Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация терапии респираторных нарушений у новорожденных детей

На правах рукописи

БОРИСЕВИЧ ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

00461

084

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ 2010

Москва, 2010

004611084

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Байбарина

Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яцык Галина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Гребенников

Владимир Алексеевич

Ведущая организация: ФГУ «НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится г. в /¿часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.050.01 при ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России, по адресу. 117997, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоразвития и на сайте www.niidg.ru Автореферат разослан «¿/ъ ¿¿УУ'У/Лт г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

С каждым годом, одновременно с научно-техническим прогрессом и улучшением материально-технической базы и благодаря организационным решениям отмечается снижение младенческой смертности, 58-62% которой составляет неонатальная смертность [Яцык Г.В. Дементьева Г.М., 1991; Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина E.H., 2006; Володин H.H., 2007]. В Российской Федерации в структуре неонатальной смертности остаются преобладающими (на 2-м месте после антенатальной гипоксии и асфиксии) дыхательные нарушения [Володин H.H., Байбарина E.H., Дегтярев Д.Н., 2006]. Основным методом в комплексном лечении дыхательной недостаточности у новорожденных с пневмонией и респираторным дистресс-синдромом (РДС) является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В течение последних 40 лет был накоплен огромный опыт использования ИВЛ у новорожденных [Гребенников В.А., 1995], но параллельно с усовершенствованием методик ее проведения, изучением патофизиологии РДС и пневмонии и увеличением выживаемости детей, были выявлены ИВЛ-ассоциированные осложнения [Фомичев М.В., 2000; Coalson J.J., 1988; Albert D.M., 1990]. В настоящее время ведется активное изучение неинвазивных методов вентиляционной поддержки, которые позволили бы избежать интубации, проведения традиционной ИВЛ и связанных с этим осложнений. Одним из альтернативных методов, позволяющих избежать ИВЛ-ассоциированных осложнений, является метод самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP- nasal continuous positive airway pressure). Наиболее интересным подходом к профилактике и лечению РДС на современном этапе является установление недоношенным пациентам постоянного положительного давления через назальные канюли в родильном блоке сразу после рождения. Данные последних исследований доказывают,

3

что оптимальными для использования у новорожденных являются системы, генерирующие CPAP с вариабельным потоком [Courtney S.E., Pyon К.Н., 2001]. Доказано, что применение методики раннего CPAP с вариабельным потоком через назальные канюли приводит к сокращению сроков пребывания пациента в отделении реанимации [Greenough A., Shartna А., 2007], снижает потребность в использовании препаратов сурфактанта [Реаке М., Dillon Р., 2005], а также уменьшает частоту инвалидизирующих осложнений (внутрижелудочковые кровоизлияния 2-3 сепени, ретинопатия) и позволяет повысить выживаемость [Abubakar К., Keszler М, 2005]. Однако единой стратегии ведения недоношенных с РДС в мире не существует. Так, в некоторых клиниках США стартовой респираторной терапией является традиционная ИВЛ, в то время как в Европейских странах - NCPAP. При сравнении результатов этих двух тактик ведения было отмечено, что использование сурфактанта, частота легких и средне-тяжелых форм БЛД значительно ниже в клиниках, предпочитающих NCPAP, но в то же время частота тяжелых форм БЛД в них относительно выше [Jobe А., 2006].

В РФ смертность новорожденных (в т.ч. недоношенных) выше, чем в странах Западной Европы и США, выше и летальность от респираторных нарушений. Метод NCPAP не получил должного распространения. На данный момент не существует определенного протокола проведения NCPAP (в литературе нет четких данных об оптимальных параметрах NCPAP, не отработаны показания к переводу с NCPAP на ИВЛ и введению сурфактанта). Также остается дискуссионным вопрос о роли раннего NCPAP в снижении частоты осложнений (бронхо-легочная дисплазия, ретинопатия недоношенных).

Цель исследования

Разработать и обосновать технологию применения системы дыхания с постоянным положительным давлением с вариабельным потоком при респираторных нарушениях у новорожденных. Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку динамики основного заболевания и его исходов у новорожденных с дыхательными нарушениями в зависимости от вида респираторной терапии.

2. На основании изучения показателей эффективности газообмена у новорожденных с респираторными нарушениями выявить ранние признаки неэффективности респираторной терапии методом постоянного положительного давления в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP).

3. Обосновать показания и критерии своевременности перевода новорожденных с NCPAP на искусственную вентиляцию легких.

4. Разработать и обосновать протокол проведения NCPAP у доношенных и недоношенных новорожденных.

5. На основании фармако-экономического анализа определить экономическую целесообразность применения метода NCPAP у новорожденных.

Научная новизна

На основании проведенного анализа эффективности NCPAP при респираторных нарушениях были установлены новые особенности проведения NCPAP у новорожденных детей: раннее начало терапии NCPAP с вариабельным потоком со стартовыми параметрами Peep +4 см вода, ст, FiOr-21-25% является эффективным и позволяет избежать интубации и перевода на ИВЛ. Отчетливая положительная динамика у новорожденных на NCPAP отмечается в течение первых 3-6 часов от начала терапии. Однако в 24 % случаев, несмотря на раннее начало NCPAP, требуется перевод на ИВЛ. Для обеспечения своевременности интубации и начала ИВЛ, впервые

5

выявлены ранние признаки неэффективности данного метода и время их появления. Установлено, что наиболее ранним и частым признаком безуспешного проведения NCPAP является ухудшение механики дыхания, оцениваемое по нарастанию оценки по шкале Сильверман/Доунс >3 баллов и/или частоты дыхания относительно исходной. Увеличение параметров (Реер>6 см НгО и Fi02>40% (у недоношенных менее 28 недель FiC>2>30%)) не повышает результативность NCPAP и приводит к риску возникновения осложнений. «Запоздалый» перевод с NCPAP на ИВЛ (без учета ранних признаков, а только в связи с декомпенсацией газового состава крови) приводит к таким осложнениям как пневмоторакс, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, бронхо-легочная дисплазия и внутрижелудочковые кровоизлияния II-III ст.

Показано позитивное влияние раннего NCPAP на легкие недоношенных детей, что документируется снижением потерь белка в альвеолярное пространство и уменьшением потребности в высокочастотной осцилляторной вентиляции легких на 45%.

В результате исследования доказана экономическая эффективность NCPAP по сравнению с традиционной тактикой коррекции респираторных нарушений у новорожденных детей. Использование NCPAP как стартовой респираторной терапии позволяет сократить расходы на лечение одного ребенка в отделении реанимации на 25%.

Практическая значимость

На основании выявленных особенностей разработан протокол

проведения NCPAP у новорожденных детей, предусматривающий почасовой

контроль дыхательных нарушений, ограничение концентрации кислорода и

давления на выдохе, использование которого позволяет снизить частоту

возникновения легочных и неврологических осложнений у новорожденных

(неонатальной пневмонии на 9%, ВЖК II-III степени на 13%, ПВЛ на 3%).

Выявлены оптимальные стартовые параметры NCPAP (среднее давление

+4-5 см Н20 и концентрация кислорода 21-25%). Определены основные 6

показания для перевода с ЫСРАР на ИВЛ: сохранение или нарастание дыхательных нарушений (оценка по шк. Сильверман/Доунс >3 баллов, повышение частоты дыхания относительно исходной при начале терапии 1ЧСРАР), повышение РЮ2> 30% (если ГВ < 28 недель), БЮ2 >35-40% (если ГВ > 28 недель), рН<7,2. Использование данного протокола позволяет сократить использование традиционной ИВЛ на 50% и на 45% высокочастотной вентиляции легких, а также сократить длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в полтора раза.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на УШ-м всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (3-6 октября, 2006 г, Москва), XXI Европейском Конгрессе по перинатальной медицине (10-13 октября 2008г, Стамбул, Турция), 1Х-м Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (24-29 октября 2009г, Берлин, Германия), П-м Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (24-27 ноября 2009г, Москва), апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (15.03.2010) и 25-м Международном семинаре по заместительной сурфактантной терапии (10-12 июня 20 Юг, Москва).

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России и ГБ №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации: По теме диссертации имеется 13 публикаций, в том числе 2- в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована ^ таблицами и рисунками. Библиография содержит У ^/^литературных источников: Л отечественных и/К/ иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Работа выполнялась на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (руководитель - профессор А.Г. Антонов) ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (директор - академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих).

В основу данной работы положены сравнительные результаты клинико-лабораторных комплексных исследований у 136 доношенных и недоношенных новорожденных, имевших дыхательные нарушения, требовавших проведения респираторной терапии, без врожденных пороков развития гестационного возраста >27 недель. Кроме того, проведен анализ частоты применения ИВЛ, CPAP, летальности и частоты возникновения осложнений в ОРИТ за 8 лет с 2001 по 2008 гг. (2168 детей). В зависимости от метода респираторной терапии все дети были разделены на 2 группы.

В 1-ую группу включены 74 новорожденных с дыхательными нарушениями, респираторная терапия которым начата с использованием метода NCPAP. Набор материала в первую (основную) группу проводился в период 2006-2007гг. В зависимости от срока гестации новорожденные были

разделены на 3 подгруппы (1А- 27-30 недель, 1Б - 31-35 недель, 1В - более 36 недель).

Во П-ую группу (сравнения) включены 62 новорожденных, началом респираторной терапии у которых была традиционная ИВЛ. Набор в группу сравнения проводился с 2004 по 2005 гг.

Критерии включения в I и II группы: гестационный возраст > 27 недель, дыхательные нарушения, требующие респираторной терапии.

Критериями исключения явились: врожденные пороки развития, сепсис, аспирационные синдромы.

Также мы исключили новорожденных из группы ИВЛ, имевших оценку по шкале Апгар на 1-й минуте менее 3-х баллов, что свидетельствовало о потенциальной невозможности проведения КГСРАР (вследствие отсутствия спонтанного дыхания).

Дизайн исследования приведен на рис. 1.

ДИЗАИН ИССЛЕДОВАНИЯ

136 новорожденных с дыхательными нарушениями

NCPAP Неэффективен п=19

NCPAP Эффективен п=56

Своевременная интубация

«запоздалая» интубация

п=10

: ■ ..... ....... 2 •АРЫ .»ЛЛв, ШЩ'-ШЩШ:

Группа 1 Группа 11

NCPAP ИВЛ

п=74 п~62

I А

ГВ 27-гонец п =24

I Б

ГВ 31-36 нед п - 36

1В

ГВ>36нед п = 14

НА

ГВ 27-30 нед п =18

II Б

ГВ 31-35 нед п = 32

II В

ГВЬЗб нед п = 12

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Новорожденным сроком гестации менее 30 недель NCPAP с вариабельным потоком устанавливался в родильном блоке, детям более 30 недель — при появлении/нарастании дыхательных нарушений и/или при поступлении в блок реанимации. В качестве генератора вариабельного потока использовалось устройство "infant Flow" фирмы Viasys (США), и «Arabella» фирмы Hamilton (Швейцария).

Стартовые параметры NCPAP: давление на выдохе (Peep) - 4-5 см водного столба, Fi02 -21-25%. В данном исследовании применялся следующий алгоритм изменения параметров NCPAP (согласно Национальному руководству по неонатологии, Москва, 2007):

У детей с массой при рождении менее 1000 граммов

Стартовое Peep - 4 см водного столба, FiO? 21 -25%

i Sat02<88%

Увеличить Peep до 5 см водного столба i Sat02<88%

Увеличить Fi02 до 30-35% I Sat02<88%

Решить вопрос об интубации, введении сурфактанта. При наличии самостоятельного дыхания экстубировать и перевести на NCPAP со стартовыми режимами Peep +5, Fi02 21-25%.

Четкими показаниями для перевода на ИВЛ являлись дыхательный ацидоз (рН < 7,2 и РаС02 > 65MMHg) и/или частые, длительные эпизоды апноэ со слабой реакцией на тактильную стимуляцию, потребность в Fi02 > 40% у ребенка, уже получившего одну дозу сурфактанта.

Алгоритм изменения параметров NCPAP у новорожденных с массой при рождении более 1000 граммов (согласно Национальному руководству по неонатологии. Москва. 2007):

Стартовое Peep - 4 см водного столба, Fi02 21-25%

i Sat02<88%

Увеличить Peep до 5 см водного столба | SatOz<88% Увеличить Fi02 до 30% 1 Sat02<88%

Увеличить Peep до 6 см водного столба i Sat02<88%

Увеличить Fi02 до 35-40%

I Sat02<88%

У детей <34 недель гестации решить вопрос о процедуре INSURE (интубация, введение сурфактанта, экстубация) и вновь перевода на NCPAP.

Показания к переводу на ИВЛ: дыхательный ацидоз (рН < 7,2 и РаСОг > 65MMHg) и/или частые, длительные эпизоды апноэ со слабой реакцией на тактильную стимуляцию, потребность в Fi02 > 40% у недоношенного ребенка, уже получившего одну дозу сурфактанта, и >45% у новорожденных более 35 недель гестации.

Основная характеристика групп приведена в табл. 1.

Таблица 1.

Основные характеристики групп.

Среднее ± стандартное отклонение

Показатели I (NCPAP) п=74 II (ИВЛ) п=62 Р

Средний гестационный возраст (нед.) 32,84±3,6 32,97±3,38 >0,05

Средняя масса при рояадении (г) 1854±715 1985±752 >0,05

Оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте (баллы) 6,1±1,5 7,1±1,6 >0,05

Оценка по шкале Апгар на 5-ой минуте (баллы) 7,3±1 7,1±1,1 >0,05

Структура заболеваемости

Пневмония абс/% 25 (34%) 22 (35%) >0,05

РДС абс/% 29 (39%) 17 (47%) >0,05

Транзиторное тахипноэ абс/% 17(23%) 12(19%) >0,05

Апноэ абс/% 3 (4%) 1 (1,6%) >0,05

В настоящей работе использовались следующие методы исследования:

• Анализ анамнестических данных.

• Кардиореспираторный мониторинг с регистрацией ЧСС, Sat02, среднего, систолического и диастолического артериального давления осуществлялся с помощью полифункционального прибора Philips IntelliVue МР20 Neonatal (Голландия).

• Рентгенография органов грудной клетки.

• Оценка газового состава и кислотно-основного состояния крови поводилась на приборе «AVL-995 Hb» (Австрия).

• Цветная импульсная доплеровская, одно- (М-метод) и двумерная (B-метод) эхокардиография, а также цветная допплерография сосудов головного мозга и почек проводилась на приборе ультразвукового сканирования «Siemens Sonoline Omnia» (Германия). Оценка гемодинамического статуса пациентам проводилась в первые и 3-й сутки жизни и по показаниям. Исследование выполнялось автором, к.м.н. Балашовой Е.Н, с.н.с. Крючко Д.С.

• Ультразвуковое исследование головного мозга и внутренних органов с целью выявления структурной патологии проводилась сотрудниками отделения функциональной диагностики ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России к.м.н. Озеровой O.E., к.м.н. Воеводиным С.М., к.м.н. Машинец Н.В. на вышеуказанном приборе.

• Оценка биохимических показателей крови (общий белок, альбумин) и показателей гемостазиограммы (фибриноген, АЧТВ, РФМК, ГТТИ) при поступлении в отделение, на 3-й сутки жизни и при выписке из отделения.

• Для оценки степени нарушения вентиляционно-перфузионных отношений рассчитывались:

альвеолярно-артериальный градиент по кислороду с использованием следующей формулы:

A-aD02 = [(Pb-PH20) х Fi02 - РаС02 х ((Fi02- (1- Fi02)/Rq)] - Ра02

Где Pb - атмосферное давление в мм ртутного столба

- РН20 - давление водяных паров, равное в стандартных условиях 47 мм ртутного столба

- Rq - дыхательный коэффициент, равный 0,8.

Индекс оксигенации (Ol) рассчитывался с использованием следующей формулы:

Ol = MAP х Fi02/Pa02 В случае NCPAP МАР=Реер

• Анализ результатов респираторной терапии у 2168 новорожденных в ОРИТ ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России за 2001-2008 гг.

• NCPAP проводили аппаратами Infant Flow SiPAP (фирма «Viasys», США) и «Arabella» фирмы Hamilton (Швейцария), обеспечивающими вариабельный поток. Регулируемые параметры: давление (Peep), зависимое от потока (flow), и концентрация кислорода (Fi02).

• Респираторная поддержка традиционным методом вентиляции осуществлялась аппаратами "Newport Breeze El 50 Ventilator" (США) и «Avea Viasys» (США).

• Все новорожденные находились в микроклимате кувеза и получали комплексную инфузионную, медикаментозную терапию, адекватную тяжести состояния.

• Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Statistica 8.0 и Biostat с расчетом критерия Стьюдента, для двойного сравнения - точного критерия Фишера и критерия Вилкоксона. Для сравнения процентных результатов использовали: тест D-квадрат и точный критерий Фишера, соотношение шансов (вероятность успешного исхода или Odds Ratios) с 95% доверительным интервалом.

Результаты исследования

Сравнительный анализ полученных данных показал, что в первой группе новорожденных (при использовании NCPAP в качестве стартовой респираторной терапии) достоверно ниже оказались следующие показатели: частота и длительность высокочастотной вентиляции легких (ВЧОВЛ), максимальная концентрация (Fi02) и длительность кислородотерапии, а также потребность в 3-м и 4-м курсах антибактериальной терапии. Также в 1-ой группе ниже была и частота неврологических осложнений: перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) отмечена у 6 новорожденных и внутрижелудочковое кровоизлияние III степени развилось у I ребенка группы ИВЛ, в то время как в группе NCPAP данных осложнений не было. По итогам оценки OR (отношения шансов) видно, что данный показатель в группе NCPAP стремится к «О» по следующим параметрам: ВЖК II, неонатальная пневмония и бронхо-легочная дисплазия (БЛД), летальность. Таким образом, вероятность возникновения осложнений и летального исхода при использовании NCPAP значительно ниже, чем при начале респираторной терапии методом традиционной ИВЛ. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Основные результаты респираторной терапии и исходы у новорожденных 1-ой и П-й групп

Среднее ± стандартное отклонение, * ОЯ - соотношение шансов

Показатели I (ИСРАР) п=74 II (ИВЛ) п=62 ОЯ* Р

Общая продолжительность 5±6 6,5± 5,3 <0,05

респираторной терапии (дии)

Длительность ЫСРАР (дни) 3,5 ±4,1 -

Частота ИВЛ абс/ % 18(24%) 100 % <0,05

Длительность традиционной ИВЛ 1,2 ±4,9 5,4± 4,9 >0,05

(дни)

Потребность в ВЧОВЛ 2 (2,6%) 30 (48%) <0,05

Длительность ВЧОВЛ (дни) 2,3±1 2 ±1 <0,05

Длительность кислородотерапии 3,4± 4,5 5,9± 3,5 <0,05

(дни)

Максимальная БЮг (%) 39,3 ± 16 % 58 ± 20% <0,05

Неонатальная пневмония абс/ % 10 (13,5%) 14 (22,5%) 0.54 (0.22;0.76) >0,05

ВЖКII абс/ % 2 (8,3%) 7(11,3%) 0.22 (0.04;0.28) >0,05

ВЖКШ абс/% - 1 (1,6%) >0,05

ПВЛ абс/% - 6 (9,7%) <0,05

БДД абс/% 1 (1,3%) 2 (3,2%) 0.41 (0.04;4.24)

0АЛ абс/% 1 (1,3%) 1 (1,6%) 0.84 (0.05;7.19) >0,05

Ретииопатия недоношенных абс/ % 2 (2,6%) 1 (5,5 %) 1.69 (0.15;8.10) >0,05

Пневмоторакс абс/ % 3 (4%) 2 (3,2%) 0.27 (0.03;2.72) >0,05

Летальность абс/ % 1 (1,3%) 3(4,8%) 0.27 (0.03;2.72) >0,05

Длительность пребывания в 8,1 ±8,5 11±7 >0,05

ОРИТН (дни)

Потребность в 3 и 4 курсе 9(12%) 31 (50%) 0.14(0.06;-3.02) <0,05

антибиотиков абс/ %

Поскольку чем меньше гестационный возраст, тем чаще возникает потребность в респираторной терапии, нами проведен анализ основных параметров респиарторной терапии в зависимости от гестационного срока. На рис. 2 и 3 отражены потребность в проведении ВЧОВЛ и длительность кислородотерапии у новрожденных 1-й и П-й групп в зависимости от гестационного возраста.

><

л I

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20%

с; о

О 15% ю% 5% 0%

Рисунок 2. Потребность в проведении ВЧОВЛ у новорожденных 1-й и II-й групп в зависимости от срока гестации,* р<0,05

7 , 6 55 4!

а з

2

1-1 0 I

2,5 *

1

__12,2 *;

27-30 нед

I группа I 1 группа II

31-35 нед

>36 нед

Рисунок 3. Средняя длительность кислородотерапии в группах 1ЧСРАР (I) и ИВЛ (II) в зависимости от гестационного возраста, * р<0,05.

31-35 нед

> 36 нед

а группа I И группа II

27-30 нед

При этом в наиболее многочисленной подгруппе (ГВ 31-35 недель) достоверно ниже оказалась и общая продолжительность респираторной терапии (3,4±2,7 и 5,6±4,7 в группах 1Б и 11Б соответственно) (рис. 4).

Ш N С РА Р, ГВ 31 -35 нед в ИВЛ, ГВ 31-35 нед

Рисунок 4. Средняя длительность респираторной терапии, * р<0,05.

При сравнении динамики содержания общего белка к 3-м суткам жизни было выявлено, что в подгруппе 1Б (ТЧСРАР ГВ 31-35 недель) показатель общего белка в плазме крови на 3-й сутки жизни был значительно выше, чем в группе сравнения. Исходные показатели белка в 1-е сутки жизни в обеих группах были одинаковыми (рис. 5).

сутки жизни

□ ЫСРАР, ГВ31-35 нед НИВЛ, ГВ 31-35 нед

Рисунок 5. Изменение содержания общего белка к 3-м суткам жизни, *р<0,05.

Наши результаты соответствуют экспериментальным данным: NCPAP обеспечивает оптимальное внутриальвеолярное давление, не вызывает повреждение легких (Philip Beeby, 2005), способствует снижению пропотевай ия, и соответственно, потерь белка (Zhang S., Garbutt V., 1996). Данное наблюдение, а также значительно более низкие Fi02 и длительность кислородотерапии в совокупности с достоверным снижением потребности в ВЧОВЛ подтверждают исследовательские данные о протективном влиянии CPAP на легкие. Длительность лечения в отделении реанимации новорожденных также оказалась достоверно ниже в группе с начальной респираторной терапией методом NCPAP (рис. 6).

18т

27-30 нед 31-35 нед 36 нед

Рисунок 6. Средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении реанимации в зависимости от гестационного возраста. * р<0,05

При достаточном количестве наблюдений (подгруппа ГВ 31-35 нед) отчетливо прослеживается снижение частоты инфекционных осложнений (неонатальная пневмония развилась у 8,3% пациентов 1Б подгруппы и у 22%

1ГБ подгруппы), что отразилось и на снижении частоты использования 3-го и 4-го курсов антибактериальной терапии (рис. 7).

ЕЗ Группа 1 ЕЗ Группа II

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

27-30 нед 31-35 нед >36 нед

Рисунок 7. Частота применения 3-го и 4-го курса антибактериальной терапии. * р<0,05

Таким образом, 1ЧСРАР оказывает профилактическое действие на легкие, предотвращая развитие тяжелого РДС и вентилятор-индуцированного повреждения легких (\ZILI) - наиболее мощного фактора, предопределяющего развитие БЛД:

• Препятствует ателектотравме, повреждению альвеол и распаду сурфактанта, что подтверждается снижением частоты использования ВЧОВЛ на 45% и более высокими показателями белка крови на 3-й сутки жизни по сравнению с детьми на традиционной ИВЛ.

• Уменьшает вероятность оксидант-индуцированного повреждения (за счет сокращения длительности 02-терапии и концентраций 02).

• ЫСРАР позволяет избежать биотравмы (вследствие отсутствия интубации значительно снижается риск колонизации дыхательных путей и повреждения легочной ткани микробными агентами и медиаторами воспаления). В нашей работе это доказывает снижение частоты неонатальных пневмоний и использования 3-го и 4-го курсов антибактериальной терапии, в т.ч. и антибиотиков резерва.

Сокращение сроков пребывания пациентов в блоке реанимации, длительности респираторной терапии и потребности в ВЧОВЛ, а также значительное уменьшение использования дорогостоящих медикаментов, отразилось на экономической составляющей: в среднем, затраты на одного пациента сократились на 28.000 рублей (84 тысячи рублей в группе I против 112 тысяч рублей в группе II) (рис. 8.).

Рисунок 8. Средние затраты на лечение одного ребенка, нуждающегося в респираторной терапии, в ОРИТН (руб). *Р<0,05.

У 18 (24%) детей основной группы с респираторным дистресс-

синдромом и пневмонией отмечалось прогрессирование респираторных

нарушений, несмотря на проведение ЫСРАР, что потребовало перевода их на ИВЛ (т.е. ИСРАР был неэффективным).

На рис. 9 показана потребность в проведении ИВЛ у новорожденных 1-й группы в зависимости от гестационного возраста.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

шк шт щ

Г"" г гШж. Ш

В ж

I шш

33% _____ 16,6% 29% гт —

0 ЫСРАР эффективен

оЫСРАР неэффективен

27-30 нед

31-35 нед

> 36 нед

Рисунок 9. Потребность в проведении традиционной ИВЛ у новорожденных на 1ЧСРАР.

Важным аспектом настоящего исследования явилась систематизация по времени появления и частоте встречаемости ранних признаков неэффективности 1МСРАР. Так, по данным зарубежной литературы и имеющихся отдельных протоколов перевод на ИВЛ рекомендуется осуществлять при следующих симптомах: дыхательный ацидоз (рН < 7,2 и РаС02 > 65 мм К») и/или частые, длительные эпизоды апноэ со слабой реакцией на тактильную стимуляцию, потребность в Г;Ю2 > 35-40%.

Для более детального анализа особенностей клинической картины в случаях эффективного и неэффективного проведения МСРАР мы проанализировали почасовую динамику выраженности нарушений механики дыхания, изменений параметров респираторной терапии и лабораторных показателей. Наиболее существенные различия представлены на рис. 10 а,Ь и 11 а,Ь.

1h 3h 6ч 12ч 24ч 36ч часы жизни р<0,06

-■-NCPAP эффективен

часы жизни *р<0,05

Рисунок 10а. Динамика дыхательных нарушений

(оценка по шкале

Сильверман/Доунс) у

новорожденных на 1ЧСРАР в первые 36 часов жизни.

-----ЫСРАР неэффективен

Рисунок 10Ь. Динамика частоты дыхания у

новорожденных на 1ЧСРАР в течение первых 36 часов жизни.

Таким образом, у новорожденных с успешным NCPAP, наблюдалось отчетливое уменьшение дыхательных нарушений в течение 1-х трех часов жизни. В группе неэффективного NCPAP оценка по шкале Сильверман/Доунс не имела тенденции к снижению, а статистическая достоверность разницы средних значений между подгруппами отмечалась с 3-го часа жизни.

Из графика видно, что при успешном проведении NCPAP частота дыхания перестает возрастать с началом респираторной терапии и с 3-го часа постепенно снижается, в то время как при неэффективности CPAP значения

ЧД имеют положительную числовую динамику, которая становится статистически достоверной с 6-го часа жизни ребенка.

На основании проведенного анализа было определено, что самыми ранними показателями неэффективности NCPAP являются клинические симптомы (нарастание частоты дыхания, возрастание оценки тяжести дыхательных нарушений по шкале Сильверман/Доунс) и изменение параметров респираторной поддержки (повышение MAP и Fi02) (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение признаков неэффективности 1ЧСРАР по времени появления.

Часы жизни чд Оценка по шкапе Сильверман/Доунс МАР РЮ2 рН 01 А-аБ02

3 • •

6 • •

12 • •

24 •

Рисунок 12. Частота наличия признаков неэффективности 1ЧСРАР у новорожденных 1-й группы, переведенных на ИВЛ.

На рис. 12 показано, что снижение рН является наиболее частым симптомом неэффективности проводимой респираторной терапии (56%). В 40%-50% случаев отмечается прогрессирование дыхательных нарушений и потребности в дополнительном кислороде.

Таким образом, клиническая симптоматика - механика дыхания является первичной в оценке проводимой респираторной терапии, так как уже к 3-му часу жизни становится показательной. Логично, что вслед за этим следует повышение параметров вентиляции (МАР и РЮ2).

Как показало наше исследование, изменения КОС, газового состава крови и расчетных индексов зависят от компенсаторных механизмов каждого организма и возникают значительно позже во времени, самым ранним лабораторным маркером является ацидоз (12 часов жизни). Повышение А-аБ02 и 01 также отмечается только с 12-24 часов жизни.

Изменения РаС02 и Ра02 по нашим данным не являются показательными. Лабильность и/или снижение сатурации 02 за час и более до перевода на ИВЛ отмечалось только у 5 новорожденных из 18 (в 28 % случаев), поэтому анализ динамики средних значений 8аЮ2 в течение первых 36 часов жизни не явился показательным.

Анализ динамики показателей в отделении реанимации на фоне внедрения нового метода респираторной терапии (ЫСРАР) показал, что за период 2004-2008 гг. значительно увеличилось число детей с экстремально и очень низкой массой тела, возросла и доля новорожденных, нуждающихся в респираторной терапии (рис. 13). Однако с конца 2005 г. отмечается резкое снижение использования традиционной ИВЛ на 50%, что связано с внедрением ИСРАР в рутинную практику отделения.

70%

—♦—летальность

60% ; 50%

i

40% | 30% 20% 10%

42%

16,6%

10%

: 62,20% 52%

30% 25%

0% -

-потребность в респираторной терапии (% детей)

потребность в ИВЛ(% детей)

4,6%

2001 2002 2004 2005 2006 2008

CPAP

-количество детей менее 1500 граммов

Рисунок 13. Динамика основных показателей отделения реанимации новорожденных ФГУ "НЦАГиП им. В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России за 2001-2008 гг.

выводы

1. У детей, родившихся на сроке гестации 27 и более недель, коррекцию респираторных нарушений целесообразно начинать с создания постоянного положительного давления в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP), что позволяет в 50% случаев избежать искусственной вентиляции легких, на 45% снизить использование высокочастотной вентиляции легких и сократить длительность пребывания пациентов в отделении реанимации на 26 %.

2. Использование NCPAP как стартовой респираторной терапии в комплексном лечении новорожденных с дыхательными нарушениями позволяет на 3,5% снизить летальность и частоту осложнений (внутрижелудочковых кровоизлияний II-III степени на 13% и перивентрикулярной лейкомаляции на 3%).

3. У 24% детей с респираторным дистресс-синдромом и пневмонией отмечается прогрессирование респираторных нарушений, несмотря на проведение NCPAP, что диктует необходимость перевода их на ИВЛ.

4. Ранними признаками неэффективности NCPAP являются: ухудшение механики дыхания (повышение частоты дыхания и/или оценки по шкале Сильверман/Доунс, которые становятся показательными к 3-му часу жизни), нарастание потребности в кислороде и необходимость повышения давления (Peep). Критериями неэффективности, которые появляются позже и отражают декомпенсацию кислородного метаболизма, являются появление ацидоза (с 12-го часа жизни) и повышение артериально-альвеолярного градиента по кислороду и индекса оксигенации (с 24-го часа жизни).

5. Перевод с NCPAP на ИВЛ без учета ранних признаков неэффективности, а только в связи с декомпенсацией газового состава крови (рН<7,2, рС02>65) является запоздалым и ассоциируется с развитием

осложнений в 4,3% случаев: пневмотракс, бронхо-легочная дисплазия, гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток.

б. Применение 1МСРАР как стартовой респираторной терапии у новорожденных является экономически целесообразным, т.к. позволяет уменьшить затраты на лечение одного ребенка примерно на 25%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Респираторную терапию методом NCPAP следует начинать с параметров Peep +4 см водного столба, Fi02 21-25%. При снижении Sat02 менее 88% сначала повышается Peep до 5 см, и если Sat02 продолжает снижаться, постепенно увеличивается Fi02 до 40%. С момента начала NCPAP оцениваются дыхательные нарушения по шкале Сильверман/Доунс и частота дыхания, при наличии одного из нижеперечисленных признаков неэффективности NCPAP проводится интубация трахеи, перевод на ИВЛ, при подозрении на РДС - введение сурфактанта. При наличии самостоятельного дыхания и удовлетворительных параметров ИВЛ (Pip <18 см, Fi02<30%) после введения сурфактанта, ребенок экстубируется и продолжается NCPAP. Детальный алгоритм NCPAP представлен ниже в виде схемы:

NCPAP \

Стартовое давление-4 см, Fi02 21-25% |Sat02<88% Увеличить давление до 5 см |Sat02 <88% Увеличить FÍO, до 30% (35-40% у н/р > 28 недель)

у

Оценка через 3 и 6 часов

V

нет

Наличие одного из признаков: "Оценка по шкале Снльверман /Доуве >3 баллов •FiO¡ > 30*/. (>40% у н/р > 2S недель) ■Апноэ* ■рН<7,2

Регистрация ЧД,

оценки по шк.

Сильверман/Доунс

до начала CPAP и

каждый час после

Ухудшение

состояния

Сурфактант при!, подозрении на РДС j

Интубация

Есть

противопоказания к сурфактанту

•ИО^ЗОУо •P¡P<18 •Регулярное самостоятельное дыхание

V да

нет

Кофеин, NCPAP

г

Наличие 1-го из признаков: ■Оценка по шкале Сильверман /Доуис >3 баллов FÍO, > 30 V. (>40% у п/р >28 педель) ■Апноэ* ■рН<7Д

да

нет

Продолжать NOW

"отсутствие реакции на тактильную стимуляцию, или частые апноэ (г 4раз/час ), отсутствие эффекта от терапии кофеином

2. Перевод на ИВЛ следует осуществлять: (в т.ч. и для INSURE (интубация-введение сурфактанта-экстубация) при подозрении на РДС) сразу при выявлении одного из признаков:

• Сохранение или нарастание дыхательных нарушений (оценка по шк. Сильверман/Доунс >3 баллов, повышение частоты дыхания относительно исходной (при начале терапии NCPAP)).

, • Повышение Fi02 > 30% (гестационный возраст < 28 недель)

Fi02 >35-40% (гестационный возраст > 28 недель)

• рН<7,2

3. Оптимальное время для определения эффективности NCPAP — первые З-б часов жизни.

4. Остаточное давление в дыхательных путях (Peep) не должно быть > 6 cm Н20, т.к. это не повышает эффективность NCPAP и приводит к риску возникновения синдрома утечки воздуха.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Байбарнна E.H., Ионов О.В., Борисевич O.A. Раннее применение назального СДППД у недоношщенных со сроком гестации 28-32 недели. Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября, 2006 г, Москва, стр. 582.

2. Антонов А.Г., Байбарнна E.H., Ионов О.В., Борисевич O.A. Эффективность применения СДППД по сравнению с традиционной ИВЛ у недоношенных со сроком гестации 26-32 недели. Материалы IV Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», 2007г, стр. 15.

3. Антонов А.Г, Байбарнна E.H., Ионов О.В., Борисевич O.A. Эффективность раннего применения СДППД в сравнении с традиционными подходами к респираторной терапии у недоношенных с дыхательными нарушениями. Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань 20-22 марта, 2007 года, стр. 374.

4. Антонов А.Г., Байбарина E.H., Ионов О.В., Борисевич O.A. Сравнение эффективности применения СДППД и традиционной ИВЛ у недоношенных гестационного возраста 26-32 недели. Вопросы практической педиатрии 2007, том 2, №5. Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 1-2 октября 2007 года), стр 8.

5. Антонов А.Г., Ионов О.В., Рындин А.Ю., Борисевич O.A., Глушенкова В.А. Основополагающие принципы проведения респираторной терапии у недоношенных. Ж. Здравоохранение и медицинские технологии; № 2, 2008: стр. 42-44.

6. Baibarina E.N., Antonov A.G., Ionov O.V., Chumakova O.V., Borisevich O.A. CPAP-era in Russia: problems and perspectives. Materials of XXI European Congress of perinatal medicine, 10-13.09.2008: 313-317.

7. Борисевич O.A., Ионов О.В., Антонов А.Г., Байбарина E.H. Ранний назальный CPAP у маловесных новорожденных. Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимации в неонатологии» (г. Москва, 2-5 декабря 2008года), стр. 36.

8. Байбарина E.H., Антонов А.Г., Ионов О.В., Борисевич O.A., Рындин А.Ю. «Методики проведения спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с вариабельным потоком у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и врожденной пневмонией». МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ФС № 2008/159 от 31.07.08.

9. E.H. Байбарина, А.Г. Антонов, О.В. Ионов, A.A. Ленюшкина, O.A. Борисевич, Е.В. Грошева. Новые технологии помощи новорожденным: по пути гуманизации и повышения эффективности. Современные медицинские технологии; № 2 июнь 2009, стр. 38-41.

10. Baibarina Е., Antonov A., Ionov О., Borisevich О. Criteria for intubation and mechanical ventilation in infants on NCPAP (abstract). Journal of Perinatal Medicine. Volume 37, Issue si, 2009, Page 767. 9th World Congress of Perinatal Medicine, Berlin, 2009, October 24-28.

11. Байбарина E.H., Антонов А.Г., Борисевич O.A., Ионов O.B. Оптимальное время для начала ИВЛ у новорожденных на назальном CPAP. Материалы 11-го Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии», 24-27 ноября 2009, стр. 118.

12. Baibarina Е., Antonov A., Ionov О., Borisevich О. Criterios optimales para la intubación y ventilación mecanica en los niños con NCPAP (статья на испанском). Журнал Испанской Ассоциации Педиатрии «Boletín de la SPAO» Vol.3 №4- 2009, pp 171-176.

13. Борисевич O.A., Байбарина E.H., Антонов А.Г., Ионов О.В. Предикторы неудач при назальном CPAP у новорожденных. Российский вестник перинатологии и педиатрии: №4 (август 2010), стр. 30-38

Список сокращений

БЛД - Бронхо-легочная дисплазия

ВЖК - Внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧОВЛ- Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

ГВ- Гестационный возраст

ДН- Дыхательные нарушения

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

КОС - Кислотно-основное состояние крови

ОРИТН- Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПВЛ - Перивентрикулярная лейкомаляция

СВ - Сердечный выброс

РДС - Респираторный дистресс-синдром

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭНМТ- Экстремально низкая масса тела

A-aD02- Альвеолярно-артериальный градиент

А/С - Вспомогательная вентиляция (Ассист-контрол)

ARDS - Острый респираторный дистресс-синдром

INSURE- Интубация, введение сурфактанта, экстубация

MAP (Paw) - Среднее давление в дыхательных путях

NCPAP - Постоянное положительное давление в дыхательных путях через назальные канюли

NIPPV- Неинвазивная перемежающаяся вентиляция легких

Fi02 - Фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Fr- Частота респиратора

01 - Индекс окисигенации

OR- отношение шансов (Odds Ratio)

PAV - Пропорциональная вентиляция легких

рС02 - Напряжение углекислого газа в капиллярной крови

Peep - Остаточное давление на выдохе

рН - Кислотность

Pip - Давление на вдохе

р02 - Напряжение кислорода в капиллярной крови

PS - Вентиляция с поддержкой по давлению

PTV - Падиент-триггерная вентиляция

Sat02 - Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

SIMV - Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

VC - Вентиляция с контролируемым объемом

VILI - Вентилятор-индуцированное повреждение легких

VL - Вентиляция с ограниченным объемом

VTV - Вентиляция с заданным объемом

Тираж 100 экз. Отпечатано ООО "Четыре Цвета" Москва, ул. Южнобуговская, 101