Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация организации медицинской помощи больным кардиологического профиля

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ Сергей Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко; доктор медицинских наук, профессор М.Г. Глезер.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Полунина; доктор медицинских наук, профессор B.C. Преображенская.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт организации и информатизации МЗ РФ.

Защита состоится «¿¡£>> апреля 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета (Д.208.040.04) в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, Зубовская пл., д.37.

Автореферат разослан «¿?5»марта 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент В.Г. Петухов

Р/

п

-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из распространенных видов общей заболеваемости и одной из основных причин в структуре смерти от неинфекционных заболеваний в мире, в том числе и в России. По данным, опубликованным Комитетом здравоохранения г. Москвы [2002 год], распространенность болезней системы кровообращения велика - в 2001 г. она составила 335 случаев на 1000 населения, что на 0,4% больше, чем в 2000 г. Заболевания системы кровообращения занимают первое место и в структуре заболеваемости среди всех зарегистрированных случаев в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения г. Москвы, составляя 22,3%. При этом в 2001 г. на 100000 взрослого населения зарегистрировано 8973 случая гипертонической болезни, 11942 случая ИБС, 145 - острого инфаркта миокарда, 6060 случаев стенокардии, 8794 цереброваскулярных болезней. Эти заболевания занимают первое место также в структуре причин первичной инвалидности - в 2001 г. - 70,8% и смертности - 56,1%.

Показатель смертности в России от сердечно-сосудистых заболеваний имеет отчетливую тенденцию к росту и существенно превышает таковой в Европейских странах. Так, в 2001 г. в России от болезней сердца и сосудов умерло 1,2 млн. человек, что в расчете на 100 тыс. населения составило 865.2 случая, против 818 в 1999 г. и 387,6 случаев в 1993 г. Для сравнения - в Европе в 1993 г. этот показатель равнялся 140,6.

На конец 2001 г. общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составило почти 20 млн. человек, при этом дети и подростки - около 670 тыс. Общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигло 41,6 млн. человек. Причем, обращает на себя внимание тот факт, что наличие только одного такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония, увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте 50-69 лет, а у больных артериальной гипертонией мужчин в возрасте 40 лет средняя продолжительность предстоящей жизни сокращается на 6 лет [А.И. Вялков, 2002]. К важным факторам, которые влияют на продолжительность жизни населения в России, наряду с ухудшением социально-экономической ситуации, следует отнести и ухудшение качества оказания ме-дико-саиитарной помощи, и недостаточно проводимую работу по первичной и вторичной профилактике широко распространенных и наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, диабет, дислипндемня, нерациональный образ жизни, ожирение, курение и др.) [Р.Г. Оганов, 1998, X. Парделл, 1998 и др.].

Затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний составляют значительную часть бюджета здравоохранения. По данным статистического бюро в США [2001] на лечение сердечно-сосудистых заболеваний затрачивается 298,2 млрд. долларов в год. из них на лечение гипертонии приходится 40,4 млрд., на лечение ИБС -100,8 млрд. долларов в год. На лечение больных с сердечной недостаточностью затраты составляют 21 млрд. долларов в год, причем за последние 4 года эта сумма увеличилась на 12% (примерно на 2 млрд. долларов в год.). Важно отметить, что из ннх 70% составляют затраты на стационарное лечение этой категории больных [Linne et al., 2000].

Представленная ситуация по всем обсуждаемым аспектам особенно актуальна для России в условиях сложных, не всегда последовательных и малоэффективных социально-экономических реформ последнего десятилетия XX - начала XXI века. Соответственно в этот период кризис поразил и систему общественного здоровья и организации здравоохранения. Нарушенный баланс между потребностью населения в профилактической, амбулаторно-поликлшшческой, стационарной и реабилитационной видами помощи усугубился резко снизившимися возможностями государства по обеспечению финансово-экономических гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению. Данное обстоятельство крайне негативно отразилось на здоровье населения, проявившееся в том числе (если не в первую очередь) на показателях заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней системы кровообращения. Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости поиска и необходимости разработки методов и подходов, направленных в первую очередь на профилактику и снижение частоты заболеваний органов кровообращения и их осложнений, а также на совершенствование системы оказания медицинской помоши, особенно в случаях хронических сердечно-сосудистых болезней, с приоритетным развитием первичной (внебольничной) помощи.

В Концепции развития здравоохранения г. Москвы, одобренной Постановлением Правительства №941 от 30.12.1997 г. определены основные приоритеты развития отрасли: переориентация системы здравоохранения на интенсивный путь развития, обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи установленного качества, повышение эффективности отрасли за счет целевых организационных преобразований медицинской сети и внедрение дифференцированных медико-экономических стандартов.

Этапная реализация основных положений Концепции осуществляется в рамках двухгодичных городских программ Комитета здравоохранения - Программ обеспечения

медицинской помощью населения г. Москвы, утверждаемых на заседаниях Правительства города:

на 1998-1999 гг. - Постановление Правительства от 30.12.1997 г. №>941. - ПП.; на 1000-2001 гг. - Постановление Правительства от 18.01.2000 г. №8. - ПП.; на 2002-2003 гг. - Постановление Правительства от 22.01.2002 г. №62. - ПП. В Программах, в частности, предусмотрена разработка и последующее внедрение эффективных ресурсосберегающих «вертикальных» организационно-лечебно-диагностических технологий. Подобных научных исследований в организации кардиологической помощи населению г. Москвы до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Цель работы - разработать пути оптимизации организации кардиологической помощи населению на основе изучения причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля.

Для достижения обозначенной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить организацию кардиологической помощи населению на всех ее этапах на примере больных, госпитализированных в клиническую больницу № 59 г. Москвы.

2. Изучить социально-гигиеническую характеристику госпитализированных больных кардиологического профиля.

3. Провести анализ причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля, как одного из достоверных критериев качества медицинской помощи.

4. Оценить эффективность различных терапевтических подходов к снижению частоты повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью.

5. Оценить экономическую целесообразность внедрения новых лечебно-диагностических технологий в практику работы ЛПУ при оказании медицинской помощи больным кардиологического профиля.

6. Разработать организационно-функцнональную модель организации оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля.

7. Разработать предложения и подготовить методические рекомендации по внедрению организационно-функциональной модели оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля.

Научная новизна. Научно обоснована и внедрена организационно-функциональная модель оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля, которая отличается от существующей системы объединением этапов ам-

булаторной, стационарной и реабилитационной помощи в едином лечебном учреждении, имеющим адекватную диагностическую и лечебную базу. Эта структура способна осуществлять комплекс диагностических, лечебно-реабилитационных, профилактических, в т.ч. диспансерных функций.

Впервые в структуре базового в данном исследовании лечебно-профилактического учреждения городского здравоохранения (больница № 59) создана лаборатория для разработки научно-обоснованных протоколов ведения больных кардиологического профиля и ускорения внедрения в практическое здравоохранение современных научных достижений по проведению соответствующих профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Создана организационная структура специализированной помощи, в основу которой заложена идея реформирования управления имеющихся подразделений с единой информационной системой, принципом преемственности научно-обоснованного лечебно-диагностического процесса, применением экономически целесообразных организационно-медицинских технологий. Это позволяет повысить качество медицинской помощи, более полно использовать потенциал лечебных учреждений г. Москвы. Организация амбулаторных отделений при многопрофильных стационарах позволяет сократить сроки этапа консультативно-диагностического обследования больных, проводить его на более высоком уровне. Динамическое наблюдение в этих отделениях за больными с недостаточностью кровообращения позволяет существенно снизить частоту их повторных госпитализаций, что предотвращает необоснованные экономические затраты отрасли.

По материалам проведенного исследования подготовлены положения: об амбулаторном кардиологическом отделении при многопрофильных стационарах и городских кардиологических центрах г. Москвы, о повышении роли научных лабораторий, создаваемых в лечебно-профилактических учреждениях системы городского здравоохранения, а также изданы утвержденные Комитетом здравоохранения г. Москвы «Методические рекомендации по организации специализированной помощи больным кардиологического профиля» (1999 г.) и «Методические рекомендации по проведению стресс-ЭХО-кардиографических исследований больным с ишемической болезнью сердца» (2000 г.).

Полученные в настоящем исследовании результаты представлены в 10 опубликованных научных работах.

Основные положения, выноснмые па защиту:

1. Разработка организационно-функциональной модели с приоритетным развитием профилактики и первичной медицинской помощи, внедрение протоколов ведения больных с сердечной недостаточностью является научной основой реструктуризации существующей системы оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля, обеспечивая повышение ее качества с уменьшением частоты и сокращением сроков длительности госпитализации.

2. Создание структурно-функциональных научных подразделений в многопрофильных стационарах позволяет ускорить внедрение достижений науки в практическое здравоохранение, расширить знания пациентов по вопросам профилактики болезней системы кровообращения и самопомощи при их осложнениях, повысить профессиональный уровень врачей в области кардиологии, что способствует обеспечению преемственности и качества лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания кардиологической помощи.

3. Внедрение в практику здравоохранения научно обоснованной организационно-функциональной модели и новых организационно-медицинских технологий оказания кардиологической помощи доказало их медико-социальную эффективность и экономическую целесообразность.

Апробация результатов исследования:

Работа апробирована на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММЛ им И.М. Сеченова, отдела клинической кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, сотрудников ГКБ № 59.

Результаты работы докладывались на:

• Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения больных с сердечной недостаточностью» - М, 2 декабря 1999 г.

• Научно-практической конференции поликлиники МИД России, 2000 г.

• IV Всероссийском съезде кардиологов 13-15 октября 1999 г, Моста.

• 2-ом Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика па рубеже третьего тысячелетия» - М., 20-22 ноября 2000 г.

• Всероссийской конференции «Артериальная гипертония и сердечная недостаточность» - М., 13-14 декабря 2001г.

• 4-ой и 6-ой Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной: качество жизни». - М., 1-2 октября 1999 г. и 2001 г.

Объем н структура диссертационной работы:

Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 127 источников, в том числе 102 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, изложена научная новизна, научно практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Аналитический обзор литературы» посвящена анализу опубликованных источников по теме исследования: представлено современное состояние проблемы; обозначены параметры, наиболее значимые в определении частоты госпитализаций: причины повторных госпитализаций, а также отмечены существующие подходы к рациональному использованию средств отрасли. В заключение главы констатируется, что в условиях реформирования системы здравоохранения и отрицательных тенденций в здоровье населения России последнего десятилетня существует необходимость совершенствования помощи больным кардиологического профиля, особенно страдающим сердечной недостаточностью вследствие большой ее распространенности, неблагоприятного прогноза и высокой затратности для системы здравоохранения.

Вторая глава «Материмы и методы исследования» содержит описание методических подходов, приемов, методов исследования при сборе и анализе материалов диссертационной работы (схема 1). В соответствии с поставленными задачами в работе использован комплекс современных методов исследования: непосредственного наблюдения, сравнительно-аналитический, контент-анализ, статистический, метод системного анализа и системного подхода, медико-экономического анализа, экспертных оценок, организационно-функционального моделирования и др.

Основные этапы исследования представлены ниже:

1. Разработка плана, цели и задач исследования; изучение и анализ данных отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования.

2. Организация исследования.

3. Изучение социально-гигиенической характеристики больных кардиологического профиля, прошедших госпитализацию.

Цель исследования

разраоотатъ пути оптимизации организации кардиологической помощи населению на основе изучения причин повторных госпитализации больных кардиологического профиля.

Задачи исследования

Изучить ор1аниза-пню кардиологической помошн населению на всех ее этапах на примере больных, гостгталн-знрованных в клиническую больниц)' Л? 59 г. Москвы

Изучить социально*

гишеническую характеристику госпитализированных больных кардиологического профиля

Провести ана.и13 причин повторных госпитализации больных кардиологического профиля, как одного из достоверных кр»ггерпев качества медицинской помошн

Оцешггь эффективность различных терапевтических подходов к снижению частоты повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью

Оцешггь экономическую целесообразность внедрения новых лечсбно-

д на гностических технологии в практик}- работы ЛПУ при оказании медицинской помощи больным кардиологического профиля

Разработать ортниза-ционно-

функцноналыто модель организации оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля

Разработать предложения и подготовить методические рекомендации по внедрению органиэацнонно-функшюнальнои модели оказания специализированной помошн больным кардиологического профиля

О

Методы исследования

контент-анализ

сравнительно-аналитический

меди ко-экои омическим анализ

непосредственного наблюдения

системного анализа и системного подхода

экспертных оценок

статистический

организационно-функционального моделирования

127 лите- > ратурных источников

25920 истории болезни пациентов 1 кардиологического профиля, госпитализированных в базовый стационар за период с 1995 по 2000 годы

278 истории болезни и 250\ амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся в амбулаторных условиях

Схема I. Программа исследования

4. Анализ медико-организационных технологий оказания помощи кардиологическим больным и выявление путей их совершенствования.

5. Проведение организационного эксперимента по обеспечению преемственности догоспитального, госпитального и постгоспитального этапов оказания больным кардиологической помощи в едином многопрофильном ЛПУ.

6. Разработка и внедрение организационно-функциональной модели оказания помощи больным кардиологического профиля.

Организационно-методические и социально-экономические аспекты диссертационной работы выполнялись на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова.

В качестве клинической базы исследования были выбраны городская клиническая больница № 59 г. Москвы и лаборатория функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.

В структуре ГКБ № 59 к моменту начала исследования имелось 3 терапевтических отделения по 60 коек каждое, 1 кардиологическое - 60 коек и 1 отделение неотложной кардиологии на 50 коек с блоком кардиореанимации на 12 коек. Обший коечный фонд кардиологического профиля ГКБ №59 составлял 302 койки со среднегодовым числом госпитализируемых больных - 12000.

Основными материалами для исследования являлись данные:

• ретроспективного и текущего анализа 25920 историй болезни пациентов с различными заболеваниями системы кровообращения, госпитализированных в базовый стационар за периоде 1995 по 2000 годы;

• ретроспективного и текущего анализа 278 историй болезни и 250 амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся в амбулаторных условиях;

• проспективного исследования эффективности применения различных подходов к терапии больных кардиологического профиля.

Оценка эффективности лечения проводилась с использованием:

• визуально аналоговой шкалы (VAS);

• Миннесотского опросника качества жизни для больных с сердечной недостаточностью;

• данных объективного обследования больных, включавших в себя физикалыюе. инструментальные и лабораторные исследования.

Проведено исследование влияния различных типов диагностики и лечения больных кардиологического профиля на функциональное состояние больных, частоту' госпитализаций и прогноз.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ БТАТСБПСА 4.0. Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия I - Стьюдента для величин с нормальным распределением. Результаты считали достоверными при значениях р < 0.05.

Третья глава «Социально-гигиеническая характеристика госпитализированных больных кардиологического профтя». Анализ статистических показателей работы больницы за 3 года показал, что лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составляют 36% из общего числа больных, выписанных из стационара. Доля больных с острыми формами ИБС достигала 10-15%, а с хронической ИБС - 64-77%. Ведущей причиной развития сердечной недостаточности в московской популяции является постинфарктный кардиосклероз, что совпадает с опубликованными данными в России и других странах (В.Ю.Мареев, 1999].

Среди больных, госпитализированных в кардиологическое отделение, около 60% -составляют лица старше 60 лет, при этом около 30% - лица старше 70 лет. Старшая возрастная группа представлена в основном женщинами. Следует отметить, что соотношение мужчин и женщин в стационаре существенным образом зависит от их возраста: в 5059 лет - 1.4, а в 70-79 лет - только 0,3. То есть, чем старше возраст - тем меньше доля мужчин за счет существенного сокращения их числа в общей популяции в более ранних возрастных группах.

При анализе демографических показателей больных с острым инфарктом миокарда установлено, что возрастная характеристика также представлена лицами более пожилого возраста. Госпитализированные старше 60-ти лет составляют 78,4%, а среди них больных старше 70 лет - 62%. Соотношение мужчин и женщин с инфарктом миокарда составляет в возрастной группе до 50-ти лет -11,5, в возрастной группе 50-59 лет - 3,5, 60-69 лет -1,34, старше 70 лет - 0,63. Обращает на себя внимание тот факт, что мелкоочаговые повторные инфаркты чаще диагностируются у мужчин, чем у женщин.

Анализ проведенного лечения показал, что в большинстве случаев на амбулаторном этапе больные не получают адекватной антнгипертензивной терапии. В частности, до госпитализации «ингибиторы ангнотензин превращающий фермент» (ИАПФ) были назначены лишь 31% больных, направленных на госпитализацию в кардиологические отделения, и только 15% больных, госпитализированных в терапевтические отделения. В то

же время при выписке из кардиологических отделений примерно 86% больным рекомендован прием ИАПФ. 40% больных вообще не получали систематической терапии, причем большинство из них - люди трудоспособного возраста.

Общий процент больных, получавших на догоспитальном этапе мочегонные и бета-адреноблокаторы (БАБ), тоже не велик - всего 24%. На основании полученных данных мы можем утверждать: терапия основной массы больных кардиологического профиля на амбулаторном этапе недостаточна, что приводит к избыточной первичной и вынужденной повторной госпитализации. Эта ситуация характерна не только для Москвы, но и для других городов России [Лихно Т.И.. Мартюшов С.И., 2000], что является основной причиной высокого уровня госпитализации кардиологических больных [Philbin, DiSalvo. 1998; Linne, 2000] и как следствие - вынужденных значительных экономических затрат в отрасли в целом.

Четвертая глава «Анализ и пути совершенствования медицинских технологий оказания помощи кардиологическим больным». Процент больных, госпитализирующихся повторно в течение одного календарного года, составил 64%. а частота повторных госпитализаций колеблется от 1 до 6 раз в год, что в среднем составляет 2,6 раза.

Установлено, что основной причиной госпитализации является нестабильная стенокардия (68%), часто возникающая на фоне повышенных и нестабильных цифр АД и/или нарастание явлений недостаточности кровообращения (87%). В качестве причин повторных госпитализаций больные называют чаще всего также нестабильность цифр АД. носовые кровотечения, учащение болевых приступов в сердце, усиление одышки и отеков на ногах. Ухудшение состояния наступает, главным образом, в периоды неблагоприятной атмосферной ситуации, часто после перенесенной «простуды» или вирусной инфекции.

Одним из наиболее настораживающих моментов является тот факт, что у 13,3% больных причиной повторной госпитализации была отмена в амбулаторных условиях терапии, назначенной ранее этим больным в стационаре. Причем в 50% случаев это связано с рекомендациями врачей поликлиник, а в 50% случаев - с невыполнением самими больными врачебных назначении, что совпадает с данными Michaisen и соавт. [1998], согласно которым повторная ранняя госпитализация в 41.9% случаев является результатом несоблюдения больными предписанных врачом рекомендаций. По данным Мопапе и соавт. [1994] примерно 30% больных не принимали назначенные дозы глнкозидов. а адекватную терапию получали лишь 10% из 7247 пожилых больных с сердечной недостаточностью.

Следовательно, довольно большая часть повторных госпитализаций обусловлена не объективными, а субъективными причинами, например, отсутствием должной преемственности в лечении между амбулаторным и стационарным этапом лечебно-диагностического процесса, отсутствием единых протоколов ведения тех или иных категорий больных, а также недостаточной мотивацией соблюдения принципа систематичности лечения как со стороны больных, так и со стороны врачей.

Таким образом, проведенный нами предварительный анализ позволил выявить, что имеется настоятельная необходимость в реорганизации существующей системы оказания помощи больным кардиологического профиля с целью повышения качества лечебно-диагностического процесса и уменьшения необоснованных затрат аистемы здравоохранения при неоправданных госпитализациях, что позволит направить средства в звено профилактических мер.

В процессе выполнения исследования на базе ГКБ № 59 создана достаточно мощная служба функциональной и ультразвуковой диагностики, которая позволяет в короткие сроки проводить высококвалифицированное обследование больных. Организована лаборатория для проведения стресс-ЭХО-кардиографических исследований, что позволяет быстро и достаточно точно скринировать больных с неясным болевым синдромом в грудной клетке, выявлять больных, которым необходимо в срочном порядке провести хирургическую коррекцию, а также выявлять тех больных, кому эта коррекция не показана. Следует отметить, что согласно данным К. Kuntz и соавт. [1999] внедрение нагрузочных электрокардиографических и эхокардиографических тестов в план обследования больных с болями в грудной клетке является экономически выгодным. В то же время, неоправданно и экономически нецелесообразно на начальных этапах диагностики проведение коронарографических исследований. Проведение коронарографии без предшествующего проведения стресс-эхокардиографии или стресс-сцинтиграфии, по-видимому, целесообразно лишь у тех больных, у кого вероятность ИБС действительно высока и речь по сути идет не о диагностике, а о типе и объеме хирургического вмешательства.

На основании проведенных в базовой клинике исследований разработаны рекомендации по проведению такого рода обследования для выявления групп больных с высоким риском и решения тактики дальнейшего лечения. В данных рекомендациях изложены не только вопросы интерпретации полученных результатов, источники получения ошибочных результатов, но и вопросы организации соответствующего лечебно-диагностического подразделения, специального обучения медицинского персонала, оп-

ределения объемов трудозатрат и обоснования рационального использования экономических ресурсов.

Исходя из полученных данных, при госпитализации больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST для решения вопроса о наличии у него очаговых изменений в миокарде и соответственно дальнейшей тактики ведения рекомендовано исследование уровня тропонинов (Тн) в крови. На основании результатов исследования у 51 больного (средний возраст 63,0 + 6,2 года) с острым коронарным синдромом различных биохимических показателей (общепринятых - ACT, AJ1T, КФК, МВ-КФК и новых -Тн Т) и длительного наблюдения (в течение 1 года) было показано, что тропоннн Т является чувствительным (91,7%) и высокоспецифичным (82%) маркером очаговых изменений в миокарде. При этом прогнозируемая ценность положительных результатов составила 61,1%, а прогнозируемая ценность отрицательных результатов - 96,9%. Установлено, что получение 2-х кратного отрицательного результата позволяет практически полностью исключить очаговое поражение миокарда. На основании этого можно утверждать, что метод этот следует ввести в клиническую практику. Однако стоимость такого обследования достаточно велика. В связи с этим, нами проведен расчет экономической эффективности и целесообразности внедрения в практику работы больницы анализа Тн у больных с острым коронарным синдромом.

Стоимость анализа уровня Тн 2 раза в течение суток у одного больного на момент проведения исследования составляла 82 рубля. Стоимость определения ACJl, AJ1T, ЛДГ и КФК в течение 3-х дней на одного больного - 58 рублей. Таким образом, удорожание стоимости лабораторной диагностики составит - 82 руб. - 58 руб. = 24 руб. на одного больного. Однако, при получении 2-х кратного отрицательного ответа при определении уровня Тн можно с достаточной долей уверенности перевести больного из блока кардио-реанимации (БКР) в отделение кардиологического профиля и тем самым сократить затраты на оказание помощи больным. Так, пребывание больного в блоке кардиореаннмации в течение 1-2-х суток составляет по тарифам, утвержденным МГФОМС - 1700 руб. Прн увеличении срока пребывания еще на 1 день - увеличатся затраты в 1,5 раза, достигая 2400 руб. Таким образом, даже при отсутствии изменения в тактике лекарственной терапии экономия на каждом больном составит - 674 руб. в соответствии с расчетом: стоимость пребывания в блоке кардиореаннмации 3-4 дня минус стоимость пребывания в (БКР) 1-2 дня и минус различия в стоимости лабораторной диагностики. Это представляет следующее цифровое выражение: 2400руб.-1700руб.-24руб. = 674руб.

В нашем исследовании установлено, что больных, у которых выявлены повышенные цифры Тн, было 11 человек из 51. Экономия средств ОМС могла бы составить 26960 руб. за счет более быстрого перевода 40 больных из БКР в общее кардиологическое отделение. Так как в течение года в стационаре проходили лечение примерно 1000 больных с диагнозом нестабильная стенокардия, уменьшение затрат ОМС только на госпитальном этапе в нашем примере могло бы составить около 674000 руб. в год.

Проанализирована ситуация с госпитализацией и лечением больных с острым инфарктом миокарда, число которых на протяжении многих лет примерно одинаково. В стационаре летальность от всех случаев инфаркта миокарда в 1999 году составила 11%, от крупноочагового - 21%. Причем 70-75% всей внутригосгштальной летальности приходится на первые 24 часа пребывания в стационаре.

Известно, что проведение тромболитнческой терапии позволяет ограничить зону инфаркта миокарда и уменьшить развитие симптомов сердечной недостаточности. Однако за 2 года тромболигическая терапия была проведена лишь 43 больным. Анализ историй болезни 153 больных (средний возраст 64,1 ±9,7 года, ФВ < 40%), у которых был установлен диагноз острого инфаркта миокарда, показал, что одной из причин редкого использования тромболитнческой терапии является отсроченная госпитализация. В среднем время от начала заболевания до госпитализации составило 18,2 + 3 час. К этому сроку у большинства больных возможность проведения громболизиса уже упущена. При контрольном исследовании через 12 месяцев у данных больных толерантность к физической нагрузке была низкая, что обусловлено в основном признаками сердечной недостаточности. У 42% больных пороговая мощность нагрузки не превышала 50 вт/мин., среднюю толерантность имели - 36% и лишь 22% больных - высокую. В среднем время выполнения нагрузки составило 8 + 3 мин., пороговая нагрузка - 67,0 + 12 вт/мин., объем выполненной работы - 487,5 + 280 вт.

Наблюдение же в течение 1 года за больными, которым проведен тромболизнс (27 больных, средний возраст 62,8 + 8,6 лет, среднее время до госпитализации составило 2,5 + 1,1 час.) показало, что у большинства из них сохраняется достаточная систолическая функция (ФВ 52%), несмотря на большой обьем поражения миокарда. Показатели физической работоспособности достоверно превышают показатели больных, которым не проводили тромболизнс: среднее время выполненной нагрузки составило 10,9 + 2,5 мин., величина пороговой нагрузки - 93,1 +_Ю,6 вт/мнн. и обьем выполненной работы - 704,7 1 268 вт. Эти данные убедительно доказывают необходимость принятия мер к более быстрой госпитализации больных с тем, чтобы увеличить число тех больных, которым может

быть проведена тромболитическая терапия. Поздняя госпитализация отчасти связана с недостаточным знанием населения симптомов заболевания и необходимости скорейшего обращения к врачу. Вторым моментом является отсутствие постоянного наблюдения за больными, несвоевременное распознавание изменения ситуации у хронических больных с ИБС и даже банальное отсутствие мест в стационарах.

Создание сети кардиологических центров, в которые амбулаторно могут обратиться больные по территориальному признаку, либо состоящие на учете, как ранее проходившие лечение в стационаре, увеличивает возможность обращения без потери времени в ожидании очередности. Наличие в этих центрах собственного коечного фонда может ускорить начало стационарного лечения и увеличить долю больных, которым возможно проведение тромболизиса. Положительную роль может сыграть проведение сотрудниками центров и организационно-методических отделов медико-просветительной работы среди населения, имеющего факторы риска по ИБС. Подтверждением этому могут быть данные по Московской области [Ю.М.Поздняков и соавт.,2000]. Создание объединений кардиологического профиля обеспечивает более детальное обследование больных, их раннюю госпитализацию в случае возникновения осложнений и предотвращение неблагоприятных результатов запоздалого лечения.

Опыт работы созданного при ГКБ № 59 амбулаторного кардиологического отделения показал, что помимо госпитализаций по экстренным показаниям 32% больных поступили по направлениям врачей, ведущих амбулаторный прием. Это позволяет существенно сократить срок от момента начала заболевания до госпитализации. В то же время случаев проведения тромболизиса было мало, т.е. отделение госпитализирует больных до начала тяжелых осложнений ИБС, таких как острый инфаркт миокарда, что свидетельствует о медико-организацнонной эффективности амбулаторной помощи кардиологическим больным в условиях объединения догоспитального и госпитального этапов в едином ЛПУ.

Нами были оценены различные медицинские технологии в лечении больных с сердечной недостаточностью с целью выработки оптимальной тактики ведения этой категории больных. Так, назначение ИАПФ (группа 42 человека, средний возраст 59 + 6,5 лет) привело к достоверному улучшению фракции выброса (от 35,8 + 2,6% до 52,9 + 3,0%), снижению функционального класса сердечной недостаточности (от 2,7 до 1,7 по ЫУНА), достоверному увеличению переносимости физической нагрузки и улучшению качества жизни (оценка по Минесотскому опроснику), что является важным требованием к совре-

менной терапии. При этом отмечено сокращение у этих больных кратности госпитализаций (с 2,7 до 1,7) и снижение на 33% числа госпитализированных больных.

Расчет экономической целесообразности длительной терапии ИАПФ был проведен на примере 100 пролеченных больных. Расчеты показали, что необходимость в повторных госпитализациях была только у 42 человек. За исходные экономические данные были взяты тарифы ОМС и лечебного учреждения для стационарного лечения больных с сердечной недостаточностью, а также сведения о средней стоимости ИАПФ в аптечной сети, средней стоимости лечения диуретиками и стоимости приемов врача в амбулаторной сети. В соответствии с этим было принято, что:

• стоимость одной госпитализации составляет 17000 рублей, и продолжительность ее составила в среднем 27-30 дней (для упрощения расчетов этот срок был принят за I календариыб месяц);

• стоимость лечения больных без ИАПФ амбулаторно составляет в среднем 60 руб., а с ИАПФ - 360 руб. в 1 месяц. Исходя из этого, рассчитана стоимость 12 месячной (годовой) терапии 100 больных с ИАПФ и без ИАПФ (таблица I).

Несмотря на значительное увеличение стоимости лечения в амбулаторных условиях и практически полном отсутствии различий в суммарной стоимости лечения больных в течение 1 года, коэффициент «затраты/эффективность» снижается почти на 50%. Этот факт свидетельствует об экономической целесообразности (оптимальности соотношения) при использовании такого рода медицинской технологии (способа ведения больных).

При наблюдении 120 амбулаторных больных (средний возрасте 61,6 + 9,7 лет) были получены данные свидетельствующие, что добавление к стандартной терапии бета-адреноблокатора бисопролола улучшает функциональный класс сердечной недостаточности по МУНА в среднем от 3.56+0,06 до 3,14+0,05 (на 22%). Это сопровождаюсь улучшением фракции выброса от 29,7+0,8 до 42,2+1,0% (на 42,1%) и снижением частоты госпитализаций. Из 54 человек, получавших бисопролол, 9 больных нуждались в госпитализации (17%), из 66 больных, не получавших бета-блокатор, госпитализировано было 17 человек (22,7%). Таким образом, снижение относительного риска госпитализаций на фоне терапии бисопрололом составило 25,1%.

Для оценки экономической эффективности дополнительного использования бета-адреноблокаторов на фоне терапии ИАПФ лечения больных с сердечной недостаточностью расчет был проведен на группы по 100 человек. Выявлено, что в группе стандартной терапии госпитализация могла потребоваться 26, а в группе комбинированной тера-

Таблица 1

Стоимость лечения и коэффициент затраты/эффективность при лечении в течение I календарного года 100 больных с сердечной

недостаточностью с использованием и без использования ИАПФ

Группы Стоимость лечения, рубли

Для больных, нуждающихся в госпитализации Для больных, не потребовавших госпитализации Суммарная на 100 больных в 1 год Коэффициент затраты/ эффективность (%)

в стационаре в амбулаторных условиях

Без ИАПФ (ш1) 64 чел. х 17000 руб. =1088000 64 чел. х 60 руб. х 11 мес. = 42240 36 чел. х 60 руб. х 12 мес. = 25920 1156160 руб. 1156160/36 = 32115,56

С ИАПФ (т2) 42 чел. х 17000 руб. = 714000 42 чел. х 360 руб. х 11 мес. = 166320 68 чел. х 360 руб. х 12 мес. = 250560 1130880 руб. 1130880/68 = 16630,59

(т2/т1-1)М00% -34,4% 293,7% 866,7% -2,2% -48.2%

\

Таблица 2 _

Стоимость лечения и коэффициент затраты/эффективность при лечении в течение 1 календарного года 100 больных с сердечной ^

недостаточностью с использованием и без использованш БАБ

Группы Стоимость лечення. рубли

Для больных, нуждающихся в госпитализации Для больных, не потребовавших госпитализации Суммарная на 100 больных в 1 год Коэффициент затраты/ эффективность (%)

в стационаре в амбулаторных условиях.

ИАПФ (ш!) 26 чел х 17000 руб = 442000 26 чел х 360 руб х 11 мес = 102960 74 чел х 360 руб х 12 мес =319680 864640 руб 864640/74 = 11684

ИАПФ + БАБ (ш2) 16 чел х 17000 руб = 272000 16 чел х 567 руб х 11 мес = 99792 84 чел х 567 руб х 12 мес = 571536 943328 руб 943328 /84= 11230

(ш2/ш1-1)М00% -38,5% -3,1% 78.8% 9,1% -3.9%

пни - 16 больным. Средняя стоимость бисопролола (10 мг) на I месяц терапии составляет 207рублей. Фармакоэкономические расчеты приведены в таблице 2.

Как видно из приведенных данных, на фоне комбинированной терапии существенно снижаются затраты на стационарную помощь, но возрастают затраты на амбулаторное лечение этих больных за счет добавления дорогостоящего препарата относительно стоимости лечения только ИАГ1Ф. Но в конечном итоге коэффициент затраты/эффективность оказывается, хоть и не значительно, но ниже. Таким образом, мы имеем более качественное лечение по сути прн одинаковых затратах для получения желаемого эффекта. Несомненно, что уменьшение числа необоснованных госпитализаций и возможность перераспределения бюджетных средств откроет возможность для назначения такой терапии и этим больным.

Анализ причин госпитализации и результатов динамического наблюдения за больными прн проведении различных видов лечения показал, что к негативным факторам, влияющим на исход диагностики и лечения кардиологических больных, относятся: неадекватно проводимая в амбулаторных условиях терапия, частая смена схемы лечения врачами амбулаторного звена, недостаточный контакт больного с врачом, отсутствие разъяснительной работы со стороны врача о необходимости проведения постоянной поддерживающей терапии и др.

Устранить эти сложности становиться возможным с помощью создания специальной сети амбулаторных кардиологических отделений (АКО) при городских многопрофильных больницах с внедрением современных технологий организации лечебного процесса с учетом медицинской эффективности и экономической целесообразности.

Гпава пятая «Научное обоснование организационно-функциональной модели оказания помощи больным кардиологического профиля». Для создания единой структуры, объединяющей в многопрофильной больнице амбулаторно-поликлшшческий и стационарный этапы, в организационном и клинико-диагностическом аспектах поддерживаемые научно-нсследовательской лабораторией, и усиления горизонтальных связен в работе различных ЛПУ административного территориального округа нами разработана организационно-функциональная модель оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля.

Основной принцип, который был заложен в создании этой модели - обеспечение населения бесплатной доступной специализированной качественной медицинской помощью. По нашему мнению помощь должна оказываться в условиях государственного учреждения здравоохранения, которое имеет возможности для обеспечения на высоком

уровне специализированных медицинских услуг в полном объеме. Центральным звеном разработанной нами организационно-функциональной модели является Центр кардиологической помощи, либо самостоятельный, либо в рамках городских многопрофильных клинических больниц. Последнее обстоятельство позволит начать работу подобных центров быстро и без больших финансовых затрат со стороны органов здравоохранения.

Главным направлением в работе Центра должно явиться обеспечение преемственности в организации лечебно-диагностического процесса на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах диагностики и лечения больных кардиологического профиля. Это позволит оказывать специализированную высококвалифицированную помощь кардиологическим больным, сократить сроки догоспитального и госпитального этапов обследования, избежать дублирования диагностических мероприятий, своевременно начать лечение больного, осуществлять контроль за эффективностью и безопасностью терапии. Важным моментом при такой организации работы будет возможность проводить профилактические меры и диспансерное наблюдение за больными с целью своевременной коррекции лечебной тактики. Подобная технология организации медицинской помощи позволит при необходимости госпитализировать больного в ранние сроки заболевания или ухудшения его течения, и в то же время избежать необоснованных затрат на повторные госпитализации больных, что приведет к экономии ресурсов и более интенсивному использованию дорогостоящего коечного фонда.

Для реализации данного положения должна быть создана структура, которая сможет обеспечить взаимодействие, как по вертикали, так и по горизонтали всех звеньев организационно-функциональной модели, включенных в лечебно-диагностический процесс.

Как отмечалось выше, такой структурой должен быть кардиологический Центр, имеющий в своем составе амбулаторное подразделение, клинико-диагностическую лабораторию, отделение функциональной и лучевой диагностики, стационарную базу, включающую отделения для оказания неотложной кардиологической помощи, отделение для больных с острым инфарктом миокарда, отделения для лечения больных с недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма сердца, осложненной гипертонией, реабилитационное отделение, дневной стационар. Представляется целесообразным создание также специализированных отделений для оказания кардиологической помощи больным пожилого и старческого возраста, которые нуждаются в особых условиях содержания п особой тактике лечения. Структура Центра представлена на схеме 2. В зависимости от конкретных условий, задач, стоящих перед органами здравоохранения территорий, где

будут создаваться подобные Центры, в их структуру могут быть внесены коррективы, но логика формирования основных отделений должна сохраняться.

В состав Центра, кроме врачей кардиологов, должны входить врачи-консультанты других специальностей (невропатологи, психиатры, окулисты, эндокринологи, гинекологи и др.) для обеспечения более полного обследования и лечения данной категории больных. Необходимо рассмотреть вопрос о возможности привлечения к работе Центра психологов и работников социальной сферы для проведения социальной реабилитации и адаптации лиц, например, перенесших инфаркты миокарда или инсульты. Крайне важным является разработка мероприятий по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Прикрепление больных к Центру должно проводиться преимущественно по административно-территориальному признаку, что не исключает наблюдение за больными других территорий, особенно если они проходили лечение в стационарных условиях Центра.

Взаимодействие структурных подразделений Центра осуществляется на принципе единой тактики лечебно-днагностнческого процесса. В осуществлении этого принципа важную роль играет информационная поддержка объединения в виде единой компьютерной сети, что позволит избежать дублирования в обследовании больного, а каждому структурному подразделению даст возможность получать в любое время информацию о результатах обследования и лечения больного на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

Структура городского кардиологического Центра

Амбулаторное отделение (поликлиника)

Кардиологические отделения стационара

РЕАНИМАЦИОННО

«ОТЛОЖНОЕ

)

е

(^ПЛАНОВОЕ ^

геронтслогическое

N / дневной N

/ СТАЦИОНАР )

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЛСЧЕН

Диагностические отделения

/•»УНКЦИОНАЛЬНД*^ ( (ДИАГНОСТИКА I I

•) а

ХЛАЯОРАТОРМАЯ] ДИАГНОСТИКА I

РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Организационно-католический отдел

т

А Т И

с т

И

ч

Е С

к

И Й

о т д

Е Л

Схема 2. Структура городского кардиологического Центра

Центр должен быть клинической и научной базой научных и образовательных учреждений, либо иметь в своем составе научные подразделения, осуществлять организационно-методическое руководство и совершенствование лечебно-диагностического процесса больных кардиологического профиля для других лечебно-профилактических учреждений территории, выполнять функции подготовки и повышения квалификации врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения территорий. Центр должен служить базой для отработки наиболее совершенных и экономически обоснованных программ лечения и обследования больных кардиологического профиля. Введение в структуру Центра научных подразделений позволит ускорить внедрение достижений науки в практическое здравоохранение, проводить медицинский, информационный и экономический мониторинг. Создание организационно-методических отделов в подобных структурах дает возможность расширять круг знаний врачей и пациентов о патологии и будет способствовать успешному лечению, профилактике и реабилитации больных.

По своему типу такой Центр может быть отнесен к ЛПУ третьего уровня и должен осуществлять контакты как с первичным звеном здравоохранения, так и с вышестоящими по вертикали и еще более узко специализированными организациями, типа центров кар-диохирургического профиля (схема 3).

Внедрение на базе ГКБ № 59 разработанной нами организационно-функциональной модели в практическое здравоохранение позволило провести реструктуризацию существующей системы оказания помощи больным кардиологического профиля, направленную не только на улучшение ее качества, но и на сокращение затрат здравоохранения за счет расширения объема и повышения качества амбулаторно-поликлиннческой помощи, снижения частоты и длительности госпитализаций.

Опьгт работы амбулаторного кардиологического отделения, как составного элемента организационно-функциональной модели, показывает, что динамическое наблюдение за больными действительно позволяет достаточно часто избежать повторных госпитализаций и в то же время в ранние сроки до наступления тяжелого обострения заболевания госпитализировать больных, которые в этом нуждаются. Об этом свидетельствует низкий процент больных, у которых после госпитализации по поводу нестабильной стенокардии развился острый инфаркт миокарда. Среди больных, госпитализированных в течение года в стационар, доля больных, госпитализированных в плановом порядке из поликлиник города, была в 2 раза выше, чем из числа тех, кто состоит на учете в амбулаторном кардиологическом отделении (АКО). Таким образом, следует отметить, что подобная техно-

лошя наблюдения за больными кардиологического профиля позволяет избежать или значительно снизить число госпитализаций, необоснованных реальной клинической ситуацией.

Базовые территориальные

Скорая и неотложная медицинская помощь

■Я 3 уровень I --А-

Институты, центры, отделения интервенционной кардиологии

Консультативные диагностические центры

Г 2 уровень

Схема 3. Организационно-функциональная модель специализированной помощи больным кардиологического профиля

Из лиц, состоящих на учете в АКО, в течение первого года наблюдения потребовали госпитализации по экстренным показаниям 42% больных. Плановая госпитализация для проведения обследования или коррекции терапии составила 58%. Число повторных госпитализаций снизилось до 7,7% от общего их числа.

Повторные госпитализации требовались больным в основном с сердечной недостаточностью тяжелых стадий (Пб-Ш стадия по классификации В.Х.Василенко, НД.Стражеско). В ряде случаев, как отмечено из проведенного выше анализа, часть повторных госпитализации обусловлена скорее социальными, чем реально медицинскими причинами, (например, обследование для очередного переосвидетельствования во ВТЭК). Можно полагать, что улучшение системы работы может привести в дальнейшем к более выраженным результатам по уменьшению частоты повторных госпитализаций.

Адекватной работой амбулаторного отделения и систематическим взаимодействием других подразделений больницы можно объяснить тот факт, что в течение последнего года за время работы амбулаторного отделения несколько уменьшилось число больных, которые госпитализируются с диагнозом хроническая ИБС и вдвое (с 8 до 16%) возросла

доля больных, пролечиваемых с диагнозом острый инфаркт миокарда. В то же время прием больных по каналу скорой медицинской помощи увеличился на 10%, а средний койко-день, затрачиваемый на лечение больных с хроническими формами ИБС снизился с 24,8 до 22 дней.

Перечисленное подтверждает медшго-организационную эффективность и экономическую целесообразность разработанной я настоящем диссертационном исследовании и внедренной в практику здравоохранения г. Москвы модели оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля.

ВЫВОДЫ

1. Организация кардиологической помощи населению на амбулаторном этапе недостаточна по причине неадекватности проводимой терапии, что в конечном итоге приводит к избыточной первичной и вынужденной повторной госпитализации, где начинает работать наиболее ресурсозатратный механизм оказания медицинской помощи с одновременным значительным увеличением общих издержек отрасли здравоохранения в целом.

2. Социально-гигиенический портрет больных кардиологического профиля характеризуется высокими показателями структуры по пациентам с острыми (10-15%) и хронической формами ИБС (66-77%), а также превалированием больных старше 60-ти лет (60%). Причем старшая возрастная группа представлена в основном женщинами, что свидетельствует об уменьшении пропорционально возрасту доли мужчии за счет существенного сокращения их числа в общей популяции в более ранних возрастных группах.

3. Частота повторных госпитализаций больных кардиологического профиля зависит от ряда немодифнцируемых (возраст, пол) и модифицируемых факторов (наличие гипертонии, метаболических нарушений, функционального состояния сердца, характера терапии и ее преемственности на различных этапах оказания помощи, информированности больных о наличии у них заболевания, соблюдения здорового образа жизни и режима лечения).

4. Проведение ка догоспитальном этапе адекватной и комплексной терапии, включающей в себя комбинированное лечение ингибиторами АПФ, диуретиками и бета-блокаторами в качестве препаратов основных групп, позволило снизить на 64% частоту повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью.

5. Динамическое наблюдение за больными в условиях специализированных центров при максимальном соблюдении стандартизированных подходов к лечению позволило на фоне сокращения издержек снизить частоту повторных госпитализаций на 24%, что с одной стороны обусловлено увеличением мотивации больных на соблюдение режима предписанной терапии и обучением оказания самопомощи, с другой стороны - своевременной коррекцией терапии на амбулаторном этапе.

6. Для разработки и оперативного внедрения в практику работы больниц последних научных достижений, касающихся совершенствования лечебно-диагностического процесса, целесообразно создание на базе таких центров научно-практических лабораторий, в состав которых должны входить не только кардиологи и врачи функциональной диагностики, но и специалисты, осуществляющие клинический менеджмент, экономический и медицинский мониторинг.

7. Рациональным путем снижения частоты повторных госпитализаций и затрат здравоохранения является создание на основе разработанной в исследовании организационно-функциональной модели специализированных центров на базе городских клинических больниц, в структуру которых будут входить отделения для оказания неотложной помощи больным с подострыми состояниями, амбула-торно-кардиологическое отделение, реабилитационные и другие вспомогательные подразделения в зависимости от направленности работы ЛПУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При организации Центров по оказанию помощи больным кардиологического профиля целесообразно придерживаться территориального принципа, чтобы приблизить и облегчить возможность получения помощи больным.

Планирование организации Центров для лечения больных кардиологического профиля должно вестись с учетом уже сложившейся в территории ситуации с лечением больных кардиологического профиля. Это может определять непосредственную структуру Центра, в котором может потребоваться создание необходимых для этой территории новых отделений или введение новых методов обследования.

Целесообразно создавать Центры на базе лечебных учреждений уже имеющих достаточно хорошо оснащенную базу для проведения диагностических и лечебных мероприятий.

При создании Центров необходимо большое внимание уделить подготовке кадров, созданию коллектива, работающего в едином направлении, четко осознающему поставленные перед ним задачи. Одним из наиболее важных моментов является формирование у персонала мотивации на работу по строго сформированным протоколам ведения больных, учитывающим новейшие достижения медицины. В коллективе должны соблюдаться принципы признания приоритета интересов больного, необходимости тесного контакта с больными и/или их родственниками с целью выработки у них ответственности за сохранение стабильности их состояния.

В основе создания Центра должна лежать идеология реформирования существующей структуры ЛПУ с целью улучшения качества помощи больным, снижения частоты необоснованных госпитализаций, переноса основного объема оказания помошн хроническим больным на амбулаторное звено и реструктуризации затрат системы здравоохранения.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Глезер М.Г., Соколова И.Н., Еремин Д.А., Поляков C.B., Соболев К.Э. Разработка организационно-функциональной модели совершенствования оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля //Методические рекомендации № 40 Комитета здравоохранения правительства Москвы. -М.,1999. - 22с.

2. Поляков C.B. Проблемы кардиологии у пожилых //Сборник научно-практических работ конференции поликлиники МИД России. - М.,1999. - С. 145-146.

3. Глезер М.Г., Поляков C.B., Соболев К.Э. Совершенствование оказания помощи больным пожилого возраста с недостаточностью кровообращения //Тезисы конференции «Пожилой больной: качество жизни», 2-3 октября 1999г. - М..1999. -С.14.

4. Глезер М.Г., Поляков C.B., Соболев К.Э. Совершенствование оказания помощи больным пожилого возраста с недостаточностью кровообращения //Клиническая геронтология. - 1999. - №3. - С.24.

5. Поляков C.B., Глезер М.Г., Соболев К.Э., Соколова И.Н., Еремин Д.А. Модель совершенствования оказания специализированной помощи больным кардиоло-

гического профиля //Тезисы IV Всероссийского съезда кардиологов 13-15 октября 1999г, Москва. - Российский кардиологический журнал. - 1999. - №4. - С. 129.

6. Глезер М.Г., Соколова И.Н., Еремин Д.А., Поляков C.B., Соболев К.Э., Персия-нов-Дубров И.В. Организация проведения стресс-эхокардиографии для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности //Методические рекомендации Комитета здравоохранения правительства г. Москвы, часть 1-2. - М., 2000. - 4бс.

7. Глезер М.Г., Павлова Н.Б., Бойко Н.В., Поляков C.B., Соколова И.Н., Соболев К.Э. Возрастные аспекты распределения факторов риска у больных ОИМ, осложнившимся дисфункцией левого желудочка в остром периоде //Клин геронтология. - 2001. - Т.7. - № 8. - С.5-6.

8. Глезер М.Г., Поляков C.B., Бойко Н.В., Павлова Н.Б., Соболев К.Э. Бондарева О.Г., Соколова И.Н. Возрастная и половая характеристика больных с острым инфарктом миокарда //Клиническая геронтология. - 2001. - Т.7. -№ 8. - С. 12.

9. Глезер М.Г., Поляков C.B.. Соболев К.Э., Павлова Н.Б., Еремин Д.А. Возрастные различия в эффекте бисопролола при лечении больных с сердечной недостаточностью //Клиническая геронтология. - 2002. - Т.8. - №2. - С. 15-16.

10. Поляков C.B., Глезер М.Г., Персиянов-Дубров И.В., Соболев К.Э., Гитель Е.П., Кучеренко В.З. Экономическая эффективность введения в клиническую практику современных методов лабораторной диагностики при остром коронарном синдроме //Экономика здравоохранения. -2002. -№2. - С. 18-20.

ММА им. И.М.Сеченова Подписано в печать 200 2 г. Тираж

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из распространенных видов общей заболеваемости и одной из основных причин в структуре смерти от неинфекционных заболеваний в мире, в том числе и в России. По данным, опубликованным Комитетом здравоохранения г. Москвы [2002 год], распространенность болезней системы кровообращения велика - в 2001 г. она составила 335 случаев на 1000 населения, что на 0,4% больше, чем в 2000 г. Заболевания системы кровообращения занимают первое место и в структуре заболеваемости среди всех зарегистрированных случаев в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения г. Москвы, составляя 22,3%. При этом в 2001 г. на 100000 взрослого населения зарегистрировано 8973 случая гипертонической болезни, 11942 случая ИБС, 145 - острого инфаркта миокарда, 6060 случаев стенокардии, 8794 цереброьаскулярных болезней. Эти заболевания занимают первое место также в структуре причин первичной инвалидности - в 2001 г. - 70,8% и смертности -56,1%.

Показатель смертности в России от сердечно-сосудистых заболеваний имеет отчетливую тенденцию к росту и существенно превышает таковой в Европейских странах. Так, в 2001 г. в России от болезней сердца и сосудов умерло 1,2 млн. человек, что в расчете на 100 тыс. населения составило 865,2 случая, против 818 в 1999 г. и 387,6 случаев в 1993 г. Для сравнения - в Европе в 1993 г. этот показатель равнялся 140,6.

На конец 2001 г. общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составило почти 20 млн. человек, при этом дети и подростки - около 670 тыс. Общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигло 41,6 млн. человек. Причем, обращает на себя внимание тот факт, что наличие только одного такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония, увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте 50-69 лет, а у больных артериальной гипертонией мужчин в возрасте 40 лет средняя продолжительность предстоящей жизни сокращается на 6 лет [8]. К важным факторам, которые влияют на продолжительность жизни населения в России, наряду с ухудшением социально-экономической ситуации, следует отнести и ухудшение качества оказания медико-санитарной помощи, и недостаточно проводимую работу по первичной и вторичной профилактике широко распространенных и наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, диабет, дислипидемия, нерациональный образ жизни, ожирение, курение и др.).

Затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний составляют значительную часть бюджета здравоохранения. По данным статистического бюро в США [2001] на лечение сердечно-сосудистых заболеваний затрачивается 298,2 млрд. долларов в год, из них на лечение гипертонии приходится 40,4 млрд., на лечение ИБС -100,8 млрд. долларов в год. На лечение больных с сердечной недостаточностью затраты составляют 21 млрд. долларов в год, причем за последние 4 года эта сумма увеличилась на 12% (примерно на 2 млрд. долларов в год.) [58]. Важно отметить, что из них 70% составляют затраты на стационарное лечение этой категории больных [70].

Представленная ситуация по всем обсуждаемым аспектам особенно актуальна для России в условиях сложных, не всегда последовательных и малоэффективных социально-экономических реформ последнего десятилетия XX - начала XXI века. Соответственно в этот период кризис поразил и систему общественного здоровья и организации здравоохранения. Нарушенный баланс между потребностью населения в профилактической, амбулаторно-поликлинической, стационарной и реабилитационной видами помощи усугубился резко снизившимися возможностями государства по обеспечению финансово-экономических гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению. Данное обстоятельство крайне негативно отразилось на здоровье населения, проявившееся в том числе (если не в первую очередь) на показателях заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней системы кровообращения. Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости поиска и необходимости разработки методов и подходов, направленных в первую очередь на профилактику и снижение частоты заболеваний органов кровообращения и их осложнений, а также на совершенствование системы оказания медицинской помощи, особенно в случаях хронических сердечнососудистых болезней, с приоритетным развитием первичной (внебольничной) помощи.

С целью уменьшения финансовых затрат и более рационального использования их, для оптимизации основных направлений организации профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями следует считать приоритетными следующие мероприятия: совершенствование и усиление мер первичной профилактики, где большое внимание должно быть уделено пропаганде здорового образа жизни и борьбе с факторами риска; ранняя диагностика заболеваний; лечение, направленное на замедление прогрессирования заболеваний; профилактика развития осложнений, ранняя диагностика и замедление их прогрессирования; уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболевания и их осложнений; реабилитация больных на всех этапах лечебно-диагностического процесса, направленная на уменьшение частоты инвалидизации.

В Концепции развития здравоохранения г. Москвы, одобренной Постановлением Правительства №941 от 30.12.1997 г. определены основные приоритеты развития отрасли: переориентация системы здравоохранения на интенсивный путь развития, обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи установленного качества, повышение эффективности отрасли за счет целерых организационных преобразований медицинской сети и внедрение дифференцированных медико-экономических стандартов [17].

Этапная реализация основных положений Концепции осуществляется в рамках двухгодичных городских программ Комитета здравоохранения - Программ обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы, утверждаемых на заседаниях Правительства города:

- на 1998-1999 гг. - Постановление Правительства от 30.12.1997 г. №941. - ПП.;

- на 2000-2001 гг. - Постановление Правительства от 18.01.2000 г. №8. - ПП.;

- на 2002-2003 п. - Постановление Правительства от 22.01.2002 г. №62. - ПП.

В Программах, в частности, предусмотрена разработка и последующее внедрение эффективных ресурсосберегающих «вертикальных» организационно-лечебно-диагностических технологий. Подобных научных исследований в организации кардиологической помощи населению г. Москвы до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Цель работы - разработать пути оптимизации организации кардиологической помощи населению на основе изучения причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля.

Для достижения обозначенной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить организацию кардиологической помощи населению на всех ее этапах на примере больных, госпитализированных в клиническую больницу № 59 г. Москвы.

2. Изучить социально-гигиеническую характеристику госпитализированных больных кардиологического профиля.

3. Провести анализ причин повторных госпитализаций больных кардиологического профиля, как одного из достоверных критериев качества медицинской помощи.

4. Оценить эффективность различных терапевтических подходов к снижению частоты повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью.

5. Оценить экономическую целесообразность внедрения новых лечебно-диагностических технологий в практику работы ЛПУ при оказании медицинской помощи больным кардиологического профиля.

6. Разработать организационно-функциональную модель организации оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля.

7. Разработать предложения и подготовить методические рекомендации по внедрению организационно-функциональной модели оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля.

Научная новизна. Научно обоснована и внедрена организационно-функциональная модель оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля, которая отличается от существующей системы объединением этапов амбулаторной, стационарной и реабилитационной помощи в едином лечебном учреждении, имеющим адекватную диагностическую и лечебную базу. Эта структура способна осуществлять комплекс диагностических, лечебно-реабилитационных, профилактических, в т.ч. диспансерных функций.

Впервые в структуре базового в данном исследовании лечебно-профилактического учреждения городского здравоохранения (больница № 59) создана лаборатория для разработки научно-обоснованных протоколов ведения больных кардиологического профиля и ускорения внедрения в практическое здравоохранение современных научных достижений по проведению соответствующих профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Создана организационная структура специализированной помощи, в основу которой заложена идея реформирования управления имеющихся подразделений с единой информационной системой, принципом преемственности научно-обоснованного лечебно-диагностического процесса, применением экономически целесообразных организационно-медицинских технологий. Это позволяет повысить качество медицинской помощи, более полно использовать потенциал лечебных учреждений г. Москвы. Организация амбулаторных отделений при многопрофильных стационарах позволяет сократить сроки этапа консультативно-диагностического обследования больных, проводить его на более высоком уровне. Динамическое наблюдение в этих отделениях за больными с недостаточностью кровообращения позволяет существенно снизить частоту их повторных госпитализаций, что предотвращает необоснованные экономические затраты отрасли.

По материалам проведенного исследования подготовлены положения: об амбулаторном кардиологическом отделении при многопрофильных стационарах и городских кардиологических центрах г. Москвы, о повышении роли научных лабораторий, создаваемых в лечебно-профилактических учреждениях системы городского здравоохранения, а также изданы утвержденные Комитетом здравоохранения г. Москвы «Методические рекомендации по организации специализированной помощи больным кардиологического профиля» (1999 г.) и «Методические рекомендации по проведению стресс-ЭХО-кардиографических исследований больным с ише-мической болезнью сердца» (2000 г.).

Полученные в настоящем исследовании результаты представлены в 10 опубликованных научных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработка организационно-функциональной модели с приоритетным развитием профилактики и первичной медицинской помощи, внедрение протоколов ведения больных с сердечной недостаточностью является научной основой реструктуризации существующей системы оказания специализированной помощи больным кардиологического профиля, обеспечивая повышение ее качества с уменьшением частоты и сокращением сроков длительности госпитализации.

2. Создание структурно-функциональных научных подразделений в многопрофильных стационарах позволяет ускорить внедрение достижений науки в практическое здравоохранение, расширить знания пациентов по вопросам профилактики болезней системы кровообращения и самопомощи при их осложнениях, повысить профессиональный уровень врачей в области кардиологии, что способствует обеспечению преемственности и качества лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания кардиологической помощи.

3. Внедрение в практику здравоохранения научно обоснованной организационно-функциональной модели и новых организационно-медицинских технологий оказания кардиологической помощи доказало их медико-социальную эффективность и экономическую целесообразность.

Апробация результатов исследования:

Работа апробирована на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова, отдела клинической кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, сотрудников ГКБ № 59.

Результаты работы докладывались на:

• Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения больных с сердечной недостаточностью» - М., 2 декабря 1999 г.

• Научно-практической конференции поликлиники МИД России, 2000 г.

• IV Всероссийском съезде кардиологов 13-15 октября 1999 г, Москва.

• 2-ом Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» - М., 20-22 ноября 2000 г.

• Всероссийской конференции «Артериальная гипертония и сердечная недостаточность» - М., 13-14 декабря 2001г.

• 4-ой и 6-ой Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной: качество жизни». - М., 1-2 октября 1999 г. и 2001 г

ВЫВОДЫ

1. Организация кардиологической помощи населению на амбулаторном этапе недостаточна по причине неадекватности проводимой терапии, что в конечном итоге приводит к избыточной первичной и вынужденной повторной госпитализации, где начинает работать наиболее ресурсозатратный механизм оказания медицинской помощи с одновременным значительным увеличением общих издержек отрасли здравоохранения в целом.

2. Социально-гигиенический портрет больных кардиологического профиля характеризуется высокими показателями структуры по пациентам с острыми (10-15%) и хронической формами ИБС (66-77%), а также превалированием больных старше 60-ти лет (60%). Причем старшая возрастная группа представлена в основном женщинами, что свидетельствует об уменьшении пропорционально возрасту доли мужчин за счет существенного сокращения их числа в общей популяции в более ранних возрастных группах.

3. Частота повторных госпитализаций больных кардиологического профиля зависит от ряда немодифицируемых (возраст, пол) и модифицируемых факторов (наличие гипертонии, метаболических нарушений, функционального состояния сердца, характера терапии и ее преемственности на различных этапах оказания помощи, информированности больных о наличии у них заболевания, соблюдения здорового образа жизни и режима лечения).

4. Проведение на догоспитальном этапе адекватной и комплексной терапии, включающей в себя комбинированное лечение ингибиторами АПФ, диуретиками и бета-блокаторами в качестве препаратов основных групп, позволило снизить на 64% частоту повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью.

5. Динамическое наблюдение за больными в условиях специализированных центров при максимальном соблюдении стандартизированных подходов к лечению позволило на фоне сокращения издержек снизить частоту повторных госпитализаций на 24%, что с одной стороны обусловлено увеличением мотивации больных на соблюдение режима предписанной терапии и обучением оказания самопомощи, с другой стороны - своевременной коррекцией терапии на амбулаторном этапе.

6. Для разработки и оперативного внедрения в практику работы больниц последних научных достижений, касающихся совершенствования лечебно-диагностического процесса, целесообразно создание на базе таких центров научно-практических лабораторий, в состав которых должны входить не только кардиологи и врачи функциональной диагностики, но и специалисты, осуществляющие клинический менеджмент, экономический и медицинский мониторинг.

7. Рациональным путем снижения частоты повторных госпитализаций и затрат здравоохранения является создание на основе разработанной в исследовании организационно-функциональной модели специализированных центров на базе городских клинических больниц, в структуру которых будут входить отделения для оказания неотложной помощи больным с подо-стрыми состояниями, амбулаторно-кардиологическое отделение, реабилитационные и другие вспомогательные подразделения в зависимости от направленности работы ЛПУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При организации Центров по оказанию помощи больным кардиологического профиля целесообразно придерживаться территориального принципа, чтобы приблизить и облегчить возможность получения помощи больным.

Планирование организации Центров для лечения больных кардиологического профиля должно вестись с учетом уже сложившейся в территории ситуации с лечением больных кардиологического профиля. Это может определять непосредственную структуру Центра, в котором может потребоваться создание необходимых для этой территории новых отделений или введение новых методов обследования.

Целесообразно создавать Центры на базе лечебных учреждений уже имеющих достаточно хорошо оснащенную базу для проведения диагностических и лечебных мероприятий.

При создании Центров необходимо большое внимание уделить подготовке кадров, созданию коллектива, работающего в едином направлении, четко осознающему поставленные перед ним задачи. Одним из наиболее важных моментов является формирование у персонала мотивации на работу по строго сформированным протоколам ведения больных, учитывающим новейшие достижения медицины. В коллективе должны соблюдаться принципы признания приоритета интересов больного, необходимости тесного контакта с больными и/или их родственниками с целью выработки у них ответственности за сохранение стабильности их состояния.

В основе создания Центра должна лежать идеология реформирования существующей структуры ЛПУ с целью улучшения качества помощи больным, снижения частоты необоснованных госпитализаций, переноса основного объема оказания помощи хроническим больным на амбулаторное звено и реструктуризации затрат системы здравоохранения.