Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация подходов к респираторной терапии новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела



КИРТБАЯ Анна Ревазиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

14.00.09- Педиатрия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ш 2т .

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «25» декабря 2009 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ

Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития (117997, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (117997, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп 2) и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Дегтярев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Елена Николаевна Байбарина

Доктор медицинских наук, профессор

Василий Михайлович Делягин

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Актуальность темы. Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс синдром новорожденного (РДСН) представляет тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде, определяя показатели перинатальной и младенческой смертности, а также инвалидности у детей, родившихся раньше срока (Гребенников В.А., 1995; Greenough А., 2002; Володин H.H. с соавт., 2008). Основными методами лечения РДС является респираторная терапия и заместительная терапия препаратами экзогенного сурфактанта (Sweet D. et al. 2007). Вместе с тем раннее начало искусственной вентиляции наряду с благоприятным влиянием нередко вызывает структурно-функциональные изменения легких, системы сурфактанта и способствует развитию осложнений (бронхолегочной дисплазии) и может быть причиной баро- и волюмотравмы легких: пневмоторакса, пневмомедиа-стинума, интерстициальной эмфиземы (Цыпин JLE. и соавт., 2006; Chotigean U., 2008). У глубоко недоношенных детей механическая искусственная вентиляция легких (ИВЛ) существенно повышает риск гипоксически-геморрагических поражений центральной нервной системы (ЦНС) (Ефимов М.С., 2000; Шаламов В.Ю., 2000; Benterud Т., 2009). По неблагоприятному влиянию на организм новорожденного ребенка традиционная ИВЛ приравнивается к инвазивным методам лечения. Так как ИВЛ может не только улучшить, но и осложнить течение респираторного дистресс синдрома, на сегодняшний день основной задачей является предупреждение, вызванных вентиляцией повреждений легких. Одним из способов предупреждения тяжелой дыхательной недостаточности и снижения потребности в ИВЛ детей с РДСН является ранняя заместительная терапия препаратами экзогенного сурфактанта. Вместе с тем, показания и оптимальные сроки лечения данными препаратами нуждаются в уточнении.

Альтернативой механической ИВЛ у новорожденных детей во многих случаях является аппаратный метод поддержания положительного давления на выдохе при самостоятельном дыхании через носовые канюли (для обозначения данного метода лечения в отечественной неонатологии принято использовать англоязычное сокращение - пСРАР).

Применение пСРАР у недоношенных детей с РДСН позволяет избежать ИВЛ примерно в 30% случаев (Bohlin К., 2007; Паршин Е.В., 2007). Вместе с тем, традиционная ИВЛ пока остается основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. С целью сокращения сроков ИВЛ и уменьшения риска баро- и волюмотравмы используются триггер-ные режимы вентиляции, такие как «вспомогательная/контролируемая вентиляция» (Assist/Control Ventilation - А/С). По данным литературы (Donn S.M. et al., 2003) «вспомогательно/контролируемая» вентиляция легких является эффективной. Однако возможность использования данного режима ИВЛ в острой фазе РДСН у детей очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) до сих пор дискутируется. В последние годы, в качестве перспективного метода ИВЛ глубоко недоношенных детей рассматривается пропорциональная вентиляция легких (Proportional Assist Ventilation - PAV). По данным зарубежной литературы (Schulze A. et al., 2007) применение пропорциональной вентиляции легких способствует уменьшению длительности искусственной вентиляции легких, в т.ч. у недоношенных детей. В отечественной литературе мы не нашли данных о применении данного режима вентиляции у детей ОНМТ и ЭНМТ. Учитывая вышеизложенное, оптимизация подходов к респираторной терапии новорожденных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель настоящей работы: Повышение эффективности и уменьшения инвазивности респираторной терапии детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при РДС и пневмонии.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность сверхраннего, раннего и отсроченного терапевтического применения заместительной терапии сурфактантом (Poractant Alfa) у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с РДС.

2. Сопоставить эффективность аппаратных методов поддержания положительного давления на выдохе при самостоятельном дыхании через носовые канюли (пСРЛР), основанных на использовании постоянного и вариабельного потока, у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с РДС.

3. Уточнить показания и оценить эффективность ИВЛ в режиме вспомогательной/контролируемой (Assist/Control Ventilation - А/С) вентиляции у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при РДС и пневмонии.

4. Определить показания и оптимальные сроки начала пропорциональной вентиляции легких (Proportional Assist Ventilation - PAV) у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в зависимости характера бронхолегочной патологии.

Научная новизна

Впервые выявлено, что сокращение сроков начала введения препарата сурфактанта - Poractant Alfa («Куросурф»), с 2-6 часов от момента рождения до первых 20 минут жизни у детей ОНМТ и ЭНМТ, имеющих ранние признаки РДС, позволяет уменьшить степень тяжести дыхательной недостаточности и снизить потребность в ИВЛ более чем в 2 раза.

Впервые установлено, что применение сурфактанта Poractant Alfa в первые 20 минут жизни снижает частоту тяжелых гипоксически-геморрагический поражений ЦНС (ВЖК 3-4 ст) у детей ЭНМТ и ОНМТ более чем 4 раза, по сравнению с отсроченным использованием препарата.

Впервые выявлено, что включение в комплекс первичных реанимационных мероприятий у новорожденных из группы риска по развитию РДС метода пСРАР позволяет снизить необходимость применения ИВЛ более чем в 2 раза.

Впервые показано, что использование для проведения пСРАР у детей с ОНМТ и ЭНМТ аппаратов, создающих вариабельный поток в процессе дыхания ребенка, в 2 раза эффективнее предупреждает развитие тяжелой дыхательной недостаточности при РДС, по сравнению со стандартной методикой пСРАР, основанной на постоянном потоке газов через дыхательный контур.

Установлено, что раннее применение вспомогательной ИВЛ в режиме вспомогательной/контролируемой (А/С) вентиляции по сравнению с принудительно перемежающей вентиляции (IMV) уменьшает сроки проведения искусственной вентиляции легких у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Впервые выявлено, что метод пропорциональной вентиляции легких (PAV) является наиболее эффективным методом респираторной терапии недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией.

Практическая значимость

На основании полученных результатов, сравнительного анализа эффективности проведения профилактического (сверхраннего), раннего терапевтического и отсроченного введения препарата «Куросурф», уточнены показания и разработан алгоритм проведения заместительной сурфактантной терапии у детей с гестационным возрастом менее 31 недели и с массой тела менее 1500 г.

Обоснованы рекомендации и разработан алгоритм применения пСРАР

с постоянным и вариабельным потоком у глубоконедоношенных детей.

Уточнены показания для проведения триггерных режимов ИВЛ в режимах А/С вентиляции и PAV с целыо уменьшения длительности искусственной вентиляции легких и частоты развития отдаленных осложнений.

Внедрение в практику

Разработанные рекомендации применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии №1 и №2 ГБ№8 Департамента здравоохранения г. Москвы, ОРИТН УЗ СЗАО РД №1. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре неонатоло-гии ФУВ РГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Ежегодных Конгрессах «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 1-2 октября 2007 и 29-30 сентября 2008); совместной научно-практической конференции Кафедры неонатоло-гии ФУВ и Кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета ФУВ РГМУ с участием сотрудников ГБ №8 14 мая 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 статья в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Материал работы изложен на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами и 7 рисунками. Состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, собственные исследования: материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 источника, из них 27 отечественных, 96 иностранных.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор H.H. Володин.), на базе ГБ № 8 (Гл. врач - Дуленков А.Б.), отделения реанимации и интенсивной терапии №1 (зав. отд. K.M.H. Воронцова Ю.Н.) и №2 (зав. отд. к.м.н. Бабак O.A.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы были положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 180 новорожденных детей гестацион-ного возраста 32 недель и менее, у которых отмечались дыхательные расстройства, потребовавшие проведения респираторной терапии. Осуществлялось динамическое общеклиническое наблюдение за новорожденными детьми и мониторинг жизненно важных функций, включающий измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, контроль кислотно-основного состава крови и показателей сатурации, оценку функции внешнего дыхания и достижение оптимальных параметров вентиляции. За период наблюдения всем детям проводилось комплексное клинико-лабораторное (общеклинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, исследование трахеобронхиальных аспиратов, люмбальные пункции по показаниям) и инструментальное обследование (НСГ, УЗИ органов грудной и брюшной полости, рентгенологическое исследование). Учитывая цели и задачи диссертации, основными критериями включения в исследование были гестационный возраст до 32 недель и наличие дыхательных расстройств в первые сутки жизни. Из 180 новорожденных, 81 детей получали заместительную сурфактантную терапию. 86 детям респираторная терапия проводилась в виде CPAP через биназальные канюли. 18 детям проводилась искусственная вентиляция легких в режиме А/С, в контрольную группу был включен 21 ребенок, которым искусственная вентиляция легких проводилась в режиме принудительно перемежающейся вентиляции, 12 детям проводилась пропорциональная вентиляция легких. Все дети родились от матерей с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Течение беременности у всех матерей было патологическим: угроза прерывания была отмечена у 68 % женщин, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (эрозия шейки матки, хронический аднексит, сальпингоофарит, дисфункция яичников, вторичное бесплодие) - у 76 % женщин, отягощенный соматический анамнез (хроническая артериальная гипертензия, хронические заболевания органов дыхания, хронические заболевания ЖКТ, хронические заболевания мочевыводящих путей, аллергические заболевания, эндокринные заболевания) - у 52 % женщин. Пренатальная профилактика дексамета-

зоном проводилась только у 34 женщин (20%), из них 30 женщинам удалось

8

провести полный курс.

Роды были самостоятельными у 138 женщин, путем операции кесарева сечения - у 33 (19%) женщин. ЭКО - 29 (17%) женщин. Частые ОРЗ во время беременности были отмечены у 12 % женщин.

Гестационный возраст детей (ГВ) составил 28,6±1,5 недели, масса тела -1118,9 ±217,6 грамм.

18 детей (10%) ГВ при рождении 24-26 недель, масса тела - 820,0 ± 119,3 грамм (580-990гр);

102 ребенка (56,7%) были с ГВ 27-29 недель и массой тела - 1062,8 ± 174,0 грамм (610-1460 гр);

60 детей (33,3%) имели ГВ 30-32 недели и массу тела - 1304,0 ± 142,2 грамм (850-1540 гр). Соотношение детей мужского и женского пола составило 91/89 (мальчиков 50,6%, девочек 49,4%).

Все дети родились в тяжелом состоянии: оценка по Апгар на 1-й минуте жизни составила 5,3 ±1,2 балла, на 5 минуте 6,3 ±0,7. Клинические признаки дыхательных расстройств (асинхронность движений грудной клетки, втяже-ние податливых участков грудной клетки, втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе, движение подбородка при вдохе, экспираторные шумы) отмечались у всех детей. Искусственная вентиляция легких с рождения проводилась 94 детям, пСРАР - 86 детям. Из 86 детей, изначально находившихся на n СРАР перевод на ИВ Л потребовался 30: до 6 часов жизни - 8 детям, с 6 до 24 часов - 6 детям, более 24часов - 16 детям. Заместительная терапия Ку-росурфом проводилась 81 ребенку. Триггерная вентиляция легких проводилась в режиме «Assist/control ventilation» 18 детям; пропорциональная вентиляция легких («PAV») была проведена 12 детям. Несмотря на комплексную интенсивную терапию, проводимые с первых минут жизни, летальный исход заболевания отмечался у 15 детей. 5 детей умерло в раннем неонатальном периоде, 6 - в позднем неонатальном периоде; 4 детей - в возрасте более 30 дней жизни. Основной причиной смерти явились осложнения основного заболевания и/или тяжелая сопутствующая патология.

9

Методы исследования:

Заместительная терапия сурфактантом проводилась согласно фармакологической инструкции к препарату Куросурфа (Poractant Alfa).

пСРАР с постоянным потоком проводился системой Fisher & Paykel CPAP, подключенной к аппарату SECHRIST IV 200 (US, Sechrist Industries, Inc.) в режиме CPAP и VIP Gold Bird (US, Bird Product Corporation).

пСРАР с вариабельным потоком проводился аппаратами VIASYS Infant Flow SiPAP Healthcare, Infant Flow advance (US, Viasys Respiratory Care Inc).

Искусственная вентиляция легких детям осуществлялась аппаратами «VIP Gold Bird» (US, Bird Product Corporation), «Dräger Babylog 8000 plus» (DE, Draeger Medical AG&Co.) и «STEPHANIE» (GE, F.STEPHAN GmbH).

Определение кислотно-основного состояния крови проводилось на приборах ABL 715, ABL 835, Bayer Diagnostics 348.

Для оценки вентиляционно-перфузиозных нарушения расчитывался индекс оксигенации, по формуле I0=(MAP*Fi02* 100%)/ Ра02

где: 10 - индекс оксигенации, MAP - среднее давление в дыхательных путях, FÍ02 - фракция вдыхаемого кислорода, Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериализированной крови.

Кардиореспираторный мониторинг с регистрацией ЧСС, Sp02, среднего, систолического и диастолического артериального давления осуществлялся с помощью полифункциональных приборов PHILIPS М3046А, Dräger INFINITY GammaXL.

Ультразвуковое исследование головного мозга, внутренних органов и Эхо-КГ проводилось на приборе LOGIQ 400 PRO Series.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета компьютерных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, USA, Windows XP). Данные представлены в формате: M±m (sd), где М- средняя арифметическая, гп-ошибка средней, sd- стандартное отклонение. Применяли t- критерий Стью-дента для зависимых и независимых выборок и непараметрический критерий у2 при известном числе степеней свободы. Использовали метод дисперсион-

10

ного анализа с двумя независимыми переменными и факторами повторных измерений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В период с января 2005 года по декабрь 2008 года, нами проведено проспективное исследование 81 случая использования в комплексной интенсивной терапии недоношенных детей препарата «Куросурф». Исходя из предварительной оценки получаемых результатов, в процессе работы нами проводилось уточнение показаний и оптимальных сроков к проведению заместительной сурфактантной терапии. По мере расширения клинического опыта использования Куросурфа, нами проводилась корректировка сроков назначения данного препарата в сторону его сокращения (от момента рождения). После завершения исследования, было проведено ретроспективное сопоставление результатов лечения глубоконедоношенных детей (ТВ менее 31 недель, масса тела менее 1500 г.), в зависимости от сроков использования заместительной сурфактантной терапии.

С целью определения оптимального времени начала заместительной терапии препаратом сурфактанта все дети были разделены наЗ группы:

I группа - 21 ребенок, которым первое введение Куросурфа проводилось в возрасте более 6 часов после рождения.

II группа - 34 ребенка, получившие Куросурф с 20 мин/жизни до 360 мин/жизни (6 часов).

В III группу было включено 26 детей, получившие с заместительной целью Куросурф до 20 мин/жизни (в родильном зале).

Группы сравнения достоверно не различались по анамнестическим

данным, гестационному возрасту, массе тела при рождении и оценке по Ап-

гар на 1ой и 5ой минутах жизни (табл. 1).

11

Характеристика групп новорожденных, получавших заместительную сурфак-

тантную терапию в разные временные периоды.

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

п=21 п=34 п=26

Средний возраст 1-

го введения Куро- 701,1±287,8 188,7±62,4 8,9±4,6

сурфа в минутах

ГВ (\lisd) (недель) 28,2±1,2 28,1±1,2 27,5 ±1,4

Масса тела (М±8й) 1171,7±214,8 1093,1±199,9 1061,9±249,7

(тт-тах) (г) (810,0-1410,0) (610,0-1440,0) (580,0-1490,0)

Оценка по Апгар

(МЫ) 4,9±1,4 4,8±1,3 5,2±1,3

1мин 6,0±0,9 6,1±0,8 6,1 ±0,9

5мин

Пол

Мужской/женский 16/5 21/13 10/16

Критериями оценки эффективности сурфактантной терапии в процессе лечения являлись: уменьшение фракционного содержания кислорода в газовой смеси, снижение среднего давления в дыхательных путях, снижение индекса оксигенации (10).

Проводилось сопоставление частоты отсроченных осложнений РДС и, ' связанной с ним респираторной терапии, со стороны легких, сердечнососудистой системы, головного мозга и органа зрения.

Было выявлено, что в III группе по сравнению с I и II уменьшение содержания кислорода в газовой смеси было более высоким. Средние по группе значения достоверно отличались от значений I и II группы. Данные представлены на рис. 1.

Рисунок 1

Динамика уменьшения фракционного содержания кислорода в газовой смеси во всех исследуемых группах.

Цифровые данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Динамика уменьшения фракционного содержания кислорода в газовой смеси во всех исследуемых группах.

Этап исследования Группа I (п= 21) Группа II (п= 34) Группа III (п= 26) Т1,3 (Стьюден-та)Р= Т2,3 (Стьюден-та)Р=

До введения 0,88±0,15 0,81±0,21 0,69±0,15 0,0001 0,02

Через 2 часа 0,49±0,24 0,44±0,25 0,26±0,07 0,0000 0,0006

Через 6 часов 0,42±0,24 0,38±0,24 0,23±0,07 0,0003 0,003

Через 12 часов 0,38±0,26 0,39±0,25 0,22±0,07 0,006 0,001

Важно отметить, что в группе III 12 (46,2%) детям не потребовалась искусственная вентиляция легких, в отличии от групп I и II, где всем детям проводилась ИВЛ (р<0,05).

Летальность в I группе составила 19% (4/21), во II группе 17,6% (6/34), а в III группе 7,7% (2/26).

При сопоставлении частоты развития осложнений основного легочного заболевания (БЛД, ПВЛ, ГЗФАП. РП) выявлено, что частота достоверно не отличалась в исследуемых группах. Но важно отметить значительное снижение развития кровоизлияний в желудочковую систему головного мозга в III группе (р<0,05). Данные представлены на рис. 2

Рисунок 2

Сравнительные данные 1,11 и III групп частоты развития кровоизлияний в желудочковую систему головного мозга.

Проведенный нами анализ показал, что эффективность применение сурфактанта Poractant Alfa существенно зависит от времени введения и степени выраженности дыхательной недостаточности. Введение препарата первые 20 мин/жизни оказывает быстрое положительное влияние на оксигенацию, что выражается в достоверном уменьшении фракционного содержания кислорода в газовой смеси, а так же потребности проведения искусственной вентиляции легких. Снижение частоты развития осложнений основного легочного заболевания, таких как бронхолегочная дисплазии, перивентрикулярная лейкомаляция, частота развития функционирующего артериального протока, ретинопатия достоверно не отмечается. Более раннее введение «Куросурфа», впервые 20 минут жизни, приводит к выраженному снижению частоты развития ВЖК 3-4 степени.

Применение CPAP позволяет избежать искусственной вентиляции легких, но существует неоднозначное мнение о применении CPAP с постоянным и вариабельным потоками у глубоконедоношенных детей. С целью сопоставления эффективности методов CPAP через биназальные канюли, основанных на использовании постоянного и вариабельного потока, у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с РДС в нашей работе было проанализировано 86 случаев лечения детей методом CPAP через биназальные канюли.

В зависимости от варианта проведения пСРАР, - с постоянным потоком или вариабельным потоком, - пациенты были разделены на 2 группы.

В группу I было включено 46 детей, получавших респираторную терапию в виде CPAP через биназальные канюли с постоянным потоком.

В группу II было включено 40 детей, получавших респираторную терапию CPAP через биназальные канюли с вариабельным потоком.

Установлено, что группы достоверно не различались гестационному возрасту, массе тела при рождении и оценке по Апгар на 1ой и 5ой минутах жизни (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика групп новорожденных, получавших лечение пСРАР разными методами.

Показатель I группа (п=46) II группа (п=40)

Метод пСРАР С постоянным потоком С вариабельным потоком

ГВ (М±5<1) (недель) 29 ±0,86 28,57±1,5

Масса тела (М±5(1) (тш-тах) (г) 1170,21±181,35 (640,0-1460,0) 1118,25±184,19 (610,0-1440,0)

Оценка по Апгар (М±Бс1) 1мин 5мин 6,04±1,05 6,08±0,54 5,72±1,03 6,62±0,58

Пол Мужской/женский 21/25 19/21

Профилактическое использование сурфак-танта (п/%) 13(28,3%) 16(40%)

Критериями оценки эффективности пСРАР являлись: снижение зависимости от кислорода, уменьшение дыхательной недостаточности.

Критериями оценки неэффективности пСРАР являлись: нарастание дыхательной недостаточности, потребность в искусственной вентиляции легких.

Ретроспективно проводилось сопоставление частоты развития осложнений

основного легочного заболевания со стороны легких, сердечно-сосудистой

системы, головного мозга и органа зрения. Проведенный нами анализ

показал, что CPAP с постоянным или вариабельным потоком через

биназальные канюли является эффективным способом лечения РДС у

глубоконедоношенных детей. Применение метода пСРАР, основанного на

примененении генератора вариабельного потока воздушно-кислородной

16

смеси, достоверно (р~0,02) снижет потребность в искусственной вентиляции легких по сравнению с методом пСРАР, основанном на использовании постоянного потока, у глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. В группе I потребность в искусственной вентиляции легких отмечалась у 21 пациента (45,7%), в отличие от II группы, на ИВЛ переведено 9 детей (22,5%). Данные представлены на рис. 3.

Рисунок 3

группа! группа 1! 1

Потребность в ИВЛ I и II группах.

Сравнительный анализ полученных данных у новорожденных I и II групп показал, низкую частоту развития ВЖК в исследуемых группах 2,2% и 7,5% соответственно (р=0,24). Важно отметить, что ВЖК 4 степени ни у одного ребенка не наблюдалось. Летальный исход в I группе отмечался у одного ребенка в позднем неонатальном периоде, в II группе - 1 ребенок скончался в возрасте более 30 суток/жизни, в связи с прогрессирующим развитием генерализованной внутриутробной инфекции, подтвержденной гистологическим исследованием.

Таким образом, наши данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения о том, что CPAP через биназальные канюли является эффективным способом лечения РДС у глубоконедоношенных детей и значительно снижает частоту кровоизлияний в желудочковую систему головного мозга.

В отечественной и зарубежной литературе дискутируется вопрос о преимуществе СРАР с вариабельным потоком по сравнению с СРАР с постоянным потоком. Результаты нашей работы демонстрируют различия эффективности СРАР с постоянным и с вариабельным потоками. Применение СРАР с вариабельным потоком достоверно снижет потребность в искусственной вентиляции легких по сравнению с СРАР с постоянным потоком у глубоконедоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. А так же развитие ретиопатии.

С целью уточнения показаний и оценки эффективности искусственной вентиляции легких в режиме А/С у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при РДС и пневмонии Проведено сопоставление А/С и IMV:

В I группу было включено 18 детей, которым проводилась искусственная вентиляция легких в тригтерном режиме вспомогательная/контролируемая вентиляции (assist/control ventilation)

В II группу было включено 21 новорожденных, которым искусственная вентиляция легких проводилась в режиме принудительной перемежающейся вентиляции (IMV -intermittent mandatory ventilation)

Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 4

Характеристика сопоставляемых групп.

Показатель I группа II группа

п=18 п=21

ГВ (M±sd) (недель) 29,08 ±1,73 29,05±1,97

Масса тела (M±sd) 1179,72±20б,7 1170,47±266,22

(min-max) (г) (850,0-1480,0) (600,0-1500,0)

Оценка по Апгар

(M±sd)

1мин 5,27±1,44 5,09±1,13

5мин 6,38±0,77 6Д8±0,84

Пол

Мужской/женский 13/5 12/9

Как видно из представленных данных, группы достоверно не различались гестационному возрасту, массе тела при рождении и оценке по Апгар на 1ой и 5ой минутах жизни.

Критериями оценки эффективности проведения респираторной терапии в триггерном режиме «Assist/Control» являлись: сроки искусственной вентиляции легких, частота развития осложнений основного легочного заболевания и длительности пребывания в стационаре.

Сравнительная характеристика групп I и II по срокам проведения ИВЛ представлена в табл. 5.

Сроки проведения ИВЛ в исследуемых группах.

Длительность ИВЛ 1-6 суток 7-13 суток 14 суток и более

Группа I (п=18) 4(22,2%) 10(55,6%) 4 (22,2%)

Группа И(п=21) 2 (9,5%) 5 (23,8%) 14 (66,7%)

В группе I средняя длительность ИВЛ составила 11,61 дней, что достоверно ниже, чем в группе II - 22,38 дней (р=0,005).

При сопоставление частоты развития осложнений основного легочного заболевания достоверных отличий не отмечалось в развитии БЛД, ВЖК 3-4 ст, ПВЛ, ГЗФАП, РП.

Длительность пребывания в стационаре достоверно ниже оказалась в группе I по сравнению с группой II 56,38 и 71,9 дней соответственно.

Таким образом, полученные нами данные, показали, что применение вспомогательного режима искусственной вентиляции легких в режиме assist/control не уменьшает частоту осложнений основного заболевания, но достоверно уменьшает сроки проведения искусственной вентиляции легких и длительность пребывания в стационаре.

С целью определения показаний и оптимальных сроков начала PAV у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в зависимости характера бронхолегочной патологии данный вариант ИВЛ был применен 12 детям.

С массой тела (M±sd) 1006,56±203,3, (диапазон 790г - 1445г), гестаци-онный возраст (M±sd) 27,8±1,9.

Определяющим фактором, влиявшим на применение РАУ, было длительное отсутствие эффекта от использования других видов триггерной вентиляции легких в процессе отучения глубоко недоношенного ребенка от механической вентиляции легких.

При этом БЛД был диагностирован у 9/12 (75%) детей, врожденная пневмония у 3/12 (25%) детей, сопутствующие диагнозы ВЖК Зет у 3/12 (25%) детей, ПВЛ у 4/12 (33,3%) детей, ГЗФАП у 3/12 (25%)детей, ретинопатия у 7/12 (58,3%) детей.

Средний возраст перевода на РАУ 32±17,2 суток жизни. «Разгрузка эластичности» в среднем составляла Е (\Iisd) = 0,87±0,35.

Об эффективности проведенной респираторной терапии судили по динамике фракционного содержания кислорода в газовой смеси, снижения давления на вдохе и длительности проведения пропорциональной вентиляции легких.

Как показали наши наблюдения, у всех детей в ближайшие сутки после перевода на РАУ отмечается значительное снижение фракционного содержания кислорода в газовой смеси и давления на вдохе (р=0,0002).

Благодаря использованию РАУ, не смотря на сопутствующие заболевания у недоношенных детей с БЛД появлялась возможность отучить от ИВЛ. Длительность РАУ в среднем составляла 5,75±3,3 дня и средний возраст экстубации составил 37,6±12,1 с/ж.

На основании полученных результатов, были определены показания применения пропорциональной вентиляции легких - поражения легких, обусловленные обструктивными изменениями механики дыхания (БЛД), длительная искусственная вентиляция легких, неэффективность проведения триггерных методов вентиляции (а/с).

Выводы

1. Профилактическое (сверхраннее) введение препарата «Куросурф» (первые 20 минут жизни) у детей, родившихся на сроке менее 31 недель гес-тации снижает потребность в проведении искусственной вентиляции легких в 2,4 раза, при этом частота развития массивных ВЖК (3-4 ст) уменьшается 4,3 раза по сравнению с ранним (от 20мин до бчасов) терапевтическим и отсроченным (более 6 часов) терапевтическим применении заместительной терапии сурфактантом (Poractant Alfa).

2. Использование с первых минут жизни, CPAP через биназальные канюли является эффективным способом лечения РДС у глубоконедоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела и позволяет снизить потребность в искусственной вентиляции легких в 2,2 раза, независимо от профилактического применения сурфаканта.

3. Применение с первых минут жизни CPAP вариабельным потоком достоверно снижает потребность в искусственной вентиляции легких у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в 2 раза по сравнению CPAP с постоянным потоком.

4. Использование с 3-х суток жизни вспомогательной/контролируемой вентиляции легких (А/С) в процессе лечения тяжелой дыхательной недостаточности у глубоконедоношенных детей уменьшает в 1,9 раза длительность механической ИВЛ и сокращает в 1,3 раза длительность пребывания в стационаре по сравнению с непрерывным использованием режима принудительно перемежающейся вентиляции легких (IMV).

5. Использование пропорциональной вентиляции легких (PAV) в режиме «разгрузки эластичности», у детей с БЛД требующих пролонгированной вентиляции легких, позволяет отучить их от искусственной вентиляции в среднем за 5,75±3,3 дней.

Практические рекомендации

1. В комплекс первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, направленных на поддержание эффективного самостоятельного дыхания у глубоконедоношенных детей, необходимо включить метод пСРАР.

2. При нарастании признаков дыхательной недостаточности (ДН) у недоношенных детей ГВ менее 32 недель, а также у детей ЭНМТ, независимо от степени ее выраженности проведение заместительной сурфактантной терапии (Куросурф эндотрахеально в дозе 180-200 мг/кг) показано в первые 20 минут жизни.

3. В случае необходимости проведения традиционной (CMV, IMV) искусственной вентиляции легких детям с РДС, с целью уменьшения длительности проведения искусственной вентиляции легких с 3 суток жизни необходимо перевести ребенка в режим вспомогательной/контролируемой (assist/control) вентиляции (при отсутствии противопоказаний).

В случае невозможности отлучить ребенка от аппаратной ИВЛ путем использования режима вспомогательной/контролируемой вентиляции легких показано перевод ребенка на пропорциональную вентиляцию легких (PAV).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Бабак O.A., Милева О.И., Воронцова Ю.Н., Киртбая А.Р. «Ретроспективный анализ эффективности терапевтического применения натурального сурфактанта в зависимости от стадии РДС». Материалы II ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицина «Новые технологии в перинатологии» 2007г. с14.

2. Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Воронцова Ю.Н., Киртбая А.Р., Джанджгава H.H., Яковлева Е.М. «Сопоставление результатов разных методов респираторной терапии РДС у глубоконедоношенных детей» Материалы II ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицина «Новые технологии в перинатологии» 2007г. с15.

3. Воронцова Ю.Н., Киртбая А.Р., Дегтярев Д.Н., Баяндина М.Р., Джанджгава H.H., Яковлева Е.М. «Сравнительный анализ клинической эффективности заместительной сурфактаптной терапии РДСН при раннем и отсроченном применении порактанта альфа». Материалы III ежегодного конгресса и VI съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» 2008г. с 16-17.

4. Киртбая А.Р., Бабак O.A., Ворон O.A., Дегтярев Д.Н. «Применение пропорциональной вентиляции легких у глубоконедоношенных детей» Материалы III ежегодного конгресса и VI съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» 2008г. с 27.

5. Киртбая А.Р., Воронцова Ю.Н., Яковлева Е.М. «Сопоставление эффективности методов респираторной терапии синдрома дыхательных расстройств у глубоконедоношенных детей». Российский вестник перинатологии и педиатрии. 4-2008г, том53, с15-18.

6. «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс

24

синдромом». Методические рекомендации под редакцией академика РАМН H.H. Володина 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва, РАСПМ, 2009г.

Список использованных сокращений

БГМ - болезнь гиалиновых мембран

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ГЗФАП -гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток

ГВ - гестационный возраст

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

НСГ - нейросонография

ОНМТ - очень низкая масса тела

ПВЛ - перивентрикулярная лсйкомаляция

РДС/СДР - респираторный дистресс - синдром

РДСН - респираторный дистресс синдром новорожденных

РП - ретинопатия

СДППД - спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФАП - функционирующий артериальный проток

ХЗЛ - хроническое заболевание легких

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭХО-КГ - эхокардиография

А/С - вспомогательно/контролируемая вентиляция

CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях

Е — эластичность

Fi02 -фракция кислорода во вдыхаемой смеси

IMV - принудительная перемежающаяся вентиляция

10 - индекс оксигенации MAP - среднее давление в дыхательных путях PAV - пропорциональная вентиляция легких РС02 - напряжение углекислого газа Peep - остаточное давление на выдохе Pip - давление на вдохе Р02 - напряжение кислорода Sat02 - насыщение гемоглобина кислородом

25

Подписано в печать:

10.11.2009

Заказ № 2978 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс синдром» новорожденного представляет тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. [4,63]. Респираторный дистресс синдром является основной причиной смертности и инвалидности среди недоношенных новорожденных [58,65].

Совершенствование медицинской помощи новорожденным с РДС - важнейшая веха на пути снижения ранней неонатальной и младенческой смертности. В последние годы за счет совершенствования техники респираторной и поддерживающей терапии в этом направлении достигнуты значительные успехи. [5] Основными методами лечения РДС является респираторная терапия и заместительная терапия препаратами экзогенного сурфактанта [2,7,8,45,117].

Заместительная сурфактантная терапия должна использоваться как можно раньше при РДС [51,90].

Несмотря на применение заместительной терапии сурфактантом, бронхолегочная дисплазия и хронические заболевания легких являются одними из основных осложнений при лечении респираторного дистресс синдрома у недоношенных, обусловленного первичным дефицитом сурфактанта [28, 109, 121].

Раннее начало искусственной вентиляции нередко вызывает структурно-функциональные изменения легких, системы сурфактанта и, наряду с благоприятным влиянием, способствует развитию осложнений (БЛД) и может быть причиной баротравмы легких: пневмоторакса, пневмомедиастинума, интерстициальной эмфиземы. [25,31,34,87,96]. Одним из достаточно грозным осложнением традиционной ИВJI является ВЖК [76, 82]. На фоне снижения показателей перинатальной смертности за счет внедрения новых технологий в реанимацию и интенсивную терапию новорожденных, возросло число регистрируемых случаев неврологических нарушений от 27 до 60%. [3].

По данным разных авторов частота развития синдромов утечки воздуха составляет от 16% до 40%, перивентрикулярных и внутрижелудочковых кровоизлияний - 17% - 40% (у новорожденных с гестационным возрастом менее 34 недель), ФАП - от 7% до 42% в зависимости от гестационного возраста при рождении [26,36].

Клинический интерес к методике назального СРАР в неонатологии возродился в последнее десятилетие, что обусловлено возрастающей частотой осложнений искусственной вентиляции легких, особенно у детей с экстремальной низкой массой тела (синдром утечки воздуха, бронхолегочная дисплазия, неврологические осложнения) [15].

Применение СРАР позволяет снизить частоту БЛД и является эффективной альтернативой традиционной ИВ Л примерно в 30% случаев [38,73].

Несмотря на достаточно широкое внедрение в интенсивную неонатологию неинвазивного СРАР, традиционная ИВЛ пока остается основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. С целью сокращения сроков искусственной вентиляции легких и уменьшения риска баротравмы используются триггерные режимы вентиляции «вспомогательная/контролируемая», пропорциональная вентиляция легких (Assist/Control Ventilation, Proportional Assist Ventilation) [74].

Несмотря на быстрые темпы развития технологий в неонатологии до настоящего времени не до конца выяснены преимущества раннего терапевтического введения сурфактанта относительно отсроченного введения. Несмотря на больше число исследований, посвященных различным методам СРАР, остается открытым вопрос о преимуществах применения назального СРАР с постоянным потоком в сравнении СРАР с вариабельным потоком у глубоконедоношенных детей.

Проведение пропорциональной вентиляции легких требует определения показаний и разработку алгоритма в зависимости характера бронхолегочной патологии у недоношенных детей.

Цель: Повышение эффективности и уменьшения инвазивности респираторной терапии детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при РДС и пневмонии

Задачи:

1. Сравнить эффективность сверхраннего, раннего и отсроченного терапевтического применения заместительной терапии сурфактантом (Poractant Alfa) у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с РДС.

2. Сопоставить эффективность аппаратных методов поддержания положительного давления на выдохе при самостоятельном дыхании через носовые канюли (п СРАР), основанных на использовании постоянного и вариабельного потока, у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с РДС.

3. Уточнить показания и оценить эффективность искусственной вентиляции легких в режиме вспомогательной/контролируемой (Assist/Control Ventilation - А/С) вентиляции у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при РДС и пневмонии.

4. Определить показания и оптимальные сроки начала пропорциональной вентиляции легких (Proportional Assist Ventilation - PAV) у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в зависимости характера бронхолегочной патологии.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Володин Н.Н.) РГМУ (ректор -академик РАМН, профессор Володин Н.Н.) за период с сентября 2006 года по декабрь 2008 года.

Комплексное обследование новорожденных проводилось на базе ОРИТ №1 и ОРИТ№2 ГБ №8 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - Дуленков А.Б., зав. отделением ОРИТ№1- к.м.н. Воронцова Ю.Н., зав. отделением ОРИТ№2 - к.м.н. Бабак О.А.).

В основу данной работы были положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 180 новорожденных детей гестационного возраста 32 недель и менее, у которых отмечались дыхательные расстройства, потребовавшие проведения респираторной терапии.

Научная новизна.

Впервые выявлено, что сокращение сроков начала введения препарата сурфактанта - Poractant Alfa («Куросурф»), с 2-6 часов от момента рождения до первых 20 минут жизни у детей ОНМТ и ЭНМТ, имеющих ранние признаки РДС, позволяет уменьшить степень тяжести дыхательной недостаточности и снизить потребность в ИВЛ более чем в 2 раза.

Впервые установлено, что применение сурфактанта Poractant Alfa в первые 20 минут жизни снижает частоту тяжелых гипоксически-геморрагический поражений ЦНС (ВЖК 3-4 ст) у детей ЭНМТ и ОНМТ более чем 4 раза, по сравнению с отсроченным использованием препарата.

Впервые выявлено, что включение в комплекс первичных реанимационных мероприятий у новорожденных из группы риска по развитию РДС метода пСРАР позволяет снизить необходимость применения ИВЛ более чем в 2 раза.

Впервые показано, что использование для проведения пСРАР у детей с ОНМТ и ЭНМТ аппаратов, создающих вариабельный поток в процессе дыхания ребенка, в 2 раза эффективнее предупреждает развитие тяжелой дыхательной недостаточности при РДС, по сравнению со стандартной методикой пСРАР, основанной на постоянном потоке газов через дыхательный контур.

Установлено, что раннее применение вспомогательной ИВЛ в режиме вспомогательной/контролируемой (А/С) вентиляции по сравнению с принудительно перемежающей вентиляции (IMV) уменьшает сроки проведения искусственной вентиляции легких у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Впервые выявлено, что метод пропорциональной вентиляции легких (PAV) является наиболее эффективным методом респираторной терапии недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов, сравнительного анализа эффективности проведения профилактического (сверхраннего), раннего терапевтического и отсроченного введения препарата «Куросурф», уточнены показания и разработан алгоритм проведения заместительной сурфактантной терапии у детей с гестационным возрастом менее 31 недели и с массой тела менее 1500 г.

Обоснованы рекомендации и разработан алгоритм применения пСРАР с постоянным и вариабельным потоком у глубоконедоношенных детей.

Уточнены показания для проведения триггерных режимов ИВЛ в режимах А/С вентиляции и PAV с целью уменьшения длительности искусственной вентиляции легких и частоты развития отдаленных осложнений.

Внедрение в практику.

Разработанные рекомендации применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии №1 и №2 ГБ№8 Департамента здравоохранения г. Москвы, ОРИТН УЗ СЗАО РД №1. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ:

• Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Бабак О.А., Милева О.И., Воронцова Ю.Н., Киртбая А.Р. «Ретроспективный анализ эффективности терапевтического применения натурального сурфактанта в зависимости от стадии РДС». Материалы II ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицина «Новые технологии в перинатологии» 2007г. с14

• Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Воронцова Ю.Н., Киртбая А.Р., Джанджгава Н.Н., Яковлева Е.М. «Сопоставление результатов разных методов респираторной терапии РДС у глубоконедоношенных детей» Материалы II ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицина «Новые технологии в перинатологии» 2007г. с15

• Воронцова Ю.Н., Киртбая А.Р., Дегтярев Д.Н., Баяндина М.Р., Джанджгава Н.Н., Яковлева Е.М. «Сравнительный анализ клинической эффективности заместительной сурфактантной терапии РДСН при раннем и отсроченном применении порактанта альфа». Материалы III ежегодного конгресса и VI съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» 2008г. с 16-17

• Киртбая А.Р., Бабак О.А., Ворон О.А., Дегтярев Д.Н. «Применение пропорциональной вентиляции легких у глубоконедоношенных детей» Материалы III ежегодного конгресса и VI съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» 2008г. с 27.

• Киртбая А.Р., Воронцова Ю.Н., Яковлева Е.М. «Сопоставление эффективности методов респираторной терапии синдрома дыхательных расстройств у глубоконедоношенных детей». Российский вестник перинатологии и педиатрии.4-2008г, том53, с15-18

Публичные выступления.

Материалы диссертации доложены на Ежегодных Конгрессах «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 1-2 октября 2007 и 29-30 сентября 2008); на совместной научно-практической конференции Кафедры неонатологии ФУВ и Кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета ФУВ РГМУ с участием сотрудников ГБ №8 14 мая 2009 г.

Выводы

1. Профилактическое (сверхраннее) введение препарата «Куросурф» (первые 20 минут жизни) у детей, родившихся на сроке менее 31 недель гестации снижает потребность в проведении искусственной вентиляции легких в 2,4 раза, при этом частота развития массивных ВЖК (3-4 ст) уменьшается 4,3 раза по сравнению с ранним ( от 20мин до бчасов) терапевтическим и отсроченным (более 6 часов) терапевтическим применении заместительной терапии сурфактантом (Poractant Alfa).

2. Использование с первых минут жизни, СРАР через биназальные канюли является эффективным способом лечения РДС у глубоконедоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела и позволяет снизить потребность в искусственной вентиляции легких в 2,2 раза, независимо от профилактического применения сурфаканта.

3. Применение с первых минут жизни СРАР вариабельным потоком достоверно снижает потребность в искусственной вентиляции легких у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в 2 раза по сравнению СРАР с постоянным потоком.

4. Использование с 3-х суток жизни вспомогательной/контролируемой вентиляции легких (А/С) в процессе лечения тяжелой дыхательной недостаточности у глубоконедоношенных детей уменьшает в 1,9 раза длительность механической ИВЛ и сокращает в 1,3 раза длительность пребывания в стационаре по сравнению с непрерывным использованием режима принудительно перемежающейся вентиляции легких (IMV).

5. Использование пропорциональной вентиляции легких (PAV) в режиме «разгрузки эластичности», у детей с БЛД требующих пролонгированной вентиляции легких, позволяет отучить их от искусственной вентиляции в среднем за 5,75±3,3 дней.

Практические рекомендации:

1. В комплекс первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, направленных на поддержание эффективного самостоятельного дыхания у глубоконедоношенных детей, необходимо включить метод пСРАР.

2. При нарастании признаков дыхательной недостаточности (ДН) у недоношенных детей ГВ менее 32 недель, а также у детей ЭНМТ, независимо от степени ее выраженности проведение заместительной сурфактантной терапии (Куросурф эндотрахеально в дозе 180-200 мг/кг) показано в первые 20 минут жизни.

3. В случае необходимости проведения традиционной (CMV, IMV) искусственной вентиляции легких детям с РДС, с целью уменьшения длительности проведения искусственной вентиляции легких с 3 суток жизни необходимо перевести ребенка в режим вспомогательной/контролируемой (assist/control) вентиляции (при отсутствии противопоказаний).

В случае невозможности отлучить ребенка от аппаратной ИВЛ путем использования режима вспомогательной/контролируемой вентиляции легких показано перевод ребенка на пропорциональную вентиляцию легких (PAV).

При переводе новорожденных на режим пропорциональной вентиляции легких «Разгрузка эластичности» с перемежающей принудительной вентиляции легких (PAV+SIMV) устанавливаем максимальный уровень чувствительности триггерного блока вентилятора, время вдоха 0,3 сек, частоту вентиляции 30 вдохов в минуту, элестичность(Е) от 0,5 до 4 mbar/L, резистентность(К) в зависимости от размера интубационной трубки (ИТ №3=50R mbar/Lsec)., оставляя остальные параметры ИВЛ такими же, как на режиме IMV , до получения первого результата исследования. Параметры адекватно проводимой пропорциональной вентиляции легких: частота дыхания 60-80 в минуту, дыхательный объем 4-6 мл/кг. При подборе параметров вентиляции (дыхательного объема, времени вдоха, максимального давления на вдохе, положительное давление на выдохе) использовали данные о механике дыхания, полученные на мониторе аппарата «STEPHANIE». Критериями перевода на самостоятельное дыхание ребенка являлись: частота самостоятельного дыхания ребенка в пределах 40-60 в минуту, отсутствие отрицательной динамики аускультативной картины в легких, сохранение нормального газового состава крови, стабильная гемодинамика на указанных параметрах искусственной вентиляции легких.