Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Оптимизация послеоперационной реабилитации больных миомой матки

На правах рукописи

АЛЬМЯШЕВА ГУЛЬНАРА АЛИЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

14 00 27 - хирургия

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О ООЗ15948 1

САРАНСК 2007

003159481

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и госпитальной хирургии ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки Р М Л.П.Пешев

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Р Ф. И.Н. Пиксин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки Р Ф H.H. Манухим

доктор медицинских наук, профессор H.A. Окунев

Ведущая организация: ГОУВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится Аб^ь^&л ^ 2007г в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 212 "Г17 08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

Автореферат разослан « Ж » 2007 ]

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С А Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность изучения проблемы качества жизни женщин, перенесших радикальное лечение по поводу миомы матки, определяется ее социальной и медицинской значимостью.

Частота миомы матки по данным отечественных и зарубежных авторов составляет 10 - 29% среди гинекологических больных и занимает первое место в структуре гинекологической заболеваемости (Кулаков В И , Адамян Л В , Мынбаев О А, 2000, Сидорова И.С, 2002, Вихляева Е М, 2004, Сагг М С , 2003, Hefhi М, 2000)

Следует отметить, что ведение больных миомой матки требует дальнейшего изучения Данное обстоятельство объясняется тем, что до настоящего времени многие аспекты этиологии и патогенеза миомы матки остаются не изученными (Арусгамян Р.Р, 1999, Хайдар К А, 2000, Тихомиров А Л., 2002; Рубченко Т И., Лукашенко С.Ю, 2002; Дмитриева Е В, 2004), в связи с чем предложенные методы лечения и послеоперационной реабилитации больных являются недостаточно эффективными

В последнее десятилетие все большее значение в возникновении и развитии патологических процессов в организме, в том числе и опухолевых, придается изучению роли процессов свободнорадикального окисления в молекулярных механизмах адаптационных реакций (Барабой В.А., Сутковой Д А , 1997, Пиксин И Н , Земкин А С, Бякин С.П, 1997, Величковекий Б Т, 2001, Bershtein LM, 1996). Накопление продуктов перекисного окисления липидов играет важную роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации (Пешев ЛП, 1998, Алексеев ЮВ, 1999, Абрамченко ВВ, 2001, Побединский Н М, Зуев В М, 2006, Bentes de Sonza А.М, 2003).

Имеющиеся на данный момент сведения диктуют необходимость оценивать миому матки с позиции мембрандеструктивных процессов и, следовательно, оправдано проведение фармакокоррекции данного патологического состояния путем применения антиоксидантов.

В выборе метода лечения больных требуется дифференцированный подход Он определяется многими факторами возрастом больных, состоянием преморбидного фона, клиническими проявлениями заболевания, размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и другими факторами

Достижения фундаментальных наук в области изучения физиологии репродуктивной системы женского организма, развитие гинекологической эндокринологии и успехи клинической фармакологии, существенно расширили возможности консервативного ведения больных миомой матки (Хирш X, Кезер О, Иеле Ф, 1999, Сметник В.П, Тумилович Л.Г., 2000, Сидорова И С , Коган Е А , Унанян А Л , 2003, Wong М, Thompson Т L , Moss R L, 1996) Но до настоящего времени предложенные методы консервативного лечения миомы матки являются недостаточно эффективными Поэтому хирургический метод, по-прежнему, занимает

ведущее место в лечении этого заболевания, и до 75% больных миомой матки подвергаются оперативному лечению (Хирш X, Кезер О, Иеле Ф, 1999, Кулаков В И, Адамян JI.B , Мынбаев О А , 2000).

Обращает внимание, что в структуре оперативных вмешательств в большинстве стран мира превалирует удельный вес радикальных операций гистерэктомия (как надвлагалищная ампутация, так и ее экстирпация) с удалением придатков, или с их сохранением, которые составляют 60,9 -95,3% (Кулаков В И, Селезнева Н Д, Краснопольский В И, 1998, Долецкая ДВ, Ботвин МА, Побединский Н.М, 2006, De Neef J, 1996, Gerchenson D M, De Cherney А H , Curiy S L, 2003) По классификации И Л Брауде гистерэктомия относится к радикальным операциям в гинекологии, приводящим к полному излечению пациентки (В И Кулаков, 1999)

Однако многочисленные исследования подтверждают, что оперативное лечение не является решением проблемы, так как удаляется только орган-мишень, а процессы, в результате которых развилась миома матки, продолжают отрицательно действовать на организм женщины Более того, сама операция вызывает в организме женщин сложные психоэмоциональные и обменные нарушения и усугубляет состояние женщины, а также приводит к необратимой утрате основных функций женского организма-репродуктивной и менструальной

Кроме того, проведение радикальных операций в 38 - 43% случаев сопровождается развитием различных послеоперационных осложнений (Сидорова И С, 2003, Мынбаев О А, 2000)

В связи с этим, до настоящего времени многие вопросы тактики ведения, выбора методов консервативной терапии, доступов и объема хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных миомой матки являются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения, что послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель работы: исследовать влияние объема операции при миоме матки на структуру послеоперационных осложнений, уровень эндогенной интоксикации организма в плане оптимизации послеоперационной реабилитации больных Основные задачи.

1 Изучить структуру развивающихся послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства

2. Определить наличие эндогенной интоксикации, состояние реакций пероксидации, антиоксидантной активности крови при миоме матки

3 Изучить характер изменений мембранных реакций перекисного окисления липидов и уровень эндогенной интоксикации у больных миомой матки после гистерэктомии

4 Исследовать динамику детоксикационных свойств крови у больных миомой матки до и после гистерэктомии в зависимости от объема операции

5 На основании полученных результатов, разработать схемы послеоперационной реабилитации больных с использованием антиоксидантов и низкоинтенсивного лазерного излучения

Научная новизна.

Определена взаимосвязь между объемом хирургического вмешательства и характером послеоперационных осложнений.

Уточнены механизмы патогенеза развития миомы матки на уровне важнейших метаболических процессов клеточного уровня, реакций перекисного окисления липидов и детоксикационных свойств крови

Показано, что основными патогенетическими факторами эндогенной интоксикации у больных миомой матки являются сдвиги в реакциях пероксидации и антиоксидантной защиты крови

Исследованы в динамике до и после гистерэктомии у больных миомой матки уровень эндогенной интоксикации и интенсивность реакций перекисного окисления липидов крови

Проведен сравнительный анализ отдаленного влияния объема операции на скорость спонтанного перекисного окисления липидов крови, уровень эндогенной интоксикации у больных миомой матки после гистерэктомии, характер и структуру послеоперационных осложнений

Впервые предложен в качестве одного из критериев в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства показатель уровня эндогенной интоксикации организма женщин больных миомой матки

Доказано, что влияние комбинированного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и антиоксидантов в комплексном лечении больных миомой матки в послеоперационном периоде значительно снижает уровень эндогенной интоксикации, нормализует интенсивность реакций перекисного окисления липидов, повышает антиоксидантную активность крови, уменьшает частоту развития послеоперационных осложнений

Разработаны схемы корригирующей терапии больных, перенесших гистерэктомию

Новизна результатов работы подтверждена рационализаторскими предложениями, на что имеются удостоверения. Практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований позволили считать, что в основе патомеханизмов развития миомы матки лежат нарушения активности реакций пероксидации, детоксикационных свойств крови и, как следствие, повышение уровня эндогенной интоксикации.

Установлено, что о тяжести эндотоксикоза можно судить по общей и эффективной концентрации альбумина, резерву связывания альбуминов, уровню молекул средней массы, каталазной активности плазмы, индексу токсичности

Выявлена взаимосвязь между объемом оперативного вмешательства и степенью сдвигов реакций пероксидации и антиоксвдантной защиты крови

Использование полученных результатов в гинекологической клинике позволит оптимизировать решение вопроса об объеме оперативного вмешательства у больных миомой матки.

Объем оперативного вмешательства оказывает влияние на характер и

частоту развития послеоперационных осложнений у больных миомой матки после гистерэктомии

Предложены программы послеоперационной реабилитации больных миомой матки с привлечением антиоксидантов и лазерной рефлексотерапии с целью коррекции имеющихся нарушений метаболического гомеостоза в плане оптимизации послеоперационной адаптации пациенток и уменьшения числа послеоперационных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных миомой матки выражены явления эндотоксикоза, проявляющиеся в дисбалансе реакций пероксидации, каталазной активности плазмы, увеличении индекса токсичности

2 Хирургическое удаление миоматозно измененной матки не приводит к полной ликвидации нарушений метаболического гомеостаза и явлений эндогенной интоксикации

3 Объем оперативного вмешательства существенно отражается на показателях реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты организма, уровне эндотоксикоза, структуре и частоте развития послеоперационных осложнений

4 С целью коррекции метаболических нарушений, уменьшения числа послеоперационных осложнений комплекс реабилитационной терапии в послеоперационном периоде у больных миомой матки необходимо проводить с учетом объема оперативного вмешательства, включая использование антиоксидантов и лазерной рефлексотерапии

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на научных конференциях молодых ученых, аспирантов и студентов ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» (Саранск, 2005, 2006 гг), на научно-практических конференциях ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени НПОгарева» XXXIV, XXXV «Огаревские чтения» (Саранск, 2006 г), на региональной научно-практической конференции молодых ученых «XV научные чтения памяти академика Н Н Бурденко» (Пенза, 2006 г), на VIII, IX Всероссийских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006,2007 гг )

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в реферируемом ВАК журнале Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка работ, включающего 216 отечественных и 79 иностранных авторов Текст иллюстрирован 17 таблицами и 54 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели нами обследовано 150 больных миомой матки (основная группа), находившихся на лечении в отделении оперативной гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г Саранска за период с 2004 по 2006 гг и 30 «здоровых» женщин (группа сравнения) Возраст женщин составлял от 30 до 60 лет, в среднем 44,9 ± 0,8 (М±ш) года, что сопоставимо с группой сравнения, средний возраст в которой составил 41,7 ± 2,3 (М±ш) года.

В зависимости от объема проведенной операции все пациентки были разделены на 3 группы. I группу составили 50 женщин, перенесшие гистерэктомию с сохранением придатков, во II группу вошли 50 пациенток после гистерэктомии с односторонней тубовариоэктомией, в III группе наблюдались 50 женщин, перенесшие гистерэктомию с двусторонней тубовариоэктомией

Алгоритм обследования включил.

1 Проведение скрининг анализа анамнестических данных, общий осмотр пациенток, осмотр и пальпация молочных желез, наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование, бимануальное гинекологическое исследование, анализ состояния эндометрия по результатам гистологического исследования

2 Общеклинический анализ крови для определения гематологических показателей с использованием общепринятых методик (Васильев В.С с соавт, 1994)

3 Биохимические методы исследования

1) метаболическая функция печени исследовалась путем определения содержания общего белка крови биуретовым методом (В Г Колб, В.С Камышников, 1976), мочевины унифицированным методом по цветной реакции с диацетилмоноаксимом в присутствии тиосемикарбозида и солей железа (В П. Балуда с соавт., 1980), креатинина унифицированным методом по цветной реакции (Яффе, 1984), фибриногена (Рутберг, 1961).

2) интенсивность реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию вторичного продукта окисления - малонового диальдегида (МДА) в плазме и эритроцитах (О Е Колясова, А А Маркин, Т Н. Федорова, 1984), об антиоксидантной активности организма судили по уровню активности каталазы крови (ЕБ. Бурлакова, Г В. Архипова, АН Голощапов, 1982), которая при анализе эффективности лазеротерапии является специфическим ферментом

3) для характеристики физико-химических свойств альбумина определяли общую концентрацию альбумина (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) флюоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-10 «Зонд» и рассчитывали показатели резерва связывания альбумина (РСА), отражающего долю центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано токсинами. РСА определили по формуле РСА = ЭКА/ОКА (Грызунов Ю А, Добрецов Г Е ,

1994) Результаты выражали в условных единицах

Данные исследования проводили в лаборатории «Экологическая онкология» на кафедре онкологии ГОУВПО «МГУ им Н П Огарева» В работе пользовались набором реактивов «Зонд-Альбумин» (г. Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями

4) степень выраженности интоксикационного синдрома определяли вычислением индекса токсичности плазмы (ИТ), отражающего степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами по формуле ИТ = ОКА/ЭКА - 1 (Грызунов Ю А., Добрецов Г Е , 1994) Индекс токсичности относится к организму в целом Результаты данных величин выражали в условных единицах.

При анализе анамнестических данных и результатов клинического обследования изучали становление менструальной функции, детородную функцию, картину общесоматической патологии, особенности гинекологического статуса, длительности заболевания, характера клинических проявлений заболевания, объем оперативного вмешательства, структуру послеоперационных осложнений

Углубленное клинико-лабораторное обследование основных показателей гомеостаза проведено у 30 «здоровых» женщин, а также у 150 больных миомой матки в динамике до и после гистерэктомии (на 7-е сутки после операции). Через 6 месяцев после оперативного лечения обследованы 120 из этих больных (по 40 женщин из каждой группы) Результаты исследований проанализировали с показателями обследуемых «здоровых» женщин

С целью анализа отдаленных результатов, из числа больных, после повторного обследования, выделено 30 пациенток (по 10 женщин из каждой группы), которым был проведен курс реабилитационной терапии после выписки из стационара по предложенной схеме (I-a группа) Через 6 месяцев после операции у них проанализированы в сравнении результаты изучаемых показателей с результатами больных (30 женщин), которым лечение по предложенной схеме не проводилось (I-б группа).

Предложенная схема реабилитационной терапии включает использование метода лазерной рефлексотерапии с помощью установки «Узор-2» со встроенным гелий-неоновым блоком в сочетании с антиоксидантами (витамин С (аскорбиновая кислота) по 0,1 г два раза в день (утро, вечер) внутрь в течение 30 дней и витамин Е (токоферола ацетат) по 0,1 г три раза в день внутрь в течение 30 дней) Лечение назначали через месяц после выписки больной из стационара в поликлинических условиях

После проведения рефлекторной диагностики изменений биоэлектрического потенциала «органозависимых» БАТ яичников, надпочечников, гипофиза, вегетативной нервной системы (АТ 22IV нэй-фэн-ми, АТ 23 IV луань-чао, АТ 32 VI гао-вань, М 1 XII да-дунь, М 12 XII цзи-май, АТ 56, АТ 58, АТ 100, АТ 101, АТ 13 II шень-шань-сянь) с помощью аппарата РД - II составляли индивидуальные рецепты рефлексотерапии с целью нормализации электросопротивления вышеуказанных

«органозависимых» БАТ. С помощью установки «Узор-2» воздействовали на данные БАТ низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением в течение 10-15 сек. на точку в импульсном режиме, с частотой 4 Гц,, мощностью на выходе световода 3,82 мВт /см2, длиной волны 632,8 мкм, 1 раз в день, курс 10-14 сеансов. Эффективным считали снижение электросопротивления БАТ не менее, чем на 50% от исходного

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере IBM PC/Pentium с помощью программы МЕДСТАТ (авт. В JI Акимов), пакета Access и Microsoft Excel Подсчет проводился по методу вариационной статистики в электронных таблицах Excel с подсчетом значений средней арифметической величины выборочной совокупности (М) и стандартной ошибки - средней арифметической (±ш). Характер и силу связи между признаками определяли с помощью коэффициента корреляции способом квадратов (Пирсона). Для оценки критической достоверности различий сравниваемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента (для совокупностей с различной дисперсией выборки), критерий А,2 Различия признавались статистически достоверными при уровне вероятности безошибочного прогноза (р < 0,05)

Графические и текстовые материалы составили с использованием программ Microsoft Word и Microsoft Power Pomt пакета Microsoft Office XP на персональном компьютере IBM PC / Pentium

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое обследование женщин осуществляли по традиционной схеме По данным акушерско-гинекологического анамнеза выявлено запоздалое становление менструальной функции у 31 больной миомой матки (20,7%), что свидетельствует о нестабильной регуляции гормональной системы, в группе сравнения позднее становление менархе наблюдалось только у 2 женщин (6,7%). Из 150 больных у 112 женщин (74,7%) нарушение менструальной функции проявлялось в виде гиперполименорреи

В акушерско-гинекологическом анамнезе общее количество абортов у больных миомой матки выявлено в 86,7%, в группе сравнения - в 70,0%.

Из сопутствующих гинекологических заболеваний в анамнезе наиболее часто наблюдались дисплазии шейки матки - у 82 женщин (54,7%), хронические воспалительные заболевания матки и придатков - 64 больных (42,7%), доброкачественные кисты яичников - у 54 женщин (36,0%), аденомиоз и эндометриоидные кисты яичников - у 24 пациенток (16,0%), полип цервикального канала - у 14 пациенток (9,3%). Анализ проведенного обследования свидетельствовал о том, что показатели гинекологического здоровья у больных миомой матки значительно ниже, чем у женщин группы сравнения

Изучение состояния эндометрия по результатам гистологического исследования материала диагностических выскабливаний, проводимых перед операцией, выявило у трети больных миомой матки гиперпластические процессы в эндометрии, что является неблагоприятным фактором в

отношении малигнизации.

У больных миомой матки отмечалась также высокая частота экстрагенипгальной патологии. Наиболее часто у них выявлены различные сочетания заболеваний желудочно-кишечного тракта, заболеваний сердечнососудистой системы, анемия, заболевания мочевыделительной системы, нарушения в эндокринной системе, что является косвенным доказательством утверждения о сложных механизмах патогенеза миомы матки В 85,3% случаев в основной группе зарегистрирована сочетанная патология по обследуемым системам, а в группе сравнения - в 56,7% наблюдений Другими словами, у больных миомой матки налицо более низкий индекс общесоматического здоровья' в сравнении с женщинами, не страдающими миомой матки.

Анализ характера клинических проявлений миомы матки у обследованных женщин показал, что у 89,3% пациенток наблюдался комплекс симптомов заболевания Наиболее часто женщин беспокоили гиперполименоррея - у 112 пациенток (74,7%), болевой синдром - у 94 женщин (62,7%). Настораживает факт быстрого роста опухоли в 24,7% случаев

В ходе исследования выявлено, что у 15,3% больных необходимость проведения радикального оперативного лечения сложилась в течение первого года заболевания, из них 13,3% женщин в этот момент находились в репродуктивном возрасте и только 2% пациенток в перименопаузальном периоде Таким образом, очевидно, что миома матки, к сожалению, «молодеет» и активно проявляет себя с самого начала заболевания.

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что ранняя диагностика миомы матки, адекватная терапия в до- и послеоперационном периодах остаются одними из актуальных задач практического здравоохранения

Анализ особенностей течения послеоперационного периода обследуемых больных миомой матки показал, что у 21,7% пациенток в раннем и позднем послеоперационном периодах выявлены различные осложнения Причем, у 7,5% больных выявлено их сочетание Наиболее часто была отмечена гипертермия свыше 38,0°С без перитониальных явлений у 10% больных, развитие пареза кишечника - у 8,3% женщин, нагноение послеоперационного шва у 4,2% пациенток, несостоятельность швов передней брюшной стенки у 0,8% больных, явления перикультита у 3,3% обследуемых, развитие спаечного процесса в брюшной полости отмечено у 18,3% женщин, послеоперационная грыжа у 1,7% пациенток

Данные исследования послужили основанием для проведения более углубленного изучения полученных результатов С этой целью анализ характера и частоты развития послеоперационных осложнений проводили в зависимости от объема оперативного вмешательства В ходе исследования установлено, что в I группе больных (40 пациенток) у 27,5% женщин выявлены различные послеоперационные осложнения Гипертермия свыше 38,0°С без перитониальных явлений зарегистрирована у 12,5% больных,

развитие пареза кишечника — у 5% женщин, нагноение послеоперационного шва у 5% пациенток В позднем послеоперационном периоде отмечалось развитие явлений перикультита у 5% обследуемых, спаечного процесса в брюшной полости отмечено у 15% женщин, послеоперационная грыжа у 2,5% пациенток

Во II группе (40 пациенток) у 22,5% больных послеоперационный период протекал с различными осложнениями. Гипертермия свыше 38,0°С без перитониальных явлений наблюдалась у 10% обследуемых, развитие пареза кишечника - у 10% женщин, нагноение послеоперационного шва у 5% пациенток, несостоятельность швов передней брюшной стенки у 2,5% больных В позднем послеоперационном периоде отмечалось развитие явлений перикультита у 5% обследуемых, спаечного процесса в брюшной полости отмечено у 17,5% женщин, послеоперационная грыжа у 2,5% пациенток

В III группе (40 пациенток) у 15% женщин выявлены послеоперационные осложнения Гипертермией свыше 38,0°С без перитониальных явлений у 7,5% больных, развитие пареза кишечника - у 10% женщин, нагноение послеоперационного шва у 2,5% пациенток. В позднем послеоперационном периоде отмечалось развитие спаечного процесса в брюшной полости у 20% женщин

Таким образом, частота развития послеоперационных осложнений значительно ниже в III группе больных, которая составила 15% по сравнению с 22,5% во II группе и 27,5% I группе больных миомой матки По-видимому, это связано с выраженной эндогенной интоксикацией (ЭИ) у больных I группы, подтверждением чего являются результаты углубленного лабораторного исследования показателей ПОЛ и ЭИ у обследуемых больных, которые представлены в следующем разделе исследований

Показатели, полученные при обследовании женщин группы сравнения условно нами были приняты за нормативные

Основные показатели метаболического гомеостаза у здоровых женщин («норма»); М±ш._

№ п/п Анализируемые показатели Абсолютные значения

1 Малоновый диальдегид плазмы (мкмоль/л). 7,80±1,30

2 Малоновый диальдегид эритроцитов (мкмоль/л) 33,38±1,84

3. Каталаза крови (ммоль/мин/л). 2383,9±234,4

4 Содержание белка в крови (г/л). 73,7±2,78

5. Общая концентрация альбуминов в крови (ОКА), (%) 56,8±3,1

6 Эффективная концентрация альбуминов в крови (ЭКА), (%) 36,2±2,06

7 Резерв связывания альбуминов (РСА), (уел ед.). 0,639±0,064

8 Индекс токсичности (ИТ), (уел ед.). 0,591 ±0,16

9 Содержание фибриногена в крови, (мг/л) 3245,5±27,58

10 Креатанин в крови, (ммоль/л). 0,077±0,06

11 Мочевина крови, (ммоль/л) 5,70±1,44

В отличие от них, у женщин основной группы - «носительниц миом» уровень МДА в плазме превышал «норму» на 5,1% (Р<0,01), в эритроцитах -на 4,7% (Р<0,01) Активность каталазы крови у большинства женщин этой группы на 16,05% выше по сравнению с «нормой» (Р<0,01).

Данные патологические сдвиги важнейших метаболических реакций пероксидакции, по-видимому, способствовали возникновению эндогенной интоксикации у контингента больных миомой матки, что подтверждалось снижением у них в крови ЭКА - на 6,9% (Р<0,01) Параллельно, на фоне снижения РСА - на 9,1% (Р<0,01) зафиксировано повышение ИТ на 29,9% (Р<0,01)

Существенный научный и практический интерес представляло выяснение динамики изменений важнейших метаболических реакций у женщин основной группы после хирургического удаления опухоли

Поэтому, в следующем разделе исследований проанализированы результаты обследования больных на 7 сутки после гистерэктомии, т е когда фактически проходят явления операционного стресса, а также через 6 месяцев, когда организм уже адаптирован к изменившимся условиям метаболизма, после удаления опухоли

Установлено, что через 7 дней после операции у больных миомой матки заметно усилились расстройства реакций пероксидации, что выражалось повышением уровня концентрации МДА в плазме - на 8,5% (Р<0,01) против исходного уровня (до операции), а по сравнению с «нормой» - выше на 14,1% (Р<0,01) При этом уровень концентрации МДА эритроцитов существенно не изменился по сравнению с исходными показателями, но был на 6,1% выше от уровня «нормы» (Р<0,01)

На 7-е сутки после операции отмечалось незначительное угнетение антиоксидантной защиты организма Активность каталазы крови снизилась на 4,4% (Р>0,5) по сравнению с первоначальным уровнем, но оставалось выше на 10,9% (Р<0,01) «нормативного» показателя

Кроме того, у больных в послеоперационном периоде констатирована гипопротеинемия - содержание белка в крови уменьшалось на 7,3% (Р<0,01) по сравнению с дооперационным уровнем и на 8,3% (Р<0,01) по отношению к показателю у «здоровых» женщин Отмеченный факт мы связываем с повышенным распадом белка в результате операционного стресса и интоксикации, так как продукты его метаболизма - креатинин после операции увеличился на 18,6% (Р<0,01), а мочевина - на 26,6% (Р<0,01) по сравнению с «нормой»

О нарастании интоксикации на 7 сутки послеоперационного периода у больных свидетельствовало и снижение ЭКА — на 5,8% (Р<0,01) против «нормы». В результате, РСА у них уменьшился на 7,5% (Р<0,01), а ИТ, наоборот, повысился на 26,2% (Р<0,01) по сравнению с контрольным «нормативом».

Таким образом, даже после хирургического удаления миомы у данного контингента больных сохраняются явления эндогенной интоксикации. Одним из дополнительных, косвенных доказательств

сказанного являлся также повышенный уровень фибриногена в крови на 33,7% по сравнению с «нормой» (Р<0,01).

Проспективный анализ результатов обследования основной группы больных через 6 месяцев после гистерэктомии позволил выявить у них следующие модуляции метаболических реакций, Уровень МДА в плазме снизился, по сравнению с исходным, в среднем, на 17,1% (Р<0,01), в эритроцитах - на 1,4%, то есть, практически, остался без изменений (Р>0,5).

Параллельно отмечалось снижение активности катапазы на 6,2% против первоначального показателя (Р<0,01)

При этом содержание белка в крови существенно не изменилось по сравнению с исходным, но общая концентрация альбуминов (ОКА), наоборот, снизилась на 7,2% (Р<0,01) На этом фоне ЭКА увеличилась, в среднем, на 12,8% (Р<0,01), а РСА, соответственно, на 21,5% по сравнению с дооперационным уровнем (Р<0,01), В результате указанных изменений белкового профиля крови, ИТ уменьшился на 43,9% (Р<0,01).

Все это свидетельствует о положительных сдвигах метаболического гомеостаза - резком снижении уровня эндогенной интоксикации у больных миомой после удаления матки Это подтверждалось также и уменьшением мочевины в крови, в среднем, на 4,3% (Р<0,01) и креатинина на 8,2% (Р<0,01) по сравнению с исходным показателем. Однако, обращал на себя внимание факт повышения уровня фибриногена в крови в этот период - на 9,4% по сравнению с его уровнем до операции (Р<0,01)

Таким образом, анализ полученных данных позволяет высказать мнение, что удаление миоматозно измененной матки позитивно влияет на метаболические реакции у больных, снижает у них уровень эндогенной интоксикации, нормализует белковый обмен.

Однако приведенные результаты не отвечают на основной, практически важный, вопрос каким образом сказывается на метаболическом балансе больных миомой матки удаление одновременно с маткой гормонпродуцирующих органов - яичников. Для решения данного вопроса нами проведен анализ полученных результатов с учетом объема операций, произведенных больным миомой матки

Результаты наших исследований в I группе обследуемых женщин, страдающих миомой матки показали, что на 7 сутки после гистерэктомии с сохранением придатков уровень МДА в плазме повысился с 8,22±2,03 мкмоль/л (исходный) до 8,92±2,24 мкмоль/л, то есть на 8,5% (Р<0,01), а в эритроцитах - с 35,4±2,23 мкмоль/л до 35,8±1,67 мкмоль/л, то есть, на 1,1% (Р>0,5)

В то же время отмечалось относительное снижение каталазной активности крови - в среднем, на 4,4% (Р>0,5) от исходного уровня

Синхронно наблюдалось резкое снижение содержания белка в крови -с 72,8±3,55 до 67,5±3,21 г/л - на 7,3% (Р<0,01), при этом, ОКА, практически, осталась без изменений - снизилась на 0,7% (Р>0,5), а ЭКА, незначительно, на 1,2% (Р>0,5) повысилась

Такие малозаметные сдвиги в обмене белка, естественно, не отразились существенно на показателях эндогенной интоксикации. РСА -повысился только на 1,7% (Р>0,5), а ИТ, соответственно, снизился на 2,9% против исходного (Р>0,5)

Из других модуляций метаболизма констатировано резкое, на 18,6% (Р<0,01) увеличение содержания креатинина и на 26,6% (Р<0,01) увеличение уровня мочевины в крови, что указывает на интенсификацию метаболических процессов (распад белков) у больных в послеоперационном периоде Выявлено, также, повышение уровня фибриногена с 3143,3±29,39 мг/л до 4341,7±25,22 мг/л, то есть на 38,1% (Р<0,01)

Через 6 месяцев после операции у данной группы больных нами выявлено падение уровня концентрации МДА в плазме на 17,1% по сравнению с исходным показателем (Р<0,01), а в эритроцитах - лишь на 1,4% (Р>0,5)

При этом отмечалось также снижение уровня каталазной активности, в среднем, на 6,2% (Р<0,01)

Анализ модификаций белкового обмена зафиксировал достоверное увеличение протеинов в крови на 5,3% (Р<0,01), но относительное снижение ОКА - на 7,2% по сравнению с дооперационным периодом (Р<0,01) К положительным сдвигам белкового профиля можно отнести также, повышение ЭКА в этот период на 12,8% против исходного (Р<0,01) В результате РСА увеличился на 21,5% (Р<0,01), а ИТ, наоборот, снизился - на 16,5% (Р<0,01), что является убедительным доказательством токсического влияния миоматозно измененной матки на метаболические процессы в организме больной

Косвенным подтверждением сказанного служит и уменьшение одного из метаболитов белкового обмена — мочевины в крови - на 4,3% (Р<0,01) Но, настораживает факт относительно высокого, по сравнению с контрольной группой, содержания фибриногена - на 9,4% (Р<0,01) выше исходного показателя даже после 6 месячной реабилитации больных

Анализ результатов обследования II группы больных (объем операции - гистерэктомия с односторонней тубовариоэктомией) не выявил существенных изменений реакций ПОЛ на 7-е сутки после операции содержание МДА в плазме увеличилось на 1,0% (Р>0,5), а в эритроцитах - на 1,6% (Р>0,5) протав исходного значения

Однако, при сравнении этих данных с соответствующими показателями у I группы обследуемых женщин установлено, что концентрация МДА в плазме у больных II группы была ниже на 10,3% (Р<0,01), а МДА эритроцитов на 1,96% (Р<0,01), т е имела место тенденция нормализации скорости спонтанного ПОЛ крови

Это подтверждалось возрастанием каталазной активности - на 7,1% (Р<0,01) во II группе обследуемых женщин, страдающих миомой матки, в то время как у I группы больных она в послеоперационном периоде снизилась на 4,4% (Р>0,5)

Другой позитивной реакцией организма мы считаем менее выраженное снижение сывороточного белка у пациенток II группы содержание белка в крови в послеоперационном периоде снизилось на 5,5% (Р<0,01) (у больных I группы - на 7,3% (Р<0,01)). В тоже время, даже на 7 сутки послеоперационного периода уровень креатинина в крови у них оставался выше исходного на 23,2% (Р<0,01), а мочевина - на 28,4% (Р<0,01) или на 2,5% ниже и, соответственно, на 8,9% выше уровня этих метаболитов белкового обмена у первой группы больных на 7-е сутки послеоперационного периода.

Изучение у II группы больных выше обозначенных показателей эндотоксикоза позволило установить, что в послеоперационном периоде у них статистически достоверно увеличилась ЭКА - на 4,7% (Р<0,01) против исходного уровня, или на 17,0% (Р<0,01) выше аналогичного показателя в этот период у I группы больных В итоге РСА повысился на 4,3% (Р<0,01), а ИТ, соответственно, снизился, на 13,7% (Р<0,01), те отмечались явные признаки снижения уровня эндогенной интоксикации организма

Таким образом, при сравнении этих показателей с соответствующими данными у I группы больных становятся очевидным, что проведение гистерэктомии с односторонней тубовариоэктомией имеет преимущества в плане нормализации показателей уровня эндотоксикоза Это подтверждается более выраженным увеличением РСА — на 4,3% (Р<0,01) по сравнению с показателями в первой группе больных миомой матки, где РСА увеличился на 1,7% (Р>0,5) и, как следствие, значительным снижением ИТ - на 13,7% (Р<0,01) по сравнению с 2,9% (Р>0,5) в первой группе больных миомой матки, перенесших гистерэктомию с сохранением придатков

Обследование в динамике через 6 месяцев данной группы больных выявило у них заметные изменения метаболического гомеостаза, в частности, нормализацию мембранных реакций ПОЛ Она выражалась в уменьшении конечного продукта перекисного окисления липидов МДА в плазме на 19,4% против исходного показателя (Р<0,01), в эритроцитах - на 3,0% (Р<0,01)

Также зарегистрирована стабилизация каталазной активности крови -снижение на 4,2% (Р<0,01) по сравнению с ранним послеоперационным периодом

При проведении сравнительного анализа динамики показателей реакций ПОЛ, активности антиоксидантной защиты (АОЗ) через 6 месяцев после гистерэктомии с односторонней тубовариоэктомией очевидна более выраженная тенденция к выравниванию изучаемых величин с «нормативными» данными

Отмеченные сдвиги мембранных реакций ПОЛ положительно отражались на белковом обмене содержание белка в крови у пациенток в этот период повысилось на 8,4% против исходного (Р<0,01), а ЭКА увеличилась на 5,1% (Р<0,01) В итоге РСА повысился на 7,9% (Р<0,01), а ИТ, наоборот, снизился на 23,1% (Р<0,01) по сравнению с уровнем в дооперационном периоде

Санирующий аффект при данном объеме операции проявился, также, и в метаболизме белка — концентрация креатинина в крови у данной группы пациенток через полгода уменьшилась по сравнению с ранним послеоперационным периодом на 15,9% (Р<0,01), а мочевина - на 24,8% (Р<0,01) или на 3,5% (Р<0,01) по сравнению с уровнем ее до операции.

D отличие от П группы, у больных III группы (объем операции -гистерэктомия с двусторонней ту 6 о в ар иоэктом и ей) уже через 7 дней после операции уровень МДА в плазме снизился на 7,5% (Р<0,01), а в эритроцитах на 5,6% по сравнению с дооперационным периодом (Р<0,01).

При этом отмечена активация антиоксидантной системы — уровень каталазной активности крови составил 2422,4±207,8 ммоль/мин/л - что на 5,6%(Р<0,01) выше дооперационного уровня.

Таким образом, у больных III группы наблюдаются более благоприятные изменения в отношении активности метаболических реакций ПОЛ и показателей АОЗ организма.

Кроме того, отмечено повышение ОКА, в среднем, на 4,1% (Р<0,01), а ЭКА - на 13,8% против исходных показателей (Р<0,01). РСА у больных данной группы повысился на 8,5% (Р<0,01), а ИТ, как следствие, уменьшился, в среднем, на 14,3% (Р<0,01), в то время как у больных II группы в послеоперационном периоде эти показатели изменились, соответственно, только на 4,3% (Р<0,01) и 13,7% (Р<0,01),

Исследование в динамике через 6 месяцев у данной группы больных показателей метаболических реакций пероксидации, активности показателей антиоксидантной защиты организма, уровня эндотоксикоза выя пило закономерность адаптации всех перечисленных критериев.

Резюмируя анализ результатов данного раздела исследований можно заключить, что объем операции при миоме матки имеет существенное значение для послеоперационной реабилитации больных, влияет на важнейшие метаболические реакции — ПОЛ, активность АОЗ, уровень эндогенной интоксикации организма.

Анализ полученных данных в сравнении (рис. 1, 2, 3, 4, 5) показал, что в наибольшей степени нормализацию показателей метаболического гомеостаза оказывает гистерэктомия с двусторонней тубовариоэктомией.

О мфн (.7 ' | {■) Ш.1-: ('.7r';:.* i>.f- :и

Вчерсэ 1 дней после операции (:i '-.>) ■ через 6 меся ней после 7.17р.|;.I i (п-10)

Примечание: * - Р < 0,01, * * - Г > 0,5. Рис. 1. Характер изменений МДЛ в нлачме крови у больных миомой матки н зависимости от объема оперативного вмешательства (М±ш).

39 "i

I группа

Ii группа

(II грутш*

□ норма (п=30) Идо операции (п~30)

■ через 7 дней после операции (п~30) В через 6 месяцев после операции (п=30)

Примечание: * - Р<0,01, * * - Р>0,5.

Гнс. 2. Характер изменений МДА и эрнтрошггах крови у больных миомой мягки » зависимости от объеме оперативного вмешательства (Mim).

I группа II группа (II группа

□ норма(п-ЗО) Шдо операции (п=30)

0 через 7 дней после операции (п=30) И через 6 месяцев после операции (л=30)

Примечание: * - Р < 0,01, * • - Р > 0,5. Рис. 3, Характер изменений активности каталазы кровн у больных миомой мат ки в зависимости от объема оперативного вмешательства (M±in).

1 группе II группа IM группа

И норма (п=ТО) С1 до операции (п~30|

9 через 7 дней поело операции (п=30) П чере.1 6 мееяцоп после операции (л=30}

Примечание: * - Р <0,01, * * -Р> 0,5. Рис. 4. Характер изменений РСЛ у больных миомой мягки в зависимости от объема операции (Mtm).

I фупг* it групп» 111 группа

Онорма (п-JO) ш до операции (п -ЗС)

■ через 7 дней после операции (п=30} Йчерез 6 меенцен после операции (:V".">ОI

Примечание: *~р< 0,0!, * * - Р > 0,5.

Рис. 5. Характер изменений ИТ у больных миомой матки в зависимости от объема

операции (M:i m).

Полученные результаты исследований дают основание заключить, что хирургическое лечение не должно являться конечным этапом терапии этого контингента больных, так как у них в последующем сохраняются патологические сдвиги основных метаболических реакций.

Кроме того, у части больных во всех трех группах наблюдаются различные нейро-вегетативные расстройства, причем их частота зависит от объема хирургического вмешательства.

Установлено, что в 1 группе у 35% пациенток в связи с изменениями топографии мочевого пузыря возникли дизурические расстройства, 27,5% женщин беспокоили ноющие боли внизу живота постоянного характера, у 22,5% обследуемых отмечалась депрессия, связанная с ощущением женской «неполноценности» из-за удаления матки, у 15% больных нарушалось либидо, 5% женщин отмечали нарушение сна.

Во II группе 45% женщин беспокоили приливы «жара», повышенное потоотделение в течении суток, у 40% пациенток в связи с изменениями топографии мочевого пузыря возникли дизурические расстройства, 32,5% женщин беспокоили ноющие боли внизу живота постоянного характера, у 25% обследуемых отмечалась депрессия, связанная с ощущением женской «неполноценности» из-за удаления матки, у 17,5% больных нарушилось либидо, 15% женщин отмечали нарушение сна.

Больные II! группы в 100% отмечали приливы «жара», повышенное потоотделение в течении суток, 52,5% женщин беспокоили ноющие боли внизу живота постоянного характера, у 40% пациенток в связи с изменениями топографии мочевого пузыря возникли дизурические расстройства, у 30% обследуемых отмечалась депрессия, связанная с ощущением женской «неполноценности» из-за удаления матки, у 22,5%

больных нарушилось либидо, 17,5% женщин отмечали нарушение сна и признаки атрофического кольпита.

□депрессия 19 нарушение либидо ■ нарушение сна

Ш приливы 1*жараи ■ дизурия О боли внизу живота

В агрофический кольпит ■ нарушение стула

Рис. 6. Характер иейровсгетатнвных и соматических нарушений у больных мнимой матки в послеоперационном периоде после гистерэктомии е учетом объема оперативного вмешательства.

Из анализа полученных результатов свидетельствует, что у больных Ш группы на первый план начинают выходить нарушения нейро-вегетативного характера.

Таким образом, большинству больных после хирургического лечения необходимо проведение комплексной реабилитационной терапии, направленной на устранение выявленных нарушений метаболизма и нейро-вегетативных расстройств.

Второй, важнейший в практическом плане факт, установленный нами, позволяет констатировать, что объем операции при миоме матки имеет существенное значение при выборе метода послеоперационной реабилитации больных, так как оказывает различное влияние на важнейшие метаболические реакции — ПОЛ, активность АОЗ, уровень эндогенной интоксикации организма, глубину н е й р о - ве гетати в н ы х расстройств, характер и частоту развития послеоперационных осложнений. Таким образом, программа реабилитационной терапии должна составляться с учетом объема выполненной операции.

В связи с этим, п следующем разделе исследований мы проанализировали эффективность проведенной послеоперационной реабилитации больных после выписки из стационара по предложенной нами схеме под контролем апробированных нами диагностических тестов.

Раздельный анализ результатов обследования позволил выявить основные биомеханизмы влияния комплексной реабилитационной терапии с использованием антиоксидантов и лазерного излучения на характер и частоту развития послеоперационных осложнений, детоксикапионные и некоторые метаболические характеристики крови у больных миомой матки.

Установлено, что у пациенток I-a группы после курса реабилитационного лечения уровень МДА в плазме снизился на 25,6% по сравнению с .кооперационным показателем (Р<0,01), а в эритроцитах - на 11,9% (Р<0,01) В отличие от них, у женщин I-б группы содержание МДА в плазме через 6 месяцев после операции снизился только на 2,1% (Р>0,5), а в эритроцитах - на 1,6% (Р>0,5)

Соответственно реагировала и антиоксидантная система - уровень каталазы в крови у больных I-б группы снизился с 2884,8±201,4 ммоль/мин/л. До 2614,5±193,0 ммоль/мин/л, то есть на 9,4% (Р<0,01), а в 1-а группе — на 13,8% (Р<0,01) по сравнению с исходным Другими словами, в реабилитационном периоде активность каталазы не отличалась существенно от «нормы» («норма» 2383,9±234,4 ммоль/мин/л) после проведения курса реабилитационной терапии

При анализе протеинограмм установлено, что у 1-а группы женщин, прошедших реабилитационную терапию по предложенной схеме, содержание белка в крови увеличилось на 6,5% (Р<0,01) и стало соответствовать «норме» (73,7±2,7 г/л), а у женщин I-б группы оно практически осталось на прежнем уровне - повысилось только на 0,6% (Р>0,5)

При этом ОКА в крови, также, оставалась в пределах нормы, но ЭКА у женщин 1-а группы повысилась после реабилитационного курса на 15,7% (Р<0,01), в то время как у пациенток I-б группы она осталась без изменений В результате, РСА в 1-а группе увеличился на 13,2% (Р<0,01) по сравнению с аналогичным показателем у женщин I-б группы и достиг «нормативных» значений («норма» 0,639±0,034 услед). Как следствие, ИТ снизился на 32,6% (Р<0,01) по сравнению с ИТ у I-б группы больных, или на 12,4% (Р<0,01) в сравнении с «нормой» («норма» 0,591±0,16 уел ед)

Убедительным аргументом целесообразности проведения реабилитационной терапии мы считаем позитивную динамику содержания фибриногена в крови у женщин 1-а группы Ранее мы отмечали, что у больных миомой даже через 6 месяцев после операции уровень фибриногена в крови значительно превышает «нормативные» показатели Более детальный анализ результатов исследований с разделением больных на две вышеуказанные группы показал, что у женщин 1-а группы под влиянием курса реабилитационного лечения фибриногена в крови стало меньше на 13,4% (Р<0,01) по сравнению с уровнем его у пациенток I-б группы, или на 7,7% (Р<0,01) ниже показателя у «здоровых» женщин. В тоже время, уровень его у пациенток из I-б группы в этот период превышал «нормативный» показатель на 6,5% (Р<0,01).

Кроме того, в результате проведенного анализа выявлено, что у больных проведение реабилитационной терапии по предложенной схеме значительно снижает процент развития послеоперационных осложнений, который составил 13,3% То есть, лишь у 4 женщин отмечались различные послеоперационные осложнения, причем у 3 из них (10%) в различных сочетаниях Так в раннем послеоперационном периоде у 6,7% пациенток

отмечена гипертермия свыше 38,0°С без перитониальных явлений, у 3,3% больных развитие пареза кишечника. Через 6 месяцев после операции спаечный процесс в брюшной полости отмечен у 10% женщин

Этот факт мы связываем с позитивным влиянием предложенных схем послеоперационной терапии на интенсивность реакций ПОЛ и АОЗ организма, снижение уровня ЭИ и, как следствие, сокращению процента послеоперационных осложнений

Таким образом, анализ результатов данного раздела исследований дает основание заключить, что даже после гистерэктомии - основного радикального метода лечения миомы матки у больных продолжают сохраняться патологические изменения метаболического гомеостаза, характерные для данной патологии В связи с этим они нуждаются в дополнительной корригирующей терапии в восстановительном периоде Предполагаемый курс комплексной реабилитаций позволяет значительно снизить эндогенную интоксикацию у данного контингента больных, приблизить к «норме» интенсивность реакций ПОЛ, сократить процент послеоперационных осложнений.

Кроме того, предлагаемый курс комплексной реабилитации позволяет значительно улучшить качество жизни пациенток, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки в послеоперационном периоде, так как на 70 - 80% устраняет выраженные проявления нейро-вегетативных расстройств

ВЫВОДЫ

1 Одним из патогенетических факторов роста миомы матки является нарушение процессов липопероксидации и антиоксидантной активности на мембранном уровне Свидетельством этого является повышенный уровень малонового диальдегида плазмы на 5,1% (Р<0,01), малонового диальдегида эритроцитов на 4,7% (Р<0,01), каталазы крови на 16,05% (Р<0,01) При этом возникает эндогенная интоксикация на фоне связывания активных центров альбуминов токсическими лигандами Уровень индекса токсичности повышается на 29,9% (Р<0,01) по сравнению с условной «нормой»

2. Хирургическое удаление матки не ликвидирует полностью нарушений метаболического гомеостаза и эндогенной интоксикации у больных, так как отмечается усугубление патологических сдвигов метаболического гомеостаза, что выражается возрастанием малонового диальдегида в плазме на 8,5% (Р<0,01), при параллельном снижении активности каталазы на 4,4% (Р>0,5) Уровень резерва связывания альбуминов у данной категории больных уменьшился на 7,5% (Р<0,01), а индекс токсичности, наоборот, повысился на 26,2% (Р<0,01) по сравнению с условной «нормой».

3 Уровень эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства Наиболее выраженный санирующий эффект в плане устранения проявлений эндогенной

интоксикации и нормализации мембранных реакций перекисного окисления липидов оказывает гистерэктомия с двусторонней тубовариоэктомией, после которой уровень индекса токсичности по сравнению с показателями больных, перенесших гистерэктомию с сохранением придатков снизился на 8,3%

4 Объем оперативного вмешательства влияет на характер развития послеоперационных осложнений Частота развития послеоперационных осложнений значительно ниже в группе больных, перенесших гистерэктомию с двусторонней тубовариоэктомией, которая составила 15% по сравнению с 22,5% в группе женщин после гистерэктомии с одновременным удалением одного из придатков и 27,5% в группе пациенток, перенесших гистерэктомию с сохранением придатков, что связано с выраженной эндогенной интоксикацией у больных этой группы

5 Использование антиоксидантов и лазерной рефлексотерапии в послеоперационной реабилитационной терапии у больных миомой матки, перенесших гистерэктомию с целью коррекции возникающих нарушений метаболического гомеостаза позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений на 8,4%, уровень малонового диальдегида в плазме снизился на 25,6% по сравнению с дооперационным показателем (Р<0,01), а в эритроцитах - на 11,9% (Р<0,01) Уровень каталазы крови снизился на 13,8% (Р<0,01) по сравнению с исходным При этом резерв связывания альбуминов увеличился на 13,2% (Р<0,01) и достиг «нормативных» значений Как следствие, индекс токсичности снизился на 32,6% (Р<0,01) по сравнению аналогичными показателями больных, в послеоперационном периоде которых не применялись предложенные схемы реабилитационной терапии

6. Лазерную рефлексотерапию в комплексе с антиоксидантной терапией следует шире применять в послеоперационном периоде у данного контингента больных, что позволяет в 70 - 80% случаев устранить выраженные проявления нейро-вегетативных расстройств у женщин, перенесших гистерэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным миомой матки перед операцией необходимо исследовать состояние реакций перекисного окисления липидов, антиоксвдантной защиты организма и уровень эндогенной интоксикации в целях адекватной коррекции выявленных метаболических нарушений в послеоперационном периоде.

2 В период послеоперационной адаптации больным следует проводить комплексную терапию в сочетании с использованием антиоксидантов и лазерной рефлексотерапии с учетом объема оперативного вмешательства и характера патологических сдвигов в антиоксидантной системе организма

3 Для ликвидации нейро-вегетативных расстройств у больных, перенесших гистерэктомию, в комплексное лечение наряду с

антиоксидантами необходимо включать лазерную рефлексотерапию с воздействием на «органоспецифические» биологически активные точки вегетативной нервной системы, гипофиза, яичников, надпочечников в импульсном режиме, с частотой 4 Гц, мощностью на выходе световода 3,82 мВт/см2, длиной волны - 632,8 мкм, в течение -10-15 сек наточку, курс 10 -14 дней под контролем показателей реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты организма, уровня эндогенной интоксикации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Альмяшева Г А Детоксикационные характеристики крови у больных миомой матки в послеоперационном периоде / ГА. Альмяшева, Л П Пешев, М В Лабзина, А С Нечайкин, О Н Пешева // Технические и естественные науки проблемы, теория, эксперимент Межвузовский сборник трудов -Вып V - Саранск Ковылк тип, 2005 -С 174-175

2 Альмяшева ГА Роль метаболической терапии в лечении больных миомой матки / Г.А Альмяшева, Л П Пешев, М В Лабзина, М Н Вьюркова // Технические и естественные науки проблемы, теория, эксперимент Межвузовский сборник трудов - Вып V - Саранск Ковылк тип, 2005 - С 170-171

3 Альмяшева Г А. Анализ эндогенной интоксикации у больных миомой матки и дисфункциональными маточными кровотечениям / М В Лабзина, О Н Пешева, Г А Альмяшева, Л.П Пешев, А С Нечайкин // Материалы XXXIV научной конференции «Огаревские чтения» молодых ученых Мордовского государственного университета им НП Огарева Часть II естественные и технические науки - Саранск- Изд-во Мордов ун-та, 2006 -С 93 - 94

4 Альмяшева Г А Отдаленные результаты гистерэктомий при миоме матки в плане саногенеза / Л П Пешев, Г А Альмяшева, М В Лабзина, М Н Вьюркова, АС Нечайкин // Естественнонаучные исследования: теория, методы, практика Межвузовский сборник научных трудов. - Вып. IV -Саранск Ковылк тип, 2006 -С 171-173

5 Альмяшева ГА Роль антиоксидантов в антианемической терапии больных миомой матки / М Н Вьюркова, Г А Альмяшева, Л П Пешев, С В Абрамова, АС Нечайкин // Естественнонаучные исследования теория, методы, практика Межвузовский сборник научных трудов - Вып IV -Саранск Ковылк тип, 2006 -С. 169- 171.

6 Альмяшева ГА Динамика детоксикационных свойств крови у больных миомой матки после гистерэктомии / М В Лабзина, Л П. Пешев, С В Абрамова, ГА Альмяшева, Г В Фоминова // Актуальные вопросы современной клинической медицины Сборник трудов областной научно -практической конференции «XV научные чтения памяти академика Н Н Бурденко» - Пенза ИИЦПГУ,2006 -С 172-173

7 Альмяшева Г А Влияние гистерэктомии на реакции свободнорадикального окисления у больных миомой матки / Г.А.

Альмяшева, JIП Пешев, Г В Фоминова, А С Нечайкин, Н А Андреева // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Материалы XI научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им Н.П Огарева -Вып 4 - Саранск. Изд -во Мордов.ун-та,2006 -С 67-69.

8 Альмяшева Г А Метаболический гомеостаз больных миомой матки после гистерэктомий / Л П Пешев, Г А Альмяшева, Н А Ляличкина, А С Нечайкин, Г В Фоминова // Материалы VIII Всероссийского Форума «Мать и дитя» - М , 2006 - С 478 - 479

9 Альмяшева ГА Влияние объема операции на уровень эндогенной интоксикации у больных миомой матки /ГА Альмяшева // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте Материалы XXXV научной конференции «Огаревские чтения» медицинского факультета Мордовского государственного университета им Н П Огарева -Вып 6 - Саранск: Референт, 2006 - С. 52 - 55

10 Альмяшева Г А. Диагностика эндогенной интоксикации при акушерско-гинекологической патологии / ГА. Альмяшева, С Л Пешев, Е А Клочкова, О Н Пешева, Л П Щукина // Казанский медицинский журнал, 2007 - № 4. - Т. 88 С 322-324

11. Альмяшева Г А Применение амбена, эмоксипина и демифосфона с целью профилактики послеоперационных осложнений у больных миомой матки, осложненной кровотечением / М Н Исламова, Г А Альмяшева // Материалы IX Всероссийского Форума «Мать и дитя» -М,2007 - С 410

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Альмяшева Г.А, Пешев Л П «Метод рефлекторной диагностики характера нейровегетативных нарушений у больных миомой матки в послеоперационном периоде после гистерэктомии». Удостоверение № 1048 выдано ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» 01 июня 2007 г

2 Альмяшева Г А, Пешев Л П «Метод лазерной рефлексотерапии нейровегетативных нарушений у больных миомой матки в послеоперационном периоде после гистерэктомии» Удостоверение № 1049 выдано ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени НП Огарева» 01 июня 2007 г

Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Тайме Печать способом ризограф™ Уел печ л 1,6 Уч - изд л 1,89 Тираж 100 экз Заказ № 612

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО «Референт» 430000, г Саранск, пр Ленина, 21 тел (8342) 48-25-33

Актуальность проблемы.

В настоящее время состояние здоровья женщины является одной из важных проблем клинической медицины. В общей структуре патологии в сфере женской репродуктивной системы миома матки занимает одно из ведущих мест. Актуальность изучения проблемы качества жизни женщин, перенесших радикальное лечение по поводу миомы матки, определяется социальной и медицинской значимостью.

К сожалению, миома матки наблюдается у каждой 4-5 женщины или, примерно, у 25 - 30% женщин старше 30 лет [6, 114, 178, 226]. После 30 лет риск возникновения миомы матки возрастает до 70 - 80% и заболеваемость продолжает оставаться достаточно частой патологией у женщин периода пери-менопаузы [52, 169, 242, 275]. Однако, невозможно определить ее истинную частоту в связи с асимптоматическим течением более 70% миом [50, 114, 179, 184, 284].

При этом следует отметить, что при лечении больных миомой матки возникает ряд вопросов.

Прежде всего, это связано с тем, что до настоящего времени многие аспекты этиологии и патогенеза миомы матки остаются не изученными.

В выборе метода лечения больных требуется дифференцированный подход. Он определяется многими факторами: возрастом больных, состоянием преморбидного фона, клиническими проявлениями заболевания, размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и другими факторами.

Достижения фундаментальных наук в области изучения физиологии репродуктивной системы женского организма, развитие гинекологической эндокринологии и успехи клинической фармакологии, существенно расширили возможности консервативного ведения больных миомой матки [179, 184, 208, 293]. Но, до настоящего времени, предложенные методы консервативного лечения миомы матки являются не достаточно эффективными. Поэтому, хирургический метод, по-прежнему, занимает ведущее место в лечении этого заболевания, и до 75% больных миомой матки подвергаются оперативному лечению.

Обращает внимание, что в структуре оперативных вмешательств в большинстве стран мира превалирует удельный вес радикальных операций: гистерэктомия (как надвлагалищная ампутация, так и ее экстирпация) с удалением придатков, или с их сохранением, которые составляют 60,9 - 95,3% [75, 113, 234, 237]. По классификации И.Л. Брауде гистерэктомия относится к радикальным операциям в гинекологии, т.е. к операциям, приводящим к полному излечению пациентки [111].

Однако многочисленные исследования подтверждают, что оперативное лечение не является решением проблемы, так как удаляется только орган-мишень, а процессы, в результате которых развилась миома матки, продолжают отрицательно действовать на организм женщины. Более того, сама операция вызывает в организме женщин сложные психоэмоциональные и обменные нарушения и усугубляет состояние женщины, а также приводит к необратимой утрате основных функций женского организма - репродуктивной и менструальной.

Следует отметить также, что по данным ряда авторов [12, 114, 141] проведение радикальных операций в 38 - 43% случаев сопровождается развитием различных послеоперационных осложнений.

В связи с этим, до настоящего времени многие вопросы тактики ведения, выбора методов консервативной терапии, доступов и объема хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных миомой матки являются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы.

Исследовать влияние объема операции при миоме матки на структуру послеоперационных осложнений, уровень эндогенной интоксикации организма в плане оптимизации послеоперационной реабилитации больных.

Для реализации поставленной цели были определены следующие основные задачи:

1. Изучить структуру развивающихся послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства.

2. Определить наличие эндогенной интоксикации, состояние реакций пе-роксидации, антиоксидантной активности крови при миоме матки.

3. Изучить характер изменений мембранных реакций перекисного окисления липидов и уровень эндогенной интоксикации у больных миомой матки после гистерэктомии.

4. Исследовать динамику детоксикационных свойств крови у больных миомой матки до и после гистерэктомии в зависимости от объема операции.

5. На основании полученных результатов, разработать схемы послеоперационной реабилитации больных с использованием антиоксидантов и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Научная новизна.

Определена взаимосвязь между объемом хирургического вмешательства и характером послеоперационных осложнений.

Уточнены механизмы патогенеза развития миомы матки на уровне важнейших метаболических процессов клеточного уровня: реакций перекисного окисления липидов и детоксикационных свойств крови.

Показано, что основными патогенетическими факторами эндогенной интоксикации у больных миомой матки являются сдвиги в реакциях пероксида-ции и антиоксидантной защиты крови.

Исследованы в динамике до и после гистерэктомии у больных миомой матки уровень эндогенной интоксикации и интенсивность реакций перекисного окисления липидов крови.

Проведен сравнительный анализ отдаленного влияния объема операции на скорость спонтанного перекисного окисления липидов крови, уровень эндогенной интоксикации у больных миомой матки после гистерэктомии, характер и структуру послеоперационных осложнений.

Впервые предложен в качестве одного из критериев в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства показатель уровня эндогенной интоксикации организма женщин, больных миомой матки.

Доказано, что влияние комбинированного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и антиоксидантов в комплексном лечении больных миомой матки в послеоперационном периоде значительно снижает уровень эндогенной интоксикации, нормализует интенсивность реакций перекисного окисления липидов, повышает антиоксидантную активность крови, уменьшает частоту развития послеоперационных осложнений.

Разработаны схемы корригирующей терапии больных, перенесших гистерэктомию.

Новизна результатов работы подтверждена рационализаторскими предложениями, на что имеются удостоверения.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований позволили считать, что в основе патомеханизмов развития миомы матки лежат нарушения активности реакций пероксидации, детоксикационных свойств крови и, как следствие, повышение уровня эндогенной интоксикации.

Установлено, что о тяжести эндотоксикоза можно судить по общей и эффективной концентрации альбумина, резерву связывания альбуминов, уровню молекул средней массы, каталазной активности плазмы, индексу токсичности.

Выявлена взаимосвязь между объемом оперативного вмешательства и степенью сдвигов реакций пероксидации и антиоксидантной защиты крови.

Использование полученных результатов в гинекологической клинике позволит оптимизировать решение вопроса об объеме оперативного вмешательства у больных миомой матки.

Объем оперативного вмешательства оказывает влияние на характер и частоту развития послеоперационных осложнений у больных миомой матки после гистерэктомии.

Предложены программы послеоперационной реабилитации больных миомой матки с привлечением антиоксидантов и лазерной рефлексотерапии с целью коррекции имеющихся нарушений метаболического гомеостаза в плане оптимизации послеоперационной адаптации пациенток и уменьшения числа послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных миомой матки выражены явления эндотоксикоза, проявляющиеся в дисбалансе реакций пероксидации, каталазной активности плазмы, увеличении индекса токсичности.

2. Хирургическое удаление миоматозно измененной матки не приводит к полной ликвидации нарушений метаболического гомеостаза и явлений эндогенной интоксикации.

3. Объем оперативного вмешательства существенно отражается на показателях реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты организма, уровне эндотоксикоза, структуре и частоте послеоперационных осложнений.

4. С целью коррекции метаболических нарушений, уменьшения числа послеоперационных осложнений комплекс реабилитационной терапии в послеоперационном периоде у больных миомой матки необходимо проводить с учетом объема оперативного вмешательства, включая использование антиоксидан-тов и лазерной рефлексотерапии.

Внедрение в практику.

Материалы исследований включены в программу обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева». Полученные результаты используются в практической деятельности гинекологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 4» города Саранска.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на конференциях молодых ученых ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева» (Саранск, 2005, 2006 гг.), на научно-практических конференциях ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева» XXXIV, XXXV «Огаревские чтения» (Саранск, 2006 г.), на региональной научно-практической конференции молодых ученых «XV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко» (Пенза, 2006 г.) на VIII, IX Всероссийских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2007 гг.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в реферируемом ВАК журнале. Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения (№ 1048, № Ю49 от 01 июня 2007 г. по ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева»).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка работ, включающего 216 отечественных и 79 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 54 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Одним из патогенетических факторов роста миомы матки является нарушение процессов липопероксидации и антиоксидантной активности на мембранном уровне. Свидетельством этого является повышенный уровень малонового диальдегида плазмы на 5,1% (Р<0,01), малонового диальдегида эритроцитов на 4,7% (Р<0,01), каталазы крови на 16,05% (Р<0,01). При этом возникает эндогенная интоксикация на фоне связывания активных центров альбуминов токсическими лигандами. Уровень индекса токсичности повышается на 29,9% (Р<0,01) по сравнению с условной «нормой».

2. Хирургическое удаление матки не ликвидирует полностью нарушений метаболического гомеостаза и эндогенной интоксикации у больных, так как отмечается усугубление патологических сдвигов метаболического гомеостаза, что выражается возрастанием малонового диальдегида в плазме на 8,5% (Р<0,01), при параллельном снижении активности каталазы на 4,4% (Р>0,5). Уровень резерва связывания альбуминов у данной категории больных уменьшился на 7,5% (Р<0,01), а индекс токсичности, наоборот, повысился на 26,2% (Р<0,01) по сравнению с условной «нормой».

3. Уровень эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства. Наиболее выраженный санирующий эффект в плане устранения проявлений эндогенной интоксикации и нормализации мембранных реакций перекисного окисления липидов оказывает гистерэктомия с двусторонней тубовариоэктомией, после которой уровень индекса токсичности по сравнению с показателями больных, перенесших гистерэктомию с сохранением придатков снизился на 8,3%.

4. Объем оперативного вмешательства влияет на характер развития послеоперационных осложнений. Частота развития послеоперационных осложнений значительно ниже в группе больных, перенесших гистерэктомию с двусторонней тубовариоэктомией, которая составила 15% по сравнению с 22,5% в группе женщин после гистерэктомии с одновременным удалением одного из придатков и 27,5% в группе пациенток, перенесших гистерэктомию с сохранением придатков, что связано с выраженной эндогенной интоксикацией у больных этой группы.

5. Использование антиоксидантов и лазерной рефлексотерапии в послеоперационной реабилитационной терапии у больных миомой матки, перенесших гистерэктомию с целью коррекции возникающих нарушений метаболического гомеостаза позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений на 8,4%, уровень малонового диальдегида в плазме снизился на 25,6% по сравнению с дооперационным показателем (Р<0,01), а в эритроцитах -на 11,9% (Р<0,01). Уровень каталазы крови снизился на 13,8% (Р<0,01) по сравнению с исходным. При этом резерв связывания альбуминов увеличился на 13,2% (Р<0,01) и достиг «нормативных» значений. Как следствие, индекс токсичности снизился на 32,6% (Р<0,01) по сравнению аналогичными показателями больных, в послеоперационном периоде которых не применялись предложенные схемы реабилитационной терапии.

6. Лазерную рефлексотерапию в комплексе с антиоксидантной терапией следует шире применять в послеоперационном периоде у данного контингента больных, что позволяет в 70-80% случаев устранить выраженные проявления нейро-вегетативных расстройств у женщин, перенесших гистерэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным миомой матки перед операцией необходимо исследовать состояние реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты организма и уровень эндогенной интоксикации в целях адекватной коррекции выявленных метаболических нарушений в послеоперационном периоде.

2. В период послеоперационной адаптации больным следует проводить комплексную терапию в сочетании с использованием антиоксидантов и лазерной рефлексотерапии с учетом объема оперативного вмешательства и характера патологических сдвигов в антиоксидантной системе организма.

3. Для ликвидации нейро-вегетативных расстройств у больных, перенесших гистерэктомию, в комплексное лечение наряду с антиоксидантами необходимо включать лазерную рефлексотерапию с воздействием па «органоспеци-фические» биологически активные точки: вегетативной нервной системы, гипофиза, яичников, надпочечников в импульсном режиме, с частотой 4 Гц, мощностью на выходе световода 3,82 мВт/см2, длиной волны - 632,8 мкм, в течение - 10 -15 сек на точку; курс 10-14 дней под контролем показателей реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты организма, уровня эндогенной интоксикации.