Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация патогенетического лечения окклюзии центральной вены сетчатки

На правах рукописи

ВАРГАНОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003460802

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, на базе офтальмологического центра СПбГУЗ ГМБ№2.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бржеский Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук Николаенко Вадим Петрович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится «19» февраля 2009 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д. 208.090.04 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова".

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь лссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко Виталий Васильевич.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки - одна из тяжелых форм патологии органа зрения, которая приводит к быстрой и часто необратимой потере зрительных функций и является одной из основных причин слепоты [Кацнельсон Л.А., 1999; Мошетова Л. К. с соавт., 2004].

Распространенность заболеваний сосудов составляет 41,6-54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Тромбоз ретинальных вен занимает около 60% среди острой сосудистой патологии органа зрения и стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогнозу [Танковский В.Э., 2000; Тарасова Л.Н. с соавт.,2003].

Окклюзии вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и развитию таких осложнений как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, а результатом этого является инвалидизация пациентов, приводящая к потере профессиональной пригодности. В последние годы отмечается рост тромботических поражений, особенно среди молодой, работоспособной части населения, у которых выявляется генетическая предрасположенность к гиперкоагуляции, ассоциированной с повышением уровня РА1-1 [Астахов Ю. С. с соавт.,2004; Тульцева С. Н., 2008].

Кроме этого, по данным В. Э. Танковского (2000), из 76% больных с тромбозом вен сетчатки в 18,5% случаев в течение 7 лет обнаруживается поражение сосудов сетчатки парного глаза. Автор отмечает, что у 16% поражение второго глаза наступает в течение 2 лет, у 64% - от 2 до 5 лет, у 20% - через 5 лет и более.

Тромбоз вен сетчатки в ряде случаев является предвестником серьезных сосудистых нарушений в других органах. Острые внеглазные сосудистые поражения у пациентов, которые перенесли тромбоз вен сетчатки на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза выявляются в 24,7% случаев [Танковский В.Э., 1997, 2000]. Выявлено, что у 65,2% лиц острые сосудистые заболевания развиваются в первые три года после венозной окклюзии. У больных с тромбозами вен сетчатки в 73,9% встречаются острые цереброваскулярные нарушения, в 26,1% - миокардиальные.

В настоящее время, лечение больных с тромбозом ретинальных вен, остается нерешенной проблемой офтальмологии и поиск новых, более эффективных методов лечения тромбозов вен сетчатки является актуальной задачей для офтальмологов.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что наибольшее значение в патогенезе нарушений кровообращения в ретинальных венах имеют нарушения системы фибринолиза, реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция.

Известно, что фибринолиз осуществляется активным плазмином при его превращении из плазминогена под влиянием активаторов. Активность фибринолитической системы регулируется в значительной мере за счет

строгого равновесия между активаторами плазминогена, основным из которых является тканевой активатор (ТАП), и их ингибиторами, в первую очередь ингибитором тканевого активатора плазминогена I типа (РА1-Г), который является ключевым компонентом всей системы фибринолиза [Петрищев Н. Н., Власов Т. Д., 2003].

В связи с этим в условиях возникновения тромбоза наиболее актуальным методом лечения является фибринолитическая терапия, которая ставит своей целью растворение (лизис) образовавшегося тромба и восстановление кровотока по сосудам в области повреждения. Среди фибринолитиков и активаторов плазминогена наиболее изученным в офтальмологии является тканевой активатор плазминогена, который имеет ряд преимуществ: не вызывает общей и местной реакции организма; при введении в стекловидное тело активирует только локальный фибринолиз; обладает высокой специфичностью к субстрату; не вызывает деструкции тканей глаза при интравитреальном введении в дозе, не превышающей 50 мкг [Тульцева С.Н.,1995] . Именно это, по нашему мнению, определяет перспективность использования ТАП в лечении больных с тромбозом ретинальных вен.

Важный вопрос медикаментозного тромболизиса - это способ введения препарата. Внутривенное капельное введение сопряжено с применением относительно больших доз тромболитиков и, как результат, с развитием геморрагических осложнений [Танашян М. М.,2004]. Актуальным является введение в клиническую практику методик, позволяющих обеспечить селективное введение препарата непосредственно к месту закупорки ретинального сосуда, и тем самым увеличить процент успешной реканализации и уменьшить риск развития системных осложнений.

В зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации о введении тромболитиков через микрокатетер непосредственно в место окклюзии ретинальной вены [Paques М, Vallee J. N. et al., 2000; Jeffrey N. et al., 2001; Heirech S.S. et al., 2002]. К сожалению, данный метод пока не нашел широкого применения в нашей стране.

На сегодняшний день одним из доступных и эффективных способов введения тромболитика при окклюзии вен сетчатки является введение в стекловидное тело. Этот способ применяется в офтальмологии при наличии интравитреальных кровоизлияний и фибриновых экссудатов различной этиологии и достаточно изучен на примере рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП) [Наг Hiu D. et al., 2002; Mohmoud Т.Н. et al., 2006]. Однако данных о таком применении этого тромболитика у больных с тромбозом ретинальных вен в отечественной литературе практически нет.

При оценке эффективности фибринолитической терапии необходимо учитывать то обстоятельство, что быстрый и локальный фибринолиз и тромболизис оказывается наиболее эффективным в острый период заболевания, а также, что только медикаментозный тромболизис не устраняет всех имеющихся причин тромбообразования, именно поэтому возможен ретромбоз и реокклюзия.

Предупредить развитие сосудистых заболеваний и их осложнений, а также ускорить процесс реабилитации при их возникновении можно, лишь используя препараты, прямо или опосредованно восстанавливающие функцню эндотелиальных клеток сосудов.

В современной литературе выделяют несколько направлений фармакологической коррекции дисфункции эндотелия, среди которых влияние на синтез эндотелиальных факторов, уменьшение связывания эндотелия с прокоагулянтами, влияние на апоптоз эндотелиоцитов, уменьшение действия повреждающих факторов [Петрищев Н. Н., Власов Т. Д., 2003]. Всем этим направлениям соответствует препарат из группы гепариноидов вессел дуэ ф (сулодексид).

Гепариноиды благодаря их двухкомпонентному составу, содержащему высокоподвижную фракцию гепарина и дерматана сульфата обладают комплексным антикоагулянтным действием. Двойной механизм антитромботического действия препарата вессел дуэ ф (сулодексид) заключается в замедлении образования тромбина путем воздействия на фактор Ха и другие сериновые протеазы при участии антитромбина Ш (фракция гепарина), а также в нейтрализации активности этих протеаз и инактивировании уже связанного тромбина при участии кофактора гепарина П (фракция дерматансульфата) [Мозговая Е. В. с соавт., 2003].

Вессел дуэ ф (сулодексид) широко применяется в лечении неврологических больных с недостаточностью мозгового кровообращения, при лечении тромбозов периферических сосудов у больных сахарным диабетом, в акушерской практике, в кардиологии. В офтальмологии данные о его применении немногочисленны. Имеется положительный опьгт применения вессел дуэ ф (сулодексид) у больных сахарным диабетом с изменениями на глазном дне [Шахмалиева А. М., 2001]. В литературе нами найдено только две работы, в которых вессел дуэ ф (сулодексид) применялся у больных с тромбозом ретинальных вен [ЛиЬЬу Б., Сапоуа К, РгщНоН Я. а1., 1993; СогЫ С., Ргескм В., 1999].

Из всех отмеченных выше свойств этого препарата следует еще раз подчеркнуть его фибринолитическое действие, которое заключается в повышении уровня тканевого активатора плазминогена в крови и снижении содержания в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена. Это свойство вессел дуэ ф (сулодексид), при сочетанном применении с препаратом ТАП, позволяет использовать минимальную дозу фермента.

Кроме этого, внутримышечное и пероральное применение вессел дуэ ф (сулодексид) сводит к минимуму его слабый антикоагуляционный эффект, который описан у данного препарата только при введении больших доз при внутривенном введении. Именно поэтому в своей работе вессел дуэ ф (сулодексид) мы назначали пациентам в виде курса внутримышечных инъекций с последующим переходом на пероральный прием.

Таким образом, сочетанное применение ТАП и вессел дуэ ф (сулодексид) в лечении больных с тромбозом вен сетчатки по своей сути можно назвать «заместительной терапией».

Цель исследования. Изучить эффективность совместного применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена - рТАП и весел дуэ ф (сулодексид) при лечении больных с окклюзией центральной вены сетчатки (ЦВС).

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применяемого лечения рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (интравитреально однократно в дозе 50 мкг) и вессел дуэ ф (сулодексид) по схеме у больных с ишемическим и неишемическим типами тромбоза ЦВС с различной давностью заболевания.

2. Изучить состояние важнейших показателей плазмокоагуляционного звена системы гемостаза и фибринолитической системы на фоне проводимой терапии.

3. Сравнить эффективность сочетанного применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и вессел дуэ ф (сулодексид) в лечении тромбозов вен сетчатки с применением вессел дуэ ф (сулодексид) как монотерапии.

Научная новизна.

В лечении больных с тромбозами центральной вены сетчатки применен новый патогенетически обоснованный способ терапии, сочетающий действие фибринолитика - тканевого активатора плазминогена и препарата комплексного антитромботического действия - вессел дуэ ф (сулодексид).

Применялось местное введение тканевого активатора плазминогена -фибринолитик вводился интравитреально.

Такое сочетание этих препаратов позволяет применять минимальную дозу фибринолитика однократно, так как при использовании вессел дуэ ф (сулодексид) уменьшается количество ингибитора ТАП и увеличивается выработка эндогенного ТАП.

Установлено, что использование тканевого активатора плазминогена и вессел дуэ ф (сулодексид) при окклюзии вен сетчатки способствует быстрому рассасыванию кровоизлияний и в большинстве случаев восстановлению проходимости сосудистого русла.

Предложенное применение этих препаратов позволяет снизить риск возникновения осложнений как тромболитической терапии, так и самого заболевания - тромбоза вен сетчатки. Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в практику новый способ патогенетической терапии тромбоза центральной вены сетчатки, что позволило улучшить результаты лечения.

Установлена эффективность схемы сочетанного применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и вессел дуэ ф (сулодексид) при лечении тромбозов центральной вены сетчатки, которая позволяет сократить сроки лечения и свести к минимуму возможные осложнения.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту.

1. Сочетанное применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и препарата вессел дуэ ф (сулодексид) позволяет быстро улучшить зрительные функции при окклюзии ретинальных вен, улучшить венозный отток.

2. Сочетанное использование этих препаратов позволяет применять фибринолитик интравитреально однократно, так как вессел дуэ ф (сулодексид) способствует увеличению выработки эндогенного ТАП и уменьшению его ингибитора PAI-I и тем самым позволяет снизить риск развития возможных осложнений фибринолитической терапии.

3. Включение в курс лечения больных с тромбозом вен сетчатки рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и препарата вессел дуэ ф (сулодексид) позволяет сократить сроки лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Применяемая схема лечения тромбозов вен сетчатки рекомбинантным тканевым активатором плазминогена и вессел дуэ ф (сулодексид) внедрена в работу Санкт-Петербургского городского офтальмологического центра городской многопрофильной больницы № 2 и клиники глазных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

■ П Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 14 марта 2003 г.);

* Конференции «О новых тенденциях в лечении сосудистых заболеваний сетчатки» (Санкт-Петербург, 3 декабря 2003 г.);

■ Ш Всероссийской конференции «Человек и лекарство» (Москва, 19 апреля 2004 г.);

■ XI офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 3 июня 2005г.);

■ ХП офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 30 мая 2006 г.);

■ совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.ПЛавлова (Санкт-Петербург, 8 мая 2008 г.).

Публикации результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ (2 статьи в реферируемых журналах).

Объем и структура работы

Диссертационная работа, изложенная на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 5 таблиц, 33 рисунка. Список литературы включает 201 источник (89 отечественных и 112 иностранных авторов).

Общая характеристика больных и методы их обследования.

Под наблюдением находилось 104 больных с окклюзиями центральной вены сетчатки. Исследовались пациенты, у которых с момента развития заболевания проходило не более 14 дней. В зависимости от вида лечения, больные были разделены на две группы.

В I группу вошли 52 пациента, которым наряду с общей дегидратационной терапией (гипертонические растворы хлорида натрия и глюкозы) и местным применением кортикостероидов (дексаметазон), по определенной схеме применялся вессел дуэ ф (сулодексид). Эта группа являлась контрольной.

П группу, 52 человека, составили пациенты, получавшие вессел дуэ ф (сулодексид), дегидратационную терапию и лечение препаратом актилизе (ТАП). Фибринолитик вводился однократно интравитреально в дозе 50 мкг.

Распределение больных I и II групп по возрасту, полу, а также по давности заболевания отражены в таблицах № 1, № 2.

Общая характеристика больных с тромбозом центральной вены сетчатки

Таблица № 1

Группа п пол Возраст (годы) Давность заболевания (дни)

М Ж 40-50 51-60 61-80 ДОЗ 4-7 8-14

I 52 24 28 14 18 20 14 19 19

(56,2+1,2) (14,5 ±1,4)

II 52 22 30 14 16 22 17 20 15

(58,7 + 1,2) (12,5 ± 0,8)

Распределение больных в группах по типу окклюзии ЦВС (по данным ФАГ).

Таблица № 2

Тип окклюзии I II Всего

Ишемический 22 24 46

Неишемический 30 28 58

Деление по типам проводилось при оценке состояния микроциркуляторного русла с помощью флюоресцентной ангиографии с использованием международной классификации S. М. Bloom и А. Brucker (1997): Окклюзш центральной вены сетчатки:

■ Неишемическая.

■ Ишемическая

Оценивалось нарушение перфузии в области макулы, так как от этого зависит прогноз зрительных функций. В зависимости от площади повреждения парафовеолярной капиллярной сети, выделились нарушения перфузии макулярной области I, П, 1П и IV степеней, соответствующих числу квадрантов, вовлеченных в патологический процесс.

В план обследования нами было включено следующее:

- визометрия без коррекции и с оптимальной коррекцией (ежедневно во время лечения и ежемесячно в течение 6 последующих месяцев) выполнялась с помощью проектора знаков "Zeiss" (Германия);

- офтальмоскопия (ежедневно во время лечения и ежемесячно в течение 6 последующих месяцев) осуществлялась с помощью электроофтальмоскопа ОР-2М «ЗОСМ» (Россия);

- биомикроскопия оптических сред, которую проводили с помощью щелевой лампы "Zeiss" (Германия) при пяти - шестнадцатикратном увеличении. С помощью асферической линзы + 60 дптр выполнялась бимикроскопия сетчатки.

- фоторегистрация картины глазного дна до и после лечения, через 6 месяцев с помощью фундус-камеры RC- 310 "Zeiss" (Германия), 40°, 60°; -периметрия (в том числе компьютерная) до лечения, после курса терапии и через 1-6 месяцев с помощью периграфа "Периком", Оптимед (Россия) и компьютерного анализатора поля зрения "Humphrey" (США), программа 30-2;

- тонометрия. Внутриглазное давление измеряли всем пациентам в день поступления в стационар методом аппланационной тонометрии тонометром Маклакова весом 10,0 г по общепринятой методике. Кроме этого, пациентам, в лечение которых было включено интравитреальное введение ТАЛ, измерение

внутриглазного давления тонометром Маклакова проводилось до интравитреальной инъекции и сразу после нее;

- флюоресцентная ангиография выполнялась до лечения, через 1 и 6 месяцев после него по стандартной методике с целью определения типа тромбоза и степени ишемии макулярной зоны. Использовали флюоресцеин - натрия 10% («флюоресцит» Alcon, США) для внутривенных инъекций;

- оптическая когерентная томография (ОКТ). Состояние сетчатки в макулярной зоне до и после лечения оценивалось с помощью оптического когерентного томографа модели 3000 Zeiss (Германия) с использованием программы анализа толщины срезов;

- лабораторная диагностика с целью оценки функционального состояния гемостаза (определение времени свертывания крови, длительности кровотечения, Международного Нормализованного Отношения (MHO), активированного парциального тромбопластинового времени (Al ГШ), протромбинового индекса (ПИ), тромбинового времени, содержания фибриногена) до лечения и после курса терапии;

- определение концентрации ТАП в плазме иммунноферментным методом на микропланшетном ридере Е1х 800 (США) до начала лечения и после курса терапии в лаборатории МСЧ № 122 и в лаборатории СПбГМУ им. акад.

й. П. Павлова;

- определение активности PAI- I в плазме до начала лечения и после курса терапии коагулометрическим методом хромогенных субстратов на коагулометре Sysmex CA 540 (Япония) в лаборатории СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Формы выпуска и схемы назначений используемых препаратов.

Вессел дуэ ф (сулодексид) выпускается в виде раствора для инъекций: упаковка содержит 10 ампул из темного прозрачного стекла с раствором препарата по 600 ЛЕ/ 2 мл и капсул для перорального применения: упаковка содержит 2 блистера по 25 капсул в каждом, в каждой капсуле - 250 ЛЕ сулодексида. ЛЕ - липопротеинлипазовысвобождающие единицы. Липопротеинлипаза - физиологический липолитический фермент. Препарат зарегистрирован в России с 1994 года. Производитель: Alfa Wassermann, Италия.

В I и в II группах наблюдений сулодексид применялся с 1 - 2 дня госпитализации по следующей схеме: 10 внутримышечных инъекций (600 ЛЕ в сутки) с последующим переходом на пероральный прием по одной капсуле (250ЛЕ) 2 раза в день в течение 1-2 месяцев.

В П группе наряду с этим выполнялось интравитреальное введение тканевого активатора плазминогена. Это делалось, по возможности, в наикратчайший срок, так как, по данным литературы, лучший тромболитический эффект наблюдается при условии начала лечения в сроки от 1 до 7 дней [Folk J. С. et al., 1991].

Актилизе (ТАП) производства Boehringer Ingelheim, Австрия, зарегистрирован в России с 1990 года, выпускается во флаконах, содержащих

50 мг лиофилизированного порошка. Упаковка содержит также флакон стерильной воды для инъекций 50 мл.

Для интравитреальных инъекций 5 мг вещества разводили стерильным физиологическим раствором так, чтобы в 0,1 мл содержалось 50 мкг. Техника иитравнтреалыюй инъекции была следующей: в условиях операционной, под контролем микроскопа после эпибульбарной анестезии раствором инокаина (оксибупрокаин 0,4%) выполнялся парацентез роговицы и из передней камеры глаза выпускалось 0,1 мл влаги с целью профилактики транзиторной офтальмогипертензии. В 4-5 мм от лимба в нижне-наружном квадранте выполнялся прокол склеры и в полость стекловидного тела с помощью инсулинового шприца вводилось 50 мкг ТАП в объеме 0,1 мл. С целью профилактики инфекционных осложнений после интравитреальной инъекции под конъюнктиву вводилось 0,3 мл гентамицина. В последующие 7 дней назначался антибиотик в виде глазных капель.

Результаты исследования.

Эффективность лечения оценивали по изменению зрительных функций (острота зрения и поле зрения), динамики офтальмоскопической картины, данных ФАГ, оптической когерентной томографии, показателей плазменного гемостаза (активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), Международного Нормализованного Отношения (МНО), протромбинового индекса (ПИ), тромбинового времени, содержания фибриногена, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и игибитора тканевого активатора плазминогена I типа (РА1 - I)). Выявлена четкая зависимость функциональных результатов от типа и стадии тромбоза ретинальных вен и давности заболевания.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программного пакета (ЗРББ, 11.0.1.).

Обработка полученных данных показала статистически достоверное (р<0,05) повышение остроты зрения у больных, в лечении которых был использован вессел дуэ ф (сулодексид) как монотерапия и вессел дуэ ф (сулодексид) с интравитреальным введением ТАП.

У I группы пациентов острота зрения повышалась медленно, равномерно в течение всего периода наблюдения. В среднем, острота зрения у этих пациентов за 6 месяцев улучшилась на 0,1 + 0,02 (р< 0,05) при ишемическом типе тромбоза и на 0,2 + 0,05 (р< 0,05) при неишемическом типе тромбоза

Центральное зрение пациентов II группы улучшалось непосредственно на следующий день после интравитреального введения рТАП в среднем на 0,1+0,02 (р< 0,05) при ишемическом типе тромбоза и на 0,2 + 0,01 (р< 0,05) при неишемическом типе тромбоза ЦВС и продолжало повышаться в течение последующих 6 месяцев на 0,1 + 0,06 (р<0,05) и на 0,25+ 0,05 (р< 0,05) соответственно. Ни в одном случае не наблюдалось ухудшения или отсутствия положительной динамики функций глаза.

Данные о динамике остроты зрения в зависимости от типа окклюзии представлены на графиках (Рис. №1, №2).

О 10дн 1месяц бмесяцэв

сроки лечения

Рис. №1. Динамика остроты зрения у пациентов с ишемическим типом окклюзии.

10цн 1 месяц бмгсяцзв

сроки лечения

- группа 1 группа 2

Рис. №2. Динамика остроты зрения у пациентов с неишемическим типом окклюзии.

Динамика остроты зрения находилась в прямой зависимости от давности заболевания. Наиболее высокие показатели остроты зрения во I и II группах отмечались у пациентов с неполным тромбозом (неишемический тип) при условии начала лечения в первые 7 дней начала болезни.

С помощью компьютерной периметрии удалось получить не только качественную, но и количественную характеристику световой чувствительности сетчатки в каждой точке исследования в дБ.

В I группе площадь центральной скотомы к концу лечения, как правило, уменьшалась (56% случаев), через 6 месяцев абсолютные скотомы в 15% случаев становились относительными, относительные - в 9% исчезали совсем, повышалась светочувствительность сетчатки в области фовеа.

Во II группе уже через 10 дней отмечалось уменьшение размеров и плотности скотом (в 85% случаев), через 6 месяцев у 15% больных скотомы исчезали, восстанавливалась светочувствительность в области центральной ямки и снижались показатели МО, т.е. отмечалось восстановление светочувствительности сетчатки до нормы.

У подавляющего большинства пациентов II группы (2/3 случаев) уже на 10 сутки наблюдалось улучшение офтальмоскопической картины. Так у пациентов с ишемическим типом окклюзии ЦВС уменьшался отек сетчатки в заднем полюсе, уменьшался калибр вен, частично рассасывались кровоизлияния в поверхностных слоях сетчатки.

Через месяц наблюдения отмечалось восстановление проходимости вен, геморрагии частично подвергались резорбции, значительно уменьшался отек сетчатки, начинал определяться контур ДЗН, сокращалось количество ватообразных очагов (фокусов инфарктов сетчатки). Диффузный отек сетчатки отмечался у 70,8% пациентов. Кистозный отек сформировался у пациентов с ишемическим тромбозом ЦВС в 12,5% случаев.

К концу периода наблюдения, через 6 месяцев, в 13,5% случаев на глазном дне выявлялись коллатерали, из них у 11,5% на момент начала лечения давность заболевания превышала 8-10 дней. Диффузный отек сетчатки в макулярной зоне сохранялся в 29,1%. Кистозная макулопатия наблюдалась в 4,2% случаев. Неоваскуляризация на ДЗН определялась в 8,3%, в заднем полюсе - в 4,1 % случаев и только у пациентов с давностью заболевания на момент начала лечения 12-14 дней.

У пациентов с неишемическим типом окклюзии на 10 сутки значительно уменьшался ретинальный отек, плазморрагии, частично рассасывались кровоизлияния в различных слоях сетчатки. Через месяц наблюдения у 32,1% пациентов с неишемическим типом окклюзии отмечался диффузный отек сетчатки в макулярной зоне.

К концу периода наблюдения, через 6 месяцев, в 7,1 % случаях выявлялись вено-венозные шунты. Диффузный макулярный отек сохранялся в 10,7% случаев Кистозной макулопатии, а также неоваскуляризации не было отмечено ни у одного пациента с неишемическим типом тромбоза.

У пациентов контрольной группы подобной быстрой динамики не наблюдалось. Наиболее выраженные улучшения офтальмоскопической картины отмечалось через месяц после лечения: частично рассасывались кровоизлияния, уменьшались калибр вен и отек сетчатки в заднем полюсе. Диффузный макулярный отек выявлялся в 43,3% случаев у пациентов с неишемическим типом окклюзии ЦВС и в 86,3% случаев у пациентов с ишемическим типом тромбоза. Кистозный отек выявлялся в 10,1% и в 13,7% соответственно.

К концу 6 месяца наблюдения у 6,7% пациентов с неишемическим типом окклюзии и у 18,2% пациентов с ишемическим типом окклюзии сформировалась киста в макулярной области. У 20,1% (неншемический тип) и у 54,5% (ишемический тип) сохранялся диффузный макулярный отек. У 16,7% пациентов определялась неоваскуляризация сетчатки в заднем полюсе, у 25%

пациентов развились шунты между височными ветвями ЦВС и оптикоцилиарные шунты. Большинство пациентов с этими изменениями имели давность заболевания более 7дней. Все это подтверждает наличие длительного венозного застоя у этой группы больных.

По данным ФАГ, у всех больных II группы отмечается частичное восстановление венозного кровотока при полной окклюзии и улучшение кровотока при частичной окклюзии вен сетчатки уже через месяц после лечения. Выявлено сокращение времени заполнения вен флюоресцеином после артерий в среднем на 5 - 10 секунд от 15-20 секунд до лечения, значительное уменьшение площади неперфузируемых зон, отека сетчатки (Рис.№1,2).

Рис.№1 .йшемический тромбоз ЦВС Рис.№2.Ишемический тромбоз ЦВС (до лечения) (21 день заболевания)

Вены патологически извиты, калибр Проходимость верхних ветвей ЦВС

увеличен; в бассейне верхних ветвей полностью восстановлена, нижних-ЦВС капилляры расширены, в нижних восстановилась частично; четко

- капиллярная перфузия полностью определяются границы зон ишемии,

отсутствует; выражен отек сетчатки. отек сетчатки уменьшился.

У 20,6% пациентов II группы к концу наблюдения через 4-6 месяцев образовались шунты. В 12,4% случаев у пациентов с ишемическим типом тромбоза ЦВС выявлялась неоваскуляризация на ДЗН и в заднем полюсе. У пациентов с неишемическим тромбозом неоваскуляризации отмечено не было. В 4,2% (ишемический тромбоз) развившийся кистозный отек в зоне желтого пятна, потребовал лазерного лечения.

Данные, получе>-»ые при ФАГ у пациентов, получавших сочетанную терапию - вессел ^ (сулодексид) и ТАП отличались от контрольной группы.

У пациентов, п лучавших вессел дуэ ф (сулодексид) как монотерапию -кровоток заметно улучшался уже через месяц после лечения. В большинстве случаев к концу 6 месяца ретинальные вены были полностью проходимы. Однако наличие коллатералей, шунтов в 35% случаев свидетельствуют о том,

что имелся длительный венозный застой. У 24,9% больных этой группы к концу наблюдения сформировался кистозный отек в макулярной зоне, у 16,7% -неоваскуляризация в области адгезированной в заднем полюсе глаза задней гиалоидной мембране стекловидного тела. Последним пациентам была выполнена лазерная коагуляция сетчатки.

ОКТ-высокоинформативный бесконтактный неинвазивный метод диагностики патологических изменений сетчатки, с помощью которого удалось установить особенности течения тромбоза вен сетчатки, прежде всего у пациентов с отеком в макулярной области. Наряду с ФАГ, количественная оценка состояния макулы позволила с большей точностью оценить эффективность проводимой терапии.

Так у пациентов II группы с отеком сетчатки в макулярной зоне на фоне проводимой терапии отмечалась полная его резорбция в более ранние сроки по сравнению с пациентами I группы. Уже через месяц после лечения в 2/3 случаев отека сетчатки в макулярной области не отмечалось, у 1/3 пациентов площадь отека и толщина сетчатки в центральной зоне существенно сокращались. Следует отметить, что наилучший эффект наблюдался у пациентов с неишемическим и ишемическим типами тромбоза при условии начала лечения не позднее 7 дней от развития заболевания. В таблице №3 отражены изменения толщины сетчатки в зоне диаметром 1 мм у пациентов с ишемическим и неишемическим типами тромбоза ЦВС с макулярным отеком до и после проводимой терапии.

Средняя толщина сетчатки в микронах у пациентов с тромбозами ЦВС с отеком

в макулярной областаодентральной зоне по данным OKT. ____Таблица №3.

п До лечения 1и11 группы После лечения I группа П группа

Ишемический тип 48 755,5 + 53,2 379,7 ±27,5 290,3 ±32,5

Неишемический тип 25 452,2 + 38,5 260,3 + 38,3 195,2+15,8

Нормау здоровых лиц 184,7+18,5*

* По данным Н. Н. Григорьевой [2007].

Показатели плазмокоагуляционного звена системы гемостаза. В

коагулограмме больных с тромбозом вен сетчатки выявлено повышение коагуляционной активности, повышение уровня фибриногена, снижение фибринолитической активности.

При поступлении изменения оцениваемых показателей практически не отличались у пациентов всех групп. В 34,3% в коагулограмме было выявлено ускорение АПТВ, в 19% - снижение MHO, повышение уровня фибриногена в 29,4 % случаев, ускорение тромбинового времени в 6,67%, что подтверждает высокий риск тромбообразования у этой категории больных.

Через месяц после лечения у пациентов I и II групп отмечалась нормализация показателей MHO и тромбинового времени у всех пациентов. Ускорение АПТВ выявлялось в 9,4% случаев, гиперфибриногенемия - в 17,6% (таб. № 4).

Изменения показателей системы гемостаза у пациентов I и II групп до и после

лечения.

Таблица №4

Показатели коагулограммы Норма До лечения После лечения

АПТВ, сек 34,0 + 0,63 42,8 + 0,02 37,7 ±0,02

MHO 1,08 ±0,08 0,91+0,02 1,06 ±0,04

Тромбиновое время, сек 22,0 + 0,10 20,5 + 0,05 21,2 ±0,01

Фибриноген, г/л 2,9 + 0,09 3,80 + 0,03 3,06 ±0,03

Различия статистически значимы по сравнению с здоровыми лицами, р<0,05

Как видно из данных, представленных в таблице № 5, в обеих группах больных, получавших вессел дуэ ф (сулодексид) и вессел дуэ ф (сулодексид) совместно с ТАП протромбиновый индекс снижался до нормального уровня уже на 10 день лечения и оставался таковым в течение 6 месяцев. Таким образом, из анализа полученных данных можно сделать вывод о том, что у этой категории больных риск ретромбоза в значительной степени снижается.

Изменение показателей протромбинового индекса (измерялся в %) в разные

сроки лечения.

Таблица № 5

До лечения Через 10 дней Через 1 месяц Через 6 месяцев

п 70- 101- 131 и 70- 101- 131 и 70- 101- 131 и 70- 101- 131 и

100 130 более 100 130 более 100 130 более 100 130 более

I 12 28 12 21 31 - 31 21 - 32 20 -

II 11 31 10 22 30 - 33 19 - 34 18 -

Таким образом, на фоне проводимой терапии у пациентов I и II групп выявлено снижение коагуляционной активности, отмечена тенденция к снижению уровня фибриногена.

При оценке результатов определения ТАП в плазме крови иммуноферментным методом у больных с тромбозами вен сетчатки I и II групп до начала лечения было выявлено изменение его уровня в крови в 37,5%. При этом, его недостаток отмечался в 12,3%, а увеличение концентрации - в 25,2%. Избыточная концентрация тканевого активатора плазминогена преимущественно выявлялась у лиц с тромбозом, протекающим по ишемическому типу и была расценена нами как часть компенсаторной реакции на гиперкоагуляцию (рис. № 3).

12,30% 25,20%

Ш Повышение концентрации В Норма

□ Снижение концентрации

62,50%

Рис.№3. Распределение больных I-II групп в зависимости от изменений концентрации ТАП в плазме крови до лечения

Повышение активности PAI- I в крови определялась в 66,7% случаев в равной степени у больных с неишемическим и ишемическим типами окклюзии (рис. № 4). Полученные результаты не противоречат данным литературы [Танковский В. Э., 2000; Мошетова Л. К., Яценко О. Ю., Мизгирева А. П. с

\

соавт, 2005; 01иеск С. I, ВеП Н., УасНаташ Ь. й а1., 1999; С1иеск С. I,, \Vang Р., Ве11 Нл* а!., 2005].

33,30%

□ Повышение активности

0 Норма

66,70%

Рис..N«4 . Распределение больных 1-П групп в зависимости от изменений активности РА1-1 в плазме крови до лечения.

По окончании курса лечения в 87,5% случаев в плазме крови выявлялись нормальные значения уровня ТАП в пределах 1 -12 п^'ггй. В 12,5% случаев отмечалось повышение концентрации ТАП в плазме крови. Ни в одном случае не регистрировалось снижение концентрации ТАП (рис. №5).

Активность РА1-1 определялась в пределах нормальных значений (0,3 -3,5 Щ/ш1) в 71% случаев, а в 29% превышала их (рис.№6).

12,50%

¡ВЗ^-й^ЙШж^ □ Повышение концентрации

§3 Норма

87,50%

Рис.№5. Распределение больных 1-Ц групп в зависимости от изменений концентрации ТАП в плазме крови после лечения

Рис. № 6. Распределение больных 1-11 групп в зависимости от изменений активности РА1-1 в плазме крови после лечения

Полученные данные свидетельствуют о повышении активности фибринолитической системы на фоне проводимой терапии у пациентов с тромбозом вен сетчатки I и П групп.

Таким образом, результаты наших исследований подтверждают эффективность сочетанного применения однократного интравитреального введения 50 мкг ТАП и курса вессел дуэ ф (сулодексид) при ишемическом и неишемическом типах тромбоза ЦВС, при условии своевременного (не позднее 7 суток от возникновения заболевания) начала терапии.

Оценивая в целом эффективность применения интравитреального введения ТАП в сочетании вессел дуэ ф (сулодексид), мы пришли к заключению, что эти препараты оказывают положительное влияние на внутриглазной фибринолиз, так как способствуют быстрому рассасыванию кровоизлияний в сетчатке и восстановлению проходимости сосудистого русла даже в тяжелых клинических случаях, а также позволяют в значительной степени снизить риск возможных осложнений заболевания и при этом хорошо переносятся всеми больными, не вызывая каких-либо аллергических реакций.

Выводы

1. Однократное интравитреальное введение 50мкг ТАП в сочетании с вессел дуэ ф (сулодексид) по схеме у пациентов с тромбозами ЦВС способствует быстрому восстановлению зрительных функций.

2. Наибольшая эффективность используемой схемы лечения отмечается в первые 7 суток от начала заболевания.

3. На фоне проводимой терапии в значительной мере нормализуются показатели плазмокоагуляционного звена системы гемостаза, и повышается активность фибринолитической системы, что способствует снижению риска возникновения ретромбоза.

4. Зрительные функции пациентов, получавших ТАП и вессел дуэ ф (сулодексид) были статистически значимо более высокими, чем у пациентов, получавших только вессел дуэ ф (сулодексид) за период наблюдения (6 месяцев).

Практические рекомендации.

1. В качестве патогенетического лечения больных с тромбозами вен сетчатки может быть рекомендовано итравитреальное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в дозе 50 мкг, однократно в сочетании с внутримышечными инъекциями вессел дуэ ф (сулодексид) по 600 ЛЕ/ 2 мл (1 ампула) в день в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 25 ОЛЕ (одна капсула) 2 раза в день в течение 1,5 месяцев.

2. Прогностически более значимо начинать терапию не позднее 7 суток от начала заболевания.

3. Использование препарата вессел дуэ ф (сулодексид) как монотерапии может быть рекомендовано при лечении неишемических форм тромбоза вен сетчатки, а также всем больным, перенесшим эту острую сосудистую патологию, с целью предупреждения ретромбозов.

список работ, опубликованных по теме диссертации.

• Астахов Ю.С., Тульцева С.Н., Умникова (Варганова) Т.С.: Применение Тканквого Активатора Плазминогена и Сулодексида для лечения тромбозов вен сетчатки //Региональное кровообращение и микроциркуляция - №2. -2002г. -С.45-49;

• Астахов Ю.С., Тульцева С.Н., Панькин C.B., Умникова (Варганова) Т.С.: Роль дисфункции эндотелия в патогенезе заболеваний сетчатки и современные способы лечения тромбозов ретинальных вен //Петрищева H.H. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция.- СПб.: СПБГМУ, 2003. - С. 55 - 68;

• Астахов Ю.С., Тульцева С.Н., Забайкина Т.П., Панькин C.B., Умникова (Варганова) Т.С.: Современные способы лечения тромбозов ретинальных вен// Труды ГМПБ № 2 СПб «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - СПб.,2003. - Выпуск Ш - С.245 -250;

• Астахов Ю.С., Тульцева С.Н., Умникова (Варганова) Т.С.: Современные способы лечения тромбозов ретинальных вен //Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России. - М.- 2005; С. 372-373;

• Астахов Ю.С., Петрищев H.H., Варганова Т.С, Тульцева С.Н.: Современные представления о тромбофилии в патогенезе тромбоза ретинальных вен //Вестник офтальмологии - М. - 2008. - №3. - С. 56 - 59.

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации» 197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14 Тел. (812) 233 4669 объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность темы.

Острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки - одна из тяжелых форм патологии органа зрения, которая приводит к быстрой и часто необратимой потере зрительных функций и является одной из основных причин слепоты (Кацнельсон JL А. с соавт., 1999).

Распространенность заболеваний сосудов составляет 41,6-54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва (Старков Г. JL, 1987; Танковский В. Э., 1997). Тромбоз ретинальных вен занимает около 60% среди острой сосудистой патологии органа зрения и стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогнозу.

Окклюзии вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и развитию таких осложнений как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, а результатом этого является инвалидизация пациентов, приводящая к потере профессиональной пригодности. В последние годы отмечается рост тромботических поражений, особенно среди молодой, работоспособной части населения (Танковский В. Э. с соавт., 1997; Танковский В. Э., 2000; Астахов Ю. С. с соавт. 2004).

Кроме этого, по данным В. Э. Танковского (2000), из 76% больных с тромбозом вен сетчатки в 18,5% случаев в течение 7 лет обнаруживается поражение сосудов сетчатки парного глаза. Автор отмечает, что у 16% поражение второго глаза наступает в течение 2 лет, у 64% - от 2 до 5 лет, у 20% - через 5 лет и более.

Тромбоз вен сетчатки в ряде случаев является предвестником серьезных сосудистых нарушений в других органах.

Острые внеглазные сосудистые поражения у пациентов, которые перенесли тромбоз вен сетчатки на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза выявляются в 24,7% случаев (Танковский В. Э., 1997, 2000;

Кацнельсон JI. А. с соавт., 1996). Выявлено, что у 65,2% лиц острые внеглазные сосудистые заболевания развиваются в первые три года после венозной окклюзии. У больных с тромбозами вен сетчатки в 73,9% встречаются острые цереброваскулярные нарушения, в 26,1% миокардиальные (Танковский В. Э., 2000).

В настоящее время, лечение больных с тромбозом ретинальных вен остается до конца нерешенной проблемой офтальмологии и поиск новых, 1 более эффективных методов лечения тромбозов вен сетчатки, является актуальной задачей для офтальмологов.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что наибольшее значение в патогенезе нарушений кровообращения в ретинальных венах имеют нарушение системы фибринолиза, реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция.

Известно, что фибринолиз осуществляется активным плазмином при его превращении из плазминогена под влиянием активаторов. Активность фибринолитической системы регулируется в значительной мере за счет строгого равновесия между активаторами плазминогена, основным из которых является тканевой активатор (ТАЛ), и их ингибиторами, в первую очередь ингибитором тканевого активатора плазминогена I типа (PAI-I), который является ключевым компонентом всей системы фибринолиза (Петрищев Н. Н. с соавт., 2003).

В связи с этим в условиях возникновения тромбоза наиболее актуальным методом лечения является фибринолитическая терапия, которая ставит своей целью растворение (лизис) образовавшегося тромба, являющегося основным препятствием гемоциркуляции, и восстановление кровотока по сосудам в области повреждения.

Несмотря на большое количество исследований и активные высокотехнологичные разработки в области изучения фибринолитиков (тромболитиков), лишь четыре активатора плазминогена разрешены для клинического использования или находятся в стадии клинических испытаний

- стрептокиназа, урокиназа, проурокиназа и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Максименко А. В., 1999, 2000).

Важный вопрос медикаментозного тромболизиса - это способ введения препарата. Внутривенное капельное введение сопряжено с применением относительно больших доз тромболитиков и, как результат, с развитием геморрагических осложнений (Танашян М. М., 2004). Актуальным является введение в клиническую практику методик, позволяющих обеспечить

• , » селективное введение препарата непосредственно к месту закупорки ретинального сосуда, и тем самым увеличить процент успешной реканализации и уменьшить риск развития системных осложнений.

В зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации о введении тромболитиков через микрокатетер непосредственно в место окклюзии ретинальной вены (Vallee J. N. et al., 2000; Paques M. et al., 2000). К сожалению, данный метод пока не нашел широкого использования в нашей стране.

На сегодняшний день одним из доступных и эффективных способов введения тромболитика при окклюзии вен сетчатки является введение в стекловидное тело. Этот способ применяется в офтальмологии при наличии интравитреальных кровоизлияний и фибриновых экссудатов различной этиологии и достаточно изучен на примере рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП), однако данных о таком применении этого тромболитика у больных с тромбозом ретинальных вен в отечественной литературе практически нет.

При оценке эффективности фибринолитической терапии необходимо учитывать то обстоятельство, что медикаментозный тромболизис не устраняет всех имеющихся причин тромбообразования, именно поэтому возможен ретромбоз и реокклюзия. Для предупреждения этих состояний обоснованным является сочетание с тромболитической терапией патогенетической антитромботической гемоангиокоррекции (Танашян М. М., 2004).

В этом направлении перспективным, на наш взгляд, является путь сочетанного применения тромболитика, в частности рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, и препарата комплексного антитромботического действия. Одним из таких препаратов может быть Вессел дуэ ф (сулодексид), относящийся к группе гепариноидов.

Гепариноиды благодаря их двухкомпонентному составу, содержащему высокоподвижную фракцию гепарина и дерматана сульфата обладают комплексным антикоагулянтным действием. Двойной механизм антитромботического действия препарата Вессел дуэ ф (сулодексид) заключается в замедлении образования тромбина путем воздействия на фактор Ха и другие сериновые протеазы при участии антитромбина III (фракция гепарина), а также в нейтрализации активности этих протеаз и инактивировании уже связанного тромбина при участии кофактора гепарина II (фракция дерматансульфата) (Капитонова О. А., 1996).

Вессел дуэ ф (сулодексид) широко применяется в лечении неврологических больных с недостаточностью мозгового кровообращения, при лечении тромбозов периферических сосудов у больных сахарным диабетом, в акушерской практике, в кардиологии. В офтальмологии данные о его применении немногочисленны. Имеется положительный опыт применения Вессел дуэ ф (сулодексид) у больных сахарным диабетом с изменениями на глазном дне (Шахмалиева А. М., 2001). В литературе нами найдено только две работы, в которых Вессел дуэ ф (сулодексид) применялся у больных с тромбозом ретинальных вен (Rubby F. et al., 1993; Corbi С. et al., 1999).

С учетом изложенного перед нами была поставлена следующая цель исследования: изучить эффективность совместного применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена - рТАП и Вессел дуэ ф (сулодексид) при лечении больных с окклюзией центральной вены сетчатки (ЦВС).

Соответственно цели исследования сформулированы основные задачи:

1. Оценить эффективность применяемого лечения рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (интравитреально однократно в дозе 50 мкг) и Вессел дуэ ф (сулодексид) по схеме у больных с ишемическим и неишемическим типами тромбоза ЦВС с давностью заболевания до 14 дней.

2. Изучить состояние важнейших показателей плазмокоагуляционного звена системы гемостаза и фибринолитической системы на фоне проводимой терапии.

3. Сравнить эффективность сочетанного применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и Вессел дуэ ф (сулодексид) в лечении тромбозов вен сетчатки с применением Вессел дуэ ф (сулодексид) как монотерапии.

Научная новизна работы.

В лечении больных с тромбозами центральной вены сетчатки применен новый патогенетически обоснованный способ терапии, сочетающий действие тромболитика - рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и препарата комплексного антитромботического действия — Вессел дуэ ф (сулодексид).

Применялось местное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена - тромболитик вводился интравитреально.

Такое сочетание этих препаратов позволяет применять минимальную дозу тромболитика однократно, так как при использовании Вессел дуэ ф (сулодексид) уменьшается количество ингибитора ТАП и увеличивается выработка эндогенного ТАП.

Установлено, что использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и Вессел дуэ ф (сулодексид) при окклюзии вен сетчатки способствует быстрому рассасыванию кровоизлияний и в большинстве случаев восстановлению проходимости сосудистого русла.

Предложенное применение этих препаратов позволяет снизить риск возникновения осложнений как тромболитической терапии, так и самого заболевания - тромбоза вен сетчатки.

Практическое значение работы. Разработан и внедрен в практику новый способ патогенетической терапии тромбоза центральной вены сетчатки, что позволило улучшить результаты лечения.

Установлена эффективность схемы сочетанного применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и Вессел дуэ ф (сулодексид) при лечении тромбозов центральной вены сетчатки, которая позволяет сократить сроки лечения и свести к минимуму возможные осложнения.

Внедрение результатов работы в практику. Применяемая схема лечения тромбозов вен сетчатки рекомбинантным тканевым активатором плазминогена и Вессел дуэ ф (сулодексид) внедрена в работу Санкт-Петербургского городского офтальмологического центра городской многопрофильной больницы № 2 и клиники глазных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

II Всероссийской школе офтальмолога - выступление с докладом « Новый способ лечения тромбозов ЦВС и ее ветвей », Москва, 14 марта 2003 г.;

Конференции «О новых тенденциях в лечении сосудистых заболеваний сетчатки» - выступление с докладом «Современные способы лечения тромбозов вен сетчатки», Санкт-Петербург, 3 декабря 2003 г.;

III Всероссийской конференции «Человек и лекарство» - выступление с докладом «Новые способы лечения тромбозов вен сетчатки», Москва, 19 апреля 2004 г.;

XI офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» - выступление с докладом «Современные способы лечения тромбозов вен сетчатки», Санкт-Петербург, 3 июня 2005 г.;

XII офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» - выступление на семинаре «Современные методы лечения тромбозов вен сетчатки», Санкт-Петербург, 30 мая 2006 г.

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сочетанное применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и препарата Вессел дуэ ф (сулодексид) позволяет быстро улучшить зрительные функции при окклюзии ретинальных вен, улучшить венозный отток.

2. Сочетанное использование этих препаратов позволяет применять тромболитик интравитреально однократно, так как Вессел дуэ ф (сулодексид) способствует увеличению выработки эндогенного ТАП и уменьшению его ингибитора PAI-I и тем самым позволяет снизить риск развития возможных осложнений фибринолитической терапии.

3. Включение в курс лечения больных с тромбозом вен сетчатки рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и препарата Вессел дуэ ф (сулодексид) позволяет сократить сроки лечения.

10

102 Выводы

1. Однократное интравитреальное введение 50 мкг ТАП в сочетании с вессел дуэ ф (сулодексид) по схеме у пациентов с тромбозами ЦВС способствует быстрому восстановлению зрительных функций.

2. Наибольшая эффективность используемой схемы лечения отмечается в первые 7 суток от начала заболевания.

3. На фоне проводимой терапии в значительной мере нормализуются показатели плазмокоагуляционного звена системы гемостаза и повышается активность фибринолитической системы, что способствует снижению риска возникновения ретромбоза.

4. Зрительные функции пациентов, получавших ТАП и вессел дуэ ф (сулодексид) были статистически значимо более высокими, чем у пациентов, получавших только вессел дуэ ф (сулодексид) за период наблюдения (6 месяцев).

Практические рекомендации

1. В качестве патогенетического лечения больных с тромбозами вен сетчатки может быть рекомендовано интравитреальное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в дозе 50 мкг, однократно в сочетании с внутримышечными инъекциями вессел дуэ ф (сулодексид) по 600 ЛЕ/ 2 мл (1 ампула) в день в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 250 JIE (одна капсула) 2 раза в день в течение 1,5 месяцев.

2. Прогностически более значимо начинать терапию не позднее 7 суток от начала заболевания.

3. Использование препарата вессел дуэ ф (сулодексид) как монотерапии может быть рекомендовано при лечении окклюзии вен сетчатки неишемического типа с изначально высокой остротой зрения, а также всем больным, перенесшим эту острую сосудистую патологию, с целью предупреждения ретромбозов.

104