Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Осложнения раннего послеоперационного периода первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Рожнев Евгений Валерьевич ии^иег 18э

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПЕРВИЧНОГО ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2007

003062189

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Наталья Борисовна Щеколова Научный консультант:

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Денисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Наталия Львовна Кузнецова доктор медицинских наук, доцент Александр Емельянович Токарев

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2007 года часов на заседании

диссертационного совета--'(Д 208 067 03) при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им ак Е А Вагнера по адресу

г л/гт ТГтстшиг^ч^мр^^яа

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л П Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия тотальное эндопротезирование становится одним из основных методов лечения тяжелых патологических изменений тазобедренного сустава, позволяющих восстановить опороспособность бедра, добиться достаточной амплитуды движений, избавить пациента от боли, хромоты, возвратить его к активному образу жизни [Кузменко В В , Фокин В А , 1991, Воло-шешок А Н , Комаровский М В , 2004, Muller М Е , 1996, Liow R Y , 1998] Используя имплантаты последних поколений, многие авторы отмечают значительное увеличение срока их «выживаемости» [Прохоренко В М , Сидоренко О А , Креймср М А , Надеев А А , 1999, Нуждин В И , Каграманов С В , 2004, Ullrich W , 1994, Salai М , 1997, Koval К J, 1999] В России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава, по предварительным расчетам составляет до 300000 в год [Шапочников ЮГ, 1993, Корнилов Н В , 1995, 2004] Такая высокая потребность в имплантации суставов подняла проблему профилактики и лечения осложнений, основными из которых в раннем послеоперационном периоде являются гемониркуля-торные и неврологические

Особую угрозу для больного представляет кровотечение, возникающее вторично в первые сутки после выполненной операции Кровопотеря нередко достигает одного, полутора и двух литров [Кустов В М , Корнилов Н В , 2004, Biumberg N , 1996, Han С D , 1997, Jacobsson М, 2004] Весь комплекс негативных процессов сопровождающих массивную кровопотерю усугубляет и без того травматичное вмешательство [Савельева И Е , 2000, Berenbaum М С , 1993, Wheelwright Е F , 1993, Rodriguez-Merchan Е С , 1995]

Среди методов коррекции гемоциркуляторных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первенство отдастся своевременному и адекватному восполнению крово-потери Одним из интересных методов при этом является реинфу-зия дренажной крови, которая показала выраженный клинический

эффект Метод экономичен и относительно безвреден для больного [Кустов В М , Корнилов Н В , 2004, Капырина М В , Аржакова Н И , Голубев В Г, 2005, Saicawa 1, 1994, Pinkerton Р Н, 1995, Tetzlaff J , 1995]

Другая грозная проблема послеоперационного периода прямо противоположная первой - это тромбозы и тромбоэмболии Ситуация достаточно сложная, когда одновременно приходится бороться с гиперкоагуляцией и кровотечением [Binns М , Pho R 1990, Brothers Т Е , 1997, Ciccone W J ,1998]

Массивная кровопотеря, особенно несвоевременно и недостаточно качественно скоррегированная, приводит к тяжелым гипоксиче-ским изменениям внутренних органов, в том числе к дистрофии регулирующих структур В работах сотрудников Военно-медицинской академии им С М Кирова, НИИ нейрохирургии им A JI Поленова и других убедительно доказаны дистрофические изменения в структурах симпатического ствола и межпозвонковых ганглиях, которые при тяжелых операционных травмах проявляются симпатикотониеи и неврологическим дефицитом соматических нервов По мнению ряда авторов, вегетативные нарушения представляют собой вторичные изменения, но их влияние на исходы хирургических вмешательств несомненно [Вейн А М , Воробьева О В , 2000,2003]

Большие экономические затраты на лечение и реабилитацию больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава подчеркивает важность изучаемой проблемы

Цель исследования

Изучить осложнения раннего послеоперационного периода после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Разработать рациональные варианты их коррекции

Задачи исследования

1 Уточнить группу риска возникновения и прогрессирования основных грозных осложнений у больных после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

2 Детализировать варианты и методы коррекции гемоциркуля-торных изменений при массивной кровопотере в интраоперационном

и раннем послеоперационном периодах первичного тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава

3 Уточнить частоту тромбозов и тромбоэмболии, варианты их профилактики и лечения при первичном тотальном эндопроте-зировании тазобедренного сустава

4 Выявить особенности неврологических нарушений, сроки их формирования, причины прогрессирования, возможности регресса после первичного тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава

5 Провести анализ трудностей и ошибок, ведущих к возникновению и прогрессированию гемоциркуляторных и неврологических осложнений при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Положения, выносимые на защиту

1 В раннем послеоперационном периоде первичного тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава основную опасность представляют вторичное массивное кровотечение и тромбоэмболия Локальный интраоперационныи гемостаз не предотвращает такую кровопотерю Реинфузия дренажной крови является адекватным методом стабилизации состояния больного Профилактику тромбоэмболических осложнений начинают перед операцией низкомолекулярными гепаринами и продолжают весь ранний послеоперационный период

2 Неврологические нарушения после тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава обусловлены симпатикотонией в результате дистрофических изменений в сегментарном и центральном аппарате вегетативной нервной системы Профилактику таких нарушений в группе риска и коррекцию возникших осложнений целесообразно начинать в раннем послеоперационном периоде

3 Летальные исходы тотального эндопротезнрования возникают из-за недооценки тяжелой сопутствующей патологии Ошибки тактического плана связаны с недостаточно адекватной по темпу, объему и качеству инфузионно-трансфузионной терапией Технические ошибки оперативного вмешательства обусловлены механическим повреждением седалищного нерва

Научная новизна работы

Изучены гемоциркуляторные и неврологические осложнения после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Четко обозначены группы риска возникновения этих осложнений раннего послеоперационного периода

Исследованы варианты гемоциркуляторных нарушений при массивной интраоперационной кровопотере и вторичном кровотечении раннего послеоперационного периода, уточнены патологические и компенсаторные их варианты Рассмотрены различные методы предупреждения массивного вторичного кровотечения при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава Впервые предложен способ коррекции гемоциркуляторных и вегетативных нарушений с использованием системы для реинфузии дренажной крови, оценена его эффективность (интеллектуальный продукт № 73200600070 от 27 11 2006 г)

Уточнена система активной и пассивной профилактики послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий Проведен анализ причин возникновения гемоциркуляторных и неврологических осложнений при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Практическая значимость работы.

Активная и пассивная предоперационная и после хирургического вмешательства профилактика тромбозов и тромбоэмболии может быть рекомендована специализированным травматоло-го-ортопедическим стационарам, выполняющим тотальное эндо-протезирование тазобедренного сустава

Специальное устройство для сбора стерильной дренажной крови в закрытом контуре с целью ее реинфузии помогает в группе риска избежать осложнении, связанных с вторичным кровотечением в раннем послеоперационном периоде

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии МСЧ № 9 им М А Тверье г Перми

Полученные данные используются в лекционном курсе и на практических занятиях, курсах повышения квалификации врачей, при подготовке врачей - интернов, ординаторов, аспирантов

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на расширенном межка-федрапыюм совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, общей хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии, хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов, детской хирургам

Основные положения работы доложены и обсуждены на 65-й юбилейной республиканской научно-практической конференции студентов медиков и молодых ученых «Актуальные вопросы практической медицины» (г Уфа, 2000), первом съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (г Екатеринбург, 2005), X юбилейном российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» «Ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация» (г Санкт-Петербург, 2005), обществе врачей хирургического профиля Пермского края (г Пермь, 2005)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 листах компьютерной верстки, иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основных работ (119 отечественных источников и 47 иностранных) Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» Номер государственной регистрации 01200502714

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучено 486 больных с патологией тазобедренного сустава, которым было выполнено первичное тотальное эндопротези-рование тазобедренного сустава Лица женского пола составили 256 чел (52,7 %), мужчины - 230 чел (47,3 7с) Возрастной диапазон больных колебался от 17 до 87 лет Более половины больных - лица трудоспособного возраста Среди патологии тазобедренного сустава преобладал деформирующий коксартроз - 33,7 % У 398 чел (81,9%) с патологией тазобедренного сустава выявили сопутствующие заболевания По два сопутствующих заболевания и более диагностировано у 350 чел (72 %) Заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали 318 чел (65,4%)

Больным после предоперационной подготовки было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндо-протезами «ЭСИ»- 365 чел (75,1 %), «МаИ^»- 116 чел (23,9 %), «Рго1ек» - 5 чел (1 %) При недостаточно глубокой вертлужной впадине применяли опорное кольцо у 42 чел (8,6 7о), а в случаях дефицита костной массы колонн или крыши впадины производили костную пластику дефекта У 156 чел (32,1 %) полнопрофильная чаша эндопротеза имплантирована на костный цемент У 193 чел (39,7 %>) на костный цемент установлена ножка эндопротеза

Все больные изучены травматологически и неврологически В стандартный объем исследования включали рентгенографию тазобедренных суставов в прямой и аксиальных проекциях, компьютерную томографию Изучение периферической и центральной гемодинамики осуществлено с помощью реополикардиогра-фии, реовазографии и реоэнцефалографии, используя компьютерное программное обеспечение фирмы «Нейрософт»

Реологические свойства крови оценивали по параметрам вязкости крови и некоторым показателям свертывающей системы крови Вязкость определяли капиллярным вискозиметром ВК-4 по стандартной методике При исследовании системы гемостаза обращали внимание на следующие показатели активированное парциальное тромбопластическое время, тромбиновое время, протромби-

новое время, протромбиновый индекс, фибриноген, растворимый фибрин мономерныи комплекс, тромбоциты

При изучении сосудов нижних конечностей использовали дуплексное сканирование вен нижних конечностей аппаратом «Aloka-1700» (производство Япония)

Вегетативная регуляция исследована по методике Вейна A M с соавт (2003) Исходный вегетативный статус оценивался в соответствии с нормативными данными, предложенными Баевским Р M , Кириловым О И , Клецкиным С 3 (1984) Биоэлектрическую активность головного мозга исследовалась 8-канальным электроэнцефалографом фирмы «Medicor»

Обработка цифрового материала проведена стандартными методами вариационной статистики с использованием программного пакета «Microsoft Excel» Использовали методы вариационного анализа Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки Достоверность различий средних величин определяли с помощью Т-критерия Стыодента Графическая часть математического анализа выполнена с помощью программного приложения «Microsoft Excel ХР» для «Windows ХР»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности гемоциркуляторных осложнений раннего послеоперационного периода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Гемоциркуляторные изменения во время хирургического вмешательства и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава изучены в трех группах больных В первую группу (372 чел ) вошли больные, у которых с целью восполнения крово-потери применяли инфузионно-трансфузионную терапию с использованием донорских компонентов крови Объем интраоперацион-

ной кровопотери у больных данной группы составил в среднем 332+130 (мл) Вторичная кровопотеря по дренажам значительно превышала интраоперационную и в среднем составила 1170+370 (мл), максимально - 2100 мл

Вторую группу составили 104 человека, которым в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирова-ния производилась реинфузия дренажной крови в комплексе индивидуальной программы инфузионно-трансфузионной терапии Объем интраоперационной кровопотери не отличался от средних величин первой группы Операцию завершали подведением трубчатых дренажей активной аспирации HandyVacTM ATS (Unomedical) к ложу имплантата, позволяющих производить фильтрацию и сбор стерильной дренажной крови в закрытом контуре Вторичная кровопотеря по дренажам составила у больных второй группы в среднем 770±230(мл)

У больных третьей группы (10 чел ) интраоперационно после обработки проксимального отдела бедра перед имплантацией элементов эндопротеза раневые поверхности костей обрабатывали абсорбирующим покрытием для склеивания тканей и гемостаза Объем интраоперационной кровопотери не отличался от средних величин первой и второй групп, послеоперационная кровопотеря составила в среднем 430±170 (мл)

При анализе показателей центральной гемодинамики более грубые нарушения диагностировали в 1 группе, в то время как у больных II и III групп преобладали компенсированные гемодина-мические ситуации Так, в первой группе у 238 чел (64 %) показатели центральной гемодинамики в 1-е сутки раннего послеоперационного периода носили компенсаторный характер, у 79 чел (21,2 %) выявлены изменения переходного порядка, у 55 чел (14,8 %) регистрировали патологические варианты центральной гемодинамики В дальнейшем переходные или патологические варианты центральной гемодинамики на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии перешли у 78 чел (21 %) к 10-12 дню после операции в нормодинамию, у 21 чел (5,6%) в компенсированную гиподинамию, у 35 чел (9,4 %) - гипердинамию (табл 1)

Таблица 1

Средние показатели центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава (I группа) М±ш, р < 0,05

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

УО (мл) %02±3994* 61,8 +2,4* 68,9+5,1* 72,9±4 0* 42,8±2,4* 87 5±5 6

мое (л/мин) 6 62=3 99* б,54±1,3 4 8±1 1 5 6±1,4* 2 19±04* 4 3+07

СИ 3 79±2 02* 4,1+0,8* 49+0,2* 2,52+0 5* 245+0 2* 4,5±05

(лЛшнЛО

УИ (мл/мин/м2) 4,99+21,8* 42,6±3,5* Ч6,9±4„5* 32,5+2,1* 25,2+2,5 29,1+005

опсс 1678,55+4464* 1308,5+34,4 1037,8+ 832,6±52,5* 2917,2± 1802,4±

(дин сек см v) ±16,5 ±323,5* ±89 1*

0 0 28+0 05* 0,3±0 05* ОД6±0,02 0,22±0,05 0,29+005 035+0,02*

* - достоверно по соотношению с физиологической нормой

Во II группе у 81 чел (77,9 %) преобладали варианты истинной нормодинамии, у 19 чел (18,3%) регистрировали компенсаторную гнпердинамию при адекватной по темпу и качеству восполнения инфузионпо-трансфузионной терапии с использованием донорских компонентов крови, в сочетании с реинфузией дренажной крови Переходные варианты центральной гемодинамики зарегистрированы у 4 чел (3,8 %), а патологических вариантов в данной группе не выявлено (табл 2)

Таблица 2

Средние показатели центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде при эндонротезировании тазобедренного сустава (II группа) M±m; р < 0,05

Покагатели До оперший 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

УО (мл) 95 64±42 34" 68 8 ±2,6* 70,1+4 3* 76,2±4,2* 62,4±2,2* 94 5±6 8

МОС (л/мин) 644±4 19* 6,58±1,2 4 9+1,4 5,8±!,6* 4 2±0,8* 4,9±0,8

СИ (л/мин/м2) 3 99+2 62* 4,4+0,6 5 1±04 3 8±0,6* 4 64±0 6 5 1+0,4

УИ (мл/мии/м2) 58,28+27,2* 47,4+4,1* 40,2±4 6* 38,8±2,8* 31,6+3,2 44,6±2,23*

ОПСС (дин сек см5) 1628 35+242,6* 1358 5+42 4* 1248 8± ±26 2* 1102 2+64,2 2318,2+ ±226,5* 1608,4± ±72 4*

О 0 28+Ö 02* 0 32±0 05* 0 29±0 04 0 26±0 05 0,31 ±0 05 0 Ч5±0,02*

* - достоверно по соотношению с физиологической нормой

У 8 человек оперированных больных III группы также преобладали варианты истинной нормодинамии, у 1 человека выявлена компенсаторная гипердинамия, и еще 1 больного выявлен патологический гиподинамическии вариант в 1-е сутки послеоперационного периода (табл 3)

Таблица 3

Средние показатели центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава (111 группа) M±m, р < 0,05

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

УО (мл) 93 72±32,24* 67 2 ±2 2* 69,02±3 8* 75 8±3 4* 59 3±3 6* 91 8±7,3

МОС (л/мин) 6 22+3 28* 6 02±2 3 5 1±1,2 5 7±1,3* 4,9+1 1* 5 5+1,2

СИ (л/мии/ч2) 3 82+2 12* 4,2+0 8 5 2±0 8 40±1,1* 4 2+0,7 4,9+06

УИ 56,44+17,8* 48 8±37* 42,1+5,2* 38 3±3 5* 32 6+4 8 40,1 ±1 08*

(мл/мип/м2)

ОПСС 1 "588,1 "¡±274 4* ПЧ2.1 ±62,4* 1298,4± 1173 1±67 3 21124+ 1624,6±

{дня сек см ±32 2* +314,2* ±98 2*

о 0 27+0 02* 031+0 02* 0 40+005 0 25+005 0 29+005 0,34+0 02*

* - достоверно по соотношению с физиологической нормой

К 7 суткам послеоперационного периода у 138 чел (28,4%) первых двух групп формировался гиподинамический тип кровообращения с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением

Декомпенсированная гиподинамия или патологическая гипердинамия у 56 чел (11,5 %) определяли тяжесть состояния после перенесенной операции Попытки их активизации начинались не ранее 5-7 дня

Тромбоэмболические осложнения возникали обычно на 5-7 сутки после операции У 3 человек из оперированных больных в первой группе была выявлена клиника тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии в раннем послеоперационном периоде Клинически это был внезапный коллапс, одышка, боль в груди, тахикардия Кроме этого, у 1 больного первой группы возникла тромбоэмболия с инфарктом легкого и развились психопатологические нарушения (возбуждение, бред, галлюцинации) Во II и III группах пол эбных осложнений не было

Клинические варианты тромбоэчболических нарушений выявлены у 208 чел (55,9 %) I группы, причем у 31 чел (8,3 %) явления флеботромбоза были диагностированы на противоположной стороне Во II группе больных клинические варианты тромбозов вен нижних конечностей выявлены у 21 чел (20,2 9с) В III группе у 2 чел диагностирован тромбоз глубоких вен голени на стороне операции

Средняя вязкость крови у больных I группы составляла в предоперационном периоде 4,8±1,3 (отн ед ), нарастая к 3-5 дню после операции до 10,4±2,3 (отн ед), а к 7 суткам показатели вязкости крови достигали максимальных цифр 12,3+2,3 (отн ед ) Во II группе вязкость крови в предоперациомноч периоде не отличалась от контингента I группы - 4,9±1,03 (отн ед ), нарастая после операции к 5-7 суткам до 8,8±1,8 (отн ед) В третьей группе больных показатели вязкости такие же как во второй Во всех группах нормализация вязкости наступала к 3 месяцу (рис I)

ч

а>

с о

о а

о: СО

14 12 10 8 6 4 2 0

îs

+ I группа больных

-■в— II группа больных

~l-1-1-1-1-1-1-1-1-1-!

^ #

-а— III группа больных

Рис 1 Вязкость крови у бспъпых, перенесших тотальное ондопротезировапие тазобедренного сустава (отн ед )

В течение первых 10 суток после тотального эндопротезирова-ния тазобедренного сустава у всех больных диагностировали гипер-фибриногенемию, более грубо выраженную в I группе У больных I группы при высокой вязкости крови к 5-7 суткам послеоперационного периода и гиперфибриногенемии вероятность тромбоэмболических осложнений оказалась значительно выше (рис 2)

с

-♦• I группа ---- - II группа —*— III группа

Pi с 2 Динамика фибриногена в послеоперационном периоде при тотальном эпдопротезировании тазобедренного сустава

Тро лбоэмболические осложнения в раннем послеоперационном периоде иногда протекали бессимптомно и только в последующем б ыли диагностированы при дуплексном сканировании вен нижних к( нечностей

Кор секцию гемоциркуляторных нарушений проводили совместно с аш стезиологической бригадой Более адекватным обезболиванием сч 1тали перидурапьную анестезию в положении больного на боку В ря 1С случаев применяли управляемую гипотонию Инфузион-но-трансф -зионную терапию, адекватную по объему, темпу и качеству, рассма гривали как базовую при контроле центральной и периферической г гмодинамики

Во ¡ремя операции использовали электрокоагуляцию, прошивание < осудов капсулы сустава, гемостатические губки, абсорбирующее раневое покрытие для склеивания тканей и гемостаза, другие ме шкаментозные средства, влияющие на гемостаз В завершающей с тадии операции устанавливали дренажи активной аспирации Наг JyVacTM ATS В первые сутки после операции продолжали коррек ию гемодинамических изменений Предпочтение отдавали реинф' зии дренажной крови, при этом использовали систему

закрытого контура для сбора стерильной крови, фильтры со ступенчатой этапной ее очисткой Выполнено 104 реинфузии дренажной крови ботьным II группы и 10 реинфузий в III группе

Время сбора дренажной крови - 6 часов Средний объем ре-инфузированной крови составил 536+152 (мл) во второй группе и 430+102 (мл) в третьей группе Максимальный объем реинфузиро-вапной крови 1400 мл Средний показатель гемолиза составил 1,16+0,24 (г/л) У 63 чел (60,6 %) - явлений гемолиза не обнаружено

Посттрансфузионные реакции в I группе при использовании донорских компонентов крови отмечены у 27 чел (7,3 %) У 16 чел (4,3 %) были аллергические реакции в виде крапивницы, у 11 чел (3 %) пирогенные реакции, что потребовало дополнительного лечения Во второй группе посттрансфузионные реакции зарегистрированы у 3 чел (2,9 9г), осложнений реинфузии не отмечено В третьей группе реакций и осложнений не было

Неврологические расстройства в послеоперационном периоде тотального зпдопротезирования тазобедренного сустава

После хирургического вмешательства сегментарные вегетативные нарушения диагностированы у 117 больных (24,1 %) Выраженность вегетативных расстройств зависела от травматичности операции и величины кровопотери Клинические проявления осложнений были типичны и сопровождались неустойчивым артериальным давлением, учащением пульса до 90-100 ударов в минуту, головными болями, нарушением сна, лабильной психикой и т д Вегетативные расстройства сегментарного характера в послеоперационном периоде первичного тотального зпдопротезирования тазобедренного сустава при соответствующей терапии в подавляющем большинстве случаев нивелировались в течение 2-4 недель и лишь у 44 больных (9,1 %) приобрели стойкий характер Наиболее грубая вегетативная симптоматика отмечена у больных I группы У всех больных I группы с вегетативными нарушениями выявлены изменения сосудистого тонуса при реоэнцефалографии

Объемная скорость церебрального кровотока существенно не страдала н составила в среднем 718±58 (мл) По данным электроэнцефалографии преобладал физиологический II тип - 206 чел (55,4%) У 9 больш IX выявлен переходный III тип (2,4 %) Вязкость крови существен ю не была нарушена и составила у больных с вегетативной дисфу 1кцией 6,8±0,72 (отн ед) По параметрам кардиоинтер-валографип в 1 сутки во всех группах оперированных больных преобладш симпатический тонус У больных I группы была выраженная гш ерсимпатикотония, во II и III группах - умеренная сим-патикотош ;я (табл 4)

Таблица 4

Пара* етры кардиоинтервалографии у больных при тотальном зндопротезированин тазобедренного сустава М+ш; р < 0,05

Средние ветчины показателей I группа больных, п= 126 11 И 111 группы бочьных н = 85

1 сутки 1 сутки 5 сутки 1 сутки 3 сутки 5 сутки

чсс 28 6+12 7 1014+5 2 84 42+8,4 102 4+11,4 88 15+7 4 76,8+8,1

Мо сек ( 536+0 16* 0.5 П+О 14* 0 522+0 08* 0 764+0 11 * 0,678+0,18* 0,692+006*

АМо % 44 3+7,8* 39,2+9 4 26,9+5 3 38 2+2,8 39 8±3,6 37,4+3,2

ДХ, сек ( 101+0 006 0122+0012 0 106+0,008 0,076+0 (ХМ 0,098±0,008 0 084+fl 007

НВР % /сек ( 43 4+64 6* 597,8+65 6* 587 3+48,2* 496 5+65 2* 456,7+55 4* 435,8+45 8

ВПР сек-1 28,26+8 2 35 94+11,3 32 3+9 4 24,15+6 7 26 62+7,2 26 12+6,9

ИН у е ; 56 9+46 8* 192+37 1* 34 3+17,2* 1884+32,2* 167,7+32,3* 62,4+22,8

ПЛПР, %сек S 2 64+0,04* 76 4+6,7 51 5+6,6 500+2,5 58 7+2 1 54,0+5,8

* - Ж стоверность различий показателей между группами

Пор 1жение центрального вегетативного аппарата диагностированы у 6 больных У половины из них они были чисто центральным! и проявлялись в виде панических атак, у других трех coпpoвoж^ ались и периферическими нарушениями

Пос.' еоперационные расстройства со стороны периферических нервов бы и обусловлены техническими ошибками во время операции Так а училось у 29 человек

Трудности, ошибки и осложнения раннего послеоперационного периода первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

К трудностям мы отнесли инграоперационную кровопотерю, когда не удавалось быстро осуществить гемостаз при грубом рубцо-вом процессе в области тазобедренного сустава и обработке костных структур, особенно вертлужной впадины Такие случаи возникали редко Ситуация, как правило, была управляемой Тем не менее, оперативное вмешательство заканчивали при полностью остановленном кровотечении с подведением трубчатых дренажей к ложу имплантата Более серьезные проблемы возникали при возобновлении кровотечения в раннем послеоперационном периоде Мы полагаем, что есть основание называть его вторичным В работе представлена частота вторичных кровотечений по дренажам Приведенные выше средства локального гемостаза скорее были направлены на предупреждение вторичного кровотечения, но ни один из вариантов, включая цементирование эндопротеза, не гарантировал успех В поисках эффективного средства борьбы с вторичными кровотечениями мы остановились на реинфузии стерильной дренажной крови, собранной в специальной замкнутой системе

Ошибки предоперационной подготовки, в ходе оперативного вмешательства и в раннем постеоперационном периоде подразделяли на диагностические, тактические и технические (табл 5)

Таблица 5

Ошибки ведения больных при тотальном эндопротезированин тазобедренного сустава

Ошибки ведения больных Количество наблюдений

чел [ %

Диагностические

Неполный предоперационный диагноз сопутствующей патологии 14 | 29

Тактические

Несвоевременная и недостаточная по темпу, качеству и объему инфузионно-трансфузионная терапия 56 11,5

Недооценка тяжести соматической патотогии в предоперационном периоде 34 7

Технические

Повреждение седалищного нерва 29 | 6

В до эперационном периоде у 34 больных (7 %) отметили как ошибку гге полный диагноз сопутствующей соматической патологии, котор 1Я после тяжелого оперативного вмешательства осложняла веден ríe послеоперационного периода Во всех случаях ошибки были у1 тены, но потребовали дополнительной коррекции

Более трагичными оказались тактические ошибки, которые в 2 случая; закончились летальными исходами Летальность составила 0,4 %

К та1тическим ошибкам мы отнесли несвоевременную и недостаточную г о темпу, объему и качеству инфузионно-трансфузионную терапию у 56 больных (11,5 %), которые отмечены, как правило, в раннем i юслеоперационном периоде при вторичном кровотечении, поско 1ьку такая кровопотеря была на протяжении 24-48 часов Это наблга далось в начале исследования С появлением стерильной закрытой (истемы для сбора и реинфузии дренажной крови такие ошибки на злюдались значительно реже, хотя реинфузия осуществлялась «вд )гонку» кровопотере

Texi ические ошибки при первичном тотальном эндопроте-зировании зарегистрированы у 29 больных (6 %) и касались ин-траоперац! онного повреждения седалищного нерва Тяжелое повреждение приведшее к паралитическому ишиасу, констатировано в 2 случая (0,4 %) У остальных 27 чел (5,6 %) повреждение было обратимы», с полным восстановлением чувствительной, двигательной и тро4 ической функции нерва в сроки от 3 недель до полугода Все повре кдения были обусловлены механическим воздействием обычными хирургическими или специальными ранорасширителя-ми Даная ситуация учтена и при оперативном лечении тщательно защищали :едалищный нерв

ВЫВОДЫ

1 Гс модинамические осложнения, обусловленные массивным втор! чным кровотечением в раннем послеоперационном периоде nepi ичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в< вникают в первые трое суток у 11,5 % больных, в то

время как, тромбозы и тромбоэмболии диагностируются у 48 % оперированных больных обычно на 5-7 сутки

2 Группу риска вторичных кровотечений и связанных с ними осложнений составляют больные среднего возраста с постгравмати-ческим и диспластическим коксартрозом Ш-1У стадии, при ревматоидном поражении тазобедренного сустава, ложных суставах шейки бедра, при технических сложностях, возникающих в интраопера-ционном периоде, удлиняющих продолжительность вмешательства Тромбоэмболические осложнения чаще возникают у лиц пожилого и старческого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы

3 В коррекции гемоциркуляторных и неврологических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава особое место отводится сбору и реинфузии дренажной крови При массивных вторичных кровотечениях процедура носит явные черты витального пособия, в других ситуациях предупреждает осложнения раннего послеоперационного периода Специальное устройство для сбора и реинфузии дренажной крови делает процедуру простой, безопасной и весьма эффективной

4 Неврологические осложнения раннего послеоперационного периода в виде сегментарных вегетативных расстройств имеют стойкий характер у 9,1 % больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Панические вегетативные атаки возникают у 1,2% больных Повреждения периферических нервов представлены интраоперационной механической травмой седалищного нерва у 6 % оперированных

5 Летальность операционного и раннего послеоперационного периода, обусловленная недооценкой тяжести сопутствующей патологии, составляет 0,4 % Диагностические ошибки - 2,9 %, основные из которых неполный диагноз сопутствующей патологии Тактические ошибки достигают 11,5 %, где несвоевременно начатая и недостаточно активная инфузионно-трансфузионная терапия превалирует Технические ошибки, связанные с интраоперационным повреждением седалищного нерва, составляют 6 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Группу риска вторичных кровотечений и связанных с ними осложнен! й составляют больные среднего возраста с постгравма-тическим I диспластическим коксартрозом Ш-1У стадии, при ревматоидное поражении тазобедренного сустава, ложных суставах шейки бед эа, при технических сложностях, возникающих в интрао-перационнэм периоде, удлиняющих продолжительность оперативного вмеш 1тельства Данной категории больных необходимо в конце операции ' станавливать системы замкнутого контура с целью сбора стерильно I дренажной крови

Аде) ватным способом коррекции возникающих гемоциркуля-торных и 1егетативных нарушений является рациональная инфузи-онно-транс фузионная терапия по темпу, объему и качеству в первые сутки после операции, в состав которой включается реинфузия дренажной кр< >ви

Про' (жлактику тромбоэмболии начинают в предоперационном периоде ш зкомолекулярными гепаринами не менее чем за сутки до вмешательства В раннем послеоперационном периоде продолжается указами 1я профилактика, ориентируясь на клинические и лабораторные да! ные, с учетом массы тела больного Быстрая активизация больного (обычно на 2-3 сутки) и бинтование ног эластичными бинтами дэ 2 месяцев предупреждают эти грозные осложнения При возни (новении тромбоэмболии лечение проводится по обще-хирургиче< ким принципам

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Рожнев Е В Иптра- и послеоперационная кровопотеря при типичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава /ЕВ Рожнев // Пермский медицинский журнал Актуальные вопросы медицины - том 23, № 1,2006 - С 62-64

2 Щеколова Н Б Особенности церебральной гемодинамики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава /Н Б Щеколова, В Г Козкжов, Е В Рожнев // Материалы конгресса «Человек и его здоровье» - Санкг-Петербург, 2005 -С 124

3 Щеколова Н Б Особенности периферической циркуляции при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава /Н Б Щеколова, Е В Рожнев// Материалы I съезда травматологов - ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» - Екатеринбург, 2005 - С 265

4 Рожнев Е В Клинико-лабораторные аспекты субклинических вариантов жировой эмболии при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата /ЕВ Рожнев II Тезисы докладов 65-й Юбилейной Республиканской научной конференции студентов медиков и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» - Уфа, 2000 - С 72

СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ ПРОДУКТ

Способ коррекции циркуляторных и вегетативных нарушений в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава № 73200600070 от 27 11 2006 (Соавт Щеколова Н Б)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДХ - вариационный размах,

АМ о - амплитуда моды,

ИВ ' - индекс вегетативного равновесия,

ВП ' - вегетативный показатель ритма,

ИН - индекс напряжения регуляторных систем,

Мо - мода,

МО С - минутный объем сердца,

ОП "С - общее периферическое сосудистое сопротивление,

ПА 1Р - показатель адекватности процессов регуляции,

СИ - систолический индекс,

УИ - ударный индекс,

УО - ударный объем,

ЧСС - частота сердечных сокращений,

<3 - показатель сократимости миокарда

Рожнев Евгений Валерьевич

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПЕРВИЧНОГО ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21 02 2007 Формат 60x90/16 Уел печ л 1,5 Тираж!50экз Заказ228к/2007

Издательский дом "Пресстайм" Адрес 614025, Пермь, ул Героев Хасана, 105

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТС) как тотальное, так и однополюсное, при травмах, последствиях травм, заболеваниях находит все большее применение в травматологии и ортопедии [Нуждин В.И., 1999, 2001, 2004; Пернер К., 1999, 2000; Charnley J., 1960; 1979; 1982; Peterson М.В., Paulsen I.H., Solgaard S. 1999 и другие]. Эффективность результатов операции зависит помимо технического оснащения от качества предоперационной подготовки и грамотного ведения послеоперационного периода. В последние десятилетия тотальное эндопротезирование становится одним из основных методов лечения тяжелых патологических изменений тазобедренного сустава (ТБС), позволяющих восстановить опороспособность нижней конечности, добиться достаточной амплитуды движений, избавить пациента от боли, хромоты, а также возвратить его к активному образу жизни [Кузменко В.В., Фокин В.А., 1991; Волошенюк А.Н., Комаровский М.В., 2004; Bell R.S., 1985; Muller М.Е., 1996; Liow R.Y., 1998]. Используя имплантаты последних поколений, многие авторы отмечают значительное увеличение сроков их «выживаемости». Процент удовлетворительных результатов операций колеблется от 67,2% до 97,3% [Прохоренко В.М., Сидоренко О.А., Креймер М.А., Надеев А.А., 1999; Нуждин В.И., Каграманов С.В., 2004; Ullrich W., 1994; Salai М., 1997; Koval K.J., 1999]. В России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава, по предварительным расчетам, составляет до 200000-300000 в год [Шапочников Ю.Г., 1993; Корнилов Н.В., 1995, 2004]. Такая высокая потребность в имплантации суставов подняла проблему профилактики и лечения осложнений, основными из которых в раннем послеоперационном периоде являются гемо- и нейродинамические нарушения.

Непосредственную угрозу для больного в первые сутки после выполненной операции представляет кровотечение, возникающее вторично, которое нередко достигает одного, полутора и двух литров [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Blumberg N., 1996; Han C.D., 1997; Jacobsson М., 2004]. Весь комплекс негативных процессов, сопровождающих массивную кровопотерю, усугубляет и без того травматичное вмешательство [Болаташвили И.Ф, 1987; Савельева И.Е., 2000; Berenbaum М.С., Fluck P.А., 1973; Morioka Т., 1989; Wheelwright E.F., 1993; Rodriguez-Merchan Е.С., 1995].

В поисках методов коррекции гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первенство отдается своевременному и адекватному возмещению кровопотери. Одним из интересных методов при этом стала реинфузия дренажной крови, которая показала выраженный клинический эффект. Метод экономичен и относительно безвреден для больного [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Капырина М.В., Аржакова Н.И., Голубев В.Г., 2005; Saicawa I., 1994; Pinkerton Р.Н., 1995; Tetzlaff J., 1995].

Другая грозная проблема послеоперационного периода прямо противоположная первой - это тромбозы и тромбоэмболии. Ситуация достаточно сложная, когда одновременно приходится бороться с гиперкоагуляцией и кровотечением [Binns М., Pho R., 1990; Brothers Т.Е., 1997; Ciccone W.J., 1998].

Массивная кровопотеря, особенно несвоевременно и недостаточно качественно скоррегированная, приводит к тяжелым гипоксическим изменениям внутренних органов, в том числе и дистрофии регулирующих структур. В работах сотрудников Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова убедительно доказаны дистрофические изменения в ганглиях симпатического ствола и межпозвонковых ганглиях, которые являются следствие сосудистых реакций при тяжелых операционных травмах и проявляются симпатикотонией, неврологическим дефицитом соматических нервов. По мнению ряда авторов, вегетативные нарушения представляют собой вторичные изменения, но их влияние на исходы хирургического вмешательства, несомненно [Воробьева О.В., 1999, 2000].

Большие экономические затраты на лечение и реабилитацию больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава еще раз подчеркивает важность изучаемой проблемы.

Цель работы

Изучить осложнения раннего послеоперационного периода после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработать рациональные варианты их коррекции.

Задачи исследования

1. Уточнить группу риска возникновения и прогрессирования основных грозных осложнений у больных после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Детализировать варианты и методы коррекции гемоциркуляторных изменений при массивной кровопотере в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. Уточнить частоту тромбозов и тромбоэмболии, варианты их профилактики и лечения при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Выявить особенности неврологических нарушений, сроки их формирования, причины прогрессирования, возможности регресса после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

5. Провести анализ трудностей и ошибок, ведущих к возникновению и прогрессированию гемоциркуляторных и неврологических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Научная новизна работы

Изучены гемоциркуляторные и неврологические осложнения после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Четко обозначены группы риска возникновения этих осложнений раннего послеоперационного периода.

Исследованы варианты гемоциркуляторных нарушений при массивной интраоперационной кровопотере и вторичном кровотечении раннего послеоперационного периода, уточнены патологические и компенсаторные их варианты. Рассмотрены различные методы предупреждения массивного вторичного кровотечения при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Впервые предложен способ коррекции гемоциркуляторных и вегетативных нарушений с использованием системы для реинфузии дренажной крови, оценена его эффективность (интеллектуальный продукт № 73200600070 от 27.11.2006г).

Уточнена система активной и пассивной профилактики послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий. Проведен анализ причин возникновения гемоциркуляторных и неврологических осложнений при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Практическая значимость работы

Активная и пассивная предоперационная и после хирургического вмешательства профилактика тромбозов и тромбоэмболии может быть рекомендована специализированным травматолога - ортопедическим стационарам, выполняющим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Специальное устройство для сбора дренажной крови с целью ее реинфузии поможет в группе риска избежать осложнений, связанных с вторичными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1.В раннем послеоперационном периоде первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава основную опасность представляют вторичное массивное кровотечение и тромбоэмболия. Локальный интраоперационный гемостаз не предотвращает такую кровопотерю. Реинфузия дренажной крови является адекватным методом стабилизации состояния больного. Профилактику тромбоэмболических осложнений начинают перед операцией низкомолекулярными гепаринами и продолжают весь ранний послеоперационный период.

2. Неврологические нарушения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обусловлены симпатикотонией в результате дистрофических изменений в сегментарном и центральном аппарате вегетативной нервной системы. Профилактику таких нарушений в группе риска и коррекцию возникших осложнений целесообразно начинать в раннем послеоперационном периоде.

3. Летальные исходы тотального эндопротезирования возникают из-за недооценки тяжелой сопутствующей патологии. Другие ошибки тактического плана связаны с недостаточно адекватной по темпу, объему и качеству инфузионно-трансфузионной терапией. Технические ошибки оперативного вмешательства обусловлены механическим повреждением седалищного нерва.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии МСЧ № 9 им. Тверье М.А. г. Перми.

Полученные данные используются в лекционном курсе, на практических занятиях, курсах повышения квалификации с врачами -интернами, ординаторами, аспирантами и слушателями факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии лечебного факультета, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, детской хирургии.

Основные положения работы доложены и обсуждены на 65-й Юбилейной Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2000); первом съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (г. Екатеринбург, 2005); X юбилейном Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» «Ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация» (г. Санкт - Петербург, 2005); обществе врачей хирургического профиля Пермского края (г. Пермь, 2005).

Выводы

1. Гемодинамические осложнения, обусловленные массивным вторичным кровотечением в раннем послеоперационном периоде первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, возникают в первые трое суток у 11,5 % больных, в то время как, тромбозы и тромбоэмболии диагностируются у 48 % оперированных больных обычно на 5 - 7 сутки.

2. Группу риска вторичных кровотечений и связанных с ними осложнений составляют больные среднего возраста с посттравматическим и диспластическим коксартрозом III - IV стадии, при ревматоидном поражении тазобедренного сустава, ложных суставах шейки бедра, при технических сложностях, возникающих в интраоперационном периоде, удлиняющих продолжительность вмешательства. Тромбоэмболические осложнения чаще возникают у лиц пожилого и старческого возраста с патологией сердечно - сосудистой системы.

3. В коррекции гемоциркуляторных и неврологических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава особое место отводится сбору и реинфузии дренажной крови. При массивных вторичных кровотечениях процедура носит явные черты витального пособия, в других ситуациях предупреждает осложнения раннего послеоперационного периода. Специальное устройство для сбора и реинфузии дренажной крови делает процедуру простой, безопасной и весьма эффективной.

4. Неврологические нарушения раннего послеоперационного периода в виде сегментарных вегетативных расстройств имеют стойкий характер у 9,1% больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Панические вегетативные атаки возникают у 1,2% больных. Повреждения периферических нервов представлены интраоперационной механической травмой седалищного нерва у 6% оперированных.

5. Летальность операционного и раннего послеоперационного периода, обусловленная недооценкой тяжести сопутствующей патологии, составляет 0,4%. Диагностические ошибки - 2,9 %, основные из которых неполный диагноз сопутствующей патологии. Тактические ошибки достигают 11,5%, где несвоевременно начатая и недостаточно активная инфузионно - трансфузионная терапия превалирует. Технические ошибки, связанные с интраоперационным повреждением седалищного нерва, составляют 6%.

Практические рекомендации

Обозначены группы риска по развитию гемоциркуляторных нарушений в раннем послеоперационном периоде на фоне массивной вторичной кровопотери по дренажам. Так, группу риска вторичных кровотечений и связанных с ними осложнений составляют больные среднего возраста с посттравматическим и диспластическим коксартрозом III - IV стадии, при ревматоидном поражении тазобедренного сустава, ложных суставах шейки бедра, при технических сложностях, возникающих в интраоперационном периоде, удлиняющих продолжительность оперативного вмешательства. Данной категории больных необходимо устанавливать системы замкнутого контура в конце операции с целью сбора стерильной дренажной крови.

Адекватным способом коррекции возникающих гемоциркуляторных и вегетативных расстройств является рациональная инфузионно -трансфузионная терапия по темпу, объему и качеству в первые сутки после операции, в состав которой включается реинфузия дренажной аутокрови.

Профилактику тромбоэмболии начинают в предоперационном периоде низкомолекулярными гепаринами не менее чем за сутки до вмешательства. В раннем послеоперационном периоде продолжается указанная профилактика, ориентируясь на клинические и лабораторные данные, с учетом массы тела больного. Обычно такая терапия необходима до 10 дней. Быстрая активизация больного (обычно на 2-3 сутки) и пассивное бинтование ног в течение 2 месяцев предупреждают эти грозные осложнения. При возникновении тромбоэмболии лечение проводится по общехирургическим принципам.