Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров

Клоков, Вадим Андреевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Клоков, Вадим Андреевич Ярославль 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров

На правах рукописи

Клоков Вадим Андреевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г с ДЕК Ш

Ярославль-2012

005056382

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской обласп «Московский областной научно-исследовательский клинический институ-им. М.Ф. Владимирского», руководитель отделения абдоминальной хирургии.

Дряженков Игорь Геннадьевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшей профессионального образования «Ярославская государственная медицинска) академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургт имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социальной развития Российской Федерации.

Защита состоится _^ 2012 г. в faчасов на заседанш

диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославсказ государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_„ ноября 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение вентральных грыж обширных и гигантских размеров относится к числу наиболее сложных проблем современной хирургии. Аллопластика грыжевых дефектов позволила снизить частоту рецидивов до 10%. Вместе с тем, остается высоким уровень местных и общих осложнений, а летальность достигает 3 - 7% при плановых и 24 - 35% при экстренных операциях (Белоконев В.И., и соавт., 2005; Hartog D., 2010). Наибольшую опасность для жизни пациентов представляет синдром интраабдоминальной гипертензии и тромбоэмболия ветвей легочной артерии (Дерюгина М.С., и соавт., 2003; Лубянский В.Г. и соавт., 2008; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Urbanek Т., 2008).

У больных вентральными грыжами больших размеров венозный тромбоз клинически выявляется в 8% случаев, а частота летальной лёгочной эмболии после планового грыжесечения колеблется от 1 до 5% (Баешко A.A., 2001; Дибиров М.Д. и соавт., 2010; Евсеев М.А. и соавт., 2011). Надлежащее соблюдение всех разработанных мер профилактики уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений не более чем на 50% (Савельев B.C. и соавт., 2010; Cook DJ. et al., 2005).

При устранении грыж обширных и гигантских размеров неизбежно возрастает внутрибрюшное давление, что обусловлено сведением краев дефекта брюшной стенки и перемещением в брюшную полость органов, находившихся в грыжевом мешке. При повышении внутрибрюшного давления возникает компрессия нижней полой вены, уменьшается экскурсия диафрагмы, что приводит к замедлению скорости кровотока и дилатации вен ног (Лубянский В.Г. и соавт., 2008; Santis L.D. et al., 2003). Расширение бедренной вены, превышающее 20% от её исходного объёма, коррелирует с развитием послеоперационных тромбоэмболических осложнений (Иванов В.В. и соавт., 2007; Савельев B.C. и соавт., 2001). Одновременно с этим умеренное повышение внутрибрюшного давления не оказывает заметного отрицательного воздействия. В ряде работ гарантируется отсутствие осложнений при давлении в брюшной полости 5 мм рт. ст. (Измайлов С.Г. и соавт., 2009), другие авторы

предлагают использовать в качестве безопасного давление 15 мм р г. ст. (Яковцов Е.П. и соавт., 2011). Существующие данные противоречивы.

Высокая травматичность операции и значительная воспалительная реакция в зоне имплантации протеза способствуют гиперкоагуляционным изменениям в системе свертывания крови (БазаевА.В. и соавт., 2008; Стойко Ю.М. и соавт., 2007; ЭМо Б. е1 а1., 2009). Вьфаженность местной воспалительной реакции может существенно усилиться при возникновении осложнений в области послеоперационной раны. Способы пластики грыжевого дефекта (с фиксацией сетчатого протеза на апоневроз или под апоневроз) у больных вентральными грыжами больших размеров отличаются объёмом механической травмы и частотой развития местных осложнений. По литературным данным, при надапоневротическом расположении протеза раневые осложнения возникают у 10-35% больных, а при подапоневротической фиксации протеза - в 10% случаев (Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2011; Жебровский В.В., и соавт. 2005; Ба^аз М.Е. а а1., 2005).

Таким образом, вопрос влияния различных методов закрытия грыжевого дефекта на изменения венозной гемодинамики и коагуляционные свойства крови требует дополнительного внимания. Вышеизложенные моменты предопределили цель нашего исследования.

Цель исследования

Установить значение специфических изменений региональной венозной гемодинамики и изменений в системе свёртывания крови в качестве факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров; предложить меры, направленные на коррекцию данных отклонений.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения и определить степень риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

2. Разработать методику, позволяющую определить максимально допустимое повышение давления в брюшной полости во время операции грыжесечения, при котором не возникает изменения венозной гемодинамики в послеоперационном периоде.

3. Выявить влияние пластики грыжевого дефекта с соблюдением безопасного уровня внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами больших размеров на выраженность интраабдоминальной гипертеизии в послеоперационном периоде.

4. Определить влияние двух вариангов пластики грыжевого дефекта: с дозированным натяжением апоневроза при соблюдешга безопасного уровня внутрибрюшного давления и традиционных методов без мониторинга гипертензии в брюшной полости на показатели венозного кровотока.

5. Оценить изменение коагуляционных свойств крови у больных вентральными грыжами в зависимости от методики имплантации сетчатого протеза: над апоневрозом и под апоневрозом.

6. Определить влияние местных и общих осложнений воспалительного характера на систему свертывания крови после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза.

Научная новизна

1. Предложена методика определения индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления, при котором не возникает изменения региональной гемодинамики в системе нижней полой вены в послеоперационном периоде у больных вентральными грыжами больших размеров.

2. Выполнена сравнительная оценка изменений гемодинамики в венах нижних конечностей при закрытии грыжевого дефекта с учётом безопасного уровня внутрибрюшного давления и при традиционных методах пластики без мониторинга абдоминальной гипертензии.

3. Установлено влияние специфических осложнений воспалительного характера на изменения коагуляционных свойств крови после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого эндопротеза.

Практическая значимость работы

Предложена неинвазивная доступная методика, позволяющая у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров до операции прогнозировать возможные изменения венозной гемодинамики в послеоперационном периоде. Данная методика дает возможность предупредить развитие в послеоперационном периоде выраженного венозного стаза.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать в качестве дополнительных мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнений выполнение пластики грыжевого дефе?;та с соблюдением индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления.

В ходе исследования установлена необходимость профилактики и своевременного лечения послеоперационных осложнений воспалительного характера для предупреждения венозных тромботическпх расстройств. Активное применение ультразвукового дуплексного сканирования в случае развития послеоперационных раневых осложнений позволит' вовремя выявить венозный тромбоз.

Для внедрения разработанных рекомендаций не требуется сложных технических средств, что повышает их практическую значимость. Полученные результаты могут быть использованы в качестве отправных для дальнейшего изучения данной проблемы.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. По результатам исследования 87,0% больных послеоперационными вентральными грыжами обширных и гигантских размеров с учётом возраста, наличия индивидуальных факторов риска и тяжести предстоящей операции относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Частота летальной тромбоэмболии лёгочной артерии у этой категории больных составляет 4,3%.

2. Выполнение пластики грыжевого дефекта при соблюдении индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде позволяет снизить гипертензию в брюшной полости и минимизировать расстройства региональной гемодинамики в венах нижних конечностей.

3. Возникновение специфических местных и общих осложнений воспалительного характера после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого эндопротеза сопровождается достоверно более высоким уровнем гиперкоагуляции. Методика имплантации сетчатого эндопротеза относительно апоневроза не влияет на степень изменений в системе свёртывания крови.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения общей хирургии ГКУЗ МСЧ НЯНПЗ города Ярославля и 1-го хирургического отделения ГУЗ ЯОКБ №9 города Ярославля. Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами IV курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях, съездах: Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород, 2009); II Международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова (Ярославль, 2012); заседании ярославского областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, 2012); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2012). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из

них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 202 источника, из них 92 отечественных и 110 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 14 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе анализируются результаты хирургического лечения 147 больных, оперированных по поводу неосложненных вентральных грыж обширных и гигантских размеров. Для включения пациентов в исследование использовали классификации вентральных грыж Тоскина К.Д., Жебровского В.В., и Cheverel J.P., Rath A.M. (SWR-classification). С учётом обеих классификаций в исследование были отобраны больные обширными и гигантскими грыжами с диаметром грыжевого дефекта более 10 см.

Наше исследование состояло из трёх этапов. Первый этап -ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных вентральными грыжами больших размеров. Второй этап - изучение венозной гемодинамики в нижних конечностях при различных вариантах пластики грыжевого дефекта. Третий этап - выявление факторов, влияющих на коагуляционный потенциал крови после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза.

В работе проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 69 больных, оперированных по поводу вентральных грыж обширных и гигантских размеров в период с 2003 по 2008 годы. Среди вошедших в эту часть исследования было 55 (79,7%) - женщин и 14 (20,3%) - мужчин. Возраст

пациентов составил 59 (53 - 67) лет. Хронические сопутствующие заболевания диагностированы у 57 (82,6%) больных. Особое внимание уделяли диагностике заболеваний венозной системы. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей различной степени выраженности обнаружена у 31 (44,9%) пациента. Параллельно с сопутствующей патологией выявляли индивидуальные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), не связанные с операцией.

После комплексного обследования и стандартной подготовки больные были оперированы в плановом порядке. В большинстве случаев выполняли висцеролиз и резекцию большого сальника. У 2-х больных при выраженном спаечном процессе были вынуждены резецировать фрагмент тонкой кишки. В 9 случаях выполнены симультанные операции — наиболее часто это были операции по поводу желчнокаменной болезни. Во всех случаях применялась комбинированная пластика с надапоневротической фиксацией полипропиленовых эндопротезов. «Натяжная» пластика выполнена у 58 (84,0%) пациентов, закрытие грыжевого дефекта «без натяжения» осуществлено в 11(16,0%) случаях. Выбор метода операции определялся местными условиями. В завершение дренировали рану по Редону. Дренаж удаляли по мере прекращения лимфореи. Всем больным проводили предоперационную антибиотикопрофилактику (амоксиклав 1,2 г внутривенно однократно перед операцией). В послеоперационном периоде антибиотики с профилактической целью не применяли. Во всех случаях проводилась профилактика ВТЭО, которая включала назначение нефракционированных (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Осуществляли раннюю активизацию больных, применяли эластическую компрессию нижних конечностей.

Результаты оценивали по длительности потребовавшегося дренирования герниотомной раны, продолжительности лечения в условиях хирургического стационара, частоте развития общих и местных осложнений. Среди общих осложнений отдельно выделяли случаи ВТЭО, проявивших себя клинически.

На втором этапе в исследование было включено 40 больных, оперированных в период с 2009 по 2012 годы. Первоначально для каждого больного определяли индивидуальный безопасный уровень внутрибрюшного давления (ВБД). Безопасный уровень ВБД - это максимально допустимое повышение давления в брюшной полости, при котором возникающие изменения венозной гемодинамики полностью компенсируются за короткий период времени. Для этой цели применяли эластический бандаж, с помощью которого имитировали интраабдоминальную гипертензию в послеоперационном периоде.

Перед началом процедуры пациенту выполняли катетеризацию мочевого пузыря и определяли давление в брюшной полости. Следующим этапом при ультразвуковом дуплексном сканировании измеряли диаметр бедренных вен. Измерение проводили в двух положениях - лёжа и стоя - с целью определить физиологические для данного пациента границы дилатации вен нижних конечностей, возникающие при ортостазе. Далее накладывали абдоминальный бандаж с таким натяжением, при котором диаметр бедренных вен увеличивался и превышал больше чем на 20% физиологические границы дилатации. Одновременно с этим, не расслабляя бандаж, измеряли ВБД и фиксировали его уровень. Через 30 мин. вновь выполняли УЗИ вен. Если диаметр бедренной вены возвращался к исходному значению, то зафиксированный уровень ВБД считался безопасным. Если дилатация сохранялась, то постепенно снижали давление в брюшной полости путём расслабления бандажа и вновь измеряли диаметр вены. Таким образом, находили предварительный безопасный уровень, при котором дилатация вен ног полностью компенсировалась. Предварительный безопасный уровень, определённый перед операцией, составил 9,5 (8,2 -10,9) мм рт. ст.

С целью учесть влияние наркоза, после интубации у пациента вновь измеряли ВБД. Полученную разницу вычитали из безопасного уровня, определенного перед операцией. Таким образом, ориентировочный безопасный уровень давления в брюшной полости, необходимый для выполнения пластики, составил 6,8 (5,4 - 8,2) мм рт. ст.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа пластики грыжевого дефекта. В основной группе (22 человека) пластика брюшной стенки во время операции выполнялась с учётом безопасного уровня ВБД. В том случае, если при сведении краёв апоневроза гипертензия в брюшной полости не превышала порогового значения, то выполняли радикальную «натяжную» пластику «onlay». Если устранить грыжевой дефект без превышения безопасного уровня не представлялось возможным, тогда выбирали паллиативный способ закрытия грыжевого дефекта «без натяжения» по методике «inlay». В контрольной группе (18 человек) операция выполнялась без мониторинга гипертензии в брюшной полости. Выбор метода пластики определялся местными условиями.

Группы были сопоставимы по следующим критериям: возраст, размер грыжевого выпячивания, размер грыжевого дефекта, локализация грыжи, риск ВТЭО. Больные с возникшими в послеоперационном периоде местными осложнениями воспалительного характера были исключены из данной части исследования. Симультанных операций не выполняли, кишечник не резецировали.

Результаты оценивали по изменению уровня ВБД и показателей гемодинамики, частоте развившихся общих осложнений. Отдельно учитывали случаи ВТЭО. Тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) исключали клинически и рентгенологически.

На третьем этапе исследования у 38 больных изучали динамику показателей коагуляции после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого эндопротеза. Первоначально больные были разделены на группы в зависимости от варианта расположения сетчатого протеза. В первой группе (20 человек) эксплантат устанавливали на апоневроз по методике «onlay»; во второй группе (18 человек) протез размещался под апоневроз по методике «sublay». Операции в обеих группах выполняли без мониторинга ВБД. Симультанных операций и резекции кишечника не выполняли. Группы были сопоставимы по возрасту, размеру грыжевого выпячивания, размеру грыжевого дефекта, риску развития ВТЭО.

Подготовка к операции и ведение послеоперационного периода были стандартными и не отличались от представленного в предыдущих частях работы. Профилактика венозного тромбоза всем больным проводилась НМГ (фраксипарин, клексан) по стандартной схеме для групп высокого риска -однократно перед операцией и ежедневно после операции продолжительностью не менее 5 суток.

Общие и местные послеоперационные осложнения воспалительного характера развились у 6 (27,3%) больных первой группы и 3 (16,7%) пациентов второй группы (таб. 1).

Таблица 1

Послеоперационные осложнения воспалительного характера

Вид осложнения Пластика «оп1ау» абс. (%) Пластика «виЫау», абс. (%)

Длительная лимфорея (серома) 5 (22,7%) 1 (5,5%)

Инфильтрат 1 (4,5%) 0 (0%)

Гематома 0 (0%) 1 (5,5%)

Пневмония 0 (0%) 1 (5,5%)

Всего 6 (27,3%) 3 (16,6%)

Ретроспективно в зависимости от характера послеоперационного периода все больные повторно были разделены на две группы. В основную группу были выделены 29 пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода. В группу сравнения вошли 9 больных, у которых после операции возникли различные осложнения воспалительного характера. Учитывались только те осложнения, которые потребовали увеличения сроков пребывания пациента в стационаре.

Результаты оценивали по изменению показателей коагулограммы в течение 1 месяца после операции и частоте выявленных ВТЭО. Для выявления венозного тромбоза выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. УЗИ вен ног выполнено 20(52,6%) больным: 14

пациентам основной группы и 6 больным контрольной группы. ТЭЛА исключали клинически и рентгенологически.

Для достижения поставленных задач нами использовались следующие методы исследования. Контроль уровня ВБД осуществляли непрямым методом в мочевом пузыре посредством катетера Фоллея. Измерения проводили перед операцией, во время операции, в 1-е и 7-е сутки после операции.

Влияние способа пластики грыжевого дефекта на изменение регионарной гемодинамики в системе нижней полой вены (НПВ) оценивали методом ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате «Acusón Sequoia 512». Исследование проводили до операции, на 2-е и 7-е сутки после операции. Измеряли диаметр НПВ и бедренных вен, а также максимальную линейную скорость кровотока в этих сосудах и венах голени.

Для оценки коагуляции нами были выбраны следующие лабораторные показатели: фибриноген, С-реактивный белок (СРБ), D-димер и антитромбин III. Отбор проб осуществляли перед операцией, на 3-е, 10-е и 30-е сутки после операции. Определение D-димера проводили на автоматическом анализаторе IMMULITE 2000 (США) методом твердофазного хемшпомипесцентного иммуноферментного анализа. Концентрацию фибриногена по Клаусу и антитромбина III оптическим методом измеряли на коагулометрическом анализаторе SYSMEX CA-1500 (Япония). Концентрацию СРБ определяли на автоматическом анализаторе DADE BEHRING BN ProSpec (Германия) нефелометрическим методом.

Результаты

Нами были получены следующие результаты. Дополнительные индивидуальные факторы риска ВТЭО имелись у 92,7% больных с вентральными грыжами обширных и гигантских размеров - наиболее часто встречающиеся: возраст старше 60 лет, ожирение III - IV степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей. С учётом тяжести предстоящей операции 87% больных были отнесены к категории высокого риска развития ВТЭО.

Продолжительность дренирования герниотомной раны составила б (5 -7) суток. Доля больных, кому потребовалось дренирование раны сроком более 10 суток, составила 13,0%. Максимальная продолжительность дренирования достигала 19 суток. Длительность пребывания в стационаре составила 14 (13 -16) койко-дней. Максимальный срок госпитализации - 54 койко-дня, что было обусловлено развитием нагноения послеоперационной раны.

Местные осложнения возникли у 23,2% оперированных больных. Наиболее часто - в 9 (13,0%) случаях - послеоперационный период осложнялся развитием сером в области установленного сетчатого протеза. В 2-х (2,9%) наблюдениях на фоне длительной лимфореи возникло нагноение герниотомной раны, успешно купированное консервативными методами. У 17,4% пациентов зафиксированы системные осложнения: синдром интраабдоминальной гипертензии в 3-х (4,3%) случаях, длительный парез кишечника у 4-х (5,8%) и пневмония у 2-х (2,9%) больных.

Среди 69 пациентов, оперированных по поводу обширных и гигантских вентральных грыж, клинически было зафиксировано 3 (4,3%) эпизода ВТЭО. Во всех случаях это была ТЭЛА, повлекшая смерть пациентов. ТЭЛА составила 100% послеоперационной летальности у данной категории больных. Среди умерших все трое пациентов были женщины б возрасте от 70 до 75 лет. В качестве мер профилактики применяли НФГ по общепризнанной методике и выполняли эластическую компрессию нижних конечностей. При анализе летальных исходов подтверждено, что венозный тромбоз часто имеет бессимптомное течение и манифестирует непосредственно в момент возникновения лёгочной эмболии. Во всех трёх случаях эмболия возникла в первые четверо суток после операции — наиболее опасный период развития венозного тромбоза.

Клинические результаты, полученные в ретроспективной части, подтверждают актуальность данной темы, что послужило основанием для дальнейшего исследования.

В проспективной части работы проведена сравнительная оценка влияния способа пластики грыжевого дефекта на изменения ВБД и венозной

гемодинамики в послеоперационном периоде. Объективный контроль давления в брюшной полости в основной группе способствовал увеличению доли «безнатяжных» методов пластики грыжевого дефекта: 12 (54,5%) больным была выполнена пластика «onlay» и 10 (45,5%) пациентам произведена операция по методике «Ыау». В контрольной группе: пластика «onlay» выполнена 16 (88,9%) больным; «inlay» - только 2 (11,1%).

В тех случаях, где контроль уровня ВБД во время операции не осуществлялся, в 1-е сутки после операции установлены в 1,7 раза более высокие показатели интраабдоминальной гипертензии, чем в основной группе. К 7-м суткам ВБД в обеих группах снижалось до нормальных значений (таб. 2).

Таблица 2

Изменение внутрибрюшного давления

Основная группа, (п = 22) Контрольная группа, (п= 18)

ВБД (мм рт. ст.) до операции 4,1(2,7-6,8) 4,1(1,4-5,4)

1 сутки 6,8(4,1-8,2)* 11,9 (8,2-13,6)*

7 сутки 5,4(2,7-6,8) 4,1(2,7-6,8)

Примечание, - статистически значимые различия в группах при р < 0,05.

Исследование венозной гемодинамики показало, что НПВ при возрастании давления в брюшной полости в послеоперационном периоде меняет свою геометрическую форму, т. е. из округлой переходит в эллипсовидную; в ней также регистрируется замедление кровотока. Но статистически значимого различия в зависимости от способа пластики не получено.

Статистически значимые различия в группах были выявлены по диаметру бедренной вены, линейной скорости кровотока в бедренной и в задней большеберцовой венах на 2-е сутки после операции. Более выраженные изменения обнаружены у больных, кому пластика грыжевого дефекта выполнялась без объективного контроля ВБД. На 7-е сутки после операции

показатели региональной венозной гемодинамики приближались к исходным значениям. Это обусловлено восстановлением передней брюшной стенки, нормализацией функции внешнего дыхания, постепенным снижением ВБД, полной активизацией больного (таб. 3).

Таблица 3

Показатели региональной гемодинамики

Показатели Основная группа, п = 22 Контрольная группа, п= 18

Диаметр НПВ (см) до операции 1,6 (1,3-1,7) 1,4(1,2-1,6)

2 сутки 1,5 (1,3-1,7) 1,3(1,1-1,6)

7 сутки 1,6(1,3-1,7) 1,5(1,2-1,6)

ЛСК в НПВ (см/с) до операции 36(30-40) 33(26-39,5)

2 сутки 28(25-34) 26(23-27)

7 сутки 36(31-43) 35,5(25-41)

Диаметр бедренной вены (см) до операции 1,1(0,9-1,3) 1,1(1,0-1,3)

2 сутки 1,2(1,0-1,4)* 1,4(1,2-1,5)*

7 сутки 1,1(1,0-1,3) 1,2(1,0-1,3)

ЛСК в бедренной вене (см/с) до операции 15,5(13-17,5) 16(13,5-20)

2 сутки 15(12,5-16,5)* 13(9-15,5)*

7 сутки 16(12,5-17) 17(12,5-20)

ЛСК в ЗББВ (см/с) до операции 8(6-9) 7(5-9)

2 сутки 7 (5 - 8)* 4,5(4-5)*

7 сутки 7,5(7-8) 7,5 (6,5-8)

Примечание. НПВ - нижняя полая вена; ЛСК - линейная скорость кровотока; ЗББВ - задняя большеберцовая вена; * - статистически значимые различия в группах при р < 0,05.

Проведен анализ частоты развития общих неспецифических осложнений. В основной группе у 1 (4,5%) пациента возник длительный парез кишечника. В контрольной группе у 1 (5,5%) больного развился синдром

интраабдоминальной гипертензии, в 1 (5,5%) случае возникла пневмония и в 2(11,1%) наблюдениях - длительный парез кишечника. У 2(11,1%) больных контрольной группы также выявлен бессимптомный неэмболоопасный тромбоз глубоких вен голени. В основной группе венозных тромбозов при УЗИ не обнаружено. Случаев тромбозов, проявивших себя клинически, и ТЭЛА зафиксировано не было. Всего системные послеоперационные осложнения развились у 1 (4,5%) пациента в основной группе и у 6 (33,3%) больных контрольной группы, что имеет статистическую значимость (Точный критерий Фишера; р = 0,03). Следовательно, выполнение пластики грыжевого дефекта с соблюдением безопасного уровня ВБД достоверно снижает вероятность развития системных осложнений. Полученные результаты позволяют подтвердить уровень 7 мм рт. ст. как верхнюю границу безопасного повышения ВБД во время операции.

На заключительном этапе работы была выполнена оценка изменений коагуляционных свойств крови у больных вентральными грыжами больших размеров в зависимости от методики имплантации сетчатого эндопротеза и характера послеоперационного периода.

После операции наблюдался рост уровня фибриногена, СРБ, D-димера и менее выраженное снижение активности антитромбина III. Повышение концентрации фибриногена и СРБ свидетельствует о возникновении очага острого воспаления в ответ на значительную операционную травму. Повышение D-димера и снижение антитромбина III - индикатор активации параллельно идущих процессов свертывания и фибринолиза. К 10-м суткам зарегистрирована обратная динамика уровня фибриногена, СРБ и антитромбина III. Однако разница между изначальными данными и итоговыми результатами по этим показателям оставалась достоверной. Концентрация D-димера продолжала медленно увеличиваться, но при этом в большинстве случаев не выходила за верхнюю границу референтных значений (таб. 4).

Таблица 4

Показатели коагуляции в группах, различающихся по расположению протеза

Показатели Контрольные точки Группа I (пластика «onlay») N = 20 Группа II (пластика «виЫау») п= 18

Фибриноген, г/л До операции 3,5(3,1-3,8) 3,2(2,8-3,4)

3-е сутки 4,3(3,9-5,2) 4,7(4,2-5,1)

10-е сутки 4,1(2,8-6,1) 4,4(3,4-5,4)

СРБ, мг/л До операции 4,3(2,0-4,9) 3,7(1,8-5,3)

3-е сутки 32,8(15,2-42,4) 34,0(17,8-43,7)

10-е сутки 27,8(9,6-38,9) 27,9(7,4-35,0)

Б-димер, ФЭЕ/мл До операции 346(278-375) 357(324-420)

3-е сутки 731(599-929) 876(605-1126)

10-е сутки 1038(792-1324) 1180(963-1307)

Антитромбин III, % До операции 107(96,9-113,5) 107,2(98,6-111,1)

3-е сутки 91,8(80,4-106,1) 101(91,5-117,4)

10-е сутки 97,1(89,5-105,5) 100,3(91,6-104,1)

* - статистически значимые различия в группах при р < 0,05

После повторного анализа полученных данных были выявлены более существенные изменения в уровне коагуляции у пациентов с осложнённым течением послеоперационного периода. Обнаружены статистически достоверные различия в концентрации фибриногена, СРБ и Б-димера на 10-е сутки по сравнению с аналогичными показателями у больных с благоприятным течением послеоперационного периода. Если при своевременном переходе воспалительного процесса в стадию пролиферации факторы коагуляции снижались, то по мере формирования осложнений гиперкоагуляция оставалась на прежнем уровне или нарастала. Антитромбин Ш показал менее специфичную динамику, в результате различий между группами по данному показателю выявлено не было (таб. 5).

Таблица 5

Показатели коагуляции у больных с неосложнённым и осложнённым течением

послеоперационного периода

Контрольные точки Основная группа Контрольная группа

Показатели (без осложнений) (с осложнениями)

п = 29 п = 9

До операции 3,2(2,8-3,5) 3,5(3,4-3,8)

Фибриноген, 3-е сутки 4,4(4,0-5,0) 5,2(4,2-5,7)

г/л 10-е сутки 3,7(3,0-4,6)* 7,0(6,0-8,2)*

30-е сутки 3,3(2,8-3,6) 3,7(2,8-4,5)

До операции 4,1(2,1-4,9) 3,4(1,6-4,9)

СРБ, 3-е сутки 30,9(15,5-41,3) 36,8(33,8-46,7)

мг/л 10-е сутки 21,7(7,4-35,0)* 36,1(35,0-41,6)*

30-е сутки 7,9(6,0-8,9) 6,9(5,6-9,6)

До операции 358(286-387) 350(278-368)

Б-димер, 3-е сутки 866(653-1116) 709(620-835)

ФЭЕ/мл 10-е сутки 1016(781-1198)* 1716(1355-2020)*

30-е сутки 792(702-905) 924(701-1017)

До операции 105,8(96,9-110,2) 107,9(103-113,5)

Антитромбин III, 3-е сутки 96,7(80,4-110,3) 102,3(94,6-125,5)

% 10-е сутки 96,9(89,5-104,1) 100,7(97-105,5)

30-е сутки 105,3(101,3-109,8) 105,7(104,5-108)

* - статистически значимые различия в группах при р < 0,05.

В генезе тромботических расстройств на данном этапе ведущую роль, предположительно, играет воспалительный процесс в области экспланта. Особенно это характерно для протезов с высоким содержанием полипропилена, которые при неблагоприятном течении послеоперационного периода являются источником длительно существующего воспаления, что подтверждается высоким уровнем «белков острой фазы».

Частичная нормализация изучаемых показателей коагуляции происходит к 30-м суткам после операции. Результаты амбулаторного лечения прослежены у 19(65,5%) пациентов основной группы и 7(77,8%) пациентов контрольной группы. По мере купирования осложнений различия между группами теряли статистическую значимость.

При ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлен 1 (7,1%) тромбоз глубоких вен голени в группе больных с благоприятным течением послеоперационного периода и 1 (16,7%) - в группе больных с развившимися осложнениями. Случаев ТЭЛА зафиксировано не было.

Выводы

1. По результатам исследования 87% больных послеоперационными вентральными грыжами обширных и гигантских размеров с учётом возраста, наличия индивидуальных факторов риска и тяжести предстоящей операции относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Частота летальной тромбоэмболии лёгочной артерии у этой категории больных при полноценной профилактике составляет 4,3%.

2. Выполнение пластики грыжевого дефекта под контролем внутрибрюшного давления при соблюдении индивидуального безопасного уровня способствует в послеоперационном периоде уменьшению гипертензии в брюшной полости и снижает вероятность развития системных осложнений.

3. Выполнение пластики грыжевого дефекта с соблюдением индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров способствует достоверно меньшему замедлению кровотока в венах нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде.

4. Изменения в системе свертывания крови у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров не зависят от варианта его расположения относительно апоневроза.

5. Выраженность гиперкоагуляции после операции грыжесечения с пластикой дефекта синтетическим протезом достоверно зависит от характера течения послеоперационного периода. При развитии местных и общих воспалительных осложнений на 10-е сутки после операции наблюдается более значительное повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка и Б-димера.

Практические рекомендации

Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами осуществлять согласно рекомендациям для групп высокого риска развития венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии.

При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж обширных и гигантских размеров целесообразно перед операцией определять индивидуальный безопасный уровень внутрибрюшного давления. Шире использовать во время операции и в послеоперационном периоде мониторинг внутрибрюшного давления.

В качестве дополнительных мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнений необходимо выполнение пластики грыжевого дефекта с соблюдением индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления.

Для предупреждения гиперкоагуляционных состояний у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров необходимо осуществлять профилактику и своевременное лечение послеоперационных осложнений воспалительного характера. В том числе, в качестве мер предупреждения развития раневых осложнений предпочтительно выполнение пластики грыжевого дефекта с подапоневротическим расположением сетчатого протеза.

Активное применение в послеоперационном периоде ультразвукового дуплексного сканирования в случае повышенного внутрибрюшного давления и

развития осложнений воспалительного характера позволит вовремя выявить венозный тромбоз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ПлютаА.В., Клоков В.А. Наш опыт герниопластики с применением полипропиленовой сетки при лечении вентральных грыж // Альманах клинической медицины. Том XVII: Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. - Ярославль, 2008. -С. 163-164.

2. Чумаков A.A., Плюта A.B., Клоков В.А. Хирургическое лечение ущемлённых грыж // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». - Н. Новгород, 2009. - С. 43-44.

3. Клоков В.А. Изменения региональной гемодинамики при хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых учёных Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию Студенческого научного общества Ярославской государственной медицинской академии. - Ярославль, 2011.-С. 177.

4. Клоков В.А. Влияние абдоминального бандажа на региональную гемодинамику после операции грыжесечения // Вестник РГМУ. - М., - 2012. -Специальный выпуск № 1. - С. 488.

5. Клоков В.А., ХоревА.Н., Козлов C.B. Влияние пластики грыжевого дефекта на изменение венозной гемодинамики у больных послеоперационными вентральными грыжами // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирург™ РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск, 2012. - С. 318-320.

6. Клоков В.А. Гиперфибриногенемия у больных вентральными грыжами с осложнённым течением послеоперационного периода // Сучасш теоретичш та практнчш аспекти клппчноТ медицини (для молодих вчених i студенпв): наук.-практ. конф. з м!жнар. учаспо, присвячена 155-р1ччю з дня нарордження В. В. ГЦдвисоцького. Одесса, 2012. - С. 194-195.

7. Клоков В.А. Пластика грыжевого дефекта под контролем внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами больших и гигантских размеров // Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития: Материалы II Международной научно-практической конференции. — М., 2012. - С. 6-8.

8. Клоков В.А, Тромбоэмболические осложнения у больных послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров // Аспирантские и докторантские чтения. Материалы научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием. Саратов, 2012. - С. 59-60.

9. Клоков В.А. Объективная оценка воспалительного процесса в области послеоперационной раны после грыжесечения с аллопластикой // материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием, посвященной 25-летию Кировской ГМА. - Киров, 2012. - С. 54-55.

10. Клоков В.А., ХоревА.Н., Виноградов B.C. Системное влияние полипропиленового протеза после реконструкции передней брюшной стенки у больных вентральными грыжами // Актуальные проблемы хирургии. Сборник научных трудов VI межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова. Шестой выпуск. - Омск, 2012. -С. 191-192.

11. Клоков В.А. Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова. — Ярославль, 2012. - С. 170.

12. Клоков В. А. Оценка эффективности медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами // Материалы Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины». - Иркутск, 2012. - С. 242-243.

13. Клоков В.А. Значение «безнатяжной» пластики грыжевого дефекта в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2012. - №2. - С. 20-22.

14. Клоков В.А. Влияние абдоминального бандажа на венозную гемодинамику у больных вентральными грыжами больших размеров // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. - №3. - С. 63-67.

15. Клоков В.А., Хорев А.Н., Козлов C.B. Гиперкоагуляция у больных после операции грыжесечения с эксплантацией сетчатого протеза // Врач-аспирант. - 2012. - №2.3(51). - С. 400-405.

ЛСК

ВБД

втэо

ЗББВ

СРБ

ТЭЛА

НМГ

НФГ

НПВ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

внутрибрюшное давление венозные тромбоэмболические осложнения задняя болыпеберцовая вена линейная скорость кровотока низкомолекулярные гепарины нижняя полая вена нефракционированные гепарины С-реактивный белок тромбоэмболия лёгочной артерии

Подписано в печать 01.11.2012 г. Печ. л. 1. Заказ 1194. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Оглавление диссертации Клоков, Вадим Андреевич :: 2012 :: Ярославль

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные аспекты хирургического лечения вентральных грыж больших размеров.

1.2 Эпидемиология венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных и больных вентральными грыжами.

1.3 Патогенез венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров.

1.3.1 Изменение коагуляционного потенциала крови.

1.3.2 Изменения венозной гемодинамики.

1.4 Современные меры профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Характеристика клинического материала.

2.1.1 Характеристика клинического материала ретроспективной части исследования.

2.1.2 Характеристика клинического материала проспективной части исследования (изучение венозной гемодинамики).

2.1.3 Характеристика клинического материала проспективной части исследования (изучение коагуляции).

2.2 Дополнительные методы обследования.

2.2.1 Измерение внутрибрюшного давления.

2.2.2 Определение индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления.

2.2.3 Ультразвуковое дуплексное сканирование.

2.2.4 Определение концентрации фибриногена.

2.2.5 Определение концентрации С-реактивного белка.

2.2.6 Определение концентрации Э-димера.

2.2.7 Определение концентрации антитромбина III.

2.3 Методы статистической обработки полученных данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

3.1 Анализ факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров.

3.2 Клинические результаты хирургического лечения вентральных грыж больших размеров.

3.2.1 Анализ частоты развития раневых осложнений после грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза.

3.2.2 Анализ частоты развития системных послеоперационных осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров.

3.3 Частота возникновения венозных тромбоэмболические осложнения у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Клоков, Вадим Андреевич, автореферат

Одной из нерешенных проблем абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии остается лечение грыж передней брюшной стенки. Наибольшую трудность представляет лечение вентральных грыж обширных и гигантских размеров (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Соте Т е1 а1., 2010). Частота рецидивов после пластики местными тканями у этой категории больных приближается к 70%. Укрепление грыжевого дефекта синтетическими эндопротезами способствует улучшению результатов лечения. В связи с этим, применение аутопластических методов закрытия грыжевого дефекта в последние годы значительно сократилось (Нелюбим П.С. и соавт., 2007; 1апшШ ПЛ. е1 а1., 2008).

Высок уровень местных и общих осложнений, а летальность достигает 3-7% в плановой хирургии и 24 -35% в экстренной. Раневые осложнения встречаются в 20 - 50% случаев. В их число входят: длительная экссудация из раны, серома, инфильтрат раны, нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожной клетчатки, свищи между кожей и трансплантатом, киста трансплантата. Среди системных осложнений часто наблюдаются: легочные (пневмония, плевриты), сердечные (аритмия, инфаркт миокарда), парез кишечника, острая кишечная непроходимость (Белоконев В.И., и соавт., 2005; НаПс^ В., 2010).

Среди осложнений хирургического лечения вентральных грыж обширных и гигантских размеров особенно настораживает возникновение венозных тромбозов и эмболий (Дерюгина М.С., и соавт., 2003; Лубянский В.Г. и соавт., 2008; Ягудин М.К., 2005; 1!гЬапек Т., 2008).

Венозные тромбоэмболические осложнения обуславливают от 6 до 15% внутрибольничной летальности, а также от 6 до 25% послеоперационной летальности. Тромбоэмболия лёгочной артерии является основной причиной смерти у больных в возрасте старше 40 лет, перенесших плановые операции и имеющие благоприятный прогноз в отношении жизни и заболевания. 25% всех эмболий возникает после выписки больного из стационара. Современные методы профилактики уменьшают вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений не более чем на 50% (Савельев B.C. и соавт., 2010; Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Cook D.J. et al.).

В большинстве случаев тромбоз глубоких вен нижних конечностей -основная причина тромбоэмболии лёгочной артерии - развивается и протекает бессимптомно. Клиническая симптомашка бывает характерной у 3 - 6% оперированных больных. Частота развития лёгочной эмболии при тромбозе глубоких вен нижних конечностей достигает 60%. У 20-34%) больных в последствии возникает рецидив заболевания (Варданян A.B. и соавт., 2006; Amin A.N. et al., 201 1).

Тромбоэмболическис осложнения опасны не только высокой вероятностью летального исхода, но и развитием хронических состояний, приводящих больных к инвалидности. Так у 25% больных, перенесших тромбоз вен голени, и у 45% пациентов с поражением бедренных вен развивается посттромботический синдром пораженной конечности. С перенесённой тромбоэмболией лёгочной артерии в 20 - 45% наблюдений связано развитие хронической лёгочной гипертензии. Данные осложнения значительно снижают трудоспособность пациента, качество и продолжительность жизни (Баешко A.A., 2001; Wong Р. et al., 2012).

У больных вентральными грыжами больших размеров венозный тромбоз клинически выявляется у 8% больных, а частота летальной лёгочной эмболии после планового грыжесечения колеблется от 1 до 5% (Дибиров М.Д. и соавт., 2010; Евсеев М.А. и соавт., 201 1).

При устранении грыж обширных и гигантских размеров неизбежно возрастает внутрибрюшное давление, что обусловлено сведением краев дефекта брюшной стенки и перемещением в брюшную полость органов, находившихся в грыжевом мешке. При повышении внутрибрюшного давления возникает компрессия нижней полой вены, что приводит к замедлению скорости кровотока и дилатации вен ног. Расширение бедренной вены, превышающее 20% от её исходного объёма, коррелирует с развитием послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Одновременно с этим, умеренное повышение внутрибрюшного давления не оказывает заметного отрицательного воздействия (Измайлов С.Г. и соавт., 2009; Савельев B.C. и соавт., 2001; Malbrain M.L. el al., 2006).

Активно применяются методики коррекции грыжевого дефекта «без натяжения», при которых снижается риск возникновения синдрома интраабдоминальной гипертензии. Одновременно с этим существует мнение, что применение методов пластики «без натяжения», является не всегда оправданным. Пластика без сопоставления краев апоневроза определяется как «нерадикальная», поскольку при выполнении такой операции не восстанавливается анатомо-физиологическая целостность брюшной стенки (Ягудин М.К. и соавт., 2005; Dragu А. et al., 2009).

Для определения показаний к выполнению «радикальной» или «паллиативной» пластики грыжевого дефекта, в том числе, применяют интраоперационный контроль внутрибрюшного давления. Однако существующие данные о безопасном уровне гипертензии противоречивы, в связи, с чем нет единого мнения о степени натяжения тканей брюшной стенки при выполнении операции грыжесечения (Лазаричева Н.М., 2011; Фелештинский Я.П. и соавт., 2007).

Способы пластики грыжевого дефекта у больных послеоперационными вентральными грыжами отличаются объёмом механической травмы. Пластика «onlay» требует широкого обнажения апоневроза вокруг грыжевых ворот, в ходе которого на большом протяжении пересекаются лимфатические и кровеносные сосуды. При подаапоневротической пластике по методике «sublay» нет необходимости в обнажении апоневроза, протез устанавливается в ретромускулярном или предбрюшинном пространстве, имплант отграничен от подкожной клетчатки, а полость в операционной ране меньших размеров (Жебровский В.В., и соавт. 2005; Kurzer М. et al., 2008).

Выраженность местной воспалительной реакции может существенно усилиться при возникновении осложнений в области посленоперационной раны. Частота развития местных осложнений по литературным данным при надапоневротическом расположении протеза составляет 10-35%, при подапоневотической фиксации протеза - до 10% (Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2011; Falagas М.Е. et al., 2005). Высокая травматичность операции и значительная воспалительная реакция способствуют гиперкоагуляционным изменениям в системе свертывания крови. Определённую роль в генезе тромбооброзования у больных послеоперационными вентральными грыжами может иметь сам сетчатый эндопротез, который является источником острого и хронического воспаления (Базаев A.B. и соавт., 2008; Оношкин В.В., 2010).

Таким образом, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров остаётся актуальной проблемой, ждущей своего решения. Требует дополнительного внимания вопрос влияния различных методов пластики на изменения венозной гемодинамики, а также послеоперационных осложнений аллопластики - на изменения свертывающей системы крови. Необходимо дальнейшее изучение специфических факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами. Полученные данные позволят оптимизировать результаты лечения данной категории больных. Вышеизложенные моменты предопределили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследовании

Установить значение изменений региональной венозной гемодинамики и изменений в системе свёртывания крови в качестве специфических факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров; предложить меры, направленные на коррекцию данных отклонений.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения и определить степень риска венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении больных обширными и гигантскими вентральными грыжами.

3. Выявить влияние пластики грыжевого дефекта с соблюдением безопасного уровня внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами больших размеров на выраженность интраабдоминалы-юй гипертензии в послеоперационном периоде.

4. Определить влияние двух вариантов пластики грыжевого дефекта: с дозированным натяжением апоневроза при соблюдении безопасного уровня внутрибрюшного давления и традиционных методов (без мониторинга абдоминальной гипертензии) на показатели венозного кровотока в нижних конечностях.

Научная новизна

1. Предложена методика определения индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления, при котором не возникает изменения региональной гемодинамики в системе нижней полой вены в послеоперационном периоде, у больных вентральными грыжами больших размеров.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволяет рекомендовать в качестве дополнительных мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнений выполнение пластики грыжевого дефекта с соблюдением индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления.

В ходе исследования установлена необходимость профилактики и своевременного лечения послеоперационных осложнений воспалительного характера для предупреждения венозных тромботических расстройств. Активное применение ультразвукового дуплексного сканирования в случае развития послеоперационных раневых осложнений и при возникновении интраабдоминальной гипертензии позволит вовремя выявить венозный тромбоз.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. 87,0% больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров с учётом возраста, наличия индивидуальных факторов риска и тяжести предстоящей операции относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Частота летальной тромбоэмболии лёгочной артерии у этой категории больных составляет 4,3%.

3. Возникновение специфических местных и общих осложнений воспалительного характера после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого эндопротеза, сопровождается достоверно более значительными изменениями коагуляционных свойств крови. Методика имплантации сетчатого эндопротеза относительно апоневроза не влияет на степень изменений в системе свёртывания крови.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения общей хирургии ГКУЗ ЯО МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля и I хирургического отделения ГУЗ ЯО КБ № 9 города Ярославля. Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами ГУ курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях, съездах: Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгрод, 2009); II Международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова (Ярославль, 2012); заседании ярославского областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, 2012).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Место выполнения работы

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального оброзования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - профессор A.B. Павлов) на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - профессор А.Н. Хорев). Клиническим материалом служили данные больных, находившихся на лечении в отделении общей хирургии ГКУЗ ЯО медико-санитарная часть новоярославского нефтеперерабатывающего завода (главный врач - профессор А.Н. Хорев) и в I хирургическом отделении МУЗ «Клиническая больница № 9» (главный врач - профессор М.И. Майоров) на клинической базе кафедры госпитальной хирургии ЯГМА (заведующий кафедрой - профессор В.В. Рыбачков). Лабораторные исследования выполнялись на кафедре клинической лабораторной диагностики ЯГМА (заведующий кафедрой - профессор A.A. Баранов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров"

ВЫВОДЫ

1. По результатам исследования 87% больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров с учётом возраста, наличия индивидуальных факторов риска и тяжести предстоящей операции относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Частота летальной тромбоэмболии лёгочной артерии у этой категории больных при полноценной профилактике составляет 4,3%.

4. Изменения в системе свертывания крови у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров не зависят от варианта расположения сетчатого протеза относительно апоневроза.

5. Выраженность гиперкоагуляции после операции грыжесечения с пластикой дефекта синтетическим протезом зависит от характера течения послеоперационного периода. При развитии местных и общих воспалительных осложнений на 10-е сутки после операции наблюдается достоверно более значительное повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка и О-димера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров следует осуществлять согласно рекомендациям для групп высокого риска развития венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии.

При хирургическом лечении обширных и гигантских вентральных грыж целесообразно перед операцией определять индивидуальный безопасный уровень внутрибрюшного давления. Шире использовать во время операции и в послеоперационном периоде мониторинг внутрибрюшного давления.

Для предупреждения гиперкоагуляционных состояний у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров необходимо осуществлять профилактику и своевременное лечение послеоперационных осложнений воспалительного характера. В том числе в качестве мер предупреждения развития раневых осложнений предпочтительно выполнение пластики грыжевого дефекта с подапоневротическим расположением сетчатого протеза.

Активное применение в послеоперационном периоде ультразвукового дуплексного сканирования в случае повышенного внутрибрюшного давления и развития осложнений воспалительного характера позволит вовремя выявить венозный тромбоз.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Клоков, Вадим Андреевич

1. Абакшин Н.С. Клинические аспекты ущемленных грыж: дис. канд. мед. наук! Ярославль, 2010. - 126 с.

2. Алтуев K.M., Иванов В.В., Кручинин Е.В. Профилактика дыхательной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки / Герниология. 2006. № 4. - С. 30-31.

3. Баешко A.A. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии // Хирургия. 2001. № 4. - С. 61 -67.

4. Базаев A.B., Цверов H.A., Родин А.Г. Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии при оперативном лечении вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста // Нижегородский медицинский журнал. -2008,-№6.-С. 109-112.

5. Баркаган З.С., Мамот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М. Ныодиамед, 2001. -285 с.

6. Белоконев В.И., Вострецова Ю.А., Пономарева Ю.В. и др. Лечение больной с гигантской грыжей, перенесшей эпизод тромбоэмболии легочной артерии / Герниология. 2006. - № 2. - С. 25-28.

7. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов A.B. и др. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей // Хирургия. -2008.-№2.-С. 42-47.

8. Богданов P.P., Тимербулатов В.М., Караваев Б.И. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии (проблемы хирургии, анестезиологии и реабилитации) // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 4. -С. 47-59.

9. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 208 с.

10. Ботезату A.A. Мониторинг внутрибрюшного давления и профилактика синдрома абдоминальной компрессии при герниопластикебольших и гигантских срединных грыж // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2011. - № 4. - С. 28-35.

11. Ботезату A.A., Грудко С.Г. Транспозиция прямых мышц живота и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных послеоперационных срединных грыж // Хирургия. 2006. - № 8. - С. 54-58.

12. Вавилова Т.В. Тромбоэмболические осложнения и лабораторные исследования системы гемостаза. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 64 с.

13. Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Зубрицкий В.Ф. и др. Особенности профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Вестник новых медицинских технологий. 2006. - № 2. - С. 123-125.

14. Гавриленко A.B., Воронов Д.А., Аликин Е.Ю. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике: современное состояние и перспективы развития // Хирургия. — 2010. — № 11.— С. 62-70.

15. Галимов О.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И. и др. Выбор протезирующей пластики при вентральных грыжах // Хирургия. 2005. - № 3. -С. 56-58.

16. Горбунова Е.А. Гнойно-воспалительные осложнения после вентропластики (Вопросы профилактики и лечения) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2011. - № 1. С. 73-79.

17. Гузеев А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота // Хирургия. 2004. - № 9. - С. 47-49.

18. ДамбаевГ.Ц., Дерюгина М.С., Еськов A.B. и др. Грыжевой бандаж // Хирургия. 2002. - № 8. - С. 58-59.

19. Дамбаев Г.Ц., Хохлов К.С., Габидулина Н.В. и др. Ненатяжная герниопластика при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами // Сибирский медицинский журнал. 2011. - № 2. - С. 121-124.

20. Деметриашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Лобжанидзе Г.В. и др. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 2008. - № 11. -С. 44-46.

21. Дерюгина М.С., Брыскин P.A., Шпилевой М.П. Профилактика и лечение послеоперационной тромбоэмболии лёгочной артерии при грыжевой болезни // Тезисы Международного хирургического конгресса Актуальные проблемы современной хирургии. -М., 2003. С. 176.

22. Дибиров М.Д., Рамазанов Ю.А., Бекмирзаев Ш.Ш. и др. Проблемы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у лиц старше 60 лет // Хирург. 2010. - № 8. - С. 19-23.

23. Домашенко P.A. Оптимизация методики профилактики тромботических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде: Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2007. - 19 с.

24. Евсеев М.А., Головин P.A., Сотников Д.Н. и др. Особенности хирургической тактики при послеоперационных вентральных грыжах упациентов пожилого и старческого возраста // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. - №1. - С. 10-16.

25. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Филаткина Н.В. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки // Герниология. 2005. - №2. - С. 41-49.

26. Ермолов A.C., Алексеев А.К., Упырев A.B. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 16-21.

27. Ермолов A.C., Горчаков В.К., Алексеев А.К. и др. Рентгенкомпьютерная томография послеоперационных грыж живота // Сб. трудов Международного хирургического конгресса. Ростов-на-Дону, 2005. -399 с.

28. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. Симферополь: ЧП «Эльино», 2005. - 315 с.

29. Жебровский В.В., Косенко A.B., Воронов Н.В. Особенности оперативного лечения осложнённых форм послеоперационных грыж брюшной стенки //Кгншчна х1рурпя. -2010. -№ 3. С. 31-34.

30. Жуковский В.А. Современные тенденции и подходы к разработке полимерных эндопротезов для герниопластики // Вестник Хирургии. 2011. -№ 1.-С. 102-105.

31. Завадовский К.В., Панькова А.Н., Кривоногов Н.Г. Радионуклидная диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии: визуализации перфузии и вентиляции лёгких, оценка сократимости правого желудочка // Сибирский медицинский журнал. 2011. - № 2. - С 14-20

32. Задоян Ю.С. Оптимизация хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами: дис. канд. мед. наук. Иваново, 2006. - 108 с.N

33. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина. 1984. - 480 с.

34. Иванов В.В., Пучков К.В. Система гемостаза при хирургическом стрессе: дискуссионные аспекты факторов тромбоопасности при лапороскопических вмешательствах // Тихоокеанский медицинский журнал. -2007. -№ 1.-С. 31-33.

35. Ивченко А.О. Клинико-патогенетическое обоснование методов лечения острого флеботромбоза и его осложнений: дис. док. мед. наук. Томск,2006.-249 с.

36. Измайлов С.Г., Майоров Ю.А., Задоян Ю.С. и др. Аппаратная коррекция грыжевого дефекта под контролем внутрибрюшного давления // Хирургия. 2009. - № 5. - С. 46-51.

37. Ильченко Ф.П., Барановский Ю.Г., Сербул М.М. Воспалительная концепция патогенеза послеоперационной грыжи брюшной стенки и основные направления профилактики раневых осложнений герниопластики // Клиническая хирургия. 2010. - № 3 - С. 39-44.

38. Кизилова Н.С. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза, принципы и схемы исследования / Н.С. Кизилова. Новосибирск,2007.-23 с.

39. Красильников Д.М., Хайруллин И.И., Фаррахов А.З. и др. Варианты расположения импланта при пластике послеоперационных вентральных грыж взависимости от показателей внутрибрюшного давления // Герниология. 2004. -№3.-С. 28.

40. Кузьмин В.В., Кузьмина A.B., Коробко H.A. и др. Выбор объема жидкости при чрезпузырном измерении внутрибрюшного давления // Уральский медицинский журнал. 2009. - № 1. - С. 16-18.

41. Лазаричева Н.М. Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2011. - 24 с.

42. Лубянский В.Г., Колобова О.И., Оношкин В.В. и др. Патогенез и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при больших вентральных грыжах. // Хирургия. 2008. - №1. - С. 30-32.

43. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. 2008. - №1. - С. 66-71.

44. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Городков C.IO. и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Вестник хирургии. 2011. - № 1. -С. 97-101.

45. Нелюбим П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. 2007. - № 7. - С. 69-74.

46. Ненатяжная герниопластика. Под ред. В.Н. Егиева. М.: Медпрактика, 2002. 148 с.

47. Оношкин B.B. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 2010.-21 с.

48. Павленко В.В. Современные принципы лечения больших грыж передней брюшной стенки // Анналы хирургии. 2004. - № 5. - С. 26-28.

49. Папаян Л.П. Д-димер в клинической практике: пособие для врачей / Л.П. Папаян, Е.С. Князева // под редакцией H.H. Петрищева. М.: ООО «Инсайт-полиграфик», 2002. - 20 с.

50. Паршиков В.В., Петров В.В., ХодакВ.А. и др. Атензионная пластика: современное состояние вопроса, проблемы и перспективы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. - № 3. - С. 612-618.

51. Печеров A.A., Егиев В.Н., Кучин Ю.В. и др. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Хирургия. 2009. - № 3. - С. 23-25.

52. Плешков В.Г., Агафонов О.И. Послеоперационные вентральные грыжи нерешенные проблемы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - № 3. - С. 248-255.

53. Подергин A.B., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой // Герниология. 2007. - № 2. - С. 22-24.

54. Подолужный В.И., Кормадонов A.B., Перминов A.A. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота // Герниология. 2007. - № 2. - С. 25-26.

55. Пучков К.В., Иванов В.В. Эндовидеохирургия «малых пространств»: особенности реакции системы гемостаза // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. - № 4. - С. 58-61.

56. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 1: 2: 37.

57. Руднева В.Г., Титов М.И., Кашперский Ю.П. Профилактика тромбозов в хирургии осложненных и многократно рецидивных грыж угериатрических групп больных в условиях использования новых полимерных и шовных материалов // Герниология. 2006. - №1. - С. 38-39.

58. Руководство по гематологии: в 3 т. Т. 3 Под ред. А.И. Воробьёва. 3-е изд. М. Ньюдиамед, 2005. 416 с.

59. Рыбачков В.В., Кабанов E.H., Тевяшов A.B. и др. О хирургической тактике при ущемленных грыжах // Хирургия. 2011. - №12. - С. 55-58.

60. Савельев B.C., Кириенко А.И., Золотухин H.A. и др. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «Территория безопасности») // Флебология 2010. - № 3. - С. 7-12.

61. Самсонова H.H., Самуилова Д.Ш. Взаимообусловленность изменений системы гемостаза и воспалительной реакции // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002, - № 1. - С. 8-12.

62. Сапелкин C.B., Летуновский Е.А., Манджикян О.П. и др. Компрессионная терапия в раннем послеоперационном периоде: struva 23/35 или эластичные бинты?//Флебология. 2007. - № 1.-С. 15-18.

63. Синдром интраабдоминальной гипертензии: Методические рекомендации / Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. // под ред. B.C. Савельева Новосибирск: Сибирский успех, 2008. - 25 с.

64. Славин Л.Е., Замалеев А.З., Коновалова O.A. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2007. - № 2. - С. 42-44.

65. Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Гудымович В.Г. Низкомолекулярные гепарины в комплексной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля // Флебология. № 3. - 2008. - С. 42-48.

66. Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень высоким риском. Consilium medicum. Хирургия. 2007. -№2. С. 40-43.

67. Стойко Ю.М., Лядов К.В., Перегудов С.И. и др. Интраабдоминальная инфекция как причина тромбоэмболических осложнений // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2003. - № 6. - С. 64-67.

68. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Шишин К.В. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 48-52.

69. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Загорулько О.И. Оценка функции мышц передней брюшной стенки после герниопластики // Бюллетень сибирской медицины. 2007. - № 3. - С. 62-64.

70. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003,- 114 с.

71. Титов В.В., Калачёв И.И., Тимошин А.Д. Сравнительная оценка под- и надапоневротической пластики передней брюшной стенки у больных послеоперационными вентральными грыжами // Анналы хирургии. 2008. -№ 4. - С. 56-59.

72. Титова М.И., Руднева В.Г., Егорова В.В. и др. Программы лабораторной диагностики и контроля коррекции нарушений системы гемостаза предтромбозных и тромботических осложнений в хирургии // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. - № 9. - С. 79.

73. Толибов Ф.Г., Чернооков А.И., Наумов Б.А. и др. Тактика хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами // Анналы хирургии. 2010. - № 6. - С. 12-23.

74. Тутов A.C., Кузнецов С.С., Букреева А.Е. Особенности раннего и отдаленного послеоперационного периода при хирургическом лечениипослеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2007. - № 2. -С. 30-32.

75. Фатхутдинов И.М., Красильников Д.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемлёнными оьширными и гигантскими послеоперационными грыжами // Современные проблемы науки и образования. -2008,-№2.-С. 41-43.

76. Федоров И.В., Славин JI.Е., КочневА.В. и др. Серома, как осложнение хирургии грыж живота // Герниология. 2007. - № 2. - С. 27-28.

77. Федосеев A.B., Муравьев С.Ю., Инютин A.C. Оценка факторов, влияющих на выбор оперативного вмешательства у больных с грыжами передней брюшной стенки // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2011,-№2.-С. 269-273

78. Фелештинский Я.П., Мамчич В.И., Дубенец В.А. Выбор способа аллопластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах с учетом мониторинга внутрибрюшного давления и способ их профилактики // Герниология. 2007. -№ 4. - С. 12-14.

79. Флебология: Руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. - 664 с.

80. Цверов И.А., Базаев A.B. Коррекция нарушений гемокоагуляции с целью профилактики осложнений при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж // Современные технологии в медицине. -2011.-№2.-С. 155-158.

81. Чемянов Г.С. Прогнозирование и комплексная профилактика послеоперационных осложнений в хирургии больших и гигантских вентральных грыж : дис. . канд. мед. наук. М. 2009. - 139 с.

82. Черепанин А.И., Доброшицкая Ю.А., Галлямов Э.А. и др. Тактика лечения послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска // Хирургия. 2008. - № 5. - С. 46-51.

83. Ягудин М.К. Роль этапной реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных грыжах // Хирургия. -2005,-№9.-С. 69-72.

84. Яковцов Е.П., Рамалданов С.К. Алгоритм выбора пластики послеоперационных вентральных грыж с учётом измерения внугрибрюшного давления // Проблемы непрерывного медицинского образования и науки. -2011.-№3.-С. 55-57

85. Agnew S.P., Small W., Wang Е. Prospective measurements of intraabdominal volume and pulmonary function after repair of massive ventral hernias with the components separation technique. Ann Surg. 2010; 251(5): 981-988.

86. Amin A.N., Lin J., Thompson S. et al. Inpatient and outpatient occurrence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism and thromboprophylaxis following selected at-risk surgeries. Ann Pharmacother. 2011; 45(9): 1045-52.

87. Ammaturo C., Bassi U.A., Bassi G. Outcomes of the open mesh repair of large incisional hernias using an intraperitoneal composite mesh: our experience with 100 cases. Updates Surg. 2010; 62( 1): 55-61.

88. Anand R.J., Ivatury R.R. Surgical management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Am Surg. 2011; 77(1): 42-5.

89. Anderson F.A. Jr., Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003; 107(1): 9-16.

90. Andersen L.P., Klein M., Gogenur I. et al. Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique. BMC Surgery 2009; 9:6. doi: 10.1186/1471-2482-9-6

91. Arfvidsson B., EklofB., Balfour J. Iliofemoral venous pressure correlates with intraabdominal pressure in morbidly obese patients. Vase endovascular surg. 2005; 39(6): 505-509.

92. Asarias J.R., Nguyen P.T., Mings J.R. et al. Influence of mesh materials on the expression of mediators involved in wound healing. J Invest Surg. 2011; 24(2): 87-98.

93. Aufenacker T.J., Koelemay M.J., Gouma D.J. et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg. 2006; 93(1): 5-10.

94. BaloghZ.J., Malbrain M. Resuscitation in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Am Surg. 2011; 77(1): 31-33.

95. Bernard C., Polliand C., Mutelica L. et al. Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh. Hernia. 2007; 11(4): 315-20.

96. Binnebosel M., Trotha K.T., Jansen P.L. et al. Biocompatibility of prosthetic meshes in abdominal surgery. Semin Immunopathol. 2011; 33(3): 235-43.

97. Bisgaard T., Kehlet H., Bay-Nielsen M.B. Nationwide study of early outcomes after incisional hernia repair. British journal of surgery 2009; 96: 1452-1457.

98. Bisoendial R.J., Kastelein J.P., Levels J.H., et al. Activation of inflammation and coagulation after infusion of C-reactive protein in humans. Circ Res 2005; 96(7): 714-716.

99. Bliziotis I.A., Kasiakou S.K., Kapaskelis A.M. et al. Mesh-related infection after hernia repair: case report of an emerging type of foreign-body related infection. Infection. 2006; 34(1): 46-8.

100. Breuing K., Butler S.E., Ferzoco S. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery. 2010; 148(3): 544-58.

101. Cheatham M.L. Abdominal compartment syndrome: pathophysiology and definitions. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009 Mar 2; 17:10

102. Chen C., Nan B., Lin P., et al. C-reactive protein increases plasminogen activator inhibitor-1 expression in human endothelial cells. Thromb Res 2008; 122(1): 125-133.

103. Clayman M.A., Clayman E.S., Seagle B.M. et al. The pathophysiology of venous thromboembolism: implications with compression garments. Annals of plastic surgery 2009; 62(5): 468-472.

104. Cobb W.S., Kercher K.W., Heniford B.T. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair.Surg Innov. 2005; 12(1): 63-9.

105. Cohen A.T., Tapson V.F., Bergmann J.F. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008; 371(9610): 387-94.

106. Collage R.D., Rosengart M.R. Abdominal wall infections with in situ mesh. Surg Infect (Larchmt). 2010; 11(3): 311-8.

107. Comerota A.J., Stewart G.J. Venous tone regulatory mechanisms: what's new? Int Angiol. 1995; 14(3): 1-7.

108. Conze J., Binnebosel M, Junge K. Incisional hernia how do 1 do it? Standard surgical approach. Chirurg. 2010; 81(3): 192-200.

109. Conze J., Kingsnorth A.N., Flament J.B. et al. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair. British journal of surgery 2005; 92: 1488-1493.

110. Cook D.J., Crowther M.A., Meade M.O. Prevalence, incidence, and risk factors for venous thromboembolism in medical-surgical intensive care unit patients. J Crit Care. 2005; 20(4): 309-13.

111. Crawshaw A.P., Wotton C.J., Yeates D.G. et al. Evidence for association between sarcoidosis and pulmonary embolism from 35-year record linkage study. Thorax 2011(5); 66: 447-448.

112. Darvall K., Bradbury A. Pathways for venous thromboembolic prophylaxis in medical and surgical patients. Phlebology. 2012; 27 (2): 33-42.

113. Deitelzweig S.B., Becker R., Lin J. et al. Comparison of the two-year outcomes and costs of prophylaxis in medical patients at risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2008; 100(5): 810-20.

114. Dietz U.A., Spor L., GermerC.T. Management of mesh-related infections. Chirurg. 2011; 82(3): 208-17.

115. Di Vita G., D'Agostino P., Patti R. Acute inflammatory response after inguinal and incisional hernia repair with implantation of polypropylene mesh of different size. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390(4): 306-11.

116. Di Vita G., Patti R., Barrera T. et al. Impact of heavy polypropylene mesh and composite light polypropylene and polyglactin 910 on the inflammatory response. Surg Innov. 2010; 17(3): 229-35.

117. Di Vita G., Patti R., Sparacello M. et al. Impact of different texture of polypropylene mesh on the inflammatory response. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008; 21(1): 207-14.

118. Dindo D., Breitenstein S., Hahnloser D. Kinetics of D-dimer after general surgery. Blood Coagulation & Fibrinolysis 2009; 20(5): 347-352.

119. Dragu A., Klein P., Unglaub F. et al. Tensiometry as a decision tool for abdominal wall reconstruction with component separation. World J Surg. 2009; 33(6): 1174-80.

120. Falagas M.E., Kasiakou S.K. Mesh-related infections after hernia repair surgery. Clin Microbiol Infect. 2005; 11(1): 3-8.

121. Fox E.A., Kahn S.R. The relationship between inflammation and venous thrombosis. A systematic review of clinical studies. Thromb Haemost. 2005; 94(2): 362-5.

122. Geffen H.J., Simmermacher R.K. Incisional hernia repair: abdominoplasty, tissue expansion, and methods of augmentation. World J Surg. 2005; 29(8): 1080-5.

123. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6): 381-453.

124. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A. et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126(3): 338-400.

125. Grainge M.J., West J., Card T.R. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort study. Lancet 2010; 375: 616-617.

126. Hadad I., Small W., Dumanian GA. Repair of massive ventral hernias with the separation of parts technique: reversal of the 'lost domain'. Am Surg. 2009; 75(4): 301-6.

127. Hartog D. Incisional hernia: new approaches and aspects. Rotterdam: Optima Grafische Communicatie, 2010.

128. Hei J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and management. J Thromb Thrombolysis. 2006; 21(1): 23-9.

129. Holzheimer R.G. Laparoscopic procedures as a risk factor of deep venous thrombosis, superficial ascending thrombophlebitis and pulmonary embolism case report and review of the literature. Eur J Med Res. 2004; 9(9): 417-22.

130. HuberA., Boruch A.V., Nieponice A. et al. Histopathologic host response to polypropylene-based surgical mesh materials in a rat abdominal wall defect model. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2012; 100(3): 709-17.

131. Huber A., McCabe G.P., Boruch A.V. Polypropylene-containing synthetic mesh devices in soft tissue repair: a meta-analysis. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2012; 100(1): 145-54.

132. Huo M.H., MuntzJ. Extended thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparins after hospital discharge in high-risk surgical and medical patients: a review. Clin Ther. 2009; 31 (6): 1129-41.

133. Iannitti D.A., Hope W.W., Norton H.J. et al. Technique and outcomes of abdominal incisional hernia repair using a synthetic composite mesh: a report of 455 cases. J Am Coll Surg. 2008; 206(1): 83-8.

134. Kaatz S., Spyropoulos A.C. Venous thromboembolism prophylaxis after hospital discharge: transition to preventive care. Hosp Pract (Minneap). 2011; 39(3): 7-15.

135. Kakkar A.K., Cohen A.T., Tapson V.F. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting (ENDORSE survey): findings in surgical patients. Ann Surg. 2010; 251(2): 330-8.

136. Kakkos S.K., Caprini J.A., Geroulakos G. et al. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD005258.

137. Kesieme E., Kesieme C., Jebbin N. et al. Deep vein thrombosis: a clinical review. J Blood Med. 2011; 2: 59-69.

138. Key N.S., Kasthuri R.S. Current treatment of venous thromboembolism. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2010; 30(3): 372-375.

139. Kingsnorth A.N., Shahid M.K., Valliattu A.J. Open onlay mesh repair for major abdominal wall hernias with selective use of components separation and fibrin sealant. World J Surg. 2008; 32(1): 26-30.

140. Kurzer M., Kark A., Selouk S. et al. Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up. World J Surg. 2008; 32(1): 316.

141. Langer C., Becker H. Treatment of abdominal wall defects, including abdominal relaxation. Chirurg. 2006; 77(5): 414-23.

142. Levi M., Poll T. Inflammation and coagulation. Crit Care Med. 2010; 38(2 Suppl): 26-34. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181c98d21

143. Levi M., Poll T., BullerH.R. Bidirectional relation between inflammation and coagulation. Circulation 2004; 109: 2698-2704.

144. Lijfering W.M., Rosendaal F.R., Cannegieter S.C. Risk factors for venous thrombosis current understanding from an epidemiological point of view. Br J Haematol 2010; 149(6): 824-833.

145. Line B.R. Pathophysiology and diagnosis of deep venous thrombosis. Semin Nucl Med. 2001; 31 (2): 90-101.

146. Lipman J., Medalie D., Rosen M.J. Staged repair of massive incisional hernias with loss of abdominal domain: a novel approach. Am J Surg. 2008; 195(1): 84-8.

147. Lison S., Weiss G., Spannagl M. et al. Postoperative changes in procoagulant factors after major surgery. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011; 22(3): 190-6.

148. Malbrain M.L., Cheatham M.L., Kirkpatrick A., et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. Definitions. Intensive care medicine 2006; 32(1 1): 17221732.

149. Malone P.C., AgutterP.S. The aetiology of deep venous thrombosis. QJM. 2006; 99(9): 581-93.

150. Manly D.A., Boles J. Role of tissue factor in venous thrombosis. Annual review of physiology, 201 1; 73: 515-525.

151. Matta F., Singala R., Yaekoub A.Y. et al. Risk of venous thromboembolism with rheumatoid arthritis. Thromb Haemost 2009; 101(1): 134— 138.

152. Mazzocchi M., Dessy L.A., Sorvillo V. A study of intraabdominal pressure modification in "component separation" technique for repair of incisional hernia. Ann. Ital. Chir. 2010; 81(6): 433-7.

153. Miehsler W., Reinisch W., Valic E., et al. Is inflammatory bowel disease an independent and disease specific risk factor for thromboembolism? Gut 2004; 53(4): 542-548.

154. Molins B., Pena E., Vilahur G., et al. C-reactive protein isoforms differ in their effects on thrombus growth. Arterioscler Thromb Vase Biol 2008; 28(12): 2239-2246.

155. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E. et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg, endosc. 2002; 16(7): 1121-1143.

156. NovacekG., Weltermann A., Sobala A. et al. Inflammatory bowel disease is a risk factor for recurrent venous thromboembolism. Gastroenterology 2010; 139(3): 779-787

157. Pannucci C.J., Alderman A.K., Brown S.L. et al. The effect of abdominal wall plication on intra-abdominal pressure and lower extremity venous flow: a case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012; 65(3): 392-4.

158. Poll T., Boer J.D., Levi M. The effect of inflammation on coagulation and vice versa. Curr Opin Infect Dis. 2011; 24(3): 273-8.

159. Rasmussen M.S., Jorgensen L.N., Wille-Jorgensen P. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004318.

160. Reilingh T.S., Geldere D., Langenhorst B. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 2004; 8(1): 56-59.

161. Reilingh TS, Goor H, Charbon JA Repair of giant midline abdominal wall hernias: "components separation technique" versus prosthetic repair : interim analysis of a randomized controlled trial. World J Surg. 2007; 3 1(4): 756-63.

162. Ribeiro D.D., Lijfering W.M., Hylckama V.A. et al. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA study. J Thromb Haemost. 2012 Apr 7. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04732.x. Epub ahead of print.,

163. Sabbagh C., DumontF., Robert B. et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study. Hernia 2011; 15(5): 559-65.

164. Sanchez V.M., Abi-Haidar Y.E., ltani K.M. Mesh infection in ventral incisional hernia repair: incidence, contributing factors, and treatment. Surg Infect (Larchmt). 2011; 12(3): 205-10.

165. Sanders D.L., Kingsnorth A.N. Prosthetic mesh materials used in hernia surgery. Expert Rev Med Devices. 2012; 9(2): 159-79.

166. Santis L.D., Frigo F., Bruttocao A. Pathophysiology of giant incisional hernias with loss of abdominal wall substance. Acta Biomed. 2003; 74(2): 34-37.

167. Satterwhite T.S., Miri S., Chung C. Outcomes of complex abdominal herniorrhaphy: experience with 106 cases. Ann Plast Surg. 2012; 68(4): 382-8.

168. Schmidbauer S., Ladurner R., Hallfeldt K.K. et al. Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia. Eur J Med Res. 2005; 10(6): 247-53.

169. Schumpelick V., Klinge U., Junge K. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair. Langenbecks Arch Surg. 2004; 389(1) :l-5.

170. Segal J.B., StreiffM.B., Hofmann L.V. et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 146(3): 211-22.

171. Shrestha A.K., Elsayed S.A., Saeid J.B. et al. Repair of giant abdominal incisional hernia: our technique. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(3): 213.

172. Smeeth L., Cook C., Thomas S. et al. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet 2006; 367: 1075-1079.

173. Smith C., Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in the medical patient. Am Surg. 201 1; 77(1): 67-71.

174. Stark J.E., Smith W.J. Standard or extended-duration prophylaxis in medical patients? A review of the evidence. J Thromb Thrombolysis. 2011; 32(3): 318-27.

175. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care. 2005; 1 1(4): 333-338.

176. Stassen P.M., Derks R.P., Kallenberg C.G. et al. Venous thromboembolism in ANCA-associated vasculitis Incidence and risk factors. Rheumatology 2008; 47(4): 530-534.

177. Strukova S. Blood coagulation-dependent inflammation. Coagulation-dependent inflammation and inflammation-dependent thrombosis. Front Biosci. 2006; 11(1): 59-80.

178. Tenna A.M., Kappadath S., Stansby G. Diagnostic tests and strategies in venous thromboembolism. Phlebology. 2012; 27(2): 43-52.

179. Thirugnanam S., Pinto R., Cook DJ. et al. Economic analyses of venous thromboembolism prevention strategies in hospitalized patients: a systematic review. Crit Care. 2012; 16(2): R43. doi:10.1186/ccl 1241

180. Tichelaar Y.I., Kluin-Nelemans H.J., Meijer K. Infections and inflammatory diseases as risk factors for venous thrombosis. A systematic review. Thromb Flaemost. 2012; 107(5): 827-37.

181. Tichelaar V.Y., Sprenger H.G., Makelburg A.B. et al. Active cytomegalovirus infection in patients with acute venous thrombosis: A case-control study. Am J Hematol 2011; 86(6): 510-512.

182. Toft M.H., BulowJ., Simonsen L. Haemodynamic and respiratory effects of an abdominal compression binder. Clin Physiol Funct Imaging. 2008; 28(6): 398-402.

183. Urbanek T. Venous thromboembolism prophylaxis in hernia surgery. Folia Med Cracov. 2008; 49(1-2): 17-25.

184. Wazz G., Branicki F., Taji H. Influence of pneumoperitoneum on the deep venous system during laparoscopy. JSLS. 2000; 4(4): 291-295.

185. Willenberg T., Schumacher A., Amann-Vesti B. Impact of obesity on venous hemodynamics of the lower limbs. Journal of vascular 2010; 53(3): 664-668.

186. Winkler M.S., GerharzE., Dietz U.A. Overview and evolving strategies of ventral hernia repair. Urologe A. 2008; 47(6): 740-7.

187. Wissen M., Keller T.T., Ronkes B. et al. Influenza infection and risk of acute pulmonary embolism. Thromb J 2007; 5:16.

188. Wong P., Baglin T. Epidemiology, risk factors and sequelae of venous thromboembolism. Phlebology. 2012; 27(2): 2-11.

189. Wu J., Stevenson M.J., Brown J.M. et al. C-reactive protein enhances tissue factor expression by vascular smooth muscle cells: mechanisms and in vivo significance. Arterioscler Thromb Vase Biol 2008; 28(4): 698-704.

190. Yegiyants S., Tam M., Lee D.J. et al. Outcome of components separation for contaminated complex abdominal wall defects. Hernia. 2012; 16(1): 41-5.

191. Yu F.T., Armstrong J.K., Tripette J. et al. A local increase in red blood cell aggregation can trigger deep vein thrombosis: evidence based on quantitative cellular ultrasound imaging. J Thromb Haemost. 2011; 9(3): 481-8.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров

Оглавление диссертации Клоков, Вадим Андреевич :: 2012 :: Ярославль

Введение диссертации по теме "Хирургия", Клоков, Вадим Андреевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Клоков, Вадим Андреевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций