Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация подходов к диагностике и терапии урогенитального хламидиоза

Актуальность проблемы.

В последние годы хламидийная инфекция приобрела особую актуальность, являясь серьезной проблемой между народной и иационалыюй служб здравоохранения. Урогшадшый хламидиоз (УГХ) в настоящее время является наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем (Саничева А-М- н соавт,, 199S; Шивяк АЛ. н совет., 2001: Simpson T.et ol., 2004). В мире отмечается рост хламнднота особенно среди женщин и мужчин репродуктивного возраста (ПриивПСЖ» В.Н-, Лбакэрова П.Р., 2004). Последствия ivmnflL'iiaioro хдамиджжка и связанные с ним хронические воспалительные заболевания придатков матки, трубно-перитснкалы оде формы бесплодия, зктопн'юскне беременности существенно снижают репродуктивное здоровье жен шнн н их потомства, Частота хламиднйной инфекции среди гннеколоптческих больных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах от 15 до -10% (Глазкова JLK-, Ютяева Е.В-, 2003), Это обусловлено, прежле всего, качеемюм лабораторий диагностики, а именно, использованием в части случаев недостаточно чувствительных и информативных метолов, что осложняет трактовку получаемых результатов н определяет неправильный выбор врачами тактики ведения больных {Машкндлейсон AJIисоакт., 1995;МнколауегасВ.П.,2004; BellandRetail2004),

Весьма актуальной проблемой является также терапия хламкдноза. До настоящего времени, несмотря на разработку н внедрение современных антибактериальных препаратов, воздействующих на хламнднн, эффект от лечения достигается далеко не во всех случаях. Это связано с особенностыо биологических свойств хламнднн, возможностью образования L-форм, устойчивых к антибиотикам, наличием LPS в клеточной стенке, способствующего слиянию с клеткпй-хозяина. а также внутриклеточным паразитизмом с использованием энергетических механизмов хозяина (Адаскевич BJL, 1999; Гранитов В.М., 2000), Помимо этого, проблемы лечения обусловлены выраженными изменениями клеточного и гуморального иммунитета, происходящими в организме больного в ответ на внедрение возбудителя угнетением Т-клеточного звена (в основном Т-хелперов). незавершенностью фагоцитоза и снижением активности фагоцитов, В-лимфоинтаа и нммунорегулячорного индекса, а также повышением количества циркулирующих иммунных комплексов и крови (1 релитов В.М. 2000),

Трудности лсшяя хламндийной инфекции связаны также с тем. что при высокой восприимчивости к ним как женщин, так н мужчин, иммунный ответ носит смешанный характер и поддерживаете* лишь при наличии возбудителя в организме (Погодин О.К.+ 1997: Устюжанина ДА., Прилепе Кая В,Н„ 2000), При этом перенесенная инфекция не обеспечивает иммунитета. Это обстоятельство ставит в затруднительное положение врача, решающего проблемы супружеской пары. С одной стороны, существуют рекомендации о необходимости лечения полового партнера лаже при отсутствии у него на данный момент признаков инфицирования хламнднямк (Старн А„ 2002; Postema Т. У el al., 1995), с другой стороны, прицельное сто обследование далеко не всегда подтверждает правомерность этих действий, Отсутствие четких рекомендаций по контролю итлеченностн также создаст сложности в практической деятельности врачей, пытающихся разграничить случаи безуспешного лечения н рецидивов инфекционного процесса

Фундаментальными научными работами последних десяти лет установлено, что УГХ как моноинфекцня встречается редко, и а генезе всех патологических изменений, происходящих в организме человека, больного хламидиозом, лежат его мнкстформы (Глазкона Л-К-. Акидоа О.Е-. 1999, Козлова В.И., Пухнер А-Ф„ 2000; Лобзнн Ю.В.и соат\, 2003; Рудаков Е.Б. и соавт. 2004). Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации хлам иди й к внутриклеточному паразнтированню н усиливают патогенность каждого возбудителя (Прилепе кал В.Н„ Абакарова ПР., 2004), что ешс более осложняет выбор терапевтических средств. При наличии микстннфекцнн в ответ на закономерное расширение спектра антибактериальной герапни до гюлнзткспрошюй создаются предпосылки для возникновения стойких лнсбшлическнх нарушений мнкро&нцакпа репродуктивного тракта, кшчтелыю снижающих тф^ккчивность лечения. Лечение также может быть затруднено как объективными причинами локализацией патологического процесса а органах и тканях (маточные трубы, простата, суставы и т. п.), труднодоступны* для антибактериальных и иммуннокоррелгруюших препаратов, так и нерациональным назначением разнообразных, часто неапробпрованлых схем лечения, особенно на фокс «хламнлийного бума», отмеченного в последние годы (Малнннна Э В. 1997; Miller W.C., 2005).

При не см многообразии подходов к терапии хлам и дни нон инфекции не всегда учитывается н тот факт, что иммунная система, лри всей своей автономности, зависит от состояния эндокринной системы, а гормоны, вырабатываемые желе ими внутренней секреции способны существенно влиять на иммунный ответ (Татарчук Т.Ф, и соавт., 2003), Несмотря на противоречивость данных литературы в отношении влияния гормонов на иммунную систему, в настоящее время установлено, что эндокринные факторы разделяются на две альтернативные группы; одни оказывают ингибируюшес, другие стимулирующее действие на иммунную систем)' и иммунный ответ. Так прогестерон стимулирует выработку гормонон тимуса, а эстрогены способствуют его возрастной атрофии, подавляют активность супрессорных Т-клеток (Ярилни А. А.» 1999), Гормоны окидывают существенное влияние на течение инфекционного процесса, Особый интерес представляют данные о протаете ном действии эстрогенов при экспериментальных инфекциях, Результаты экспериментальных работ, проводимых С, Kaushic (1998). свидетельствуют о том, что гормональная среда в период инфицирования влияет на результаты заражения крыс хламнлнями. Подопытные крысы. подвергшиеся оварноэктомли, в J00% случаев были восприимчивы к заражению хламнлнями В то же время, введение эстрадно™ этим животным полностью защищало их от инфекции: ни у одного из животных не было выявлено признаков воспаления магкн или влагалища. В противоположность этому обстоятельству, в ответ на введение прогестерона отмечалось острое воспаление (Kaushic С. et aJ„ 1995; 2000). Механизмы воздействия стероидных гормонов на восприимчивость инфекини у грызунов остаются неизвестными. Согласно выдвинутому предположению, пол влиянием прогестерона цилиндрический эпителий цсрвнкального канала становится более уязвимым для проникновения инфекции. Также существуют и лругне факторы, влняюшне на восприимчивость н тип иммунной реакции после инфицирования. Исследования показали, что половые гормоны воздействуют как на индуктивное, так и на эффекторное звено иммунной системы в половых путях, «по может влиять на исход инфицирования (Wira C.R., Kaushic С„ 1996). Эстрадная и прогестерон, влияя на присутствие аитигеноя в матке и влагалище, также регулируют уровни Ig А и Ig G (Kaushic С. et аЦ 1998).

Таким образом, в зависимости от гормональной среды в месте инфицирования шкальный иммунный ответ может меняться, что может приводить как к повышению, так и к снижению защитных механизмов.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования подходов в диагностике и терапии хламидийноЙ инфекции. Цель исследования.

Изучить особенности течения урогеннтыльного хламиднозд у женщин репродч ктнвною возраста и разработать клнинка-лабораториые критерии диагностики н оценки эффективности лечения моно- и сочетанной хламиднйной инфекции, Залами исследован им.

1, Изучить состояние микробиоценоза репродуктивного тракта у женщин с воеnaiтельными заболеваниями гениталий хламиднйной и нехламнлийпой этиологии,

2, Провести сравнительный анализ выявляемосги С trachomatis у обследуемых в различные фазы менструального цикла.

3, Изучить состояние гуморального иммунитета н определить содержание ИНФ-у в сыворотке крови у пациенток с различными формами урогенитадьного чламилиоза.

4. Разработать клиннко-л&борвторные критерии диагностики и оценки эффективности лечения моло- и сочетанной хламнднйной инфекции. Научная новhimи:

Впервые проведена сравнительная оценка состояния микрофлоры геннтального тракта у женщин с воспали тел иным и заболеваниями хламнднйной и нехламнднйной этнологии.

Впервые при уросеннтальном хлам нд how неучена структура мнкробиоценоза гениталий с учетом всех его ассоцнантов (патогенных, условно-патогенных микроорганизмов и вирусов} и на основании полученных данных выделены и охарактеризованы дне клинические формы - моно- н сочетанный хламндноэ.

Впервые изучена эффективность выявления C.trachomaiis н различные фаты овариалыюго цикла и дока who, что оптимальным является обследование пациенток во !1 фазу менструального никла.

Впервые проведен сравнительный аншпп концентрации сывороточного ИНФ'У у женщин с воспалительными заболеваниями хломидийной (моно- н сочетанной) и нехлачидийной этиологии.

Впервые установлено достоверное повышение содержания гамма-интерферона у больных с монохлам ид нозом и достоверное снижен не исследуемого цнтокинв при сочетая ной хламнднйной инфекции.

Впервые установлено, что эффективность прети вохламидийной герапнн зависит от формы (моно- и сочетанный хламид но О н стадии инфекционного процесса. Ирм монохлам нднйной инфекции независимо or рекомендуемой схемы лечения этиологическая нпечениость пациенток отмечалась в 100% случаев после первого курса терапии. При сочетанием хламидиоче после проведения первого курса терапии эффект от лечения достигался лишь в 85% случаев.

Теоретическая и преет ичсскнн значимость.

Представлена система комплексного обследования инфекционного статуса женщин с урогенитальным хламиднозом. основанная на использовании информативных методов дналюстнки, учете их оптимальных сроков проведения, анализе клинико-анамнеетическнх данных и иммунологического статуса больных.

Для практического здравоохранения разработаны клнннко-лабораториые критерии диагностики и оценки эффективности лечения женщин с воспалительными заболеваниями геннтального тракта чламидийной этиологии. Положения, выносимые на защиту,

1. Диагностика урогенитального хламид иоза должна проводиться на основе комплексного клшшко-лабораторного обследования, включающего ы себя опенку течения инфекционного процесса, оптимальные методы верификации инфекции с учетом всех микробных ассоциантов.

2, Обследование женщин с воспалительными заболеваниями гениталий в оптимальную фаз)' менструального цикла с использованием 3-х методов лабораторной диагностики (ПЦР и ИФА) повышает эффективность выявления С. trachomatis в 1.6 раза как при первичном обследовании, так и при контроле нзлечснностн.

Лечение урогенитального хламндноза должно носить комплексный дифференцированный характер и определяться формой течения инфекционного процесса, показателями аморального иммунитета к И] 1Ф-у.

4. Эффективность лечения хламндноэа зависит от стадии инфекционного процесса, наличия микробных ассоциантов, а также состояния иммунной системы макроорганизма.

Внедреине результатов в практику травоохранении.

Полученные результаты работы и рекомендации, вытекающие нз них, внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения гинекологии Ростовского НИИ акушерства и педиатрии и Ростовского Центра репродукции человека и "ЗКО, а также в лекционных курсах при проведении семинаров врачей Южного федерального округа. Л принятия работы.

Материалы диссертационной работы представлены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболевший», Москва, 2002; VI Российском съезде врачей'ннфекцнон истов, Санкт-Петербург, 2003; на пленуме Российской ассоциации акушеров' гинекологов «Прснатальная диагностика и беременность высокого риска», Ростов-на-Дону, 2003; Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки», Москва, 2004; IV межвузовской международной конференции «Обмен веществ при адаптации н повреждении»» Ростов-на-Дону, 2005, VI] Российском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2005; заседаниях проблемной комиссий н Ученого Совета Ростовского НИМЛП (2004, 2005), Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, Структура н объем диссертации.

выводы

1, Причиной воспалительных заболеваний гениталий у женщин фертнлького носаста в 28% случаев является С.trachomatis. в 72% - лругне этнологически значимые микроорганизмы. Монохлам иднйная инфекция встречается у 13% больных, сочетанный хлалтидноз (хламндии. ассоциированные с патогенными, условно-патогенными микроорганизмами и вирусами) - у 87%.

2, Наиболее выраженные качественные и количественные изменения состава микрофлоры иервикального канала отмечаются при сочетанием хламндиозе: преобладают условно-патогенные микроорганизмы (энтсробактерии. стрептококки, дрожжеполобные грибы), патогенные возбудители (N.gonorrhoeae и Т. vaginalis), вирус папилломы человека,

3, Выявление хламиднй методами ИФА и ПЦР во II фазу менструального цикла позволяет практически в 2 раза повысить эффективность диагностики урогеннтальиого хламнлиоза у женщин,

При моиохл ами днозе отмечается достоверное повышение в сыворотке крови уровня ИФН-у {как по сравнению со здоровы ми. так и больными с сочетанным хламидиозом и воспалительными заболеваниями нсхламнлийноП этнологии) и специфических Ig М антител. При сочетанием хламндиозе, напротив, продукция исследуемого пнтокика достоверно снижается независимо от характера ассоциаций на фоке повышения уровней Ig G и Ig А антител.

5, Выявление л цервикальном канале только С,trachomatis в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о начальной стадии заболевания, Для хронического или персистентного течения инфекционного процесса характерно присутствие хламиднй в ассоциациях с другими микроорганизмами и вирусами,

6. Выбор рациональной схемы лечения урогеннтального хдамндиоза должен проводиться с учетом формы и стадии инфекционного процесса, а также уровня ИФН-у е сыворотке крови больной.

П РАКТИЧЕСКИ Б РЕ КОМ Е НДЛ ЦИИ

I- Воем пациенткам с урогеннтадьным хламнднозом целесообразно проведение комплексного микробиологического обследования, включающею в себя выявление всех ассошшгтов микробиоценоза геннтального тракта (условно-патогенных, патогенных и вирусов).

2. Обследование женщин репродуктивного возраста с целью выявления С.trachomatis должно проводиться с использованием нескольких тестов различной методологической направленности во II фазу менструального цикла

3. Терапия урогеннтального кламидноза должна носить комплексный дифференцированный характер в зависимости от формы и стадии инфекционного процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одними из важнейших положений сразу нескольких международных программ Всемирной Организации Здравоохранения являются регулирование рождаемости и создание условий для воспроизведения здорового потомства. В настоящее время до 20% супружеских пар детородного возраста бесплодны, в основном, н>эа имеющихся воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы. Среди наиболее актуальных инфекционных заболеваний значительное место занимают хламндийные инфекции, которые представляют серьезную проблему для национальных служб здравоохранении во всех регионах мира вследствие их широкого распространения и выраженного влияния на здоровье и воспроизводство населения. По данным ВОЗ, хламндноз входит в первую "тройку" лидирующих заболеваний среди ИППП, Хламндиоз несет серьезную медицинскую, социальную, и демографическую опасность, ему принадлежит ведущее место среди причин нарушения генеративной функции И бесплодия в супружестве (Lavvton 8. et al. 2004).

Заболеваемость хдамидиозом встречаегся в 2"! раза чаще, чем гонореей, и в 7,5 раз чаще, чем сифилисом. В последние годы в России отмечен значительный рост данной инфекционной патологии (Немченко О.И. и соавт, 2004; Црнлспская В-Н,, Абакарова ПР., 2004). Это связано как с истинным увеличением числа заболевших, так и с совершенствованием методов диагностики, Распространению зтой инфекции в России способствуют ограниченная информированность не только населения в целом, но и многих медицинских работников об особенностях этой инфекции и отсутствие в большинстве медицинских учреждений возможности эффективной диагностики.

Кроме того, по данным ВОЗ в 35-50% случаев хламнднй пая инфекция протекает малосимтомно, что существенно затрудняет диагностику» не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить как распространение инфекции, так и развитие осложнений (Погодин O.K., 1997).

Частота встречаемости хламндий ной инфекции, по данным литературы, варьирует в широком диапазоне в зависимости от контингента обследуемых и спектра используемых диагностических методов. Хламндин выявляются у 510% пациенток гинекологических отделений, у 1-8% беременных, у 20-40% женшнн, обращающихся за амбулаторной помощью по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза. При бесплодии частота выявления Chlamydia trachomatis колеблется от 42 до 49% (Клннышкова Т.В- н соавт. 2002). Представленные данные согласуются с результатами собственных исследований. Как указывалось в главе 2, из 428 пациенток, обратившихся на первичный прием по поводу воспал*гтельных процессов генитального тракта, у 120 (28%) был диагностирован урогеннтааьный хламидиоз. Диагностика основывалась на определении С trachomatis одновременно двумя наиболее информативными в настоящий момент методами: ПЦР и ИФА. Описанный подход не являлся случайным. Учитывая широкое распространение малоснмптомных форм генитального хламидиоза н отсутствие специфических клнннческнх проявлений, лабораторная диагностика згой инфекции имеет основное значение при верификации диагноза. При этом сложности диагностики хламидиоза. связанные с особенностями течения этого заболевания, требуют привлечения не одного, а нескольких лабораторных методов, что позволяет повысить вероятность определения возбудителя в исследуемых образцах (Лилова Е.В., 2002; Дмитриев Г.А., 2003; Л облип Ю.В. и соавт, 2003). Решение вопроса диагностики .хламидиоза не может ограничиться в настоящее время только выбором качественных диагностических тест систем без учета естественной резистентности женщин к восприятию хламндийной инфекции в зависимости от фазы менструального цикла и влиянии на этот процесс гормональных факторов (Kaushic С. et а!. 2000). Правомочность вышесказанного подтверждается клиническими данными, согласно которым, у женщин в первую фазу менструального цикла регистрируется достоверно более высокая сопротивляемость макроорганнзма к заражению, чем во вторую, а также экспериментальными исследованиями на животных (Rank R.G, el al„ 1982; Pasley J.N, et al., 1985).

Обобщая накопленные в литературе данные о значимости гормонального влияния на процессы жизнедеятельности хламнднй, верификация возбудителя а наших исследованиях проводилась на основании 2-х кратного исследования отделяемого цервнкального канала вышеописанными методами (ПЦР и ИФА) в различные фазы менструального цикла.

Сравнительный анализ частоты обнаружения С. Trachomatis при использовании каждого метода (ПЦР или ИФА) в отдельности не установил достоверных различий. Так выявление хдамндий методами ПЦР и ИФА в I фазу менструального цикла регистрировалось в 28,33% и 33.33% случаен, а во И фазу - в 46,66% и 55,00%, соответственно, В то же время общее число случаев регистрации C.lrachomaiis при использовании двух методов диагностики (сочетание ПЦР н ИФА) в различные фазы менструального никла было почти в 2 раза выше, чем при применении каждого метода в отдельности,

Помимо значимости сочетания 2-х методов диагностики в верификации урогенитального хламндиоза у женщин, нами доказана важность проведения микробноло 134ческого обследования в определенный момент оварналького цикла Так, сравнительная оценка эффективности выявления хламнднй в различные фазы менструального цикла показала, что определение хламнднй во it фазу цикла, даже с использованием каждого метода в отдельное™ имела явные преимущества. При постановке ПЦР и ИФА (в отдельности) присутствие хламнднй в исследуемых образцах во П фазе менструального цикла регистрировалось в 1,6 и 1,7 раза, соответственно, чаше, чем в I фазу. Несмотря на тот факт, что механизмы воздействия стероидных гормонов на восприимчивость инфекции до настоящего времени остаются неизвестными, высокая диагностическая значимость выявления хламнднй именно во II фазе менструального никла, возможно, связана с уязвимостью цилиндрического эпителия цервикалиного канала для проникновения инфекции в период максимального влияния прогестерона.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том» что использование нескольких тестов различной методологической направленности во И фазу менструального цикла позволяет практически в 2 раза повысить эффективность диагностики урогенитальнога хдамндноэа у женщин.

Интересным, на наш взгляд, являются результаты, полученные нами при обследовании половых партнеров (супругов) пациенток с верифицированным уротеннтальным хламнднозом. Из 120 мужчин в результате проведения комплексною лабораторного обследования, лишь у 25 (21%) удалось выявить С .trachomatis, даже, несмотря на использование вышеописанных методов диагностики. Это обстоятельство изменило нише представление о целесообразности лечения хламклноза половых партнеров без предварительно проведенного нм лабораторного обследования,

Следующий фрагмент собственных исследований был посвящен выявлению сопутствующих хламид нону микробных ассоциацию с целью оценки их влияния на тяжесть инфекционного процесса и эффективность проводнмого лечения, Учитывая неоднозначность мнений о нсобходимости обследования пациентов с хламнднозом на сопутствующие возбудители урогеннтальных инфекций, нами была проведена сравнительная оценка микробиоценоэа цервнкального канала у женщин с воспалительными заболеваниями, обусловленными моно- и сочетай ной хламндийной инфекцией (I-основная группа), с воспалительными заболеваниями нехламиднйной зтиологнн (2-группа сравнения), а также у здоровых женщин (З-контрольная группа).

В результате проведения исследования было выявлено, что ИЗ 120 женщин с УГХ (I-основная группа), лишь у 13% пациенток (1-а подгруппа) хлам иди и присутствовали в геннтальном тракте в виде моноинфекини, Во всех остальных случаях (у 87% больных - l-б подгруппа) они определялись в еоче1аннн с другими этнологически значимыми микроорганизмами.

В структуре мнкробноценоза пациенток с мононнфскннсй < I -а подгруппа) выделялись микроорганизмы, свойственные нормальному состоянию микрофлоры цервнкального канала. Лишь в 20,00% и 33,33% случаев у пациенток с этой формой хламндиоза обнаруживались стафилококки и корннсформныс бактерии. В единичных пробах регистрировались уреа-мнкоплазмы и облнгатные анаэробы. Патогенные микроорганизмы и вирусы не были обнаружены нн у одной ианиенткн. Во всех случаях количество условно-патогенных микроорганизмов не превышало показатели контрольной группы, в связи с чем, обнаружение их в исследуемых образцах рассматривалось как факт контаминации слизистой, а не как причина развития инфекционных изменений в цервикальиом канале обследуемых женщин. Сравнительный анализ структуры микробноценоза цервнкального канала у пациенток l-б подгруппы и группы сравнения показал, что среди условно-патогенных микроорганизмов значимых различии в выделении стафилококков, корннеформных бактерий, энтерококков и грам-отрицательных кокков обнаружено не было, а частота встречаемости облигатных анаэробов была незначительно меньше у женшнн с воспалительными заболеваниями нехламнлнйной этнологии. Однако данные, полученные при обследовании этих клинических групп, существенно отличались от результатов в группе контроля. У здоровых женшнн частота выделения этих микроорганизмов, за исключением корннеформных бактерий, была ниже в 1.7-2.7 раза. Регистрация микроорганизмов семейства Enterobactcriaceae у женщин с сочетанным хламндиоэом отмечалась в 1,5 раза, а стрептококков и лрожжеподобных грибов рода Candida в 1,6 раза чаще, чем у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий нехламид и иной этиологии, При этом выделить вышеперечисленные микроорганизмы из цервнкального биотопа здоровых женщин нн в одном из случаев не удалось.

В связи с тем, что роль геннтальных уреа-мнкоплазм в этиологии воспалительных поражений репродуктивного тракта все еще недостаточно изучена, особое внимание в нашем исследовании было уделено выделению этих микроорганизмов из цервнкального канала пациенток различных клинических групп. Достоверной разницы в частоте встречаемости U.urealiticum, M.hominis при обследовании пациенток трех клинических трупп обнаружено не было, Единстве иное отличие было зарегистрировано при исследовании клинических образной на присутствие M.gcniialium У пациенток ]-б подгруппы зтот микроорганизм выделялся в 1,9 и t,5 раза чаще, чем а группе сравнения и контрольной группе, соответственно. При изучении степени колонизации иервнкалкного биотопа урсаплазмамн и генитальнымн микоплазмамн была выявлена следующая закономерность: выделение LLurealiticum в высоких титрах (>10* ЦОЕ/мл) у больных с ассоциированным ген игольным хламидиозом в 1,7 раза превышало результаты, полученные при обследовании женщин группы сравнения и в 3,4 раза - при обследовании пациенток группы контроля. В отличие от этого колонизация цервнкалыюго каната M.genitalium а количестве, превышающем I О1 ЦОЕ/мл, преимущественно регистрировалась у обследуемых с воспалительными заболеваниями нехлам идииной этиологии (в 3,4 раза чаще, чем у больных с сочетанным хламидиозом). Присутствие M.genitalium и M.hominis в количестве >10* ЦОЕ/мл у здоровых женщин ни в одном из случаен не обнаружилось, в то время как в l-б подгруппе и во 2-ой клинической группе пациентки с высокими титрами встречались практически в равных количествах.

Сравнительный анализ представленности патогенных возбудителей и вирусов в исследуемых образцах у пациенток клинических групп выявил достоверно более высокую частоту обнаружения N.gooorrhoeae, Т. vaginalis и HPV (в 2; 2,3 и 1,5 раза, соответственно) у обследуемых в l-б подгруппе, чем у женщин труппы сравнения. В противоположность этому, у последних достоверно чаще регистрировались Herpes simplex virus и Cytomegalovirus (в 1,5 и 1,3 раза, соответственно).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у пациенток с сочетанным хламидиозом отмечаются наиболее выраженные качественные и количественные изменения состава микрофлоры первнкального канала. сопровождающиеся повышением частоты встречаемости несвойственных нормоценозу условно-патогенных микроорганизмов (энтеробактернй. стрептококков, дрожжепожобных грибов), патогенных возбудителей (N,gonorrhoeae и Т. vaginalis), а также вируса папилломы человека. Присутствие вышеперечисленных ассоциаитов мимикрирует слабовыражснные симптомы, присущие хламнднозу, что в еще большей степени затрудняет диагностику инфекционного процесса. Возникает ситуация, в которой, отмеченные объективные трудности диагностики хламидноза. связанные с необходимостью использования нескольких методов для верификации возбудителя сочетаются с малой информативностью клинической симптоматики. Этим объясняется повышенный интерес исследователей к поиску клнннко'Патогснеткческнк особенностей течения воспалительных процессов гениталыюго тракта хламнднйной и нехламиднйной этиологии

Учитывая наличие у обследуемых пациенток основной группы двух форм урогенитального хламндноза, определенный интерес представляло сравнение спектра клинических проявлений у женщин с моно- и ассоциированной хламнднйной инфекцией, а также у пациенток с воспалительными заболеваниями нехламиднйной этиологии.

Наиболее типичными жалобами, характерными для монохдамндийной инфекции были выраженные тазовые боли, регистрируемые у пациенток в 1.41,6 раза чаще, чем у обследуемых с сочетайной хламнднйной ннфекцнеП (1-6 подгруппа) и у больных с воспалительными процессами нехламиднйной этнологии (группасравнения). В тоже время нарушения менструального цикла и циститы (в 100% случаев рецидивирующие), наиболее характерные для хронического инфекционного процесса, в большинстве случаев отмечались в l-б подгруппе и в группе сравнения (15,24 и [3,33%; 14,08% и 5.63%, соответственно). У обследуемых с хламнднйной моноинфекцней НМЦ отмечались лишь у одной пациентки, Цистит не диагностировался ни одном из случаев. Наряду с этим, женщины этой подгруппы в 1,5 раза реже жаловались на слнзисто-гнойные выделения из половых путей. Частота встречаемости первичного бесплодия различной этнологии у женшнн 1-а подгруппы {монохламнлнйная инфекция) и группы сравнения регистрировалась в 1.6 и 1,4 раза, соответственно, чище, чем у наиненюк с сочетал л им хламнлнозом. При зтом у последних в 3 раза чаще диагностировалось вторичное бесплодие.

Следует отметить, что у обследуемых как с моно-, так и с сочетаниым хламнлнозом по сравнению со 2 группой регистрировалась высокая частота встречаемости сальпннгоофорнтов н эндоиервнцнтов В отличие от зтого выявляемоеib эндометритов, вагинитов, эктопий и гипофункции яичников у женщин с монохламиднйнон инфекцией была 1,5-2 раза ниже, чем в 1-6 подгруппе и группе сравнения. Привычное невынашивание беременности достоверно чаще регистрировалось лишь у пациенток с сочетаниым хламндноэом, в то время как при мононнфекцнн подобное патологическое состояние регистрировалось только у одной больной, что в 1,4-2 раза было реже, чем у обследуемых других трупп.

Анализ данных анамнеза этих пациенток установил также различия в длительности данного заболевания. У женщин с монохлам ил ийной инфекцией продолжительность заболевания во всех случаях не превышала 2 месяцев, что позволяло предположить свежий инфекционный процесс В то время как больные с сочстанным хламиднозом в течение как минимум двух последних лет неоднократно наблюдались н лечились по поводу воспалительных заболеваний уро генитального тракта.

Сопоставление клинических данных и результатов лабораторного обследования позволило предположить у пациенток 1-6 подгруппы хроническое течение хламидиоза, для которого наиболее характерными особенностями явились: длительность заболевания, вторичное бесплодие, привычное невынашивание беременности, рецидивирующие циститы, слабовыраженные боли, несмотря на признаки сальпингоофорнпя и эндоцервицита, а также наличие ассоциаций с другими возбудителями ypoi енитальных инфекций.

В противоположность этому, ранняя обращаемость пациенток 1 -а подгруппы, жалобы на выраженные тазовые боли, симптомы, характерные для острого сальпннгоофорнта и эндоцервицита. отсутствие клинических проявлений, сопровождающих длительно протекающие урогенитальные инфекции (НМЦ, циститы), неотягощенный акушерско-гинекологический анамнез н выявление в исследуемых образцах только возбудителя хламндиоза, свидетельствуют, по-видимому, о начале инфекционного процесса.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что развитие инфекционного процесса зависит от состояния иммунной системы бального, Ведущая роль иммунной системы макроорганнзма в патогенезе хламнднйной инфекции доказана многочисленными исследованиями. Хроннзацня воспалительного процесса, перснстентное течение хламндиоза наиболее часто развивается в организме на фоне нарушения клеточного и <у морального звеньев иммунной системы, подавлении других систем естественной резистентности (Малнкниа ЭЛ., 1997; Мнколаускас В. П. 2004). Большое значение в противоинфекцнонной защите также имеет система интерферона. Фоновые концентрации сывороточного ИФН являются одним из первых барьеров, препятствующих инфицированию клетки. Также ИФН стимулируют F-K, составляющие основу естественной цнтотоксичностн, ускоряя их созревание в 150 н более раз, повышают лнтнческнй потенциал киллеров (увеличивают выработку логически* факторов на стадии «летального удара») и играют важную роль в лизисе клеток - мишеней (Чекнев С.Б., 1993),

Необходимо отметить, что от скорости включения системы ИФН в процесс протнвоинфекпионной Защиты организма зависят течение и исход заболевания Сниженная продукция эндогенного ИФН может привести к хроннзации нлн про(ресснрованию течения заболевания, вплоть до летального исхода (Zevin S., Halm Т., 1985),

При хламидийной инфекции синтез ИФН-у играет ключевую роль во взаимодействии возбудителя с иммунной системой хозяина и является главным эффекторным механизмом клеточного опосредованного иммунного ответа против хламнднй (Зайцева О.В, и др., 2001; Lampe М. F. ei а]., 1998).

Экспериментальные исследования показывают. что изменение концентрации ИФН-у может влиять на течение инфекционного процесса при хламндиозе. В настоящее время установлено, что повышенное количество ИФН-у преимущественно обнаруживается на начальных этапах инфекционного процесса (Волкова М.Л., 1999; Репу L.L. ei al„ 1997) и ассоциируется с ранним иммунным ответ-ом макроорганизма против хламид и й. В то время как высокие уровни ИФН-у способны подавлять рост хламидий. низкие уровни индуцируют развитие аномальных внутриклеточных форм, что приводит к затяжному течению заболевания, приобретающего восходящий характер (Биттн Л.В. и др., 1996; Beany W.L. el al., 1994; Pattern D.L., Lichtenwalner A.B.; 1998).

В связи с вышеизложенным нами был проведен сравнительный анализ содержания ннтерферонл-у в сыворотке крови пациенток клинических групп. Уровень ИФН- у оценивался нами 2-х кратно в 1 и 2 фазы менструального цикла, поскольку известным является тот факт, что иммунный ответ подчиняется гормональной регуляинн (Татарчук Т.Ф н др. 2003; Wira C.R„ Kaushic С„ 19%),

При выявлении уровня сыворочного ИФН-у У здоровых женщин в контрольной группе было установлено достоверное различие его содержания в 1 и II фазу менструального цикла. Так, уровень ИФН-у в I фазу цикла составил 63,3±2,1| пг/мл, а во И фазу - 73,5±2.42 пг/мл (р<О.05), Такое различие в содержании ИФН-у обусловлено, по-видимому, изменением гормонального статуса женщин в течение менструального цикла.

Сравнительный анализ результатов обследования пациенток клинических групп показал, что уровень ИФН-у в сыворотке крови у обследуемых с инфскинонно-воспалительными заболеваниями нехламнднйной этиологии в ] фазу менструального цикла оказался достоверно выше, чем у здоровых женщин, Следует отметить, что у больных этой группы содержание ИФН-у в I и 2 фазы менструального цикла практически не отличалось, что свидетельствует о нарушении его продукции во вторую фазу менструального цикла. Выявленные особенности обусловлены, по-видимому, изменением иммунных процессов в организме, прежде всего, снижением функциональной активности ТЫ лимфоцитов, являющихся основным продуцентом ИФН-у

Важно отметить, что у пациенток, у которых хламнднй пая инфекция ассоциировалась с ннрусно-бактерналыюй флорой, отмечался самый низкий уровень ИФН-у по сравнению со здоровыми женшннамн н больными с инфекцнон но-воспалительными заболеваниями генитнльного тракта нехламиднйной этиологии. Так, в первую фазу менструального цикла уровень ИФН-у у обследуемых l-б подгруппы был в 2-3 раза ниже чем в контрольной группе H группе сравнения, практически не отличаясь от его содержания во вторую фазу цикла. Полученные данные свидетельствуют о том, что длительно текущая хламнднйная инфекция сопровождается наиболее тяжелыми нарушениями в иммунной системе у данного контингента больных, обусловливающими угнетение н нтерфероно во го статуса и развитие сочетанной инфекционной патологии.

В то же время при монохламнлнйной инфекции организм обследуемых пациенток отвечает адекватной реакцией - повышением концентрации ИФН-у в ответ на внедрение инфекционного агента, что свидетельствует о начальной фазе инфекционного процесса (Волкова М.А.; 1999). В первую фазу менструального никла у обследуемых с монохлам и днйной инфекцией отмечалось практически 2-х кратное увеличение содержания ИФН-у но сравнению со здоровыми женит нами и пациентками группы сравнения и 4-5-кратное - по сравнению с обследуемыми ]-б подгруппы (ассоциированный хламидиоз). Во вторую фазу цикла отмечается дальнейшее нарастание продукции ИФН-у.

Проведенные исследования показали, что у больных с сочетайным хламиднозом обнаруживалось достоверное снижение уровня исследуемого цитокина независимо от сопутствующей инфекции Уменьшение выработки интерферона в данном случае свидетельствует об угнетении иммунной системы у пациенток зтой группы, характерном, как известно, для вялотекущих, хронических инфекционных процессов, в то время как высокий уровень ИФНу при монохлаинднох свидетельствует о ранней фате заболешнк Высказанное предположение подтверждается научными данными, накопленными за последние годы исследований ннтерфероноаого статуса при различных заболеваниях, свидетельствующими о том, что в большинстве случаев уровень реактивности системы ИФН в большей степени определяется не конкретной нозологической формой заболевания, а характером течения болезни (Е-.ршов Ф.И. н др., 1996; Киселев О.И., 2002),

Таким образом, показатели ИФН-у коррелируют с характером клинического течения хлам ид ийной инфекции, что дает возможность прогнозировать направление патологического процесса, его нехол и результаты лечения. Наряду с этим измерение уровня ИФН-у в сыворотке кронн пациенток позволяет определить необходимость проведения н характер иммунотерапии при хламнднозе,

В обеспечении зашиты макроорганнзма от инфекции участвуют и специфические антатела, синтезируемые к различным антигенам хламилин {Миколаускас В,П., 2004), Однако протсктивная роль специфических антител в развита и инфекционного процесса, вызванного С,trachoma! is в настоящее время изучена не до конца.

Следует отметить, что серологические методы диагностики при хламнднозе играют вспомогательную роль в постановке диагноза, поскольку хламнднн с одной стороны обладают слабой антшенной активностью, в связи, с чем выработка и накопление антител происходит в малых количествах, с другой стороны, их наличие может быть обусловлено перенесенной в прошлом инфекцией. Наряду с этим многочисленные тест-системы, используемые для серодиагностики хламнднйиой инфекции еще далеки от совершенства.

В настоящем исследовании проводилось определение в сыворотке крови пациенток наличия и количества специфических антихдамндннных антител класса М, Л и G.

В результате проведенного исследования было установлено, что информативность серологического обследования пациенток с хламидиозом и целом составила 42,50%.

Преимущественно положительные результаты были получены при исследовании сывороток больных с монохламидкйной инфекцией. В 10 случаях из 15 (66,67%) у обследуемых этой подгруппы регистрировались диагностически значимые уровни специфических иммуноглобулинов. В подгруппе с сочетанным хламидиозом количество женщин с положительными результатами было достоверно ниже (в 1,7 раза) и составило 39,05%. Важно отметить, что количество отрицательных реакций в обеих подгруппах при лабораторий установленном хламидноэе было достаточно высоко, 33,33% и 60.95%. соответственно. Полученные данные указывают на нецелесообразное! ь использования серологических исследований в качестве основного метода диагностики хламидноза.

Подводи итог иммунологическому обследованию пациенток основной клинической группы можно заключить, что у женщин с монохламидиотом отмечается острая стадия инфекционного процесса. Об этом свидетельствует регистрация высоких уровней ИФН-у, IgM- и lgA-антнтел в сыворотки крови, соответствующих начальным этапам болезни. Значительное снижение концентрации сывороточного ИФН-у в сочетании резким увеличением показателей иммуноглобулинов класса G И А указывают на реннфекцию или реактивацию хронического инфекционного процесса.

Исходя из вышесказанного, окончательная верификация (диагностика) хламиднйной инфекции должна основываться на комплексном обследовании пациенток, включающем в себя результаты лабораторного исследования с обязательным учетом анамнеза и клинических данных

Терапия хламиднйной инфекции до настоящего времени остается сложной задачей практической гинекологии. Антибактериальная терапия у ряда больных урогеншальным хламидиозом довольно часто приводит к стиханию клинических проявлений н переводу манифестного воспалительного процесса в малоснм томные или латентные формы хламндиоза (Гранитов В.М.,2000).

Основные проблемы в лечении хлам идиота связаны с биологическими свойствами возбудителя, его внутриклеточным паразитнрованнсм, частой хронизаиней процесса и формированием персистентных форм. Наряду с этим у больных с урогенитальным хламндиоэом отмечаются различные нарушения иммунного статуса: изменения интерферонового статуса, уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижение активности фагоцитов (Гомберг М.А. н др., 2ООО; Яковлев В.М. Новиков А.И- 2000; Лебедев В.А. Давыдов А.И. 2002).

В настоящее время многочисленные исследования посвящены разработке схем и методик применения различных антимикробных препаратов и оптимизации лечения хламндиоза с использованием нммуномодуляторов, ферментных и местных противовоспалительных средств, Однако до сих пор вопрос эффективности лечения урогеннталыюго хламндиоза остается нерешенным (Анкирская А,С,, 1999; Кисина и др., 2003; Bclland R. et al., 2004). По сообщениям отдельных авторов отсутствие эффекта от терапии эритромицином и тетрациклином отмечалась в 10-25% случаях (Адаскевич В.П„ 1999; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Batteiger В.Е.,1996). Появились сообщения о снижении антихлам идийной активности азн громи цнна, офлоксатшна (Шнпицина Е.В. и др. 2004; Васильев ММ. и др., 2003; Somani J. ei al., 2000). При этом необходимо отметить, что по сведениям других исследователей, стойкая антибиотикорезнстенткость является крайне редкой для C.tiachomatis (Гранитов В.М., 2000; Мод П-А., Персон К., 2003; Jacobcen C-F.etal.2001).

Таким образом, решение вопроса о терапии (выбор препарата) уротевитального хламндиоза и определение ее эффективности до настоящего времени сохраняет свою актуальность.

В настоящем исследовании с целью сравнительной оценки эффективности лечения различных форм хламндиоза нами использовались антибактериальные средства с максимальной антнхламнлнйной активностью.

Учитывая, высокую частоту встречаемости сочетали ых форм хламнднйной инфекции лечение женщин носило комплексный и дифференцированный характер. Рациональная противовоспалительная терапия включала в себя антибактериальные препараты, используемые для коррекции нарушений мнкробиоценоза, вызванных хпаммдиямн и другими патогенными, условно-патогенными микроорганизмами и противовирусные препараты в сочетании с нммуннокорремхней, По окончанию курса лечения особое внимание уделялось восстановлению облигатной микрофлоры половых путей. С этой целью всем женщинам посте антибактериальной терапии назначались пробно тики, содержащие бифнло- и лактобактсрин.

Следует отмстить, что только в случае обнаружения ассоциаций хламндий с микроорганизмами, устойчивыми к макролнлам н фторхннолонам, в схему лечения включались дополнительные антибактериальные препараты необходимого спектра действия. Обращает на себя внимание тот факт, что проведение комбинированной терапии потребовалось в основном пациенткам, получавшим роке и гром и цип и джозаминип, л связи с их низкой активностью в отношении сопутствующих микроорганизмов, участвующих в патологическом процессе. Комбинированная антнбиотнкозерапия в группе обследуемых, получавших рокентромнннн, использовалась в 67,57%, лжозамиинн - в 64.29% случаев. В отличие от этого при назначении офлоксацнна количество женщин, проводивших лечение с использованием двух н более препаратов, было в 2 раза меньше и составило 34,15%,

Важно отметить, что в связи с выявлением высокого уровня ИНФ-у в периферической крови у пациенток с монохламндийной инфекцией отсутствовала целесообразность включения в комплексную терапию иммунных препаратов, В противоположность этому в группе больных с ассоциированным хламиднозом низкие показатели ИНФ-у в крови определили необходимость нх применения наряду с антибактериальными препаратами в 100% случаев.

Контроль эффективности лечебных мероприятий проводился через t месяц после окончания каждою курса лечения в первую и вторую фазу менструального цикла с использованием ПЦР, ИФА н микробиологического метода исследования.

Сравнительная оценка эффективности офлоксацнна, рокситромнцнна и джоза.миннна не выявила достоверных отличий в антнхламнднйной активности используемых антибиотиков. Элиминация C.trachomatis у пациенток, получавших вышеперечисленные препараты, отмечалась практически в равном числе случаев,

В отлнчне от этого анализ эффективности лечения хламндиоза у больных в зависимости от формы инфекции выявил существенные различия. В результате проведенного исследования установлено, что при монохламнднйной инфекции независимо от рекомендуемой схемы лечения уже после 1 курса терапии была достигнута 100% этиологическая нзлеченность пациенток, что свидетельствует о высокой эффективности используемых препаратов в отношении монохламидиоза, Лечение сочетанного хламндиоза было менее результативным. Микробиологическая нзлеченность у пациенток этой группы после I курса, несмотря на включение в комплексную терапию иммунных препаратов, составила 84,76%. Остальным 16 больным (15,24%) для достижения полной клинической и этиологической излеченное )ь потребовалось проведение повторного курса этиотропной терапии

Изучение состояния микроб иоценоза показало, что несмотря Ida зрадикацню хламид и и после проведения комплексной терапии, направленной также на коррекцию выявленных днебиозов, выраженные качественные и количественные изменения состава условно-патогенной микрофлоры ген игольного тракта сохранялись как у пациенток с моно-, так и с сочетаннон хламнднйной инфекцией. Однако у пациенток с монохламнднйной инфекцией нарушения микрофлоры геннтального тракта отмечались в 1,7 раза реже, чем у женщин с сочетанным хламидиозом При этом в отлнчне от последних у обследуемых 1-а подгруппы преимущественно регистрировались явления вагнноза и геннтального кандндоза, которые составили в структуре выявленных нарушений 20,00% и 80,00%, соответственно. Изменения воспалительного характера < нсспсцнфнческие цервнинты, вагиниты), вызванные условно* патогенными микроорганизмами, ни а одном из случаев не выявлялись, В то асе время у паиненток с сочетанной хламнднйной инфекцией частота встречаемости кандидозов и вагиною» была значительно ниже, чем в [-а подгруппе. Лишь у 4 женщин {6,8%) в исследуемых образцах были обнаружены лрожжеподобные грибы рода Candida в количестве, превышающем показатели нормы. И только в трех случаях отмечались явления вагиноза (5,1%). При зтом у подавляющего большинства пациенток 488,14%) j тон подгруппы диагностировался неспецнфнческнй цервнцнт н'илн нсспецнфнчсский нагиннт.

Высокий процент дисбнозов. выявленных у больных с моно- и сочетанным хламидиозом. объясняется, по-видимому. длительностью лроти вохла м иднйного лечения. При зтом большая частота регистрируемых нормоиенозов, а также отсутствие воспалительных процессов, вызванных условно-патогенным н микроорганизмами, у пациенток с монохлам иди иной инфекцией после проведенной терапии связана с благоприятным микробным пейзажем генитального тракта до лечения и, как следствие, быстрым его восстановлением.

Клиническая эффективность проведенного лечения оценивалась нами на основании изучения жалоб больной и гинекологического исследования до н после терапии. Подавляющее большинство жен ищи, включенных в исследование, отмечало высокую клиническую эффективность проведенного лечения. Лишь в 6-15% случаев у пациенток сохранялись жалобы на боли, бели, зуд, НМЦ. В основном эти жалобы были характерны для пациенток, перенесших ассоциированную хламнднйную инфекцию с сохраняющимися днебиотнческнмн изменениями мнкробиопеноза генитального тракта.

В заключении необходимо отмстить, что проведение комплексного обследования инфекционного статуса женщин с включением информативных методов диагностики, учетом клиннко-апамнестичсскнх данных и гормонального профиля обследуемых позволяет с большей диагностической точностью верифицировать не только присутствие хлам кднй ной инфекции, но н выявлять ассоциации микроорганизмов, сопровождающие патологический процесс, а также форму инфскнионно-вос целительного процесса. Учет этих данных в совокупности с оценкой ннтерферонового и гуморальное статуса больных позволяет использовать дифференцированный подход к лечению урогенюального хлам идиома, что значительно повышает эффективность терапии и создает условия для пролонгирования ремиссии,

В перспективе разработка терапевтических средств на основе гамма-интерферона изменит наши представления о лечении хронических персистнрукмцнх форм урогеннтального хламндноза,

130