Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Инфекции мочевой системы у детей (этиология, механизмы развития, диспансеризация)

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ)

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Долгих Владимир Терентьевич

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лисаченко Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Чупрова Алла Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Узунова Анна Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет.

Защита состоится «0( уЛмОА ^ 2005 г. в /Г часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «ty» 2005 i

Учёный секретарь диссертационногошвета ^—

доктор медицинских наук Е.А. Потрохова

Me

ZfOSDi

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология органов мочевой системы, в том числе инфекции мочевой системы, в настоящее время относится к одной из важнейших проблем медицинской науки и практики здравоохранения. Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения больных на всех этапах развития патологического процесса определяют социальную значимость болезней органов мочевой системы (М.С. Игнатова, 2001; H.A.Коровина, И.Н.Захарова, 2001; М.В. Эрман, 2001; J.Chamberlain, 1999; С. Chaban, 2000). По данным М.С. Игнатовой (2001), в структуре патологии органов мочевой системы у детей в Российской Федерации, при общей распространенности 29 на 1000 детского населения, частота инфекций мочевой системы составляет 18%о. В экологически неблагоприятных регионах этот показатель значительно выше и имеет тенденцию к росту (М.В. Эрман, 1996; Р.Г. Альбеиова с соавт, 2001; A.A. Вялкова с соавт., 2001; В.В.Длин с соавт., 2001; B.JI. Зеленцова, 2001; Е.Е. Иванова с соавт., 2001).

Разнообразие клинических форм инфекций мочевой системы у детей определяется уровнем поражения органов мочевой системы, условиями инфицирования (внутриутробные или приобретенные, нозокомиальные и внегоспи-тальные), наличием или отсутствием органической или функциональной обструкции мочевых путей, нарушением гемодинамики (A.B. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997; И.Н. Захарова, 2001; В.И. Кириллов с соавт., 2004).

Этиология инфекций мочевой системы за последние десятилетия претерпела значительные изменения. Если в начале XX века в качестве этиологического фактора, безусловно, доминировала кишечная палочка (W. Birk, 1930), то в настоящее время наблюдается существенное увеличение числа уропагогенов не только за счет других представителей семейства Enterobacteriaceae, но и грам-положительных бактерий, Mycoplasmataceae, Chlamydiaceae, вирусов, грибов (И.Н. Захарова, 2000; В.Н. Лучанинова с соавт., 2001; В.П. Ситникова с соавт., 2001; H.A. Хрущева с соавт., 2001; H.G. Rushton, 1997; J. Mandell, 2000). Назрела необходимость разработки дифференцированных подходов не только к диагностике и лечению этой патологии, но и эффективных методов профилактики инфекций мочевой системы (М.С. Игнатова, 2004).

Цель. На основании клинико-патофизиологического анализа ведущих этиологических и патогенетических факторов инфекций мочевой системы у детей разработать методику их диспансеризации.

Задачи исследования:

1. Провести экспериментальное моделирование процессов контаминации почек при различных путях инфицирования животных.

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ RNUMTUA

2 Определить особенности инфекционно-воспапительных поражений органов мочевой системы у экспериментальных животных микробиологическими и морфологическими методами исследований.

3. Оценить динамику иммунологических показателей и белков острой фазы воспаления в процессе развития инфекционно-воспалительных процессов в органах мочевой системы экспериментальных животных.

4 Проанализировать заболеваемость инфекциями мочевой системы у детей г. Омска за 10-летний период.

5 Изучить этиологическую структуру и биологические свойства микрофлоры мочи у детей с различными клиническими формами инфекций мочевой системы.

6. Выявить клинико-функциональные и лабораторные особенности у детей различного возраста при инфекционно-воспалительных процессах в органах мочевой системы.

7 Разработать и апробировать методику диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы в условиях поликлиник г. Омска.

Научная новизна.

Впервые изучение инфекций мочевой системы сопровождалось проведением комплексного исследования патогенеза инфекционного процесса в органах мочевой системы у экспериментальных животных с одновременным бактериологическим контролем, оценкой в динамике уровня неспецифических факторов резистентности, иммунитета, определением содержания белков острой фазы воспаления (Свидетельство на полезную модель № 16696 «Катетер для забора мочи»; Патент на изобретение № 2188456 «Способ моделирования острого гнойного пиелонефрита»; Патент на изобретение № 2199276 «Способ лечения острого пиелонефрита»). Изменения в органах мочевой системы документированы морфологическими исследованиями животных. Установлено, что при наличии различных путей инфицирования действует универсальный механизм распространения инфекции «сверху вниз», т.е. гематогенный (Приоритет №2004100927 от 20 января 2004 г. «Способ моделирования инфекций мочевой системы»; Приоритет №2004120563 от 7 июля 2004 г. «Способ диагностики острого гнойного пиелонефрита»).

Проведен 10-летний мониторинг госпитализированной заболеваемости инфекциями мочевой системы и оценка их этиологической структуры с учетом возраста, пола и характера заболевания. Кроме того, изучены биологические свойства уроштаммов: факторы патогенности, персистенции, вирулентность и антибиотикорезистентность в группах больных с различными формами инфекций мочевой системы.

Впервые экспериментально обоснован и внедрен в клиническую практику метод лечения и профилактики инфекций мочевой системы у детей, основанный на применении пектина, который обладает свойством избирательного бактерицидного воздействия на патогенную грамотрицательную микрофлору, является естественным гелевым адсорбентом, препятствует колонизации слизистых

оболочек (Патент на изобретение № 2218161 «Способ лечения и последующей профилактики обострений хронических инфекций мочевой системы у детей»).

Разработана и прошла многолетнюю апробацию методика диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы, основанная на изучении патофизиологических закономерностей развития инфекционно-воспалительных поражений органов мочевой системы и их этиологии, включающая этапное проведение комплекса лечебно-профилактических мер, направленных на повышение резистентности макроорганизма, санацию очагов инфекции и улучшение качества жизни больных.

Практическая значимость.

Показано, что на фоне снижения среднегодовой численности детского населения в г. Омске наблюдается относительное увеличение частоты нефрологи-ческой патологии: показатель темпа прироста (Тпр) равен 4,5%, что соответствует «умеренной тенденции» прироста. В то же время инфекции мочевой системы возросли с 260,9 на 100000 детского населения в 1992 году до 557,8 на 100000 детского населения в 2001 году: Тпр равен 6,1%, что указывает на «выраженную тенденцию». Эта тенденция сохранилась и в 2002 - 2003 г.г. Причем, наблюдается рост инфекций мочевой системы как у девочек (в 2,4 раза), так и у мальчиков - в 3,3 раза, но темпы прироста инфекций мочевой системы у девочек имеют минимальный уровень (Тпр = 1,3%), тогда как у мальчиков в 5,6 раза выше (Тпр равен 7,3%). Соотношение мальчиков и девочек с инфекциями мочевой системы за 10 лет снизилось с 1 : 7 до 1: 5.

Установлено, что в последние годы произошло значительное изменение микробного пейзажа инфекций мочевой системы, что следует учитывать при назначении эмпирической антибактериальной терапии и проведении диспансерного наблюдения. Среди уроштаммов, выделенных от больных с инфекциями мочевой системы, сохраняется доминирование представителей семейства Enterobacteriaceae, но до 40% приходится на стрептококковую и стафилококковую инфекции. Этиологическая структура инфекций мочевой системы у мальчиков и девочек идентична. Кроме того, доказана существенная роль микоплаз-менной инфекции в этиологии инфекций мочевой системы: в группе детей первых трех лет жизни частота выделения составила 61,1%, а у больных старше 3 лет - 50,0%. Характеристика биологических свойств уроштаммов показала, что в настоящее время наблюдается стирание границ между понятиями услов-нопатогенная и патогенная микрофлора. Выделенные от детей с инфекциями мочевой системы уроштаммы характеризуются высокой вирулентностью, поли-антибиотикорезистентностью и комплексом факторов персистенции и патоген-ности.

Подтверждена роль функциональной и органической обструкции мочевых путей в развитии инфекций мочевой системы. До 30% случаев инфекций мочевой системы имеют бессимптомное течение. Наблюдается тесная связь пиелонефрита беременной с развитием инфекций мочевой системы у детей первых двух лет жизни.

Внедрения в клиническую практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: нефрологическое и урологическое отделения ДГКБ №3 г. Омска, областной детской клинической больницы, поликлиники №2 и №6 г. Омска, детское отделение городской детской больницы и поликлиник №2 г. Тобольска (Тюменская область). Изданы методические указания «Диагностика инфекций мочевой системы у детей» (Омск, 2004 г.), «Диспансеризация детей с инфекциями мочевой системы» (Омск, 2004 г.).

Получено 3 патента РФ на изобретение (№2188456^ №2199276, №2218161), 1 патент на полезную модель (44041) и 1 свидетельство на полезную модель (№16696). Результаты исследований используются в учебном процессе студентов и на курсе последипломного образования в Омской государственной медицинской академии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Экспериментально доказана универсальность механизмов инфицирования органов мочевой системы при различных путях инфицирования животных с развитием в почках гнойного воспаления, тубуло-интерстициальных нарушений и бессимптомной бактериурии на фоне активации факторов неспецифической резистентности.

2. Установлен существенный рост заболеваемости инфекциями мочевой системы у детей. В их этиологии играют роль не только представители семейства энтеробактерий, но и стафилококков, стрептококков; биопрофили выделенных уроштаммов характеризуются высокой вирулентностью, а также набором факторов патогенности и персистенции.

3. Ведущими механизмами развития инфекций мочевой системы у детей следует считать обструктивные и функциональные формы нарушения уродина-мики, высокую отягощенность очагами хронической инфекции на фоне снижения естественной резистентности.

4. Система диспансерного наблюдения за детьми с инфекциями мочевой системы должна базироваться на исследовании их этиологии и механизмов развития воспалительного процесса. В лечебные мероприятия необходимо включать, наряду с антибактериальной терапией, санацию очагов хронической инфекции, устранение уродинамических нарушений.

Апробация работы.

Основные результаты работы были опубликованы, доложены и обсуждены на заседаниях Омского регионального отделения ассоциации педиатров Российской Федерации (1998 - 2001), заседаниях Омского регионального общества патофизиологов (2001, 2003, 2004),! Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996), Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1997; 2000; 2001; 2002), Международной школе детских нефрологов (Оренбург, 1997; Владивосток, 2000), II съезде нефрологов России (Москва, 1999), Российской научно-практической конференции (Орен-

бург, 2001), I конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (Москва, 1998), II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), Всемирном конгрессе нефрологов (Сан-Франциско, США, 2001), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Бисяриной (Омск, 2002), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Дисбактериозы у детей» (Омск, 2004), региональной научно-практической конференции, посвящённой 40-летию городской детской клинической больницы №3 г. Омска (Омск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), III конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекции и иммунитет» (Москва, 2004), городской научно-практической конференции, посвященной 25-летию детского нефрологического отделения ГДКБ№3 (Омск, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 40 работ, из них 9 в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, 1 зарубежная публикация (США), 3 в материалах международных конференций.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит Из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 52 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель содержит 484 источников, в том числе 299 отечественных и 185 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), со строгим соблюдением требований Европейской конвенции (Страсбург, 1986) по содержанию, кормлению и уходу за подопытными животными, а также выводу их из эксперимента и последующей утилизации. Хирургические манипуляции осуществлялись под эфирным наркозом.

В эксперименте использовали два вида подопытных животных: кролики породы шиншилла в возрасте 3-4 месяцев с массой тела от 1740 до 2290 граммов (1993,1±243,20) в количестве 27 и белые лабораторные крысы - самцы с массой тела 180 - 220 граммов (195,4±7,30) 49 особей из питомника ЦНИЛ ОмГМА. Обоснованием выбора кроликов для проведения экспериментальных исследований послужили следующие аргументы:

1. Высокая естественная чувствительность к инфекциям;

2. Возможность получения достаточных объемов крови для одномоментного проведения иммунологических, биохимических и серологических исследований;

3. Простота повторного, прижизненного забора мочи катетером в достаточном количестве для микробиологических и других лабораторных исследований;

4. Наличие кроличьих люминесцентных сывороток промышленного производства для идентификации E.coli в мазках-отпечатках внутренних органов животных;

5. Необходимость проведения иммунизации животных для получения гипериммунной сыворотки к штамму Е. coli, использованному при проведении экспериментальных исследований.

Изучение второй группы животных (белых лабораторных крыс) было обусловлено следующими факторами:

1. Естественная высокая устойчивость животных к инфекциям;

2. Необходимость проведения острого эксперимента на значительном количестве животных.

В качестве тестовой культуры использовалась суточная взвесь гемолизи-рующей Е. coli с колицинотипом Ca 38. Пути введения взвеси E.coli повторяли возможные входные ворота инфицирования человека: внутривенный, трансуретральный (восходящий), транскапсулярный в паренхиму почек, энтеральный и эндотрахеальный (у крыс). Кроликам взвесь E.coli вводилась в мочевой пузырь трансуретрально. Внутрипузырное введение взвеси Е. coli посредством мочевого катетера потребовало дополнительных гарантий от проводниковой контаминации. Для этих целей была разработана оригинальная модель мочевого катетера, защищенная Свидетельством РФ на полезную модель №16696. Данная модель мочевого катетера позволила исключить инфицирование полученной мочи микроорганизмами из окружающей среды, т.к. забор проводился в замкнутую систему (шприц). Кроме того, предотвращалось обсеменение животного и окружающей среды высоко вирулентным штаммом Е. coli, взвесь которого использовалась в эксперименте.

Крысам культура Е. coli вводилась через стенку мочевого пузыря под визуальным контролем после предварительной лапаротомии. Взвесь Е. coli, использованная при работе с крысами, содержала в 2 раза меньше микробных клеток в сравнении с исследованиями на кроликах, что было продиктовано необходимостью введения сопоставимого количества относительно массы тела животного. Распределение животных по группам и дозы инфекта Е. coli представлено в табл. 1 и 2.

Особенности поставленных задач определили некоторые различия распределения кроликов и крыс на группы и кратность инфицирования. Так, у кроликов проведён хронический эксперимент с повторным, 5-кратным, трансурет-

ральным введением взвеси Е.соК с интервалом в 3 дня для изучения восходящей (уриногенной) инфекции.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРОЛИКОВ ПО ГРУППАМ И ДОЗА ВВОДИМОЙ ВЗВЕСИ Е COU

Группа Путь инфицирования Количество Кратность инфицирования Доза взвеси Е coli в 1 мл5-109мт.

разовая суммарная

I Энтеральный 8 6 1,0 мл/кг 6,0 мл/кг

П Внутрипузырный 5 5 0,5 мл/кг 2,5 мл/кг

III Транскапсулярный S 1 0,5 мл 0,5 мл

IV Знутривенный 3 1 1,0 мл/кг 1,0 мл/кг

V Контрольная 6 - - -

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРЫС ПО ГРУППАМ И ДОЗА ВВОДИМОЙ ВЗВЕСИ Е COLI

л g Путь инфицирования Количество Кратность инфицирования Доза взвеси Е coli в I мл2,5,109МТ

с разовая суммарная

I Энтеральный 11 3 1 мл/кг 3 мл/кг

II Внутрипузырный 19 1 0,5 мл 0,5 мл

III Транскапсулярный 9 1 0,1 мл 0,1 мл

rv Знутривенный 5 1 1,0 мл/кг 1,0 мл/кг

V Интраграхеальный 5 1 0,5 мл/кг 0,5 мл/кг

В исследованиях с внутрипузырным введением инфекта на крысах была поставлена иная задача: определить особенности распространения Е. coli из нижних мочевых путей после предварительной перевязки и последующего пересечения мочеточников. Для этого сформировали сопоставимые по численности подгруппы животных: IIA - перевязка и пересечение мочеточников, затем введение 0,5 мл взвеси Е. coli 2,510® МТ/мл в полость мочевого пузыря и эвтаназия через 1 час (6 животных), IIB - те же самые манипуляции; эвтаназия через 3 часа (6 животных), ИС те же самые манипуляции - эвтаназия через 24 часа (7 животных).

Для воспроизведения гнойно-деструктивного пиелонефрита на предварительной стадии постановки эксперимента лабораторным крысам транскапсу-лярно вводилась аутокаловая взвесь (Патент РФ на изобретение №2188456). В последующем этот способ был модифицирован - использовали суточную взвесь Е. coli, что позволило точно дозировать количество инфекта и сделать эксперимент управляемым. При этом в обеих группах лабораторных животных получен желаемый результат - гнойно-деструктивный пиелонефрит. Большая численность этой группы животных объясняется тем, что на модели острого пиелонефрита, наряду с основной задачей, отрабатывался метод лечения апостема-

тозного пиелонефрита, основанный на оперативном вмешательстве на капсуле почки без декапсуляции (Патент РФ на изобретение №2199276).

При энтеральном заражении лабораторных крыс были поставлены 2 задачи. Во-первых, оценить патогенность использованного штамма при данных входных воротах, для чего выделялась подгруппа IA - взвесь Е. coli вводилась трехкратно с интервалом в 30 мин (острый эксперимент). Во-вторых, создать синдром избыточной колонизации кишечника у животных (подгруппа 1В), для чего проведено трехкратное инфицирование взвесью E.coli с интервалом в 3 дня в дозе 1 мл/кг (хронический эксперимент). У кроликов выполнялся только хронический эксперимент с 6-кратным введением культуры кишечной палочки с интервалом в 3 дня.

Для обнаружения кишечной палочки в биологических жидкостях и внутренних органах использовали бактериологический посев на среду Эндо. После верификации возбудителя проводили биохимическую дифференциацию на многокомпонентной среде Клигпера, цитратной среде Симонса, кровяном агаре (В.В. Меньшиков с соавт., 1987; А.И. Карпшценко,1999). Также на среду Эндо делали посев содержимого тонкой (из верхнего, среднего и нижнего отделов) и толстой кишок после предварительного 10-кратного разведения в стерильной воде.

Для проведения бактериоскопичесих исследований из внутренних органов, а также биологических жидкостей делали мазки-отпечатки и фиксировали их фламбированием. Окраску проводили карболовым фуксином по методике Пфейффера. Для обнаружения кишечной палочки в гистологических срезах и отпечатках органов мочевой системы использовали реакцию иммунофлюорес-ценции (РИФ).

Срезы для морфологических исследований окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону и Суданом III. Кусочки тканей органов для изготовления тонких срезов фиксировали в жидкости Кульчицкого и в 10% растворе нейтрального формалина. Для обнаружения кишечной палочки в де-парафинированных и замороженных срезах проводили окраску карболовым фуксином по способу Циль-Нильсена без докрашивания и с докрашиванием метиленовой синькой.

Факторы неспецифической резистентности организма оценивали определением клеточно-опосредованного иммунитета (общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула), бактерицидных гуморальных факторов (белков острой фазы воспаления) и фагоцитоза. Содержание С-реакгивного белка (СРБ) в сыворотке крови экспериментальных животных (кроликов) и у больных с инфекциями мочевой системы определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием плашечного фотометра «Multiskan» (Финляндия) и коммерческого набора реактивов фирмы «Medix Biochemica by AB» (Финляндия). Количественное определение содержания гаптоглобина выполнялось им-муно-турбодиметрическим способом на фотоколориметре «КФК-3» (Россия) и коммерческого набора реактивов фирмы «Sentines Ch.» (Италия).

Клеточное звено иммунитета учитывали унифицированным методом подсчета лейкоцитов в счетной камере, морфологическим исследованием форменных элементов крови с дифференциальным подсчетом лейкоцитарной формулы. Поглотительную способность фагоцитов определяли по фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу, активность кислородозависимого метаболизма ней-трофилов исследовали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (спонтанный и стимулированный варианты). Специфические иммунные факторы защиты выявляли реакцией торможения миграции лейкоцитов, реакцией непрямой гемагглютинации (Ю.В. Редькин с соавт., 1988). Функциональная активность B-системы иммунитета оценивалась по уровню основных классов сывороточных иммуноглобулинов А, М и G. Определение IgA, IgM и IgG осуществлялось методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G Mancmi (1965).

Проведено клиническое, нефро-урологическое, лабораторное и инструментальное обследование 290 детей с инфекциями мочевой системы в возрасте от рождения до 15 лет. Контрольную группу составили 42 девочки и 30 мальчиков. Больные были распределены на следующие клинические группы: инфекция мочевыводящих путей (шифр по МКБ-10 -N39.0) - 110 человек, в том числе 61 девочка и 49 мальчиков; острый пиелонефрит (N10) - 60 человек (30 девочек и 30 мальчиков); хронический пиелонефрит (N11) - 60 человек (30 девочек и 30 мальчиков); цистит (N30) - 60 детей (30 девочек и 30 мальчиков).

Обязательным элементом исследования была оценка физического развития, артериального давления в клиноортостатической пробе по методу Коротко-ва на четырех конечностях. Оценка состояния вегетативного отдела нервной системы осуществлялась по кардиоинтервалографии (P.M. Баевский, 1976). Кроме того, оценивали показатель «вегетативная реактивность» по методике H.A. Белоконь с соавт. (1995). Уродинамические исследования включали клиническую оценку функции мочевого пузыря с использованием таблиц оценки «зрелого типа мочеиспускания» для детей 4-14 лет и «синдрома императивного мочеиспускания» (E.JI Вишневский, 1997). Инструментальные уродинамические методы представлены ретроградной микционной цистоманометрией с использованием аппарата UV-5000 «Dantec elektronik» (Дания) и неинвазивным методом - урофлоуметриией.

Изучение адгезивной активности штаммов E.coli проводилось с помощью реакции бактериальной гемагглютинации по J.P. Duquid et al. (1966) с эритроцитами морской свинки и 1(0) и 11(A) групп крови человека в отсутствии и в присутствии 2,5% раствора D-маннозы. При регистрации устанавливали наличие адгезивной активности микроорганизмов и характер гемагглютинации - манно-зочувствительная (MSHA) или маннозоустойчивая (MRHA).

Антилизоцимная активность оценивалась по методике О.В. Бухарина с соавт (1997). Антиинтерфероновая активность изучалась по методу О.В. Бухарина с соавт. (1989). Регистрировали различные количественные показатели инактивации интерферона. К штаммам с низкой антиинтерфероновой активно-

стью были отнесены Е. coli, инакгивирующие препарат интерферона в разведении 1: 60-1: 50; средней - штаммы с антиинтерфероновой активностью, выявляемой в разведении 1:40-1:30, и высокой - штаммы, инактивирующие препарат в разведении 1:10-1:20. Колициногенность и колициночувствительность определяли по методике В.Г. Лиходед с соавт. (1964) в модификации

A.A. Обгольца с соавт. (1983). В качестве индикаторной культуры для определения колициногенности штаммов использовали культуру ROW из коллекции Фредерика (ГИСК им. J1.A. Тарасевича).

Выделение стафилококков проводилось на желточно-солевом агаре. Чистые культуры идентифицировались по признакам плазмокоагуляции, ДНК-азной активности, способности продуцировать а-гемолизин на средах с дефибринированной кровью кроликов, ферментации маннита в анаэробных условиях и лецитиназной активности. Идентификация стрептококков осуществлялась по культурально-биохимическим признакам. Групповая принадлежность выделенных культур стрептококков дифференцировалась по следующим признакам: резистентность к нагреванию посевов при 60°С, рост в 10% и 40% желчном бульоне, рост в солевом и щелочном бульоне при рН=9,6, при температуре +10°С и +45°С, а также редукции метиленовой синей в молоке. Видовая идентификация культур осуществлялась по способности ферментировать углеводы: сорбит, глицин, маннит, раффинозу, инулин, арабинозу, глицерин, сахарозу. У всех выделенных штаммов исследовалась способность к продукции фиб-ринолизина как фактора пагогенности.

Статистический анализ результатов данного исследования включал дисперсионный анализ (ANOVA) с определением выборочного среднего (М), ошибки среднего (±т), уровня значимости (Р). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Кроме того, использовались статистические методы, применяемые при проведении эпидемиологического анализа (Р.Н. Готвальд с соавт., 2002; Е.Д. Савилов, 2004).

Выполнение научных исследований стало возможным благодаря практической помощи коллег: д.м.н. доцента кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ОмГМА (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н.В. Рудаков) М.Г. Чесноковой и к.м.н., доцента этой же кафедры В.П. Клишевича; д.м.н. заведующей иммунологическим отделом ЦНИЛ ОмГМА (зав. ЦНИЛ д.м.н., профессор Т.И. Долгих) Т.Ф. Соколовой; д.м.н., заведующего отделом экспериментальной хирургии Б.А. Рейса; д.м.н., заведующего биохимическим отделом ЦНИЛ ОмГМА профессора В.Е. Высокогорского и к.м.н., старшего научного сотрудника этого же отдела A.B. Индутного; к.м.н. заведующего микробиологической лабораторией ЦНИЛ ОмГМА доцента Э.Г. Потиевского, доцента кафедры патологической анатомии, вскрытия и судебной ветеринарии Института ветеринарной медицины Омского государственного аграрного университета

B.А. Шестакова (зав кафедрой - д.в.н., профессор В.И. Мельник), а также практических врачей нефрологического отделения ДГКБ №3 г. Омска О А. Кораблё-

вой, Т.А. Метелёвой, Л.С. Таракановой, О.В. Каява, В.В. Шиманской и врача-нефролога детской поликлиники №2 г. Омска Р.П. Раковой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За прошедшие почти сто лет единства в представлениях о патогенезе инфекций мочевой системы так и не достигнуто. Отличительным признаком изучения патогенеза в данной работе явилось то, что оно базировалось на признании множества возможных входных ворот инфекта, вызывающего контаминацию мочевой системы.

Внутривенное введение подопытным кроликам взвеси E.coli Ca 38 сопровождалось развитием клиники тяжёлой генерализованной инфекции: животное отказывалось от приёма пищи и воды, катастрофически быстро истощалось, в первые 12 часов развивался паралич задних конечностей. Гибель наступала в течение первых суток. На вскрытии макроскопически определялись множественные гнойные поражения почек и других внутренних органов. При морфологических исследованиях выявлялись очаги гнойной деструкции в корковом и субкапсулярном пространстве (апостематозный нефрит).

Бактериологические, бактериоскопические и иммунолюминесцентные исследования установили массивное обсеменение почек и других внутренних органов кишечной палочкой, биологические свойства которой совпадали с тестовой культурой. Аналогичные результаты получены в исследованиях на лабораторных крысах. Отличие заключалось в том, что в первые сутки погибли 2 из 5 особей. Неуправляемый характер течения инфекционного процесса послужил основанием ограничить эксперимент у кроликов до 3 животных в группе. В то же время получен очень важный результат, свидетельствующий о высокой вирулентности взвеси E.coli Ca 38, использованной в наших исследованиях.

Неожиданным оказался результат эксперимента с внутрипузырным трансуретральным введением взвеси кишечной палочки кроликам. После 5-кратного инфицирования с интервалом в 3 дня изменения слизистой оболочки мочевого пузыря макроскопически не определялись, а при морфологических исследованиях имели место минимальные очаговые проявления катарального цистита. При этом мочеточники во всех опытах были интактными, а в почках определялись умеренные тубуло-интерстициальные нарушеня. Бактериологически, бактериоскопически и при иммунолюминесценции установлен факт обсеменения почек E.coli Ca 38.

Данное обстоятельство послужило обоснованием повторения эксперимента на лабораторных крысах, но в модифицированном варианте - введение взвеси кишечной палочки в полость мочевого пузыря производилось после предварительной перевязки и последующего пересечения мочеточников с обеих сторон. Оказалось, что через 1 час после инфицирования наблюдался, справа умеренный или отсутствовал рост колоний Е. coli, слева - обильный. В группе животных с эвтаназией через 3 часа асимметрии роста бактерий уже не было.

Через 24 часа прослеживался обильный рост Е. coli в посевах материала, взятого из обеих почек, кишечника, печени, селезёнки, лимфатических узлов.

Наиболее выраженные морфологические изменения в интерстиции почек и слизистой оболочке мочевого пузыря получены при 6-кратном энтеральном инфицировании кроликов взвесью Е. coli. Аналогичные результаты получены при повторении данной экспериментальной модели на белых лабораторных крысах, но после трехкратного инфицирования с интервалом в 3 дня

Острая патология респираторного тракта относится к самым частым заболеваниям, как взрослых, так и детей и нередко предшествует манифестации инфекций мочевой системы. Это обстоятельство послужило основанием для проведения эксперимента по оценке роли инфекционного очага в дыхательных путях. С этой целью лабораторным крысам интратрахеально однократно вводилась стандартная взвесь Е. coli Ca 38 с содержанием 2,5-10® МТ/мл из расчета 0,5 мл/кг. После эвтаназии спустя 3 часа получен обильный рост кишечной палочки из материала, взятого из обеих почек, кишечника, лимфатических узлов.

Таблица 3

ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА В ПОЧКАХ У КРОЛИКОВ НА СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ, ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ И

СЕНСИБИЛИЗАЦИЮТ-ЛИМФОЦИТОВ (М ± тп)

Изучаемый показатель Группы кроликов Сроки исследования, сутки

4 9 14

Лейкоциты, 109 /л 1 (п=12) 7,05±0,11* 8,60±0,08* 6,55±0,06

П (п=7) 7,95±0,09*

III (n—6) 5,59±0,07

Фагоцитарное число 1 (n=12) 7,1±0,06* 4,4±0,03 2,4±0,05

II (n=7) 7,9±0,07**

III (n=6) 5,1 ±0,02

Фагоцитарный индекс,% 1 (n=12) 35,7±1,8* 74,5±2,2*** 64,7±2,7*«*

II (n=7) 73,3±2,4***

III (n=6) 28,3±2,1

НСТ-тест спонтанный,% 1 (n=12) 22,8±6,1 23,7±4,9 14,1 ±6,7

H(n=7) 19,6±4,7

1П (H=6) 20,4±3,6

НСТ-тест стимулированный, % 1 (n=12) 37,2±4,3 48,4±5,2 48,5±5,7

П(п=7) 35Д±6,8

III (n=6) 41,4±3,8

РТМЛ 1 (н=12) -25,95±2,6** -9,73±2,8* -6,37±1,5

П (n=7) -58,37±2,4***

ra (n=6) -4,25±0,03

Примечгние 1 Группа кролиюв 1-е тубуло-интерстициальным нефритом, II - апостемагоз-ным пиелонефритом, III контрольная 2 Достоверность различий * - р < 0,05, ** ~ р < 0,01, *** - р < 0,001 по отношению к юнтролю.

Результаты оценки общего содержания лейкоцитов в периферической крови, состояния фагоцитарной активности нейтрофилов и сенсибилизации Т-лимфоцитов в динамике развития инфекционного процесса у животных с тубу-ло-интерстициальным нефритом, апостематозным пиелонефритом и в контрольной группе представлены в таблице 3.

Повышение активности фагоцитоза можно объяснить эффектом опсони-зации, в котором, наряду с самим фагоцитом и объектом фагоцитоза, участвуют белки острой фазы воспаления, в том числе гаптоглобин и С-реакгивный белок. Эти исследования свидетельствуют об адекватном реагировании иммунной системы животных на воспалительный процесс, а степень сдвигов показателей зависит от его тяжести.

Уровень белков острой фазы воспаления у кроликов опытной группы представлен в табл. 4.

Таблица 4

ВЛИЯНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА НА СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКОВ ОСТРОЙ ФАЗЫ

ВОСПАЛЕНИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У КРОЛИКОВ (М ± т)

Исследуемая группа С-реакгивный белок, мт/л Гаптоглобин, г/л

Контроль (п=6) 0,203±0,046 0,654±0,092

Пиелонефрит (п=12) 0,324±0,089 1,983±0,336*

Примечгние * — р = 0,015

Содержание С-реактивного белка в опытной группе повышалось, но статистически достоверной разницы при этом не было. В то же время, содержание гаптоглобина в сыворотке крови достоверно выше в сравнении с контрольной группой.

При инфицировании животных через различные входные ворота получено три варианта острых инфекций мочевой системы: гнойные поражения, тубу-ло-интерстициальные нарушения и бессимптомная бактериурия. Доказана высокая вирулентность уроштамма Е. coli, использованного в данном эксперименте как по культуральным свойствам, так и в биологических пробах. Полагаем, что полученные нами данные позволяют достаточно обоснованно утверждать: существует универсальный механизм инфицирования органов мочевой системы «сверху-вниз», т.е. гематогенный.

Анализ госпитализированной заболеваемости детей в г. Омске за период 1992-2003 гг. свидетельствует о неуклонном увеличении относительного числа больных с инфекциями мочевой системы от общего количества пролеченных (рис. 1)

Сравнение уровня госпитализации на 1000 детского населения за 19922003 гг. также подтверждает тенденцию роста больных с инфекциями мочевой системы (рис. 2).

Установлено, что у мальчиков инфекции мочевой системы впервые диагностировались чаще всего на 1 году жизни - 36,6%. На долю детей от 1 до 3 лег приходилось 14,6%, т.е. снижение в 2,5 раза, и 10,7% случаев на группу от 3 до

7 лет. В школьном возрасте частота инфекций мочевой системы практически не различалась у детей от 7 до 12 и от 12 до 15 лет (рис. 3).

Количестве больных (абс.)

Я Госпитялтировяно с инфекциями мочевой ситемы В Госпиталюировано всего _

Рис 1 Общее количество детей в г Омске (абсолютные данные), госпитализированных в 1992-2003 гг, в том числе с инфекциями мочевой системы

Среднегодовая численность детского населения (тысяч) »«.9 г«*,9 21гл иаз м«д им п«л i»e,? i»»л usa кг,*

8,00 ТОО 6,00 5.00 4.00 3 00 2.00 1.00 0,00

I 1 1 -1-1-!-1-1-1--+—H-f-4— о

* Ч /•■34

4.95 о-

3.61 3,55 3.99

2.60 -о- — СУ -С 3,00 2.49 л/

О- 2,01 1.44 /у--

0.99 0.8J 0S3 1.06

"ЧЙ—UJÈr

1992 1 993 1 99-1 1995 1996 199" J998 1999 2000 2001 1002 2003

Годы

—О— Госшггалн-шроваяо больных с патологией органов мочевой

системы в расчете «я 1000 детского населения —й— Госпитализировано детей с ннфеккнями мочевой системы к _расчёте на 1000 детского »«селения_

Рис 2 Уровень госпитализации на 1000 детского населения с патологией органов мочевой системы, в том числе инфекциями мочевой системы

У девочек наблюдалась иная закономерность: на 1-м году жизни - наименьшее количество больных (12,8%). С возрастом частота инфекций мочевой системы неуклонно увеличивалась, достигая максимума (34,1%) в группе от 7 до 12 лет (рис.3).

Рис.3. Распределение госпитализированной заболеваемости инфекциями мочевой системы по возрастным группам у мальчиков (п= 466) и девочек (п=2841)

Проведенный анализ показал, что в общей группе больных с инфекциями мочевой системы, а также раздельно у мальчиков и девочек процентное соотношение госпитализированной заболеваемости не различается по сезонам. Некоторое увеличение числа больных в летние месяцы и у мальчиков, и у девочек не имели статистической достоверности. Графическое изображение внутриго-довой динамики госпитализированной заболеваемости инфекциями мочевой системы у мальчиков и девочек представлены на рис.4.

В начале XX века W. Birk (1930) подчёркивал значительное преобладание ИМС у девочек в сравнении с мальчиками - 90% и 10% соответственно. По нашим данным в общей группе больных, без учёта возраста,левочки явно доминировали, соотношение составило 6 : 1 (количество проанализированных случаев 3307). Более того, во всех клинических группах количество девочек явно доминировало над мальчиками: с инфекциями мочевыводящих путей равнялось 4,4 : 1, циститом - 8,9 : 1 ; острым пиелонефритом - 3,8 : 1, хроническим пиелонефритом - 14,6 : 1.

В то же время, следует обратить внимание на то, что темп прироста (Тпр) ИМС у девочек имел минимальный уровень - 1,3%, что соответствует «умеренной тенденции», тогда как у мальчиков Тпр был равен 7,3%, т.е. в 5,6 раза выше - «выраженная тенденция». Изучение заболеваемости по сезонам и месяцам го-

%

0 мальчики ■ девочки

да не выявило характерных колебаний, несколько выше она наблюдалась в летние месяцы.

мальчики I

Рис 4 Типовая кривая внутригодовой динамики госпитализированной заболеваемости инфекциями мочевой системы в 1997-2001 гг.

Уровень первичной заболеваемости пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) по нашим данным в течение 10 лет вырос с 14°/0000 в 1992 г. до 24,1°/оооо, т.е. в 2,4 раза в расчете на 100000 среднегодовой численности детского населения г. Омска. В то же время, соотношение общего количества больных с ИМС и ПМР в 1992 г. составило 1: 7, а в 2001 г. - 1: 7,5. Кроме того, частота выявления ПМР по данным цистографии на протяжении всего периода наблюдения оставалась удивительно постоянной - 12,0% от общего числа обследованных пациентов. Этот факт позволяет сделать вывод, что рост интенсивного показателя ПМР не определяет тенденции прироста общей группы инфекций мочевой системы у детей.

Мальчики Девочки

□ Стафилококки I Стрептококки В Кишечная группа

Рис 5 Этиологическая структура бакгериурии (%) у мальчиков и девочек с инфекциями мочевой системы

Дввоч

Расшифровка этиологических профилей инфекций мочевой системы у детей показала преобладание микроорганизмов семейства энтеробактерий — (62,5%), реже встречалась стафилококковая (31,0%) и стрептококковая (6,5%) инфекции. У мальчиков и девочек наблюдалось практически полное совпадение этиологической структуры инфекций мочевой системы (рис. 5).

Семейство Enterobactenaceae было представлено родом Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter. В процентном отношении, безусловно, доминировала E.coli (78,1%), далее Klebsiella pneumoniae - 11,7%, Klebsiella oxytoce - 4,9%, Proteus mirabilis - 3,0%. На остальных представителей семейства Enterobactenaceae пришлось 2,3% уроштаммов: E.claceae, E.aerogenes, E.faecalis, E.agglomeralis.

Изучение колициногенности и колициночувствительности подтвердило, что более половины уроиггаммов обладали способностью продуцировать коли-цины, т.е. были патогенными. Преобладали колицинотипы Ca 38 (36,1%), Ca 42 (20,9%), Ca 18 (17,4%). Установлено неравномерное распределение колицино-положительных уроштаммов у больных с разными формами поражения органов мочевой системы (рис. 6).

вОстрый пиелонефрит ■ Хронический пиелонефрит Ш Инфекции мочевыводящих путей □ Цистит______

Рис 6 Распределение колициногенных уроштаммов Е coli, выделенных от больных с различными формами поражения органов мочевой системы

Наименьшее количество колициногенных уроштаммов E.coli выделено от детей с инфекциями мочевыводящих путей (13,0%) и циститом (19,0%%), наибольшее -от детей с острым и хроническим пиелонефритом (36,0% и 32,0% соответственно).

Антиинтерфероновая активность, как фактор персистенции E.coli, изучена у 156 уроштаммов. Положительных результатов было 94 (58,7%). Все штаммы разделены на культуры с низкой, средней и высокой антиинтерфероновой активностью. Уроштаммов с низкой антиинтерфероновой активностью не было, а доминировали с высокой (67,2%) и средней (33,8%). Распределение уроштаммов E.coh по степени антиинтерфероновой активности представлено на рис. 7.

Рис 7 Распределение уроштаммов Е coli по степени антиинтерфероновой активности

Результаты изучения антилизоцимной активности E.coli: из 156 уроштаммов антилизоцимной активностью обладали 54 (34,6%). Преобладали урош-таммы Е. coli со средней (66,7%) и высокой (27,8%) антилизоцимной активностью. Представляет практический и теоретический интерес распределение уроштаммов, обладающих антилизоцимной активностью по нозологическим группам больных (рис. 8).

а Острый пиелонефрит О Хронический пиелонефрит G Инфекции моче вы водящих путей 13 Цистит_

Рис. 8 Распределение уроштаммов Е coli с ангилизоцимными свойствами, выделенных от больных с различными формами поражения органов мочевой системы

Доминировали больные с хроническим пиелонефритом (38,9%), у детей с инфекциями мочевыводящих путей зарегистрирована наименьшая частота -всего 12,0%. В группе детей с острым пиелонефритом и циститом частота выделения уроштаммов E.coli с антилизоцимной активностью была одинаковой.

Одним из факторов патогенности Е. coli считается гемолитическая активность Пятилетний мониторинг показал, что этот признак присутствовал у штаммов Е. coli, выделенных от детей с инфекциями мочевой системы, с относительным постоянством - от 14,3% до 17,6%. Распределение уроштаммов по клиническим группам и чувствительности к рецепторам эритроцитов различных типов специфичности не выявило. У других представителей семейства Enterobacteriaceae гемолитическими свойствами обладали в разные годы- протейная инфекция - от 6,2% до 23,7% (17,6±0,9%), клебсиеллезная инфекция -от 0 до 7,1% (4,8±0,7%).

Изучение адгезивной способности как фактора патогенности уроштаммов E.coli показало, что из 161 штамма положительных результатов было 58,3%.

Обработка агглютинирующих культур О-маннозой выявило существенное преобладание маннозорезистентной гемагглютинации (МЯНА) в сравнении с ман-нозочувствительной гемагглютинацией (М8НА) - 92,7% и 7,3% соответственно (рис.9).

□ Неагглютинируюшие Я Агглютииируюише 0MRHA QMSHA

Рис. 9. Распределение уроштаммов E.coli, выделенных от больных с инфекциями мочевой системы, по адгезивной способности и чувствительности агглютинирующих культур к обработке О-маниозой

Количество уроштаммов с адгезивной активностью в клинических группах больных существенно не различалось. Распределение уроштаммов по чувствительности к рецепторам эритроцитов различных типов также не имело статистически значимых отличий.

Анализ родовидовой принадлежности уроштаммов показал, что стафилококковая инфекция представлена S. aureus, S. saprophytics и S. epidermidis. Сравнительная частота различных видов семейства Staphylococcus, выделенных от 167 больных с инфекциями мочевой системы, представлена в табл.5.

Таблица 5

ВИДОВОЙ СОСТАВ СТАФИЛОКОККОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ МСНИ У ДЕТЕЙ С

ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Количество изученных штаммов S aureus S.epiderrmdis S.saphrophyticus

абс % абс. % абс %

167 13 7,8 117 70,1* 37 22,2*

Примечаше Достоверность различия * - р < 0,05 при сравнении частоты выделения

S aureus и S epidermidis, S aureus и S saphrophyticus, а также S epidermidis и S saphrophyticus

Среди выделенных штаммов стафилококков достоверно чаще встречались S. epidermidis и S. saphrophyticus в сравнении с S. aureus. Стафилококковая инфекция выделялась во всех группах больных, причем количество де тей с инфекциями мочевыводящих путей и циститом было практически равным: 30 (18,0%) и 34 (20,4%). Наибольшая группа представлена больными с хроническим пиелонефритом - 63 (37,7%), т.е. по численности примерно равная двум названным ранее Второй по количеству детей была группа с острым пиелонеф-

ритом - 40 человек (24,0%). Таким образом, стафилококковая инфекция у больных с острым и хроническим пиелонефритом выделялась в 3 раза чаще, чем у больных с иной локализацией процесса.

Представляет большой практический интерес видовой состав стрептококковой инфекции. При анализе 113 штаммов установлено, что Str. durans и Str. faecalis встречались достоверно чаще в сравнении со всеми другими видами. При исследовании этих штаммов на наличие фибринолизина (факторов пато-генности) положительными оказались результаты у 31 (27,4%), в том числе из стрептококков группы А - 6 (19,4%), D - 25 (80,6%).

Распределение стрептококковой инфекции у детей с различными клиническими формами инфекций мочевой системы было следующим - наиболее значимым установлено преобладание стрептококков группы D, в том числе у детей с инфекциями мочевыводящих путей 6,2%, острым пиелонефритом -23,4%, хроническим пиелонефритом - 16,8, циститом - 13,3%.

Степень бактериурии у больных с инфекциями мочевой системы нередко служит основным аргументом при назначении антибиотикотерапии. В наших исследованиях преобладали значения 103 - 104 КОЕ/мл. Исключение составила лишь Е. coli, титры которой 105~ 106 КОЕ/мл встречались более 25% от всех учтенных случаев. В то же время для представителей рода Staphylococcus было характерным содержание 103 КОЕ/мл (76,6%) и одинаково часто встречались титры 104- 105 КОЕ/мл (14,2% и 14,6% соответственно).

Важным условием персистенции микроорганизмов служит их устойчивость к антибиотикам. Приводим данные по 12 наиболее употребимым антибиотикам: грамположительной микрофлоры на рис. 10 и грамотрицательной -рис. 11.

Полученные данные свидетельствуют о высокой резистентности урош-таммов к препаратам пенициллинового ряда, аминопликозидам, некоторым макролидам, левомицетину, производным нитрофурана. Наибольшая чувствительность отмечалась к препаратам группы цефапоспоринов.

Широкое, часто бесконтрольное использование антибиотиков приводит к увеличению доли резистентных штаммов. Современные представления о механизмах формирования феномена антибиотикорезистентности как фактора паго-генности базируются не только на признании наследования данного признака, но и доказаны генетические рекомбинации, роль которых наиболее существенна для изменения болезнетворное™ условнопатогенных энтеробактерий, ввиду «скачкообразного» характера и кардинальности происходящих превращений микроорганизмов. В основе патогенности представителей Enterobacteriaceae лежит структурная модификация бактериальной ДНК, связанная с миграцией генетических детерминант «островов» патогенности между бактериями различных видов (В.М. Бондаренко, 1997, 1999; В. А. Гриценко с соавт., 1998; M.J. Harber, A.A. Asscher, 1985; D.S.A Watanabe et al., 1991). Иными словами, найден ключ к пониманию того, что в конце XX - начале XXI века наблюдается беспрецедентный рост инфекционной патологии во всем мире, несмотря на мощ-

мощное развитие индустрии производства антибиотиков и их неограниченного использования (В.Ф. Учайкин, В.В. Зверев, 2000).

Ампициллин Оксациллии Карбенициллин Метициллин Гентамицин Мономнцин Эритромицин Фурадонии Левомицетин Ципромед Цефотаксим

В Кишечная палочка □Протей ВКлебсиелла

Рис 10 Частота нечувствительных к антибиотакам грамположигельных уроштамчов

В последние годы происходит накопление фактического материала по изучению роли микоплазменной инфекции в качестве этиологического фактора инфекций мочевой системы у детей (В Н. Лучанинова с соавт., 2001). Нами ми-коплазменная инфекция выявлена у 61,9%. У 9,7% детей имело место сочетание уреаплазменной инфекция с М. hominis и/или М. genitalium. Обращает на себя внимание, что у всех детей первого года жизни результаты обследования были положительными, а соотношение М hominis и U. urealyticum составило 2: I. У

детей от 1 до 3 лет соответственно 32,0% и 12,0% - всего 44,0% положительных результатов. В остальных возрастных группах (старше 3 лет) частота выделения микоплазменной инфекции составила 50,0%. Следует обратить внимание, что М. §епйаНит не обнаружена у детей первых трех лет жизни, а у больных старше 3 лет выявлена в 10,7% случаев, что примерно в 2 раза меньше в сравнении с М. Ьотит и и. игеа1уйсит (22,9%).

Ампициллин Оксациллин Карбенициллин Метициллин Гентамицин ^¡¿¡¡¡¡¿¿¡Ц Мономицин Фурадонин Левомицетин Ципромед Цефотаксим

"Г-Г-Г-Г-Г-Г-Г-Г-Г-г

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

0 Стафилококковая инфекция □ Стрептококковая инфекция

Рис 11. Частота нечувствительных к антибиотикам грамсприцагельных уроштаммов

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев ИМС у детей носят вторичный характер, т.е. развиваются на фоне органических или функциональных нарушений уродинамики вследствие контаминации мочевой системы из эндогенных биотопов инфекции, считаем неверной практику разделения вопросов лечения и диспансеризации больных. Полагаем, что рекомендации по организации диспансеризации должны базироваться не на административных принципах, а на понимании патоморфологических и патофизиологических процессов развития болезни.

Анализ 326 клинических случаев, в том числе 148 мальчиков и 178 девочек, показал, что у 26,9% детей инфекции мочевой системы протекали бессимптомно, и первичная диагностика базировалась на данных лабораторных и инструментальных обследований. Характерно, что в обеих возрастных группах количество бессимптомных форм инфекций мочевой системы статистически не различалось: 25,4% детей до 3 лет и 28,4% больных старше 3 лет.

У детей первых 3 лет жизни с инфекциями мочевой системы отмечалось обилие жалоб, многие из которых носили общий, неспецифический характер. Обращала на себя внййание высокая частота (30,8%) начала заболевания с феб-рильной лихорадки при отсутствии специфических симптомов. В то же время имела место высокая частота жалоб, указываших на дизурические расстройства: учащенное мочеиспускание (13,8%), редкое мочеиспускание (14,6%), беспокойство перед мочеиспусканием (13,8%), потуживания во время мочеиспускания (8,3%). Изменение органолептических свойств мочи также встречалась у большой группы детей: мутная моча (17,7%), неприятный запах мочи (11,9%). Среди неспецифических жалоб (снижение аппетита, субфебрильная лихорадка) необходимо обратить внимание, что у 11,2% обследованных детей имелись дис-кинетические расстройства кишечника (запоры). Нередко наблюдалось множественность признаков.

У детей старше 3-летнего возраста клиническая картина ИМС существенно отличалась от таковой у детей до 3 лет. На первом месте были жалобы, указывавшие на дизурические нарушения, на втором - болевой синдром. Отечный синдром, как и у детей раннего возраста, встречался примерно с такой же частотой (2,3%). Как и у детей раннего возраста имела место дискинезия кишечника: запоры (7,2%), энкопрез (2,6%).

Анализ анамнестических данных методом математического варьирования не позволил выявить диагностически значимых критериев. Однако из общего правила выявлено одно существенное исключение - с большим постоянством в анамнезе матерей, дочери которых заболели на первом году жизни, имел место пиелонефрит беременных - у 76,5%, на втором году жизни - у 69,3%. У матерей мальчиков пиелонефрит беременной встречался также у большинства - 71,8% и 47,6% соответственно. Это обстоятельство послужило основанием для расширения диапазона изучения этиологических факторов (уреа- и микоплазменная инфекция), предполагая внутриутробное инфицирование

Уровень физического развития детей в подавляющем большинстве случаев соответствовал средним возрастным показателям. Лишь у 6,3% детей до 3 лет выявлен дефицит массы тела относительно роста (длины тела) по индексу Варги в пределах значений 1,7- 1,5. В дошкольном возрасте (группа от 3 до 6 лет) количество детей с отклонениями физического развития существенно не изменилось и составило 7,1%, причем ростовые показатели соответствовали III - IV коридорам центильных таблиц, но имела место дисгармоничность физического развития по относительной массе тела, т.е. индексу Варги: значения 1,7 -1,5 были у 94,3%, а у 6,7% более выраженные отклонения - индекс Варги был менее 1,5.

Совершенно иные данные получены в группе детей школьного возраста. Наблюдалось значительное увеличение числа пациентов с астеническим типом телосложения: у девочек - 41,6%, у мальчиков - 17,2% (р<0,05). Физическое развитие девочек имело достоверное различие по основным антропометрическим показателям в сравнении с контрольной группой. В то же время у мальчиков рост и масса тела не различались с контролем. В возрастной группе 1215 лет эта закономерность сохранялась.

Помимо астенического типа телосложения, определялись визуальные признаки дисплазии соединительной ткани: плоская спина, продольное плоскостопие, деформации грудной клетки (воронкообразная, ладьевидная, клиновидная), сколиотическая и сутулая осанка, деформирование ушных раковин, «готическое» небо. Количество девочек с наличием дизрафических признаков более 3 равнялось 31,8% от общего числа в возрасте 7-15 лет, мальчиков - 14,3% (р < 0,05). Среднее количество фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у девочек составило 3,7, у мальчиков - 2,9.

Оценка канальцевых функций почек и ацидоаммониогенез оценивали по уровню рН мочи, титруемых кислот и ионов аммония (>Щ4+). Допустимым уровнем показателей считалось: для рН мочи - 5,5 - 6,5; для титруемых кислот -10-30 ммоль/л; для ионов аммония - 30 - 60 ммоль/л. Результаты этих исследований представлены в табл. 6.

Нарушения канальцевых функций определялись только в группе детей с острым пиелонефритом в активной стадии заболевания. Из этого можно заключить, что вследствие высоких компенсаторных возможностей почек не улавливаются признаки канальцевой недостаточности при хроническом пиелонефрите, либо имеет место гипердиагностика этой формы инфекций мочевой системы у детей.

Хроническая патология ЛОР-органов (аденоидит, хронический тонзиллит) среди больных с инфекциями мочевой системы составила 35,417700,», тогда как показатель первичной заболеваемости детей г. Омска составил 89395570000, а болезненность - 3370-351 ^/„о«,, т.е. десятикратная разница. Аналогичные данные были получены при сравнении частоты кариеса зубов -51347™,, и 5067(^00 соответственно.

Таблица 6

УРОВЕНЬ рН МОЧИ, ТИТРУЕМЫХ КИСЛОТ И ИОНОВ АММОНИЯ В МОЧЕ ДЕТЕЙ С ____ИФЕКЦИЯМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ_

Группа детей рН мочи ТК, ммоль/л Ионы аммония, ммоль/л

Мш Мах М±ш Мш Мах М±т Мт Мах М±т

Острый пиелонефрит (п = 31) 5,3 6,9 9,2±0,24* 4 32 13,4±0,46 13 57 17,2±0,88*

Хронический пиелонефрит (п = 41) 5,0 7,6 5,8±0,27 2 37 Ю,3±0,37 17 54 27,5±1,26

Цистит (п = 38) 5,2 7,1 5,9±0,28 12 27 17,5±0,63 36 58 44,7±2,41

Инфекции мсневыводя-щих путей (п = 58) 5,4 7,2 6,1 ±0,26 9 34 15,9±0,84 31 65 42,3± 1,52

Примечание Достоверность различий- * - р < 0,05 в сравнении с показателями в других

группах детей

При изучении биоценоза кишечника из 103 детей с инфекциями мочевой системы у 24,5% детей наблюдалось снижение бифидо- и лактобактерий на 1 -2 порядка, у 13,4% детей на фоне нормального содержания бифидо- и лактобактерий имело место повышение числа энтеробактерий, стафилококков на 1-2 порядка, а у 59,4% случаев сочетание указанных нарушений. Лишь в 2,7% случаев нарушения биоценоза кишечника не было.

У детей содержание острофазных протеинов исследовалось в трёх рандо-минизированных группах: с острым апостемагозным пиелонефритом (8 человек), инфекцией мочевыводящих путей; контрольную группу составили 10 здоровых детей. Забор крови проводился на 4-е сутки от начала заболевания (табл.7).

Таблица7

СОДЕРЖАНИЕ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И ГАПТОГЛОБИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ___ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ (М±т)_

Группа детей С-реакгивный белок, мгУл Гаптогаобин, г/л

Острый пиелонефрит (п = 8) 24,886±1,667* 19,760±2,828**

Инфекции мочевыводящих путей (п = 14) 1,404±0,082 4,956±0,252

Контрольная (п= 10) 0,648±0,069 2,800±0,285

Примечаше * - р < 0,001 при исследовании С-реактивного белка, **- р<0,0001 при исследовании гаптоглобина.

Средние показатели СОЭ были существенно выше у детей младших возрастных групп. Средние показатели СОЭ у больных с инфекциями мочевыводящих путей колебались от 5,0±0,22 мм/час у детей 12 - 15 лет до 10,0±0,51 мм/час в группе 3-7 лет (7,0±0,33 мм/час). У детей с острым циститом лишь у детей до 1 года СОЭ имела диагностическое значение: 14,0±0,73 мм/час. Полученные нами данные подтверждают невысокую диагностическую информативность СОЭ и общего содержания лейкоцитов крови при диагностике острого пиелонефрита и других инфекций мочевой системы.

Исследования фагоцитоза у детей с ИМС выявило снижение фагоцитарной активности, что выражалось низкими показателями фагоцитарного индекса (ФИ) до 12,0-24,0% (15,9±1,13%) при нормативе 75-80% (77,3±0,94%) -р < 0,05. Фагоцитарное число также имело более низкие цифры в сравнении со здоровыми детьми: 4,08±0,03 у больных и 6,27±0,12 у здоровых (р < 0,05). Повторное обследование через 7-10 дней показало сохранение низкого уровня фагоцитарной активности крови: ФИ - 14,3±0,65%, ФЧ - 4,11±0,13 (р > 0,05). Содержание сывороточных иммуноглобулинов характеризовалось существенным повышением уровня ^М в первые 10 дней заболевания у больных с острым пиелонефритом: 1,89±0,04 г/л в дебюте и 1,73±0,17 г/л на 10-й день, в контрольной группе 1,39±0,05 г/л (р<0,05)

Изучение этиологии, патогенеза, заболеваемости ИМС и её структуры, а также особенностей клинических проявлений у детей позволило нам сформулировать видение проблемы и пути её решения на современном этапе и представить в виде схемы (рис. 12). Кроме того, эти положения легли в основу разработанной нами методики диспансерного наблюдения больных детей с инфекциями мочевой системы.

Согласно канонам классической микробиологии, исход любого инфекционного процесса определяется тремя компонентами: патогеном (этиологический фактор), макроорганизмом (платформа, на которой развертывается патологический процесс) и условиями внешней среды, влияющими на результат «дуэли» между макро- и микроорганизмами (О.В. Бухарин, 2000). Поэтому с полной уверенностью можно сказать, что ставка на антибиотикотерапию не может оставаться в центре решения проблемы реабилитации детей с инфекциями мочевой системы.

Разработанный нами метод диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевой системы показал целесообразность перехода от традиционной сезонной реабилитации к проведению этапного комплекса лечебно-профилактических мер, направленных на повышение резистентности макроорганизма, санацию очагов инфекции и улучшение качества жизни больных. Мы также говорим об этапах реабилитации, но при этом подразумеваем не организационные приёмы, а воздействие на организм ребёнка, исходя из патофизиологической сущности инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевой системы и его патоморфологического субстрата, изменяющегося во времени.

Из наблюдавшихся нами 49 больных с инфекциями мочевыводящих путей повторная госпитализация потребовалась 3 больным (6,1%) для исключения в динамике ПМР; 42 ребенка с хроническим пиелонефритом - 5 человек (11,9%) с непрерывно рецидивирующим течением, 6 (14,3%) - для переосвидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы, 2 (4,8%) - по социальным показаниям. У детей с острым пиелонефритом рецидивов заболевания мы не отмечали. Наиболее сложной диспансерной группой оказались дети с гранулярным циститом.

Причинные факторы эпидемии ИМС у детей Вторичные движущие силы

Рис 12 Схема концепции эпидемического процесса инфекций мочевой системы у детей и возможных путей решения проблемы.

Рис 12 (продолжение). Схема концепции эпидемического процесса инфекций мочевой системы у детей и возможных путей решения проблемы

выводы

1. Контаминация почек происходит при различных входных воротах инфекции. Внутривенное, энтеральное, транскапсулярное, эндотрахеальное, трансуретральное введение взвеси Е. coli экспериментальным животным приводит к развитию гнойного воспаления в почках, катарального тубуло-интерстициального нефрита, либо бессимптомной бактериурии.

2. Развитие острого экспериментального пиелонефрита сопровождается активацией фагоцитоза, нарастанием сенсибилизации Т-лимфоцитов, значительным увеличением содержания в сыворотке крови гаптоглобина и С-реактивного белка.

3. В течение последнего десятилетия отмечается умеренная тенденция прироста общей патологии органов мочевой системы (Тпр = 4,5%). В то же время в группе больных с инфекциями мочевой системы - выраженная тенденция прироста (Т„р=6,1%). У девочек умеренная тенденция прироста (Тпр = 1,3%), а у мальчиков этот показатель в 5,6 раз выше (Т„р = 7,3%).

4. Во всех клинических группах у детей с инфекциями мочевой системы имеется увеличение госпитализированной заболеваемости: инфекции мочевыво-дящих путей - Тпр = 10,6%, цистит - Тпр = 9,2%, хронический пиелонефрит -Тпр = 5,2%, т.е. выраженная тенденция прироста, а острый пиелонефрит -Тпр = 4,2% - умеренная тенденция прироста. Сезонных колебаний (периодичности) не установлено.

5. Этиологический спектр инфекций мочевой системы у детей представлен преимущественно грамотрицательной микрофлорой, в то же время на долю грамположительных бактерий приходится до 40% уроштаммов. Более чем у 60% обследованных больных выделяется микоплазменная инфекция.

6. Микрофлора мочи у детей с инфекциями мочевой системы характеризуется высокой вирулентностью, устойчивостью к антибиотикам, а также комплексом факторов патогенности и персистенции.

7. Клинически у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы в 30% случаев имеется дисплазия соединительной ткани, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у 86% больных.

8. Во всех клинических группах имело место снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне существенного увеличения содержания белков острой фазы воспаления у детей с острым пиелонефритом. Количественных и качественных признаков дефицита гуморального и клеточного иммунитета не установлено, в острой стадии пиелонефрита отмечается существенное увеличение в сыворотке крови IgM.

9. Методика диспансерного наблюдения больных с инфекциями_мочевой системы должна базироваться на правильном понимании патогенетических механизмов развития инфекций мочевой системы, принципах этапности и непрерывности. Её внедрение позволило существенно сократить частоту рецидивов и уменьшить медикаментозную нагрузку на детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Схема патогенеза инфекций мочевой системы, разработанная нами в экспериментальных исследованиях, позволяет лучше понять этиологическую роль различных биотопов эндогенной инфекции и пути её миграции, а также правильно оценить реакцию специфических и неспецифических механизмов защиты организма в динамике развития инфекционного процесса.

Непреложным правилом следует считать изучение не только видо-родовых свойств уроштаммов, но и факторов персистенции, патогенности. При-рецидивирующем течении инфекций мочевой системы, возрасте ребенка до 3 лет, отрицательных результатах исследования на бакгериурию следует исключать мишплазменную инфекцию.

Разработанная нами методика диспансеризации больных с инфекциями мочевой системы базируется на понимании патофизиологических механизмов и морфологических изменений в динамике развития инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевой системы. Она предусматривает активную реабилитацию детей с момента установления диагноза, а её продолжительность определяется наличием органического субстрата болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лукьянов A.B. Синдром альбуминурии у юных спортсменов как скрининг-тест диагностики органической патологии почек / A.B. Лукьянов и др.// Теория и практика физической культуры и спорта, 1988, № 8. - С.34.

2. Лукьянов A.B. О синдроме альбуминурии у юных спортсменов / A.B. Лукьянов и др. // Педиатрия, 1989, № 12. - С.84.

3. Лукьянов A.B. Роль функциональных исследований при инфекционных поражениях мочевой системы у детей / A.B. Лукьянов, И.В. Алешин, O.A. Ко-раблева // Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы международной школы по детской нефрологии, Оренбург, 21-24 мая 1997. - С.134 -135.

4. Лукьянов A.B. Инфекции мочевой системы у детей: проблемы и пути их решения / A.B. Лукьянов, О.А.Кораблева, В.П. Клишевич, Л.А. Груздева // Нефрологический семинар-97, Санкт-Петербург, 1997. - С.164 - 166.

5. Лукьянов A.B. Проблемы этики и деонтологии в современной детской нефрологии и урологии / A.B. Лукьянов, С.К. Кудренко, В.М. Никонов, O.A. Ко-раблева // Всероссийская научно-практическая конференция, Москва, 1997. -С.189 - 190.

6. Лукьянов A.B. Проблема поздней диагностики ХПН у детей / O.A. Кораб-лева, A.B. Лукьянов, Л.С.Тараканова // Второй съезд нефрологов России. Сборник материалов, 18-22 октября 1999 г. Москва, 1999. - С.128.

7. Лукьянов A.B. Сравнительная характеристика микрофлоры мочи и кишечника как обоснование выбора экспериментальной модели инфекции мочевой

системы / A.B. Лукьянов, В.П. Клишевич, Я.В. Бугаев, Б.А. Рейс, Т.Ф. Соколова // Нефрологический семинар-2000. Сборник трудов VIII Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 20-23 июня 2000 г, Санкт-Петербург, Россия. - СПб.: ТНА, 2000. - С.171 - 172.

8. Лукьянов А В. Морфологические изменения при экспериментальном заражении кроликов кишечной палочкой / А.В. Лукьянов. Н.В. Михеева //Материалы Всероссийской научно-методической конференции патологоанатомов ветеринарной медицины (20-22 сентября 2000 г.). Омск, 2000. - С.346 -347.

9. Лукьянов A.B. О механизмах развития инфекции мочевой системы у детей / A.B. Лукьянов и др. // Лекции и тезисы докладов Второго съезда педиатров-нефрологов России - Москва, 11-13 октября 2000 г. - С.75.

10. Лукьянов A.B. Инфекции мочевой системы у детей - механизмы развития и профилактика/ A.B. Лукьянов и др. // Нефрологический семинар-2001. Сборник трудов IX Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 18-21 июня 2001 г. Санкт-Петербург, Россия. - Из-во ТНА, 2001. - С.193 -195.

11. Лукьянов A.B. Катетер для забора мочи / А.В Лукьянов и др. // Бюллетень Федерального института промышленной собственности (БИПМ). Москва, 2001, №4. - С.350.

12.Лукьянов А.В / А.В Лукьянов, Э.Г. Потиевский, Р.П. Ракова, С.А. Токарев //Практика использования пектина для лечения и профилактики мочевой системы у детей // Бюллетень Федерального института промышленной собственности. Москва (БИПМ). Москва, 2001, №4 С - 196 - 197.

13. Кудренко С.К. Опыт использования прямых неинвазивных методов пренатальной диагностики пороков развития мочевой системы / С.К. Кудренко, A.B. Лукьянов, О.В. Антонов и др. // Нефрология и диализ, т. 2, № 4, 2000. - С.289.

14. Токарева М.В. Современная нефрологическая терминология английского языка в аспекте профессиональной межкультурной коммуникации / М В Токарева, A.B. Лукьянов, С.А. Токарев // Материалы Международной школы по детской нефрологии, г Владивосток, 6-8 июня 2001 г. - Владивосток, 2001. -С.184 - 185.

15. Лукьянов А.В Опыт применения пектина для лечения и профилактики обострений инфекций мочевой системы у детей / A.B. Лукьянови др // Материалы Международной школы по детской нефрологии, г. Владивосток, 6-8 июня 2001. - Владивосток, 2001. - С. 172 - 174.

16 Лукьянов A.B. Влияние субъективных факторов на результаты бактериологических исследований мочи / А.В Лукьянов и др. // Материалы Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей", Оренбург: 16-18 октября 2001. -С.282-283.

17. Lukjnov A. The Experimental & Clinical Substantiation of Non-Antibiotic Treatment of Urinary Tract Infection. / A.V. Lukmov, E.G. Potievskv. B.A. Reis,

*OC НАЦИОНАЛ t>, •ямютгкА 33 C.*N**r {

^ 09 rn Wt I

G A. Kovaleva, S.A. Tokarev // J. Am. Soc. Nephr..- v. 12, September 2001- p. A1159

18. Чеснокова М.Г. Особенности и биологические свойства уроштаммов / М.Г.Чеснокова, A.B. Лукьянов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Перспективы снижения инфекционной заболеваемости у детей, патогенез, терапия, профилактика, Санкт-Петербург: 13-15 ноября 2001.-С.71 -72.

19. Лукьянов A.B. Клиническая диагностика инфекций мочевой системы у детей / А.В Лукьянов и др. // Сборник трудов X Санкт-Петербургского нефро-логического семинара, 2002. - С. 132 - 133.

20. Ситко Л.А. Способ моделирования острого гнойного пиелонефрита / Л.А. Ситко, Б.А. Рейс, В.М. Никонов, A.B. Лукьянов и др. // Бюллетень Федерального института промышленной собственности (БИПМ). №24 (И ч.) Москва, 27 августа 2002 г. - С.369.

21. Ситко Л.А. Экспериментальное обоснование капсулосохраняющих операций у детей с гнойно-деструктивными и травматичекими поражениями почек / Л.А. Ситко, В.М. Никонов, Б.А. Рейс, Я.В. Бугаев, A.B. Лукьянов и др. // Омский научный вестник (приложение за октябрь 2002), Омск. - 2002. -С.115 -117.

22. Лукьянов A.B. Инфекция мочевой системы у детей: вопросы эпидемиологии, этиологии и клинической диагностики / A.B. Лукьянов, O.A. Кораблева, 3-Е. Медведева // Омский научный вестник (приложение за октябрь 2002). Омск. - 2002.-С.131 -133.

23. Лукьянов A.B. Характеристика основных показателей центральной и почечной гемодинамики у детей с инфекциями мочевой системы в крупном промышленном городе Сибири / A.B. Лукьянов, И.В. Турчанинова // Сб. тезисов 2-й научно-практической конференции и Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера, г. Надым,9-10 сентября 2002. - С.38 - 40.

24. Лукьянов A.B. Уровень С-реактивного белка и гаптопгобина при остром пиелонефрите в эксперименте и клинике / A.B. Лукьянов, Я.В. Бугаев, A.B. Индутный, В.М. Никонов // Омский научный вестник (приложение за декабрь 2002) - Омск. - 2002. - С.81 - 84.

25. Ситко Л.А. Способ лечения острого пиелонефрита / Л.А. Ситко, Б. А. Рейс, В.М. Никонов, А.В.Лукьянов и др. // Бюллетень Федерального института промышленной собственности (БИПМ). Москва, № 6 (II ч.) г. Москва 27.02.2003.-С.212.

26. Бугаев Я.В. Новый способ хирургического лечения гнойно-деструктивных пиелонефритов у детей / Я. В. Бугаев, Л. А. Ситко, В.М Никонов, А. В. Лукьянов // Медицинский академический журнал, №3, т. 3, (4). 2003. - С.41.

27. Денисов А.П. Медико-социальная характеристика здоровья детей раннего возраста из различных типов семей / А.П. Денисов, A.B. Лукьянов, ПА. Ковалёва // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H А. Семашко, вып. 8, Москва, 2003. - С.57 - 60.

. * < » »

» . > > • * П Jrt 34

28. Лукьянов A.B. Способ лечения и последующей профилактики обострений хронических инфекций мочевой системы у детей /A.B. Лукьянов, Э.Г. Поти-евский, Р.П Ракова, С.А Токарев // Бюллетень Федерального института промышленной собственности (БИПМ). Москва, № 34, ч. 2, 2003. - С 405.

29. Лукьянов А.В Диагностика инфекций мочевой системы у детей (методические указания) / A.B. Лукьянов и др. // Омск, 2004. - 28 с.

30. Лукьянов A.B. Диспансеризация детей с инфекциями мочевой системы (методические указания) / A.B. Лукьянов и др // Омск, 2004. - 36 с.

31. Лукьянов A.B. Инфекции мочевой системы у детей: вопросы эпидемиологии, этиологии; механизмы развития / A.B. Лукьянов // Сибирский мед. журн. 2004, т. 19, №3 - С.111 - 117.

32 Лукьянов A.B. Эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями мочевой системы у детей крупного промышленного центра Сибири / A.B. Лукьянов, O.A. Кораблёва // Нефрология, 2004, т. 8, (2). - С.247 - 248.

33 Лукьянов А В. Инфаркт почки как осложнение экспериментального пиелонефрита/ A.B. Лукьянов, В.М. Никонов, Н.В. Зотина//Диагностика, лечение и профилактика болезней сельскохозяйственных и мелких домашних животных. (Материалы межрегиональной научно-практической конференции, по-свящённой 75-летию Российской академии сельскохозяйственных наук). -Омск. - С.29 - 30.

34. Лукьянов A.B. Профилактика хронических болезней почек /A.B. Лукьянов, и др. //Нефрология, 2004, т. 8, (2). - С.248 - 249.

35. Лукьянов A.B. Современная технология диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы. // III Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: Медпрактика, 2004. - С.219 -28.

36. Лукьянов A.B. Биологические свойства уроштаммов, выделенных у детей с инфекциями мочевой системы / A.B. Лукьянов и др. // Третий конгресс педиатров-инфекционистов: Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекции и иммунитет. Москва, 8-10 декабря 2004. - С.138 - 139.

37. Лукьянов A.B. Современная структура и тенденции заболеваемости детей инфекциями мочевой системы / A.B. Лукьянов, O.A. Кораблева. A.A. Турица, Я.В. Бугаев // Вопросы современной педиатрии. 2005, т. 4, (1). - С.312.

38 Лукьянов А В. Урологические и нефрологические аспекты диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы / A.B. Лукьянов, С.К. Кудренко, Р.П. Ракова // Вопросы современной педиатрии 2005, т. 4, (1). - С.313.

39 Ситко Л.А. Индикатор для измерения плотности почечной ткани у мелких лабораторных животных / Л А. Ситко, А.В Лукьянов, Я В. Бугаев и др. // Бюллетень Федерального института промышленной собственности (БИПМ). Москва, 2005, №6 (IV ч.). - С.903 - 904.

40. Лукьянов А В Инфекции мочевой системы у детей промышленного центра Западной Сибири' заболеваемость, этиология /A.B. Лукьянов и др // Нефрология, 2005. т.9, №1. - С.52 - 57.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ И СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ПОЛЕЗНУЮ

МОДЕЛЬ

1. Свидетельство на полезную модель № 16696. катетер для забора мочи, зарегистрировано в государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 февраля 2001 г.

2. Патент на изобретение № 2188456. способ моделирования острого гнойного пиелонефрита, зарегистрировано в государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27 августа 2002 г.

3. Патент на изобретение № 2199276. способ лечения острого пиелонефрита, зарегистрировано в государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27.02.2003г.

4. Патент на изобретение №2218161 способ лечения и последующей профилактики обострений хронических инфекций мочевой системы у детей, зарегистрировано в государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10.12.2003г.

5. Патент на полезную модель №44041 индикатор для измерения плотности почечной ткани у мелких лабораторных животных, зарегистрировано в государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27 февраля 2005 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Hp - гаптоглобин

MRHA - маннозорезистентная гемагшютинация

MSHA - маннозочувствительная гемагшютинация

БОВ - белки острой фазы воспаления

BP - вегетативная реактивность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс Варги

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИМП - инфекции мочевыводящих путей

ИМС - инфекции мочевой системы

ИФА - иммуноферментный анализ

КИГ - кардиоинтервалография

МОК - минутный объем крови

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ОМС - органы мочевой системы

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

PTMJT - реакция торможения миграции лимфоцитов

САД - систолическое артериальное давление

СРВ - С-реаетивный белок

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит

ТК - титруемые кислоты

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ)

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск 2005

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 25.05.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

1 40 37

РНБ Русский фонд

2006-4 10501

Актуальность проблемы. Патология органов мочевой системы, в том числе инфекции мочевой системы, в настоящее время относится к одной из важнейших проблем медицинской науки и практики здравоохранения. Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения больных на всех этапах развития патологического процесса определяют социальную значимость болезней органов мочевой системы [119, 152, 108, 298]. По данным М.С. Игнатовой (2001), в структуре патологии органов мочевой системы у детей в Российской Федерации, при общей распространенности 29 на 1000 детского населения, частота инфекций мочевой системы составляет 18%о [119] В экологически неблагоприятных регионах этот показатель значительно выше и имеет тенденцию к росту [8, 64, 105, 106, 115, 297].

Разнообразие клинических форм инфекций мочевой системы у детей определяется уровнем поражения органов мочевой системы, условиями инфицирования (внутриутробные или приобретенные, нозокомиальные и внегоспитальные), наличием или отсутствием органической или функциональной обструкции мочевых путей, нарушением гемодинамики [103, 136, 206].

Этиология инфекций мочевой системы за последние десятилетия претерпела значительные изменения. Если в начале XX века в качестве этиологического фактора безусловно доминировала кишечная палочка [27], то в настоящее время наблюдается существенное увеличение числа уропатогенов не только за счет других представителей семейства Enterobacteriaceae, но и грамположительных бактерий, Mycoplasmataceae, Chlamydiaceae, вирусов, грибов [103, 164, 229, 283, 410]. Внедрение в клиническую практику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диктует целесообразность уточнения или пересмотра традиционных представлений в диагностике инфекции мочевой системы [291]. Назрела необходимость разработки дифференцированных подходов не только к диагностике и лечению этой патологии, но и эффективных методов профилактики инфекций мочевой системы [119, 120].

Цель. На основе клинико-патофизиологического анализа ведущих этиологических и патогенетических факторов инфекций мочевой системы у детей разработать методику их диспансеризации.

Задачи исследования:

1. Провести экспериментальное моделирование процессов контаминации почек при различных путях инфицирования животных.

2. Определить особенности инфекционно-воспалительных поражений органов мочевой системы у экспериментальных животных микробиолгическими и морфологическими методами исследований.

3. Оценить динамику иммунологических показателей и белков острой фазы воспаления в процессе развития инфекционно — воспалительных процессов в органах мочевой системы экспериментальных животных.

4. Проанализировать заболеваемость инфекциями мочевой системы у детей г.Омска за 10-летний период.

5. Изучить этиологическую структуру и биологические свойства микрофлоры мочи у детей с различными клиническими формами инфекций мочевой системы.

6. Выявить клинико-функциональные и лабораторные особенности у детей различного возраста при инфекционно-воспалительных процессах в органах мочевой системы.

7. Разработать и апробировать методику диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы в условиях поликлиник г.Омска.

Научная новизна.

Впервые изучение инфекций мочевой системы сопровождалось проведением комплексного исследования патогенеза инфекционного процесса в органах мочевой системы у экспериментальных животных с одновременным бактериологическим контролем, оценкой в динамике уровня неспецифических факторов резистентности, иммунитета, определением содержания белков острой фазы воспаления (Свидетельство на полезную модель № 16696 «Катетер для забора мочи»; Патент на изобретение № 2188456 «Способ моделирования Острого гнойного пиелонефрита»; Патент на изобретение № 2199276 «Способ лечения острого пиелонефрита»). Изменения в органах мочевой системы документированы морфологическими исследованиями животных. Установлено, что при наличии различных путей инфицирования действует универсальный механизм распространения инфекции «сверху вниз», т.е. гематогенный (Приоритет №2004100927 от 20 января 2004 г. «Способ моделирования инфекций мочевой системы»; Приоитет №2004120562 от 7 июля 2004 г. «Индикатор для измерения плотности почечной ткани у мелких лабораторных животных»; Приоритет №2004120563 от 7 июля 2004 г. «Способ диагностики острого гнойного пиелонефрита»).

Проведен 10-летний мониторинг госпитализированной заболеваемости инфекциями мочевой системы и оценка их этиологической структуры с учетом возраста, пола и характера заболевания. Кроме того, изучены биологические свойства уроштаммов: факторы патогенности, персистенции, вирулентность и антибиотикорезистентность в группах больных с различными формами инфекций мочевой системы.

Впервые экспериментально обоснован и внедрен в клиническую практику метод лечения и профилактики инфекций мочевой системы у детей, основанный на применении пектина, который обладает свойством избирательного бактерицидного воздействия на патогенную грамотрицательную микрофлору, является естественным гелевым адсорбентом, препятствует колонизации слизистых оболочек (Патент на изобретение №2218161 «Способ лечения и последующей профилактики обострений хронических инфекций мочевой системы у детей». Зарегистрирован в Государственном реестре моделей Российской Федерации г. Москва, 10.12.2003

Разработана и прошла многолетнюю апробацию методика диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы, основанная на изучении этиологии и патофизиолгических закономерностей развития инфекционно-воспалительных поражений органов мочевой системы, включающая этапное проведение комплекса лечебно-профилактических мер, направленных на повышение резистентности макроорганизма, санацию очагов инфекции и улучшение качества жизни больных.

Практическая значимость.

Показано, что на фоне снижения среднегодовой численности детей в г. Омске наблюдается относительное увеличение частоты нефрологической патологии: показатель темпа прироста (Тпр) равен 4,5%, что соответствует «умеренной тенденции» прироста. В то же время инфекции мочевой системы возросли с 260,9 на 100000 детского населения в 1992 году до 557,8 на 100000 детского населения в 2001 году: Тпр равен 6,1%, что указывает на «выраженную тенденцию». Причем, наблюдается рост инфекций мочевой системы как у девочек (в 2,4 раза), так и у мальчиков - в 3,3 раза, но темпы прироста инфекций мочевой системы у девочек имеют минимальный уровень (Тпр = 1,3%), тогда как у мальчиков в 5,6 раза выше (Тпр равен 7,3%). Соотношение мальчиков и девочек с инфекциями мочевой системы за 10 лет снизилось с 1 : 7 до 1 : 5.

Установлено, что в последние годы произошло значительное изменение микробного пейзажа инфекций мочевой системы, что следует учитывать при назначении эмпирической антибактериальной терапии и проведении диспансерного наблюдения. Среди уроштаммов, выделенных от больных с инфекциями мочевой системы, сохраняется доминирование представителей семейства Enterobacteriaceae, но до 40% приходится на стрептококковую и стафилококковую инфекции. Этиологическая структура инфекций мочевой системы у мальчиков и девочек идентична. Кроме того, доказана существенная роль микоплазменной инфекции в этиологии инфекций мочевой системы: в группе детей первых трех лет жизни частота выделения составила 61,1%, а у больных старше 3 лет - 50,0%. Характеристика биологических свойств уроштаммов показала, что в настоящее время наблюдается стирание границ между понятиями условнопатогенная и патогенная микрофлора — выделенные от детей с инфекциями мочевой системы уроштаммы характеризуются высокой вирулентностью, полиантибиотикорезистентностью и комплексом факторов персистенции и патогенности.

Подтверждена роль функциональной и органической обструкции мочевых путей в развитии инфекций мочевой системы. До 30% случаев инфекций мочевой системы имеют бессимптомное течение. Наблюдается тесная связь пиелонефрита беременной с развитием инфекций мочевой системы у детей первых двух лет жизни.

Апробация работы.

Основные результаты работы были опубликованы, доложены и обсуждены на заседаниях Омского регионального отделения ассоциации педиатров Российской Федерации (1998-2001), заседаниях Омского регионального общества патофизиологов (2001, 2003, 2004), I Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996), Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1997, 2000, 2001, 2002), Международной школе детских нефрологов (Оренбург, 1997; Владивосток, 2000), II съезде нефрологов России (Москва, 1999), Российской научно-практической конференции (Оренбург, 2001), I конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (Москва, 1998), II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), Всемирном конгрессе нефрологов (Сан-Франциско, США, 2001), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Бисяриной (Омск, 2002), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Дисбактериозы у детей» (Омск, 2004), региональной научно-практической конференции, посвящённой 40-летию городской детской клинической больницы №3 г.Омска (Омск, 2004),

Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), Третьем конгрессепедиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекции и иммунитет» (Москва, 2004), городской научно-практической конференции, посвящённой 25-летию детского нефрологического отделения ГДКБ№3 (Омск, 2005).

Внедрения в клиническую практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: нефрологическое и урологическое отделения ДГКБ №3 г.Омска, областной детской клинической больницы, поликлиники № 2 и № 6 г.Омска, детское отделение городской детской больницы и поликлиники №2 г. Тобольска (Тюменская область). Изданы методические указания «Диагностика инфекций мочевой системы у детей» (Омск, 2004), «Диспансеризация детей с инфекциями мочевой системы» (Омск, 2004).

Получено 3 патента РФ на изобретение (№2188456, №2199276, №2218161), 1 патент на полезную модель (44041) и 1 свидетельство на полезную модель (№16696). Кроме того, результаты исследований используются в учебном процессе студентов и на курсе последипломного образования в Омской государственной медицинской академии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Экспериментально доказана универсальность механизмов инфицирования органов мочевой системы при различных путях инфицирования животных с развитием в почках гнойно-деструктивного воспаления, тубуло-интерстициальных нарушений и бессимптомной бактериурии на фоне активации факторов неспецифической резистентности.

2.Установлен существенный рост заболеваемости инфекциями мочевой системы у детей. В их этиологии играют роль не только представители семейства энтеробактерий, но и стафилококков, стрептококков; биопрофили выделенных уроштаммов характеризуются набором факторов патогенности и персистенции, а также высокой вирулентностью.

3. Ведущими патогенетическими факторами развития инфекций мочевой системы у детей следует считать обструктивные и функциональные формы нарушения уродинамики, высокую отягощенность очагами хронической инфекции на фоне снижения естественной резистентности к инфекциям.

4. Система диспансерного наблюдения за детьми с инфекциями мочевой системы должна базироваться на исследовании их этиологии и механизмов развития воспалительного процесса. В лечебные мероприятия необходимо включать, наряду с антибктериальной терапией, санацию очагов хронической инфекции, устранение уродинамических нарушений.

ВЫВОДЫ

1. При различных входных воротах инфекции происходит контаминация почек. Внутривенное, энтеральное, транскапсулярное, эндотрахеальное, трансуретральное введение взвеси Е. coli экспериментальным животным приводит к развитию гнойно-деструктивного воспаления в почках, катарального тубуло-интерстициального нефрита либо бессимптомной бактериурии.

2. Развитие острого экспериментального пиелонефрита сопровождается активацией фагоцитоза, нарастанием сенсибилизации Т-лимфоцитов, значительным увеличением содержания в сыворотке крови гаптоглобина и С-реактивного белка.

3. В течение последнего десятилетия отмечается умеренная тенденция прироста общей патологии органов мочевой системы (Тпр = 4,5%), а в группе больных с инфекциями мочевой системы — выраженная тенденция прироста (Тпр = 6,1%). У девочек умеренная тенденция прироста (Тпр = 1,3%), а у мальчиков этот показатель в 5,6 раз выше (Тпр = 7,3%).

4. Во всех клинических группах у детей с инфекциями мочевой системы наблюдается увеличение заболеваемости: инфекции мочевыводящих путей -Тпр = 10,6%, цистит - Тпр = 9,2%, ХП - Тпр = 5,2%, т.е. выраженная тенденция прироста, а острый пиелонефрит - Тпр = 4,2% - умеренная тенденция прироста. Сезонных колебаний (периодичности) не установлено.

5. Этиологический спектр инфекций мочевой системы у детей представлен преимущественно грамотрицательной микрофлорой, на долю грамположительных бактерий приходится до 40% уроштаммов. У 60% обследованных больных выделяется микоплазменная инфекция.

6. Микрофлора мочи у детей с инфекциями мочевой системы характеризуется полиантибиотикорезистентностью, высокой вирулентностью, а также комплексом факторов патогенности и персистенции.

7. Клинически у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы в 30% случаев определяется дисплазия соединительной ткани, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у 86% больных.

8. Для всех больных с инфекциями мочевой системы характерно снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. У детей с острым пиелонефритом - существенное увеличение содержания белков острой фазы воспаления и IgM. Количественных и качественных признаков дефицита иммунитета не установлено.

9. Методика диспансерного наблюдения больных с инфекциями мочевой системы должна базироваться на правильном понимании патогенетических механизмов развития инфекции мочевой системы, принципах этапности и непрерывности. Её внедрение позволило существенно сократить частоту рецидивов и уменьшить медикаментозную нагрузку на детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Схема патогенеза инфекций мочевой системы, разработанная нами в экспериментальных исследованиях, позволит лучше понять роль различных биотопов эндогенной инфекции и узнать пути её миграции. Кроме того, правильно оценить реакцию специфических и неспецифических механизмов защиты организма в динамике развития инфекционного процесса.

Непреложным правилом необходимо принять изучение в динамике наблюдения не только видо-родовых свойств уроштаммов, но и факторов персистенции, патогенности. При: рецидивирующем течении инфекций мочевой системы и в возрастной группе детей до 3 лет необходимо исключать микоплазменную, инфекцию.

Разработанная нами методика диспансеризации больных с инфекциями мочевой системы базируется на понимании патофизиологических механизмов и морфологических изменений в динамике развития патологического процесса. Она предусматривает активную реабилитацию детей с момента установления диагноза, а её продолжительность определяется индивидуально.