Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Преемственность в деятельности специалистов стоматологического профиля при оказании комплексной стоматологической помощи

На правах рукописи УДК 616.31:614.25:389.6

Заславский Семен Александрович

Преемственность в деятельности специалистов стоматологического профиля при оказании комплексной стоматологической помощи

Специальность 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Последипломного Образования МЗ РФ.

Медицинской Академии

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, акад. РАМН, д.м.н., профессор

В.К.Леонтьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.В.Алимский

М.З.Миргазизов

А.А.Никитин

Ведущее учреждение: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится 2004г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д-208.120.01 в ИПК «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИПК «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

Автореферат разослан «Л/ » Ф^ТлЗ^кЛ 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.С. Кипарисова

2/23

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Отечественная стоматология, как и все отрасли здравоохранения, вступила в новые социально-экономические условия деятельности, которые определили прогрессивные направления и требования к развитию научных знаний и методическим подходам их внедрения в клиническую практику.

Актуальность проведенного исследования определяется в первую очередь отсутствием обобщающих работ по данной проблеме в отечественной стоматологии. Результаты историко-логического анализа научного и практического состояния проблем специализации и преемственности в деятельности врачей стоматологов при организации и оказании комплексной стоматологической помощи (КСП1). указывают лишь на единичные элементы без определенной систематизации знаний в области теории и практики.

Следует отметить, что еще в 1937г. проф. Бынин Б.Н. отмечал, что «все эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие патологические процессы в полости рта и нарушающие функции жевательного аппарата, должны связываться в конкретном единстве; под этим углом зрения должны быть пересмотрены все методы современного протезирования» [58, с.83].

Уже в новом столетии (ХХ1в.) ряд авторов (Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю., 2002) выделяют в научно-практические проблемы «роль и место специалистов при комплексном лечении части заболеваний». Отмечают, что эти проблемы «еще не детализированы», и что «последовательность подключения их" (специалистов - С.А. Заславский) к обследованию больных в плане лечения не определена». В этой связи, «отсутствие комплексного обследования больных и единой

1 Далее по тексту КСП - оказание комплексной стоматологической пойощи - С А Заславский. ! ■ к

врачебной тактики ведения стоматологического больного нередко ведет к своеобразным ошибкам», которые можно объяснить «лишь малой осведомленностью стоматологов терапевтов и хирургов о возможностях современной ортопедической стоматологии» (выделено нами - С.А.Заславский).

Актуальность проведенных исследований подчеркивается так же следующими моментами, имеющими тенденции развития в отечественной стоматологии:

• повышение законодательно-правовой и экономической ответственности врачей стоматологов;

• расширение систем и структур организации стоматологической помощи, характеризующееся сочетанием деятельности государственных, ведомственных, частных и смешанных форм; включая оказание платных видов стоматологической помощи в структурах государственной стоматологической службы;

• внедрение новых технологий оказания стоматологической помощи с последующими определенными изменениями в преемственности работы врачей стоматологов и других специалистов;

• планируемое введение в номенклатуру специальностей и должностей в структуре врачебных кадров - врача стоматолога общей практики;

• повышение требований к последипломному и дополнительному образованию при специализации и повышении квалификации врачей стоматологического профиля, их сертификации и аттестации.

Цель исследования

Изучение формирования стоматологических специальностей и связанных с этим проблем преемственности в деятельности врачей стоматологов для улучшения оказания КСП пациентам с учетом новых

социально-экономических условий решения научно-практических и

педагогических задач отечественной стоматологии.

Задачи исследования:

1. Выделить основные характеристики особенностей деятельности отечественной стоматологической службы и врачей в новых социально-экономических условиях.

2. Провести историко-логический анализ формирования, развития и специализации мировой и отечественной стоматологии.

3. Выявить основные направления развития и становления системы кадрового обеспечения стоматологической службы и их подготовки.

4. Выделить основные факты в истории развития стоматологии, связи между различными её разделами с учетом оценки и решения проблем преемственности.

5. Провести анализ понятий «специализация» и «преемственность», определить их общие положения на уровне «категории» с учетом современных условий деятельности.

6. Дать оценку общего состояния и решения проблем преемственности при оказании КСП на современном этапе развития стоматологии.

7. Определить основные направления практического решения проблем системы «специализация и преемственность» при оказании КСП на современном этапе развития стоматологии с учетом новых социально-экономических условий.

Новизна исследования.

1. Впервые в практике отечественной стоматологии проведен историко-логический анализ состояния проблем развития специализации и формирования проблем преемственности в деятельности специалистов при организации и оказании

комплексной стоматологической помощи с ориентацией на протезирование, как ее завершающий этап.

2. Выявлены факторы, определяющие формирование специализации и узкой специализации в стоматологии.

3. С учетом современных требований, которые предъявляются к качеству оказания помощи на этапах подготовки к протезированию, дана оценка проблем преемственности в деятельности специалистов при оказании комплексной стоматологической помощи пациентам.

4. Определены основные образовательные и научно-практические решения проблем преемственности в деятельности специалистов при оказании комплексной стоматологической помощи, включая зубное протезирование, с учетом новых социально-экономических условий.

5. Сформулированы основные положения формирования модели специалиста и должности - "врач стоматолог общей практики".

Практическая ценность работы определяется:

- совершенствованием кооперации труда в системе оказания комплексной стоматологической помощи населению;

- повышением требований к качеству работы врачей на всех этапах подготовки полости рта пациентов к протезированию;

- обоснованием необходимости совершенствования системы обучения специалистов на уровне последипломной и дополнительной подготовки кадров;

- повышением требований к организации и качеству работы смежных специалистов;

- научно-практическим обоснованием введения в номенклатуру врачебных специальностей и должностей стоматологического профиля «врача стоматолога общей практики».

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущим при оказании КСП является научно-практическое познание преемственности в деятельности врача стоматологического профиля.

2. Основополагающим при изучении проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля является развитие специализации в системе стоматологии, а также факторы, определяющие преемственность, способствующие её формированию, ограничивающие и исключающие её.

3. Основными направлениями в решении проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля являются:

• введение в номенклатуру специальностей и должностей "врача стоматолога общей практики";

• совершенствование организационной структуры в условиях деятельности стоматологического учреждения;

• формирование моделей подготовки, сертификации и квалификации врачебных кадров на федеральном уровне.

Изучаемые явления. История развития стоматологической специальности. Становление системы кадрового обеспечения стоматологической службы. Формирование факторов и условий, определивших специализацию в стоматологии. Организационные структуры стоматологической службы. Преемственность в деятельности специалистов при подготовке полости рта к протезированию зубов. Тенденции развития отечественной стоматологии. Подготовка кадров.

Объект исследования. Специализация и преемственность в деятельности специалистов стоматологической службы, данные научных публикаций, учебников, законодательной и нормативно-правовой базы стоматологической службы; деятельность специализированных служб стоматологии: ортопедической, терапевтической и хирургической

стоматологии; технологии, врачебная деятельность и система подготовки кадров.

За единицы отбора и наблюдения приняты. Статья, диссертация, автореферат диссертации, технология (профилактики, диагностики, лечения кариеса и вторичной адентии), программа обучения, клинический случай оказания комплексной стоматологической помощи с учетом терапевтического, хирургического и ортопедического вмешательства.

Методы исследования. Историко-логический анализ, метод сопоставления, метод экспертных оценок, статистические методы, методы системного анализа, методы построения алгоритма развития явлений и процессов, методы моделирования, метод контент-анализа.

Область применения. Стоматологическая наука, планирование научных исследований, практическая стоматология, формирование программ развития стоматологии и подготовки стоматологических кадров, управление стоматологической службой.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в практической деятельности кафедры стоматологии и зубопротезных технологий Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ: при подготовке врачей, осуществляющих оказание комплексной стоматологической помощи; при формировании учебных планов, программ и тестов при чтении лекций, проведения семинаров и практических занятий на курсах повышения квалификации врачей стоматологов.

Публикации. По диссертации опубликовано 32 работы, в том числе одна монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов, практических предложений; изложена на 412 стр. машинописи, включая 7 таблиц и 20 рисунков (схем). В указатель литературы включено 449 источников, в том числе 23 иностранных.

Содержание работы

В главе I «Общие характеристики современных социально-экономических условий и особенности в деятельности учреждений стоматологической службы России и врачей стоматологов» приведены результаты проведенного анализа текущей ситуации, сложившейся в стоматологии. Выделены следующие 4 группы факторов, характеризующие особенности данной ситуации:

• в организации и управления стоматологической службой на федеральном, региональном и территориальном уровнях.

• в деятельности стоматологических учреждений.

• в изменениях отношения пациентов к качеству оказания стоматологической помощи.

• в деятельности врачей-стоматологов.

Подчеркнута значимость факта включения в структуру профессиональной ответственности врача, помимо ранее существовавших административной и уголовной - гражданской ответственности (ГК РФ, ст.ст. 151, 401, пр.). Особо отмечено осуществление этого нововведения при отсутствии Закона о страховании профессиональной ответственности медицинских работников (СПОМР), имеющего место в ряде западных стран.

Во второй главе «Историко-логический анализ развития стоматологии» на основе данного научного метода, как составной части общей методологии научного познания. изложены тенденции формирования специализации применительно для зубоврачевания.

При этом в части 1 данной главы на конкретных примерах показан исторический опыт мировой стоматологии и развитие специализации, ориентированной на оказание зубоврачебной помощи. На основании историко-логического анализа рассмотрено развитие зубоврачевания с древних времен. На примере Индии, Египта, Греции, и других стран

показано, как зубоврачевание формировалось постепенным сближением ремесленничества и деятельности представителей в области техники, со знаниями и опытом в общей медицине и медицинских науках.

Попытки выделить оказание помощи и лечение заболеваний зубочелюстной системы в самостоятельный раздел врачевания (начало специализации, выделение зубоврачевания из структуры знаний и практики общей медицины, упоминание о распространенности специализации врачей) предпринимались еще за 3-5 тыс. лет до н.э. (Индия, Египет).

Наряду с этим, не представлялось возможности проследить в этот период какие-либо тенденции в формировании преемственности между специалистами, занятыми в данной области медицины из-за отсутствия их в доступной нам литературе. Высказаны предположения, что:

• специалист древности сам выполнял все функции по зубоврачеванию, так как они были весьма ограничены по видам, затратам рабочего времени и по числу пациентов;

• также незначительны были возможности технологий оказания зубоврачебной помощи;

• деятельность специалиста (или общего врача) и его помощника (или преемника) выполнялась по схеме «учитель - ученик».

Разработанная общая схема образования и становления зубоврачевания, как самостоятельной медицинской специальности представлена на рис. 1.

При этом отмечены, тенденции к сохранению специализации в структуре общей медицины, народной медицины и ремесле в последующие века вплоть до XX в.

Во 2 части 2 главы с учетом анализа международного опыта изложена история развития ортопедической стоматологии с учетом её связей с другими разделами стоматологии. Приведены данные о разви-

Общая схема образования и становления зубоврачевания, как самостоятельной медицинской специальности

тии технологий, подготовке кадров, разработке инструментария и государственных актов о деятельности в области зубоврачевания, издания специальной литературы и пр. Высказано утверждение, что «Официальное провозглашение зубоврачевания, как профессиональной специальности на основе образования. организации и научной литературы следует относить к 1839-1840гг.».

В 3 части 2 главы изложен анализ опыта мировой практики в развитии и становлении системы кадрового обеспечения стоматологической службы и подготовки кадров. Приведен перечень лиц, занимавшихся в области «зубоврачевания» и «зубопротезирования», которые относились к различным слоям общества, представителям разных профессий, ремесел и занятий.

С позиций современных оценок профессиональной деятельности проведено их распределение по следующим группам, как имеющих отношение:

• непосредственно к медицине;

• опосредованно к медицине и народной медицине;

• к фармакологии;

• непосредственно к зубоврачеванию;

• к области гигиены человека (банщики, мозольные операторы);

• к парикмахерскому делу, связанного с оформлением внешнего вида человека (зубник-брадобрей, цирюльники и парикмахеры);

• к разным видам деятельности - прочие лица, не имеющие никакого отношения к медицине и зубоврачеванию, как медицинской отрасли знаний и опыта (банщики, граверы, кузнецы, палачи, пр.).

В системе оценок развития номенклатуры кадров с учетом опыта и знаний выделена общая тенденция, характерная для развития всех наук и научных отраслей. Данная тенденция прослежена от простого навыка до науки по алгоритму: навык - опыт - ремесло - искусство - наука.

В главе III - «Историко-логический анализ формирования отечественной стоматологии» проведен анализ формирования отечественной стоматологии. При этом в первой части показано становление и развитие зубоврачевания в России в период до 1917г.

Началом становления зубоврачевания в России, по нашему мнению, следует считать середину XVIb. Следует, также, указать на причастность зубоврачевания на первых её этапах в России к таким разделам науки как философия, теология и медицина. Это положение подтверждено примерами деятельности первых представителей, занимавшихся зубоврачеванием в России. В частности деятельность врача Постникова П.В., получившего в 1692г. степень доктора медицины и философии. Приведены данные о докторских диссертациях ХУШв., основных положениях законодательных документов, утверждении звания «зубного врача» в России (Указ Петра 1 от 1709г.), и повторном утверждении этого звания в 1832г. Данное звание, наряду со званием «дантист», на основании государственного положения закрепилось лишь в 1891г. (07.05). Показано, что практически с начала XVIII в. для лиц, занимавшихся зубоврачеванием в России, была введена обязательная регистрация, установленная законом, для получения права на занятие данной деятельностью. Началом профессиональной подготовки кадров для отечественного зубоврачевания и зубопротезирования явилась

подготовка дантистов в школе Важинского Ф.И. (первый выпуск 1884г.). С учетом же требований государственного закона о подготовке зубных врачей и дантистов - лишь (только) с 1896г.

На основе результатов историко-логического анализа выявлено, что зубопротезирование в России, как научная и практическая дисциплина, до 1917г. развивалась в структуре общего зубоврачевания на основе «импорта» зарубежных знаний и опыта; материально-технического обеспечения и технологий.

Анализ данных о номенклатуре работников в сфере зубоврачевания, сформировавшейся в России к началу первой мировой войны, позволил выделить следующие «категории зубоврачевателей»:

• доктора медицины и врачи - специалисты по зубным болезням, имеющие право практиковать без всяких ограничений;

• категории врачей, имеющие ограничения в практической деятельности

• зубные врачи, закончившие школу;

• зубные врачи, не имеющие подготовки в специальных учебных заведениях, но «получившие это звание за служебные или иные заслуги»;

• зубные врачи, не имеющие подготовки в специальных учебных заведениях, но получившие это звание путем сдачи экзаменов, после предварительной практической деятельности в качестве дантистов;

• дантисты, не имеющие подготовки в специальных учебных заведениях;

• дантисты, окончившие школу Ф.И. Важинского (г. Петербург) или обучавшиеся в других школах на правах вольно слушателей;

• одонтологи, закончившие одонтологические факультеты при медицинских институтах, с 4-х годичным курсом подготовки;

• «техники и медсестры зуботехнического цеха».

Приведены данные о разработке и внедрении последних российских положений дореволюционного периода (1904-1907гг.) для зубоврачебных школ, согласно которым программа подготовки зубного врача увеличивалась из расчета сроков обучения до 3,5 лет вместо 2,5 лет, ранее утвержденных положением Государственного Совета от 07.05.1891г.).

Особо отмечено нами обсуждение в 1910г. на XI Пироговском съезде вопроса о формах зубоврачебного образования и организации при всех медицинских факультетах самостоятельных кафедр одонтологии с 4-х летним сроком обучения.

Во 2-й части дан анализ советского периода развития зубоврачевания и становления российской стоматологии. Изложены основные результаты реформ зубоврачебного дела, начиная с 1918г. вплоть до 1992года.

По результатам историко-логического анализа подчеркнуто осуществление формирования государственной системы стоматологической службы в советский период на основе политико-экономических и идеологических концепций.

В связи с этим, советские идеологи и ученые в области экономики управления на основании анализа развития обществ, в подкрепление положений марксистско-ленинской политической экономии, считали, что:

• «В истории человечества разделение труда стало важнейшей предпосылкой роста производительной силы труда и развития самого человека».

• «Развитие производительных сил сопровождается изменениями в системе общественного разделения труда. Происходит спеииализаиия, дальнейшее расщепление трудовых функиий на отдельные операиии и их обособление как самостоятельных видов труда»(выделено нами - С.А.Заславский).

С учетом этих положений рассматривались основные этапы и факты в развитии специализации в отечественной стоматологии. При этом отмечено, что специализация и преемственность в деятельности работников стоматологической службы осуществлялась по принципам:

• разделения труда на отдельные виды и обособления их как самостоятельных видов (терапия, хирургия и зубопротезирование);

• отношения к производственной (зубопротезирование) и непроизводственной (терапия и хирургия) сферам народного хозяйства;

• научного управления (планирование и нормирование труда; сотрудничество вместо индивидуальной работы; и т.п.);

• кооперации труда специалистов и распределения функций между ними;

• концентрации производства (организация специализированных отделений и поликлиник);

• формирования преемственности в системе подготовки (общемедицинская, терапия, хирургия, зубное протезирование).

С учетом выше изложенного рассмотрены общие характеристики оценки производственной и непроизводственной сферы деятельности по основным стоматологическим специальностям (см. табл.1).

Таблица 1

Общие характеристики оценки производственной и непроизводственной сфер по видам деятельности с учетом основных стоматологических специальностей

Стоматологическая специальность Виды деятельности, несвязанные с понятием «производственная сфера» Виды деятельности. Связанные с понятием «производственная сфера»

Хирургическая Общие Спец. Другие Отсутствуют

Терапевтическая Общие Спец. Другие Отдельные виды

Ортопедическая Общие Спец. Другие Все виды

Обозначения:

1. Виды деятельности, не предусматривающие работу с сырьем и преобразованием его в конечный продукт.

2. Общие виды деятельности, характерные для стоматологии в целом (сбор анамнеза, осмотр и пр.).

3. Специализированные (Спец.) виды деятельности, характерные для конкретной специальности. (Например, хирургическая стоматология - проведение разрезов, терапевтическая - расширение канала; ортопедическая снятие слепков, пр.).

4. Другие виды деятельности, связанные с выполнением действий по узким профилям стоматологии и медицины (рентгенология, компьютерная томография, функциональная диагностика, пр.).

5. Отдельные виды деятельности производственной сферы, например, приготовление пломбировочных материалов для заполнения каналов зуба (варианты различные); приготовление пломбы из сырья (жидкость-цемент), формирование и обработка пломбы.

6. Все виды деятельности - такая оценка дана по причине направленности всех видов деятельности в ортопедической стоматологии, включая непроизводственные, на получение конкретного продукта - зубной протез. Изготовление же зубных протезов предусматривает виды деятельности, связанные с переработкой сырья с целью получения конкретного продукта труда врача - зубного протеза.

Для оценки тенденций развития отечественной ортопедической стоматологии этого периода представлен ряд исторических фактов:

• освоение отечественной промышленностью производства каучука для зубного протезирования (двадцатые годы);

• 1928г. - разработка и внедрение (в 1929г.) нержавеющей стали в зубное протезирование (Златоусовский завод);

• 1929г. - из той же стали - изготовление кламмеров и стандартных зубов;

• 1929г. - разработка технологии изготовления фарфоровых зубов; осуществление промышленного производства отечественных цементов (г. Ленинград);

• В 1929г. 1 июня - началось производство отечественных искусственных зубов на фарфоровом заводе в г. Ленинграде.

• 1930г. - ввод завода по производству искусственных зубов из пластмассы (г. Харьков);

• В начале 30-х годов Сталинградским заводом медицинского оборудования налажен серийный выпуск педальной бормашины с гибким рукавом. Выпуск данных машин осуществлялся до 1963г.

• 1931г. - внедрение специального припоя для нержавеющей стали и его модификация в 1932г. (Д.Н.Цитрин);

• 1932г. - Утверждение Госпланом СССР разрешения о применении нержавеющей стали для зубопротезирования (экономия золота - 1,5 т. в год);

• 1933г. - внедрение пластмассы трикаен (И.О.Новик);

• 1940г. - внедрение пластмассы на основе акриловых смол и виниловых соединений (А.М.Кипнис); внедрение слепочных материалов на основе агар-агара (О.И.Кругляков);

• 1941г. - внедрение пластмассы АКР-7 (Б.Н.Бынин и С.С.Шведов). Приведена ссылка на постановление правительства от 19.06.1930г. «О реорганизации системы подготовки врачебных кадров» определившего, «что целевой установкой медицинских вузов должна быть подготовка врачей с законченной специальностью по отдельным отраслям здравоохранения».

В оценке развития стоматологии, как науки, отмечается, что период 1930-1937гг. характеризовался как «период переоценки некоторых

ценностей в области стоматологии, как период сближения теории с практикой».

Далее доказана роль единой государственной системы подготовки врачей стоматологов на базе высшего медицинского образования получившая начало с 1936г. и перехода деятельности от врача универсала к врачу специалисту.

Анализ литературных источников двадцатых и тридцатых годов ХХв. позволил сделать утверждение, что в России становление стоматологии, как самостоятельной медицинской дисциплины следует отнести к середине 30-х годов XX века. В частности одним из положений, позволивших высказать данное утверждение, были результаты работы Всероссийского методического совещания, созванного Главпрофобромом, при участии Наркомздрава, Госплана и пр., которое «включило стоматологию, как равноправную, самостоятельную единицу, в реформированную высшую медицинскую школу». Особо подчеркнут факт формирования специальностей внутри отечественной стоматологии под влиянием идеологических и социально-экономических факторов, определявших принципы разделения труда с учетом отношения деятельности в стоматологии к сферам народного хозяйства -производственной и непроизводственной.

В главе IV «Формирование системы кадров зубоврачевания и стоматологической службы в дореволюционный и советский период» дан анализ развития системы кадров зубоврачевания и стоматологической службы в дореволюционный и советский период.

В первой части главы «Кадровое обеспечение» в историческом контексте рассмотрены тенденции развития «системы кадров» стоматологической службы. За основу оценки тенденций приняты критерии: подготовка кадров, специализация и обеспеченность, как предпосылки к формированию проблем преемственности.

Представлены данные о динамике развития кадрового состава стоматологической службы России ипоказателя обеспеченности им населения (рис. 2,3).

Рис.2

Динамика изменения численного состава врачей стоматологической службы России

—О—Число врачей

Рис.3

Динамика изменений показателя обеспеченности населения России врачами стоматологами

—О-показатель обеспеченности

В этой же главе приведено подтверждение факта введения названия

спеииальности по зубопротезированию -_ортопедическая

стоматология, в 1936г. по предложению Катца. Уже к 1937г., по мнению акад. Рыбакова А.И., в «нашей стране оформился самостоятельный раздел - ортопедическая стоматология».

Касаясь проблем подготовки кадров, представлены данные нормативно-правовых документов того периода. В частности в Постановлении Наркомздрава от 26.12.1919г. «О государственной организации зубоврачебной помощи в Республике» реформа зубоврачебного образования предусматривала передачу образования на медицинские факультеты университетов и ликвидацию зубоврачебных школ.

В 1919г. Наркомздрав издал постановление о создании при медицинских факультетах государственных университетов РСФСР одонтологических отделений, а в 1922-1923гг. учреждены стоматологические кафедры на медицинских факультетах в Москве, Ленинграде, Казани. Создаются научно-исследовательские институты в Москве, Ленинграде, Горьком.

В этом же 1919г. Институт Общественного Зубоврачевания в Санкт-Петербурге начал осуществлять подготовку врачебных кадров на курсах усовершенствования. В частности курс с 1 ноября 1919г. по 1 мая 1920г. предусматривал лекции и практические занятия «по клинике, протезной технике, экстракции, хирургии, бактериологии и биологической химии».

В этой связи дан анализ развития номенклатуры специалистов в зубоврачевании и стоматологии и системы их подготовки, сроков их обучения в последующие периоды.

В V главе «Формирование сети и организационных структур стоматологической службы» представлены результаты историко-

логического анализа формирования сети и организационных структур стоматологической службы в России.

Утверждается, что только к 30-му году в России отмечалась тенденция разделения сети на типы зубоврачебных учреждений. Так, в 1933г. Дауге П.Г. выделял:

I. Специальные (самостоятельные) зубоврачебные амбулатории. И. Зубоврачебные кабинеты при больницах и общих амбулаториях.

III. Частные зубоврачебные кабинеты.

IV. Зубопротезные учреждения.

По результатам анализа показано, что:

1. Высшей формой организационной структуры стоматологической службы

является стоматологическая поликлиника, как структурная единица учреждений здравоохранения, функционирующая на основе юридической самостоятельности.

2. Именно самостоятельная стоматологическая поликлиника обеспечивает

оптимальные возможности для развития специализации и, соответственно преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля и работников других специальностей, связанных с деятельностью стоматологической службы.

3.Гарантом оптимизации в преемственности деятельности специалистов и других работников стоматологической службы, в структуре стоматологической поликлиники, является сочетание линейных и функциональных связей в управлении поликлиникой (стоматологической службой).

Представлены общие данные о динамике роста числа государственных стоматологических учреждений в России (рис.4).

Динамика роста числа государственных стоматологических учреждений РСФСР

□ Число стоматологических отделений и кабинетов

й Число поликлиник (стоматологических)

Отмечено, что создание самостоятельных стоматологических поликлиник в дальнейшем (в 90 годы ХХв.) послужило расширению систем и структур организации стоматологической помощи, характеризующихся сочетанием деятельности государственных, ведомственных, частных и смешанных форм; включая оказание платных видов стоматологической помощи в структурах государственной стоматологической службы.

В главе VI «Роль технологий оказания стоматологической помощи в решении проблем преемственности с ориентацией на зубопротезирование» проведен анализ развития и роли технологий оказания стоматологической помощи в решении проблем преемственности с ориентацией на зубопротезирование. Приведены данные и результаты анализа развития технологий лечения зубов и пародонта с учетом последующего зубного протезирования.

При этом показано, что способов обработки как живой, так особенно измененной, пульпы насчитывается огромное количество. Появлялись они так же быстро, как и исчезали с арены общего внимания, применяемые только авторами. Проанализированы результаты практического использования множества аналогичных способов и технологий с учетом оценки качества проведенного лечения.

Для оценки сопоставления эффективности технологий, при её научной разработке и реализации в практической деятельности, введено понятие - факторы оценки «ожиданий» в реализации возможностей высокой эффективности технологии. В связи с этим проведен анализ данных факторов в рамках научного исследования технологии и возможностей её применения в клинической практике.

Проведенный анализ внедрения технологий, связанных с лечением кариеса и его осложнений позволил утверждать, что вся история описания громадного числа технологий сводилась к тому, что выявлялись несоответствия между результатами практического использования научных исследований разработчиков, предлагавших ту или иную технологию. В этой связи было предложено рассмотреть факторы оценки «ожиданий» в реализации возможностей высокой эффективности технологий на практике (см. табл.2). При этом сопоставлялись возможности бюджетной и частной стоматологии по факторам: • времени, которое может быть оптимальным на стадии научной

Таблица 2

Факторы оценки «ожиданий» в реализации возможностей высокой эффективности технологии

Фактор Оценка фактора в деятельности специалиста, для качественного выполнения требований технологии

Исследователя (автора) Практического врача (бюджет) Практического врача (частного учреждения)

Научный интерес отмечен отсутствует отсутствует

Фактор времени для выполнения технологии не ограничен ограничен нормативами ограничен экономическим интересом

Ресурсное обеспечение оптимальное ограничено до 10-60% от необходимого ограничено экономическими интересами

Возможности комплексного обследования оптимальные ограничены, нормативами, финансированием, структурой ограничены экономическими интересами пациента

Возможность наблюдения за пациентом после проведенного лечения оптимальная ограничена' нормативами, финансированием, потоком пациентов, пр при качественной работе -возможности до оптимального уровня

Возможность проведения полного курса санации и комплексного лечения оптимальная ограничена при качественной работе - возможна

разработки технологии, но ограниченным нормами нагрузки практического врача;

• ресурсное обеспечение рабочего места врача и его деятельности (наличие помощника, наличие материально-технической базы для выполнения технологии в полом объеме, пр.);

• возможность комплексного обследования (например, рентгенологического, методами функциональной диагностики);

• возможность наблюдения за пациентом после проведенного лечения с целью своевременного оказания помощи при развитии осложнений;

• возможность проведения полного курса санации и комплексного лечения, которые обеспечивают пролонгированный позитивный эффект на сохранение зубочелюстной системы и обеспечение эффективности проведенного комплексного лечения.

В главе VII «Специализация и преемственность в стоматологии. Общие положения и понятия» проанализированы два варианта развития специализации в структуре стоматологии - западный, ориентированный на социально-психологические факторы личности врача (пример развития специализации в стоматологии США) и отечественный, основу которого составляли идейно-политические и социально-экономические факторы. В силу сложности определения приведено содержание понятия стоматологии, как науки и практического раздела отечественного здравоохранения на уровне «категории».

Изложены основные этапы развития номенклатуры врачебных специальностей по стоматологии США и России на основе сопоставительного анализа факторов (политических, социально-экономических и социально-психологических), определявших формирование тенденций специализации внутри стоматологии.

Прослежено развитие номенклатуры врачебных специальностей в России по стоматологии с 1970г., когда приказом Минздрава СССР от 4.05.70г. №280 [с последующими дополнениями и изменениями, утвержденными приказами Минздрава СССР: от 26.12.75г. №1180; от 11.05.76г. №471; от 10.12.76г. №1164; от 30.10.78г. № 1038; от 8.06-79г. №609; от 12.12.80г. №1270; от 26.1181. №210; от 20.05.81г. №545] и окончательно утвержденные приказом Минздрава СССР от 17.12.81г. №1280 были введены следующие стоматологические специальности: «стоматолог», «стоматолог-хирург», «стоматолог-ортопед». Приказом

Минздрава СССР от 12.06.84г. была введена специальность «детский стоматолог».

Далее, в 1995г. приказом Минздравмедпрома России от 16.02.95г. №33 была утверждена следующая номенклатура специальностей по стоматологии: «ортодонтия», «стоматология терапевтическая», «стоматология ортопедическая». Позднее были введены специальности и должности «стоматология хирургическая» приказом Минздравмедпрома России от 16.02.95г., №163, и в том же году - «стоматология» и «стоматология детская» приказом Минздравмедпрома России от 25.05.95г., №141.

Переходя от анализа проблем специализации к оценке преемственности, следует отметить, что алгоритм деятельности специалистов с учетом понятия «преемственность» предусматривает:

• определенное единство методических подходов к оказанию специализированной стоматологической помощи;

• соблюдение сроков выполнения работ;

• гарантии качества и ответственность за качество выполненных видов работ с учетом конкретной специализации стоматологической деятельности.

Рассматривая проблемы преемственности, проанализирован вопрос сроков гарантированного обеспечения качества оказания стоматологической помощи, включая терапевтические мероприятия и ортопедическое лечение, как заключительный этап в структуре оказания КСП:

• срок гарантий с учетом качества предшествующего лечения (без учета ортопедического этапа);

• срок гарантий пользования протезами.

При этом именно эти сроки определяют возможность латентного развития осложнений после проведения некачественного лечения.

В этой связи нами сформулировано наиболее адекватное понятие «преемственность», как алгоритм деятельности специалистов стоматологической службы, обеспечивающий гарантии качественного выполнения видов работ на каждом этапе конкретной

стоматологической_специальности_(терапевтическая.

хирургическая, ортодонтическая и ортопедическая) в структуре оказания пациенту комплексной стоматологической помощи.

В методологическом плане, при оценке «преемственности» на основании закона причинно-следственных связей, важным элементом исследования являлось выявление факторов: определяющих, способствующих, ограничивающих и исключающих преемственность.

Изложению проблем преемственности полностью посвящены последующие главы диссертации. Раскрытие научных и практических проблем преемственности строилось по результатам проведенного анализа факторов, влияющих на формирование этих проблем. Среди них выделены проблемы специализации, определившие разделение труда и обусловившие объединение усилий при оказании КСП.

В частности в главе УШ «Оценка общего состояния и решения проблем преемственности при оказании комплексной стоматологической помощи с последующим протезированием» проведена оценка общего состояния и решения проблем преемственности при оказании КСП с последующим протезированием.

В первой части главы изложены общие положения и проблемы преемственности. Указываются общие для стоматологии причины формирования данных проблем.

Общими факторами, которые негативно влияют на формирование преемственности в деятельности стоматологов при оказании КСП, с учетом проведенного нами анализа данных первоисточников, являются: I. Низкий экономический потенциал большинства регионов России, включая и некоторых «доноров», ограничивающий

возможности финансирования стоматологической службы с учетом современных технологий.

II. Отсутствие единых методологических (общее) и методических (частное) подходов к оказанию комплексной стоматологической помощи. Различия данных подходов определяются существованием ряда научных школ (вузов, гидувов), которые имеют неоднозначные, порой противоречивые мнения по этиологии и патогенезу стоматологических заболеваний, их классификациям, методам диагностики и комплексного лечения.

П1. Резкое падение уровня оказания стоматологической помощи детям, подросткам и другим декретированным группам населения (с учетом сравнительной оценки состояния данной помощи в советский период). Такое положение создает негативные условия для увеличения доли:

• сложных патологий зубочелюстной системы,

• видов терапевтического и хирургического вмешательства, требующих значительных затрат (времени, обследования, диагностики, лечения);

• сложных видов зубного протезирования.

IV. Отсутствие в официальных нормативно-правовых документах положений, разрешающих создание государственной системы специализированных стоматологических центров (на региональном и городском уровнях). Например, для организации комплексного оказания пародонтологической помощи, включая протезирование зубов, с учетом адекватного современным технологиям ресурсного обеспечения.

V. Значительное ограничение доступности стоматологической помощи (высококвалифицированной, специализированной и

узко специализированной) для населения сельской местности, поселков и малых городов. VI. Игнорирование руководителями органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, врачами других медицинских специальностей (терапевты, педиатры, эндокринологи, и т.д.), а также большинством населения, знаний о взаимосвязи психосоматических заболеваний с заболеваниями зубочелюстной системы.

Детально проанализированы роль клинической диагностики, в проведении качественного лечения на этапах оказания КСП.

Дан анализ понятия «подготовка полости рта к протезированию» и критическая оценка данного понятия со стороны ряда ведущих специалистов.

В основу методологического обоснования научно-практического подхода к оказанию комплексной стоматологической помощи включены следующие основные положения:

1. Целостность организма пациента.

2. Обоснованность проведения профилактических мероприятий, обязательных до и после терапевтического, хирургического и ортопедического лечения.

3. Медико-социальная адаптация пациента после проведенного комплексного лечения (профессиональная деятельность, общение с людьми, эстетическая и косметическая самооценка, упорядочение функций жевательного аппарата, т.п.).

4. Преемственность в деятельности врачей, так как сохранение стоматологического здоровья было и остается единой системой с позиции стоматологии, как научной отрасли медицинской науки.

На частном примере с использованием метода пирамидальных диаграмм, отображающих фундаментальные уровневые соотношения сложности и распространенности заболеваний пародонта (А) с

возможностями врачей пародонтологов (В) и ортопедов (С) оказывать адекватную стоматологическую помощь, приведены общие данные анализа вероятности условий и факторов для формирования преемственности. Анализ проведен с учетом сложности патологии, квалификации пародонтологов и стоматологов ортопедов, а также:

• экономического уровня развития региона,

• организации стоматологической службы,

• ресурсного обеспечения стоматологических учреждений,

• доступности пародонтологической помощи.

Части 2-11 данной главы посвящены анализу преемственности специалистов, имеющих прямое или косвенной отношение к оказанию КСП: рентгенологи, стоматологи (терапевты, пародонтологии, хирурги, ортопеды), врачи, занятые в общей медицине. Показана преемственность формирования синдрома и профилактических мероприятий на различных этапах оказания КСП. На основании анализа методов лечения, технологий, вероятных ошибок и недочетов в работе тех или иных специалистов изложены частные аспекты оценки проблем преемственности каждой указанной выше специальности при оказании КСП.

Наиболее подробно изложены материалы проведенного исследования преемственности при оказании КСП при заболеваниях пародонта. Приведены основные классификации данного заболевания. История развития знаний по этиологии пародонтитов, методам и технологиям их лечения с учетом протезирования. Выделены и проанализированы основные ошибки и недочеты в работе специалистов (терапевтов, хирургов, ортопедов) при оказании КСП пациентам с заболеваниями пародонтита.

Предложены организационные модели преемственности при оказании КСП пациентам с заболеваниями пародонта:

1. Оказание комплексной стоматологической помощи одним врачом (сельский участок, медсанчасть, пр.) возможно при условии достаточной квалификации и соответствующего ресурсного обеспечения:

■ наличие помощника, обеспечивающего возможность работы в «4 руки»;

■ возможность получения необходимых рентгеновских снимков;

■ зубной техник с адекватным уровнем подготовленности;

■ материально-техническая база, соответствующая выполнению функций при оказании помощи пациентам с заболеваниями пародонта.

2. Оказание помощи одним врачом должно быть ограничено в структуре функциональных обязанностей определенными по сложности формами патологии пародонта, лечение которых может быть проведено при отсутствии в лечебно-профилактическом учреждении функциональной диагностики и комплекса ортопедической аппаратуры для необходимого лечения.

3. Организация помощи в структуре лечебно-профилактического учреждения, имеющего в составе стоматологическое отделение. При условии выделения пародонтологического приема целесообразно иметь врача-ортопеда, специализирующегося на оказании ортопедической помощи лицам с заболеваниями пародонта. Ресурсное обеспечение должно создать условия для лечения заболеваний средней тяжести.

4. Организация помощи в условиях выделения в структуре стоматологического учреждения (центра, поликлиники, отделения) специализированного подразделения по лечению заболеваний пародонта. В штате данного подразделения, с учетом специализации и обеспечения преемственности при оказании КСП, должны работать стоматологи терапевты, пародонтологи (терапевты и хирурги); ортопед, владеющий основами ортодонтического приема. Ресурсное

обеспечение должно соответствовать возможностям оказания помощи при любой сложности заболевания пародонта.

Преемственность в оказании КСП с учетом указанных выше моделей, может быть обеспечена в структуре организации стоматологической службы на муниципальном, городском, региональном уровнях на основании четкого распределения функций между уровнями, исходя из:

• тяжести патологии,

• специализации стоматологической службы;

• её ресурсного обеспечения,

• квалификации и опыта врачей и узких специалистов

• взаиморасположения профильных стоматологических подразделений между собой и пациентами,

• уровня развития местного (общественного или частного) транспорта, обеспечивающего возможность получения специализированной (парадонтологической) помощи в течение 1-1,5 часа (положение ВОЗ о доступности стоматологической помощи).

Предложенные конкретные пути решения проблем преемственности при оказании КСП изложены в главе IX. При этом в части 1 представлен проведенный анализ условий для практического решения проблем преемственности, выделены группы факторов и условий, таких как:

I. Группа организационных условий.

II. Группа требований законодательства.

III. Группа специализированных видов стоматологической помощи, имеющих отношение к комплексному оказанию стоматологической помощи.

IV. Группа ресурсного обеспечения.

V. Группа социально-психологических факторов.

Для научно-практического обоснования влияния ряда факторов, из числа приведенных выше рассмотрены данные, характеризующие

общие взаимосвязи деятельности врача, сложности патологии и влияния комплекса факторов и одного из них:

О] - социально-экономические условия и влияние их как факторов, ограничивающих возможности выполнения деятельности в оценках на уровне общества (политический строй общества, ВНП, уровень развития системы здравоохранения, его экономические характеристики и пр.);

Ог - уровень влияния достижений науки в целом и её ограниченные возможности, в том числе медицинских отраслей науки и непосредственно - стоматологии;

03 - уровень подготовки врача и его знания;

04 - себестоимость и рентабельность;

05 - условия организации труда врача;

06 - нормативы объемов работ с учетом их видов и сложности;

07- мотивации врача на выбор деятельности.

Для оценки результатов проведенного анализа приведен ряд графиков, характеризующих влияние на преемственность как одного отдельно взятого фактора, так и группы факторов при различных сочетаниях.

При этом подчеркивается, что общая оценка эффективности работы врача с соблюдением преемственности при оказании КСП, осуществляется по фактору, который, имеет прямую функциональную связь с эффективностью оказания КСП и при низком уровне его обеспечения, сдвигает показатель оценки в сторону снижения эффективности.

Во второй части девятой главы «Совершенствование

организационных структур стоматологической службы» по результатам

проведенного исследования определена роль единства линейных и

функциональных связей стоматологических подразделений в

структуре единого, самостоятельного учреждения - юридического

лица во главе с ятмттагтряуией.мрежпения. Обосновано их позитивное

РОС г 'Н4ЛЬНАЯ Г . ('(ЬК А

с.' . С,. -^Г 200 !>-<

значение в решении проблем преемственности при оказании КСП. При этом, на примере организации оказания КСП пациентам с заболеваниями пародонта, рассмотрена роль специализированных стоматологических центров.

Дан подробный анализ структуры стоматологических учреждений и служб в целях оценки решения проблем преемственности. В результате проведенного анализа доказано, что решение проблем преемственности при разделении линейных и функциональных связей в управлении медицинской службой (ЛИ У), свойственное большинству служб регионов, территорий и муниципальных образований, крайне затруднено, и практически не осуществляется. Этот факт подтвержден анализом их ресурсного обеспечения по 14 критериям оценки и сопоставительным анализом с ресурсным обеспечением в системе стоматологической поликлиники.

При этом объединение линейных и функциональных связей управления на уровне главного врача и его заместителей обеспечивает более эффективное управление.

В условиях же структурного вхождения стоматологического подразделения (отделения или кабинета) в систему общего лечебного учреждения выявлено :

• врачи стоматологического профиля по линейным связям подчиняются главным врачам и их заместителям, не имеющим специальной подготовки по стоматологии, позволяющей профессионально осуществлять функциональное управление с учетом специфики стоматологической деятельности;

• руководители стоматологических подразделений, выполняющие функциональное управление, ограничены в структуре линейных связей управления (приема на работу, распределения финансовых средств и пр.);

• проявляется неадекватность в сочетании линейных и функциональных связях, выраженная в наделении властными полномочиями некомпетентных, в области стоматологии, руководителей. В тоже время лица, отвечающие за конкретное функциональное решение проблем стоматологии, данных полномочий лишены; как следствие - нарушения в управлении стоматологической службой, негативно влияющие на соблюдение преемственности в деятельности специалистов стоматологической службы и связанных с ними лиц (работа с кадрами, контроль их деятельности, обоснование и распределение функций; материально-ресурсное обеспечение, организация деятельности диагностических и вспомогательных служб и пр.);

• Проведен анализ положений об организационных структурах и организационных структурах управления; линейных и функциональных связях в управлении, в связи с повсеместностью возникновения ситуации назначения главных стоматологов из числа главных врачей, лишенных административных прав руководства врачами, работающими в других структурах стоматологической службы района, города, региона. В этих условиях решения проблем специализации, рационального распределения кадров и преемственности становятся крайне ограниченными и мало эффективными.

Проведенные исследования подтвердили возможность, в условиях частных учреждений стоматологической службы, достижения единства линейных и функциональных связей в управлении учреждением по принципу организационной структуры стоматологической поликлиники.

Для сравнения проанализирована общая схема организационной структуры управления стоматологической службы (см. рис.5), на примере городской стоматологической поликлиники и сеть лечебно-профилактических учреждений города (см. рис.6), в состав которых входят стомато-

Сочетание линейных и функциональных связей управления в структуре стоматологической поликлиники

—► Линейные связи в системе управления .....► Функциональные связи в системе управления

логические подразделения (отделения и кабинеты).

На рисунке (рис.6) показаны виртуальные требуемые линейные и функциональные связи в структуре управления здравоохранением города и городской стоматологической поликлиникой. При этом отмечается, что стоматологическая поликлиника с учетом линейных связей в действительности не имеет соподчиненности с другими лечебно-профилактическими учреждениями города, имеющими в своем составе стоматологические подразделения (отделения, кабинеты). В этой связи главный врач стоматологической поликлиники, являясь одновременно главным стоматологом города, не имеет линейных и функциональных связей в управлении стоматологическими подразделениями лечебно-профилактических учреждений. В тоже время формально имеющиеся функциональные связи органов управления здравоохранения малоэффек-

Организационная структура управления стоматологической службы города

—► Линейные связи в системе управления — Функциональные связи в системе управления

X - малая эффективность, X - полное отсутствие.

тивны для стоматологических структур ЛГУ.

Далее был проанализирован процесс оказания КСП с учетом сложности патологии и возможностей организационных структур стоматологической службы (рис. 7).

- Специализированные центры - стоматологические учреждения, обеспечивающие комплексное оказание стоматологической помощи и преемственность при любой тяжести патологии, с учетом последующего проведения ортопедического лечения.

Стоматологические поликлиники (по категориям I-VI); Категории I-Ш (и сверх категорийные2), способные обеспечить адекватную преемственность с учетом тяжести патологии и соотношения

2 В современных условиях руководители сверхкатегорийных поликлиник имеют достаточно прав для того, чтобы организовать специализированные подразделения для оптимизации преемственности в деятельности своих специалистов при оказании комплексного лечения в условиях 1-3 тяжести патологии и сложности комплексного лечения.

Сопоставительные оценки тяжести патологии, сложности вмешательств и преемственности при проведении комплексного лечения с учетом иерархии организационных структур стоматологической службы

1- 4 - тяжесть патологии и адекватная ей сложность лечебного процесса

нормативов кадрового обеспечения терапевтического, хирургического и ортопедического разделов стоматологии в системе единой организационной структуры.

Категории IV-V, способные оказать преемственность при условии несложных формах патологии, ввиду ограниченных возможностей кадрового обеспечения.

Категории VI - при наличии в штате менее 10 врачей (например, 4-5 терапевта, 1-2 хирурга и 1 ортопед) не в состоянии обеспечить преемственность выше 2 уровня.

- Стоматологические отделения ЛПУ. Несмотря на то, что в этих учреждениях условия преемственности ограничены (в первую очередь за счет неадекватности линейных и функциональных связей в управлении службой её задачам), при определенных условиях (высокий показатель обеспеченности кадрами от 20 и более врачей, уровень их подготовки; оптимальное их соотношение по специальностям, другие факторы

обеспечения) данные учреждения в состоянии обеспечить преемственность при протезировании больных с 1-3 уровнями патологии.

Стоматологические отделения и кабинеты, не имеющие в своей структуре ортопедического кабинета, по всем условиям не в состоянии осуществлять оказание комплексной стоматологической помощи. В следствии этого в условиях деятельности данных учреждений преемственность не может быть обеспечена.

С учетом 14 критериев дана оценка потенциальных возможностей ресурсного и технологического обеспечения работы врачей при оказании КСП. Выявлено преимущество возможностей стоматологических поликлиник I, II и II категорий.

Принимая во внимание идеи непрерывного медицинского образования, принятые ВОЗ в 1971г.. в третьей части проводится анализ состояния общей ситуации в системе подготовки врачебных кадров по стоматологии в современной России. Показано, что до настоящего времени проблемы вузовского, дополнительного и постдипломного образования, в том числе и непрерывность их проведения, были, есть и остаются актуальными и на начало XXI столетия.

Как показывают результаты анализа существующей системы подготовки врачебных кадров по стоматологии, актуальность проблемы подтверждено нами 27 положениями. К их числу отнесены:

1. Главным недостатком, является снижение общего уровня первичного образования в вузах.

2. Выпускник вуза оказывается несостоятельным в новых социально-экономических условиях деятельности стоматологической службы.

3. Отсутствует единая система подготовки врача стоматолога общей практики, хотя эмпирически она уже сложилась в практике отечественной стоматологии.

4. Несмотря на то, что интернатура существует с 1975г., механизм реализации данной системы подготовки не имеет должного уровня.

Подробно освещены и другие 23 негативные положения, ограничивающие решение проблем преемственности.

В связи с указанными выше положениями в четвертой части главы, был проведен подробный анализ клинико-экономических и организационных факторов, а также представлены результаты оценки условий и факторов для внедрения в номенклатуру специальностей и должностей стоматологических учреждений России «врача стоматолога общей практики». В структуру факторов включены: выполнение видов работ с учетом требований комплексного лечения, норм нагрузки, бюджета рабочего времени, экономической оценки выполнения вида работ. При этом дается оценка с учетом интенсивного и экстенсивного направления в деятельности.

Методом графического изображения дан анализ обратной связи между сложностью патологии и возможностями врача с учетом норм нагрузки и бюджета рабочего времени при организации массового приема населения. Показано, что решение проблем преемственности лежит в рациональном распределении видов работ по тяжести патологии, сложности оказания комплексной помощи, норм нагрузки и квалификации врача. Проанализированы практические вопросы, которые должны будут решать руководители здравоохранения и стоматологической службы после внедрения в практику специальности и должности "врач стоматолог общей практики".

Разработана и представлена описательная модель формирования «Паспорта специальности» "врач стоматолог общей практики". Структура данной модели построена по общим принципам построения паспорта специальности, аналогично разработанны: модели «Положения о враче стоматологе общей практики», а также модели формирования врача стоматолога общей практики и других специалистов по разделам стоматологии (см. рис.8).

Модель формирования врача стоматолога общей практики и специалистов по разделам стоматологии

При этом предусматривается:

1. В интернатуре выпускник ВУЗа готовится только по специальности "врач стоматолог общей практики".

2. После окончания интернатуры и получения специальности "врач стоматолог общей практики" предоставляется возможность прохождение сертификации только по данной специальности и работы в должности "врача стоматолога общей практики".

3. Использование специалиста "врача стоматолога общей практики" не допустимо на должностях, предусмотренных для стоматологов по другим специальностям, требующим специальной подготовки.

4. Врач стоматолог общей практики имеет право:

• сразу после окончания интернатуры поступать в ординатуру только по специальности "врач стоматолог общей практики";

• на аттестацию для получения квалификационной категории на общих основаниях только по специальности "врач стоматолог общей практики";

• на специализацию по разделам стоматологии (терапевтическая, хирургическая, ортопедическая, детская, ортодонтия) после получении практического навыка работы по специальности "врач стоматолог общей практики" в течение (например) 3 лет после окончания интернатуры.

5. Специалисты стоматологи (по терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии и ортодонтии) имеют право:

• на обучение в ординатуре на общих основаниях по соответствующей специальности после прохождения специализации по конкретному разделу стоматологии (терапевтическая, хирургическая, ортопедическая, детская стоматология и ортодонтия);

• на аттестацию для получения квалификационной категории на общих основаниях по соответствующей специальности.

При этом общая модель структуры механизма по реализации преемственности в системе стоматологической службы может быть построена по следующему алгоритму:

- первичная подготовка в вузе,

- обучение "врача стоматолога общей практики" в интернатуре;

- дополнительная (курсы) и постдипломная (ординатура) подготовка;

- контроль качества подготовки (тестирование, сертификация, аттестация, аккредитация, лицензирование);

- формирование адекватной требованиям специальности и должности "врач стоматолог общей практики" системы законодательно-правовой и нормативной базы деятельности "врача стоматолога общей практики" в структуре стоматологического учреждения (устав, должностные инструкции, функциональные обязанности, пр.);

- совершенствование управления в системе региона, города, района.

На основе общего анализа и построения моделей, связанных с внедрением в номенклатуру специальностей и должностей "врача стоматолога общей практики" нами предложена следующая структура механизма по обеспечению преемственности в системе оказания КСП (см. рис.9).

Рис.9

Структура механизма по обеспечению преемственности в системе стоматологической службы

Выводы.

1. Решение проблем специализации и преемственности, в деятельности специалистов стоматологического профиля при оказании комплексной стоматологической помощи, являются одними из наиболее актуальных и высокозначимых направлений для дальнейшего развития специальности, подготовки врачебных кадров и совершенствования качества оказания помощи пациентам. И как показали результаты исследования данные проблемы практически не были изучены с учетом системы научных знаний в области стоматологии.

2. Историко-логический анализ показал, что проблемы специализации и преемственности возникли и развивались одновременно

с развитием стоматологии, на каждом этапе сопровождаясь индивидуальными особенностями. Узкая специализация, возникающая по мере развития стоматологии и потребностей практики, требовала со стороны узких специалистов различного стоматологического профиля, помимо углубленного научно-практического подхода к лечению отдельных заболеваний, соблюдения преемственности при оказании КСП. Вместе с тем, проведенный анализ показал, что в настоящий период развития стоматологии требуются как узкие специалисты, так и специалисты широкого профиля для решения задач при оказании качественной комплексной стоматологической помощи.

3. С изменением социальных и экономических условий работы стоматологических служб, учреждений и врачей в России в число важнейших проблем, требующих научно-практического решения, встали проблемы специализации и преемственности в их деятельности. Данные проблемы тесно связаны и с новьми особенностями:

а) законодательства (внедрения гражданского кодекса в систему правовых отношений при оказании медицинской помощи);

б) организации и управления стоматологической службой на федеральном, региональном и территориальном уровнях;

в) с изменениями отношения пациентов к качеству оказания стоматологической помощи.

4. Развитие специализации в структуре отечественного зубоврачевания и в стоматологии, определялось идеологическими (марксистско-ленинская идеология), политическими (политэкономия) и социально-экономическими (социалистический принцип производственных отношений и разделения труда) условиями. Данные условия явились причиной специализации на методологической основе разделения труда с учетом отношения его видов деятельности к производственной или непроизводственной сфере. Важное значение в развитии специализации в структуре стоматологии имели решения

проблем: а) кадрового обеспечения населения с учетом численного состава, б) формирования сети стоматологических учреждений; в) развития технологий оказания стоматологической помощи. Разделение труда на основе специализации и последующее развитие кооперации труда, связанного с организацией сети стоматологических учреждений, явилось основой для проявления проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля. 5. К числу основных факторов, влияющих на преемственность в деятельности врачей стоматологического профиля, относятся:

5.1.Факторы, определяющие формирование проблем преемственности:

• разделение труда на основе специализации и кооперации,

• должностные и функциональные обязанности, связанные с разделением труда,

• децентрализация сети учреждений стоматологической службы с учетом структуры лечебно-профилактических учреждений, их административной соподчиненности и административно-территориального деления региона (города, района).

5.2.Факторы, способствующие формированию преемственности:

• обеспеченность врачебными кадрами не ниже 5,0 врачебных должностей на 10000 населения;

• кооперация деятельности врачей в структуре одного учреждения;

• планирование оказания комплексной помощи;

• адекватность алгоритма обследования, диагностики и лечения пациента с ориентацией на конечный результат комплексного оказания стоматологической помощи - ортопедическое лечение;

• качество оказания помощи на предшествующих этапах оказания комплексной стоматологической помощи;

• контроль качества лечения;

• единый методологический подход к оказанию комплексной стоматологической помощи с учетом адекватности подготовки специалистов (стоматологов: терапевтов, хирургов, ортопедов), тяжести патологии и сложности оказания комплексной помощи;

• включение в оказание комплексной стоматологической помощи специалистов, имеющих отношение к профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний (рентгенологов, врачей по функциональной диагностике, по физиотерапии, микробиологов), а также врачей специалистов общей медицины;

• совершенствование организационной структуры стоматологической службы и учреждения.

5.3. Факторы, ограничивающие формирование преемственности:

• низкий экономический потенциал регионов;

• различия мнений исследователей в оценке и роли этиологических факторов в развитии стоматологических заболеваний;

• жесткая регламентация должностных и функциональных обязанностей;

• отсутствие единых методологических и методических подходов к оказанию комплексной стоматологической помощи;

• ограничение доступности в оказании стоматологической помощи;

• значительные различия в квалификации врачей, имеющих отношение к оказанию комплексной стоматологической помощи;

• неоднозначность классификаций заболеваний и, соответственно, различия представителей науки и практики к оценке патологии и к последующему оказанию помощи;

• сложность патологии;

• наличие психосоматического заболевания и/или прямая связь данного заболевания с нарушениями в зубочелюстной системе;

• несвоевременность обращения пациента за стоматологической помощью;

• игнорирование пациентами профилактических мероприятий, личной и профессиональной гигиены полости рта;

• существующие нормы нагрузки на врача в условиях низкой доступности стоматологической помощи;

• фактор времени - необоснованное увеличение сроков оказания комплексной стоматологической помощи;

• отсутствие единой системы оценки качества оказания стоматологической помощи.

5.4. Факторы, исключающие условия для формирования преемственности:

• низкий уровень ресурсного обеспечения деятельности врачей;

• значительная децентрализация сети стоматологических учреждений при низком уровне обеспеченности их кадрами;

• использование отсталых технологий при оказании помощи;

• ошибки врачей и недочеты в их работе на предортопедическом этапе оказания комплексной стоматологической помощи.

6. Оптимальными направлениями в решении проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля являются:

6.1 .При организации стоматологической помощи на уровне массового приеме - введение в номенклатуру специальностей и должностей "врача стоматолога общей практики". 6.2.В условиях деятельности стоматологического учреждения -

• совершенствование организационной структуры с обоснованным распределением должностных и функциональных обязанностей;

• формированием адекватной системы контроля качества работы специалистов;

• обоснованное использование консультативной работы. 6.3.На федеральном уровне - формирование систем подготовки, сертификации и квалификации врачебных кадров, учитывающих проблемы преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля.

7. Общая модель структуры механизма по реализации преемственности в системе стоматологической службы может быть построена по следующему алгоритму:

- первичная подготовка в вузе,

- обучение "врача стоматолога общей практики" в интернатуре;

- дополнительная (курсы) и постдипломная (ординатура) подготовка;

- контроль качества подготовки (тестирование, сертификация, аттестация, аккредитация, лицензирование);

- формирование, адекватной требованиям специальности и должности "врач стоматолог общей практики", системы законодательно-правовой и нормативной базы деятельности "врача стоматолога общей практики" в структуре стоматологического учреждения (устав, должностные инструкции, функциональные обязанности, пр.);

- совершенствование управления в системе региона, города, района.

8. Проведенное исследование позволяет констатировать, что современной тенденцией развития стоматологии и лечебной практики является одновременное развитие двух тенденций - узкой специализации и общей практики. Ведущим звеном, объединяющим и способствующим успешному развитию стоматологии, является правильное и долговременное планирование и решение проблем преемственности специалистов, как на федеральном, так и на региональном, учрежденческом и врачебном уровнях. От успешного решения этих вопросов зависит качество стоматологической помощи, удовлетворенность стоматологов и пациентов результатами лечения, развитие технологий в стоматологии и её дальнейший прогресс.

Практические рекомендации

1. При введении новых специальностей в номенклатуру врачебных специальностей и должностей необходимо проведение комплексного исследования с целью определения: медико-социальной и медико-экономической целесообразности; степени специализации, классификатора видов работ, которые будут выполнять новые специалисты; нормативов кадрового обеспечения населения для оказания специализированной помощи; норм нагрузки с учетом видов работ.

2. Целесообразно введение в программы подготовки, в функциональные и должностные обязанности врачей стоматологического профиля раздела, касающегося преемственности в деятельности врачей с учетом факторов, определяющих преемственность, способствующие её формированию, ограничивающих её и исключающих условия для преемственности.

3. В целях оптимизации преемственности в деятельности врачей стоматологов необходимо разработать методологию и систему оценок при проведении комплексной стоматологической помощи. Такая разработка должна включать обоснование на уровне законодательно-правовой базы, управления и экономики.

4. В целях оптимизации и решения проблем преемственности при оказании КСП в новых условиях деятельности врачей и учреждений необходимо введение в номенклатуру врачебных специальностей и должностей "врача стоматолога общей практики".

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Т.Х. Янее, И.А Баранникова, С.А. Заславский, В.В, Свирин, Т.Н. Модина. Перспективы совершенствования пародонтологической помощи в Эстонской ССР // Тез трудов I съезда научного общества стоматологов Эстонии, 1988. -С. 6-8.

2. В.В Свирин, С.А. Заславский, И.А. Баранникова, Т.Н. Модина. Планирование комплексного лечения больных с заболеваниями пародонта // Материалы выездной сессии научного медицинского общества стоматологов Латвии, Даугавпилс, 1989.-С. 14-16.

3. И.А. Баранникова, С.А. Заславский, Т.Н Модина. Индексная оценка состояния пародонта в процессе комплексного лечения больных с генерализованным пародонтитом //Стоматология №4,1989. - С. 17-26.

4. В.В. Свирин, С.А. Заславский, В.П. Почивалин, И.В. Горшкова. Способ остеосинтеза нижней челюсти минипластинами, фиксируемыми с помощью низкочастотного ультразвука // Материалы II сессии РМАПО Москва, 1997. -С. 197-198.

5. В.В. Свирин, С.А. Заславский, В.П. Почивалин, И.В. Горшкова. Методика фрагментарного пломбирования зубов с помощью стандартных керамических вкладок //Материалы II сессии РМАПО Москва, 1997. - С. 198-199.

6. В.П. Почивалин, с В.В Свирин, С.А. Заславский, И.В. Горшкова. Клиника и лечение локальных форм заболеваний пародонта - пародонгальных кист // Материалы II сессии РМАПО Москва, 1997. - С. 199.

7. В.В. Свирин, С.А. Заславский, В.П. Почивалин, И.В. Горшкова. Стоматологическая реабилитация больных на фоне психоэмоционального стресса. Статья. // Сборник «Успехи теоретической и клинической медицины» Выпуск 2, РМАПО, Москва, 1997. - С. 200.

8 В П. Почивалин, В В. Свирин, С А Заславский, P.C. Заславский, И В Горшкова, Э.К. Семенов. Лечение локальной формы пародонтита после перфорации корня зуба культевыми вкладками // Сборник «Успехи теоретической и клинической медицины» - Выпуск 3, РМАПО, Москва, 1999 -С. 168.

9. С.А. Заславский, P.C. Заславский, В.В. Свирин, В.П. Почивалин. Рациональная методика регистрации прикуса с помощью «Меморег» и «Мемосил» фирмы «Хереус Кюльцер Дормаген» // Сборник «Успехи теоретической и клинической медицины» Выпуск 3, РМАПО, Москва, 1999. - С. 168-170.

10. В.В. Свирин, И.В. Горшкова, В.П. Почивалин, С.А. Заславский, P.C. Заславский, Э.К. Семенов. Опыт лечения больных с сочетанной патологией зубочелюстной системы пародонтит и парафункция жевательных мышц // Сборник «Успехи теоретической и клинической медицины» Выпуск 3, РМАПО, Москва, 1999. - С. 170.

11. В.В. Свирин, С.А. Заславский, Д.Н. Попов. Усовершенствование зубных техников: проблемы достижения, перспективы // Сборник «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» Москва, 2001 - С. 37-38.

12. В.В. Свирин, К.Г. Казеев, С.А. Заславский, P.C. Заславский, Д.Н. Попов. Опыт применения эластичной пластмассы «Ивосил» в ортопедическом лечении больных. Статья // Сборник «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» Москва, 2001.-С. 144-146.

13. С.А. Заславский, В.В. Свирин, P.C. Заславский Формирование протезного ложа на этапе замещения постэкстрационных дефектов костной ткани альвеолярного отростка препаратом «CERASORB». Статья. // Сборник

«Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» Москва, 2001. - С. 150-152.

14. С.А. Заславский, P.C. Заславский, С В. Овсянников. Опыт и перспективы использования технологии горячей вакуумной формовки пластмасс в стоматологической практике // Дентал-Маркет №2 Санкт-Петербург, 2002. - С. 52-54.

15. С.А. Заславский, C.B. Овсянников, P.C. Заславский, В.В. Свирин. Система «Силенсор»- очевидный прогресс в борьбе с храпом //Дентал-Маркет №3 Санкт-Петербург, 2002. - С. 40-42.

16. Е.В. Боровский, И.М. Макеева, Т.С. Жохова, И.А. Свистунова, С.А. Заславский. Соник Ейр - 1500 Эндодонтический звуковой наконечник, клинический опыт применения // Дент-Информ Санкт-Петербург, 1999. - С. 1618.

17. С.А. Заславский, В.В. Свирин, P.C. Заславский Cerasorb: рациональное применение в стоматологической практике // Дент-Информ Санкт-Петербург, 2001.-С. 2-5.

18. С.А. Заславский, P.C. Заславский. Рациональный подход к комплексному оснащению многопрофильной зуботехнической лаборатории // Дентал-Маркет Санкт-Петербург, 2002. - С. 20-23.

19. С.А. Заславский, P.C. Заславский, C.B. Овсянников. Рациональная профилактика зубочелюстного травматизма в цивилизованном обществе // Дентал - Маркет №4, Санкт-Петербург, 2002. - С. 40-43.

20. С.А. Заславский. Cerasorb - регенерация вместо репарации: аугментация костной ткани в имплантологических целях с использованием Cerasorb // Дентал - Маркет №1, Санкт-Петербург, 2003. - С. 18-20.

21. С.А. Заславский, В.В. Свирин, P.C. Заславский. Рациональный выбор и оснащение стоматологических клиник современными профессиональными компрессорными системами // Дентал-Маркет №2 Санкт-Петербург, 2003 - С. 44-46.

22. С.А. Заславский, В.В. Свирин, Р С. Заславский. Рациональная профилактика постэкстракционной атрофии костной ткани альвеолярного отростка с применением Cerasorb // Дентал -Маркет №3 Санкт-Петербург, 2003. - С. 3436.

23. С.А. Заславский, В В. Свирин, P.C. Заславский Роль компьютеризированных рабочих мест в оптимизации затрат рабочего времени в ЛПУ стоматологического профиля // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии», РМАПО, Москва, 2003. - С. 38-41.

24. P.C. Заславский, В.В. Свирин, С.А. Заславский. Совершенствование мануально-диагностических и коммуникационных навыков в ЛПУ стоматологического профиля и учебно-педагогическом процессе ФУВ с использованием сетевых компьютерных систем. // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии», РМАПО, Москва, 2003. - С. 40-43.

25. С.А. Заславский, В.В Свирин, P.C. Заславский. Профилактика постэкстракционной атрофии костной ткани альвеолярного отростка с применением синтетических остеоиндуктивных материалов. // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля Актуальные проблемы стоматологии», РМАПО, Москва, 2003. - С. 281-284.

26. С.А. Заславский, B.B. Свирин, P.C. Заславский. Перспективы оптимизации процесса сервисного обслуживания современного компрессорного оборудования стоматологических комплексов // Дентал-Маркет Специальный выпуск Санкт-Петербург, 2004. - С. 34-36.

27. В.В. Свирин, P.C. Заславский. Профилактика осложнений, связанных с атрофией костной ткани, в стоматологической практике. - Стоматология для всех №1. - г. Москва, 2004. - С. 46-47.

28. Свирин В.В., Баранникова И.А., Заславский С.А., Добровольская М.К. Методы обследования больных в клинике пародонтологии //Уч. пособие. -М.:ЦОЛИУв, 1988.-С. 34.

29. В.К.Леонтъев, С.И.Абакаров, С.А. Заславский, В.Т.Шестаков. Развитие специализации и преемственности при оказании комплексной стоматологической помощи // Монография, Москва,-Изд-во: Знание, 2004.-С. 439.

30. С.А. Заславский. Формирование сети и организационных структур стоматологической службы с учетом развития специализации и преемственности // Стоматология для всех №3, Москва, 2004. - С. 34-38.

31. С.А. Заславский. Историко-логический анализ первых этапов развития системы кадрового обеспечения стоматологической службы с учетом формирования специализации // Стоматология для всех №3, Москва, 2004. - С. 52-55.

32. С.А. Заславский, P.C. Заславский, В.В. Свирин. Имитация должна бьгть достоверной // Дентал-Маркет №4, Санкт-Петербург, 2004. - С. 52-53.

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палта-га, тел. 250-92-06 www.postator.rn

РНБ Русский фонд

2006-4 3467

Актуальность исследования. Отечественная стоматология, как и все отрасли здравоохранения, вступила в новые социально-экономические условия деятельности, которые определили прогрессивные направления и требования к развитию научных знаний и методическим подходам их внедрения в клиническую практику.

Актуальность проведенного исследования определяется в первую очередь отсутствием обобщающих работ по данной проблеме в отечественной стоматологии. Результаты историко-логического анализа научного и практического состояния проблем специализации и преемственности в деятельности врачей стоматологов при организации и оказании комплексной стоматологической помощи (КСП1), указывают лишь на единичные элементы без определенной систематизации знаний в области теории и практики.

Следует отметить, что еще в 1937г. проф. Бынин Б.Н. отмечал, что «все эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие патологические процессы в полости рта и нарушающие функции жевательного аппарата, должны связываться в конкретном единстве; под этим углом зрения должны быть пересмотрены все методы современного протезирования» [58, с.83].

Уже в новом столетии (ХХ1в.) ряд авторов (Копейкин В.Н., Мирга-зизов М.З., Малый А.Ю., 2002) выделяют в научно-практические проблемы «роль и место специалистов при комплексном лечении части заболеваний». Отмечают, что эти проблемы «еще не детализированы», и что «последовательность подключения их (специалистов - С.А. Заславский) к обследованию больных в плане лечения не определена». В этой связи, «отсутствие комплексного обследования больных и единой врачебной тактики ведения стоматологического больного нередко ведет к

1 Далее по тексту КСП - оказание комплексной стоматологической помощи с ориентацией на зубо-протезирование - С.А.Заславский. своеобразным ошибкам», которые можно объяснить «лишь малой осведомленностью стоматологов терапевтов и хирургов о возможностях современной ортопедической стоматологии» (выделено нами -С.А.Заславский).

Настоятельная актуальность проведенных исследований подчеркивается так же следующими моментами, имеющими тенденции развития в отечественной стоматологии:

• повышение законодательно-правовой и экономической ответственности врачей стоматологов;

• расширение систем и структур организации стоматологической помощи, характеризующееся сочетанием деятельности государственных, ведомственных, частных и смешанных форм; включая оказание платных видов стоматологической помощи в структурах государственной стоматологической службы;

• внедрение новых технологий оказания стоматологической помощи с последующими определенными изменениями в преемственности работы врачей стоматологов и других специалистов;

• планируемое введение в номенклатуру специальностей и должностей в структуре врачебных кадров - врача стоматолога общей практики;

• повышение требований к последипломному и дополнительному образованию при специализации и повышении квалификации врачей стоматологического профиля, их сертификации и аттестации.

Целью настоящего исследования является изучение формирования стоматологических специальностей и связанных с этим проблем преемственности в деятельности врачей стоматологов для улучшения оказания КСП пациентам с учетом новых социально-экономических условий решения научно-практических и педагогических задач отечественной стоматологии.

Для выполнения цели исследования нами поставлены следующие задачи:

1. Выделить основные характеристики особенностей деятельности отечественной стоматологической службы и врачей в новых социально-экономических условиях.

2. Провести историко-логический анализ формирования, развития и специализации мировой и отечественной стоматологии.

3. Выявить основные направления развития и становления системы кадрового обеспечения стоматологической службы и их подготовки.

4. Выделить основные факты в истории развития стоматологии, связи между различными её разделами с учетом оценки и решения проблем преемственности.

5. Провести анализ понятий «специализация» и «преемственность», определить их общие положения на уровне «категории» с учетом современных условий деятельности.

6. Дать оценку общего состояния и решения проблем преемственности при оказании КСП на современном этапе развития стоматологии.

7. Определить основные направления практического решения проблем системы «специализация и преемственность» при оказании КСП на современном этапе развития стоматологии с учетом новых социально-экономических условий.

Изучаемые явления. История развития стоматологической специальности. Становление системы кадрового обеспечения стоматологической службы. Формирование факторов и условий, определивших специализацию в стоматологии. Организационные структуры стоматологической службы. Преемственность в деятельности специалистов при подготовке полости рта к протезированию зубов. Тенденции развития отечественной стоматологии. Подготовка кадров.

Объект исследования. Специализация и преемственность в деятельности специалистов стоматологической службы, данные научных публикаций, учебников, законодательной и нормативно-правовой базы стоматологической службы; деятельность специализированных стоматологических служб: ортопедической, терапевтической и хирургической стоматологии; технологии, врачебная деятельность и система подготовки кадров.

За единицы отбора и наблюдения приняты. Статья, диссертация, автореферат диссертации, технология (профилактики, диагностики, лечения кариеса и вторичной адентии), программа обучения, клинический случай оказания комплексной стоматологической помощи с учетом терапевтического, хирургического и ортопедического вмешательства.

Методы исследования. Историко-логический анализ, метод сопоставления, метод экспертных оценок, статистические методы, методы системного анализа, методы построения алгоритма развития явлений и процессов, методы моделирования, метод контент-анализа.

Используемые средства. Компьютерная техника, публикации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ведущим при оказании КСП является научно-практическое познание преемственности в деятельности врача стоматологического профиля.

2. Основополагающим при изучении проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля является развитие специализации в системе стоматологии, а также факторы, определяющие преемственность, способствующие её формированию, ограничивающие и исключающие её.

3. Основными направлениями в решении проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля являются:

• введение в номенклатуру специальностей и должностей "врача стоматолога общей практики";

• совершенствование организационной структуры в условиях деятельности стоматологического учреждения;

• формирование моделей подготовки, сертификации и квалификации врачебных кадров на федеральном уровне.

Новизна исследования.

1. Впервые в практике отечественной стоматологии проведен истори ко-логический анализ состояния проблем развития специализации и формирования проблем преемственности в деятельности специалистов при организации и оказании комплексной стоматологической помощи с ориентацией на протезирование, как ее завершающий этап.

2. Выявлены факторы, определяющие формирование специализации и узкой специализации в стоматологии.

3. Дана оценка проблем преемственности в деятельности специалистов при оказании комплексной стоматологической помощи пациентам с учетом современных требований, которые предъявляются к качеству оказания помощи на этапах подготовки к протезированию.

4. Определены основные образовательные и научно-практические решения проблем преемственности в деятельности специалистов при оказании комплексной стоматологической помощи, включая зубное протезирование, с учетом новых социально-экономических условий.

5. Сформулированы основные положения формирования модели специалиста и должности - "врач стоматолог общей практики".

Практическая ценность работы определяется:

- совершенствованием кооперации труда в системе оказания комплексной стоматологической помощи населению;

- повышением требований к качеству работы врачей на всех этапах подготовки полости рта пациентов к протезированию;

- обоснованием необходимости совершенствования системы обучения специалистов на уровне последипломной и дополнительной подготовки кадров;

- повышением требований к организации и качеству работы смежных специалистов;

- научно-практическим обоснованием введения в номенклатуру врачебных специальностей и должностей стоматологического профиля «врача стоматолога общей практики».

Область применения. Стоматологическая наука, планирование научных исследований, практическая стоматология, формирование программ развития стоматологии и подготовки стоматологических кадров, управление стоматологической службой.

Формы внедрения. Публикации статей, лекции, программы подготовки кадров стоматологического профиля на Российской Медицинской Академии Постдипломного Образования, проведение курсов повышения квалификации стоматологов. Проект документов для подготовки "врача стоматолога общей практики". Издание монографии.

Выводы

1. Решение проблем специализации и преемственности в деятельности специалистов стоматологического профиля при оказании комплексной стоматологической помощи являются одними из наиболее актуальных и высокозначимых направлений для дальнейшего развития специальности, подготовки врачебных кадров и совершенствования качества оказания помощи пациентам. И как показали результаты исследования данные проблемы практически не были изучены с учетом системы научных знаний в области стоматологии.

2. Историко-логический анализ показал, что проблемы специализации и преемственности возникли и развивались одновременно с развитием стоматологии на каждом этапе сопровождаясь индивидуальными особенностями. Узкая специализация, возникающая по мере развития стоматологии и потребностей практики, требовала со стороны узких специалистов различного стоматологического профиля, помимо углубленного научно-практического подхода к лечению отдельных заболеваний, соблюдения преемственности при оказании КСП. Вместе с тем, проведенный анализ показал, что в настоящий период развития стоматологии требуются как узкие специалисты, так и специалисты широкого профиля для решения задач при оказании качественной комплексной стоматологической помощи.

3. С изменением социальных и экономических условий работы стоматологических служб, учреждений и врачей в России в число важнейших проблем, требующих научно-практического решения, встали проблемы специализации и преемственности в их деятельности. Данные проблемы тесно связаны и с новыми особенностями: а) законодательства (внедрения гражданского кодекса в систему правовых отношений при оказании медицинской помощи); б) организации и управления стоматологической службой на федеральном, региональном и территориальном уровнях; в) с изменениями отношения пациентов к качеству оказания стоматологической помощи.

4. Развитие специализации в структуре отечественного зубоврачевания и в стоматологии, определялось идеологическими (марксистско-ленинская идеология), политическими (политэкономия) и социально-экономическими (социалистический принцип производственных отношений и разделения труда) условиями. Данные условия явились причиной специализации на методологической основе разделения труда с учетом отношения его видов деятельности к производственной или непроизводственной сфере. Важное значение в развитии специализации в структуре стоматологии имели решения проблем: а) кадрового обеспечения населения с учетом численного состава, б) формирования сети стоматологических учреждений; в) развития технологий оказания стоматологической помощи. Разделение труда на основе специализации и последующее развитие кооперации труда, связанного с организацией сети стоматологических учреждений, явилось основой для проявления проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля. 5. К числу основных факторов, влияющих на преемственность в деятельности врачей стоматологического профиля, относятся: 5.1.Факторы, определяющие формирование проблем преемственности:

• разделение труда на основе специализации и кооперации,

• должностные и функциональные обязанности, связанные с разделением труда,

• децентрализация сети учреждений стоматологической службы с учетом структуры лечебно-профилактических учреждений, их административной соподчиненности и административно-территориального деления региона (города, района).

5.2.Факторы, способствующие формированию преемственности:

• обеспеченность врачебными кадрами не ниже 5,0 врачебных должностей на 10000 населения;

• кооперация деятельности врачей в структуре одного учреждения;

• планирование оказания комплексной помощи;

• адекватность алгоритма обследования, диагностики и лечения пациента с ориентацией на конечный результат комплексного оказания стоматологической помощи - ортопедическое лечение;

• качество оказания помощи на предшествующих этапах оказания комплексной стоматологической помощи;

• контроль качества лечения;

• единый методологический подход к оказанию комплексной стоматологической помощи с учетом адекватности подготовки специалистов (стоматологов: терапевтов, хирургов, ортопедов), тяжести патологии и сложности оказания комплексной помощи;

• включение в оказание комплексной стоматологической помощи специалистов, имеющих отношение к профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний (рентгенологов, врачей по функциональной диагностике, по физиотерапии, микробиологов), а также врачей специалистов общей медицины;

• совершенствование организационной структуры стоматологической службы и учреждения.

5.3. Факторы, ограничивающие формирование преемственности:

• низкий экономический потенциал регионов;

• различия имений исследователей в оценке и роли этиологических факторов в развитии стоматологических заболеваний;

• жесткая регламентация должностных и функциональных обязанностей;

• отсутствие единых методологических и методических подходов к оказанию комплексной стоматологической помощи;

• ограничение доступности в оказании стоматологической помощи;

• значительные различия в квалификации врачей, имеющих отношение к оказанию комплексной стоматологической помощи;

• неоднозначность классификаций заболеваний и, соответственно, различия представителей науки и практики к оценке патологии и к последующему оказанию помощи;

• сложность патологии;

• наличие психосоматического заболевания и/или прямая связь данного заболевания с нарушениями в зубочелюстной системе;

• несвоевременность обращения пациента за стоматологической помощью;

• игнорирование пациентами профилактических мероприятий, личной и профессиональной гигиены полости рта;

• существующие нормы нагрузки на врача в условиях низкой доступности стоматологической помощи;

• фактор времени - необоснованное увеличение сроков оказания комплексной стоматологической помощи;

• отсутствие единой системы оценки качества оказания стоматологической помощи.

5.4. Факторы, исключающие условия для формирования преемственности:

• низкий уровень ресурсного обеспечения деятельности врачей;

• значительная децентрализация сети стоматологических учреждений при низком уровне обеспеченности их кадрами;

• использование отсталых технологий при оказании помощи;

• ошибки врачей и недочеты в их работе на предортопедическом этапе оказания комплексной стоматологической помощи. 6. Оптимальными направлениями в решении проблем преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля являются:

6.1.При организации стоматологической помощи на уровне массового приеме - введение в номенклатуру специальностей и должностей "врача стоматолога общей практики".

6.2.В условиях деятельности стоматологического учреждения

• совершенствование организационной структуры с обоснованным распределением должностных и функциональных обязанностей;

• формированием адекватной системы контроля качества работы специалистов;

• обоснованное использование консультативной работы.

6.3.На федеральном уровне - формирование систем подготовки, сертификации и квалификации врачебных кадров, учитывающих проблемы преемственности в деятельности врачей стоматологического профиля.

7. Общая модель структуры механизма по реализации преемственности в системе стоматологической службы может быть построена по следующему алгоритму:

- первичная подготовка в вузе,

- обучение "врача стоматолога общей практики" в интернатуре;

- дополнительная (курсы) и постдипломная (ординатура) подготовка;

- контроль качества подготовки (тестирование, сертификация, аттестация, аккредитация, лицензирование);

- формирование, адекватной требованиям специальности и должности "врач стоматолог общей практики", системы законодательно-правовой и нормативной базы деятельности "врача стоматолога общей практики" в структуре стоматологического учреждения (устав, должностные инструкции, функциональные обязанности, пр.); - совершенствование управления в системе региона, города, района.

8. Проведенное исследование позволяет констатировать, что современной тенденцией развития стоматологии и лечебной практики является одновременное развитие двух тенденций - узкой специализации и общей практики. Ведущим звеном, объединяющим и способствующим успешному развитию стоматологии, является правильное и долговременное планирование и решение проблем преемственности специалистов, как на федеральном, так и на региональном, учрежденческом и врачебном уровнях. От успешного решения этих вопросов зависит качество стоматологической помощи, удовлетворенность стоматологов и пациентов результатами лечения, развитие технологий в стоматологии и её дальнейший прогресс.

Практические рекомендации

1. При введении новых специальностей в номенклатуру врачебных специальностей и должностей необходимо проведение комплексного исследования с целью определения: медико-социальной и медико-экономической целесообразности; степени специализации, классификатора видов работ, которые будут выполнять новые специалисты; нормативов кадрового обеспечения населения для оказания специализированной помощи; норм нагрузки с учетом видов работ.

2. Целесообразно введение в программы подготовки, в функциональные и должностные обязанности врачей стоматологического профиля раздела, касающегося преемственности в деятельности врачей с учетом факторов, определяющих преемственность, способствующие её формированию, ограничивающих её и исключающих условия для преемственности.

3. В целях оптимизации преемственности в деятельности врачей стоматологов необходимо разработать методологию и систему оценок при проведении комплексной стоматологической помощи. Такая разработка должна включать обоснование на уровне законодательно-правовой базы, управления и экономики.

4. В целях оптимизации и решения проблем преемственности при оказании комплексной стоматологической помощи в новых условиях деятельности врачей и учреждений необходимо введение в номенклатуру врачебных специальностей и должностей "врача стоматолога общей практики".

5. Совершенствование профессионального уровня "врача стоматолога общей практики" предлагается проводить по разработанным нами моделям (изложены в диссертации на стр. 369-377).