Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Селективная спинальная анестезия у больных, раненых и пострадавших

На правах рукописи

ЛАХИН Роман Евгеньевич

СЕЛЕКТИВНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ, РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005570195

г 4 КОН 2015

Санкт-Петербург 2015

005570195

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный консультант: Заслуженный врач России доктор медицинских наук Щеголев Алексей Валерианович

Официальные оппоненты:

Шифман Ефим Муневич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор. Ульрих Глеб Эдуардович, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии, профессор. Глущенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск).

Защита состоится «15» сентября 2015 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Спинальная анестезия является методикой выбора у пациентов, оперируемых на нижних конечностях, промежности, органах малого таза и передней брюшной стенке. Она позволяет провести качественную блокаду, снизить количество осложнений, обеспечить быстрый перевод в профильное отделение. Однако, среди всех регионарных методов спинальная анестезия является и самой опасной. Снижение артериального давления является одним проявлений спинальной блокады, приводя к гипотензии в 20-80% случаев. Высокая степень риска гипотензии, низкая управляемость высотой спинального блока привела к модификации традиционной спинальной анестезии с целью повышения ее предсказуемости и управляемости. Односторонняя спинальная анестезия подразумевает возможность блокады спинномозговых нервов только со стороны оперируемой конечности, при этом уменьшаются неблагоприятные гемодинамические эффекты, снижается доза местного анестетика. Повышение селективности, управляемости и безопасности спинальной анестезии особенно актуально дпя пожилых пациентов с низкими функциональными резервами и ^ выраженной сопутствующей патологией (Бабаянц А.В., 2009; Chuah К.Н. et а!.. 2007, Sen S. et а!.. 2007). Использование односторонней спинальной анестезии позволяет минимизировать снижение артериального давления, избежать назначения инотропной поддержки, лучше субъективно переносится пациентами (Хряпа А.А., 2010; Casati А., 1999; Enk D., 2001). Современное состояние теории антиноцицептивной многоуровневой защиты пациента регламентирует применение методов регионарной анестезии как обязательного компонента (Горобец Е.С., 2011; Овечкин A.M., 2011; Шифман Е.М.; 2011, Buvanendran А., Kroin J. S., 2011; Chelly J.E. et al., 2003). Спинальная анестезия среди всех вариантов регионарной анестезии является самой эффективной. Исследование селективных методик спинальной анестезии позволит выйти на новый уровень охраны здоровья граждан России, базирующийся на безопасном и целевом достижении нужного уровня обезболивания.

Степень разработанности темы. Понимание факторов, влияющих на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве, позволяет управлять спинальной анестезией и существенно повышает успешность ее развития и безопасность пациента. В течение всей истории применения традиционной спинальной анестезии проводились работы, направленные на изучение фармакодинамики и фармакокинетики местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Селективная спинальная анестезия изучена в значительно меньшей степени, хотя проводимые научные исследования показали, что гидродинамика местного анестетика при селективной блокаде имеет свои особенности (Корячкин В.А., 2011; Хряпа А.А., Atef Н. et al., 2010; Casati A. et al., 1999; Serpell M.G., 1997; Enk D., 2001). Проводимые в предыдущие годы клинические и экспериментальные исследования постулировали принцип "маленькой дозы и медленной скорости введения" разработанный D. Enk [82, 84, 135], М Serpell [166], хотя в работах других, исследователей скорость введения отличается от рекомендованной исследователями D. Enk и М. Serpell 1 мл/мин

в 2, а иногда в 3, 5, 10 и более раз (Во^Ы В. (Л а1., 2003; СаэаИ А. й а1., 1999; 1лао Я. 5 й а!., 2005). А. СазаП в своих работах продемонстрировал, что принцип соблюдения медленной скорости не существенен, а важен принцип длительности позиционирования после введения анестетика. В литературе отсутствуют единые рекомендации по использованию конкретных типов спинальных игл. Встречаются научные статьи с применением игл как карандашного типа с боковым выходом анестетика, так и игл с фасеточным срезом, обеспечивающим прямой выход анестетика, при этом результаты всех этих работ демонстрируют развитие одностороннего блока, а сообщения о совокупности скорости введения и использования конкретного типа иглы вообще разрознены и единичны. Таким образом, существующие в литературе данные, полученные экспериментальным путем, зачастую противоречат клиническим результатам, когда одностороннюю спинальную анестезию получали при введении препаратов с высокой скоростью и стандартными дозировками местного анестетика. Имеющиеся научные исследования отдельных аспектов селективного спиналь-ного блока, невозможно объединить единой концепцией и принципами развития селективной спинальной анестезии.

Цель исследования заключается в повышении качества, управляемости и безопасности спинальной анестезии с помощью разработки новой концепции селективного спинального блока. Задачи исследования.

1. Изучить гидродинамические характеристики потоков гипербарического раствора в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальных игл на макете «аквариум»

2. Оценить возможность развития одностороннего блока в зависимости от режима, типа и калибра спинальных игл на макете «стеклянная спина».

3. Исследовать факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии в клинической практике.

4. На основании данных, полученных в ходе экспериментального и клинического исследования обосновать принципы и методику проведения селективной спинальной анестезии.

5. Изучить различные модификации селективной спинальной анестезии, оценить возможности ее управляемости и безопасности.

6. Провести внутренний медицинский аудит, направленный на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией.

Научная новизна работы. На основании новых экспериментальных и клинических данных, с использованием функционально-целевого анализа концептуальных основ формирования одностороннего блока в клинической практике сформулирована новая научная идея, обогащающая и изменяющая концепцию селективной спинальной анестезии. Клинико-экспериментальные данные позволили выявить, качественно новые закономерности развития селективной спинальной анестезии. Результаты исследования существенно расширили представления о селективной спинальной анестезии. Разработан и применен новый комплексный подход к изучению гидродинамики гипербарического рас-

твора во взаимодополняющих экспериментальных и клинических условиях Произведена оценка распределения гипербарического раствора в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальной иглы. Установлены причины турбулентного распространения в макете, имитирующем физиологиче-скии объем и форму спинномозгового канала, определены скорости, позволяющие обеспечить одностороннее подведение анестетика. Выявлены два новых фактора, оказывающие значительное влияние на развитие селективной спи-нальнои анестезии: латентный период и скорость оседания анестетика. Впервые при развитии селективной спинальной анестезии выполнено разделение вводимого объема на фракции для целевого достижения нужного уровня блока с мониторингом уровня температурной анестезии. Также выполнена разработка и проведение внутреннего медицинского аудита направленного на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость исследования заключена в изменении, расширении и углублении научных представлений о фармакодинамике и фармакокинетике местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Предпринят анализ детерминант распространения гипербарического раствора бупивакаина в субарахноидальном пространстве. Проведенные клинико-экспериментальные исследования выявили новые факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии. Полученные в диссертационном исследовании данные способствуют созданию целостного представления о формировании селективного спинального блока. Концепция селективной спинальной анестезии дополнена оригинальной научной идеей, обосновывая новые принципы развития селективного спинального блока. Практическая значимость работы заключается в важности для анестезиологии и реаниматологии предложенной научной концепции, связанной с разработкой новых принципов селективной спинальной анестезии, повышением ее контроля, управляемости и безопасности, в повышении контроля, управляемости и безопасности спинальной блокады. Знание принципов и методики развития селективного спинального блока позволит повысить качество анестезии, основывающейся на целевом достижении нужного уровня обезболивания.

Определены перспективы использования новой концепции селективной спинальной анестезии на практике. Создана модель наиболее эффективного применения селективной спинальной анестезии. Представлены методические рекомендации использования принципов и методики развития селективного спинального блока. Использование модификаций селективной спинальной анестезии существенно расширит ассортимент методик спинальной анестезии в арсенале врача анестезиолога-реаниматолога. Данные внутреннего медицинского аудита позволят избежать дискомфортных моментов для пациента и улучшить

качество проводимой терапии в периоперационном периоде.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ ФГУ 442 ОВКГ МО РФ, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко» МО РФ, ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО

РФ других лечебных учреждениях МО РФ, Санкт-Петербургской ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербургской ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербургской ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и других лечебных учреждений г. Санкт-Петербурга. Полученные в результате работы выводы и практические рекомендации включены в программу последипломной подготовки врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Научные результаты диссертации могут быть использованы в учебно-педагогической работе кафедр, практические рекомендации -в клинической деятельности лечебных учреждений Российской Федерации.

Методология и методы исследования. Методологической и теоретической основой диссертационного исследования явились труды отечественных и зарубежных специалистов, изучающих развитие спинальной анестезии. Большое значение в теоретическом аспекте имели научные исследования и концепции обобщающие принципы и механизмы традиционной спинальной анестезии и некоторых отдельных аспектов селективной спинальной анестезии. При проведении диссертационного исследования и изложения материала были применены философские, общенаучные подходы эмпирического и теоретического научного познания. В диссертационном исследовании последовательно и взаимосвязано применялись различные методы научного познания: эксперимент, наблюдение, анализ, дедукция, моделирование, обобщение, синтез, описание, прогнозирование. Работа выполнена в дизайне клинико-экспериментального исследования. Использовались клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования. Выводы сформулированы по итогам статистической обработки результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Селективное подведение гипербарического раствора в экспериментальных моделях достигается с помощью всех типов и калибров спинальных игл при соблюдении скорости введения 1,0 мл/мин и медленнее.

2 Факторами, влияющими на селективность спинальной анестезии, являются: размеры и анатомическое строение конечной цистерны с корешками спинного мозга, баричность местного анестетика; скорость его введения и оседания, латентный период действия, калибр и тип спинальной иглы, длительность позиционирования пациента, дозозависимость объема и длительности спинальной анестезии.

3 Методика развития селективной спинальной анестезии в клинической практике заключается в введении гипербаричного (гипобаричного) анестетика с медленной или умеренной скоростью, уменьшенной дозировкой препарата с дозозависимым объемом и продолжительностью блока, а также длительностью позиционирования не менее 15 мин.

4. Точное соблюдение методики развития селективного спинального блока обеспечивает качественную анестезию с высокой степенью удовлетворенности пациентов.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность полученных результатов обусловлена наглядностью экспериментальных данных. Единицы измерения и калибровки обоснованы, показана воспроизводимость результатов экспериментального исследования. Новые принципы и методики селективной спинальной анестезии построены на известных, проверяемых данных, обоснованы клинико-экспериментальными исследованиями. Надежность результатов клинического этапа обоснована репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования и статистической обработки. Методики сбора и обработки исходной информации, использованные в исследовании, корректны и своевременны.

Основные положения диссертационного исследования были представлены для обсуждения на X Всероссийской конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии (Санкт-Петербург, 2006); XI, XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008, 2012): XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах» (Новосибирск. 2011); научно-практическом Обществе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2011); IV, V Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский Симпозиум» (Архангельск, 2011, 2013); IV Всероссийской конференции «Балтийский форум. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Светлогорск, 2012); VIII, X.-XI Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011,2013,2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр анестезиологии и реаниматологии, амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой хирургии, военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (Протокол № 07 от "24" декабря 2014 г.).

По материалам диссертации опубликованы 32 печатные работы в отечественной медицинской литературе, в том числе 12 - в ценгральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты экспериментальных и клинических исследований, обсуждение результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, который включает 39 отечественных и 146 зарубежных источника. Работа изложена на 205 страницах, содержит 46 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протоколы исследования были одобрены этическим комитетом при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ. Исследование проводили на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, ФГУ 442 ОВКГ МО РФ, ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» в период с 2004 по 2014 гг.

В основу клинической части диссертационного исследования положены результаты обследования 883 пациентов, которым были выполнены различные операции в условиях спинальной анестезии. Основной контингент составили пострадавшие с переломами нижних конечностей и травмами коленного сустава. Среди пострадавших также были пациенты с огнестрельными переломами костей нижних конечностей, результаты оценки спинальной анестезии этих пациентов можно экстраполировать для категории раненых. Критериями включения в данное исследование явились: проведение спинальной анестезии при хирургических вмешательствах; информированное согласие пациента на участие в исследованиях; возраст от 18 до 70 лет. Критериями исключения стали: наличие тяжести сопутствующей патологии в объеме 3 более балла по шкале АЬА, наличие абсолютных противопоказаний для нейроаксиальных блокад; отказ пациента от проводимого исследования.

Экспериментальная часть исследования проведена на двух макетах. На обоих макетах исследовали скорости введения окрашенного гипербарического раствора 0,25, 0.5, 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5, 4, 5, 8, 10 мл/мин. Введение окрашенного раствора осуществлялось с помощью шприцевого насоса (CoMpact S, BBraun, Германия). Для изучения влияния типов и калибров спинальных игл использовали иглы с фасеточным срезом и прямым выходом потока (Квинке (BBraun, Германия)) и карандашного типа с боковым выходом раствора анестетика (Шпротте (Pajunk Medizintechnologie, Германия)), калибрами 22G, 25G, 27G. В общей сложности выполнено более 1500 экспериментов. Первый этап экспериментального исследования выполнен на прямоугольном макете «аквариум» размерами 155x55x85 мм, с миллиметровой разметкой и боковым отверстием на глубине 25 мм. Изучали поток жидкости в виде 8% раствора глюкозы окрашенного метиленовым синим. Результаты фиксировали в единых условиях фотографическим методом. Находили длину потока, точку снижения от горизонта, оценивали его структуру. Второй этап исследования проводили на макете «стеклянная спина», выполненному по чертежу, имитирующему физиологический объем и форму спинномозгового канала. Отверстие для введения анестетика было расположено на уровне, соответствующем промежутку L3-L4. Выбирали один кадр с наибольшей площадью заполнения «облаком» цветного раствора в конце введения, затем определяли площадь распределения, создаваемого цветового «облака» в верхней половине макета.

В ходе обследования пациентов, фиксировали рост, вес, вид анестезии, используемые методы лечения и дозы применяемых медикаментозных препаратов. В исследуемых группах пациентов оценивали продолжительность one-

рации и анестезии, потребность в симпатомиметиках, состав и объем инфузи-онной терапии, кровопотерю и потребность в гемотрансфузионной терапии, частоту возникновения побочных реакций и осложнений.

При проведении спинальной анестезии исследовали развитие температурного сенсорного и моторного блоков с разных сторон. Клиническую оценку температурной блокады производили тестом с помощью пробирки со льдом («Cold» - тест), сенсорной блокады проводили с помощью теста «pin prick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) по сенсорным дерматомам. Для проведения статистической обработки выполнено ранжирование этих сенсорных дерматомов с посегментарным увеличением рангов. С целью наглядности информации в рукописи выполнен обратный перевод рангов в сегменты сенсорных дерматомов. Для оценки глубины и длительности моторной блокады использовали модифицированную шкалу Ф.Р. Бромейджа: 0 - способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; 1 - способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах; 2 - способность к движениям только в голеностопном суставе; 3 - неспособность к движениям во всех трех суставах. Характеристика моторного блока включала определение степени максимальной выраженности блокады, времени ее достижения и длительности моторного блока до восстановления возможности движения в конечности. Уровень послеоперационной боли у пациентов оценивали по 10-балльной цифровой-рейтинговой шкале, где О баллов - боли нет, 10 баллов - нестерпимая боль.

Сводная краткая характеристика клинических исследований, включенных в диссертационную работу, представлена в таблице 1. Для рандомизированных исследований простую рандомизацию осуществляли на основании таблицы случайных чисел генерированной с помощью специальной программы интернет ресурса http://www.randomization.com.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 20.0. Данные характеристик пациентов, динамики температурной сенсорной и моторной блокады представлены в виде медианы (Me) (квартиль 1(Q1); квартиль 3(Q3)). Попарное сравнение данных представлено с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (Mann-Whitney). Данные гемодинамики представлены в виде среднего значения (М) ± доверительный интервал (ш). Сравнение данных представлено с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (MannWhitney). Сравнение показателей гемодинамики выполнено с помощью t -критерия для несвязанных выборок, с поправкой Bonferroni для связанных выборок. Различия статистически значимы при р<0,05. Оценка дозозависимости развития сенсорной и моторной блокады выполнено с помощью построения линейной регрессии. Представлены показатели модели, дисперсионного анализа, коэффициенты линейной регрессии. Для определения наличия или отсутствия групповых различий в исследуемых показателях выполнен статистический анализ множественных сравнений с помощью критерия Kruskal-Wallis. Для подробного последовательного анализа различий между группами после

выявления групповых различий выполнено апостериорные попарные сравнения данных с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (критерий Mann-Whitney). В разделе медицинского аудита спинальной анестезии сравнение данных представлено с помощью непараметрических методов для связанных выборок (критерий Wilcoxon). Различия статистически значимы при р<0,05. Для оценки остальных критериев, включенных в анкету, проводился частотный анализ.

Таблица 1

_Сводная характеристика клинических исследований

№/название исследования Тип исследования п Группы (п) Основные изучае- I мые параметры

1 2 3 4 5

Оценка анатомических особенностей субарахноидального пространства для развития селективной спинальной анестезии Обсервационное описательное исследование 50 (п=50) Размеры, анатомия субарахноидального пространства

Оценка динамики температурной чувствительности и латентного периода при развитии односторонней спинальной анестезии. Проспективное-об-серваци-онное исследование 70 Классическая спинальная анестезия (п=35) Односторонняя спинальная анестезия (п=35) Максимальный уровень температурного, сенсорно- ; го блока; макси- ! мальная выраженность моторного блока с обеих сторон

Оценка влияния дозировки местного анестетика на объем и длительность односторонней спинальной анестезии Проспективное обсервационное исследование 262 5 мг (1 мл) (п=38) 7,5 мг (1.5 мл) (п=43); 10 мг (2 мл) (п=56) 12,5 мг (2,5 мл) (п=58) 15 мг(3 мл) (п=67) Максимальный уровень, объем, длительность сенсорного блока; максимальная выраженность, длительность моторного блока с обеих сторон

Изучение длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обес-, печения односторон-ностиспинальной анестезии Рандомизированное диссертационное клиническое исследование 40 5 мин (п=10) 10 мин (п= 10) 15 мин (п=10) 20 мин (п=10) Максимальный уровень сенсорного блока, количество блокированных сегментов по сенсорным дермато-мам

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4 5

Оценка влияния скорости введения анестетика на селективность односторонней спинальной анестезии Рандомизированное диссертационное клиническое исследование 60 1 мл/мин (п=10) 3 мл/мин (п=10) 4 мл/мин (п= 10) 5 мл/мин (п=10) 7 мл/мин (п=10) 10 мл/мин (п=10) Максимальный уровень сенсорного блока с обеих сторон, количество блокированных сегментов по сенсорным дермато-мам

Изучение дробной методики развития односторонней спинальной анестезии Рандомизированное диссертационное клиническое исследование 56 Одномоментное введение(п-28) Дробное введение (п=28) Динамика и объем температурного и сенсорного блока с обеих сторон по сенсорным дерма-томам.

Изучение односторонней гипобаричной спинапьной анестезии Проспективное обсервационное исследование 75 Гипобарическая (р=25); Гипербарическая (п=25); Традиционная (п=25) Динамика и объем сенсорного и моторного блока с обеих сторон.

Изучение седельной спинальной анестезии Рандомизированное диссертационное клиническое исследование 45 5 мг (1 мл) (п=15) 7,5 мг(1,5 мл1 (п=15) 10 мг (2 мл) (п=15) Динамика и объем сенсорного и моторного блока с обеих сторон.

Изучение изменений гемодинамики при селективной спинальной анестезии Ретроспективное обсервационное исследование 337 Гипербарическая в дозе 5 мг (1 мл) (п=38); 7,5 мг(1,5 мл) (п=43); 10 мг (2 мл) (п=56); 12,5 мг (2,5 мл) (п=58); 15 мг (3 мл) (п=67); Гипобарическая (п=25); Традиционная (п=50) Частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление

Медицинский аудит односторонней спинальной анестезии Проспективное обсервационное исследование 200 Все исследуемые пациенты Анонимное анкетирование

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гидродинамика гипербарического раствора в эксперименте

Проведенное экспериментальное исследование на макетах позволило визуально оценить изменение формы и характера потока гипербарического раствора в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальной иглы. В ходе экспериментальных исследований на модели «аквариум» выявлено, что для обеспечения преобладания гравитационных сил требуются очень медленные скорости введения - 1 мл/мин и медленнее (рис.1).

Рисунок 1 - Фотографии потоков гипербарического раствора. Буквой А показан пример ламинарного падения гипербарического раствора под действием сил гравитации. Буквой Б обозначена турбулентность на фоне гидродинамической неустойчивости потока. Буквой В показан пример турбулентности, формирующийся за счет утолщения струйного пограничного слоя.

При скоростях более 1,0 мл/мин основную роль в появляющейся турбулентности играла гидродинамическая неустойчивость, приводящая к нарастанию колебаний вниз по потоку. При превышении скорости введения более 3,0 мл/мин видели классическую картину развития турбулентности, связанной с утолщением струйного пограничного слоя. При скорости 8,0 мл/мин и более компактной части практически не было и поток сразу становился турбулентным. Визуализируемая картина потоков показывала, что на участке первых 20 мм при всех скоростях введения находилась компактная часть ядра струи, а турбулентное промешивание происходило на более отдаленных участках.

В ходе работы установлено, что основной причиной турбулентного распространения гипербарического раствора в макете «стеклянная спина» явился гидродинамический удар потока жидкости о препятствие в виде стенки макета. Такой механизм развития турбулентности был закономерен как для игл типа Квинке, так и для игл типа Шпротте (рис. 2).

Рисунок 2 - Фотография распространения гипербарического раствора вводимого через иглу типа Квинке 22С (1) и Шпротте 22С (2) со скоростью 3 мл/мин (А - кончик спинальной иглы, находящейся внутри макета, Б - турбулентные вихревые потоки, образуемые при гидродинамическом ударе о препятствие, В -окрашенный гипербарический раствор, находящийся в нижней части стеклянного макета)

Исследование на макете «стеклянная спина» продемонстрировало, что, несмотря на малые размеры, одностороннее подведение гипербарического раствора возможно было достигнуть с помощью всех типов и калибров исследуемых спинальных игл. Полученные результаты зависимости распространения окрашенного раствора от калибра спинальных игл соотносятся с гидродинамическими принципами движения жидкости. Большая площадь распространения при введении через тонкие иглы, обусловлена возрастанием скорости потока на выходе из иглы меньшего диаметра при одинаковом давлении и, как следствие, увеличением силы удара о стенку макета. Конструктивная разница в строении спинальных игл также оказывает влияние на характер распределения гипербарического раствора. На фоне скоростей введения 1,5-3 мл/мин использование игл типа Шпротте приводило к меньшему попаданию окрашенного раствора в верхнюю половину макета.

Результаты исследования показали, что для селективного подведения анестетика только в нижнюю половину макета для всех типов и калибров игл принципиальным моментом в эксперименте явилось соблюдение скорости введения не более 1 мл/мин. Увеличение скорости введения местного анестетика

приводило к нарастанию турбулентного промешивания на фоне гидродинамического удара и попаданию окрашенного раствора в верхнюю половину макета, что теоретически должно было приводить к развитию билатеральной анестезии.

Дозозависимость развития и регресса односторонней спиналыюй анестезии

Увеличение дозировки субарахноидально вводимого 0,5 % гипербарического бупивакаина в исследуемых группах приводило к нарастанию объема сенсорной и моторной блокады как на оперированной, так и неоперированной конечностях (табл. 3).

Таблица 3

Показатели сравнения сенсорной и моторной блокады на оперированной и не____оперированной конечности (Ме (01;03))_____

Исследуемый показатель Группы Оперированная нога Неоперированная нога Критерий MannWhitney*

Количество сегментов сенсорного блока 5 мг ■(п-38) 7 (6:8) Нет данных, блок не развился _ ***

Количество сегментов сенсорного блока 7.5 мг j 12 in=43) 1 (11:13) 4 (4;5) (п=30) и= 0,000 Z= -7,306 р= 0,000

10 мг (П---56) 13 (12;14) 6 (6;7) и= 0,000 Z- -9,214 р= 0,000 и= 736,000 Z= -5,227 0,000

12,5 мг (п=58) 13 (12;14) 12 (10,5;13)

15 мг (п=67) 13 (13;14) 11 (11;12) и= 441,5 Z=-8,177 р= 0,000

Максимальная выраженность моторного блока (баллы) 5 мг (п=38) 2 (1;2) Нет данных, блок не развился . **

7,5 мг (п=43) 2 (2;3) 1 (1;1) (п=7) L'= 0,000 Z= -4,630 р= 0,000

10 мг (п=56) 3 (3;3) 2 (2;3) и= 700,000 Z= -6,453 р= 0,000

12,5 мг (п=58) 3 (3;3) 3 (3;3) и= 1421,000 Z= -1,325 р= 0,063

15 мг (п=67) 3 (3;3) 3 (3;3) U= 2244,000 Z= -1,453 р- 0,275

Методика развития односторонней спинальной анестезии основывается на позиционировании пациента на боку, для того чтобы гипербарический анестетик опускался нервным корешкам нижележащей стороны и селективно блокировал только их, тем не менее после поворота на спину также развивалась блокада второй ноги. Причина развития анестезии неоперированной конечности после поворота на спину заключается в том, что введенный в субарахнои-дальное пространство гипербарический анестетик в течение позиционирования больного на боку сначала опускается к нижележащей стороне, а после поворота то количество анестетика, которое не проникло в нервные структуры, перераспределяется, блокируя нервные корешки другой стороны. Именно с блокадой корешков спинного мозга связана сегментарная блокада чувствительности при введении небольших объемов анестетика, хотя необходимо отметить, что сегментарную блокаду на неоперируемой стороне регистрировали и при использо-

Рисунок 3 - Распространение сенсорной анестезии в зависимости от используемых дозировок гипербарического бупивакаина при односторонней спинальной анестезии

Объем спинальной анестезии определяли по количеству блокированных сегментов, поскольку селективное подведение небольших объемов анестетика к корешкам спинного мозга обеспечивало сегментарную анестезию. Так на оперированной конечности при введении 5, 7,5 получена блокада преимущественно корешков поясничного сплетения, а чувствительность в зоне корешков крестцового сплетения сохранялась, на неоперированной конечности после поворота на спину сегментарную сенсорную блокаду отмечали при введении до! зировок 5, 7,5, 10 и даже 12,5 мг гипербарического раствора бупивакаина. Полный сенсорный блок оперируемой ноги был возможен с дозировки 7,5 мг бупивакаина, на второй ноге после поворота полный сенсорный блок наступал при введении бупивакаина в дозе более 12,5 мг. Полный моторный блок на ниже-

|

I

I

I

\_____._ ________

лежащей ноге развился при введении дозировки 10 мг, противоположной - 15 мг (рис. 3).

Исследование показало, что длительность сенсорной и моторной блокады оперированной и неоперированной конечности при односторонней спинапьной анестезии были различны. Увеличение дозировки субарахноидально вводимого 0,5 % гипербарического бупивакаина в исследуемых группах приводило к нарастанию длительности сенсорной и моторной блокады. Полученные данные показали, что в каждой исследуемой группе длительность сенсорной и моторной блокады нижележащей при развитии спинальной анестезии конечности была статистически значимо больше. Это свидетельствовало о селективности односторонней спинальной анестезии. Преимущественный характер односторонней спинальной анестезии обусловил разницу в регрессе сенсорной и моторной блокады на оперированной и неоперированной конечностях. Даже при развитии полной сенсорной и моторной блокады при введении в субарахнои-дальное пространство 15 мг гипербарического бупивакаина регресс спинальной анестезии на оперированной и неоперированной конечностях был различен (рис. 4)

Длительность сенсорного блока Длительность моторного блока

Рисунок 4 - Длительность сенсорного и моторного блоков

Роль оценки латентного периода и динамики температурной чувствительности и при развитии односторонней спинальной анестезии

Развитие спинальной анестезии как традиционной, так и односторонней происходило закономерно. Вначале происходила блокада более тонких температурных волокон, затем сенсорных, и последними блокировались моторные нейроны. Широта температурной блокады на всех этапах и при традиционной и при односторонней спинальной анестезии преобладала над сенсорной на 1-2 сегмента. Для изучения длительности латентного периода, выполнена оценка появления температурной блокады. Было определено, ч то блокада температур-

ной чувствительности начинается довольно рано/Длительность латентного периода 0,5% раствора бупивакаина при его субарахноидальном введении составляет около 1 минуты, как при классической, тактгпри односторонней спинапь-ной анестезии (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика дифференцированного блока при классической методике

Этап исследования Температурный блок Сенсорный блок Моторный блок

начало парестезии 46 (38;55) — _

2 мин Ь2 (Ь4; ТЫ 2) - _

3 мин Ы(Ь2; ТЫ 2) Ь4 (БЗ; Ь2) _

4 мин ТЫ2(Ы; ТЫ2) Ь2 (ЬЗ; Ы) _

5 мин ТЫ0(ТЫ1; ТЬ8) ТЬ11 (Ы;ТЫ1) 0 (0;1)

6 мин ТЬ9(ТЫ1; ТЬ8) ТЫ1 (Ь1; ТЫО) 1(0;1)

7 мин ТЬ9(ТЫ0; ТЬ8) ТЫ1 (ТЫ 1; ТЫО) 1(3 ;1>

8 мин _ТЬ9(ТЫ1; ТЬ7) ТЫ0(ТЬ12; ТЬ9) 1(1;2)

9 мин ТЬ9(ТЫ 1; ТЬ7) ТЫ0(ТЫ1; ТИ9) 2(1;2)

10 мин ТЬ9(ТЫ1;ТЬ7) ТЫ0(ТЫ1;ТЬ9) 2(2;3)

15 мин ТЬ9(ТЬ 11; ТЬ7) ТЫ0(ТЫ1;ТЬ9) 3(3;3)

20 мин ТЬ9(ТЫ1;ТЬ7) ТЫ0(ТИ11; ТЬ9) 3(3;3) '

25 мин ТЬ9(ТЫ1; ТЬ7) ТЫ0(ТЫ1;ТЬ9) 3(3;3)

30 мин ТЬ9(ТЫ1;ТЬ7) ТЫ0(ТЫ1;ТЪ9) 3(3;3)

Таблица 5

Характеристика дифференцированного блока при односторонней

Этапы Температурный блок Сенсорный блок Моторный блок

начало парестезии 48 (34;60) — _

2 мин ЬЗ (Ь5;Ь1) — _

3 мин (ЬЗ;Ы) _

4 мин Ы (Ь2;ТЬ11) ЬЗ (Ь4;Ь2) _

5 мин ТЫ1 (ТЫ2;ТЫ0) Ь2 (ЬЗ;Ь1) _

6 мин ТЫ1 (ТЫ2;ТЬ9) Ы (Ь2;ТЬ12) __

7 мин ТЫ1 (ТЫ2;ТЫ0) ТЫ2 (Ь2;ТЬ11) _

8 мин ТЫ0(ТЫ1;Т119) ТЫ2(Ь1;ТЫ1) _

9 мин ТЫО (ТЫ1;ТЬ9) ТЫ2 (Ы;ТЬ11) 0 (0;1)

10 мин ТЫ0(ТЬ11;Т119) ТЫ1(ТЫ2;ТЫ1) 2(1;2)

15 мин ТЫ0(ТЫ1;Т119) ТЫ1 (Ь1;ТЫ0) 2(2;2)

20 мин ТЫО (ТН11;ТЬ9) ТЪ11(Ы;ТЫ0) 2(2;2)

25 мин ТЫ0(ТЫ1;Т119) ТЫ 1 (Ь1;ТЫ0) 2(2;3)

30 мин ТЫО (ТЫ1;ТЬ9) ТН11 (Ы;ТЬ10) 2(2;3)

После получения данных о максимальной длительности латентного периода, на макете «стеклянная спина» было изучено сколько требуется времени для перемещения 8% гипербарического раствора ниже средней линии после введения 3 мл. В ходе исследования выявлено, что оседание гипербарического раствора после окончания введения зависело от скорости его введения, типа и калибра спинальных игл и. При низких скоростях введения раствор опускался в нижнюю половину макета за 15 - 60 сек, то при высоких скоростях за 75-120 сек (табл. 6).

Таблица 6

Время оседания 8% гипербарического раствора в нижнюю половину макета после введения 3 мл бупивакина (сек)

22 25 27 ■ 22 25 27

Квинке Квинке Квинке Шпротте Шпротте Шпротте

0,25 мл/мин 0 0 0 0 0 0

0,5 мл/мин 0 0 0 0 0 0

1 мл/мин 0 0 0 0 0 0

1,5 мл/мин 15 15 15 0 0 15

2 мл/мин 30 30 30 0 15 30

2*5 мл/мин 45 45 60 30 45 45

3 мл/мин 45 60 75 60 45 45

3,5 мл/мин 60 60 75 75 60 60

4 мл/мин 60 75 75 75 75 75

5 мл/мин 75 75 75 75 ■ 75 75

6 мл/мин 75 90 75 75 90 75 ^

7 мл/мин 75 90 90 75 90 90

8 мл/мин 75 90 90 75 90 90

9 мл/мин 105 105 105 90 105 105

10 мл/мин 120 135 120 105 120 120

Если интерполировать время начала температурной блокады на данные оседания гипербарического раствора, то получили, что при введении анестетика со скоростями менее 3 мл/мин при любом калибре и типе спинальной иглы весь гипербарический раствор успевал осесть в нижнюю половину макета в течение одной минуты. При введении со скоростями 3 - 5 мл/мин практически весь, а при более высоких скоростях гипербарический окрашенный преимущественно перемещался в нижнюю половину макета, но оставалось промешивание и верхней половине. Такие данные дают теоретическое обоснование фактам развития односторонней спинальной анестезии при введении местного анестетика со скоростью, превышающей 1 мл/мин, поскольку во время позиционирования пациента на боку анестетик успевает в основной своей массе осесть даже при высоких скоростях, несмотря на сложность перемещения анестетика в ограниченном пространстве, заполненном корешками спинного мозга. Соответственно меняется и принцип введения анестетика: вместо только медленных

(до 1 мл/мин) скоростей введения можно использовать медленные и умеренные (до 3 - 5 мл/мин) скорости введения.

Оценка влияния скорости введения на селективность односторонней спинальной анестезии

Для того чтобы проверить новые принципы концепции о допустимости умеренных скоростей введения выполнено клиническое исследование влияния скорости введения гипербарического бупивакаина на селективность односторонней спинальной анестезии. Дозировка вводимого субарахноидально 0,5% гипербарического раствора бупивакаина во всех группах составляла 7,5 мг, поскольку именно эта дозировка обеспечивает максимальную селективность односторонней спинальной анестезии. Исследованы скорости 1, 3, 4, 5, 7 и 10 мл/мин. Анализ полученных клинических результатов подтвердил экспериментальные данные. При скорости введения 1, 3, 4 мл/мин разница в объеме сенсорной блокады на оперированной и неоперированной конечности была статистически значима. При этих скоростях введения развивался односторонний блок. В группах со скоростью введения 5, 7 и 10 мл/мин статистической разницы в количестве блокированных сегментов на обеих конечностях выявлено не было, в этом случае спинальная анестезия носила преимущественно двухсторонний характер (рис. 5).

скорость введения мл/мин

Рисунок 5 - Количество блокированных сегментов на оперированной и неоперированной конечностях при введении анестетика с разной скоростью.

Таким образом это исследование не только показало возможность развивать спинальную анестезию при введении анестетика с умеренной скоростью, но и определило границу между умеренными и высокими скоростями. Скорости введения гипербарического бупивакаина вплоть до 4 мл/мин являются умеренными. 5 мл/мин - является промежуточной скоростью, поскольку при развитии сенсорного блока сохраняется явная латерализация, но статистической

разницы объема блокады на оперированной и неоперированной конечностях не выявлено. Скорости 6 мл/мин и более являются быстрыми. Быстрое введение приводит к исчезновению селективности спинальной анестезии. Хотя необходимо отметить, что сенсорный блок на неоперированной конечности регрессировал быстрее, тем самым демонстрируя реальность преимущественной блокады оперированной конечности даже при высоких скоростях введения.

Влияние длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии

Еще одним важным фактором, без изучения которого невозможно сформировать принципы и методику развития селективной спинальной анестезии является длительность позиционирования пациента на после введения местного анестетика в субарахноидальное пространство. Для изучения влияния длительности позиционирования пациентов на «больном боку» на односторонность спинальной анестезии сформированы 4 группы. В первой группе (п=10) длительность позиционирования составила 5 мин, во второй (п=10) - 10 мин, в третьей (п=10) - 15 мин, в четвертой (п=10) - 20 мин. Субарахноидально вводили 7,5 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина, после экспозиции на «больном боку» пациентов укладывали на спину. Полученные результаты показали, что селективность блокады зависела от длительности позиционирования пациента на «больном боку» (рис. 6).

■ оперированная нога -¿неоперированная нога

5,0 10,0 15,0 20,0

Время экспозиции

Рисунок 6 - Количество блокированных сегментов на оперированной и неоперированной конечностях при различной длительности экспозиции пациента на «больном боку»

При экспозиции пациента на «больном боку в течение 5 мин статистической разницы в объеме сенсорного блока на оперированной и неоперированной конечностях выявлено не было. При экспозиции 10 мин появлялась латерализа-ция в объеме сенсорной анестезии. Количество сегментов, блокированных на оперированной конечности, было больше чем на неоперированной, но статистической разницы выявлено не было. В группах с длительностью позиционирования 15 мин и 20 мин разница в количестве блокированных сегментов и максимальном уровне развития блокады уже существенна, при этом, статистической разницы в количестве блокированных сегментов на оперированной конечности между группами с позиционированием пациентов 15 мин и 20 мин не было (рис. 6). Это свидетельствует, что экспозиция более 15 мин не приводит к нарастанию селективности односторонней спинальной анестезии, поэтому тезисом о длительности позиционирования будет необходимость экспозиции не менее 15 мин.

Оценка вариантов проведения селективной спинальной анестезии

Дробная методика односторонней спиналыюй анестезии при использовании малых объемов гипербарического раствора бупивакаина

Как показало диссертационное исследование, использование малых дозировок местного анестетика (5 мг), как правило, не приводило к полной блокаде оперируемой нижней конечности даже при соблюдении всех принципов развития односторонней спинальной анестезии. Можно было получить преимущественную блокаду либо поясничных, либо крестцовых сегментов. Попытка позиционировать пациента после введения такой дозировки не всегда приводила к достижению необходимого уровня сенсорной блокады. Поэтому возникла необходимость модификации методики введения для обеспечения достижения целевого уровня блокады. Такой модификацией стала дробная (фракционная) методика спинальной анестезии. Возможность развития спинальной анестезии дробным методом возникла благодаря тому, что верификация блокады температурной чувствительности может быть очень быстрой. Основной смысл дробной методики развития односторонней спинальной анестезии заключается в целевом подведении достаточных для блокады доз анестетика к целевым сегментам. Для управления точностью развития зоны спинальной анестезии при введении малых объемов проведено сравнение эффективности двух методик введения: одномоментной и дробной. Доза вводимого анестетика составила 5 мг (1 мл). Одномоментное введение 1 мл гипербарического раствора анестетика занимало около 1 минуты и зону первоначального распространения анестетика мы могли определить либо в самом конце введения, либо сразу после окончания введения бупивакаина. К сожалению, необходимо констатировать, что даже несмотря на то, что уровень пункции был на поясничном уровне снижение температурной чувствительности более чем в 90% случаев было в области иннервации крестцового сплетения. Всех этих пациентов позиционировали опусканием головного конца, пытаясь направить распространение анестетика в крани-

альную сторону, однако полная блокада была отмечена только у 11% пациентов, а у 89% исследуемых чувствительность в зоне ответственности дистальных отделов крестцового сплетения снижалась до гипостезии, но не исчезала полностью. Очевидно, что 1 мл анестетика является маленьким объемом, к введению которого нужно относиться очень внимательно. Рутинная методика введения может привести к недостаточности сенсорного блока. В исследовании такое было отмечено у 21% пациентов, что потребовало сочетания регионарной анестезии с препаратами общего действия.

При использовании дробной методики введения анестетика первоначально вводится 0,5 мл анестетика. Это так называемая «тест доза». Цель введения этого объема заключен в верификации пути распространения анестетика. Варианта распространения три: краниально, каудально и в месте введения. Если снижение температурной чувствительности бьшо в зоне ответственности крестцового сплетения, то производился наклон головного конца операционного стола вниз, если снижение температурной чувствительности поднималось выше уровня ТЫО, то головной конец поднимали, если чувствительность снижалась только в зоне иннервации поясничного сплетения, то изменения положения тела не производилось. Коррекция положения пациента для оптимизации развития спинальной анестезии перед введением второй половины объема позволила существенно улучшить успешность спинального блока. В этой группе дополнительного обезболивания не потребовалось ни одному пациенту. Важно отметить следующий факт. У двух пациентов даже при введении второй половины запланированного объема достичь нужного уровня не удалось. В этих случаях бьшо принято решение об увеличении объема вводимого анестетика до 7,5 мг. Подобные случаи демонстрируют, что фракционное введение анестетика позволяет оценить индивидуальные особенности пациента. Если спинальный блок развивается бурно и быстро начинает превышать планируемый уровень анестезии, то вводимый объем можно уменьшить, если уровень блока явно недостаточный - то увеличить. Наблюдение за пациентом, тестирование темпа и уровня развития спинального блока является основным залогом успешной и безопасной спинальной анестезии.

Седельная спинальная анестезия

Поскольку седельный блок является вариантом селективной спинальной анестезии, то для этой методики выполнена оценка принципов развития селективной спинальной анестезии: выбран гипербарический анестетик, с высокой жирорастворимостью, которая позволяет в небольшой концентрации развивать хороший блок; обладающий высоким значением рКа; высокой молекулярной массой, что позволит перемесить его к отдаленной от места пункции зоне действия; выбрана игла с боковым выходом, чтобы облегчить доставку анестетика; скорость введения не более 3-4 мл/мин; длительность позиционирования не менее 15 мин, снижен объем вводимого анестетика, а дозозависимость эффекта мы оценили в диссертационном исследовании. .

Полученные результаты показали закономерный для селективной спи-нальной анестезии дозозависимый характер (рис. 7) Увеличение дозировки гипербарического раствора местного анестетика приводило к увеличению объема и длительности спинальной анестезии (табл.7).

Таблица 7

______Показатели сенсорного и моторного блоков (Ме (Q1;Q3))

Максимальный уровень сенсорного блока

Длительность сенсорного блока

Количество сегментов сенсорного блока_

Максимальная выраженность моторного блока

Группа 1 5 мг п=15

S5 (S5; S4)

70 (60;80) 2(2;2)

Нет данных, блок не развился

Группа 2 7,5 мг п=15

S3 (S3; S4)*

115 (100;120)*

4 (3;4)*

Группа 3 10 мг п—15

L5 (L5;S1)**

190 (170;210)**

1 (1;1)*** (п=8)

7 (6:7)**

2 (2;3)**

Длительность моторного блока

Нет данных, блок не развился

84 (80;105)*** (п-8)

140 (130;165)**

* - р<0,05 - при сравнении между 1 и 2 группами (критерий Mann-Whitney).

** - р<0,05 - при сравнении между 2 и 3 группами (критерий Mann-Whitney).

*** - сравнение не проводилось в связи с отсутствием блока в 1 группе.

При использовании дозировки 5 мг у 13,6% пациентов появлялись болевые ощущения. Применение 10 мг анестетика вело к развитию спинальной анестезии, превышающей объем седельного блока. Мы считаем, что оптимальной дозировкой для развития селективной седельной анестезии при выполнении операций по поводу геморроя является 7,5 мг гипербарического раствора бупи-вакаина, несмотря на то, что объем анестезии начинает превышать седельную зону. Однако, эта дозировка обеспечивает достаточную длительность анестезии на операционном столе и аналгезию в раннем послеоперационном периоде.

Рисунок 7

|Щ Зона анестезии ЕИ Зона гипостезии

■ Зоны анестезии и гипостезии при проведении седельного блока

Односторонняя гипобарическая спинальная анестезия

При введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство он вступает в сложное взаимодействие со цереброспинальной жидкостью. Как показало экспериментальное исследование, расчёт на мгновенное выравнивание температурных градиентов при введении теплого анестетика в субарахноидальное пространство не оправдывается. В результате формируется локальная теплая буферная ликворная зона, что приводит к формированию конвекционного потока, направленного вверх, поскольку теплый раствор бупивакаина нагретый до 38°С является гипобаричным. Экспериментальные данные продемонстрировали, что через минуту после окончания введения раствор начинал опускаться, но еще длительное время сохранялась преимущественная латерализация в верхней половине макета. Для проведения клинического исследования в качестве анестетика выбран 0,5% раствор изобаричного бупивакаина. Гипобарич-ность создавалась нагреванием раствора до 38°С. Для исследования гипобарич-ной спинальной анестезии выполнено сопоставление эффектов этой модификации селективной спинальной анестезии (1 группа) с односторонней гиперба-ричной (2 группа) и традиционной (3 группа) спинальной анестезиями. Принимая во внимание объем, характер и длительность операции по протезированию коленного сустава дозировка анестетика для односторонней спинальной анестезии была увеличена до 12,5 мг. Гипобаричная спинальная анестезия развивалась закономерно: сенсорный блок развивался быстрее, на вышележащей конечности. Поскольку объем вводимого анестетика для одностороннего блока был значителен, то после поворота на спину развивалась анестезия и второй ноги. Селективность проявлялась в том, что неоперированная конечность блокировалась в меньшем объеме и восстанавливалась намного быстрее, особенно отчетливо это было видно при анализе динамики моторного блока (табл. 8).

Таблица 8

Исследование глубины моторного блока (баллы) (Ме (р! ;С?3))*

Группы Исследуемая конечность Время после люмбальной пункции

15 мин. 150 мин. 200 мин.

Группа 1 (п=25) Оперированная нога 3 (2,5 ;3) '-2-3 3 (3;3) '-3 1,8 (1,2;2)1,3

Неоперированная нога 1,3(1;2)2 1,5(1 ;2)2 0(0;1)2

Группа 2 (п=25) Оперированная нога 2,5 (2;3)3 3 (3;3) 1,5(1 ;2)2-3

Неоперированная нога 1,5(13)2 1,5(12)2 0(0;1)2

Группа 3 (п=25) Оперированная нога 2,5 (2;3) 3 (3;3) 1,0(12)

Неоперированная нога 2,5 (2;3) 3(3;3) 1,0(12)

1 - достоверность различий (р<0,05) по сравнению со 2-й группой

2 - достоверность различий (р<0,05) по сравнению с 3-й группой

3 - достоверность различий (р<0,05) сравнение оперированной и неоперирован-ной конечностей

Оценка изменений гемодинамики при селективной блокаде Изучение изменений гемодинамики при селективной спинальной анестезии произведено при использовании гипобарической (п=25), различных дозировок гипербарической (п=262) спинальной анестезии. Группу сравнения составили пациенты, которым проводили традиционную спинальную анестезию (п=50). Поскольку в исследование включали пациентов без выраженной сопутствующей патологии, то исходные показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления были в пределах нормы. Степень изменения частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления были дозозависимы (рис. 8, рис. 9).

KW*p6er*4MitM 5 иг Пгипврбарйчвс«» 15 *

ИпперБаричвска* 7,5 иг &тао6вр«ческея 12.5 иг

ЕН-чпврбаричвсвя 10 иг Этрадчиокная 15 ыг ¡Шгшврбврвчесая 12.5 мг

Млотиэльмое значение

Рисунок 8 - Изменение среднего артериального давления (мм.рт.ст.)

чесез 15 минут

минимальное значение

Рисунок 9 - Изменение частоты сердечных сокращений (мин-1)

Чем меньше была дозировка анестетика, тем более стабильны были показатели гемодинамики. В ходе операции у пациентов группы традиционной спинальной анестезии в 12 % случаев (6 пациентов) уровень систолического арте-

риапьного давления снижался более чем на 30%, что потребовало коррекции усилением темпа инфузионной терапии и применением дофамина в целевой концентрации 2-3 мкг/кг/мин. Проводимый анализ показал, что выраженность гипотензии и брадикардии при использовании 15 мг гипербарического раствора бупивакаина для одностороннего блока была меньше чем при введении такой же дозировки при традиционной спинальной анестезии (рис. 8, рис. 9). Если снижение артериального давления происходило, то показатели гемодинамики по сравнению с традиционной спинальной анестезией восстанавливались быстрее. В ходе операции у пациентов группы традиционной спинальной анестезии в 12 % случаев уровень систолического артериального давления снижался более чем на 30%, что потребовало коррекции усилением темпа инфузионной терапии и применением дофамина в целевой концентрации 2-3 мкг/кг/мин.

Внутренний медицинский аудит, направленный на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией

В исследовании выполнено проведение внутреннего медицинского аудита селективной спинальной анестезии, направленного на оценку удовлетворенности пациентов процессом анестезии. В ходе предоперационного осмотра, пациентам разъясняли важность проводимого аудиторского исследования. После окончания анестезии выдавали лист опросника с устной инструкцией но её заполнению. На заполнение опросника отводились первые послеоперационные сутки. Вопросы были разделены натри блока. Блок вопросов предоперационного периода, блока вопросов, посвященных интраоперационному этапу и анестезии, а также блок вопросов, раскрывающих послеоперационный период и отношение пациента к проведенной анестезии. Важность беседы с пациентом подчеркнули результаты блока предоперационных вопросов. Несмотря на наличие широкого информационного поля, пациенты самостоятельно не обращаются к источникам для получения информации о предстоящей анестезии. Пациенты боятся предстоящей операции и анестезии. Несмотря на то, что 100% опрашиваемых ответили, что информация, полученная в ходе беседы с анестезиологом достаточна, часть из них хотела бы получить дополнительные сведения о данном виде анестезии и особенностях послеоперационного периода из отпечатанной памятки.

На этапах анестезии и в послеоперационном периоде самое яркое негативное впечатление у пациентов вызвала боль. При развитии анестезии - боль при введении спинальной иглы. В послеоперационном периоде - боль в послеоперационной ране. Нерешенная проблема болевого синдрома в послеоперационном периоде у травматологических пациентов отмечается отечественными и зарубежными исследователями (Овечкин A.M., 2011; Шифман Е.М.; 2011, Buvanendran A., Kroin J. S., 2011). В результате исследования полученная информация о выраженности боли в послеоперационном периоде у 40% пациентов заставила организационно пересмотреть анальгезию, усилив в первую очередь контроль за развитием болевого синдрома. Обратило на себя внимание, что

10% пациентов в раннем послеоперационном предъявляли жалобы на умеренные боли в месте проведения спинальной пункции.

Все опрошенные оценили проведенную анестезию как хорошую, при этом из числа пациентов, кто ранее уже имел опыт спинальной анестезии 69% ответили, что данная анестезия лучше, а 31% затруднились с ответом. Таким образом, можно сказать, что селективная спинальная анестезия является эффективной методикой, позволяя проводить качественную анестезию с высокой степенью удовлетворенности пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно поставленных задач, исследование выполняли в несколько этапов. На первом этапе выполнены экспериментальные исследования гидродинамики гипербаричного раствора на макетах «аквариум» и «стеклянная спина». Экспериментальное исследование на макете «аквариум» позволило оценить изменение формы и характера потока гипербарического раствора в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальной иглы. Для обеспечения действия только гравитационных сил требуются очень медленные скорости введения - 0,25 мл/мин и медленнее. Скорости введения 0,5 - 1 ил/мин обеспечивают преобладание гравитационных сил, сохраняющих преимущественно ламинарную модель потока. При скоростях 1 - 3 мл/мин основную роль в появляющейся турбулентности играет гидродинамическая неустойчивость, приводящая к нарастанию колебаний вниз по потоку. При превышении скорости введения более 3мл/мин развивалась турбулентность, связанная с утолщением сгруйного пограничного слоя. Такие закономерности мы выявили для всех типов и калибров спинальных игл. Анализ длины потока, показал, что при использовании любых типов игл превышение скорости более 1 мл/мин приводило к формированию высокой кинетической энергии струи. Протяженность потока при скоростях более 1 мл/мин для игл всех типов и калибров превышала ширину субарахноидального просгранства.

Исследование на модели «стеклянная спина» продемонстрировало, что основной причиной турбулентного распространения гипербарического раствора в макете «стеклянная спина» явился гидродинамический удар потока жидкости о препятствие в виде стенки макета. Такой механизм развития турбулентности был и у игл типа Квинке, и у игл типа Шпротте. Полученные результаты зависимости распространения окрашенного раствора от калибра спинальных игл соотносятся с гидродинамическими принципами движения жидкости. Одностороннее подведение гипербарического раствора можно было достигнуть с помощью всех типов и калибров исследуемых спинальных игл. Для того, чтобы добиться односторонности подведения только в нижнюю половину макета, принципиальным моментом в эксперименте явилось соблюдение скорости введения не более 1,0 мл/мин. Увеличение скорости введения приводило к нарастанию турбулентного промешивания на фоне гидродинамического удара и попаданию окрашенного раствора в верхнюю половину макета, что в клинической

практике должно приводить к развитию билатеральной анестезии. Полученные результаты зависимости распространения окрашенного раствора от калибра спинальных игл соотносятся с гидродинамическими принципами движения жидкости. Большая площадь распространения при введении через тонкие иглы, обусловлена возрастанием скорости потока на выходе из иглы меньшего диаметра при одинаковом давлении и, как следствие, увеличением силы удара о стенку макета. Конструктивная разница в строении спинальных игл также оказывает влияние на характер распределения гипербарического раствора. На фоне скоростей введения 1,5-3 мл/мин использование игл типа Шпротте приводило к меньшему попаданию окрашенного раствора в верхнюю половину макета. Полученные экспериментальные данные необходимости ограничения скорости введения противоречили клинической практике, когда развитие односторонней анестезии достигапи при использовании высоких скоростей введения местного анестетика в субарахноидальное пространство. Такие противоречия предопределили дальнейший поиск факторов, влияющих на селективность спинальной анестезии.

Дальнейшее экспериментальное исследование на макете «стеклянная спина» показало, что после окончания введения гипербарического раствора быстрого равномерного промешивания, несмотря на ограниченное пространство макета не происходило и окрашенный раствор в течение времени опускался на дно макета. Время оседания зависело от скорости и типа вводимых игл. Отекание окрашенного гипербарического раствора происходило достаточно быстро и даже при высоких скоростях введения имелась отчетливая латерали-зация, хотя окрашенный раствор находился и в верхней и в нижней половинах макета. В таком случае закономерно возник вопрос: каков резерв времени для перемещения анестетика в субарахноидальном пространстве, пока он не будет поглощен из цереброспинальной жидкости? Этот вопрос неразрывно связан с понятием латентного периода начала действия анестетика. При изучении литературы были встречены существенно отличающиеся друг от друга данные, по оценке этого периода, однако важным для исследования явился факт отставания клинической картины развития сенсорной блокады от темпа поглощения местного анестетика из субарахноидального пространства. Именно поэтому в качестве предиктора развивающейся спинальной анестезии была выбрана оценка температурной блокады. Анестезия волокон, отвечающих за температурную чувствительность происходит раньше сенсорных и моторных, поскольку их размеры меньше и миелинизация более тонкая. Длительность латентного периода 0,5% раствора бупивакаина при его субарахноидальном введении составила около 1 минуты, независимо от методики спинальной анестезии.

Если наложить время начала температурной блокады на данные оседания гипербарического раствора, то получается, что за 1 минуту при введении анестетика со скоростями менее 3 мл/мин при любом калибре и типе спинальной иглы весь гипербарический раствор успевал осесть в нижнюю половину макета. При введении со скоростями 3-5 мл/мин практически весь, а при более высоких скоростях гипербарический окрашенный преимущественно перемещался в

нижнюю половину макета, но оставалось промешивание и верхней половине. Такие данные дают теоретическое обоснование фактам развития односторонней спинальной анестезии при введении местного анестетика со скоростью, превышающей 1 мл/мин, поскольку во время позиционирования пациента на боку анестетик успевает в основной своей массе осесть даже при высоких скоростях, несмотря на сложность перемещения анестетика в ограниченном пространстве, заполненном корешками спинного мозга. Соответственно меняется и принцип введения анестетика: вместо только медленных и очень медленных (до 1 мл/мин) скоростей введения можно использовать медленные и умеренные (до 3-5 мл/мин) скорости введения. Эти данные являются кардинальным изменением принципа «медленной скорости и малого объема», демонстрируя причины латерализации спинальной анестезии при введении гипербаричного анестетика с умеренными и даже с высокими скоростями. Таким образом, для селективной спинальной анестезии необходимо учитывать два новых фактора, существенно влияющих на перемещение анестетика в субарахноидальном пространстве: латентный период и скорость оседания.

Для оценки и подтверждения нового принципа введения местного анестетика в субарахноидалыюе пространство с умеренными скоростями, выполнено клиническое исследование влияния скорости введения гипербарического бупи-вакаина на селективность односторонней спинальной анестезии. Анализ полученных клинических результатов подтвердил экспериментальные предположения. При скорости введения от 1 до 4 мл/мин разница в объеме сенсорной блокады на оперированной и неоперированной конечности была большой. При этих скоростях введения развивался односторонний блок. В группах со скоростью введения 5, 7 и 10 мл/мин спинальная анестезия носила преимущественно двухсторонний характер. Несмотря на то, что быстрое введение приводит к исчезновению селективности спинальной анестезии, сенсорный блок на неоперированной конечности регрессировал быстрее, тем самым демонстрируя латера-лизацию блокады оперированной конечности даже при высоких скоростях введения.

Важным фактором, без изучения которого невозможно сформировать принципы и методику развития селективной спинальной анестезии является длительность позиционирования пациента на после введения местного анестетика в субарахноидалыюе пространство. Полученные результаты показали, что при экспозиции пациента на «больном боку» в течение 5 мин развивалась двухсторонняя спинальная анестезия. При экспозиции 10 мин появлялось преимущество блокады оперированной конечности В группах с длительностью позиционирования 15 мин и 20 мин разница была отчетливая односторонняя блокада. При этом, статистической разницы в количестве блокированных сегментов на оперированной конечности между группами с позиционированием пациентов 15 мин и 20 мин не было. Это свидетельствует, что экспозиция пациента на «больном боку» должна осуществляться не менее 15 мин.

Одним из ведущих факторов, влияющих на селективность спинальной анестезии, является дозозависимость. Проводимое исследование продемон-

стрировало наличие зависимости объема, скорости развития и регресса сенсорного и моторного блока от дозировки вводимого в субарахноидальное пространство анестетика Методика развития односторонней спинальной анестезии основывается на позиционировании пациента на «больном боку», для того чтобы гипербарический анестетик опускался нервным корешкам нижележащей стороны и селективно блокировал только их, тем не менее после поворота на спину также развивалась блокада второй ноги. Полный сенсорный блок оперируемой ноги был возможен при введении дозировки 7,5 мг бупивакаина и более, на неоперированной ноге после поворота полный сенсорный блок наступал при введении бупивакаина в дозе более 12,5 мг. Полный моторный блок на нижележащей ноге развился при введении дозировки 10 мг, противоположной -15 мг. Дальнейшее наблюдение за регрессом спинальной анестезии продемонстрировало, что экспозиция на «больном боку» приводит к отчетливой латера-лизации клинических эффектов спинальной анестезии. Преимущественный характер односторонней спинальной анестезии обусловил разницу в регрессе сенсорной и моторной блокады на оперированной и неоперированной конечностях. Даже при развитии полной сенсорной и моторной блокады при введении в субарахноидальное пространство 15 мг гипербарического бупивакаина регресс спинальной анестезии, оперированной и неоперированной конечностях был различен. Моторный и сенсорный блок на неоперированной конечности регрессировал намного быстрее. Это свидетельствовало о селективности односторонней спинальной анестезии.

Результат оценки дозозависимости односторонней спинальной анестезии показал, что при правильном соблюдении принципов развития селективного блока латерализации спинальной анестезии можно добиться при использовании как малых, так и стандартных объемов анестетика. В нашем исследовании мы получили максимально селективные блока при введении и дозировок анестетика 5 мг и 7,5 мг. Но для формирования новых принципов и методики важно поднимать, что дозозависимым является не только объем, но и длительность спинальной анестезии, поэтому для обеспечения продолжительной операции необходимо будет использовать соответствующую дозировку анестетика. Таким образом, использование различных объемов местного анестетика, позволяет достигать нужного объема и длительности спинальной анестезии.

Концептуальные принципы развития селективной спинальной анестезии содержат два компонента. Первый из них это выбор местного анестетика. Выбор анестетика предопределен его физико-химическими свойствами. Для селективной спинальной анестезии требуется местный анестетик, обладающий высоким значением рКа (определяет латентный период), высокой молекулярной массой (задерживает миграцию молекулы в сосуды и через твердую мозговую оболочку), высоким показателем жирорастворимое™ (небольшой объем сохранит высокий анестетический потенциал). Указанные свойства позволят переместить анестетик в субарахноидальном пространстве к нужному месту действия для развития целевого блока.

Второй компонент концепции селективной спинальной анестезии — это методика развития блокады. Для развития селективной спинальной анестезии требуется введение гипербаричного (гипобаричного) анестетика с медленной (1 мл/мин и менее) или умеренной (1-4 мл/мин) скоростью, предпочтительно (но не обязательно) иглой с боковым выходом, уменьшенной дозировкой с дозоза-висимым объемом и длительностью блока, длительностью позиционирования не менее 15 мин.

В сокращенном виде методика селективной спинальной анестезии может выглядеть так: «введение анестетика с медленной и умеренной скоростью уменьшенной дозировкой с дозозависимым эффектом объема, длительности блокады и позиционированием не менее 15 мин».

Новая методика селективной спинальной анестезии опробована и в модификациях седельной и гипобаричной спинальной анестезии. При анализе седельного спинального блока полученные результаты показали закономерный для селективной спинальной анестезии дозозависимый характер. Увеличение дозировки гипербарического раствора местного анестетика приводило к увеличению объема и длительности спинальной анестезии. Гипобаричная спинальная анестезия также развивалась закономерно для селективного блока: в положении на боку сенсорная анестезия развивалась на вышележащей конечности. Поскольку объем вводимого анестетика для одностороннего блока был значителен, то как и при гипербаричной анестезии, после поворота на спину развивалась анестезия и второй нога. Селективность проявлялась в том, что неопери-рованная конечность блокировалась в меньшем объеме и восстанавливалась намного быстрее. Еще одним проявлением селективности спинальной анестезии было более стабильная гемодинамика как при гипербаричной, так и при гипобаричной односторонних спинальных анестезиях по сравнению с традиционной. Повышение контроля и управляемости спинальной анестезией оценена при изучении методики дробных доз. Актуальность такого технического приема как фракционирование вводимой дозировки местного анестетика продиктовано тем, что рутинная методика введения малых объемов (1 мл и менее) может привести к недостаточности сенсорного блока. Коррекция положения пациента для оптимизации развития спинальной анестезии в промежутке между введением фракций анестетика позволила существенно улучшить успешность спинального блока. Кроме того, фракционное введение анестетика позволяет оценить индивидуальные особенности пациента. Если спинальный блок развивается бурно и быстро начинает превышать планируемый уровень анестезии, то вводимый объем можно уменьшить, если уровень блока явно недостаточный - то увеличить. Наблюдение за пациентом, тестирование темпа и уровня развития спинального блока является основным залогом успешной и безопасной спинальной анестезии.

Методика развития селективной спинальной анестезии приводила к одностороннему и более медленному развитию блокады по сравнению с традиционной билатеральной спинальной анестезией, поэтому темп и размах изменений гемодинамики при односторонней блокаде были меньше. Степень изменения

частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления носили дозо-зависимый характер: чем меньше была дозировка анестетика, тем более стабильны были показатели гемодинамики. Проводимый анализ показал, что выраженность гипотензии и брадикардии при использовании одинаковых дозировок гипербарического раствора бупивакаина для односторонней и традиционной была меньше при селективном блоке. Если снижение артериального давления происходило, то показатели гемодинамики по сравнению с традиционной спинальной анестезией восстанавливались быстрее.

Результаты внутреннего медицинского аудита селективной спинальнои анестезии направленного на оценку удовлетворенности пациентов процессом анестезии важны, поскольку отражают интересы пациентов.

Важность беседы с пациентом, несмотря на наличие широкого информационного поля, подчеркнули практически все опрошенные. На этапах анестезии и в послеоперационном периоде самое яркое негативное впечатление у пациентов вызвала боль. При развитии анестезии - боль при введении иглы. В послеоперационном периоде - боль в послеоперационной ране. Все опрошенные были удовлетворены качеством проведенной селективной спинальнои анестезии, при этом пациенты, кто ранее уже имел опыт спинальной анестезии 69% предпочли бы это метод блокады снова

Таким образом, селективная спинальная анестезия является оезопаснои и эффективной методикой в арсенале врача анестезиолога-реаниматолога, позволяя проводить качественную анестезию, после которой пациенты высоко оценят его работу.

ВЫВОДЫ

1 Преобладание гравитационных сил, сохраняющих преимущественно ламинарную модель потока, происходило при скоростях введения не более 1 мл/мин Скорости 1 - 3 мл/мин приводили к появлению турбулентности, связанной с гидродинамической неустойчивостью. Превышение скорости введения более 3 мл/мин формировало выраженную турбулентность. Эти гидродинамические закономерности не зависели от типа и калибра спинальных игл.

2 Причиной турбулентного распространения гипербарического раствора в макете «стеклянная спина» является гидродинамический удар потока жидкости о препятствие в виде стенки макета. Для обеспечения одностороннего подведения гипербарического раствора нельзя превышать скорость введения 1 мл/мин. Введение через более тонкие иглы приводило к большей площади распространения окрашенного гипербарического раствора. Преимущество игл с боковым отверстием для достижения одностороннего распространения гипербарического раствора выявлено на фоне скоростей 1,5-3 мл.

3 Факторами, влияющими на селективность спинальной анестезии, явились: размеры и анатомическое строение конечной цистерны с корешками спинного мозга баричность, скорость введения и оседания местного анестетика; латентный период; калибр и тип спинальной иглы; дозозависимость объема и длительности спинальной анестезии; длительность позиционирования пациента.

4. Новая концепция развития селективной спинальной анестезии регламентирует введение анестетика с медленной и умеренной скоростью, уменьшенной дозировкой с дозозависимым эффектом объема, длительности блокады и позиционированием не менее 15 мин.

5. Селективная спинальная анестезия и ее модификации продемонстрировали дозозависимый характер развития спинального блока, хорошую управляемость, более стабильную гемодинамику по сравнению с традиционной спинальной анестезией.

6. Результаты внутреннего медицинского аудита показали высокую степень удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией и выявили основную причину дискомфорта в послеоперационном периоде - болевой синдром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении операции на одной нижней конечности, в уроге-нитальной зоне, по поводу паховой грыжи с одной стороны спинальную анестезию следует проводить по селективной методике. Использование селективного спинального' блока позволит повысить безопасность анестезии за счет более стабильной гемодинамики.

. 2. Для развития селективной спинальной анестезии необходимо соблюдать методику: введение анестетика с медленной или умеренной скоростью, уменьшенной дозировкой с дозозависимым эффектом объема, длительности блокады и позиционированием пациента не менее 15 мин.

3. При введении анестетика со скоростью 2-4 мл/мин предпочтительно использовать спинальные иглы карандашного типа с боковым выходом раствора, направленным к оперированной конечности.

4. Ранним предиктором развивающегося сенсорного блока следует считать температурную анестезию с учетом разницы в 1-2 сегмента. Постоянная верификация температурной чувствительности позволяет своевременно позиционировать пациента, ограничивая распространение спинальной анестезии, тем самым контролируя верхний уровень спинального блока.

5. Нужно принимать в расчет, что полный сенсорный блок оперируемой ноги развивается при введении 7,5 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина. Для развития полного моторного блока на нижележащей ноге следует ввести дозировку 10 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.

6. Необходимо учитывать, что длительность сенсорного и моторного блока дозозависима. Моторный и сенсорный блок на неоперированной конечности будет регрессировать быстрее, даже при введении больших дозировок.

7. При проведении операций в урогенитальной зоне для развития седельной спинальной анестезии следует использовать 7,5 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.

8. Для развития односторонней спинальной анестезии малыми объемами местного анестетика (5 мг и меньше) следует использовать методику дробных доз. В промежутке между введением фракций анестетика при низком уровне

развивающейся блокады следует опустить головной конец, при высоком уровне блока - поднять головной конец операционного стола. Фракционное введение анестетика позволяет оценить индивидуальные особенности пациента: если уровень блока недостаточный, то объем вводимого анестетика необходимо увеличить.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лахин P.E. Влияние pH раствора лидокаина на длительность и качество течения спинномозговой анестезии / P.E. Лахин, A.B. Аристов // X Всерос. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии»: материалы конф. -СПб.,2003.-С. 55-56.

2. Лахин P.E. Особенности эпидуральной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / P.E. Лахин, К.Н. Храпов, Ю.М. Коростелев // X Всерос. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии»: материалы конф. - СПб., 2003. - С. 56-57.

3. Лахин P.E. Анестезия в травматологии / P.E. Лахин // Анестезиология и реаниматология: руководство / под ред. Ю.С. Полушина. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004.-С. 382-383

4. Лахин P.E. Анестезия при ортопедических операциях / P.E. Лахин // Анестезиология и реаниматология: руководство / под ред. Ю.С. Полушина. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - С. 383 - 387.

5. Лахин P.E. Седловидный блок / Р.Е Лахин, C.B. Петров, С.С. Абентум, В.Х. Самандаров // Всерос. науч.-практ. конф. «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии: сб.докл. и тез. - СПб., 2006. -С. 64-65.

6. Полушин Ю.С. Роль и место регионарной анестезии в военной анестезиологии и реаниматологии / Ю.С. Полушин, P.E. Лахин, Б.Н. Богомолов, В.Х. Самандаров // Всерос. науч.-практ. конф. «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии: сб. докл. и тез. - СПб., 2006. -С. 68-70.

7. Лахин P.E. Малообъемная спинальная анестезия / P.E. Лахин, В.Х. Самандаров, A.A. Тетерин, C.B. Бокатюк // XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб.науч.тез. — СПб., 2008. - С.405.

8. Лахин P.E. Подбор, селективности спинальной анестезии / P.E. Лахин, К.Н. Храпов, C.B. Бокатюк // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб.науч.тез. М., 2010. - С. 235-236

9. Лахин P.E. Роль температурного фактора в изменении физико-химических свойств местных анестетиков / Р. Е. Лахин, Р. Р. Сафин, С. В. Бокатюк // Вести, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - Т.8, № 1. - С. 36-40.

10. Лахин Р;Е. Малообъемная унилатеральная спинальная анестезия при арт-роскопии коленного сустава / P.E. Лахин, A.B. Щеголев, Е.А. Мороз // Сб. тез. межрегион, науч.-практ. конф. «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах». - Новосибирск, 2011. - С. 50-51.

11. Лахин P.E. Характер распределения гипербарического раствора местного анестетика в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спиналь-ных игл / P.E. Лахин, A.B. Щеголев, Е.А. Мороз, Р.Ю. Бардин // Сб. материалов VIII Всерос. науч.-метод. конф. «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». - Геленджик, 2011. - С. 86.

12. Богомолов Б.Н. Проведение общей анестезии (некоторые методики регионарной анестезии) / Б.Н. Богомолов, И.В. Вартанова, Т.Н. Забалуева, А.Г. Климов, Ю.М. Коростелев, P.E. Лахин, А.И. Левшанков, Е.П. Макаренко, Ю.С. Полушин / Под. ред. Ю.С. Полушина: практикум для начинающих анестезиологов. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб: ООО «Изд. ФОЛИАНТ», 2011 - 256 с.

13. Лахин P.E. Подходы к унилатеральной спинальной анестезии / Р. Е. Лахин, A.B. Щеголев, Е.А. Мороз // IV Беломорский Симпозиум: тез. всерос. конф. с междунар. участием. - Архангельск, 2011. - С. 37-38.

14. Лахин P.E. Селективная спинальная анестезия / P.E. Лахин, A.B. Щеголев, Е.А. Мороз, K.II. Храпов // Эфферентная терапия. - 2011. - Т.17, №3. -С. 72-74.

15. Лахин P.E. Экспериментальное исследование характера распределения гипербарического раствора местного анестетика в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальных игл / P.E. Лахин, A.B. Щеголев, Е.А. Мороз, Р.Ю. Бардин // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, М>5. - С. 117-118.

16. Мороз Е.А. Экспериментальное исследование распределения гипербарического раствора местного анестетика на модели «стеклянной спины» / Е.А. Мороз, P.E. Лахин, A.B. Щеголев // Тез. ХШ-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / под ред. Ю.С. Полушина. - СПб., 2012 - С.270-271.

17. Лахин P.E. Сравнение различных методов селективной и традиционной спинальной анестезии при тотальной артропластике коленного сустава. / Р. Е. Лахин, Р. Р. Сафнн, A.B. Щеголев, Б.Н. Богомолов, E.H. Мороз // Вести, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 9, № 4. - С. 12-16.

18. Лахин P.E. Исследование гидродинамики потоков гипербарического раствора на модели «аквариум» / P.E. Лахин, Е.А. Мороз, A.B. Щеголев, Р.Р. Сафин, C.B. Бокатюк, К.Н. Храпов // Рос. нейрохирургич. журн. им. А.Л. Поленова. - 2012. - Т.4.: Спец. вып.: материалы конф. IV Балтийский форум: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. - С.29-30.

19. Мороз Е.А. Распространение гипербарического раствора местного ане-стетеика на модели «стеклянной спины» / Е.А. Мороз, P.E. Лахин, A.B. Щеголев, Р.Р. Сафин, C.B. Бокатюк // Рос. нейрохирургич. журн. им. А.Л. Поленова. - 2012. - Т.4. — Спец. вып.: материалы конф. IV Балтийский форум: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии—С.37-38

20. Лахин P.E. Экспериментальное исследование гидродинамики гипербарического раствора, вводимого через спинальные иглы различных типов и калибров / P.E. Лахин, A.B. Щёголев, E.H. Мороз, Г.Л. Гераси-

мов, K.H. Храпов, C.B. Бокатюк // Вести, анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Т. 10, № 2. - С. 3-8.

21. Лахин P.E. Принципы развития односторонней спинальной анестезии / P.E. Лахин, A.B. Щеголев, С.В. Бокатюк, Д.В. Яценко, В.А. Панов // Вестн. интенсив, терапии. - 2013. - №5; прил. - С.28-29.

22. Лахин P.E. Гидродинамика гипербарического раствора на модели «стеклянная спина», вводимого через спинальные иглы различных типов и калибров / P.E. Лахин, E.H. Мороз, A.B. Щёголев, ГЛ. Герасимов// Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Т. 10, № 3. - С.32-39.

23. Лахин P.E. Объемозависимый эффект унилатеральной спинальной анестезии / Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев, С. В. Бокатюк, В. А. Панов // V Беломорский симпозиум: сб. докл. и тез. - Архангельск, 2013. - С. 110-111.

24. Лахин P.E. Дозозависимый эффект развития унилатеральной спинальной анестезии / Р. Е. Лахин // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - Т. 12, № 2. —С.10-17.

25. Лахин P.E. Седловидный блок / P.E. Лахин, A.B. Щеголев, С.В. Бокатюк, Д.В. Яценко. В.А. Панов // Сб. материалов XI Всерос. науч.-метод. конф. «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии». - Геленджик, 2014. - С. 32.

26. Лахин P.E. Ультразвуковая визуализация различных типов игл для периферической регионарной анестезии / Р. Е. Лахин, В. А. Панов, А. В. Щёголев, Д. В. Заболотский // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. -2013. - Т. 10, № 6. - С. 24-28.

27. Лахин P.E. Гидродинамика гипербарического раствора для спинальной анестезии в эксперименте / P.E. Лахин // Регионар. анестезия и лечение острой боли. - 2014. -Т.8, №2. - С. 17-25.

28. Лахин P.E. Седловндный блок / P.E. Лахин // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - Т. 11, № 4. - С.13-18.

29. Лахин P.E. Дозозависимость регресса односторонней спинальной анестезии / P.E. Лахин // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2014.

- Т. 11, № 5. - С.14-20.

30. Лахин P.E. Оценка дозозависимого характера седельного блока / P.E. Лахин, A.B. Щеголев, В.А. Панов // Регионар. анестезия и лечение острой боли.

- 2014. - Т. 8. № 4. - С. 36-40.

31. Щеголев A.B. Дробная методика развития односторонней спинальной анестезии при использовании малых объемов местного анестетика / A.B. Щеголев, P.E. Лахин, В.А. Панов // Вестн. российской военно-медицинской академии. — 2015. - №1 (49). - С. 23-26.

32. Лахин P.E. Различия в уровне температурной, сенсорной и моторной блокад при традиционной и односторонней методиках спинальной анестезии / Р. Е. Лахин // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2015. -Т. 12, № 1. - С. 33-39.

Подписано в печать 07.05.15 Формат 60x84/16

Обьем 2 пл. . Тираж 100 экз. Заказ № 412

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.