Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

На правах рукописи

ГАРИФУЛЛОВ ГАМИЛЬ ГАКИЛЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' Г ' Г- г-* г^г-^г,

1 о М.Г

Казань - 2009

003466901

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ахтямов Ильдар Фуатович

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Ежов Юрий Иванович

2. доктор медицинских наук, профессор Каралин Александр Николаевич

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан <¿8 ^ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава в травматологической и ортопедической практике вошло в разряд стандартных операций, выполняемых у взрослых пациентов (Н.Л. Анкин, 1997; А.Н. Каралин, 1999; В.П. Абельцев, 2002).

Показаниями к тотальному замещению тазобедренного сустава служат выраженные нарушения ходьбы, резкий болевой синдром, порочная установка и укорочение конечности с перекосом таза (А.Н. Каралин, 2008).

Однако с ростом числа этих вмешательств выявляется значительное количество осложнений, что побуждает ортопедов исследовать данную проблему и разрабатывать пути профилактики возможных негативных последствий операции (И.А. Мовшович, 1990; А.И. Колесник, 2002, Ю.И.Ежов, 2006; A.B. Скороглядов, 2008).

Операции на тазобедренном суставе сопряжены с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией сосудов малого круга кровообращения. Частота этого осложнения, по данным литературы, составляет от 3,4% до 60%. А.П. Момот (2006), считает, что выраженный разброс цифр объясняется применением различных способов лабораторной диагностики тромбофилических состояний.

Также к ранним послеоперационным хирургическим осложнениям эндо-протезирования тазобедренного сустава относятся: вывихивание головки эндо-протеза, нагноения послеоперационной раны и перипротезные переломы (И.И. Кузьмин, 2006; D.G. Lewallen, 1996).

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения представляют собой серьезную проблему реабилитации пациентов с патологией тазобедренного сустава. Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативного вмешательства. Поэтому разработка методов ранней профилактики послеоперационных осложнений приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования: оптимизировать систему методов медикаментозной и хирургической профилактики ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава в до- и послеоперационном периодах.

2. Разработать схему оптимальной профилактики тромбоэмболических осложнений при артропластике тазобедренного сустава.

3. Разработать методы хирургической профилактики послеоперационного укорочения конечности, вывиха и нестабильности элементов эндопротеза тазобедренного сустава.

4. Оценить клинико-функциональные результаты лечения пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава

Научная новизна

Впервые изучены особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава в сравнительном аспекте при различном по времени начале применения схемы профилактики тромбоэмболических осложнений.

Проведена сравнительная оценка визуализации тромбоза вен нижних конечностей путем контрастной венографии и ультразвукового дуплексного ан-гиосканирования с цветовым кодированием кровотока.

Разработан метод хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава: «Способ профилактики вывиха эндопротеза» (патент РФ на изобретение № 2294707 с приоритетом от 4 мая 2005 года).

Практическая значимость исследования

Изучены особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава, в том числе с сопутствующей соматической патологией. Обоснована схема до- и послеоперационного начала тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами. Разработана система профилактических мероприятий, снижающая риск развития интра- и ранних послеоперационных осложнений артропластики сустава.

Внедрение результатов в практику

Разработанные способы хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава внедрены в работу отделения травматологии и последствия травм Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, больницы скорой медицинской помощи №1 г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дифференцированное назначение низкомолекулярных гепаринов при заболеваниях тазобедренного сустава обоснованно и эффективно в плане начала профилактики тромбоэмболических осложнений как до, так и после артропластики.

2. Разработанные хирургические методы профилактики осложнений позволяют повысить эффективность эндопротезирования у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава.

Публикация по теме исследования

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе учебное пособие для врачей, 4 статьи в изданиях рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Казань, 2004), международных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г. Курган, 2005, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые: новые идеи и открытия», посвященной 85-легию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «ВТО» (Курган, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2006), ежегодных Всероссийских конференциях молодых ученых (Казань, 2004 - 2007 гг.), итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» г. Казань (2004 - 2008 гг.). Международном конгрессе по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, организованном РУДН (Москва, 2006),

Международной научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).

Объем и структура диссертации

Рукопись диссертации состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 134 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 22 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 192 источника, из них отечественных 104 и зарубежных 88. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.007 04561.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование основано на изучении 497 историй болезни (444 пациента, 497 оперированных сустава) с различной патологией тазобедренного сустава, находившихся на лечении с 1999 по 2005 годы в отделении травматологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ и больницы скорой медицинской помощи г. Казани. Причиной вмешательства у 186 - коксартроз различной этиологии, 130 - асептический некроз головки бедренной кости, 128 - переломы шейки бедренной кости и их последствия (ложные суставы - 74).

Большинство пациентов были лица трудоспособного возраста, мужчин -203, а женщин - 241. Средний возраст на момент операции составил 52 года (минимальный - 18, максимальный — 96). 53 больным было произведено двухстороннее эндопротезирование тазобедренного сустава.

Всем пациентам в плане обследования было проведено:

1) Общеклинический анализ (жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные по органам и системам). 2) Лабораторные показатели: ОАМ, OAK (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты на гематологическом анализаторе CELL-DIN 1700, СОЭ). 3) Биохимические показатели (калий, натрий, кальций, общий билирубин, мочевина, креатинин, хлор, ACT, AJIT, щелочная фосфатаза, общий белок, сахар крови выполненные на биохимическом анализаторе ARCHITECT).

4) Коагулограмма (ПТИ, фибриноген по методу Клауса, свертываемость крови по Сухареву, этаноловый тест по методу Godai и соавторы, в модификации В.Г. Лычева). 5) Электрокардиограмма в 12 отведениях. 6) Специальные ортопедические методы исследования тазобедренного сустава и нижней конечности (измерение объёма движений в суставе, окружности бедра и голени, длины конечности, оценка походки, использования дополнительных средств опоры и т.д.). Обязательным методом исследования являлась рентгенография тазобедренных суставов в переднезадней и аксиальной проекциях как до, так и после операции.

Для оценки состояния отдельных элементов сустава, их взаимоориентации, наличия и локализации дефектов кости, степени остеопороза и как следствие этого выбор варианта артропластики, ряду больных производилась компьютерная или магнитно-резонансная томография, в т.ч. трехмерная реконструкция тазобедренного сустава.

В основе клинико-функциональной характеристики каждого конкретного случая лежит сравнительная оценка нарушений у пациентов с патологией тазобедренного сустава по шкале Харриса перед операцией и через 12 месяцев после операции.

Предоперационное планирование осуществляли на основе клинических и рентгенологических методов с помощью специальных шаблонов фирм-производителей эндопротезов (Zimmer, Aesculap, Seraver) для каждого вида имплантов.

В рамках клинического исследования дополнительно к стандартным процедурам в специализированной группе (92 пациента) проведен развернутый анализ показателей системы гемостаза.

Исследование системы гемостаза включало изучение следующих параметров: 1) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по методу Cam и соавторы; 2) протромбиновое время (ПВ) по методу Quick А.; 3) тромбиновое время (ТВ), по методу Biggs and Macfarlane; 4) концентрацию фибриногена по методу Клауса; 5) измерение активности антитромбина III оптическим методом; 6) время ХНа зависимого фибринолиза (ХПазф) методом по Kovalski и соавторы; 7) признаки тромбинемии определялись уровнем растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) по методу Момот А.П., Елыкамо-

вуВ.А., Баркаган З.С.; 8) международное нормализованное отношение (MHO); 9) количество тромбоцитов на гематологическом анализаторе CELL-DIN 1700.

Всем пациентам этой группы проведено до и послеоперационное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока на ультразвуковом аппарате ATL (HDI3000).

Дизайн исследования измерения параметров системы гемостаза выглядел следующим образом:

1. Изучение влияния времени начала антикоагулянтной профилактики на показатели и динамику системы гемостаза. У 35 пациентов низкомолекулярные гепарины назначались за 12 часов до операции, 57 пациентам через 4—12 часов после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Оценка особенностей системы гемостаза (92 больных) в дооперацион-ный период в зависимости от патологии тазобедренного сустава, наличия или отсутствия сопутствующих соматических заболеваний.

3. Изучение динамики изменений системы гемостаза на первые и десятые сутки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в том числе у пациентов с различным соматическим статусом.

4. Анализ динамики данных ультразвукового дуплексного ангиосканиро-вания в до и на 7 — 10 сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава в группах с дооперационным и послеоперационным назначением гепаринов.

5. Сравнительный анализ результатов ультразвукового дуплексного ан-гиосканирования и контрастной венографией в диагностике тромбозов вен нижних конечностей.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием параметрического метода вычисления критерия Стьюдента, (вероятность ошибки р<0,05 оценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая и р<0,001 - максимально значимая) при помощи компьютерной программы (BIOSTAT.4.03.).

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе, изучалось влияние времени назначения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на показатели коагуляционного гемостаза. Уровень таких показателей, как ТВ, AT III, ПВ, фибриноген, MHO, до операции у паци-

ентов с до- (ДО-группа) и послеоперационным (ПО-группа) назначением НМГ находились в пределах нормы. В ДО-группе АЧТВ было значительно ниже нормы (31,8±1,1; р<0,01), чем в ПО-группе. Показатель РФМК в обеих группах был выше верхней границы нормы: в ДО - 9,7±0,83, в ПО - 6,6±0,45 (р<0,001). Несмотря на то, что время ХПа-зф. у пациентов ПО-группы было выше нормы (12,2±1,05 мин), статистически достоверной разницы по сравнению снормаль-ными показателями ДО-группы не обнаружено (р>0,05).

В динамике в ДО-группе произошло дальнейшее повышение уровня РФМК до 12,3±0,61 (р<0,01) с его стабилизацией до 10-го дня (12,8±0,63; р>0,05). Аналогичные изменения произошли и в ПО-группе: повышение уровня РФМК в 1-й день до 10,8±0,6 (р<0,001) с его стабилизацией по сравнению с дооперационными значениями до 10-го дня (12,6±1,5; р<0,001). Таким образом, уровень тромбине-мии до операции был выше нормы у пациентов обеих групп, а после операции не различался независимо от времени начала антикоагулянгной терапии.

Время ХПа-зф. в обеих группах незначительно повысилось в первые сутки и увеличилось практически в два раза к 10-му дню после операции, статистически не различаясь ни в первый, ни на 10-й день по сравнению друг с другом (таб. 1).

Таким образом, независимо от времени начала антикоагулянтной терапии степень угнетения фибринолитической системы была одинаковой у пациентов обеих групп и более выраженой на 10-е сутки послеоперационного периода.

У пациентов ДО-группы за все время наблюдения уровень АЧТВ оставалось низким, в ПО-группе оно колебалось в пределах нормы.

Следует отметить, что в результате ультразвукового дуплексного ангио-сканирования в обследуемых группах до операции у 14,2% (5) пациентов ДО-группы и у 15% (9) из ПО- группы диагностированы застарелые тромботиче-ские изменения в системе вен нижних конечностей. У 2/3 из числа этих пациентов не имелось какой-либо соматической патологии и выраженных сдвигов в коагуляционном гемостазе. Таким образом, без дооперационного ультразвукового дуплексного ангиосканирования пациентов невозможно заподозрить вероятность застарелого тромбоза вен нижних конечностей и соответственно в последующем адекватно оценить динамику их состояния.

Таблица 1

Динамика показателей гемостаза у пациентов после операции с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия

Показатели коагу-лограммы 1-е сутки после операции 10-е сутки после операции

НМГ до операции (п=35) НМГ после операции Р НМГ до операции (п=35) НМГ после операции (п=57) Р

АЧТВ, с 30,б±0,9 33,2±0,8 <0,05 29,б±1,1 35,9±1,6 <0,01

ТВ, с 9,0±0,1 9,5±0,19 <0,05 9,8±0Д 9,8±0,16 >0,05

РФМК, мг% 12,3±0,61 10,8±0,6 >0,05 12,8±0,63 12,6±1,5 >0,05

AT Ш,% 111,5±1,6 105,8±3,3 >0,05 119,9±2,6 117,3±3,4 >0,05

ПВ, с 18,б±0,3 18,6±0,29 >0,05 18,5±0,2 19,6±0,33 <0,01

Фиб-н, г/л 3,2±0,1 2,9±0,12 >0,05 3,6±0,09 3,5±0,15 >0,05

ХИа-зф., мин 16,3±2,03 17± 1,38 >0,05 21,9±1,74 20,5±1,79 >0,05

MHO, усл.ед. 0,9±0,01 0,96±0,06 >0,05 0,91±0,009 1,12±0,05 <0,01

В ходе исследования ни у одного пациента с застарелыми тромботиче-скими наложениями в венах нижних конечностей не произошло прогрессиро-вания тромботического процесса. Более того, у трех пациентов с дооперацион-ным назначением низкомолекулярных гепаринов и у 6 с послеоперационным констатировано улучшение реканализации вен после операции.

Свежие тромбы в системе вен нижних конечностей были выявлены у двух (5,7%) пациентов ДО-группы и у трех (5,2%) ПО-группы.

У 7 больных ПО-группы и у 5 из ДО-группы после операции обнаружились локальные изменения венозной системы (незначительное наложение тромботиче-ских масс в синусах клапанов большой подкожной вены и/или локальное утолщение стенки подколенной вены, проксимального отдела глубокой бедренной вены). Своевременное назначение противовоспалительной и антиагрегантной терапии позволило предотвратить развитие клинически значимого тромбоза. Таким образом, частота послеоперационных тромбозов у пациентов обеих групп была одинаковой.

На втором этапе изучались дооперационные показатели системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава. АЧТВ, ТВ, ПВ, MHO, AT III и фибриноген находились в пределах нормальных величин. При заболеваниях тазобедренного сустава уровень РФМК был выше верхней границы

нормы в 1,75 раза, а при повреждениях тазобедренного сустава - в 2,4 раза. Время Х11а-зф. у пациентов с повреждениями тазобедренного сустава было выше нормы, а с заболеваниями - в ее пределах с достоверной разницей между ними (таб. 2).

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями ТБС до операции

Показатели коагулограммы Нормальные значения До операции Р

заболевания (п=60) переломы (п=32)

АЧТВ, с 32-42 32,5±0,7 32,7±0,85 >0,05

ТВ, с 9-12 10±0,13 10,1 ±0,23 >0,05

РФМК, мг % 0-4 7±0,51 9,7±0,82 <0,01

AT III, % 80-120 112,1±1,92 114,7±2,31 >0,05

ПВ, с 16-20 17,9±0,21 17,8±0,21 >0,05

Фибриноген, г/л 2-4 3±0,07 3,1±0,09 >0,05

ХНазф, мин 5-12 10,4±0,72 15,4±1,б4 <0,01

MHO, усл.ед. 0,8-1,3 0,93±0,01 0,89±0,006 <0,01

В динамике в 1-й и на 10-й день после эндопротезирования тазобедренного сустава активность AT III, уровни фибриногена, ПВ, ТВ, MHO в обеих группах колебались в пределах нормы, а показатели РФМК и XIIa-зф. превышали ее (таб. 3).

Так, в 1-е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава уровень РФМК в обеих группах практически в 3 раза превышал верхнюю границу нормы (11±0,52 мг % в группе с заболеваниями тазобедренного сустава и 12,3±0,84 мг % в группе с повреждениями р>0,05). На 10-е сутки в группе с заболеваниями тазобедренного сустава он оставался повышенным по сравнению с дооперационным уровнем (11,3±0,65 мг %; р<0,001) и соответствовал уровню 1-го послеоперационного дня. В группе с повреждениями уровень РФМК повысился в 1-е сутки до 12,3±0,84 мг/% (р<0,05), но к 10-му дню не отличался от дооперационного уровня - 11,5±0,б6 мг % (р>0,05).

Время XIIa-зф. у пациентов с повреждениями тазобедренного сустава удлинилось до 21,5±2,54 мин, в то время как в группе с заболевав ниями - до 14,5±1,1 мин (р<0,01). На 10-е сутки в группе с заболеваниями оно увеличилось еще до 21±1,7 мин (р<0,05), в группе с повреждениями достоверно не изменилось.

При повреждениях тазобедренного сустава двукратное удлинение времени ХПа-зф произошло уже в 1-е сутки послеоперационного периода с сохранением данного значения до 10-го дня. У пациентов же с заболеваниями значительное удлинение времени ХПа-зф., не отличавшееся от такового у пациентов с повреждениями, зафиксировано к 10-му дню после операции. Таким образом, при травмах тазобедренного сустава имеется более выраженное угнетение фибринолитической системы, чем при его заболеваниях с первых суток после операции.

Таблица 3

Динамика показателей системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава после операции

Показатели коагуло-граммы 1 сутки после операции 10 сутки после операции

Заболевания (п=60) Переломы (п=32) Р= Заболевания (п=60) Переломы (п=32) Р=

АЧТВ, с 30,3±0,55 31,6±0,76 >0,05 30,2±0,63 31,1±1,11 >0,05

ТВ, с 9,6±0,13 9,9±0,34 >0,05 9,8±0Д5 10,6±0,47 <0,05

РФМК, мг % 11±0,52 12,3±0,84 >0,05 11,3±0,65 11,5±0,66 >0,05

AT III,% 111,8±1,55 111,9±2,59 >0,05 125±1,85 121,3±2,7 >0,05

ПВ, с 18,1±0,2 18,3±0Д6 >0,05 18,6±0,18 18,5±0,27 >0,05

Фиб-н, г/л 3±0,06 3±0,11 >0,05 3,8±0,1 3,5±0,1 >0,05

ХПазф, мин. 14,5±1,1 21,5±2,54 <0,001 21±1,7 21,3±1,77 >0,05

MHO, усл.ед. 0,92±0,006 0,9±0,007 <0,05 0,91±0,011 0,9±0,008 >0,05

Большой интерес представляла динамика активности АТ III. У лиц с заболеваниями тазобедренного сустава на 10-й день после эндопротезирования тазобедренного сустава зарегистрировано повышение показателя с 112,1±1,92% в дооперационном периоде до 125±1,85% (р<0,001).

Оценивая данные ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей выявлено, что у 8 (25%) с повреждениями тазобедренного сустава и у 6 (10%) с его заболеваниями диагностированы застарелые тромботические массы в системе нижней полой вены. Как указано выше в динамике ни у одного из пациентов прогрессирования тромботического процесса не произошло. Локальные изменениями венозной стенки определялись у 5 (15,6%) больных с повре-

ждениями и у 7 (11,6%) с заболеваниями тазобедренного сустава. Свежие тромбозы вен нижних конечностей после эндопротезирования тазобедренного сустава имели место у трех (9,3%) с повреждениями и у двух (3,3%) с заболеваниями тазобедренного сустава.

На следующем этапе сравнивали показатели системы гемостаза у пациентов с соматически отягощенным статусом и с отсутствием сопутствующих заболеваний. Оказалось, что до операции у пациентов обеих групп показатели РФМК были одинаково повышены. У пациентов с соматической патологией также изначально выявлялось удлинение ХПа-зф. Уровни ТВ, АЧТВ, ПВ, фибриногена, активности AT III, MHO у всех пациентов были в пределах нормы. В динамике после операции в первые сутки независимо от соматического статуса пациентов происходило дальнейшее повышение уровней РФМК и времени XIIa-зф., незначительное уменьшение АЧТВ. На 10-е сутки у пациентов с отягощенным соматическим статусом регистрировалось дальнейшее удлинение времени XIIa-зф. Показатели РФМК и АЧТВ оставались на том же уровне в обеих группах.

Таким образом, на показатели системы гемостаза в большей степени влияет характер патологии тазобедренного сустава, а не особенности соматического статуса и время назначения антикоагулянтной терапии. Так, уровень тромбинемии и степень угнетения фибринолитической системы были значительно выше и сохранялись дольше у пациентов с повреждениями тазобедренного сустава, чем при его заболеваниях. Отягощенный соматический статус и время начала антикоагулянтной терапии не оказывали достоверного влияния на показатели, свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Для сравнительного исследования информативности контрастной вено-графии и ультразвукового ангиосканирования с цветовым кодированием кровотока была выделена группа из 49 пациентов. Через 7-10 дней после операции при выполнении контрастной венографии нижних конечностей было обнаружено 7 (14,2%) свежих тромбозов и 3 - застарелых реканализованных. По локализации свежие тромбы распределялись следующим образом: 1- проксимальный и 6 — дистальных. Ни в одном случае клинических проявлений тромбоза вен нижних конечностей не наблюдалось.

Каждому из 7 пациентов со свежим тромбозом было проведено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока вен нижних конечностей. Только у двух больных (один случай проксимального тромбоза и один - дистального) подтвердился тромбоз вен нижних конечностей. У 5 пациентов методом ультразвукового ангиосканирования тромбозов выявлено не было.

Таким образом, отсутствие тромбоза по данным ультразвукового ангиосканирования, не позволяет со 100% уверенностью утверждать отсутствие этого грозного осложнения. У 5 (72%) из 7 пациентов со свежим тромбозом ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей наличия тромбоза не показало. Столь низкая информативность результатов в данном случае обусловлена преимущественно дистальной локализацией тромбов.

Были изучены функциональные возможности больных до операции. При оценке по шкале Харриса у больных с коксартрозом общий балл составил в среднем 38,8, что является неудовлетворительным результатом. Категория «боль» составляла 15,9 балла (0 -39), «функция» - 18,1 (0 - 41), «наличие деформации» - 2,6 (2 - 4), «амплитуда движения» - 2,2 (0,8 - 3,5).

Общий балл по шкале Харриса у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости был не ниже 15, но не превышал 42 (в среднем 43,5 балла), что относится к неудовлетворительным результатам. По категории «боль» средняя величина равнялась 17,3 (10 - 40) балла, «функция» - 21,1 (4 - 41), «наличие деформации» - 2,9 (1 - 3) и «амплитуда движения» - 2,2 (1,1 - 3,2).

Характеристика клинико-функциональных нарушений у пациентов с переломом шейки бедренной кости по шкале Харриса выглядела следующим образом. Средний общий балл по шкале составлял 22,1 (13 - 33,9) - самый низкий показатель среди всех рассматриваемых групп. Категория «боль» соответствовала 13,5 балла (0-30), «функция» - 4,8 (0 - 25), «наличие деформации» - 2,3 (1 - 3) и «амплитуда движения» - 1,5 (0 - 2,3).

Через 12 месяцев после ЭПТБС по поводу коксартроза положительная динамика прослеживалась по всем показателям функциональной шкалы, и средний балл по шкале Харриса достигал 92,6. Доля отличных результатов составляла 75,8%, хороших - 22,6%, неудовлетворительных - 3 (1,6%). Что каса-

ется категорий «отсутствие деформации» и «амплитуда движения», то они улучшались в течение всего послеоперационного периода. Через один год после операции результаты были, как правило, отличными (91,6 балла).

Через один год после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу асептического некроза головки бедренной кости средний балл по шкале Харриса достигал 93,6, доля отличных результатов - 77,7%, хороших - 20,8%, неудовлетворительных - 1,5%. Значительно улучшились показатели по категории «боль» — до 43,5 балла, «функция» до 42,9 балла, «деформация» и «амплитуда движения» - до 4 и 3,2 балла соответственно.

При переломе шейки бедренной кости на сроке 12 месяцев после операции наблюдался значительный прирост значений всех категорий по шкале Харриса, особенно «боль» и «функции». Объясняется это тем, что больные до операции вели нормальный образ жизни, травма же резко повлияла на функцию и вызывала сильную боль. Поскольку пациентам этой группы устанавливался в основном протез цементной фиксации, то высокие показатели достигались практически в первый же месяц после операции. Средний балл по шкале Харриса составлял 92,6 балла. Средний балл по категории «боль» увеличился до 42,9 балла, «функция» - до 42,5 (31-47). В 50 % случаев были получены отличные результаты, в 43,9% - хорошие, в 5,4% - удовлетворительные и лишь в одном (0,7%) - неудовлетворительный.

Для изучения, оценки и разработки возможных методов профилактики были выбраны наиболее частые и значимые виды осложнений.

Вывих в тазобедренном суставе — одно из наиболее частых осложнений эндопротезирования. Из 497 операций представленных в данной работе вывихи бедренного компонента возникли в 24 случаях, что составило 4,8%.

В раннем послеоперационном периоде вывихи тазобедренного сустава возникли у 15 пациентов. Причиной 13 случаев явилось нарушение больными предписанного двигательного режима в первые дни после операции. Каждому из них было произведено закрытое вправление вывиха с временной иммобилизацией конечности отводящей шиной в течение двух недель. Повторных вывихов за весь послеоперационный период у этих пациентов не наблюдалось.

Зафиксировано 9 случаев поздних вывихов бедра (на сроке 3 и более меся-

цев после операции): два случая хронического (многократного) вывиха ввиду нестабильности цементной чашки эндопротеза (ревизия и замена чашки эндопроте-за), пять случаев - травматического вывиха (произведено закрытое вправление).

Перипротезные переломы при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава отмечены в 19 случаях что составило (3,8%). В 14 (2,8%) случаях перелом произошёл во время операции, а в 5 (1,0%) случаях -травматический перелом бедренной кости после выписки пациента из стационара. Интраоперационные переломы свойственны в основном бедренной кости, но в двух случаях произошёл перелом дна вертлужной впадины после обработки её фрезами.

В исследовании неврологические нарушения различной степени выраженности были у 5 (1,0 %) больных, у 4 (0,8 %) осложнения возникли в раннем послеоперационном периоде, обусловленные механическим сдавлением или растяжением тканей во время операции хирургическим инструментарием, а также сдавлением гематомой, в раннем послеоперационном периоде. Неврологические нарушения в виде нейропатии малоберцевого нерва характеризовались болевым синдромом и нарушением тыльного сгибания стоп.

Проблемы, связанные с послеоперационными инфекционными осложнениями в эндопротезировании крупных суставов, по-прежнему сохраняют свою высокую актуальность, несмотря на современный уровень антибиотикопрофилак-тики и улучшенные методы хирургической антисептики. Главным образом они обусловлены трудностью идентификации возбудителя инфекции, сложностью лечения и тяжестью последствий, что в итоге приводит к ухудшению результатов лечения, увеличению его стоимости и сроков послеоперационной реабилитации эндопротеза. Количество инфекционных осложнений составило 4 (0,8%) случая.

Тромбоэмболические осложнения в последние годы стали важной медицинской проблемой, поскольку являются одной из основных причин смерти пациентов. С увеличением числа операций соответственно растет и количество осложнений, среди которых, ведущие позиции начинают занимать тромбоз глубоких вен и непосредственно связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на проведенные профилактические мероприятия в двух (0,4%) случаях подтверждена тромбоэмболия легочной артерии.

С целью снижения риска развития наиболее частых ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава разработан и внедрен в клиническую практику следующий хирургический способ профилактики.

Способ профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава (патент РФ на изобретение №2294707 с приоритетом от 4 мая 2005 года). Суть разработанного способа заключается в формировании нескольких дополнительных подвздошно-бедренных связок из лавсановых нитей, имеющих три направления фиксации: малый - большой вертелы - вершина крыши вертлуж-ной впадины; большой вертел - передневерхний и задневерхний края вертлуж-ной впадины. Обязательным условием вмешательства является восстановление целостности наружных ротаторов и широкой фасции бедра, которые наряду с пластикой широкой фасции бедра обеспечивают большую прочность фиксации и профилактику вывиха. По предложенной методике произведено 18 операций с положительными исходами во всех случаях.

Летальный исход произошел только в одном случае (0,2%). Смерть наступила на операционном столе вследствие развившегося острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности, у пациентки 82 лет.

Ранний вывих эндопротеза у 15 (3,0 %) пациентов, что соответствует данным многих авторов (0,5 % - 4,0 %).

Частота возникновения перипротезных переломов при первичном цементном и бесцементном эндопротезировании авторы оценивают от 0,1 до 6,3%, в данной работе это осложнение констатировано в 19 (3,8%) случаях, из которых в 14 наблюдениях (2,8%), перелом произошел во время операции, а в 5 (1%) после выписки из стационара.

Частота инфекционных осложнений по данным литературы составляет от 0,5% до 7,4%. Среди наших оперированных больных этот показатель значительно нижен и равен 4 (0,8%) случаям.

Также значительно ниже уровня упоминаемого в литературе (0,6 - 3,7%), было и число неврологических осложнений, среди наших пациентов - 5 (1,0%) случаев.

В 100% наблюдений использовали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с управляемой гипотонией, которая позволила сни-

зить объем кровопотери, и следствие этого снижение числа инфекционных осложнений, снижение числа тромбоэмболических осложнений.

Учитывая тот факт, что большая часть пациентов имела сопутствующую патологию и как минимум два фактора риска, особое внимание уделяли предупреждению инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Антибиотико-профилактику начинали за 12 - 18 часов до операции в течение 3-5 дней (как правило, использовались цефалоспорины - II - III поколений). Использовали стерильную покровную пленку для операционного поля. Операционную рану во время установки эндопротеза неоднократно обильно промывали растворами антисептиков (перекись водорода, пливасепт, хлоргексидин). Для дренирования послеоперационной раны использовали две дренажные трубки, удаляемые не ранее второго послеоперационного дня. Наряду с этим тщательный гемостаз, сокращение времени операции, полноценное активное дренирование раны предотвратило увеличение числа инфекционно-воспалительных процессов в области протеза, способствующих его вторичной нестабильности.

Для предупреждения тромбоэмболии применяли низкомолекулярные ге-парины в профилактических дозах. Обязательным было и эластическое бинтование нижних конечностей. Ранняя активизация пациентов заключалась в том, что на второй день после операции больные сидели в постели, на третий если позволяло самочувствие ходили на костылях.

Методом профилактики неврологических осложнений было щадящее и бережное отношение к тканям при доступе, особенно прилежащих в проекции седалищного нерва, адекватное дренирование раны, препятствующее сдавле-нию гематомой седалищного нерва. А также двухэтапность операций у пациентов, в анамнезе которых значились травмы, приведшие к укорочению конечности более 4 см, контрактурам в тазобедренном и коленных суставах. Первый этап операции - наложение аппарата Илизарова и щадящая дозированная дист-ракция в течение 2-3 недель, для адаптации тканей. Вторым этапом являлся демонтаж аппарата и установка эндопротеза.

Профилактика перипротезных переломов во время операции осуществлялась бережной и щадящей обработкой кости. В послеоперационном периоде это

тщательный инструктаж по особенностям физической нагрузки в повседневной жизни с «новым искусственным суставом».

Основными же хирургическими методами профилактики вывихов эндо-протеза явились: правильная установка и взаимоориентация элементов эндо-протеза, правильный подбор длины офсета и формирование у пациентов со слабостью мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава дополнительно подвздошно-бедренных связок.

Критериями для оценки эффективности лечения служили клинические исходы операций, число послеоперационных осложнений, а также функциональные результаты лечения.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений коррелирует с литературными данными, а для отдельных осложнений оказывается существенно меньше. Это свидетельствует об эффективности предоперационной подготовки, планирования операции и мер по профилактике осложнений, проводимых в рамках разработанного комплекса реабилитации пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного сустава.

Выводы

1. Заболевания и повреждения тазобедренного сустава сопровождаются изменениями системы гемостаза у пациентов, причем травма приводит к более выраженным сдвигам показателей тромбинемии и фибринолитических процессов.

2. Анализ системы гемостаза у пациентов с до- и послеоперационным назначением низкомолекулярных гепаринов не показал существенной разницы в обеих группах.

3. У пациентов с повреждениями тазобедренного сустава и наличием со-четанной соматической патологии предпочтительно использовать схему доопе-рационного начала тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами.

4. Разработанные методы хирургической профилактики позволяют минимизировать риск развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, что положительно отражается на результатах лечения.

5. Использование современных типов эндопротезов и методов профилактики ранних послеоперационных осложнений позволило получить до 98,4%

положительных исходов лечения пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава и 99,3% при травмах и их последствиях.

Практические рекомендации

1. Из параметров системы гемостаза клинически наиболее информативны показатели активированное частичное тромботшастиновое время, растворимые фибринмономерные комплексы, антитромбин III и ХИа-зависимый фибринолиз.

2. У пациентов с повреждениями тазобедренного сустава и наличием со-четанной соматической патологии (особенно сердечно-сосудистых и обменно-эндокринных заболеваний) должна применяться схема дооперационного назначения низкомолекулярных гепаринов.

3. При заболеваниях тазобедренного сустава и отсутствии соматической патологии или в случае наличия последней, когда использование низкомолекулярных гепаринов сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений, следует пользоваться послеоперационной схемой назначения низкомолекулярных гепаринов.

4. Профилактикой вывиха эндопротеза наряду с правильной установкой его элементов являются формирование дополнительных подвздошно-бедренных связок, пластика капсулы сустава и целостности мест прикрепления мышц наружных ротаторов бедра (при задненаружном доступе).

5. Контроль за степенью удлинения оперируемой конечности следует осуществлять путем использования меток на большом вертеле и надвертлужной области.

6. Дефект дна вертлужной впадины замещают костными пластинами, выложенными в виде «лепестков цветка». Это обеспечивает стабильность и опо-роспособность чашки эндопротеза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н., Булгакова Д.Р. Влияние операции эндопротезирования на качества жизни больных с суставной патологией // Матер, науч.-прак. конф. ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». Избранные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения. -Казань, 2005.-С. 90.

2. Коваленко А.Н., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. Асептический некроз головки бедренной кости алкогольной патологии, сочетающийся с поражением головки плечевой кости // Матер. X всерос. науч.-практ. конф. «Молодые учёные в медицине». - Казань, 2005. - С. 194.

3. Ахтямов И.Ф., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. и др. Сравнительная характеристика качества жизни больных с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава // Матер. Всерос. науч.-прак. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Сб. тезисов. - М., 2005. - С. 41 - 42.

4. Ахтямов И.Ф., Коваленко А.Н., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. Многоочаговый асептический некроз костей // Казан, мед. журнал. - 2006. - № 3. — С. 171-174.

5. Гурылёва М.Э., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н. Качество жизни больных с показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава // Эндопротезир. в России. - 2005. - Вып. 1. - С. 138 - 145.

6. Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н. Анализ перипротезных переломов и вывихов эндопротезов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Матер, науч.-прак. конф. ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». - 2005. - С. 108 - 109.

7. Кузьмин И.И., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. и др. Способы интраопе-рационной профилактики переломов // III междунар. конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М., 2006. - С. 137.

8. Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Харматуллина P.P. и др. Динамика показателей качества жизни у пациентов с патологией области таза и суставов нижних конечностей // Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии: Матер. Респ. науч.-прак. конф. - Бухара, 2006. - С. 147.

9. Кузьмин И.И., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г. и др. Способы интраопе-рационной профилактики переломов в хирургии суставов // «Ортопедия сегодня»: Сб. науч. трудов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 66 - 67

10. Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г., Юосеф А.И. и др. Изменение биохимического и минерально-солевого состава крови при артропластике суставов // III междунар. конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии».-М., 2006.-С. 136.

11. Гарифуллов Г.Г., Юосеф А.И. Изменение некоторых биохимических показателей крови при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезир. в России. - 2006. - Вып. 2. - С. 105 - 109.

12. Гарифуллов Г.Г., Юосеф А.И., Коваленко А.Н. Особенности коагуляци-онного гемостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Матер, науч.-прак. конф. ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». - Казань, 2005. - С. 43 - 45.

13. Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г., Юосеф А.И. и др. Динамика гемостаза при хирургических вмешательствах области таза и нижних конечностей // Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии: Матер. Респуб. Науч.-прак. конф.-Бухара,2006.-С. 39-40.

14. Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г., Юосеф А.И. и др. Изменение свертывающей системы крови при эндопротезировании тазобедренного сустава (предварительное сообщение) // Травматология и ортопедия России, 2006. — № 4 -С. 38-42.

15. Кузьмин И.И., Ахтямов И.Ф., Кузьмин О.И., Гарифуллов Г.Г. Общесоматические и гипостатические осложнения при эндопротезировании крупных суставов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2005. -№ 3. - С. 83-89.

16. Гарифуллов Г.Г., Анисимов О.Г. Коагуляционный гемостаз при эндопротезировании суставов нижних конечностей с различными схемами назначения низкомолекулярных гепаринов // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Матер, науч.-прак. конф. ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». -Казань, 2006.-С. 36-38.

17. Гарифуллов Г.Г. Минерально-солевой гомеостаз и параметры костного метаболизма у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер. Всерос. науч.-прак. конф. молодых учёных «Новые идеи и открытия». - Курган, 2006. - С. 35 - 37.

18. Елисеева Е.Л., Кузьмин И.И., Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г. Антибио-тикопрофилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава. Обоснование тактики // Сб. тезисов юбилейной конф. - Челябинск, 2005. - С. 96 - 98.

19. Гарифуллов Г.Г. Ранние тромбозы у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов на фоне соматической патологии // Матер. X Всерос. науч.-прак. конф. - Казань, 2005. - С. 193.

20. Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов нижних конечностей: учеб. пособ. для врачей. - Казань,

2006. - 74 с.

21. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Гарифуллов Г.Г. Изменения коагуля-ционного гемостаза при эндопротезировании суставов нижних конечностей // Эндопротезир. в России. - Казань, 2007. - Вып. 3. - С. 51 - 57.

22. Ахтямов И.Ф., Гурылева М.Э., Гарифуллов Г.Г. и др. Оценка качества жизни пациентов с патологией тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2007. - № 1. - С. 37 - 42.

23. Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н. Варианты эндопротезирования больных с диспластическим коксартрозом. Профилактика ранних послеоперационных осложнений // Матер, науч.-прак. конф. «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития». - Курган,

2007.-С. 20-21.

24. Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н. и др. Динамика реабилитации пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер, науч.-прак. конф. «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития». -Курган, 2007. - С. 96.

25. Гарифуллов Г.Г., Зиятдинов Б.Г. Особенности факторов системы гемостаза при эндопротезировании суставов нижних конечностей // Матер. XII Всерос. науч.-прак. конф. «Молодые учёные в медицине». - Казань, 2007. - С. 237.

26. Гарифуллов Г.Г. Консервативное лечение деформирующего остеоарт-роза// Практическая медицина, 2008. -№ 1. - С. 57 - 59.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений

1. Пат. 2294707 РФ. Способ профилактики вывиха эндопротеза / Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., Кузьмин О.И., Юосеф А.И., Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н. ГОУ ВПО «КГМУ» (РФ). -№2005113625/14; заявл. 04.05.05.

Гарифуллов Гамиль Гакильевич

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО

СУСТАВА

Автореферат диссертации Печатается по решению диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

Ш

Подписано в печать 26.03.09. Формат 60 х 84 1/16. Печать ризографическая. Печ. л. 1,5. Тираж 65 экз. Заказ 94/3

420008, ул. Профессора Нужина, 1/37 тел.: 231-53-59, 292-65-60

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) является стандартной операцией выполняемых у взрослых пациентов (Н.Л. Анкин, 1997; А.Н. Каралин, 1999; В.П. Абельцев, 2002). В.А. Дирин, Н.В. Загородний и др. (2000) считают, что потребность в эндопротезировании в России составляет около 250 тысяч операций в год и имеет тенденцию к увеличению.

Однако с ростом числа этих вмешательств выявлялось значительное количество осложнений, что побудило ведущих ортопедов исследовать данную проблему и разрабатывать пути профилактики возможных негативных последствий операции (И.А. Мовшович, 1990; А.И. Колесник, 2002, Ю.И. Ежов, 2006; А.В. Скороглядов, 2008).

Именно поэтому подавляющее большинство публикуемых в последние годы научных работ по эндопротезированию суставов посвящено ошибкам и хирургическим осложнениям, частота которых варьирует от 7 до 30% (К.М. Шерепо, 1999; И.Ф. Ахтямов, 2006; P.M. Тихилов, 2008).

К ранним послеоперационным хирургическим осложнениям эндопротезирования тазобедренного сустава относятся: вывихивание головки эндопротеза, на втором месте - нагноения послеоперационной раны, и на третьем перипротезные переломы (И.И. Кузьмин, 2006, D.G. Lewallen, 1996).

Операции на тазобедренном суставе (ТБС) сопряжены с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией в сосуды малого круга кровообращения. Частота этого осложнения колеблется, по данным литературы от 3,4 до 60%. А.П. Момот (2006), считает, что выраженный разброс цифр объясняется применением различных способов лабораторной диагностики тромбофилических состояний.

Показано, что после общехирургических операций тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается в 29% случаев, после урологических — в 38%, а после тяжелых ортопедических вмешательств — в 50% и более, в то время как на основании клинической симптоматики его диагностируют всего лишь только у 3% больных (А.А. Барвинок, 2002; А.И. Бернакевич с соавт. 2002; И.Ю. Ежов с соавт., 2005; М.В. Котельников, 2006). В.В. Кузьменко (2001), отмечает, что без профилактической терапии это осложнение может развиться у 35-60% больных, причем у 2-16% с явлениями тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а у 2-3,4% - с летальным исходом.

В последние годы основными препаратами профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при эндопротезировании суставов являются низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Согласно приказу МЗ РФ № 233 от 2006г., с целью профилактики тромбоэмболических осложнений НМГ назначают в дооперационном периоде. Вместе с тем все чаще ЭПТБС проводят у пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим статусом (А.Ф. Лазарев, 1997; В.А. Неверов, 1991), при этом назначать НМГ следует крайне осторожно.

Установить целесообразность назначения НМГ в до- и послеоперационном периодах можно только на основании своевременной оценки тромбоэмболического статуса и анализа особенностей коагуляционного гемостаза у каждого конкретного больного (И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин, 2006).

Таким образом, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения эндопротезирования представляют собой серьезную проблему реабилитации пациентов с патологией ТБС. Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативного вмешательства и не всегда эффективно. Поэтому профилактика возможных осложнений продолжает оставаться приоритетным направлением в травматологии и ортопедии.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизировать систему медикаментозной и хирургической профилактики ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава в до - и послеоперационном периодах.

2. Разработать схему оптимальной профилактики тромбоэмболических осложнений при артропластике тазобедренного сустава.

3. Разработать методы хирургической профилактики послеоперационного укорочения конечности, вывиха и нестабильности элементов эндопротеза тазобедренного сустава.

4. Оценить клинико-функциональные результаты лечения пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучены особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава в сравнительном аспекте при различном по времени начале применения схемы профилактики тромбоэмболических осложнений.

Проведена сравнительная оценка визуализации тромбоза вен нижних конечностей путем контрастной венографии и ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием кровотока.

Разработаны методы хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава: «Способ профилактики вывиха эндопротеза» (патент РФ на изобретение № 2294707 с приоритетом от 4 мая 2005 года). «Способ профилактики послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава» (Заявка на изобретение № 2006116676 от 9.06.2006 года), «Способ пластики окончатого дефекта дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава» (Заявка на изобретение № 2006116677 от 9.06.2006 года).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава, в том числе с сопутствующей соматической патологией. Обоснована схема до- и послеоперационного начала тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами. Разработана система профилактических мероприятий, снижающая риск развития интра - и ранних послеоперационных осложнений артропластики сустава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Казань, 2004), международных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г. Курган, 2005, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые: новые идеи и открытия», посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «ВТО» (Курган, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2006), ежегодных Всероссийских конференциях молодых ученых (Казань, 2004-2007 гг.), итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» г. Казань (2004-2008 гг.). Международном конгрессе по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, организованном РУДН (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе учебное пособие для врачей, 4 статьи в изданиях рекомендованных ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания и повреждения тазобедренного сустава сопровождаются изменениями системы гемостаза у пациентов, причем травма приводит к более выраженным сдвигам показателей тромбинемии и фибринолитических процессов.

2. Анализ системы гемостаза у пациентов с до- и послеоперационным назначением низкомолекулярных гепаринов не показал существенной разницы в обеих группах.

3. У пациентов с повреждениями тазобедренного сустава и наличием сочетанной соматической патологии предпочтительно использовать схему дооперационного начала тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами.

4. Разработанные методы хирургической профилактики позволяют минимизировать риск развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, что положительно отражается на результатах лечения.

5. Использование современных типов эндопротезов и методов профилактики ранних послеоперационных осложнений позволило получить до 98,4% положительных исходов лечения пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава и 93,9 % при травмах и их последствиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Из параметров системы гемостаза клинически наиболее информативны показатели АЧТВ, РФМК, AT III и XIIa-зф.

2. У пациентов с повреждениями тазобедренного сустава и наличием сочетанной соматической патологии (особенно сердечно-сосудистых и обменно-эндокринных заболеваний) должно применяться дооперационное начало тромбопрофилактики.

3. При заболеваниях тазобедренного сустава и отсутствии соматической патологии или в случае наличия последней, когда использование низкомолекулярных гепаринов сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений, следует пользоваться послеоперационным началом тромбопрофилактики.

4. Профилактикой вывиха эндопротеза наряду с правильной установкой его элементов являются формирование дополнительных подвздошно-бедренных связок, пластика капсулы сустава и целостности мест прикрепления мышц наружных ротаторов бедра (при задненаружном доступе).

5. Контроль за степенью удлинения оперируемой конечности следует осуществлять путем использования меток на большом вертеле и надвертлужной области.

6. Дефект дна вертлужной впадины замещают костными пластинами, выложенными в виде «лепестков цветка». Это обеспечивает стабильность и опороспособность чашки эндопротеза.