Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Отоларингологическая заболеваемость взрослого населения Европейского Севера России и перспективы развития специализированной медицинской помощи больным с ЛОР-патологией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СЛЛКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГО СУЩЕСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.Павлова.

- | ^ ^—т

На правах рукописи

МЕРИНОВ Михаил Николаевич

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЛОР-ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи и в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Н.И.Вишняков.,

доктор медицинских наук, профессор С.В.Рязанцев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев,

доктор медицинских наук Я.АЛакатис.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита состоится ^^ 997 года в часов на

заседании Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова /197089 Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета. Автореферат разослан 1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Трезубов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Здравоохранение России еще до недавнего времени развивалось экстенсивным путем, так как считалось, что чем больше поликлиник, больниц, коек, врачей и среднего медицинского персонала, тем лучше. В современных условиях социально -экономического развития России и введения медицинского страхования одними из наиболее актуальных представляются исследования, направленные на разработку ресурсосберегающих медицинских, в первую очередь, специализированных структур и технологий организации медицинской помощи.

Значительная распространенность оториноларингологической заболеваемости в северных регионах России, активное влияние ее на формирование патологических изменений в различных органах и системах, недостаточный арсенал профилактических средств и несовершенная организация оказания специализированной помощи определяют актуальность проблемы оториноларингологической патологии в условиях Севера (Пискунов Г.З., 1972; ДудкинС.В., 1988;Ситников В.П.,1995; Климова И.И.,1996 и др.).

Дальнейший прогресс в организации оториноларингологической службы невозможен без наличия достоверных сведений об уровне и характере распространенности болезней уха, горла и носа. В отечественной литературе работы ло оториноларингологической патологии иллюстрируют в основном показатели заболеваемости по данным обращаемости, которые дают достаточное представление о распространенности преимущественно острых заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха. Данные этих работ, недостаточно отражающие распространенность хронических заболеваний, могут только косвенно указывать на истинные тенденции в структуре и размерах заболеваемости. Исследований, посвященных изучению оториноларингологической заболеваемости по данным массовых медицинских осмотров, что имеет явные научно-практические преимущества, крайне мало, и проводились они относительно давно лишь в некоторых регионах страны: в условиях Юга, Средней полосы и Крайнего Севера России (Морозов А.Б., 1968; Пискунов Г.3.,'1972; Кузнецов B.C. 1975; Ушаков А.П., 1976 и др.).

Таким образом, в условиях недостатка финансовых средств необходимость корректировки всей системы здравоохранения, в том числе специализированной оториноларингологической службы, с определе-

нием потребности в этом виде помощи, особенностей перспективного развития службы в регионе Европейского Севера России, и определяют актуальность проблемы.

Цель исследования. Предложить оптимальную модель организации специализированной оториноларингологической помощи взрослому населению Европейского Севера России с учетом специфики заболеваемости и распространенности ЛОР-патологии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность оториноларингологической патологии по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.

2. Изучить распространенность оториноларингологической заболеваемости населения Европейского Севера России на примере ряда районов Архангельской области по данным массовых комплексных медицинских осмотров.

3. Изучить оториноларингологическую заболеваемость среди рабочих одной из ведущих отраслей промышленности Севера России -лесной промышленности и исследовать изменения реактивности при некоторых заболеваниях.

4. Изучить организацию и эффективность амбулаторного лечения оториноларингологических больных, а также проанализировать основные показатели деятельности поликлинического звена оториноларингологической службы.

5. Изучить сложившуюся организацию стационарной медицинской помощи оториноларингологическим больным, исследовать особенности состава госпитализированных больных и дать рекомендации по рациональной организации оториноларингологических стационаров для населения Европейского Севера России с учетом экономико-демографических условий, состояния путей сообщения, наличия транспорта и прочих социально-экономических условий.

6. На основе полученных данных о распространенности оториноларингологических заболеваний и с учетом планируемых профилактических мероприятий рассчитать перспективную потребность населения Европейского Севера России в амбулаторной и стационарной оториноларингологической помощи.

Научная новизна состоит в том, что впервые проведено комплексное изучение оториноларингологической заболеваемости взрослого

населения Европейского Севера России по данным массовых медицинских осмотров и по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения; изучены и обобщены материалы по организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным с оториноларингологическими заболеваниями в этом регионе России с предложениями по ее оптимизации; дана характеристика организации и эффективности лечения больных; представлены перспективные нормативы потребности населения Европейского Севера России во внеболь-ничной и стационарной оториноларингологической помощи.

Практическая значимость. Исследование проведено с учетом требований практического здравоохранения по развитию специализированной помощи населению Европейского Севера России. В работе выявлена оторнноларилгологическая заболеваемость взрослого населения Европейского Севера России. Даны рекомендации по оптимизации структуры оториноларингологической службы. Рассчитана потребность населения во пнебольничной и стационарной оториноларингологической помощи, которая может быть использована при перспективном планировании оториноларингологической службы в условиях Европейского Севера России. Данные исследования используются для реорганизации стационарной Лор-службы Архангельской области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень и структура оториноларингологической патологии среди населения Европейского Севера России с учетом особенностей климатических условий, наличия вредных факторов производственного характера, особенностей социально-экономической и экологической ситуации, а также существующей системы оказания специализированной помощи населению Европейского Севера России.

2. Применение системного подхода в организации специализированной помощи населению позволяет обосновать оптимальную модель оториноларингологической помощи населению с учетом региональных условий Севера.

3. Перспективная потребность населения Европейского Севера России в амбулаторной и стационарной оториноларингологической помощи.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 2 работы. Материалы диссертации неоднократно докладывались на областных, городских и районных конференциях, на 42-й и 43-й Всероссийских на-

учно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (январь 1995г. и 1996г.), на заседании Ученого Совета Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи (февраль 1997г.). Результаты исследования получили одобрение специалистов в области организации здравоохранения и оториноларингологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложения и расчеты по перспективному планированию оториноларингологической помощи населению южных районов Архангельской области на базе Котласской городской больницы используются Комитетом мэрии по здравоохранению г.Котласа.

Результаты исследования используются при проведении циклов повышения квалификации руководящих работников медицинских учреждений Санкт-Петербурга и области, а также в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы организационно-методического отдела Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи при определении потребности в оториноларингологической помощи северных регионов России.

Научные разработки используются при реорганизации амбулаторной оториноларингологической помощи в Холмогорском районе Архангельской области.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, внедрений результатов исследования в практику, списка литературы (156 отечественных 35 зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 136 страницах машинописи, работа иллюстрирована 45 таблицами и 4 рисунками.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения отечественных и зарубежных литературных источников дается общая характеристика заболеваемости населения оториноларингологическими болезнями, а также -

организации медицинской помощи таким больным. Обращается внимание на малую изученность вопросов распространения оториноларин-гологической патологии на Европейском Севере России.

Во второй главе даны характеристика базы, методика, объем и этапы исследования. Для решения поставленных задач нами была разработана и использована комплексная методика. Исследование проводилось в южных районах Архангельской области с центром в Котласе.

Выборочным наблюдением была изучена заболеваемость поданным обращаемости населения в поликлинику более 10% взрослого населения Котласа, репрезентативность выборки доказана.

Для исследования оториноларингологической заболеваемости среди взрослого населения Европейского Севера России нами проведены медицинские осмотры на различных предприятиях в Котласе и районах в течении 1993-1995 гг. Количество обследованных лиц составило 5606. Исследование состояния ЛОР-органов предусматривало выявление жалоб, сбора анамнеза, эндоскопии ЛОР-органов, рентгенографии, аку-метрическое и камертональное исследование слуха.

Профилактические медицинские осмотры рабочих Котласского деревообрабатывающего комбината проводились нами в 1995г. Количество обследованных составило 1868 человек, что составило 30% от всех работающих. Там же проведено исследование общей иммунологической реактивности организма у 378 рабочих по методикам Иоффе (модифицированной нами), Хайнса и Брауна. Подробное описание методик изложено в главе III.

Для исследования организации амбулаторной помощи ЛОР-больным были детально изучены амбулаторные карты 981 больного, обратившихся в течении года в поликлинику. При изучении организации стационарной помощи необходимые сведения были получены из историй болезней 863 больных, лечившихся в 1994г. Данные заносились на специально разработанные выкопировочные статистические карты. Общее число наблюдений, детально разработанных в ходе исследования, составило 9084.

При проведении настоящего исследования использовался комплекс различных методов, в т.ч. историко-аналитический, социально-гигие-ннческий, экспертных оценок, экономическо-математические.

Статистическая обработка собранного материала проводилась в вычислительном центре Архангельской медицинской академии. При статистической обработке широко использовались расчеты экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин, достоверности раз-

ности средних величин и показателей, расчет показателей динамического ряда, стандартизованных показателей, корреляционный анализ.

В третьей главе представлена комплексная характеристика заболеваемости населения. В структуре причин всех обращений в поликлинику оториноларингологические заболевания занимают пятое место. При этом большинство (94%) обратившихся - лица трудоспособного возраста. Среди обратившихся в поликлинику преобладают женщины

- 50,3%. Большую часть обратившихся (72%) составили рабочие и служащие. Около 27,5% больных с оториноларингологическими заболеваниями составили лица молодого возраста до !9 лет, доля больных 20-29 лет и 30-39 лет оказалась практически одинаковой - около 24%, 15,2% составили больные 40-49 лет и 8,8% составили больные старше 50 лет.

Распределение оториноларингологических больных по диагнозам, среди обратившихся в поликлинику, позволило охарактеризовать основную специфику работы оториноларингологов. Около 1/4 всех обратившихся (21,4%) составили больные с острым средним отитом. На втором месте находятся больные с острым синуитом (14,4%). Около 10% составили больные хроническим гнойный средним отитом, далее идут больные с хроническим фарингитом - 9%; с хроническим тонзиллитом

- 7,5%; с хроническим ринитом - 6,4%; с хроническим ларингитом и синуитом, травмами ЛОР-органов около 4%, с инородными телами ЛОР-органов 3%.

Изучение анамнеза жизни показало, что 31,5% оториноларингологических больных страдали данным заболеванием до 3-х лет, у 47,8% -длительность заболевания составила от 4-14 лет, а 20,7% больных страдали более 15 лет хроническими заболеваниями.

Около 6% оториноларингологических больных не смогли указать причину возникновения заболевания; 17,4% - связывают начало своего заболевания с заболеванием в детском возрасте; 28,2% - с профессиональными вредностями; 30,1% - назвали причиной возникновения заболевания переохлаждение, еще у 18,3% были другие причины.

В результате исследования было установлено, что на 1000 взрослого населения в год зарегистрировано 24,1 случаев оториноларингологических заболеваний. Женщины болеют чаще (33,2%о), чем мужчины (19,4%о). Наиболее распространенным среди оториноларингологических заболеваний у населения оказался острый средний отит-5,1%о, острый синуит - 3,5%», хронический гнойный средний отит - 2,6%о, хронический фарингит - 2,2%о, хронический тонзиллит- 1,8%о, хронический ринит - 1,5%о.

В этой же главе представлена характеристика ЛОР-заболеваемости населения по данным массовых комплексных медицинских осмотров. Проведение медицинских осмотров в условиях Севера России имело ряд особенностей, вызванных суровыми климатическими условиями, неравномерным распределением населения на большой территории, плохим состоянием путей сообщения.

Результаты нашего исследования показали, что общий уровень распространенности оториноларингологической патологии составил 208,6%о. В возрастной группе до 19 лет - наибольшая частота заболеваемости - 398,0%о. Уровень распространенности в других группах значительно ниже и его значения имеют существенные колебания от 148,5%о-в возрастной группе 20-29 лет, до 253,9%о~ в возрастной группе 30-39 лет. У женщин уровень распространенности оториноларингологической заболеваемости выше в 1,6 раза, чем у мужчин: 286,4%о - у женщин и 169,7%о- у мужчин.

Уровень распространенности оториноларингологической заболеваемости у служащих (216,2%о) немного выше, чем у рабочих (206,2%о).

В общей структуре выявленной оториноларингологической патологии большую часть занимает хронический тонзиллит - 34,7%, второе место принадлежит хроническому гнойному среднему отиту - 20,3%. На третьем месте находится хронический ринит - 19,8%. Примерно равную долю в структуре диагносцированных хронических оториноларин-гологических заболеваний занимают остальные группы болезней: хронический синуит (9,8%), хронический фарингит (8,4%), хронический ларингит (7,0%).

В особый раздел исследования выделена оториноларингологи чес-кая заболеваемость рабочих одной из ведущих отраслей промышленности Европейского Севера России и изменение реактивности при некоторых заболеваниях.

Общий уровень оториноларингологической заболеваемости среди рабочих лесной промышленности выше, чем у взрослого населения Европейского Севера России и составляет 233,8 случаев на 1000 работающих. Увеличение частоты оториноларингологической заболеваемости в лесной промышленности может быть объяснено тем, что имеются промышленные вредности, вызывающие болезни верхних дыхательных путей и уха: сырость, холод, вибрация, шумовая нагрузка, древесная пыль.

При исследовании общей реактивности организма была использована методика, предложенная Иоффе. В исследовании нами применя-

лась сыворотка, преципитирующая белок человека. Сыворотка вводилась в область предплечья подкожно в количестве 0,1 мл. Оценка поставленной реакции проводилась через сутки. На месте введения иммунизированной сыворотки наблюдалась зона покраснения различных размеров. При зоне гиперемии свыше 2,5 см мы оценивали реакцию, как резко положительную, от 1,6-2,5 см - как положительную, от 1 -1,5 см - как слабо положительную. Отсутствие красноты оценивалось как отрицательная реакция, а если зона покраснения была менее 1 см, реакция считалась сомнительной.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у большого количества (70,7%) обследованных больных хроническим тонзиллитом имелось снижение общей иммунологической реактивности организма.

Нами проводилась и холодовая проба по Хайнсу и Брауну на боль-пых хроническим тонзиллитом и здоровых. Методика исследования: в положении лежа у обследуемого устанавливалась исходная величина артериального давления, затем выжидали 10-15 минут, после этого одну руку, чаще всего левую, погружали в холодную воду при 1=+4°С на 1 минуту до локтевого сгиба. На правой руке измеряли артериальное давление сразу же после погружения левой, а также через 1,2,3,4 минуты -до возвращения к исходной величине артериального давления. Доказано, что у больных хроническим тонзиллитом артериальное давление возвращалось к исходным величинам после охлаждения медленнее, чем у здоровых, что указывает на понижение реактивности организма по отношению к холодовому воздействию.

Четвертая глава посвящена вопросам организации внебольничной специализированной оториноларингологической помощи.

Наше исследование свидетельствует, что среди больных с отори-ноларингологическими заболеваниями, которые лечились в поликлинике в течение года, больше половины (59,3%) были госпитализированы. Это говори г о низком качестве специализированной помощи в поликлинике, что вызывает необоснованную госпитализацию. В наибольшей степени это связано с большой нагрузкой на врача - оториноларинголога.

Среди госпитализированных более 7% после стационарного лечения нуждались в продолжении лечения амбулаторно. В основном это были послеоперационные больные.

Анализ показателей амбулаторной помощи показал, что в течение года больные, обратившиеся в поликлинику, сделали в среднем по

1,7±0,2 посещения к оториноларингологам. Из общего числа посещений женщинами было сделано 57,4%, а мужчинами - 42,6% посещений.

Среди оториноларингологических заболеваний, послуживших причиной посещений больными поликлиники, первое место принадлежит больным с хроническим гнойным средним отитом - 17,1% всех посещений, сделанных в течение года в поликлинику. Второе место занимают больные острым средним отитом - 14,4%, третье, больные хроническим фарингитом - 12,6%. Кроме того, 8% от всех посещений составили больные хроническим тонзиллитом, 6,2% всех посещений сделали больные с хроническим ринитом, 5,8% - с хроническим ларингитом и с хроническим синуитом - 5,6%. Эти заболевания составили более 2/3 всех посещений в поликлинику (81,8%).

Лишь 14,2%о оториноларингологических больных были рекомендованы консультации у других специалистов. Несомненно, что Оториноларингологу в лечении многих заболеваний консультации таких специалистов, как невропатолог, окулист, стоматолог, терапевт, хирург и некоторых других позволили бы повысить эффективность лечения больных.

На каждые 100 больных, пролеченных в поликлинике, в среднем производится 48,4±0,5 диагностических исследований. Наибольший объем исследований приходится на больных, у которых решался вопрос об оперативном лечении. Больше половины (59%>) исследований составили рентгенографию костей носа, придаточных пазух носа, височных костей, гортани и пищевода. Биохимические анализы вообще не производились. Иммунологической лаборатории в городской поликлинике нет.

Из числа пролеченных в поликлинике в течение года больных 21,5% закончили его с клиническим выздоровлением, еще 1,9% больных закончили его с клиническим улучшением, что составило 29,4% от всех пролеченных больных. Однако 70,7%о больных закончили лечение без видимых изменений в состоянии здоровья, либо были госпитализированы.

Важное место в организации амбулаторной помощи оторинола-рингологическим больным принадлежит диспансерному методу. Охват больных диспансерным наблюдением в изученной нами поликлинике составил в среднем 21,3%. Из числа впервые выявленных заболеваний на диспансерное наблюдение было взято 12,6%о оториноларингологических больных. Среди всех дислансеризуемых 38,6%> составили больные хроническим гнойным средним отитом, 27,3% - хроническим тон-

змллитом, 13,2% - хроническим ларингитом, 12,9% - хроническим си-нуитом, 8,0% - больные с сенсо-невральной тугоухостью.

Проведенное нами исследование позволило определить перспективную потребность населения во врачебных должностях оториноларингологов, которая составляет 3,9 должности на 100000 населения Европейского Севера России.

Учитывая, что в практическом здравоохранении постоянно внедряются новые диагностические методы, позволяющие выявить заболевания в их начальной стадии, в стадии предболезни, переход к медицинскому страхованию приведет к постепенному росту объема внебольничной помощи, в том числе и специализированной оторино-ларингологической помощи.

Пятая глава посвящена вопросам организации специализированной стационарной оториноларингологической помощи больным, путям ее совершенствования и планирования.

Среди госпитализированных в оториноларингологический стационар наибольшее количество составили больные с хроническим гнойным средним отитом (16,1%), второе место занимают больные с острым средним отитом (14,8%),третье - с острым синуитом (11,1%), далее идут с паратонзиллярным абсцессом - (9,1%),травмами ЛОР-органов (6,7%), хроническим синуитом (5,4%), хроническим тонзиллитом (4,2%), искривлением носовой перегородки и хроническим ларингитом по 3,4%, что составило 74,4% всех госпитализированных в оториноларингологический стационар. Среди пролеченных в стационаре больных мужчин в среднем было немного больше 52,2%, чем женщин 47,8%. Следует отметить, что мужчины преобладают среди больных с рядом нозоологичес-ких форм за исключением острых и хронических синуитов, хронических тонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов и хронических ларингитов, где удельный вес женщин, госпитализированных с данными диагнозами, больше, чем у мужчин (Р<0,01).

Следует отметить, что 7,7% госпитализированных больных-лица старше 50 лет, среди таких больных много лиц с выраженными клиническими формами хронической оториноларингологической патологии. Почти половина (41,2%) среди госпитализированных страдает сопутствующими заболеваниями. Причем первые три места заняли болезни сердечно-сосудистой системы (29,6%), болезни органов дыхания (15,2%) и болезни органов пищеварения (12,4%). Каждый десятый (11,2%) из всех госпитализированных имел осложнения основного оторкноларин-гологического заболевания.

Состав госпитализированных больных по возрастным группам имеет существенные различия: лица до 19 лет составили 31,8%, 20-29 лет - 26,6%, 30-39 лет - 21,7%, 40-49 лет - 12,2%, 50 лет и старше - 7,7%.

Среди госпитализированных 36,7% были рабочие, 31% - служащие, 26,1% - учащиеся, 6,2% - пенсионеры.

Из всех больных,госпитализированных с огориноларингологичес-кими заболеваниями, 10,4% имели срок давности заболевания до одного года, 64% - болели от года до 10 лет, 18,7%-от 10 лет до 30 лет, 6,9% болели более 30 лет. Особенно велика длительность заболевания у больных хроническим гнойным средним отитом (14,7±1,01 лет) и хроническим синуитом (16,2±0,9 лет). Среди больных, лечившихся в стационаре, 93,8% были госпитализированы без проведения амбулаторного лечения, а 4,8% были госпитализированы в течение последнего года повторно. Анализ историй болезней показал, что у 39,9% больных общее состояние при поступлении оценивалось как удовлетворительное, у 50,3% -средней степени тяжести, а еще у 9,8% больных - как тяжелое.

Изучение особенностей направления больных в стационар установило, что основная часть больных была направлена в стационар врачами городской поликлиники (79,9%), 11%- поликлиниками ведомственных больниц, 4% - центральными районными больницами и фельдшерско-акушерскими пунктами, 3,1% - доставлены скорой медицинской помощью, 2% - поступили в стационар без направлений.

В среднем все больные госпитализируются в стационар через 2,6±0,5 суток после начала заболевания или обострения хронического заболевания. Столь незначительные сроки связаны с проведением амбулаторного лечения незначительной части больных, редким первичным отказом от госпитализации и отсутствием очереди в отделение.

Из числа направленных в отделение 42,6% были госпитализированы уже на первые сутки после выдачи направления.

Сопоставление диагнозов врачей, направивших больных в стационар, и врачей стационара показало, что процент расхождения диагнозов сравнительно невысок-11,.2%. Наибольшим он оказался у больных хроническим гнойным средним отитом (30,5%), паратонзиллярным абсцессом (33,9%), острым синуитом (26,5%). Довольно высоким оказался процент больных, которые были госпитализированы в экстренном порядке - 15,1%. Около 10,2% больных поступили в стационар в экстренном порядке после 16.00 ч., где их осматривает и назначает лечение дежурный хирург. Медицинская помощь оказывается порой недостаточно квалифицированно, часто приходится вызывать оториноларинголога

из дома. Поэтому необходима организация платного дежурства узкого специалиста на дому. Основная масса больных (94,9%) поступила в стационар из дома самостоятельно, 2% больных доставлены санитарным транспортом из прилегающих районов и других лечебно-профилактических учреждений и незначительная часть (3,1%) доставлена машиной скорой помощи. Средние сроки лечения госпитализированных больных составили 10,2±0,24дня. Наибольшая средняя длительность стационарного лечения отмечена у больных хроническим гнойным средним отитом (13,8 дня), хроническим синуитом (11,5 дня), с травмами ЛОР-органов (10,9 дня). Средние сроки лечения в старших возрастных группах (старше 50 лет) в 2 раза выше, чем в возрасте до 30 лет (Р<0,05). Средняя длительность лечения без сопутствующей патологии составила 9,8±0,51 дня, а с сопутствующей патологией - 12,3±0,38 дня (Р<0,05).

В среднем на одного больного с оториноларингологическим заболеванием за период пребывания в стационаре приходится 2,4±0,81 диагностических исследования. Объем лабораторных исследований особенно велик у больных с тяжелыми и длительно протекающими заболеваниями. Например, на каждого больного с хроническим гнойным средним отитом в среднем приходится 3,4±0,6 исследований, с хроническим синуитом -3,3±0,83 исследований.

В стационаре оториноларингологические больные наиболее часто консультировались терапезтом,хирургом, невропатологом. В среднем на каждого больного приходится 0,4 консультации различных специалистов. Это связано с тем, что 41,2% госпитализированных имеют сопутствующую патологию и 44,3% из них составляют лица старше 50 лет. Эти особенности консультативной помощи необходимо учитывать при организации работы оториноларингологических стационаров.

Анализ исходов лечения позволил установить, что 65,8% больных были выписаны с выздоровлением, 32,1% с улучшением состояния, у 1,7% наступило ухудшение состояния и у 0,4% больных наступил летальный исход. Летальные исходы отмечены у больных злокачественными новообразованиями ЛОР-органов и хроническим гнойным средним отитом, осложнившимся абсцессом мозжечка.

Из числа выписанных больных у подавляющего большинства 91,5% трудоспособность была восстановлена полностью, 7,9% больных после стационарного лечения были отправлены на амбулаторное лечение, у 0,7% - наступила стойкая утрата трудоспособности.

За критерий качества лечебной работы хирургического стационара обычно принимают оперативную активность, характер хирургичес-

ких вмешательств, уровень послеоперационной летальности и число осложнений послеоперационного периода. По данным нашего исследования доля оперированных в оториноларингологическом отделении составила 44,5%. Относительно низкую оперативную активность можно объяснить отсутствием соответствия между обеспеченностью стационара койками и потребностью в них. Согласно экспертным данным 71,9% лечившихся в оториноларингологическом отделении, наблюдались там необоснованно.

Анализ характера оперативных вмешательств показал, что здесь выполняют многие сложные операции. Было установлено, что в оториноларингологическом отделении послеоперационной летальности нет. Число послеоперационных осложнений низкое (1,1%).

Согласно существующим методикам нами была определена потребность населения Европейского Севера России в стационарной оторино-ларингологической помощи. Таким образом, потребное количество среднегодовых коек на 1000 взрослого населения составит 0,5 коек или 5 коек на 10000 жителей.

Выводы

1. Развитие оториноларингологической службы Европейского Севера России происходило без должного научного обоснования. В литературе практически не встречаются работы, посвященные определению потребности населения в оториноларингологической помощи с учетом специфики распространенности болезней ЛОР-органов в регионе Европейского Севера России.

2. Изучение заболеваемости оториноларингологической патологии среди взрослого населения Европейского Севера России по данным массовых комплексных медицинских осмотров выявило ее высокий уровень - 208,6 на 1000 населения. Наибольшая частота оториноларингологической патологии установлена среди лиц в возрасте до 19 лет -398,0%о, среди женщин 286,4%о, среди служащих 216,2%о. В структуре хронических оториноларингологических заболеваний первое место занимает хронический тонзиллит - 34,7%, на втором месте - хронический гнойный средний отит -20,9%, далее идут хронический ринит - 19,8%, хронический синуит - 9,8%, хронический фарингит - 8,4% и хронический ларингит - 7%.

3. Неблагоприятно действующим фактором на организм рабочих одной из ведущих отраслей промышленности Севера России - дерево-

обрабатывающей - является сыро-холодовой, к которому в ряде случаев присоединяется действие древесной пыли и шума.

4. Общий уровень оториноларингологической заболеваемости среди рабочих деревообрабатывающего комбината выше, чем у взрослого населения Европейского Севера России и составляет 233,8 на 1000 работающих. Первое место в структуре этой заболеваемости занимают болезни глотки - 47,1%, далее идут болезни органа слуха - 27,2%. Заболевания носа и придаточных пазух выявлены в 17,3%. Заболевания гортани в 8,4%.

5. Большое количество больных хроническим тонзиллитом и заболеваниями носа выявлено среди рабочих ДОК, имеющих стаж работы до 5 лет. В дальнейшем с увеличением стажа эти заболевания встречаются реже, что свидетельствует о некоторой адаптации организма к условиям труда, а также отчасти, видимо возрастными морфологическими изменениями миндалин.

6. При исследовании реактивности организма у больных хроническим тонзиллитом по методу Иоффе и с помощью производства хо-лодовой пробы (по Хайнсу и Брауну) выявлено снижение у них общей иммунологической реактивности.

7. Комплексное изучение заболеваемости оториноларингологической патологией среди взрослого населения Европейского Севера России по данным обращаемости выявило ее высокий уровень - 24,1 на 1000 населения. Женщины болеют чаще(33,2%о), чем мужчины (19,4%о). Из числа всех заболевших оториноларингологическими заболеваниями 91,2%составили лица трудоспособного возраста, 8,8%о больных были в пенсионном возрасте.

8. Установлено, что больше всего больных обращается с острым средним отитом -21,1%, с острым синуитом- 14,4%, с хроническим гнойным средним отитом - 10,7%, с хроническим фаринппом -9%, с хроническим тонзиллитом -7,5% и др.; 68,5% больных имеют хроническую форму оториноларингологической патологии, с длительностью заболевания более 4-х лет.

9. Уровень оториноларингологической заболеваемости зависит от многообразных эндогенных и экзогенных факторов, среди которых особенно следует выделить: климатические условия, возраст, перенесенные заболевания, производственно - профессиональные факторы. Наглядно проявляется связь оториноларингологической заболеваемости с комплексом факторов и условий, характеризующих образ жизни населения Европейского Севера России.

10. В системе специализированной медицинской помощи важная роль принадлежит диспансеризации оториноларингологических больных в поликлинике. Следует заметить, что диспансерный метод наблюдения больных оториноларингологическими заболеваниями используется недостаточно-только 21,3% больных взяты на диспансерный учет.

11. Около 10% обратившихся в поликлинику нуждались и в ближайшее время будут нуждаться в стационарной оториноларингологи-ческой помощи. Необоснованная госпитализация составляет 49,3%. Амбулаторное лечение проводится незначительной части больных. Среди госпитализированных в оториноларингологический стационар первые места занимают больные с диагнозами: хронический гнойный средний отит - 16,1%, острый средний отиг- 14,8%, острый синуит - 11,1%.

12. Фактические средние сроки лечения больных в оториноларин-гологическом стационаре составляют 10,2 дня. Продолжительность пребывания больных оториноларингологическими заболеваниями зависит от тяжести контингента, предварительной подготовки больных к госпитализации, организации работы врачей на отделении, организации лаборагорно-диагностической, консультативной помощи и др.

13. Высокая потребность в различных лабораторно-диагностичес-ких исследованиях, в консультативной помощи врачей различных специальностей при лечении больных в оториноларингологических стационарах должна учитываться при планировании оториноларингологических стационаров и отделений при многопрофильных больницах.

14. Эффективность стационарного лечения во многом зависит от состояния госпитализированных, своевременности начала лечения, применения современных специализированных методов диагностики и лечения. Выздоровление и улучшение состояния в результате стационарного лечения отмечено у 97,3%.

Практические предложения

В целях совершенствования оториноларингологи ческой помощи в амбулаторных и стационарных условиях целесообразны следующие предложения:

1. Наиболее оптимальным решением организации специализированной оториноларингологической помощи в северных регионах Европейской части России с низкой плотностью населения является открытие в крупных многопрофильных городских больницах области,

расположенных на больших расстояниях друг от друга, специализированных центров (отделений), имеющих статус отделений областной больницы.

2. При решении вопросов оздоровления населения необходимо периодическое изучение заболеваемости оториноларингологическими болезнями. Для этой цели возможно использовать разработанную нами методику. Всех оториноларингологических больных с хроническими формами течения заболевания целесообразно брать под диспансерное наблюдение.

3. На 1ОООО0взрослого населения Европейского Севера России в перспективе необходимо планировать 3,9 должности врача - оториноларинголога для амбулаторного приема, с нагрузкой 6 больных на один час приема.

4. При планировании стационарной оториноларингологической помощи использовать разработанный нами норматив - 0,5 койки на 1000 населения Европейского Севера России.

5. В структуре рабочего дня врача - оториноларинголога выделять до 20% рабочего времени на диспансерную работу.

6. При планировании стационарной оториноларингологической помощи следует учитывать высокую потребность оториноларингологических больных в различных диагностических исследованиях, в консультативной помощи врачей других специальностей, предложенных нами в настоящем исследовании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические и эпидемиологические особенности оториноларингологической патологии у населения Европейского Севера России //Избранные вопросы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. 43-й Всероссийской конференции молодых ученых - оториноларингологов. 24-26 января 1995г. - СПб., 1995, с.79-82.

2. Организация и оценка качества оториноларингологической помощи жителям южных районов Архангельской области //Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. науч. трудов. - СПб., 1996, -с.154-158.