Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Лазеротерапия и сухие углекислые ванны в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ТЕПЕРИНА Ольга Алексеевна

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ И СУХИЕ УГЛЕКИСЛЫЕ ВАННЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I О Г'-,'Г.п

- ' а

Санкт-Петербург ^ ^

2009

003461968

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дударенко Сергей Владимирович доктор медицинских наук профессор Карпенко Михаил Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Защита состоится » ^/г 2009 года в /О часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Воешю-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан « У » 2009

" / ■

■г

года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпосгь исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляют большой интерес для терапевтической практики, так как занимают ведущее место в структуре сердечно-сосудистой патологии и являются причиной высокой заболеваемости, смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г. и соавт.,2006).

Распространенность ГБ среди трудоспособного населения составляет около 20%; при этом в России у 65% лиц. трудоспособного возраста определяются начальные стадии болезни (Гогин Е.Е., 1997). В 1992 - 1999 г.г. в России распространенность ГБ составила 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин трудоспособного возраста (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997; Шалыюва С.А. и соавт., 2000). Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска развития атеросклероза, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, а также поражения почек. Смертность от ИБС занимает ведущее место в структуре общей смертности населения России и составляет более половины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 25,7% от общей смертности населения (Оганов Р.Г. и соавт, 2002).

Одним из важных медицинских аспектов проблемы роста заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями й смертности от них является сочетанная патология, влияющая на клиническую картину и подходы к лечению основного заболевания. Наиболее важными вариантами сочетанной патологии являются сочетания гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, существенно ухудшающие прогноз больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. При сочетанных формах гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, наблюдаемых все чаще и преобладающих над частотой встречаемости самостоятельных клинических форм гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, существенно возрастает смертность и инвалидизация кардиологических больных.

При сочетании гипертонической болезни и ишемической болезни сердца состояние пациентов утяжеляется развитием атеросклероза коронарных артерий, гипертрофии левого желудочка, формированием тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца, прогрессированием митральной и аортальной недостаточности. Возникающие при этом гемодинамические нарушения приводят к ухудшению коронарного кровотока, прогрессированию поражения миокарда, нарастанию числа и выраженности эпизодов ишемии, а также к быстрому истощению резервных возможностей сердца и возникновению сердечной недостаточности. Отмеченный «порочный круг» ухудшает прогноз заболевания, приводит к-увеличению инвалидности, летальности и внезапной коронарной смерти (Денисюк В.И, 1995).

Трудности выбора оптимального сочетания медикаментозных средств для лечения больных с сочеганной патологией, большое количество противопоказаний и высокая стоимость препаратов побуждают исследователей искать альтернативные методы лечения, среди которых внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы (Богданов H.H. и соавт., 1996; Сорокина Е.И., 2000).

В последние годы внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы. Комплексное применение лечебных физических факторов позволяет уменьшить количество ежедневно применяемых методов физиотерапии, быстрее получить ожидаемый эффект, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность побочных реакций, адаптацию к факторам (Пономаренко Г.Н., 2006).

Одним из патогенетически обоснованных методов лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца является комбинация магнитолазерной терапии (МЛТ) и сухих углекислых ванн (СУВ), так как гипоальгезивный, гиполипидемический, гипокоагулирующий, коронаролитический и кардиопротекторный эффекты лазерного излучения и сухих углекислых ванн способны потенцировать гипотензивное и кардиотоническое действие такой комбинации на пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (Дмитриева Г.В., 1999; Макушкин А.К., 1990; Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008).

Сухие углекислые ванны восстанавливают уровень АД, оказывает антиишемический эффект путем устранения дисбаланса функционирования основных гормональных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, каликреин-кининовой, эндотелиновой и др.) (Милославский Д.К. и соавт., 2001), лазерное излучение усиливает метаболизм кардиомиоцитов и стимулирует клеточное дыхание, улучшает микроциркуляцию в вазоактивных областях (почки, головной мозг) (Любшина О.В и соавт., 2001), восстанавливает рецепторные взаимоотношения в синокаротидной зоне, дуге аорты, центрах головного мозга и почек, в том числе и афинность мембранных рецепторов эидотелиоцитов (Золотарева Т.А. и соавт., 2001; Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008).

Несмотря на значительное количество сообщений об успешном применении МЛТ (Титов В.И. и соавт., 1995; Шувалова И.Н., 2001) и СУВ (Николаева Л.Ф., Сорокина Е.И., 2007) у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, в литературе отсутствуют данные о клинической эффективности их комбинированного применения в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Изучение клинической эффективности МЛТ в комбинации с СУВ у пациентов с изолированными и сочетанными вариантами гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, определение на этой основе детерминант эффективности данных физических методов лечения и

разработка персонализированного подхода к их назначению является одной из актуальных научных проблем современной физиотерапии и терапии и лежит в русле перспективных направлений научного развития современной медицины - персонализированной и доказательной медицины (Крысюк О.Б. и соавт., 2006). Научная оценка роли физических лечебных факторов в формировании лечебных эффектов у больных с социально значимыми заболеваниями предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии и терапии, определенных «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001 - 2005 г.г. и на период до 2010 г.».

Цель исследования. Определить лечебные эффекты магнитолазерной терапии комбинированной с сухими углекислыми ваннами в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние комбинации лечебных физических факторов -магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн - на основные клинические проявления у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать влияние магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн на системную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

3. Выявить влияние магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн на динамику лабораторных показателей у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

4. Провести сравнительный анализ эффективности магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

5. Выявить детерминанты эффективности лазеротерапии н сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна. В работе представлено научное обоснование сиидромно-патогенетического действия комбинации магнитолазерной терапии с сухими углекислыми ваннами на ведущие звенья патогенеза у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. Верифицированы гипоальгезивный, гиполипидемический, гипокоагуляционный, коронаролитический и кардиотонический эффекты.

Установлен регресс клинических проявлений заболевания, устойчивое снижение артериального давления, повышение коронарного резерва миокарда, улучшение показателей липидного обмена у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью под действием комбинации МЛТ и СУВ.

Эффективность МЛТ с СУВ у пациентов с гипертонической болезнью составляет 86%, у пациентов с ишемической болезнью сердца 85%, у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью - 74%. Установлены детерминанты эффективности комбинации МЛТ и СУВ, которыми являются у больных гипертонической болезнью величина среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического артериального давления, показатели метаболизма липидов - общий холестерин (общий ХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА); у пациентов с ишемической болезнью сердца - ФК стенокардии, толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии, величина депрессии сегмента БТ при холтеровском мониторировании; у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца - величины среднесуточного и среднедневного систолического артериального давления (САДсут, САДд), толерантность к физической нагрузке (ТФН), пороговая мощность нагрузки (\У), показатели метаболизма липидов общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА).

Практическая значимость. Научно обосновано включение магнитолазерной терапии в комбинации с сухими углекислыми ваннами в схемы лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.

Выявлена различная эффективность комбинации МЛТ с СУВ в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и у больных с изолированными формами гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, что позволяет персонализировать их назначение.

Высокая эффективность применения МЛТ с СУВ в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему терапии больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Определены параметры методики МЛТ в комбинации с СУВ, показания и противопоказания к использованию МЛТ в комбинации с СУВ у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, организовано проведение процедур магнитолазерной терапии, СУВ, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защит}'.

1. У больных с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью комбинированное применение магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн обеспечивает лечебный эффект, связанный с коррекцией субъективных проявлений, со снижением артериального давления,

повышением коронарного резерва миокарда и улучшением показателей липидного обмена.

2. Комбинация магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн формирует гипотензивный, гипоальгезивный, кардиотонический, коронаролитический и гиполипидемический эффекты.

3. Детерминантами эффективности комбинации магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца являются - стадия гипертонической болезни, длительность ишемической болезни сердца, среднесуточное и среднедневное систолическое артериальное давление, толерантность к физической нагрузке, пороговая мощность нагрузки и показатели метаболизма лигшдов.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинсксй академии им. С.М.Кирова, кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета, в лечебной работе Медицинского центра ОАО «Адмиралтейские верфи».

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Международном Конгрессе 60 сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК) (Червия, Италия, 2007 г.); Всероссийском форуме «Здравница 2007» (Уфа, 2007); Международном научном конгрессе (Санкт-Петербург, 2008); II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «100 лет медицине Адмиралтейских верфей» (Санкт-Петербург, 2008); заседании научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2007).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописи, иллюстрированы 19 таблицами и 3 рисунками.

Библиографический указатель содержит 190 наименований, включающих 112 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. По теме диссертации обследовано 124 пациента - 43 больных гипертонической болезнью, 35 больных ишемической болезнью сердца и 46 пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, поступивших на амбулаторное лечение в медицинский центр «Адмиралтейские верфи» в 2006 - 2008 г.г.

Пациенты с ГБ имели артериальную гипертегоию 1-И стадии, определенную в соответствии с Классификацией ВОЗ (1999 г.). Пациенты с ИБС имели 1-П функциональный класс стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (1998 г.).

На семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний указали 54 (45%) пациента.

Выявлено большое количество лиц, употребляющих в пище в значительном количестве поваренную соль - 50 (42%) пациентов. Вредные привычки выявлены у 53 (44%) пациентов, из. них злоупотребляли курением 32 (27%) пациента и алкоголем 21 (18%) пациент. Среди обследованных больных 76 (63%) пациентов вели малоподвижный образ жизни, а 77 (64%) больных имели избыточную массу тела.

На основании данных предшествующего медицинского наблюдения были сформированы группы больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и 1руппы больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Методом рандомизации пациенты были разделены на 6 групп: по 3 группы наблюдения и сравнения. Пациенты групп наблюдения, наряду с базисной медикаментозной терапией, получали курс магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн.

1-ю группу наблюдения (группа НИБС) составили 27 больных ИБС 1-П Ф.К. в возрасте от 44 до 68 лет (средний возраст 60 ± 4,1 года) со средней продолжительностью заболевания 9 ± 3,9 года. 2-ю группу наблюдения (группа НГБ) составили 35 больных ГБ 1-Й стадии в возрасте от 31 до 66 лет (средний возраст 52 ± 4,5 года) и средней продолжительностью заболевания 7 ± 3,5 года. 3-ю группу наблюдения (группа НГБ с ИБС) составили 38 больных ГБ 1-П стадии в сочетании с ИБС 1-П Ф.К. в возрасте от 43 до72 лет (средний возраст 56 ± 4,5 года) и средней продолжительностью заболевания 9 ±4,1 год.

1-ю группу сравнения (группа СИБС) составили 8 больных ИБС 1-П ф.к в возрасте от 54 до 69 лет (средний возраст 61 ± 6,1 года) и средней продолжительностью болезни 7 ± 5,1 года. 2-ю группу сравнения (группа СГБ) составили 8 больных ГБ 1-П стадии в возрасте от 50 до 71 года (средний возраст 59 ± 5,4 года) и средней продолжительностью заболевания 7 ± 5,4 год. 3-ю группу сравнения (группа СГБ с ИБС) составили 8 больных ГБ 1-П стадии в сочетании с ИБС 1-П Ф.К. в возрасте от 56 до 65 лет (средний возраст 61 ± 6,2 года) и средней продолжительностью заболевания 9 ± 6,1 года.

Всем пациентам ГБ II ст. проводили базисную медикаментозную монотерапию ингибитором АПФ эналаприлом в среднесуточной дозе от 5 до 20 мг/сутки, всем пациентам ИБС 1-П Ф.К. проводили комбинированную медикаментозную терапию эталоном в среднесуточной дозе от 25 до 100мг/сут, пациетам с сочетанием ГБП и ИБС получали эгилок 100 мг/сут и эналаприл Юмг/сут. Пациенты ГБ I ст. гипотензивную медикаментозную терапию не получали.

В лечении больных групп наблюдения использовали МЛТ и СУВ. Пациенты групп сравнения получали плацебо - процедуры МЛТ с СУВ.

Курс физиотерапии включал 10 процедур магнитолазерной терапии в сочетании с сухими углекислыми ваннами.

Магнитолазерную терапию (МЛТ) выполняли при помощи аппарата «Рикта-04», генерирующего инфракрасное излучение с длинной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл, мощность импульсов инфракрасного излучения продолжительностью 100 не составляла 8 Вт.

Для проведения "сухих" углекислых ванн использовали герметически закрытую на уровне лица стационарную установку "Реабокс" объемом 600 л (фирма "Прима", Россия). На кожу больного воздействовали паровоздушной газовой смесью температурой 28-30 °С. Концентрация углекислого газа в ванне составляла 15-20 об %, в воздухе на уровне лица - 0,1-0,15 об %, что не превышало гигиенических нормативов для закрытых помещений. Относительная влажность паровоздушной смеси достигала 100%, продолжительность процедуры 15 мин., ежедневно, курс - 10 процедур.

Клинический статус пациентов оценивали по динамике жалоб, данных анамнеза и объективного обследования, выраженных в баллах.

Инструментальные методы исследования включали суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию, велоэргометрию.

Суточное мониторирование артериального давления проводили с помощью системы «Кардиотехника-4000АД». Рассчитывали среднее систолическое артериальное давление, среднее диастолическое артериальное давление и среднее гемодинамическое артериальное давление за сутки, день и ночь. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру проводили с помощью системы «Кардиотехника-4000АД» и -оценивали количество эпизодов депрессии сегмента 8Т, количество и длительность эпизодов ишемии, величину максимальной депрессии сегмента БТ, пороговую ЧСС ишемии, число наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма (за сутки, в дневное и ночное время). Велоэргометрию проводили с помощью велоэргометра Ещойй 777 и системы компьютерной обработки данных на базе прибора Вюве! 8000 по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки с увеличением мощности на 10 Вт каждую минуту. Оценивали толерантность к физической нагрузке, максимальную мощность нагрузки, рассчитывали двойное произведение и определяли ФК стенокардии.

Лабораторные методы включали определение концентраций холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), показателей коагуляции (фибриноген), белкового обмена (креатинин, мочевина), электролитов (ионы калия, натрия, кальция), пуринового обмена (мочевая кислота).

Математическую обработку полученных данных проводили стандартными методами вариационной статистики (Григорьев С.Г., 2006). Достоверность различия средних значений показателей определяли с помощью ^критерия по Стьюденту для связанных либо независимых выборок. При отклонении распределения признаков от нормального и на малых выборках использовали непараметрические критерии. (парный критерий Т по Вилкоксону, коэффициент ранговой корреляции Спирмена).

Для определения детерминант эффективности МЛТ с СУВ проводили канонический корреляционный анализ между потенциальными предиктными признаками и признаками-откликами. В качестве признаков-откликов использовали показатели, характеризующие гипотензивный эффект и показатели, характеризующие эффект переносимости пациентами физической нагрузки. Потенциальными предиктными признаками были исходные показатели клинического, гемодинамического, метаболического профиля больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Результаты канонического корреляционного анализа отражали степень влияния групп исходных показателей на признаки-отклики, характеризующие эффект лечения. С целью определения весовых коэффициентов детерминант эффективности выполняли множественный регрессионный анализ, в который были включены наиболее значимые показатели клинического, метаболического статуса, системной гемодинамики больных гипертонической болезнью, выделенные методом канонического корреляционного анализа.

С целью выработки решающих правил прогноза эффективности МЛТ с СУВ в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца и больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца был применен дискриминантный анализ.

Для оценки эффективности использовали популяционный метод. Эффективность МЛТ с СУВ определяли по доле больных в выборке в %, у которых были зарегистрированы значимые изменения субъективных и объективных параметров по разработанным критериям. Эффективность оценивали как высокую (сумма баллов от 10 до 14) в случае купирования клинических проявлений гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, сопровождающегося значимой положительной динамикой гемодинамических показателей и показателей характеризующих эффект переносимости пациентами физической нагрузки. Умеренную эффективность (сумма баллов от 5 до 9) определяли при значимых изменениях отдельных показателей клинического и гемодинамического статуса. Лечение оценивали как неэффективное (сумма баллов от 0 до 4) при отсутствии положительной

динамики со стороны показателей клинического и гемодинамического статуса у больных ГЪ в сочетании с ИБС.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 7.0 for Windows. Создание базы данных и предварительную обработку результатов проводили с использованием Microsoft Excel 2003.

Динамика клинических, инструментальных и лабораторных признаков заболевания. В результате проведенного лечения у больных гипертонической болезнью, как группе наблюдения (стандартная терапия в сочетании с МЛТ и СУВ), так и в группе сравнения (стандартная терапия) отмечен регресс клинических признаков гипертонической болезни. Однако в динамике клинических симптомов в указанных группах были выявлены выраженные различия после. У пациентов группы наблюдения после МЛТ с СУВ значимо уменьшились частота боли в области сердца (р < 0,05), длительность боли в области сердца (р < 0,05), интенсивность кардиалгии (р < 0,05), выраженность одышки (р < 0,05), интенсивность головной боли (р < 0,001), длительность головной боли (р < 0,05). В группе сравнения по еле лечения выявлено значимое уменьшение только показателей интенсивности головной боли (р < 0,001), частоты головной боли (р < 0,05). Полученные данные свидетельствует о выраженном дополнительном лечебном эффекте МЛТ с СУВ у пациентов группы наблюдения.

1 У больных ишемической болезнью сердца в результате проведенного лечения, как в группе сравнения, так и в группе наблюдения выявили значимое улучшение показателей клинического статуса. В группе наблюдения достоверно уменьшилось количество эпизодов болей в области грудной клетки (р < 0,001), длительность боли в грудной клетке (р < 0,001), интенсивность болей в грудной клетке (р < 0,001), уменьшился показатель .купируемости боли в грудной клетке (р < 0,001), показатель ФК стенокардии (р < 0,01), количество приступов одышки (р < 0,01). В группе сравнения достоверно уменьшилось количество эпизодов болей в области грудной клетки (р < 0,01), длительность боли в грудной клетке (р < 0,05), интенсивность болей в грудной клетке (р < 0,01), уменьшился показатель купируемости боли в грудной клетке (р < 0,01) и показатель ФК стенокардии (р < 0,05). Вместе с тем, у больных группы наблюдения (стандартная терапия + МЛТ с СУВ) показатели наличия боли в грудной клетке, купируемости и длительности боли в грудной клетке, ФК стенокардии после лечения стали значимо ниже, чем в группе сравнения. Таким образом, лечение больных ишемической болезнью сердца с использованием МЛТ и СУВ вызывает более выраженное улучшение показателей клинического статуса, чем лечение без применения лечебных физических факторов.

У больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца в группах сравнения и наблюдения, также выявлен закономерный регресс клинических проявлений заболеваний в процессе лечения. В группе наблюдения после МЛТ с СУВ выявлено достоверное уменьшение количества эпизодов болей в области грудной клетки (р < 0,001),

интенсивности (р < 0,001) и купируемости боли в грудной клетке (р < 0,01), показателя ФК стенокардии (р < 0,01), уменьшение частоты, длительности, интенсивности головной боли (р < 0,01). В группе сравнения выявлено достоверное уменьшение количества эпизодов болей в области грудной клетки (р < 0,05), интенсивности (р < 0,05) и купируемости боли в грудной клетке (р < 0,05), показателя ФК стенокардии (р < 0,05), уменьшение частоты, длительности, интенсивности головной боли (р < 0,01). У больных группы наблюдения (стандартная терапия + МЛТ с СУВ) степень уменьшения показателей купируемости и интенсивности боли в грудной клетке, ФК стенокардии после лечения были ниже, чем в группе сравнения. Таким образом, включение MJIT с СУВ в лечение больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью вызывает более выраженное купирование клинических симптомов, чем только медикаментозная терапия.

Результаты суточного мониторирования артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью показали, что в группе наблюдения у больных, получавших MJIT в сочетании с СУВ, установлено значимое снижение среднесуточного САД со 138,5 ± 1,03 до 130,6 ± 0,79 мм. рт. ст. (р

< 0,001), ДАД с 88,9 ± 0,84 до 82,7 ± 0,76 мм. рт. ст. (р < 0,001), СГАД со 105,9 ± 0,84 до 98,6 ± 0,81 мм. рт. ст. (р < 0,001), а также среднедневных и средненочных показателей артериального давления (р < 0,001). В среднем величина снижения показателей среднего АД за сутки составила 7,3±0,83 мм. рт, ст. В группе сравнения выявлено значимое изменение среднесуточных показателей САД (р < 0,01) и СГАД (р < 0,05), среднедневных САД (р < 0,001), ДАД (р < 0,05), СГАД (р < 0,01), а также средненочного САД (р < 0,01). Средняя величина снижения показателей среднего артериального давления за сутки в этой группе составила 3,0±1,3 мм. рт. ст. После лечения в группе наблюдения стали значимо ниже, чем в группе сравнения показатели среднесуточного САД (р < 0,05), СГАД (р < 0,05), среднедневных САД (р < 0,05), ДАД (р<0,05), СГАД (р < 0,05), средненочных САД (р < 0,05), ДАД (р

< 0,05), СГАД (р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о более выраженном эффекте коррекции показателей суточного профиля артериального давления на фоне проводимого физиотерапевтического лечения, в отличие от лечения без применения МЛТ и сухих углекислых ванн.

У пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца в группе наблюдения выявлено значимое снижение артериального давления. Среднесуточное САД снизилось со 138,2 ± 1,51 до 131,1 ± 1,02 мм. рт. ст. (р < 0,001), ДАД с 86,6 ± 0,96 до 81,4 ± 0,86 мм. рт. ст. (р < 0,001), СГАД со 103,7 ± 1,1 до 98,0 ± 0,79 мм. рт. ст.) (р < 0,001), также значимо уменьшились средненочное САД (р < 0,05) и СГАД (р < 0,05) под действием МЛТ с СУВ. В среднем величина снижения показателей среднего артериального давления за сутки составила 5,7±0,95 мм. рт. ст. В группе сравнения значимого изменения показателей артериального давления не выявлено (р > 0,05). Таким образом, применение комбинации МЛТ с СУВ вызывает более выраженный гипотензивный эффект у больных

гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, чем медикаментозное лечение.

При исследовании результатов ВЭМ у больных ишемической болезнью сердца группы наблюдения было отмечено повышение показателя двойного произведения на высоте нагрузки с 251,3 ± 7,37 до 260,5 ± 7,88 в д. (р < 0,05), увеличение толерантности к физической нагрузке с 0,46 ± 0,12 до 0,27 ± 0,08 баллов (р < 0,05), увеличение пороговой мощности нагрузки со 137,2 ± 7,35 до 154,1 ± 8,6 вт. (р < 0,01), в группе сравнения достоверно изменился только показатель пороговой мощности нагрузки (р < 0,05), а по остальным показателям ВЭМ значимой динамики не наблюдали. При сравнении показателей ВЭМ у больных ишемической болезнью сердца между группами наблюдения и сравнения выявлены достоверные различия по ряду параметров ВЭМ после проведенного лечения. Так, показатели двойного произведения нагрузки, пороговой мощности нагрузки, показатели толерантности к физической нагрузке в. группе наблюдения изменились в большей степени, чем в группе сравнения (р < 0,05). Таким образом, коронаролитическое и кардиотоническое действие комбинации МЛТ с СУВ сохраняется при выполнении интенсивных физических нагрузок, в результате чего сердечно-сосудистая система обеспечивает достижение той же пороговой мощности физической нагрузки при меньшей интенсивности потребления кислорода.

При исследовании результатов ВЭМ у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца под действием комбинации МЛТ с СУВ происходило значимое увеличение толерантности к физической нагрузке 0,53 ± 0,1 до 0,37 ± 0,09 баллов (р < 0,05). В группе сравнения достоверных изменений данных показателей не произошло. При сравнении группы больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, получавших МЛТ и СУВ, с группой сравнения выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (р < 0,05). Таким образом, использование метода лечения с применением МЛТ и СУВ существенно улучшает переносимость физической нагрузки.

По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ) в группе наблюдения больных ишемической болезнью сердца выявлено снижение частоты с. 0,96 ± 0,13 до 0,62 ± 0,12 баллов (р < 0,001), и длительности ишемических эпизодов с 1,97 ± 0,32 до 0,88 ±0,12 мин. (р < 0,001), максимальной депрессии сегмента БТ с 1,13 ± 0,13 до 0,77 ± 0,12 мм (р < 0,001), в отличие от группы сравнения, в которой изменений этих показателей не выявлено (р > 0,05). Таким образом, использование комбинации МЛТ с СУВ позволяет добиться более значимого эффекта коррекции эпизодов ишемии у больных ишемической болезнью сердца.

По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ) в группе наблюдения пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца выявлено снижение частоты с 0,79 ± 0,12 до 0,37 ± 0,09 баллов (р < 0,05) и длительности ишемических эпизодов с 2,02 ± 0,45 до 1,17 ± 0,23 мин. (р < 0,05), однако величина максимальной депрессии

осталась неизменной, В группе сравнения больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца достоверных изменений числа эпизодов ишемии не произошло (р > 0,05). При сравнении групп наблюдения и сравнения после проведенного лечения различия показателей количества и длительности эпизодов ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ между группами были достоверны (р < 0,05). В группе наблюдения больных ишемической болезнью сердца достоверно улучшилось 3 показателя - количество, длительность эпизодов ишемии и депрессия сегмента 8Т. В группе наблюдения ГБ в сочетании с ИБС только 2 показателя - количество и длительность эпизодов ишемии. Полученные данные свидетельствуют о снижении выраженности лечебного эффекта комбинации МЛТ с СУВ в группе больных с сочетанной патологией.

Под действием МЛТ с СУВ у больных гипертонической болезнью группы наблюдения значимо снизился уровень общего холестерина сыворотки крови с 5,9±0,2 до 5,1±0,2 ммоль/л (р < 0,05), холестерина атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с 3,8±0,2 до 3,1±0,2 ммоль/л (р < 0,05), а также уменьшился коэффициент атерогенности (КА) с 3,3±0,1 до 3,0±0,1 ед. (р < 0,05). Концентрация триглицеридов (ТГ) сыворотки крови, холестерина атерогенной фракции липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в процессе лечения не изменялась. У пациентов с гипертонической болезнью группы сравнения показатели, характеризующие липидный обмен, не изменялись (р > 0,05). Таким образом, включение МЛТ с СУВ в комплексное лечение больных гипертонической болезнью снижает атерогенные фракции липопротеидов путем снижения синтеза и повышения элиминации ЛПНП и ЛПОНП, что приводит к уменьшению уровня общего холестерина сыворотки крови и коэффициента атерогенности.

Комбинация МЛТ с СУВ в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца группы наблюдения также значимо изменяла на показатели липидного профиля. В группе наблюдения выявлено значимое уменьшение содержания общего холестерина с 6,2±0,2 до 5,6±0,2 ммоль/л (р < 0,05) и КА с 3,9±0,2 до 3,3±0,1 ед. (р < 0,05), тогда как в группе сравнения уменьшение этих показателей не отмечено (р > 0,05).

Динамика лабораторных показателей у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца групп наблюдения и сравнения имела значимые различия. В группе наблюдения после лечения выявлено значимое уменьшение показателей общего холестерина с 6,5±0,1 до 5,9±0,1 ммоль/л (р < 0,05) и КА с 4,1±0,4 до 3,5±0,4 ед.(р < 0,05), тогда как в группе сравнения уменьшение этих показателей было выражено в меньшей степени.

Под действием МЛТ с СУВ у больных гипертонической болезнью выявлено значимое уменьшение уровня креатинина с 87,1±2,2 до 83,4±2,4 мкмоль/л (р < 0,05) и мочевой кислоты с 355,9 ± 13,6 до 339,1 ± 11,2 мкмоль/л (р < 0,05), что свидетельствует об улучшении фильтрационной

функции почек за счет коррекции почечного кровотока. В группе сравнения достоверных различий содержания креатинина не обнаружено (р > 0,05).

У больных ишемической болезнью сердца под действием МЛТ с СУВ выявлены значимые изменения уровня фибриногена с 4,33±0,1 до 4,0±0,1 мкмоль/л (р < 0,05), креатинина с 85,5±1,4 до 81,2±1,5 мкмоль/л (р < 0,05) и ПИ с 94,6± 1,6 до 90,1±1,6 % (р < 0,05). В группе сравнения достоверных изменений не выявлено. Таким образом, МЛТ с СУВ стабилизировали систему гемостаза и устраняли гемореологические нарушения путем снижения степени агрегации и дезагрегации тромбоцитов и агрегации эритроцитов, вследствие активации антиоксидантной системы, а также улучшали фильтрационную способность почек.

У больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца под действием МЛТ с СУВ выявлены значимые изменения уровня мочевой кислоты с 415,0±21,4 до 393±17,4 мкмоль/л (р < 0,05) и ПИ с 94,6±1,6 до 89,8±1,7 % (р < 0,05). В группе сравнения достоверных изменений не выявлено.

Суммарная эффективность МЛТ с СУВ у больных ГБ в сочетании с ИБС. В группе больных гипертонической болезнью комбинация МЛТ с СУВ была высокоэффективна у 18 (52%) пациентов, умеренную эффективность наблюдали у 12 (34%) больных, неэффективна МЛТ с СУВ оказалась у 5 (14%) пациентов. У больных ишемической болезнью сердца, получавших комплексное лечение, комбинация МЛТ с СУВ была высокоэффективна у 13 (48%) пациентов, умеренно эффективна у 10 (37%) больных и неэффективна у 4 (15%) пациентов. У больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца после курса МЛТ с СУВ высокую эффективность наблюдали у 13 (34%) больных, умеренную эффективность у 15 (40%) больных и отсутствие эффекта у 10 (26%) пациентов.

Детерминанты эффективности МЛТ с СУВ. Для построения математической модели эффективности МЛТ с СУВ в комплексном лечении больных обследованных групп в сочетании с ИБС были применены корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализы.

Результаты корреляционного анализа показали, что лечебный эффект МЛТ с СУВ у пациентов с гипертонической болезнью был значимо связан с показателями возраста, наследственности, среднесуточного систолического, диастолического, среднего гемодинамического артериального давления, среднедневного систолического артериального давления, средненочного систолического артериального давления, уровнем общего холестерина крови, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов очень низкой плотности. У пациентов с ишемической болезнью сердца эффект МЛТ и СУВ коррелировал с показателями индекса массы тела, ФК стенокардии, показателем купируемости боли в сердце, показателем максимальной депрессии сегмента ST и функциональным классом стенокардии, определяемым при велоэргометрии. В группе пациентов с гапертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца выявлены значимые корреляции со стадией гипертонической болезни,

длительностью ишемической болезни сердца, со среднесуточным и средневным систолическим артериальным давлением, с толерантностью к физической нагрузке, пороговой мощностью нагрузки, уровнем общего холестерина крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и с коэффециентом атерогенности.

Вышеуказанные предикгные признаки продемонстрировали умеренную или сильную статистически значимую корреляционную связь (г > 0,5, р< 0,05).

Эти показатели были представлены в математических моделях эффективности МЛТ с СУВ для каждой группы пациентов. Все модели оказались статистически значимыми (р < 0,001 для пациентов с гипертонической болезнью и с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, и р < 0,01 для пациентов с ишемической болезнью сердца) и информационно способными. Точность диагностики по решающим правилам для созданных моделей составила 73% у больных ГБ, 88,2% у больных ИБС и 85,7% у больных ГБ в сочетании с ИБС соответственно, что косвенно отражало высокую эффективность МЛТ с СУВ в обследованных группах больных.

При построении математической модели прогноза эффективности комбинации МЛТ с СУВ у больных гипертонической болезнью в качестве признака-отклика был использован показатель среднегемодицамического давления, характеризующий динамику среднегемодинамического давления в результате проведенного лечения. Поскольку данный показатель количественный, то адекватным методом моделирования может быть избран регрессионный анализ.

Математическая модель прогноза эффективности МЛТ с СУВ больных гипертонической болезнью представлена следующим уравнением:

ДСГАД = 33,2 - 1,13 х возраст + 0,86 х наследственность - 8,15 * САДсут - 0,6 х ДАДсут + 1,21 х СГАДсУТ + 3,8 х САДц + 3,67 * САДн - 0,54 х общий ХС - 0,01 х ХС ЛПНП + 2,69 х ХС ЛПОШ

Модель оказалась статистически значимой (р < 0,001) и информационно способной на 73% (Л2 = 0,73). Следовательно, включенные в модель признаки на 73% определяют дисперсию ведущего параметра (ДСГАД), что отражает эффективность комбинации МЛТ с СУВ в 1руппе больных гипертонической болезнью.

При построении математической модели прогноза эффективности комбинации МЛТ с СУВ у пациентов с ишемической болезнью сердца в качестве признака отклика был использован показатель ВЭМ, характеризующий эффект переносимости пациентами физической нагрузки: А ТФН (толерантность к физической нагрузке). Поскольку признак-отклик качественный, а предиктные признаки как качественные, так и количественные, адекватным методом прогноза эффективности МЛТ с СУВ явился дискриминантный анализ, на основании которого была построена модель.

ЛКФ1 (нет эффекта) = - 82,1 + 20,6 х ФКстенокардии + 4,5 х ИМТ + 7,6 х купируемость боли в грудной клетке +1,3 х ФК стенокардии при ВЭМ + 7,4 х максимальная депрессия 8Т

ЖФ2 (есть эффект) = - 96,8 + 23,5 х ФКстенокардии + 4,8 х ИМТ + 11,9 х купируемость боли в грудной клетке + 0,6 х ФК стенокардии при ВЭМ + 7,6 х максимальная депрессия ЗТ

Математическая модель оказалась статистически Значимой (р < 0,01), надежность прогноза эффективности данной математической модели составляет 88,2%.

При построении математической модели прогноза эффективности комбинации МЛТ с СУВ у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца методом экспертной оценки были определены признаки-отклики, характеризующие гипотензивный эффект и эффект переносимости пациентами физических нагрузок: Д СГАД (среднее гемодинамическое давление) и Д ТФН (толерантность к физической нагрузке). Из этих признаков сформирован комплексный показатель, включающий Д СГАД и Д ТФН, который был ранжирован следующим образом: нет эффекта хотя бы по одному из названных показателей - 0, есть эффект хотя бы по одному из них - 1.

Методом пошагового дискриминантного анализа выработана статистически значимая прогностическая модель эффективности МЛТ с СУВ в лечении больных гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Математическая модель прогноза эффективности МЛТ с СУВ больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца представлена следующим уравнением:

ЖФ1 (нет эффекта) = - 413,8 - 25,2 х стадия ГБ - 1,8 х длительность ИБС + 0,6 х \у + 14,5 х ТФН + 5,4 х САДСУТ - 0,2 х САДд + 32,6 * общий ХС - 30,7 х ХС ЛПНП + 0,8 х КА

ЛКФ2 (есть эффект) = - 405,4 - 28,3 х стадия ГБ - 1,9 х длительность ИБС + 0,6 х + 17,2 х ТФН + 5,1 * САДсут - 0,4 х САДд + 34,5 * общий ХС - 33,3 х ХС ЛПНП + 1,9 х КА

Математическая модель обладает высокой степенью значимости (р < 0,001), классификационной способностью на 85,7% и включает в себя детерминанты эффективности с уровнем значимости не менее 75%. Надежность прогноза эффективности в данной математической модели составляет 85,7%.

ВЫВОДЫ

1. Магнитолазерная терапия в комбинации с сухими углекислыми ваннами вызывает улучшение показателей клинического статуса у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью и их сочетанием, что проявляется купированием болевого синдрома (уменьшением длительности, частоты, интенсивности цефалгии и/или стенокардии).

2. Комбинация магнитолазерная терапия и сухие углекислые ванны уменьшают среднесуточные показатели артериального давления (САД, ДАД,

СГАД) у больных гипертонической болезнью и у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

3. Магнитолазерная терапия в сочетании с сухими углекислыми ваннами улучшают переносимость физических нагрузок больными ишемической болезнью сердца и больными гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца за счет увеличения коронарного резерва миокарда.

4. Комбинация магнитолазерной терапии с сухими углекислыми ваннами вызывает у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и у больных с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца снижение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности.

5. Эффективность комбинации МЛТ с СУ В у пациентов с гипертонической болезнью составляет 86%, у пациентов с ишемической болезнью сердца 85%, у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ИБС-74%.

6. Детерминантами эффективности МЛТ с СУВ у пациентов с гипертонической болезнью являются среднесуточное, среднедневное и средненочное систолическое артериальное давление, у пациентов с ишемической болезнью сердца функциональный класс стенокардии, ТФН при ВЭМ, величина депрессии сегмента БТ при холтеровском мониторировании, у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца среднесуточное и среднедневное систолическое артериальное давление, толерантность к физической нагрузке, пороговая мощность нагрузки, показатели метаболизма липидов (общий ХС, ХС ЛПНП, КА).

7. Математические модели прогноза эффективности комбинации магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн, включающие ведущие показатели, характеризующие развитие гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, являются статистически значимыми и информационно способными. Точность диагностики по решающим правилам для созданных моделей составляет 73% у больных гипертонической болезнью, 88,2% у больных ишемической болезнью сердца и 85,7% у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ГБ, ИБС и Г'Б в сочетании с ИБС целесообразно применять методику магнитолазерной терапии в сочетании с сухими углекислыми ваннами. Вначале проводится магнитолазерная терапия (инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл), включающая в себя последовательное облучение паравертебральных точек на уровне С^-Су! (по 1 мин, частота 5 Гц), проекции сосудодвигательного центра головного мозга - область затылочной ямки (1 мин, частота 1000 Гц), сосудов синокаротидной зоны (50 Гц по 1 мин), область проекции верхушечного толчка сердца (5 Гц, 5 мин) и области проекции почек (1000 Гц, по 5 мин). Мощность импульсов инфракрасного

излучения продолжительностью 100 не составляет 8 Вт, суммарная доза поглощенной энергии за процедуру - 0,56 Дж. Через 30 мин. После процедуры необходимо провести сухую углекислую ванну паровоздушной газовой смесью температурой 28-30 °С, концентрация углекислого газа 15-20 об %, относительная влажность паровоздушной смеси 100%, продолжительность процедуры 15 мин, курс лечения - 10 процедур, проводимых ежедневно.

2. У больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца эффективность магнитолазерной терапии комбинированной с сухими углекислыми ваннами снижена за счет взаимоотягощения данных патологий.

3. Простота и доступность, хорошая переносимость методов магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн, их благоприятное воздействие на основные звенья патологического процесса и их высокая клиническая эффективность позволяют рекомендовать МЛТ с СУВ для широкого внедрения в клиническую практику лечебных стационаров, санаториев, поликлиник.

4. Расчет предполагаемой положительной динамики АД и коррекции показателей переносимости физической нагрузки у больных Г'Б, ИБС и ГБ в сочетании с ИБС может быть проведен при помощи уравнений:

Для больных ГБ

ДСГАД = 33,2 - 1,13 х возраст + 0,86 х наследственность - 8,15 х САДсут - 0,6 х ДАДсут + 1,21 х СГАДсут + 3,8 х САДд + 3,67 * САД, - 0,54 х общий ХС - 0,01 х ХС ЛПНП + 2,69 х ХС ЛПОНП,

где ДСГАДсут - разница среднегемодинамического АД за сутки до и после МЛТ, мм. рт. ст.; возраст - возраст пациента, кол-во лет; наследственность в части риска заболевания ССЗ, балл; САДсут - исходное среднесуточное систолическое давление, мм. рт. ст, ДАДсут - исходное среднесуточное диастолическое давление, мм. рт. ст; СГАДсут -среднесуточное гемодинамическое давление, мм. рт. ст; САДд -среднедневное систолическое давление, мм. рт. ст; САДн - средненочное систолическое давление, мм. рт. ст;

• Для больных ИБС

ЖФ1 (нет эффекта) = - 82,1 + 20,6 х ФКстенокардии + 4,5 * ИМТ + 7,6 х купируемость боли в грудной клетке + 1,3 х ФК стенокардии при ВЭМ + 7,4 х максимальная депрессия БТ

ЛКФ2 (есть эффект) = - 96,8 + 23,5 х ФКстенокардии + 4,8 х ИМТ +■ 11,9 х купируемость боли в грудной клетке + 0,6 х ФК стенокардии при ВЭМ + 7,6 х максимальная депрессия БТ

где ФК - функциональный класс стенокардии; ИМТ - индекс массы тела, ед; ФК ВЭМ - функциональный класс стенокардии по данным ВЭМ; максимальная депрессия сегмента БТ.

• Для больных ГБ в сочетании с ИБС

ЛКФ1 (нет эффекта) = - 413,8 - 25,2 * стадия ГБ - 1,8 х длительность ИБС + 0,6 х W + 14,5 х ТФН + 5,4 х САДсут - 0,2 х САДд + 32,6 х общий ХС - 30,7 х ХС ЛПНП + 0,8 х КА

ЖФ2 (есть эффект) = - 405,4 - 28,3 х стадия ГБ - 1,9 х длительность ИБС + 0,6 х W + 17,2 х ТФН + 5,1 х САДсут - 0,4 х САДд + 34,5 х общий ХС - 33,3 х ХС ЛПНП + 1,9 X КА

где W - максимальная мощность нагрузки, вт; ТФН - толерантность к физической нагрузке, балл; САДсух - исходное среднесуточное систолическое давление, мм. рт. ст; САДц - среднедневное систолическое давление, мм. рт. ст; ОХС - общий холестерин крови, ммоль/л; КА -коэффициент атерогенности, ед.

Для решения данной математической модели наблюдавшиеся значения предиктных признаков конкретного пациента подставляются в формулы и решаются уравнения. Прогнозируемым исходом является тот исход, для которого ЖФ оказался наибольшим. Если показатели ЖФ1 больше, то положительный эффект МЛТ с СУВ маловероятен. Если больше показатели ЖФ2, то результаты МЛТ с СУВ будут положительными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Теперина O.A. Лечебные эффекты комбинированного применения лазеротерапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. // O.A. Теперина / Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада / Мат. II Межд. научно-пракг. конф.. - СПб., 2007. - С.75-77.

2. Теперина O.A. Лазеротерапия и сухие углекислые ванны в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. // O.A. Теперина / Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада / Мат. II Межд. научно-практ. конф.. -СПб., 2007. -С.74-75.

3. Теперина O.A., Пономаренко Г.Н. Лазеротерапия и «сухие» углекислые ванны в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. // O.A. Теперина, Г.Н.Пономаренко / Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2008,- № 5. - С.3-5.

4. Теперина O.A. Лазеротерапия и сухие углекислые ванны в комплексном лечении больных гипертонической болезнью. / O.A. Теперина, // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. / Материалы межд. Научн. конгресса. - СПб, 2008. - С. 122-124.

5. Теперина O.A. Комбинированное применение лазеротерапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. / O.A., Теперина, // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. / Материалы Всерос. форума «Здравница-2007». - Уфа., 2007. - С. 205.

6. Теперина O.A. Лазеротерапия и сухие углекислые ванны в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с

ишемической болезнью сердца. //O.A., Теперина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (12). - С.311.

7. Теперина O.A. Эффективность лазеротерапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. / O.A. Теперина / Материалы Межд. научн конгресса и 60-ой сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК). - Италия, 2007. - С. 143.

Формат 60x84/16 Заказ № 149

Подписано в печать 30,01,09

Объем 1 пл. Тираж юо экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляют большой интерес для терапевтической практики, так как занимают ведущее место в структуре сердечно-сосудистой патологии и являются причиной высокой заболеваемости, смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г. и соавт.,2006).

Распространенность ГБ среди трудоспособного населения составляет около 20%; при этом в России у 65% лиц трудоспособного возраста определяются начальные стадии болезни (Гогин Е.Е., 1997). В 1992 - 1999 г.г. в России распространенность ГБ составила 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин трудоспособного возраста (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997; Шальнова С.А. и соавт., 2000). Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска развития атеросклероза, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, а также поражения почек. Смертность от ИБС занимает ведущее место в структуре общей смертности населения России и составляет более половины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 25,7% от общей смертности населения (Оганов Р.Г. и соавт, 2002).

Одним из важных медицинских аспектов проблемы роста заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них является сочетанная патология, влияющая на клиническую картину и подходы к лечению основного заболевания. Наиболее важными вариантами сочетанной патологии являются сочетания гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, существенно ухудшающие прогноз больных сердечнососудистыми заболеваниями. При сочетанных формах гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, наблюдаемых все чаще и ч преобладающих над частотой встречаемости самостоятельных клинических форм гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, существенно возрастает смертность и инвалидизация кардиологических больных.

При сочетании гипертонической болезни и ишемической болезни сердца состояние пациентов утяжеляется развитием атеросклероза коронарных артерий, гипертрофии левого желудочка, формированием тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца, прогрессированием митральной и аортальной недостаточности. Возникающие при этом гемодинамические нарушения приводят к ухудшению коронарного кровотока, прогрессированию поражения миокарда, нарастанию числа и выраженности эпизодов ишемии, а также к быстрому истощению резервных возможностей сердца и возникновению сердечной недостаточности. Отмеченный «порочный круг» ухудшает прогноз заболевания, приводит к увеличению инвалидности, летальности и внезапной коронарной смерти (Денисюк В.И., 1995).

Трудности выбора оптимального сочетания медикаментозных средств для лечения больных с сочетанной патологией, большое количество противопоказаний и высокая стоимость препаратов побуждают исследователей искать альтернативные методы лечения, среди которых внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы (Богданов H.H. и соавт., 1996; Сорокина Е.И., 2000).

В последние годы внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы. Комплексное применение лечебных физических факторов позволяет уменьшить количество ежедневно применяемых методов физиотерапии, быстрее получить ожидаемый эффект, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность побочных реакций, адаптацию к факторам (Пономаренко Г.Н., 2006).

Одним из патогенетически обоснованных методов лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца является комбинация магнитолазерной терапии (MJ1T) и сухих углекислых ванн (СУВ), так как гипоальгезивный, гиполипидемический, гипокоагулирующий, коронаролитический и кардиопротекторный эффекты лазерного излучения и сухих углекислых ванн способны потенцировать гипотензивное и кардиотоническое действие такой комбинации на пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (Дмитриева Г.В., 1999; Макушкин А.К., 1990; Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008).

Сухие углекислые ванны восстанавливают уровень АД, оказывает антиишемический эффект путем устранения дисбаланса функционирования основных гормональных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, каликреин-кининовой, эндотелиновой и др.) (Милославский Д.К. и соавт., 2001), лазерное излучение усиливает метаболизм кардиомиоцитов и стимулирует клеточное дыхание, улучшает микроциркуляцию в вазоактивных областях (почки, головной мозг) (Любшйна О.В и соавт., 2001), восстанавливает рецепторные взаимоотношения в синокаротидной зоне, дуге аорты, центрах головного мозга и почек, в том числе и афинность мембранных рецепторов эндотелиоцитов (Золотарева Т.А. и соавт., 2001; Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008).

Несмотря на значительное количество сообщений об успешном применении МЛТ (Титов В.И. и соавт., 1995; Шувалова И.Н., 2001) и СУВ (Николаева Л.Ф., Сорокина Е.И., 2007) у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, в литературе отсутствуют данные о клинической эффективности их комбинированного применения в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Изучение клинической эффективности МЛТ в комбинации с СУВ у пациентов с изолированными и сочетанными вариантами гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, определение на этой основе детерминант эффективности данных физических методов лечения и разработка персонализированного подхода к их назначению является одной из актуальных научных проблем современной физиотерапии и терапии и лежит в русле перспективных направлений научного развития современной медицины - персонализированной и доказательной медицины (Крысюк О.Б. и соавт., 2006). Научная оценка роли физических лечебных факторов в формировании лечебных эффектов у больных с социально значимыми заболеваниями предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии и терапии, определенных «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001 - 2005 г.г. и на период до 2010 г.».

Цель исследования. Определить лечебные эффекты магнитолазерной терапии комбинированной с сухими углекислыми ваннами в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние комбинации лечебных физических факторов -магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн - на основные клинические проявления у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать влияние магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн на системную гемодинамику, толерантность к физической-нагрузке у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

3. Выявить влияние магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн на динамику лабораторных показателей у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

4. Провести сравнительный анализ эффективности магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

5. Выявить детерминанты эффективности лазеротерапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна. В работе представлено научное обоснование синдромно-патогенетического действия комбинации магнитолазерной терапии с сухими углекислыми ваннами на ведущие звенья патогенеза у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. Верифицированы гипоальгезивный, гиполипидемический, гипокоагуляционный, коронаролитический и кардиотонический эффекты.

Установлен регресс клинических проявлений заболевания, устойчивое снижение артериального давления, повышение коронарного резерва миокарда, улучшение показателей липидного обмена у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью под действием комбинации МЛТ и СУВ.

Эффективность МЛТ с СУВ у пациентов с гипертонической болезнью составляет 86%, у пациентов с ишемической болезнью сердца 85%, у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью 74%. Установлены детерминанты эффективности комбинации МЛТ и СУВ, которыми являются у больных гипертонической болезнью величина среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического артериального давления, показатели метаболизма липидов - общий холестерин (общий ХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА); у пациентов с ишемической болезнью сердца - ФК стенокардии, толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии, величина депрессии сегмента БТ при холтеровском мониторировании; у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца - величины среднесуточного и среднедневного систолического артериального давления (САДсут, САДд), толерантность к физической нагрузке (ТФН), пороговая мощность нагрузки (\\0, показатели метаболизма липидов общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА).

Практическая значимость. Научно обосновано включение магнитолазерной терапии в комбинации с сухими углекислыми ваннами в схемы лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.

Выявлена различная эффективность комбинации МЛТ с СУВ в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и у больных с изолированными формами гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, что позволяет персонализировать их назначение.

Высокая эффективность применения МЛТ с СУВ в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему терапии больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Определены параметры методики МЛТ в комбинации с СУВ, показания и противопоказания к использованию МЛТ в комбинации с СУВ у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, организовано проведение процедур магнитолазерной терапии, СУВ, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью комбинированное применение магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн обеспечивает лечебный эффект, связанный с коррекцией субъективных проявлений, со снижением артериального давления, повышением коронарного резерва миокарда и улучшением показателей липидного обмена.

2. Комбинация магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн формирует гипотензивный, гипоальгезивный, кардиотонический, коронаролитический и гиполипидемический эффекты.

3. Детерминантами эффективности комбинации магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца являются - стадия гипертонической болезни, длительность ишемической болезни сердца, среднесуточное и среднедневное систолическое артериальное давление, толерантность к физической нагрузке, пороговая мощность нагрузки и показатели метаболизма липидов.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета, в лечебной работе Медицинского центра ОАО «Адмиралтейские верфи».

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

• Международном Конгрессе 60 сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК) (Червия, Италия, 2007 г.);

• Всероссийском форуме «Здравница 2007» (Уфа, 2007);

• Международном научном конгрессе (Санкт-Петербург, 2008);

• II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007);

• Научно-практической конференции «100 лет медицине Адмиралтейских верфей» (Санкт-Петербург, 2008);

• заседании научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2007).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Магнитолазерная терапия в сочетании с сухими углекислыми ваннами вызывает улучшение показателей клинического статуса у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, что проявляется нивелированием болевого синдрома (уменьшение длительности, частоты, интенсивности головной боли и/или стенокардии) и уменьшением астеноневротических проявлений (уменьшилась раздражительность, улучшилось настроение).

2. Магнитолазерная терапия в сочетании с сухими углекислыми ваннами уменьшает среднесуточные показатели артериального давления (САД, ДАД, СГАД) у больных гипертонической болезнью и у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.

3. Магнитолазерная терапия в сочетании с сухими углекислыми ваннами улучшают переносимость физических нагрузок больными ишемической болезнью сердца и больными гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца за счет увеличения коронарного резерва миокарда. У пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца улучшение переносимости физических нагрузок выражено в меньшей степени, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца.

4. Применение магнитолазерной терапии в сочетании с сухими углекислыми ваннами способствует коррекции показателей липидемии у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и у больных с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

5. Факторами, ограничивающими гипотензивное и кардиопротективное действие МЛТ с СУВ у пациентов с гипертонической болезнью являются среднесуточное, среднедневное и средненочное САД, у пациентов с ишемической болезнью сердца ФК стенокардии, ТФН при ВЭМ, величина депрессии сегмента БТ при ХМ, у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца среднесуточное и среднедневное САД, ТФН, показатели метаболизма липидов (общий ХС, ХС ЛПНП, КА).

6. Математические модели прогноза эффективности магнитолазерной терапии комбинированной с СУВ являются статистически значимыми (р < 0,001 для пациентов с ГБ и ГБ в сочетании с ИБС, и р <0,01 для пациентов с ИБС) и информационно способными. Точность диагностики по решающим правилам для созданных моделей составила 73% у больных ГБ, 88,2% у больных ИБС и 85,7% у больных ГБ в сочетании с ИБС соответственно, что отразило эффективность МЛТ с СУВ в группах больных ГБ, ИБС, ГБ в сочетании с ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ГБ, ИБС и ГБ в сочетании с ИБС целесообразно применять методику магнитолазерной терапии в сочетании с сухими углекислыми ваннами. Вначале проводится магниголазерная терапия (инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл), включающая в себя последовательное облучение паравертебральных точек на уровне С1у-Су1 (по 1 мин, частота 5 Гц), проекции сосудодвигательного центра головного мозга - область затылочной ямки (1 мин, частота 1000 Гц), сосудов синокаротидной зоны (50 Гц по 1 мин), область проекции верхушечного толчка сердца (5 Гц, 5 мин) и области проекции почек (1000 Гц, по 5 мин). Мощность импульсов инфракрасного излучения продолжительностью 100 не составляет 8 Вт, суммарная доза поглощенной энергии за процедуру - 0,56 Дж. Через 30 мин. проводится сухая углекислая ванна, при этом на кожу больного воздействует паровоздушная газовая смесь температурой 28-3 0°С, концентрация углекислого газа в ванне составляет 15-20 об %, относительная влажность паровоздушной смеси 100%, продолжительность процедуры 15 мин. Курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно.

2. У больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца эффективность магнитолазерной терапии комбинированной с сухими углекислыми ваннами снижена за счет взаимоотягощения данных патологий.

3. Простота и доступность, хорошая переносимость методики, благоприятное воздействие магнитолазерного излучения и сухих углекислых ванн на основные звенья патологического процесса и высокая клиническая эффективность позволяют рекомендовать МЛТ с СУВ для широкого внедрения в клиническую практику лечебных стационаров, санаториев, поликлиник.

4. Расчет предполагаемой положительной динамики АД и коррекции показателей переносимости физической нагрузки у больных ГБ, ИБС и ГБ в сочетании с ИБС может быть проведен при помощи данных уравнений:

• Для больных ГБ

ДСГАД = 33,2 - 1,13 х возраст + 0,86 х наследственность - 8,15 х САДсут - 0,6 х ДАДСУТ + 1,21 х СГАДСУТ + 3,8 х САДд + 3,67 х САДН - 0,54 X ОХС - 0,01 X ХС ЛПНП + 2,69 х ХС ЛПОНП, где АСГАДсут — разница среднегемодинамического АД за сутки до и после МЛТ, мм. рт. ст.; возраст - возраст пациента, кол-во лет; наследственность в части риска заболевания ССЗ, балл; САДСут - исходное среднесуточное систолическое давление, мм. рт. ст; ДАДсут - исходное среднесуточное диастолическое давление, мм. рт. ст; СГАДСут -среднесуточное гемодинамическое давление, мм. рт. ст; САДд -среднедневное систолическое давление, мм. рт. ст; САДН - средненочное систолическое давление, мм. рт. ст; ОХС - общий холестерин крови, ммоль/л; ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л; ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности, ммоль/л.

• Для больных ИБС

ЛКФ1 (нет эффекта) = - 82,1 + 20,6 х ФК + 4,5 * ИМТ + 7,6 х купируемость боли в грудной клетке + 1,3 х ФК ВЭМ + 7,4 х максимальная депрессия 8Т

ЛКФ2 (есть эффект) = - 96,8 + 23,5 х ФК + 4,8 х ИМТ + 11,9 х купируемость боли в грудной клетке + 0,6 х ФК ВЭМ + 7,6 х максимальная депрессия БТ, где ФК - функциональный класс стенокардии; ИМТ - индекс массы тела, ед; ФК ВЭМ - функциональный класс стенокардии по данным ВЭМ; максимальная депрессия сегмента ЭТ.

• Для больных ГБ в сочетании с ИБС

ЛКФ1 (нет эффекта) = -413,8-25,2 х стадия ГБ - 1,8 х длительность ИБС + 0,6 х W + 14,5 х ТФН + 5,4 х САДСУТ - 0,2 х САДд + 32,6 х ОХС -30,7 х ХС ЛПНП + 0,8 х КА

ЛКФ2 (есть эффект) = - 405,4 - 28,3 х стадия ГБ - 1,9 х длительность ИБС + 0,6 х + 17,2 х ТФН + 5,1 х САДСУТ - 0,4 х САДд + 34,5 х ОХС -33,3 х ХС ЛПНП + 1,9 х КА, где — максимальная мощность нагрузки, вт; ТФН - толерантность к физической нагрузке, балл; САДСут - исходное среднесуточное систолическое давление, мм. рт. ст; САДд - среднедневное систолическое давление, мм. рт. ст; ОХС - общий холестерин крови, ммоль/л; КА -коэффициент атерогенности, ед.