Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.20
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии
На правах рукописи
АНТОШКОВА ТАМАРА АЛЕКСАНДРОВА
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОИ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 ОПТ 7010
Санкт-Петербург - 2010
004611841
Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Корячкин Виктор Анатольевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич доктор медицинских наук, доцент Глущенко Владимир Анатольевич
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится «15» ноября 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2, ауд. №3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).
Автореферат разослан « // » Окм^ 2010 года
Ученый секретарь совета
по защите докторских и
кандидатских диссертаций Д 208.087.02
доктор медицинских наук, профессор В.Г. Мазур
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается повышенный интерес к нейроаксиальным методам обезболивания, в частности к спинальной анестезии [Глущенко В.А., 2009]. Спинальная анестезия (СА) широко используется при оперативных вмешательствах в хирургии [Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М., 2007], травматологии [Кустов В.М., 2006], урологии [Ханташов Д.В., 2006], акушерстве и гинекологии [Шурыгин И.А. 2004, Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005], в амбулаторной хирургии [СгеепЬег£ С.Р., 1995], в детской анестезиологической практике [Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001, Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004].
Популярность спинальной анестезии обусловлена ее доступностью, технической простотой, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2009]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность спинальной анестезии, ее способность предотвращать нейровегетативные реакции, надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Репин К.Ю., 2007, Шелухин Д. А., 2009].
Как и любому другому способу обезболивания, СА присущи определенные недостатки, осложнения и побочные эффекты. Наиболее распространенным осложнением при СА является развитие артериальной гипотонии, частота которой составляет 24,3% - 30,8% [Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005]. Несмотря на использование кристаллоидных и коллоидных растворов, введение вазоактивных препаратов, частота развития артериальной гипотонии значимо не снижается [Ртисапе В.Т., 2007].
Многие вопросы, связанные с применением СА не нашли должного освещения в литературе: не исследованы состояние объемов водных секторов организма перед операцией и их динамика в зависимости от инфузионных сред, применяемых в предоперационном периоде, не полностью изучены современные гиперосмолярные и коллоидные среды и их сочетания с кристаллоидами с целью предупреждения артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
Таким образом, оптимизация предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии, представляется весьма важной и актуальной как с научной, так и с практической точки зрения.
Цель исследования - улучшение результатов лечения путем оптимизации предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку динамики объемов водных секторов организма в зависимости от инфузионных сред, применяемых в предоперационном периоде.
2. Оценить влияние различных вариантов предоперационной инфузионной подготовки на показатели центральной гемодинамики в пред- и интраоперационном периодах.
3. Оценить эффективность предоперационной инфузионной терапии тетраспаном и гелофузином при спинальной анестезии.
4. Провести сравнительную оценку сочетания коллоидных и кристаллоидных растворов на показатели гемодинамики при спинальной анестезии.
5. Оценить эффективность введения атропина для профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
6. Разработать алгоритм предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии.
Научная новизна. Впервые показано, что перед операцией дефицит общего объема жидкости у больных обусловлен снижением внеклеточного объема жидкости преимущественно за счет плазменного компонента. Впервые проведена сравнительная оценка влияния инфузионных сред, использующихся для прединфузии, на динамику объемов водных секторов организма на фоне спинальной анестезии. Установлено, что в предоперационном периоде инфузия тетраспана наиболее эффективно корригирует дефицит объема внеклеточной жидкости, объема плазмы и интерстициального объема у хирургических больных. Впервые определен волемический коэффициент новой инфузионной
среды конфумина. Сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов позволяет предупредить снижение сердечного выброса при СА у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость. Разработан алгоритм предоперационной инфузионной подготовки, позволяющий существенно повысить безопасность СА у хирургических больных. Показано, что прединфузия гелофузином сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением потребности в вазоактивных препаратах и сокращением частоты развития тошноты и рвоты, а также способствует увеличению сердечного выброса в течение первых 5-10 минут течения спинальной анестезии. Доказано, что инфузия гелофузина, проведенная за 30-40 минут до введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, и инфузия гелофузина, начатая немедленно после выполнения спинальной анестезии, оказывают равнозначное влияние на показатели среднего артериального давления во время анестезии. Установлено, что для профилактики артериальной гипотонии при СА целесообразно внутривенно вводить атропин сразу после субарахноидальной инъекции.
Положения, выносимые на защиту:
1. У хирургических пациентов в предоперационном периоде гиповолемия обусловлена дефицитом объема плазмы и интерстициального объема с минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора.
2. Использование коллоидных растворов перед спинальной анестезией эффективно корригирует объемы водных секторов организма и сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением потребности в вазоактивных препаратах.
3. Предоперационная инфузия сочетания коллоидных и кристаллоидных растворов позволяет предупредить снижение сердечного выброса при спинальной анестезии у пациентов пожилого возраста.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты
акушерства, гинекологии, неонатологии и анестезиологии», посвященной 60-летию Норильского родильного дома (Норильск, 2006), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008), V Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (СПб, 2009), межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи в экстремальных ситуациях» (Псков, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Беломорский Симпозиум» (Архангельск, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, том числе две работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), Российского НИИ травматологии и ортопедии имени Вредена (СПб), ГУЗ ГБ № 26 (СПб), медицинского центра ЗАО «ДАНАЯ ПЛЮС» (СПб) и Американской Медицинской Клиники (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 160 источников, из них 88 отечественных и 72 зарубежных авторов. Диссертация содержит 23 таблицы и 13 рисунков.
Материал и методы исследования
После одобрения этическим комитетом СПбГМУ имени академика И.П.Павлова у 152 пациентов, давших добровольное информированное письменное согласие, изучено течение пред- и интраоперационного периодов. Исследование проводилось в период с 2006 по 2010 гг.
Критерии включения пациентов в исследование: наличие письменного добровольного информированного согласия, необходимость проведения оперативных вмешательств в области нижнего этажа брюшной полости, на органах малого таза, нижних конечностях в условиях СА. Критерии исключения из исследования: отсутствие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании, отказ от участия в исследовании, нарушение протокола исследования, наличие противопоказаний к проведению СА.
Средний возраст больных составил 54,2 ± 7 года, 48,7% пациентов имели сопутствующую соматическую патологию. Оперативные вмешательства (флебэктомии - у 67, аденомэктомии - у 44, устранение паховой грыжи - у 37 пациентов, прочие - у 4 больных) осуществлялись в условиях СА.
СА выполняли у больных, находящихся в положении сидя, по общепринятой методике. Оценку уровня сенсомоторного блока проводили методом pin prick.
В соответствии с основными задачами исследования все пациенты были разделены на сопоставимые по своим характеристикам группы.
Для оценки состояния объемов водных секторов и влияния инфузионных сред на динамику их изменений при СА обследовано 73 пациента, разделенных на четыре группы. Пациентам 1-ой группы (п = 22) в прединфузии вводили 0,9% раствор натрия хлорида, 2-ой группы (п = 13) - гиперосмолярный раствор Плазма-Лит 148 с 5% глюкозой, 3-ей группы (п = 19) - комбинацию 5мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида и 5 мл/кг раствора гелофузин, 4-ой группы (п = 19) -тетраспан. Объем прединфузии во всех группах составил 10 мл/кг массы тела.
Эффективность предоперационной инфузионной терапии гелофузином была оценена при введении 500 мл раствора в основной группе (п - 16), контрольную
группу составили 18 пациентов, получавших 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Для определения влияния на показатели гемодинамики комбинации кристаллоидных и коллоидых растворов по сравнению с кристаллоидами в основной группе (п=15) внутривенно вводили 500 мл гелофузина в сочетании с 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в контрольной (п = 20) - 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
С целью оценки значения времени начала предоперационной инфузионной терапии вводили 7 мл/кг гелофузина в первой группе (п = 25) за 30-40 минут до спинальной пункции, во второй группе (п = 21) - немедленно после получения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в павильоне иглы.
Для оценки эффективности конфумина с целью предоперационной инфузионной подготовки обследовано 13 пациентов.
С целью оценки эффективности внутривенного введения атропина для профилактики артериальной гипотонии при С А у пациентов 1 группы (п = 12) атропин не использовался, во 2-ой группе (п = 15) - внутривенно вводили 5 мкг/кг атропина, в 3 группе (п = 13) - 10 мкг/кг атропина.
Объемы жидкостных секторов организма: общий объем жидкости (ООЖ), объем внеклеточной жидкости (ОВнеклЖ), объем внутриклеточной жидкости (ОВнуклЖ), объем плазмы (ОП) и интерстициальный объем (ИО), а также показатели центральной гемодинамики (сердечный выброс (СВ, МОК -минутный объем кровообращения), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) измеряли реографически с помощью биоимпедансного монитора «Диамант РМКС» (ЗАО «Диамант», СПб, Россия).
Оценку состояния водного баланса оценивали накануне операции (исходные значения), до начала и по окончании прединфузии, во время проведения спинальной анестезии и по окончании операции.
Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного
статистического анализа (SPSS v. 9.0), реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP. Результаты математических расчетов представлены в форме промежуточных и итоговых статистических таблиц.
оож
ОВнекгЖ
и в среОнем по группам
□ 1 группа
в 2 группа
и 3 группа и 4 группа
Результаты исследования
К началу операции у больных имелся дефицит ООЖ, достигающий 0,95±0,09 л преимущественно за счет ОВнеклЖ (0,79±0,Ю л) при отсутствии значимого снижения ОВнуклЖ. Существенное снижение ОВнеклЖ обусловлено в большей степени дефицитом плазменного объёма: в среднем снижение ОП составило 8,48%, а ИО 6,03% (рис. 1).
Введение инфузионных сред до начала проведения СА приводит к повышению ОВнеклЖ, преимущественно за счет роста ОП (рис. 2). ОВнуклЖ фактически не менялся, его колебания составили в среднем 0,67%.
Наибольшее увеличение ОП и ИО наблюдалось у пациентов, получавших тетраспан. В этой же группе отмечается существенный прирост показателей МОК и СИ на 20,61% и 20,47% соответственно на фоне несущественного снижения ОПСС (на 11,27%).
о -2 -4 -6 ■3 -10
Рис. 1. Изменения объемов водных секторов до начала инфузии (%). ООЖ - общий объем жидкости; ОВнеклЖ - объем внеклеточной жидкости; ОП - объем плазмы; ИО - интерстициальный объем. * - Р<0,05.
н е среднем по группам
□ 1 группа
Bi 2 группа
шЗ группа
и 4 группа
Рис. 2. Относительный прирост объемов водных секторов после инфузии (%). ОВнеклЖ - объем внеклеточной жидкости; ОП - объем плазмы; ИО -интерстициальный объем. * - Р<0,05.
В группе пациентов, где предоперационная инфузия проводилась с использованием гиперосмолярного раствора, на фоне несущественного повышения ОП на 4,74% отмечается наименьший (на 0,89%) прирост ИО. После проведения внутривенной инфузии в этой группе отмечалось значимое повышение параметров МОК на 22,93% и СИ на 23,58% и в этой группе зарегистрировано наибольшее снижение ОПСС (на 20,44%).
В 3-ей группе больных отмечено увеличение ОВнеклЖ за счет существенного прироста ОП (на 7,20%) и ИО (на 3,45%). При этом МОК и СИ возросли на 18,20% при несущественном снижении ОПСС на 9,30%. Данные изменения практически не повлияли на среднее артериальное давление (САД), но для этой группы характерен прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 7,70%.
В 1-ой группе больных отмечен наименьший рост показателей: ОП увеличился на 3,42%, МОК - на 8,69%, СИ - на 8,09%. Только в этой группе отмечается снижение значений параметров САД и ЧСС на 0,15% и 1,52%
соответственно, в то время как в других группах происходит их увеличение, хотя и изменения САД и ЧСС на данном этапе носили несущественный характер.
На фоне спинальной анестезии в 3-ей и 4-ой группах выявлен рост ОВнеклЖ, который был обусловлен увеличением ОП и ИО. У больных 2-ой группы ОВнеклЖ увеличился преимущественно за счет роста ОП. В 1 -ой группе изменения ОВнеклЖ, ОП и ИО были недостоверны. Прирост водных объемов у больных, получавших инфузию 0,9% раствора натрия хлорида (1-ая группа) носил несущественный характер. Изменения ОВнуклЖ были недостоверны во всех группах (рис. 3).
У пациентов всех групп выявлено существенное увеличение МОК и СИ при значимом снижении ОПСС относительно исходного уровня.
я в среднем по
□ 1 группа
¡2 группа □ 3 группа а 4 группа
3,4 5,2 * 5,68 *
ОСЖ
ОВнекгЖ
Рис. 3. Изменения объемов водных секторов на фоне спинальной анестезии (%). ООЖ - общий объем жидкости; ОВнеклЖ - объем внеклеточной жидкости; ОВнуклЖ - объем внутриклеточной жидкости; ОП - объем плазмы; ИО - интерстициальный объем. * - Р<0,05.
На фоне СА наибольшее повышение параметров МОК (до 44,37% от исходного) и СИ (до 45,99%) отмечено у пациентов у 4-ой группы, наименьшее -больных 1-ой группы (на 22,18% и 21,58% от исходного соответственно). Увеличение МОК и СИ во 2-ой группе больных составило 35,21% и 35,17%, в 3-ей - 29,34%.
Наибольшее снижение ОПСС (на 34,74%) выявлено у пациентов 2-ой группы, тогда как в 1-ой, 3-ей и 4-ой группах отмечено снижение ОПСС на 27,81%, 25,00% и 27,81% соответственно.
На фоне СА эпизоды значимой артериальной гипотонии зарегистрированы в 1-ой группе у 9 (45,45%), во 2-ой группе - у 2 (15,38%) человек в 3-ей группе - у 3 (15,79%) пациентов. В 4-ой группе не зафиксировано ни одного случая существенного снижения артериального давления (АД).
По окончании операции наблюдалось несущественное снижение всех объемов водных секторов по сравнению с исходными данными: в среднем межгрупповой общий объём жидкости снизился на 1,75%, межгрупповой ОВнеклЖ на 2,5%, межгрупповой ОВнуклЖ снизился на 0,30%.
По окончании операции наиболее приближенными к исходным данным оказались значения водных объемов в 4-ой группе больных: ОВнеклЖ был снижен на 1,33%, ОП - на 2,58%, ИО - на 0,92%. В 3-ей группе больных дефицит ОВнеклЖ составил 3,68%, ОП - 3,84%. Во 2-ой группе больных отмечен дефицит ИО (на 4,51%), в то время как снижение ОВнеклЖ составило 1,63%, а ОП меньше исходного на 3,64%. Для 1-ой группы больных характерен дефицит для ОП и ИО (на 2,95% и 3,16% соответственно) при снижении ОВнеклЖ на 3,36% от исходного (рис. 4). Изменения ОВнуклЖ во всех группах больных были минимальны.
К моменту окончания операции во всех группах больных МОК и СИ были снижены, а ОПСС повышено по сравнению с исходным состоянием.
Наиболее приближенными к исходному состоянию значения МОК, СИ и ОПСС наблюдались у пациентов в 4-ой группе: МОК и СИ были ниже исходных на 5,32% и 4,90% соответственно, а ОПСС выше на 2,96%. Наибольшие
отклонения значений исследуемых параметров наблюдались у пациентов 1-ой группы: МОК на 17,16% и СИ на 18,04%, а ОПСС на 14%.
Во 2-ой и 3-ей группах темп восстановления исходных параметров практически равнозначный. Во 2-ой группе снижение МОК и СИ относительно исходного уровня составило 15,95%, ОПСС повысилось на 13,75%. В 3-ей группе снижение МОК в сравнении с исходным было на 14,15%, СИ на 14,19%. К окончанию операции ОПСС в 3-ей группе больных повысилось на 11,47%.
Рис. 4. Изменения объемов водных секторов после спинальной анестезии (%). ООЖ - общий объем жидкости; ОВнеклЖ - объем внеклеточной жидкости; ОВнуклЖ — объем внутриклеточной жидкости; ОП - объем плазмы; ИО - интерстициальный объем.
При предоперационной инфузии гелофузином (основная группа) значимая артериальная гипотония зарегистрирована у 5 (31,3%) больных, при введении 800 мл 0,9% раствора натрия хлорида (контроль) - у 13 (72,2%) пациентов (Р < 0,05). Количество мезатона, используемого для стабилизации гемодинамических показателей было большим в контрольной группе по сравнению с основной: 1,68 ±
1,7 мг и 2,8 ± 2,0 мг (Р < 0,05) соответственно. Частота развития тошноты и рвоты в основной группе составила 12,5% и 6,25% соответственно, в контроле -44,4% и 33,3% (Р< 0,05).
После проведения преднагрузки 500 мл гелофузина в сочетании с 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида (первая группа) на фоне развития максимального уровня сенсорного блока СВ увеличился на 14,8% (Р < 0,05) и в дальнейшем достоверно не отличался от исходных показателей. В контроле (1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида) снижение СВ отмечено в середине операции на 15,4% (Р < 0,05) и по ее окончании 23,6% (Р < 0,05) по сравнению с исходными показателями (рис.5).
Рис. 5. Изменение сердечного выброса на этапах исследования. 1 -исходные данные, 2 - после прединфузии, 3 - развитие максимального уровня сенсорного блока, 4 - через 30 мин операции, 5 - окончание операции. * - Р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.
После внутривенного введения 7 мл/кг массы тела гелофузина за 30-40 минут до начала СА (первая группа) и 7 мл/кг массы тела гелофузина немедленно после субарахноидальной пункции (вторая группа) в течение первых 10 мин анестезии достоверных различий в уровне САД между группами не выявлено. В
последующие 10 минут уровень САД в 1-ой группе был выше по сравнению со 2-ой группой, а начиная с 20-й минуты, достоверных различий в этом показателе не установлено. Развитие значимой артериальной гипотонии в первой группе отмечено у 3-х (12%) больных во второй - у 2-х (9,5%) больных. Артериальная гипотония была купирована введением мезатона, средняя доза которого составила в первой группе 1,7 ± 1,0 мг, во второй - 3,1 ± 1,9 мг (Р < 0,01).
При исследовании динамики сердечного выброса (рис. 6) установлено, что в течение первых 5 минут после начала спинальной анестезии этот показатель был существенно (Р < 0,01) выше у пациентов первой группы по сравнению со второй, но начиная с 10 минуты, достоверной разницы в величине сердечного выброса не выявлено. Аналогичная тенденция в первые 5 минут отмечена и в динамике ударного объема (УО).
1 группа -о- 2 группа
т-1-1-1-1-
0 5 10 15 20
Время (мин)
Рис. 6. Динамика сердечного выброса после начала спинальной анестезии. * - Р < 0,01 по сравнению с первой группой.
После внутривенной инфузии конфумина отмечены увеличение ОВнеклЖ на 6,2% (Р<0,05) за счет плазменного объема, который вырос на 4,2% (Р<0,05). При этом отмечалось снижение ИО на 6,0% (Р<0,05) и недостоверное уменьшение ОВнуклЖ на 0,3% (Р>0,05). На основании прироста ОП (в среднем около 260 мл), был определен волемический коэффициент конфумина, который составил 2,6.
о 9 -
о
а ю 8-
л
ш 7 -
>3 X
3 д; 2 6-
Т
Ш Ч 5-
а „
ш Л 1
После инфузии отмечался рост показателей МОК на 19,08% (Р<0,05) и СИ на 18,61% (Р<0,05) при снижении ОПСС на 13,4% (Р<0,05) относительно исходных показателей.
Однако, ввиду высокой (до 38,5%) частоты развития аллергических реакций исследование конфумина как средства для предоперационной медикаментозной подготовки перед СА было прекращено.
Частота развития артериальной гипотонии при СА в группе, где атропин не использовали составила 75,0%, при внутривенном введении атропин в дозе 5 мкг/кг - 53,3%, 10 мкг/кг - 42,4%.
Выводы:
1. Предоперационная инфузионная терапия по разработанному алгоритму у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии, является высокоэффективным методом, позволяющим снизить частоту развития эпизодов артериальной гипотонии и уменьшить потребность в использовании вазоактивных препаратов в интраоперационном периоде.
2. Гиповолемия у хирургических пациентов перед операцией обусловлена дефицитом общего объема жидкости преимущественно за счет снижения объема плазмы и интерстициального объема с минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора.
3. Использование тетраспана перед спинальной анестезией оптимально и эффективно корригирует объемы водных секторов и способствует поддержанию стабильности показателей гемодинамики без дополнительного использования коллоидов или вазопрессорных средств в интраоперационном периоде.
4. Предоперационное использование 0,9% раствора натрия хлорида в наименьшей степени устраняет дефицит объемов водных секторов и не способствует уменьшению частоты интраоперационной артериальной гипотонии.
5. Использование гелофузина перед спинальной анестезией сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением
потребности в вазоактивных препаратах и сокращением частоты развития тошноты и рвоты.
6. Предоперационная инфузия сочетания гелофузина и 0,9% раствора натрия хлорида позволяет предупредить снижение сердечного выброса при спинальной анестезии у пожилых пациентов.
7. Инфузия гелофузина, проводимая за 30-40 минут до субарахноидальной инъекции, и инфузия такого же объема гелофузина, начатая немедленно после получения ЦСЖ в павильоне спинальной иглы, оказывают равнозначное влияние на показатели САД во время анестезии.
8. Предоперационное использование низкообъемного волюмокорректора конфумина для профилактики артериальной гипотонии во время спинальной анестезии нецелесообразно ввиду значительного числа аллергических реакций.
9. Внутривенное введение атропина вначале развития спинальной анестезии дозозависимо способствует уменьшению частоты развития артериальной гипотонии.
Практические рекомендации:
1. Для повышения эффективности предоперационной инфузионной терапии и безопасности спинальной анестезии целесообразно использовать предложенный алгоритм.
2. Для профилактики артериальной гипотонии внутривенная инфузия раствора тетраспан в дозе 10 мл/кг массы тела показана за 30 минут до начала спинальной анестезии.
3. При наличии у больного сниженного сердечного выброса инфузия раствора гелофузина в дозе 7 мл/кг за 30 минут до начала проведения спинальной анестезии.
4. При необходимости быстрого начала операции инфузию гелофузина в объеме 7 мл/кг массы тела целесообразно начинать немедленно после субарахноидальной пункции.
5. С целью профилактики развития артериальной гипотонии атропин в дозе 5 мкг/кг целесообразно вводить внутривенно немедленно после субарахноидальной пункции и интратекальной инъекции местного анестетика.
6. Целесообразно проведение дальнейших исследований по оценке безопасности конфумина.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
1. Осложнения спинальной и эпидуральной анестезии / Кабылбеков А.К., Калинников P.E., Корячкин В.А., Антошкова Т.А. // Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома. Норильск, 2006. С.118-119.
2. Антошкова Т.А., Прокофьева М.В., Корячкин В.А. Клиническая оценка применения конфумина у больных хирургического профиля // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. СПб., 2008. С.497-498.
3. Клиническая оценка применения конфумина у больных хирургического профиля / Корячкин В.А., Антошкова Т.А., Прокофьева М.В., Слепнева JI.B., Алексеева H.H. //Эфферентная терапия. СПб., 2008. №4. С.55-57.
4. Антошкова Т.А., Прокофьева М.В., Корячкин В.А. Оценка предоперационной водной нагрузки у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии // Эфферентная терапия. 2009. Т. 15. № 1-2. С.14-15.
5. Антошкова Т.А., Прокофьева М.В., Корячкин В.А. Осложнения спинальной анестезии // Материалы межвузовской научно-практической конференции. Псков: Изд-во ОЦНТ, 2009. С. 36-37.
6. Антошкова Т.А., Прокофьева М.В., Корячкин В.А. Оптимизация предоперационной водной нагрузки перед спинальной анестезией //Матер. Беломорского симпозиума. Архангельск, 2009. С.37-38.
Список использованных сокращений.
АД - артериальное давление
ИО - интерстициальный объем
МОК - минутный объем кровообращения
ОВнеклЖ - объем внеклеточной жидкости
ОВнуклЖ - объем внутриклеточной жидкости
ООЖ - общий объем жидкости
ОП - объем плазмы
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
СА - спинальная анестезия
САД - среднее артериальное давление
СВ - сердечный выброс
СИ - сердечный индекс
УО - ударный объем крови
ЦСЖ - цереброспинальная жидкость
Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 11.10.2010 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 11Ю/1 от 11.10.2010 г., тир. 100 экз.
Оглавление диссертации Антошкова, Тамара Александровна :: 2010 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
Общая характеристика работы.
ГЛАВА 1. Предоперационная ннфузионная терапия у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология осложнений спинальной анестезии.
1.2. Объемы водных секторов организма.
1.3. Патофизиология артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
1 ^ Вероятность возникновения артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
1.5. Методы профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
1.6. Прединфузия растворов кристаллоидов для профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
2 7 Прединфузия коллоидных растворов для профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
1.8. Прединфузия сочетания кристаллоидов и коллоидных растворов для профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
1.9. Использование вазоактивных препаратов для профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Антошкова, Тамара Александровна, автореферат
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается повышенный интерес к нейроаксиальным методам обезболивания, в частности к спинальной анестезии [Глущенко В. А., 2009]. Спинальная анестезия (CA) широко используется при оперативных вмешательствах в хирургии [Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми K.M., 2007], травматологии [Кустов В.М., 2006], урологии [Ханташов Д.В., 2006], акушерстве и гинекологии [Шурыгин И.А., 2004, Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005], в амбулаторной хирургии [Greenberg С.Р., 1995], в детской анестезиологической практике [Айзенберг B.JL, Цыпин Л.Е., 2001, Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004].
Со времени описания Августом Биром CA переживала периоды как широкой популярности, так и забвения [Корячкин В.А., 2008]. На сегодняшний день благодаря бурному развитию современной фармакологии, физиологии, совершенствованию инструментария, росту технического обеспечения анестезиологических служб показания к проведению CA существенно расширяются [Штабницкий A.M., 2004, Казьмин С.Н., Козлов С.П., Золичева Н.Ю. и др., 2006].
Популярность спинальной анестезии обусловлена ее доступностью, технической простотой, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2009]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность спинальной анестезии, ее способность предотвращать нейровегетативные реакции, надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Репин К.Ю., 2007, Шелухин Д.А., 2009].
Как и любому другому способу обезболивания, спинальной анестезии присущи определенные недостатки, осложнения и побочные эффекты.
Наиболее распространенным осложнением у больных при проведении СА является развитие артериальной гипотонии, частота возникновения которой составляет 24,3% - 30,8% [Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005]. Несмотря на использование кристаллоидных и коллоидных растворов, введение вазоактивных препаратов, частота развития артериальной гипотонии значимо не снижается [Тшисапе В.Т., 2007].
Многие вопросы, связанные с применением СА, не нашли должного освещения в литературе: не исследованы состояние объемов водных секторов организма перед операцией и их динамика в зависимости от инфузионных сред, применяемых в предоперационном периоде, не полностью изучены современные гиперосмолярные и коллоидные среды и их сочетания с кристаллоидами с целью предупреждения артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
Таким образом, оптимизация предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии, представляется весьма важной и актуальной как с научной, так и с практической точки зрения.
Цель исследования - улучшение результатов лечения путем оптимизации предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку динамики объемов водных секторов организма в зависимости от инфузионных сред, применяемых в предоперационном периоде.
2. Оценить влияние различных вариантов предоперационной инфузионной подготовки на показатели центральной гемодинамики в пред-и интраоперационном периодах.
3. Оценить эффективность предоперационной инфузионной терапии тетраспаном и гелофузином при спинальной анестезии.
4. Провести сравнительную оценку сочетания коллоидных и кристаллоидных растворов на показатели гемодинамики при спинальной анестезии.
5. Оценить эффективность введения атропина для профилактики артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
6. Разработать алгоритм предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии.
Научная новизна. Впервые показано, что перед операцией дефицит общего объема жидкости у больных обусловлен снижением внеклеточного объема жидкости преимущественно за счет плазменного компонента. Впервые проведена сравнительная оценка влияния инфузионных сред, использующихся для прединфузии, на динамику объемов водных секторов организма на фоне спинальной анестезии. Установлено, что в предоперационном периоде инфузия тетраспана наиболее эффективно корригирует дефицит объема внеклеточной жидкости, объема плазмы и интерстициального объема у хирургических больных. Впервые определен волемический коэффициент новой инфузионной среды конфумина. Сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов позволяет предупредить снижение сердечного выброса при СА у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость. Разработан алгоритм предоперационной инфузионной подготовки, позволяющий существенно повысить безопасность СА у хирургических больных. Показано, что прединфузия гелофузином сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением потребности в вазоактивных препаратах и сокращением частоты развития тошноты и рвоты, а также способствует увеличению сердечного выброса в течение первых 5-10 минут течения спинальной анестезии. Доказано, что инфузия гелофузина, проведенная за 30-40 минут до введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, и инфузия гелофузина, начатая немедленно после выполнения спинальной анестезии, оказывают равнозначное влияние на показатели среднего артериального давления во время анестезии. Установлено, что для профилактики артериальной гипотонии при СА целесообразно внутривенно вводить атропин сразу после субарахноидальной инъекции.
Положения, выносимые на защиту:
1. У хирургических пациентов в предоперационном периоде гиповолемия обусловлена дефицитом объема плазмы и интерстициального объема с минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора.
2. Использование коллоидных растворов перед спинальной анестезией эффективно корригирует объемы водных секторов организма и сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением потребности в вазоактивных препаратах.
3. Предоперационная инфузия сочетания коллоидных и кристаллоид ных растворов позволяет предупредить снижение сердечного выброса при спинальной анестезии у пациентов пожилого возраста.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонатологии и анестезиологии», посвященной 60-летию Норильского родильного дома (Норильск, 2006), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008), V Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (СПб, 2009), межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи в экстремальных ситуациях» (Псков, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Беломорский Симпозиум» (Архангельск, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, том числе две работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), Российского НИИ травматологии и ортопедии имени Вредена (СПб), ГУЗ ГБ № 26 (СПб), медицинского центра ЗАО «ДАНАЯ ПЛЮС» (СПб), Американской Медицинской Клиники (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация предоперационной инфузионной терапии у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии"
Выводы:
1. Предоперационная инфузионная терапия по разработанному алгоритму у больных, оперированных в условиях спинальной анестезии, является высокоэффективным методом, позволяющим снизить частоту развития эпизодов артериальной гипотонии и уменьшить потребность в использовании вазоактивных препаратов в интраоперационном периоде.
2. Гиповолемия у хирургических пациентов перед операцией обусловлена дефицитом общего объема жидкости преимущественно за счет снижения объема плазмы и интерстициального объема с минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора.
3. Использование тетраспана перед спинальной анестезией оптимально и эффективно корригирует объемы водных секторов и способствует поддержанию стабильности показателей гемодинамики без дополнительного использования коллоидов или вазопрессорных средств в интраоперационном периоде.
4. Предоперационное использование 0,9% раствора натрия хлорида в наименьшей степени устраняет дефицит объемов водных секторов и не способствует уменьшению частоты интраоперационной артериальной гипотонии.
5. Использование гелофузина перед спинальной анестезией сопровождается существенным снижением частоты артериальной гипотонии, уменьшением потребности в вазоактивных препаратах и сокращением частоты развития тошноты и рвоты.
6. Предоперационная инфузия сочетания гелофузина и 0,9% раствора натрия хлорида позволяет предупредить снижение сердечного выброса при спинальной анестезии у пожилых пациентов.
7. Инфузия гелофузина, проводимая за 30-40 минут до субарахноидальной инъекции, и инфузия такого же объема гелофузина, начатая немедленно после получения ЦСЖ в павильоне спинальной иглы, оказывают равнозначное влияние на показатели САД во время анестезии.
8. Предоперационное использование низкообъемного волюмокорреьсгора конфумина для профилактики артериальной гипотонии во время спинальной анестезии нецелесообразно ввиду значительного числа аллергических реакций.
9. Внутривенное введение атропина вначале развития спинальной анестезии дозозависимо способствует уменьшению частоты развития артериальной гипотонии.
Практические рекомендации:
1. Для повышения эффективности предоперационной инфузионной терапии и безопасности спинальной анестезии целесообразно использовать предложенный алгоритм.
2. Для профилактики артериальной гипотонии внутривенная инфузия раствора тетраспан в дозе 10 мл/кг массы тела показана за 30 минут до начала спинальной анестезии.
3. При наличии у больного сниженного сердечного выброса инфузия раствора гелофузина в дозе 7 мл/кг за 30 минут до начала проведения спинальной анестезии.
4. При необходимости быстрого начала операции инфузию гелофузина в объеме 7 мл/кг массы тела целесообразно начинать немедленно после субарахноидальной пункции.
5. С целью профилактики развития артериальной гипотонии атропин в дозе 5 мкг/кг целесообразно вводить внутривенно немедленно после субарахноидальной пункции и интратекальной инъекции местного анестетика.
6. Целесообразно проведение дальнейших исследований по оценке безопасности конфумина.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Антошкова, Тамара Александровна
1. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Исследование зависимостей. -М.: Финансы и статистика, 1985. 487 с.
2. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. М.: Олимп, 2001.-240 с.
3. Антипин Д.П., Вайнпггейн Б.Д. Применение спектрального анализа вариабельности параметров гемодинамики для оптимизации подготовки и проведения спинальной анестезии при абдоминальном родоразрешении // Вестн. интенсив, терапии. 2004. - № 3. - С. 70-72.
4. Барышев Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови: Справочник для врачей. СПб.: Человек, 2005. - 160 с.
5. Барышев Б.А. Кровезаменители: Справочник для врачей. СПб.: Человек, 2001.-96 с.
6. Борисов А.Ю., Бутров A.B., Галенко С.В. и др. Коллоидные плазмозамещающие растворы в инфузионной терапии при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава // Хирургия. 2006.-N 1.- С. 2629.
7. Боровков A.A. Математическая статистика. М.: Наука. - 1984. — 472 с.
8. Бутров A.B., Борисов А.Ю. Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери // Реаниматология сегодня. М.: Медиа Медика. - 2008. — С. 3-6.
9. Вахидов A.B., Ахмедов A.A. Регионарная и спинномозговая анестезия и аналгезия. Душанбе: Б.и., 2003. - 190 с.
10. Гайтон А.К., Холл Дж.Э. Медицинская физиология: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кобрина. — М.: Логосфера, 2008. 1296 с.
11. Гилман Г., Хардман Дж., Лимберд Л. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману: Пер. с англ. / Под общ. ред. H.H. Алипова. М.: Практика, 2006. - 1850 с.
12. Глущенко В.А. Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб, 2009. - 35 с.
13. Горн М.М, Хейтц У.И., Сверинген П.Л. и др. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: (краткое руководство): Пер. с англ. СПб. - М.: Невский Диалект, Бином, 1999. - 320 с.
14. Еременко A.A., Куслиев Е.В. Клинический опыт использования гелофузина (желатина) в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 3. - С. 58-61.
15. Ефимова М.Р., Петрова Е.В., Румянцев В.Н. Общая теория статистики. -2-е изд. М.: ИНФРА-М, 2004, - 410 с.
16. Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э. Регионарная аналгезия в детской хирургии.- СПб.: Б.и., 2004,- 96 с.
17. Забугов A.B., Жбанников П.С., Денисенко И.Л. и др. Применение гипертонического раствора хлорида натрия в коррекции артериальной гипотензии у больных с эндогенной интоксикацией // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 2. - С. 55-57.
18. Захаров М.В., Левашова А.Х., Кочкин B.C. Плазмозамещающие растворы в педиатрической практике // Вестн. службы крови России. — 2002. № 2. - С. 12-15.
19. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС) Петрозаводск, 1997. -184 с.
20. Зильбер' А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. -М.: Медицина, 1984. 480 с.
21. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Т.З: Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997. — 367 с.
22. Зингеренко В.Б., Шестопалов А.Е. Инфузионная терапия коллоидными растворами реаниматологических больных // Трудный пациент. -2006. Т. 4, № 4. - С. 3-7.
23. Иванов Г.Г., Востриков В.А. Оценка водных секторов организма методом биоимпедансной спектроскопии и зависимость от пола, возраста и антропометрических данных // Клинич. анестезиология и реаниматология. -2007.-№5.-С.25-33.
24. Илюкевич Г.В., Олецкий В.Н. Регионарная анестезия. — Минск: Ковчег, 2006. 164 с.
25. Кабылбеков А.К. Профилактика и лечение некоторых осложнений спинномозговой анестезии при кесаревом сечении: Автореф. дис. . канд. мед. наук СПб., 2008. - 23 с.
26. Казьмин С.Н., Козлов С.П., Золичева Н.Ю. и др. Субарахноидальная анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 5. - С. 44-48.
27. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова H.A. и др. Практическая трансфузиология. -М.: Триада-Х, 1997.-436 с.
28. Козлов С.П., Казьмин С.Н., Золичева-Н.Ю. и др. Субарахноидальная анестезия у больных с высоким операционным риском // Анестезиология и реаниматология. 2004 - № 5. - С. 61-64.
29. Кондратьев А.Н., Новиков В.Ю., Савина И.А. и др. Использование растворов гидроксиэтилкрахмало 6% ГЭК 200/0,5 (рефортан) и 6% ГЭК 130/0,4 (волювен) в нейроанестезиологии // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 2. - С. 27-30.
30. Корячкин В.А. История нейроаксиальных блокад (спинномозговая анестезия) // Регионарная анестезия и лечение боли. — 2008. Т. 2, № 1. — С. 51-58.
31. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб., 2004. - 304 с.
32. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады (показания, инструментарий, техника). СПб., 2009. - 68 с.
33. Корячкин В.А., Кабылбеков А.К., Шелухин Д.А. Профилактика постпункционного синдрома после центральных нейроаксиальных блокад // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2008. № 1. - С. 69-71.
34. Корячкин В.А. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости: Дис. . д-ра мед. наук. СПб. - 2005.- 320 с.
35. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. СПб.: Санкт-Петербургское мед. изд-во, 2000. - 110 с.
36. Косаченко В.М. Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях: Автореф. дис. д-ра мед наук. М., 2005.-44 с.
37. Костюченко А.Л. Современная инфузионная терапия, достижения и возможности//Мир медицины. 2000. - № 1-2.- С. 14-16.
38. Краймейер У. Применение гипертонического раствора ЫаС1 при геморрагическом шоке: Пер. с нем. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск — Тромсе. 1997. - С. 283—291.
39. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-936 с.
40. Кулев А.Г. Анализ вариабельности ритма сердца в оценке эффективности и безопасности нейроаксиальных блокад у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2006. -20 с.
41. Кустов В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах. СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2006. - 456 с.
42. Лебединский K.M. Анестезия и системная гемодинамика. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. — СПб.: Человек, 2000.-296 с.
43. Лебединский K.M., Шевкуленко Д.А. Прогностическое моделирование реакции кровообращения на спинальную анестезию // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 4. - С. 23-26.
44. Ловчев А.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных сосудистых операциях: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -СПб., 2005.-22 с.
45. Малышев В.Д. Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений. — М.: Медицина, 1985.-192 с.
46. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. М.: Медицина, 2000. - 520 с.
47. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина — 1999.-640 с.
48. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Кн. 1: Пер. с англ. 2-е изд. -М.: БИНОМ, 2005. - 400 с.
49. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. СПб.: Пигер, 2000. - 256 с.
50. Назаров Б.Ф. Нарушения водных секторов и пути их коррекции у родильниц с преэклампсией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. -14 с.
51. Нган Ки В. Терапия атональной гипотензии: профилактика или лечение? // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающийкурс лекций / Под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск, 2005. Вып. 10. -С. 128-132.
52. Николаенко Э.М. Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии. М.: Lilly, 1996. - 78 с.
53. Овечкин A.M., Осипов С.А. Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика, лечение // Интенсивная терапия. — 2005. № 3. - http://www.icj.ru/2005-03-01.html.
54. Озерова М.С. Метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии в анализе изменений баланса водных секторов организма у больных гипертонической болезнью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2008. -18 с.
55. Оруа И. Осложнения регионарной анестезии эпидемиологический аспект // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций / Под ред. Э.В. Недашковского. - Архангельск, 2005.-Вып. 10.-С. 141-145.
56. Осипов С.А., Овечкин A.M. Безопасность спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения доказательной медицины // Регионарная анестезия и лечение боли: Тематич. сб. -М.; Тверь, 2004. С. 81-92.
57. Павлова Т.А. Обоснование оценки транспорта кислорода и водных секторов у больных в критическом состоянии при тяжелой сочетанной травме: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2009. - 24 с.
58. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия: Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2005. -136 с.
59. Погодина А.Б. Основы геронтологии и гериатрии. — М.: Медицина, 2007. -253 с.
60. Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии: Пер. с англ. / Под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. 272 с.
61. Рахчеева М.В., Мухина И.В., Бугрова M.JI. Натрийуретические пептиды в регуляции сердечно-сосудистой системы // Нижегор. мед. журн. 2006. — №5.-С. 96-102.
62. Репин К.Ю. Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастных групп при спинальной анестезии местными анестетиками: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2007. - 44 с.
63. Решетников С.Г., Бабаянц A.B., Проценко Д.Н. и др. Инфузионная терапия в периоперационном периоде: (обзор лит.) // Интенсивная терапия. — 2008. № 1. -http://www.icj.ru/2008-01-06.html.
64. Ройгман Е.В., Морозов Ю.А. Гемореологические эффекты препарата «Гелофузин» (экспериментальное исследование in vitro) // Инфузионная терапия в интенсивной медицине // Вестн. службы крови России. — 2002. -№2.-С. 20-22.
65. Роке Д. Анестезия и смертность в акушерстве // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Архангельск, 1993.-С. 225-231.
66. Савченко В.П., Савченко Т.В. Терапия критических состояний. Стратегия и тактика. М.: ИД «Граница», 2004. - 320 с.
67. Светлов В.А. , Козлов С.П. Спинальная анестезия — шаг назад или шаг вперед? // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 5. - С. 45-52.
68. Селиванов Е.А., Слепнева JI.B., Алексеева H.H. и др. Возможность использования Конфумина в качестве средства низкообъемной волюмокоррекции // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы юбил. конф. СПб., 2007. - С. 76.
69. Селиванов Е.А., Софронов Г. А. Новые кровезаменители полифункционального действия // Вестн. Рос. АМН. 2003. - № 10. - С. 4851.
70. Силаев Б.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия геронтологических больных в урологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2006.-26 с.
71. Н.Ю. Золичева, В.А. Светлов //Анестезиология и реаниматология. 2006. №5. С. 44-48.
72. Страшнов В.И. Выбор адекватного метода анестезиологического обеспечения, и регуляция гомеостаза при оперативных вмешательствах на лёгких: (клинико-эксперим. исслед.). Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1986. 46 с.
73. Тихонов Л.Г., Костюченко А.Л., Волков И.П. Профилактика постпункционных головных болей после хирургических вмешательств с применением спинальной анестезии //Анестезиология и реаниматология. 1998. №2. С. 66-68.
74. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов //Анестезиология и реаниматология. 1999. № 3. С. 7076.
75. Хартинг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем. М.: Медицина, 1982. 495 с.
76. Цыбуляк Г.Н., Чечеткин A.B. Малообъемная инфузионная терапия гиперосмолярными растворами NaCl в лечении острой массивной кровопотери//Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1999. № 2. С. 73-76.
77. Шелухин Д.А. Оптимизация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов старших возрастных групп. Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2009. 20 с.
78. Шелухин Д.А. Оптимизация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов старших возрастных групп: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб., 2009. - 20 с.
79. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. Современные аспекты объемозамещающей терапии острой кровопотери у раненых // Актуальн. вопр. интенсив, тер. 2001.- № 8-9. -С. 6-12.
80. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? — Петрозаводск.: ИнтелТек, 2001. 40 с.
81. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. -304 с.
82. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - 558 с.
83. Штабницкий A.M. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. Артериальная гипотензия //Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь, 2004. С. 155-161.
84. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. СПб.: Диалект, 2004. - 189 с.
85. Arndt J.O., Bomer W., Krauth J. et al. Incidence and time course of cardiovascular side effects during spinal anesthesia after prophylactic administration of intravenous fluids or vasoconstrictors // Anesth. Analg. -1998. -Vol. 87, №2.-P. 347-354.
86. Auroy Y., Narchi P., Messiah A. et al. Serious complications related to regional anesthesia //Anesthesiology. -1997. Vol. 87, № 3. - P. 469-472.
87. A randomized controlled study of colloid preload before spinal anaesthesia for Caesarean section AV.D: Ngan Kee, K.S. Khaw, B.B. Lee, F.F. Ng, M.M. Wong //Br. J. Anaesth. 2001. Vol. 87, № 5. P. 772-774.
88. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery more questions than answers //Eur. J. Anaesthesiol. 2006. Vol. 23, № 8. P. 631-640.
89. Boldt J. Saline versus balanced hydroxyethyl starch: does it matter? //Transfus. Altera. Transfus. Med. 2007. Vol. 9, № 3. P. 189-197.
90. Butterworth J. Physiology of spinal anesthesia: what are the implications for management? //Reg. Anesth. Pain Med. 1998. Vol. 23, № 4. P. 370-373.
91. Carroll R.G., Clark G.T., Whitehurst M.E. Transient increase in plasma catecholamines following hypertonic/hyperosmotic fluid administration in conscious rats //Braz. J. of Med. and Biol. Res. 1989 Vol. 22, № 2. P. 241-244.
92. Critchley L.A., Chan S., Tam Y.H. Spectral analysis of sudden bradycardia during intrathecal meperidine anesthesia //Reg. Anesth. Pain Med. 1998. Vol. 23, № 5. P. 506-510.
93. Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean section /R.A. Dyer, Z. Farina,
94. Cabrera M.M., Ortiz J.L., Duch J.M. et al. Differential effects of cyclooxygenase inhibitors on the cardiovascular response to hyperosmoyic mannitol // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 1991. - Vol. 13, № 3. -P. 175179.
95. Caplan R.A., Ward R.J., Posner K. et al. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims analysis of predisposing factors // Anesthesiology. 1988. - Vol. 68, № 1. - P. 5-11.
96. Carpenter R.L., Caplan R.A., Brown D.L. et al. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia // Anesthesiology. 1992. — Vol. 76, № 6. - P. 906-916.
97. Carpentier J.P., Banos J.P., Brau R. et al. Practice and complications of spinal anesthesia in African tropical countries // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2001. - Vol. 20, № l.-P. 16-22.
98. Carroll R.G., Clark G.T., Whitehurst M.E. Transient increase in plasma catecholamines following hypertonic/hyperosmotic fluid administration in conscious rats // Braz. J. of Med. and Biol. Res. 1989 - Vol. 22, № 2. - P. 241244.
99. Chappell D., Jacob M., Hofmann-Kiefer K. et al. A rational approach to perioperative fluid management // Anesthesiology. 2008. -Vol. 109, № 4. - P. 723-740.
100. Charuluxananan S., Thienthong S., Rungreungvanich M. et al. Cardiac arrest after spinal anesthesia in Thailand: a prospective multicenter registry of 40,271 anesthetics // Anesth. Analg. 2008. - Vol. 107, № 5. - P. 1735-1741.
101. Cooper D.W., Carpenter M., Mowbray P. et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery // Anesthesiology. 2002. - Vol. 97, № 6. - P. 1582-1590.
102. Critchley L.A., Chan S., Tam Y.H. Spectral analysis of sudden bradycardia during intrathecal meperidine anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23, №5.-P. 506-510.
103. Doyle R.M. Handbook of infusion therapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.-502 p.
104. Dyer R.A., Farina Z., Joubert I.A. et al. Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean section // Anaesth. Intensive Care. 2004. - Vol. 32, № 3. - P. 351—357.
105. Fernandes C.I., Llimona F., Godoy L.C. et al. Treatment of hemorrhagic shock with hypertonic saline solution modulates the inflammatory response to live bacteria in lungs // Braz. J. Med. Biol. Res. 2009. - Vol. 42, № 10. - P. 892-901.
106. Finucane B.T. Complications of regional anesthesia. 2nd ed. - N.Y.: Springer, 2007. - 506 p.
107. Fischer B., Damian M. Spinal cord ischaemia // Major complications of central neuraxial block in the United Kingdom : The 3rd National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists. 2009. - P. 49-55.
108. Gratadour P., Viale J.P., Parlow J. et al. Sympathovagal effects of spinal anesthesia assessed by the spontaneous cardiac baroreflex // Anesthesiology. -1997. Vol. 87, № 6. - P. 1359-1367.
109. Greenberg C.P. Practical, cost-effective regional anesthesia for ambulatory surgery // J. Clin. Anesth. 1995. - Vol. 7, № 7. - P. 614-621.
110. Greene N.M. Physiology of spinal anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981.-P. 112-115.
111. Grocott M.P., Mythen M.G., Gan T.J. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults // Anesth. Analg. 2005. - Vol. 100, № 4. - P. 10931096.
112. Hahn R.G. Fluid therapy might be more difficult than you think // Anesth. Analg. 2007. - Vol. 105, № 2. - P. 304-305.
113. Haisch U., Boldt J., Krebs C. et al. Influence of a new hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.4) on coagulation in cardiac surgical patients // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2001. - Vol. 15, № 3. -P. 316-321.
114. Hanss R., Bein B., Weseloh H. et al. Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia // Anesthesiology. 2006 - Vol. 104, № 3. — P. 537-545.
115. Horlocker T.T., McGregor D.G., Matsushige D.K. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications. Perioperative Outcomes Group // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 84, № 3. - P. 578584.
116. Husaini S.W., Rüssel I.F. Volume preload: lack of effect in the prevention of spinal-induced hypotension at cesarean section // Int. J. Obstet. Anesth. — 1998. -Vol. 7, №2.-P. 76-81.
117. Järvelä K., Kööbi T., Kauppinen P. et al. Effects of hypertonic 75 mg/ml (7.5%) saline on extracellular water volume when used for preloading before spinal anaesthesia // Acta Anaesthesiol Scand. 2001. - Vol. 45, № 6. - P. 776781.
118. Jungheinrich C. The starch family: are they all equal? Pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydroxyethyl starches // Transfiis. Altern. Transfusion Med. 2007. - Vol. 9, № 3. - P. 152 - 163.
119. Lim H.H., Ho K.M., Choi W.Y. et al. The use of intravenous atropine after a saline infusion in the prevention of spinal anesthesia induced hypotension in elderly patients // Anesth. Analg. - 2000. - Vol. 91, № 5. - P. 1203-1206.
120. Kein N.D., Kramer G.C., White D.A. Acute hypotension caused by rapid hypertonic saline infusion in anaesthetized dogs // Anesth. Analg. 1991 - Vol. 73, №5.-P. 597-602.
121. Kopp S.L., Horlocker T.T., Warner M.E. et al. Cardiac arrest during neuraxial nnesthesia: frequency and predisposing factors associated with survival // Anesth.Analg. 2005- - Vol. 100, № 3. - P. 855-865.
122. Liu S., Paul G.E., Carpenter R.L. et al. Prolonged PR interval is a risk factor for bradycardia during spinal anesthesia // Reg. Anesth.- 1995.- Vol. 20, № 1. P. 41-44.
123. LovstadR.Z., Granhus G., Hetland S. Bradycardia and asystolic cardiac arrest during spinal anaesthesia: a report of five cases // Acta Anaesth. Scand. 2000. -Vol. 44.-№ 1,-P. 48-52.
124. Mahmood A., Cosling P., Vohra R.K. Randomized clinical trial compairing the effects on renal function of hydroxyethyl starch or gelatine during aortic aneurysm surgery //Br. J. Surg. 2007. -Vol. 94, № 4. - P. 427-433.
125. Masaki D.I., Greenspoon J.S., Ouzounian J.G. Measurement of cardiac output in pregnancy by thoracic electrical bioimpedance and- thermodilution. A preliminary report // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 161, № 3. - P. 680684.
126. Moen V., Irestedt L., RafL. Review of claims from the Patient Insurance:, spinal anesthesia, is not completely without risks //Lakartidningen. 2000.- Vol. 97, № 49.-P. 5769-5774.
127. Morgan P.J., Halpern S.H., Tarshis J. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for Cesarean delivery: a qualitative systematic review // Anesth. Analg. 2001. - Vol. 92, № 4. p. 997-1005.
128. Ngan Kee W.D., Khaw K.S., Lee B.B. et al. A randomized controlled study of colloid preload before spinal anaesthesia for Caesarean section // Br. J. Anaesth.- 2001. Vol. 87, № 5. - P. 772-774.
129. Ngan Kee W.D., Khaw K.S., Wong M.M. et al. Metaraminol infusion for maintenance of arterial pressure during spinal anesthesia for Cesarean delivery: the effect of a crystalloid bolus // Anesth. Analg. 2001. - Vol. 93, № 3. - P. 703- 708.
130. Ngan Kee W.D., Khaw K.S., Lee B.B. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery // Anesth. Analg. 2004. - Vol. 98, № 3. - P. 815-821.
131. Ogata K., Fukusaki M., Miyako M. et al. The effects of colloid preload on hemodynamics and plasma concentration of atrial natriuretic peptide during spinal anesthesia in elderly patients // Masui. 2003. - Vol. 52, № 1. - P. 20-25.
132. Otto S.E. Mosby's pocket guide to infusion therapy. 5th ed. - Mosby, 2005. -560 p.
133. Park G.E., Hauch M.A., Curlin F. et al. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure // Anesth. Analg. 1996. - Vol. 83, № 2. - P. 299-303.
134. Pascual J.L., Khwaja K.A., Chaudhury P. et al. Hypertonic saline and the microcirculation // J. Trauma. 2003. - Vol. 54, № 5. - P. 133-40.
135. Potter L.R., Yoder A.R., Flora D.R. et al. Natriuretic peptides: their structures, receptors, physiologic functions and therapeutic applications // Handb. Exp. Pharmacol. 2009. - Vol. 191, № 191. -P. 341-366.
136. Pouta A.M., Karinen J., Vuolteenaho O.J. et al. Effect of intravenous fluid preload on vasoactive peptide secretion during caesarean section under spinal anaesthesia//Anaesthesia. 1996. - Vol. 51, № 2. - P. 128-132.
137. Rabinovici R, Yue T.L., Krausz M.M. et al. Hemodynamic, hematologic and eicosanoid mediated mechanisms in 7.5 percent sodium chloride treatment of uncontrolled hemorrhagic shock // Surg. Gynecol. Obstetr. 1992. - Vol. 175, № 4.-P. 341-354.
138. Rooke G.A., Freund P.R., Jacobson A.F. Hemodynamic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac disease // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 85, № 1. - P. 99-105.
139. Shin B.S, Ko J.S., Gwak M.S. et al. The effects of prehydration on the properties of cerebrospinal fluid and the spread of isobaric spinal anesthetic drug // Anesth. Analg. 2008. - Vol. 106. - P. 1002-1007.
140. Sommermeyer K., Cech F., Schossow R. Differences in chemical structures between waxy maize- and potato-starch-based hydroxyethyl starch volume therapeutics // Transfiis. Altera. Transfus. Med. 2007. - Vol. 9, № 3. — P. 127133.
141. Teoh W.H., Sia A.T. Colloid preload versus coload for spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on maternal cardiac output // Anesth. Analg. -2009. -Vol. 108, №5.-P. 1592-1598.
142. Thrush D.N., Downs J.B. Vagotonia and cardiac arrest during spinal anesthesia. //Anesthesiology. 1999. - Vol. 91, № 4. - P. 1171-1173.
143. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin // Anasthesiol. Intesivmed. Notfallmed. Schmerzther. -1993. Vol.28, № 3. - P. 179181.
144. Ueyama H., He Y.L., Tanigami H. et al. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section//Anesthesiology. -1999. Vol. 91, № 6. - P. 1571-1576.
145. Van der Linden Ph. Editorial: the hydroxyethyl starches story more than 30 years of research in the field of volume replacement // Transfus. Altern. Transfus. Med. - 2007. - Vol. 9, № 3. - P. 150 - 151.
146. Willenkin R.L., Green N.M. Circulatory effects of spinal and epidural anesthesia // Clinic. Anesth. 1964. - Vol. 2, № 3. - P. 109-116.
147. Wollman S.B., Marx G.F. Acute hydration for prevention of hypotension of spinal anesthesia in parturients // Anesthesiology. 1968. - Vol. 29, № 2. - P. 374380.