Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Онкомаркеры (GSTP1,p53,K-ras) в дифференциальной диагностике рака предстательной железы

На правах рукописи

ГАЛИЦКИЙ Тимур Владимирович

ОНКОМАРКЕРЫ (С8ТР1, р53, К-газ) В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

штщщц

Москва-2008

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

ШАПЛЫГИН Леонид Васильевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

войновский

Евгений Александрович

ДАРЕНКОВ

Сергей Петрович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А А Вишневского

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г

в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан « /»<<$? С А 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболевания предстательной железы встречаются у 20-30% пациентов урологических стационаров Абсолютное число пациентов, страдающих заболеваниями простаты, в России в 2000 г составило 572 855 человек [Лопаткин Н А, 2002]

Старение населения приводит к заметному увеличению больных аденомой и раком предстательной железы (РПЖ) [Мазо Е Б , 2005]

Рак предстательной железы в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России занимает четвертое место, однако по темпам прироста находится на втором месте [Матвеев БП, 2003] Распространенность РПЖ из расчета на 100 тыс мужского населения выросла с 16,0 в 1995 г до 38,2 в 2004 г, при этом удельный вес больных с VI-ой стадией заболевания из числа впервые выявленных за указанный период практически не изменился (21,5% в 1995 г и 22,7% в 2004 г), летальность на первом году наблюдения в среднем по Российской Федерации составляла 31,0% в 1995 г и 21,2% в 2004 г [Чиссов ВИ, 2005]

До 58% мужчин имеют проявления хронического простатита (ХП) [Шаплыгин Л В , 2006] и более 70% мужчин старше 60 лет - проявления гиперплазии простаты [Аляев ЮГ, 2001] Схожая клиническая картина, наблюдающаяся при заболеваниях предстательной железы, их чрезвычайная распространенность приводят к тому, что РПЖ распознается, как правило, на стадии генерализации, что является причиной высоких показателей летальности [Русаков И Г, Алексеев Б Я , 2001]

Несмотря использование определения уровня простатического специфического антигена (ПСА), проблема ранней диагностики РПЖ остается еще нерешенной, а дифференциальная диагностика заболеваний предстательной железы нуждается в совершенствовании Повышение ПСА, как отмечал ЕБ Мазо и соавт (2001), происходит помимо рака простаты при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

л :>

(ДГПЖ), воспалительных заболеваниях простаты, после эякуляции, массажа простаты, инвазивных исследований и оперативных вмешательствах на простате, ишемии и инфаркте простаты Наиболее часто используют пороговый уровень 4 нг/мл Частота ложноположительных значений при данном пороговом уровне ПСА колеблется от 20 до 55%, поэтому в настоящее время ведется поиск новых маркеров РПЖ [Матвеев Б П, 2003] Это подтверждает актуальность нашего исследования

Цель работы: улучшение результатов диагностики рака предстательной железы

Задачи исследования:

1 Оценить чувствительность и специфичность общего ПСА в диапазоне от 4 до 10 нг/мл при диагностике РПЖ у лиц с заболеваниями предстательной железы

2 Определить частоту молекулярно-генетических нарушений генов ОБТР!, р53 и К-гав у больных РПЖ, аденомой простаты и хроническим простатитом

3 Сравнить чувствительность и специфичность онкомаркеров (С8ТР1, р53, К-ш) с общим ПСА у больных РПЖ, аденомой простаты и хроническим простатитом

4 Разработать алгоритм дифференциальной диагностики РПЖ у пациентов с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл с применением молекулярно-

* генетических онкомаркеров (08ТР1, р53, К-гав)

Научная новизна

1 Проведено одновременное исследование диагностической ценности трех молекулярно-генетических онкомаркеров (С8ТР1, р53, К-гая) у больных с уровнем ПСА крови от 4 до 10 нг/мл

2 Осуществлен сравнительный анализ чувствительности и специфичности бЗТР!, р53, К-гаэ и ПСА в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы

3 Разработаны показания к проведению исследования молекулярно-генетических онкомаркеров РПЖ у больных с уровнем ПСА крови от 4 до 10 нг/мл

4 Предложен алгоритм диагностики заболеваний предстательной железы у пациентов с уровнем ПСА, находящимся в «серой зоне» (от 4 до 10 нг/мл)

Практическая значимость

Разработан алгоритм диагностики заболеваний предстательной железы, который позволяет проводить дифференциальную диагностику заболеваний предстательной железы, сократить сроки обследования, избежать необоснованной биопсии предстательной железы и, тем самым, обеспечить эффективное планирование объема и характера обследования

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений ГВКГ МО РФ им Н Н Бурденко (Москва), 3-го ЦВКГ имени А А Вишневского (г Красногорск, Московская область) и ГВКГ ФСБ РФ (г Голицыно, Московская область)

Положения и выводы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и чтении лекций клиническим ординаторам, адъюнктам и курсантам кафедры хирургии ГИУВ МО РФ

Основные положения диссертации, выносимые иа защиту

Чувствительность и специфичность ПСА у больных РПЖ в сочетании с аденомой предстательной железы и хроническим простатитом ниже, чем у больных РПЖ без сопутствующих заболеваний простаты

Частота встречаемости гиперметилирования С8ТР1 и мутантных форм р53 и К-гаБ при РПЖ выше, чем при гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите

Применение алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы у пациентов с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл обеспечивает оптимизацию диагностического процесса

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования обсуждены на научной конференции урологического центра ФГУ ГВКГ МО РФ им Н Н Бурденко (Москва, 9 декабря 2006 г) и на научно-практической конференции ФГУ 7 ЦВКАГ МО РФ (Москва, 19 апреля 2007 г)

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко (протокол №9 от 2 ноября 2007 г )

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 - в центральной печати

Объем и структура и диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 182 источников (85 отечественных и 97 иностранных авторов) Иллюстративный материал представлен 23 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Характеристика обследованных пациентов

Материал диссертации составили результаты клинических, лабораторных и морфологических исследований 134 пациентов с подозрением на рак предстательной железы, находившихся на лечении в урологическом центре ГВКГ МО РФ им Н Н Бурденко (г Москва) и в отделении урологии ГВКГ ФСБ России (г Голицыне, Московская

область) с февраля 1998 г по июнь 2007 г Критерием включения в исследование пациентов было наличие подозрения на рак предстательной железы по данным пальцевого ректального исследования и (или) значение ПСА крови от 4 до 10 нг/мл В зависимости от характера заболевания предстательной железы все больные были распределены на 3 группы 1) больные раком предстательной железы - 81 (60,45%) человек 2(больные с выявленной при биопсии простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН) II или атипической мелкоацинарной пролиферацией (ASAP) - 11 (8,21%) человек

3) больные ДГПЖ и/или хроническим простатитом - 42 (31,34 %) человека

Средний возраст больных составил 66,7 года (от 47 до 84 лет) Распределение больных по группам представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по группам _

Возраст (лет) РПЖ (п=81) ПИНИ (п=11) ДГПЖ (п=42) Всего (п=134)

Моложе 60 14(17,3%) 3(27,3%) 10(23,8%) 27(20,1%)

От 60 до 75 56 (69,1%) 8(72,7%) 22 (52,4%) 86 (64,2%)

Старше 75 11 (13,6%) - 10 (23,8%) 21 (15,7%)

Итого 81 (100%) 11 (100%) 42 (100%) 134(100%)

Как видно из данных таблицы основная масса пациентов во всех трех группах находилась в возрастной категории от 60 до 75 лет

Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит в фазе ремиссии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения, сахарный диабет

Распределение больных с сопутствующей патологией представлено втабл 2

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у обследованных пациентов

Сопутствующие заболевания РПЖ (п=81) ПИН (п=11) ДГПЖ (п=42) Всего (п=134)

ИБС 78 (96,3%) И (100%) 42 (100%) 131 (97,8%)

Хронический пиелонефрит 56 (69,1%) 6 (54,5%) 22 (52,4%) 84 (62,7%)

Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки 11 (13,6%) 0 6(14,3%) 17 (12,7%)

Сахарный диабет 11 (13,6%) 1 (9,1%) 0 12 (8,9%)

В структуре сопутствующих заболеваний преобладали ИБС и хронический пиелонефрит (более чем у 50% пациентов во всех группах), значительно реже (менее 15%) встречались такие заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет

Все группы были практически одинаковы по количеству и характеру сопутствующих заболеваний

Для определения стадии рака предстательной железы мы использовали классификацию по ТИМ (2002)

Во всех случаях градация опухоли по Глисону определялась по результатам гистологического исследования пунктатов предстательной железы, полученных при трансректальной мультифокальной биопсии У всех больных раком предстательной железы опухоль имела строение аденокарциномы

Оценка выраженности симптоматики производилась с использованием Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (ЬРББ) с определением индекса качества жизни (ОоЬ)

У всех пациентов собирались сведения о других сопутствующих заболеваниях, выяснялось также наличие лекарственной аллергии и патологии системы свертывания крови

8

Характеристика методов исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили в затемненном помещении в положении больного лежа на спине и боку на аппаратах «Aloka 5500» и «Acusón Sequoia 512», которые были снабжены конвексными 5 МГц и трансректальными 7,5 МГц датчиками Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) выполнялось с помощью аппарата «Aloka 5500» с использованием сканера и 7,5 MHz-преобразователя в В-режиме и с применением цветного допплеровского сканирования Исследование дополняли допплерографией в энергетическом режиме в целях визуализации сосудисто-нервного пучка, очагов патологической васкуляризации, что имеет важное значение для повышения безопасности и информативности биопсии

Для выявления метастатического поражения скелета у больных с верифицированным РПЖ выполнялось радионуклидное исследование костей скелета. Исследование проводилось на гамма-камере «SkyLihgt» Philips Medical Systems Company (Германия)

Лабораторные методы диагностики включали в себя исследование по общепринятым методикам клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи и ее бактериологическое исследование с определением степени бактериурии и чувствительности идентифицированных микроорганизмов к антибиотикам

Всем пациентам натощак проводился забор крови из кубитальной вены в объеме 10 мл в вакуумную пробирку «Vacuette» после чего пробирки доставлялись в лабораторию, где они помещались в автоматический биохимический анализатор «Konelab 60» производства Thermo electron (Финляндия)

Также обязательным в ходе лабораторного обследования было определение уровня общего и свободного ПСА сыворотки крови, которое проводилось в специализированной лаборатории иммуноферментным методом на автоматизированном иммуноферментном анализаторе «Ehsys Quattro» производства Human (Германия), с помощью набора фирмы «Xema-Medica Со Ltd » В последующем производился расчет

соотношения свободного и общего ПСА в процентах Расчет плотности ПСА осуществлялся путем деления значения общего ПСА на объем предстательной железы, полученный при УЗИ

Определение GSTP1, р53, K-ras

22 пациентам с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл, у которых не был выявлен рак предстательной железы при первой биопсии, мы провели исследование нарушений генов GSTP1, р53, K-ras, и в последующем повторно выполняли биопсию предстательной железы через 3-6 мес Исследование генных нарушений проводилось в молекулярно-генетическом центре при ФГУ НИИ детской гематологии Минздрава РФ (зав лабораторией - проф Белохвостов АС)

В качестве источника дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) с гиперметилированной формой гена GSTP1 использовали линию клеток LnCap, где ген находится в гиперметилированной форме Кроме того, в качестве положительного контроля использовали образцы ДНК больных аденокарциномой предстательной железы с выявленным присутствием гиперметилированной формы гена GSTP1 Выделение ДНК из полученных плазмы и лейкоцитов проводили фенольным методом после предварительной обработки протеиназой К Забор мочи проводили утром, после массажа предстательной железы в течение 1 мин, в количестве 50100 мл, затем пробы центрифугировали на центрифуге «Eppendorf 5804 R» при 3000 об/мин с ускорением 1200 g 15 мин при 4°С Надосадочную жидкость сливали, клеточный осадок замораживали и хранили при температуре -80°С до использования В дальнейшем проводили метилспецифическую полимеразную цепную реакцию В основе метода лежит бисульфитная обработка анализируемой ДНК с последующей полимеразной цепной реакцией (ПЦР) со специфичными для модифицированной последовательности праймерами ПЦР использовали для амплификации анализируемых последовательностей гена GSTP1 Проводили ее на аппарате «Eppendorf Mastercycler»

Забор материала для определения гена K-ras и выделение ДНК из

плазмы крови и клеточного осадка мочи проводили аналогично, как и при

10

определении GSTP1. Для выявления мутаций в первых двух буквах 12-го кодона гена K-ras использовали метод обогащенной ПЦР, когда обработка продуктов амплификации эндонуклеазой рестрикции BstNl («New England Biolabs», США) приводит к гидролизу фрагмента ДНК гена K-ras дикого типа, в то время как мутантная форма этого гена (мутация в первых двух буквах 12-го кодона) не затрагивается данной эндонуклеазой. В качестве положительного контроля использовали ДНК линии клеток SW480, а также образцы ДНК, содержащие мутантную форму гена K-ras, полученные из разных источников.

Для определения гена р53 в качестве источника биоматериала в работе использовали периферическую кровь и клеточный осадок мочи пациентов. Забор материала и выделение ДНК из плазмы крови и клеточного осадка мочи для определения гена р53 проводили аналогично, как и при определении GSTP1 и K-ras.

Полимеразную цепную реакцию использовали для амплификации анализируемых последовательностей - 5, 6, 7 и 8-го экзонов гена р53. ПЦР проводили в аппарате «Eppendorf Mastercycler» На рис. 1 представлен результат электрофореза продуктов амплификации 7-го экзона.

286 П.н. тШ

—*-' «Ц* «аан» mm mm шт mm

1 2 3 4 5 6

Рис. 1. Результат электрофореза продуктов амплификации 7-го экзона гена р53: 1, 2, 3, 4 и 5 - ДНК плазмы крови больных; 6 - маркер молекулярной массы, размер специфического продукта 266 п.н.

250 п.н. 200 п.н. 150 л.н.

Биопсия предстательной железы

На завершающем этапе обследования всем больным выполнялась трансректальная биопсия предстательной железы Пункция предстательной железы производилась с помощью автоматической системы для пункционной биопсии, состоящей из автоматического биопсийного устройства BARD и одноразовых биопсийных игл типа Tru-Cat I8G длиной 20 см, диаметром 1,2 мм, с длиной режущей части иглы 22 мм

Методика выполнения трансректальной биопсии предстательной железы была следующей Пункция различных отделов проста ты выполнялась из 6-18 точек Помимо забора образцов ткани из стандартных мест (основания, средней части и верхушки обеих долей) проводилась биопсия периферических отделов простаты, в ряде случаев - пункция переходной зоны Биопсия выполнялась под контролем ТРУЗИ

Полученные столбики ткани помещались в отдельные нумерованные контейнеры для возможности определения распространения того или иного патологического процесса в различных областях предстательной железы

Морфологические исследования ткани предстательной железы (как биопсийного, так и операционного материала) производились в отделении патоморфологии ГВКГ МО РФ им Н Н Бурденко (г Москва) и патологоанатомическом отделении ГВКГ ФСБ РФ (г Голицыно, Московская область)

Все биоптаты маркировались и помещались в специальные контейнеры, где фиксировались в 10% формалине Затем каждый биоптат по отдельности погружался в парафин, после чего выполнялись продольные срезы с шагом 3 мкм Препараты окрашивались гематоксилином и эозином Оценка степени дифференцировки опухоли производилась согласно шкале Глисона

Статистическая обработка данных

Полученные данные обрабатывали с помощью стандартных методов

вариационной статистики, при этом соблюдали общие рекомендации для

12

медицинских и биологических исследований Для статистической обработки использовали программные средства пакетов STATISTICA v6 О и Microsoft Excel for Windows на персональном компьютере «Celeron 1400»

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов по формулам Se=PS / (PS+NH), Sp= NS / (NS+PH),

Epsilon X= (PS+NS) / (PS+NH+PH+NS),

где Se - чувствительность, PS - истинно положительные результаты, NH -ложноотрицательные результаты, Sp - специфичность, NS - истинно отрицательные результаты, РН - ложноположительные результаты, Epsilon X - точность (показатель соответствия)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая диагностика

При клиническом обследовании в качестве дифференциально-диагностических признаков рака простаты использовали субъективные и объективные данные

В группе РПЖ отмечался больший процент жалоб на слабость, снижение веса, боли в промежности, гемоспермию, а в группе ДГПЖ преобладала обструктивная симптоматика

Объективно при осмотре больного обращали внимание на наличие болезненности при пальпации костей таза и позвоночника, почек, определяли пальпаторно и перкуторно наполнение мочевого пузыря, ректально размеры, консистенцию, болезненность, неровность контуров и наличие уплотнений предстательной железы

Таким образом, наши результаты свидетельствуют об отсутствии патогномоничных симптомов локализованного РПЖ

Лабораторная диагностика Определение ПСА крови

Важным параметром для постановки диагноза рака предстательной железы является уровень ПСА крови Всем больным в сыворотке крови определялся свободный и общий ПСА, после ТРУЗИ рассчитывалась плотность ПСА (ПСА О) В табл 3 приведено распределение средних значений-уровня общего ПСА, а также соотношения свободного к общему ПСА и плотности ПСА по группам

Таблица 3

Средние значения ПСА в группах больных _

Значение ПСА РПЖ (п=81) ПИН <п=11) дгпж (п=42) Всего (п=134)

Общий ПСА (нг/мл) 6,9 7,4 6,3 6,8

Свободный ПСА (нг/мл) 0,97 1,57 1,15 1,19

Соотношение св/общ ПСА (%) 14,3 21,3 23,9 17,9

Плотность ПСА (нг/мл/см3) 0,196 0,140 0,167 0,180

Число пациентов с уровнем ПСА <4нг/мл 15 3 6 24

Как видно из данных таблицы, в группе РПЖ отмечалось более высокое среднее значение ПСА и плотности ПСА, более низкие значения соотношения свободного к общему ПСА, однако практически у всех обследованных пациентов значения ПСА и его модификаций находилось в так называемой «серой зоне», что не позволяло трактовать их ни как значения, свидетельствующие о доброкачественной природе заболевания, ни как о злокачественной Определение С8ТР1, р53 и К-гаэ

22 пациентам с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл, у которых не был выявлен рак предстательной железы при первой биопсии мы провели исследование нарушений генов вЭТР!, р53, К-газ и затем выполнили повторную биопсию (табл 4)

Таблица 4

Выявляемость ввТР!, р53 и К-га$ в группах больных

Измененный ген РПЖ (п=11) ПИН (п=2) ДГПЖ (п=9) Всего

08ТР1 4(36,4%) 1 (50%) 4 (44,4%) 9 (40,9%)

р53 4 (36,4%) 1 (50%) 2 (22,2%) 7(31,8%)

К-гаэ 5 (45,5%) 1 (50%) 3 (33,3%) 9 (40,9%)

08ТР1+р53 0 0 2 (22,2%) 2 (9,1%)

08ТР1+К-газ 1 (9,1%) 0 1 (11,1%) 2 (9,1%)

р53+К-газ 1 (9,1%) 0 0 1 (4,5%)

08ТР1+р53+К-гав 1 (9,1%) 1 (50%) 0 2(9,1%)

Количество пациентов с измененными генами 9 (81,8%) 1 (50%) 6 (66,7%) 16(72,7%)

Полученные нами результаты свидетельствуют о большей частоте встречаемости генетических нарушений у больных РПЖ, однако чувствительность и специфичность определения гиперметилированной формы гена 08ТР1 и мутантных форм генов р53 и К-гав недостаточна для самостоятельного использования в диагностике локализованного рака простаты

Результаты определения чувствительности и специфичности общего ПСА, С8ТР1,р53 и К-гая при РПЖ представлены в табл 5

Таблица 5

Чувствительность и специфичность общего ПСА, СБТР!, р53 и К-га$

Показатель Общ ПСА (п=134) в8ТР1 (п=22) р53 (п=22) К-гав (п=22)

Чувствительность 46,8% 36,4% 36,4% 45,5%

Специфичность 20,5% 54,5% 72,7% 63,6%

Таким образом, наибольшую чувствительность в нашем исследовании продемонстрировал ПСА (46,8%), а наименьшую - р53 и 08ТР1 Наибольшей специфичностью обладал р53 (72,7%), а наименьшей - ПСА (20,5%)

Лучевая диагностика Ультразвуковая диагностика

Всем больным выполнялось УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, определение остаточной мочи, увеличения забрюшинных и тазовых лимфоузлов, наличие нарушения уродинамики

Также всем больным выполнялось ТРУЗИ, при котором оценивались структура и размеры предстательной железы, наличие очагов патологической васкуляризации

Ниже приводим таблицу распределения основных показателей (табл 6)

Распределение данных Таблица 6 ультразвукового исследования

Показатель ДГПЖ (п=42) ПИН11 и АБАР (п=11) РПЖ (п=81) Всего (п= 134)

Средний объем простаты (см3) 45,3 58,1 38,1 42,0

Неоднородность структуры 36 (85,7%) 6 (54,5%) 75 (92,6%) 117 (87,3%)

Нечеткость контура 0 0 2 (2,5%) 2(1,5%)

Наличие очагов патологической васкуляризации 0 0 13 (16%) 13(9,7%)

Среднее значение количества остаточной мочи (мл) 51,0 27,4 22,4 31,8

Полученные нами результаты согласуются с литературными данными и свидетельствуют, что наиболее частыми, но не специфическими ультразвуковыми признаками рака предстательной железы являются неоднородность эхоструктуры и наличие очагов патологической васкуляризации

Биопсия предстательной железы Всем пациентам нами выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ТРУЗ-контролем Ниже приводим таблицу с распределением параметров биопсий по группам больных (табл 7)

Таблица 7

Параметры биопсий в группах больных

Параметры биопсии РПЖ (п=81) ПИН (п=11) ДГПЖ (tv=42) Всего (п=134)

Среднее количество вколов 11 12 11,5 11,2

Средний объем ткани простаты, на который приходится один вкол (см3) 3,45 4,7 3,9 3,6

Количество повторных биопсий 34 (42%) 6 (54,5%) 11(26,2%) 51(38,1%)

Как видно из данных таблицы 7, среднее количество вколов при биопсии составило 11,2, при этом наибольшее количество вколов было во второй группе (ПИН), в этой же группе отмечен и наибольший процент повторных биопсий Также высок процент повторных биопсий в группе РПЖ, у 14 пациентов при первой биопсии была выявлена ПИН высокой степени или ASAP после второй биопсии, а у 1 пациента после третьей биопсии была выявлена аденокарцинома предстательной железы Процент выявления аденокарциномы при повторной биопсии составил 53,7 %

Как любая инвазивная манипуляция, биопсия простаты может иметь свои осложнения Приводим таблицу осложнений биопсий простаты (табл. 8)

Таблица 8

Осложнения после биопсии простаты по группам больных

Осложнение биопсии РПЖ (п=81) ПИН (11=11) ДГПЖ (п=42) Всего (п=134)

Гематурия менее 39(48,1%) 3 (27,3%) 17 (40,5%) 59 (44,0%)

2 суток

Гематурия более 2 суток 3 (3,7%) 0 0 3 (2,2%)

Обострение простатита 2 (2,5%) 0 1 (2,4%) 3 (2,2%)

Обострение пиелонефрита 1 (1,2%) 0 0 1 (0,7%)

Кровотечение из прямой кишки 0 0 0 0

Острая задержка мочи 0 0 0 0

Трансректальную биопсию простаты можно считать относительно безопасной манипуляцией Наиболее часто в нашем исследовании отмечалась гематурия в первые 2 сут (44,0%), которая купировалась самостоятельно и не требовала специального лечения Только у 2,2% пациентов отмечалась гематурия более 2 сут , что потребовало назначения гемостатиков Воспалительные осложнения в виде обострения простатита, пиелонефрита возникли у 2,9%, были купированы парентеральным введением антибиотиков Ни в одном случае не было осложнений, потребовавших оперативного лечения, угрожающих жизни пациента

Морфологическая диагностика

На основании результатов проведенного гистологического исследования биопсийного материала все пациенты были разделены на три группы Ниже приводим сводную таблицу распределения результатов морфологического исследования (табл 9)

Распределение результатов мо

Таблица9 уфологического исследования

Результат РПЖ ПИН ДГПЖ

морфологического (п=81) (11=11) (п=42)

исследования

Аденокарцинома 81 (100%) 0 0

ПИН И 0 9(81,8%) 0

ASAP 0 2(18,2%) 0

ПИН1 0 0 з (7,1%)

Хронический 0 0 16(38,1%)

простатит

Доброкачественная 0 0 42(100%)

гиперплазия

Таким образом, у всех пациентов первой группы была выявлена аденокарцинома, во второй группе у 9 (81,8%) больных выявлена ПИН II и у 2 (18,2%) пациентов атипическая мелкоацинарная пролиферация У всех пациентов третьей группы была выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при этом у 16 (38,1%) - в сочетании с хроническим простатитом и у 3 (7,1%) - в сочетании с ПИН I

Распределение больных с аденокарциномой предстательной железы в зависимости от степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона (в!) представлено в табл 10

Таблица 10

Градация РПЖ по Глисону_

Степень дифференцировки по Глисону (баллы) Количество пациентов (п=81)

2-4 3 (3,7%)

5 12 (14,8%)

6 26 (32,1%)

7 31 (38,3%)

8-10 9(11,1%)

Итого 81 (100%)

Таким образом, у большинства больных РПЖ имелась умеренно дифференцированная аденокарцинома (Gl<7) По результатам

19

клинического обследования с биопсией предстательной железы клиническая стадия Tic установлена у 21 больного, Т2 - у 59 пациентов и ТЗ - у 1 Из 81 больного РПЖ 63 (77,8%) в последующем выполнена радикальная простатэктомия У 29 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, на основании результатов предшествующего клинического обследования и биопсии предстательной железы была определена стадия Tic, а у 34 больных РПЖ - стадия Т2 После морфологического исследования операционного материала у 7 из 29 пациентов с клинической стадий TlcNOMO была установлена патоморфологическая стадия pT2aN0M0, у 12 пациентов - рТ2вЫ0М0 и у 10 - pT2cN0M0 Из 34 больных РПЖ с клинической стадий T2N0M0 трем больным после морфологического исследования операционного материала была установлена стадия pT3aN+M0, а 31 больному - pT2cN0M0 Полученные результаты свидетельствуют о том, что данные клинического обследования и биопсии предстательной железы не всегда позволяют точно определить местную распространенность опухоли

Однако, анализируя данные, полученные при биопсии предстательной железы, и результаты патоморфологического исследования операционного материала, мы отметили, что у больных раком предстательной железы рТЗа отмечался всегда двусторонний характер поражения, значение суммы баллов по Глисону более 7 Таким образом, в случае выявления при биопсии предстательной железы двустороннего характера поражения и высоких значений суммы баллов по Глисону (более 7) следует предполагать наличие экстракапсулярной инвазии опухоли

На основании результатов проведенного исследования нами разработан диагностический алгоритм (рис 2) Целью разработки алгоритма являлась оптимизация дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы у мужчин и определение роли исследованных нами онкомаркеров, таких как GSTP1, р53 и K-ras в диагностике ранних стадий рака предстательной железы

ПРИ, ТРУЗИ, ПСА и его фракции

Норма ПСА, ПРИ и ТРУЗИ

ПСА > 4нг/мл, подозрение при ПРИ, ТРУЗИ

Контрольное обследование через 1 год

ПСА от 4 до 10 нг/мл, признаки ХП и/или ДГПЖ

Мультифокальная биопсия ПЖ

РПЖ ПИН, ASAP ХП и/или ДГПЖ

1 г 1 г

Исследование GSTP1, р53, K-ras

Положительные GSTP1, р53, K-ras

Отрицательные GSTP1, р53, K-ras

Повторная биопсия через 2-3 мес

Наблюдение, контроль ПСА через 3 мес, лечение ХП и/или ДГПЖ

Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики РПЖ у мужчин

Применение выработанного нами лечебно-диагностического алгоритма в работе урологического центра ГКВГ МО РФ им НН Бурденко и урологического отделения ГВКГ ФСБ России оптимизировало диагностический процесс у пациентов с заболеваниями предстательной

железы, позволило дополнительно выявить у 11 пациентов локализованный РПЖ, что обеспечило оказание им своевременной и адекватной лечебной помощи

ВЫВОДЫ

1 При диагностике заболеваний предстательной железы чувствительность общего ПСА составляет 46,8%, а его специфичность 20,5%, что свидетельствует о низкой диагностической значимости общего ПСА при его уровне от 4 до 10 нг/мл и наличии заболеваний предстательной железы, и диктует необходимость определения фракций ПСА в целях уточнения показаний к биопсии предстательной железы

2 Частота молекулярно-генетических нарушений при РПЖ на 15,1% выше, чем при ДГПЖ и ХП, поэтому при уровне ПСА от 4 до 10 нг/мл показано дополнительное исследование молекулярно-генетических онкомаркеров (08ТР1, р53, К-гак)

3 Общий ПСА имеет большую на 10,4% чувствительность чем р53 и С8ТР1 и меньшую на 52,2% специфичность чем р53 Это свидетельствует о необходимости определения фракций ПСА и молекулярно-генетических онкомаркеров у пациентов с ПСА в так называемой «серой зоне» (от 4 до 10 нг/мл)

4 Применение предложенного нами диагностического алгоритма позволяет на 13,6% увеличить выявляемость РПЖ у больных хроническим простатитом и ДГПЖ с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных хроническим простатитом и/или ДГПЖ в качестве дополнительного исследования необходимо определять фракции ПСА сыворотки крови, осуществлять расчет плотности ПСА и отношения свободного ПСА к общему в целях повышения выявляемое™ РПЖ

2 У пациентов с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и наличием заболеваний предстательной железы для улучшения диагностики РПЖ необходимо исследование молекулярно-генетических онкомаркеров (С8ТР1, р53, К-гаэ) в клеточном осадке мочи и крови

3 У пациентов с хроническим простатитом и/или ДГПЖ и уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл для уточнения показаний к биопсии необходим комплекс диагностических мероприятий, включающий пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, определение общего ПСА сыворотки крови и его фракций, онкомаркеров (08ТР1, р53, К-гав)

4 В целях улучшения диагностики локализованного и/или местно-распространенного РПЖ может быть использован предложенный алгоритм

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Молекулярно-генетические маркеры в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы // Тез науч -истор конф, посвящ 300-летию со дня откр ГВКГ им Н Н Бурденко, 6 - 7 дек 2007 г - М, 2007 - С 306 (соавт Шаплыгин Л В , Белохвостое А С )

2 Злокачественные опухоли мочеполовой системы при первично-множественных опухолях // Тез науч -истор конф, посвящ 300-летию со дня откр ГВКГ им. Н Н Бурденко, 6-7 дек 2007 г — М, 2007 - С 313 (соавт Шаплыгин Л В , Сегедин Р Е)

3 Качество жизни больных с распространенным раком предстательной железы // Тез науч.-истор конф, посвящ 300-летию со дня откр ГВКГ им Н Н Бурденко, 6-7 дек 2007 г -М , 2007 - С 312 (соавт Шаплыгин Л В , Сегедин Р Е )

4 Эффективность хирургического и консервативного лечения больных местно-распространенным раком простаты // Тез науч -истор конф, посвящ 300-летию со дня откр ГВКГ им Н Н Бурденко, 6 - 7 дек 2007 г - М, 2007 - С 314 (соавт Шаплыгин Л В , Фурашов Д В , Девятое А С )

5 Современные онкомаркеры в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы // Военно-медицинский журнал - 2008 - № 2 - С 52 (соавт Шаплыгин Л В, Белохвостое АС)

ГАЛИЦКИЙ Тимур Владимирович

ОНКОМАРКЕРЫ (С8ТР1, р53, К-гав) В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 27.03 2008 Бумага «ЭуйоСору» Ризография Тираж ЮОэкз Зак 764

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко

105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3 25