Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность новых технологий в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки

На правах рукописи

ШПАКОВА Оксана Алексеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего послевузовского образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (ГУВ и ППО ВГМА им. Н.Н. Бурденко)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Газазян Марина Григорьевна;

кандидат медицинских наук Овчинников Алексей Георгиевич

Ведущая организация Московская государственная

медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита состоится года в часов на

заседании Диссертационного Совета КР.208.009.04 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Киселева Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время, проблема заболеваний шейки матки остается одной из самых важных в современной гинекологии. И несмотря на многочисленные успехи в их диагностике и лечении, заболевания подобной локализации продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости. Последнее объясняется не только разнообразием патологических состояний шейки матки, но, что самое важное, потенциальным риском их злокачественной трансформации (Прилепская В.Н., Царева Н.В., 2003).

Своевременное лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, является профилактикой рака шейки матки. В Российской Федерации за последние 10 лет общее снижение заболеваемостью раком шейки матки составило 38,4%, однако это снижение происходит в основном за счет женщин старшей возрастной группы но отмечена крайне неблагоприятная тенденция роста заболеваемости у женщин в возрасте до 40 лет (Чиссов В.И., 2000).

По данным Киры В.К.2001, фоновые заболевания шейки матки у женщин репродуктивного возраста составляют около 20 %. На сегодняшний день существуют следующие методы лечения патологии шейки матки: медикаментозные (мазь Вишневского, ваготил, метилурациловая мазь и солковагин) и физиохирургические лазерное излучение, криодеструкция, диатермохирургический методы. Но у всех вышеперечисленных методов есть свои недостатки.

Наибольшее количество осложнений присуще

диатермохирургическому методу до 50 % - кровотечение во время операции и после вмешательства, стеноз цервикального канала, нарушение

менструального цикла, реинфекция, наружный эндометриоз, бесплодие (КоставаМ.Н.,2003).

Необходимо также помнить о предоперационной подготовки влагалища женщины перед операцией и выбора наиболее подходящего средства.

Использование в предоперационной подготовке озонотерапии местно, позволяет улучшить биоценоз влагалища, нормализовать кислотность вагинальной среды до 3,5-4,0, увеличить количество лактобактерий. (Лазарева Е.Б., 1995).

Все сказанное выше объясняет интерес клиницистов к поиску новых, достаточно эффективных и безопасных методов лечения патологии шейки матки. Большие возможности в этом плане открываются при использовании радиохирургического метода.

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, за счет использования радиохирургического метода, с предлагаемыми методами предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования: 1. Определить структуру доброкачественных заболеваний шейки матки в исследуемых группах.

2. Выявить факторы риска возникновения и изучить особенности течения доброкачественных заболеваний шейки матки.

3. Обосновать целесообразность применения озона в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, для повышения эффективности лечения патологии шейки матки.

4. Отработать и внедрить методику радиохирургической конизации в амбулаторных условиях.

5. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты исследования патологии шейки матки радиохирургическим и диатермохирургическим методами.

Научная новизна

Выделены факторы риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки.

Впервые показана высокая эффективность предоперационной подготовки влагалища озонированным физиологическим раствором натрия хлорида 0,9%, с целью улучшения биоценоза влагалища, коме того впервые применялось для ускорения репаративных процессов, эпителизации шейки матки растительного оливкового растительного масла с озонидами. Впервые углублено исследована и патогенетически обоснована целесообразность применения радиоволнового хирургического метода лечения.

Практическая ценность

Внедрение в гинекологическую практику радиохирургического метода позволило получать более качественный гистологический материал. Отсутствие термического компонента, вызывающего повреждение, сокращает сроки заживления и предотвращает развитие воспалительных изменений в тканях, уменьшает количество послеоперационных осложнений.

Предложенный метод прост, экономически эффективен, безопасен и доступен для применения в амбулаторных и стационарных условиях, что расширяет его возможности по сравнению с ранее используемыми методами лечения патологии шейки матки. Разработана методика предоперационной подготовки влагалища женщины озонированным физиологическим раствором натрия хлорида 0,9%, а в послеоперационном периоде для улучшения репаративных процессов шейки матки применено озонированное оливковое растительное масло, в виде аппликаций на шейку матки.

Реализация работы

Предложенный метод предоперационной подготовки (озонотерапия местно) и радиоволновой хирургический метод лечения

внедрены в практическую работу областного роддома клинической больницы г. Воронежа в отделения оперативной гинекологии и центр планирования и репродукции семьи.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Областной конференции «Современный подход к лечению патологии шейки матки» (Воронеж, 2003), Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва,2004), на заседании молодых ученых ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них две в центральной печати. Обсуждение диссертации состоялось на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлены факторы риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки.

2. Целесообразность использования в качестве предоперационной подготовки озонированного физиологического раствора 0,9% натрия хлорида для улучшения биоценоза влагалища, а в послеоперационном периоде озонированного оливкового масла по схеме лечения.

3. Более эффективное радиохирургическое лечение заболеваний шейки матки по сравнению с диатермохирургическим методом воздействия.

Обоснование структуры диссертации

Поставленные задачи обусловили традиционную структуру диссертации.

Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов лечения, общей клинической характеристики обследованных женщин, глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка

использованной литературы. Работа изложена на 134 страницах

компьютерного текста, содержит 40 таблиц, 7 фотографий, 20 рисунков. Список литературы состоит из 232 источников (184 - отечественных авторов, 48- иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

На базе Областного клинического роддома № 1 г. Воронежа, в соответствии с поставленными целями и задачами была разработана программа исследования, предусматривающая анализ клинических данных и результаты функциональной лабораторной диагностики. Было сформировано две группы, в возрасте от 23 до 49 лет.

Основная группа 70 пациенток разделена на две подгруппы, из них 32 женщинам проводилось лечение предоперационная подготовка озона в виде влагалищных ванночек озонированным раствором натрия хлорида № 3 - 5 время экспозиции 5 минут и радиохирургическое лечение. Вторая подгруппа состоящая из 38 женщин, которым лечение проводилось радиохирургическим методом, с плановой предоперационной подготовкой (свечи «Гексикон», «Бетадин»). Вторая группа 40 пациенток, лечение проводилось диатермохирургическим методом, из них у 22 женщин, в качестве предоперационной подготовки использовались свечи «Гексикон», «Бетадин», а у 18 пациенток озонотерапия. Всего 110 женщин которым проводилось лечение. При проведении оперативного вмешательства на шейке матки, учитывалось длительность заболевания, жалобы, возраст больной, а также наличие детей. Контроль после лечения осуществляли на 2,4,7,10,14,22,28 сутки, а затем через 2,6 и 12 месяцев.

В основной группе, большинство женщин, а именно 47,5% были в возрасте 26-35 лет, 40,0% женщин в возрасте 36-45 лет, более 45 лет у 5,0%, до 25 лет -7,4% пациенток.

В контрольной группе, наибольшее количество пациенток, а именно 47,5% пришлось на возраст 26-35 лет, возраст 36-45 лет у 40% женщин, более 45 лет у 5,0%, до 25 лет у 7,4% женщин.

Показаниями для радиоконизации были рубцовая деформация шейки матки, лейкоплакия шейки матки, дисплазия шейки матки, сочетанная патология.

Критерии исключения из исследования:

- Пациентки с кардиостимулятором;

- заболевания крови и ангиопатии (например, болезнь Рейно);

- нарушения свертываемости крови.

Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало изучение анамнестических данных, лабораторные исследования( общий анализ крови, мочи, кровь на глюкозу, кровь на RW, HbsAg, Вич, кровь на группу, резус фактор, коагулограмму), общий и гинекологический осмотр, простую и расширенную кольпоскопию, бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ПЦР(метод полимеразной цепной реакции), для определения возбудителей, передаваемых половым путем, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки, расширенную биопсию шейки матки, с последующим морфологическим заключением, а также ультразвуковое исследование малого таза по показаниям и диагностическое выскабливание цервикального канала.

При изучении анамнеза обращает внимание то, что практически все женщины имели беременности: 97,1% в основной группе и 97,5% в

контрольной. В среднем на одну женщину приходилось в основной группе

$

3,60±0,20 беременности, в контрольной группе -4,24±0,32. Наличие патологии шейки матки не повлияло на генеративную функцию женщины, при этом родов было 94,2% и 95%, в среднем на одну женщину приходилось 2 родов в основной и контрольной группах. Абортов - в основной группе 88,5%, в контрольной у 95% женщин, в среднем на одну женщину приходилось 3 аборта в основной и 2 в контрольной группах. Средний возраст наступления первой менструации составил в основной 14Д0±0,62, в контрольной группе 14,38+0,22 лет, более позднее начало менструации старше 15 лет в основной группе у 20%, в контрольной у 16,5%.

Методы обработки результатов

Статистическая обработка полученных данных проводилась с определением средней арифметической величины (М), показателя средней ошибки (m), а также вычислением коэффициента достоверности разницы средних по критерию Стьюдента (t).

Достоверным считалось различие при р <0,05. Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ класса АМД Athlon- XP при помощи пакета статистического анализа Statistica (версия 6.0) в операционной системе Windows.

Методики лечения

В основной группе лечение проводилось радиохирургическим прибором «Сургитрон» технические параметры прибора: габариты 20 на 12 на 17, масса 4 кг., входное напряжение 220 В., выходная мощность 15-90 Вт., выходная частота 3,5 МГц. Прибор «Сургитрон» включает в себя генератор высокой мощности пассивной антенны, стабилизатор, комплект электродов. В основе действия лежит эффект преобразования электрического тока, в радиоволны определенных диапазонов с частотой 3,8 МГц, рассекающий эффект достигался за счет тепла выделяемого при

сопротивлении тканей, при проникновении в них волн, клетки подвергаются испарению.

Прибор имеет 4 режима работы: «разрез», «разрез и коагуляция», «коагуляция», «фульгурация». Разрез производят без давления на ткани, что предотвращает повреждение ткани и электроожоги. Поверхностное прижигание осуществляется в режиме «фульгурация».

Все операции поводили в первую фазу менструального цикла на 5-9 сутки. В качестве обезболивания использовали местную анестезию в виде спрея лидокаина 10 % и парацервикально раствор новокаина 0,25% 5-20 мл. Перед операцией 38 женщинам основной группы проводилась предоперационная подготовка озонированным физиологическим раствором от 3 до 5 процедур, время экспозиции до 5 минут, в виде влагалищных ванночек, с целью восстановление биоценоза влагалища. Под поясницу пациентке подкладывали пассивную антенну, устанавливался рабочий режим «разрез и коагуляция», регулятор мощности устанавливался на 3-4 единицах. Размер электрода выбирался в зависимости от очага поражения, от 10,15 или 20 мм. Процедура радиоконизации выполнялась аналогично диатермоконизации, на операцию мы тратили в среднем 5 минут. Ни в одном случае во время операции не потребовалось наложение гемостатических швов. В послеоперационном периоде у 38 женщин первой подгруппы, мы с целью улучшения репаративных процессов шейки матки, для ускорения сроков эпителизации применяли озонированное оливковое масло в виде аппликации тампонов на шейку матки, от 5 до 7 процедур, с временем экспозиции до 30 минут.

Процедура диатермоконизации осуществлялась в специальном оборудованном кабинете, на приборе «Политом -2».

Пациентка укладывалась на гинекологическое кресло, под поясницу помещали нейтральный электрод, чаще использовалось внутривенное обезболивание. Операционное поле обрабатывалось 70% спиртом. Шейка

матки фиксировалась на пулевые щипцы. Электрод вставлялся в цервикальный канал на различную глубину, но не более чем на 2/3 канала. Производилось круговое иссечение шейки матки в виде конуса.

Методика применения озонированного раствора и масла. Использовалась установка УОТА -60-61-Медозон». Прибор состоит из озонатора, входного редуктора, измерительного блока, блока каталитического, вентиля подачи кислорода. В качестве носителя озона был выбран изотонический 0,9% раствор натрия хлорида и растительное оливковое масло, с концентрацией активного вещества более 5 мкг/мл. Были применены следующие методы озонотерапии:

1. Вагинальные орошения озонированным физиологическим раствором натрия хлорида в обьеме до 1 литра с концентрацией активного вещества до 5 мкг/мл. Курс лечения составил 3-5 процедур, 2 раза в сутки.

2. Местное применение на шейку матки аппликаций озонированного оливкового растительного масла с озонидами. Курс лечения с 5-10 дня после операции в течение 7-14 дней, время экспозиции 15-20 минут для ускорения сроков эпителизации. Результаты исследований.

В нашем исследовании высокий процент составили пациентки, имевшие в анамнезе вагиниты различной этиологии в основной группе у 64,3% , в контрольной у 70,0%, на долю эндоцервицита пришлось 42,8%, в основной и в контрольной- 57,5%, обострение хронического аднексита было выявлено у (17,1%) в основной и у (20,0%) контрольной группы. Таким образом, в среднем на 1 женщину пришлось 2,8+0,44 перенесенных ранее гинекологических заболеваний в основной группе и 2,6±0,44 в контрольной группе. По данным Ю.С. Лебездевича (1998), эндоцервицит является одной из причин псевдоэрозии шейки матки и обуславливает высокую частоту рецидивов заболевания.

Средняя продолжительность заболеваний шейки матки в основной группе составила - 4,39±0,7 года, а в контрольной группе- 4,5± 1,2 года.

До настоящего времени 20% женщин основной и 22,5% контрольной группы не лечили, при этом диатермокоагуляции были подвергнуты 67,2% в основной и 45,0% женщин в контрольной группах. У более 30 % пациенток диатермокоагуляция проводилась дважды, а у 22,5%женщин до родов.

Изучая анамнез женщины мы выявили факторы риска по возникновению патологии шейки матки. У женщин имеющих в анамнезе двое родов заболевания шейки матки были выявлены у 46,3 %. Роды боле крупным плодом более 4 кг., травмирующим шейку матки у 27 %, количество абортов более двух у 20 %. Курение, как фактор риска патологии шейки матки отмечали у 83(75,4%) женщин. По данным, Козаченко В.П., (1999) -есть данные о большей, чем в общей популяции дисплазии шейки матки у интенсивно курящих женщин.

При кольпоскопическом исследовании наибольшее количество больных имели сочетанную патологию до 30 % в обеих группах. На долю лейкоплакии приходилось 11,4 % в основной группе и 12,5 % в контрольной группе. На долю рецидивирующей эрозии в основной группе 24,3 % и 25,0% в контрольной группе, эктопия с атипичной зоной трансформации у 14,3% женщин в основной и у 5,0% контрольной группы, полип шейки матки наблюдался у 5,0% контрольной группы, эндометриоз у 7,2% в основной и у 7,5% контрольной группы, подозрение на дисплазию у 2,8% и у 2,5% женщин. По данным М.Ю. Новиковой (1995), частота лейкоплакии шейки матки в популяции составляет 1,1%, а в структуре заболеваний шейки матки - 5,2%.

При цитологическом исследовании было обнаружено картина эндоцервикоза у 46 % у основной группы и 55% в контрольной группе.

Цитограмма воспаления в основной группе у 14,2%, в контрольной группе у 20 %. Цитограмма лейкоплакии в основной группы 14,2%, в

контрольной группе 17,5 %. Учитывая воспалительную цитограмму в обеих группах необходимо проведение предоперационной подготовки в данных группах, с целью восстановления биоценоза и активации местного иммунитета во влагалище. Известно, что вероятность ошибки при цитологическом исследовании составляет около 20 %, что требует проведение прицельной биопсии шейки матки.

По данным Киры Е.Ф., 2001 повреждение ткани при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала, создает условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться. С этой целью нами до операции оценивались показатели биоценоза влагалища.

Таблица 1.

Распределение больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки по данным бактериоскопического исследования мазков влагалищного отделяемого до лечения.

Степень чистоты влагалища Основная группа п = 70 Контрольная группа п = 40

озон ( п = 32) без озона (п=38) озон (п = 18) без озона (п=22)

I 6,3% 7,9% 5,6% 4,6%

II 25,0% 18,4% 22,2% 22,7%

III 53,1% 55,3% 55,5% 54,5%

IV 15,6% 18,4% 16,7% 18,2%

Как видно из таблицы №1, в исследуемых группах, (как в подгруппе с озоном и без озона) преобладала III степень чистоты влагалища в основной у 54,2% женщин и в контрольной у 55,0%. На I степень приходилось в основной группе - 7,1%, в контрольной группе - 5,0% женщин, на II степень 21,4% и 22,5% соответственно, на IV степень 17,1% и 17,5% соответственно.

Таким образом большинство женщин в исследуемых группах нуждались в дальнейшем обследовании и лечении.

После проведенного лечения данные бактериоскопического исследования были следующими: в основной группе, подгруппе женщин, получавших озон первая степень у 25,0% и без применения озонотерапии у 18,4%, вторая степень с озоном у 56,2%, без применения озона у 52,5%, третья степень у 18,7% и у 21,0%, четвертая степень отсутствовала в подгруппе у женщин леченных озоном и присутствовала у 5,6% женщин.

В контрольной группе первая степень у 16,6% и 9,0%, вторая степень у 50,0% и у 31,8% женщин, а это в два раза меньше по сравнению с основной группой.

Таблица 2.

Бактериоскопическое исследованиемазков послелечения.

Степень чистоты влагалища Основная группа п=70 Контрольная группа п-40

Озон п=32 Без озонап=38 Озон п=18 Без озона п=22

I 25,0%* # 18,4% 16,6% # 9,0%

II 56,2% * 52,5% 50,0% # 31,8%

III 18,7%* 21,0% 27,7%* # 40,9%

IV 0 5,3% 5,5% ё 18,1%

Примечание: знаком * обозначена достоверность различий между группами при р<0,05; знако # достоверность различий между подгруппами

Таким образом, как видно из таблицы №2 в подгруппах у женщин с предоперациооной подготовкой озоном при бактериоскопическом иследовании в основном преобладала I, II степени чистоты влагалища, в основной преобладала у 77,1% женщин, в контрольной группе у 52,5%. По нашему мнению, столь высокие показатели первой и второй степени чистоты влагалища, мы связываем с озонотерапией и с действием радиоволн( радиоволна обладает стерилизующим эффектом).

При микробиологическом исследовании кишечная палочка выделена у 12,9% и 12,5%, стафилококк золотистый у 15,7% и у 15,0%, стрептококк у 6,2% в основной группе, кандиды у 10,0% и 12,5%,

При более углубленном методе ПЦР на инфекции передающиеся половым путем, хламидии выявлены у 14,3% основной группы и у 15,0 % в контрольной группе. Микоплазмы выявлены у 2,6 % основной группы и у 5,5 % в контрольной группе. Уреаплазмы у 2,8% основной группы и у 5,0 % в контрольной группе. Трихомонады у 1,4 % основной группы и у 2,5 % в контрольной группе, бактериальный вагиноз у 37,1% основной и 32,5% контрольной групп. Всем пациенткам при выявлении инфекции было проведено этиотропное лечение включающее в себя антибиотики, антимикотические препараты, иммуностимуляторы. Диагностическое выскабливание цервикального канала проводилось перед оперативным вмешательством, женщинам с диагнозом при кольпоскопии и цитологии дисплазия умеренной и тяжелой степени.

При анализе двух методов лечения (радиохирургического и диатермохирургического) были выявлены значительные различия по эпителизации шейки матки, по развитию осложнений. 70 женщинам была выполнена радиоконизация, 40- диатермоконизация. Оценивали наличие интра и послеоперационных кровотечений, получение качественных биоптатов, переносимость операции больной, температурную реакцию, наличие болевого синдрома, обострение хронических воспалительных процессов матки и придатков, необходимость предоперационной подготовки, сроки эпителизации. Все пациентки отметили переносимость операции и отсутствие болевого синдрома после радиоволнового воздействия; после диатермоконизации 87,5% отмечали выраженный болевой синдром в течение операции 2 суток после. Кровомазание в послеоперационном периоде отмечали у больных обеих групп, однако к 7-8 суткам они усиливались у 6,2% с озоном и у 18,4% без озона в основной

группе, и у 44,4% с озоном и у 63,6% без озона в контрольной группе к 10-14 суткам. У 4 пациенток после диатермоконизации были получены малоинформативные результаты морфологических исследований, в связи с обширной зоной повреждения, обугливания, в радиоволновом лечении не было ни одного случая. У 5 женщин после применения вагинальных свечей «Бетадин» жалобы на зуд, жжение, препарат был отменен и заменен на свечи «Гексикон».

При гистологическом исследовании, толщина зоны некроза после воздействия радиохирургии составила 0,05 мм и не препятствовала гистологическому исследовании, при диатермохирургическом методе гистологический препарат слишком коагулирован, деформирован, что препятствует постановке правильного диагноза.

Морфологическое исследование биоптата шейки матки, у большинства женщин в основной группе у 27(38,6%) и в контрольной группе у 14(35,0%) был диагноз эпидермизирующаяся железистая эрозия шейки матки, дискератоз в основной группе у 15(21,4%), в контрольной у 9(22,5%), стационарный эндоцервикоз у 20(28,6%) и 14(35,0%), слабая дисплазия у 4(5,7%) только в основной группе, умеренная дисплазия у 2(2,8%) и 2(5,0%),

тяжелая дисплазия у 2(2,8%) и у(2,5%) женщин.

Отторжение фибриновой пленки в основной группе, на 5-6 сутки у 31,2%,в подгруппе у женщин леченных озоном, у 18,4% в подгруппе без применения озона, на 7-8 сутки у 59,4% в подгруппе с озоном и у 68,4% женщин без озона, на 9-10 сутки у 9,4% % женщин в подгруппе с озоном и у 7,9% без озона, на 11-12 сутки лишь у 5,3% в подгруппе без озона. В контрольной группе отторжение струпа на 5- 6 сутки не было отмечено ни у одной пациентки, на 7-8 сутки в подгруппе леченных озоном у 5,6%, без озона у 4,5%, на 9-10 сутки с озоном у 11,1%, без применения озона у 18,2%,

на 11-12 сутки у 38,8%, без применения озона у 31,8%, на 14 сутки у 44,4%, без озона у 45,5%.

Рис. 2. Соотношение количества пацентов сразличными сроками отторжения струпа в основной и контрольной группах.

Как видно из рисунка 2, в основной группе отторжение фибриновой пленки в среднем происходило на 7,2±0,2 в подгруппе с озоном, а в подгруппе без озона на 7,7±0,2 сутки. По данным Н.С.Луценко, Н.Н. Волошина (2004), у большинства больных леченных радиохирургическим методом отторжение фибриновой пленки происходило на 5-6 сутки. В контрольной группе отторжение струпа в среднем происходило на 11,9+1,42 в подгруппе с озоном, в подгруппе без озона на 12,06±1,45. По данным СВ. Вишнякова (2003), отторжение струпа происходило на 8-12 сутки.

Таким образом, процесс отторжения пленки и струпа в исследуемых группах происходил в разные сроки, при этом статистически достоверно позже в контрольной группе, чем в основной группе (Р<0,05). Мы считаем, что озонотерапия не повлияла на сроки отторжения пленки и струпа в группах, и связываем столь раннее отторжение фибриновой пленки с действием на ткань шейки матки радиоволн, т.е на меньшую глубину

поражающего воздействия радиоволн, по сравнению с электрохирургическим воздействием.

По данным М.Г.Лайзермана(1999), радиоволны действуют более поверхностно,а значит некроз меньше и пленка тоньше, а значит и отторжение происходит раньше.

Эффективность операции оценивали по следующим критериям:

Полный эффект - неизмененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении влагалищной порции шейки матки, неизменена зона перехода, нет рецидива заболеваний шейки матки, цилиндрическая форма шейки матки и округлый н/зев - у 81,4%, в основной группе и у 35,0% в контрольной группе.

Частичный эффект - неизмененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении, кроме участка слизистой покрытой цилиндрическим эпителием более 5-7 мм, вокруг наружного зева, в основной группе у 15,7%, в контрольной у 47,5% женщин.

Без эффекта - рецидив заболеваний шейки матки ранее 12 месяцев после проведенного лечения, в основной группе у 2,9%, в контрольной группе у 17,5%.

Репаративные процессы на шейке матки мы оценивали по срокам отторжения струпа, по срокам полной эпителизации.

Что касается сроков полной эпителизации, в основной группе в среднем эпителизация в подгруппе с озоном наступила на 23,02+0,8, а в подгруппе без озона на 26,9±1,0 сутки. По данным Е.И.Шараповой, И.Е. Синегуб (2004), полная эпителизация многослойным плоским эпителием приходилось на 2530 сутки. В контрольной группе в подгруппе леченных озоном в среднем полная эпителизация наступила на 35±20,01 сутки, а в подгруппе без применения озона на 45±22,01 сутки (Р<0,05).Статистически достоверна более медленная эпителизация в контрольной группе в сравнении с основной

группой. Столь ранние сроки полной эпителизации мы связываем с предоперационной подготовкой озоном и использованием озонированного оливкового масла в послеоперационном периоде в виде аппликаций на шейку матки, при этом происходит улучшение микроциркуляции в тканях шейки матки, а вследствие этого ускоряются сроки эпителизации. Наши данные совпадают с данными И.Б.Манухина(2003), автор связывает процесс заживления шейки матки с исходным типом микроциркуляции. Более продолжительная эпителизация наблюдается у женщин с застойным типом микроциркуляции.

70% 60%

сут. сут. сут. сут. сут, суг, сут, сроки полной эпителизации

—О—Основн гр + озон — ♦— Основнгр —О—Контр гр + озон — Котргр

Рис. 3. Сроки полной эпителизации в основной и контрольной группах.

Средняя продолжительность полной эпителизации в основной группе составила 18±15,03 дней, а в контрольной группе 28±20,01 дней (Р< 0,05).

Также результат лечения мы оценивали по ранним и поздним осложнениям в группах.

Ранние осложнения в основной группе , кровотечение при отторжении струпа в подгруппе с предоперационной подготовкой озоном не было отмечено, в подгруппе без применения озона у 2(5,3%) женщин,

кровомазание у 4(6,2%) и соответственно у 8(18,4%). В контрольной группе было значительно больше осложнений, кровотечение во время операции в подгруппе леченных озоном у 4(22,2%) и без применения озонотерапии у 6(27,2%), при отторжении струпа у 2(16,6%) и 4(27,2%), нарушение менструального цикла у 27,7% и 13,6%, кровомазание у 8(44,4%) и 14(63,6%) женщин. Гемостатические швы были наложены во время операции у 2 женщин в основной группе, в контрольной группе у 6 женщин.

Таблица 3.

Поздние осложнения в исследуемых группах

Осложнения Основная группа Контрольная группа

п=70 % п=40. %

НМЦ 2 2,8 4 10,0

С-м коагулированной шейки матки - - 3 7,5

Имплантационный эндометриоз 2 2,8 5 12,5

Бесплодие (шеечный фактор) - - 1 2,5

Рецидив основного заболевания 2 2,8 4 10,0

Ретенционкые кисты 1 1,4 3 7,5

Итого 7 10,0 % 20 50,0

Из таблиц №3 видно, что в основной группе было выявлено мало и поздних осложнений, в сравнении с контрольной группой, в основной группе лишь у 2(2,8%) женщин наблюдалось нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи, рецидив основного заболевания у 2(2,8%), имплантационный эндометриоз у 2(2,8%) женщин.

По данным же Русакевича П.С. (1997), нарушение менструального цикла часто не связаны с деструкцией и носят временный характер. В контрольной группе число осложнений было значительно больше, мы

связываем это с самим методом электрокоагуляции рецидив основного заболевания у 10,0%, нарушение менструального цикла у 10,0%, ретенционные кисты у 7,5%, имплантационный эндометриоз у 12,5%, с-м коагулированной шейки матки у 7,5% женщин.

После проведенного лечения в основной группе забеременели 2 женщины, но прервали беременность абортом на ранних сроках, в контрольной группе беременностей не было, 1 женщина не может забеременеть после электроконизации, в настоящее время проходит обследование, ранее у нее было 2 беременности, одна из которых закончилась родами.

Таким образом, результаты исследований показали, что наиболее часто заболевания шейки матки обнаруживают у женщин репродуктивного возраста.

Патология шейки матки как изолированное заболевание встречается крайне редко, чаще всего ей сопутствуют специфические и неспецифические заболевания, эффективность лечения которых значительно повышает эффективность методов лечения, поэтому всем женщинам перед операцией необходимо назначать предоперационную подготовку влагалища. Радиохирургический метод прост в использовании, вмешательство безболезненно, снижено количество интра и послеоперационных осложнений, позволяет получать качественный морфологический материал,этот метод позволяет иссекать патологически измененные ткани не нарушая архитектонику цервикального канала, обеспечивая родоразрешение через естественные родовые пути. Использование озонотерапии в плане предоперационной подготовки, для улучшения биоценоза влагалища и в послеоперационном периоде для улучшения репаративных процессов шейки матки, с целью сокращения сроков полной эпителизации и предотвращения имплантационного эндометриоза.

Выводы:

1. Структура доброкачественных заболеваний шейки матки продолжает оставаться стабильной и представлена в возрасте до 25 лет эктопией шейки матки у 25,0%, в возрастном диапазоне от 25-35 лет чаще встречалась лейкоплакия > 36,3% женщин, дисплазия шейки матки чаще диагносцирована в возрасте 28-32 года у 4,5%, сочетанная патология приходилась на 35-40лет у 50%.

2. Факторами высокого риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки являются: возраст женщины старше 30 лет(81,4%), вредные привычки -курение(75,4%), наличие в анамнезе более 2-х абортов(42,7%), ранее начало половой жизни до 19 лет(33,6%), сопутствующая гинекологическая патология у 96%, диатермокоагуляция в анамнезе у 50,9% пациенток

3. Местная предоперационная подготовка озонированным физиологическим раствором натрия хлорида и озонированным оливковым маслом, оптимизирует течение раневого процесса, ускоряет репаративные процессы шейки матки, вдвое сокращает сроки эпителизации, улучшает микрофлору влагалища.

4. При использовании радионожа, были выявлены в процессе лечения, следующие положительные моменты:

- отсутствие термического компонента, вызывающего повреждения, что сокращает сроки заживления;

- радиоволна обладает стерилизующим эффектом;

- уменьшает дискомфорт пациенток,

- возможно проведение операции в амбулаторных условиях.

5.Ближайшие результаты лечения: в основной группе средние сроки отторжения фибриновой пленки на 5,65±1,32 сутки в контрольной группе в среднем на 8,07±1,45 сутки (Р<0,05), полная эпителизация в основной группе составила 18+15,03 дней, а в контрольной группе 28±20,01 дней (Р<0,05).

Отдаленные результаты: полный эффект после проведенного лечения в основной группе у 57(81,4%) женщин, а в контрольной у 11(28,2%) пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе работы нами были выявлены женщины с высоким риском по заболеванию шейки матки, поэтому пациентки репродуктивного возраста 25-38 лет, имеющие в анамнезе роды, аборты, ранее начало половой жизни, имеющие более 2-3 половых партнеров, курящие женщины подлежат более внимательному осмотру и наблюдению в кабинетах по патологии шейки матки.

2. Для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, а также для взятия биопсии с шейки матки, рекомендуется применять радионож.

3. Абсолютным противопоказанием для радиоволнового и диатемохирургического методов лечения, является наличие у пациентки кардиостимулятора, следует с осторожностью применять у женщин с сахарным диабетом, тромбофлебитом и принимающих антикоагулянты.

4. Радиоволновое хирургическое лечение необходимо проводить в первую фазу менструального цикла (на 5-9 день) менструального цикла.

5. Перед оперативным вмешательством обязательно проводить предоперационную подготовку влагалища, мы рекомендуем использовать озонированный физиологический раствор натрия хлорида 0,9%, с концентрацией активного вещества 4 мкг/мл в виде влагалищных орошений №3-5, время экспозиции 10 минут.

6. Рекомендуется использование озонированного оливкового растительного масла с озонидами с 5-7 дня, у больных после радиоволнового хирургического лечения, с целью улучшения репаративных процессов, а также ускорения сроков эпителизации, а у больных после

диатермохирургического лечения с 10-11 дня после операции, в течении 7-14 дней, с временем экспозиции 20 минут.

7. При радиоволновом хирургическом методе лечения используется портативный прибор «Сургитрон» фирмы «Ellman international" (США) для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в трех режимах: "полностью выпрямленная фильтрованная волна", "полностью выпрямленная нефильтрованная волна", "частично выпрямленная нефильтрованная волна".

8. После радиохирургического лечения женщинам показано диспансерное наблюдение с обязательным кольпоскопическим и цитологическим исследованием 2 раза в год в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шпакова О.А. Первый опыт использования аппарата «Сургитрон» в гинекологии на базе кафедры акушерства и гинекологии №1 ОКРД г. Воронежа / ОАШпакова // Материалы V Межрегиональной научно - практической конференции. - Воронеж, 2003. - С. 194-196.

2. Применение радиохирургического метода в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки / И.Н.Коротких, ОАШпакова, О.Л.Бельских, Е.Д.Цицилина // Журнал практической и теоретической медицины. - М., 2003. - № 4. - С. 299-300.

3. Коротких И.Н. Радиохирургия в комплексе с озонотерапией в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки / И.Н.Коротких, ОА.Шпакова, Т.Н.Зверева // Материалы VII Межрегиональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2004. - С. 73-77.

4. Коротких И.Н. Радиоволновой хирургический метод лечения патологии шейки матки / И.Н.Коротких, СА.Шпакова // Радиоволновая хирургия на современном этапе: материалы Международного конгресса. - М., 2004.- С. 144-146.

Подписано в печать 28.01.2005. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл.печл. 1,0. Тираж 60 экз. Заказ № €0 .

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

431

2 2 йР 7005

Актуальность исследования.

В настоящее время, проблема заболеваний шейки матки остается одной из самых важных в современной гинекологии. И, несмотря, на многочисленные успехи в диагностике и лечении, заболевания подобной локализации продолжают составлять удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости. (Прилепская В.Н., Царева Н.В., 2003).

Несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, диагностике и лечении этой патологии, проблема разработки и внедрения новых методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки по-прежнему остается актуальной и требует дальнейших исследований.

Своевременное лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, является профилактикой рака шейки матки.

В настоящее время известны следующие современные методы физиохи-рургического лечения патологии шейки матки: диатермокоагуляция, диатермо-конизация, криодеструкция, лазерное воздействие. Однако каждый из этих методов имеет существенные недостатки. Например, диатермохирургический метод чреват возникновением кровотечений во время операции, и после отторжения струпа, стенозом цервикального канала, эндометриозом, нарушением трофики тканей, нередки рецидивы основного заболевания. (Прилепская В.Н, 1997).

В начале 80-х годов 20 века значительный успех в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки был, достигнут в связи с внедрением криоде-струкции. Но и у этого метода, кроме положительных сторон действия, оказались свои недостатки: незначительная глубина воздействия; невозможность локального удаления патологического участка; значительные трудности в изучении гистологического материала (Костава М.Н.-1990г).

В 90-х годах 20 века активное развитие получило использование лазерного излучения в медицине, в том числе в оперативных техниках.

Недостатков у лазерного излучения меньше, чем у вышеперечисленных методов, однако, при использовании лазерного ножа отмечены трудности получения поля некроза, отсутствие возможности гистологического контроля. Кроме того, лазерное оборудование очень дорогое, требует специального технического обслуживания (Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А., 1993г).

В настоящее время развитие радиохирургии, использующей режущие свойства радиоволн может нивелировать недостатки электрохирургического метода, сохранив присущий ему радикализм в силу практически неограниченной глубины действия.

Создание высокочастотных раднохирургических приборов, например прибора «Сургитрон» с выходной мощностью 3,8 Мгц, значительно расширяет возможности врача при выборе метода лечения патологии шейки матки. В приборах такого типа эффект разреза достигается без физического мануального давления, при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями проникновению высокочастотных радиоволн [24, 56].

Однако в литературе нет единого мнения об эффективности радиоволнового метода лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, что требует более подробного изучения эффективности этого метода при гинекологических операциях.

Особое место в успехе оперативного вмешательства принадлежит качественной предоперационной подготовке. Известно, что высокая степень бактериальной обсемененности влагалища, деструктивные изменения его тканей могут вызвать значительные осложнения при проведении операции, значительно увеличить сроки выздоровления после оперативного вмешательства. (Мирзоян Ж.В. 2004).

В последнее время большую популярность приобрел метод озонотерапии, применяемый в хирургии, как в качестве средства предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде для ускорения процессов репарации тканей. Однако, сведений об использовании озонированных растворов местно, виде санации влагалища перед оперативным вмешательством в доступной литературе мы не встретили.

В связи с вышеизложенными проблемами в нашей работе были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель: Повысить эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, за счет использования радиоволнового хирургического метода, с предлагаемыми методами предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

В соответствии с целыо были поставлены следующие задачи:

1 .Обосновать целесообразность применения озонотерапии в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у пациенток с патологией шейки матки.

2. Оценить эффективность использования радиохирургической конизации прибором «Сургитрон» в амбулаторных условиях.

3. Выяснить характер воздействия медицинского озона на микрофлору влагалища у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

4. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения патологии шейки матки радиохирургическим и диатермохирургическим методами.

Научная новизна.

Впервые применена предоперационная подготовка озонированным раствором натрия хлорида у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, с последующим лечением радиоволновым хирургическим методом. Радиохирургический метод позволяет наиболее оптимально корректировать анатомическую структуру шейки матки, сократить сроки эпителизации, снизить интра и послеоперационные осложнения, получить полноценные биоптаты, без выраженных деструктивных изменений, позволяя повысить качество патомор-фологических заключений. Практическая значимость работы.

Использование предоперационной подготовки озонированным раствором устраняет воспалительные процессы и улучшает биоценоз влагалища, сокращает сроки репаративных процессов, снижает процент кровотечений и других неудовлетворительных результатов лечения.

Применение озонированного масла в послеоперационном периоде позволяет сократить сроки полной эпителизации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность использования в качестве предоперационной подготовки озонированного физиологического раствора натрия хлорида для улучшения биоценоза влагалища, а в послеоперационном периоде озонированного масла по схеме лечения.

2. Более эффективное радиохирургическое лечение заболеваний шейки матки по сравнению с диатермохирургическим методом воздействия.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе», Москва, 2004 г.; 5-й Межрегиональной научной - практической конференции, Воронеж, 2004 г.; Заседаниях научного общества акушеров-гинекологов и межкафедральных конференциях, Воронеж, 2002-2004 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 7 фотографий, 12 рисунков. Список литературы содержит 231 источников, из них отечественных авторов-183 и зарубежных -48.

Выводы:

1. Местная предоперационная подготовка озонированным физиологическим раствором натрия хлорида, ускоряет репаративные процессы шейки матки, вдвое сокращает сроки эпителизации, способствует росту лактобациллярной флоры, уменьшая бактериальную обсемененность слизистой влагалища условно - патогенными и патогенными микроорганизмами.

2. Применение радиохирургического прибора «Сургитрон» в амбулаторных условиях позволяет сократить число госпитализируемых больных, снизить интра и послеоперационные осложнения.

3.При использовании радиохирургии фибриновая пленка в среднем отторгалась на 7-8 сутки, а после лечения традиционным диатермохирургическим методом, отторжение струпа происходило на 14 сутки, в связи с этим полная эпителиза-ция в основной группе наступала на 14-16 дней раньше, чем в контрольной группе.

4. Применение озонированного масла в послеоперационном периоде у больных с традиционной диатермоконизацией позволило ускорить сроки эпителизации шейки матки на 10-12 дней, после лечения радиоволновым хирургическим методом на 5-6 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Перед оперативным вмешательством, с целью предоперационной подготовки влагалища, мы рекомендуем использовать озонированный физиологический раствор натрия хлорида, с концентрацией активного вещества 5 мкг/мл в виде влагалищных орошений № 3-5, время экспозиции 10 минут, что способствует восстановлению биоценоза влагалища и снижает риск послеоперационных осложнений.

2.Использование озонированного масла у больных после диатермохирургиче-ского лечения с момента отторжения струпа в течение 4-5 дней 2 раза в сутки, со временем экспозиции 40 минут, позволяет ускорить репаративные процессы шейки матки.

3. Перед началом операции ткань шейки матки необходимо увлажнить дистиллированной водой, для предотвращения сопротивления тканей, что уменьшает зону деструктивных изменений и дает высокий косметический результат после лечения.