Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование путей повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи

11

На правах рукописи

П П

--1 -а

ЛЕВИН Александр Вениаминович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (на примере кардиологической службы)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен А.Л.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Какорина Е.П.

доктор медицинских наук, профессор Таранов А.М.

доктор медицинских наук, профессор Евдаков В.А.

Ведущее учреждение:

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ

Защита диссертации состоится

«6-Г»

2002г. в

/( О часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (103064, Москва; ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек* НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранение^ им. H.A. Семашко РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан « CS» оч 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

С.С. Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В условиях сокращения финансирования системы здравоохранения на фоне продолжающегося ухудшения показателей здоровья населения решающее значение приобретают вопросы повышения социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи.

К основным задачам, связанным с решением этой проблемы, относятся: оптимизация объемов оказываемой медицинской помощи, обеспечение отрасли специально подготовленными квалифицированными кадрами, развитие ресурсосберегающих технологий, разработка механизмов экономической мотивации качества труда медицинского персонала. Актуальность этих задач подчеркивается в работах многих отечественных исследователей (О.П. Ще-пин, В.И. Стародубов, В.З. Кучеренко, P.A. Галкин, В.О. Щепин и др.).

Сложившаяся в стране кризисная демографическая ситуация, характеризующаяся снижением рождаемости и ростом смертности, увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения, требует адекватных мер по планированию развития общего объема и специализированных видов медицинской помощи.

Разнообразие демографических процессов по отдельным территориям страны, обусловленное рядом причин, основными из которых являются экономические условия жизни, разная степень проявления перехода к современному способу воспроизводства, национальные особенности и т.д., слабо учитывается в настоящее время при решении планово-нормативных вопросов развития здравоохранения. Дело в том, что разработанные на федеральном уровне планово-нормативные показатели оказания медицинской помощи дифференцируются лишь по двум возрастным группам (взрослые и дети) и только по больничной и амбулаторно-поликлинической помощи (Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно, начиная с 1998 г., утверждаемая

Правительством РФ, и Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемые Министром здравоохранения РФ, директором ФФОМС и согласуемые с Минфином РФ).

Такое планирование обеспечивает дифференциацию общего объема медицинской помощи даже по территориям, имеющим крайние варианты удельного веса детей и взрослых в структуре населения, не более чем на 4% (Шипова В.М., 2001).

В то же время многочисленные научные исследования свидетельствуют о значительных различиях в обращаемости населения за медицинской помощью по возрастно-половым группам (Богатырев И.Д., 1967; Новгородцев Г.А., 1975; Ройтман М.П., 1993, 1995 и др.).

Следовательно, изучение обращаемости населения за медицинской помощью в разных возрастно-половых группах, разработка соответствующих показателей является актуальной задачей планирования как общего объема, так и отдельных специализированных видов медицинской помощи на региональном уровне.

- Выбор кардиологической службы, как одного из видов специализированной помощи, обусловлен тем, что, с одной стороны, сердечно-сосудистые заболевания играют ведущую роль в причинах преждевременной смертности, инвалидизации, временной утраты трудоспособности, а с другой, как свидетельствует опыт США и Европы за последние десятилетия, распространенность этой патологии и тяжесть наносимого ею урона может быть существенно снижена при эффективной организации лечебно-диагностического процесса и системы профилактики.

Известно, что специализированная стационарная помощь для больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, весьма дорогостоящая. Вместе с тем, в амбулаторной практике удельный вес обращений данной ка-

тегории больных достаточно высок. Среди них особого внимания заслуживает контингент, требующий ежедневного наблюдения, но не нуждающийся в круглосуточном стационарном режиме. Организация стационарозамещаю-щих форм оказания медицинской помощи для данной категории пациентов является весьма актуальной задачей. Не менее важное значение приобретают и вопросы подготовки кадров для кардиологической службы, устойчивости кадрового потенциала, экономической мотивации, обеспечивающей высокое качество, эффективность сложных трудовых процессов.

Все эти факторы и обусловили цель исследования - разработку и внедрение комплекса мер, обеспечивающих повышение социально-экономической эффективности кардиологической службы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

- изучить и обобщить имеющийся опыт повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи (кардиологической);

- проанализировать опыт становления и развития кардиологической службы в Самарской области;

- оценить демографическую ситуацию в стране и регионе в качестве основы для планирования здравоохранения;

- изучить обращаемость населения за медицинской помощью, в том числе в связи с заболеваниями системы кровообращения;

- внести коррективы в существующие и предложить новые методические подходы к планированию медицинской помощи на территориальном уровне;

- разработать и внедрить систему подготовки кадров для кардиологической службы; 1

- оценить социально-экономическую эффективность внедрения ста-ционарозамещающих технологий в кардиологической службе, определить оптимальную степень их развития;

- разработать и внедрить систему дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, стимулирующую повышение качества и интенсивности труда.

Исследование выполнено в рамках НИР НИИ им. Н.А. Семашко РАМН № 132 «Управление финансовыми ресурсами медицинского учреждения» (2000-2002 гг.).

Научная новизна. В ходе исследования дан анализ становления и развития кардиологической службы в Самарской области.

Предложена система планирования здравоохранения и отдельных видов специализированной медицинской помощи на основе анализа состояния и прогнозируемых изменений демографической ситуации в регионе.

Разработаны возрастно-половые коэффициенты госпитализации, обращаемости за внебольничной помощью, служащие информационной базой при составлении территориальной программы государственных гарачтий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в целом и по отдельным ее видам.

Дана научная оценка влияния возрастно-полового состава населения на объем медицинской помощи в целом и ее отдельных специализированных видов.

Дана социально-экономическая оценка стационарозамещающих технологий оказания кардиологической помощи.

Разработана и внедрена система подготовки кадров дл! кардиологической службы.

Разработана и внедрена дифференцированная система оплаты труда, стимулирующая повышение качества и интенсивности оказашя помощи.

Научно-практическая значимость. Разработанный в результате научного исследования комплекс мер, направленных на повышение социально-экономической эффективности кардиологической службы, может быть применен в любой территории для планирования и развития разных видов специализированной медицинской помощи.

Предложенные методические подходы по учету возрастно-полового состава населения региона являются базовой информацией для руководителей органов и учреждений здравоохранения при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, планировании деятельности и развития того или иного вида специализированной помощи.

Основы разработанной и внедренной в областном клиническом кардиологическом диспансере Самарской области дифференцированной системы оплаты труда могут быть широко использованы и в других лечебно-профилактических учреждениях.

Система подготовки кадров кардиологической службы может служить примером для аналогичных разработок и по другим специализированным видам помощи в различных регионах страны.

Апробация материалов и внедрение в практику. Материалы исследования были использованы в работе Департамента здравоохранения Администрации Самарской области при разработке территориальной программы ОМС и программы совершенствования помощи больным, нуждающимся в дорогостоящих, высокотехнологичных видах медицинской помощи; при составлении программ обучения врачей-кардиологов на различных этапах — клиническая ординатура по кардиологии на кафедре кардиологии и кардиохирургии института усовершенствования врачей при Самарском государственном медицинском университете, программ постоянно действующего семинара «Актуальные вопросы кардиологии»; при подготовке материалов в ежегодный «Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ» (данные по Самарской области); при составлении медико-экономических

критериев (стандартов по кардиологической помощи); в работе ряда кардиологических диспансеров г. Москвы, республики Чувашии, республики Татарстан, а также ЛПУ республики Калмыкия в деле развития и совершенствования кардиологической службы этих регионов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XV областной научно-практической конференции по курортному лечению, Самара, 1990; съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, Самара, 1995; II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996; всероссийской юбилейной научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии, Самара, 1997; научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. В.Н. Фатенкова, Самара, 1997; I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997; III научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения», Москва, 1998; четвергом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998; III российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 1998; пятом всероссийском съезде сосудистых хирургов, Новосибирск, 1999; VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена», Самара, 1999; первом российском конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах», Москва, 2000; научно-практической конференции «Управление здравоохранением», Москва, 2000; шестом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2000; юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера, Самара, 2001; 6-ой научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях проблемы оптимизации структуры здравоохранения», Москва, 2001; межотдельческой научной конференции НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, Москва, 2001.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе в Российской Медицинской Академии последипломного образования.

По материалам диссертации опубликовано 76 работ, в т.ч. монография.

Основные положения, выносимые на защиту:

- оценка медико-демографической ситуации в регионе, как основа для планирования развития здравоохранения в целом и отдельных видов специализированной медицинской помощи;

- научная оценка влияния возрастно-полового состава населения на общий объем и пропорции развития отдельных видов медицинской помощи;

- система подготовки кадров для кардиологической службы;

- социально-экономическая оценка внедрения стационарозамещающих технологий оказания кардиологической помощи;

- дифференцированная система оплаты труда, стимулирующая повышение качества оказания медицинской помощи и интенсивности труда.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 348 стр., состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 260 отечественных и 54 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 84 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, формулировку цели и задач исследования, его научной новизны и практической значимости, сведения об апробации результатов исследования и внедрении их в практику, а также основный положения, выносимые на защиту.

Глава первая представляет обзор отечественной и зарубежной литературы, который свидетельствует об актуальности развития кардиологической службы и необходимости поиска путей повышения эффективности ее деятельности.

На современном этапе развития здравоохранения, который характеризуется широким применением экономических методов управления, внедре-

нием в практику лечебно-профилактических учреждений современных, прогрессивных технологий с целью удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, и в мировой, и в отечественной печати широко обсуждаются новые способы повышения эффективности специализированных служб.

Как следует из обзора зарубежной и отечественной литературы, главное внимание уделяется внедрению ресурсосберегающих технологий, в частности стационарозамещающих форм медицинского обслуживания в специализированные службы.

Не менее важное значение имеет подготовка высококвалифицированных кадров для специализированных служб, устойчивость кадрового потенциала. В связи с этим приобретают важное значение вопросы экономической мотивации, оплаты труда работников специализированных служб.

Все перечисленные проблемы имеют непосредственное отношение к кардиологической помощи, повышению эффективности которой посвящено немало публикаций. В то же время практически отсутствуют исследования, содержащие научное обоснование комплекса мер по повышению социально-экономической эффективности кардиологической службы.

Во второй главе приводятся методика и характеристика баз исследования.

Объектом исследования явилась кардиологическая служба Самарской области, предметом исследования - комплекс управленческих воздействий, направленных на совершенствование планирования и повышения социально-экономической эффективности ее деятельности. Единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач были: случай обращения за амбулатор-но-поликлинической помощью, случай госпитализации, вызов скорой медицинской помощи, пациент стационара дневного пребывания и др.

Основные этапы проведения научного исследования отражены на рис. 1.

Изучение и обобщение имеющегося опыта повышения социально-экономической

эффективности кардиологической помощи

Т

Анализ опыта становления и развития кардиологической службы области

Анализ медико-демографических данных

Разработка комплекса мероприятий по повышению социально-экономической эффективности кардиологической помощи

Реструктуризация кардиологической помощи

Подготовка кадров

Изучение обращаемости населения за медицинской помощью

Экономическое стимулирование качества

Рис. 1. Схема этапов проведения исследования

В работе применена комплексная методика с использованием различных методов: контент-анализа, статистического, социологического, экономического и др.

На первом этапе работы на основе изучения более чем 300 источников отечественной и зарубежной литературы был проведен анализ состояния здоровья населения в современных условиях, роли в этом болезней системы кровообращения, развития специализированной кардиологической помощи, который позволил выявить ряд нерешенных проблем и сформулировать основные задачи исследования.

В ходе исследования был осуществлен исторический обзор становления кардиологической службы в Самарской области, проведен контент-анализ основных документов, определивших ее развитие до настоящего времени. Собран материал, касающийся сети специализированных отделений, кабинетов, осуществляющих кардиологическую помощь населению. Деталь-

но проанализирован опыт работы областного кардиологического диспансера, возглавляющего эту службу, и основные показатели, характеризующие его деятельность.

Для сбора необходимых сведений о медико-демографической ситуации были разработаны специальные таблицы, характеризующие численность населения (по 5-летним возрастно-половым группам), заболеваемость, инвалидность, смертность. Полученные сведения сравнивались с данными по стране, при этом были использованы официальные публикации по демографическим данным, в том числе и материалы Минздрава РФ.

Основой для изучения обращаемости населения за различными видами медицинской помощи послужили отчетные данные ЛПУ (форма № 30) и сведения об объеме медицинской помощи по территории (форма № 47). Однако, представленных в них данных недостаточно для характеристики обращаемости населения в разных возрастно-половых группах, по отдельным заболеваниям, в том числе в связи с заболеваниями системы кровообращения. Для получения таких сведений необходима разработка первичной медицинской документации: талона амбулаторного пациента (ф. № 25-10/у-97), карты выбывшего из стационара (ф. 066-у), сведений из журнала вызовов скорой медицинской помощи.

Карты выбывшего из стационара (ф. № 066-у) были разработаны путем проведения сплошного наблюдения по Самарской области в 2000 г.

Разработка талонов амбулаторного пациента (ф, № 25-10/у-97) проведена выборочно по четырем районам г. Самары, всем городам Самарской области и двум сельским районам области за 2000 г.

I I

Учитывая, что объем и организационные формы работы скорой медицинской помощи по районам и городам области значительно различаются между собой, что связано с развитием и объемом других видов медицинской помощи, в первую очередь - амбулаторно-поликлинической, а также расселением населения, изучение обращаемости за скорой медицинской помощью проведено по г. Самаре за 2000 г.

В исследовании рассматривались следующие проблемы повышения социально-экономической эффективности деятельности той или иной службы:

- рациональное планирование объема соответствующей медицинской помощи;

- реструктуризация медицинской помощи;

- система подготовки кадров;

- экономическое стимулирование качества медицинской помощи и интенсивности труда медицинского персонала.

Расчет общего объема медицинской помощи и специализированных видов (на примере кардиологии) в эквивалентных единицах осуществлялся следующим образом пошаговым методом:

I шаг - расчет показателей обращаемости за медицинской помощью: числа случаев поликлинического обслуживания (СПО), числа использованных койко-дней, вызовов скорой медицинской помощи в возрастных группах мужского и женского населения на основе изучения заболеваемости (по фактическим данным) по учетным документам.

II шаг - определение коэффициентов использования койко-дней в отдельных возрастно-половых группах путем сравнения с величиной показателей в любой возрастно-половой группе.

III шаг - расчет общего числа эквивалентных единиц (Эмуж, Эже„) интенсивности обращаемости за тем или иным видом помощи мужским и женским населением осуществлялся по формуле:

Эмуж(жен) = X К| X У, (1)

где К| - коэффициент обращений (СПО), или использования койко-дней или вызовов скорой медицинской помощи в той или иной возрастной группе;

У1 — удельный вес той или иной возрастной группы в структуре

1

мужского (или женского) населения территории.

IV шаг - расчет общего числа эквивалентных единиц (Этер) СПО, или использования койко-дней, или вызовов скорой медицинской помощи населением территории проводился по формуле:

XV + *■} XV

~ муж 1 муж ^ жен же»

тср = 100^0 (2)

где Эмуж, Эже„ - из формулы 1;

умуж, Уже,, - удельный вес мужчин (умуж), женщин (ужш) в структуре населения территории.

... V шаг - сопоставление общего числа эквивалентных единиц на данной территории с федеральными данными, рассчитанными по представленной методике, и определение планового числа посещений, койко-дней, вызовов СМП (Птер) для данной территории проводится по формуле:

п х э

(3)

фея

где П фщ, - плановое число посещений койко-дней, вызовов скорой медицинской помощи, установленное на федеральном уровне, Э1ер - из формулы 2,"

Эфед — число эквивалентных единиц обращаемости за тем или иным видом медицинской помощи на федеральном уровне, рассчитанных по представленной методике с учетом возрастно-полового состава населения страны.

По приведенной методике при наличии соответствующих данных может быть рассчитано плановое число койко-дней, посещений, вызовов скорой медицинской помощи для той или иной территории в целом и по отдельным видам специализированной медицинской помощи.

Анализ демографической ситуации в регионе, перспектив ее изменения, обращаемости населения за медицинской помощью в целом и по отдельным ее видам явился основой для проведения следующего этапа работы: выработки основных направлений реструктуризации медицинской помощи. Составляющими этого процесса являются: изменения в сети учреждений здравоохранения, необходимость развития тех или иных видов специализированной медицинской помощи, определение новых пропорций в подготовке кадров по специальности.

Особое внимание было уделено оценке эффективности стационароза-мещающих технологий.

При определении экономической эффективности стационарозаме-щающих технологий проводилось сравнение стоимостных показателей одного койко-дня в обычном круглосуточном стационаре и в дневном стационаре, средняя длительность лечения и общая стоимость курса лечения в этих учреждениях (подразделениях).

Сопоставления стоимости лечения в обычном стационаре и в стационаре дневного пребывания имеют свои ограничения в связи с тем, что, во-первых, в стационаре дневного пребывания лечатся более легкие по характеру течения заболевания больные, а, во-вторых, средний срок их лечения меньше, чем в обычном стационаре. Немаловажное значение имеют также форма и способ финансирования. Например, при ряде нозологий можно было бы достаточно существенно снизить число дней лечения в стационаре дневного пребывания, но, в связи с правилами оплаты по ОМС, это представляется невыгодным для учреждения, поскольку тариф зависит от установленного среднего срока лечения.

Наряду с экономической оценкой лечения в стационаре дневного пребывания определялась социальная значимость этого этапа лечения на основе проведения социологического изучения.

Разработка системы подготовки кадров для кардиологической службы была основана на комплексном подходе, включавшем следующие этапы ее реализации:

- отбор абитуриентов для обучения в медицинском ВУЗе;

- обучение студентов;

- специализация (субординатура, интернатура);

- усовершенствование кадров.

В ходе исследования были проанализированы специальные программы и организационные формы специализации и усовершенствования кадров, внедренные в практику работы Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Вопросы экономического стимулирования качества медицинской помощи всегда были в центре внимания организаторов здравоохранения. В Самарской области, экспериментальной по внедрению нового хозяйственного механизма, эти проблемы решались на разных этапах по-разному: передача средств на одного жителя первичному звену, введение межотделенческих взаиморасчетов и т.д.

К настоящему времени сложилась определенная система экономического стимулирования в лечебных подразделениях учреждений: дифференциация оплаты за сложность и качество выполняемой работы на основании разработанных в каждом отделении положений.

Исследование было проведено в Самарской области, которая является * й типичным представителем Поволжского региона страны, площадь области

V

* 53564,7 кв.км., население - 3294,6 тыс. человек, в том числе 19,5% проживает в сельской местности. Доля трудоспособного населения - 59,9%.

Кардиологическую службу Самарской области возглавляет областной клинический кардиологический диспансер, включающий в свой состав стационар на 485 коек, специализированную консультативную поликлинику на 40000 посещений в год, специализированной роддом для беременных с бо-

лезнями системы кровообращения, стационар дневного пребывания, организационно-методический отдел.

Кардиологическая служба в Самарской области представлена также в г.г. Самаре, Тольятти, Сызрани, Новокуйбышевске, Чапаевске, Жегулевске и Отрадном, где функционируют 51 кардиологический кабинет, 14 кардиологических отделений, 17 специализированных бригад скорой медицинской помощи и др.

Организована также работа кардиологических кабинетов в 18 сельских районах, созданы кардиологические отделения в ЦРБ, уровень обследования и лечения в которых находится на современном уровне, в большинстве районов приобретено современное оборудование.

На 01.01.2000 года в области работали 219 кардиологов, из них 28 имели высшую категорию, 58 - первую и 30 - вторую. Все кардиологи имеют сертификаты. Не только в городах области, но и в каждом сельском районе имеются врачи, подготовленные по вопросам современной кардиологии.

В третьей главе проанализирована история становления и развития кардиологической службы в Самарской области, которую возглавляет областной кардиологический диспансер (ОКД), созданный в январе 1981 года.

ОКД с первых дней стал единым центром организационно-методической и лечебно-диагностической работы в области по вопросам кардиологии. В соответствии с этим перед диспансером, ставшим в 2000 г. клиническим (ОККД), стоят две основные цели:

1. Обеспечение всех видов высококвалифицированной специализированной кардиологической помощи населению Самарской области.

2. Организация и совершенствование всей системы оказания кардиологической помощи населению.

Одно из главных направлений работы ОККД заключается в разработке мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от болезней кардиологического профиля и участие в их реализации.

Предметом деятельности ОККД является:

• Оказание высококвалифицированной лечебной, диагностической и консультативной помощи при ИБС, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваниях;

• Организационно-методическое руководство по совершенствованию организации, преемственности и улучшению качества оказания кардиологической помощи;

• Повышение квалификации врачей и средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) области по вопросам кардиологии;

• Осуществление контроля за состоянием оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля в ЛПУ области;

• Проведение систематического анализа заболеваемости и смертности при заболеваниях кардиологического профиля;

• Научные исследования в области кардиологической помоши;

• Предоставление услуг по обследованию и лечению работников предприятий области;

• Внедрение новых технологий, апробация новых лекарственных средств.

Большое внимание в ОККД уделяется организационно-методической работе. Управление здравоохранения при Самарской областной администрации, учитывая важность этой проблемы, заключило договор на этот вид деятельности с ОККД.

Организационно-методический кабинет в своей работе широко использует принципы маркетинга, что находит отражение в выполняемых им функциях. Одним из основных элементов маркетинговой системы является контроль за состоянием кардиологической службы области. С этой целью в ОККД разработана схема интегральной оценки качества медицинской помощи, использование которой позволяет систематически следить за уровнем работы и своевременно принимать необходимые меры, что зна-

чительно повышает эффективность деятельности всей кардиологической службы.

За время своего существования областной кардиологический диспансер провел значительную работу, направленную на развитие и улучшение кардиологической помощи населению области.

Вследствие постоянно проводимой целенаправленной работы показатели эффективности кардиологической помощи населению Самарской области стабильны в течении ряда лет и имеют тенденцию к улучшению: снижается общая летальность от болезней системы кровообращения, стабилизируется летальность при инфаркте миокарда, уменьшается перинатальная смертность (в специализированном роддоме при кардиологическом диспансере). Наряду с повышением хирургической активности уменьшается послеоперационная летальность.

В целом кардиологическая служба области представляет собой многоуровневый медико-хозяйственный комплекс, действующий в сложных и нестабильных условиях набирающих силу рыночных отношений, управление которым требует разработки адекватных управленческих решений, что является непростой задачей, выполняемой организационно-методической службой областного клинического кардиологического диспансера.

В четвертой главе представлен анализ медико-демографической ситуации в Самарской области.

Динамика рождаемости и смертности в Самарской области характеризуется повышением, начиная с 1989 г., показателей смертности с 10,5 до 16,4 на 1000 населения и уменьшением рождаемости с 13,4 до 7,9 на 1000 населения. Перекрест показателей произошел к 1991 году, и с этого года естественный прирост принял отрицательное значение. Наибольшего за последние годы значения естественная убыль населения достигла в 2000 году - 8,5 на 1000 населения.

На рис. 2 представлена возрастная структура мужского и женского населения Самарской области в 1989 г. и 2000 г. Общей чертой этих двух групп

Возраст м Ж

м | 8,4 7,0 I

1 8,0 6.7 |

10-и I 7.9 6.6 I

I 7.7 6.4 |

» И 7,2 6,1 I

I 8.7 7,6 |

30 | 9,0 8.1 I

I 8,6 8,0 |

40 I 6,1 5,6 I

I 6.0 5.9 I

50 I 6.6 6,7 I

I 5,3 5,9 I

60 I 5.1 6.7 I

I 1,8 9,2

70+ I 3,7 9.2

1989 год

Возраст М Ж

<м I 4,4 3.6 |

I 5,9 4.9 |

10-14 8,5 7,1

8,5 7,2

20 I 8,2 7,1

О» Ь 6,8 I

30 I 7,0 6,1 I

I 8.4 7.6 I

40 [ 8,7 8.1

I 8,0 8,1

» I 6.2 6,5 |

I 4.1 4,7 |

60 I 5,6 6,8 I

I 3,2 4.5 |

70» I 5,0 10,9

2000 год

Рис. 2. Возрастная структура мужского и женского населения Самарской области в 1989 и 2000 гг. (в %)

данных является периодичность уменьшения численности населения по отношению к предыдущей и последующей возрастным группам. В 1989 г. это -20-25 лет, 40-45 и 45-49 лет, в 2000 году - 30-35 и 55-59 лет. Примерно 25-летний период сокращения численности населения, т.е. возраст смены поколений, позволяет рассматривать это явление как демографическое эхо второй мировой войны.

Различия в конфигурации двух фигур на рисунках весьма внушительны. Это — уменьшение удельного веса детей, особенно раннего возраста, и увеличение доли лиц старше 70 лет. Если в 1989 г. в структуре мужского населения детей до 10 лет было 16,4%, а среди женского населения - 13,7%, то в 2000 году - 10,3 и 8,5% соответственно. В то же время в 1989 г. удельный вес лиц старше 70 лет составлял среди мужчин 3,7%, среди женщин - 9,2%, а в 2000 г. - 5,0 и 10,9% соответственно.

Таким образом, сравнение возрастной структуры населения Самарской области показывает, что происходит неуклонный процесс «постарения» населения. Снижение рождаемости за последнее десятилетие объясняется множеством факторов: переходом к современному воспроизводству населения, экономическим кризисом и др. На этот процесс наслаиваются и долговременные тенденции демографической ситуации - последствия второй мировой войны. В этих условиях ожидать существенного увеличения рождаемости не приходится. Переход в ближайшие 10 лет двух из самых многочисленных в настоящее время групп населения (40-45 и 45-49 лет) в более старшие возрастные группы, т.е. по существу в пенсионный возраст, на фоне продолжающегося уменьшения численности детей раннего возраста и перехода малочисленных в настоящее время групп детей 0-4 и 5-9 лет в следующие возраста, т.е. в 10-15 и 15-19 лет, могут привести к достаточно серьезным проблемам в организации медицинской помощи, изменениям в сети учреждений здравоохранения, структуры врачебных кадров и т.д.

Пропорции этих изменений должны основываться на изучении обращаемости населения за отдельными видами медицинской помощи в разных возрастно-половых группах, разработке соответствующих коэффициентов и пересчету показателей обращаемости на новую возрастно-половую структуру населения.

Следовательно, «постарение» населения Самарской области, протекающее довольно бурными для демографических процессов темпами, и отсутствие сколько-нибудь серьезных надежд на изменение демографической ситуации, требует от организаторов здравоохранения срочных мер, соответствующих демографическим ожиданиям.

В этом плане развитие кардиологической помощи, поскольку сердечнососудистые заболевания являются ведущими в обращаемости и особенно в смертности населения пожилого и старческого возраста, абсолютная и относительная численность которого неуклонно нарастает, является весьма актуальной проблемой как для здравоохранения области, так и для страны в целом.

Болезни системы кровообращения - это заболевания, встречающиеся преимущественно у взрослого населения. Учитывая этот факт, а также то, что в «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» представлена дифференциация числа посещений и числа койко-дней по кардиологии, так же, как и по другим службам, для детей и взрослых, при анализе заболеваемости населения в связи с болезнями системы кровообращения все три возрастные группы детей: 0-4, 5-9 и 10-14 лет - были объединены в одну группу: дети 0-14 лет.

Поскольку среди всех заболеваний системы кровообращения лечение цереброваскулярной болезни не входит в компетенцию врачей-кардиологов, обращаемость населения рассматривалась нами в следующих аспектах:

- общая обращаемость;

- обращаемость в связи с заболеваниями системы кровообращения (в целом по классу);

- обращаемость в связи с заболеваниями системы кровообращения (без цереброваскулярной болезни).

Обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения женщин выше, чем мужчин, и по общему числу обращений, и по поводу заболеваний системы кровообращения, как в целом по классу, так и без цереброваскулярной болезни.

Возрастно-половые показатели обращаемости населения по поводу болезней системы кровообращения характеризуются четко выраженной тенденцией: увеличением уровня обращаемости с возрастом до максимальных значений в 70-75 лет.

В целом число случаев поликлинического обслуживания по поводу болезней системы кровообращения составляет 213 на 1000 населения. Удельный вес СПО по поводу сердечно-сосудистых заболеваний составляет 7,8% среди всех случаев поликлинического обслуживания. Этот показатель нарастает с возрастом, достигая 30-31% в крайних старших возрастных группах.

Изучение госпитализированной заболеваемости населения Самарской области показало, что, в целом, госпитализация женщин осуществляется чаще, чем мужчин, примерно на 6%, но более высокая средняя длительность пребывания в стационаре мужчин, по сравнению с женщинами - почти на 20%, - приводит к тому, что использование койко-дней мужчинами выше, чем женщинами.

Общий уровень госпитализации по поводу болезней системы кровообращения составляет 17,6%о, в том числе у мужчин - 18,9%о, у женщин — 16,5%о, т.е. разница в величине показателей составляет около 15%.

Повозрастные показатели госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения имеют однозначную тенденцию - подъем уровня с по-

вышением возраста до 75-79 лет и спад показателей в крайней возрастной группе (80 лет и старше). Весьма характерно, что подъем показателей госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний имеет более выраженный характер, чем общих показателей госпитализации.

Уровень госпитализации по поводу болезней системы кровообращения, лечение которых относится к компетенции кардиологов, терапевтов, т.е. при исключении из класса болезней системы кровообращения цереброваскуляр-ной болезни, составляет у мужчин 14,0%о, у женщин - 11,4%о, т.е. разница более чем на 20%.

Повозрастные показатели использования койко-дней имеют более выраженную тенденцию увеличения с возрастом, чем уровень госпитализации, в связи с тем, что средняя длительность пребывания в стационаре с возрастом также увеличивается, хотя темпы этого увеличения и невелики.

Из общего числа обращений за скорой медицинской помощью третья часть связана с болезнями системы кровообращения, в том числе у мужчин -25,5%, у женщин - 45,2%.

Удельный вес заболеваний системы кровообращения, как причины обращений за скорой помощью, увеличивается с возрастом пациентов; так, среди обратившихся в 20-29 лет этот показатель составляет 14,1%, а среди пациентов в 70 лет и старше - 62,0%. У женщин во всех возрастных группах этот показатель выше, чем у мужчин.

Сравнение этих данных показывает, что интенсивность обращения за скорой медицинской помощью с возрастом увеличивается и у мужчин, и у женщин, причем по болезням системы кровообращения более высокими темпами.

Таким образом, проведенный анализ показал, что общая обращаемость женщин в амбулаторно-поликлинические учреждения выше обращаемости мужчин более чем на 25%, разницы в общей обращаемости мужчин и женщин за скорой медицинской помощью практически нет (менее 1%). Общий

уровень госпитализации женщин превышает этот показатель у мужчин примерно на 6%, а число использованных койко-дней мужчинами больше, чем женщинами - на 12% (из-за разницы в средней длительности стационарного лечения).

Обращаемость в связи с болезнями системы кровообращения в амбула-торно-поликлинические учреждения у женщин выше, чем у мужчин, более чем на 40%, за скорой медицинской помощью - на 24%, а по болезням системы кровообращения без цереброваскулярной болезни - на 25% и в 2,2 раза соответственно.

Уровень госпитализации по поводу болезней системы кровообращения и число использованных койко-дней у мужчин выше, чем у женщин, как в целом по классу, так к при исключении цереброваскулярной болезни.

Повозрастные показатели обращаемости по поводу болезней системы кровообращения как в целом по классу, так и при исключении цереброваскулярной болезни имеют характерную тенденцию увеличения с возрастом, причем более выраженную в числе СПО и числе использования койко-дней по сравнению с обращаемостью за скорой медицинской помощью.

В пятой главе приводятся расчеты планово-нормативных показателей медицинской, в том числе кардиологической, помощи в зависимости от медико-демографической ситуации на территории.

Материалы исследования позволили рассчитать интенсивность обращаемости населения по возрастно-половым группам и провести сопоставление общего объема медицинской помощи и по поводу болезней системы кровообращения в целом по классу и при исключении цереброваскулярной болезни по Самарской области за 11-летний период времени (с 1989 по 2000 гг.), а также показать возможности использования этих данных для планирования медицинской помощи, включая специализированные ее виды, и на других территориях.

Расчеты эквивалентных единиц общей обращаемости населения в ам-булаторно-поликлинические учреждения в Самарской области в 1989 и 2000 гг. показали уменьшение этого показателя на 2,4%.

Общее число эквивалентных единиц использования койко-дней населением Самарской области в 2000 г. по сравнению с 1989 г. уменьшилось на 3,5%.

Обращаемость населения за скорой медицинской помощью возросла на

3,2%.

Иная картина в обращаемости по поводу болезней системы кровообращения. Дело в том, что обращаемость детей в связи с указанными заболеваниями невелика и, следовательно, увеличение доли лиц пожилого возраста привело и к изменениям общих показателей.

В целом для этой группы заболеваний увеличение показателей по ам-булаторно-поликлпнической помощи составляет 14,4%, по больничной помощи - 12,9%, по скорой медицинской помощи - 11,4%.

Следовательно, проведенные расчеты позволяют сделать вывод о том, что увеличение показателей обращаемости по поводу болезней системы кровообращения выше, чем общих показателей по всем видам медицинской помощи.

Расчеты общего объема медицинской помощи по разработанным коэффициентам интенсивности обращаемости населения, проведенные по Самарской области за 1989 и 2000 г., показали, что различия в показателях невелики и составляют по отдельным видам помощи: амбулаторно-поликлинической, больничной и скорой - менее 4%.

В то же время показатели обращаемости по поводу болезней системы кровообращения возросли только за счет изменений в возрастно-половой структуре населения за 11 лет на 11-12%, а без цереброваскулярной болезни -на 11-14%.

Однако, учитывая, что 11-летний период - это очень небольшой отрезок времени для демографических процессов, и такие данные были получены

лишь в связи с тем, что темпы изменения демографической ситуации приняли в последние годы весьма выраженный характер, а также в целях демонстрации возможности и необходимости применения разработанных коэффициентов интенсивности обращаемости были проведены расчеты как общего объема медицинской помощи, так и в связи с болезнями системы кровообращения и по другим территориям, имеющим различные варианты возрас-тно-половой структуры населения.

Для иллюстрации оценки влияния возрастно-полового состава населения на общий объем медицинской помощи в целом, в том числе кардиологической, нами проведен расчет показателей по Российской Федерации, Самарской области, г. Ноябрьску Ямало-Ненецкого автономного округа и Любы-тинскому району Новгородской области, имеющим существенные различия в возрастно-половой структуре населения.

Проведенные расчеты убедительно доказывают необходимость учета возрастно-полового состава населения при планировании, как общего объема, так и особенно специализированных видов медицинской помощи.

Различия в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи (по числу СПО) по указанным территориям составляют 5,2%, больничной помощи (по числу койко-дней) - 23,7%, по объему скорой медицинской помощи -свыше 40%.

Показатели при обращениях по поводу болезней системы кровообращения различаются более существенно: по амбулаторно-поликлинической помощи - в 8 раз, по больничной - более чем в 5 раз, по скорой помощи в 3,7 раза, а по болезням системы кровообращения, за исключением цереброва-скулярной болезни - в 5,4, 7,2 и 4,0 раза соответственно.

Учитывая, что в качестве обязательного признака медико-демографических показателей является указание на число лиц старше трудоспособного возраста, т.е. мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет, нами проведены расчеты и с выделением этого контингента населения, тем бо-

лее, что далеко не всегда имеются сведения по возрастно-половым группам с 5-летним периодом.

И в этом случае получена более чем двукратная разница в числе посещений и числе использованных койко-дней по кардиологии в территориях с разным удельным весом лиц старше трудоспособного возраста. Использование этого показателя - удельного веса лиц старше трудоспособного возраста -не требует дополнительных расчетов и достаточно удобно для применения. В то же время использование столь укрупненного возрастного показателя не дает такой дифференциации итоговых расчетных данных, как применение дробной возрастно-половой группировки по 5-летним периодам. Так, разница в числе посещений по рассматриваемым конкретным территориям составляет при применении этого укрупненного показателя 2,5 раза, а при применении возрастно-половых групп по 5-летним периодам (среди взрослых) более чем 5 раз.

Различия в числе койко-дней по кардиологии составляют при применении удельного веса лиц старше трудоспособного возраста 2,8 раза, а при использовании возрастно-половых групп по 5-летним периодам - 7 раз.

В официально опубликованных статистических материалах (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г., статистические материалы, М.2000), приводятся данные по возрастно-половой структуре постоянного населения по территориям России с выделением следующих возрастных групп: до 1 г., 1-14, 15-59, 60 лет и старше среди всего населения, а также среди женщин и мужчин. Материалы данного исследования позволяют провести расчеты нормативного объема медицинской помощи с учетом этих официально опубликованных показателей.

Расчеты нормативных показателей по общему объему медицинской помощи и по кардиологии, проведенные на основании данных обращаемости населения Самарской области по крупным возрастным группам (0-14, 15-59 и 60 лет и старше) по экономико-географическим районам страны приводят к следующим выводам:

- размах колебаний данных по районам: наибольший - по больничной помощи, наименьший - по амбулаторно-поликлинической;

- дифференциация показателей по кардиологической помощи по районам более существенна, чем по общему объему медицинской помощи;

- применение укрупненных возрастных групп не дает такой дифференциации показателей, как при использовании показателей по 5-летним возрастным группам.

В шестой главе описывается комплекс организационно-экономических механизмов, разработанных для совершенствования кардиологической службы Самарской области.

Современное состояние финансирования здравоохранения требует повышения эффективности использования имеющихся ресурсов. Одним из основных направлений в решении этой проблемы является создание и развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи.

Помимо экономических мотивов при открытии стационаров дневного пребывания, как воплощения стационарозамещающих технологий, исходят из того, что пациент не оторван от привычной жизни, физической и эмоциональной обстановки. Медикаментозная терапия подбирается пациенту в условиях привычной для него нагрузки.

При этом важно правильно сформировать потоки больных на койки дневного стационара. В стационар дневного пребывания ОККД поступают следующие больные:

- с направлениями из ЛПУ города;

- обратившиеся в поликлинику областного диспансера на консультацию, у которых выявлена необходимость в лечении в стационаре дневного пребывания;

- направленные на госпитализацию в круглосуточный стационар, но изъявившие желание лечиться в стационаре дневного пребывания или отказывающиеся лечиться в круглосуточном стационаре при имеющейся необходимости в более серьезном лечении, чем амбулаторное;

- призывники, направленные военкоматом для уточнения диагноза. Для этого контингента в последние годы СДП оказался чрезвычайно востребованным. Количество призывников составляет ежегодно среди пациентов стационара дневного пребывания до 40%.

Важно отметить, что в лечебно-диагностическом процессе в СДП задействована вся мощная материально-техническая база ОККД, что позволяет, таким образом, обеспечить пациентов СДП высококвалифицированной специализированной медицинской помощью. В отделении функциональной диагностики (ФД) записываются ЭКГ при поступлении и перед выпиской, а также с любой частотой в зависимости от диагноза. При наличии показаний производится ЭХО-кардиография, включая стресс ЭХО, велоэргометрия (ВЭП), исследование на тредмиле, электрофизиологическое исследование. При необходимости производится полное лабораторное клинико-биохимическое исследование, включая липидный профиль, гемостазиограм-му. Проводится весь комплекс рентгеновских исследований. Комплексное лечение включает физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, методы гравитационной хирургии — плазмоферез, гемосорбция, озонотера-гшя.

Особо следует остановиться на организации и результатах работы такого специфического СДП, каким является кардио-акушерский дневной стационар (КАДС) ОККД, чья значимость не вызывает сомнения. Во-первых, далеко не все женщины из городов и, особенно, из отдаленных районов области могли бы иметь возможность провести стационарное обследование в ОККД, а именно здесь оно имеет достаточный уровень. Во-вторых, и с финансовой точки зрения выгода ЛПУ на местах очевидна - стоимость первичного обследования составляет в КАДС 586 руб. Контрольное обследование женщин с кардиологическими заболеваниями в послеродовом периоде составляет 393 руб. Стоимость же нахождения в стационаре беременных женщин с кардиальной патологией могла бы составить 2866 руб.

Сопоставление стоимостных оценок госпитализации при отдельных заболеваниях, состояниях показывает, что стоимость лечения в дневном стационаре при гипертонической болезни на 25%, при стенокардии - на 40%, а при хронической ишемической болезни сердца - в 2 раза меньше, чем при лечении в круглосуточном стационаре областного клинического диспансера.

Стоимость лечения в других стационарах дневного пребывания области почти на 30% меньше, чем в этом подразделении областного клинического диспансера.

Для выяснения мнений пациентов о преимуществах и недостатках лечения в стационаре дневного пребывания был проведен их опрос по анкете, специально разработанной в соответствии с методикой научного исследования.

В целом, по мнению пациентов, СДП обладает рядом преимуществ по сравнению с круглосуточным стационаром.

Наиболее высоко были оценены следующие элементы различных сторон медицинского обслуживания: удобство размещения больных в палатах; отношение медицинского персонала к пациентам; длительность пребывания; квалификация врачей; обеспечение медицинскими препаратами; быстрота обследования.

Большое значение приобрели и социальные факторы в работе СДП. Так, 92,7% опрошенных считают удобной эту форму лечения, а почти 96% пациентов видят преимущество лечения в СДП в том, что имеют возможность не быть оторванными от семьи.

Одними из самых важнейших и актуальных традиционно и справедливо считаются вопросы кадрового обеспечения любой отрасли народного хозяйства, так как от уровня профессиональной подготовки и правильной расстановки кадров зависит развитие и успех отрасли в целом и всех составляющих ее звеньев.

Обеспечение кадровыми ресурсами является непрерывным, постоянно требующим совершенствования процессом. Вообще кадровая политика пред-

ставляет собой набор стандартных процедур, которые должны выполняться неукоснительно на всех этапах работы с персоналом. Что касается подготовки и воспроизводства кадров для здравоохранения, то этими этапами являются: отбор, обучение, специализация, усовершенствование, сертификация, лицензирование.

В результате многолетней работы в этом направлении в Самарской области сложилась стройная система, которая постоянно развивается и совершенствуется (рис.3).

На сегодняшний день кардиологическая служба Самарской области представляет собой слаженный механизм, все звенья которого трудятся в одном ключе. Выработанные, многократно апробированные, получившие подтверждение на практике подходы к тактике, диагностике, лечению кардиологических больных составили как бы единую идеологию, доминирующую на всей территории области. Положительный результат этого находит отражение в тех результатах, которых достигает кардиологическая служба области в деле охраны здоровья населения.

Одной йз задач исследования было обобщение накопленного опыта стимулирования высокого качества работы персонала, чему всегда придавалось большое значение в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере, и разработка соответствующей системы на современном этапе.'

При разработке этой системы, связанной с выделением и распределением стимулирующих доплат работникам учреждения основополагающими принципами стали:

1. Соответствие уровня оценки работы подразделений их вкладу в конечный результат и интенсивности труда.

2. Использование интегральных оценок качества.

3. Учет дифференцированного участия каждого подразделения в конечном результате работы диспансера в целом.

САМАРСКИМ МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ

ВРАЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОРДИНАТУРА

ИНТЕРНАТУРА ПО КАРДИОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ АСПИРАНТУРА

ПРОФЕСС

ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

КАФЕДРА КАРДИОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ

НАЛЬ ВЫ ИР кС Т

П< )СТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ

СЕМИНАРЫ ПО АКТУАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ КАРДИОЛОГИИ, «ДЕНЬ КАРДИОЛОГА»

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ КЛИНИЧЕСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ

«РАБОЧЕЕ МЕСТО»

Рис.3. Схема модели подготовки кадров для кардиологической службы Самарской области

4. Введение клинически обоснованных стандартов обследования и лечения с целью: а) оптимизации лечебного процесса, недопущения, с одной стороны, перегрузки диагностических и вспомогательных служб излишними назначениями, а с другой стороны - создания искусственной очередности, замедляющей процесс обследования и лечения, б) налаживания строгого контроля за адекватным взаимодействием всех служб, направленным на конечный результат - выздоровление больных.

5. Предоставление возможности трудовым коллективам отделений выработать у себя объективные критерии оценки работы каждого сотрудника в зависимости от характера деятельности и использовать их для распределения доплат по согласованию с профсоюзной организацией.

Результатом проделанной работы стало «Положение о порядке выплаты доплат по итогам работы ОКД за отчетный период», в котором реформирована система начисления доплат отделениям на основе вышеизложенных принципов.

Таким образом, комплекс управленческих воздействий, связанных с внедрением в деятельность кардиологической службы Самарской области различных организационно-экономических механизмов, направленных на ее совершенствование, позволяют добиваться повышения социально-экономической эффективности медицинской помощи населению. Этому способствует более рациональное использование имеющихся ресурсов, в том числе за счет реструктуризации лечебно-профилактических учреждений на основе развития стационарозамещающих технологий; повышение квалификации медицинского персонала путем стройной системы его подготовки и переподготовки; мотивация интенсивности труда и улучшения его качества благодаря механизмам экономического стимулирования.

В заключении подводятся основные итоги исследования, свидетельствующие о достижении поставленной цели и решении сформулированных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В современных условиях развития здравоохранения решающее значение приобретают вопросы поиска внутренних резервов по повышению социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи. Решение этих проблем находится в сфере улучшения подготовки квалифицированных кадров, развития ресурсосберегающих технологий, создания системы экономической мотивации обеспечения качества оказания медицинской помощи и интенсивности труда медицинского персонала, нахождения оптимальных пропорций развития общих и специализированных видов медицинской помощи.

2. Первым и основополагающим этапом планирования здравоохранения той или иной территории, развития специализированных видов медицинской помощи является анализ демографической ситуации. Уменьшение рождаемости и увеличение общих показателей смертности, динамика которых явно связана с негативными экономическими процессами (кризисные явления 1990-1992 гг. и августа 1998 г.) приводят к увеличению показателей естественной убыли населения. Эта процессы, характерные для страны в целом, в Самарской области носят более выраженный характер. Переход в ближайшие 10-15 лет одной из самых многочисленных в настоящее время групп населения (40-49 лет) в группу лиц пенсионного возраста вызовет при существующем уровне рождаемости массу проблем по сохранению трудового потенциала области, а в здравоохранении - необходимость принятия мер по перестройке сети, соответствующей демографическим ожиданиям, подготовке кадров, развитию специализированных видов медицинской помощи, в первую очередь кардиологической.

3. Болезни системы кровообращения являются одной из ведущих причин смертности населения, составляя 55,4% в общей структуре смертности населения страны и 54,2% - в Самарской области.

Среди всех случаев поликлинического обслуживания, обращения, связанные с болезнями системы кровообращения, составляют 7,8%. Они являются поводом для 36,3% вызовов скорой медицинской помощи. Среди госпитализированных, больные с заболеваниями системы кровообращения составляют 9,1 %.

4. В структуре обращаемости по поводу болезней системы кровообращения в амбуЛаторно-поликлинические учреждения цереброваскулярная болезнь составляет 42,4%, гипертоническая болезнь - 20,7%, стенокардия -18,6%. В структуре обращаемости за скорой медицинской помощью также на первом месте - цереброваскулярная болезнь (24,7%), далее следует ишеми-ческая болезнь сердца (23,2%) и гипертоническая болезнь (21,8%). В структуре госпитализированных на первом месте - стенокардия - 31,8%, на втором - цереброваскулярная болезнь - 28,4%, далее - гипертоническая болезнь -13,3%.

5. Изучение обращаемости населения разных возрастно-половых групп за медицинской помощью, проведенное на основе разработки первичной учетной документации ЛПУ, выявило, что различия в обращаемости населения по поводу болезней системы кровообращения по возрасту и полу более значимые, чем в общей обращаемости.

6. Обращаемость в связи с'заболеваниями системы кровообращения в амбулаторно-поликлинические учреждения у женщин выше, чем у мужчин более чем на 40%, за скорой медицинской помощью - на 24%. В то же время уровень госпитализации и число использования койко-дней при больничном лечении болезней системы кровообращения у мужчин выше, чем у женщин, на 23%. Сопоставления этих данных косвенно свидетельствуют о том, что заболевания системы кровообращения у мужчин протекают в более тяжелой форме, чем у женщин.

7. Показатели обращаемости за амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощью, а также уровень госпитализации, средняя длительность и, следовательно, число койко-дней при заболеваниях системы

кровообращения увеличиваются с возрастом пациентов. Эта тенденция увеличения показателей более выражена в объеме амбулаторно-поликлинической и больничной помощи по сравнению со скорой медицинской помощью. Так, уровень обращаемости в связи с болезнями системы кровообращения в поликлинику в возрасте 70 лет и старше по отношению к возрастной группе в 25-30 лет у мужчин выше в 95 раз, у женщин в 75 раз, использование койко-дней - у мужчин - в 29 раз, у женщин - в 53 раза. Обращения за скорой медицинской помощью в 70 лет и старше превышают уровень вызовов в возрастной группе 20-29 лет в 17 раз у мужчин и 13 раз у женщин.

8. При подготовке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, составлении муниципальных заказов для лечебно-профилактических учреждений и т.д. целесообразно использовать планово-нормативные показатели, основанные на учете возрастно-полового состава населения территории, алгоритм расчета которых включает:

- разработку коэффициентов интенсивности обращений за тем или иным видом помоши по возрастно-половым группам населения по основе данных специального изучения обращаемости;

- расчет общих показателей обращаемости всего населения территории в безразмерных эквивалентных единицах с учетом коэффициентов и возрас-тно-половой структуры населения;

- сравнения величины эквивалентных единиц по тому или иному виду помощи с федеральными данными и расчета на этой основе нормативного показателя.

9. Материалы данного исследования позволили разработать коэффициенты как общего использования койко-дней госпитализированными разных возрастно-половых групп, обращаемости за скорой медицинской помощью, случаев поликлинического обслуживания (СПО), так и при обращаемости по поводу болезней системы кровообращения в целом по классу и при исключе-

нии цереброваскулярной болезни, лечение которой не относится к компетенции кардиологической службы. Эти данные могут найти широкое применение в практике здравоохранения и, как показано на примерах расчетов, позволят проводить дифференциацию нормативных показателей оказания медицинской помощи в зависимости от возрастно-полового состава населения территории.

10. Одним из направлений реструктуризации здравоохранения является развитие сети стационаров дневного пребывания. Оценка социально-экономической эффективности стационарозамещающих технологий показала, что стоимость лечения в стационаре дневного пребывания в 1,3 раза меньше, чем в обычном стационаре, а удовлетворенность пациентов такой формой лечения достаточно высока. Однако состояние больных, страдающих болезнями системы кровообращения, ставит определенные границы в дальнейшем развитии сети стационаров дневного пребывания по кардиологии. Коечная мощность стационаров дневного пребывания по кардиологии не должна превышать 20% коечной мощности обычных больниц (отделений) для лечения больных с болезнями системы кровообращения.

11. Одной из новых организационных форм деятельности стационаров дневного пребывания является интенсивное обследование в течение 2-3 дней с целью дифференциальной диагностики и определения при необходимости дальнейшей общей тактики лечения. Опыт работы стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера по обследованию подростков при первоначальной постановке на учет в военкоматы, а также по обследованию беременных с подозрением на заболевания системы кровообращения показал большие преимущества такой формы работы, состоящие прежде всего в возможности применения современных методов исследования и в весьма короткие сроки.

12. Вопросы подготовки кадров занимают важное место в организации специализированной медицинской помощи. Разработанная в исследовании система подготовки кадров предусматривает все этапы обучения и профес-

сионалыюго роста врачей-кардиологов: отбор абитуриентов, учеба в ординатуре, специализация и усовершенствование. Подготовленные программы интернатуры по кардиологии, программы циклов усовершенствования по кардиологии, успешно используемые в Самарском медицинском университете и в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере, могут быть применимы и на других территориях.

13. Экономическое стимулирование труда медицинского персонала является одним из действенных рычагов улучшения качества медицинской помощи. Разработка и применение системы материального стимулирования должна предусматривать дифференциацию оплаты труда медицинского персонала основных лечебных подразделений ЛПУ, а также отделений анестезиологии-реанимации и реанимации и интенсивной терапии, вспомогательной лечебно-диагностической службы, административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала.

14. При оценке работы учреждений здравоохранения целесообразно использовать стандарты их деятельности по отношению к пациентам с той или иной патологией. Разработанные в ходе исследования стандарты объема медицинской помощи содержат сведения о наименовании и частоте обследования, перечне и количестве медикаментозной терапии, требованиях к результатам лечения, рекомендуемой средней длительности стационарного лечения и могут найти широкое применение как при оценке деятельности врачей, так и для расчета стоимостных показателей лечения при том или ином заболевании.

15. Применение комплексной методики научного исследования позволило определить основные пути повышения социально-экономической эффективности кардиологической помощи в регионе. В процессе исследования определены позиции по решению планово-нормативных вопросов развития здравоохранения и отдельных видов специализированной медицинской помощи с учетом возрастно-полового состава населения территории, по разработке системы подготовки кадров, экономическому стимулированию качест-

ва оказания медицинской помощи и интенсивности труда медицинского персонала.

Решение этих вопросов является чрезвычайно актуальным для здравоохранения любой территории, и разработанные в процессе данного научного исследования методические подходы по указанным проблемам могут быть применимы и на федеральном, и на территориальном уровнях управления здравоохранением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Левин A.B., Кушнир И.И., Коршикова Т.В., Поляева Л.Н., Ускова А.Н., Сытник Л.А. Интегрированная оценка качества проведения реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда // XIV областная научно-практ. конф. по вопросам курортного лечения: Тез. докладов. -Куйбышев, 1988. С. 22-23.

2. Левин A.B., Бабий Л.И., Усенко В.И., Михлик Р.В. Эффективность работы стационара дневного пребывания кардиологического профиля // Организация кардиоревматологической службы: Тез. докладов школы семинара. -Ижевск, 1989. С. 80.

3. Левин A.B., Воротникова Л.З. Система обучения и повышения квалификации врачей-кардиологов, терапевтов в Куйбышевской области // Организация кардио-ревматологической службы: Тез. докладов школы семинара.- Ижевск, 1989. С. 96.

4. Левин A.B., Бабий ЛИ., Михлик Р.В., Савельева Г.Г. Организация лечебной работы в стационаре дневного пребывания // XV областная научно-

практическая конф. по курортному лечению. - Куйбышев, 1990. С. 24-25.

1

5. Ускова А.Н., Левин A.B. Амбулаторный этап реабилитации перенесших инфаркт миокарда // XV областная научно-практическая конф. по курортному лечению. - Куйбышев, 1990. С. 23.

6. Григорьева Н.В., Иванова ГЛ., Линева О.И., Усенко В.И., Мифтяхова Р.И., Дегтярев В.Д., Лунев В.М., Левин A.B. В поисках оптимальной модели организации кардиоакушерской помощи на всех этапах подготовки к будущему материнству // Материалы IV областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. - Самара, 1995. С. 5-6.

7. Левин A.B. Сущность маркетингового подхода в решении задач кардиологической службы Самарской области // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера. - Самара, 1996. С. 12-13.

8. Левин A.B., Воротникова Л.З. Значение разработки планов маркетинга СОКД // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера. -Самара, 1996. С. 13-14.

9. Левин A.B., Комарова Г.А. ОКД в решении проблем социально-этичного маркетинга // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера. -Самара, 1996. С. 15-16.

Ю.Левин A.B., Усенко В.И., Воротникова Л.З. Маркетинговый контроль за состоянием кардиологической службы Самарской области // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера. - Самара, 1996. С. 16-17.

П.Михайлов С.М., Реснянский A.B., Вершинин A.C., Павлов В.В., Левин A.B., Чавпецов В.Ф. Современные требования и методы оценки качества медицинской помощи // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера. - Самара, 1996. С. 25-26.

12-Михлик Р.В., Ускова А.Н., Левин A.B. Опыт работы стационара дневного пребывания для больных кардиологического профиля // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера. - Самара, 1996- С. 29-30.

13.Ускова А.Н., Левин A.B., Орлова Л.А., Салахова Г.С. Амбулаторный этап реабилитации больных постинфарктным кардиосклерозом на базе областного кардиологического диспансера // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера. - Самара, 1996. С. 141-142.

14. Левин A.B. Организация платных медицинских услуг в кардиологическом диспансере // Санаторный этап лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в курортологии и физиотерапии: Тез. конф., посвящ. 50-летию санатория им. В.П. Чкалова. - Самара, 1996. С. 33-34.

15.Ускова А.Н., Левин A.B., Орлова Л.А., Салахова Г.С. Клинический опыт и проблемы амбулаторного этапа реабилитации пациентов, перенесших операции аорто-коронарного шунтирования // Санаторный этап лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в курортологии и физиотерапии: Тез. конф., посвящ. 50-летию санатория им. В.П. Чкалова. - Самара, 1996. С. 48.

16.Ускова А.Н., Левин A.B. Эффективность симвастатина (зокора) у больных с постинфарктным кардиосклерозом и гиперхолестеринемий // Санаторный этап лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в курортологии и физиотерапии: Тез. конф., посвящ. 50-летию санатория им. В.П. Чкалова. - Самара. 1996. С. 99-100.

17.Левин A.B., Самарцева O.K. Об опыте маркетинговой деятельности руководителей здравоохранения города Самары (на базе ОКД) // Санаторный этап лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в курортологии и физиотерапии: Тез. конф., посвящ. 50- летию санатория им. В.П. Чкалова. -Самара. 1996. С. 101-103.

18.Левин A.B., Самарцева O.K. Изучение запросов потребителей медицинских услуг как элемент маркетинговых исследований (на базе ОКД) // Санаторный этап лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в курортологии и физиотерапии: Тез. конф., посвящ. 50-летию санатория им. В.П. Чкалова. - Самара. 1996. С. 97-98.

19.Левин A.B., Ускова А.Н., Усенко В.И. Организационно-экономические аспекты реабилитации больных после АКШ // III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 17-20/ХП-96 г. - Москва, 1996. С. 16.

20.Ускова А.Н., Левин A.B. Восстановительное лечение больных ИБС после операции АКШ на амбулаторном этапе // III Всероссийский съезд сердеч-но-сосудистыххирургов, 17-20/ХП-96 г.-Москва, 1996. С. 175.

21. Левин A.B. Маркетинг в деятельности медицинских учреждений II Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены и экономики и управления здравоохранением им. Семашко. Москва, 1996. Вып. 3. С. 204-206.

22.Левин A.B., Усенко В.И. Элементы социального маркетинга в деле повышения качества медицинской помощи // Бюллетень научно-

исследовательского института социальной гигиены и экономики и управления здравоохранением им. Семашко. Москва, 1996. Вып. 3. С. 207-210.

23.Савельева Г.Г., Левин A.B., Ускова А.Н., Кондрушин А.Б. Постстационарная реабилитация больных инфарктом миокарда: Информационное письмо. - Самара, 1996. С. 17.

24.Левин A.B., Ускова А.Н., Михлик Р.В. Ресурсосбережение при обследовании пациентов кардиохирургического профиля // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция по кардиологии и кардиохирургии. -Самара, 1997. С. 36.

25.Ускова А.Н., Левин A.B. Амбулаторный этап реабилитации больных после операций на сердце // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция по кардиологии и кардиохирургии. - Самара, 1997. С. 62.

26.Левин A.B., Самарцева O.K., Усенко В.И. Новые подходы в принятии управленческих решений при планировании деятельности ЛПУ кардиологического профиля // Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию профессора В.Н. Фатенкова. "Новые технологии в кардиологии". -Самара, 1997. С. 61.

27.Левин A.B., Ускова А.Н., Михлик Р.В. Эффективность работы стационара дневного пребывания (СДП) для больных кардиологического профиля // Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию профессора В.Н. Фатенкова. "Новые технологии в кардиологии". - Самара, 1997.С. 62.

28.Левин A.B., Усенко В.И., Воротникова Л.З. Результативность деятельности кардиологической службы Самарской области // Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию профессора В.Н. Фатенкова. "Новые технологии в кардиологии". - Самара, 1997. С. 64.

29.Левин A.B., Ускова А.Н., Горб Г.И. Эффективность реабилитации на поликлиническом этапе пациентов после аортокоронарного шунтирования // 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ, 20-23 мая 1997 г. - Москва, 1997. С. 112.

30.Усенко В.И., Левин A.B., Перла Н.И. Организация кардиологической помощи. Справочно-биографическое издание «Здравоохранению Самарской области 80 лет». - Самара, 1998. С. 41.

31.Левин A.B. Социально-этические проблемы оказания платных медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) // Отделе-

нию реабилитации - 20 лет: Мат. докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию отделения реабилитации ОАО "Санаторий имени В.П. Чкалова». - Самара, 1998. - С. 47.

32.Гурьянов В.Н., Сивцова Н.В., Перла Н.И., Перла Н.И., Давыдова С.И., Усенко В.И., Левин A.B. Экономическая эффективность применения диагностического тропонинового теста у больных с подозрениями на острый инфаркт миокарда в отделении реанимации // Отделению реабилитации -20 лет: Мат. докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П. Чкалова».- Самара, 1998. С. 10-11.

ЗЗ.Зимнухова С.И., Кельцев В.А., Левин A.B. Опыт работы детского диспан-серно-консультативного кабинета Самарского областного кардиодиспан-сера // Отделению реабилитации - 20 лет: Мат. докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П. Чкалова». - Самара, 1998. С. 29.

34.Левин А.В., 'Ускова А.Н., Орлова Л.А., Салахова Г.С. Экономическая эффективность санаторного этапа реабилитации больных с ишемической болезнью сердца // Отделению реабилитации - 20 лег: Мат. докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П. Чкалова». - Самара, 1998. С. 44.

35.Левин A.B., Усенко В.И., Воротникова Л.З., Перла Н.И. К вопросу о модуле работы врача общей практики с пациентами кардиологического профиля // Отделению реабилитации - 20 лет: Мат. докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П. Чкалова». - Самара, 1998. С. 45-46.

36.Михлик Р.В., Левин A.B., Ускова А.Н. Грани преимущества стационара дневного пребывания для диагностики заболеваний кардиологического профиля у лиц призывного возраста // Отделению реабилитации - 20 лет: Мат. докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П. Чкалова». -Самара, 1998. С. 49-50.

37. Усенко В;И., Левин A.B., Воротникова Л.З., Перла Н.И. Этапы развития и становления кардиологической службы Самарской области // Отделению реабилитации - 20 лет: Мат. докладов научно-практической конференции,

посвященной 20-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П. Чкалова». - Самара, 1998. С. 64-67.

38.Ускова А.Н., Левин A.B., Давыдова С.И. Сравнительное исследование ги-полипидемических свойств симвастатина и липостабила // Отделению реабилитации - 20 лет: Мат. докладов научно-практической конференции, посвященной 2 0-летгао отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени

B.П. Чкалова». - Самара, 1998. С. 70.

39.Левин A.B., Усенко В.И., Перла Н.И. Экономические подходы к вопросам стимулирования высокого качества и интенсивности труда медицинского персонала ЛПУ // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. Москва, 1998. Вып. 3. С. 88-91.

40.Левин A.B., Усенко В.И., Хохлунов С.М. Экономические подходы к сохранению и увеличению объемов дорогостоящих видов медицинской деятельности // Сборник тезисов Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря, 1998 г. - Москва, 1998. -С. 280.

41.Левин A.B. О прогнозировании приоритетных способов финансирования медицинских услуг, предоставляемых Самарским областным кардиологическим диспансером (ОКД) // Сборник тезисов Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря, 1998 г. -Москва, 1998.-С. 282.

42.Левин A.B., Митронин В.К., Самарцева O.K. Об экономических ожиданиях по оплате труда врачей-кардиохирургов ЛПУ г. Самары // Сборник тезисов Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 8-11 декабря, 1998 г.-Москва, 1998. - С. 283.

43.Додонов А.Г., Левин A.B. Медико-социальная реабилитация больных с нарушением функции сердечно-сосудистой системы // Сборник тезисов III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 1999.

C. 8-9.

44.Ускова А.Н., Левин A.B., Усенко В.И. Дифференцированная гиполипиде-мическая терапия в комплексном лечении больных ИБС на амбулаторном этапе реабилитации // Сборник тезисов III Российской научной конферен-

ции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилакти-

, кав кардиологии». - Москва, 1999. С. 199.

45.3имнухова С.И.; Левин A.B., Кельцев В.А. Первичная и вторичная профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и подростков // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 4. Приложение: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов, Москва, 13-15 октября, 1999 г. - С. 55.

46.Усенко В.И., Левин A.B., Перла Н.И. 20-летний опыт подготовки квалифицированных кадров для кардиологической службы в Самарской области // Российский кардиологический журнал, - 1999. - № 4 Приложение: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов, Москва, 13-15 октября, 1999 г. - С. 162.

47.Ускова А.Н., Левин A.B. Улучшение качества жизни при использовании гиполипидемической терапии, как показатель эффективности реабилитации у больных с ИБС // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 4 Приложение - Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов, Москва, 13-15 октября, 1999 г. - С. 163.

48.Левин A.B., Усенко В.И., В.С.Белый, Хохлунов С.М. Формирование источников финансирования в кардиохирургии // V всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, 23-26 ноября 1999 г. - Новосибирск, 1999-, С. 272.

49.Поляков В.П.,'Левин A.B., Белый B.C. Экономическая эффективность обучения врачей и расходы на лечение пациентов // V всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, 23-26 ноября 1999 г.Новосибирск, 1999. С. 272.

50.Левин А.В: Некоторые аспекты подготовки врачей специалистов для участия в диспансеризации беременных женщин с заболеваниями сердечнососудистой системы // Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельно> сти врача первичного звена», 30 ноября-1 декабря 1999 г. - Самара, 1999.

С. 64-65.

51.Смирницкая С.С., Усенко В.И., Бабаева Е.Р., Левин A.B. Важность подготовки врачей-специалистов в аспекте конструктивного взаимодействия при работе с беременными женщинами с кардиологической патологией //

Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена», 30 ноября-1 декабря 1999 г. - Самара, 1999. С. 167-168.

52.Усенко В.И., Левин A.B., Перла Н.И. Роль и место работы кураторов в повышении качества оказания помощи больным кардиологического профиля // Неделя здорового сердца и мозга: Научно-практическая конференция «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний», 24-26.05.2000 г. / Под редакцией академика РАМН профессора В.А.Алмазова. - Санкт-Петербург, 2000. С. 196.

53.Усенко В.И., Левин A.B., Перла Н.И. Система контроля качества медицинской помощи кардиологической службы Самарской области // Неделя здорового сердца и мозга: Научно-практическая конференция «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний», 24-26.05.2000г. / Под редакцией академика РАМН профессора В.А.Алмазова. -Санкт-Петербург, 2000. С. 195.

54.Левин A.B., Усенко В.И., Самарцева O.K. Социально-экономические тенденции во взаимоотношениях между ЛПУ и пациентами // Бюллетень НЦССХ им,< А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: VI всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 5-8 декабря, 2000г. - М., 2000. - С. 320.

55.Ускова А.Н., Левин A.B., Орлова Л.А., Аськова Е.В. Триметазидин и необратимая дисфункция миокарда при ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: VI всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 5-8 декабря, 2000г. -М., 2000. - С. 280.

56.Левин A.B. Экономические и организационные аспекты стимулирования работы кардиохирургической службы // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: VI всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 5-8 декабря, 2000г. -М., 2000г. - С. 322.

57. Левин A.B., Усенко В.И., Ускова А.Н., Перла Н.И. Внедрение стационаро-замещающей помощи в кардиологическую службу // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. Москва, 2000. Тематический выпуск. С. 180-182.

58. Левин A.B. Некоторые вопросы дифференцированной оплаты труда административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала ЛПУ // Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения»: Материалы IV научно-практической конференции, 24-25 апреля 2001г., ч. I. - Москва, 2001. С. 133-136.

59.Левин A.B., Усенко В.И., Перла Н.И. Использование принципов демократизации дополнительной оплаты труда - один из механизмов экономического стимулирования качества медицинской помощи // Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения»: Материалы IV научно-практической конференции, 24-25 апреля 2001г., ч. I. - Москва, 2001. С. 136-139.

60.Ускова А.Н., Левин A.B., Усенко В.И. Постстационарная реабилитация больных с постинфарктным кардиосклерозом и после реконструктивных операций на сердце в современных условиях // Кардиология и кардиохирургия 21 века: Тезисы юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера. - Самара, 2001. С. 118-119.

61.Магдеева Г.Р., Левин A.B., Усенко В.И., Зинин H.A., Ускова А.Н. Экономическая целесообразность реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология и кардиохирургия 21 века: Тезисы юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера. - Самара, 2001. С. 125.

62.Усенко В.И., Гольдштейн A.C., Карпова Л.Е., Давыдова С.И., Суслина Е.А., Иванов B.C., Левин A.B., Перла Н.И. Варианты дифференцированной оплаты труда в отдельных подразделениях ЛПУ кардиологического профиля // Кардиология и кардиохирургия 21 века: Тезисы юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера. - Самара, 2001. С.22-24.

63.Ускова А.Н., Левин A.B., Орлова Л.А., Аеькова Е.В. Изменение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца при применении триме-тазидина // Кардиология и кардиохирургия 21 века: Тезисы юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера. - Самара, 2001. С.118.

64.Усенко В.И., Мифтяхова Р.И., Перла Н.И., Перунова Е.Р., Левин A.B. Первый опыт создания медико-экономических стандартов стационарной помощи в кардиологии // Кардиология и кардиохирургия 21 века: Тезисы юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера. - Самара, 2001. С.45-46.

65.Левин A.B., Перла Н.И. Проблемы клинического управления качеством медицинской помощи в кардиологии в свете решения задач экономической эффективности лечебного процесса // Кардиология и кардиохирургия 21 века: Тезисы юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера. - Самара, 2001. С.21-22.

66.Левин A.B.. Самарцева O.K., Федосеева Л.С., Кантемирова Н.И., Соснс-ва Ю.Г. Анализ субъективных оценок деятельности стационара дневного пребывания // Кардиология и кардиохирургия 21 века: Тезисы юбилейной конференции, посвященной 25-летию областного клинического кардиологического диспансера. - Самара, 2001. С.79-80.

67.Левин A.B., Шилова В.М. Актуальные вопросы планирования больничной помощи // Главный врач. - 2001. - № 4 - С.22-32.

68.Шипова В.М., Левин A.B. Методические основы планирования общего объема медицинской помощи и ее специализированных видов // Главный врач.-2001.-№5-С. 15-27.

69.Левин A.B., Усенко В.И., Зинин H.A. Экономическая эффективность реабилитационных мероприятий у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения»: Тезисы докладов, Москва, 9-11 октября, 2001г. - М., 2001. - С.223.

70.Ускова А.Н., Левин A.B. Социальные гарантии больным кардиологического профиля в условиях обязательного медицинского страхования // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффек-

тивность и безопасность диагностики и лечения»: Тезисы докладов, Москва, 9-11 октября, 2001г. - М., 2001. - С.378.

71.Усенко В.И., Левин A.B., Воротникова Л.З., Перла Н.И. Организация специализированной кардиологической помощи в Самарской области // Бюллетень НЦСХХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. Том 2. № 6: Тезисы докладов и сообщений VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 27-30 ноября, 2001г. -С.287.

72.Усенко В.И., Левин A.B. Возможность использования различных финансовых потоков для обеспечения кардиохирургической помощи // Бюллетень НЦСХХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. Том 2. № 6: Тезисы докладов и сообщений VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 27-30 ноября, 2001г. - С.287.

73.Левин A.B., Усенко В.И., Перла Н.И., Перунова Е.Р. Наш вклад в решении проблемы стандартизации кардиохирургической помощи // Бюллетень

■ НЦСХХ им/ А.Н. Бакулева РАМН. 2001. Том 2. № 6: Тезисы докладов и сообщений VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 27-30 ноября, 2001г. - С.288.

74.Левин A.B. Организационно-экономические механизмы оптимизации деятельности кардиологической службы. - Самара, 2002. - 152 с.

75.Шипова В.М., Левин A.B., Дзукаев O.A. Планирование специализированных видов медицинской помощи (на примере больничной помощи по кардиологии и гастроэнтерологии) // Здравоохранение. - 2002. - №2. -С. 17-28.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано к печати

Тираж О

Зак. №

Цена договорная

Издание Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН 103064, Москва, ул.Воронцово поле, 12