Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация лечения повреждений ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью

/

ФОМИЧЕВ Максим Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КЛЮЧИЦЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИКСАТОРОВ С ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

4858184

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Пермь 2011

4858184

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Государстве нног* образовательного учреждения дополнительного последипломного обучение « Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России (ГОУ ДПО НГИУВ).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А.Вагнера» Минздравсоцразвития России

Копысова Валентина Афанасьевна

Щеколова Наталья Борисовна

доктор медицинских наук ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Минздравсоцразвития России Павлов Виталий Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Томск.

Защита состоится «/(/» 2011 года в «_» часов на за-

седании диссертационного совета Д 20&.О67.ОЗ при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), а с авторефератом — на сайте академии: www.psina.ru.

Автореферат разослан « /(/» 11 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций.

доктор медицинских нау к, профессор Н. Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Переломы и вывихи ключицы — частые травмы опорно-двигательного аппарата, составляющие 10-19,5% от всех переломов костей скелета (Ланшаков В. А., 1996; Котеню В. В., 2002; Сысеню Ю. М. и др.,2003; Андреев Г. М., 2007), приводящие к потерям трудоспособности и иногда, к инвалидности пациентов. В крупном городе они составляют 2,6% от всех переломов и 44% от переломов костей плечевого пояса (Барабаш А. П.,1992; Бейдик О. В., 2001; КопысоваВ. А., 2002; Слободский А. Б, 2003;Вассапш 1997; СИаМвВ, 2008).

Повреждения ключицы и ее связочного аппарата в ряде случаев хорошо поддаются консервативным методам лечения, и такие пациенты чаще получают квалифицированную помощь в амбулаторной сети. Однако, в 18,7-25,2% случаев, выполнить закрытую репозицию переломов ключицы не представляется возможным. Эти случаи требуют хирургического вмешательства. Ведущим методом фиксации на сегодняшний момент является погружной остеосинтез (65,2% и более) накостными пластинами и внутрикостными стержнями.

Вывихи акромиального конца ключицы составляют до 26% и занимают 3-е место среди всех вывихов (Каплан А. В., 1979; Андреев Г. М.,2007 ;Ка1атагай М., 2007). Вправление вывиха акромиального или грудинного концов ключицы не представляют никаких технических трудностей для квалифицированного травматолога, однако, сложностью является удержание ключицы во вправленном положении, что связано с высокой степенью подвижности сегментов плечевого пояса.

К сожалению, и в настоящее время нет общепринятой тактики в выборе метода лечения повреждений ключицы. Анатомо-физиологические особенности как самой ключицы, так и достаточно обширной зоны повреждений при ее травмах, недооцениваются клиницистами, что в конечном итоге приводит к значительному количеству осложнений, как при консервативном, так и при оперативных методах лечения (Байгамбетов Ш. Ал1 др., 2002; Котеню В. В. и др., 2004; Као ЕС., 2001).

Основными недостатками повязок и различных внешних устройств, применяемых при консервативном лечении переломов ключицы, являются их низкие фиксационные возможности, громоздкость и угроза сдавливания ими грудной клетки, что серьезно осложняет качество жизни, особенно больным с политравмой.

При хирургическом лечении, ввиду сложного анатомического строения ключицы и травматичности обширных хирургических доступов, использование накостных пластин несколько ограничено. Неудовлетворительные результаты остеосинтез;! пластинами переломов ключицы достигают 45% случаев (Бейдик О. В., 2001; Бабушкин Ю. Н.,2002).

В настоящее время разработан ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, но число осложнений остается высоким и достигает 12,5-30,5% (Зубаиров Ф. С.,1996; Битюгов И. А. и др.,1998; Андреев Г. М., 2007). При недостаточно адекватном лечении существует риск возникновения деформаций в месте повреждения, нарушений функции верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности пациентов и даже возможной инва-

лидности. Необходимость длительных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции конечности, достаточно серьезно удлиняют сроки лечения пострадавших и время восстановления трудоспособности.

Используемый некоторыми клиниками остеосинтез аппаратами внешней фиксации, применяемый при лечении повреждений ключицы, с одной стороны -позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты лечения и сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов. Для выполнения внеоча-гового остеосинтеза ключицы предложены спицевые, стержневые аппараты, и конструкции, сочетающие в себе эти элементы фиксации. При этом, остеосинтез фрагментов является управляемым и малотравматичным. Сохраняется функция суставов верхней конечности, что обусловлено отсутствием внешней иммобилизации. Но и при применении аппаратов внешней фиксации возникает до 18,3-32,5% осложнений.

Часто используемый внутришстный остеосинтез различными конструкциями также малотравматичен, достаточно устойчив к изгибающим нагрузкам. Однако, из-за сложного рельефа ключицы, имеющей Б-образную форму, проведение конструкции на протяжении обоих отломков не всегда удается, что заставляет использовать дополнительные блокирующие элементы: винты, проволочные швы, скобы, кольцевидные фиксаторы с эффектом памяти формы.

Свидетельством неблагополучия в хирургическом лечении переломов ключицы является высокое число не сращений и ложных суставов (от 16,1 до 25,6% случаев) (Зубаиров Ф. С.,1996; Котенко В. В., 2005; Ланшаков В. А.,2010).

Использование в повседневной практике особого класса имплантатов, изготовленных из сплавов никелида титана, обладающих памятью формы, успешно конкурирующих в травматологии с имплантатами отечественного и зарубежного производства, позволило изменить подход к внутреннему остеосинтезу в лечении переломов костей конечностей, в том числе ключицы. При этом, особенности и эффективность остеосинтеза фиксаторами с ЭПФ при различных видах повреждений ключицы изучены недостаточно (Котенко В. В.,2005 Ланшаков В. А., 2010).

Не взирая на очевидные достоинства эффекта памяти формы, фиксаторы из никелида титана используются ограниченным числом хирургов, опыт применения их в публикациях представлен ограниченным числом наблюдений. Недостаточно ясны их достоинства по сравнению с традиционно используемыми в отечественных клиниках имплантатами. Назрела потребность в более углубленном анализе осложнений, возникающих в результате применения фиксаторов с ЭПФ. Необходимо совершенствование лечебной тактики при повреждениях ключицы. Таким образом, сравнительное изучение возможностей применения фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы имеет отчётливую актуальность.

Цель исследования: Анализ результатов консервативного и хирургического лечения переломов и ложных суставов ключицы и выбор оптимального метода остеосинтеза с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте методики остеосинтеза фиксаторами с термомеханической памятью с учетом особенностей анатомического строения ключицы.

2. Провести анализ эффективности хирургического лечения больных с переломами ключицы с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы и общепринятыми методами.

3. Выявить факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречающихся осложнений в результате лечения повреждений ключицы с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы и определить пути их профилактики.

4. Разработать и обосновать рекомендации для выбора оптимального способа остеосинтеза при переломах ключицы различной локализации с применением фиксаторов с ЭПФ, как импорт-замешдющей технологии.

Научная новизна. Уточните особенностей анатомического строения ключицы, ее конфигурации с учетом размеров формируемого внутрикостнош канала во время оперативного лечения, а также систематизация типов переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера, способствовали созданию схем оптимального остеосинтеза для каждого типа переломов ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью. Разработаны варианты малотравматичного погружного остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы с использованием устройств с памятью формы.

На основании изучения и систематизации результатов обследования больных, доказаны преимущества применения фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения пациентов с переломами ключицы, изучены исходы и осложнения в сравнении с результатами традиционных консервативных и оперативных методов.

Исследованы биомеханические аспекты патогенеза наиболее часто встречающегося осложнения после применения фиксаторов с памятью формы — остео-лиза ключицы в области установленных « ножек » фиксаторов, что обеспечило возможность определения путей усовершенствования данных фиксаторов.

Практическая ценность работы. Внутренний напряженный остеосшггез ключицы фиксаторами с памятью формы у больных с переломами и ложными суставами ключицы является стабильным, позволяет отказаться от внешней иммобилизации у подавляющего большинства (87,9%) пациентов. Различные варианты остеосинтеза с использованием конструкций с памятью формы, адаптированные к особенностям повреждений и анатомии ключицы, позволяют достичь точной репозиции и обеспечить достаточную прочность фиксации в режиме компрессии. Таким образом, создаются условия для ранней и эффективной реабилитации пациентов, улучшаются анатомические и функциональные исходы лечения. Предложено применение фиксаторов с термомеханической памятью формы для лечения больных с переломами ключицы, как более эффективного способа, в сравнении с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.

Установлено, что лечение повреждений ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью формы обеспечивает хирургу дополнительные технические возможности для повышения степени стабильности остеосинтеза. А значит, позволяет уменьшить число осложнений, способствует анатомическому и функциональному восстановлению плечевого пояса. Достигаются более благоприятные исходы, по сравнению с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.

Определены пути профилактики осложнений при использовании фиксаторов с термомеханической памятью формы, что позволяет более грамотно осуществлять планирование операции, выбор фиксатора и послеоперационное ведение больного.

На шшпу выносятся следующие положения:

1. Выбор оптимальной методики хирургического лечения при переломах ключицы является затруднительным в связи с многочисленностью вариантов изучаемых повреждений. Систематизация переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера позволяет значительно облегчить решение этой задачи.

2. При переломах ключицы, оперативное лечение с использованием конструкций с памятью формы позволяет добиться продольной компрессии и об-вивного шинирования, что повышает прочность фиксации, способствует совмещению периода регенерации перелома и функциональной реабилитации пострадавших, а значит является эффективной импорт-замещающей технологией.

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов Кузбасса (2004);

— научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и остеосинтеза» (Новокузнецк, 2004);

— областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых» (Кемерово, 2005)

— Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008)

— заседании совета хирургического факультета Но во кузнецкого института усовершенствования врачей (2009)

Реализация результатов исследовании. Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Ново кузнецкого государственного института усовершенствования врачей и на её клинических базах. Разработанные в процессе диссертационного исследования способы остеосинтеза ключицы фиксаторами с ЭПФ применяются в Кемеровской, Новосибирской, Томской областях, в Алтайском и Краснодарском краях и в других субъектах РФ. Лично автором курировано 389 пациентов с повреждениями ключиц различного характера и локализации, оперировано 279 пациентов с применением общепринятых методик и конструкций из никелида титана. Отдаленные результаты отслежены у 178 больных. Так же автором проведена статистическая обработка клинического материала, проанализированы результаты томографических исследований.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 — в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 32 рисунками и 21 таблицами. Список литературы

включает 300 источников, из которых 168 работ отечественных авторов и 132 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнено 60 томографических исследований ключиц пациентов, исследованы особенности анатомического строения ключицы и ее костного канала. Это позволило систематизировать использование рада конструкций с ЭПФ для остеосшгтеза,адаптировать их к повреждениям ключицы с учетом ее анатомического строения, локализации и типа перелома. На 30 моделях, наиболее часто встречающихся переломов ключицы, изучена прочность остеосинтеза устройствами с ЭПФ. Выявлены оптимальные варианты стабильного функционального остеосинтеза поперечных, косых и оскольчатых переломов ключицы.

Методом лазерной фотографии исследовано влияние усилий, развиваемых компрессирующими скобами с ЭПФ на костную ткань ключицы. Дня проведения эксперимента созданы модели поперечных переломов диафизарных участков ключиц, использован трупный материал. Эксперимент осуществлен при трех усилиях, развиваемых компенсирующими скобами: 15,7; 29,4 и 68,7 Н (А. Т. Бу-ряков и др., 1993; В. А. Ланшаков, 1996; В. В. Варга и др., 1997; А. Ю. Бахлыков и др., 2001; Ч. Вест, 1982;). Регистрация спекл-картины на поверхности испытываемых ключиц осуществлялась с участка, расположенного на расстоянии 5 мм от плоскости распила кости. Двойные экспозиции осуществлялись через 5 с и 1 ч, через 1 и 24 ч, 24 и 72 ч, 72 и 120 ч. Для определения величины и направления смещения точек деформированного объекта, исследуемый участок спекл-фотографии освещался нерасширенным световым пучком лазера. На экране, установленном за фотопластинкой, наблюдалась интерференционная картина в виде полос Юнга (А. Ю. Бахлыков и др., 2001). При помощи микроскопа измерялось расстояние последовательно от точки к точке между полосами, а затем определялось смещение точек поверхности при деформации.

В эксперименте выявлены некоторые особенности «ползучей» деформации кости в области воздействия на нее компрессирующих усилий, создаваемых скобой во время формовосстановления. Было установлено, что усилия, развиваемые конструкциями с памятью формы, равные 29,4Н, не приводят к остеолизу и не оказывают вредного воздействия на костную ткань ключицы.

Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ амбулаторных карг и рентгенограмм 958 больных с повреждениями ключиц, лечившихся в течение 2001-2010 гг. в травматологических отделениях и амбулаториях больницы №2, №25 и №34 г. Новосибирска. Клинический материал систематизирован и обобщен в соответствии с положениям Универсальной классификации переломов Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера.-

Клинический раздел работы охватывает наблюдения относительно 389 пациентов с травмами ключицы, из них 151 — с вывихами, 238 больных с переломами и ложными суставами ключицы, лечившихся в течение 2001-2010 гг. в травматологических отделениях городских больниц №2, №25 и № 34 г. Новосибирска. Вся упомянутая группа пациентов находилась под непосредственным наблюдением, а значительная часть пациентов оперирована автором и пролечена с его участием.

Из 389 пациентов с повреждениями ключиц, непосредственно, находившихся под нашим наблюдением, 199 (51,1%) — со свежими переломами ключицы и повревдениями акромиально-ключичного сочленения оперированы с применением конструкций с термомеханичекой памятью формы, составившие основную групп}7. В лечении 158 (40.7%) пациентов использовались традиционные методы погружного остеосинтеза (группа сравнения). Третья группа пациентов оперирована с использованием аппаратов внешней фиксации (стержневые аппараты с использованием деталей аппарата Илизарова) составила 8.2% (32 пациента).

Об эффективности лечения судили по наблюдениям больных в динамике и на ос но юни и отдаленных функциональных исходов лечения, изученных в срок до 2 лету 266 (68.3%) больных. Контрольные выборки по своим характеристикам соответствовали основным выборкам. Экспертиза отдаленных результатов лечения пациентов осуществлялась по методике Любо1шща-Маттиса-Шварцберга (Г. И. Ивченко и др., 1984; И. А. Камаев, 2001).

Проведен анализ амбулаторных карт и рентгенограмм 958 больных с травмами ключицы, что позволило систематизировать типы переломов в соответствии классификацией Мюллера - Альговера.

По рентгенограммам поврежденных ключиц всех обследованных пациентов составлены карты скиаграмм наиболее типичных переломов. Подавляющее большинство переломов ключицы (612 наблюдений или 63.9%) были диафизар-ными. Применив классификацию Мюллера, мы обозначили их символом «2». Повреждения дистального отдела ключицы («3») встречаются реже — 333 случаев (34,75%) среди наших наблюдений. И лишь в 1,36% случаев ( 13 наблюдений) переломы локализовались в области проксимального сегмента ключицы («1»),

Переломы дистального сегмента ключицы (333 случая) многообразны и часто сочетаются с повреждениями связок акромиально-ключичного сочленения. Поперечные переломы встретились в 192 (20,04%) случаях, простые спиральные — в 83 (8,67%) случаях, а косые — в 49 (5,1%) случаях. Сложные оскольчагыс переломы встречались в 8 (0,83%) случаях.

Переломы диафизарного сегмента ключицы (612 случаев) — были самыми многочисленными. Среди диафизарных переломов преобладает группа больных с оскольчатыми переломами (тип В и С) - 298 (48,7%) случаев.

У 145 (15,1%) больных переломы относились к типу А.. Простые спиральные переломы наблюдались у 90 (9,4%) больных, простые косые переломы — в 61 (4,1%) случае и поперечные — в 48 (5,0%) случаях, причем в молодом возрасте поперечные переломы диафизарного сегмента ключицы наиболее характерны.

Обилие новых устройств для остеосинтеза, потребность в их адаптации к особенностям ключицы, потребовало более детализированного изучения ее анатомического строения. Была проведена серия томографических исследований здоровых ключиц у 30 пациентов в возрасте 14-65 лет (правых и левых). При этом, изучался характер дистального и проксимального изгибов ключиц, измерялся диаметр костного канала в дистальной, средней и проксимальной частях ключиц. Подтверждено, что конфигурация костного канала ключицы соответствует форме ее внешнего контура и имеет три четко выраженных сужения, расположенных в области вершин ее арочных изгибов и в средней трети.

Стендовые испытания прочности остеосинтеза фиксаторами с ЭПФ были проведены на 30 ключицах (правых и левых). Моделировались переломы диафи-за ключицы: поперечные и косые (тип А2 и АЗ) и клиновидные (тип В2).

Юпочицы с имитацией поперечного перелома синтезированы интрамедул-лярнымми конструкциями. Модели с поперечными переломами (АЗ) синтезированы интрамедуллярно и накостной Б-образной скобой, либо скобой с защитной интрамедуллярной ножкой. Модели косых переломов (тип А2) синтезированы либо тольш кольцевидными фиксаторами, либо — кольцевыми фиксаторами в комбинации с интрамедуллярным стержнем. Модели оскольчатых переломов (тип В2) синтезированы модернизированной скобой с кольцевидными захватами.

Синтезированные кости подвергались нагрузкам на компрессию и скручивание в испытательных машинах УМ-5А и МУИ-600 до появления смещения между отломками в 3 мм и более, либо их поворота относительно друг друга на угол 30°.

Результаты испытаний прочности фиксации ключицы только интрамедуллярным стержнем подтвердили данные литературы (В. В. Котенко,1988; С. Г. Рудаков и др., 1993; В. А. Ланшаков, 1996, 2010; В.В. Варин и др., 1997) о слабой устойчивости интрамедуллярного остеосинтеза без блокирующих элементов к нагрузкам как ротационным, так и продольным.

При внутрикостном остеосингезе фиксатором, не устойчивым к изгибающим нагрузкам (например — спицей Киршнера), при нагрузке в пределах 197,2 ± 2,4 Н, появляется угловая деформация. Значительно более устойчивым является комбинированный остеосинтез поперечных переломов интрамедуллярной конструкцией и накостной Б-образной скобой с длинными кортикальными ножками (прочность на компрессию — 306,7 ± 44,3 Н, на скручивание — 306,1 ± 42,4 Н).

Фиксация поперечных переломов оказалась наиболее прочной в случае остеосинтеза отломков ключицы модернизированной Б- образной скобой с удлиненным плечом и защитной интрамедуллярной ножкой (прочность на компрессию составила 315,8 ± 43,6 Н). Прочность остеосинтеза кольцевидными устройствами косых переломов (тип А2) увеличивается при дополнительном интрамедуллярном шинировании. Выявлено, что дополнительная фиксация интрамедуллярным стержнем повышает прочность остеосинтеза кольцевидными устройствами с памятью формы в 1,5 раза.

Остеосинтез оскольчатых переломов (тип В 2) осуществлялся модернизированной компрессирующей скобой с двумя кольцевидными захватами и защитной ножкой. Прочность остеосинтеза на компрессию составила — 113,9 ± 39,2 Н, на скручивание — 513,1 ± 32,8 Н.

Полученные в эксперименте данные о прочности остеосинтеза ключицы с применением конструкций с ЭПФ свидетельствуют о высокой устойчивости к нагрузкам фиксированных отломков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛ ЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение вывихов ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы

В ходе исследования изучены результаты лечения пациентов с вывихами

акромиалышш конца ключицы (151 пациент). При консервативном лечении вывихов акромиальнош конца ключицы у 15 больных (группа сравнения) наблюдалось значительное число осложнений. Все выявленные осложнения связаны с практической трудностью удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении при помощи устройств внешней иммобилизации.

Рецидив вывиха мы наблюдали у 10 (66,6%) больных, подвывиха — у 5 (33.3%). У всех больных, вызванных для контрольного осмотра, в отдаленном периоде диагностированы изменения в области акромиалыю-ключичнош сочленения в виде деформирующего остеоаргроза, наблюдалась асимметрия и деформация в области акромиалъно-ключичного сочленения. 80.0% пациентов жаловались на боли во время движений в области сочленения, у 34% больных выявлено ограничение подвижности в плечевом поясе.

При оперативном лечении вывихов акромиального конца ключицы традиционными методиками, в группе сравнения, осложнения различного характера выявлены у всех 40 больных.

Таблица 1.

Осложнения у больных с вывихами акромналыюго конца ключицы, про-

леченных оперативным путем с применением традиционных методов

№ Вид осложнения Метод хирургического вмешательства Итого

По Веберу Конструкция Янчура я 11 Р & бз Я « ill я S Й и gag <сЗ-э- § 1 а § й 1 s 5 1 По Босворту Абс.ч. %

1 Деформирующий артроз ключично-^юмиалъного сустава 8 9 0 1 1 0 19 47,5

2 Миграция конструкции 6 0 4 0 0 2 12 30,0

3 Боль при нагрузке 3 5 3 1 1 4 17 42.5

4 Ограничение движений плечевого пояса 5 4 2 1 0 0 12 30.0

5 Рецидив подвывиха 3 0 2 1 1 2 8 20.0

б Всего больных 20 9 4 1 2 4 40 100

Таким образом, наиболее частыми осложнениями оперативного лечения 40 больных с вывихом акромиального конца ключицы с применением традиционных методик являлись:

1. деформирующий артроз в области ключично-акромиального сочленения— у 19 (47,5%) пациентов;

2. Боль при нагрузке и движениях в области акромиально — ключичного сочленения наблюдалась у 17 (42.5%) больных;

3.Ограничение движений в плечевом поясе в отдаленном периоде диагностированы у 12 (30.3%) больных.

У 8 (20%) больных произошел рецидив вывиха ключицы, потребовавший повторного оперативного лечения. Рецидивы подвывиха ключицы, произошедшие у 5 (13,2%) больных, были незначительны и повторного оперативного вмешательства не требовали.

У больных с вывихами акромиального конца ключицы, оперированных с применением конструкций из никелида титана, наблюдались различные осложнения (табл. 2). Для хирургического лечения разрывов акромиалыю-ключичного сочленения используется ряд конструкций с ЭПФ. В основном — это кдючично-клювовидная скоба и скоба с защитной интрамсдуллярной ножкой. Первая конструкция фиксирует ключицу во вправленном положении за счет фиксации ее к клювовидному отростку лопатки, вторая — проводится через акромион, так же жестко фиксируя сочленение.

Таблица 2.

Осложнения у больных с вывихами акромиального конца ключицы, оперированных с применением конструкций из никелида гитана

№ Вид осложнений Итого

Абс.ч. %

1 Резорбция костной ткани в зоне имплантации конструкции 17 30.0

2 Формирование деформирующего артроза акромиально-ключичного сочленения 9 16,3

3 Рецидив подвывиха ключицы 3 5.3

4 Миграция конструкции 3 5.3

5 Боль при нагрузке 6 10.7

6 Всего больных 56 100

Под нашим наблюдением находилось 26 пациентов, которым фиксация ключицы при разрыве акромиально-ключичного сочленения выполнялась ключично-клювоввдной скобой. В ходе исследования, выявлен ряд характерных осложнений. У 14 пациентов, в сроки — от 3-х до 5 мес., на контрольных Н-граммах выявлена резорбция костной ткани ключицы, приведшая к миграции конструкций с рецидивом подвывиха ключицы (у трех пациентов). Таким образом, нестабильность фиксатора привела к развитию деформирующего артроза юпочично-акромтального сочленения (у 2-х пациентов), сопровождавшегося болевым синдромом.

Фиксация ключицы во вправленном положении скобой с защитной ножкой, проведенной через акромиальный отросток лопатки, выполнена 20 пациентам. При этом мы не наблюдали рецидива подвывиха ключицы. У 3-х больных, в сроки от 4 до 6 мес. произошел перелом интрамедуллярной ножки скобы, не сопровождавшийся какими-либо клиническими проявлениями. Технические сложности возникли лишь при удалении фиксатора (интрамедуллярную часть удалить не представлялось возможным). У 6 пациентов выявлены признаки деформиру-

ющеш остеоартроза в области акромиально-ключичного сочленения, клинически проявлявшимся болями после интенсивной нагрузки или в виде ощущений «похрустывания» в области сочленения.

У 10 пациентов, после вправления вывиха, сочленение фиксировано скобой в форме «омеги». В этой группе пациентов, у Зх — выявлен остеолиз с прорезыванием ножек скобы. Таким образом, наиболее частым осложнением в исследуемой группе пациентов является резорбция костной ткани в месте имплантации конструкции, которая наблюдалась у 17 (30%) пациентов из 56. У 9 (16.3%) больных диагностирован деформирующий артроз ключично-акромиального сустава. Рецидив подвывиха диагностирован у 3 (5.3%) больных, миграция конструкций— у 3 (5,3'%) пациентов.

При анализе исходов различных методов консервативного и оперативного лечения вывихов ключицы, в том числе с использованием конструкций с ЭПФ, добавлена группа пациентов, оперированных без применения конструкций, обеспечивающих жесткую фиксацию акромиально-ключичного и ключично-грудинного сочленения. Применение жестких конструкций хоть и обеспечивает устранение вывиха ключицы с надежной фиксацией сочленения, но затрудняет восстановление подвижности в нем, что и приводит либо к формированию синостоза, либо «прорезыванию» или миграции конструкций, если фиксатор не удален в ранние сроки (через 2-3 мес. после операции), а это — необходимость повторного оперативного вмешательства.

Исследуемая группа — пациенты, которым выполнялась лавсанопластика акромиально-ключичногосочленения по Полякову. Прооперировано 40 пациентов по поводу вывиха акромиалъного конца ключицы. Пластика выполнялась лавсановой или другой не рассасывающейся нитью П-образно через четыре сформированные отверстия в ключице и акромиальном отростке лопатки, либо с использованием титановых якорных фиксаторов (РаБ^п). Предварительно экономно резецировались менискоид и суставные поверхности в зоне сочленения для создания оптимальных условий формирования синдесмоза. При этом, даже при 3 ст. вывиха ключицы (по Тосси) с разрывом ключично-клювовидной связки, ее восстановление считали нецелесообразным и выполняли пластик}' лишь акромиально-ключичного сочленения.

У больных данной гру ппы с вывихами акромиалъного конца ключицы после оперативного лечения с применением лавсанопластики сочленения, нами отмечено лишь два вида осложнений:

1. Нагноение мягких тканей в области послеоперационной раны (у двух пациентов), что потребовало удаления фиксирующего шовного материала, вовлеченного в воспалительный процесс. В ходе лечения достигнуто вторичное заживление раны и через 2 недели была выполнена пластика с применением шовного материала с антибактериальной пропиткой. Через 3 и 6 месяцев функциональных нарушений нет, результат оценен как хороший.

2. Прорезывание кости шовным материалом с рецидивом вывиха ключицы (у двоих пациентов). Больным выполнена повторная операция: фиксация сочленения конструкциями с ЭПФ (клювовидно-ключичная скоба). Отдаленные результаты оценены в период до 6 мес.как благоприятные. Оба вида осложнений явились результатом погрешностей хирургической техники во время операции

и неправильным выбором метода фиксации сочленения без учета особенностей больного.

Таким образом, с учетом оценки отдаленных результатов, предпочтительным методом лечения полных вывихов ключицы является оперативный. Удовлетворительные и неудовлетворительные исходы оперативного лечения с использованием, традиционных методик заставляют вести поиск более совершенных технологических решений, одним из которых является применение конструкций из никелида титана. Наличие неудовлетворительных исходов у пациентов в группе, где использовались традиционные фиксаторы и фиксаторы из никелида титана и хорошие результаты в группе с фиксацией сочленения шовным материалом или с применением якорных фиксаторов, привел к постепенному отходу от жесткой фиксации сочленения в нашей клинической практике.

Остсосннтез переломов ключицы с применением фиксаторов с ЭПФ

Нами были обобщены и проанализированы результаты хирургического лечения 152 переломов ключицы у пациентов, составивших основную группу, оперированных с применением фиксаторов с ЭПФ, и пятидесяти двух случаев переломов ключиц у пациентов группы сравнения, оперированных с применением традиционных методов. Результаты представлены в табл. 3 и 4.

В обеих группах исследованы переломы в дистальном, диафизарном и проксимальном сегментах ключицы. Основные типы переломов — поперечные, косые и оскольчатые.

Переломы акромиального конца ключицы представляют особую сложность как для консервативного, так и для хирургических методов лечения. Как правило, ситуация в области повреждения акромиального конца ключицы сложна в связи с многооскольчатостыо переломов этой зоны и малым размером дисталь-ного фрагмента ключицы. Это требует от хирурга грамотного выбора метода остеосинтеза, а также наличия достаточного ассортимента конструкций.

Двадцати пяти пациентам основной группы выполнен остеосинтез акромиального отдела ключицы с применением конструкций с ЭПФ. Двум пациентам основной группы остеосинтез поперечного перелома ключицы выполнен интра-медуллярным стержнем и Б-образной скобой. У трех пациентов косопоперечны-ми переломами выполнено интрамедуллярное шинирование стержнем и накостный остеосинтез кольцевидным устройством с ЭПФ. 18 пациентам для остеосинтеза переломов использована Б-образная скоба с интрамедуллярной ножшй. При этом накостная часть скобы обеспечивала межфрагментарную компрессию, а интрамедуллярная ножка — шинировала перелом. Эта конструкция полностью исключает возможность миграции, остеосинтез абсолютно стабилен.

У двух больных с оскольчатыми переломами акромиального конца ключицы типа ВЗ и СЗ (согласно классификации Мюллера-Алльговера) остеосинтез осуществляли интрамедуллярной конструкцией, дополнительно выполняли обвивное шинирование и продольную компрессию отломков устройством для остеосинтеза осюльчатых переломов (В. А. Ланшаюв, 1996). Конструкция имеет три кольцевидных захвата и две кортикальные ножки, предназначенные для внедрения в кость.

Семи больным группы сравнения с коротким дистальным фрагментом ключицы выполнена фиксация ключицы чрезакромиально по Веберу спицами Киршнера и проволочным швом. У двух из пяти пациентов, в связи с перело-мовывихом акромиального конца ключицы, выполнена фиксация П-образной спицей, проведенной через ахромиальный отросток лопатки, и дополнительно накостным стягивающим швом лавсаном. Размер дистального фрагмента у двух пациентов позволял выполнить остеосинтез перелома пластиной АО ASIF в обход акромиально-ключичного сустава. После операции всем пациентам проводилась внешняя иммобилизация мягким фиксатором плечевого сустава «Orleít».

Переломы проксимального конца ключицы наблюдались у 4 больных — у 3-х пациентов основной группы и у одного — группы сравнения. В основной группе диагностированы поперечные (все три случая) переломы ключицы, как и в группе сравнения (один пациент).

В основной группе двум пациентам выполнен комбинированный остеосинтез: интрамедуллярный спицей Киршнера и накостной сшбой с ЭПФ, а у одного пациента—для фиксации отломков использовали S-образную скобу с защитной интрамедуллярной ножкой. После остеосинтеза внешняя иммобилизация проводилась в течение трех недель косыночной повязкой. У всех оперированных пациентов констатирована консолидация фрагментов в анатомически правильном положении.

Одному пациенту группы сравнения выполнен остеосинтез спицей Киршнера трансартикулярно в грудину. Иммобилизация осуществлялась повязкой Дезо. Перелом сросся без смещения через 1,5 месяца после операции.

Переломы ключицы в диафизарном сегменте составляют наибольшее количество наблюдений. Широкое распространение имеют косые и оскольчатые переломы и в меньшей степени — поперечные и косопоперечные. В основной группе 31 пациентам с поперечными и косопоперечными переломами выполнен остеосинтез поврежденных ключиц с применением конструкций с ЭПФ. Мы использовали три типа компрессирующих скоб с ЭПФ с защитной интрамедуллярной ножкой:

а) стандартные скобы с симметричными S-образными изгибами по длине спинки;

б) S-образные сюбы с удлиненной спинкой в случае фиксации поперечных переломов, локализованных в средней трети ключицы;

в) скобы с двумя или одним омегообразными элементами, охватывающими ключицу для фиксации косопоперечных переломов.

Остеосинтез данными конструкциями достаточно стабилен, миграция конструкции не возможна. Внешняя иммобилизация не выполнялась. Эти обстоятельства заставили отдать предпочтение этим конструкциям при остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов. В послеоперационном периоде, с дисциплинарной целью выполняли косыночную иммобилизацию в течение 3 недель.

В группе сравнения 12 пациентов с поперечными переломами ключицы лечились с применением погружного остеосинтеза. У 7 из этих больных выполнен интрамедуллярный остеосинтез, а у 5 — накостными пластинами тигга АО ASIF. Всем пациентам после интрамедуллярного и накостного остеосинтеза выполня-

лась внешняя иммобилизация. Тем не менее, у двух пациентов фиксация интрамедуллярной спицей оказалась недостаточной, переломы срослись в положении угловой деформации в пределах 10-15°. У пациентов этой груплы сращение переломов наступило в сроки 2-2,5 месяца, функция конечности восстановилась к 3,5-4 месяцам.

В 35 случаях пациентам основной группы с косыми диафизарными переломами выполнялся комбинированный остеосинтез. Центральные фрагменты, после репозиции фрагментов, шинировались интрамедуллярным стержнем а затем, пакостно, на протяжении линии перелома, устанавливались кольцевидные фиксаторы в необходимом количестве. Во всех случаях переломы консолидировались, функция конечности восстановлена полностью.

В группе сравнения остеосинтез косых переломов ключицы выполнен у пятнадцати пациентов. В семи (46,6%) случаях выполнен комбинированный остеосинтез интрамедуллярным стержнем и обивное шинирование проволокой. В восьми (53,3%) случаях остеосинтез выполнен по методу АО АБШ. Пациентам после комбинированного осгеосинтеза до сращения выполнялась внешняя иммобилизация. Функция плечевого пояса восстановлена в сроки 3-4 месяцев после операции.

Результаты остеосинтеза косых диафизарных переломов ключицы пластинами АО АБП7 были более благоприятными. Сроки сращения поврежденных ключиц составили 4-6 недель. Необходимость в достаточно обширном доступе и повторной операции по удалению конструкций являлась негативным фактором, снижающим достоинства этого метода остеосинтеза.

В основной группе находилось 68 пациентов с диафизарными оскольчатыми переломами ключиц.

При решении вопроса о выборе конструкции для остеосинтеза ориентировались на характер перелома ключицы. В одиннадцати (16,2%) случаях оскольча-тые переломы с одним промежуточным фрагментом и косой плоскостью перелома синтезировали интрамедуллярным стержнем, а фиксация промежуточного фрагмента осуществлялась кольцевидными устройствами с ЭПФ.

В 19 (28%) случаях нами была применена скоба с защитной ножкой в сочетании с кольцевидными устройствами. При переломах типа В2, ВЗ, С2 в девяти (8,5%) случаях мы выполняли продольное шинирование поврежденной ключицы интрамедуллярным стержнем, костные фрагменты с косой плоскостью излома синтезировали кольцевидными устройствами. Отломки с поперечной плоскостью перелома синтезированы ¿-образной компрессирующей сюбой с кортикальными ножками. Остеосинтез скобой с защитной интрамедуллярной ножкой и кольцевидными устройствами выполнен в четырех (5,9%) случаях, как правило, у пациентов с локализацией перелома в области вершины Б-образно го изгиба ключицы. Дополнительно для адаптации отломков с косой плоскостью перелома устанавливались кольцевидные устройства с ЭПФ. При остеосинтезе семнадцати (25%) сложных переломов типа С1, С2, СЗ мы применили модернизированную ¿-образную скобу с защитной интрамедуллярной ножкой и удлиненной спинкой, а для адаптации промежуточных фрагментов—кольцевидные устройства с ЭПФ.

У больных группы сравнения выявлено семнадцать осшльчатых переломов ключицы в области диафиза. В трех (17,6%) случаях пациентам выполнен ин-

трамедуллярный остеосинтез, а фрагменты адаптированы сиркляжными швами. У пяти (29.4%) пациентов интрамедулляриый остеосинтез дополнен обивным шинированием проволокой. У 9 (52.9%) пациентов фрагменты ключицы фиксированы пластинами типа АО ASIE

При анализе отдаленных результатов, средние сроки нетрудоспособности у пациентов, прооперированных с применением устройств с памятью формы в основной группе оказались на 2-2,5 недели меньше, чем у пациентов, оперированных традиционными методами погружного остеосинтеза в группе сравнения. Для пациентов основной группы они составили 61,0 ± 10,6 дня, а для группы сравнения —78,9 ± 8,9 дня.

Отдаленные результаты лечения проанализированы в сроки от 10 месяцев до двух лет у 84 больных основной группы и 25 пациентов группы сравнения. Было подтверждено, что лечение больных основной группы с использованием конструкций с ЭПФ более результативно, чем лечение больных в группе с использованием традиционных методов накостного и интрамедуллярного остеосинтеза (табл. 3).

Таблица 3.

Отдаленные результаты лечения переломов ключиц у пациентов основной

группы и группы сравнения

Группы болышх Результаты лечения Всего

Хорошие Удовлетворит. Неудовлегворит. абс. %

абс. % абс. % абс. %

Основная 80 95,2 4 4,8 — — 84 100,0

Контрольная 14 56,0 7 28,0 4 16,0 25 100,0

Итого 94 86,2 11 10,1 4 3,7 109 100,0

Нами также были проанали зированы осложнения, возникшие после применения конструкций с ЭПФ для остеосинтеза ключицы. Резорбция костной ткани в области ножек имплантированного фиксатора возникла в трех случаях и была связана с ошибками хирургической техники, связанными с погрешностями установки имплангатов. Миграция осевой спицы после остеосинтеза переломов ключицы возникла у 4-х пациентов, в сроки — от 3-х недель до 1,5 мес. после операции. Это обстоятельство не повлияло на сращение перелома, т.к. конструкции с ЭПФ обеспечили стабильность остеосинтеза (табл. 4).

Таблица 4.

Характер осложнений у больных с переломами ключицы, оперированных с применением конструкций из ннкелида титана.

№ Вид осложнений

Абс.ч. %

1 2 3 4

1 Резорбция костной ткани в области ножек фиксатора 3 30

Окончание таблицы4.

1 2 3 4

2 Миграция конструкции (только осевой спицы) 4 40

3 Грубый рубец в области хирургического доступа 2 20

4 Деформация, асимметрия надплечья 0 0

5 Дерматит 1 10

6 Всего больных 10 100

Причины развита» осложнений при использовании фиксаторов из ни-келида титана л их профилактика.

Известно, что в связи со сложностью точно дозировать степень компрессии конструкций с памятью формы на костную ткань, возможно возникновение ряда характерных осложнений со стороны кости, которые проявляются в двух основных видах:

1. резорбция кости от избыточного давления конструкции, приводящая к ее прорезыванию;

2. формирование избыточной костной мозоли в зоне установки фиксатора (чаще — кольцевидного) в связи с его нестабильностью.

В нашем исследовании мы столкнулись с этими осложнениями, количество которых подробно описано выше. И действительно, по данным разработчиков, за счет эффекта памяти формы фиксатор (например — ключично-клювовидная скоба) в процессе формовосстановления развивает «стягивающее» усилие, равное 15-20 кг. Данное усилие конструкции позволяет создать стабильно-функциональную фиксацию ключицы в положении коррекции. Однако (по результатам нашего исследования), у 26 (46.4%) больных только группы с вывихами акромиального конца ключицы, у которых в основном применялась «ключично-клювовидная» скоба или скоба с защитной ножкой, в процессе наблюдения (при рентгенологическом исследовании в сроки от 4 до 10 месяцев) выявлены разной степени выраженности резорбтивные изменения юстной ткани ключицы в зоне непосредственного контакта фиксатора с костью. Данное осложнение произошло по причине чрезмерного механического воздействия конструкции на костную ткань ключицы в зоне их контакта.

По нашему мнению, резорбция костной ткани ключицы в результате использования вышеупомянутых фиксаторов, вполне объяснима с биомеханической точки зрения.

Площадь контакта участка фиксатора, имплантированного в ключицу и участка кости, на который воздействуют компрессирующие силы, очень малы. Таким образом, в этой зоне возникают контактные напряжения, величина которых тем больше убывает, чем больше расстояние непосредственно от места контакта фиксатора с костью. С помощью теории упругости можно определить величину контактных напряжений при использовании стандартного фиксатора. Путем математических вычислений, выяснилось, что при воздействии фиксатора на костную ткань ключицы с силой с силой 5, 10 и 15 кг, величина максимального контактного напряжения составляет 460 , 660 и 820 кг/см2 соответственно.

Становится понятным, что силы, воздействующие на костную ткань, при использовании фиксатора с ЭПФ достаточно значительны и вполне могут вызвать резорбцию кости.

Благодаря способности кости к упру гой деформации, давление жёстких им-плантатов ею выдерживается. Однако имплантаты с ЭПФ поддерживают постоянное давление на костные структуры ключицы, сохраняющееся на все время нахождения имплантата в кости, вызывая «ползучую» деформацию и приводя к остеолизу. Таким образом, кость разрушается при очень незначительных остаточных деформациях. В итоге мы получаем прорезывание костных слруетур, а фиксатор теряет стабильность вплоть до его миграции.

Для уменьшения напряжений, влияющих на процесс разрушения костной ткани, необходимо увеличение площади контакта конструкции с костью. При этом напряжения, возникающие в зоне контакта, будут намного меньше. Если увеличить площадь контакта фиксатора с костью до 0,5 см при сохранении прочих условий, при воздействии фиксатора на ключицу с силой 5 кг величина максимального контактного напряжения составит 10 кг/см2, а при воздействии с силой 10 и 15 кг максимальное контактное напряжение составляет соответственно 20 и 30 кг/смг. А это значит, что величину контактных напряжений можно уменьшить в 26-44 раза, например изменив форму фиксатора с округлой на плоскую в кольцевидных фиксаторах, или в ключично-клювовидной скобе, что уже сделано производителем конструкций с ЭПФ. Эти несложные изменения конструкции фиксаторов уже сейчас позволяют профилактировать вышеописанные осложнения.

Формирование избыточной костной мозоли в области чаще кольцевидных фиксаторов, по нашему мнению, происходит в связи с недостаточной стабильностью остеосинтеза. Отсутствие «абсолютной стабильности» в области перелома ключицы, связанной с нарушениями хирургической техники, неправильным подбором типоразмера фиксатора без учета формы се поперечного сечения в области повреждения или недостаточного диаметра внутрикостцого фиксатора и приводит к образованию избыточной костной мозоли. Чаще это относится лишь к косметическим дефектам, однако может приводить и к формированию гипертрофического ложного сустава ключицы, требующего повторных оперативных вмешательств. Профилактика этих осложнений заключается в рациональном подходе к методам оперативного лечения и выбору типов имплангатов, соблюдению хирургической техники и оптимальному послеоперационному ведению.

Остсосинтсз фиксаторами с памятью формы ложных суставов ключицы

Результаты анализа амбулаторных карт и историй болезни 958 пациентов с переломами ключиц показывают, что основное количество ложных суставов формируется в результате не сращения оскольчапгых и косых переломов ключицы. Причина не сращения — интерпозиция мягкими тканями между кост ными фрагментами. Это обстоятельство является и основной причиной неудач при закрытой репозиции. Ложные суставы после остеосинтеза ключицы, по нашим данным, являлись следствием ошибок хирургической техники и в частности — неадекватным выбором фиксатора.

Налги пролечены 34 пациента с ложными суставами ключицы. В основной группе—пролечено 27 пациентов, группу сравнения составили семь пациентов,

В основной группе пациентов для оперативного лечения использованы конструкции с ЭПФ. При поперечных переломах выполняли интрамедуллярньш остеосинтез S-образной скобой и скобой с защитной ножкой. При косых переломах использовали скобу с защитной ножкой и комбинированный остеосинтез (интрамедуллярньш синтез с дополнительным шинированием кольцевидными фихссаторами). Для лечения оскольчатых переломов применяли скобу с защитной ножкой и комбинированный остеосинтез кольцевидными фиксаторами. Костную аутопластику выполняли по показаниям, в основном — при агрофических ложных суставах.

Приоритет был отдан комбинированным способам остеосинтеза. Как правило — это продольное шинирование ключицы интрамедуллярным стержнем и компрессия фрагментов S-образной скобой или кольцевидными устройствами с ЭПФ.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы осложнений не выявлено. Сращение ложных суставов происходите в течение

7-8 недель. После костной аутопластики сроки сращения увеличивались до

8-10 недель. Средние сроки нетрудоспособности в основной группе пациентов составили 54,9 ± 5,3 дней.

В группе сравнения для остеосинтеза ложных суставов ключиц применены традиционные методы внутреннего остеосинтеза. При поперечных переломах были использованы интрамедуллярньш остеосинтез стержнем, дополненный проволочным швом и остеосинтез пластинами типа АО ASIF. При косых переломах выполнялся интрамедуллярньш остеосинтез с сиркляжными проволочными швами, либо накостные пластины. А при оскольчатых переломах использовали пластины типа АО ASIF различных производителей. Также по показаниям осуществляли костную аутопластику.

Трудоспособность пациентов основной группы, имеющих ложные суставы ключицы с косой плоскостью перелома (остеосинтез с использованием кольцевидных устройств и скоб с интрамедуллярной ножкой), восстанавливалась через 56,5 ± 6,2 дня. Сроки нетрудоспособности больных после остеосинтеза в сочетании с костной аутопластикой составили 63,0 ± 4,4 дня.

У пациентов группы сравнения сращение ложных суставов после интра-медуллярного остеосинтеза стержнями происходило в сроки 11-12 недель. При остеосинтезе накостными пластинами типа АО ASIF срок сращения достигал 10-11 недель, а срок нетрудоспособности составил 73,5 ± 5,4 дня. Средние сроки нетрудоспособности группе сравнения составили 85,3 ±64 дня.

Отдаленные результаты лечения пациентов с ложными суставами ключицы сравниваемых групп представлены в таблице 10. В основной группе лишь у одного пациента результат лечения признан удовлетворительным, остальные результаты оценены как хорошие. В группе сравнения результаты остеосинтеза были несколы«) хуже. Хороший результат достигнут в одном случае, в четырех (57,1%) — эффективность лечения признана удовлетворительной и в двух (28,6%) — неудовлетворительной. У этих больных сращения в зоне ложного сустава получить не удаюсь.

Стабильный функциональный остеосинтез ложных суставов ключицы фиксаторами с ЭПФ позволяет начать раннюю реабилитацию пациентов. Эффект

памяти формы и сохраняющиеся на протяжении времени компрессирующие свойства фиксаторов способствуют созданию между отломками постоянной динамической компрессии. Исключается подвижность фрагментов, что создает условия для активизации процессов регенерации. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных основной группы на 1,5-2 недели ниже, чем у пациентов группы сравнения.

Таким образом, мы пришли к выводу, что оптимальным вариантом остео-синтеза ложных суставов ключицы с поперечной плоскостью является остеосин-тез скобой с защитной интрамедуллярной ножкой. Комбинированный осгсосинтез интрамедуллярным стержнем и накостными кольцевидными фиксаторами является наиболее эффективным при косых переломах ключицы. Остеосингез с костной аутопластикой применим в случае нарушения регенерации кости (атро-фический ложный сустав) и при невозможности выполнить репозицию фрагментов и наличием дефекта кости.

Таблица 5.

Отдаленные результаты лечения пациентов с ложными суставами ключицы в основной группе и группе сравнения.

Группы Ре зультаты лечения Всего

Хорошие Удовлетворит. Неудовлетворит.

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6 7 <5 9

1 2 3 4 5 б 7 8 9

Основная (ЭПФ) 26 95,5 1 4,5 — — 27 100,0

Контрольная 1 143 4 57,1 2 28,6 7 100,0

Итоге 27 75,9 5 17,2 2 6,9 34 100,0

Анализ результатов лечения ложных суставов ключиц у больных основной группы и группы сравнения показал, что результаты в основной группе с использованием конструкций с ЭПФ значительно лучше, чем в группе сравнения, где использовались традиционные методы внутреннего остеосинтеза.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения анатомических особенностей строения ключицы (на основании проведенных рентген-томографических исследований), выявлены варианты конфигурации ее костного канала, внешних кошуров, что позволило создать рекомендации для использования адаптированных к каждой клинической ситуации конструкций с памятью формы, предназначенных для фиксации различных типов переломов ключицы. Подтверждено, что при переломах ключицы наиболее оправдано применение фиксаторов с термомеханической памятью.

2. Проведен анализ эффективности хирургического лечения больных с переломами ключицы, оперированных с применением общепринятых методик в сравнении с использованием фиксаторов с термомеханической памятью. Вы-

явлены значительные различия в количестве хороших результатов лечения и (в основной группе — 95.2%, в группах сравнения — 65%) и сроках временной нетрудоспособности (на 2-2.5 недели меньше в основной группе). Небольшие размеры фиксаторов с ЭПФ, отсутствие у них контурного элемента и биоинертность материала, из которого они сделаны, позволяют в 65% случаев отказаться от повторной операции по удалению металлоконструкций и тем самым сократить число повторных госпитализаций.

3. В ходе исследования выявлены факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречающихся осложнений в результате лечения повреждений ключицы с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы. Неадекватно подобранные конструкции с ЭПФ либо поддерживают постоянное избыточное давление на костные структуры ключицы, вызывая «ползучую» деформацию и приводя к остеолизу, либо — наоборот, не обеспечивают необходимую стабильность остеосинтеза, вызывая формирование избыточной костной мозоли. Профилактика этих осложнений заключается в обоснованном выборе типов фиксаторов, соблюдению хирургической техники и оптимальному послеоперационному ведению. Установлено усилие, развиваемые конструкциями с памятью формы, не оказывающее вредного воздействия на костную ткань ключицы взрослых пациентов, равное 29.4 Н.

4. В проведенном исследовании разработаны и обоснованы рекомендации для выбора оптимального способа остеосинтеза переломов ключицы с применением фиксаторов с памятью формы, учитывающие анатомические особенности ключицы, типы перелома и место его локализации, базирующиеся на принципах универсальной классификации переломов Мюллера - Аллъговера - Шней-дера - Виллинггера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способы остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы следует выбирать с учетом ее анатомических особенностей, типа и локализации перелома. Принципы Универсальной классификации переломов Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллинггера, примененные при повреждениях ключицы, значительно облегчают выполнение этих условий.

2. Для остеосинтеза переломов ключицы типа «2-А» (простой перелом диа-физарной части ключицы) оптимально использовать следующие фиксаторы с эффектом памяти формы:

а) перелом типа «2-А-З». Оптимален интрамедуллярный фиксатор в сочетании с накостной Б- образной скобой или Б- образная скоба с защитной интра-медуллярной ножкой;

б) перелом типа «2-А-2». Оптимальны кольцевидные фиксаторы с ЭПФ, при необходимости — в сочетании с интрамедуллярным шинированием;

в) Перелом типа «2-А-1». Оптимальна комбинация кольцевидных устройств с ЭПФ и интрамедуллярного стержня.

3. Для остеосинтеза простых переломов типа «А» в дистальном сегменте ключицы с возможным повреждением акромиально-ключичного сочленения,

либо при малой величине дистального отломка, мы рекомендуем использовать скобу с защитной интрамедуллярной ножкой. При этом приоритет нужно отдавать скобе с промежуточным участком между интрамедуллярной ножкой и накостной спинкой величиной 7-8 мм.

4. Для остеосинтеза клиновидных переломов типа « В» и осгольчатых переломов типа «С» в дистальном и диафизарном сегментах ключицы, следует использовать комбинированный остеосинтез. При этом необходимо учитывать сложность перелома. Оптимальны следующие варианты остеосинтеза:

а) интрамедуллярньп! фиксатор в сочетании с накостными кольцевидными устройствами;

б) компрессирующая скоба с эффектом памяти формы и кольцевидными элементами в сочетании с интрамедуллярным стержнем;

в) Б-образная скоба с интрамедуллярной ножкой в сочетании с кольцевидными фиксаторами.

5. Хирургическое лечение разрывов акромиально-ключичнош сочленения целесообразно выполнять методами, не предусматривающими жесткую фиксацию сочленения с использованием каких бы то ни было металлоконструкций (в том числе — и из никелида титана). Жесткая фиксация в зоне сочленения ведет к развитию тугоподвижности в нем, вплоть до формирования синостоза с соответствующими функциональными нарушениями.

6. Для остеосинтеза ложных суставов ключицы оптимально применение Б-образной скобы с защитной интрамедуллярной ножкой (при поперечных переломах), либо — интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с кольцевидными фиксаторами (при косой плоскости перелома). В случае формирования атрофи-чесгаго ложного сустава или наличия дефекта кости в зоне перелома, остеосинтез целесообразно дополнить костной ау-топластикой.

7. Причинами развития нестабильности некоторых видов фиксаторов из никелида титана является чрезмерное компрессирующее воздействие на кость в зонах внедрения конструкций, что приводит к лизису костной ткани в зоне повреждения. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное предоперационное планирование, подбор соответствующего имплантага с ЭПФ (как по степени компрессирующего воздействия, так и по диаметру кости), а также использование имплантатов с ЭПФ с широкой компрессирующей ножкой для увеличения плошдди воздействия на костную ткань и, соответственно, уменьшения компрессирующих сил на единицу площади кости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алкалаёв С. Б. Методы лечения переломов ключицы / С. Б Алкалаев, М. В. Фомичёв, В. А, Копысова // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. Новосибирск. 2008. Т. 6.— вып. 2.ч. 1.— С. 127-137.

2. Алкалаев С. Б. Остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы у детей. / С. Б. Алкалаев, М. В. Фомичёв // Методическое пособие. — Новокузнецк: ВНЦПИПФ, 2007,— 15с.

3. Алкалаев С.Б. Современные способы лечения переломов ключицы / С. Б. Алкалаев, М. В. Фомичёв, В.А. Копысова // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — №5. — С. 99-105.

4. Meisner L. L. Surface modification of TiNi implants by ion- and electron beam influence / L. L. Meisner, V P. Sivokha, A.Í. Lotkov, B.P Grisenko, VV Rotshein, К. V. Karlick, V.V. Razdorskii, S.B. Alkalaev, M. V. Fomitchev // The International Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies. - May 7-11, 2006. — Asilomar Conference Grounds Pacific Grove, California USA. — p. 1-14.

5. Фомичёв M. В. Остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы у подростков / М. В. Фомичёв, С. Б. Алкалаев, В. А. Копысова // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - Москва, 10-11 октября 2008. — М.. 2008. — С. 86-87.

6. Фомичёв М. В. Ошибки и осложнения хирургического лечения переломов ключицы конструкциями с термомеханической памятью формы// М. В. Фомичёв, С. Б. Алкалаев, В. А. Копысова//Материалы Всероссийской юбилейной научно-практ. конф. «Лечение сочетанныхтравм и повреждений конечностей». — Москва, 10-11 октября 2008. — М., 2008. — С. 86.

7. Фомичёв М. В. Сравнительная оценка и выбор оптимального метода остеосинтеза фиксаторами с термомеханической памятью при переломах ключицы / М. В. Фомичёв, В. А. Копысова, А. Е. Токарев // Пермский Медицинский Журнал. — 2011. — Т. 28.- № 4.— С 48-53.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

— абсолютное число случаев

— международная ассоциация остеосинтеза

— автоматический измеритель деформации материалов

— авторское свидетельство

— государственный институт усовершенствования врачей;

— Министерство здравоохранения Российской Федерации

— магнитно-резонансная томография

— машина для испытания материалов на усталость;

— машина для испытаний разрывных усилий;

— эффект памяти формы;

Подписано в печать 12.09.2011 г. Формат 60 х 84 /16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 218п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Tel.: (383)225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел/факс: (383)225-24-29

абс.

АО ASIF

АИД-4

A.c.

ГИУВ

МЗ РФ

МРТ

МУИ-600

УМ-5А

ЭПФ

- 2V-

Актуальность проблемы. Переломы ключицы являются достаточно частыми травмами опорно-двигательного аппарата и по данным большинства авторов, составляют 10-19,5% от всех переломов костей скелета [69,105,150].

Среди закрытых переломов костей переломы ключицы занимают 1-е место [6,28,84,93]. В крупном городе они составляют 2,6% от всех переломов и 44% от переломов костей плечевого пояса [2,11,17,18,20,26,66]. Основными недостатками повязок и шин, применяемых при консервативном лечении переломов ключицы, являются низкие фиксационные возможности, плохая переносимость их пострадавшими из-за громоздкости и сдавливания груди [1, 6,11,20,31,35,78,83,89,91]. Несмотря на совершенствование методов лечения, не всегда удается достичь желаемого результата как консервативными, так и оперативными методами [105,93,67,134]. Так, при хирургическом лечении удовлетворены результатом операции 14% больных, 50% не полностью удовлетворены, 14% неудовлетворены и 22% крайне неудовлетворены [2,11,37].

Вывихи акромиального конца ключицы составляют до 26% и занимают 3-е место среди всех вывихов [2,8,11,17,26,169,178]. Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% [11,20,25,27,43,45,53]. В результате неадекватного лечения возможно сохранение болей и деформации в области повреждения надплечья. Остаточные нарушения функции верхней конечности приводят к снижению трудоспособности больных, вплоть до выхода на инвалидность. Длительная внешняя иммобилизация, необходимая порой после консервативного или оперативного лечения перелома ■ ключицы (с использованием погружных металлоконструкций), задерживает начало функционального лечения, способствует развитию контрактур в суставах верхней конечности и создает определенные бытовые сложности для пациентов. Проводимые после прекращения внешней иммобилизации реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление полноценной функции конечности, значительно удлиняют сроки лечения и увеличивают время нетрудоспособности.

В 18,7-25,2% случаев переломы ключицы являются нерепонируемыми [28,85,172,187]. Основным методом репозиции и стабилизации переломов у этих пострадавших является внутренний остеосинтез (65,2%) накостными пластинами и интрамедулярными конструкциями.

Известно сложное анатомическое строение ключицы. Зачастую, в связи с этим, использование пластин для ее остеосинтеза бывает несколько ограничено (25,8-26,7%). Неудовлетворительные результаты остеосинтеза пластинами переломов ключицы достигают 45% случаев [27,86,126,90], хотя в настоящее время появились предизогнутые конструкции, отличающиеся удобством имплантации.

Внутрикостный остеосинтез спицами, титановыми стержнями, другими конструкциями, в том числе - иностранных производителей (например -ключичный пин фирмы БеРиу) менее травматичен, устойчив к изгибающим нагрузкам. Однако в силу сложного рельефа ключицы, имеющей Б-образную форму, осуществить проведение конструкции на протяжении обоих отломков на достаточном расстоянии не всегда удается [12,160]. Функциональные особенности ключицы усугубляют неустойчивость внутрикостного остеосинтеза к ротационным смещениям, что может приводить к миграции стержней. По этому, внутрикостный остеосинтез часто дополняется накостными блокирующими элементами: винтами, чрескостными аппаратами внешней фиксации, скобами с эффектом памяти формы [7,18,112,33,42]. Однако ярким свидетельством неблагополучия в хирургическом лечении переломов ключицы является высокое число ложных суставов (от 16,1 до 25,6% случаев) [6,8,14,18,66,105,57].

Анализ литературных данных показывает, что для лечения повреждений ключицы предложено достаточно много консервативных и оперативных методик. В то же время, у хирургов существуют разные подходы по выбору консервативных, либо оперативных методов. Продолжаются споры и по использованию тех или иных фиксаторов. При полных вывихах ключицы, поперечных и оскольчатых переломах со смещением отломков, большинство травматологов применяют оперативное лечение. Однако до сих пор «нет консенсуса по хирургическому лечению» [14,18,66,86,105]. Анализ отдаленных результатов лечения так же свидетельствует о назревшей необходимости систематизации лечебных мероприятий при повреждениях ключицы. В частности, для лечения переломов ключицы предложены фиксаторы из никелида титана. Тем ни менее, эти имплантаты, имеющие ряд очевидных достоинств, используются ограниченным числом хирургов. Опыт применения конструкций с памятью формы в публикациях представлен ограниченным числом наблюдений. Недостаточно ясны их достоинства и недостатки по сравнению с традиционно используемыми в отечественных клиниках имплантатами. На наш взгляд, требуется более углубленный анализ осложнений после применения фиксаторов с эффектом памяти формы и совершенствование лечебной тактики. Таким образом, сравнительное изучение возможностей применения фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы имеет отчётливую актуальность.

Цель исследования: Анализ результатов консервативного и хирургического лечения переломов и не сращений ключицы и выбор оптимального метода остеосинтеза с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы, как импорт - замещающей технологии.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте методики остеосинтеза фиксаторами с термомеханической памятью с учетом особенностей анатомического строения ключицы.

2. Провести анализ эффективности хирургического лечения больных с переломами ключицы с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы, в сравнении с общепринятыми методами.

3. Выявить факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречающихся осложнений в результате лечения повреждений ключицы с применением фиксаторов с термомеханической памятью формы, и определить пути их профилактики.

4. Разработать и обосновать рекомендации для выбора оптимального способа остеосинтеза при переломах ключицы различной локализации с применением фиксаторов с ЭПФ, как импорт — замещающей технологии.

Научная новизна полученных результатов. При помощи компьютерной томографии изучены особенности анатомического строения ключицы у различных пациентов. Уточнены форма и размеры внутрикостного канала ключицы, что крайне важно при оперативном лечении. Систематизированы типы переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера. Это позволило создать схемы оптимального остеосинтеза для каждого типа переломов ключицы с использованием фиксаторов с термомеханической памятью. Определены варианты малотравматичного погружного остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы с использованием устройств с памятью формы. Изученные в процессе диссертационного исследования фиксаторы и способы остеосинтеза применяются в ряде учреждений Кемеровской и Новосибирской области.

На основании детального изучения и систематизации результатов обследования больных, доказаны преимущества применения фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения пациентов с переломами ключицы. Изучены исходы и осложнения оперативного лечения с использованием фиксаторов с ЭПФ, в сравнении с результатами традиционных консервативных и оперативных методов.

Изучены биомеханические аспекты патогенеза наиболее часто встречающихся осложнений при использовании; фиксаторов: с термомеханической памятью формы - остеолиза ключицы в зоне непосредственного контакта конструкции с ключицей- либо образования избыточной- костной5 мозоли, что определило пути« целенаправленного, усовершенствования-, конструкций.

Практическая-ценность работы; Погружной остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы при переломах и ложных суставах ключицы, выполненный с соблюдением= технологии: оперативного, вмешательства; позволяет достичь абсолютной стабильности в зоне перелома и дает возможность отказаться от внешней иммобилизации у 86.5% пациентов. В результате создаются условия для ранней эффективной реабилитации пациентов; что значительно улучшает анатомические и, функциональные исходы лечения.

Предложено применение фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения больных с переломами ключицы -как более эффективного способа, в сравнении с большинством традиционно; применяемых консервативных и оперативных методов.

Установлено; что хирургическое лечение повреждений ключицы, с использованием фиксаторов из никелида титана предоставляет хирургу дополнительные технические возможности для повышения: прочности фиксации. Это позволяет уменьшить число осложнений, способствует обеспечению более совершенного анатомического и функционального восстановления плечевого пояса, более благоприятных общих исходов по сравнению с традиционно применяемыми консервативными и оперативными; методами.

Определены пути профилактики осложнений после использования фиксаторов с памятью формы, что позволяет более обоснованно осуществлять планирование операции и лечение больного.

На защиту выносятся следующие положения:

1.Выбор оптимальной методики хирургического * лечения при переломах ключицы является затруднительным в связи с многочисленностью вариантов изучаемых повреждений. Систематизация переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера позволяет значительно облегчить решение этой задачи.

2.При переломах и ложных суставах ключицы, оперативное лечение с использованием конструкций с памятью формы позволяет добиться продольной компрессии, и обвивного шинирования. Это повышает стабильность остеосинтеза, фактически совмещая период сращения перелома и восстановительного лечения пациентов. Имплантаты с ЭПФ — российского производства, и их использование, при относительно не высокой стоимости является эффективной импортзамещающей технологией.

Апробация й реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов Кузбасса; на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и остеосинтеза» (Новокузнецк, апрель, 2004г.); на областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых» (Кемерово, 2006г.) на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», Москва, 10-11 октября 2008 г.; на заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей (июнь, 2009 г.)

Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и её клинических базах.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в рецензируемых, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 32 рисунками и 21 таблицами. Список литературы включает 300 источников, из которых 168 работ отечественных авторов и 132 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения анатомических особенностей строения ключицы (на основании проведенных томографических исследований), выявлены варианты конфигурации ее костного канала, внешних контуров, что позволило создать рекомендации для использования адаптированных к каждой' клинической ситуации конструкций с памятью формы, предназначенных для фиксации различных типов переломов ключицы. В зависимости от локализации и типа перелома разработаны алгоритмы хирургического вмешательства. Подтверждено, что при переломах ключицы наиболее оправдано применение фиксаторов с термомеханической памятью.

2.Проведен анализ эффективности хирургического лечения больных с переломами ключицы, оперированных с применением общепринятых методик в сравнении с использованием фиксаторов с термомеханической памятью: Выявлены значительные различия, в количестве хороших: результатов лечения и (в основной группе - 95.2%, в группах, сравнения — 65%) и сроках временной нетрудоспособности (на 2-2.5-недели меньше в основной группе); Небольшие размеры, фиксаторов с ЭПФ, отсутствие у них контурного элемента, и биоинертность • материала, из= которого они; сделаны, позволяют в 65%= случаев; отказаться® от повторной операции по удалению металлоконструкций;и тем самым сократить число» повторных госпитализаций.

3. В ходе исследования,выявлены факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречающихся осложнений в? результате; лечения повреждений^ ключицы с применением; фиксаторов с. термомеханической памятью формы. Неадекватно подобранные конструкции с ЭПФ либо поддерживают постоянное избыточное; давление на костные: структуры ключицы, вызывая;«ползучую» деформацию и приводя к остеолизу, либо -наоборот,- не обеспечивают необходимую- стабильность остеосинтеза, вызывая; формирование избыточной костной мозоли; Профилактика, этих осложнений заключается. в, обоснованном выборе типов фиксаторов, соблюдению хирургической- техники и оптимальному послеоперационному ведению: Установлено усилие, развиваемые: конструкциями; с памятью формы, не оказывающее вредного воздействия; на костную ткань ключицы взрослых пациентов, равное 2914 Н.

4. В проведенном исследовании; разработаны и обоснованы рекомендации; для; выбора оптимального способа1, остеосинтеза переломов-ключицы с применением фиксаторов с памятью формы, учитывающие анатомические особенности ключицы, типы перелома и: место его; локализации, базирующиеся; на принципах универсальной классификации переломов Мюллера - Алльговера - Шнейдера - Виллинггера. При высокой; прочности остеосинтеза с использованием имплантатов; с ЭПФ* и-их низкой, стоимости, технология, основанная; на их применении, по праву может считаться импортозамещающей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способы остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы следует выбирать с учетом ее анатомических особенностей, типа и локализации перелома. Принципы Универсальной классификации переломов Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллинггера, примененные при повреждениях ключицы, значительно облегчают выполнение этих условий.

2. Для остеосинтеза переломов ключицы типа 2А (простой перелом диафизарной части ключицы) оптимально использовать следующие фиксаторы с эффектом памяти формы: а) перелом типа «2-А-З». Оптимален интрамедуллярный фиксатор в сочетании с накостной Б- образной скобой или 8- образная скоба с защитной интрамедуллярной ножкой; б) перелом типа «2-А-2». Оптимальны кольцевидные фиксаторы с ЭПФ, при необходимости - в сочетании с интрамедуллярным шинированием; в) Перелом типа «2-А-1». Оптимальна комбинация кольцевидных устройств с ЭПФ и интрамедуллярного стержня.

3. Для остеосинтеза простых переломов типа «А» в дистальном сегменте ключицы с возможным повреждением акромиально-ключичного сочленения, либо при малой величине дистального отломка, мы рекомендуем использовать скобу с защитной интрамедуллярной ножкой. При этом приоритет нужно отдавать скобе с промежуточным участком между интрамедуллярной ножкой и накостной спинкой величиной 7-8 мм.

4. Для остеосинтеза клиновидных переломов типа « В» и оскольчатых переломов типа «С» в дистальном и диафизарном сегментах ключицы, следует использовать комбинированный остеосинтез. При этом необходимо учитывать сложность перелома. Оптимальны следующие варианты остеосинтеза: а) интрамедуллярный фиксатор в сочетании с накостными кольцевидными устройствами; б) компрессирующая скоба с эффектом памяти формы и кольцевидными элементами в сочетании с интрамедуллярным стержнем; в) 8-образная скоба с интрамедуллярной ножкой в сочетании с кольцевидными фиксаторами.

5. Хирургическое лечение разрывов акромиально-ключичного сочленения целесообразно выполнять методами, не предусматривающими жесткую фиксацию сочленения с использованием каких бы то ни было металлоконструкций (в том числе - и из никелида титана). Жесткая фиксация в зоне сочленения ведет к развитию тугоподвижности в нем, вплоть до формирования синостоза с соответствующими функциональными нарушениями.

6. Для остеосинтеза ложных суставов ключицы оптимально применение Э-образной скобы с защитной интрамедуллярной ножкой (при поперечных переломах), либо - интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с кольцевидными фиксаторами (при косой плоскости перелома). В случае формирования атрофического ложного сустава или наличия дефекта кости в зоне перелома, остеосинтез целесообразно дополнить костной аутопластикой.

7. Причинами развития нестабильности некоторых видов фиксаторов из никелида титана является чрезмерное компрессирующее воздействие на кость в зонах внедрения конструкций, что приводит к лизису костной ткани в зоне повреждения. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное предоперационное планирование, подбор соответствующего имплантата с ЭПФ (как по степени компрессирующего воздействия, так и по диаметру кости), а также использование имплантатов с ЭПФ с широкой компрессирующей ножкой для увеличения площади воздействия на костную ткань и, соответственно, уменьшения компрессирующих сил на единицу площади кости.