Трансперинеальная биопсия в диагностике патологии предстательной железы

Кобаладзе, Константин Мерабович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансперинеальная биопсия в диагностике патологии предстательной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кобаладзе, Константин Мерабович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Трансперинеальная биопсия в диагностике патологии предстательной железы

КОБАЛАДЗЕ Константин Мерабович

ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - Урология 14.03.01 - Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

! 0 Г.-иР 20П

Москва-2011

4839979

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждени: высшего профессионального образования «Российски? государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Профессор, д.м.н. Чепуров Александр Константинович

Профессор, д.м.н. Владимиров Владимир Гаврилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Винаров Андрей Зиновьевич Овчёнков Виктор Степанович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломног образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2011 года в часов на заседани

диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д. 1

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак предстательной железы является одной из важнейших проблем современной урологии и онкологии. Данное заболевание в России и других развитых странах мира лидирует среди причин онкологической заболеваемости мужчин, а в качестве причины смерти в этой группе уступает только раку лёгких (Аполихин О.И. и соавт., 2008; Jemal A. et al., 2010).

Ключевым элементом диагностики рака предстательной железы, как и в случае большинства онкологических заболеваний, является биопсия данного органа. Учитывая распространённость рака предстательной железы, а также то, что в среднем лишь около четверти биопсий выявляют злокачественный процесс, становится очевидным, что данная процедура является одним из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств (Soloway M.S., 2003).

В настоящее время широкое применение имеют две методики биопсии предстательной железы: трансректальная и трансперинеальная, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки (Назаренко Г.И., Даренков С.П. и соавт., 2006; Presti J.C., 2007).

К биопсии предстательной железы предъявляется целый ряд требований. С одной стороны, крайне важным является получение как можно более полной информации о состоянии органа, и, как следствие, выявление максимального числа случаев заболевания (Shinohara К., 2006). В то же время, большое значение имеет переносимость процедуры пациентами и предотвращение развития осложнений.

Несмотря на значительный интерес обсуждаемой проблемы со стороны научного сообщества, выражающийся в большом числе публикаций по этой теме, ряд вопросов, связанных с биопсией предстательной железы, всё ещё остаётся не до конца изученным. Прежде всего, это касается

трансперинеальной методики, при которой биопсийные иглы вводят через промежность (Galfano А. et al, 2007).

При технически неверном выполнении подобная манипуляция может привести к повреждению различных анатомических образований, таких как сфинктер прямой кишки, пещеристые и губчатое тела полового члена, уретра, крупные сосуды и нервы, располагающиеся в данной области. В то же время до настоящего времени анатомические ориентиры для трасперинеального введения биопсийных игл в предстательную железу не описаны. Также не предложено анатомически обоснованных методов местной анестезии, позволяющих добиться оптимального контроля над болевыми ощущениями во время трансперинеальной биопсии предстательной железы. Ещё одной важной, но не до конца исследованной областью является вопрос о числе образцов биопсийного материала, которое необходимо получать при трансперинеальной биопсии предстательной железы и его зависимости от клинических данных (Purinen S., et al., 2009).

Все эти факты определяют важность изучения вопросов, связанных с трансперинеальной биопсией предстательной железы, для современной урологии и онкологии.

Цель исследования

Усовершенствование метода трансперинеальной биопсии простаты с учетом анатомо-топографического строения предстательной железы и промежности.

Задачи исследования

1. Основываясь на анализе анатомо-топографических данных, усовершенствовать методику выполнения трансперинеальной биопсии простаты.

2. Выявить влияние размера предстательной железы на необходимый объём выполнения трансперинеальной биопсии.

3. Оценить диагностическую ценность трансперинеальной биопсии предстательной железы с получением разного количества образцов ткани.

4. Улучшить методику местной анестезии при выполнении трансперинеальной биопсии простаты, основываясь на анатомических особенностях чувствительной иннервации промежности и предстательной железы.

Научная новизна

Впервые на основании данных, полученных в ходе топографо-анатомического исследования промежности, описана оптимальная методика введения пункционных игл при выполнении биопсии предстательной железы. Путём статистического анализа клинических данных показано, что размер предстательной железы не является ключевым фактором, определяющим объём выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы. Подтверждена высокая диагностическая ценность и безопасность трансперинеальной биопсии предстательной железы с получением 12 образцов ткани. Основываясь на сведениях о чувствительной иннервации различных зон кожи и подкожных тканей промежности, а также предстательной железы, предложен метод обезболивания при трансперинеальной биопсии. Продемонстрирована высокая клиническая эффективность данного метода.

Практическая значимость Разработаны чёткие, топографо-анатомически обоснованные ориентиры для введения биопсийных игл при выполнении трасперинеальной биопсии предстательной железы. Обоснована безопасность выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы с применением предложенных ориентиров. Проведена оценка оптимального объёма выполнения биопсии трансперинеальной биопсии предстательной железы. Показана высокая эффективность блокады промежностного нерва в качестве

метода дополнительной анестезии при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сухожильный центр промежности (перинеальное тело) является наиболее удобным анатомическим образованием для трасперинеального введения биопсийных игл в предстательную железу.

2. Выполнение трасперинеальной биопсии предстательной железы с использованием предложенных ориентиров делает данное вмешательство более безопасным, не снижая при этом его диагностической ценности.

3. Получение не менее чем 12 образцов ткани при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы обеспечивает оптимальную диагностическую ценность вмешательства.

4. Дополнение парапростатической анестезии блокадой полового нерва позволяет снизить интенсивность болевых ощущений при выполнении трансперинеальной биопсии простаты.

Внедрение результатов исследования Разработанные диагностические подходы к обследованию больных с подозрением на наличие рака предстательной железы внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, городской клинической больницы №12 г. Москвы, а также медицинского центра «Альфа-клиник».

Апробация диссертации Работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры урологии РГМУ Росздрава 29 сентября 2010 года (протокол №4).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них - 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики не бальзамированных человеческих мужских трупов и больных с подозрением на наличие рака предстательной железы, анатомо-экспериментальных исследований, методов диагностики (глава 2), описания результатов собственных исследований, их обсуждения (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 25 отечественных и 107 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками.

Материалы и методы исследования. Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе было проведено анатомо-экспериментальное исследование 42 не бальзамированных, нефиксированных человеческих мужских трупов. Данные, полученные в ходе этой работы, стали основой для проведения второго этапа исследования, состоявшего в комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании 137 мужчин с подозрением на наличие рака предстательной железы. Всем этим пациентам в период с апреля 2007 года по март 2009 года была выполнена трасперинеальная биопсия предстательной железы в урологическом отделении ГКБ №12 г. Москвы (до ноября 2006 года- медсанчасть №1 AMO ЗИЛ). Также нами были ретроспективно оценены истории болезни 66 больных с подозрением на рак предстательной железы, находившихся на стационарном лечении в медсанчасти №1 AMO ЗИЛ в период с 2000 по 2006 гг. У всех этих мужчин также была выполнена трансперинеальная биопсия простаты.

В анатомо-экспериментальной части работы были выделены два этапа. Первый этап включал в себя проведение послойного препарирования промежности на 25 мужских трупах. Данная работа была выполнена для уточнения размеров перинеалыюго тела и определения оптимальных точек для введения биопсийных игл. Нашей основной задачей являлось определение и топографо-анатомическое обоснование оптимального оперативного доступа для трансперинеальной биопсии предстательной железы.

На втором этапе исследования на 17 мужских трупах была произведена оценка возможности получения образцов ткани предстательной железы из различных отделов органа с применением разработанного в ходе предшествующих экспериментов доступа.

Клиническая часть нашей работы включала в себя анализ эффективности и безопасности применения модифицированной (в ходе экспериментального этапа исследования) методики трансперинеальной биопсии предстательной железы. Кроме этого, мы также изучили возможности блокады полового нерва в качестве метода анестезии при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы и провели анализ выявляемое™ рака предстательной железы в зависимости от различных клинических характеристик обследуемых.

Все обследованные в ходе клинического этапа работы мужчины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, в котором были подробно описаны применяемые методы и их возможные осложнения. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Экспериментальное топографо-анатомическое исследование мужской промежности и простаты. Средний возраст 42 небальзамированных мужских трупов, включённых в исследование, составил 67,4±9,7 лет, наиболее частыми причинами смерти явились ишемическая

болезнь сердца и ОНМК. На 25 трупах, помещённых в положение Тренделенбурга, было выполнено послойное препарирование области промежности с целью изучения её топографии и, прежде всего, характеристики перинеального тела и безопасности введения биопсийных игл в области его расположения. До начала препарирования мы выполняли вколы на глубину около 2-3 см в области расположения перинеального тела, а именно в центральной части промежности на линии, соединяющей седалищные бугры. В ряде случаев при удалении игл по ним вводили небольшое количество красящих веществ (спиртовой раствор бриллиантового зелёного и метиленового синего) для облегчения последующей локализации мест прохождения игл в подкожных тканях. В ходе препарирования мы измеряли продольный и поперечный размеры перинеального тела. Кроме этого, по возможности визуально изучали перинеальное тело с целью обнаружения мест вколов.

Второй этап исследования был проведён на 17 трупах. Как мы уже отмечали выше, целью данного этапа являлось подтверждение возможности получения образцов ткани предстательной железы из различных отделов органа при проведении игл через перинеальное тело. Для этого в области расположения перинеального тела вслепую или под контролем пальца, введённого в прямую кишку, в направлении предстательной железы мы проводили иглу на глубину до 5-6 см. После этого вводили небольшое количество красящего раствора с целью прокрашивания области предстательной железы, в которой находился конец иглы. Эту процедуру повторяли несколько раз, вводя иглу в разные доли предстательной железы и под разными углами. В дальнейшем предстательную железу извлекали через промежностный доступ и осматривали. Для лучшей визуализации различных отделов проводили дополнительные разрезы.

Общая характеристика клинических исследований. Нами были обследованы 137 пациентов в возрасте от 48 до 88 лет (средний возраст

68,0±8,6 лет), которым была выполнена биопсия предстательной железы для верификации рака простаты. Нами также был проведен ретроспективный анализ 66 историй болезни мужчин в возрасте от 52 до 85 лет (средний возраст - 66,9±8,2 года), которым ранее было произведено аналогичное вмешательство. Показанием к выполнению биопсии во всех случаях являлось подозрение на наличие рака предстательной железы, основанное на данных пальцевого ректального исследования, данных трансректального ультразвукового исследования и/или повышении уровня простатического специфического антигена (ПСА) более 4 нг/мл.

Клиничксая характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных_

Количество пациентов (п) 203

Средний возраст (лет) 68,1±8,5

Уровень простатического специфического антигена крови (нг/мл) 13,1±10,9

Объём предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования (см3) 70,0±24,4

Плотность простатического специфического антигена крови (нг) 0,20±0,23

Изменения, характерные для рака, по данным трансректального ультразвукового исследования (%) 77,8

Отклонения при пальцевом ректальном исследовании (%) 38,7

Некоторые из представленных в табл. 1 показателей обращают на себя внимание. В частности, в обследованной группе имели место достаточно высокие средние показатели объёма предстательной железы и простатического специфического антигена крови. Эти данные косвенно

указывают на значительную выраженность доброкачественной гиперплазии предстательной железы среди включённых в исследование мужчин. Ультразвуковые изменения, характерные для рака предстательной железы, присутствовали у большинства мужчин (77,8%), в то время как отклонения при пальцевом ректальном исследовании были отмечены менее чем в 40% случаев.

В общей сложности рак предстательной железы был выявлен у 68 мужчин (частота выявления 33,5%). Основные клинические характеристики пациентов, у которых был и не был выявлен рак предстательной железы, представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Клинические характеристики обследованных в зависимости от

Изучаемые показатели Рак выявлен Рак не выявлен

Количество пациентов (%) 68 (33,5) 135 (66,5)

Средний возраст (лет) 69,7±8,5 67,2±8,6

Уровень простатического специфического антигена крови (нг/мл) 20,3±17,9 9,3±7,6

Объём предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования (см3) 69,8±24,3 70,0±24,5

Плотность простатического специфического антигена крови 0,31±0,33 0,15±0,13

Изменения, характерные для рака, по данным трансректального ультразвукового исследования (%) 65 (95,6) 93 (68,9)

Отклонения при пальцевом ректальном исследовании (%) 40 (58,8) 25(18,5)

Мужчины с раком предстательной железы были несколько старше по сравнению с теми, у кого заболевание выявлено не было, однако это

различие не было статистически значимым (р=0,076). Кроме того, у пациентов с раком предстательной железы ожидаемо имели место значительно более высокие показатели простатического специфического антигена (ПСА), плотности простатического специфического антигена, а также чаще встречались отклонения при пальцевом ректальном исследовании и трансректальном ультразвуковом исследовании. Средний размер предстательной железы был схожим в обеих группах. Средняя сумма баллов по Глисону у больных с раком предстательной железы составила 5,2±2,5. В табл. 3 представлены данные о гистологических диагнозах (помимо рака), установленных по результатам исследования биоптатов предстательной железы. У подавляющего большинства мужчин (92,6%), как с наличием рака простаты, так и без, гистологическое исследование выявляло стромально-железистые гиперплазии (в клинической практике для описания данного процесса используют термины доброкачественная гиперплазия или аденома) ткани предстательной железы. Реже выявляли хронические воспалительные изменения (32,5%), простатическую интраэпителиальную неоплазию различных степеней (23,2% и 21,7%), а также атипическую мелкоацинарную пролиферацию (7,9%). Диспластические изменения ожидаемо чаще встречались у пациентов с раком предстательной железы.

Всем больным было проведено комплексное обследование, включавшее сбор общемедицинского анамнеза, общий осмотр, пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатического специфического антигена крови и трансректалыюе ультразвуковое исследование простаты.

В качестве антибактериальной профилактики все пациенты получали препарат ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 3-х дней (общая доза на курс - 3 грамма), начиная с вечера перед биопсией. Также вечером перед биопсией или непосредственно перед вмешательством ..пациентам проводили очистительную клизму.

Таблица 3.

Частота выявления различных доброкачественных изменении при гистологическом исследовании биоптатов предстательной железы

Диагноз Группы пациентов (п=184)

Рак выявлен (п=68) Рак не выявлен (п=135)

Абс. Отн.(%) Абс. Отн.(%)

Стромально-железистая гиперплазия 60 88,2 128 94,8

Хронические воспалительные изменения 24 35,3 42 31,1

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) низкой степени (I, II) 22 32,3 25 18,5

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) высокой степени (III) 26 38,2 18 13,3

Атипическая мелкоацинарная пролиферация 6 8,8 10 7,4

Манипуляцию осуществляли в малой операционной. Больной располагался в положении Тренделенбурга в урологическом кресле. После антисептической обработки промежностной области вводили трансректальный ультразвуковой датчик и выполняли местную анестезию в виде парапростатической блокады 2% раствором лидокаина (п=76) или парапростатической блокады в сочетании с блокадой полового нерва (п=61). Парапростатическую блокаду проводили по принятой в клинике методике.

Блокаду полового нерва осуществляли по следующей методике. Пациент располагался в положении для литотомии. После обработки кожи антисептическим раствором определяли точку вкола иглы. Данная точка располагалась примерно в 2,5 см кзади и медиально от седалищного бугра.

..Сформировав «апельсиновую корку» с целью обезболивания кожи, под прямым углом и контролем пальца, введённого в прямую кишку и контролирующего расположение седалищного бугра, вводили иглу без шприца. После того, как конец иглы достигал седалищного бугра, подсоединяли шприц и проводили попытку аспирации с целью исключения попадания в сосуды. В дальнейшем вводили 4-5 мл 2% раствора лидокаина, продвигали иглу примерно на 1 см вглубь и после повторной попытки аспирации ещё раз вводили 4-5 мл анестетика с целью обеспечения действия на нижний прямокишечный нерв (п. rectalis inferior). Пункцию производили при помощи автоматической системы для пункционной биопсии, состоящей из биопсийного пистолета и одноразовых биопсийных игл 16-го калибра.

■-. Точки вкола располагались в проекции расположения промежностного тела (сухожильный центр промежности), в пределах 1,5 см от центра в каждую сторону на линии, соединяющей седалищные бугры. Данные ориентиры были разработаны нами в ходе описанного выше экспериментального этапа исследования. Во время процедуры пациентам сообщали о том, какой именно этап (анестезия, введение трансректального датчика, собственно получение образцов ткани) имеет место. Сразу по окончании исследования пациентов просили отметить на 10-сантиметровых визуальных аналоговых шкалах интенсивность испытанных ими болей на указанных выше этапах вмешательства. Кроме того, через час после окончания процедуры пациенты отмечали общую интенсивность испытываемой боли на аналогичной визуальной аналоговой шкале. На всех шкалах крайнее левое положение соответствовало полному отсутствию боли, а крайнее правое - наиболее сильной боли, которую пациент когда-либо испытывал. При оценке результатов значения до 1 см включительно рассматривали как незначительную боль, от 1 до 4 см включительно - как слабую боль, от 4 до 7 см включительно - как боль средней интенсивности, а более 7 см - как сильную боль (Christoph F, Muller М., et al., 2002).

Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных. Для статистической обработки использовали программное обеспечение Statistica 8.0 (StatSoft Inc., Тулса, США).

Результаты экспериментального топографо-анатомического исследования мужской промежности и простаты. Основным результатом первого этапа топографо-анатомической части нашей работы стало подтверждение того, что перинеальное тело является удобным и безопасным анатомическим . образованием, через которое возможно проведение биопсийных игл при выполнении биопсии предстательной железы во все отделы органа. Средняя ширина перинеального тела у 25 обследованных нами на данном этапе мужских трупов составила 3,4±0,3 см, а средняя длина - 3,8±0,4 см. Эти данные позволили нам выработать следующие рекомендации для нахождения области расположения перинеального тела по наружным ориентирам. Латеральные границы данной области, наиболее актуальные для проведения биопсийных игл, располагаются примерно в 1,5 см от середины (срединного шва промежности) линии, соединяющей седалищные бугры. В переднезаднем направлении границы располагаются примерно в 2 см от центра перинеального тела (пересечения срединного шва промежности с линией, соединяющей седалищные бугры). Ни в одном из наших экспериментов введение игл в предстательную железу через перинеальное тело не приводило к повреждению каких-либо существенных анатомических образований, в частности, таких как уретра, стенка прямой кишки, пещеристые и губчатое тела полового члена. На втором этапе исследования мы изучали возможность попадания игл, проведённых через перинеальное тело, в различные зоны простаты. Необходимо отметить, что действительной «точности» введения красящих веществ в отдельные участки предстательной железы в описанной модели достичь невозможно. На практике вещество растекается по ткани, проникая в соседние отделы. Тем не менее, поскольку наша задача состояла в том, чтобы определить возможность

попадания в достаточно крупные области, мы смогли получить необходимые данные. Нам удавалось вводить красящие вещества (бриллиантовый зелёный или метиленовый синий) как в центральную, так и в периферическую зону предстательной железы, включая как верхушку, так и основание органа. Более того, на нескольких трупах в начале работы мы ошибочно вводили красящие вещества даже в парапростатическое пространство. Эти случаи, хотя и не укладывались в рамки наших целей, подтвердили возможность манипуляций иглами, введенными через перинеальное тело, в широком диапазоне.

Результаты исследования необходимого объёма выполнения трасперинеалыюй биопсии предстательной железы в зависимости от размеров органа. Обследованная в рамках настоящего исследования группа мужчин с подозрением на наличие рака предстательной железы, включала 66 пациентов, которым трансперинеальную биопсию предстательной железы выполняли по обычной методике, и 137 пациентов, которым данное вмешательство выполняли по модифицированной нами методике (с введением биопсийных игл через перинеальное тело, идентифицируемое по наружным ориентирам, а у части пациентов - также и с добавлением блокады полового нерва к парапростатическому введению анестетика при местной анестезии). Средний возраст пациентов составил 68,1±8,5лет, средний уровень простатического специфического антигена крови 13,1±10,9 нг/мл, а средний объём предстательной железы - 70,0±24,4 см3.

С целью оценки возможности уменьшения объёма биопсии мы проанализировали диагностическую ценность процедуры с получением меньшего числа биоптатов. Для этого мы последовательно исключали из анализа пары кусочков и рассчитывали, сколько случаев рака было бы выявлено при применении подобной схемы. В табл. 4 представлены данные о числе пациентов, у которых мог бы быть выявлен рак предстательной железы при выполнении биопсии с получением разного количества образцов ткани.

В то время как в общей группе биопсия с получением 12 образцов выявляла достоверно больше случаев заболевания по сравнению с методиками, включавшими 6 и 8 образов, в отдельных группах пациентов с разным размером предстательной железы подобных различий выявлено не было. Данный факт, по-видимому, объясняется относительно небольшим числом пациентов в отдельных подгруппах, не позволившим имеющимся различиям достичь степени статистической достоверности. При этом следует отметить, что во всех группах имела место тенденция к росту числа случаев рака предстательной железы по мере увеличения числа образцов ткани, получаемых при биопсии.

Таблица 4.

Число случаев рака выявленных при выполнении биопсии предстательной железы с забором разного количества образцов в _зависимости от объёма органа_

Количество образцов Объём предстательной железы (см3) Всего

£50 От 50 до 70 >70

6 12 17 24 53 *

8 15 19 25 59

10 16 21 28 65

12 17 22 29 68

* - статистическое значимое различие при взятии 6 образцов по сравнению с получением 12 биоптатов р<0,05.

Во всей группе в целом, применение секстантной биопсии не позволило бы выявить рак предстательной железы у 15 мужчин (22,1% от общего числа случаев заболевания). В отдельных группах получение шести вместо двенадцати образцов ткани привело бы к не установлению диагноза у 29,4%, 22,7% и 17,2% среди мужчин с размером предстательной железы менее 50, от 50 до 70 и более 70 см3 соответственно. Таким образом, в процентном отношении число неустановленных вследствие получения меньшего числа образцов ткани случаев рака предстательной железы, было бы наибольшим среди больных с наименьшим размером предстательной железы и заметно меньшим - среди мужчин с выраженным её увеличением.

Нами не было отмечено каких-либо тяжёлых осложнений трансперинеальной биопсии предстательной железы. В общей сложности у 7 (3,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечена острая задержка мочеиспускания, у 3 (1,5%) - лихорадка, а у 4 (2%) - в области вмешательства сформировалась обширная гематома. У 6 (3,0%) имела место интенсивная макрогематурия, потребовавшая повторной госпитализации.

Результаты исследования блокады полового нерва в качестве метода местной анестезии при выполнении трансперинеальной биопсии предстателыюй железы. Данный этап работы включал 137 пациентов. Местную анестезию выполняли в форме парапростатической блокады (п=76, подгруппа 1) или парапростатической блокады в сочетании с блокадой полового нерва (п=61, подгруппа 2). Эффективность каждого из видов обезболивания была оценена с применением визуальных аналоговых шкал.

На рис. 1 представлены средние показатели интенсивности болей в каждой из подгрупп.

13,5

Ю ^

-а о

§ 2,5

§ 2

11,5

| 1

|0,5

Рис. 1. Средняя интенсивность боли на разных этапах выполнения трансперинеальной биопсии предстателыюй железы в группах обследованных.

Этап 1 - анестезия; этап 2 - введение трансректального датчика; этап 3 - получение образцов ткани; этап 4 - через 1 час после окончания биопсии.

Подгруппа 1

Подгруппа 2

Этап выполнения анестезии был достоверно более болезненным в подгруппе 2 (сочетание парапростатической блокады и блокады полового нерва). В то же время, три других этапа (введение датчика, получение образцов ткани, а также через 1 час после окончания биопсии) сопровождались значительно более интенсивной болью в подгруппе 1 (только парапростатическая блокада). Обращает на себя внимание то, что в то время как в первой группе отмечено поэтапное увеличение силы боли, достигавшей пика в момент получения образцов, во второй группе первые 3 этапа характеризовались примерно одинаковой интенсивностью болевых ощущений. Средняя интенсивность болей во время биопсии оказалась статистически достоверно (р<0.001) ниже в подгруппе, получавшей сочетанную анестезию. Частота встречаемости различных степеней интенсивности боли на всех этапах биопсии в обеих группах сопоставлены в табл.5.

Таблица 5.

Частота встречаемости болей разной интенсивности на разных этапах

биопсии в обеих группах

Интенсивность Анестезия Введение Получение Через 1 час

боли датчика образцов ткани

Подгруппа 1 (п=76)

Незначительная, % 28,9 6,6 9,2 42,1

Слабая, % 64,5 71,1 46,1 55,3

Средняя, % 6,6 18,4 40,8 2,6

Сильная, % 0 3,9 3,9 0

Подгруппа 2 (п=61)

Незначительная, % 29,5 34,4* 24,6* 67,2*

Слабая, % 60,6 52,5 63,9* 32,8*

Средняя, % 8,2 13,1 11,5* 0

Сильная, % 1,6 0 0 0

* статистическое значимое различие между подгруппами р<0,05;

Кроме этого, обращает на себя внимание более высокая частота сильных болей у пациентов из 1 группы (на этапах введения датчика и получения образцов), а также значительно большее число пациентов,

отмечавших боль средней интенсивности на этапе получения образцов в 1 группе по сравнению со второй (40,8% уб. 11,5%, р<0.001).

Нами не было отмечено ни одного случая каких-либо серьёзных осложнений, связанных с выполнением анестезии. Двенадцать (19,7%) пациентов из подгруппы 2 (сочетанная анестезия) сообщали об онемении полового члена, которое во всех случаях проходило в течение 8 часов после операции без лечения. В первой подгруппе подобное осложнение не встречалось, что позволяет рассматривать его в качестве специфического последствия блокады полового нерва.

выводы

1. Выполнение трансперинеальной биопсии предстательной железы в проекции перинеального тела позволяет избежать травматизации важных анатомических образований, при этом обеспечивая доступ ко всем отделам органа.

2. Существование необходимости в применении расширенной методики биопсии у пациентов с большим объёмом предстательной железы не подтверждено.

3. Для достижения оптимальной диагностической ценности трансперинеальную биопсию предстательной железы следует выполнять с получением не менее чем 12 образцов ткани.

4. Сочетание парапростатического введения анестетика с блокадой полового нерва сопровождается значительным снижением болезненности трансперинеальной биопсии предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Точки вкола игл при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы должны располагаться в проекции перинеального тела. При её определении мы рекомендуем использовать воображаемую линию, проведённую между седалищными буграми. Биопсийные иглы следует вводить на данной линии, отступая не более 1,5 см от её центра (область пересечения со срединным швом промежности) в каждую сторону.

2. Объём предстательной железы не должен быть решающим фактором при определении количества образцов ткани, которые необходимо получить при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы.

3. При проведении трансперинеальной биопсии необходимо получать не менее 12 образцов ткани предстательной железы, включая по 5 - из периферической и по 1 - из транзиторной зоны с каждой стороны.

4. Для уменьшения испытываемых пациентами во время трансперинеальной биопсии предстательной железы болезненных ощущений следует дополнять парапростатическое введение анестетика блокадой полового нерва.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кобаладзе K.M., Пономарев H.H., Мамаджанян М.Г., Пешкун A.B., Смирнова A.A. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование трансперинеальной биопсии в диагностике рака предстательной железы //Вестннк РГМУ. - 2008 - №2. - С. 118-119.

2. Кобаладзе K.M., Заринская С.А., Владимиров В.Г., Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Сапожников С.А. Топографо-анатомическое обоснование техники выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы //Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов. -Москва, 2008.-С. 48.

3. Кобаладзе K.M., Заринская С.А., Владимиров В.Г., Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Сапожников С.А. Способ повышения диагностической ценности метода трансперинеальной биопсии предстательной железы // Материалы конгресса «Мужское здоровье». - Москва, 2008. - С. 80

4. Владимиров В.Г., Заринская С.А., Чепуров А.К., Кобаладзе K.M., Сапожников С.А. Усовершенствование методики трансперинеальной биопсии предстательной железы на основе топографо-анатомических исследований // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - №1. — С. 19-22.

5. Сапожников С.А., Кобаладзе K.M. Усовершенствование диагностики рака предстательной железы за счет унификации техники выполнения трансперинеальной биопсии простаты // Вестник РГМУ. - 2009 - №3. -С. 39.

6. Кобаладзе K.M., Заринская С.А., Владимиров В.Г., Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Сапожников С.А., Пронкин Е.А. Новый способ выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы // Материалы научных трудов Международного Конгресса по Андрологии. - Сочи, 2009. - С. 119-120.

7. Чепуров А.К., Владимиров В.Г., Заринская С.А., Кобаладзе K.M., Иремашвили В.В. Местная анестезия с применением блокады полового нерва при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы // Урология. - 2009. - №6. - С. 35-38.

8. Чепуров А.К., Владимиров В.Г., Заринская С.А., Мешков В.В., Кобаладзе K.M., Иремашвили В.В. К вопросу об объеме выполнения биопсии предстательной железы // Урология. - 2010. - №1. - С. 52-56.

Подписано в печать 14.02.11 Формат 60X84/16. Бумага офисная «ЗуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ №201 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Кобаладзе, Константин Мерабович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНАЯ БИОПСИЯ С УЧЕТОМ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ МУЖСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Сравнительные характеристики разных методов биопсии предстательной железы.

1.2 Топографическая анатомия мужской промежности.

1.3 Трансперинеальная биопсия предстательной железы.

1.3.1 Технические особенности выполнения.

1.3.2 Объём выполнения.

1.4 Методы местной анестезии при выполнении биопсии предстательной железы.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика исследуемых мужских трупов.

2.2 Характеристики экспериментального топографо-анатомического исследования мужской промежности и простаты.

2.3 Клиническая характеристика обследованных больных.

2.4 Характеристики методов обследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Экспериментальное топографо-анатомическое исследование мужской промежности и предстательной железы.

3.1.1 Результаты первого этапа исследования.

3.1.2 Результаты второго этапа исследования.

3.2 Объём и методика выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы.

3.2.1 Клиническая характеристика обследованных мужчин.

3.2.2 Результаты биопсии предстательной железы. >

3.2.3 Результаты анализа зависимости необходимого числа образцов ткани от объёма предстательной железы.

3.2.4 Результаты анализа осложнений трансперинеальной биопсии предстательной железы.

3.3 Методы местной анестезии при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы.

3.3.1 Клиническая характеристика обследованных мужчин.

3.3.2 Результаты оценки эффективности применения парапростатической блокады.

3.3.3 Результаты оценки эффективности применения парапростатической блокады в сочетании с блокадой полового нерва.

3.3.4 Результаты сравнительного анализа эффективности парапростатической блокады и парапростатической блокады в сочетании с блокадой полового нерва.

Введение диссертации по теме "Урология", Кобаладзе, Константин Мерабович, автореферат

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью у мужчин и занимает второе место среди причин смерти от онкологических заболеваний в этой группе [1]. Согласно прогнозу Американского Общества по Изучению Рака (American Cancer Society) в Соединённых Штатах Америки в 2010 году будет выявлено 217 730 случаев рака предстательной железы, и это заболевание станет причиной смерти 32 050 мужчин [72].

Как и в случае многих других злокачественных заболеваний, важнейшим прогностическим фактором возможности излечения от рака предстательной железы, является стадия, на которой данная опухоль выявлена [6, 21, 41]. В то время как на ранних стадиях, когда заболевание ограничено пределами предстательной железы, возможно радикальное вмешательство, при местнораспространённом процессе или наличии метастазов полное излечение в настоящее время в большинстве случаев недостижимо [10, 41]. Последнее указывает на важность выявления рака предстательной железы на как можно более ранних стадиях его развития.

Большую роль в ранней диагностике рака предстательной железы играет широкое применение методов, позволяющих заподозрить его наличие (исследование уровня простатического специфического антигена крови, а также его различных форм, пальцевое ректальное исследование и трансректальное ультразвуковое исследование) [2, 12]. Именно внедрением в широкую клиническую практику исследования уровня простатического специфического антигена объясняется резкий рост распространённости рака предстательной железы, отмеченный в последние два десятилетия [11, 13, 41, 113].

Однако для установления диагноза рака предстательной железы необходимо выполнение биопсии [6, 23, 56, 80]. Пункционная биопсия предстательной железы в настоящее время является стандартом диагностики различных заболеваний этого органа и прежде всего рака предстательной железы. Учитывая представленные выше данные о распространённости данного заболевания, совершенно очевидно, что потребность в биопсиях простаты чрезвычайно высока [6, 56, 111]. Этот факт определяет важность изучения биопсии предстательной железы для современной урологии и онкологии.

Широкое применение в настоящее время имеют две методики выполнения биопсии предстательной железы: трансректальная и трансперинеальная. Диагностическая ценность обоих методов сопоставима, однако они характеризуются рядом отличий, как чисто технического, так и I клинического характера. Трансперинеальную биопсию предстательной железы применяют более ограниченно, что среди прочего вызвано отсутствием чётких рекомендаций по её выполнению, включая анатомические ориентиры [56]. При этом необходимо отметить, что трансперинеальное введение биопсийных игл теоретически может сопровождаться повреждением важных анатомических образований и как следствие тяжёлыми осложнениями. В то же время, при правильном выполнении данная методика биопсии предстательной железы позволяет получить важные данные о состоянии ткани органа.

Важным элементом трансперинеальной биопсии предстательной железы также является местная анестезия [29]. До настоящего времени не предложено методов обезболивания, разработанных с учётом иннервации образований, через которые выполняют биопсию предстательной железы.

В связи с очевидной актуальностью проблемы стандартизации методики выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы на основе топографо-анатомических и клинических данных, небольшим числом работ, посвященных исследованию данной проблемы, а также неясностью оптимальных способов обезболивания при проведении обсуждаемого вмешательства, мы сочли возможным предложить читателям нашу точку зрения на эти вопросы. Цель работы:

Для достижения данной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

Научная новизна:

1. На основании данных, полученных в ходе топографо-анатомического исследования промежности, описана оптимальная методика введения игл при выполнении биопсии предстательной железы.

2. Путём статистического анализа клинических данных показано, что размер предстательной железы не является ключевым фактором, определяющим объём выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы.

3. Подтверждена высокая диагностическая ценность и безопасность трансперинеальной биопсии предстательной железы с получением 12 образцов ткани.

4. Основываясь на сведениях о чувствительной иннервации различных зон кожи и подкожных тканей промежности, а также предстательной железы, предложен метод обезболивания при трансперинеальной биопсии. Продемонстрирована высокая клиническая эффективность данного метода.

Практическая значимость:

1. Разработаны чёткие, топографо-анатомически обоснованные ориентиры для введения биопсийных игл при выполнении трасперинеальной биопсии предстательной железы.

2. Обоснована безопасность выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы с применением предложенных ориентиров.

3. Проведена оценка оптимального объёма выполнения биопсии трансперинеальной биопсии предстательной железы.

4. Показана высокая эффективность блокады промежностного нерва в качестве метода дополнительной анестезии при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы.

Положения, выносимые на защиту:

2. Выполнение трасперинеальной биопсии предстательной железы с использование предложенных ориентиров делает данное вмешательство более безопасным, не снижая при этом его диагностической ценности.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики не бальзамированных человеческих мужских трупов, больных, анатомо-экспериментальных исследований, методов диагностики (глава 2), описания результатов исследований, их обсуждения (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (25 отечественных и 107 зарубежных источников, подготовлен согласно требованиям ГОСТ Р 7.0.5 - 2008) и приложения. Работа содержит 17 таблиц и 19 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Трансперинеальная биопсия в диагностике патологии предстательной железы"

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При проведении трансперинеальной биопсии необходимо получать не менее 12 образцов ткани предстательной железы, включая по 5 из периферической и по 1 из транзиторной зоны с каждой стороны.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кобаладзе, Константин Мерабович

1. Аполихин ОИ, Какорина ЕП, Сивков АВ, Бешлиев ДА, Солнцева ТВ, Комарова ВА. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики// Урология. 2008. Т. 3. С. 3-9.

2. Брызгунова ОЕ, Власов ВВ, Лактионов ИИ. Современные методы диагностики рака предстательной железы// Биомедицинская химия. 2007. Т. 53. С. 128-139.

3. Воробьёв АВ. Рак предстательной железы: эволюция взглядов// Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. С. 241-250.

4. Горбань НА, Кудайбергенова АГ. Современные представления о системеградации Глисона// Онкоурология. 2010. Т. 1. С. 67-73.

5. Гориловский ЛМ, Зингеренко МБ. Молекулярно-генетические механизмы патогенеза рака предстательной железы// Урология. 2006. Т. 6. С. 86-90.

6. Каприн АД, Халил Фарзат М, Гафанов РА, Костин АА. Диагностика и лечение ранних форм рака предстательной железы// Вопросы онкологии. 2009. Т. 55. С. 382-385.

7. Китаев СВ. Диагностика рака предстательной железы. Часть 2: современные методы визуализации// Медицинская визуализация. 2008. Т. 6. С. 64-72.

8. Кованов ВВ. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 2001. 408 с.

9. Лопаткин НА, Максимов ВА, Ходырева ЛА, Давыдова ЕН. Оптимизация ранней диагностики заболеваний предстательной железы в условиях мегаполиса//Урология. 2009. Т. 5. С. 50-54.

10. Лоран ОБ, Томкевич БА. Лечение местнораспространённого рака предстательной железы у пожилых больных// Клиническая геронтология. 2005. Т. 11. С. 4-7.

11. Мазо ЕБ, Сергеева НА, Григорьев МЭ, Лебедев ДВ, Соловьева ЕВ, Конорев ВА, Кравец АА. Сравнительные значения молекулярных форм простатического специфического антигена в диагностике рака предстательной железы//Урология. 2006. Т. 3. С. 21-23.

12. Максимов ВА, Пушкарь ДЮ, Умаров МС. Современный взгляд на проблему скрининга рака предстательной железы// Урология. 2009. Т. 5. С. 7476.

13. Матвеев БП, Комарова ЛЕ, Бухаркин БВ, Шолохов ВН, Кадагидзе ЗГ, Чебан НЛ. Итоги 5-летнего скрининга рака предстательной железы// Урология. 2003. Т. 1. С. 6-10.

14. Матвеев БП, Бухаркин БВ, Давыдов МИ, др. и, eds. Клиническая онкоурология. М.: Вердана; 2003.

15. Матвеев ВБ, Волкова МИ, Митин АА, Калинин С А, Ермилова В Д. Прогностическая ценность дооперационной диагностики клинически локализованного и местно-распространённого рака предстательной железы// Урология. 2009. Т. 2. С. 37-42.

16. Назаренко ГИ, Даренков СП, Хитрова АН, Зырянова ОН, Кучин ГА, Мельченко ДС, Богданова ЕГ. Оценка эффективности расширенной трансперинеальной пункционной биопсии предстательной железы подуультразвуковым наведением//Урология. 2006. Т. 1. С. 50-55.

17. Островерхов ГЕ, Бомаш ЮМ, Лубоцкий ДН. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицинское Информационное Агенство, 2005. 736 с.

18. Петров СБ, Ракул СА, Живов АВ, Елоев РА, Плеханов АЮ, Харченко ПВ. Клиническое стадирование рака предстательной железы при ее первичной биопсии// Онкоурология. 2010. Т. 2. С. 45-48.

19. Привес МГ, Лысенков НК, Бушкович ВИ. Анатомия человека. СПб. : ИД СПб МАЛО, 2004. 720 с.

20. Пушкарь ДЮ, Говоров АВ. Осложнения трансректальной биопсии предстательной железы// Урология. 2005. Т. 2. С. 40-42.

21. Русаков ИГ, Быстров АА. Диагностика и лечение рака предстательной железы// Сибирский онкологический журнал. 2002. Т. 3-4. С. 7-15.

22. Сапин MP. Анатомия человека в 2-х томах. 7-е издание. Том 2. М.: Оникс ИД., 2007. 480 с.

23. Соловов В А, Фролова ИГ. Оптимизация диагностики рака предстательной железы// Сибирский онкологический журнал. 2005. Т. 4. С. 5052.

24. Сосновский ИБ. Рак предстательной железы и качество жизни// Общественное здоровье и здравоохранение. 2009. Т. 1. С. 109-111.

25. Федосенко KB, Карлов ПА. Клинико-морфологические особенности латентного рака предстательной железы.// Онкоурология. 2009. Т. 3. С. 40-43.

26. Akan H, Yildiz O, Dalva 1, Yucesoy C. Comparison of two periprostatic nerve blockade techniques for transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: bilateral basal injection and single apical injection// Urology. 2009. Vol. 73. P. 23-26.

27. Arciszewski MB, Zacharko A. Origin and chemical coding of primary afferent neurones supplying the prostate of the dog// Anat Histol Embryol. 2004. Vol. 33. P. 326-333.

28. Autorino R, De Sio M, Di Lorenzo G, Damiano R, Perdona S, Cindolo L, D'Armiento M. How to decrease pain during transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a look at the literature// J Urol. 2005. Vol. 174. P. 2091-2097.

29. Babaian RJ, Toi A, Kamoi K, Troncoso P, Sweet J, Evans R, Johnston D, Chen M. A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy// J Urol. 2000. Vol. 163. P. 152-157.

30. Bauer JJ, Zeng J, Weir J, Zhang W, Sesterhenn IA, Connelly RR, Mun SK, Moul JW. Three-dimensional computer-simulated prostate models: lateral prostate biopsies increase the detection rate of prostate cancer// Urology. 1999. Vol. 53. P. 961-967.

31. Benoit G, Merlaud L, Meduri G, Moukarzel M, Quillard J, Ledroux M, Giuliano F, Jardin A. Anatomy of the prostatic nerves// Surg Radiol Anat. 1994. Vol. 16. P. 23-29.

32. Bors E, Comarr AE, Moulton SH. The role of nerve blocks in management of traumatic cord bladders: spinal anesthesia, subarachnoid alcohol injections, pudendal nerve anesthesia and vesical neck anesthesia// J Urol. 1950. Vol. 63. P. 653-666.

33. Bott SR, Henderson A, Halls JE, Montgomery BS, Laing R, Langley SE. Extensive transperineal template biopsies of prostate: modified technique and results//Urology. 2006. Vol. 68. P. 1037-1041.

34. Buckley MR, Bryant NJ, Brown JA, Tiwari P, Cooperberg PL, Wong AD. Tolerance of local anesthetic for transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: our experience and a literature review// Can Assoc Radiol J. 2006. Vol. 57. P. 169-174.

35. Cam K, Sener M, Kayikci A, Akman Y, Erol A. Combined periprostatic and intraprostatic local anesthesia for prostate biopsy: a double-blind, placebo controlled, randomized trial//J Urol. 2008. Vol. 180. P. 141-144; discussion 144-145.

36. Cevik I, Ozveri H, Dillioglugil O, Akdas A. Lack of effect of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: a randomized prospective study// Eur Urol. 2002. Vol. 42. P. 217-220.

37. Cevik I, Dillioglugil O, Zisman A, Akdas A. Combined "periprostatic and periapical" local anesthesia is not superior to "periprostatic" anesthesia alone in reducing pain during Tru-Cut prostate biopsy// Urology. 2006. Vol. 68. P. 1215-1219.

38. Damber JE, Aus G. Prostate cancer// Lancet. 2008. Vol. 371. P. 1710-1721.

39. Danuser H, Springer JP, Katofiasc MA, Thor KB. Extrinsic innervation of the cat prostate gland: a combined tracing and immunohistochemical study// J Urol. 1997. Vol. 157. P. 1018-1024.

40. Delongchamps NB, Haas GP. Saturation biopsies for prostate cancer: current uses and future prospects// Nat Rev Urol. 2009. Vol. 6. P. 645-652.

41. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, eds. AJCC Cancer Staging Manual (7th edition). Chicago: Springer; 2010.

42. Eichler K, Hempel S, Wilby J, Myers L, Bachmann LM, Kleijnen J. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review// J Urol. 2006. Vol. 175. P. 1605-1612.

43. Emiliozzi P, Longhi S, Scarpone P, Pansadoro A, DePaula F, Pansadoro V. The value of a single biopsy with 12 transperineal cores for detecting prostate cancer in patients with elevated prostate specific antigen// J Urol. 2001. Vol. 166. P. 845850.

44. Emiliozzi P, Corsetti A, Tassi B, Federico G, Martini M, Pansadoro V. Best approach for prostate cancer detection: a prospective study on transperineal versus transrectal six-core prostate biopsy// Urology. 2003. Vol. 61. P. 961-966.

45. Epstein JI, Walsh PC, Sauvageot J, Carter HB. Use of repeat sextant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer// J Urol. 1997. Vol. 158. P. 1886-1890.

46. Eskew LA, Bare RL, McCullough DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate// J Urol. 1997. Vol. 157. P. 199-202; discussion 202-193.

47. Fanning DM, Kay E, Fan Y, Fitzpatrick JM, Watson RW. Prostate cancel-grading: the effect of stratification of needle biopsy Gleason Score 4 + 3 as high or intermediate grade// BJU Int. 2010. Vol. 105. P. 631-635.

48. Ficarra V, Novella G, Novara G, Galfano A, Pea M, Martignoni G, Artibani W. The potential impact of prostate volume in the planning of optimal number of coresin the systematic transperineal prostate biopsy// Eur Urol. 2005. Vol. 48. P. 932-937.

49. Fornage BD, Touche DH, Deglaire M, Faroux MJ, Simatos A. Real-time ultrasound-guided prostatic biopsy using a new transrectal linear-array probe// Radiology. 1983. Vol. 146. P. 547-548.

50. Foster CS, Bostwick DG. Pathology of the prostate. London: W.B. Saunders Company, 1998. c.

51. Galfano A, Novara G, Iafrate M, Cosentino M, Cavalleri S, Artibani W, Ficarra V. Prostate biopsy: the transperineal approach// EAU-EBU update series 2007. Vol. 5. P. 241-249.

52. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging// J Urol. 1974. Vol. 111. P. 58-64.

53. Gleason DF. Histologic grade, clinical stage, and patient age in prostate cancer// NCI Monogr. 1988. Vol. P. 15-18.

54. Gore JL, Shariat SF, Miles BJ, Kadmon D, Jiang N, Wheeler TM, Slawin KM. Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer//J Urol. 2001. Vol. 165. P. 1554-1559.

55. Gray H. Anatomy, Descriptive and Surgical. New York: Gramercy Books, 1977. 1122 c.

56. Grayhack JT, Bockrath JM. Diagnosis of carcinoma of prostate// Urology. 1981. Vol. 17. P. 54-60.

57. Hakariya T, Hatada T, Miyata Y, Igawa T, Sakai H, Kanetake H. Efficacy of periprostatic nerve blockade during ultrasound-guided transrectal 10-core biopsy of the prostate.//Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 96. P. 691-696.

58. Hergan L, Kashefi C, Parsons JK. Local anesthetic reduces pain associated with transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: a meta-analysis// Urology. 2007. Vol. 69. P. 520-525.

59. Higgins JR, Gosling J A. Studies on the structure and intrinsic innervation of the normal human prostate//Prostate Suppl. 1989. Vol. 2. P. 5-16.

60. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate// J Urol. 1989. Vol. 142. P. 71-74; discussion 74-75.

61. Horinaga M, Nakashima J, Nakanoma T. Efficacy compared between caudal block and periprostatic local anesthesia for transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy// Urology. 2006. Vol. 68. P. 348-351.

62. Hudson PB, Finkle AL, Henley J. Prostatic cancer. V. Improvements in pudendal nerve block anesthesia for surgical perineal biopsy of the prostate// Am J Surg. 1954. Vol. 87. P. 604-607.

63. Hudson PB, Finkle AL. Prostatic cancer. II. Regional (pudendal plexus) block anesthesia for open perineal surgical biopsy of the prostate gland// Surgery. 1953. Vol. 33. P. 308-311.

64. Humphrey PA. Prostate Pathology. New-York: American Society Clinical Pathology, 2003. 556 c.

65. Inal G, Adsan O, Ugurlu O, Kaygisiz O, Kosan M, Cetinkaya M. Comparison of four different anesthesia methods for relief of all pain during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy// Int Urol Nephrol. 2008. Vol. 40. P. 335-339.

66. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, 2010// CA Cancer J Clin. 2010. Vol. P.

67. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods// Pain. 1986. Vol. 27. P. 117-126.

68. Karakiewicz PI, Bazinet M, Aprikian AG, Trudel C, Aronson S, Nachabe M, Peloquint F, Dessureault J, Goyal MS, Begin LR, Elhilali MM. Outcome of sextant biopsy according to gland volume//Urology. 1997. Vol. 49. P. 55-59.

69. Kawakami S, Yamamoto S, Numao N, Ishikawa Y, Kihara K, Fukui I. Direct comparison between transrectal and transperineal extended prostate biopsy for the detection of cancer// Int J Urol. 2007. Vol. 14. P. 719-724.

70. Kawakami S, Kihara K, Fujii Y, Masuda H, Kobayashi T, Kageyama Y. Transrectal ultrasound-guided transperineal 14-core systematic biopsy detects apico-anterior cancer foci of Tic prostate cancer// Int J Urol. 2004. Vol. 11. P. 613-618.

71. Kawakami S, Hyochi N, Yonese J, Yano M, Fujii Y, Kageyama Y, Fukui I, Kihara K. Three-dimensional combination of transrectal and transperineal biopsies for efficient detection of stage Tic prostate cancer// Int J Clin Oncol. 2006. Vol. 11. P. 127-132.

72. Kravchick S, Peled R, Ben-Dor D, Dorfinan D, Kesari D, Cytron S. Comparison of different local anesthesia techniques during TRUS-guided biopsies: a prospective pilot study// Urology. 2005. Vol. 65. P. 109-113.

73. Langley JN, Anderson HK. The innervation within the prostate gland and seminal vesicle// J Physiol. 1896. Vol. 20. P. 372-379.

74. LaSpina M, Haas GP. Update on the diagnosis and management of prostate cancer// Can J Urol. 2008. Vol. 15 Suppl 1. P. 3-13; discussion 13.

75. Latarjet A, Bonnet P. Le plexus hypogastrique chez l'homme// Lyon Chir. 1913. Vol. 9. P. 221-228.

76. Li H, Yan W, Zhou Y, Ji Z, Chen J. Transperineal ultrasound-guided saturation biopsies using 11-region template of prostate: report of 303 cases// Urology. 2007. Vol. 70. P. 1157-1161.

77. Machado MT, Aragao AJ, Rodrigues AO, Wroclawski ER. Periprostatic local anesthesia in transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: is it possible to improve pain tolerance?// Int Braz J Urol. 2002. Vol. 28. P. 323-329.

78. Mallick S, Humbert M, Braud F, Fofana M, Blanchet P. Local anesthesia before transrectal ultrasound guided prostate biopsy: comparison of 2 methods in a prospective, randomized clinical trial// J Urol. 2004. Vol. 171. P. 730-733.

79. Mallick S, Braud F, Fofana M, Humbert M, Clervil M, Blanchet P. Which anaesthesia should be recommended for prostate biopsy?// West Indian Med J. 2005. Vol. 54. P. 135-138.

80. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate// Am J Clin Pathol. 1968. Vol. 49. P. 347-357.

81. McVary KT, Razzaq A, Lee C, Yenegas MF, Rademaker A, McKenna KE. Growth of the rat prostate gland is facilitated by the autonomic nervous system// Biology of Reproduction. 1994. Vol. 51. P. 99-107.

82. McVary KT, McKenna KE, Lee C. Prostate innervation// Prostate Suppl. 1998. Vol. 8. P. 2-13.

83. Mosse CA, Magi-Galluzzi C, Tsuzuki T, Epstein Jl. The prognostic significance of tertiary Gleason pattern 5 in radical prostatectomy specimens// Am J Surg Pathol. 2004. Vol. 28. P. 394-398.

84. Murphy GP, Gaeta JF, Pickren J, Wajsman Z. Current status of classification and staging of prostate cancer// Cancer. 1980. Vol. 45. P. 1889-1895.

85. Mutaguchi K, Shinohara K, Matsubara A, Yasumoto H, Mita K, Usui T. Local anesthesia during 10 core biopsy of the prostate: comparison of 2 methods// J Urol. 2005. Vol. 173. P. 742-745.

86. Nambirajan T, Woolsey S, Mahendra V, Walsh IK, Lynch TH, Keane PF. Efficacy and safety periprostatic local anaesthetic injection in trans-rectal biopsy of the prostrate: a prospective randomised study// Surgeon. 2004. Vol. 2. P. 221-224.

87. Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, Shinohara K. Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate// J Urol. 1996. Vol. 155. P. 607-609.

88. Niesel T, Breul J, Hartung R. Diagnostic value of additional systematic prostate biopsies in patients undergoing transurethral resection of the prostate// Urology. 1997. Vol. 49. P. 869-873; discussion 873-864.

89. Noguchi M, Matsuoka K, Koga H, Kanetake H, Nakagawa M, Naito S. A questionnaire survey of patient preparation and techniques for prostate biopsy among urologists in the Kyushu and Okinawa regions of Japan// Int J Clin Oncol. 2006. Vol. 11. P. 390-395.

90. O'Donnell H, Parker C. What is low-risk prostate cancer and what is its natural history?// World J Urol. 2008. Vol. 26. P. 415-422.

91. Ozveri H, Cevik I, Dillioglugil O, Akdas A. Transrectal periprostatic lidocaine injection anesthesia for transrectal prostate biopsy: a prospective study// Prostate Cancer Prostatic Dis. 2003. Vol. 6. P. 311-314.

92. Pennefather JN, Lau WA, Mitchelson F, Ventura S. The autonomic and sensory innervation of the smooth muscle of the prostate gland: a review of pharmacological and histological studies// J Auton Pharmacol. 2000. Vol. 20. P. 193206.

93. Philip J, McCabe JE, Roy SD, Samsudin A, Campbell IM, Javle P. Site of local anaesthesia in transrectal ultrasonography-guided 12-core prostate biopsy: does it make a difference?// BJU Int. 2006. Vol. 97. P. 263-265.

94. Powell MS, Li R, Dai H, Sayeeduddin M, Wheeler TM, Ayala GE. Neuroanatomy of the normal prostate// Prostate. 2005. Vol. 65. P. 52-57.

95. Rabets JC, Jones JS, Patel AR, Zippe CD. Bupivacaine provides rapid, effective periprostatic anaesthesia for transrectal prostate biopsy// BJU Int. 2004. Vol. 93. P. 1216-1217.

96. Rifkin MD, Kurtz AB, Goldberg BB. Sonographically guided transperineal prostatic biopsy: preliminary experience with a longitudinal linear-array transducer// AJR Am J Roentgenol. 1983. Vol. 140. P. 745-747.

97. Romics I. The technique of ultrasound guided prostate biopsy// World J Urol. 2004. Vol. 22. P. 353-356.

98. Rubin MA. Targeted therapy of cancer: new roles for pathologists—prostate cancer// Mod Pathol. 2008. Vol. 21 Suppl 2. P. S44-55.

99. Saitoh M, Watanabe M, Iida A, Watanabe H. Perineal systematic biopsy of the prostate guided by ultrasound// J Med Ultrasound 1997. Vol. 5. P. 47-50.

100. Satoh M, Hasebe K, Tsujimoto Y, Takada T, Honda M, Fujioka H. Examination of the anesthesia on transperineal prostate biopsy—saddle block versus caudal block.// HinyokikaKiyo. 2005. Vol. 51. P. 443-445.

101. Scattoni V, Zlotta A, Montironi R, Schulman C, Rigatti P, Montorsi F. Extended and saturation prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a critical analysis of the literature// Eur Urol. 2007. Vol. 52. P. 13091322.

102. Schostak M, Christoph F, Muller M, Heicappell R, Goessl G, Staehler M, Miller K. Optimizing local anesthesia during 10-core biopsy of the prostate// Urology. 2002. Vol. 60. P. 253-257.

103. Schroder FH. Review of diagnostic markers for prostate cancer// Recent Results Cancer Res. 2009. Vol. 181. P. 173-182.

104. Schulte RT, Wood DP, Daignault S, Shah RB, Wei JT. Utility of extended pattern prostate biopsies for tumor localization: pathologic correlations after radical prostatectomy// Cancer. 2008. Vol. 113. P. 1559-1565.

105. Shandera KC, Thibault GP, Deshon GE, Jr. Variability in patient preparation for prostate biopsy among American urologists// Urology. 1998. Vol. 52. P. 644-646.

106. Skandalakis JE, ed. Skandalakis' Surgical Anatomy. Athens: McGraw-Hill; 2004.

107. Soloway MS, Obek C. Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy// J Urol. 2000. Vol. 163. P. 172-173.

108. Song SH, Kim JK, Song K, Ahn H, Kim CS. Effectiveness of local anaesthesia techniques in patients undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: a prospective randomized study// Int J Urol. 2006. Vol. 13. P. 707-710.

109. Stamey TA, Freiha FS, McNeal JE, Redwine EA, Whittemore AS, Schmid HP. Localized prostate cancer. Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer// Cancer. 1993. Vol. 71. P. 933-938.

110. Stravodimos KG, Haritopoulos KN, Alamanis C, Anastasiou I, Constantinides C. Local anesthesia during transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: does it have any effect on sexual function?// Int Urol Nephrol. 2007. Vol. 39. P. 893-896.

111. Takenaka A, Hara R, Ishimura T, Fujii T, Jo Y, Nagai A, Fujisawa M. A prospective randomized comparison of diagnostic efficacy between transperineal and transrectal 12-core prostate biopsy// Prostate Cancer Prostatic Dis. 2008. Vol. 11. P. 134-138.

112. Terada N, Ohara H, Ichioka K, Matsui Y, Yoshimura K, Terai A. Periprostatic local anesthesia before transrectal ultrasound-guided prostate biopsy.// Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2004. Vol. 95. P. 604-608.

113. Tiong HY, Liew LC, Samuel M, Consigliere D, Esuvaranathan K. A metaanalysis of local anesthesia for transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate// Prostate Cancer Prostatic Dis. 2007. Vol. 10. P. 127-136.

114. Turgut AT, Olcucuoglu E, Kosar P, Geyik PO, Kosar U. Complications and limitations related to periprostatic local anesthesia before TRUS-guided prostate biopsy// J Clin Ultrasound. 2008. Vol. 36. P. 67-71.

115. Uzzo RG, Wei JT, Waldbaum RS, Perlmutter AP, Byrne JC, Vaughan ED, Jr. The influence of prostate size on cancer detection// Urology. 1995. Vol. 46. P. 831836.

116. Vaidya A, Soloway MS. Periprostatic local anesthesia before ultrasound-guided prostate biopsy: an update of the miami experience// Eur Urol. 2001. Vol. 40. P. 135-138.

117. Vanni AP, Schaal CH, Costa RP, Sala FC. Is the periprostatic anesthetic blockade advantageous in ultrasound-guided prostate biopsy?// Int Braz J Urol. 2004. Vol. 30. P. 114-118.

118. Vis AN, Boerma MO, Ciatto S, Hoedemaeker RF, Schroder FH, van der Kwast TH. Detection of prostate cancer: a comparative study of the diagnostic efficacy of sextant transrectal versus sextant transperineal biopsy// Urology. 2000. Vol. 56. P. 617-621.

119. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention// J Urol. 1982. Vol. 128. P. 492-497.

120. Watanabe M, Hayashi T, Tsushima T, Irie S, Kaneshige T, Kumon H. Extensive biopsy using a combined transperineal and transrectal approach to improve prostate cancer detection// Int J Urol. 2005. Vol. 12. P. 959-963.

121. Yoo PB, Woock JP, Grill WM. Somatic innervation of the feline lower urinary tract// Brain Res. 2008. Vol. 1246. P. 80-87.