Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация предоперационной подготовки у больных с острой толстокишечной непроходимостью

005045721

На правах рукописи

Поцелуев Евгений Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4 № 2012

Ростов-на-Дону 2012 г.

005045721

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Заболотских Игорь Борисович

Официальные оппоненты: Бутров Андрей Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РУДН Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Туманян Сергеи Вартанович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « ^^ » июня 2012 года в « часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шовкун В.А.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди обтурационных форм кишечной непроходимости ведущее место занимает обтурация опухолью. По данным ряда исследовании частота её встречаемости колеблется от 25 до 46,8% (Ермолов A.C. и соавт., 2005; Рыбачков В.В. и соавт., 2006; Чернов В.Н. и соавт., 2008; Бутров A.B., 2009; Baron ТН, 2007). Ведущий фактор в патогенезе полиорганной недостаточности (ПОН) при острой толстокишечной непроходимости (ОТКН) - интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) и связанный с ней риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Губайдуллин P.P. и соавт., 2003; Бутров A.B. и соавт., 2009; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010; Malbrain M et al., 2009). В связи с недостаточной осведомленностью клиницистов о проблеме СИАГ и роли ИАГ у больных с ОТКН, не предпринимаются попытки его своевременной коррекции (Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2007).

Оперативное лечение ОТКН по-прежнему сопровождается высокой летальностью, достигающей 23-52%, и послеоперационными осложнениями — от 22,4-32,2 до 51% (Алиев С.А. и соавт., 2008; Чернов В.Н. и соавт., 2008; Markogiannakis H et al., 2007; Borie F et al., 2012). Данные, накопленные за последние 10-15 лет, показывают, что периоперационное эпидуральное введение местных анестетиков значительно снижает частоту наиболее опасных осложнений и смертельных исходов (Овечкин A.M. и соавт., 2011; Kehlet H et al., 2002; Block В et al., 2003).

Перспективным в отношении оптимизации предоперационной подготовки больных с ОТКН является использование нейрофизиологических методов мониторинга функциональных состояний. В проведённых ранее исследованиях установлена связь величины постоянного потенциала (ПП) с различными видами тканевой дисгидрии, причём изменения уровня ПП отмечаются уже на так называемой доклинической стадии водно-электролитных нарушений (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995; Заболотских И.Б. и соавт., 2009). Неинвазивный мониторинг ПП позволяет прогнозировать исход пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта (Заболотских И.Б., Арзуманян В.М., 2006).

Однако остаётся ряд спорных вопросов, касающихся использования эпидуральной аналгезии (ЭА) в предоперационном периоде у больных с ОТКН, не определены временные пределы эффективной предоперационной подготовки, не изучены особенности течения предоперационного периода при различном функциональном состоянии и связь уровня ПП с вероятностью развития СИАГ.

Изложенное определило актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования. Улучшить результаты предоперационной подготовки больных с острой толстокишечной непроходимостью за счёт применения эпидуральной аналгезии и оценки функционального состояния организма по данным регистрации постоянного потенциала.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку состояния больных с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде с учётом наличия или отсутствия эпидуральной аналгезии.

2. Определить особенности течения предоперационного периода в зависимости от функционального состояния больных путём регистрации постоянного потенциала с выделением групп риска развития синдрома интраабдоминапьной гипертензии.

3. Проанализировать эффективность предоперационного прогнозирования вероятности летального исхода при помощи интегральной оценочной системы СК-Р088иМ у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью с учётом их функционального состояния.

Научная новизна работы

В настоящей работе впервые:

• доказана целесообразность применения у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде грудной эпидуральной аналгезии путем непрерывной эпидуральной инфузии местных анестетиков в низких концентрациях;

• показано, что предоперационное применение грудной эпидуральной аналгезии является мерой временной профилактики развития синдрома интраабдоминапьной гипертензии и ведёт к снижению послеоперационной летальности на 7,6%;

• определены особенности предоперационной подготовки у больных с ОТКН опухолевого генеза при различном функциональном состоянии по данным регистрации постоянного потенциала: пациенты с низкими значениями постоянного потенциала составляют группу риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в пятичасовом интервале от момента начала предоперационной подготовки;

• разработаны рекомендации по срокам проведения предоперационной подготовки у пациентов с ОТКН опухолевого генеза с учётом их исходного функционального состояния;

• продемонстрирована эффективность использования шкалы СЯ-РОББиМ у пациентов с ОТКН в условиях эпидуральной аналгезии для индивидуального прогноза летальности, а также стратифицированы группы риска в зависимости от функционального состояния - у пациентов с низкими значениями постоянного потенциала в 3 раз выше летальность.

Научно-практическая значимость работы

Проведённое исследование подтверждает необходимость мониторинга внутрибрюшного давления у больных с острой толстокишечной непроходимостью для своевременной диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии. В результате комплексного анализа выявлены факторы, оптимизирующие течение предоперационной подготовки у больных с острой толстокишечной непроходимостью. Показано, что

включение в комплекс предоперационной подготовки эпидуральной аналгезии способствует временной профилактике развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Выявлена взаимосвязь уровня постоянного потенциала со степенью интраабдоминальной гипертензии, что позволяет выделить группы риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Для пациентов с различным уровнем постоянного потенциала определены оптимальные сроки предоперационной подготовки до хирургической декомпрессии. Продемонстрирована эффективность предоперационного прогнозирования по шкале CR-POSSUM у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в условиях эпидуральной аналгезии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение предоперационного периода у больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза зависит от наличия эпидуральной аналгезии в комплексе предоперационной подготовки и исходного функционального состояния по данным регистрации постоянного потенциала.

2. Оценка функционального состояния позволяет выделить группы риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

3. Регистрация постоянного потенциала в предоперационном периоде позволяет улучшить результаты прогноза вероятности летального исхода у лиц с острой толстокишечной непроходимостью по шкале CR-POSSUM.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III—IX Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Геленджик, 2006 - 2009, 2011, 2012 гг.); 10-м Международном симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (г. Москва-Вена-Пиештяны, 2012 г.).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС, кафедры клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 24.10.2011 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4); в отделениях анестезиологии и реанимации МБУЗ «Городская больница №1 им. H.A. Семашко» (344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105), МБУЗ «Городская больница №7» (344004, г. Ростов-на-Дону, ул. Профсоюзная, 49), МУЗ «Городская больница №2» КМЛДО (г. Краснодар).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 - в журналах, входящих в «Перечень изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём н структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 15 таблиц. Библиографический указатель содержит 115 отечественных и 109 зарубежных источников.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы и обобщены результаты проводимой предоперационной подготовки у 157 хирургических больных, которым выполнялись оперативные вмешательства в экстренном порядке по поводу обтурационной острой толстокишечной непроходимости (ОТКН). Возраст пациентов (п=157) варьировал от 48 до 90 лет (68,2 ± 4,3 года). В структуре сопутствующей патологии превалировали: ишемическая болезнь сердца (74%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (5,7%), сахарный диабет (5,1%). Тяжесть состояния и определение вероятности неблагоприятного исхода осуществлялась по шкале CR-POSSUM. По исходному физическому состоянию и операционно-анестезиологическому риску все пациенты относились к 3 - 4 классу по ASA и III-IV степени по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР) (Бунятян A.A. и соавт., 1997).

«Базисный» комплекс предоперационной интенсивной терапии при данной патологии включал:

1. Инфузионную терапию (ИТ), которая осуществлялась в центральные вены (пункция центральной вены осуществлялась сразу после перевода больного в АРО) для обеспечения высокой скорости и объёма ИТ под контролем центрального венозного давления (ЦВД) с целью быстрой коррекции исходных острых нарушений водного баланса и объёма циркулирующей крови (ОЦК), восстановления эффективной системной и периферической гемодинамики и системы транспорта кислорода.

2. Антибиотикопрофилактику (проводилась внутривенно цефалоспоринами III поколения, за 40 минут до начала операции).

3. Дренирование желудка и тонкой кишки при помощи назогастрального и назоеюнального зондов.

В зависимости от наличия или отсутствия в комплексе предоперационной терапии эпидурапьного компонента выделены две группы (Таблица 1): I — контрольная (пациенты с «базисной» предоперационной подготовкой, n=87); II - группа сравнения (п=70), представленная пациентами, которым были предприняты меры по оптимизации предоперационной подготовки в виде ЭА. Катетеризация эпидурапьного

пространства осуществлялась по общепринятой методике на уровне Т8 —Т\2 (проекция корня брыжейки) с введением тест-дозы - 4 мл 2% раствора лидокаина и далее 8 - 16 мг/час ропивакаина в виде непрерывной эпидуральной инфузии (4-8 мл/час 0,2% раствора) (Niemi G., Breivik Н., 2003; Van Aken Н., 2008).

В каждой из указанных групп в зависимости от степени компенсации (по уровню постоянного потенциала (ПП)) дополнительно выделены 3 подгруппы. 1-я подгруппа (субкомпенсации) - пациенты с высокими негативными значениями ПП (от -31 мВ и выше); 2-я подгруппа (компенсации) - пациенты со средними негативными значениями ПП (от -15 до -30 мВ); 3-я подгруппа (декомпенсации) — пациенты с позитивными и низкими негативными значениями ПП (от +22 до -14 мВ) (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1997).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от наличия или отсутствия ЭА и исходного уровня ПП

ГРУППЫ

I - КОНТРОЛЬНАЯ (пациенты с «базисной» подготовкой) II - ГРУППА СРАВНЕНИЯ (пациенты с включением ЭА)

п=87 п=70

Уровень ПП

Подгруппа 1 (высокие значения ПП) Подгруппа 2 (средние значения ПП) Подгруппа 3 (низкие значения ПП) Подгруппа 1 (высокие значения ПП) Подгруппа 2 (средние значения ПП) Подгруппа 3 (низкие значения ПП)

п=41 п=25 п=21 п=32 п=20 п=18

В экстренном порядке были проведены стандартные лабораторные исследования: клинический анализ крови, определение группы крови и её резус-принадлежности, биохимическое исследование крови, включающее кислотно-основное состояние (КОС) крови, общий белок, альбумин, глюкозу, билирубин, креатинин и мочевину плазмы крови, электролиты плазмы (К+, Na+), исследование основных показателей состояния системы свёртывания крови (скорость свёртывания, MHO, тромбиновое время, уровень фибриногена); общий анализ мочи. Волемический и метаболический статус пациентов оценивался по результатам измерения ЦВД, контроля почасового диуреза, патологических потерь, лабораторных показателей (электролиты плазмы, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, глюкозы крови (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), креатинина (мкмоль/л), общего белка и альбумина (г/л)). Применялись расчётные методы: осмолярность плазмы (1,86 х Na (ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 9), онкотическое давление (общий белок (г/л) х 0,33), средний объём эритроцита (гемоглобин х 1 О/количество эритроцитов), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (гематокрит * 100/гемоглобин (г/л)) (Корячкин В.А. и соавт, 2004).

Для оценки гемодинамических параметров исследовали: частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (АДс) и диастолическое (АДд) артериальное давление, среднее артериальное давление САД=АДд+1/3(АДс-АДц), пульсовое артериальное давление ПД=АДс-АДд; ударный объём сердца УОС=(90,97+(0,54хПД)-(0,57хАДд)-0,61 хВ)хк, где В - возраст в годах, к — коэффициент, зависящий от возраста пациентов (до 35 лет — 1,25, от 35 до 60 - 1,55, старше 60 лет 1,70) (Заболотских И.Б. и соавт., 2002, 2010, патенты №2186520 и №2384291); минутный объём сердца МОС=УОСхЧСС/ЮОО; сердечный индекс CH=MOC/S; общее периферическое сосудистое сопротивление ОПСС=1333хСАД/(МОС:60); удельное периферическое сосудистое сопротивление УПСС=ОПСС/8 (Жизневский Я.А., 1994; Дж. Эдвард Морган-мл. и соавт., 1998).

Регистрация ГШ в миливольтовом диапазоне (Заболотских И.Б., 1988) осуществлялась с частотой дискретизации 3 секунды в течение 10 мин в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами, при помощи аппаратно-компьютерных комплексов «Омега-4» и «Телепат». Для регистрации ПП использовали неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные (Ag/AgCl) электрофизиологические электроды. Регистрация ПП осуществлялась неинвазивно в отведении вертекс/лоб — тенар кисти доминирующей руки (Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1997).

Интраабдоминальная гипертензия оценивалась по уровню давления в мочевом пузыре (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Yol S. et al., 1998; Malbrain M et al., 2000). По выраженности ИАГ выделяли 4 степени согласно классификации JM Burch и соавт. (1996): 1-я - 10-15 мм рт. ст.; 2-я - 16-25 мм рт. ст.; 3-я - 26-35 мм рт. ст.; 4-я - более 35 мм рт. ст., при этом ИАГ 20 мм рт.ст. и более (Бутров А.В. и соавт., 2009; Савельев B.C. и соавт., 2010) принимали за критерий диагностики СИАГ. В качестве дополнительных критериев СИАГ исследовали: индекс абдоминального перфузионного давления (АПД = САД - ВБД), КОС артериальной крови (наличие ацидоза), уровень оксигенации (гипоксемия - сатурация венозной крови менее 68%), центральное венозное давление (более 150 мм вод.ст.), уровень диуреза (олигурия - менее 0,5 мл/(кгхчас)), сердечного индекса (менее 2,5 л/мин м2), среднего артериального давления (менее 70 мм рт.ст.).

Кратность мониторинга исследуемых показателей: АД, ЧСС - с интервалом 10 минут; ЦВД, ВБД, диурез - каждый час; кислотно-основное состояние (артерия, вена), общий анализ крови - 1-й, 3-й, 5-й час; биохимический анализ крови и электролиты - однократно, при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации.

Критерии исключения: пациенты, у которых ОТКН была вызвана копростазом, заворотом илеоцекального отдела кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки, а также пациенты в терминальном состоянии («запущенные» формы ОТКН — III стадия гиповолемического шока).

Анализируемые показатели в группах были подвергнуты статистической обработке с помощью программы "Microsoft Excel" и статистической программы "STATISTICA 6.0". Величины показателей приведены в виде

медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей. Для выявления межгрупповых и внутригрупповых отличий на этапах исследования применяли критерии Манна-Унтни, Крускала-Уоллиса и Фридмана. Анализ зависимостей проведён с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности >95% (р<0,05). Прогностическая точность шкалы определялась разрешающей способностью (по данным ЯОС-анализа) и калибровкой (статистика Хосмера-Лемешова) (Гланц С., 1998; Ланг Т.А., Сесик М., 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Комплексная оценка состояния больных с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде с учётом наличия или отсутствия эпидуральной аналгезии.

Нами были проанализированы основные лабораторные и клинические показатели, характеризующие течение предоперационного периода у пациентов с ОТКН.

ОТКН относится к патологическим состояниям, сопровождающимся ИАГ. Несвоевременность диагностики и коррекции ИАГ ведут к развитию СИАГ, который характеризуется ПОН. В таблице 2 показано, что уровень ВБД при поступлении в стационар соответствовал 1-й степени ИАГ в обеих группах.

Таблица 2

Динамика ВБД, САД, АПД (мм рт.ст.) в группах на этапах исследования,

Ме (р25/р75)

Время подготовки Группа 1 Группа 2

ВБД САД АПД ВБД САД АПД

1час 13 (8/18) 100 (87/109) 88 (72/98) 13(10/17) 97 (85/110) 84 (71/100)

2час 13 (7/18) 98 (90/105) 85 (78/93) 9(8/15)" 82 (69/97)'" 77 (61/92)'"

Зчас 13 (8/18) 100(90/107) 84 (78/94) 9(8/15)" 83 (75/96)'* 71 (63/82)'"

4час 13 (8/17) 100 (92/108) 85 (79/94) 10(8/16)" 87 (78/96)'" 74 (68/81)""

5 час 14 (9/19) 103 (94/107) 89 (76/94) 12 (7/17) 87 (77/95)'" 73 (64/82)*

Примечание: ' р - <0,05 по сравнению с 1гр. по кр. Манна-Уитни; *- различия внутри групп по отношению к 1-му часу по кр. Фридмана.

Динамическое исследование выявило снижение уровня ВБД до

0-й степени ИАГ в группе пациентов с ЭА и отсутствие динамики ВБД в группе без ЭА. С 5-го часа имела место тенденция к увеличению ВБД до

1-й степени ИАГ во 2-й группе и в пределах 1-й степени ИАГ (верхняя граница) в 1-й группе. САД и АПД были достоверно ниже во 2-й группе со

2-го часа, однако на фоне снижения ВБД не достигали критических цифр. Поэтапный анализ показал, что исходно близкие гемодинамические

профили в группах, претерпевали временные различия и имели характерные особенности, указывающие на своеобразие эффектов отдельных компонентов

комплексной интенсивной терапии. Значения СИ в обеих группах находились в пределах нормы, однако наблюдалась тенденция к снижению СИ с 3-го часа в 1-й группе и с 5-го часа во 2-й группе. Исходно в обеих группах наблюдался нормокинетический нормотонический тип кровообращения. Для 2-го часа характерно снижение ЧСС и ОПСС. В дальнейшем в 1-й группе имела место тенденция к последовательному нарастанию тахикардии и периферической вазоконстрикции. Во 2-й группе превалировали симпатолитические эффекты эпидуральной аналгезии (значения ОПСС, ЧСС достоверно меньше по сравнению с аналогичными показателями 1-й группы), что со 2-го часа формировало тенденцию к нормокинетическому гипотоническому типу кровообращения (Рисунок 1).

12.1«»..

1 час 2 час 3 час 4 час

1 час 2 час 3 час 4 час 5 час —•— Группа 1 —Л— Группа 2

Рис. 1 Параметры центральной гемодинамики на этапах исследования в группах (Ме). Примечание: " р - <0,05 по сравнению с 1 гр. по кр. Манна-Уитни; *- различия внутри групп по отношению к 1-му часу по кр. Фридмана.

Для поддержания приемлемых гемодинамических параметров у части пациентов 2-й группы потребовалось применение допамина. Следует отметить, что потребность в использовании допамина на этапах исследования не превышала 19%, а дозы препарата, превышающие инотропные (>10 мкг/(кгхмин)) были использованы не более чем в 4% случаев.

Волемические и метаболические нарушения при ОТКН связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков в просвет кишки, кишечную стенку и брюшную полость (Рыбачков В.В. и соавт., 2006; Хейтц У., Горн М., 2009). Достоверных межгрупповых различий по уровню общего белка, альбумина и электролитов выявлено не было. Для обеих групп характерна тенденция к гипопротеинемии (гипоальбуминемии) и, как следствие, низкому онкотическому давлению плазмы. Общий объём вводимых жидкостей был сопоставим в обеих группах, за исключением 2-го часа, где имелись межгрупповые различия (Таблица 3). Исходно низкий уровень ЦВД в обеих группах имел однонаправленную тенденцию к росту в процессе предоперационной подготовки. Восстанавливался нормальный темп диуреза со 2-го часа предоперационной подготовки (>0,5 мл/(кг><час)). При этом во 2-й группе с 3-го часа темп диуреза был достоверно выше в сравнении с 1-й группой.

КОС в обеих группах находилось в состоянии компенсации, однако в 1-й группе к 5-му часу развивалась тенденция к метаболическому ацидозу за

счёт дефицита оснований (рН(а) - 7,35 (7,33/7,38), ВЕ (а) - -3,9 (-6,0/-2,8)). Кислородный гомеостаз характеризовался снижением доставки, пограничными цифрами потребления и увеличением коэффициента экстракции кислорода на 1-м часе. Увеличение доставки, потребления и КУ02 на 3-м часе свидетельствовало о наличии гипоксии гемодинамического генеза. 5-й час в 1-й группе характеризовался снижением доставки, потребления кислорода на фоне увеличения коэффициента его экстракции. Во 2-й группе к 5-му часу отмечалось уменьшение 002, умеренное снижение У02 и КУ02.

Таблица 3

Показатели почасовой инфузии, диуреза и центрального венозного давления в предоперационном периоде, Ме (р25/р75)

Время подготовки 1 группа

Инфузия, мл/(кгхчас) Диурез, мл/(кгхчас) ЦВД, мм рт.ст.

1 час 9,8 (6,5/12,8) 0,4 (0,2/0,6) 1,5(0,0/2,2)

2 час 6,3" (5,4/8,3) 0,7* (0,5/1,1) 2,2" (1,5/2,9)

3 час 5,3" (3.4/6,9) 0,9" (0,7/1,4) 2,9" (2,2/3,7)

4 час 3,8" (3,0/5,9) 1.0" (0,6/1,4) 3,7" (2,9/4,4)

5 час 3,3 (2,7/3,9) 0,9" (0,5/1,2) 4,4" (3,7/5,9)

2 группа

1 час 10,8 (7,5/13,2) 0,4 (0.2/0,6) 2.0 (0,0/3,8)

2 час 7,3' (6,0/9,6) 0,7" (0,5/1,2) 3,0" (1,9/5,0)

3 час 5,4" (3,5/6,7) 1,4'" (0,8/2,1) 4,0" (2,6/6,0)

4 час 3,7" (3,0/5,4) 1,4'" (0,9/2,5) 4,0" (3,0/6,0)

5 час 3,3" (2,9/3,8) 1,2'" (0,8/1,5) 5,0" (4,0/7,0)

Примечание: " р - <0,05 по сравнению с 1гр. по кр. Манна-Уитни; различия внутри групп по отношению к 1-му часу по кр. Фридмана.

Таким образом, проведённый анализ указывает на то, что включение эпидурального компонента в комплекс базисной предоперационной подготовки пациентов с ОТКН достоверно снижает уровень интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде, способствует формированию благоприятного гемодинамического профиля, компенсации КОС, улучшению кислородтранспортной функции организма.

2. Особенности течения предоперационного периода в зависимости от функционального состояния больных с выделением групп риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Анализ предоперационного периода с учётом функционального состояния позволил детализировать изменения гомеостаза в процессе подготовки к оперативному вмешательству.

Одной из главных причин негативных изменений гомеостаза при ОТКН является патологическое повышение давления в брюшной полости. Динамическое исследование ВБД в группах выявило различия между подгруппами по степени НАГ (Рисунок 2). В обеих группах уровень ВБД у лиц со средними значениями ПП не превышал 10 мм рт.ст. и соответствовал 0-й степени ИАГ. Мониторинг ВБД в 1-й и 3-й подгруппах выявил ИАГ I и II степени, соответственно. При этом, в 1-й группе 3-5-й час пред-

операционной подготовки характеризовался тенденцией к увеличению ВБД (в пределах I степени ИАГ в 1-й подгруппе и II степени ИАГ в 3-й подгруппе). Уровень АПД, как производное разности САД и ВБД, являясь наиболее точным предиктором висцеральной перфузии, в течение предоперационной подготовки не достигало критических значений. Во 2-й группе во всех подгруппах прослеживалась однотипная тенденция к снижению ВБД на 2-м часе и росту с 4-го часа. Низкие показатели САД во

2-й подгруппе на 2-м и 3-м часах предоперационной подготовки не приводили к критическому снижению АПД на фоне значений ВБД, соответствующих нулевой степени ИАГ. Снижение на 2-м часе САД в

3-й подгруппе в сочетании с высоким уровнем ВБД определяло критический уровень висцеральной перфузии. При этом, после стабилизации в течение 3—

4-го часов предоперационной подготовки, для 5-часа характерна тенденция к росту ВБД и снижению САД и АПД. В обеих группах для лиц с низкими значениями ПТТ установлена прямая корреляционная зависимость средней силы между уровнем ПП и ВБД (г=0,609; р=0,014 в 1-й группе; г=0,58; р=0,01 во 2-й группе).

Группа 1

САД, АПД

\-1-1-1-1-ь

Н^Ч-Н"Ч

-+-

-+-

♦—

и

|Р

II *«

12 3 4 Подгруппа 1

1 2 3 4 5 12345

Подгруппа 2 Подгруппа 3

ВБД —♦— САД -*-АЩ

Рис. 2 Динамика ВБД, САД, АПД в группах при различном уровне постоянного потенциала (Ме). Примечание: р - <0,05 - различия между под группами по сравнению с подгр. 1; " р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению с подгр. 2 по кр. Крускала-Уоллиса; # р - <0,05 - различия внутри подгрупп по отношению к 1-му часу по кр Фридмана. 1-5 - часы предоперационной подготовки.

Как видно из рисунка 3 при проведении ИТ у пациентов с низким уровнем ПП преобладала коллоидная составляющая в обеих группах. На 2-м часе в 1-й группе общий объём инфузии был достоверно меньше во 2-й подгруппе, а во 2-й группе объём вводимых кристаллоидов был ниже у пациентов 3-й подгруппы.

Подгруппа 1

■Ш 7.2» _

Подгруппа 2

4^0 4

4,;

5,4«

3,2* 3

= н 5Д# 4,9«

н ш Я*

— 1

3,1 и 2,-1

Группа 1 Подгруппа i

7,7" 5,9«

5,2»

4,9»

Гру/гла 2

10,0

6,0 4,3

в е

6.6» 6,3»

р- —

3,6 н 3.4

3,1 3,1

(4.8

12,4

74

н н

7,3» 6,5«

1час 2час Зчас 4час 5час 1час 2час Зчас 4час 5час 1час 2час Зчас 4час 5час

□ коллоиды □ кристаллоиды В общая инфузш

Рис. 3 Показатели иифузии в предоперационном периоде при различном уровне постоянного потенциала (Ме). Примечание: р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению с 1подгр.; " р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению со 2 подгр. по кр. Крускала-Уоллиса; 1 р - <0,05 - различия внутри подгрупп по отношению к 1-му часу по кр. Фридмана.

Следует отметить, что большая доля коллоидных растворов в подгруппах пациентов с низким уровнем ПП в обеих группах обусловлена выраженной гипопротеинемией (гипоальбуминемией) и низким коллоидно-онкотическим давлением, достоверно отличным от других подгрупп (Таблица 4).

Таблица 4

Лабораторные показатели пациентов 1-й и 2-й групп в предоперационном периоде в зависимости от уровня постоянного потенциала, Ме (р25/р75)

Группа 1 подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3

Общий белок, г/л 62 (59/70) 62(56/67) 55 (51/62)""

Альбумин, г/л 25,8 (24,1/26.8) 25,2 (23,8/26,3) 21.3 (19,2/23,4)"'

Онкотическое давление 20(19/23) 20(18/22) 18(17/20)"'

Группа 2 подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3

Общий белок, г/л 64 (60/67) 62 (54/64) 56 (54/62)"

Альбумин, г/л 25.6 (24/26.5) 25,1 (23,5/26,1) 22,4 (21,6/24,9)""

Онкотическое давление 21 (20/22) 20(18/21) 18(18/21)"

Примечание: р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению с 1 подгр.; " р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению со 2подгр. по кр Крускала-Уоллиса.

На изменение ВБД наиболее чувствительно и быстро реагирует функция почек, и как результат, олигурия является одним из первых визуальных признаков развития интраабдоминальной гипертензии (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2010). В 1-й группе исходно сниженный (< 0,5 мл/(кгхчас)) диурез

наблюдался в 1-й и 3-й подгруппах. Однако со 2-го часа предоперационной подготовки темп диуреза в подгруппе с высоким уровнем ПП с восполнением внутрисосудистого объёма на фоне инфузионной терапии восстановился до 0,8-1,2 мл/(кгхчас), тогда как в подгруппе с низким уровнем ПП не превышал 0,5 мл/(кг*час) (Рисунок 4).

т Группа 1

и а 0,8« пли 1.0" 1,1« ,2« 1,1« 0,9«

£ М р^о-г»" --- 0,5"« 0,5* « ш 0,4» 0,4"

и 5 ■> Группа 2 1ш

и В О 9« 0.5 0,6 0.7« 1,4« 1,3« 0,8« 1,4« 1,0 1,4« 1,3«

* 1 % 0,4 |- 0,5« тт _ 0,4*"

. 8 н Группа 1

5,9«

н 6 г < 3,3« 3,3« 2,9« 3,7« 3,7« 4,4« 3,7« 4,4« —

, ч 2,2 2,2 2,2 1,84

пТП^" 1 1 ШШ

10 н 8 2 6 * 4 г 2 0

Группа 2

4,8«

3,7 •> ои •> о -> о 1 аи 1 о« •> оа 3,7 * —

, с 2,2 1.5 2.2» 2,2 1,8

• - г ь~1 , ; 1 тт , г-

1 час 2 час 3 час 4 час 5 час

□ подгруппа 1 □ подгруппа 2 О подгруппа 3

Рис. 4 Почасовой диурез и ЦВД у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала (Ме). Примечание: р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению с 1 подгр.; " р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению со 2 подгр. по кр. Крускала-Уоллиса: * р - <0,05 - различия внутри подгрупп по отношению к 1-му часу по кр. Фридмана.

Во 2-й группе на 1-м часе предоперационной подготовки на фоне исходно сниженных цифр ЦВД, как критерия волемии, регистрировался низкий темп диуреза (за исключением пациентов 3-й подгруппы (0,6 мл/(кгхчас)), что может объясняться выраженной гипоальбуминемией и низким онкотическим давлением, как составляющей фильтрационного давления в почках). В дальнейшем отмечено увеличение темпа диуреза во всех подгруппах, однако у лиц с низкими значениями ПП к 5-му часу на фоне задержки жидкости развивалась олигурия (<0,5 мл/(кг*час) с формированием тенденции к гипергидратации периферических тканей. Для 5-го часа в

3-й подгруппе 2-й группы характерна отрицательная средней силы корреляционная связь между уровнем ВБД и диуреза (г=-0,51; р=0,048).

Исходно величины ЦВД в 1-й и 3-й подгруппах 1-й группы были ниже нормальных, что наряду с клиническими критериями указывало на наличие в этих случаях гиповолемии. Во 2-й подгруппе уровень ЦВД находился на нижней границе нормы. Начиная со 2-го часа отмечался ежечасный прирост этой величины, которая с 3-го часа не выходила за границы нормы во всех наблюдениях. Проводимой инфузионной терапии в 1-й подгруппе 2-й группы было достаточно для поддержания приемлемых гемодинамических параметров в условиях симпатолитической блокады, что характеризовалось увеличением ЦВД.

Анализ параметров центральной гемодинамики в зависимости от уровня ПП выявил следующие особенности (Рисунок 5).

по

г « к 2

" 80 Ci

65 SO

5 4

"? 3

Г

I 2 1

О

Группа1

[час 2 час 3 час 4 час 5 час

Группа2

4

3 2 -1

, О

1 час 2 час 3 час 4 час 5 час

1 час 2 час 3 час 4 час 5 час

2500 2000 1500 1000 500 0

1 час 2 час 3 час 4 час 5 час ОПСС 1 час 2 час 3 час 4 час 5 час

—♦— Подгруппа 1 —□— Подгруппа 2 —£— Подгруппа 3

Рис. 5 Показатели центральной гемодинамики у пациентов с различным уровнем 111 1, (Me). Примечание', р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению с 1-й подгр.; " р - <0,05 - различия между подгруппами по сравнению со 2-й подгр. по кр. Крускала-Уоллиса; * р - <0,05 - различия внутри подгрупп по отношению к 1-му часу по кр. Фридмана.

В 1-й группе гемодинамические паттерны 1-й и 2-й подгрупп были представлены нормокинетическим гипертоническим типами кровообращения с умеренно выраженной тахикардией. Общей направленностью динамики параметров (без изменения характеристики гемодинамического паттерна) было снижение ОПСС и ЧСС с параллельным ростом СИ, что было особенно выражено на 2-м (и 3-м для 1-й подгруппы) часе. К 3-5-му часам параметры не отличались от исходных величин. Для 3-й подгруппы в первые 3 часа был характерен нормокинетический гипертонический тип кровообращения с тахикардией, который после 3-го часа переходил в гипокинетический.

Для всех подгрупп 2-й группы характерны симпатолитические эффекты, свойственные ЭА, в виде урежения ЧСС, снижения ОПСС. В 1-й подгруппе гемодинамический профиль был представлен нормокинетическим нормотоническим (с умеренной тенденцией к вазоконстрикции на 1-м этапе) типом кровообращения. 1-й час предоперационной подготовки во

2-й подгруппе характеризовался нормокинетическим нормотоническим типом кровообращения с последующей (2-4-й часы) трансформацией в нормокинетический гипотонический тип; 5-й час во 2-й подгруппе представлен нормокинетическим нормотоническим типом гемодинамики. В

3-й подгруппе исходно нормокинетический гипертонический тип кровообращения сменялся на 2-м часе нормокинетическим гипотоническим типом кровообращения. На 3-5-м часах исследования значения СИ в 3-й подгруппе были достоверно более низкими, а ОПСС выше, чем в 1-й и 2-й подгруппах. При этом, исходно СИ в 3-й подгруппе был ниже, чем в других подгруппах, а к 5-му часу отражал формирование гипокинетического типа кровообращения.

Для коррекции гемодинамики в условиях симпатолитической блокады во

2-й и 3-й подгруппах 2-й группы преимущественно со 2-го часа (у 11%

3-й подгруппы с 1-го часа) предоперационной подготовки потребовалось применение допамина (Рисунок 6).

12 ......V"........у«.г.......................

8 . МУЛ......ТТГ^гФ--¿47-%^-----

3,7# 3,7# 3# 2,4#

... Глхппа --_ _ -.ят^г — -

О .— О О 0. _О

■й 4 - -

Е

1час 2час Зчас 4час 5час

предоперационная подготовка

• 1 подгруппа ■ — 2 подгруппа —*—3 подгруппа

Рис. 6 Использование допамина у пациентов 2-й группы при различном уровне постоянного потенциала, Ме (25-75р). Примечание: " р - <0,05 - по отношению ко 2 подгр. по кр. Манна-Уитнн;" р - <0,05 - различия внутри подгрупп по отношению к 1-му часу по кр. Фридмана.

Во 2-й подгруппе стабилизация гемодинамики достигалась кардио-тоническими дозами допамина, которые плавно снижались к 5-му часу. В то же время в 3-й подгруппе стабилизации гемодинамики удавалось достигать, используя преимущественно вазопрессорные или их пограничные (вазопрессорные/кардиотонические) дозировки. Снижение дозы отмечалось к 3-му и 4-му часам с последующим повышением к 5-му часу.

Во всех подгруппах 1-й группы отмечался нормальный коэффициент утилизации кислорода, который в большинстве случаев не выходил за границы нормы. Однако, если в 1-й и 3-й подгруппах его значения были пограничными, то во 2-й подгруппе его величины можно было характеризовать как оптимальные. В первых двух подгруппах это сопутствовало нормальным величинам доставки и потребления кислорода, в то время как у большинства пациентов 3-й подгруппы отмечалось их снижение. К 5-му часу в 3-й подгруппе формировалась умеренно выраженная ацидемия с дефицитом оснований, что отражало формирование метаболического ацидоза. Для всех подгрупп 2-й группы были характерны низкие величины Э02. В 1-й подгруппе это сочеталось с пограничными цифрами 8у02, нормальным У02 и тенденцией к увеличению утилизации кислорода тканями, что можно расценить как компенсаторную реакцию в ответ на снижение Б02. Во 2-й подгруппе на 3-м этапе отмечался рост \Ю2. Однако к 5-му часу оно достоверно не отличалось от исходного уровня. Последнее имело место при наиболее низких относительно других подгрупп величинах КУ02. В 3-й подгруппе исходно регистрировались достоверно наиболее низкие значения доставки и низкое \Ю2 на фоне тенденции к увеличению КУ02 который был достоверно выше в сравнении со 2-й подгруппой. К 3-му часу отмечалась стабилизация \Ю2 в нормальных границах на фоне увеличения его доставки, значения которой оставались ниже общепринятой нормы. К 5-му часу параметры кислородного гомеостаза не отличались от исходных, за исключением КУ02, рост которого отражал усиление десатурации гемоглобина в тканях. Последнее выражалось в снижении величин Бу02, которые в 3-й подгруппе становились достоверно ниже, чем во 2-й.

Таким образом, течение предоперационного периода у больных с ОТКН отличается в зависимости от исходной величины ПП. Проведённое исследование выявило связь уровня ПП со степенью ИАГ у пациентов с ОТКН опухолевого генеза. Позитивация 1111 коррелирует с ростом ВБД (г=0,609; р=0,014 в 1-й группе; г=0,58; р=0,01 во 2-й группе).

По совокупности критериев (рост ИАГ, формирование синдрома «малого сердечного выброса», олигурия, тенденция к гипоксемии, ацидозу) пациенты с низким уровнем ПП составляют группу риска развития СИАГ, манифестация которого прогнозируется с 4—5-го часа предоперационной подготовки.

Применение ЭА способствует временной профилактике СИАГ, воздействуя на основное патогенетическое звено — патологическое

повышение давления в брюшной полости, однако после 3-го часа характерен повторный рост ВБД, особенно у пациентов с низким уровнем ГТП.

На основании вышеизложенного предложен алгоритм ранней диагностики, профилактики и коррекции СИАГ на основе включения эпидурального компонента в комплекс предоперационной подготовки (Таблица 5).

Таблица 5

Алгоритм диагностики и коррекции СИАГ у лиц с ОТКН в предоперационном периоде

Исходный контроль уровня ПП и ВБД При ВБД < 20мм рт.ст. - почасовой мониторинг ВБД и критериев ПОН

Значения ПП Высокий ПП | Средний ПП | Низкий ПП

Профилактика СИАГ ВБД < 20 мм рт.ст. • Эпидуральная аналгезия ТЬа-ТЬпропивакаином 8-16 мг/час (0,2% 4-8 мл/час) • Зондовая декомпрессия • Седативная терапия • Оптимизация инфузионной терапии

Коррекция СИАГ ВБД > 20 мм рт.ст. + 2 критерия ПОН: ЦВД > 150 мм вод.ст. СИ < 2,5 л/(мннхм2) САД< 70 мм рт.ст. АПД < 60 мм рт.ст. рН3 < 7,36 Sv02 < 68% Диурез<0,5 мл/(кгхчае) Длительность предоперационной подготовки

не более 5-ти часов не более 3-х часов

Инфузионная терапия: (коллоиды / кристаллоиды)

1 / 1 2/1 3/1

Инотропная поддержка (допамин мкг/(кгхмин)) -

— 4-5 7-10

Декомнрессионная лапаротомия с назоинтестинальной интубацией

в течение 5 часов в течение 3 часов

3.3. Анализ эффективности предоперационного прогнозирования вероятности летального исхода по шкале СИ-РОББиМ у лиц с ОТКН с учётом их функционального состояния.

Проведена оценка тяжести состояния пациентов с ОТКН в раннем периоперационном периоде (первые сутки от момента поступления в ОРИТ) по специализированной шкале СЯ-РОББиМ и структурированы послеоперационные осложнения.

Достоверных отличий между баллами по шкале СЯ-РОББиМ в группах пациентов выявлено не было (Таблица 6).

Таблица 6

Прогностическая оценка больных с ОТКН по шкале СЯ-РОББиМ,

Ме (25-75р)

Группы п Баллы наблюдаемая летальность, п (%) ожидаемая летальность, % калибровка* (хи-квадрат; р) AUROC

1 87 24 (21/28) 24 (27,6) 20 (9/39) 17,145; 0,029 0,868

2 70 25 (20/27) 14 (20,0)" 20,8 (6/42) 4,419; 0,730 0,942

Примечание: * - по критерию Хосмера-Лемешова; *р<0,05 сравнению с 1 группой по критерию хи-квадрат.

При анализе летальности у пациентов, в зависимости от наличия или отсутствия в комплексе интенсивной терапии ЭА, обращает на себя внимание, что в группе 1 летальность составила 27,6%, что на 7,6% выше, чем в группе 2. У пациентов 1-й группы шкала СЯ-РОББиМ показала низкую разрешающую способность (А1ЖОС - 0,868), недостаток калибровки и недооценку прогностической летальности, следовательно, в группе с проводимой стандартной терапией шкала не может быть применима для индивидуального прогнозирования риска летального исхода у данной популяции пациентов. В группе 2 площадь под кривой составила 0,942 при хорошей калибровке, что обеспечивает надежную информацию у данной категории больных.

С целью повышения эффективности прогнозирования проведён анализ летальности с учётом исходного функционального состояния (Таблица 7).

Таблица 7

Прогностическая оценка тяжести состояния больных с ОТКН по шкале СЯ-РОББиМ в зависимости от уровня ПП, Ме (25-75р)

Группа 1 1 Группа 2

Уровень ПП

си-рсшим Высокие значения ПП п=41 Средние значения ПП п=25 (-1) Низкие значения ПП п-21(12) Высокие значения ПП п=32(3) Средние значения ПП п=20 (2) Низкие значения ПП л=/ад1

баллы 23(21/25) 23(19/25) 28(26/31) 23(20/25) 21(18/26) 28(27/30)

ожидаемая летачыюсшь (%) 17,7 (8,1/26,6) 15,1 (4,7/23,7) 46,2 (34/68) 11,6 (6/23) 8,8 (3/29) 44,7 (39/58)

наблюдаемая леталмюапь (%) 19,5 16,0 57,1*" 9,4 10,0 50,0*"

А1ЛЮС качибровка*; - хи-квадрат -Р 0,913 2,698 0,952 0,619 3,352 0,646 0,907 2,296 0,891 0,989 1,0 0,783 5,260 0,385

Примечание: "р<0,05 сравнению с высоким ПП; "р<0,05 сравнению со средним ПП по критерию хи-квадрат; - по критерию Хосмера-Лемешова.

Деление на подгруппы позволило выделить наиболее тяжелую категорию больных (с низким уровнем постоянного потенциала) из общей популяции пациентов. При анализе частоты летальных исходов в анализируемых 3-х подгруппах обеих групп больных отмечались достоверные различия между подгруппами с низкими значениями ПП по сравнению с подгруппами с высокими и средними значениями ПП.

После дополнительного выделения подгрупп в группе пациентов со стандартной терапией система СЯ-РС^иМ продемонстрировала хорошую калибровку (р>0,05) при высокой разрешающей способности в 1-й и 3-й подгруппах по данным ЯОС-анализа (0,913 и 0,907 соответственно). Для 2-й подгруппы характерна низкая дискриминационная способность при хорошей калибровке.

Для пациентов 2-й группы с учётом ФС характерны следующие особенности. Проведение калибровки в 1-й и 2-й подгруппах не

представлялось возможным в связи с малым количеством летальных исходов в этих подгруппах. В 3-й подгруппе отмечалась хорошая калибровка, однако разрешающая способность шкал была низкой (менее 0,8). Ожидаемая летальность в подгруппе 1 превысила наблюдаемую. Во 2-й и 3-й подгруппах наблюдалась умеренная недооценка прогностической летальности.

Как видно из таблицы 8, среди послеоперационных осложнений в обеих группах превалировали дыхательные (пневмонии), кардиальные (острая левожелудочковая недостаточность), абдоминальные (интестинальная недостаточность), почечные (острая почечная недостаточность) и гнойно-септические. При этом количество данных осложнений в группе пациентов с включённой периоперационно эпидуральной аналгезией было достоверно меньше. У пациентов 2-й группы не было зафиксировано осложнений, связанных с развитием делирия. Несостоятельность анастомозов, эвентерации, развитие желудочно-кишечных кровотечений, РДС, тромбо-эмболические осложнения в обеих группах встречались в сопоставимом числе наблюдений.

Таблица 8

Структура послеоперационных осложнений у пациентов с ОТКН

Осложнения/группы Группа 1 Группа 2

Дыхательные (%/абс. кол-во) Пневмонии 20,7/18 10,0/7"

РДС 1,1/1 0,0/0

Кардиальные (%/абс. кол-во) Острая левожелудочковая недостаточность 36,8/32 14,3/10'

Церебральные (%/абс. кол-во) Делирий 8,0/7 0,0/0

Абдоминальные (%/абс. кол-во) Парез ЖКТ>2сут 24,1/21 5,7/4'

Несостоятельность анастомозов 3,4/3 4,3/3

Эвентерации 2,3/2 1,4/1

Желудочно-кишечные кровотечения 5,7/5 4,3/3

Тромбоэмболические (%/абс. кол-во) 5,7/5 1,4/1

Почечные (%/абс. кол-во) 40,2/35 14,3/10'

Гнойно-септические (%/абс. кол-во) 32,2/28 17,1/12'

Примечание: р - <0,05 по сравнению с 1гр. по кр. Манна-Уитни.

Таким образом, оптимизация «базисной» терапии путём включения периоперационно эпидуральной аналгезии позволяет снизить 30-дневную летальность и количество послеоперационных осложнений у пациентов с ОТКН. Модель шкалы POSSUM для колоректальной хирургии (CR-POSSUM) является объективным методом предоперационного прогнозирования 30-дневной летальности у больных с ОТКН и может использоваться в качестве экспресс-прогноза, обладая минимальным набором данных. Формирование подгрупп пациентов на основании разделения по уровню постоянного потенциала позволило выделить более однородную для анализа популяцию, что, в дальнейшем, привело к улучшению калибровки.

ВЫВОДЫ

1. Применение эпидуральной аналгезии в комплексе интенсивной предоперационной подготовки временно снижает интраабдоминальную гипертензию у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью. Для 5-го часа предоперационной подготовки характерна тенденция к негативным изменениям гомеостаза разной степени выраженности у всех пациентов с острой толстокишечной непроходимостью, в связи с чем продолжение её нецелесообразно.

2. У пациентов с высокими и средними негативными величинами постоянного потенциала использование эпидуральной аналгезии позволяет адекватно подготовить их к предстоящему оперативному вмешательству, стабилизировав волемический статус, параметры центральной гемодинамики, периферического кровообращения, оксигенационного метаболизма.

3. Для компенсации неблагоприятных влияний эпидуральной аналгезии на гемодинамику в условиях исходной гиповолемии необходимо использовать интенсивную инфузионную поддержку у пациентов с высокими негативными значениями постоянного потенциала и её сочетание с раствором допамина у пациентов со средними значениями этого показателя.

4. Предоперационную подготовку у лиц с высокими и средними негативными значениями постоянного потенциала возможно проводить до устранения волемических нарушений в течение 5 часов, а в отсутствии эпидурального компонента у лиц с высоким уровнем постоянного потенциала - не более 3-х часов.

5. Лица с низкими негативными и позитивными значениями постоянного потенциала составляют группу риска развития синдрома интраабдо-минальной гипертензии. Период предоперационной подготовки до декомпрессионной лапаротомии, в том числе включающей применение эпидуральной аналгезии, не должен превышать 3 часов из-за возможного срыва компенсаторных возможностей организма, формирования синдрома «малого сердечного выброса» на фоне повышения давления в брюшной полости.

6. Позитивация ПП коррелирует с ростом ВБД (г=0,609; р=0,014 в 1-й группе; г=0,58; р=0,01 во 2-й группе).

7. Оптимизация интенсивной терапии у лиц с острой толстокишечной непроходимостью путём включения эпидуральной аналгезии в предоперационном периоде снижает летальность на 7,6% (р<0,05).

8. Шкала СЯ-РОЗБиМ обладает высокой разрешающей способностью и у пациентов с ОТКН в условиях эпидуральной аналгезии применима для индивидуального прогноза летальности. Исследование постоянного потенциала повышает эффективность прогнозирования у лиц с высокими и низкими значениями постоянного потенциала при «базисной» терапии и у лиц с высокими и средними значениями постоянного потенциала в условиях эпидуральной аналгезии, а также позволяет стратифицировать группы риска (у пациентов с низкими значениями ПП в 3 раза выше летальность).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации предоперационной подготовки предлагается включение в комплекс консервативных мероприятий эпидуральной аналгезии местными анестетиками в низких концентрациях — 8-16 мг/час ропивакаина (0,2% раствор, 4-8 мл/час) как меры временной профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

2. При проведении предоперационной подготовки пациентов с острой толстокишечной непроходимостью необходим мониторинг внутрибрюшного давления с целью своевременной диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии.

3. Для экспресс-оценки тяжести состояния и предоперационного прогнозирования исхода у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в условиях эпидуральной аналгезии следует использовать шкалу CR-POSSUM.

4. С целью выявления групп риска у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде целесообразно исследование постоянного потенциала.

5. Для предупреждения нарушений гемодинамики в условиях эпидуральной аналгезии у лиц с низкими негативными и позитивными значениями постоянного потенциала, как правило, возникает необходимость использования допамина в дозе 7—10 мкг/(кг*мин) в сочетании с инфузией гидроксиэтилкрахмалов.

6. Время до декомпрессионной лапаротомии у лиц с высокими и средними значениями постоянного потенциала не должно превышать 5-и часов, а с низкими значениями постоянного потенциала — 3-х часов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стаканов A.B., Ширанов А.Б., Поцелуев Е.А., Зиборова JI.H., Жданов А.И. Особенности общей анестезии у пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза // Вестник интенсивной терапии. —

2005. - № 5. - С. 248-251.

2. Стаканов A.B., Поцелуев Е.А., Костюченко А.И. Различия гемодинамики в теченне анестезии у больных с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от уровня стрессорной устойчивости // Вестник интенсивной терапии. — 2006. — №5. — С. 194—196.

3. Стаканов A.B., Поцелуев Е.А., Стаканова О.Г., Зиборова JI.H., Половинкин С.Б. Эпидуральный блок, как компонент анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии. —

2006. - № 5. - С. 197-200.

4. Поцелуев Е.А., Стаканов A.B., Струнец A.B. Текущее функциональное состояние больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза в предоперационном периоде // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2006. — С. 353—354.

5. Поцелуев Е.А., Стаканов A.B., Морозова С.Н., Пашкова И.Б., Савков A.B. Предоперационная нейроаксиальная блокада в коррекции интраабдоминальной гипертензии у лиц с острой толстокишечной непроходимо-

стью // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. -С. 569-570.

6. Поцелуев Е.А., Стаканов A.B., Зиборова Л.Н., Самойлов Д.В. Тяжесть состояния и степень органной дисфункции у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью // Тезисы Всероссийского образовательного конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». -М., 2008. - С. 54-55.

7. Стаканов A.B., Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н. Оценка тяжести состояния и степени органной дисфункции у пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии. — 2009. — №5.-С. 156-158.

8. Стаканов A.B., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С. Влияние уровня постоянного потенциала на параметры гемодинамики и водно-электролитного обмена у пациентов с острой обтурационной толстокншечной непроходимостью // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011.-№4.-С. 168-173.

9. Стаканов A.B., Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н., Мусаева Т.С. Прогностическая ценность шкал в определении летальности у больных с острой толстокншечной непроходимостью // Кубанский научный медицинский вестник. — 2012. — №1. — С. 161—163.

10. Стаканов A.B., Поцелуев Е.А., Заболотских И.Б., Муронов А.Е. Течение предоперационного периода у лиц с острой толстокншечной непроходимостью при различном уровне постоянного потенциала в условиях эпидуральной аналгезии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №1. - С. 164-169.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПД - абдоминальное перфузионное давление

ВБД - внутрибрюшное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИАГ — интраабдоминальная гипертензия

КОС — кислотно-основное состояние

MHO - международное нормализованное отношение

ПОН - полиорганная недостаточность

ПП - постоянный потенциал

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОТКН — острая толстокишечная непроходимость РДС - респираторный дистресс синдром САД — среднее артериальное давление СИ - сердечный индекс

СИАГ — синдром интраабдоминальной гипертензии ЦВД - центральное венозное давление ЧСС - частота сердечных сокращений ЭА -эпидуральная аналгезия

Подписано в печать 22.05.2012. Сдано в печать 22.05.2012. Формат 60x84'/,6. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 68.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Мннздравсоцразвития России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

Острая кишечная непроходимость постоянно остаётся в центре внимания хирургов и анестезиологов-реаниматологов и является актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. В настоящее время удельный вес онкологического илеуса в структуре всех форм ОКН повысился и по данным исследований ряда авторов колеблется от 25 до 46,8%, уступая только спаечной кишечной непроходимости (Ермолов A.C. и соавт., 2005; Рыбачков В.В. и соавт., 2006; Чернов В.Н. и соавт., 2008; Бутров A.B., 2009; Baron ТН, 2007; Gattai R et al., 2007). По прогнозам, основанным на темпах прироста заболеваемости, в большинстве регионов России рак толстой кишки, как основная причина обтурационной непроходимости, в начале XXI века займет первое место в структуре онкологической заболеваемости (Барсуков Ю.А. и соавт., 2006; Алиев С.А. и соавт., 2007; Александров В.Б. и соавт., 2010; Хомутова Е.Ю. и соавт., 2010; Sanofi НК et al., 2007; Van Schaik PM et al., 2009; Papamichael D et al., 2009). Операции при данном виде хирургической патологии всё ещё сопровождаются недопустимо высокой частотой послеоперационных осложнений - от 22,4-32,2 до 51% (Алиев С.А. и соавт., 2008; Borie F et al., 2005; Markogiannakis H. et al., 2007; Fucini С et al., 2008; 2010) и летальных исходов, достигающих 23-52% и не имеющих отчётливой тенденции к снижению (Дворецкий С.Ю. с соавт., 2008; Алекперов С.Ф. и соавт., 2010; Borie F et al., 2008, 2012).

Экстренные операции по поводу острой кишечной непроходимости на почве рака толстой кишки, как правило, выполняются у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих серьёзные сопутствующие заболевания и изменения гомеостаза, связанные с опухолевым процессом. Не вызывает сомнения положение о тесной связи между физиологическим процессом старения и развитием заболеваний, поэтому нельзя не подчеркнуть неотделимость онкологии от проблем геронтологии (Пузин В.Н., 2006; Audisio

ИА ег а1., 2004; Мапк РЕ, 2006; Моп§ап I ег а1., 2010). Одно из важных положений гериатрии - множественность патологических процессов. Патологию у лиц пожилого и старческого возраста можно сравнить с айсбергом, более 6/7 которого скрыто под водой.

Другое положение предусматривает необходимость учитывать особенности развития и течения заболеваний у людей пожилого и старческого возраста, обусловленные новыми качествами стареющего организма. Прогрессирующее с возрастом снижение процессов метаболизма служит основой постепенного развития атрофических процессов и дегенеративных изменений в органах и тканях. Для старого человека типична склонность к медленно нарастающим патологическим процессам. По мнению И. В. Давыдовского (1966), в этом причина скрытого течения болезней, их частая бессимптомность, свидетельствующая об общем снижении реактивных процессов, быть может, о своеобразной, более экономичной установке регуляторов этих процессов, их монотонности. Позднее обращение за медицинской помощью во многом объясняется изменением личности больного, его неправильным трактованием появившихся симптомов болезни, которые нередко воспринимаются как проявления старости и поэтому не вызывают у него стремления обратиться к врачу.

На сегодняшний день, опираясь на данные статистики, можно сделать неутешительный вывод о том, что диагноз опухоли толстой кишки (как правило, в запущенных стадиях) часто устанавливается во время операций по поводу острой кишечной непроходимости (Воробьев Г.И., 2002; Пахомова Г.В. и соавт., 2003, 2009; Рахимова О.Ю. и соавт., 2008, 2010; ЬаИсашкаБ Т. ег а1., 2005; ВазШ в. е1 а1., 2008). Причинами неудовлетворительных результатов лечения больных ОТКН, наряду с поздней обращаемостью, пожилым и старческим возрастом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, являются поздняя диагностика, затягивание сроков операции и неадекватная хирургическая тактика во время операции (Ханевич М.Д. и соавт., 2005;

Тотиков В.З. и соавт., 2006; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Маркарьян Д.Р. и соавт., 2011; Jimenez-Perez J et al., 2011). В большинстве случаев ОТКН сопровождается интраабдоминальной гипертензией (ИАГ), поздняя диагностика и несвоевременное лечение которой неизбежно приводят к возникновению синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) -патологического состояния, сопровождающегося развитием полиорганной недостаточности при неуправляемом прогрессирующем увеличении интраабдоминального давления (ИАД) (Губайдуллин P.P. и соавт., 2003; Бутров А.В. и соавт., 2009; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010; Malbrain М. et al., 2004). Практические хирурги недостаточно осведомлены о проблеме СИАГ и роли ИАД у больных с ОТКН. В клинической практике ИАД измеряется крайне редко и, следовательно, не предпринимаются попытки его коррекции (Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2007). При этом интраабдоминальная гипертензия более 25 мм рт. ст. в течение нескольких часов может привести к остановке сердца и срочное вмешательство носит реанимационный характер (Каракозов М.Р., 2003). Самым эффективным способом снижения интраабдоминального давления в условиях ургентной хирургии является зондовая декомпрессия кишечника, особенно, в сочетании с продлённой послеоперационной эпидуральной анестезией (Гаин Ю.М., 2001). Приводимые в литературе данные высших уровней доказательности показывают, что периоперационное эпидуральное введение местных анестетиков значительно снижает частоту наиболее опасных осложнений и смертельных исходов (Горобец Е.С., 2011; Block В et al., 2003). Концепция мультимодальной антиноцицептивной защиты позволяет при применении малых доз нескольких компонентов (с использованием эпидуральной аналгезии, а не анестезии), действующих на разных уровнях проведения ноцицептивных импульсов, достигать необходимого результата при минимуме побочных эффектов (Горобец Е.С., 2011). Ряд публикаций, свидетельствуют о положительном влиянии эпидуральной аналгезии на цитокиновый ответ при онкологических операциях, при этом оптимальным условием является развитие эпидурального блока до начала операции (принцип предупреждающей аналгезии). При этом, предупреждающая эпидуральная аналгезия оказывает положительное влияние на послеоперационное состояние иммунитета, а так же снижает частоту образования отдалённых метастазов у пациентов, перенесших обширные онкологические операции (Горобец Е.С., 2011; Хороненко В. Э. и соавт., 2009; Осипова Н.А. и соавт., 2010).

Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования, число которых продолжает возрастать, сохраняется необходимость в разработке интегрального метода неинвазивной экспресс-оценки функционального состояния организма в целом и активности его адаптивно-компенсаторных систем, определяющих толерантность к предстоящему операционному стрессу. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что течение анестезии у пациентов зависит от их предоперационного функционального состояния: величины постоянного потенциала (ПП), что позволяет стратифицировать пациентов в группы риска (Шеховцова С.А., 1997; Заболотских И.Б. и соавт., 1999; Магомедов М.А. и соавт., 2010).

Таким образом, повышение эффективности предоперационной подготовки у больных с острой толстокишечной непроходимостью остаётся актуальной задачей. Механизмы влияния функционального состояния, интраабдоминальной гипертензии, превентивной эпидуральной аналгезии на течение предоперационного периода у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью онкологического генеза в настоящее время изучены недостаточно. Адекватный динамический мониторинг функционального состояния и интраабдоминальной гипертензии, а так же использование эпидуральной аналгезии в комплексе предоперационной подготовки являются перспективными направлениями в периоперационном ведении больных с ОТКН опухолевого генеза.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: Улучшить результаты предоперационной подготовки больных с острой толстокишечной непроходимостью за счёт применения эпидуральной аналгезии и оценки функционального состояния организма по данным регистрации постоянного потенциала.

Задачи:

1. Провести комплексную оценку состояния больных с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде с учётом наличия или отсутствия эпидуральной аналгезии.

2. Определить особенности течения предоперационного периода в зависимости от функционального состояния больных путём регистрации постоянного потенциала с выделением групп риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

3. Проанализировать эффективность предоперационного прогнозирования вероятности летального исхода при помощи интегральной оценочной системы СЯ-РОБЗиМ у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью с учётом их функционального состояния.

Новизна результатов исследования.

В настоящей работе впервые:

• доказана целесообразность применения у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде грудной эпидуральной аналгезии путем непрерывной эпидуральной инфузии местных анестетиков в низких концентрациях;

• показано, что предоперационное применение грудной эпидуральной аналгезии является мерой временной профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и ведёт к снижению послеоперационной летальности на 7,6%;

• определены особенности предоперационной подготовки у больных с

ОТКН опухолевого генеза при различном функциональном состоянии по данным регистрации постоянного потенциала: пациенты с низкими значениями постоянного потенциала составляют группу риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в пятичасовом интервале от момента начала предоперационной подготовки;

• разработаны рекомендации по срокам проведения предоперационной подготовки у пациентов с ОТКН опухолевого генеза с учётом их исходного функционального состояния;

• продемонстрирована эффективность использования шкалы СЯ-Р088иМ у пациентов с ОТКН в условиях эпидуральной аналгезии для индивидуального прогноза летальности, а также стратифицированы группы риска в зависимости от функционального состояния - у пациентов с низкими значениями постоянного потенциала в 3 раз выше летальность.

Научно-практическая значимость исследования

Проведённое исследование подтверждает необходимость мониторинга внутрибрюшного давления у больных с острой толстокишечной непроходимостью для своевременной диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии. В результате комплексного анализа выявлены факторы, оптимизирующие течение предоперационной подготовки у больных с острой толстокишечной непроходимостью. Показано, что включение в комплекс предоперационной подготовки эпидуральной аналгезии способствует временной профилактике развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Выявлена взаимосвязь уровня постоянного потенциала со степенью интраабдоминальной гипертензии, что позволяет выделить группы риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Для пациентов с различным уровнем постоянного потенциала определены оптимальные сроки предоперационной подготовки до хирургической декомпрессии. Продемонстрирована эффективность предоперационного прогнозирования по шкале СЯ-РС^ЦМ у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в условиях эпидуральной аналгезии.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение предоперационного периода у больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза зависит от наличия эпидуральной аналгезии в комплексе предоперационной подготовки и исходного функционального состояния по данным регистрации постоянного потенциала.

2. Оценка функционального состояния позволяет выделить группы риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

3. Регистрация постоянного потенциала в предоперационном периоде позволяет улучшить результаты прогноза вероятности летального исхода у лиц с острой толстокишечной непроходимостью по шкале СЯ-Р088иМ.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Ш-1Х Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Геленджик, 2006 - 2009, 2011, 2012 гг.); 10-м Международном симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (г. Москва-Вена-Пиештяны, 2012 г.).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС, кафедры клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 24.10.2011 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и 1ШС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4); в отделениях анестезиологии и реанимации МБУЗ «Городская больница №1 им. H.A. Семашко» (344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105), МБУЗ «Городская больница №7» (344004, г. Ростов-на-Дону, ул. Профсоюзная, 49), МУЗ «Городская больница №2» КМЛДО (г. Краснодар).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 - в журналах, входящих в «Перечень изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 15 таблиц. Библиографический указатель содержит 115 отечественных и 109 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Применение эпидуральной аналгезии в комплексе интенсивной предоперационной подготовки способствует временному снижению интраабдоминальной гипертензии у всех пациентов с острой толстокишечной непроходимостью. При этом, тенденция к негативным изменениям гомеостаза разной степени выраженности характерна для 5-го часа предоперационной подготовки у всех пациентов с острой толстокишечной непроходимостью, в связи с чем продолжение её должно быть тщательно обосновано.

2. У пациентов с высокими и средними негативными величинами постоянного потенциала использование эпидуральной аналгезии позволяет адекватно подготовить их к предстоящему оперативному вмешательству, стабилизировав волемический статус, параметры центральной гемодинамики, периферического кровообращения, оксигенационного метаболизма.

3. Для компенсации неблагоприятных влияний эпидуральной аналгезии на гемодинамику в условиях исходной компенсированной гиповолемии необходимо использовать интенсивную инфузионную поддержку у пациентов с высокими и ее сочетание с раствором допамина у пациентов со средними негативными значениями постоянного потенциала.

4. Предоперационную подготовку у лиц с высокими и средними негативными значениями ПП возможно проводить до устранения волемических нарушений в течение 5 часов, а в отсутствии эпидурального компонента у лиц с высоким уровнем постоянного потенциала не более 3-х часов.

5. Лица с низкими негативными и позитивными значениями постоянного потенциала составляют группу риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Период предоперационной подготовки до декомпрессионной лапаротомии, в том числе включающей применение эпидуральной аналгезии, не должен превышать 3 часов из-за возможного срыва компенсаторных возможностей организма, формирования синдрома «малого сердечного выброса» на фоне повышения давления в брюшной полости.

6. Позитивация ГШ коррелирует с ростом ВБД (г=0,609; р=0,014 в 1-й группе; г=0,58; р=0,01 во 2-й группе).

7. Оптимизация интенсивной терапии у лиц с острой толстокишечной непроходимостью путём включения эпидуральной аналгезии в предоперационном периоде снижает летальность на 7,6% (р<0,05).

8. Шкала СЯ-РС^ЦМ обладает высокой разрешающей способностью и у пациентов с ОТКН в условиях эпидуральной аналгезии применима для индивидуального прогноза летальности. Исследование постоянного потенциала повышает эффективность прогнозирования у лиц с высокими и низкими значениями постоянного потенциала при «базисной» терапии и у лиц с высокими и средними значениями постоянного потенциала в условиях эпидуральной аналгезии, а так же позволяет стратифицировать группы риска (у пациентов с низкими значениями ПП в 3 раза выше летальность).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации предоперационной подготовки предлагается:

- включение в комплекс консервативных мероприятий эпидуральной аналгезии местными анестетиками в низких концентрациях - 8-16 мг/час (0,2% раствор ропивакаина 4-8 мл/час) как меры временной профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии;

- у лиц со средними негативными значениями постоянного потенциала в условиях эпидуральной аналгезии - профилактическое применение допамина в дозе 2,5-4 мкг/(кгхмин);

- для предупреждения нарушений гемодинамики в условиях эпидуральной аналгезии у лиц с низкими негативными и позитивными значениями постоянного потенциала - использование допамина в дозе 7-10 мкг/(кгхмин) в сочетании с инфузией гидроксиэтилкрахмалов.

2. При проведении предоперационной подготовки пациентов с острой толстокишечной непроходимостью необходим мониторинг внутрибрюшного давления с целью своевременной диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии.

3. Для экспресс-оценки тяжести состояния и предоперационного прогнозирования исхода у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в условиях эпидуральной аналгезии следует использовать шкалу СЫ-РОБЗиМ.

4. С целью выявления групп риска у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде целесообразно исследование постоянного потенциала.

5. Время до декомпрессионной лапаротомии у лиц с высокими и средними значениями постоянного потенциала не должно превышать 5-и часов, а с низкими значениями постоянного потенциала - 3-х часов.