Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оптимизация пелоидотерапии при ювенильном ревматоидном артрите

□ □3484 Ю7

На правах рукописи

МОРГАТАЯ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 «оя 2009

Пятигорск - 2009

003484107

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шляпак Ефим Анатольевич кандидат медицинских наук Меньшикова Татьяна Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабина Лилия Михайловна

кандидат медицинских наук Пачин Сергей Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Миюдравсоцразвития»

Защита диссертации состоится 2009 года в /Г часов

на заседании диссертационного совета Д 208. 015. 01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России»

(357501, Россия, Ставропольский край, г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

Автореферат разослан « // 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук / E.H. Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АД артериальное давление

нгтвп нестероидные противовоспалительные препараты

оп оксипролин

ПЗФ процент завершенности фагоцитоза

РВГ реовазография

РФ ревматоидный фактор

сдз Т-лимфоциты общие

СД4 Т-хелперы

соэ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ФАЛ фагоцитарная активность лейкоцитов

ФИЛ фагоцитарный индекс лейкоцитов

хек хондроитинсерная кислота

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ электрокардиография

ЮРА ювенильный ревматоидный артрит

17-КС 17-кетостероиды

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С целью оказания действенной помощи людям, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, с 2000 по 2010 гг. под эгидой ООН ВОЗ при поддержке 120 стран мира проводится международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям. Одной из актуальных проблем современной ревматологии являются хронические воспалительные заболевания суставов у детей. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) характеризуется сложным аутоиммунным патогенезом, неуклонно прогрессирующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности. (И.Е. Шахбазян, 2002; H.H. Кузьмина, 2003; Е.И. Алексеева, Е.Ф. Литвицкий, 2007). Распространенность ЮРА до 18 лет на территории Российской Федерации составляет 62,3 на 100 тыс., первичная заболеваемость - 16,2 на 100 тыс. (A.A. Баранов, Е.И. Алексеева, 2004).

В последние годы медикаментозная терапия значительно повысила результаты лечения больных ЮРА. Это связано с широким использованием цитостатиков, солей золота, аминохинолиновых препаратов и пр. Вместе с тем, большинство из названных средств обладают чрезвычайно высокой степенью побочных явлений.

В то же время не потеряло своей актуальности использование при ЮРА природных факторов. Курортное лечение играет существенную роль в реабилитации таких больных. Задачами реабилитации являются облегчение боли, повышение подвижности суставов, улучшение общего функционального состояния больного, прежде всего способности к самообслуживанию, т.е. в конечном счете, продление полноценной жизни и отдаление развития инвалидности. Наибольшее распространение получили сульфидные и радоновые ванны, способствующие уменьшению болевого синдрома и активности процесса. Лечебная грязь наименее изучена, несмотря на ряд работ, посвященных этому вопросу (В.П. Кессель, З.К. Апанасевич, 1967; A.A. Яковлева, 1987; Н.П. Дриневский, 1987; А.Н. Гончарук, H.A. Макарова, 1988; H.H. Каладзе, 1990 и др.). Обычно использованные рекомендации, разработанные указанными выше авторами, существенно не отличались между собой; это касалось количества процедур, температуры пелоида и его экспозиции. Обычно рекомендации включали 10-14 процедур на курс лечения при температуре грязи 38-42°С и продолжительности 10-15 минут.

Вместе с тем, известно многообразие проявлений ЮРА, что требует дифференцированного подхода к пелоидотерапии. В частности, проведенные исследования (Е.А. Шляпак и соавт., 2002) показали, что курс лечения в 10-12 процедур оказался нагрузочным для большинства детей с ЮРА. Такие признаки болезни, как пролиферативные и экссудативные проявления в суставах, активность патологического процесса, наличие контрактур, выявление клинико-ЭКГ-патологии, выраженность иммунных нарушений и прочее тре-

буют дифференцированного подбора пелоидов, их количества, длительности, температуры, площади аппликаций. Эти нерешенные вопросы явились предпосылкой к проведению настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать научно-обоснованные эффективные методики лечения детей, больных ювенильным ревматоидным артритом, с использованием пелоидотерапии различных параметров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить основные проявления ЮРА с балльным анализом суставной симптоматики и оценкой активности клинико-лабораторно-инструментальных показателей.

2. Сопоставить результаты лечения больных пелоидами в зависимости от количества процедур.

3. Изучить влияние аппликаций лечебной грязи большей площади на основные проявления болезни.

4. Оценить роль температуры пелоидов и экспозиции процедур в терапевтическом эффекте грязелечения.

5. Проанализировать отдаленные результаты курортного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена эффективность применения пелоидотерапии низких температур (28-30°С) в комплексе санаторно-курортного лечения ЮРА„

Доказано преимущество разработанной методики при повышенно^, местной температуре над суставами и наличии выпота, что свидетельствует о примате гипотермии в сравнении с воздействием грязи высоких температур (38-42°С). *

Установлена прямая зависимость результатов лечения ЮРА от длительности процедуры грязевой аппликации. Научно обоснована и доказана наибольшая эффективность 30 минутной экспозиции грязи.

Впервые изучено влияние большей площади пелоида на терапевтический эффект за счет более активного воздействия грязи на суставы и их рецепторы, что способствует более выраженному улучшению функции опорно-двигательного аппарата при ЮРА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана оптимальная методика грязелечения детей больных ЮРА с учетом числа, длительности и температуры процедур. Внедрение в клиническую практику разработанных методов пелоидотерапии позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни, увеличить пропускную способность санаторных учреждений, уменьшить прием дорогостоящих препаратов и, возможно, сократить временную утрату трудоспособности родителей по уходу за ребенком. Альтернативной лечебной методикой могут быть аппликации грязи большей площади и их воздействие на пролиферативные проявления и контрактуры. Рекомендуемое ранее лечение (10-12 процедур,

38-42°С, 15 минут) достоверно уступает по всем параметрам выше приведенному и может рассматриваться как нагрузочное, выходящее за пределы адаптивных возможностей организма. Предложенные методы лечения рекомендованы к применению, как в санаториях, так и во внекурортных условиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При ЮРА разработана новая эффективная методика пелоидотерапии, включающая 6 процедур, длительностью 30 минут, при температуре 28-30°С. Объективизации и достоверности полученных данных способствовала балльная оценка суставного синдрома.

2. Новая медицинская технология способствовала уменьшению суставного синдрома и выраженности воспалительного процесса, нормализации сердечно-сосудистой системы, благоприятной динамике метаболитов соединительной ткани, улучшению качества жизни детей.

3. Большая площадь пелоида оказывала более обширное воздействие на суставы, способствуя улучшению функции опорно-двигательного аппарата. Это подтверждалось при контрактурах, обусловленных фиброзными изменениями в суставах, периартикулярных тканях, в том числе в мышцах, сухожилиях и связках.

4. Проведенное лечение и в отдаленные сроки проявляет свой анальге-зирующий, противовоспалительный и улучшающий функцию суставов эффекты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации доложены на конференции в Пятигорской клинике, на конференции молодых ученых (2008, 2009г.). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 - в издании, рецензируемом ВАК РФ. Практические рекомендации внедрены в санаториях «имени М.Ю. Лермонтова», «Горячий ключ», «Пятигорье», Пятигорской клинике ФМБА России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы иллюстрированы 19 таблицами и 13 рисунками. Список использованной литературы содержит 145 источников, из них 97 отечественных и 48 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методика обследования больных

Кроме клинического обследования больных в работе использовался комплекс лабораторных, биохимических, иммунологических и инструментальных исследований, позволяющих оценить влияние природных физических

факторов на основные патологические звенья ювенильного ревматоидного артрита.

С целью объективизации патологии суставов использовалась специально разработанная методика балльной оценки: учитывались функциональные пробы, болевой, воспалительный, суставной индексы, окружность сустава и амплитуда движений (Е.А. Шляпак, 1990).

Кроме традиционных исследований (общий анализ крови, определение сиаловых кислот, белковых фракций сыворотки крови, С - реактивного белка), в динамике проводилось изучение иммунологического статуса, обмена соединительной ткани. Определялись иммуноглобулины сыворотки крови (методом радиальной иммунодиффузии по Манчини), циркулирующие иммунные комплексы (по методике В.А. Гашковой); содержание Т-лимфоцитов (СДЗ, СД4) методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (по методике Фримля), В- лимфоцитов (СД21) с эритроцитами мыши (по методике Бойма); фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ), фагоцитарный индекс лейкоцитов (ФИЛ), показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) по методике A.B. Иванова. Оксипролин сыворотки крови изучался по методу Bergmann, Loxlev в модификации Т.П.Кузнецовой, хондроитинсерная кислота - по методу Nemeht-Csoka, ревматоидный фактор - с помощью латекс-теста; оценивался уровень 17-КС в суточной моче - метод Drehter et al. в модификации Л.Б. Шеффер, Л.А.Евстифеевой.

Изучались показатели алгезиметрии (прибор С.Г.Исаева), термометрии (электротермометр ТПЭМ-1). Состояние периферической гемодинамики изучалось методом реовазографии - РВГ (реограф четырехканальный 4Рг-2М), в динамике проводилась запись ЭКГ (электрокардиограф «Аксион» 1-канальный ЭК 1Т 04). ~

Методика лечения

Длительность пребывания пациентов в клинике составляла 30 дней. На фоне санаторного режима, диетического питания, питьевого лечения с учетом сопутствующей патологии, лечебной физкультуры и массажа больным назначались грязевые процедуры различных температур (28-30°С и 38-42°С), разной длительности (15 и 30 минут) и площади наложения грязи (на непосредственно пораженный сустав или на всю конечность), разным количеством процедур (10 и 6 на курс).

Для лечения больных ЮРА использовалась иловая сульфидная грязь озера Тамбукан (пелоид накладывался на пораженные суставы толщиной 3-4 см). Температурный режим отпускаемых процедур обеспечивался подогревом грязи до необходимой температуры. Использовался также метод редрессации грузами, что касалось коленных суставов. При контрактуре до 20° мешочек с песком от 1,5 до 3 кг накладывали на сустав на 15-30 минут, под пятку подкладывали валик. При сгибательной контрактуре более 20° ребенок

лежал на животе, на пяточную область подвешивают груз в 1-1,5 кг на 15 минут (Карачевцева Т.В., 1980).

1-я группа (контрольная) - назначались грязевые аппликации на пораженные суставы числом 10, температурой грязи 38-42°С, экспозицией 15 минут.

2-я группа (основная) - грязевые аппликации на пораженные суставы числом 6, температурой грязи 38-42°С, экспозицией 15 минут.

3-я группа (основная) - грязевые аппликации на всю конечность с пораженным суставом, числом 6, температурой грязи 38-42°С, экспозицией 15 минут.

4-я группа (основная) - грязевые аппликации на пораженные суставы числом 6, температурой грязи 28-30°С, экспозицией 30 минут.

Ряд детей при поступлении в клинику получали базисную терапию - ме-тотрексат, делагил, сульфасалазин и НПВП. Прием медикаментозных препаратов продолжался в период санаторно-курортного лечения. При улучшении состояния пациентов допускалось уменьшение дозы нестероидных препаратов, в редких случаях - их отмена. Этот принцип не использовался для больных, получавших базисную терапию.

Оценка отдаленных результатов осуществлялась при повторном поступлении пациентов в клинику в среднем через 12 месяцев. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с использованием программного комплекса (^айв^са» У.6.0. Достоверность различий между средними величинами оценивали по Ь критерию Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ между рассматриваемыми признаками проводили по методу Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наблюдалось 107 больных в возрасте от 6 до 16 лет, мальчиков - 49, девочек- 58. Наиболее часто болезнь начиналась в возрасте 5-7 и 10-15 лет, что совпадает с периодами наиболее интенсивного роста ребенка. Почти у трети пациентов при поступлении в клинику длительность болезни составила 7-10 лет и более. Именно у этого контингента регистрировались наиболее значительные изменения опорно-двигательного аппарата. Частой жалобой были боли в суставах (64%) и утренняя скованность (38%). Пролиферативные изменения наблюдались в 2 раза чаще, чем пролиферативно-экссудативные (60 и 28%); у 1/3 детей имели место контрактуры. По распространенности суставного синдрома чаще встречался олигоартрит (74%). Наиболее тяжелый контингент детей был обусловлен контрактурами тазобедренных, коленных и межфалонговых, что проявлялось хромотой, ограничением способности к самообслуживанию.

У подавляющего большинства больных (88%) выявлялись разнообразные клинико-лабораторные признаки активности. Известно, что в случаях мед-

ленного развития воспалительного процесса и умеренно выраженного его характера СОЭ может оставаться в пределах нормы, что отмечено нами у 1/4 пациентов. Более информативными оказались альбумины; в а-глобулинах у 1/3 сосредоточена основная масса белков острой фазы.

По нашим данным, С- реактивный белок определялся чаще при более тяжелом и активном течении ревматоидного процесса. Установлено также, что С-РБ в высоких титрах может сопровождаться тканевыми деструкциями.

Иммунные нарушения характерны для ЮРА. В иммунном ответе участвуют три типа клеток: Т-лимфоциты, В- лимфоциты и макрофаги. Наши исследования показали, что при оценке фагоцитарной активности нейтрофи-лов, спонтанный и стимулированный латексом, коэффициент стимуляции оказался сниженными практически у всех больных. Эти данные свидетельствуют о снижении общей клеточной резистентности.

Непосредственное участие ЦИК в развитии воспалительного процесса убедительно доказано и по нашим данным установлено у 2/3 детей. У больных ревматоидным артритом увеличение содержания ЦИК нередко свидетельствовало о развитии системного процесса. _

Одним из характерных признаков иммунного статуса служит повышение в сыворотке крови уровней иммуноглобулинов классов А, М и особенно G, что подтверждается и нашими данными.

Анализ проведенных исследований выявил изменения гуморального, клеточного иммунитета, общей резистентности организма. ^

Изучен метаболизм соединительной ткани с определением оксипролина и хондроитинсерной кислоты. Оксипролин является специфической «меткой коллагена», у 40% установлено его повышение, ХСК превышал нормальный уровень в 28% наблюдений. При анализе обсуждаемых параметров отмечена однонаправленность изменений (г =0,56; р<0,01).

По совокупности клинико-лабораторных показателей ремиссия была установлена у 1/5 больных, а наиболее многочисленную группу (67%) составили пациенты с низкой активностью процесса. Особенность лечения детей (12%) со средней активностью заключалась в продолжение базисной терапии (метотрексат, сульфасалазин, хинолиновые).

Весьма чувствительной оказалась алгезиметрия, при которой была установлена гипестезия, свойственная пролиферативному процессу и гиперестезия - при экссудативных изменениях в тканях.

Поражение сердца при ЮРА протекает чаще по типу миоперикардита (A.A. Баранов,2004). Однако, это касается обычно системного варианта болезни. Наши наблюдения относятся к ЮРА суставной формы. Жалобы на боли (обычно колющего характера), быструю утомляемость, небольшую одышку регистрировались часто, однако не были признаками серьезного заболевания сердца.

Всем больным производилась запись ЭКГ, нарушение процессов реполя-ризации зарегистрировано в 68% случаев, почти у половины детей определялось изменение ритма и проводимости. Мало выраженные признаки сердечной патологии, динамичность ЭКГ, колебание АД и пульса свидетельствовали в пользу активации симпато-адреналовой системы. Вместе с тем оценка в динамике ЭКГ-параметров позволила проанализировать адекватность проводимой терапии.

Вегетативная дисфункция была выявлена и при изучении РВГ. Анализ материала свидетельствовал, во-первых, о снижении периферического кровообращения, во-вторых, о повышении сосудистого тонуса.

Переносимость процедур была удовлетворительной в большинстве наблюдений. Лишь в редких случаях, преимущественно у детей 1-й группы (около 10%) возникала усталость, слабость, покалывание в области сердца, сердцебиение. Особое внимание уделялось детям с увеличением площади аппликаций, экспозиции процедур, а также с низкой температурой пелоида. Осуществлялся постоянный контроль медицинского персонала за самочувствием детей при отпуске процедур, а также контроль пульса, артериального давления.

Как следует из представленного графика (рис.1), пелоидотерапия сопровождалась выраженным анальгезирующим эффектом. Однако 100%-й положительный результат достигнут только в 4-й группе. Обратили на себя внимание наиболее низкие показатели (различия достоверны) в 1-й группе.

*р<0,05 ко всем группам; **р<0,001 к 1-й группе; ***р<0,01 к 1-й группе

Рис. 1 Уменьшение болевого синдрома (%).

1 лг

2 лг

3 лг

4 лг

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

* р<0,05 к 1-й и 2-й группам; **р<0,05 к 1-й и 2-й группам

Рис.2. Уменьшение контрактур.

При оценке функционального состояния суставов (рис 2) установлено улучшение подвижности опорно-двигательного аппарата у половины больных 1-й и 2-й групп. Результаты существенно выше в 3-й и 4-й группах, соответственно в 83% и 75% случаев. При этом определенно выявляется роль дополнительной аппликации грязи. Большая площадь пелоида оказывает непосредственное воздействие на кожу, суставы (рис.2) и рецепторы, способствуя уменьшению фиброзных контрактур. Следовательно, у больных с пролиферативными изменениями в суставах (без экссудативного компонента!) предпочтение должно отдаваться именно этой методике грязелечения.

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

* р<0,01 к 1-й группе; ** р<0,05 к 3-й группе

* р<0,001 к 1-й группе; ** р<0,05 ко 2-й группе; *** р<0,01 к 3-й группе Рис 3. Уменьшение экссудативных проявлений.

Иные данные получены при анализе динамики экссудативных признаков артрита (рис.3). Как следует из представленного графического материала, преимущество холодной грязи безусловно в сравнении с другими методиками пелоидотерапии. Превалирование обсуждаемой методики (4-я группа) было достоверным (р<0,01) при сравнении с 3-й; (р<0,05) - со 2-й методикой и (р<0,001) - с 1-й. Можно полагать, что при наличии у больных детей экссуда-тивного компонента воспаления назначение грязелечения в количестве 10 процедур противопоказано. Менее жесткие ограничения с учетом данных, приведенных на рисунке должны учитываться с выраженностью экссудативных проявлений. При незначительном повышении местной температуры без наличия выпота в полости сустава можно использовать, наряду с 4-й методикой, пелоидотерапию по 2-й и 3-й.

Местная температура достоверно снизилась (с 32,6±0,12 до 31,5±0,22°С; р<0,01) у больных 4-й группы. При других методиках сдвиги не были существенными и, в частности, при использовании грязевых аппликаций большей площади показатели местной температуры снизились с 32,7±0,3 до 32,1±0,28°С (р>0,5).

80%* 80%*

* р<0,05 к 1-й группе

Рис. 4. Благоприятная динамика пролиферативных проявлений.

Что касается пролиферативных изменений в суставах (рис.4), то в этих случаях установлена более высокая эффективность при назначении грязи низкой температуры и увеличенной площади пелоида. Представленные материалы позволяют сделать заключение о преимуществе 3-й и 4-й лечебных методик в сравнении с 1-й.

Объективизации полученных результатов способствовала балльная оценка суставного синдрома. Лишь в группе с использованием холодной грязи при увеличенной экспозиции установлены достоверные сдвиги по всем шести параметрам. Так, показатели функциональных проб снизились с 1,65±0,3 до 0,92±0,2 (р<0,05), амплитуда движений с 2,88±0,3 до 1,34±0,5 (р<0,01), окружность суставов с 1,65±0,6 до 0,54±0,3(р<0,05), болевой индекс с 2,47±0,13 до 2,16±0,08(р<0,05), воспалительный индекс с 1,32±0,1 до 0,41±0,1(р<0,01), суставной индекс с 0,40±0,05 до 0,1±0,01 (р<0,01). В контрольной группе балльная оценка параметров не сопровождалась достоверной динамикой; лишь при оценке болевого индекса имелась отчетливая тенденция к уменьшению. Анализ материала во 2-й и 3-й группах показал существенные изменения по 4 показателям. При этом обратило на себя внимание отсутствие достоверной динамики при оценке воспалительного индекса.

Сопоставлено изменение активности патологического процесса при различных методиках грязелечения. Представляет интерес факт снижения ак-

тивности воспалительного процесса 1-й степени независимо от проведенной терапии. Снижение активности составило соответственно группам 78%, 80%, 77%, 73%. Фактически зарегистрированные сдвиги одинаковы. Иные результаты установлены при 2-й степени активности. Так, в 1-й и во 2-й группах уменьшение ее выраженности не зарегистрировано, в 3-й - она уменьшилась в половине наблюдений, а в 4-й - у 2/3 больных. Более того, повышение активности процесса при 2-й степени установлено у половины детей 1-й группы, у всех больных - 3-й и не отмечена у детей 2-й и 4-й групп. Таким образом, при низкой активности процесса ее снижение не отдает предпочтение какой-либо лечебной методике, в то время как при средней активности безусловно преимущество регистрируется в 4-й группе.

В сравнительном аспекте проанализирована динамика иммунологических показателей в зависимости от методики лечения. Изучены параметры в 1-й, 2-й и 4-й группах, т.е. учтено влияние количества процедур, температуры и экспозиции на иммунологический статус. При анализе материала 1-й группы (контрольной) достоверные сдвиги установлены лишь по одному параметру (ФИЛ); во 2-й группе существенные сдвиги зарегистрированы по пяти показателям (1ё М, ^ А, СДЗ, СД21, ЦИК).

Весьма информативны оказались данные, касающиеся лечения детей по 4-й методике: в 13-ти из 17 признаков установлены достоверные сдвиги. Известно, что основой патогенеза ЮРА являются иммунные нарушения. Отсюда следует, что использование пелоидов низкой температуры и удлиненной экспозиции оправдано с позиций патогенеза болезни (табл.1).

Таблица 1

Динамика лабораторных показателей в 4-й группе (М±гп) _

Показатель До лечения После лечения Показатель До лечения После лечения

СОЭ, мм/ч 30,6±2,03 22,3±0,8 СД4, % 59,33±2,9 55,66±1,3

р<0,01 р<0,05

у- глобулин, г/л 19,4±0,06 18,3±0,3 г/л 15,7±0,3 14,6±0,3

р<0,05 р<0,05

А/Г коэф. 1,12±0,02 1,29±0,03 1»М, г/л 2,1±0,3 1,9±0,2

р<0,05 Р>0,5

РФ, ед 1,28±0,28 0,28±0,18 ^А, г/л 2,3±0,1 2,0±0,1

р<0,05 р<0,05

СРБ, ед. 0,87±0,13 0,5±0,1 ЦИК, ед 30,7±3,7 17,7±2,9

р<0,05 р<0,05

ОП, мкг/мл 1,99±0,09 1,73±0,09 ФАЛ, % 41,77±2,44 47,55±1,28

р<0,05 р<0,01

ХСК,ед. опт. пл. 0,04±0,003 0,04±0,006 ФИЛ, % 1,45±0,12 1,78±0,13

р>0,5 р<0,05

17-КС, мкмоль/с 17,4±0,9 20,2±3,8 ПЗФ, % 32,15±1,5 40,73±2,14

р>0,5 р<0,01

СДЗ, % 43,9±1,7 50,5±1,9

р<0,01

1 лк 2 лк 3 лк 4 лк

*р<0,05 к 1-й и 3-й группам, **р<0,001 к остальным группам

Рис.5. Благоприятная динамика ЭКГ-ритма в зависимости от лечебной мето дики (в%).

75*

1 лк 2 лк 3 лк 4 лк

*р<0,001 к остальным группам

Рис.6. Благоприятная динамика ЭКГ-проводимости в зависимости от лечеб ной методики (в %).

1 лк

2 лк

3 лк

4 лк

*р<0,001 костальным группам

Рис. 7. Благоприятная динамика процессов реполяризации в зависимости от лечебной методики (в%).

При сравнении параметров ЭКГ установлена различная динамика в зависимости от методики лечения (рис. 5, 6, 7). Улучшение сердечного ритма встречалось в соответствии с лечебной методикой в 32%, 57%, 29%, 76% наблюдений. Отмечено достоверное преимущество ( р< 0,05-0,001) показателей в 4-й группе. Обратила также на себя внимание низкая эффективность при назначении грязи большей площади. К тому же именно в этой группе чаще всего регистрировалось и ухудшение ритма сердца (57% случаев). Следует заметить, что в большинстве наблюдений речь идет о тахикардии. В этой же группе параметры ЭКГ имели неблагоприятную динамику также при оценке проводимости и реполяризации (положительные сдвиги зарегистрированы всего в 21% и 22% случаев). В целом, наилучшие результаты наблюдались у больных 4-й группы, где положительные сдвиги отдельных параметров ЭКГ отмечены у 84%, 75%, 76% больных. Это же подтверждается при анализе частоты отрицательного характера (8%, 4%, 10%).

1 лк 2 лк 3 лк 4 лк

Е!улучшение Н незначительное улучшение

@ без перемен В ухудшение

* р<0,05 к 1-й, 2-й, 3-й группам

Рис.8. Общая эффективность лечения в зависимости от лечебной методики (в %).

Как следует из приведенного рисунка (рис.8), в соответствии с критериями эффективности лучший результат был получен в 4-й группе. При анализе общей оценки лечения самые низкие показатели установлены в 1-й (контрольной) группе в сравнении с другими лечебными комплексами, включающими холодную грязь и щадящую методику грязелечения (6 аппликаций). Таким образом, использование щадящей методики процедур и холодной грязи более адекватно для больных ЮРА, чем известный способ лечения пелоидотерапии при температуре 38-42°, 15 минут, 10 процедур на курс.

Отдаленные результаты лечения Отдаленные результаты курортного лечения детей, больных ЮРА изучены у 47 из 107 больных, в среднем через 12 месяцев при повторном поступлении в клинику. 11 из них получали грязь по общепринятой методике (температура 38-42°С, 15 минут, 10 процедур на курс- контрольная); у 36 детей использовалась новая медицинская технология (группа с уменьшенным количеством процедур, с увеличенной площадью наложения грязи, с удлинением экспозиции грязи и снижением температуры до 28-30°С) - основная группа.

В послекурортный период 14 пациентов продолжали прием НПВП, 18 - базисную терапию.

боли скованность пролиферативные экссудативные контраюуры

проявления изменения

Рис.9 Динамика клинических показателей при повторном поступлении в клинику (в %).

В основной группе уменьшение болей наблюдалось у 88%, скованности -у 92%, пролиферативных изменений - у 91%, экссудативных проявлений - у 62%, контрактур - у 73% пациентов. Проведен анализ динамики лабораторных данных при первичном и повторном поступлении на курортное лечение. В основном изучены показатели воспалительного процесса и метаболизма соединительной ткани. Уменьшение патологии касалось сиаловых кислот, С-РБ и оксипролина. Наряду с этим достоверно снизился уровень а2 - и у-глобулинов.

По совокупности клинико-лабораторных данных оценена в динамике активность патологического процесса. В основной группе активность 1-й степени снизилась в 63% наблюдений и у всех детей с активностью 2-й степени. У 1/3 больных выраженность воспалительного процесса сохранилась и лишь у 7% повысилась.

При повторном поступлении в клинику проведен анализ алгезиметриче-ских параметров. При исходном повышении показателей зарегистрировано снижение в 65% наблюдений. Эти данные косвенным образом свидетельствовали об уменьшении инфильтративно-пролиферативных изменений в суставах. Приведенные материалы отражали улучшение болевой чувствительности, что связано с уменьшение блокады нервных рецепторов, обусловленное изменениями в периартикулярных тканях.

У большинства детей в основной группе выявлена положительная динамика параметров ЭКГ. Улучшение ритма отмечено у 67% больных; нормализация процессов реполяризации - у 82%; проводимости - у 78% пациентов.

При анализе материала учитывались критерии оценки в контрольной и основной группах. Как указывалось выше, небольшое число пациентов (11 детей) во время пребывания на курорте получали грязелечение по традиционной методике. При повторном поступлении у 9-ти больных (82%) отмечены небольшие положительные сдвиги, касающиеся объективных и субъективных признаков болезни, которые сохранялись в течение 6 месяцев - результат лечения оценен как «удовлетворительный». У 2-х (18%) детей в по-слекурортный период наблюдалась ремиссия, что позволило оценить результат как «хороший».

Приведенные данные значительно уступают результатам лечения в основной группе. У 80% детей в процессе курортного лечения отмечены благоприятные клинико-лабораторные показатели, которые сохранялись в течение года - «хороший» результат; у 17% констатирован «удовлетворительный». Лишь у 1 больного (3%) в послекурортный период обострение возникло в первые 3 месяца, что проявилось экссудативными изменениями в суставах - «неудовлетворительный» результат. Проведенное лечение и в отдаленные сроки проявляет свой анальгезирующий, противовоспалительный и улучшающий функцию суставов эффекты.

выводы

1. У больных ювенильным ревматоидным артритом (107 детей) в клинической картине преобладали боли в коленных, голеностопных, межфалан-говых суставах (64%), пролиферативные изменения (60%), и контрактуры (33%). В большинстве наблюдений регистрировались признаки воспалительного и иммунологического процессов (79%), а также патологические изменения ЭКГ (нарушение проводимости, ритма, процессов реполяризации) у 68% пациентов, что свидетельствовало о вегето-сосудистой дистонии.

2. Под влиянием пелоидотерапии с использованием 10 процедур, температурой 38-42°С, продолжительностью 15 минут, отмечено уменьшение экс-судативных (37%), пролиферативных (55%) изменений в суставах и контрактур (45%). При этом по данным ЭКГ наблюдались отрицательные сдвиги в виде ухудшения процессов реполяризации, нарушения ритма и проводимости. В иммунном статусе пациентов изменений не отмечалось. Общая эффективность данного вида терапии составила 38%, что отражает ее неадекватность.

3. Уменьшение количества грязевых процедур с 10 до 6 при сохранности температуры и продолжительности воздействия показало преимущество назначения укороченного курса лечения. При этом отмечено значительное уменьшение процента больных синовитами (66%) по сравнению с группой пациентов, получавших 10 грязевых процедур (37%). Достоверные положительные сдвиги выявлены также со стороны иммунологических показателей (1ёМ,1§А,СДЗ,СД21,ЦИК).

4. Использование новой методики с увеличенной площадью грязевой аппликации, которая накладывалась не только на пораженный сустав, но и на всю конечность, показало значительное уменьшение болевого синдрома (в 80%), пролиферативных признаков (80%) и контрактур (в 83%). В то же время активность воспалительного процесса возросла у всех больных и 57% пациентов также отмечены отрицательные сдвиги при анализе ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, реполяризации). Таким образом, эта методика грязелечения наряду с положительной динамикой имеет и ряд ограничений к использованию.

5. Включение в лечебный комплекс грязевых аппликаций более низких температур (28-30°С) и удлиненной экспозиции (30 минут) показало существенное уменьшение экссудативных проявлений у 86%, снижение активности II степени у 75%, улучшение практически всех иммунных показателей и данных ЭКГ у 84% пациентов.

6. При сравнительной оценке результатов с использованием пелоидотерапии с различным количеством процедур, температуры, экспозиции и площади наложения грязевой аппликации установлено, что наиболее эффективной технологией следует считать применение грязевых аппликаций низкой температуры (28-30°С), экспозиции (30 минут) и количеством процедур (6 на

курс). Эффективность лечения по данной методике составила 79% по сравнению с 58% и 38% - по другим методикам.

7. Результаты отдаленных наблюдений подтвердили высокую эффективность грязевых аппликаций низких температур (28-30°С), экспозицией 30 минут и количеством процедур 6 на курс, что проявилось в уменьшении болей (у 88%), скованности (у 92%), пролиферативных изменений (у 91%), экс-судативных проявлений (у 62%), контрактур (у 73%) детей. Таким образом, «хороший» результат был установлен у 80%, «удовлетворительный» - у 17%, «неудовлетворительный» - у 3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Грязевые аппликации на пораженные суставы температурой 38-42°С, 15 минут, 10 процедур на курс - данная методика не показана детям, больным ЮРА.

2. Грязевые аппликации на пораженные суставы температурой 38-42°С, 15 минут, 6 процедур на курс - рекомендовано при ЮРА, суставной форме, се-ронегативном, медленно прогрессирующем течении, активности - 01 степени, Яо- 1-2.

3. Грязевые аппликации на всю конечность с пораженным суставом температурой 38-42°С, 15 минут, 6 процедур на курс - рекомендовано при ЮРА, суставной форме, предпочтительно при олигоартрите, серонегативном, медленно прогрессирующем течении, активности - 0-1 степени, Ид- 1-2; при нормальных показателях ЭКГ, фиброзных изменениях в суставах и околосуставных тканях.

4. Грязевые аппликации на пораженные суставы температурой 28-30°С, 30 минут, 6 процедур на курс - рекомендовано при ЮРА, преимущественно суставной форме с начальными признаками системных проявлений (умеренная гепатомегалия и аденопатия), серонегативном или серопозитивном, медленно или быстро прогрессирующем течении, активностью процесса 0 -2 степени, Яо- 0-2; при наличии синовитов (1-2балла); нерезко выраженных проявлениях сердечно-сосудистой патологии. Данный метод грязелечения оказывает наибольший терапевтический эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шляпак, Е.А. Результаты грязелечения при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) по общепринятой методике / Е.А. Шляпак, Н.Т. Габидова, М.А. Моргатая // Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России: Юбилейная научно-практическая конференция. - Пятигорск, 2003. - С.178-180.

2. Шляпак, Е.А. Эффективность аппликаций грязи на всю конечность с пораженными суставами / Е.А. Шляпак, Н.Т. Габидова, М.А. Моргатая // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: «Здравница 2004». - Санкт-Петербург, 2004. - С.281-282.

3. Шляпак, Е.А. Эффективность аппликаций грязи различной температуры на суставы при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) / Е.А. Шляпак, Н.Т. Габидова, М.А. Моргатая // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации: Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института. - Пятигорск, 2005. - С. 278-280.

4. Моргатая, М.А. Эффективность грязелечения при различном числе процедур у больных ювенильным ревматоидным артритом / М.А. Моргатая, Н.Т. Габидова, Е.А. Шляпак // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Всерос. форум «Здравница- 2006». -Сочи, 2006.-С.155-156.

5. Шляпак, Е.А. Изобретение «Способ лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом» / Е.А. Шляпак, Н.Т. Габидова, М.А. Моргатая // Патент №2277408 от 10.06.2006.

6. Моргатая, М.А. Иммунный статус при грязелечении больных ювенильным ревматоидным артритом / М.А. Моргатая // Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. посвященной 70-летию санатория «Янган-Тау», «Здравница-2007». - Екатеринбург, 2007.-С.132.

7. Моргатая, М.А. Грязелечение при ювенильном ревматоидном артрите / МА. Моргатая, Е.А. Шляпак, Н.Т. Габидова // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2008. - №4. - С.25-26.

8. Шляпак, Е.А. Пелоидотерапия большей площади при ювенильном ревматоидном артрите / Е.А. Шляпак, М.А. Моргатая, Н.Т. Габидова // Восстановительная медицина и реабилитация 2008: Пятый межд. конгресс. - М., 2008,-С.172.

9. Шляпак, Е.А. Грязелечение при ювенильном ревматоидном артрите / Е.А. Шляпак, Н.Т. Габидова, М.А. Моргатая: Мед. технология (№ ФС-2006/160у от 07.08.2006) / Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2008. - №5. - С.52-54.