Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование клинико-экономическких и организационно-методических подходов к оказанию помощи больным с сосудистыми заболеваниями глаз

На правах рукописи

ГРИГОРОВ Сергей Витальевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМНЧЕСКИХ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЛАЗ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.З. КУЧЕРЕНКО

Научный консультант: доктор медицинских наук

В. Э. ТАНКОВСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.С. ЛИБМАН

доктор медицинских наук, профессор Н.В. ПОЛУНИНА

Ведущее учреждение: НИИ организации и информатизации

здравоохранения МЗ РФ

Защита диссертации состоится <у /» г" 2002 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 224^)05.01 при [Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации) по адресу: 127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3. ]

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического центра (г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан 200 й7.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. КУЗЬМИШИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В экономически развитых странах из года в год увеличивается количество больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом и как следствие этого растет число пациентов с острой сосудистой патологией органа зрения. Окклюзивные поражения сосудов глаза стали в настоящее время важной клинической и организационной проблемой. По степени поражения сетчатки и тяжести прогноза они занимают второе место после диабетической ретинопатии (А.Е. 1а1Иг е1 а1., 1989; А. Саиёпс, 1994) и составляют около 3% всех глазных заболеваний (Л.Л. Алексеева с соавт., 1996 и др.). Окклюзии сосудов сетчатки нередко приводят к инвалидизации пациентов с потерей профессиональной пригодности. Необходимо обратить внимание также на то, что окклюзии сосудов сетчатки в большом проценте случаев поражают людей трудоспособного возраста.

Анализ влияния социально-экономических факторов, способствующих возникновению или рецидивам сосудистых заболеваний глаза, до настоящего времени не проводился. Используя данные частоты встречаемости соматических заболеваний (артериальной гипертензии, атеросклероза и др.) у больных с окклюзивными поражениями сосудов сетчатки, среди них можно выделить основные. Лечение этих заболеваний должно уменьшить количество глазных осложнений. В перспективе такой систематизированный подход даст снижение экономических затрат, связанных с лечением и предотвращением стойкой утраты трудоспособности офтальмологических больных. Особую актуальность это снижение приобретает на современном этапе в условиях ограниченного бюд-жетно-страхового финансирования системы здравоохранения.

Необходимость оптимизации лечения больных с сосудистыми заболеваниями глаза, в том числе с окклюзиями артерий и вен сетчатки, обусловлена социально-экономическими аспектами. Во-первых, необходимостью оказания качественной диагностической и лечебной помощи больным с острой сосудистой патологией органа зрения при дефиците

финансирования медицинских учреждений и снижении уровня жизни населения и, во-вторых, отсутствием возможности у большинства пациентов оплатить лечение в коммерческих медицинских структурах.

В настоящее время известны различные методы лечения нарушений ретинального кровообращения. Результаты их применения целесообразно оценивать не только по клиническому эффекту, но также и по затраченным ресурсам. Стремление к простому сокращению расходов снижает качество лечения, так как приводит к использованию недорогих методов и малоэффективных препаратов. Вследствие чего увеличиваются сроки терапии, повышается вероятность возникновения осложнений и рецидивов. В конечном итоге затраты на лечение больных возрастают. Поэтому, баланс между затратами и клиническим эффектом лечения больных с сосудистыми заболеваниями сетчатки должен быть оптимальным как для отдельного пациента, так и для общества в целом.

Недостаточно решены вопросы организации лечения больных с окклюзиями сосудов сетчатки в амбулаторных и стационарных условиях (нерационально используются медикаменты, оборудование, коечный фонд), что ведет к увеличению стоимости лечения. С другой стороны, слабая материально-техническая база офтальмологических отделений не позволяет осуществлять оптимальный комплекс мероприятий, направленных на профилактику и лечение поражений сосудов сетчатки и их осложнений. Кроме того, нуждается в решении вопрос о более эффективном использовании интеллектуальных и материальных ресурсов, интеграции их в специализированном региональном центре, в отличие от ситуации, когда они разрознены по различным маломощным офтальмологическим отделениям и используются неэффективно.

Таким образом, оптимизация профилактической, диагностической и лечебной помощи больным с сосудистыми заболеваниями глаз - это актуальная медико-организационная и социально-экономическая проблема, комплексное исследование которой до настоящего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнения данной диссертации.

Работа выполнялась на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова в рамках комплексной темы: "Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране здоровья и управлении здравоохранением" (№ гос. Регистрации 01.200.110512).

Цель исследования - разработать клинико-экономические и организационно-методические подходы к организации и оказанию медицинской помощи больным с сосудистыми поражениями глаз.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить социально-эпидемиологические аспекты проблемы сосудистых поражений глаз.

2. Изучить распространенность и взаимосвязь окклюзий сосудов сетчатки с развитием острых внеглазных сосудистых поражений.

3. Разработать методику оценки эффективности лечения глазных болезней.

4. Провести клинико-экономическую оценку консервативных и лазерных методов лечения больных с окклюзиями сосудов сетчатки.

5. Изучить организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с сосудистыми поражениями глаз.

6. Разработать модель регионального лазерного офтальмологического центра как системообразующего звена в организации и оказании медицинской помощи больным с сосудистыми поражениями глаз.

Научная новизна исследования заключается в том, что

впервые:

• изучена взаимосвязь окклюзий сосудов сетчатки с развитием острых внеглазных сосудистых поражений;

• разработана методика оценки экономической эффективности лечения глазных болезней, проведена клинико-экономическая оценка консервативных и лазерных методов лечения больных с окклюзия-ми сосудов сетчатки;

• предложена научно обоснованная нами модель регионального лазерного офтальмологического центра как системообразующего звена в организации и оказании медицинской помощи больным с сосудистыми поражениями глаз.

Практическая значимость работы и внедрение результатов

исследования:

• Выявленная взаимосвязь окклюзий сосудов сетчатки с развитием острых внеглазных сосудистых поражений позволяет разработать программу профилактики их нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

• В условиях реформы здравоохранения необходимым и обязательным этапом в разработке и применении методик лечения больных с сосудистыми поражениями глаз является их медико-экономическое обоснование.

• Создание регионального лазерного офтальмологического центра позволит существенно повысить уровень организации и качества медицинской помощи больным с окклюзиями сосудов сетчатки и будет способствовать улучшению преемственности и взаимосвязи в ведении этой категории больных на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

На основе материалов исследования получено авторское свидетельство на изобретение № 1616658 "Способ восстановления проходимости сосудов при острых нарушениях кровообращения в сетчатке".

Материалы диссертации и полученные результаты используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений отдела здравоохранения г. Ростова-на-Дону, Центральной бассейновой больницы Азово - Волго-Донского водного бассейна и в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, на кафедре глазных болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Автором разработано и Представительством Министерства здравоохранения Южного федерального округа принято "Положение о региональном лазерном офтальмологическом центре".

Апробация результатов исследования

Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на различных региональных научно-практических конференциях, на кафедре глазных болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета, на межкафедральной конференции на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2001).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получено 1 авторское свидетельство на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сосудистые поражения глаз занимают в офтальмологической практике второе место по тяжести поражения сетчатки и по прогнозу, нередко приводя к инвалидизации пациентов, в основном поражая лиц трудоспособного возраста, что возводит борьбу с окклюзией сосудов сетчатки в ранг медико-социальной проблемы и требует разработки адекватной системы оказания медицинской помощи этой категории больных.

2. Установленная взаимосвязь окклюзий сосудов сетчатки с развитием острых внеглазных сосудистых поражений диктует необходимость включения изучаемой проблемы в профилактические кардиологические программы.

3. Организация амбулаторно-поликлинической помощи больным с сосудистыми поражениями глаз малоэффективна и требует реорганизации на основе преемственности и взаимосвязи в ведении этой категории больных на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

4. С целью повышения уровня и качества медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями сетчатки целесообразно создание лазерного офтальмологического центра, интегрирующего высококвалифицированные кадры офтальмологов, врачей консультантов других профилей, современное диагностическое оборудование, прогрессивные методы лечения.

5. В сложившихся экономических условиях необходимой и обязательной является клинико-экономическая оценка методик лечения больных с окклюзией сосудов сетчатки, что позволяет проводить разработанная нами методика.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 118 страницах основного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель содержит 128 источников, в том числе 32 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава "Аполитический обзор литературы " посвящена анализу опубликованных источников, представлено современное состояние проблемы. В заключение этой главы констатируется, что:

до настоящего времени нет четких данных по вопросам прогностического значения окклюзий сосудов сетчатки в возникновении острых внеглазных сосудистых поражений;

отсутствие рационального подхода к лазерному лечению окклюзий сосудов сетчатки диктует необходимость дальнейших исследований с целью оптимизации комплексной лазерно-консервативной терапии с учетом клинико-экономической эффективности;

с целью повышения эффективности лечения больных с сосудистыми заболеваниями глаз целесообразно создание регионального лазерного офтальмологического центра.

Вторая глава "Программа и методика исследования " содержит описание использования методических подходов, приемов, методов при сборе и анализе материалов диссертационной работы. В соответствии с поставленными задачами был использован комплекс современных методов исследования: анализ медицинской документации, проспективное наблюдение больных, метод экспертной оценки, метод статистического анализа результатов, организационно-функциональное моделирование и др.

Исследование охватывало период с 1988 по 2001 гг. и включало несколько этапов:

I. Разработка плана, цели и задач исследования; изучение и анализ данных отечественной и зарубежной литературы.

II. Организация исследования.

III. Изучение эпидемиологии сосудистых заболеваний глаз.

IV. Разработка технологии лечения больных с окклюзиями сосудов сетчатки.

Методика организации исследования представлена на схеме 1.

Схема 1. Методика организации исследования

ч

Цель

исследования

N

Разработать клинико-экономические и

организационно-методические

подходы к организации и

оказанию медицинской помощи больным с окклюзиями . сосудов сетчатки.

ч

Задачи

исследования

N

Ч

Методы

исследования

) >

Изучить социально-эпидемиологические аспекты проблемы окклюзий сосудов сетчатки.

Изучить распространенность и взаимосвязь окклюзий сосудов сетчатки с развитием острых внеглазных сосудистых поражений.

Провести клинико-экономическую оценку консервативных и лазерных методов лечения больных с окклюзиями сосудов сетчатки.

Изучить организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с сосудистыми поражениями глаз.

Разработать модель лазерного офтальмологического центра как системообразующего звена в организации и оказании медицинской помощи больным с сосудистыми поражениями глаз.

к .

Анализ медицинской документации

Проспективное наблюдение больных

Метод экспертной оценки

Статистический анализ

Организационно-функциональное моделирование

В качестве основных клинических баз исследования были выбраны: городской отдел здравоохранения г. Ростова-на-Дону, Центральная бассейновая больница Азово - Волго-Донского водного бассейна, городская поликлиника № 10 (г. Ростов-на-Дону), кафедра офтальмологии № 1, кабинет лазерной микрохирургии глаза офтальмологического отделения Ростовского государственного медицинского университета.

Организационно-методические и социально-экономические аспекты диссертационной работы были исследованы на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Объектом исследования явились все больные с окклюзиями сосудов сетчатки, пролеченные в базовых медицинских учреждениях в течение 1988-2001 гг.

Единицей наблюдения был больной с окклюзией сосудов сетчатки, пролеченный в базовых медицинских учреждениях в течение 1988-2000 гг.

Источники информации: 1) амбулаторные карты, истории болезни, медицинская документация, данные официальной государственной медицинской статистики; 2) медицинские стандарты.

Объем исследований составил 357 пациентов в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст 56,1 года), среди них 129 мужчин и 228 женщин (36,1% и 63,9% соответственно). Формирование статистической совокупности пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и зрительного нерва проводилось из больных, обратившихся к врачам-офтальмологам в амбулаторно-поликлинические и госпитализированных в стационарные учреждения. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таб. 1.

Анализ этой таблицы показал, что более половины (52,0%) больных с окклюзиями сосудов сетчатки и зрительного нерва были в возрасте до 60 лет.

При лечении больных использовались консервативные и лазерные методы. Терапия окклюзий сосудов сетчатки проводилась в течение 14-30 суток

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Количество больных Возраст (годы)

до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Муж. абс. 129 12 17 13 25 45 17

% 100 9*3 13,2 10,1 19,4 34,8 13,2

Жен. абс. 228 21 32 44 47 52 32

% 100 9,2 14,0 19,3 20,7 22,8 14,0

Всего абс. 357 33 49 57 72 97 49

% 100 9,2 13,6 14,7 20,1 28,8 13,6

Критериями оценки положительного эффекта лечения больных с сосудистыми поражениями глаз служили: резорбция ретинального отека, геморрагий, повышение остроты зрения, уменьшение или исчезновение абсолютных или относительных скотом.

Третья глава "Социально-эпидемиологические и клинико-эконо-мические аспекты окклюзии сосудов сетчатки ". Для выявления наиболее часто встречающихся заболеваний у больных с окклюзиями сосудов сетчатки нами было обследовано 357 пациентов в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст 56,1 года). Из них - у 42,3% была обнаружена артериальная гипертензия с признаками атеросклероза, у 23,8% - анги-ит (местный или системный), у 11,7% - постревматические поражения сердца и аритмии, у 8,1% - артериальная гипертензия без признаков атеросклероза, у 5,7% - глаукома. Прочие заболевания составили 8,4%.

Таким образом, у лиц с окклюзиями сосудов сетчатки наиболее часто выявлялись сердечно-сосудистые заболевания не воспалительного генеза.

Для определения прогностического значения окклюзий сосудов сетчатки в возникновении острых внеглазных сосудистых поражений под наблюдением в течение 3-8 лет находились 161 больной в возрасте 45-69 лет (средний возраст 58,6 года) с артериальной гипертензией и атеросклерозом, без предшествующих острых коронарных и мозговых сосудистых нарушений.

В течение срока наблюдения острые коронарные и церебральные поражения были отмечены у 19,8%.

У пациентов с окклюзиями ретинальных сосудов, имеющих артериальную гипертензию и атеросклероз, в течение всего срока наблюдения острые внеглазные сосудистые поражения развились у 27,0%, из них летальный исход был отмечен у 20,8%, а в группе больных без предшествующей окклюзии сосудов - только у 3,0%.

Острые внеглазные сосудистые нарушения в подавляющем большинстве случаев (88,3%) развились в первые пять лет после перенесенной окклюзии сосудов сетчатки, причем цереброваскуляр-ные поражения встречались в 2,4 раза чаще, чем кардиоваскуляр-ные (70,9% и 29,1% соответственно).

Итак, сосудистые поражения глаз имеют прогностическое значение в возникновении острых внеглазных сосудистых нарушений у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом.

При анализе причин, влияющих на сроки обращения больных с тромбозами вен сетчатки в лечебные учреждения, отмечено, что среди лиц с давностью окклюзии до 7 дней включительно пациенты с тромбозами центральной вены сетчатки отмечались в 4,1 раза чаще, чем лица с окклюзией ее ветвей (46,7% и 11,3% соответственно) (р<0,05). Максимальный процент больных (37,8%) с тромбозом центральной вены сетчатки обратился к врачам в течение 1-7 дней после наступления окклюзии, а минимальный - до 24 часов и после 30 дней (8,9% и 6,7% соответственно).

У больных с тромбозами ветвей центральной вены выявлена несколько иная зависимость, при которой с увеличением давности тромбоза до 30 дней был отмечен рост числа лиц, обратившихся с окклюзией ветвей. При этом максимальный процент обратившихся (36,7%) был через 16-30 дней после наступления окклюзии, а минимальный - до 24 часов после тромбоза (4,8%).

При окклюзии артерий сетчатки - до 24 часов обратились 40% лиц, а при окклюзии артерий зрительного нерва в эти же сроки обратились только 13,8%. При окклюзии центральной артерии сетчатки максимальное количество обратившихся больных было до 24 часов (50%). При окклюзии ветвей центральной артерии сетчатки и сосудов зрительного нерва максимальное количество пациентов, обратившихся в лечебные учреждения, отмечено через 1-7 дней после развития заболевания (соответственно 42,3% и 55,2%).

Позднее обращение пациентов к врачу (45,8%) связано с тем, что они не обращали должного внимания на снижение остроты зрения, а в 28,5%, несмотря на клинические проявления заболевания, ждали приема у врача по месту жительства, не обладая информацией о кабинетах неотложной глазной помощи.

Из 175 пациентов с окклюзиями сосудов сетчатки и зрительного нерва, обратившихся в поликлинику по месту жительства, 62,3% были приняты окулистом этой поликлиники, 24,0% -осмотрены офтальмологом в кабинете неотложной глазной помощи, остальные пациенты обратились в различные коммерческие медицинские структуры.

Из обратившихся в поликлинику по месту жительства или работы экстренно было принято 38,6%, а 61,4% - в порядке общей очереди.

В порядке общей очереди в день обращения было принято только 17,9% лиц с окклюзиями сосудов сетчатки, другим больным было отказано в приеме. Основной причиной отказа офтальмологическим больным было банальное отсутствие записи к специалисту в день обращения (64,2%).

Таким образом, уровень поражения артериального и венозного сосудистого русла сетчатки в большинстве случаев обусловливает и сроки обращения пациентов в медицинские учреждения. Причины отказа и поздний срок приема больных с окклюзиями сосудов сетчатки и зрительного нерва офтальмологами поликлиник свидетельствуют об отсутствии надлежащей организации работы с больными, страдающими острыми сосудистыми заболеваниями глаз.

Ни один из имеющихся методов лечения не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений. Это связано с тем, что в формировании окклюзии участвуют различные этиологические факторы и патогенетические звенья.

Нами было проведено лечение 109 больным с окклюзиями ветвей центральной артерии и вены сетчатки с давностью заболевания 15-30 дней. Лучший клинический эффект был получен у больных, где консервативная терапия сочеталась с лазерной коагуляцией сетчатки. Так, у больных с тромбозами ветвей центральной вены сетчатки при включении в терапию лазерной коагуляции клинические признаки заболевания подвергались обратному развитию в 1,8 раза чаще, чем у пациентов без использования этого метода лечения (74,3% и 40,7% соответственно) (р<0,05). Средняя острота зрения после лечения повышалась в большем проценте случаев у больных при использовании лазерной коагуляции в сравнении с больными без нее (66,7% и 51,8% соответственно) (р<0,05). При лазерно-консервативном методе лечения окклюзии ветвей центральной артерии сетчатки средняя острота зрения была в 3,1 раза выше, чем у лиц с только консервативной терапией (0,514 и 0,25 соответственно).

Таким образом, при применении лазерной коагуляции в комплексной терапии окклюзий сосудов сетчатки отмечается более выраженный клинический эффект, чем от комплексного лечения без использования лазера.

Вместе с тем, в условиях возрастания роли экономических методов управления и клинического менеджмента в системе здравоохранения лечение больных с сосудистыми поражениями глаз необходимо оценивать не только с точки зрения клинической, но и экономической целесообразности и эффективности.

Такой критерий оценки как "затраты - эффективность" целесообразно применять в тех случаях, когда существуют несколько различающихся по эффективности способов терапевтического или хирургического воздействия, но при этом достигаются одинаковые результаты.

С клинической и экономической точки зрения более оправдано применение схемы лечения, при которой клиническая эффективность наибольшая, а соотношение "затраты - эффективность" наименьшие.

При консервативной терапии тромбозов ветвей центральной вены сетчатки стоимость лечения составила2.158.52 руб. При использовании лазерной коагуляции стоимость лечения возрастает до 3.748.52 руб., но при этом увеличивается и клиническая эффективность при снижении затрат на единицу эффекта.

При комплексном лечении с применением лазерной коагуляции экономическая эффективность на единицу клиническою эффекта составила 50,45 руб., а без нее - 53,0 руб. Прирост эффективности затрат при лечении тромбозов ветвей центральной вены сетчатки составил 47,32 руб.

Стоимость консервативного лечения окклюзии ветвей центральной артерии сетчатки составила 5.777,5 руб. а в комбинации с лазерной коагуляцией - 6.837,5 руб. Соответственно соотношение затраты - эффективность в первом случае составило 86,74 руб., а с применением лазерной коагуляции сетчатки - 78,14 руб. Прирост эффективности затрат достиг 50,71 руб.

Итак, при использовании лазерной коагуляции в комплексной терапии закупорок сетчатки возрастает стоимость лечения, но вместе с тем увеличивается и клиническая эффективность при снижении затрат на единицу эффекта.

Таким образом, лазерную коагуляцию сетчатки целесообразно включать в терапию больных с окклюзиями ветвей центральных ретинальных сосудов как с клинической, так и с экономической точки зрения.

Четвертая глава "Организационно-методическиерекомендации по созданию офтальмологического лазерного центра. Цена медицинской услуги". Многочисленными исследованиями последнего десятилетия доказано, что существующие лечебно-профилактические учреждения, имеющие малую мощность, неэкономичны.

Современное узкопрофильное звено медицинской помощи требует интеграции в многопрофильные центры с однородными вспомогательными консультативно-диагностическими службами. Примером может служить предлагаемая нами модель организации в регионе лазерного офтальмологического центра на базе многопрофильного медицинского учреждения, оснащенного современным диагностическим оборудованием (схема 2). При этом лазерный офтальмологический центр должен быть неразрывно связан с другими подразделениями многопрофильного медицинского центра, только в этом случае возможно качественное обследование и лечение пациентов в условиях одного медицинского учреждения.

Структуру и функции лазерного офтальмологического центра рекомендуется регламентировать разработанным нами по материалам настоящего диссертационного исследования "Положением о лазерном офтальмологическом центре".

В условиях коммерциализации здравоохранения в России при росте платных медицинских услуг важно компенсировать затраты лечебного учреждения на производство медицинской услуги и получить прибыль. При определении цен на платные медицинские услуги необходимо точно знать затраты (издержки) вспомогательных служб лечебного предприятия, чтобы увидеть степень доходности каждого основного подразделения. Для этого служит метод пошагового распределения затрат вспомогательных служб.

Используя пошаговый метод распределения затрат можно определить затраты доходных отделений на лечение больных и рассчитать стоимость как одного пациенто/дня, так и стоимость лечения одного законченного случая.

Схема 2. Структурно-функциональная модель регионального лазерного офтальмологического центра

ЛАЗЕРНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ч.

Направление—к Регистратура /—¡Направление из глазных

из I—/ \—' отделений и больниц поликлиник \.....................................

Диагностический блок

Кабинет

Смотровые _. Ретинотомографи- ._ флюоресцентной

кабинеты I-/ ческий кабинет У^ ангиографии глазного

дна

Терапевта- _к Процедурный ,_I Хирургический отдел с

ческий | / . ( )

отдел --кабинет \—/ операционными

_____

Ретинальная л_к Операционный 1_I

(_ > , ( ) Предоперационная

операционная\-/ блок \—/

а

Операционная Эксимер-лазер

выводы

1. Окклюзивные сосудистые поражения глаза занимают в офтальмологической практике второе место по тяжести поражения сетчатки и по прогнозу, нередко приводя к инвалидизации пациентов, сопровождающейся потерей профессиональной пригодности, в основном поражая лиц трудоспособного возраста, что возводит проблему борьбы с окклюзиями сосудов сетчатки в ранг медико-социальной и требует разработки адекватной системы оказания медицинской помощи этой категории больных.

2. Изучение взаимосвязи окклюзий сосудов сетчатки с развитием острых внеглазных сосудистых поражений показало, что среди больных с окклюзией сосудов сетчатки 62,1% страдали сердечнососудистыми заболеваниями. Из них 65,7% имели гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь миокарда. В основном это были лица трудоспособного возраста (средний возраст 52,3 года).

3. У 88,4% больных в течение первых пяти лет после перенесенной окклюзии острые внеглазные сосудистые нарушения развились у каждого третьего (27,0%) больного (в 72,6% -цереброваскулярные и в 27,4% - кардиоваскулярные). Из них у каждого пятого (20,8%) был отмечен летальный исход, что достоверно выше, чем у больных, не имевших сердечно сосудистых заболеваний (р<0,05).

Установленная взаимосвязь окклюзий сосудов сетчатки с развитием острых внеглазных сосудистых поражений диктует необходимость включения изучаемой проблемы в профилактические кардиологические программы.

4. Качество и эффективность лечения больных с окклюзиями сосудов сетчатки во многом определяется сроком обращения больного. Анализ обращаемости пациентов с поражениями сосудистого русла сетчатки в амбулаторно-поликлинические учреждения показал, что только 13,5% больных обратились в первые сутки, причем в 76,9% случаев это были больные с артериальной окклюзией, имеющей более

яркую клиническую симптоматику, что свидетельствует о недооценке ухудшения зрения подавляющим большинством больных.

5. Обращает на себя внимание, что второй по значимости причиной позднего обращения пациентов к врачу стало ожидание ими приема офтальмологом в поликлинике (28,5%). Главной причиной отказа больным с окклюзией сосудов сетчатки в день обращения в 64,2% случаев было банальное отсутствие записи к специалисту, в связи с чем 71,7% больных попали из-за этого к врачу только через 6-15 суток, что свидетельствует об отсутствии организации экстренного приема таких больных в поликлинике.

6. Существующие в настоящее время возможности и схемы ведения больных с сосудистыми поражениями глаз в амбулаторно-поли-клинических учреждениях не отвечают современным требованиям к лечению этой патологии и недостаточно эффективны. Применение лазерной коагуляции сетчатки в комплексной терапии больных с окклюзиями сосудов сетчатки приводит к повышению клинической и экономической эффективности лечения этой категории больных, однако требует высокотехнологичной аппаратуры и высококвалифицированных кадров.

7. С целью повышения уровня и качества медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями сетчатки необходима реорганизация амбулаторно-поликлинической помощи офтальмологическим больным, основой которой является создание лазерного офтальмологического центра как системообразующего фактора, интегрирующего высококвалифицированные кадры офтальмологов, врачей-консультантов других специальностей, современное диагностическое и лечебное оборудование, прогрессивные методы лечения, финансовые, кадровые и интеллектуальные ресурсы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Пациенты, перенесшие окклюзию сосудов сетчатки, должны в течение 5 лет после развития заболевания находиться под комплексным диспансерным наблюдением окулиста, невропатолога и терапевта. Больным рекомендуется проводить профилактические курсы лечения препаратами, снижающими возможность последующих глазных и внеглазных сосудистых нарушений.

2. В поликлиниках и амбулаториях рекомендуется иметь стенды с симптомами, характеризующими острые глазные сосудистые нарушения, и адреса офтальмологических медицинских учреждений, оказывающих экстренную медицинскую помощь.

3. В поликлиниках рекомендуется установить регламент безотказного экстренного приема больных с внезапным снижением остроты зрения. При отсутствии врача-офтальмолога в поликлинике срочно направлять больных с резким снижением остроты зрения в кабинеты неотложной помощи специализированных медицинских учреждений.

4. Предлагается организовать специализированные офтальмологические сосудистые и лазерные центры на базе многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

5. При разработке новых методов лечения проводить сравнение не только клинической, но и экономической эффективности с результатами традиционных методов терапии окклюзий сосудов сетчатки. Внедрить в практику медицинских учреждений предлагаемую нами методику оценки медико-экономической эффективности используемых методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Григоров C.B., Иванишко Ю.А. Повышение информативности ан-гиографических исследований глазного дна. //Сб. 6 Всесоюзный съезд офтальмологов. М. 1985, т.З, с.87-88.

2. Григоров C.B., Болдырева Л.А. Отдаленные наблюдения за больными с тромбозами вен сетчатки //Междунар. конф. "Патология глазного дна". М., 1985, с. 132.

3. Григоров C.B. Способ лечения окклюзий ретинальных сосудов // Тез. докл. междунар. конф. "Заболевания сетчатки и зрительного нерва", Одесса. - 1989. - с.122-123.

4. Григоров C.B. Лазерангиоспазис - способ восстановления проходимости сосуда при острых нарушениях кровообращения в сетчатке. // Тезисы докл. Конф. "Научно-технический прогресс в медицине и медицинской технике". Ростов н/Д, 1988, с.26-27.

5. Григоров C.B., Болдырева Л.А. Результаты отдаленных наблюдений за больными с нарушениями кровообращения в системе ЦВС. //Тезисы областной и дорожной научно-практической конф. Ростов н/Д, 1992, с. 19-21.

6. Григоров C.B. Способ восстановления проходимости сосудов при острых нарушениях кровообращения в сетчатке. Авторское свидетельство на изобретение № 1616658 (приоритет от 24.05.88 г.)

7. Григоров C.B. Танковский В.Э. О региональном лазерном офтальмологическом центре // Экономика здравоохранения. - 2001. - N 5/4 (54), с. 38-40.

8. Григоров C.B., Танковский В.Э., Шамшурина Н.Г. Экономическая оценка эффективности лечения глазных болезней // Здравоохранение.-2001. - 5 - с. 49-55.

9. Григоров C.B., Танковский В.Э., Шамшурина Н.Г., Кобяцкая Е.Е. Методы экономических оценок в практике здравоохранения (опыт фар-макоэкономики)//Экономика здравоохранения. -2001,-N9. - с. 23-26.