ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ НА ОСНОВЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

Мацакян, Артак Мацакович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ НА ОСНОВЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мацакян, Артак Мацакович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ НА ОСНОВЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

ио348877Э

На правах рукописи

Мацакян Артак Мацакович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ НА ОСНОВЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ДЕН 2009

Москва, 2009 г.

003488773

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Росмедтехнологий

Научный руководитель-

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «25» декабря 2009 года в 13 часов на заседании совета по зашите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий. (Москва, 127299, ул. Приорова д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦИТО им. H.H. Приорова

доктор медицинских наук, профессор Пичхадзе Исак Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Владимир Анатольевич, кандидат медицинских наук Капганский Юрий Николаевич

2009 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

Актуальность проблемы

Переломы ключицы наиболее часто встречаемое повреждение скелета, в настоящее время его частота составляет от 5 до 15% всех повреждений (H.A. Ромакина, 2005; С.А. Тонких, 2004; T.Flinkkila, 2006; А. Jubel, 2006). Разнообразие форм переломов, сложность их фиксации, обеспечивающей возможность одновременной разработки в смежных суставах, высокий процент неудовлетворительных результатов лечения (до 15%) (K.M. Славко, 2001; М.Р. Редько, 1995; O.Bostman, 1997; P.Nikiforidis, 2005) являются важными факторами, побудившими нас более глубоко изучить характер этих переломов и разработать методы, улучшающие результаты лечения.

На основании изучения данных литературы (Э.В. Пешехонов, 2005; И.И. Коцкович, 1990; C.Robinson, 2004) и накопленного опыта, мы заключили, что все известные методы лечения переломов ключицы, направленные на оптимальную стабилизацию отломков (как консервативные, так и оперативные), учитывают многие факторы, кроме рычаговых свойств отломков. Пренебрежение этими свойствами ведет к нестабильности фиксации, и как следствие — к осложнениям. Поэтому, в данной проблеме выбор адекватного лечения имеет ведущее значение и тесно связан с наиболее точной трактовкой характера перелома с биомеханической точки зрения.

Переломы ключицы сопровождаются расстройством функций сложного опорно-двигательного комплекса, каким является плечевой пояс, образованный двумя лопатками с плечевыми суставами, двумя ключицами и рукояткой грудины. Составляющие плечевой пояс кости соединяются со скелетом туловища только в двух симметричных местах, а именно в грудино-ключичном сочленении. Это придает обеим ключицам важную роль в функции плечевого пояса.

Для правильной функции плечевого пояса очень важны целостность,

форма и определенное расположение ключицы. Они нарушаются при

переломе, что влечет за собой значительное расстройство функций плечевого

пояса, плечевого сустава, верхней конечности и, в известной степени, -функции позвоночника и грудной клетки.

Наряду с этим, при нормальных условиях, правильная форма и расположение ключицы имеют еще одно свойство, о которой нельзя забывать. Пожалуй, более чем какая-либо другая трубчатая кость человеческого скелета, ключица имеет косметическое значение.

Целью нашего исследования являлось изучение биомеханических параметров костных фрагментов при переломах ключицы и улучшение результатов лечения больных с переломами ключицы на основе биомеханической концепции фиксации костных отломков.

Задачи исследования

1. Изучение по рентгенограммам различных видов переломов ключицы на основе биомеханической классификации переломов костей.

2. Экспериментальное обоснование особенностей лечения переломов ключицы с учетом биомеханических свойств отломков.

3. Разработка биомеханических принципов фиксации отломков различными методами остеосинтеза при переломах ключицы.

4. Изучение результатов лечения, причин ошибок и осложнений на основе биомеханических принципов фиксации отломков и разработка мер их предупреждения.

5. Разработка общих рекомендаций по лечению больных с переломами ключицы и прогнозирование результатов лечения с биомеханической точки зрения.

Научная новизна

Костные отломки, при переломах ключицы, были впервые рассмотрены с точки зрения наличия (или отсутствия) рычаговых свойств. Эти свойства изучены при различных типах переломов.

Проведены экспериментальные исследования, позволившие обосновать целесообразность консервативного лечения, различных компоновок фиксатора к каждому типу перелома.

Проведен сравнительный анализ технических возможностей остеосинтеза различными методами.

В клинической практике изучены репозиционные и стабилизирующие возможности различных повязок, пластин, штифтов, и аппаратов внешней фиксации.

Практическая значимость исследования

1. С помощью стендовых исследований с неповрежденными препаратами и моделями повреждений ключицы:

- определено значение отдельных структурных элементов ключицы в реализации ее функций, что способствует правильному определению приоритетов при восстановлении поврежденных структур;

- выявлена зависимость тяжести биомеханических нарушений от локализации повреждения ключицы, тем самым доказана достоверность основных положений биомеханической классификации И.М. Пичхадхе;

- определены показания к хирургическому лечению с биомеханической точки зрения;

- разработаны оптимальные варианты компоновок фиксаторов для фиксации одно- и двухрычаговых переломов ключицы;

установлен диапазон фиксационных возможностей широко используемых в практике способов хирургической стабилизации.

2. По результатам анализа лечения больных с повреждениями ключицы и их последствиями дана сравнительная оценка эффективности фиксаторов, основанная на принципах биомеханической концепции фиксации отломков.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции: «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 25-26 марта 2007г.

Материалы и методы исследования

1. При проведении научного исследования использован теоретический анализ повреждений ключицы

2. Проведено 3 серии экспериментов: в каждой серии изучали монофокальные однорычаговые и двухрычаговые переломы и каждая соответствовала одному методу фиксации (чрескостный, накостный, внутрикостный). Учитывая, что в каждом эксперименте проводились многочисленные исследования смещения отломков в разных направлениях (плоскостях), число полученных графиков было 170. Все эксперименты проведены на испытательной машине «Zwick 1464» (Германия), которая позволила изучить величину смещения отломков в зависимости от величины силы воздействия на них.

3. Полученные результаты использованы в клинической практике и проведен анализ отдаленных результатов лечения

4. Сравнительный анализ эффективности методов лечения основан на результатах лечения 223 больных с различными переломами ключицы и их последствиями. В работе использованы данные клинического, экспериментального, рентгенологического исследований, KT, MPT.

Положения, выносимые на защиту

1. Реализация нормальной скелетной функции ключицы и ее адаптация к функциональным нагрузкам осуществляется посредством сложного механизма взаимодействия костей, связок и сочленений и возможны при целостности каждого структурного элемента. Благодаря особому геометрическому положению костно-связочных структур их реакция на нагрузку представляет упруго-эластичные колебания, направленные на увеличение стабильности в близлежащих сочленениях.

2. Повреждения ключицы, сопровождающиеся нестабильностью, относятся к наиболее часто встречающимся, характеризуются биомеханическими нарушениями опорно-двигательной функции всего плечевого пояса.

3. Для обеспечения максимально стабильной фиксации переломов ключицы необходимо учитывать их биомеханический характер. Переломы ключицы по биомеханическому принципу делятся на три основные группы:

безрычаговые, однорычаговые, двухрычаговые. Функция ключицы сохраняется при безрычаговых повреждениях, и утрачивается при однорычаговых переломах. Наибольшей нестабильностью характеризуются двухрычаговые переломы.

4. Согласно биомеханической концепции фиксации отломков ключицы, безрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном уровне, а часто и вовсе не требуют фиксации. Однорычаговые переломы ключицы требуют фиксации минимум на трех уровнях. Двухрычаговые переломы подразумевают фиксацию на четырех и более уровнях.

5. При прохождении линии перелома до linea trapezoidea, что соответствует примерно 13,7% длины кости, отломки не обладают рычаговыми свойствами. При прохождении линии перелома на расстоянии от 20,6% от акромиального суставного конца, что соответствует области tuberculum conoideum, у отломков проявляются рычаговые свойства. Уровень отломков на расстоянии от 13,7% до 20,6% в дистальном отделе ключицы соответствует переходной зоне.

В проксимальном отделе, если линия перелома доходит до области impressio ligamenti costoclavicularis (не более 10,3% длины ключицы), отломки не обладают рычаговыми свойствами, с расстояния превышающего 13,5% длины кости от грудинного конца ключицы отломки начинают обладать рычаговыми свойствами. Соответственно расстояние от 10,3% до 13,5% от всей длины ключицы считая от проксимального конца, является переходной зоной с одно- к двухрычовым переломам.

6. Для выполнения главных условий прочной фиксации с учетом анатомических особенностей области и морфометрических параметров ключицы, оптимальным решением является механически выгодное расположение фиксатора для нейтрализации рычаговых свойств отломков ключицы.

7. Аппарат модели Пичхадзе-3 является эффективным средством лечения больных с нестабильными переломами ключицы и их последствиями.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах, содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, список литературы, состоящий из 67 источников на русском и 117 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 2 диаграммами и 124 рисунками.

Клинические исследования выполнены с использованием клинического материала отделений ФГУ ЦИТО им.Н.Н. Приорова и клинической базы ЦИТО ГКБ №79.

Экспериментальные исследования проводились в лаборатории испытаний изделий медицинской техники и метрологии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Математическое обоснование степени устойчивости костных отломков при переломах ключицы

В целях определения степени устойчивости отломков мы условно разделили трупные ключицы на участки длиной 5 мм. Замерили ширину кости на каждом этом участке в прямой, боковой и двух косых проекциях. Полученные размеры мы подставили в формулу:

(}пред= (Р-8 •L)/2(L-y)y

где:

Qnpefl — предельная сила, действующая на отломок, не приводящая к его смещению более чем на 1 мм;

• у — длина отломка;

• Р — сила, воздействующая вдоль оси кости;

• 8 — поперечное сечение кости на уровне перелома;

• L — общая длина кости.

Воздействующая сила во всех случаях была одинаковая и равнялась 100 Н (рис. 1).

5мм

пряшя проекция

первая косая проекция

боковая проекция

Рис. 1.

По полученным расчетным данным мы определили, что при прохождении линии перелома до linea trapezoidea, что соответствует примерно 13,7% длины кости, отломки не обладают рычаговыми свойствами. При прохождении линии перелома на расстоянии от 20,6% и более длины ключицы от акромиального суставного конца (что соответствует области tuberculum conoideum) у отломков проявляются свойства рычага. Расстояние от 13,7 до 20,6% в дистальном отделе ключицы соответствует переходной зоне.

В проксимальном отделе ключицы при расположении линии перелома на расстоянии, не превышающем 10,3% кости, от проксимального суставного конца (т.е до области impressio ligamenti costoclavicularis) отломки не обладают рычаговыми свойствами, начиная с расстояния 13,5% они

приобретают свойства рычага. Соответственно расстояние от 10,3 до 13,5% длины ключицы считая от ее проксимального конца, будет переходной зоной.

После обработки полученный данных мы составили таблицу и с ее помощью построили график зависимости (^пред. от длины отломка (рис. 2). Из графика наглядно видно, как меняется устойчивость отломков в зависимости от их длины, то есть длины рычага. Видны переходные зоны, где отломок, не обладающий свойствами, характерными для рычага, переходит в отломок, обладающий рычаговыми свойствами.

График изменения Опред., приводящей к смещению отломков

, 900

£ 800

2 700

° 600

2 500

I 400

| 300

ц 200

£ юо

V Л

..........................

_______

V_ Я _

_ц

_№

уровни измерений

-к— 2-я косая проекция 1-я косая проекция Боковая проекция Прямая проекция

зона отломков | | не обладающих^ рычаговыми свойствами

зона отломков не обладающих рычаговыми свойствами

переходная зона

Рис. 2.

Полученные данные легко перенести на конкретного больного. Если линия излома при монофокальном переломе проходит до переходной зоны, то такой перелом является однорычаговым, если же дистальнее этой зоны, перелом считается двухрычаговым. Такое деление переломов длинных костей помогает осуществить выбор уровней и способа стабильной фиксации, нейтрализующих воздействие рычаговых сил. Данные группы позволяют охарактеризовать переломы длинных костей с биомеханической точки зрения и помогают выбрать адекватный метод лечения.

Экспериментальные исследования В эксперименте нами была изучена роль свойств костных отломков ключицы, характерных для рычага, и возможность нейтрализации этих свойств, путем выбора необходимого числа уровней фиксации. Было определено, какой вид фиксации можно считать уровнем фиксации; определена тактика фиксации отломков со свойствами рычага и без таковых.

Произведено 3 серии экспериментов: в каждой серии изучались монофокальные однорычаговые и двухрычаговые переломы и каждая соответствовала одному методу фиксации (чрескостный, накостный, внутрикостный).

Эксперимент проводился следующим образом:

1. Изготавливали модель перелома ключицы с соответствующей фиксацией.

2. Модель жестко фиксировали в зажимах 2\¥1СК-аппарата.

3. Аппарат калибровали. Выставляли 0. Определяли цена деления шкалы.

4. Определялась ось, вдоль которой производили смещение.

5. Задавали параметры и скорость возрастания силы смещения.

6. Самописец регистрировал данные на бумаге: рост силы до смещения отломка на 1мм.

7. Кривые мы обозначили соответственно осям нагрузки: X — нагрузка в горизонтальной плоскости вдоль оси кости, У — график вертикальной нагрузки, Ъ — вдоль сагиттальной плоскости. 1 - соответствует

дистальному отломку, 2 - проксимальному отломку. с11 и (12 соответственно дистальный и проксимальный отломки. У"

Рис. 3.

В первой серии экспериментов с помощью чрескостного остеосинтеза определены переходные зоны от однорычагового перелома к двухрычаговому, а так же принципы фиксации отломков при чрескостном остеосинтезе ключицы для дистального, среднего и проксимального отделов ключицы. Установлено, что переходные зоны соответствуют 10,3-13,5% длины кости в проксимальном и 13,7-20,6% в дистальном отделе, что подтвердило теоретические расчеты.

В экспериментах с фиксацией накостным остеосинтезом отчетливо выявлена зависимость стабильности фиксации от длины отломков и длины пластины. Анализ полученных данных показал, что если отломок обладает рычаговыми свойствами, то стабильная фиксация достигается лишь в тех случаях, когда длина пластины составляет более 50% от длины отломка. К отломкам, не обладающим свойствами рычага это положение не относится, в данной ситуации один уровень фиксации обеспечивает стабильность отломков.

Ниже приведено несколько схем изготовленных моделей ключицы, которые фиксированы пластинами (рис. 4).

В третьей серии экспериментов была изучена стабильность отломков ключицы при интрамедуллярном остеосинтезе. Моделированы монофокальные однорычаговые и двухрычаговые переломы и определены оптимальная длина, толщина, а также место и метод введения внутрикостного фиксатора для получения наиболее жесткой фиксации. Из за

двух физиологических изгибов и 8-образной формы ключицы не удается подобрать интрамедуллярный фиксатор, который охватывает всю длину кости и диаметр костномозгового канала. В экспериментах было показано, что стабильность фиксации при внутрикостном остеосинтезе ключицы значительно уступает накостному и чрескостному остеосингезу. Во всех случаях остаются 4 степени свободы отломков (отломок может вращаться на стержне или скользить), а часто и 6 степеней свободы, как при остеосинтезе спицей, так как спица по толщине меньше, чем костномозговой канал, и отломок может двигаться и во фронтальной плоскости. Поэтому, показания к внутрикостному остеосинтезу ключицы нами были ограничены и на наш взгляд должны быть поставлены очень строго.

Рис.4.

Характеристика собственных клинических наблюдений

Нами проведен анализ лечения 223 больных, которые получили лечение в ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова и в клинической базе ЦИТО ГКБ№79 с 2004 по 2008 годы.

188 больных были со свежими переломами и 35 человек — с осложненной травмой.

Открытые переломы ключицы встречаются относительно редко, в нашем материале таких пациентов было 8. Оскольчатые переломы наблюдались в 118 случаях.

Переломы акромиального конца ключицы встречались в 57 случаях. Из них однорычаговые — 13, двухрычаговые — 44. Однорычаговые переломы грудинного конца ключицы имели место лишь в 2 случаях, один из них внутрисуставной, другой внесуставной. Двухрычаговые переломы грудинного конца были у 23 человек. Остальные переломы были в области средней трети ключицы.

■ акромиальныи конец

■ средняя треть

160 Ищ

140

120

100 ■ВВ

60 «в 1

40 щ

20 0

□ грудинный конец

двухрычаговыи однорычаговый

Диаграмма 1. Распределение больных по биомеханическим характеристикам и локализации травм По возрасту и полу больные распределялись следующим образом (табл. 1).

Из таблицы видно, что число мужчин (142 человек) значительно превышает число женщин (81). Из таблицы видно, что 60% пациентов находились в работоспособном возрасте (от 21 до 50 лет). Следует отметить, что в возрастной группе от 51 до 70 лет женщин относительно больше.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что переломы ключицы затрагивает серьезную социальную проблему лечения больных трудоспособного возраста.

Таблица 1

Возрастная характеристика больных с переломами ключицы

Пол Возраст больных, годы Всего

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше

мужчины 34 25 35 24 13 8 3 142

женщины 11 19 17 14 8 10 2 81

Всего 45 44 52 38 21 18 5 223

В таблице 2 представлено распределение больных по длительности периода от травмы до поступления в стационар. Значительная часть больных поступила в первые 3 дня после травмы — 172 человека, что может быть объяснено профилем отделения травматологии и ортопедии ГКБ №79, в которое больные госпитализируются в экстренном порядке. В отделении последствий травм ЦИТО большинство, больных поступили спустя 4-6 месяцев после травмы и в основном после лечения в других стационарах. Многие из них были оперированы от одного до 4 раз до поступления в ЦИТО, что, безусловно, сказалось на тяжести патологии, с которой нам пришлось столкнуться.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от длительности периода

от травмы до поступления в стационар

Время, прошедшее после травмы Число больных

от 1 до 3 суток 172 чел.

отЗ до 21 дня 22 чел.

больше 3 недель 29 чел.

Всего 223 чел.

Лечение переломов ключицы и их последствий

Наиболее важными требованиями, предъявляемыми к лечению внутрисуставных, околосуставных и диафизарных переломов ключицы, являются: минимальное травмирование костных и мягких тканей, точное сопоставление отломков, прочное удержание их в этом положении с одновременной разработкой движений в плечевом суставе, в акромиально-ключичном и грудинно-ключичном сочленениях.

Широко применяются методы консервативного и оперативного лечения (гипсовая повязка, внутрикостный и накостный остеосинтез, аппараты внешней фиксации). Нашей задачей являлось определение показаний к методу фиксации при конкретных видах переломов и их осложнений.

Обоснование применения разных видов остеосинтеза ключицы При фиксации отломков переломов ключицы важно учитывать:

1. анатомические особенности ключицы (ее неравномерную по ширине структуру: широкая дистальная часть, далее узкая диафизарная часть и вновь расширение в проксимальном отделе); 8-образная форма кости;

2. переход линий перелома на суставные поверхности;

3. нейро-вазомоторную трофику тканей (расположение на различных уровнях магистральных сосудов и нервов);

4. наличие противоречий между техническими возможностями применяемых фиксаторов, не обеспечивающих достаточно точной репозиции и фиксации отломков;

5. необходимостью одновременной ранней разработки движений в ближайших суставах и сочленениях.

Консервативно пролечены 29 пациентов. Были использованы различные гипсовые и мягкие фиксирующие повязки. Показанием для консервативного лечения служили: 1) закрытые переломы без смещения или с незначительным смещением; 2) закрытые стабильные переломы; 3) общесоматические противопоказания к оперативному лечению.

Показания к операции мы определяли исходя из вида перелома, локализации, биомеханических характеристик отломков, а также возраста и общего состояния больного.

Из больных пролеченных оперативным путем большую группу составляют пациенты, которым выполнен накостный остеосинтез — 128 человек. Показаниями к накостному остеосинтезу служили: 1) закрытые нестабильные переломы; 2) оскольчатые переломы; 3) полифокальные

переломы; 4) необходимость ранней разработки движений в смежных суставах.

Интрамедуллярный остеосинтез выполнен 37 пациентам. Показаниями к этому виду остеосинтеза являются закрытые монофокальные двухрычаговые переломы в средней трети без осложнений при относительно молодом возрасте пациентов, костная структура у которых не была изменена. При этом строго контролировались сроки внешней послеоперационной фиксации конечности и рентгенографическая картина.

У 7 пациентов при однорычаговых переломах акромиального конца ключицы выполнен остеосинтез спицами и проволокой (по Веберу— Мюллеру). Этот вид остеосинтеза обоснован при однорычаговых переломах и отвечает требованиям биомеханической концепции фиксации отломков.

Показаниями для применения чрескостного остеосинтеза при лечении переломов ключицы и их последствий являются:

1) закрытые нестабильные переломы ключицы; 2) открытые переломы ключицы; 3) полифокальные многооскольчатые переломы; 4) переломы, осложненные гнойной инфекцией, в т.ч хроническим остеомиелитом; 5) последствия переломов ключицы (ложный сустав, дефекты, укорочения, деформации ключицы). Чрескостный остеосинтез с помощью аппарата Пичхадзе-3 выполнен у 22 пациентов.

Всего было выполнено 194 оперативных вмешательства.

■ накостный остеосинтез

Е1 интрамедуллярный

остеосинтез □ аппарат Пичхадзе-3

ш остеосинтез по Веберу-

Мюллеру ■ консервативно

Диаграмма 2. Распределение больных по методу лечения

Результаты лечения

Клинические критерии оценки результатов состоят из:

4 функциональных значений: амплитуда движений плечевого сустава, функционирование конечности, болевые ощущения в конечности и утомляемость;

4 типов физических показателей: укорочение, деформация, атрофия и отек, а также рентгенологическая картина.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 178 больных (табл. 3), что составило 79,8% общего числа пациентов, 45 больных (20,1%) отследить не представилось невозможным, так как они являются иногородними. Результаты лечения переломов ключицы зависят от характера перелома, двухрычаговые переломы сопровождаются более тяжелыми осложнениями, чем однорычаговые переломы.

Проанализировав отдаленные неудовлетворительные результаты собственных наблюдений, мы выделили следующие группы: нестабильный металлоостеосинтез имел место у 2 пациентов, поломки металлоконструкций — в 2 случаях, 3 больных (один после оперативного лечения, двое при консервативной терапии) самостоятельно сняли фиксирующие повязки. В результате недостаточного срока внешней иммобилизации развились ложные суставы и деформации ключицы.

Таблица 3

Отдаленные результаты в зависимости от метода лечения

Результаты лечения больных

Метод лечения отлич- хоро- удовлетвори- неудовлетво- Всего

ные шие тельные рительные

Консервативный 13 4 1 2 20

Накостный остеосинтез 97 12 2 2 113

Интрамедуллярный остеосинтез 12 6 4 3 25

Чрескостный остеосинтез 11 3 2 - 16

Остеосинтез по Веберу-Мюллеру 2 1 1 - 4

Всего 135 26 10 7 178

Основная причина неудовлетворительных результатов находится в несоответствии существующих фиксаторов с анатомическими особенностями ключицы на различных уровнях. Нужно обратить внимание на то, что не всякий метод фиксации того или иного перелома можно считать анатомичным и функционально выгодным в данной области. Например, при фиксации переломов в акромиальном конце, где находится дистальный анатомический изгиб, при внутрикостном остеосинтезе штифт упирается в проксимальный изгиб не доходя даже до середины проксимального отломка, соответственно рычаг проксимального отломка не «загашен», что часто приводит к макроподвижности отломка, а в дальнейшем и к миграции фиксатора. При применении накостных фиксаторов (пластин) часто не удается хорошо адаптировать пластину на всем протяжении отломков, и при недостаточной длине пластины большая часть отломков остается без фиксатора, что безусловно влияет на стабильность фиксации. Нелегкой задачей является точная адаптация и репозиция отломков, не всегда удается обеспечить удовлетворительное повторение изгибов сложного рельефа кортикального слоя ключицы.

Резорбция костной ткани вокруг винтов и штифтов для внутрикостного остеосинтеза ведет к их расшатыванию, утрате стабильного положения отломков. Вышеуказанные явления — отрицательная сторона этих методов остеосинтеза. Кроме того, более мягкая структура кости в метаэпифизарной зоне является значительным отрицательным фактором для внутрикостного и накостного остеосинтеза, влекущим за собой недостаточно стабильную фиксацию отломков и миграцию фиксаторов.

Несмотря на эти недостатки, вышеуказанные методы широко применяются и в большинстве случаев приводят к удовлетворительным результатам. Это можно объяснить тем, что ключица не является опорной костью и больших нагрузок на себя не берет, кроме того кровоснабжение в этой зоне обильное и сращение наступает раньше чем в остальных анатомических зонах. Но надо отметить, что при несоблюдении

биомеханических принципов фиксации практически всегда возникают осложнения. Таким образом, биомеханический принцип фиксации при любом методе остеосинтеза позволяет сократить процент осложнений и добиться более удовлетворительных результатов.

Показания и противопоказания к применению аппаратов для чрескостного остеосинтеза при переломах ключицы

Каждый вид аппарата имеет свои определенные технические возможности. Выбор аппарата в каждом конкретном случае зависит от локализации и характера перелома. В литературном обзоре подробно описаны положительные и отрицательные черты различных аппаратов внешней фиксации.

Все известные и внедренные в практику аппараты удачно корригируют и стабилизируют отломки при двухрычаговых (диафизарных) переломах. После чрескостного остеосинтеза, в случае неудовлетворительного сопоставления отломков, коррекция их положения требует в дальнейшем перемонтажа или дополнительного домонтажа аппарата. Для каждого аппарата существует своя область применения.

1. Основной отрицательной стороной всех аппаратов внешней фиксации для ключицы является громоздкость конструкций. Поэтому при неосложненных свежих переломах мы, как и множество специалистов, выбирали накостный и внутрикостный остеосинтез.

2. Второй отрицательный момент — это резорбция кости вокруг стержней и спиц аппарата, которая в определенной степени приводит к дестабилизации аппарата и фиксации.

В случаях осложненных переломов и их последствиях, когда возможности накостного и внутрикостного остеосинтеза исчерпаны или заболевание является прямым противопоказанием для этих видов остеосинтеза, на первый план выступают аппараты внешней фиксации, так как возможности и область применения этих фиксаторов намного шире. При некоторых нозологиях (остеомиелит ключицы, дефект, укорочение,

деформация и т.д.) лечение без аппаратов внешней фиксации вообще не представляется возможным.

Заключение

Анализ окончательных результатов лечения показал, что отличный исход отмечен у тех пациентов, диагноз которым поставили с учетом принципов биомеханической классификации и при лечении которых (с должной репозицией и активной разработкой смежных суставов) были соблюдены указанные принципы. Чем меньше учитываются эти принципы, тем хуже результаты лечения. При применении различных фиксаторов результаты лечения прямо пропорциональны достигаемой стабильности отломков и репозиционным возможностям. Очевидно, что в случае использования тонких и коротких штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза ключицы, коротких пластин, моноплоскостных аппаратов внешней фиксации, где стабильность достигается только в одной плоскости, имеется тенденция к деформации фиксаторов и требуется больше времени для консолидации перелома. В случае, когда уровни фиксации расположены на расстоянии менее 50% длины отломка, для сращения требуется больше времени и наблюдается замедленное образование мозоли. При лечении переломов ключицы и их осложнений аппарат Пичхацзе-3 позволяет получить хорошую репозицию и фиксацию отломков. Отмечено, что все фиксаторы и методы фиксации имели хорошую механическую стабильность для эффективного лечения переломов при соблюдении принципов биомеханической концепции фиксации отломков.

Стабильный остеосинтез согласно принципам биомеханической концепции фиксации отломков в каждом отдельном случае направлен на то, чтобы снизить риск возникновения осложнений. Более широкое практическое применение биомеханической концепции позволит сократить процент осложнений и вероятность возникновения несросшихся переломов и ложных суставов при переломах ключицы.

Выводы:

1. В ходе математического моделирования переломов ключицы и экспериментальных исследований нами были определены переходные зоны от однорычагового перелома к двухрычаговому: в проксимальном отделе ключицы на расстоянии, равном 10,3-13,5% общей длины, в дистальном на 13,7-20,6%. Это дает возможность определить тактику фиксации отломков с учетом их биомеханических характеристик.

2. Если длина отломка в проксимальном отделе составляет более 10,2% общей длины ключицы, а дистального отломка — более 13,6%, то отломок необходимо фиксировать на двух уровнях.

3. В результате проведенных экспериментов, нами было выявлено, что стабильная фиксация отломка, который обладает рычаговыми свойствами, достигается в том случае, если расстояние между двумя уровнями фиксации составляет более 50% общей длины отломка.

4. Нами определено, что с биомеханической точки зрения диафизарными отломками ключицы следует считать костные фрагменты, размеры которых по ширине больше полукружности кости в месте перелома; меньшие по размеру фрагменты относятся к осколкам. Фрагменты по размерам более половины поперечника кости и занимающие весь поперечник следует рассматривать как костные фрагменты полифокального перелома.

5. Наш клинический опыт показал, что для лечения осложнений переломов ключицы следует использовать наружный чрескостный остеосинтез. Аппарат Пичхадзе-3 своими репонирующими и фиксационными качествами отвечает требованиям биомеханической концепции фиксации отломков, что позволяет достигнуть замещения дефектов и консолидации при осложненных переломах ключицы.

неудовлетворительные результаты были обусловлены несоблюдением биомеханических принципов фиксации отломков.

7. Основной причиной развития наиболее серьезных осложнений явилось нарушение биомеханических принципов фиксации отломков и поэтому, правильный, обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае лежит в основе предупреждения ошибок и осложнений.

Список работ по теме диссертации

1. И.М. Пичхадзе, К.А. Кузьменков, A.M. Мацакян, A.B. Цискарашвили, A.B. Жадин. Репозиционные возможности аппарата Пичхадзе 3 модели //Сборник тезисов поев. K.M. Сиваша.- М., 2005.-c.286.

2. И.М. Пичхадзе, A.M. Мацакян, К.А. Кузьменков, A.B. Цискарашвили, A.B. Жадин. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных отломков. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - М., 2006.- №1.- с. 18-24.

3. И.М. Пичхадзе, К.А. Кузьменков, A.B. Жадин, A.B. Цискарашвили, A.M. Мацакян, Ч.С. Доржиев. Классификация остеомиелита //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - М., 2008.- №3.- с. 57-61.

4. И.М. Пичхадзе, A.M. Мацакян, К.А. Кузьменков, А.В Жадин, A.B. Цискарашвили. Лечение переломов ключицы и их последствий на основе биомеханической концепции фиксации отломков. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - М., 2009.- №2,- с. 15-21.

Подписано в печать:

17.11.2009

Заказ № 3076 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское т., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Мацакян, Артак Мацакович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КЛЮЧИЦЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Анатамо-физиологический очерк области ключицы.

1.2. Общая проблема.

1.3. Краткий обзор классификаций.

1.4. Лечение.

1.5. Аппараты для чрескостного остеосинтеза переломов ключицы и их последствий.

1.6. Анализ ошибок.

ГЛАВА II. Математическое обоснование степени устойчивости костных отломков при переломах ключицы.

ГЛАВА III. Экспериментальное обоснование пространственной стабильности костных фрагментов при переломах ключицы с учетом свойств, характерных для рычага.

ГЛАВА IV. Характеристика собственных клинических наблюдений больных с переломами ключицы и их последствиями.

4.1. Характеристика больных.

4.2. Характеристика различных видов переломов ключицы с биомеханической точки зрения.

4.3. Рентгенологическая характеристика собственных наблюдений больных с переломами ключицы.

ГЛАВА V. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ.

5.1. Показания к операции.

5.2. Обоснование применения разных видов остеосинтеза ключицы

5.3. Показания и противопоказания к применению аппаратов для чрескостного остеосинтеза при переломах ключицы.

5.4. Клинические аспекты лечения переломов ключицы.

5.4.1. Монофокальные безрычаговые переломы ключицы.

5.4.2. Монофокальные однорычаговые переломы.

5.4.3. Монофокальные двухрычаговые переломы ключицы.

5.4.4. Полифокальные монополярные двухрычаговые переломы ключицы.

5.4.5. Лечение осложнений и последствий переломов ключицы

ГЛАВА VI. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОШИБОК, ПРИВЕДШИХ К

ОСЛОЖНЕНИЯМ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КЛЮЧИЦЫ, ОПЕРИРОВАННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ.

6.1. Интрамедуллярный остеосинтез.

6.2. Накостный остеосинтез.

6.3. Чрескостный остеосинтез.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Мацакян, Артак Мацакович, автореферат

В настоящее время значительно возрос травматизм населения и число пострадавших составляет 13,2 млн. человек в год, среди которых переломы ключицы составляют по данным различных авторов 5-15 % всех переломов костей скелета. Временная нетрудоспособность пострадавших с различными переломами ключицы колеблется в широких пределах: от 5-6 недель до 2-3 месяцев, а при осложненных переломах (ложные суставы, остеомиелиты, посттравматические деформации и т.д.) достигает нескольких лет.

Значительное число тяжелых осложнений при* переломах ключицы обусловлены определенными' трудностями в. диагностике и выбором не всегда оптимального метода лечения: Несмотря на успехи в диагностике и лечении переломов ключицы частота осложнений* при этих повреждениях остается значительной. Это обусловлено не всегда удовлетворительной, репозицией и фиксацией переломов, что приводит к неблагоприятным исходам лечения — деформациям, псевдоартрозам; укорочениям, контрактурам плечевого сустава. Многие больные в результате тяжелых осложнений подвергаются повторным восстановительным операциям, и их лечение затягивается на годы.

Оптимальное лечение переломов ключицы остается предметом споров. И консервативное, и оперативное1 лечение часто приводят к серьезным осложнениям из-за неадекватной репозиции и нестабильной фиксации.

Неадекватные методы лечения переломов- ключицы становятся причиной неправильно сросшихся переломов, ложных суставов, ограничения движений, потери силы, болей. Нередко неправильное лечение переломов ключицы приводит к нейро-сосудистому поражению, ишемической контрактуре, к грубой деформации и к потере функций.

16-23% случаев несросшихся переломов отмечено у людей, страдающих алкоголизмом, ожирением и остеопорозом. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов сложно и зачастую требует одного или более хирургических вмешательств [4; 6; 34; 101]. Некоторые несросшиеся переломы не поддаются лечению, и часто после многократных хирургических вмешательств, они все же не срастаются. Одна из главных хирургических проблем — отсутствие адекватной стабильной фиксации. Несмотря' на множественность выбора фиксаторов, современные способы лечения не всегда обеспечивают стабильность, отломков.

Усовершенствование различных фиксаторов и лечение переломов с учетом биомеханической концепции фиксации отломков дают уверенность в возможности успешного лечения.

В ходе научных исследований проф. И.М. Пичхадзе была разработана анатомо-биомеханическая концепция диагностики и лечения переломов, костей скелета. Одно из направлений биомеханической концепции фиксации отломков носит название «биомеханика» и включает следующие аспекты:

- рычаговые свойства отломков;

- рычаговое воздействие на отломки для достижения их сопоставления;

- нейтрализация рычаговых свойств отломков средствами фиксации;

- влияние механического воздействия на фиксированные отломки с учетом возможного выигрыша в силе замечет наличия у отломков свойств, характерных для рычага;

- создание новых фиксаторов на основе принципов биомеханики. Подобный подход позволяет выбрать оптимальный метод фиксации (с учетом характеристик существующих фиксаторов) и уровень фиксации (с учетом взаимодействия* отломков между собой).

Каждый перелом кости состоит из 2 или большего количества отломков. Согласно биомеханической теории, каждый отломок может обладать рычаговыми свойствами.

Большой интерес представляет их фиксация, так как при этом надо изучить, как взаимодействует фиксатор с отломком, а так же как I взаимодействуют отломки между собой при использовании различных компоновок фиксатора. Это крайне необходимо, так как большинство работ по биомеханике, относящихся к вопросу лечения» переломов, рассматривают прочностные характеристики фиксаторов, костной ткани, кинематики опорно-двигательного - аппарата-, но они* не учитывают рычаговых свойств отломков:

Рычаговые свойства отломков в- зоне перелома зависят от характера линии перелома не только- с анатомических, но и с биомеханических позиций: от линейных размеров каждого отломка, от направления.' репонирующих стабилизирующих сил и отрицательно' воздействующих ретракционных сил, ведущих к вторичному смещению. г

В. основу анализа переломов ключицы заложено- выявление и предупреждение рычаговых свойств отломков, отрицательно-воздействующих на*их неподвижность в зоне перелома.

В данной-- работе мы- провели^ экспериментальное^ исследование. Цель эксперимента заключалась в изучении^ степени стабильности отломков при переломах ключицы с биомеханической.точки зрения.

На свежих трупных ключицах человека? воспроизвели модели переломов^согласно биомеханической классификации переломов и произвели их фиксацию^ различными^ способами- согласно биомеханическим* требованиям^ к фиксации отломков. Стендовые испытания- производили на t

ZWICK-аппарате.

Выполнено несколько серий опытных исследований. Каждая' серия соответствовала монофокальным, одно- и двухрычаговым переломам. В' каждой серии были использованы разные фиксаторы, и исследована стабильность фиксации на основе биомеханической концепции фиксации отломков.

Биомеханический подход к анализу характера переломов позволяет создать предпосылки к разработке метода оценки степени фиксации отломков при любом способе лечения. Подобная оценка может явиться методом выбора при проведении сравнительного анализа стабилизирующих возможностей различных фиксаторов по отношению к каждому конкретному случаю. Полученные в результате математических расчетов и экспериментальных исследований данные применены на практике при лечении 223 больных с переломами ключицы и их последствиями, ближайшие и отдаленные результаты лечения показали высокую эффективность биомеханического подхода к проблеме лечения больных с переломами ключицы. <

Также в работе мы проанализировали различные способы фиксации отломков теми или иными оперативными методами остеосинтеза, и теоретически разобрали ошибки остеосинтеза, приведшие к осложнениям, на основе разработанной д.м.н., проф. PLM. Пичхадзе биомеханической концепции' фиксации отломков. Биомеханический подход в оценке лечения переломов ключицы позволил разработать научно обоснованные практические рекомендации по их лечению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования является изучение биомеханических параметров костных фрагментов при переломах ключицы и улучшение результатов лечения больных с переломами ключицы на основе биомеханической концепции фиксации костных отломков. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

5: Разработка общих рекомендаций,по лечению больных с переломами ключицы и прогнозирование результатов; лечения с биомеханической точки зрения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Костные отломки, при переломах ключицы, были впервые рассмотрены:* с точки зрения; наличия; (или отсутствия) рычаговых свойств: Эти свойства^ изучены при; различных типах переломов.

Проведены;экспериментальные исследования, позволившие; обосновать целесообразность консервативного; лечения, различных: компоновок: фиксатора к каждому типу перелома.

Проведен сравнительный^ анализ; технических возможностей остеосинтеза различными методами.

В клинической практике: изучены репозиционные и стабилизирующие возможности различных повязок, пластищ штифтов, и' аппаратов внешней! фиксации^

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. С помощью стендовых исследований! с неповрежденными' препаратами и моделями повреждений'ключицы:

- определено:, значение отдельных структурных элементов ключицы в реализации: ее функций,, что способствует правильному определению приоритетов^ при восстановлении поврежденных структур;.

- выявлена: зависимость тяжести биомеханических нарушений от локализации' повреждения ключицы,, тем самым доказана достоверность основных положений биомеханической классификации И.М. Пичхадхе;

- определены показания к хирургическому лечению с биомеханической точки зрения; j

- разработаны оптимальные варианты компоновок фиксаторов для фиксации одно- и двухрычаговых переломов ключицы; установлен диапазон фиксационных возможностей широко используемых в практике способов хирургической стабилизации.

2". По результатам анализа лечения больных с повреждениями ключицы и их последствиями дана сравнительная оценка эффективности фиксаторов, основанная на принципах биомеханической концепции фиксации,отломков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. При проведении научного1 исследования использован теоретический анализ повреждений ключицы.

2. Проведено 3 серии экспериментов: в каждой* серии изучались монофокальные однорычаговые и двухрычаговые переломы и каждая* соответствовала одному методу фиксации (чрескостный, накостный, внутрикостный). Учитывая, что в. каждом эксперименте проводились многочисленные исследования смещения отломков,в разных направлениях (плоскостях), число полученных графиков было 170. Все эксперименты проведены на испытательной, машине «Zwick 1464» (Германия), которая позволила изучить величину смещения отломков в зависимости от величины, силы воздействия на них-.

3. Полученные результаты использованы^ в клинической практике и проведен анализ отдаленных результатов лечения

4. Сравнительный анализ эффективности методов лечения основан на результатах лечения 223 больных с различными- переломами ключицы и их последствиями. В работе использованы, данные клинического; экспериментального, рентгенологического исследований, КТ, МРТ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Реализация нормальной скелетной функции ключицы и ее адаптация к функциональным нагрузкам осуществляется посредством сложного механизма взаимодействия^ костей, связок и сочленений и возможны при целостности каждого структурного- элемента. Благодаря особому геометрическому положению костно-связочных структур их реакция на нагрузку представляет упруго-эластичные колебания, направленные на увеличение стабильности в близлежащих сочленениях.

2. Повреждения ключицы, сопровождающиеся нестабильностью, относятся к наиболее часто- встречающимся, характеризуются биомеханическими нарушениями опорно-двигательной функции всего плечевого пояса.

3. Для обеспечения' максимально стабильной фиксации переломов' ключицы необходимо учитывать их биомеханический характер. Переломы ключицы по биомеханическому принципу делятся на три основные группы: безрычаговые, однорычаговые, двухрычаговые. Функция ключицы сохраняется при безрычаговых повреждениях, и утрачивается при однорычаговых переломах. Наибольшей нестабильностью характеризуются двухрычаговые переломы.

4. Согласно биомеханической концепции фиксации отломков ключицы, безрычаговые переломы должны быть фиксированы на-одном уровне, а часто и вовсе не требуют фиксации. Однорычаговые переломы ключицьъ требуют фиксации минимум на трех уровнях. Двухрычаговые переломы подразумевают фиксацию на четырех и более уровнях.

5. В'акромиальном отделе при прохождении линии перелома* до linea trapezoidea, что соответствует примерно 13,7% длины кости, отломки не обладают рычаговыми свойствами. При прохождении линии перелома на расстоянии более 20,6% длины кости от акромиального суставного конца (что соответствует области tuberculum conoideum) у отломков^ проявляются рычаговые свойства. Уровень отломков на расстоянии от 13,7% до 20,6% в дистальном отделе ключицы соответствует переходной зоне.

В проксимальном отделе; если линия перелома доходит до области impressio ligamenti costoclavicularis (не более 10,3% длины ключицы), отломки не обладают рычаговыми свойствами, с расстояния превышающего 13,5% длины кости от грудинного конца ключицы отломки начинают обладать рычаговыми свойствами. Соответственно расстояние от 10,3% до 13,5% от всей длины ключицы считая от проксимального конца, является переходной зоной с одно- к двухрычовым переломам.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции: «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 25-26 марта 2007 г. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 209 страницах, содержит введение, 6 глав, заключение и выводы. Список литературы состоит из 184 источников на русском и иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 126 рисунками. Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте

Заключение диссертационного исследования на тему "ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ НА ОСНОВЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ"

ВЫВОДЫ

6. Лечение переломов ключицы и их последствий на основе биомеханической концепции фиксации отломков позволило нам получить отличный и хороший результат в 90,4% случаев. Полученные 3,9% неудовлетворительные результаты были обусловлены несоблюдением биомеханических принципов фиксации отломков. 7. Основной причиной развития наиболее серьезных осложнений явилось нарушение биомеханических принципов фиксации отломков и поэтому, правильный, обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае лежит в основе предупреждения ошибок и осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переломы ключицы наиболее часто встречаемое повреждение скелета, в настоящее время его частота составляет от 5 до 15% всех повреждений. Разнообразие форм переломов, сложность их фиксации, обеспечивающей возможность одновременной разработки в смежных суставах, высокий процент неудовлетворительных результатов лечения (до 15%) являются важными факторами, побудившими нас более глубоко изучить характер этих переломов и разработать методы, улучшающие результаты лечения.

На основании изучения данных литературы и накопленного опыта, мы заключили, что все известные методы лечения переломов ключицы, направленные на оптимальную стабилизацию отломков (как консервативные, так и оперативные), учитывают многие факторы, кроме рычаговых свойств отломков. Пренебрежение этими свойствами ведет к нестабильности фиксации, и как следствие — к осложнениям. Поэтому, в данной проблеме выбор адекватного лечения имеет ведущее значение и тесно связан с наиболее точной трактовкой характера перелома с биомеханической точки зрения.

Каждый метод остеосинтеза имеет свои положительные и отрицательные стороны. Для каждого вида перелома ключицы следует подбирать метод остеосинтеза согласно биомеханической концепции фиксации отломков.

0пред= (Р-5 -L)/2(L-y)y

После обработки полученных данных мы составили таблицу и с ее помощью построили график функции зависимости Qnpsyi. от длины отломка. С помощью полученных расчетных данных мы смогли определить переходные зоны, в которых отломки, не обладающие свойствами рычага, переходят в отломки этими свойствами обладающие, то есть происходит переход от однорычаговых переломов к двухрычаговым. В переходную зону дистального отдела ключицы попадают отломки, длина которых колеблется от 13,7 до 20,6% общей длины ключицы. В проксимальном отделе эти значения соответственно 10,3 и 13,5% общей длины ключицы.

Сравнивая полученные графики с графиком функции QiipM. приведенным в работе И.М.Пичхадзе, следует отметить разницу в характере параболы. Ввиду того, что расчеты прежней параболы строились на математической модели гладкой круглой полой балки, а не на ключице, она, отражая общие принципы переломов костей, не учитывала анатомических особенностей ключицы. По ней лишь теоретически можно было утверждать, какому уровню и анатомическому образованию ключицы соответствует расчетная "переходная зона". В реальности, поперечное сечение кости меняется на всем протяжении и полученные нами данные немного отличаются от теоретических.

В данной работе впервые приводятся результаты подобного математического моделирования всех отделов ключицы.

Анализ биомеханических особенностей различных переломов ключицы позволил нам понять взаимосвязь между уровнем перелома и его биомеханическими характеристиками.

Были проведены экспериментальные контрольные испытания на анатомических образцах ключицы. Целью эксперимента было определение «переходной зоны» от однорычагового к двухрычаговому перелому, а также анализ зависимости стабильности фиксации от типа фиксатора при каждом виде перелома.

Необходимые модели однорычаговых и двухрычаговых переломов были изготовлены при помощи долот и пилок, затем отломки фиксировались в кольцах аппарата Илизарова с использованием перекрещенных спиц, пластинами различной длины, внутрикостными фиксаторами разной длины и толщины. Модель закреплялась в механических приспособлениях испытательной машины «Zwick 1464»(Германия). Были проведены неразрушительные испытания.

Испытания проводились с целью определения жесткости фиксации. На отломки ключицы воздействовали в 3 направлениях: передне-заднем, медиально-латеральном и вдоль продольной оси.

Были проведены эксперименты с однорычаговыми монофокальными переломами проксимального и дистального отделов ключицы. Для этого созданы модели переломов на уровне акромиального и грудинного концов ключицы.

Экспериментальные исследования однорычаговых монофокальных переломов проксимального и дистального отделов ключицы показали, что если отломок не обладает свойствами, характерными для рычага, его достаточно зафиксировать на одном уровне, чтобы добиться адекватной фиксации. Отломки, обладающие рычаговыми свойствами и фиксированные на одном «уровне фиксации», оказались нестабильными, так как выдержали нагрузку лишь в 40-60Н до смещения на 1 мм. Для обеспечения их стабильности потребовалась фиксация на двух уровнях.

Следующая серия экспериментов была проведена для изучения зависимости жесткости фиксации от длины фиксатора и отломка.

Экспериментально подтверждено, что наиболее жесткая фиксация достигается в тех случаях, когда пластина перекрывает больше 50% длины отломка. Подобная фиксация на двух уровнях отломка, обладающего свойствами рычага, вполне допустима, так как угловое смещение при этом предотвращается.

Еще одна серия экспериментов была направлена на изучение жесткости фиксации при интрамедуллярном остеосинтезе ключицы. Определено, что тонкие спицы и штифты не могут обеспечить достаточную жесткость, так как нельзя провести их на всю длину ключицы.

В нашей работе мы проанализировали биомеханическую характеристику переломов, особенности и исходы лечения 223 больных, проходивших лечение в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова и в ГКБ №79 в период с 2004 по 2008 годы. 188 больных были со свежими переломами и 35 человек — с осложненной травмой (несросшийся перелом и ложный сустав). Из 223 больных правая ключица была повреждена у 109 пациентов, левая — у 114 больных.

Среди пострадавших преобладали мужчины работоспособного возраста. Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что лечение переломов ключицы сопряжено с серьезной социальной проблемой — лечением больных трудоспособного возраста.

Значительная часть больных поступила в первые 3 дня после травмы — 172 человека, что может быть объяснено профилем отделения травматологии и ортопедии ГКБ №79, в которое больные госпитализируются в экстренном порядке. Большинство больных, проходивших лечение в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, поступили туда спустя 4-6 месяцев после травмы, и в основном после лечения в других стационарах.

Все больные начинали лечиться консервативно. Но в связи с нестабильностью переломов у большинства из них были показания к оперативному лечению. В травмпунтке ЦИТО и ГКБ №79 консервативно лечились 29 человек. Следует отметить, что до поступления в ЦИТО значительной части больных (85 человек) первая помощь оказывалась в других учреждениях, где многие из них были оперированы от одного до 4 раз, что, безусловно, сказалось на тяжести патологии, с которой нам пришлось столкнуться.

У 223 пострадавших было 286 повреждений. Причем, травматический шок 1—3 степени отмечался у 18 больных.

Переломы костей скелета, кроме переломов ключицы, наблюдались у 31 больного; закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб головного мозга) у 2 больных: повреждение связочного аппарата (разрывы связок) акромиально-ключичного и грудинно-ключичного сочленений на стороне повреждения — у 33 больных. Значительная часть больных (123 человек) страдала одним или несколькими сопутствующими хроническими заболеваниями. В некоторых случаях они были настолько серьезными, что их необходимо было учитывать при выборе метода лечения переломов ключицы.

В соответствии с биомеханической классификацией переломов ключицы монофокальных повреждений было 212, полифокальных— 11.

Больных с повреждениями проксимального отдела — 25 человек; с повреждениями среднего отдела — 141 человек; дистального отдела — 57 человек. Полифокальные переломы все были монополярными — 6 человек.

Однорычаговые внесуставные переломы проксимального отдела ключицы имели место в 2 случаях, один из них внутрисуставной, другой внесуставной. Двухрычаговые переломы проксимального отдела встретились у 23 пациентов. Из них оскольчатые были у 12 пациентов.

Однорычаговые переломы дистального отдела ключицы составили 13 случаев, из них 5 — внесуставные поперечные (3 оскольчатые). Внутрисуставные переломы были у 8 человек, из них 3 косые и 5 косые оскольчатые.

Двухрычаговые переломы дистального отдела ключицы наблюдались у 44 пациентов. Все они были внесуставными.

Самую большую группу составили больные с двухрычаговыми переломами средней трети ключицы — 130 случаев. Такие переломы делятся в зависимости от положения линии излома (ближе к проксимальному или дистальному концу ключицы). Наиболее часто встречались оскольчатые переломы: 55 случаев. Оскольчатые переломы в свою очередь делятся на 1) осколки кверху; 2) осколки книзу; 3) осколки кпереди; 4) осколки кзади и 5) осколки поперечно.

Полифокальные переломы ключицы встречаются относительно редко, мы наблюдали 11 случаев. Все полифокальные переломы были монополярными и локализовались в среднем отделе.

Самыми сложными являлись осложненные переломы ключицы — 35 человек, из них с гнойными осложнениями — 7 человек. Этим пациентам нередко приходилось производить свободную костную пластику с фиксацией в аппарате Пичхадзе-3.

При выборе метода лечения важное значение придавалась характеру перелома (с биомеханической точки зрения), возрасту, общему состоянию пострадавших, сопутствующим заболеваниям и повреждениям.

На основании приведенного анализа мы считаем целесообразным использование для наружного чрескостного остеосинтеза ключицы аппарата Пичхадзе-3 при двухрычаговых внесуставных переломах диафиза ключицы, а также при осложнениях переломов ключицы. Разработана схема вариантов наложения аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза, построенная на основе биомеханической концепции фиксации отломков, применительно к переломам ключицы. Благодаря высоким репонирующим и фиксирующим свойствам аппарата Пичхадзе-3 при всех внесуставных переломах достигнуто удовлетворительное сопоставление и фиксация отломков.

При однорычаговых переломах целесообразно выполнить остеосинтез спицами и проволокой (по Веберу-Мюллеру).

При двухрачаговых не осложненных переломах методом выбора является накостный остеосинтез с максимальным захватом длины отломков.

При осуществлении остеосинтеза ключицы (любым фиксатором) важно иметь четкие представления о расположении сосудов, нервов и мышц по отношению к кости.

Средние сроки нетрудоспособности больных соответствовали тяжести травмы и ее осложнений. Средняя продолжительность госпитализации при свежих одно и двухрычаговых переломах составила 16 дней. Сроки фиксации в аппарате при этих повреждениях составляли 9—11 недель. При осложненных случаях, таких как ложный сустав, ложный сустав осложненный хроническим остеомиелитом сроки фиксации в аппарате варьировали от 8 до 10 месяцев, что соответствует срокам фиксации при таких патологиях на других сегментах скелета. Сроки пребывания больных с осложненной травмой в стационаре зависели от тяжести воспалительного процесса и сроков использования промывных дренажных систем.

Осложнений при остеосинтезе свежих переломов ключицы пролеченных на основе биомеханической концепции фиксации переломов не отмечалось. На анализе историй болезни пациентов с осложненной травмой изучены ошибки, приведшие к этим осложнениям, и выработан опыт лечения осложнений на основе биомеханической концепции фиксации переломов. Наиболее часто ошибки заключались:

• В неправильном подборе фиксатора (внутрикостного и накостного), что не позволяло обеспечить надежную фиксацию отломков с биомеханической точки зрения и привело в отдельных случаях к их миграции, деформации и переломам конструкций.

• В неправильном подборе аппарата для остеосинтеза или неправильной компоновке аппарата: неправильный выбор уровней фиксации, приводящий к нестабильности в системе кость— ость через фиксатор, недостаток или избыток уровней фиксации.

• В ранней чрезмерной нагрузке на больную конечность.

• В преждевременном удалении фиксатора.

Инфекционные осложнения в виде нагноения мягких тканей вокруг стержней аппарата наблюдались нередко, но они легко купировались своевременной местной и общей противовоспалительной терапией.

Исключение подобных ошибок позволяет предупредить развитие различных осложнений. Своевременная и адекватная профилактика и лечение воспалительных процессов дает возможность значительно снизить или исключить развитие у больных хронического остеомиелита.

Выбор современного метода лечения согласно положениям биомеханической концепции, стабильная фиксация отломков, а так же строгое соблюдение принципов асептики и антисептики направлены на уменьшение риска возникновения ошибок и осложнений, в том числе инфекционных. Более широкое практическое применение биомеханической концепции позволит снизить количество осложнений и вероятность несращения переломов и развития ложных суставов ключицы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мацакян, Артак Мацакович

1. Абдуразаков У. А. Накостная пластика для биологического остеосинтеза отломков при переломах костей конечностей. //Хирургия Казахстана., 1996. N5-6. С. 55-56.

2. Анашев Т.С., Абдарахманов А.Ж. Опыт применения стержневых аппаратов внешней фиксации.// Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии.// Материалы симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". — Киев, 2000,1. С. 45-47.

3. Анкин Н.Л. Некоторые проблемы остеосинтеза.// Ортопедия. Траматология и протезирование. — 1988. — №4. — С.72-75.

4. Анкин Н.Л., Голдис В.А. Место внешней фиксации в системе методов лечения переломов. //Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии.// Материалы симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". — Киев, 2000.1. С. 47-4

5. Барабаш А.П., Соломин л.Н. Комбинированный напряженный остеосинтез. // — Благовещенск, 1992. — 69с.

6. Белер JI. Техника лечения переломов костей. — М., 1937

7. Бец Г.В. Остеосинтез при помощи стержневых наружных фиксаторов в ургентной травматологии. // Автореф. дис. на соиск. ст. док. мед. наук. —Киев, 1991. 37с.

8. Бойков В. И., Караулов С. А. Классификация диафизарных полифокальных переломов конечностей. // Мед. журн. Чувашии., 1997. 7. N1-2. С. 110-113.

9. Бойков В. П. Способ лечения повторных переломов и деформаций после интрамедуллярного остеосинтеза. //Мед. журн. Чувашии., 1995. N 1-2. С. 123-124.

10. Брагин В.Б.; Применение фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы; 2004г.

11. Буфарез Р.бен А.; Оперативное лечение вывихов и переломов

12. Веклич В. В. Лечение дефектов костей методиками управляемого чрескостного остеосинтеза в свете понимания переломов и их последствий как ангиотравматологической проблемы. //Гений ортопедии., 1999. N2. С. 98-104.

13. Волков М.В. К теоретическим обоснованиям компрессии и дистракции в клинике травматологии и ортопедии. // Материалы

14. Всесоюзного симпозиума по вопросам компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии. —Курган, 1970. — С. 3-14.

15. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов костей. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л., 2003. 27 с.

16. Григорян Ф.С.; Стабильный остеосинтез переломов ключицы; СПбГМУ им. Павлова и б-цы Св. Геогия. 1998г.

17. Дубров Я.Г. //Амбулаторная травматология// — М., 1986

18. Исламбеков Х.С.; Ошибки и осложнения при лечении закрытых переломов ключицы.; Мед. журнал, Узбекистан 1991г.

19. Кабилов Р.К.; Амбулаторное лечение переломов ключицы методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову; 1992г.

20. Калнберз В.К. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при открытых переломах. // Аппараты и методы внешней фиксации. // Материалы 2 международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. — Рига, 1995. — Т.2. — С. 100-102.

21. Каралин А. Н., Бойков В. П. Закрытый остеосинтез переломов верхней и нижней конечностей. //Чуваш, гос. ун-т им. И. Н. Ульянова; Чебоксары. 2003. С. 48 с.31 .Кожакматова JI.M.; Оскольчатые переломы ключицы и их лечение; 1987г.

22. Корж А.А., Осыпив Б.А., Рынденко В.Г. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2001. — № 7, С. 67-71.

23. Коцкович И.И.; Сравнительная оценка различных методовостеосинтеза переломов ключицы; Проблемы травматологии-ортопедии; 1990г.

24. Кузьменко В.В. Ложные суставы диафизов трубчатых костей, неосложненные остеомиелитом и их лечение. // Автореф. дис. док. мед. наук. — М., 2003. — 43 с.

25. Курган, 2003. — С. 390-392.

26. Пешехонов Э.В.; Применение аппарата внешней фиксации в лечении оскольчатого перелома ключицы при сочетанной травме.; Военно-медицинский жур. 2005г. с 49-50.

27. Пичхадзе И.М. Некоторые биомеханические принципы в осуществлении адекватного остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей. // Сб. трудов ЦИТО, Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. М.,1988.-е.101-111.

28. Пичхадзе И.М. Системный подход к выбору и компьютеризации стабильного чрескостного остеосинтеза при переломах длинных костей. // Автореферат дисс. док. мед. наук., М., 1994г., с.44.

29. Пичхадзе И.М. Некоторые теоретические основы остеосинтеза и практическая реализация с использованием ЭВМ. //Вестник травматологии и ортопедии. М.,1994г., №3, с.9-13.

30. Пичхадзе И. М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей, как основа выбора тактики лечения. // Диагностика и лечение политравм: Всерос. конф., 8-10 сент. 1999 г. : Материалы конф., Ленинск-Кузнецкий. 1999. С. 148.

31. Пичхадзе И.М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей.//М., 1998

32. Пичхадзе И.М. Биомеханическая концепция стабильной фиксации отломков.//М., 1998

33. Пичхадзе И.М. Атлас переломов костей конечностей и таза. //Москва — Лондон. 2002г.

34. Пичхадзе И.М.; Кузьменков К.А., Мацакян A.M., Цискарашвили А.В., Жадин А.В. Репозиционные возможности аппарата Пичхадзе 3 модели // Сборник тезисов поев. К.М. Сиваша.- М., 2005.-c.286.

35. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В.,t

36. Мацакян A.M., Доржиев Ч.С //Классификация остеомиелита// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — М., 2008-№3- с.57-61.

37. Редько М.Р.; Лечение ложных суставов и несросшийся переломов ключицы методом ЧКДО.; 1995г.

38. Ромакина Н.А.; Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратом внешней фиксации стержневого типа; 2005г.

39. Самойлов М.А.; Новое в лечении переломов ключицы стержнем.; Вестник РУДН, Сер. Медицина 2001. с 56-57.

40. Саядов Ш.С.; Оперативное лечение тяжелых повреждений акромиального конца ключицы конструкциями с памятью формы; 2002г

41. Сколбин А.П., Бом К.Б., Рехлицкий А .Я., Грабовой А.Ф. // Переломы и вывихи ключицы//, Киев- 1973

42. Славко К.М.; Лечение симптоматических несращений ключицы методом Илизарова.; Гений ортопедии №3 2001 г с 34-36.

43. Сысенко Ю.М.; К вопросу о лечении переломов ключицы; Гений ортопедии №2 2000г с 43-45.

44. Тонких С.А.; Оптимизация остеосинтеза нестабильных переломов ключицы.; 2004г

45. Усова М.М. // Закрытые повреждения ключицы//. Ленинград-1963

46. Утенкин А.А., Дьячкова Г.В., Шевченко Г.И. О механической устойчивости системы "Аппарат Илизарова — конечность". // Актуальные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб. научн. трудов. — Курган, 1987. — Вып. 12. — С. 53-58.

47. Хабибьянов Р.Я., Казанцев Ф.Ф., Евсеев Е.М. Послеоперационные осложнения при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе. // Казанский медицинский журнал. — 2001. — № 2. (72). С. 140-142.

48. Хади К.А.; Оперативное лечение переломов ключицы; 1988г.

49. Чикунов А.С. Чрескостные аппараты нового поколения на основестержней. // Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии. // Материалы 1 симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". — Киев, 1991. — С. 56-57.

50. Шаврин В.Б., Шаврин Б.В., Ходжаев P.P. Новый фактор для накостного остеосинтеза диафизарных переломов. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. // Тез. докл. — Таллин, 1990. —т. 1. —С. 165-166.

51. Шапошников Ю.Г. // Травматология и ортопедия// Медицина-1997.

52. Шелепинь О.В.; Усовершенствование и расширение программы лечения переломов ключицы.; Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. 1999. с 15-18.

53. АН Khan MA, Lucas НК: Plating of fractures of the middle third of the clavicle. Injury 1978; 4:263-267.

54. Allman FL Jr: Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am 1967; 49:774-784.

55. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J.; Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling; Acta Orthop Scand. 1987 Feb; 58(1): 71-4.

56. Andrew H. Crenshaw, Jr. Fractures of shoulder girdle, arm, and forearm. //Campbell's Operative Orthopaedics 1998.

57. Ballmer FT., Lambert SM., Hertel R.; Decortication and plate osteosynthesis for nonution of the clavicle.; J Shoulder Elbow Surg. 1998 Nov-Dec; 7(6):581-5.

58. Basamania CJ: Abstract: " Claviculoplasty" and intramedullary fixation of malunited, shortened clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8:540.

59. Boehme D, Curtis RJ Jr, DeHaan JT, Kay SP, Young DC, Rockwood CA Jr: Nonunion of fractures of the midshaft of the clavicle: Treatment with a modified Hagie intramedullary pin and autogenous bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1219-1226.

60. Bosch U, Skutek M, Peters G, Tscherne H: Extension osteotomy in malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7:402-405.

61. Bostman О, Manninen M, Pihlajamaki H.; Complications of plate 'fixation in fresh displaced midclavicular fractures.; J Trauma 1997 Nov; 43(5): 778-83.

62. Bradbury N., Hutchinson J., Hahn D., Colton CL.; Clavicular CL.; Clavicular nonunion. 31/32 healed after plate fixation and bone grafting.; Acta Orthop Scand. 1996 Aug; 67(4): 367-70.

63. Brinker MR, Edwards ТВ, 0"Connor DP: Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:676-677.

64. Brunner U, Habermeyer P, Schweiberer L.; Special status of lateral clavicular fracture.; Orthopade. 1992 Apr; 21(2): 163-71.

65. Canadian Orthopaedic Trauma Society; Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial; J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan; 89(1): 1-10.

66. Charity RM., Haidar SG., Ghosh S., Tillu AB., Fixation failure of the clavicular hook plate: a report of three cases; J Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Dec; 14(3): 333-5.

67. Chen CH., Chen WJ., Shin CH. Surgical Treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disruption; J Trauma. 2002 Jan; 52(1): 72-8.

68. Chu CM, Wang SJ, Lin LC.; Fixation of mid-third clavicular fractures with Knowles pins: 78 patients followed for 2-7 years; Acta Orthop Scand. 2002 Apr; 73(2): 134-9.

69. Chuang TY, Ho WP, Hsieh PH, Lee PC, Chen CH, Chen YJ.; Closed reduction and internal fixation for acute midshaft clavicular fractures using cannulated screws; J Trauma. 2006 Jun; 60(6): 1315-20; discussion 13201.

70. Collinge C, Devinney S, Herscovici D, DiPasquale T, Sanders R; Anterior-inferior plate fixation of middle-third fractures and nonunions of theclavicle; J Orthop Trauma. 2006 Nov-Dec; 20(10): 680-6.

71. Coupe BD, Wimhurst JA, Indar R, Calder DA, Patel AD.; A new approach for plate fixation of midshaft clavicular fractures.; Injury. 2005 Oct; 36(10): 1166-71.

72. Davids PH., Luitse JS., Strating RP., Van der Hart СР., Operative treatment for delayed union and nonunion of midshaft clavicular fractures: AO reconstruction plate fixation and early mobilization.; J Trauma. 1996 Jun; 40(6): 985-6.

73. Der Tavitian J, Davison JN, Dias JJ.; Clavicular fracture nonunion surgical outcome and complications.; Injury. 2002 Mar; 33(2): 135-43.

74. Durak K, Sariozen B, Ozturk C.; Results of conservative treatment of midclavicular fractures.; Ulus Travma Derg. 2002 Oct; 8(4): 229-32.

75. Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M.; Open reduction and internal fixation with bone grafting of clavicular nonunion.; J Trauma. 1997 Apr; 42(4): 701-4.

76. Edwards SG., Whittle AP., Wood GW.; Nonoperatve treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle; J Bone Joint Surg Am. 2000 Jun; 82(6): 774-80.

77. Eskola A, Vainionpaa S, Myllynen P, Patiala H, Rokkanen P: Outcome of clavicular fracture in 89 patients. Arch Orthop Trauma Surg 1986; 105:337-338.

78. Fann CY., Chiu FY., Chuang TY., Chen СМ., Chen TH., Transacromial Knowles pin in the treatment of Neer type 2 distal clavicle fractures A prospective evalution of 32 cases; J Trauma. 2004 May; 56(5): 1102-5: discussion 1105-6.

79. Flinkkila Т., Ristiniemi J., Hyvonen P., Hamalainen M., Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate; Acta orthop Scand. 2002 Jan; 73(1): 50-3.

80. Flinkkila Т., Ristiniemi J., Lakovaara M., Hyvonen P., Leppilahti J., Hookplate fixation of unistable lateral clavicle fractures: a report on 63 patients; Acta Orthop. 2006 Aug; 77(4): 644-9.

81. Fracture and dislocation compendium: Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification. J Orthop Trauma 1996; 10:1-154.

82. Fuch M, Losch A, Sturmer KM; Surgical treatment of the clavicle — indication, surgical technique and results; Zentralbl Chir. 2002 Jun; 127(6): 479-84.

83. Fung M, Kato S, Barrance PJ, et al: Scapular and clavicular kinematics during humeral elevations: A study with cadavers. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10:278-285.

84. Golser K., Sperner G., Thoni H., Resch H., Early and intermediate results of conservatively and surgically treated lateral clavicular fractures; Aktuelle traumatol. 1991 Aug; 21(4): 148-52.

85. Grassi FA, Tajana MS, D"Angelo F.; Managment of midclavicular fractures: comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80 patients; J Trauma. 2001 Jun; 50(6): 1096100.

86. Hackenbruch W, Regazzoni P, Schwyzer .; Surgical treatment of lateral clavicular fracture with the " clavicular hooked plate"; Z Unfallchir Versicherungsmed. 1994 Sep;87(3): 145-52.

87. Haidar SG., Singh Shergill G. Clavicular hook plate for lateral end fractures: a prospective study. Injury. 2007 Feb; 38(2): 252-3. Epub 2006 Oct 18.

88. Hessman M, Gotzen L, Kirchner R, Gehling H.; Therapy and outcome of lateral clavicular fractures.; Unfallchirurg. 1997 Jan; 100(1): 17-23.

89. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA.; Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results.; J Bone Joint Surg Br. 1997 Jul; 79(4): 537-9.

90. Hoe-Hansen CE., Norlin R.; Intramedullary cancellous screw fixationfor nonunion of midshaft clavicular fractures.; Acta Orthop Scand. 2003 Jun; 74(3): 361-4.

91. Iannotti MR, Crosby LA, Stafford P, Grayson G, Goulet R: Effects of plate location and selection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: A biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 2002; 16:425430.

92. Jackson WF., Bayne G., Gregg-Smith SJ., Fractures of the lateral third of clavicle: an anatomic approach to treatment; J trauma. 2006 Jul; 61(1)222-5

93. Jin CZ., Kim HK., Min ВН., Surgical treatment for distal clavicle fractures associated with coracoclavicular ligament rupture using a cannulated screw fixation technique; J Trauma. 2006 Jun; 60(6): 1358-61.

94. Jubel A, Andermahr J, Prokop A, Iserberg J, Rehm KE.; Minimal invasive biological osteosynthesis of the clavicle with a titanium nail.; Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2002; 119: 485-95.

95. Jubel A, Andermahr J, Prokop A, Lee JI, Schiffer G, Rehm KE.; Treatment of mid-clavicular fractures in adults. Early results after rucksack bandage or elastic stable intramedullary nailing.; Unfallchirurg. 2005 Sep; 108(9): 707-14.

96. Jubel A, Andermahr J, Weisshaar G, Schiffer G, Prokop A, Rehm KE.; Intramedullary nailing (ESIN) in clavicular pseudoarthroses. Results of a prospective clinical trial.; Unfallchirurg. 2005 Jun; 108(7): 544-50.

97. Jubel A, Andermahr J, Bergmann H, Prokop A, Rehm KE.; Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures in athletes.; Br J Sports Med. 2003 Dec; 37(6): 480-3; discussion 484.

98. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, Rehm KE.; Technique of intramedullary osteosynthesis of the clavicle with elastic titanium nails.; Unfallchirurg. 2002 Jun; 105(6): 511-6.

99. Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, Tsironis K, Rehm KE.; Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures with a titaniumnail.; Clin Orthop Relat Res. 2003 Mar; (408): 279-85.

100. Jupiter JB, Leffert RD.; Nonunion of the clavicle. Associated complications and surgical management.; J Bone Joint Surg Am. 1987 Jun; 69(5): 753-60.

101. Kabak S., Halici M., Tuncel M., Avsaroqullari L., Karaoglu S.; Treatment of midclavicular nonunion: comprasion of dynamic compression plating and low-contact dynamic compression plating techniques.; J Shoulder Elbow Surg. 2004 Jul-Aug; 13(4): 396-403.

102. Karaharju E, Joukainen J, Peltonen J: Treatment of pseudoarthrosis of the clavicle. Injury 1982; 13:400-403.

103. Karaoglu S, Duygulu F, Kabak S, Baktir A.; Results of conservative treatment of displaced mid-clavicular fractures in adults; Acta Orthop Traumatol Turc. 2002; 36(1): 7-11.

104. Kashii M., Inui H., Yamamoto K., Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate. Clin Orthop Relat Res. 2006 jun; 447: 158-64.

105. Kloen P, Sorkin AT, Rubel IF, Helfet DL: Anterioinferior plating of midshaft clavicular nonunions. J Orthop Trauma 2002; 16:425-430.

106. Kloen P.; Bilateral clavicle nonunions treated with anteroinferior locking compression plating(LCP): a case report. Acta Orthop Belg.; 2004 Dec; 70(6): 609-11.

107. Kotelnicki JJ, Bote HO, Mitts KG.; The management of clavicle fractures; JAAPA. 2006 Sep; 19(9): 50, 53-4, 56.

108. Kyle J, Jeray MD: Acute midshaft clavicular fracture: Journal of the AAOS Apr 2007; 4:239-249.

109. Laursen MB, Dossing KV.; Clavicular nonunions treated with compression plate fixation and cancellous bone grafting: the functional outcome.; J Shoulder Elbow Surg. 1999 Sep-Oct; 8(5): 410-3.

110. Lazarides S, Zafiropoulus G.; Conservative treatment of fractures at the middle third of the clavicle: the relevance of shortening and clinicaloutcome; J Shoulder Elbow Surg. 2006 Mar-Apr; 15(2): 191-4.

111. Ledger M, Leeks N, Ackland T, Wang A: Short malunions of the clavicle: An anatomic and functional study. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14:349-354.

112. Leppilahti J, Jalovaara P: Migration of Kirschner wires following fixation of the clavicle: A report of 2 cases. Acta Orthop Scand 1999;70:517-519.

113. Leupin S, Jupiter JB.; LC-DC plating with bone graft in posttraumatic nonunions in the middle third of the clavicle.; Swiss Surg. 1998; 4(2): 8994.

114. Ljunggren AE: Clavicular function. Acta Orthop Scand 1979; 50:261268.

115. Ludewig PM, Behrens SA, Meyer SM, Spoden SM, Wilson LA: Three-dimensional clavicular motion during arm elevation: Reliability and descriptive data. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34:140-149.

116. Lundy DW; Albert MJ; Hutton WC., Biomechanical comparison of hybrid external fixators see comments. // J-Orthop-Trauma. 1998 Sep-Oct; 12(7): 496-503

117. Mandalia V, Shivshanker V, Foy MA.; Excision of a bony spike without fixation of the fractures clavicle in a jockey; Clin Orthop Relat Res. 2003 Apr; (409): 275-7.

118. Manske DJ, Szabo RM.; The operative treatment of midshaft clavicular nonunions.; J Bone Joint Surg Am. 1985 Dec; 67(9): 1367-71.

119. Marsh D., Concepts of fracture union, delayed union, and nonunion. // Clin-Orthop. 1998 Oct(355 Suppl): S22-30

120. Marti RK, Nolte PA, Kerhoffs GM, Besselaar PP, Schaap GR.; Operative treatment of midshaft clavicular nonunion.; Int Orthop. 2003; 27(3):131-5.

121. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J.; Deficits following nonoperativetreatment of displaced midshaft clavicular fractures.; J Bone Joint Surg Am. 2006 Jan; 88(1): 35-40.

122. McKee MD, Wild LM, Schemitsch EH.; Midshaft malunions of the clavicle. Surgical technique.; J Bone Joint Surg Am. 2004 Mar; 86-A Suppl 1:37-43.

123. Meda PV., Machani В., Sinopidis C., Braithwaite J., Brownson P., Frostick SP., Clavicular hook plate for lateral end fractures:- a prospective study; Injury. 2006 Mar; 37(3): 277-83. Epub 2006 Jan 23.

124. Meier C, Grueninger P, Plats A.; Elastic stable intramedullary nailing for midclavicular fractures in athletes: indications, technical pitfalls and early results.; Acta Orthop Belg. 2006 Jun; 72 (3): 269-75.

125. Mullaji AB, Jupiter JB.; Low-contact dynamic compression plating of the clavicle; Injury. 1994 Jan; 25(1): 41-5

126. Muller MC, Burger C, Florczyk A, Striepens N, Rangger C.; Elastic titanium nails in minimally invasive osteosynthesis for midclavicular fractures.; Chirurg. 2006 Dec 7.

127. Muller M.E., Nazarian S., Koch P., Shatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin. Springer-Verlag, 1990.-201p.

128. Muramatsu K., Shigetomi M., Matsunaga Т., Murata Y., Taguchi Т., Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle; Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Apr; 127(3): 191-4. Epub 2007 jan 13.

129. Neer CS: Fractures of the clavicle, in Rockwood CA, Green DP(eds): Fractures in Adults, ed 2. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1981, pp 707713

130. Neer CS II: Nonunion of the clavicle. JAMA 1960; 172:1006-1011.

131. Nikiforidis P, Babis GC, Vayanos ED.; Treatment of pseudoarthrosis of the clavicle by bone plate with screw fixation and autologous spongiosa graft.; J Orthop Sci. 2005; 6(4): 258-72.

132. Ngarmukos С, Parkpian V, Patradul A: Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with Kirschner wires: Results in 108 patients. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:106-108.

133. Nordqvist A, Redlund-Johnell I, von Scheele A, Petersson CJ: Shortening of clavicle after fracture: Incidence and clinical significance, a 5 year follow-up of 85 patients. Acta Orthop Scand 1997;68:349-351.

134. Nordgvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I.; The natural course of lateral clavicle fracture. 15(ll-21)year follow-up of 110 cases.

135. Nordgvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I.; Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment; J Orthop Trauma. 1998 Nov-Dec; 12(8): 572-6.

136. Nordgvist A, Petersson С J; The incidence of fractures of the clavicle; Clin Orthop Relat Res. 1994 Mar; (300): 127-32.

137. Nowak J, Mallmin H, Larsson S: The aetiology and epidemiology of clavicular fractures: A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden. Injury 2000; 31:353-358.

138. Nowak J, Holgersson M, Larsson S: Can we predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:479-486.

139. Nowak J, Holgersson M, Larsson S.; Sequelae from clavicular fractures are common: a prospective study of 222 patients; Acta Orthop. 2005 Aug; 76(4): 496-502.

140. C'Connor D, Kutty S, McCabe JP.; Long-term functional outcome assessment of plate fixation and autogenous bone grafting for clavicular nonunion.; Injury. 2004 Jun; 35(6): 575-9

141. Olsen BS, Vaesel MT, Sojbjerg JO.; Treatment of midshaft clavicular nonunion with plate fixation and autologous bone grafting.; J Shoulder Elbow Surg. 1995 Sep-Oct; 4(5): 337-44.

142. Oroko PK, Buchan M, Winkler A, Kelly IG: Does shortening matterafter clavicular fractures? Bull Hosp Jt Dis 1999; 58:6-8.

143. Pedersen MS, Kristiansen B, Thomsen F, Torholm C.; Conservative treatment of clavicular fractures; Ugeskr Laeger. 1993 Nov 22; 155(47): 3832-4.

144. Poigenfurst J, Rappold G, Fischer W: Plating of fresh clavicularfractures: Results of 122 operations. Injury 1992;23:237-241.

145. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F: Epidemiology of clavicle fractures., Shoulder Elbow Surg 2002, 11:452-456.

146. Proubasta IR, Itarte JP, Lamas CG, Caceres E.; Midshaft clavicular nonunions treated with the Herbert cannulated bone screw.; J Orthop Surg (Hong Kong). 2004 Jun; 12(1): 71-5.

147. Pugh KJ; Wolinsky PR; Dawson JM; Stahlman GC., The biomechanics of hybrid external fixation. // J-Orthop-Trauma. 1999 Jan; 13(1): 20-6

148. Robinson СМ., Court-Brown СМ., McQueen A.E., Wakefield AE.; Estimating the risk of nonunion following nonoperative of a clavicular fracture.; J Bone Surg Am. 2004 Jul; 86-A(7): 1359-65.

149. Robinson СМ., Cairns DA., Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle; J Bone Joint Surg Am. 2004 Apr; 86-A(4):778-82

150. Robinson CM: Fractures of the clavicle in the adult: Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476-484.

151. Rokito AS., Zuckerman JD., Shaari JM., Eisenberg DP., Cuomo F., Gallagher MA; A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures; Bull Hosp JT Dis. 2002-2003; 61(1-2): 329.

152. Rowe CR: An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:29-42.

153. Scadden JE, Richards R.; Intramedullary fixation of Neer type 2 fractures of the distal clavicle with an AO/ASIF screw.; Injury.2005 Oct;36(10): 1172-5

154. Simpson NS, Jupiter JB: Clavicular nonunion and malunion: Evaluation and surgical management. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:1-8.

155. Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH: The mechanism of clavicular fracture: A clinical and biomechanical analysis. J Bone Joint Surg Br 1988; 70:461-464.

156. Strauss EJ, Egol KA, France MA, Koval KJ, Zuckerman JD.; Complications of intramedullary Hagie pin fixation for acute midshaft clavicle fractures.; J Shoulder Elbow Surg. 2007 Marl3.

157. Tambe AD., Motkur P., Qamar A., Drew S., Turner SM., Fractures of the distal third of the clavicle treated by hook plating; Int Orthop. 2006 Feb; 30(1): 7-10. Epub 2005 Oct 19.

158. Throckmorton T, Kuhn JE; Fractures of medial end of the clavicle; J Shoulder Elbow Surg. 2007 Jan-Feb; 16(1): 49-54.

159. Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, Declercq G, Nuyts R, Somville J.; Plate fixation of middle-third fractures of the clavicle in the semi-professional athlete; Acta Orthop Belg. 2005 Feb; 71(1): 17-21.

160. Walz M, Kolbow B, Auerbach F.; Elastic, stable intramedullary nailing in midclavicular fractures- a change in treatment strategies?; Unfallchirurg. 2006 Mar ; 109(3): 200-11.

161. Wentz S, Eberhardt C, Leonhard Т.; Reconstruction plate fixation with bone graft for midshaft clavicular nonunion in semiprofessional athletes.; J Orthop Sci. 1999; 4(4): 269-72.

162. Wick M, Muller EJ, Kollig E, Muhr G.; Midshaft fractures of the clavicle with a shortening of more than 2cm predispose to nonunion.; Atch Orthop Trauma Surg. 2001; 121(4):207-211.

163. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL: Treatment of clavicular aseptic nonunion: Comparison of plating and nail techniques. J Trauma 1998; 45:512-516.

164. Zenni EJ Jr, Krieg JK, Rosen MJ: Open reduction and internal fixation of clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:147-151.

165. Zhang J; Li H; Jiang K., Effect of cyclic loads on revascularization in healing of bone defect. // Chung-Kuo-Hsiu-Fu-Chung-Chien-Wai-Ko-Tsa-Chih. 1998 May; 12(3): 180-3.

166. Zhu X, Li W, Chen Z.; Analyses of epidemiology in 363 cases of clavicle fractures; Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi; 2004 Jul; 18(4): 275-6.