Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация предоперационной подготовки, выбора метода обезболивания и ведения послеоперационного периода при трансвагинальных гинекологических операциях

РГБ ОД 1 (? ИЮЛ 2103

На правах рукописи

Булатов Руслан Дамирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ, ВЫБОРА МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ТРАНСВАГИНАЛЪНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.37- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 2003

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор »медицинских наук, профессор Глебова Надежда Николаевна доктор медицинских наук, профессор Галеев Фарит Сулейманович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Миронов Петр Иванович кандидат медицинских наук Крюков Андрей Анатольевич

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (г. Челябинск).

Запита состоится «¿О» мая 2003 г. в Гчасов на заседают диссертационного совета К 208.006.01. в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « Ж апреля 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Рахмитудлина И. Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин остается распространенной патологией, не имеющей тенденции к снижению в последние годы и составляющей от 12-15% до 28% всех больных гинекологических стационаров. В настоящее время единственно эффективным методом лечения опущений и выпадений стенок влагалища и матки является хирургический (Кремлин X., 1985; Глебова Н. Н., 1989; Кулаков В. И. и соавт., 1990; Глебова Н. Н. и соавт., 1997).

Среди методов оперативного лечения применяемых при выпадении стенок влагалища и матки, преимуществом пользуются влагалищные (трансвагинальные), позволяющие укрепить мышцы и фасции тазового дна, осуществить пластику связочного аппарата и влагалища (Торчинов А. М., 1988; Я щук А. Г., 1993; Глебова Н. Н. и соавт., 1994).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что от начала заболевания, возникающего нередко в молодом возрасте, до оперативного вмешательства проходит большой промежуток времени, поэтому хирургическому лечению подвергаются чаще женщины в мсно- и постменопаузе, вплоть до глубокой старости (Полякова Н. С. и соавт., 1990; Багаев В. М. и соавт., 1991; Sullivan Е. S. et al„ 1968). При этом у женщин старших возрастных групп, как правило, оперативное лечение носит радикальный характер и сводится к экстирпации пролабированной матки, позволяя наиболее эффективно и с наименьшим процентом рецидивов, одновременно с гистерэктомией осуществить пластику сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, влагалища и тазового дна /перннеолеваторогсюстика/ (Васильева Л. П., 1975; Краснопольский В. И., 1985; Шифленгер Л. Е., 1987; Allahbadia G„ 1992).

Вместе с тем у пациенток пожилого и старческого возраста остро стоит проблема сопутствующих экстрагештгальных заболеваний - сердечно-сосудистой системы, легких и паренхиматозных органов. Часто состояние больных отягощается эндокринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и проявляющейся чаще всего ожирением и склонностью к сахарному диабету (Чеботарев Д. Ф., 1982; Коркушко О. В., 1983; Зкльбер А. П., 1996; Бунятян А. А. И соавт., 1997; Johnson Н. А., 1985).

Сочетание несостоятельности тазового дна и связочного аппарата матки, требующих расширенного объема операции, с возрастными особенностями

и наличием многочисленных экстрагенигальных заболеваний у большинства пациенток, определяет необходимость дифференцированного подхода к предоперационной подготовке, выбору метода анестезиологического пособия и ведению послеоперационного периода.

Несмотря на достаточное число исследований, посвященных совершенствованию регионарных методов обезболиваиия с использованием современных местных анестетиков, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных, профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, данные проблемы при трансвагиналышх радикальных гинекологических операциях по повод)' опущения и выпадения внутренних гениталий имеют ряд нерешенных вопросов, что явилось основанием для определения цели и задач исследования, его актуальности.

Цель исследования. Снижение частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений, связанных с анестезиологическим обеспечением, предоперационной подготовкой и ведением послеоперационного периода, у больных с опущениями и выпадениями внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и характера осложнений, связанных с методом анестезиологического пособия и особенностями ведения послеоперационного периода у больных с опущениями и выпадениями внутренних гениталий при трансвагшгалыюй гистерэктомии.

2. Изучить изменения в системе гемостаза до операции и в послеоперационном периоде и определить степень риска интра- и послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных с опущениями и выпадениями внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.

3. Провести сравнительную оценку изменений параметров гемодинамики, внешнего дыхания и реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на операционную травму при трансвагинальной гистерэктомии, в условиях общей анестезии и спинальной анестезии 0,5% изобарическим раствором бупивакаина.

4. Разработать и внедрить систему лечебно-профилактических мероприятий, оптимизирующих течение интра- и послеоперационного периода у больных с опущениями и выпадениями внутренних гениталий при операции трансвагинальной гистерэктомии.

Научная новизна исследования:

1. Разработана система лечебных и профилактических мероприятий при трансвагинальной гистерэктомии у женщин с опущениями и выпадениями внутренних гениталий, включающая применение спиналыюй анестезии изобарическим 0,5% раствором бушлзакаина; проведение пред- и интраоперационной инфузионной терапии, основанной на эхокардиографическом исследовании систолической функции миокарда; антикоагулянгную профилактику нгокомо-лекулярным гепарином эноксапаригом, с временем первой инъекции за 12 часов до люмбальной птакции и начала операции.

2. Впервые произведено комплексное иследованпе коагулящюшюго, тромбоцитарного, фибрштолигячеекого и антикоагулянтаого звеньев системы гемостаза, сравнительная оценка степени адекватности защиты организма от операционной травмы и параметров внешнего дыхания в до- и послеоперационном периоде в условиях общей и сшшальной анестезии изобарическим 0,5% раствором бупивакаина, у больных при трансвапшальной гистерэктомии.

Практическая значимость работы. Применение разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить количество осложнений связашгых с анестезиологическим обеспечением и особенностями течения послеоперационного периода, прежде всего у пациенток повышенного операционно-анестезиологического риска и риска возникновения тромбоэмбо-лических осложнений, при операции трансвагиначьной гистерэктомии.

Положения выносимые на защиту:

1. Женщины менопаузального и постаенопаузалыгого возраста с общением и выпадением внутренних гениталий, которым показано оперативное лечение методом трансвагинальной гистерэктомии, характеризуются высокой степенью как операвдошю-анестезиологического риска, так и риска интра- и послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнепий.

2. Спинальная анестезии 0,5% изобарическим раствором бупивакаина в дозе 15 мг, в отличие от общей анестезии, предупреждает развитие гиперакгавпой реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на операционную травму, при минимальном количестве осложнений, продолжительном времени послеоперационной аналгезии и отсутствии депрессивного влияния на функцию

внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у болышх с опущением и выпадением внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.

3. Стратегия профилактики интра- и послеоперационных венозных тром-боэмболических осложнений при трансвагинальной гистерэктомии, заключается в применении прямых антикоагулянгов начиная с дооиерационного периода и на протяжении не менее недели после операции.

4. Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий с применением спинальной анестезии изобарическим 0,5% раствором бупивакаина, пред- и инпраоперацнонной инфузионной терапии, основанной на эхокардио-графическом исследовании систолической функции миокарда, низкомолекулярного гепарина эноксапарина, позволила снизить число интра- и послеоперационных осложнений связанных с анестезиологическим обеспечением и особенностями течения послеоперационного периода, у больных с опущением и выпадением внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в работу гинекологических отделений городских клинических больниц К» 8 и № 21 г. Уфы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работа доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002 г.); на 1-м учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002 г.); на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2002» (Уфа, 2002 г.); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 и кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2003 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введешш, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 236 источников, из них 122 отечественных и 114 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. В основу исследования были положены клинические наблюдения 140 женщин с опущением и выпадением стенок влагалища и матки. Объем операции заключался в трансвагинальной экстирпации матки без придатков, с передней и задней кольпоррафией и пери-нсолеваторопластикой. В одном случае были удалены и придатки, в связи с сочетанием пролапса гениталий и рака эндометрия. В зависимости от выбора метода анестезии и особенностей профилактических мероприятий шпра- и послеоперационных осложнений были выделены две клинические группы пациенток.

Основную группу (I) составили 50 женщин оперативное пособие которым было выполнено в условиях сгашальной анестезии 3,0 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаши (маркаина) - «Astra Zeneca» (Швеция). У 20 пациенток спинальная анестезия сочеталась с подкожным введением 40 мг шокомолеку-лярнош гепарина эноксапарииа (клексана) - «Aventis» (франция) начиная с до-операционного периода, и в течение 7 дней после операции.

В группу' сравнешш (П) вошли 90 пациенток прооперированных в условиях общей анестезии с использованием миорелаксангов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Возраст больных колебался от 38 до 82 лет. Средний возраст женщин основной группы составил 61,7±1,2 лет; группы сравнешш - 56,4±0,9 лет, с доминирующей возрастной категорией 50-69 лет (I - 70% и П - 56,7% больных).

Длительность основного заболева1ШЯ до 5 лет имели 59,3% женщин, до 10 лет - 25,7%, И лет и более - 15,0%.

Полным выпадением матки страдали 27,8% пациенток, неполным выпадением стенок влагалища и матки - 43,6% и опущением стенок влагалища и матки П-Ш степени - 28,6%. Наряду с основным заболеванием, в обеих группах определялись миомы матки (42,8%), фоновые заболевания шейки матки (29,3%), одна больная страдала раком тела матки (0,7%). У части женщин в процесс опущения вовлекались мочевой пузырь и прямая кишка с формированием цистоцеде (27,8%) и ректоцеле (14,2%).

Из числа всех обследованных женщин, 137 (97,8%) имели сопутствующие экс-трагешттальные заболевания. Более половшш пациенток I и П групп имели патологию системы кровообращения (82 и 71,1%) с преобладанием артериальной гипер-

тснзии - 63,5% и хронической ишемнческой болезни сердца (ХИБС) - 40%, а также варикозное расширение вен нижних конечностей (72 и 65,5%). Избыточной массой тела страдала практически каждая вторая больная (56 и 46,6%). В структуре брон-холегочной патологии (18 и 15,5%) доминировал хронический бронхит - 13,5%; в структуре патологии мочевыдешиеяьной системы (14 и 13,3%) превалировал хронический пиелонефрит - 10,7%. В среднем на одну больную основной и сравнительной группы пришлось по 2,78±0,6 и 2,60±0,6 заболевания.

Все больные были классифицированы по степени операционно-анестезио-логического риска согласно шкалам Американской ассоциации анестезиологов (ASA) и Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР). Количество женщин вошедших в Ш класс анестезиологического риска по шкале ASA составило 46% в основной группе и 36,7% в группе сравнения, во К класс - 54% и 60% соответственно, в I класс - 3,3% пациенток группы сравнения. По классификации МНОАР все пациентки расположились в диапазоне 3,5-5,0 баллов, что соответствовало Ш (значительной) степени опе-рационно-анестсзиологического риска.

В послеоперационном периоде у части пациенток основной группы (п=2; 4%) и группы сравнения (п=5; 5,5%) наблюдались инфекционные осложнения ран - гиперемия в области швов промежности с повышением температуры тела. При этом у двух больных группы сравнения это привело к нагноению и расхождению швов с последующ;»! вторичным заживлением, что увеличило сроки их госпитализации па 6-7 дней.

Характеристика методов исследовании. Всем женщинам перед операцией проводилось комплексное обследование но органам и системам.

Исследование показателей сердечного выброса и сократительной функции миокарда до проведения анестезиологического пособия и операции, выполнялось с помощью трансторакальной эхокардимрафии в М-режиме аппаратами «GE Vingmed» и «Aloka 650» с датчиками 2,5 Гц. Определялись конечный диа-столический и конечный систолический диаметры левого желудочка (КДЦ и КСД), с последующим установлением его конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО).

Рассчитывались ударный объем (УО=КДО-КСО) в мл, минутный объем (МОС=УОхЧСС) в л/мин, сердечный индекс (СИ=МОС/8, где S-гающадь поверх-

поста тела) в л/(мин*м2). Фиксировалась частота сердечных сокращений (ЧСС) в минуту, фракция сердечного выброса (ФВ) - как отношение УО к КДО в процентах. По формуле определялся индекс укорочен га передне-заднего размера левого желудочка (ИУ лж) = (КДД - КСД) / КДДх 100% (Зотов Д. Д. и соавт., 2002).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось до операции и через 2-3 часа после, аппаратом СПИРОАПАЛИЗАТОР «РиД~124Д» (АКИВД-01) (Санкт-Петербург). Фиксировались жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]), индекс Тиффно (ОВФ1/ЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенная объемная скорость при выдохе 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (МОС 25,50,75 )> средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС).

Исследование системы гемостаза проводилось за день до операции и на 1, 3, 5, 7-е сутки послеоперационного периода. Для оценки параметров свертывающего и противосвертываклцего компонентов системы гемостаза изучались: активированное время рекалъцификации (АВР) и активированное парциальное тромбо-пластиновое время (АПТВ) с использованием стандартизированных диагности-кумов «Технология-стандарт» (Барнаул, Россия), протромбиновое время (ПВ) по A. J. Qwich с расчетом протромбшювого индекса (ПТИ) в процентах по формуле ПВ здорового/ПВ больного * 100, количество фибриногена по методу Рутберг, антитромбин Ш по методу Marbert, Winterstein в модификации Ю. Л. Кацадзе иМ. А. Котовщиковой, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) фенатролиновым методом, фибриполитическая активность методом лизиса эуг-лобулинов гектш по Т. Ф. Еремину и А. Г. Архипову (экспресс-метод), протеин С набором реагентов Парус-тест «Технология-стандарт» (Барнаул, Россия), агрегация тромбоцитов набором Агрескрин-тест «Технология-стандарт» (Барнаул, Россия), число тромбоцитов капиллярной крови методом микроскопии.

Исследование стрессовой реакции гипотачамо-пшофизарно-вадпочечнико-вой системы в ответ на операционную травму проводилось на трех этапах: 1) в операционной (до премедикации), 2) па высоте операции и 3) через 1 час 30 минут после транспортировки больной в палату. Определялись концентрации адренокорти-котроотош гормона (АКТГ, в нг/мл) и корпвола (нмоль/л) в сыворотке крови ра-диоиммуным методом с использованием п\ наборами ELSA-ACTlí (CIS bio international, Франция) и CORTISOL RIA KIT (IMMUNOTECH, Чехия).

Развитие сенсорной блокады в ходе спинальной анестезии контролировали по тесту «pin prick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) с момента окончания введения местного анестетика, ориентируясь на сегментарное наступление анестезии.

Глубину моторной блокады в ходе спинальной анестезии оценивали но балльной системе (Bromage, 1965) от 0 до 3 баллов.

В ходе операции и анестезиологического пособия эффективность оксиге-нации контролировалась пульсоксиметром «Ohmeda 3740 Biox», фиксировались электокардиограмма, электроэнцефалограмма, артериальное давление с помощью МХ-03 (монитор хирургический).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Трансторакальная эхокардиография в оценке систолической функции миокарда левого желудочка у больных с опущением и выпадением внутренних гениталии. В хирургическом лечении лиц пожилого и старческого возраста сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, протекающие с серьезными изменениям миокарда и кровообращения, являются актуальной проблемой, исходом которой зачастую становится сердечная недостаточность. С другой стороны, нелеченные больные с артериальной гипертензией и лица длительно получавшие мочегонные препараты нередко имеют скрытое снижение объема плазмы, что в обычном состоянии компенсируется симпатической гиперреактиБНосгью и уменьшением объема венозного русла. У данной категории пациенток, а также у больных с ХИБС крайне неблагоприятно развитие артериальной гипотонии в ходе анестезии и при небольшой кровопотере. Это требует проведения корректной инфузионной терапии в пред- и интраопераци-онном периоде, с учетом сократимости сердечной мышцы.

Следует отметить, что 70% пациенток (п=35) основной группы и 60% (п=54) группы сравнения имели сопутствующую артериальную гипертензию различной степени выраженности, у 42% (п=21) и 38,8% (п=35) пациенток, соответственно, был выставлен диагноз ХИБС.

Дооперационному эхокардиографическому исследованию в М-режиме подверглись 30 больных (го 15 женщин из основной и сравшггельной группы). В основной группе параметры фиксировались через 30 мин после инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 10-11 мл/кг. Исследование показало, то характер ге-модинамических изменений у женщин I и П клинических групп заключался в наличии артериальной гипергензии с умеренным повышением систолического (154,6±3,08 и 150,6±3,85 мм рг. ст.), диастолического (102±1,54 и 98±1,54 мм рт. ст.) и среднего давлений крови(119,5±2,05 и 115,0&Ы,79 мм рт. ст.); увеличенного на 15-20% от принятых средних значений МОС (6,08±0,36 и 6,26±0,41 л/мин) с достаточно высокими величипами УО (75,3±4,1 и 83,2±3,9 мл), но с сохранением эукине-тического типа кровообращения (3,75±0,2 и 3,8б±0,2 л/мин/м2). ЧСС соответствовала диапазону нормальных значений (81,6±1,2 и 75,7±2,4 уд. в мин). Глобальная сократимость миокарда левого желудочка (ФВ - 66,6±1,0 и 70,0±2,08%; ИУлж -36,3±2,5 и 40,6±1,8%) оценена как удовлетворительная. Достоверных отличий между вышеперечисленными показателями двух групп не зафиксировано.

Таким образом, состояние систолической функции миокарда левого желудочка у больных основной группы, где вследствие сегментарной блокады неизбежно развитие медикаментозной симпатэктомии, позволяло проводить им предоперационную и итраоперационную инфузионную терапию в режиме гинерволемической гемодипюции в целях профилактики тяжелых гемодинамических сдвигов, несмотря на наличие исходной артериальной пшертеюпи.

Сравнительная оценка течения анестезии и послеоперационного периода у больных при спинальной и общей анестезии. У пациенток обеих клинических групп, стандартная предоперационная подготовка обязательно дополнялась эластической компрессией нижние конечностей.

Части больным основной группы (п=20), дополнительно вводился низкомолекулярный гепарин эноксапарин в дозе 40 мг, подкожно в области боковой поверхности живота, за 12 часов до спинальной пункции.

Объем предоперационной инфузии в основной группе составил 10-11 мл/кг глюкозо-солевых растворов, в сочетании с внутримышечным введением адрепоми-метика смешанного типа (эфедрина) в дозе 25 мг за 15-20 минут до спинальной пункции. Общий объем инфузионной терапии в ходе анестезии и операции составил 1236±37,7 мл глюкозо-солевых растворов (с учетом предоперационной подго-

товки), достоверно превысив таковой в группе сравнения - 851,6±34,1 мл (р<0,001). Объем шпраоперационной кровопотсри во всех случаях не превьшал 300 мл.

Субарахноидальное пространство пунктировалось в асептических условиях, на уровне Lj-L^ у 17 женщин (34%), Lr-L3 у 25 женщин (50%), L3-L4 у 8 женщин (16%) в положении сидя, иглами типа «Pencil point», размер 26 G. Введение анестетика осуществляли в течение 60-90 секунд.

Клиническая характеристика развития и поддержания еубарахноидалыюй блокады после введения 3,0 мл 0,5% изобарического раствора бушшакаина была такова: латентный период анестезии - 10,2±0,1 мин., продолжительность анестезии - 215,6±8,2 мин, число блокированных сегментов спинного мозга - 14,7±0,06, глубина моторного блока - 3,0±0 баллов. Уровень сегментарной блокады определенный методом «pin prick» находился в диапазоне Th 7-Th 9 и достал у 10 больных уровня Th 7 (20%), у 18 больных - Th s (36%) и у 22 больных - Th 9 (44%).

Временной интервал, начиная с момента окончания операции и до первой инъекции наркотического аналгетика в основной группе, был значительно длиннее по сравнению с группой сравнения и составил 408,6±25,3 и 232,2±15,1 минут, соответственно (р<0,001).

Седация в ходе анестезии и операции, у пациенток основной группы, осуществлялась препаратами группы бензодиазепинов (мидазолам, диазепам, ре-ланиум, сибазон) внутривенно в дозе 0,1-0,15 мг/кг. Спонтанное дыхание осуществлялось воздушно-кислородной смесью через негерметичную лицевую маску (Fi02=35-45 объемных %).

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной и сравнительной группах достоверно не отличалась и составила 73,9±1,7 (от 40 до 105 минут), и 78,3±1,6 минут (от 40 до 120 минут).

Больным группы сравнения оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированной общей анестезии, с использованием миорелаксангов и ИВЛ в режиме нормовенгиляции. Наиболее часто (62,2%) применялась схемы, где в роли анестетика выступали барбитураты, в нашем исследовании это были тио-пентал-натрий и гексенал, совместно с наркотическими аналгетиками (фентанил, промедол), ингаляционными анестетиками (фторотан, закись азота) и нейролептиками (дроперидол). Меньше использовался кетамин (33,4%) в сочетании с наркотическими аналгегаками (фентанил, промедол), транквилизаторами группы бен-

зодиазепинов (реланиум, диазепам, сибазон), нейролептиками (дроперидол), ин-1аляционными анестетиками (закись азота). Одинаковое количество составили атаралгезия и анестезия на основе дипривана (но 2,2% случаев).

Артериальная гипотония расценивается как осложнение, при снижении давления на 30% и более от исходного у нормотошпсов, и более чем на 40% у больных с повышенным артериальным давлением (Светлов В. А. и соавт., 1999; Корячкин В. А. и соавт., 2000). Мы сравнили степень изменения гемодинамики у больных основной и сравнительной групп (табл. 1).

Таблица 1

Параметры систолического и диастолического артериального давления

при проведетт анестезии у больных основной и сравнительной групп (М±т)

Параметр Исходные значения На высоте снижения % снижения от исходного Р

Основная группа

АД систолическое мм. рт. ст. 152,8±3,1 116,4±2,5 23,8 Р< 0,001

АД диастолическое км. рт. ст. 95,8±1,2 73,6±1,5 23,1 Р< 0,001

Группа сравнения

АД систолическое мм. рт. ст. 149,5±2,2 111,07*2,01 25,7 р< 0,001

АД диастолическое мм. рт. ст. 89,7±1,2 69,8±1,0 22,1 р< 0,001

У 100% женщин I группы (п=50) и у 77,7% женщин П группы (п=70) развивалась артериальная гипотония в ходе анестезиологического пособия при отсутствии неконтролируемого снижения АД на 30% и более от исходного уровня. Достоверных различий между группами не выявлено.

Процент ряда осложнений возникших в ходе анестезии и в послеоперационном периоде, у пациенток группы сравнения, был достоверно высоким при их отсутствии в основной группе: трудности при игггубации трахеи (6,6%), замедленное пробуждение в течение 30 мин и более (13,3%), послеоперационные тошнота и рвота (15,5%). Нарушение сердечного ритма в виде над- и желудочковых экстрасистол

также преобладало в группе сравнения (5,5%). Шесть человек группы сравнения (6,6%) находились в палате интенсивной терапии на протяжение первых суток после операции, одна ю них (1,1%) на продленной ИВЛ в течение 2,5 часов.

В основной группе у трех женщин (6,0%) зафиксированы следующие осложнения: постпункционная головная боль на 2-е послеоперационные сутки-кунировалаеь назначением обильного питья (2,0%); боли в области пункции-купировались самостоятельно (2,0%); единичные желудочковые экстрасистолы на высоте сегментарной блокады - купировались самостоятельно (2,0%).

Таким образом, спинальная анестезия 0,5% изобарическим раствором бупи-вакаина в объеме 3,0 мл (15 мг) обеспечивала наступление эффективной сегментарной блокады достаточной для выполнения трансвагиналыюй гистерэктомии, характеризуясь при этом пролонгированным латентным периодом развития анестезии. Это дает время для коррекции угрожающих гемодинамических сдвигов путем адекватной инфузионной терашш (с учетом систолической функции миокарда левого желудочка) даже при одномоментной технике спиналыюй анестезии. Данный вариант субарахноидалыюй блокады выгодно отличался продолжительным временем анестезии и послеоперационной аналгезии, обеспечивал хорошую регионарную шюрелаксацию, снимал проблему адекватности спонтанного дыхания пациенток в раннем послеоперационном периоде.

Реакция гишталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на операционную травму в условиях спинальной анестезии 0,5% изобарическим раствором бупивакапна и общей анестезии при трансвагинальной экстирпации матки. Исследование стрессовой реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы в ответ на операционную травму было выполнено у 30 больных (15 женщин из группы I и 15 женщин из группы П). У больных основной группы (Г) концентрации кортизола и АКТГ до операции соответствовали принятым нормам и достоверно не отличались от аналогичных показателей группы сравнения (П) (рис. 1 и 2).

=г

I

5

800 600 400 200 0

577,2__ 377,72 -А 689,32

»-508,87^

1этап

-Спинальная анестезия

2 этап

Зэтап

Временные интервалы ■Общее обезболивание

А

р < 0,001 по сравнению с 1 этапом Ц^ - р < 0,05 между 1 и 2 этапами; р < 0,05 между 2 и 3 этапами

Рис. 1. Динамика изменения концентрации кортизола у больных основной и сравнительной групп (пмоль/л)

1 этап

2 этап

-♦-Спинальная анестезия

- р<0,001 по сравнению с 1 и 2 этапами.

3 этап

Временные интервалы

-Общее обезболивание

Рис.2. Динамика изменения концентрации АКТГ у больных основной и сравнительной групп (пг/мл)

У больных основной группы на высоте операции зафиксировано снижение уровней кортизола на 16,8% (р<0,05) и АКТГ на 1,8% от исходпых значений. В раннем послеоперационном периоде происходит увеличение концентрации

кортизола на 22,3% (р<0,05) и АКТГ на 10,1% по сравнению с предыдущим этапом, до уровней достоверно не отличающихся от дооперационных показателей.

У больных группы сравнения на высоте операции зафиксировано достоверное повышение уровня кортизола на 33,1% (р<0,001) и уровня АКТГ на 8,8% от исходных значений. Данная тенденция сохранилась и усилилась в раннем послеоперациошюм периоде, где концентрации кортизола на 35,4% (р<0,001), а АКТГ на 26,1% (р<0,001) превысили дооперационные показатели.

Таким образом, спинальная анестезия 0,5% изобарическим раствором бупи-вакаина, в известной степени предупреждала развитие гиперактивной реакции гипоталамо-пшофюарно-надпочечшпсовой системы в ответ на операционную травму при влагалищной гистерэктомии, что подтверждалось показателями плазменных АКТГ и кортизола и обеспечивала надежную нейровегетативную защиту, как во время операции, так и в раннем послеоперациошюм периоде.

Сравнительная оценка изменения функции внешнего дыхания в условиях спиналыюй анестезии 0,5% изобарическим раствором буппвакаина и общей анестезии при трансвагинальной экстирпации матки. Для изучения функционального состояния бронхолегочнош аппарата при двух видах анестезиологического пособия, были исследованы показатели кривой поток-объем форсированного выдоха у 32 пациенток основной и сравнительной групп (по 16 человек из каждой группы).

Дооперационные показатели егшрограммы у больных основной группы согласно сводной системе должных величин соответствовали «норме» и «условной норме». В раннем послеоперационном периоде зафиксированы изменения как скоростных, так и объемных показателей спирограммы, однако все они не носили достоверного характера. Незначительно снижались ЖЕЛ на 5,4%, ФЖЕЛ на 1,8%, ПОС на 4,0%, МОС:5 и МОС» на 3,2 и 6,3% соответственно.

По сравнению с исходными значениями происходило увеличение ОФВ1 на 1,9%, индекса Тиффно на 4,9%, СОС в интервале 25-75% ФЖЕЛ на 0,9% и МОС75 на 17,0%.

Дооперационные показатели спирограммы у больных группы сравнения согласно сводной системе должных величин соответствовали «норме» и «условной норме». В раннем послеоперационном периоде зафиксированы достоверное сни-

женив ФЖЕЛ на 17,8%, ПОС на 31,9% и МОС25 на 31,7% от исходного, что свидетельствует о наличии как рестриктивного, так и обструктивного компонентов на-рушепия легочной вентиляции. При этом снижение ПОС и МОС25 было достоверно более выражено и по сравнешпо с группой спинальной анестезии (р<0,05).

Также снижались ЖЕ Л на 15,4% и остальные скоростные показатели кривой поток-объем (ОФ1?! на 17,1%, СОС 25%-75% на 20,0%, МОС50 на 21,1%, МОС75 на 16,7%), которые колебались в пределах 2-5 градаций сводной системы должных величин: «норма» - «легкое снижение».

Таким образом, спинальная анестезия 0,5% изобарическим раствором бу-пивакаина выгодно отличалась от общей анестезии отсутствием негативного влияния на функцию внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде. Напротив, в условиях релаксации мышц передней брюшной стенки снижается внутрибрюшное давление, а у пациенток с избыточной массой тела и ригидность грудной клетки, что выражалось в уменьшении сопротивления дыхательных путей и увеличении ряда скоростных показателей спирограммы (ОФВь СОС 25.75, МОС75). Это согласуется с данными ряда зарубежных авторов (Ravin М.В., 1971; Tarhan S. et al, 1973). Немаловажно и то, что изобарический раствор анестетика, обеспечивая длительную послеоперационную аналгезию, предотвращает боль и связащгое с ней рефлекторное поверхностное дыхание.

Параметры гемостаза у больных с опущением и выпадением внутренних гениталий при трансвапшалыюй экстирпации матки. Изучение динамических изменении футжщгонально-структуршгх: компонентов системы гемостаза (коагуляционного, фибринолиггического, атггикоагуляциошхого и тромбоцитарно-го) в целях более полной сопоставимости исследуемых пациенток нами проведено у 40 женщин основной группы, разделенных на 20 больных подгруппы I и 20 больных подгруппы П. Этапы исследования: до операции и па 1, 3, 5, 7 сутки после оперативного вмешательства. Пациентки подгруппы П были подвергнуты операции трансвагинальной гистерэктомии в условиях снипальной анестезии 3,0 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаииа. У пациенток подгруппы I совместно со спинальной анестезией использовался низкомолекулярный антикоагулянт прямого действия эноксапарин в дозе 40 мг один раз в сутки, подкожно, за 12 часов до начала операции и в течение последующих 7 послеоперационных дней.

Больные поступающие на оперативное лечение по поводу опущения и выпадения внутренних гениталий имели претромботическое состояние системы гемостаза о чем свидетельствовали: укорочешюе время АВР и АПТВ (активация внутреннего механизма свертывания крови), повышенное содержание РФМК (маркеры тромбинсмии и внугриеосудкстого свертывания крови), повышенная агрегационная активность тромбоцитов. Расширенное оперативное вмешательство (экстирпация матки) индуцируя активацию внешнего и внутреннего путей образования протромбшизы, способствовало возникновению диссеминирован-ного впутрисосуднстого свертывания 1фови с максимумом лабораторных проявлений на 3-5 сутки после операции. При этом на фоне обычного ведения послеоперационного периода, высокий тромбогенный потенциал и снижение фибри-нолигической активности крови сохранялись и через неделю после оперативного вмешательства, что является показателем значительного риска тромбоэмболиче-ских осложнений. Вполне возможно, что угроза данных осложнений сохранялась и при выписке больных из стационара (табл. 2, 3, 4).

У четырех женщин из числа не получавших эноксапарин (3,3%) послеоперационный период осложнился развитием тромбофлебита вен нижних конечностей (3 - группа общей анестезии, 1 - группа спинальной анестезии). Это потребовало назначения нефракционироваиного (стандаргного) гепарина подкожно и гепариновой мази местао, нестероидных противовоспалительных средств (аспирин) и удлинило время госпитализации пациенток на 4,7±1,3 дня.

Таблица 2

Изменение параметров тромбоцнтарного гемостаза у больных подгруппы I и подгруппы II (М±т)

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Агрегация тромбоцитов (сек.) I 13,6±0,24 12,2±0,30* 13,0*0,36 13Д±0,49 13,7±0,36**

П 13,4±0,49 12,8Я),36 12,б±0,55 12,5±0,49 11,9^0,30*

Кол-во тромбоцитов (х Ю9/л) I 228,2±7,8 228,3±9,2 238,2tS,0 234,3±7,3 237,4±8,0

п 245,1±5,5 242,5±13,5 260,&Ы0,4 254,5±6,9 225,5±8,8

* - достоверно к исходному, ** - достоверно к подгруппе П.

Таблица 3

Изменение параметров коагуляционного гемостаза у больных подгруппы I и подгруппы II (М±т)

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

АВР (сек.) I 55,3±1,23 50,3±1,23* 5б,4±1,72** 54,2±1,54** 58,5±1,35**

П 53,7±1,72 52,8±1,35 50,5±1,47 47,2± 1,91* 47,6± 1,54*

АПТВ (сек.) 1 34,1±0,67 29,8±0,73* 33,2±0,61** 34,5±1,23** 35,б±0,61**

П 32,6±1,04 30,б± 1,23 28,2±0,42* 31,5±0,8б 31,8±0,61

ПТИ (%) I 89,07±1,23 88,9±1,23 91,4±0,86** 91,5±0,92 87,4±0,61**

п 89,5±1,47 90,8±1,23 94,5±1,29* 94,0±1,04* 90,Oil,23

Фибриноген (г/л) I 2,83±0,18 3,47±0,15* 3,60^,11*'** 3,55±0,12* 3,23±0,14

п 3,26±0,17 3,1б±0,09 3,93±ОД2* 3,82±0,21* 3,50±0,21

РФМК (мг/100мл) I 15,3±0,8 17,2±0,67** 20,4±0,36*' ** 21,2±0,42* 17,(Ш),49**

п 16,6±0,8 20,6±0,42* 24,(Ж),55* 22,5±0,8* 21,8±0,67*

* - достоверно к исходному-, ** - достоверно к подгруппе П.

Таблица 4

Изменение параметров фибринолитического и антнкоагулянтного звеньев системы гемостаза у больных подгруппы I я подгруппы П (М±т)

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Лшис эутло-булинов (мин.) I 9,&Ю,92 11,5+0,61 12,4iO,61* 12,610,61* ll,0±ö,73**

п 9,4±0,92 12,8*1,23* 14,7±1^4* 14,3*0,73* 13,240,73*

Лттаромбин Ш(%) I &4,5ВД,61 81,2±0,86* so,4±o,8o* 83,5*1,23** 83,2*0,36**

п 86,7±0,98 81,840,73* 78,1 ±135* 77,0*1,54* 77,2*1,17*

Протеин С (НО) I 0,81 ±0,01 0,77i0,01*'** 0,77±0,01*** 0,7&U),01 *' ** 0,8йШ,02**

п 0,79±0,01* 0,74±0,01* 0,68*0,01* 0,67i£),01* 0,7*0,01*

* - достоверно к исходному, ** - достоверно к подгруппе II. НО - нормализованное отношение, в норме > 0,7.

Использование эноксапарина в дозировке 40 мг подкожно за 12 часов до операции и ежедневно в той же дозе на протяжении 7 послеоперационных дней, в сочетании со спинальной анестезией, позволило наряду с ранней активизацией пациенток восстановить параметры коагулограммы к исходным значениям на седьмые сутки после операции, эффективно предотвращая послеоперацион-

ные венозные тромбоэмболические осложнения. Геморрагические и неврологические осложнения в ходе операции и в послеоперационном периоде у пациенток подгруппы I не зафиксированы.

ВЫВОДЫ

1. Женщины страдающие опущением и выпадением внутренних гениталий и подлежащие оперативному лечению методом трансваганальной гистерэктомии, характеризуются значительной степенью операцио1шо-анестезиологаческого риска в силу возрастных особенностей (70% составляют пациентки 55 лет и старше) и наличия у каждой больной сочетанной экстрагенигальной патологии (40% имеют тяжелые системные заболевания в стадии компенсации).

2. Пациентки подвергнутые трансвагинальной гистерэктомии в условиях общей анестезии имеют осложнения связашше с трудностями в обеспечешш проходимости дыхательных путей (6,6%), замедленным восстановлением сознания (13,3%), требующего длительного наблюдения в палате интенсивной терапии (6,6%), послеоперациошшми тошнотой и рвотой (15,5%).

3. Спинальная анестезия 0,5% изобарическим раствором буиивакаина в дозе 15 мг обеспечивает наступление эффективной сегментарной блокады, при операции трансвагиналыюй гистерэктомии, достоверно отличаясь от общей анестезии продолжительным временем послеоперационной аналгезии, отсутствием гиперактивной реакции гшхоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на операционную травму и депрессивного влияния на функцию внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде.

4. Все пациентки с опущением и выпадением внутренних гениталий, подлежащие оперативному лечению путем трансвагинальной гистерэктомии относятся к группе высокой степени риска интра- и послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, о чем до операции свидетельствуют укороченное время АВР и АГГГВ, повышенное содержание РФМК, повышенная агре-гационная активность тромбоцитов, а в послеоперационном периоде выраженные сдвиги в сторону гиперкоагуляции достигающие максимума на 3-5 сутки, что при отсутствии активной аштасоагулянтной профилактики увеличивает вероятность развития тромбоза вен нижних конечностей.

5. Применение системы лечебно-профилактических мероприятий с использованием спипальной анестезии и низкомолекулярного гепарина эноксаиа-

20

рига в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде, позволило значительно снизить количество осложнений анестезии и послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, у больных с опущением и выпадением внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в перечень стандартного предоперационного обследования женщин с опущением и выпадением внутренних гениталий, при операции трансваппгатьной гистерэктомии, обязательного исследования функции внешнего дыхания.

2. Пациенткам с сопутствующей артериальной пшертеюией и ИБС, а также больным старте 40 лет при наличии у них «факторов риска» ИБС, целесообразно эхокардиографическое исследование в М-режиме показателей сердечного выброса и сократимости миокарда перед проведением спинальной анестезии и операции, в целях определения режима пред- и шпраоперационной инфузии дая профилактики тяжелых расстройств гемодинамики при сегментарной блокаде на уровне ТЪ-гШг,.

3. Дополнение комплекса мероприятий предоперационной подготовки к трансвагинальной гистерэктомии у больных с опущением и выпадением внутренних генитачий, за счет обязательного введения прямого аипжоа гуляша (эиоксапарин в дозе 40 мг подкожно в складку боковой поверхности живота) за 12 часов до люмбальной пункции и операции, и эластической компрессии нижних конечностей.

4. Сохранение эластической компрессии нижних конечностей в сочетании с ежедневным введением прямого аптикоагулянта (эиоксапарин в дозе 40 мг подкожно) на протяжение не менее недели после трансвагинальной гистерэктомии, с особой настороженностью в отношении возникновения ранних симптомов венозного тромбоэмболкзма на 3-5 послеоперационные сутки: жалобы пациенток, асимметрия окружностей голени более 1 сы, боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы и при пальпации по ходу глубоких вен, электрокардиографический контроль.

5. Лабораторный контроль за состоянием системы гемостаза с определением мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в амбулаторных условиях.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Выбор метода обезболивания при трансвагинальных гинекологических операциях//Здравоохранение Башкортостана. Спец Выи. -2001. -№ 8. - С. 69-71.

2. Влагалищная гистерэктомия у лиц старших возрастных групп в условиях спинномозговой анестезии бупивакаином // Охрана здоровья матери и ребенка -2002: Сб. материалов 4-ш Российского научного форума. - М., 2002. - С. 53-54.

3. Спинальная анестезия бупивакаином при трансвагинальных гинекологических операциях /АГезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 44-45.

4. Влияние операционной травмы на эндокринную систему больных нри трансвагинальных гинекологических операциях на фоне эндотрахеальной исшшалыюй анестезии бупивакаином //Тезисы докладов УШ Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 44.

5. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений у больных при трансвагинальных гинекологических операциях //Вопросы теоретической и практической медицины:Сб.материалов 67-й Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан. -Уфа, 2002.-С. 118-119.

6. Спинальная анестезия и гемодинамика три трапсвагашльных гинекологических операциях //Медицинская наука - 2002: Сб. материалов Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2002. - С. 19.

7. Спинальная анестезия и параметры внешнего дыхания при трансвагинальных гинекологических операциях //Медицинская наука - 2002: Сб. материалов Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. - С. 19-20.

8. Спинальная анестезия при трансвагинальных операциях //Вестник интенсивной терапии. — М. - Н. Новгород, 2002. - С. 28-29.