мс2 2805 [1466; 5150] р, = 0,90 3091,5 [1576; 4504] р =0,86; р,= 0,47 2931 [2047; 3372]

1Р, мс2 810 [471; 990], р = 0,05; р, = 0,00001 1157 [875; 1783] р= 0,0017; р, = 0,05 1594,5 [1087; 2020]

Щмс1 168,0 [96,0; 191,0], р, = 0,000001 335,0 [132,0; 520,0] р = 0,016; р, = 0,013 726,5 [427,0; 852,0]

LF/HF 4,99 [3,81; 5,86] р, = 0,000001 3,13 [2,59; 4,91] р = 0,021, р, = 0,13 2,66 [1,97; 3,44]

Примечания: р - статистическая значимость различий между изолированной ГБ и гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ; р - статистическая значимость различий с контрольной группой

ствительносги плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий были зарегистрированы у 34 коморбидных больных (46,6%) и 10 пациентов (24,4%) с изолированной ГБ (р=0,019).

Концентрация эндотелина-1 у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ составила 15,77 [5,70; 18,27] фмоль/л, что более чем в два раза превысило концентрацию эндотелина-1 у больных изолированной ГБ - 6,73 [3,28; 12,62] фмоль/л (р=0,014). Выявлена прямая связь между концентрацией эндотелина-1 и наличием ХОБЛ (у=0,34, р=0,003), степенью ограничения скорости воздушного потока (у=0,74, р=0,011), фактом курения (у=0,30, р=0,008), количеством выкуриваемых сигарет (у=0,35, р=0,008) и наличием хронического кашля с выделением мокроты (у=0,32, р=0,002). Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли У 140 (63,3%) обследованных больных ГБ выявлен высокий

ПВЧПС, у 81 (36,7%) человек - нормальный ПВЧПС. В контрольной группе высокий ПВЧПС определялся у 8 (30,8%) человек, нормальный-у 18 (69,2%) человек, р=0,00001. В зависимости от ПВЧПС больные были распределены на 2 группы - с высоким и нормальным порогом. Более 70% пациентов каждой группы являлись курильщиками, однако стаж и индекс курения у больных с высоким ПВЧПС были больше.

Учитывая это, мы провели исследование функции внешнего дыхания. Было выявлено снижение ФЖЕЛ, ОФВ,, ОФВ/ФЖЕЛ и других респираторных показателей у больных ГБ с высоким ПВЧПС по сравнению с пациентами с нормальным ПВЧПС. ОФВ/ФЖЕЛ<0,70 было у 71,8% пациентов с высоким ПВЧПС, что свидетельствует о наличии у них ХОБЛ; при нормальном пороге ХОБЛ встречалась в 49,4% случаев. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь ПВЧПС и наличия ХОБЛ (у=0,52, р=0,00001), ПВЧПС и степени ограничения скорости воздушного потока (у=0,42, р=0,000092). ГЛЖ имелась у 57,7% пациентов с высоким и 30,7% с нормальным ПВЧПС, р=0,001. При проведении пробы с реактивной гиперемией показатель потокзависимой ва-зодилатации (ПЗВД), отражающий расширение плечевой артерии, был ниже на 4,4% в группе с высоким ПВЧПС (р=0,018).

Многофакторным регрессионным анализом выявлено, что независимой прогностической значимостью развития ГЛЖ у больных ГБ обладают уровень САД (шаг 1, (3=0,86, р=0,0045), ПВЧПС (шаг 2, [3=0,54, р=0,036) и показатель ПЗВД (шаг 3, Р=0,57, р=0,0034). Учитывая это, разработан способ, позволяющий выявить риск развития ГЛЖ. Предложен интегральный коэффициент гипертрофии: КГ = (САД х Квчпс) / Кд; где САД - систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; Квчпс - коэффициент вкусовой чувствительности к поваренной соли; Кд - коэффициент дилатации. При значении этого коэффициента 152 и более прогнозируется развитие гипертрофии левого желудочка, при значении менее 152 - отсутствие развития ГЛЖ в течение года (получен патент на изобретение № 2456916). Данный способ прогнозирования ГЛЖ у больных ГБ апробирован как при сочетании ГБ и ХОБЛ, так и при изолированной ГБ.

Система "ПОЛ-антиоксиданты" и некоторые цитокины сыворотки крови

Выявлено увеличение уровня первичных, вторичных и промежуточных продуктов ПОЛ при одновременном снижении показателей ан-тиоксидантной защиты у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ (рис. 2).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ю

"i ХОБЛ и ГБ ■ Изолированная ГБ Контроль

Примечания: контрольная группа принята за 100%; * - статистическая значимость различий с контрольной группой; # - статистическая значимость различий между больными ГБ в сочетании с ХОБЛ и изолированной ГБ; 1 -ВИДС ДЕ 220 ГФ; 2 - ДК ДЕ 232 ГФ; 3 - КД и СТ ДЕ 278 ГФ; 4 - ВИДС ДЕ 220 ИФ; 5 - ДК ДЕ 232 ИФ; 6 -КД и СТ ДЕ 278 ИФ; 7 - ТБК активные продукты сыворотки; 8 - общая антиокислительная активность сыворотки; 9 - каталаза эритроцитов; 10 - ТБК-активные продукты эритроцитов. ~

Рис. 2. Показатели липопероксидации и антиоксидантной защиты.

У обследованных нами пациентов ДД ЛЖ встречалась в группе с сочетанием ГБ и ХОБЛ в 71,1%, при изолированной ГБ - в 49,4%, р=0,024. Проведен многофакторный регрессионный анализ с целью выявления признаков, влияющих на прогноз развития ДД ЛЖ. Наибольшей прогностической ценностью обладали диастолическое АД (шаг 1, у=0,69, р=0,000002) и каталаза эритроцитов (шаг 2, у = - 0,78, р=0,000001). Предложен способ прогнозирования развития ДД ЛЖ у больных ГБ. Показатели ДАД и каталазы эритроцитов (Кэр) подвергались логарифмической трансформации, коэффициент ДД левого желудочка (КДД) рассчитывали по формуле:

КДД= (ЬпДАД) / ЬпКэр При значениях показателя КДД 1,88 и более прогнозируют развитие ДД ЛЖ (получен патент на изобретение №2476144). Данный способ прогнозирования ДД ЛЖ апробирован у больных изолированной ГБ и при сочетании ГБ и ХОБЛ.

Провоспалительные цитокины у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ были повышены по сравнению с группой изолированной ГБ: ИЛ-1 р на 34,4%, ФНО-а на 59,1% (р<0,05 в обоих случаях). При проведении корреляционного анализа обнаружена положительная взаимосвязь наличия ГЛЖ и ИЛ-1 р (у=0,56), ИЛ-4 (у=0,43) и ФНО-а (у=0,39, р<0,05 во всех случаях). ИЛ-1(5 демонстрировал прямую корреляционную взаимосвязь с толщиной задней стенки ЛЖ (у=0,39) и толщиной межжелудочковой перегородки (у=0,35, р<0,05 в обоих случаях).

Показатели центрального аортального давления и артериальной ригидности Контурным анализом центральной пульсовой волны на аппарате БрЬу^оСог установлено повышение на 9,83 % центрального систолического давления у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ по сравнению с пациентами с изолированной ГБ (р=0,02). Центральное пульсовое давление при сочетанной патологии было больше, чем при изолированной ГБ на 29,58% (р=0,00022), давление аугментации - на 88,89% (р=0,025). Все данные показатели, а также центральное диастолическое и среднее гемо-динамическое давление в аорте у пациентов обеих групп превышали показатели контрольной группы, данные представлены в таблице 3.

СРПВ, измеренная на каротидно-феморальном сегменте, у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ была на 30,23% выше по сравнению с пациентами с изолированной ГБ (р=0,000033). У коморбидных пациентов индекс су-бэндокардиальной жизнеспособности миокарда БЕКУ был ниже на 16,42% (р=0,017) по сравнению с больными с изолированной ГБ.

Таблица 3

Показатели центрального аортального давления и артериальной ригидности (Медиана, [25й; 75 перцентили])

Показатели Пациенты с сочетанием ГБ и ХОБЛ (п=32) Пациенты с изолированной ГБ, (п=30) Контрольная группа (п=26)

C_SP, мм рт. сг. 134,0 [120,5; 149,5] р,_2 = 0,02 р,.3 =0,0000001 122,0 [119,0; 134,0] р2.3 =0,0000001 102,0 [97,0; 110,0]

CJDP, мм рт. ст. 86,5 [79,0; 102,5] р,,=0,72 р,., =0,000003 88,0 [82,0; 96,0] р„ =0,0000001 74,0 [66,0; 80,0]

C_MEAN, мм рг. ст. 112,0 [99,0; 124,0] р,.2=0,44 р,_, =0,0000001 112,0 [103,0; 125,0] р2.3 = 0,0000001 87,0 [81,0; 93,0]

С_РР, мм рт. ст. 46,0 [34,0; 47,0] р, 2 =0,00022 р,.3 =0,0000001 35,5 [24,0; 42,0] р2_3 =0,0018 28,0 [25,0; 33,0]

АР, мм рт. ст. 8,5 [5,0; 16,0] Рм = 0,025 рм =0,000066 4,5 [1,0; 14,0] р2_3 =0,000001 2,0 [1,0; 4,0]

А1х,% 16,0 [14,0; 25,0] р12 = 0,028 Р,,=0.01 15,0 [12,0; 21,0] р2.з =0,00012 8,0 [3,0; 17,5]

ЕЦ% 33,0 [31,0; 37,0] Р,, = 0,07 р,.; = 0,34 31,0 [26,0; 35,0] р2.3 = 0,0057 34,0 [32,0; 37,0]

SERV,% 168,0 [146,0; 197,0] Pi-2 = 0,017 Рм ~ 0,98 201,0, [176,0; 211,0] р2_3 = 0,003 168,0 [150,0; 179,0]

СРПВ, м/с 11,2 [9,9; 12,6] р,.2 = 0,000033 р,., = 0,0000005 8,6 [6,3; 10,4] р2.3= 0,028 6,7 [6,2; 7,1]

Примечания: р12 - статистическая значимость различий между больными ГБ в сочетании с ХОБЛ и изолированной ГБ; р1 - статистическая значимость различий между больными ГБ в сочетании с ХОБЛ и контрольной группой; р2 3 - статистическая значимость различий между больными изолированной ГБ и контрольной группой.

Таблица 4

Показатели центрального аортального давления и сосудистой жесткости при суточном монигорировании (Медиана, [25й; 75 перцентили])

Показатель Пациенты с сочетанием ГБ и ХОБЛ (п=32) Пациенты с изолированной ГБ (п=30) Контрольная группа (п=26)

САД оа мин 97,0 [83,0; 100,0] * 935 [81,0; 103,0] * 79,0 [68,0; 86,0]

САД ао ср 130,0 [125,0; 137,0] * ** 124,0 [116,5; 136,5]* 108,0 [103,0; 114,0]

САД ао макс 160,0 ■ [149,0; 184,0] * 155,0 [148,0; 172,5] * 136,0 [134,0; 141,0]

ДЛД ао мин ..... 56,0 I47,0f 62,0] * 51,5 ' [45,0; 57,0]* 47,0 [37,0; 50,0]

ДАДао ср 88,0 [81,0; 93,0]* ** 81,0 [75,0; 84,0] * 71,0 [64,0; 78,0]

ДАД ао макс 116,0 [108,0; 128,0] * ** 106,0 [99,0; 118,5] 99,0 . [92,0; 106,0]

Ср АД ао мин 76,0 [72,0; 83,0] * 72,0 [66,5; 78,5] * 64,0 [57,0; 69,0]

Ср АД ао ср 108,0 [100,0; 116,0] * 100,0 [94,5; 109,5] * 90.0 [82,0; 95,0]

Ср АД ао макс 141,0 [135,0; 161,0] * ** 138,5 [125,0; 147,5] * 122,0 [119,0; 125,0]

ПАД ао мин 23,0 [20,0; 25,0] 25,5 [21,0; 32,0] 22,0 [21,0; 24,0]

ПАД ао ср 43,0 [37,0; 44,0] * 44 5 [39,0; 51,0] * 36,0 [33,0; 39,0]

ПАД ао макс 67,0 [59,0; 75,0] * 69,5 [62,5; 79,0] * 59,0 [51,0; 63,0]

СРПВ мин 7,3 [6,0; 8,3] * ** 6,35 [5,9; 7,15] 6,4 [5,7; 6,6]

СРПВ ср 9,2 [8,5; 10,6] * ** 8,6 [7,9; 9,0] * 7,7 [7,1; 8,3]

СРПВ макс 12,2 [10,9; 14,1] * ** 10,9 [10,3; 11,4] 10,7 [9,9; 11,2]

ASI 153,0 [140,0; 179,0] * ** 144,0 [132,0; 166,0] * 134,0 [127,0; 138,0]

AASI 0,422 [0,304; 0,481] * ** 0,358 [0,294; 0,403] * 0,231 [0,118; 0,256]

Примечания: *- статистическая значимость различий по сравнению с контролем; * * - статистическая значимость различий между больными изолированной ГБ и ГБ в сочетании с ХОБЛ; показатели давления и ASI представлены в мм рт. ст., СРПВ - в м/с. 24

При суточном мониторировании на аппарате BPLab v.3.2. у пациентов с сочетанной патологией среднее САД в аорте было на 4,83% выше, чем при изолированной ГБ (р=0,049), среднее ДАД - на 8,64% (р=0,0023), максимальное за сутки ДАД - на 9,43% (р=0,0059), максимальное за сутки гемодинамическое давление в аорте - на 1,81% (р=0,016), данные представлены в таблице 4. При этом не наблюдалось достоверного повышения индекса аугментации, следовательно, увеличение САД в аорте не ассоциировано с феноменом аугментации.

У больных с сочетанием ХОБЛ и ГБ минимальная, средняя за сутки и максимальная СРПВ была выше по сравнению с изолированной ГБ на 14,96% (р=0,015), 6,98% (р=0,016) и 11,93% (р=0,0022) соответственно. Индекс ригидности артерий (ASI) у пациентов с сочетанной патологией был выше на 6,25% (р=0,039) по сравнению с изолированной ГБ и на 14,18% (р=0,00014) - по сравнению с контрольной группой. В группе изолированной ГБ ASI превышал показатели здоровых лиц на 7,46% (р=0,04 3). В 2006 году введено понятие амбулаторного индекса жесткости артерий (AASI), определяемого расчетным путем по уровню САД и ДАД (Dolan E.et al., 2006). AASI при сочетании ГБ и ХОБЛ превышал показатели изолированной ГБ на 23,46% (р=0,045) и контроля - на 91,34% (р-0,0025), при изолированной ГБ - на 54,98% (р=0,016) показатели здоровых лиц.

При анализе степени ночного снижения артального давления у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ количество пациентов с профилем нон-диппер увеличилось (р<0,05) данные представлены на рисунке 3.

Диппер Ноидмтлер Овердиппер Наитпикер

# периферическое АД ■ аортальное давление

Примечания: * - статистическая значимость различий между периферическим и центральным давлением

Рис. 3. Профили периферического и центрального давления у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ (%)

50 ,__41.Л5

40 30 -20 -10 0 -

34.37

^58 9,37'

шшт

Дшгаер Нондиппер Овердтшер Найтпикер периферическое АД ■ аортальное давление

Примечания: * - статистическая значимость различий между периферическим и центральным давлением

Рис. 4. Профили периферического и центрального давления у больных изолированой ГБ (%)

У пациентов с изолированной ГБ частота встречаемости типа дип-пер уменьшилась (р<0,01) (рис. 4). Установлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь между стажем курения и СРПВ средней за сутки (г=0,51; р=0,0037), между стажем курения и СРПВ максимальной за сутки (г=0,54; р=0,0017). Несколько меньшей была взаимосвязь между ИК и максимальной СРПВ (г=0,42; р=0,019). Выявлялась корреляция между фактом курения и минимальной (г=0,33; р=0,014), средней (г=0,27; р=0,044) и максимальной СРПВ (г=0,29; р=0,027).

Имелась прямая корреляционная зависимость стажа курения и ААБ1 (г=0,40; р=0,033). Гамма-корреляцией установлена прямая взаимосвязь СРПВ, зарегистрированной на приборе 8р1^тоСог, с наличием ХОБЛ у больных ГБ (у=0,58, р=0,000023). Многофакторным регрессионным анализом установлено, что независимыми факторами повышения СРПВ являются наличие сочетания гипертонической болезни и ХОБЛ (шаг 1, ¡3=0,42, р=0,00019), возраст (шаг 2, (3=0,39, р=0,0002) и уровень пульсового давления в аорте (шагЗ, р=0,54, р=0,001).

Состояние функции внешнего дыхания, дисфункция эндотелия и некоторые подходы к терапии селективными Р-адреноблокаторами у больных ГБ в сочетании с ХОБЛ

Показанием к назначению р-адреноблокаторов, помимо АГ, явились синусовая тахикардия, экстрасистолия и другие нарушения ритма сердца. На фоне краткосрочной терапии метопролола тартратом и бисопрололом у пациентов обеих групп достигнуто снижение САД и

ДАД до целевых значений, достоверное снижение ЧСС. Переносимость препарата во всех случаях была хорошей. В обеих группах коморбидных больных ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, МОС„ и МОС50 не изменились. У пациентов, получавших метопролол, МОС25 имела тенденцию к снижению, однако значимых изменений не выявлено. У одного пациента 48 лет мужского пола с сочетанием ХОБЛ и ГБ, получавшего 50 мг метопролола в сутки, при контрольной спирографии через 13 дней терапии зарегистрировано некоторое ухудшение бронхиальной проходимости при отсутствии субъективных симптомов. ФЖЕЛ снизилась с 76% до 70%, ОФВ - с 72% до 63 %. Метопролол был отменен, назначен антагонист кальция, пациент выведен из исследования. В группе больных с изолированной ГБ показатели спирографии оставались в пределах нормальных значений.

Последующее наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев подтвердило стабильность антигипертензивного эффекта исследуемых р-адреноблокаторов: цифры САД и ДАД удерживались в пределах нормы, при этом у пациентов, принимавших бисопролол, наблюдались несколько меньшие значения САД по сравнению с группой, принимавшей метопролол. Во всех группах имелась тенденция к брадикардии. При длительном применении бисопролола у больных ГБ в сочетании с ХОБЛ показатели спирограммы сохранялись в пределах исходных значений. Клинических признаков нарастания обструкции бронхов, усиления респираторных симптомов не наблюдалось, обострений ХОБЛ за время терапии не зарегистрировано. Лечение метопрололом не привело к изменению ФЖЕЛ, ОФВ,, МОС„, МОС50. Вместе с тем выявлено снижение МОС25 на 22,41 % от первоначальных показателей данной группы (р<0,01).

На фоне терапии метопрололом у пациентов с изолированной ГБ уровень И03 возрос на 8,76% (р<0,05), количество ДЭ уменьшилось более чем в 2 раза (р<0,001) по сравнению с уровнем до лечения (рис. 5). У больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ терапия метопрололом привела к снижению ДЭ в 1,9 раза (р<0,001).

Лечение бисопрололом у больных с изолированной гипертонической болезнью привело к увеличению Ы03 и Ж>х на 21,5% (р<0,001) и 19,02% (р<0,05) соответственно (рис. 6). При коморбидной патологии Ш3 повысились на 14,27%, N0,. - на 15,11 % по сравнению с уровнем до лечения (р<0,001 в обоих случаях). Количество ДЭ при изолированной ГБ снизилось в 2,6 раза (р<0,001), при коморбидной патологии - в 2,4 раза (р<0,05).

4 йЙю #*

ДЭ 10 /л

N0,

№ * *

ШШ^ШЩШ *

В *

'' Контроль

■ ХОБЛ и ГБ после лечения

изолированная ГБ после лечения

= ХОБЛ и ГБ до лечения

я изолированная ГБ до лечения

# - статистическая значимость различий до и после лечения;

* - статистическая значимость различий с контрольной группой

Рис. 5. Функция эндотелия на фоне лечения метопрололом.

ДЭ 10/я

НОх мкмоль/л

гго3

мемоль/л

гго2

мкмояь/я

'> Контроль

"ХОБЛ и ГБ после лечения

-> изоляронангаяГБ после лечения

= ХОБЛ и ГБ до лечения

а изолированная ГБ до лечения

# - статистическая значимость различий до и после лечения;

* - статистическая значимость различий с контролем

Рис. 6. Функция эндотелия на фоне лечения бисопрололом.

выводы

1. Для гипертонической болезни 1-И стадии характерно сочетание с I степенью ограничения скорости воздушного потока (GOLD I) в 23,03%, с GOLD II - в 72,37%. Коморбидность гипертонической болезни и ХОБЛ характеризуется более частым наличием семейного анамнеза по сердечно-сосудистым событиям, большей частотой и тяжестью аритмического синдрома, редкими обострениями и умеренной выраженностью респираторных симптомов.

2. У больных гипертонической болезнью в сочетании с ХОБЛ выявлены большие стаж и индекс курения по сравнению с изолированной гипертонической болезнью, тип курительного поведения "жажда" встречался у 60,8% коморбидных пациентов. Прослеживается прямая зависимость между стадией гипертонической болезни, степенью артериальной гипертензии и курением.

3. Суточным мониторированием периферического АД при сочетании гипертонической болезни и ХОБЛ выявлено повышение дневных и среднесуточных показателей систолического и диастолического АД, повышение вариабельности АД преимущественно в дневные часы. У 74,1 % пациентов с сочетанной патологией регистрируется нарушение суточного профиля АД, которое у 44,4% пациентов проявлялось недостаточным снижением АД (нондипперы), у 18,5% - повышением АД в ночное время (найтпикеры), у 11,1 % - чрезмерным ночным снижением систолического/диастолического АД (овердипперы).

4. У больных с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ выявлено ослабление вагусных влияний на сердечный ритм (учитывая снижение pNN50, rMSSD и HF) при одновременном повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (учитывая повышение LF/HF); при анализе циркадных колебаний вариабельности ритма сердца в группе с сочетанной патологией достаточное снижение LF/HF в ночные часы выявлено в 30,7%, при изолированной гипертонической болезни - в 44,3%. У больных комор-бидной патологией чаще выявлялась ночная симпатикотония, характеризующаяся повышением LF/HF в ночное время.

5. При коморбидности гипертонической болезни и ХОБЛ выявлено увеличение толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с группой изолированной гипертонической болезни. 53,3% коморбидных пациентов имели гипертрофию левого желудочка, 71,1 %

- диастолическую дисфункцию левого желудочка. При сочетании ги-. пертонической болезни и ХОБЛ выявлено повышение градиента давления в легочной артерии, замедление изгнания крови из правого желудочка, развитие диаЬтолической дисфункции правого желудочка при отсутствии структурных изменений правых отделов сердца.

6. В обеих группах больных гипертонической болезнью выявлены признаки дисфункций эндотелия, выражающиеся в снижении его нитро-ксидпродуцирующей способности, увеличении количества десквами-ровашшх эндотелиоцитов и эндотелина-1, нарушении эндотелийза-висимой вазодилатации. При сочетании гипертонической болезни и ХОБЛ у 52,1 % больных выявлено нарушение эндотелийзависймого расслабления плечевой артерии (расширение менее 10% в тесте с реактивной гиперемией, включая парадоксальный спазм). Большая выраженность нарушения нитроксидпродуцирующей функции эндотелия зарегистрирована при сочетании гипертонической болезни и ХОБЛ. Выявлена взаимосвязь повышения концентрации эндотелина-1 с клиническими проявлениями ХОБЛ и показателями интенсивности курения.

7. У больных гипертонической болезнью с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) была выше частота встречаемости сопутствующей ХОБЛ, более длительный ее стаж, выше индекс курения и распространенность респираторных симптомов. ПВЧПС взаимосвязан с развитием ХОБЛ у больных артериальной гипертензи-ей, выявлено независимое воздействие курения на развитие высокого ПВЧПС у пациентов с гипертонической болезнью. Высокий ПВЧПС и нарушение вазомоторной функции эндотелия, по данным многофакторного регрессионного анализа, способствуют развитию гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

8. Выявлено увеличение уровня первичных, вторичных и промежуточных продуктов ПОЛ у больных с коморбидностью гипертонической болезни и ХОБЛ при одновременном снижении показателей ан-тиоксидантной защиты. Снижение активности каталазы эритроцитов и повышение диастолического АД играют значимую роль в генезе диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Уровни ИЛ-1 р и ФНО-а у больных гипертонической болезнью 1-П стадии при наличии сопутствующей ХОБЛ были выше по сравнению с больными изолированной гипертонической болезнью и со здоровыми лицами. Обнаружена прямая связь между повышением концентрации исследованных цитокинов и наличием гипертрофии левого желудочка.

9. У больных с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ при проведении аппланационной тонометрии с котурным анализом пульсовой волны отмечается увеличение систолического, пульсового и давления аугментации в восходящей части аорты по сравнению с больными изолированной ГБ и контрольной группой. Скорость распространения пульсовой волны, измеренная на каротидно-фемораль-ном сегменте, в группе сочетанной патологии была выше в 1,3 раза по сравнению с группой изолированной ГБ и в 1,7 раза выше по сравнению со здоровыми лицами. Установлены регрессионная и прямая корреляционная взаимосвязи между СРПВ и наличием ХОБЛ у больных гипертонической болезнью.

10. Суточным мониторированием центрального аортального давления при сочетании гипертонической болезни и ХОБЛ выявлено повышение дневных и среднесуточных показателей САД и ДАД. При коморбид-ной патологии установлено повышение основных показателей сосудистой жесткости: скорости распространения пульсовой волны, среднего за сутки систолического давления в аорте, индекса жесткости артерий и амбулаторного индекса жесткости артерий, - по сравнению с изолированной гипертонической болезнью. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь показателей артериальной ригидности и курения. У пациентов с сочетанной патологией профиль нондиппер был преобладающим при суточном мониторировании центрального аортального давления, причем исследование давления в аорте, по сравнению с мониторированием АД на плечевой артерии, позволило выявить патологические суточные профили с большей частотой. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь показателей артериальной ригидности и курения.

11. Бисопролол и мегопролола тартрат при 6-месячной терапии при отсутствии противопоказаний обладают сопоставимым антигипертензивным действием у пациентов с изолированной гипертонической болезнью, а также у больных с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ. 6-месячный прием бисопролола и мегопролола тартрата не привел к

, ухудшению бронхиальной проходимости у пациентов с GOLD I-I1. Улучшение нитроксидпродуцирующей функции эндотелия наблюдалось у пациентов обеих групп при лечении бисопрололом. При лечении метопрололом данный эффект был менее выраженным и наблюдался только при изолированной гипертонической болезни. Количество десквамированных эндотелиоцитов снижалось при приеме как мегопролола, так и бисопролола у пациентов обеих групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании гипертонической болезни и ХОБЛ всем курящим пациентам показано исследование типа курительного поведения, степени никотиновой зависимости, индекса курения с целью оптимизации мер лечения табачной зависимости.

2. Пациентам с сочетанием ГБ и ХОБЛ показано комплексное обследование, включающее холтеровское мониторирование ЭКГ с изучением вариабельности ритма сердца, суточное мониторирование АД с определением параметров артериальной ригидности, аппланацион-ную тонометрию с контурным анализом пульсовой волны, определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Результаты данного обследования позволяют выделить фенотипы ко-морбидного заболевания: ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и аритмиями; ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и симпатикотонией; ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и артериальной ригидностью; ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и снижением вкусовой чувствительности к поваренной соли.

3. При фенотипе комсрбидного заболевания ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и аритмиями патогенетически обосновано назначение селективных p-адреноблокаторов; пациентам с фенотипом ХОБЛ с сочетании с гипертонической болезнью и повышенной артериальной ригидностью целесообразно назначение антагонистов кальциевых каналов. Больным с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии и снижением вкусовой чувствительности к поваренной соли следует особенно строго придерживаться диеты с ограничением хлорида натрия, кроме этого с антигипертензивной целью представителям данного фенотипа обосновано назначение диуретических препаратов. При сочетании ХОБЛ с гипертонической болезнью и ночной симпатикотонией по показаниям обосновано назначение небольших доз селективных p-адреноблокаторов, либо ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, либо блокаторов рецепторов к ангиотензину.

4. При фенотипах коморбидного заболевания ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и аритмиями и ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и ночной симпатикотонией следует с осторожностью применять короткодействующие Р2-агонисты. При GOLD II у

больных с фенотипом коморбидного заболевания ХОБЛ в сочетании с гипертонической болезнью и повышенной артериальной ригидностью тиотропий является препаратом выбора. При GOLD III-IV у больных данного фенотипа патогенетически обосновано назначение комбинированной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды в сочетании с длительнодействующими р2-агонистами.

5. Пациентам с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ показано исследование активности каталазы эритроцитов с последующим расчетом коэффициента диастолической дисфункции, при значении данного коэффициента 1,88 и более прогнозируют развитие диастолической дисфункции левого желудочка. Коморбидным пациентам показано исследование вазомоторной функции эндотелия и ПВЧПС с расчетом коэффициента гипертрофии левого желудочка, при значениях данного коэффициента 152 и более прогнозируют развитие гипертрофии левого желудочка. Пациентам с высоким риском развития гипертрофии и/или диастолической дисфункции левого желудочка показано более тщательное наблюдение и коррекция антиги-пертензивной терапии.

6. Селективный (3-адреноблокатор бисопролол в дозе 2,5-5 мг эффективен и безопасен для терапии гипертонической болезни у больных ХОБЛ, учитывая отсутствие отрицательного влияния на бронхиальную проходимость и положительное плейотропное воздействие на функцию эндотелия. Назначение селективных Р-адреноблокаторов должно проводиться по строгим показаниям, лечение данной группой препаратов больным с сочетанием гипертонической болезни и ХОБЛ должно сопровождаться контролем бронхиальной проходимости и тщательным клиническим наблюдением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК МинобрнауКи России (16 статей):

1. Аксенова, Т.А. Применение метопролола у больных гипертонической болезнью и сопутствующими хроническими бронхитами: аспекты влияния на бронхиальную проходимость / Т.А. Аксенова, H.A. Ильямакова, Ю.В. Пархоменко // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2006. - № 2. - С. 48-50.

2. Аксенова, Т.А. Влияние бисопролола и метопролола тартрата на состояние эндотелиальной функции у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. -№ 4. - С. 26-28.

3. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.Ю. Войченко, В.В. Горбунов, A.B. Говорин, Е.Э. Миргород, Т.А. Аксенова // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - № 6. -С.40-43.

4. Аксенова, Т.А. Перекисное окисление липидов при гипертонической болезни в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 8. - С. 17-19.

5. Аксенова, Т.А. Продукция некоторых цитокинов сыворотки крови у больных гипертонической болезнью в сочетании с ранними стадиями хронической обструктивной болезни легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Клиническая медицина. - 2008. -№ И.-С. 35-37.

6. Аксенова, Т.А. Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и другие факторы риска заболевания сердца у студентов медицинского вуза / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2009. -№3.- С. 60-62.

7. Суточное мониторирование центрального аортального давления и показателей артериальной ригидности при сочетании гипертонической болезни с хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс] / Т.А. Аксенова [и др.] // Забайкальский медицинс-

кий вестник. - 2012. - № 2. - С. 9-16. - Режим доступа : http: // medacadem.chita.ru/zmv. - Загл. с экрана. (01.12.2014).

8. Гипертоническая болезнь у пациентов с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли: фокус на дыхательную систему/Т.А. Аксенова [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. -№ 1. - С. 66-68.

9. Особенности центрального аортального давления и гипертрофия миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью / В.В. Горбунов. C.IO. Царенок, Т.А. Аксенова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 88-91.

10. Аксенова, Т.А. Роль дисфункции эндотелия и вкусовой чувствительности к поваренной соли в развитии гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов// Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - № 2. - С. 27-30.

11. Аксенова, Т.А. Эластические свойства сосудов у больных хронической обструктивной болезнью легких, коморбидной с артериальной гипертензией / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, С.Ю. Царенок // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 2. - С. 10-12.

12. Аксенова, Т.А. Иммунологические нарушения и дисфункция эндотелия как предикторы развития гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Т.А. Аксенова// Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - № 8.-С. 18-20.

13. Аксенова, Т.А. Суточное мониторирование центрального аортального давления у больных с сочетанием гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, Ю.В. Пархоменко // Клиническая медицина. - 2013. -№ 7. - С. 43-47.

14. Показатели артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью при суточном мониторировании / Т.А. Аксенова [и др.] // Пульмонология. - № 3. - 2013. - С. 41-44.

15. Аксенова, Т.А. Контурный анализ центральной пульсовой волны и эластические свойства артерий у больных гипертонической болезнью, коморбидной с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, С.Ю. Царенок // Сибирское медицинское обозрение. - 2013.- № 5. - С.30-33.

16. Аксенова, Т.А. Циркадные колебания вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью в сочетании с хроничес-

кой обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс] / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов // Забайкальский медицинский вестник. -2014. -№ 1. - С. 69-74. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/ гту. - Загл. с экрана. (01.12.2014).

Публикации в прочих изданиях:

17. Опыт применения селективного Р-адреноблокатора метопролола у больных гипертонической болезнью в сочетании с хроническим бронхитом / Т.А. Аксенова [и др.] // V Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине : сб. материалов. - Тула, 2006. - С. 7-8.

18. Особенности течения гипертонической болезни в зависимости от вкусовой чувствительности к поваренной соли и подходы к терапии р-адреноблокаторами / Т.А. Аксенова [и др.] // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: сб. материалов Рос. науч. конф. с междунар. участием (Курск, 25-27 янв. 2006 г.). - Курск, 2006. - Т. 2. - С. 140-142.

19. Аксенова, Т.А. Состояние гемодинамики и бронхиальной проходимости у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких I стадии при применении бисопрололаи метопрололатартрата/Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Материалы II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 24-25 окг. 2007 г.). - Благовещенск, 2007. - С. 11-12.

20. Аксенова, Т.А. Изменение электрокардиографических морфофун-кциональных параметров у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, Н.С. Курупанова// Юбилейная научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г.) : сб. материалов. -СПб., 2007.-С. 82.

21. Аксенова, Т.А. Влияние курения на дисфункцию эндотелия у больных гипертонической болезнью: изолированной и в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6 (5), Прил. I : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - С. 17.

22. Влияние гиперхолестеринемии на вазорегупяторный ответ сосудистого эндотелия у больных гипертонической болезнью / Т.А. Аксе-

нова [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. -№ 2. - С. 67.

23. Аксенова, Т.А. Влияние селективных Р-адреноблокагоров на нит-роксидпродуцирующую функцию эндотелия у пациентов гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов / / Человек и лекарство : сб. материалов XV Рос. нац. конгр. (Москва, 14-18 апр. 2008 г.). - М., 2008. - С. 17-18.

24. Аксенова, Т.А. Активация процессов липопероксидации у больных гипертонической болезнью: изолированной и в сочетании с ранними стадиями хронической обструктивной болезни легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Сочетанныезаболевания внутренних органов в терапевтической практике : сб. материалов II межрегион, конф. (Иркутск, 15-16 мая 2008 г.). - Иркутск, 2008. - С. 7-9.

25. Аксенова, Т.А. Роль курения в развитии эндотелиоза у больных гипертонической болезнью / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения : сб. материалов Рос. науч.-практ. конф. (Новосибирск, 25 марта 2008 г.). - Новосибирск, 2008. - С. 8.

26. Аксенова, Т.А. Особенности течения гипертонической болезни у пациентов с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 55-летию ЧГМА (1-2 окт. 2008 г.). - Чита, 2008. - С. 4.

27. Аксенова, Т.А. Влияние терапии бисопрололом на показатели эндотелиоза у больных гипертонической болезнью: изолированной и в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6), Прил. I: материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - С. 21.

28. Диагностические возможности ультразвуковой доплерографии плечевой артерии у больных гипертонической болезнью в сочетании с ранними стадиями хронической обструктивной болезни легких / Т.А. Аксенова и [и др.] //1 Дальневосточный антологический форум с международным участием (Хабаровск, 28-29 мая 2008 г.): материалы. - Хабаровск, 2008. - С. 9-10.

29. Аксенова, Т. А. Клинико-инструментальная характеристика гипертонической болезни у пациентов с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли / Т.А. Аксенова, Ю.В. Пархоменко, В.В. Горбунов // Человек и лекарство : сб. материалов XVI Рос. нац. конгр. (Москва, 6-10 апр. 2009 г.). - М., 2009. - С. 19.

30. Вкусовая чувствительность к поваренной соли и сердечно-сосудистый риск у больных гипертонической болезнью в Забайкальском крае / Т.А. Аксенова [и др.] // Состояние здоровья: медицинские и психолого-педагогические аспекты : сб. материалов I Междунар. науч.-практ. интернет-конф. (Чита-Славянск, 20-30 марта 2009г.). -2009.-С. 124-127.

31. Аксенова, Т.А. Курение, вкусовая чувствительность к поваренной соли и функция внешнего дыхания у больных гипертонической болезнью / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, Ильямакова H.A. // Карди-оваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8 (4), Прил. 2 : материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - С. 25.

32. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью, коморбидной с ранними стадиями хронической обструктивной болезни легких / Т.А. Аксенова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (6), Прил. 1 : Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - С. 13.

33. Аксенова, Т.А. Никотиновая зависимость и типы курительного поведения у больных гипертонической болезнью коморбидной с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, Т.Ю. Войченко // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - Прил. 2 (30). - С. 56-58.

34. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: клинико-инструментальная характеристика / Т.А. Аксенова [и др.] // Некоронарогенные поражения миокарда : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. (Чита, 28 окт. 2011).- Чита, 2011.-С. 44-45.

35. Скорость распространения пульсовой волны у больных гипертонической болезнью: взаимосвязь с некоторыми факторами риска /Т.А. Аксенова [и др.] // Некоронарогенные поражения миокарда : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. (Чита, 28 окт. 2011).- Чита, 2011.- С. 43-44.

36. Аксенова, Т.А. Взаимосвязь курения и вкусовой чувствительности

к поваренной соли у больных гипертонической болезнью, комор-бидной с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, Ю.В. Пархоменко // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания ; под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2012. - С. 238-239.

37. Пат. 2456916, Российская Федерация. MITK А 61 В5/02 (2006.01) Способ прогнозирования гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов ; заявитель и патентообладатель Читинская государственная медицинская академия. - №2011104306/14 ; заявл. 07.02.11 ; опубл. 27.07.12., Бюл. № 21. - 6 с.

38. Аксенова, Т.А. Артериальная ригидность у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, С.Ю., Царенок // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, по-свящ. 60-летию ЧГМА. - Чита, 2013. - Т. 1 - С. 4-7.

39. Аксенова, Т.А. Временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию ЧГМА. - Чита, 2013. - Т. 2. - С. 1-2.

40. Аксенова, Т.А. Артериальная ригидность при гипертонической болезни в сочетании с ХОБЛ I Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, С.Ю., Царенок // Saarbrucken, Deutschland : LAP LAMBERT Academic Publishing, 2013. - 47 c.

41. Пат. 2476144. Российская Федерация, МПК А 61 В 5/02 (2006.01). Способ прогнозирования развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, Ю.В. Пархоменко ; заявитель и патентообладатель Читинская государственная медицинская академия. -№2011148543/14 ; заявл. 29.11.11 ; опубл. 27.02.13, Бюл. № 6. - 7 с.

42. Основные показатели артериальной ригидности у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Аксенова [и др.] // Инновации и прогресс в кардиологии : сборник материалов Рос. нац. конгр. кардиологов. -Казань. 2014.- С. 51.

43. Аксенова, Т.А. Вегетативная регуляция ритма сердца у больных гипертонической болезнью в сочетании с хронической обсгруктив-ной болезнью легких / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов, М.Ю. Кошкина // Инновации и прогресс в кардиологии : сб. материалов Рос. нац. конгр. кардиологов. - Казань, 2014. - С. 50.

44. Аксенова, Т.А. Современная концепция фенотипов хронической обструктивной болезни легких и перспективы ее развития / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов // Забайкальский медицинский журнал. -2014.-№ 2.-С. 6-11.

45. Аксенова, Т.А. Коморбидность гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких: аспекты клиники, диагностики и лечения / Т.А. Аксенова, В.В. Горбунов. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2014. - 102 с.

46. The relationship between arterial stiffness and chronic obstructive pulmonary disease in patients with arterial hypertension /Т. Aksenova [et al.J // European Journal of Preventive Cardiology. - 2014. - Vol. 21. - № 1. - Suppl. - Abstr, S. 69. - P. 382.

47. Pulse wave velocity in patients with COPD comorbid with arterial hypertension / T. Aksenova [et al.] /7 European Respiratory Journal. -2014. - Vol. 44. - Suppl. 58. - P. 534.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ ао

виде

ГБ

ГЛЖ

ГФ

ДАД

дд

имт ж ш кд

ЛЖ МОСц

моси мос75

ОФВ,

ПАД

ПВЧПС

ПЗВД

ПОЛ

САД

СМАД

СрАД

СРПВ

СТ

ткп

ФЖЕЛ ХОБЛ Ак АР

С_БР

С_МЕАК'

С_РР

С_БР

ЕБ

- артериальная гипертензия

- аортальный

- вещества с изолированными двойными связями

- гипертоническая болезнь

- гипертрофия ЛЖ

- гептановая фаза

- диастолическое АД

- диастолическая дисфункция

- индекс массы тела

- индекс курения

- изопропанольная фаза

- кетодиены

- левый желудочек

- максимальная объемная скорость на уровне 25% от ФЖЕЛ

- максимальная объемная скорость на уровне 50% от ФЖЕЛ

- максимальная объемная скорость на уровне 75% от ФЖЕЛ

- объем форсированного выдоха за первую секунду

- пульсовое АД на плечевой артерии

- порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

- потокзависимая вазодилятация

- перекисное окисление липидов

- систолическое АД

- суточное мониторирование АД

- среднее гемодинамическое АД

- скорость распространения пульсовой волны

- сопряженныетриены

- тип курительного поведения

- форсированная жизненная емкость легких

- хроническая обструктивная болезнь легких

- индекс аугментации

- давление аугментации

- центральное диастолическое давление

- среднее давление

- центральное пульсовое давление

- центральное систолическое давление

- продолжительность периода изгнания

Глобальная инициатива по ХОБЛ мощность в диапазоне высоких частот мощность в диапазоне низких частот натуральный логарифм

модифицированный опросник Британского медицинского

исследовательского совета для оценки выраженности

одышки

нитриты

нитраты

■ суммарные метаболиты оксида азота квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов Я-И стандартное отклонение величин нормальных интервалов Я-И

средняя для ст андартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов 11-Л на всех 5-минутных участках записи ЭКГ показатель субэндокардиальной жизнеспособности мощность в диапазоне очень низких частот доля последовательных интервалов К-И. различие между которыми превышает 50 мс

Лицензия ИД № 03077 от 23.10.00. Подписано в печать 15.01.2015. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 Чк. Усл.печ.л - 2,0 Тираж 100. Заказ № 3/2015.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39 а.

Похожие научные работы

Каталог диссертаций