Оптимизация патоморфологической диагностики дисплазий шейки матки с использованием лазерной пирометрии

Чунихина, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Оптимизация патоморфологической диагностики дисплазий шейки матки с использованием лазерной пирометрии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чунихина, Елена Владимировна Ульяновск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация патоморфологической диагностики дисплазий шейки матки с использованием лазерной пирометрии

003464066

На правах рукописи

ЧУНИХИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАЗИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ПИРОМЕТРИИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2009

003464066

Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии и анатомии человека в ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хайруллин Радик Магзинурович доктор медицинских наук Богдасаров Азат Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чаиркин Иван Николаевич доктор медицинских наук, профессор Казаченко Владимир Павлович

Ведущая организация:

ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Защита диссертации состоится «27» марта 2009 года в II00 на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», авторефератом на сайте: http://www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат можно присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, управление научных исследований.

Автореферат разослан «;-/_ У » февраля 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак шейки матки является одним из часто встречающихся заболеваний в он-когинекологии. Он составляет около 16% злокачественных опухолей у женщин (Г.Н. Минкина, 2001; Р.Ш. Хасанов, 2006; Ю.И. Подистов, 2006; Р.Т. Адамян, 2007). Хотя в последние десятилетия в общемировой медицинской практике отмечено некоторое снижение уровня заболеваемости раком шейки матки, в таких развитых странах, как Англия, Австралия, Новая Зеландия, в России, напротив, отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (В.П. Прилепская, 2005; Н.И. Кондриков, 2008).

Трудами многих исследователей установлено, что рак шейки матки не возникает в неизмененном эпителии, его возникновению предшествуют предраковые изменения эпителиального покрова, к которым относятся эпителиальные диспла-зии различной степени выраженности (В.П. Казаченко, 1999; В.П. Прилепская, 1999; П.С. Русакевич, 2006; Г.М. Манихас, 2008; В. Bharani, 2004; J.L. Benedet, 2006; К. Helmut, 2007; J.R. Mourant, 2007 и др.). Выявление диспластических изменений шейки матки представляет определенные трудности, связанные с тем, что выставление указанного диагноза правомочно только после гистологического подтверждения, в то время, как цитологические и кольпоскопические исследования дают высокий процент ложноотрицательных результатов (Р.Т. Адамян, A.M. Ам-бариумян, 2002; А.Ю. Богдасаров и соавт., 2005; J.J. Williams, 2003; D.A. Haido-poulos, 2005; R.D. Alvarez et al., 2007 и др).

В связи с этим, внедрение новых, информативных и неинвазивных методов диагностики может позволить в скрининговом режиме выявлять предраковую патологию на самых ранних этапах развития процесса, что будет способствовать повышению эффективности диспансеризации женского населения и предупредить развитие запущенных форм онкопатологии.

Цель исследования — оптимизировать патоморфологическую диагностику дисплазий шейки матки у женщин путем определения термической реакции экто-цервикса.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ выраженности патоморфологических изменений эктоцервикса при дисплазиях по данным кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований.

2. Определить степень различий температурной реакции эктоцервикса в норме и при дисплазиях различной степени тяжести в соответствии с их морфологической картиной.

3. Изучить микробиоценоз влагалища здоровых женщин и с дисплазиями шейки матки в сравнительном аспекте для исключения сопутствующих воспалительных процессов, способных повлиять на патоморфологическую и пирометрическую характеристику эктоцервикса.

4. Установить диагностическую эффективность лазерной пирометрии шейки матки при дисплазиях различной степени тяжести в сравнении с кольпоскопией и методами патоморфологического исследования.

Научная новизна работы

зерной пирометрии, при этом однонаправленный характер сопряжённости температурной реакции эктоцервикса и степени тяжести дисплазии исчезает, что приводит к постановке неспецифического диагноза. Предложен усовершенствованный алгоритм обследования женщин с патологией эктоцервикса, основанный на применении локальной термометрии эпителия шейки матки. Впервые лазерный пирометр типа «Г1ау1ек МХ 4» адаптирован к задачам диагностики температурных характеристик шейки матки в гинекологической практике.

Научно - практическая значимость

Разработанная методика измерения температурной реакции эпителия эктоцервикса, поражённого дисплазиями различной степени тяжести позволяет снизить травматичность, увеличить топографическую точность при заборе гистологического материала для патоморфологических исследований, улучшает их качество и эффективность. Усовершенствованный алгоритм обследования женщин с патологией шейки матки, включающий совместное применение кольпоскопического и тепловизионного методов исследования, позволяет повысить выявляемость в ней диспластических процессов при отсутствии клинических, визуальных и цитологических проявлений. Полученные в ходе исследования температурные критерии различных степеней тяжести дисплазии шейки матки сопоставимы по информативности с патоморфологическими методами диагностики и могут быть использованы в качестве критериев пирометрического диагностического скрининг - теста в гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Температурная реакция шейки матки определяется степенью тяжести дисплазии.

2. Лазерная пирометрия по информативности сопоставима с цитологическим и гистологическим методами исследования, что позволяет снизить травматичность

и увеличить топографическую точность при заборе материала на патоморфологи-ческое исследование.

3. Сочетание неинвазивных кольпоскопического и тепловизионного методов исследования повышает частоту выявления дисплазий шейки матки до 95,6±2,5% и приближает его диагностическую точность к гистологическому методу диагностики.

Апробация работы

Основные результаты положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), 42 межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), заседании Ульяновского регионального отделения Ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Ульяновск, 2006, 2007). Диссертационная работа также апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной хирургии и анатомии человека ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ (2008).

Публикации и внедрения

клинико-диагностический центр». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре морфологии и кафедре последипломного образования и семейной медицины ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ, в последипломном обучении и повышении квалификации врачей акушеров-гинекологов.

Струюура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 234 источника, из них 123 отечественных и 111 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач использованы результаты цитологических и гистологических исследований у 68 пациенток, страдающих дисплазиями шейки матки. Распределение по степеням диспла-зии в группе больных женщин было следующим: 36 (52,9%) женщин с дисплазиями I степени, 20 (29,4%) с дисплазиями II степени и 12 (17,6%) с дисплазиями шейки матки III степени. В качестве группы контроля было обследовано 72 практически здоровые женщины, не имевшие патологии эктоцервикса. Возраст женщин в исследуемой группе составил в среднем 36,1±0,5 лет, в контрольной группе - 34,5+0,8 года (р>0,05).

Цитологические и гистологические исследования проведены в отделе научных исследований Института медицины, экологии и физической культуры ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ и лаборатории патологоанатомического отделения МУЗ «Цен-

тральная городская клиническая больница» г. Ульяновска. Цитологические препараты окрашивались по Романовскому - Гимза. Для гистологических препаратов в качестве базовой окраски использовалась окраска гематоксилином-эозином. Для обзорного исследования использовались также окраска пикрофуксином по методу Ван - Гизона и тулоидиновым синим на муцин. Нарушение дифференцировки и стратификации эпителия изучались с помощью ШИК - реакции. Анализ и описание структур эпителиального покрова шейки матки проводили с помощью компьютерной видеотестсистемы, включающей микроскоп «Motic» («Motic», Китай) и цифровую видеокамеру «JVC» («VICTOR COMPANY OF JAPAN», Япония). В ходе выполнения работы также изучено 140 кольпоскопических картин. Осмотр влагалищной части шейки матки определялся на бинокулярном кольпоскопе фирмы "SOM 52 STAND ART" (ФРГ).

Тепловизионный метод исследования осуществлялся при помощи тепловизора «Raytek МХ4» (ФРГ) (рис. 1). Работа пирометра основана на методе спектрометрии комбинационного рассеяния. Он улавливает инфракрасные лучи с поверхности человеческого тела и преобразует их в числовое температурное значение. Время, достаточное для измерения составляет всего 3 сек. при времени ответа 250 мсек. Температурный диапазон измерения прибора - от - 30°С до + 900°С при температуре окружающей среды от 0°С до + 50°С. Температурная чувствительность составила 0,02°С. Измерение проводилось с расстояния 20 см. Для оценки температурной реакции вся поверхность шейки матки была разделена на сегменты. Измерение проводилось по 10 точкам условного циферблата (рис. 2).

Микроскопические методы исследования включали световую и люминесцентную микроскопию полученного материала. Для оценки бактериальной флоры окрашивание препаратов производилось метиленовым синим, по

Рис. 1. Внешний вид лазерного пиро - Рис. 2. Схематическое изображение

метра «Raytek МХ4» (ФРГ). точек относительно эктоцервикса.

Граму и в модификации Kopeloff. Для обнаружения хламидий препараты окрашивали поликлональным родоспецифичным люминесцирующим хламидийным иммуноглобулином, а для выявления микоплазм и уреаплазм - моноклональными иммунофлюоресцентными диагностикумами «МикоМоноСкрин» (СП Ниармедик, Россия) и УреаМоноСкрин (СП Ниармедик, Москва) и «УреаСкрин» (АОЗТ ЛАБ-диагностика, Россия). Микроскопическая диагностика вирусных инфекций выполнена стандартным методом. ПЦР - анализ клинического образца включал три основных этапа: пробоподготовка, амплификация специфического фрагмента ДНК при помощи циклической элонгации специфичных для ДНК праймеров термостабильной ДНК - полимеразой и регистрация полученных результатов.

Культуральные исследования проводились в соответствии с методическими рекомендациями Зуевой Л.П. и соавт. (1985) и Кочеровец В.И. и соавт. (1986). Идентификацию выделенных культур проводили в соответствии с рекомендациями руководств, а их таксономическое положение определяли в соответствии с данными «Bergey's manual of Systematic Bacteriology» (Krieg N.R. et al., 1984; Staley S.T. et al., 1989). Количественную оценку микробиоценоза проводили в со-

ответствии с модифицированной методикой, предложенной В.М. Добрыниным и соавт. (1994).

Математическая обработка результатов исследования произведена с помощью лицензионной программы Statistica 5.5 А фирмы Statsoft Inc. (США), различия в показателях выборок оценивали с использованием метода углового преобразования по Фишеру, критерия Стьюденга для независимых выборок и вычисления разностей долей, дисперсионный анализ осуществляли по Friedman - ANOVA.

Результаты исследования и их обсуждение

При кольпоскопическом исследовании использовали классификацию, рекомендованную Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоско-пии, одобренную VII Всемирным конгрессом по патологии шейки матки и коль-поскопии в Риме (1990 г.). Самым частыми признаками были: нормальная зона трансформации - у 8 (11,8±3,9%) пациенток основной в сравнении с 2-мя пациентками контрольной группы (2,8±2,0%, р=0,033), и толстая лейкоплакия - только в 8 (11,8+3,9%) случаях в основной группе (р=0,002). Последняя характеризовалась приподнятыми над многослойным плоским эпителием не смещающимися белесоватыми участками. За ней следовали грубая пунктуация и нежный уксусно -белый эпителий у 6 (8,8+3,5%) женщин с дисплазиями шейки матки, по сравнению с 2-мя (2,8+2,0%) практически здоровыми пациентками (р=0,093), и цилиндрический эпителий - у б больных (8,8±3,5%) и 2 здоровых (2,8+2,0%), соответственно (р=0,093). На третьем месте отмечалась грубая мозаика и тонкая лейкоплакия - в 5 (7,4+3,2%) случаях основной группы женщин с дисплазиями шейки матки в сравнении с 2-мя (2,8±2,0%) пациентками контрольной группы (р=0,149). Последняя представляла собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, нередко видимое невооруженным глазом до обработки растворами. При попытке смещения восковидное пятно отторгалось, под ним определялась нежная пунктуация - одинаковые мелкие, равномерно расположенные красноватые точки. На четвертом месте одинаково часто определились нежная мозаика и пунктуация в 4-х

(5,9±2,9%) случаях у женщин с дисплазиями шейки матки в сравнении с 1 (1,4+1,4%) практически здоровой пациенткой (р=0,141); атипические сосуды - у 4-х больных (5,9+2,9%) и у 2-х здоровых (2,8±2,0%) женщин соответственно (р>0,2).

В группе контроля самым частым колыюскопическим признаком был оригинальный плоский эпителий - 55 (76,4+5,1%) случаев (р<0,001). За ним одинаково отмечались цилиндрический эпителий, нормальная зона трансформации, нежный уксусно - белый эпителий, тонкая лейкоплакия, атипические сосуды, воспаление и атрофия - одинаково у 2 (2,8±2,0%) женщин (р>0,2).

При цитологическом исследовании мы пользовались классификацией по Папаниколау. Слабая дисплазия выявилась, как наименее воспроизводимый цитологический диагноз, так как основные изменения происходили в глубоких слоях многослойного плоского эпителия. Ядра измененных клеток были увеличены незначительно, хроматин нежнозернистый, распределен равномерно, гиперхромия не характерна. При слабой степени дисплазии часто выявлялись признаки папил-ломавирусной инфекции: койлоциты, дискератиноциты, двуядерные клетки.

При умеренной дисплазии вероятность попадания измененных клеток в мазок выше, чем при слабой дисплазии: поражение занимает половину эпителиального пласта, межклеточные связи ослаблены, созревание клеток нарушено значительнее. Измененные клетки располагались в скоплениях или изолированно среди неизмененных. Ядра были увеличены значительно, форма клеток и ядер овальная или округлая. Хроматин нежнозернистый, распределен равномерно, иногда встречалась выраженная гиперхромия ядер. Цитоплазма была различной степени зрелости.

При тяжелой степени дисплазии эпителиальных клеток с патологическими изменениями встречалось больше, чем при легкой и умеренной дисплазии. Выявлялась ороговевающая и неороговевающая формы тяжелой дисплазии. При орого-вевающем типе форма клеток была разнообразной, при неороговевающем - типа метатгазированных и резервных. Форма ядер была различной: округлой, овальной, вытянутой; встречалась выраженная гиперхромия ядер. Структура хроматина

была нежнозернистой с мелкими участками нагромождения; цитоплазма незрелая или с ороговением.

При воспалении морфологически наблюдались дегенеративные, экссудатив-ные и репаративные изменения. Дегенеративные изменения проявлялись повреждением и дистрофическими изменениями клеток эпителия: цитолизом, кариолизи-сом, кариорексисом, кариопикнозом, увеличением размера ядер, нарушением структуры хроматина. Экссудативные изменения характеризовались появлением клеточных элементов воспаления, таких, как нейтрофильные гранулоциты, эози-нофильные гранулоциты, гистиоциты, макрофаги, лимфоидные клетки, плазматические клетки. Репаративные изменения характеризовались увеличением ядер эпителиальных клеток, укрупнением ядрышек. Как правило, клетки лежали в скоплениях, но без наслоения друг на друга. Иногда встречались единичные фиброб-ласты, эндотелиоциты в скоплениях при образовании капилляров в грануляциях.

Таким образом, при цитологическом исследовании в основной группе чаще всего выявлялась слабая дисплазия 21 (30,9±5,6%), по сравнению с контрольной -3 (4,2±2,4%, р<0,001). Количество воспалительного типа мазков присутствовало в 3 раза больше у женщин с диспластическим поражением эктоцервикса 27 (39,7±б,0%), чем у практически здоровых пациенток -11 (11,1+3,7%, р<0,001). В контрольной же группе преобладала цитограмма без особенностей - у 58 (80,6±4,7%) пациенток, что высоко достоверно больше, чем в основной - 8 (11,8+3,9%, р<0,001).

После санации влагалища количество влагалищных мазков, характеризующих слабую дисплазию, в основной группе увеличилось до 40 (58,8+6,0%), в сравнении с контрольной группой - 3 или (4,2±2,4%, р<0,001). Число воспалительных мазков уменьшилось до 3 (4,4+2,4%), у женщин, страдающих дисплазиями шейки матки, и отметился у 1 (1,4±1,4%) практически здоровой женщины (р<0,2).

Рис. 3. Микрофото слизистой оболочки влагалищного участка шейки матки. Дис-плазия эпителия I степени (CIN I). Окр. гематоксилином-эозином. Ув. А х400, Б хбОО.

Результаты гистологического исследования оценивались согласно Гистологической классификации опухолей женской половой системы (1994 г.). В 36 (52,9+6,1%) препаратах наблюдались незначительная пролиферация и нерезко выраженное нарушение дифференцировки в пределах нижней трети эпителиального пласта. Такие изменения расценивали, как дисплазию легкой степени (рис. 3). При такой степени дисплазии отмечается умеренная пролиферация клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих слоев сохраняли нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов имели нормальный вид, находились лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно цитоплазматическое соотношение было характерным для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имели вид зрелых и дифференцированных (рис. 4).

Рис. 4. Микрофото слизистой оболочки влагалищного участка шейки матки. Дис-плазия эпителия I степени (СЖ I) с множеством койлоцитов (К) - признак папил-ломавирусной инфекции. Значительное количество гликогена (Г) в клетках эпителия. Окр. А - пикрофуксином по методу Ван-Гизона, Б - ШЖ-реакция. Ув. *400.

При постановке ШИК - реакции, гликоген отмечался в большом количест- 1 ве в цитоплазме клеток поверхностного и промежуточного слоев (рис. 4). Гипер-плазированные клетки базального слоя гликогена не содержали. Нередко выявлялись койлоциты, как признак инфицированности папилломавирусной инфекцией. В 20 (29,4+5,6%) биоптатах пролиферирующие клетки с нарушением дифферен-цировки занимали нижнюю половину эпителиального слоя - умеренная диспла-зия. При легкой и умеренной дисплазии базальный слой в препаратах был представлен 6-7, а иногда 10-12 рядами мелких гиперхромных клеток без признаков анаплазии. Такие изменения рассматривались нами, как проявление задержки дифференцировки базальных клеток в шиповатые. Умеренная дисплазия отличалась нарастанием митотических делений клеток, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения. Верхние слои эпителиального пласта при этом сохраняли стратификацию. При использовании ШИК - реакции гликоген определялся в небольшом количестве, только в верхних слоях многослойного плоского эпителия.

А Б

Рис. 5. Микрофото слизистой оболочки влагалищного участка шейки матки. Дисплазия эпителия III степени (СЫ III). Неровность границ между эпителием и подэпителиальной стромой (Н), повышенная митотическая активность эпите-лиоцитов (М). Окр. гематоксилином - эозином. Ув. А - *400, Б - хбОО.

В 12 (17,6±4,7%) гистологических препаратах обнаружены не только пролиферация и нарушение дифференцировки, которые занимали почти две нижние трети эпителиального пласта, но также выраженная анаплазия клеток и значитель-' ное повышение митотической активности, что соответствовало тяжелой диспла-зии (рис. 5). При тяжёлой степени дисплазии в препаратах наблюдалась диском-плексация глубоких слоев эпителия. Непосредственно на базальной мембране располагались крупные светлые полиморфные клетки с крупными светлыми тесно расположенными ядрами и относительно узким ободком цитоплазмы. Контуры ядер были не ровными, в них наблюдалось много фигур деления и многочисленные ядрышки. Местами между ними на базальной мембране определялись клетки базального типа с вытянутыми гиперхромными ядрами. Иногда эти клетки образовывали фрагменты базального слоя. Гликоген в клетках практически не определялся, он встречался лишь в незначительном количестве в поверхностном слое многослойного плоского эпителия (рис. 6).

£ «а г

С1М ш Й

•г Г

А Б

Рис. 6. Микрофото слизистой оболочки влагалищного участка шейки матки. Дис-плазия эпителия III степени (CIN III). Незначительное количество гликогена (Г) в эпителиоцитах. Окр., А - толуидиновым синим, Б - ШИК-реакция. Ув. х400.

Исследование шейки матки методом лазерной пирометрии показало, что средняя температура не измененного многослойного плоского эпителия составила 33,2°С±0,2°С, при ее минимальном значении 33,0°С, максимальном 33,5'С. При дисплазии I степени происходит повышение температуры эктоцервикса до 33,8'С±0,2 в точках, соответствующих локализации патологического процесса. Размах температуры в области дисплазии легкой степени тяжести колебался от 33,7"С до 33,9°С, что достоверно больше средней температуры не измененного многослойного плоского эпителия (р<0,05). На термограммах (рис. 7-9) зелёным цветом отмечен не измененный многослойный плоский эпителий, красным - дис-плазия легкой степени тяжести, желтым - средней и белым - тяжелой степени тяжести. При дисплазии II степени средняя температура эктоцервикса повысилась до 34,4°С±0,2°С в месте локализации патологического процесса, при минимальном и максимальном ее значениях от 34,3°С до 34,6°С, что достоверно выше, чем при дисплазии легкой степени тяжести (р<0,05) и высоко достоверно, в сравнении с не измененным многослойным плоским эпителием (р<0,001).

А Б

Рис. 7. Пример диаграммы термометрической кривой (А) и термограммы (Б) дис-плазии эпителия эктоцервикса лёгкой степени. Пациентка Б.А., 32 года.

Повышение средней температуры эктоцервикса до 35,0'С±0,2°С отметилось точках, соответствующих дисплазии тяжелой степени тяжести. Размах колебаний температурной реакции эктоцервикса в местах поражения составил от 34,8°С до 35,2°С, что высоко достоверно больше средней температуры не измененного многослойного плоского эпителия и дисплазии 1-Й степени (р<0,001).

А Б

Рис. 8. Пример диаграммы термометрической кривой (А) и термограммы (Б) дисплазии эпителия эктоцервикса средней степени. Пациентка В.Г., 45 лет.

34 32

ниш

123456789 10

3 Контрольная группа Основная группа

А Б

Рис. 9. Пример диаграммы термометрической кривой (А) и термограммы (Б) дис-плазии эпителия эктоцервикса тяжелой степени. Пациентка Ю.Н., 39 лет.

Из полученных нами результатов следует, что при дисплазиях шейки матки наблюдаются значительные сдвиги в микроскопических показателях, не характерных для практически здоровых женщин.

Количество лейкоцитов во влагалищных мазках сравниваемых групп было разным. До 10 выявлялось у 38 (52,8+5,9%) практически здоровых женщин, что достоверно выше в сравнении с пациентками, страдающими дисплазиями шейки матки - 23 (33,8+5,8%, р=0,011). У 27 (37,5+5,7%) больных женщин, что больше, чем в группе контроля - 14 (20,6±4,9%), определилось 11-20 лейкоцитов (р=0,014). Но лейкорея (количество лейкоцитов больше 20) выявлялась высоко достоверно чаще у пациенток с дисплазиями шейки матки - 31 (45,6+6,1%), в сравнении с практически здоровыми женщинами - у 7 (9,7±3,5%, р<0,001). При проведении бактериологических исследований было выделено 455 микроорганизмов, из них 292 в основной и 163 в контрольной группе. На каждую пациентку с дисплазиями приходилось в среднем 4,3+0,3 КОЕ/мл, что высоко достоверно чаще, чем у практически здоровых женщин - 2,3±0,6 ^ КОЕ/мл (р<0,001).

Кроме того, дисплазии шейки матки сопровождались существенным качественным изменением вагинальной микрофлоры. Это проявлялось прежде всего снижением частоты выделения доминирующих представителей микробиоценоза

влагалища и шейки матки здоровых женщин - лактобактерий и бифидобактерий: 22 (32,4+5,7%) в основной и 72 (100%) в контрольной группе (р<0,001); 12 (17,6+4,7%) в основной и 20 (27,8±5,3%) в контрольной группе (р=0,022), соответственно. Дефицит вышеуказанных штаммов наблюдался у всех пациенток, однако был наиболее выражен в случаях дисплазий тяжелой степени тяжести. Наряду с этим у больных с дисплазиями шейки матки отмечались повышение частоты выделения и избыточный рост представителей условно - патогенной микрофлоры. Стафилококки высеивались у каждой второй пациентки основной группы - 35 (51,5+6,1%) и у каждой четвертой в группе контроля - 18 (25,0±5,1%, р<0,001). У больных дисплазией шейки матки отмечалась значительная контаминация влагалища и шейки матки дрожжеподобными грибами рода Candida - 27 (39,7±6,0%), у женщин в группе контроля - 2 (2,8±2,0%, р<0,001). На четвертом месте были эн-теробактерии, на пятом энтерококки - 26 (38,2+5,9%) в основной и 11 (15,3±4,3%) в контрольной группе (р=0,001); 24 (35,3±5,8%) в основной и 10 (13,9±4,1%) контрольной группе, соответственно (р<0,002). Наряду с выше перечисленными в обследуемых группах встречались и инфекции передающиеся половым путем. Всем женщинам, как больным дисплазиями, так и пациенткам контрольной группы при наличии сопутствующего воспалительного процесса во влагалище с учетом особенностей микрофлоры были проведены соответствующая санация и необходимое лечение. Нами установлено, что, не смотря на качественные и количественные различия в микрофлоре влагалища как у тех, так и у других, восстановление микробиоценоза после лечения не изменяло характер статистически значимых различий в температурной реакции эпителия эктоцервикса при разных степенях диспла-зии. Они имели такой же однонаправленный характер, как и у женщин с разными степенями дисплазии, но без сопутствующих воспалительных процессов.

С целью более углубленного выяснения степени достоверности различных методов диагностики патологических процессов эктоцервикса, мы дополнительно прибегли к критериям информативности (L.Bertagnolli et al., 1982 г.). Сравнение полученных данных показало, что правильный диагноз определялся высоко дос-

товерно чаще при тепловизионном методе исследования - у 56 человек в основной группе (82,4±4,7%, р<0,001). Число неспецифических диагнозов также наблюдалось больше при лазерной пирометрии - у 12 пациенток с диспластическим поражением шейки матки (17,6±4,7%, р<0,001). Не правильные диагнозы встречались чаще при кольпоскопии - в 9 случаях в основной группе (13,2±4,1%, р<0,001). Как при лазерной пирометрии, так и при кольпоскопии было одинаково больше лож-ноположительных результатов - у 3 пациенток (4,4±2,5%, р<0,001). Количество ложноотрицательных результатов преобладало в цитологических диагнозах - у 2 человек с дисплазией эктоцервикса (2,9±2,1%, р<0,001). Сопоставление кольпо-скопического с тепловизионным методом исследования повысило количество правильных диагнозов у 65 (95,6±2,5%) пациенток основной группы.

Таким образом, проведенное нами исследование по использованию лазерной пирометрии для оптимизации патоморфологической диагностики дисплазий шейки матки показало, что она является высоко информативным, неинвазивным методом диагностики дисплазий различной степени тяжести. Патоморфологические изменения эпителиального пласта и микроциркуляции в тканях за счет нарушения их метаболизма при диспластических поражениях являются основой колебания температуры на поверхности эктоцервикса. Этот метод может быть использован для проведения массовых профилактических осмотров женского населения в целях раннего выявления предраковой патологии шейки матки.

Выводы

1. У пациенток с дисплазиями шейки матки при кольпоскопии статистически значимо по сравнению с практически здоровыми чаще выявляются грубая мозаика, пунктуация, толстая лейкоплакия и эрозия шейки матки. При цитологическом исследовании у 45,6±6,1% пациенток выявляются дисплазии различной степени тяжести, а у 48,6+5,9% цитологические изменения отсутствуют, несмотря на патоморфологически подтверждённую дисплазию.

2. Температурная реакция эпителия эктоцервикса определяется степенью тяжести дисплазии: при лёгкой степени тяжести она составляет 33,8°С±0,2, при средней степени тяжести - 34,4°С±0,2°С, при тяжёлой степени - 35,0°С±0,2°С, и соответствует его патоморфологическим изменениям в точках локализации патологического процесса.

3. Восстановление нормального микробиоценоза влагалища после лечения местной воспалительной реакции не определяет различий температуры поверхности эпителия при разных степенях дисплазии эктоцервикса, они аналогичны таковым у женщин без воспалительных процессов.

4. Сопоставление пирометрического исследования по критериям информативности с гистологическим заключением позволило выявить правильный диагноз у 82,4±4,7%, неспецифический диагноз - у 17,б±4,7% пациенток. Чувствительность сочетанного кольпоскопического и тепловизионного метода исследования в диагностике дисплазий шейки матки составляет 95,6±2,3%.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения качества патоморфологической диагностики дисплазий шейки матки в практическую деятельность женских консультаций и гинекологических смотровых кабинетов наряду с кольпоскопией рекомендуется внедрить обязательную лазерную пирометрию.

2. Топографически прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием необходима всем женщинам «повышенной группы риска», имеющим пирометрические показатели диспластических процессов эктоцервикса.

3. Перед проведением биопсии всех женщин с измененными кольпоскопическими и пирометрическими показателями необходимо обследовать на заболевания, передающиеся половым путем, определить спектр микрофлоры и чувствительность к антибиотикам патогенных штаммов микроорганизмов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чунихииа Е.В. Применение метода лазерной пирометрии в диагностике диспластических состояний шейки матки/ Чунихина Е.В., Емельянова Н.В., Богдасаров А.Ю., Нуруллин А.Ю., Кирикова Е.В., Давидян Л.Ю., Олейникова Д.В.// Морфологические ведомости. - Москва, 2008. - С. 300 -301.

2. Чунихина Е.В. Диагностика псевдоэрозий шейки матки методом лазерной термографии/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю.// XII Всероссийская научно - практическая конференция «Молодые ученые в медицине». - Казань: Отечество, 2007 - С. 36-37.

3. Чунихина Е.В. Лазерная термография как метод диагностики патологии шейки матки/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю., Мелехина Е.В.// Материалы Российской научно - практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». - Москва, 2007 - С. 88 - 89.

4. Чунихина Е.В. Эффективность лазерной термографии в диагностике эктопий шейки матки и полипов цервикального канала/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю., Горбунова Я.И.// Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 2007 - С. 483 - 484.

5. Чунихина Е.В. Диагностическая ценность метода лазерной термографии при патологии шейки матки/ Чунихина Е.В., Мелехина Е.В.// Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: материалы 42-й научно- практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 2007 - С. 429 - 430.

6. Чунихина Е.В. Лазерная термография, морфологические и термографические параллели в диагностике эктопий шейки матки/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю., Мелехина Е.В., Горбунова Я.И.// Материалы I конференции молодых ученых медико - биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов. - Ульяновск: УлГУ, 2007 - С. 78 - 79.

7. Чунихина Е.В. Лазерная термография в диагностике псевдоэрозий шейки матки/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю.// Научное творчество молодежи: Материалы XI Всероссийской научно - практической конференции. - Томск: Изд - во Том. Ун -та, 2007 - С. 240 - 242.

8. Чунихина Е.В. Тепловизионный метод диагностики патологии шейки матки/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю., Мелехина Е.В.// Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007 - С. 362.

9. Чунихина Е.В. Использование лазерной термографии в диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю., Горбунова Я.И., Мелехина Е.В.// «Инновационные технологии в гуманитарных науках»: Труды международной конференции. - Ульяновск: УлГУ, 2007. - С. 231 - 232.

10. Чунихина Е.В. Возможности тепловизионного метода диагностики при лейкоплакиях и дисплазиях шейки матки/ Чунихина Е.В., Давидян Л.Ю., Горбунова Я.И., Мелехина Е.В.// Медико - физиологические проблемы экологии человека: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2007. - С. 276 - 277.

11. Чунихина Е.В. Оптимизация диагностики патологии шейки матки/ Чунихина Е.В.// Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения: Материалы Российской научно - практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2007. - С. 98 - 99.

12. Чунихина Е.В. Анализ результатов клинико - инструментального обследования при патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста/ Чунихина Е.В., Богдасаров А.Ю.// Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения: Материалы Российской научно - практической конференции с международным участием. - Ульяновск: УлГУ, 2007. - С. 100 - 101.

13. Чунихина Е.В. Возможности тепловизионной диагностики диспластических состояний шейки матки/ Чунихина Е.В., Богдасаров А.Ю.// Материалы международной научно - практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - Москва, 2008. - С. 156 - 157.

Подписано в печать 20.02.09 Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. П.л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 54/236

Отпечатано в типографии И.П. Федоров A.B. г. Ульяновск, ул. Московское шоссе, 86.

Оглавление диссертации Чунихина, Елена Владимировна :: 2009 :: Ульяновск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные подходы к диагностике диспластических процессов шейки матки.

1.2. Клинико-морфологические варианты и тепловизионая характеристика изменений эктоцервикса.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследуемого контингента больных.

2.2. Метод цитологического и гистологического исследования эпителия шейки матки.

2.3. Кольпоскопический метод исследования.

2.4. Тепловизионный метод исследования.

2.5. Микроскопические методы исследования.

2.6. Методы забора материала для анализа на полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

2.7. Микробиологические методы исследования.

2.8. Методы социально-статистического исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Кольпоскопическая характеристика дисплазий шейки матки у женщин.

3.2. Особенности цитологического скрининга у женщин с дисплазиями эктоцервикса.•

3.3. Результаты гистологического исследования эпителия шейки матки.

3.4. Тепловизионная диагностика эпителия шейки матки у женщин сравниваемых групп.

3.5. Результаты микроскопического исследования содержимого влагалища.

3.6. Результаты бактериологического исследования содержимого влагалища.

3.7. Сравнительная характеристика различных методов диагностики дисплазий шейки матки.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Чунихина, Елена Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

Рак шейки матки является одним из часто встречающихся заболеваний в онкогинекологии. Он составляет около 16% злокачественных опухолей у женщин (Г.Н. Минкина, 2001; Р.Ш. Хасанов, 2006; Ю.И. Подистов, 2006; Р.Т. Адамян, 2007). Хотя в последние десятилетия в общемировой медицинской практике отмечено некоторое снижение уровня заболеваемости раком шейки матки, в таких развитых странах, как Англия, Австралия, Новая Зеландия, в России, напротив, отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (В.Н. Прилепская, 2005; Н.И. Кондриков, 2008).

Трудами многих исследователей установлено, что рак шейки матки не возникает в неизмененном эпителии, его возникновению предшествуют предраковые изменения эпителиального покрова, к которым относятся эпителиальные дисплазии различной степени выраженности (В.П. Козаченко, 1999; В.Н. Прилепская, 1999; П.С. Русакевич, 2006; Г.М. Манихас, 2008; В. Bharani, 2004; J.L. Benedet, 2006; К. Helmut, 2007; J.R. Mourant, 2007 и др.). Выявление диспластических изменений шейки матки представляет определенные трудности, связанные с тем, что выставление указанного диагноза правомочно только после гистологического подтверждения, в то время, как цитологические и кольпоскопические исследования дают высокий процент ложноотрицательных результатов (Р.Т. Адамян, A.M. Амбариумян, 2002; А.Ю. Богдасаров и соавт., 2005; J.J. Williams, 2003; D.A. Haidopoulos, 2005; R.D. Alvarez et al., 2007 и др).

Цель исследования — оптимизировать патоморфологическую диагностику дисплазий шейки матки у женщин путем определения термической реакции эктоцервикса.

Задачи исследования:

Научная новизна работы

В процессе выполнения исследования разработана новая методика измерения температурной реакции эктоцервикса и её топографического распределения в зависимости от анатомических особенностей шейки матки. Со статистически высоким уровнем значимости доказано, что температура эпителия шейки матки, поражённого диспластическими процессами различной степени тяжести выше, чем при неизменённом. Установлено, что температурная реакция диспластически измененного эктоцервикса сопряжена со степенью её тяжести: чем выше степень дисплазии, тем выше значение температурной реакции. Доказано, что контаминация влагалища различными микроорганизмами может повлиять на результаты лазерной пирометрии, при этом однонаправленный характер сопряжённости температурной реакции эктоцервикса и степени тяжести дисплазии исчезает, что приводит к постановке неспецифического диагноза. Предложен усовершенствованный алгоритм обследования женщин с патологией эктоцервикса, основанный на применении локальной термометрии эпителия шейки матки. Впервые лазерный пирометр типа «Raytek MX 4» адаптирован к задачам диагностики температурных характеристик шейки матки в гинекологической практике.

Научно - практическая значимость

Разработанная методика измерения температурной реакции эпителия эктоцервикса, поражённого дисплазиями различной степени тяжести позволяет снизить травматичность, увеличить топографическую точность при заборе гистологического материала для патоморфологических исследований, улучшает их качество и эффективность. Усовершенствованный алгоритм обследования женщин с патологией шейки матки, включающий совместное применение кольпоскопического и тепловизионного методов исследования, позволяет повысить выявляемость в ней диспластических процессов при отсутствии клинических, визуальных и цитологических проявлений. Полученные в ходе исследования температурные критерии различных степеней тяжести дисплазий шейки матки сопоставимы по информативности с патоморфологическими методами диагностики и могут быть использованы в качестве критериев пирометрического диагностического скрининг - теста в гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Температурная реакция шейки матки определяется степенью тяжести дисплазии.

2. Лазерная пирометрия по информативности сопоставима с цитологическим и гистологическим методами исследования, что позволяет снизить травматичность и увеличить топографическую точность при заборе материала на патоморфологическое исследование.

Апробация работы

Публикации и внедрения

Основные результаты и положения диссертации изложены в 12 научных работах, опубликованных в трудах международных и региональных конференций, а также в одной статье в журнале перечня, рекомендованного ВАК РФ. Результаты исследования и практические рекомендации по разработанной автором методике тепловизионной диагностики дисплазий эпителия шейки матки у женщин внедрены в лечебно-диагностическую работу поликлиник: НУЗ Отделенческая больница на ст. Ульяновск ОАО РЖД и МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, гинекологических отделений № 10 и 11 МУЗ «Ульяновская областная клиническая больница скорой медицинской помощи», ООО «Симбирский клинико-диагностический центр». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре морфологии и кафедре последипломного образования и семейной медицины ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ, в последипломном обучении и повышении квалификации врачей акушеров-гинекологов.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация патоморфологической диагностики дисплазий шейки матки с использованием лазерной пирометрии"

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с диеплазиями шейки матки при кольпоекопии статистически значимо по сравнению с практически здоровыми чаще выявляются грубая мозаика, пунктация, толстая лейкоплакия и эрозия шейки матки. При цитологическом исследовании у 45,6±6,1% пациенток выявляются дисплазии различной степени тяжести, а у 48,6±5,9% цитологические изменения отсутствуют, несмотря на патоморфологически подтверждённую дисплазию.

2. Температурная реакция эпителия эктоцервикса определяется степенью тяжести дисплазии: при лёгкой степени тяжести она составляет 33,8°С±0,2, при средней степени тяжести - 34,4°С±0,2°С, при тяжёлой степени -35,0°С±0,2°С, и соответствует его патоморфологическим изменениям в точках локализации патологического процесса.

4. Сопоставление пирометрического исследования по критериям информативности с гистологическим заключением позволило выявить правильный диагноз у 82,4±4,7%, неспецифический диагноз - у 17,6±4,7% пациенток. Чувствительность сочетанного кольпоскопического и тепловизионного метода исследования в диагностике дисплазий шейки матки составляет 95,6±2,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества патоморфологической диагностики дисплазий шейки матки в практическую деятельность женских консультаций и гинеко логических смотровых кабинетов наряду с кольпоскопией рекомендуется внедрить обязательную лазерную пирометрию.

3. Перед проведением биопсии всех женщин с измененными кольпоскопиче-скими и пирометрическими показателями необходимо обследовать на заболевания, передающиеся половым путем, определить спектр микрофлоры и чувствительность к антибиотикам патогенных штаммов микроорганизмов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Чунихина, Елена Владимировна

1. Автандилов Г.Г., Глухова Ю.К. Сравнительная оценка точности плоидомет-рической диагностики предрака и рака шейки матки по результатам гистологических и цитологических исследований// Российские медицинские вести. — 2004 Т.9, №2. - С. 35 - 38.

2. Автандилов Г.Г., Глухова Ю.К., Шабалова И.П. Плоидометрическая диагностика предраковых процессов и рака шейки матки по цитологическим препаратам// Клиническая лабораторная диагностика. -2004-№11.-С. 45-47.

3. Адамян Л.В., Беляева Л.А., Степанян А.А. Видеофлюоресцентная кольпо-скопия// Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 2007 С. 132 - 133.

4. Адамян. Р.Т., Амбариумян A.M. Диагностические возможности фиброцер-викогистероскопии с морфологическим исследованием гистеробиоптатов при онкопатологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала// Вопросы онкологии. 2002 - №2. - С. 247 - 250.

5. Адамян Р.Т. Сравнительная оценка эффективности цитологического и гистологического методов диагностики онкопатологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала// Вопросы онкологии. 2002 - №3. - С. 377 -379.

6. Александреску Д., Лука В., Паску Ф. Атлас кольпоскопии: Пер.с рум. Бухарест. - 1983 - 234 С.

7. Ашрафян Л.А. и др. Молекулярно биологические аспекты злокачественной трансформации цервикальных интраэпителиальных неоплазий// Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 2007 - С. 440 - 441.

8. Бажутова Г.А., Тамразова Л.И. Возможности цитологического метода исследования при профилактическом осмотре материала шейки матки// Клин .лаб. д-ка. 2004 - №10 - С. 38 - 40.

9. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный канди-доз и патология шейки матки// Гинекология. 2007 — Т.9, №1.

10. Белокриницкая Т.Е. Роль цитокинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных с тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки// Вопросы онкологии. 2003 - Т.49, №1. - С. 51 - 54.

11. Богдасаров А.Ю. Дисплазия шейки матки у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды// Гинекология. -2005 №3. - С. 174 - 177.

12. Богдасаров А.Ю., Родкин Р.А., Давидян Л.Ю., Олейникова Д.В. Цитохимическое определение гликогена при заболеваниях шейки матки у женщин// Казанский медицинский журнал. 2002 - №3. - С. 221 - 222.

13. Борзенко Е.В., Кашуба Э.А., Чернецова Л.Ф. Роль воспаления в патогенезе заболеваний шейки матки// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». — Москва, 2008 С.11 - 12.

14. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. JI: Медицина. - 1989 - 302 С.

15. Буланов М.Н., Митько В.В. Современные представления о нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамике эндоцервикса// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005 - №2. -С. 49 - 54.

16. Бурчик В.К., Кулик А.Ю., Липатова О.А. Течение неосложненных дисгор-мональных эктопий в юном возрасте// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва, 2008 - С. 15 - 16.

17. Вайнер Б. Матричные тепловизионные системы в медицине// Врач. 1999 -№10.-С. 30-31.

18. Вайнер Б. Медицинское тепловидение высокого разрешения: новые возможности// Врач. 1999 - №2. - С. 25 - 28.23 .Василевская JI.H. Кольпоскопия. М. - 1989 - 157 С.

19. Василевская JI.H., Трищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Гинекология (4-е изд.)// Серия « Высшее образование. Ростов н/Д: Феникс, 2004 — 576 С.

20. Взаимодействие вирусных и клеточных генов в опухолях шейки матки/ Ф.Л. Киселев, Н.Н. Мазуренко, Г.М. Волгарева, Н.П. Киселева// Молекулярная биология. 2004 - Т. 38, №2. - С. 224 - 232.

21. Вирусно — бактериальная природа дисплазии и рака шейки матки/ М.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев и др.// Вестник Российской академии медицинских наук. 2004 - №6. - С. 35 - 40.

22. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике: Справ. Пособие. Мн.: Выш.шк., 1994 - 288 С.

23. Волков В.Г., Кузина Е.В. Выявление папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин старшего возрастаЛ Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001 - №1. - С. 47 - 49.

24. Воробьев Л.П. Тепловидение в медицине/ Воробьев Л.П., Шестаков В.А., Эгильская В.И. М.: Знание, 1985 - 64 С.

25. Голубкова О.В. Профилактика рака шейки матки// Материалы международной научно практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - Москва, 2008 - С. 23 - 24.

26. Горяева Я.С. Микробиоценоз влагалища у пациенток с цервикальной интра-эпителиальной неоплазией// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». -Москва, 2008 С. 29 - 30.

27. Горяева Я.С. Частота ВПЧ инфекции 16 и 18 типов при заболеваниях шейки матки// Материалы Российской научно - практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции — от теории к практике». -Москва, 2007 - С. 17.

28. Иваницкий Г.Р. Вернисаж инфракрасных портретов// Наука и жизнь. 2005- №8. С. 2 - 13.

29. Иваницкий Г.Р. Тепловидение в медицине// Вестник Российской академии наук. 2006 - Т.76, №1. - С. 48 - 58.

30. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Кондратенко Н.Н. Папилломавирусные инфекции шейки матки как фактор женского бесплодия// Гинекология. — 2003- Т.5, №4.

31. Иванян А.К., Мелехова Н.Ю., Овсянкина Л.Н., Аветисян Т.Г., Киракосян Л.С. Современные скрининговые программы в патологии шейки матки// Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». — Казань, 2007 С. 248 - 249.

32. Ивлева И.Ф. и др. Цитометрическая характеристика ядерно-ядрышкового аппарата при дисплазии и экзоцервикальном раке шейки матки// Клин .лаб. д-ка. 2006 - №5. - С. 55 - 56.

33. Иммуногистохимические исследования дискератоза и неопластических изменений эндоцервикса при гинекологической патологии/ И.И. Фролова, Г.М. Местергази, В.Е. Радзинский и др.// Архив патологии. 2002 - Т.64, №6. -С. 23-26.

34. Исаева З.У. Частота предрака шейки матки по Гунибскому району и по г. Махачкала Республики Дагестан// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва, 2008 - С. 60 - 61.

35. Использование эндоцервикального вибромассажа с вакуумной аспирацией при диагностике и в комплексном лечении хронического эндоцервицита/ А.А. Чураков, А.С. Скатин, JT.B. Борисова и др.// Вестн. дерматологии и венерологии. 2003 - №2. - С. 39 - 42.

36. Каухова Е.Н., Лугуева А.Ю., Панкова О.Ю. Современные подходы к диагностике и лечению эктопии шейки матки// Российский вестник акушера гинеколога. - 2004 - Т.4, №6. - С. 65 - 70.

37. Кекеева Т.В. и др. Аномальное метилирование генов супрессоров опухолевого роста как потенциальный маркер предраковых состояний шейки матки// Клин, лабор. д-ка. - 2006 - №3. - С. 46 - 49.

38. Кисина В.И., Михалко О.Е., Мерзабекова М.А., Полищук Н.А. Роль бактерий и вирусов в патогенезе фоновых и диспластических процессов слизистой оболочки шейки матки и влагалища// Вестн. дерматол. и венерол. — 2001 №2.-С. 40-45.

39. Колесов С. Тепловидение: возможности и перспективы// Мед. газета. 2000 -№27.-С. 10-11.

40. Комплексная эхография в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки. В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.В. Дуб и др.// Рос. вест, акушера гинеколога. — 2003 — Т.З, №4. - С. 50 - 53.

41. Кондратьева Е.А. Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки// Гинекология. — 2003 — Т.5, №4. С. 166 - 169.

42. Кондриков Н.И., Шамаркова М.В. Современные методы диагностики предраковых состояний и карциномы шейки матки// Материалы международной научно практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». — Москва, 2008 — С. 72 — 73.

43. Кортунова В.В., Глебова Н.Н., Красникова М.Б. Психоэмоциональное состояние женщин с папилломавирусной инфекцией// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». — Москва, 2008 — С. 73 74.

44. Краснопольский В.И. Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Конд-риков Н.И. Патология влагалища и шейки матки (2-е изд., стереотип). — М.: Медицина, 1999 272 С.

45. Крискунов Л.З. Тепловизоры/ Крискунов Л.З., Падалко Г.А. Киев: Техника, 1987-166 С.

46. Кузнецова И.А. и др. Оптическая когерентная томография в оценке состояния шейки матки. Норма и патологические состояния// Акушерство и гинекология. 2003 - №5. - С.20 - 23.

47. Кузнецова И.А. и др. Оптическая когерентная томография в оценке состояния шейки матки. Диагностическая эффективность оптической когерентной томографии при неоплазии шейки матки// Акушерство и гинекология. 2003- №6. С.ЗЗ - 36.

48. Куковенко Е.М., Саркисов С.Э. Возможности трансцервикального ультразвукового исследования и цервикогистероскопии в диагностике полиповIцервикального канала// Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2003 -№1.-С. 41 -46.

49. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). 2-е изд. - М.: МЕДпресс - информ, 2002 - 717 С.

50. Кулаков В.И., Серов В.Н. Гаспаров А.С. Гинекология: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005-616 С.

51. Мазуренко Н.Н. Роль вирусов папиллом в канцерогенезе шейки матки// Современная онкология. 2003 - Т.5, №1. - С. 7 - 10.

52. Манихас Г.М., Федосенко К.В., Ковнатор Б.Я. История организации в России профилактических осмотров с применением цитологических исследований для выявления рака и предраковых заболеваний шейки матки// Вопр. онкол. 2006 - №4. - С. 479 - 483.

53. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. — М.: Аэрограф медиа, 2001.- 112 С.

54. БО.Олина А.А. Вирусно бактериальные инфекции и патология шейки матки// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - Москва, 2008 — С. 104 — 105.

55. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. В 2 х т. Т.2. 4.II. - М.: Медицина, 2001. - 680 С.

56. Патология шейки матки т генитальные инфекции/ Под ред. проф. В.Н. При-лепской. М.: МЕД пресс - информ, 2008. - 384 С.

57. Подистов Ю.И. Роль вируса папилломы в развитии предрака и рака шейки матки// Клинич. лаб. д-ка. 2003 - №6. — С. 44 — 50.

58. Подистов Ю.И., Лактионов К.Л., Петровичев Н.Н. Современные диагностические возможности в определении предрака и рака шейки матки// Клинич. лаб. д-ка. 2003 - №3. - С. 15 - 24.

59. Подистов Ю.И. Сопоставление результатов цитологического исследования данных молекулярно-биологического метода Hybrid Capture II у больных предраком шейки матки// Клин.лаб.д-ка. 2005 - №8. - С. 43 - 45.

60. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). М.: ГЭОТАР -Медиа, 2006.- 136 С.

61. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки// Акушерство и гинекология. 1998 - №6. — С. 51-55.

62. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). М.: МЕДпресс - информ, 2005 - 432 С.

63. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки// Гинекология. -2000-Т.2, №3.

64. Приходько Е.В. (Ростовский НИИ онкологии). Современные эпидемиологические тенденции заболеваемости раком шейки матки// Известие вузов Северо Кавказского региона. Естественные науки. Приложение. - 2005 -№12.-С. 89-93.

65. Роговская С.И. Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека// Гинекология. 2000 - Т.2, №3.

66. Роговская С.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Кондилломы гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией// Русский Медицинский Журнал. 1998 - Т.6, №5.

67. Рудакова Е.Б., Панова А.Ю., Вотрина И.Р. Возрастные особенности патологии шейки матки// Гинекология. — 2004 — Т.6, №4.- С. 184 — 188.

68. Рудакова Е.Б., Лазарева О.В., Цыганкова О.Ю.Выбор врачебной тактики при CIN I// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва, 2008 - С. 119-120.

69. Руководство по амбулаторно — поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР Медиа, 2007 - 1056 С.

70. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека/ Под ред. Краевского Н.А., Смольянникова А.В., Саркисова Д.С. -3-е изд. — М.: Медицина, 1982, 512 С.

71. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика: Справ.пособие. Мн.: Выш. шк., 2000 - 368 С.

72. Русакевич П.С., Литвинова Т.М. Заболевания шейки матки у беременных: диагностика, лечение, мониторинг, профилактика. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006 — 144 С.

73. Самарин Д.М. Эндометриоз, как патологическая реакция иммунитета// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005 - Т.4, №1. - С. 84 -87.

74. Сельков С.А. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки// Акушерство и гинекология. — 2005 №3. — С. 17 — 20.

75. Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 96 С.

76. Сингер А. Новые оптикоэлектрические методики в скрининге предраковых заболеваний шейки матки// Материалы международной научно — практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». — Москва, 2008 С. 129 - 130.

77. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей (3-е изд., стер.). — М.: Медицинское информационное агентство, 2002-591 С.

78. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клиническая кольпоскопия. -М.: Медицина, 2002 91 С.

79. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — 4 — е изд., стер. -М.: Медицина, 1995. 688 С.

80. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. Новые скрининговые технологии в профилактике рака шейки матки// Материалы международной научно практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». — Москва, 2008-С. 110-111.

81. Тарнаускас Э.А., Кленицкая Е.М. Основы кольпоскопии. JL, «Медицина», Ленингр. отд-ние, 1971 - 184 С.

82. Традиционные и новые молекулярные методы для ранней детекции рака шейки матки// Архив патологии. 2004 - №5. - С. 35 — 39.

83. Ухманова М.М., Торчинов A.M., Дуванский Р.А., Дуванский В.А. Оптическая когерентная томография в оценке состояния шейки матки// Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — Москва, 2007 С. 153 - 154.

84. Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпите-лиальных неоплазий и рака шейки матки// Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003 - Т.2, №1. - С. 78 - 86.

85. Хасанов Р.Ш. и др. Роль диспансеризации женского населения в ранней диагностике рака шейки матки// Акушерство и гинекология. — 2006 №2. — С. 45-51.

86. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. Санкт - Петербург, СОТИС, 1994 - 480 С.

87. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: СОТИС, 1999. — 336 С.

88. Цитологические характеристики плоского эпителия шейки матки у женщин, проживающих в условиях повышенного радиационного фона/ К.А. Агамов, З.Д. Гладукова, Е.Н. Сотникова и др.// Клинич. лаб. д-ка. 1995 -№2.-С. 37-38.

89. Abu Jafaru MSc., Davies Quentin. Endocervical Curettage at the Time of Colposcopic Assessment of the Uterine Cervix// Obstetrical & Gynecological Survey. 2005 - Vol.60, №5. - P.315 - 320.

90. AgurtoL, Arrossi S., S. White S., Coffey P., Dzubal., A. Bingham A., J. Bradley J. and Lewis R. Involving the community in cervical cancer prevention programs// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005 - Vol.89, №2. - P.38 -45.

91. Alvarez Ronald D., Wright Thomas C., Optical Detection Group. Effective cervical neoplasia detection with a novel optical detection system: A randomized trial// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol.104, №2. - P.281 - 289.

92. Amina E.L. Homidi, Hongxiang Liu, Yun Zhang, Rifalt Hamoudi, Gabrijela Kocjan, Ving-Oing Du. Archival cervical smears: a versatile resource for molecular investigations// Cytopathology. 2002 - Vol.13, №5. - P.291 - 299.

93. Atkinson E. Neely. Age and FSH effects in fluorescence spectra from the cervix: An explanatory analysis// Gynecologic Oncology. 2005 - Vol.1, №3. - P.95 -97.

94. Ault Kevin A. Vaccines for the Prevention of Human Papillomavirus and Associated Gynecologic Diseases: A Review// Obstetrical & Gynecological Survey. 2006 - Vol.61, №6. - P.26-31.

95. Barrow Andrew J., Wu Sam M. Impedance measurements for cervical cancer diagnosis// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol.107, №1. - P.S40 - S43.

96. Baum Margaret E., Rader Janet S., Gibb Randall K., McAlister Rebecca P., Powell Matthew A., Mutch David G., Gao Feng, Wright Jason D. Colposcopicaccuracy of obstetrics and gynecology residents// Gynecologic Oncology. 2006 -Vol.103, №3. -P.966-970.

97. Benedet John L., Bertrand Monique A., Matisic Jasenka M., Garner David. Costs of Colposcopy Services and Their Impact on the Incidence and Mortality Rate of Cervical Cancer in Canada// Obstetrical & Gynecological Survey. 2006 -Vol.61, №2.-P. 100-102.

98. Bharani Bharti, Phatak Satish. Acetic acid visualization of the cervix an alternative to colposcopy in evaluation of cervix at risk// Obstetrics and Gynecology of India. 2005 - Vol.55, №6. - P.530 - 533.

99. Bharani Bharti, Phatak Satish. Role Of Colposcopy In Evaluation Of Lower Female Genital Tract In 175 Symptomatic Women// Obstetrics and Gynecology of India. 2004 - Vol.54, №4. - P.372 - 375.

100. Bradley J., M. Barone M., Mahe C., Lewis R. and Luciani S. Delivering cervical cancer prevention services in low-resource settings// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005 - Vol.89, №2. - P.21 - 29.

101. Carlson Kristen, Pavlova Ina, Collier Tam, Descour Michael, Follen Michele, Richards- Kortum Rebecca. Confocal microscopy: Imaging cervical precancerous lesions// Gynecologic Oncology. 2005 - Vol.99, №3. - P.84 - 88.

102. Cong Xiuyu, Dennis D. Cox, Scott B. Cantor. Bayesian meta-analysis of Papanicolaou smear accuracy// Gynecologic Oncology. 2007 — Vol.l07, №1. — P.S133 - S137.

103. Cronje H.C. Screening for cervical cancer in the developing world// Best Practice & Researsh Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005 - Vol., №4. -P.517 - 529.

104. Cronje H.S., van Rensburg E., Cooreman B.F., Niemand I. and Beyer E. Speculoscopy vs. the acetic acid test for cervical neoplasia// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2000 - Vol.69, №3. - P.249 - 253.

105. Daniel A., Barreth D., Schepansky A., Johnson G., Capstick V. and Faught W. Histologic and clinical significance of atypical glandular cells on pap smears// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005 - Vol.91, №3. - P.238 -242.

106. Davies Phiiip, Kornegay Janet, Iftner Thomas. Current methods of testing for human papillomavirus// Best Practice & Researsh Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2001 - Vol.15, №5. - P.677 - 700.

107. Denny L.A., Wright Jr.T.C. Human papillomavirus testing and screening// Best Practice & Researsh Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005 - Vol.19, №4. -P.501 -515.

108. Dyke A. Researchers say little benefit from breast, cervical screening for older women// Geriatrics. 2004 - Vol.59, № 2. - P. 16.

109. Elaine Dietsh, Heather Gibb, Koren Francis. Abnormal pap test results and the rurality factor// Australian Journal of Rural Healith. 2003 - Vol. 11, №2. - P.50 -56.

110. Franco Eduardo L. Are we ready for a paradigm change in cervical cancer screenin// Lancet. 2002 - Vol.362, №9399. - P. 1866.

111. Harper D.M., Parke K.M., Cobb J.L., Moncur M.M. Self reported desire to improve colposcopy impression// Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2000 - Vol.264, №3. - P. 137 - 142.

112. Helmut von Keyserling, Andreas M. Kaufmann, Achim Schneider. HPV testing in the follow-up after treatment of women with CIN// Gynecologic Oncology. -2007 Vol. 107, №1. - P.S5 - S7.

113. Holanda Jr. F, Castelo A., Veras T.M.C.W., de Almeida F.M.L., Lins M.Z. and Dores G.B. Primary screening for cervical cancer through self sampling//1.ternational Journal of Gynecology & Obstetrics. 2006 - Vol.95, №2. - P. 179 -184.

114. Jong Soo Lee. The importance of statistics in an advancement of cancer research// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol.107, №1. - P.S44 - S45.

115. Kiran Pandey, Ajay Bhagoliwal. Cancer cervix need for mass surveillance program specially in rural areas// Obstetrics and Gynecology of India. - 2005 -Vol.55, №5.-P.436-439.

116. Leung Tsin-Wah, Xue Wei-Cheng, Cheung Annie N.Y., Khoo Ui-Soon and Ngan Hextan Y.S. Proliferation to apoptosis ratio as a prognostic marker in adenocarcinoma of uterine cervix// Gynecologic Oncology. 2004. - Vol.92, №3. -P.866-872.

117. Lindeque B.G. Management of cervical premalignant lesions// Best Practice & Researsh Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005 - Vol., №4. - P.545 - 561.

118. Lozano Richard. Comparison of computer-assisted and manual screening of cervical cytology// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol.104, №1. - P. 134 - 138.

119. MacLean Allan B. Acetowhite epithelium// Gynecologic Oncology. 2004 -Vol.95, №3.-P.691-694.

120. Mao Constance, Balasubramanian Akhila, Koutsky Laura A. Should Liquid-Based Cytology Be Repeated at the Time of Colposcopy?// Obstetrical & Gynecological Survey. 2005 - Vol.60, №7. - P.437 - 438

121. Marin Nena M., Milbourne Andrea, Rhodes Helen, Ehlen Thomas, Miller Dianne, Benedet Lou, Richards- Kortum Rebecca, Follen Michele. Diffuse reflectance patterns in cervical spectroscopy// Gynecologic Oncology. 2005 -Vol.99, №3.-P. 116- 120.

122. Massad Stewart L., Behbakht Kian, Collins Yvonne C. and Cejtin Helen E. Histologic findings from the cervix among older women with abnormal cervical cytology// Gynecologic Oncology. 2003 - Vol.88, №3. - P.340 - 344.

123. Massad Stewart L. and Collins Yvonne C. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology// Gynecologic Oncology. 2003 -Vol.89, ЖЗ.-Р.424- 428.

124. Neilson A., Jones R.K. Women's lay knowledge of cervical cancer/ cervical screening: accounting for non-attendance at cervical screening clinics// Journal of Advanced Nyrsing. 1998 - Vol.28, №3. - P.571 - 575.

125. Peter Takacs, Nahida Chakhtoura, Timothy De Santis. Video colposcopy improves adherence to follow- up compared to regylar colposcopy: a randomized trial// Archives of Gynecology and Obstetrics. 2004 - Vol.269, №3. - P.188 -191.

126. Pollack A.E. and Tsu V.D. Preventing cervical cancer in low-resource settings: Building a case for the possible// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005 - Vol.89, №2. - P.l - 3.

127. Qiu Ai-Dong, Wu En-Qi, Yu Xiang-Hui, Jiang Chun-Lai, Jin Ying-Hua, Wu Yong-Ge, Chen Yue, Chen Yan, Shan Ya-Ming, Zhang Guo-Nan, Fan Ying, Zha

128. Xiao, Kong Wei. HPV prevalence, E6 sequence variation and physical state of HPV16 isolates from patients with cervical cancer in Sichuan, China// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol. 104, №1. - P.77 - 85.

129. Sadan O., Schejter, Ginath S., Bachar R., Boaz M., Menczer J, Glezerman M. Premalignant lesions of the uterine cervix in a large cohort of Istraeli Jewish women// Archives of Gynecology and Obstetrics. 2004 - Vol.269, №3. - P. 188 - 191.

130. Sankaranarayanan R., Gaffikin L., Jacob M., Sellors J. and Robles S. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005 - Vol.89, №2. - P.4 - 12.

131. Sawaya George F., McConnell K. John, Kulasingam Shalini L., Lawson Herchel W. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings// New England Journal of Medecine. 2003 - Vol.349, №16. — P.l 501.

132. Scheurer Michael E., Guillaud Martial, Tortolero-Luna Guillermo, Follen Michele, Adler-Storthz Karen. Epidemiologic modeling of cervical dysplasia with molecular and cytopathological markers// Gynecologic Oncology. 2007 -Vol.107, №1. - P.S163 - SI69.

133. Schultz James.Success of vaccine offers promise of cervical cancer prevention// Journal of the National Cancer Institute. 2003 - Vol. 96, №2. - P. 102.

134. Shinn E., Le Т., Gallegos J.,Basen-Engquist K. A pilot analysis of multispectral digital colposcopy for women with high-grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL) Pap smear results// Gynecologic Oncology. 2007 — Vol.107, №1. -P.S83-S85.

135. Shinn E., Basen-Engquist K., Crain В., Follen M. A theory-aided dissemination strategy for emerging technologies in cervical cancer screening// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol.107, №1. - P.S35 - S39.

136. Silva S.S., Souza V.A., Angelo A.G., Pavani R., Adad S.J., Murta E.F.C/ Increased frequansy of abnormal Papanicolaou smears in adolescents// Archives of Gynecology and Obstetrics. 2002 - Vol.266, №3. - P. 154 - 156.

137. Song Seung-Hun, Lee Jae-Kwan, Lee Nak-Woo, Saw Ho-Suk, Kang Jae-Sung, Lee Kyu-Wan. Interferon-y (IFN-y): A possible prognostic marker for clearance of high-risk human papillomavirus (HPV)// Gynecologic Oncology. 2008 -Vol.108, №3.-P.543-548.

138. Stanley A. Margaret. Human papillomavirus and cervical carcinogenesis// Best Practice & Researsh Clinical Obstetrics & Gynaecology. — 2002 Vol.15, №5. -P.663 - 676.

139. Stanley Margaret. HPV vaccines// Best Practice & Researsh Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2002 - Vol.20, №2. - P.279 - 293.

140. Stanley M. Prevention strategies against the human papillomavirus: The effectiveness of vaccination// Gynecologic Oncology. 2007 — Vol.107, №2. -P.S19-S23.

141. Sung K.Chang, Ina Pavlova, Nena Marin, Michele Follen, Rebecca Richards-Kortum. Fluorescence spectroscopy as a diagnostic toul for detecting cervical precancer// Gynecologic Oncology. 2005 — Vol.99, №3. — P.61 - 63.

142. Takac Iztok. The frequency of bacterial and yeast infection in women with different grades of cervical intraepithelial neoplasia (CIN)// European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1998 - Vol.80, №2 . -P.231 -234.

143. Tay Sun- Kuie, Tay Кае- Jack. Passive cigarette smoking is a risk factor in cervical neoplasia// Gynecologic Oncology. 2004 - Vol.93, №1.-P.116-120.

144. Thiberville Clemence, Guillaud Martial, Lockwood William, Lam Wan, Follen Michele, MacAulay Calum. Multi-scale system biology applied to cervical inter-epithelial neoplasia// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol.107, №1. - P.S72 -S82.

145. Tsu V.D. and A.E. Pollack A.E. Preventing cervical cancer in low-resource settings: How far have we come and what does the future hold?// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005 - Vol.89, №2. - P.55 - 59.

146. Uyar Denise S., Eltabbakh Gamal H. and Mount Sharon L. Positive predictive value of liquid-based and conventional cervical Papanicolaou smears reported as malignant// Gynecologic Oncology. -2006. Vol.89, №2. - P.227 - 232.

147. Vaidyanathan L., Kumar G. George Nikolas Papanicolaou—A pioneer in women's health// Gynecologic Oncology. 2006 - Vol.103, №2. - P.381 - 382.

148. Walter Prendiville. Recent innovations in colposcopy practice// Best Practice & Researsh Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005 - Vol.19, №5. - P.779 -792.

149. Warner K.Huh, Dr. and The Optical Detection Study Group. Optical detection of cervical neoplasia: Results from an internally- controlle multicenter study// Gynecologic Oncology. 2005 - Vol.99, №3. - P.53.

150. Williams Judith J, Santoso Joseph Т., Ling Frank W. and Przepiorka Donna. Pap smear noncompliance among female obstetrics-gynecology residents// Gynecologic Oncology. 2003 - Vol.90, №3. - P.597 - 600.

151. Winkler J.L., Tsu V.D., Bishop A., Scott R. and Sellors J.W. Confirmation of cervical neoplasia using a hand-held, lighted magnification device// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2003 - Vol.81, №1. - P.35 - 40.

152. Wu SuFang, Meng Li, Wang ShiXuan and Ma Ding. A comparison of four screening methods for cervical neoplasia// International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005 - Vol.91, №2. - P. 189 - 193.

153. Zhao Chengquan, R. Marshall Austin. Human papillomavirus DNA detection in ThinPrep Pap test vials is independent of cytologic sampling of the transformation zone// Gynecologic Oncology. 2007 - Vol.107, №2. - P.231 - 235.