Клинико-этические и организационные проблемы современной детской оториноларингологии

Муратов, Михаил Владимирович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-этические и организационные проблемы современной детской оториноларингологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Муратов, Михаил Владимирович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-этические и организационные проблемы современной детской оториноларингологии

На правах рукописи

МУРАТОВ

Михаил

Владимирович

КЛИНИКО-ЭТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫСОВРЕМЕННОЙ ДЕТСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики и на кафедре оториноларингологии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Геннадий Вацлавович Ведущая организация:

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава»

Защита состоится 15 июня 2005 года в_часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО лСанкт-Петер-бургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА

Автореферат разослан 11 мая 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук доцент Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни уха, горла и носа относятся к наиболее часто встречающимся в детском возрасте. На долю патологии верхних дыхательных путей и болезней уха и сосцевидного отростка в общей заболеваемости приходится около 20% обращений (Зайцева Т.П.,2004). Распространённость оториноларингологической патологии у детей в настоящее время составляет 184 на 1000 детского населения; причем с возрастом наблюдается тенденция к росту хронической патологии уха, горла и носа (Кру-тин И.Г. с соавт.,1984; Гаджимирзаев Г.А.,1992; Вербицкая Л.И.,2000; Jackson В. et al., 1994 и др.). До 20% детского населения Москвы нуждается в помощи оториноларинголога, в Московской области заболеваемость доходит до 230-280 на 1000 детского населения (Морозов А.Б. с соавт.,1987; Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991). В Центральном регионе РФ (Ивановская область) ЛОР-заболеваемость у детей по обращаемости составляет 135%о, по данным профосмотров - 182%о (Борзов Е.В.,2002), у школьников Краснодарского края равняется 358%о (Пономарев Л.Е., 2002).

Особенно велика распространенность данной патологии в условиях северных и северо-западных регионов. Как отмечают В.К.Юрьев с соавт. (1996), А.А.Наумова (1996), А.ЗЛихтшангоф (1995), хронические болезни миндалин и аденоидов занимают второе место среди всех нозологических групп в структуре патологической пораженности детей, проживающих в регионах Севера и Северо-Запада России, составляя 8,7% всей выявленной патологии (236,0 на 1000 осмотренных детей); в г.Якутске же патологическая пораженность и удельный вес данной группы еще выше - 437,3%о и 15,1% соответственно, кроме того, среди наиболее часто встречающихся здесь нозологических групп фигурируют также болезни уха и сосцевидного отростка: 63,9 на 1000 осмотренных детей, или 2,2% всей выявленной патологии (Егорова А.Г.,1995; Вербицкая Л.И.,2000).В Центрально-Сибирском регионе оториноларингологическая заболеваемость среди детей до 15 лет составляет 715%о (Торопцова Л.А., 1984), а в Ямало-Ненецком АО - 658%о (Савин А.В. с соавт., 1999). Распространенность данной патологии у детей Санкт-Петербурга в 1966-67 гт. составляла 154%о (Ковалева Л.М., 1972), а в 1993 г. - уже 465%о (Цветков Э.А. с соавт., 1996). С момента последнего исследования прошло 9 лет, за это время значительно изменились социально-экономические условия в стране, а также условия оказания ЛОР-помощи детям, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Оториноларингологическая служба - один из важных видов специализированной лечебно-профилактической помощи. За годы ее существования накоплен большой организационный опыт, однако, в последнее время, в связи с реформированием системы здравоохранения, появляются новые, не изученные ранее, проблемы. В последние годы отмечается изменение структуры заболеваемости, тактики лечения и наблюдения детей с патологией уха, горла и носа. В такой ситуации обеспечить адекватное лечение возможно только при четкой организации лечебного процесса на всех этапах оказания специализированной оториноларингологической помощи детям. Четкая организация подразумевает: соблюдение стандартов оказания помощи, преемственность на всех ее этапах, достаточную оснащенность оборудованием и обеспеченность лекарственными препаратами, а также обязательное соблюдение норм медицинской этики.

В нашей стране этические проблемы в детской оториноларингологии до настоящего времени не были предметом специального изучения. В то же время, основные проблемы биомедицинской этики имеют в детской оториноларингологии свои особенности. Это связано с анатомо-физиологически-ми особенностями ЛОР-органов ребенка (любая манипуляция в этой области может быть болезненной), а также с тем, что оториноларингологические заболевания часто приводят к нарушению адаптации ребенка в среде сверстников и в семье (при снижении слуха, нарушении голосовой функции, частых заболеваниях). Патология уха, горла и носа может приводить к стойкой инвалидизации, обусловленной, как непосредственно нарушением функции ЛОР-органов, так и развитием тяжелых осложнений.

Цель исследования. На основании комплексного изучения современных клинико-социальных, организационных и этических проблем детской оториноларингологии разработать рекомендации по оптимизации системы оказания медицинской помощи детям с оториноларингологической патологией.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить существующую структуру детской оториноларингологической службы в Санкт-Петербурге.

2. Провести клинико-статистический анализ диагностики и лечения заболеваний уха, горла и носа у детей.

3. Провести анализ деятельности стационара, оказывающего помощь детям с оториноларингологической патологией.

4. Выявить особенности и проанализировать этические проблемы, возникающие в ходе оказания медицинской помощи детям с оториноларинго-логической патологией и наметить пути их разрешения.

5. Исследовать факторы, влияющие на удовлетворенность пациентов и их родителей организацией медицинской помощи детей с оториноларинго-логической патологией в стационаре.

6. Разработать рекомендации по оптимизации деятельности детской отори-ноларингологической службы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые предметом медико-социального исследования стали этические проблемы детской оториноларингологии, в частности, впервые в соответствии с основными принципами биоэтики исследованы особенности взаимоотношений в системе «врач - ребенок - мать ребенка». Кроме того, впервые в условиях Северо-Западного экономического региона дан многоплановый научный анализ состояния детской оториноларингологической службы; проведено комплексное исследование современных клинико-социальных аспектов оказания помощи детям с болезнями уха, горла и носа; изучена удовлетворенность родителей и больных детей оказанной специализированной оторино-ларингологической помощью.

ния этических проблем в стандартных ситуациях, возникающих при оказании медицинской помощи детям с оториноларингологической патологией. По результатам исследования издано пособие для врачей «Проблемы медицинской этики (биоэтики) в детской оториноларингологии», утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы для совершенствования организации оториноларингологической службы в других регионах России, особенно в крупных городах. Методические и методологические подходы, использованные в настоящем исследовании, могут быть применены для разработки и научного обоснования других специализированных видов лечебно-профилактической помощи детям.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: детских городских больниц №2, №4, детской инфекционной больницы №5, Ленинградской областной детской клинической больницы, детских поликлиник №71, №7, а также в процесс преподавания на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оториноларингологическая патология остается одной из важнейших проблем детского здравоохранения, имеет широкое распространение и характеризуется возможностью значительного снижения качества жизни детей и высоким риском развития инвалидизации.

2. Существующая в Санкт-Петербурге система организации специализированной помощи детям, страдающим болезнями уха, горла и носа, обеспечивает доступность оказания квалифицированной медицинской помощи, однако, нуждается в совершенствовании — необходимо усилить амбулаторную службу, улучшить преемственность между амбулаторным и стационарным этапами, внедрять новые формы работы с больными детьми.

3. В детской оториноларингологии принципы медицинской этики (биоэтики) имеют свои характерные черты, обусловленные: анатомо-физиологи-ческими особенностями ЛОР-органов у детей, спецификой патологии, а следовательно, и лечебно-диагностических вмешательств, особенностями субъективного восприятия болезни детьми и их законными представителями, а также тем, что ребенок — незрелая личность, не обладающая полной автономией, он не может сформулировать свои предпочтения и защитить свое собственное благополучие.

4. Удовлетворенность детей с оториноларингологической патологией и их родителей оказанной специализированной медицинской помощью во многом определяется соблюдением медперсоналом норм медицинской этики.

исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистиче-ской обработке — более 80%, а в обобщении и анализе материала — 95%.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Научно-практической конференции молодых ученых НИИ ЛОР (СПб.,2001); II Национального конгресса по биоэтике (Киев,2004); общества оториноларингологов Санкт-Петербурга (2005), секции детских оториноларингологов Санкт-Петербурга (2003, 2004, 2005); проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (СПб.,2005).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 2 схемами, 18 таблицами и 36 диаграммами. Указатель литературы содержит 146 отечественных и 66 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе изучения отечественных и зарубежных литературных источников рассмотрена история детской оториноларингологии, ее клинические и медико-социальные проблемы, подходы к организации оториноларингологической помощи. В главе также рассматриваются основные проблемы медицинской этики (биоэтики).

Во второй главе дано описание базы, программы и методики исследования. Оно проводилось в Санкт-Петербурге на базе ЛПУ, оказывающих специализированную ЛОР помощь детям.

Программа исследования включала шесть основных разделов:

1. Эпидемиологическое исследование оториноларингологической заболеваемости детей Санкт-Петербурга.

2. Анализ мнений врачей - оториноларингологов и медсестер по основным проблемам биомедицинской этики, а также тактики их поведения с ребенком и родителями в различных ситуациях с учетом патологии ребенка.

3. Изучение мнения родителей о работе врачей и медсестер с детьми, страдающими заболеваниями уха, горла и носа, исследование этических проблем, возникающих в процессе оказания им медицинской помощи;

4. Исследование существующей системы организации помощи детям с ото-риноларингологической патологией в Санкт-Петербурге.

5. Клинико-статистическая характеристика лечебно-диагностического процесса в детском оториноларингологическом стационаре.

6. Разработка комплекса мероприятий по оптимизации специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями уха, горла и носа в современных условиях.

С целью изучения эпидемиологии болезней уха, горла и носа у детей были исследованы отчеты информационно-аналитического центра Комитета

по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга за 1991-2003 гг. Однако в данных официальной статистики отсутствует подробное распределение по нозологическим формам, поэтому был проведен детальный анализ годовых отчетов оториноларингологов 18 детских поликлиник разных районов Санкт-Петербурга. На основании этих документов удалось проанализировать динамику распространенности и структуру оториноларингологиче-ской патологии у детей по данным обращаемости.

Для выполнения второго и третьего разделов программы исследования был проведен социологический опрос следующих групп респондентов:

• оториноларингологи детских поликлиник Санкт-Петербурга - 83 врача (873%);

• оториноларингологи детских стационаров Санкт-Петербурга - 23 врача (100%);

• медсестры ЛОР - отделений детских стационаров - 36 чел. (72,0%);

• родители пациентов оториноларингологической клиники СПбГПМА — 483 чел. (42,4% всех пациентов, проходивших лечение в 2003 г.);

• дети 12-17 лет, проходившие лечение в оториноларингологической клинике СПбГПМА - 116 чел. (43,5% всех пациентов данного возраста).

Опрос проводился по специально разработанным анкетам, различным для разных групп респондентов. Анкетирование медработников проводилось анонимно, матерей и подростков - полуанонимно.

В целях исследования организации оториноларингологической помощи детям в Санкт-Петербурге была изучена отчетная документация детских поликлиник всех районов города, ЛОР - отделений многопрофильных детских больниц №№ 4 и 5, а также клиники СПбГПМА за 5 лет. При анализе лечения и наблюдения за детьми с заболеваниями уха, горла и носа были учтены такие показатели, как своевременность, полнота обследования, доступность проводимых во время лечения обследований, а также преемственность между детской поликлиникой и специализированными стационарами.

Для выполнения пятого раздела программы была разработана специальная статистическая карта, которые заполнялись (всего - 599) путем вы-копировки данных из «Медицинских карт стационарного больного», а также путем бесед с родителями. Сбор клинической информации проходил одновременно с анкетированием родителей и в тех же группах. Кроме того, проводилась экспертный анализ первичной медицинской документации с оценкой обоснованности и своевременности проведения диагностических и лечебных мероприятий.

В качестве аппаратного обеспечения в настоящем исследовании использовались компьютеры с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 (Excel 2000) и Statistica 5.0.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован и применен комплекс методов: медико-социологический опрос, анализ первичной медицинской документации, экспертная оценка, математико-ста-тистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе проведен анализ организации этапной лечебно-профилактической помощи детям с оториноларингологической патологией.

Проведенное эпидемиологическое исследование показало, что в течение года за лечебной оториноларингологической помощью в поликлиники по месту жительства обращаются 111,3 из каждой 1000 детей Санкт-Петербурга, причем у них выявляется 223,6 ЛОР - заболевания. В структуре забо-

леваемости на первом месте стоят гипертрофии небных миндалин и аденоидов (71,2%о, или 31,8%), на втором - острый отит (32,8%о, или 14,7%), затем - хронический тонзиллит (28,4%о, или 12,7%). Несмотря на то, что доля хронического гнойного отита в структуре оториноларингологической заболеваемости не очень высока (4,1%о, или 1,8%), это не снижает его значимость, так как только своевременное распознавание и грамотное лечение могут предотвратить развитие ряда тяжелых осложнений, в т.ч. тугоухости. К сожалению, отчеты оториноларингологов детских поликлиник ведутся без единой схемы, далеко не всегда в соответствии с МКБ, поэтому треть болезней уха, горла и носа (74,9%о, или 33,5%) осталась без расшифровки в группе «прочие заболевания», среди них: травмы, инородные тела, новообразования и пороки развития, также в эту группу врачи относят острые заболевания - острый синусит, фарингит, паратонзиллярный абсцесс, ларингит и ринит. Обращает на себя высокая частота сочетанной патологии: в среднем выявлялось 2,03 заболевания на 1 обратившегося за лечебной помощью ребенка. Так, острые отиты наиболее часто развивались на фоне хронических заболеваний лимфаденоидного кольца.

Как показал анализ, в настоящее время детская оториноларингологи-ческая служба Санкт-Петербурга состоит из двух этапов - детские поликлиники (а также консультативно-диагностические центры) и специализированные отделения многопрофильных детских городских больниц.

В детских поликлиниках имеется 115 ставок врачей - оториноларингологов, на которых фактически работают 80 человек. Кроме того, детский оториноларингологический прием ведется в 3 КДЦ, гомеопатической поликлинике №82, а также в коммерческих структурах. Оториноларинголог является наиболее востребованным врачом узкой специальности в детской поликлинике: 785,5 посещения на 1000 обслуживаемого населения в год, в т.ч. 265,7 - с профилактической целью.

Данные опроса врачей показали, что нагрузка на оториноларинголога детской поликлиники в среднем составляет 7,9 человек в час, на профилактических приемах эта цифра достигает 10 человек в час, что существенно превышает нормативы. Необходимо учитывать, что ЛОР - заболеваемость имеет четко выраженные сезонные подъемы и спады, поэтому нагрузка на врачей в периоды высокой заболеваемости может достигать и больших значений. На лечебных приемах в поликлинике в осенне-зимний период фактическая нагрузка врача чаще всего доходит до 10-12 человек в час. Кроме того, у 54,2% пациентов возникают трудности с записью к оториноларингологу, что не только вызывает неудовлетворенность пациентов, но и приводит к несвоевременности оказания специализированной помощи детям.

В то же время, половина опрошенных врачей (49,0%) полагают, что при первичном приеме необходимо уделить пациенту не менее 15-20 минут, 22,2% хотели бы тратить на этот осмотр 25-30 минут, остальные считают, что на первичном приеме достаточно 10-15 минут.

Во всех детских поликлиниках работа специалистов организована так, что 1 раз в 1-2 недели они проводят профилактические осмотры в детских учреждениях: школах и детских садах. При этом, как показал опрос врачей, нагрузка на приеме может доходить до 15-20 человек в час, т.е. на осмотр одного ребенка врач затрачивает лишь 3-5 минут. Очевидно, что качественный осмотр провести за это время невозможно. Такие осмотры можно рас-

сматривать только как скрининг, направленный на активное выявление заболеваний уха, горла и носа, но при этом 41,1% оториноларингологов, участвующих в профилактических осмотрах, отметили, что редко выявляю! заболевания во время подобных осмотров.

На 1000 посещений по болезни приходится 5,0 экстренной и 5,3 плановой госпитализации. На 100 посещений по болезни производится 19,2 манипуляции или процедуры. Абсолютное большинство оториноларингологов детских поликлиник (88,2%) считает диагностическое оборудование кабинетов недостаточным, 64,7% отмечают нехватку лечебного оборудования, 62,9% - лекарств, а 73,5% - одноразового инструментария.

Выход из этого положения 86,1% ЛОР - специалистов поликлиник и 84,5% - стационаров видят в организации дневных стационаров, из них 32,3% считают целесообразным открывать такие отделения при детских поликлиниках, остальные предлагают взять на себя эту функцию специализированным стационарам. По мнению врачей, в этих отделениях можно проводить малые хирургические вмешательства, комплексное лечение нетяжелых заболеваний.

В стационары Санкт-Петербурга в 2002 году было госпитализировано всего, экстренно и планово, 6234 ребенка с болезнями уха, горла и носа.

Проведенное исследование выявило, что в ЛОР - отделениях ДГБ №4 и ДИБ №5 в основном оказывается помощь при экстренной оториноларин-гологической патологии, в плановом порядке производятся операции на лимфоглоточном кольце, полости и придаточных пазухах носа. На лечение в эти стационары детей направляют оториноларингологи и педиатры территориальных детских поликлиник Санкт-Петербурга, а также служба скорой и неотложной помощи, также в эти отделения дети могут поступать из других детских городских больниц.

В оториноларингологической клинике СПбГПМА также наиболее частыми оперативными вмешательствами являются операции на лимфоглоточ-ном кольце. Наряду с этим, в СПбГПМА оказывается помощь детям с заболеваниями гортани - папилломатоз и рубцовые стенозы гортани. В этом отделении проводятся реконструктивные и слухоулучшающие операции на среднем ухе. Поступление больных в отделение производится в экстренном порядке по направлению ЛОР-врачей и педиатров детских поликлиник Санкт-Петербурга, а также службы скорой и неотложной помощи, плановая госпитализация - по направлению Комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга и Комитетов здравоохранения субъектов РФ, а также КДЦ СПбГПМА.

Структура диагнозов и оперативных вмешательств в оториноларинго-логических отделениях детской городской больницы и клиники СПбГПМА существенно различается. Это связано с тем, что в СПбГПМА большинство больных поступает на плановое лечение, которое ведется по основным направлениям научной работы кафедры оториноларингологии.

Анализ работы оториноларингологических отделений стационаров показал, что ежедневная нагрузка на врача составляет 20-25 детей, на постовую медсестру - 30-35. Среди опрошенных врачей 81,8% считают адекватной нагрузку на оториноларинголога, 88,8% — на операционную и 80,0% -на процедурную медсестру, 60,1% - на постовую медсестру, остальные респонденты сочли нагрузку завышенной. Лишь половина оториноларинголо-

гов стационаров (50,2%) считает достаточным оснащение своего отделения диагностическим оборудованием, 33,4% - лечебным оборудованием, 75,1% - одноразовым инструментарием и 41,7% - лекарствами.

При поступлении ребенка в стационар лечебно-диагностический процесс начинается в приемном отделении. В дежурные дни по экстренной помощи в приемном отделении оториноларингологи осматривают от 20 до 50 больных, из них госпитализируются 10-20 детей. При этом у большинства пациентов (85,6%) ожидание осмотра в приемном отделении составляет от 20 до 30 минут.

Опрос выявил, что основные причины недовольства родителей и пациентов работой оториноларингологических отделений связаны с бытовыми проблемами и особенностями режима дня. В подавляющем большинстве случаев эти проблемы невозможно устранить только силами сотрудников отделения.

Четвертая глава посвящена клинико-статистическому анализу оказания стационарной помощи детям с болезнями уха, горла и носа.

Базой для этого этапа исследования послужило оториноларингологи-ческое отделение Клиники СПбГПМА (35 коек), где за 2001 г. получило высококвалифицированную специализированную помощь 1173 пациента.

Нозологическая структура при этом выглядела следующим образом: заболевания глотки и пищевода - 43,8%, заболевания носа и придаточных пазух - 22,5%, заболевания уха - 11,9%, заболевания гортани - 10,9%, пороки развития ЛОР-органов - 1,7%, прочие ЛОР - заболевания (фурункулы носа, слухового прохода, травмы, искривление носовой перегородки, вазомоторный и аллергический ринит) - 9,2%. За период 2001-2003 гг. отмечен рост числа детей с заболеваниями гортани (папилломатоз, рубцовый стеноз, пороки развития) и пороками развития ЛОР-органов, это связано с более активным проведением госпитализации детей из разных регионов России.

Из заболеваний глотки и пищевода встречались аденоиды, гиперплазия небных миндалин, хронический тонзиллит, паратонзиллярные абсцессы. Структура операций, произведенных на глотке, следующая: аденотомии -76,8%, тозиллотомии - 11,1%, тонзиллэктомии - 6,7%, вскрытие паратон-зиллярного абсцесса - 5,4%. Среди заболеваний носа и придаточных пазух преобладали синуситы, полипы носа, фурункулы и абсцессы носовой перегородки. Структура оперативных вмешательств, произведенных на придаточных пазухах носа, такова: репозиция костей носа - 41,3%, конхотомия и вазотомия - 19,2%, вскрытие абсцесса перегородки и фурункула носа -19,2%, резекция носовой перегородки - 8,6%, полипотомия носа - 4,8%, операции на придаточных пазухах носа - 4,8%.

В ЛОР-отделении Клиники СПбГПМА оказывается помощь детям с патологией гортани из всех регионов России. В структуре хирургического лечения этой патологии преобладала многоэтапная реконструктивная хирургия рубцовых стенозов гортани и респираторного папилломатоза. Оба этих вида лечения относятся к высокотехнологичным методам с применением эндовидеохирургической и микроскопической техники. Структура произведенных оперативных вмешательств на гортани: эндоларингеальное удаление папиллом - 29,9%, пластика гортани и трахеи - 20,8%, дилятация гортани - 19,5%, ларингоскопии - 16,9%, трахеобронхоскопии - 7,8%, трахеотомии - 3,2%, постановка «сплинта» - 1,9%.

Оперативное лечение произведено 46 детям с рецидивом папиллома-тоза. Оно заключалось в эндоларингеальном микрохирургическом удалении папиллом. Удаление папиллом производилось как с помощью гортанных микроинструментов, так и с использованием контактного хирургического лазера, а также аргонплазменного коагулятора. В послеоперационном периоде дети получали антибактериальную терапию, глюкокортикоиды, противовирусные препараты, индукторы интерферона, местное лечение в виде ингаляций противовирусных и противовоспалительных препаратов. Все дети с данной патологией находятся на диспансерном наблюдении в клинике, с обязательной контрольной фиброларингоскопией каждые 3-6 месяцев, в зависимости от частоты рецидивов.

За год было пролечено 67 детей с рубцовым стенозом гортани, 59 из них поступили в плановом порядке, 8 - в экстренном с различной степенью стеноза гортани. Из всех пролеченных больных жителей Санкт-Петербурга -34, Ленинградской области - 7, из других регионов - 26 детей. Это очень сложная группа детей, требующая индивидуального ухода, содружества в лечении отоларинголога, реаниматолога, педиатра, врача ЛФК. Хирургическое лечение: пластика гортани проведена 32 детям, пластика трахеального свища - 4 детям. Остальным проводились 2 и 3 этапы пластики гортани, заключавшиеся в смене ларингеального эндопротеза. За указанный период де-канюлировано 3 человека. Пластика гортани состояла как в редрессации перстневидного хряща и рубцовой ткани экстраларингеальным доступом с последующей установкой эндопротеза, так и в эндоларингеальном рассечении рубцов микрохирургическими инструментами или контактным лазером, также с установкой эндопротеза. В послеоперационном периоде дети грудного возраста находились на продленной интубации в пределах 10-14 дней в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Всем пациентам проводилась массивная антибактериальная терапия цефалоспориновыми антибиотиками 2-3 поколения, назначались муколититические и отхаркивающие препараты, щелочные ингаляции с муколитиками, физиотерапия, лечебный массаж и лечебная физкультура.

Среди врожденных пороков развития преобладали аномалии гортани (дисгенезии хрящевого отдела гортани, дистопии, сосудистые пороки развития) - 6 детей, срединная киста шеи - 2 детей, атрезия наружных слуховых проходов и преаурикулярный свищ - по 1 ребенку.

Для диагностики применялись: диагностическая прямая и фиброла-рингоскопия; рентгенография гортани в боковой проекции; компьютерное исследование функции внешнего дыхания; исследование кислотно-щелочного состава крови.

Для лечения тканевых аномалий гортани применялись разнообразные методики: эндоларингеальное микрохирургическое иссечение мембран, как с помощью микроинструментов, так и с помощью контактного хирургического лазера, а при распространенных формах - рассечение дуги перстневидного хряща и двух колец трахеи с последующим формированием просвета интубационной трубкой или эндоларингеальными протекторами.

Хирургическое лечение органных пороков гортани проводилось только при нарушении дыхательной и разделительной функций гортани и заключалось: в пластических вмешательствах с наружным доступом к месту патологии, рассечением и разъединением печатки перстневидного хряща,

пластикой передней стенки гортани аутотрансплантантами и последующим формированием просвета протекторами и Т-образными трубками.

Оперативное лечение дистопий гортани также состояло в пластике гортани наружным доступом, при котором внедрившиеся кольца трахеи иссекались с последующим формированием просвета интубационной трубкой.

Лечение сосудистых аномалий гортани заключалось в эндоскопическом микрохирургическом вмешательстве, лазерной фотокоагуляции и назначении кортикостероидной терапии.

Хирургическое лечение ЛОР - заболеваний связано с риском развития осложнений - как самого заболевания, так и возникших в процессе лечения, в том числе, в процессе хирургических вмешательств. У пациентов отделения развивались следующие осложнения: операция аденотомии: послеоперационные кровотечения - 4; операция тонзиллотомии: послеоперационные кровотечения - 1; операция тонзиллэктомии: послеоперационные кровотечения - 1. Во всех этих случаях кровопотеря у пациентов была небольшой. Все кровотечения были остановлены в операционной ЛОР-отделения в ближайшее время после произведенной операции, никому из детей не понадобилось проведение переливания кровезаменителей и препаратов крови. Однако, при этих осложнениях есть риск развития интра- и послеоперационного кровотечения, которой может сопровождаться массивной кровопотерей. Ухудшение дыхания с развитием признаков ДН-3 отмечалось у 1 ребенка после удаления папиллом гортани и у 3 детей после операций при рубцовом стенозе гортани, они были переведены в отделение реанимации.

Все осложнения основного заболевания, отмечавшиеся в клинике, развились у детей, обратившихся за помощью в отделение несвоевременно. Это было связано как с поздней диагностикой и соответственно поздним направлением специалистами детской поликлиники, так и с отказом родителей от своевременной госпитализации. При остром отите отмечались: периостит сосцевидного отростка - 11 детей, все дети получили лечение в клинике; мастоидит - 1 случай, ребенок был переведен в отделение реанимации; внутричерепные осложнения: риногенный менингит - 1 случай, пациент был переведен в отделение реанимации. При остром синусите: орбитальные осложнения - 13 детей этим гнойным осложнением получили лечение в отделении, лечение проводилось совместно с окулистом. Летальных исходов за изучаемый период в отделении не отмечалось.

Ряд пациентов отделения (10,6%) имел сопутствующую соматическую, хирургическую и инфекционную патологию, что требовало проведения лечения совместно с врачами других специальностей. Заболевания дыхательных путей (бронхиальная астма, острая бронхопневмония, острый бронхит) составили 31,5% сопутствующей патологии, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит) - 15,3%, хроническая патология почек (хронический пиелонефрит, хронический гломеруло-нефрит) - 13,7%, заболевания сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, врожденные пороки, вегето-сосудистая дистония, миокардио-дистрофия) - 16,1%; патология ЦНС (судорожный синдром, олигофрения, сотрясение головного мозга, перинатальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития) - 9,7%.

В пятой главе проанализированы этические проблемы, возникающие в процессе оказания оториноларингологической помощи детям.

В детской оториноларингологии принципы биоэтики имеют свои особенности, определяющиеся топографией ЛОР-органов, спецификой патологии и применяющихся лечебно-диагностических методов, особенностями субъективного восприятия болезни детьми и их законными представителями. Оториноларингологическая патология нередко приводит к значительному снижению качества жизни детей и развитию инвалидизации. Кроме того, необходимо учитывать, что детская оториноларингология - хирургическая область медицины со всеми присущими ей особенностями. Ребенок младшего возраста - незрелая личность, не обладающая полной автономией, часто он не может сформулировать свои предпочтения и защитить свое собственное благополучие, т.е. ребенок младшего возраста недееспособен. В соответствии с законом, родители или опекуны, которые, как правило, являются участниками всех взаимоотношений врача с ребенком, наделены моральными и юридическими правами давать согласие или отказ на проведение лечебно-диагностических вмешательств у детей (до 15 лет). С позиций биоэтики, в определенных ситуациях подросток (с 12-13 лет) может быть привлечен к принятию решений относительно своего здоровья.

В ходе исследования тактики оториноларингологов при информировании матерей было установлено, что большинство врачей, как стационаров, так и детских поликлиник, стараются максимально учитывать индивидуальные особенности пациентов, что должно приводить к лучшему взаимопониманию. Однако, имеется определенная разница в их ответах. Так, 79,5% оториноларингологов детских поликлиник и 92,9% - детских стационаров учитывают интеллект родителей, 80,0% оториноларингологов детских поликлиник и 100,0% - стационаров - психологический настрой родителей, 45,5% оториноларингологов детских поликлиник и 85,7% - стационаров - отношения в семье. Большинство врачей стараются сообщать родителям пациентов подробную информацию о заболевании ребенка, но эти показатели также отличаются среди оториноларингологов детских поликлиник и стационаров: в стационарах подробный диагноз сообщают 92,3% врачей, в поликлиниках - 70,4%, о тяжести состояния информируют родителей 78,6% специалистов стационаров и 97,7% — детских поликлиник, подробный прогноз сообщают 78,6% ЛОР-врачей стационаров и 88,6% - поликлиник, о причинах заболевания или обострения врачи говорят с одинаковой частотой: 85,7% в стационарах, 81,8% - в детских поликлиниках.

Оценка информированности показала, что среди матерей пациентов оториноларингологической клиники при экстренной госпитализации только 11,1% были удовлетворены информацией о состоянии ребенка. Из них о причине заболевания ребенка имели представление 61,3%, об особенностях заболевания - 65,2% и о прогнозе были осведомлены 80,0%. А в случае госпитализации в плановом порядке 93,8% были полностью удовлетворены предоставленной информацией. При последующих встречах с оториноларингологом всем родителям была предоставлена более полная информация о заболевании и лечении, но 74,6% родителей не были удовлетворены этой информацией, в основном из-за того, что она была слишком сложна для их понимания.

При необходимости сообщения родителям о неблагоприятном или сомнительном прогнозе заболевания 37,5% врачей стационаров и 25,0% - детских поликлиник стараются максимально обнадежить мать. В стационарах

62,5 из 100 ответивших, в зависимости от тяжести ситуации, не обнадеживают, но и не дают полной информации о серьезности положения, а в поликлиниках - 9,1. В большинстве случаев эта тактика связана с необходимостью «щадить» родителей: 71,4% оториноларингологов стационаров и 75,3% - поликлиник стараются подготовить родителей к тяжелому известию, сообщая информацию постепенно.

Только 57,1 из 100 ответивших врачей стационаров и 33,3 - поликлиник считают необходимым информировать об их заболевании детей старшего возраста. При этом они говорят о том, что сообщать подобную информацию надо строго исходя из психологических особенностей ребенка, постепенно подготавливая его к тяжелому известию, важность такого информирования ребенка они объясняют необходимостью активного и осознанного участия ребенка в борьбе за свое здоровье.

Были изучены позиции родителей и самих подростков по вопросу информирования о тяжелом заболевании: три четверти (76,2%) пациентов ото-риноларингологической клиники считают, что ребенку надо сообщить об имеющемся у него тяжелом заболевании. При этом 58,3% убеждены, что знание диагноза поможет пациенту сознательно подходить к лечению, легче его переносить, 48,4% отмечают, что дети, как и взрослые, имеют право знать, что именно с ними происходит. При более детальном изучении этого вопроса выяснилось, что среди детей с наиболее тяжелой патологией (хроническая обструкция гортани) только 35,7% допускают осторожное сообщение такой информации ребенку. Среди родителей 60,0% ответили, что ребенку необходимо сообщать об имеющемся у него тяжелом заболевании, но делать это надо осторожно, с учетом ранимости детской психики.

В современных условиях широко обсуждается принцип информированного согласия. Статья 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) распространяет принцип информированного согласия на все случаи медицинского вмешательства. Его получают на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых последствий для пациента, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия, в педиатрии важно уделять внимание вопросам режима и особенностям ухода за ребенком. В статье 33 «Основ» постулируется право гражданина на отказ от предложенного лечения. Но законодательство не отменяет активной позиции врача, он должен использовать свой авторитет, доверие матери, все аргументы, чтобы получить ее согласие на необходимые, по его мнению, исследования и лечение. В детской оториноларингологии все сказанное относится к матери больного и к ребенку старше 15 лет.

Очевидно, что в условиях детской поликлиники мать (или другой законный представитель ребенка), за исключением редких случаев, знает о лечении до его начала и вправе не только поинтересоваться у врача сутью данного лечения, но и, при необходимости (с точки зрения матери), проконсультироваться у другого специалиста. Поэтому очень важно в амбулаторных условиях предоставить самую полную информацию о необходимом лечении для его своевременного и правильного проведения. В стационаре врач располагает большей свободой при назначении лечения, при этом не всегда мать своевременно ставится в известность об этом. Это связано и с неотложными ситуациями, возникающими в процессе лечения и с тем, что не

всегда родственники ежедневно контактируют с врачом в тех ситуациях, когда мать не госпитализируется вместе с ребенком. 78,6% врачей сообщили, что, как правило, сообщают о необходимом лечении до его начала, 7,1% -после его начала, 57,1% информируют мать о лечении по мере проявления родителями интереса. Среди опрошенных детских оториноларингологов лишь 84,6% учитывают мнение родителей при проведении лечения. Только 57,1% оториноларингологов стационаров получают согласие матери на проведение лечения, это не относится к оперативным методам лечения, согласие на которое получают все опрошенные врачи. Это согласие письменно в «Медицинской карте стационарного больного» всеми врачами также отмечается только в случае оперативного вмешательства.

Только четверть родителей (28,1 из 100 ответивших) получила информацию о лечении до его начала, очень тревожным является тот факт, что 9,3% родителей получили эту информацию по окончании лечения, а 8,5% -из выписной справки. Эти результаты расходятся с данными о раннем (в приемном отделении) получении информации о предстоящем лечении для большинства родителей. Такое расхождение объясняется тем, что при поступлении врач часто может дать родителям только предварительную информацию о предстоящем лечении, в процессе обследования и лечения ребенка могут измениться не только названные препараты, но и тактика лечения в целом (например, решение об оперативном лечении при предполагавшемся консервативном лечении). У половины опрошенных матерей пациентов оториноларингологического отделения врач спрашивал согласие на проведение лечения, иногда уже в ходе его проведения во время беседы с матерью. Всего 3,1% из них ответили, что были не согласны с ним, объяснили матери это тем, что не поняли сути проводящегося лечения, но после беседы с врачом пришли к единому мнению. Среди опрошенных родителей никто не отказался от предложенного лечения. По полученным данным, только 46,3% родителей интересуются мнением детей о предстоящем оперативном лечении, а отношение детей к предстоящему медикаментозному лечению интересует только 25,0% родителей.

Анализ ответов родителей показал, что только 25,0% оториноларингологов стационаров дают родителям советы по психологической подготовке ребенка к операции. Среди подростков также лишь 25,0% сказали, что врач проводил с ними беседу до операции, при этом о необходимости операции непосредственно от врача узнали 54,5%, от медсестры - 9,1%, остальные узнали это от родителей. При этом 72,7 из 100 ответивших подростков поняли необходимость проведения оперативного вмешательства, 9,1% не хотели, чтобы делали операцию, остальные просто боялись.

Нами была проанализирована зависимость между адекватностью информирования ребенка о предстоящем вмешательстве и тем, как ребенок это вмешательство перенес. Так, 36,4% матерей обещали детям, что «будет не больно», что ребенок «даже ничего не заметит» или просто обещали за это что-то сделать или купить, при этом среди них 75,0% отметили, что ребенок перенес операцию плохо: плакал, кричал, несколько детей сказали, что «больше никогда ни к какому врачу не пойдут». Такую реакцию детей можно расценивать как не вполне адекватную: во-первых, все манипуляции производятся с максимальным обезболиванием в очень доброжелательной по отношению к ребенку обстановке (это отметили все матери), во-вторых, ре-

акция других детей позволяет утверждать, что большинство детей переносило вмешательства более спокойно. Две трети (63,3%) матерей перед операцией старались объяснить детям необходимость и суть операции на том уровне, который был им доступен. Все эти матери отметили, что дети перенесли вмешательство более спокойно, ни одна из этих мам не отметила резко негативных реакций ребенка.

В детской оториноларингологии возможны все виды ятрогений. В педиатрии, в том числе в детской оториноларингологии, к ятрогенным могут быть отнесены нозокомиальные заболевания. Большинство оториноларингологов как ятрогению действия расценивают неадекватную лекарственную терапию, назначение ототоксичных препаратов, неправильно или без показаний проведенные манипуляции или операции. Оториноларингологи стационаров чаще, чем их коллеги из поликлиник описывают ятрогенные заболевания, связанные с неправильными действиями врача при проведении операций и манипуляций (травма наружного слухового прохода, барабанной перепонки, травматический лабиринтит, носовое кровотечение при удалении инородного тела из полости носа, травматичная интубация с повреждением структур гортани и последующим развитием стеноза гортани, неверное оказание помощи при химических ожогах глотки и пищевода). Ситуации, когда тяжесть состояния ребенка определялась неправильно проведенным лечением чаще (56,8%) отмечалась оториноларингологами детских поликлиник, чем в стационарах (35,7%). В частности, врачи указывают на бесконтрольное применение сосудосуживающих препаратов.

Довольно часто встречается ятрогения, связанная с поздним направлением на консультацию ребенка врачами других специальностей (в основном педиатрами), в результате развиваются заболевания с более тяжелым течением и осложнениями. Это отметили 28,6% оториноларингологов стационаров и 31,8% амбулаторных специалистов. В поликлиниках оториноларингологи чаще всего отмечают позднее направление на консультацию. Реже всего ЛОР - врачи сталкиваются с информационной ятрогенией (14,1%). Тактика при обнаружении ятрогений следующая: 42,8% оториноларингологов детских стационаров и 40,9% - поликлиник сохраняют эту информацию в тайне от родителей ребенка, 28,6% и 47,7% соответственно сообщают об этом коллегам, допустившим ошибку, 14,2% и 13,6% отмечают факт ятрогений в медицинских документах, представителям администрации об этом сообщают 21,4% и 9,1%.

Профилактика ятрогенных состояний в оториноларингологии состоит в постоянном повышении квалификации врачей, в разумном ограничении показаний к инструментальным и оперативным вмешательствам диагностического и лечебного характер, тщательном их обосновании, а также в совместном обсуждении педиатрами и оториноларингологами, а при необходимости и с врачами других специальностей, лечившими данного ребенка, каждого случая ятрогении. Анализ активности оториноларингологов в повышении собственной квалификации показал, что 85,7% врачей стационаров и 79,5% - поликлиник регулярно следят за появлением новых подходов к диагностике и лечению, 92,8% и 81,8% соответственно стараются использовать эти подходы в своей практике, лишь 7,1% и 4,5% специалистов в своей практике используют только личный опыт. Занятия со средним медперсоналом, которые можно расценивать как профилактику соророгении, проводят

42,8% оториноларингологов стационаров и 36,4% - поликлиник.

Из врачей стационаров 64,3% сообщили, что всегда интересуются судьбой переведенных в другое отделение или стационар детей, 42,9 из 100 - только в случае неясного диагноза, 14,3 из 100 - при наличии конфликтной ситуации. При этом 42,8% получают информацию о ребенке по телефону, 14,3% - в личном контакте. В случае летального исхода 78,6% врачей считают, что врача должно интересовать, были ли ошибки в проводимом лечении, а 7,1% - что должно интересовать только совпадение диагнозов.

Один из основных принципов медицинской этики - право больного на конфиденциальность, или соблюдение врачом медицинской тайны. Это право утверждается статьей 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», однако в ней конкретно не указано, кому врач не должен сообщать о болезни и другие факты, полученные при общении с больным. Среди оториноларингологов детских поликлиник 68,2% считают, что право на полную информацию о ребенке имеет отец, 15,9% - бабушка, 13,6% - дедушка, 6,8% врачей считают, что эта информация может быть сообщена и другим родственникам, а 2,2% - няням ребенка. Среди врачей стационаров 92,9% считают, что право на такую информацию имеют отцы, 28,6% - бабушки и дедушки. Все врачи стационаров считают, что другие родственники или няни имеют право на информацию только в тех случаях, когда именно они осуществляют основной уход и помогают в лечении ребенка.

Результаты опроса показали, что только 15,6% родителей не хотят, чтобы о проблемах их ребенка узнали посторонние, 43,8% относятся к этой проблеме равнодушно, а 40,6% охотно обсуждают это со знакомыми. В то же время, 37,5% родителей не хотят, чтобы информация о ребенке, полученная от врача, стала известна соседям по палате, 31,3% - товарищам ребенка, 28,1% знакомым, учителям и воспитателям ребенка. В тайне от родственников хотели бы сохранить эту информацию 18,8%. Хотели бы скрыть эту информацию даже от отца ребенка 3,1% ответивших матерей, собираются сообщить эту информацию отцу только 62,5%, остальным матерям это безразлично. Среди подростков 9,1% хотели бы сохранить в тайне от учителей и школьных друзей сведения о заболевании, лечении и прогнозе, остальные относятся к этой проблеме спокойнее и охотно обсуждают ее с друзьями.

Среди врачей стационаров информацию о заболевании и особенностях состояния с указанием имени или фамилии больного обсуждают с коллегами, не лечащими данного ребенка, 28,6%, а другие сведения о ребенке и его семье, ставшие известными в процессе общения с родственниками, - 25,0%; в поликлиниках - 43,2% и 14,0% соответственно. Среди медсестер оторино-ларингологических отделений стационаров 9,4% сообщают эти сведения в беседах с другими больными или родственниками, что является нарушением принципа конфиденциальности.

Удовлетворенность пациента (в практике детского врача - пациента и его родителей или опекунов) является одним из важнейших показателей качества оказанной помощи. Среди пациентов, наблюдавшихся оториноларингологом детской поликлиники до поступления в клинику, 53,1% удовлетворены его работой, 60,8% доверяли своему врачу. В то же время, 13,4% матерей отмечают наличие конфликтных ситуаций с оториноларингологом. В большинстве случаев эти конфликты были связаны с отказом врача в дополнительных обследованиях. Причины неудовлетворенности работой врача

поликлиники связаны с профессиональными и этическими проблемами. Большинство неудовлетворенных (68,4%) отметили, что не получили четких рекомендаций по лечению ребенка; 25,8% были уверены в том, что врач не проявил интереса к их ребенку, 7,4% сообщили о неправильно или неточно, с их точки зрения, установленном в поликлинике диагнозе. Следствием недовольства врачом явилось то, что 66,0% матерей не выполняли рекомендации своего оториноларинголога.

Пребыванием в оториноларингологической клинике недовольны 15,7% детей. Больше всего нареканий со стороны подростков вызывают питание (36,2%) и режим дня отделения (34,4%), отсутствие развлечений (21,2%), этические проблемы (неприветливость, неразговорчивость персонала) -10,2%, проведение болезненных манипуляций в этом ряду стоит на пятом, последнем месте (7,1%).

Среди родителей, удовлетворенных пребыванием их детей в ЛОР - отделении, только 86,0% собираются выполнять полученные от врачей рекомендации, причем все родители, неудовлетворенные оказанной помощью, ответили на этот вопрос отрицательно. Абсолютное большинство (90,6%) матерей пациентов удовлетворены отношением к детям лечащего оториноларинголога, а также медицинских сестер. Показательно, что доля матерей, которым беседа с врачом отделения помогла понять, что явилось причиной заболевания ребенка, в группе удовлетворенных работой стационара составляет 63,4%, а среди неудовлетворенных - всего 32,1%.

Наличие конфликтов с родителями пациентов отметили 42,8% оториноларингологов стационаров и 37,2% - детских поликлиник. Среди врачей стационаров 14,3% отметили наличие конфликтных или сложных психологически ситуаций с детьми, в поликлиниках - 13,9%. Среди медсестер ото-риноларингологических отделений конфликтные ситуации в общении с матерями отметили 81,8%. То есть частоту конфликтных ситуаций во всех группах респондентов следует считать высокой.

Среди причин конфликтов врачи чаще всего указывали сомнения матери в правильности лечения (53,2%), на втором месте - некомпетентность матери (46,2%), на третьем месте - общее негативное отношение к медицине (31,2%); одна из причин, названная врачами стационара, - проблемы при госпитализации: необходимость экстренной, возможно с проведением оперативного лечения и сложности согласования сроков при плановой госпитализации (24,6%). Эти причины реальны, но в большей степени зависят от врача, его умения вести беседу, объяснить ситуацию, убедить мать в правильности лечения, переломить ее негативное отношение, завоевать доверие. Причины конфликтов, названные медсестрами менее разнообразны, их можно объединить в следующие группы: 54,2% медсестер отметили некорректное поведение матерей и других родственников, 29,2% -их необоснованные претензии и требования, 50,0% - нарушение детьми или их родственниками общего и санитарно эпидемиологического режима.

Взаимоотношения врачей и медсестер должны быть доброжелательными, но не фамильярными. В то же время, лишь 78,8% оториноларингологов обращаются к медсестрам на «Вы». Анализ полученных данных позволяет говорить о том, что оториноларингологи не всегда предоставляют медсестре полную информацию о ребенке - его состоянии, тактике лечения, возможном прогнозе заболевания. Вероятно, именно недостаток подобной

информации приводит к возникновению конфликтных ситуаций в общении медсестер, как с врачами отделения, так и с другими медсестрами того же отделения.

Среди оториноларингологов стационаров 7,1% признали наличие конфликтов с коллегами, 7,7% - с медсестрами. Причины конфликтов с коллегами связаны с рабочими проблемами, в основном организационного порядка. По мнению врачей, все конфликты с медсестрами связаны с недобросовестным выполнением ими их профессиональных обязанностей. Медсестры в большей степени склонны оценивать свои взаимоотношения как конфликтные: 45,5% отмечают наличие конфликтов с врачами, 51,2% - с другими медсестрами отделения. Основные причины конфликтов - качество выполнения профессиональных обязанностей и неуважительное отношение врача к сестре.

Взаимоотношения в коллективе, возникновение конфликтов, во многом зависят от удовлетворенности медиков своей работой. Около трети (31,2%) оториноларингологов детских поликлиник полностью удовлетворены своей работой, 68,8% - лишь частично; в стационарах полностью удовлетворены работой 35,7% врачей, частично - 64,3%. Среди причин неудовлетворенности чаще всего отмечались: недостаточность оборудования, трудности, возникающие в процессе общения с родителями, и низкая оплата труда.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования; представлены алгоритмы решения этических проблем в стандартных ситуациях, возникающих при оказании медицинской помощи детям с оториноларингологической патологией.

ВЫВОДЫ

1. В течение года за лечебной оториноларингологической помощью в поликлиники по месту жительства обращаются 111,3 из каждой 1000 детей Санкт-Петербурга, причем у них выявляется 223,6 ЛОР - заболевания, то есть 2,03 заболевания на 1 ребенка. В структуре заболеваемости на первом месте стоят гипертрофии небных миндалин и аденоидов (71,2%о, или 31,8%), на втором - острый отит (32,8%о, или 14,7%), затем - хронический тонзиллит (28,4%о, или 12,7%). Высока частота сочетанной патологии.

2. Детская оториноларингологическая служба Санкт-Петербурга состоит из двух этапов - амбулаторного и стационарного. В работе амбулаторного этапа отмечается ряд организационных дефектов: низка укомплектованность штатов (69,6%); нагрузка оториноларинголога (7,9-10,0 чел. в час) существенно превышает нормативы амбулаторного приема; трудности с записью к оториноларингологу (54,2% пациентов); низкая эффективность профилактических осмотров в детских учреждениях; неудовлетворенность врачей обеспечением их кабинетов диагностическим (88,2%) и лечебным (64,7%) оборудованием, лекарствами (62,9%), одноразовым инструментарием (73,5%).

помощь детям с патологией гортани, а также санирующие и реконструктивные операции на среднем ухе. Хирургическая активность составляет 93,7%. Доля осложнений при проведении оперативных вмешательств невелика - 1,0%; осложнения самого заболевания развивались у 2,3% детей (все были госпитализированы несвоевременно). 10,6% пациентов имели сопутствующую соматическую, хирургическую или инфекционную патологию.

4. Большинство оториноларингологов, как стационаров, так и детских поликлиник, старается строить свои отношения с родителями пациентов с учетом их индивидуальных особенностей, однако во многих случаях (до 88,9%) родителей не удовлетворяют объем и качество получаемой информации о состоянии и лечении ребенка, особенно в поликлиниках и при экстренной госпитализации. Врачи не всегда предоставляют родителям полную информацию о заболевании и проводимом лечении ребенка. Лишь 57,1% врачей стационаров и 33,3% - поликлиник считают необходимым информировать детей старшего возраста об их заболевании. Между тем, 76,2% пациентов оториноларингологической клиники и 60,0% родителей считают, что ребенку надо осторожно сообщить об имеющемся у него тяжелом заболевании. Опрос показал, что адекватное информирование детей, даже младшего возраста, о необходимости и сути операции снижает вероятность резко негативной реакции ребенка на вмешательство.

5. В стационаре часто не соблюдается правило получения информированного согласия на консервативное лечение. Сведения о проводящемся лечении в стационаре часто сообщаются родителям с опозданием; 71,9% родителей узнало о проводящемся ребенку лечении после его начала; только 57,1% оториноларингологов стационаров получают согласие матери на проведение лечения; лишь 84,6% врачей учитывают мнение родителей при проведении лечения; мнением детей по поводу планирующегося лечения ни родители, ни врачи, как правило, не интересуются.

6. Конфликтные ситуации в общении с матерями отметили 42,8% врачей и 81,8% медсестер стационаров, а также 37,2% оториноларингологов детских поликлиник; 14% врачей имели конфликтные ситуации в общении с детьми. Кроме того, оториноларингологами стационаров и поликлиник, а также медсестрами не всегда соблюдается медицинская тайна. При этом позиция большинства матерей и подростков допускает такое нарушение конфиденциальности, но не оправдывает его.

7. Оториноларингологи стационаров (42,8%) и поликлиник (27,3%) в своей практике часто сталкиваются с ятрогенией действия или бездействия (28,6% и 31,8%), а также информационной ятрогенией (14,1%). При обнаружении ятрогении 42,8% оториноларингологов детских стационаров и 40,9% - поликлиник сохраняют эту информацию в тайне от родителей ребенка, 28,6% и 47,7% соответственно сообщают об этом коллегам, допустившим ошибку, 14,2% и 13,6% отмечают факт ятрогении в медицинских документах, представителям администрации об этом сообщают 21,4% и 9,1%.

8. Более половины матерей (51,2%) не удовлетворены организацией отори-ноларингологической помощи детям в условиях поликлиники, основные причины: плохая организация записи на прием врача и ограниченное время приема одного пациента. 39,2% родителей не доверяли своему ЛОР-

ЛОР-врачу в поликлинике из-за нарушений этических норм (недостаточное информирование, некорректное поведение врача); результатом этой неудовлетворенности явилось то, что 66,0% матерей не соблюдали полностью рекомендаций по лечению ребенка.

Удовлетворенность родителей стационарной ЛОР - помощью выше: 81,3% удовлетворены организацией работы отделения, 90,6% - отношением к их детям лечащего оториноларинголога и медсестер отделения; причины неудовлетворенности работой отделения связаны как с бытовыми, так и с этическими факторами. В то же время, 15,7% старших детей недовольны пребыванием в оториноларингологической клинике (в основном, из-за недостатков в питании и организации досуга).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения качества обследования детей с болезнями уха, горла и носа и создания возможностей для качественного и своевременного проведения амбулаторных манипуляций Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга необходимо решить вопрос об организации дневных оториноларингологических стационаров при детских больницах.

2. Следует создать условия для более широкого участия участковых педиатров в осуществлении этого вида медицинской помощи, для чего проводить повышение их квалификации по оказанию оториноларингологиче-ской помощи; разработать и внедрить стандарты диагностики и лечения ряда неосложненных форм патологии уха, горла и носа участковыми педиатрами. Это позволит уменьшить нагрузку на врача - оториноларинголога на приеме и увеличить время на прием одного пациента в среднем за год до 15-20 мин.

3. Совершенствование специализированной оториноларингологической помощи детям и подросткам должно включать систематическую деятельность органов и учреждений здравоохранения по улучшению преемственности в работе участковых педиатров и оториноларингологов, разработку единой медицинской технологии лечения ЛОР-болезней, включающей амбулаторно-поликлинический и стационарный этапы.

4. В программу профессиональной подготовки и повышения квалификации оториноларингологов необходимо включить обязательный раздел по медико-социальным и этическим проблемам современной оториноларингологии, возможно, с использованием материалов настоящего исследования.

5. Представляется целесообразным формирование и внедрение в практику оториноларингологов детских поликлиник и стационаров единых отраслевых стандартов диагностики и лечения.

6. Для координации деятельности региональных органов здравоохранения необходимой представляется разработка единых стандартов отчетности оториноларингологических отделений детских стационаров и поликлиник с использованием только диагнозов, входящих в МКБ-10.

7. В детских оториноларингологических отделениях следует создавать условия для индивидуальных бесед врача с родителями и детьми в целях соблюдения прав пациента на конфиденциальность; необходимо ввести в практику обязательную процедуру получения информированного согла-

сия на проведение всех диагностических и лечебных мероприятий с фиксацией его в медицинских документах.

8. Целесообразно вводить в штатное расписание стационаров должность детского психолога - специалиста по работе с детьми с тяжелой оторино-ларингологической патологией.

9. Руководителям многопрофильных клинических больниц, заведующим оториноларингологическими отделениями необходимо проводить социологический мониторинг для изучения мнения пациентов и их родителей о качестве стационарной помощи и соблюдении деонтологических принципов медицинскими работниками, в частности с использованием предложенных в настоящем исследовании методик.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Муратов М.В. Лечение ожогов глотки и пищевода /Н.Н.Карелина, М.В. Муратов, В.А. Евдосюк //Обструкция гортани и трахеи у детей.- СПб., 1996.-С.96-100.

2. Муратов М.В. Медицинские предпосылки к изучению качества жизни у детей с хронической патологией ЛОР-органов /М.В.Муратов //Новости оториноларингологии и логопатологии.-2001.-№1.-С.67-68.

3. Муратов М.В. Особенности оказания специализированной помощи детям с ЛОР - патологией в детских поликлиниках Санкт-Петербурга /М.В.Муратов, ГЛ.Микиртичан //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.7.-СПб.,2002.-С.232-234.

4. Муратов М.В. Правило сохранения медицинской тайны в практике врача -оториноларинголога /М.В.Муратов, ГЛ.Микиртичан, М.В.Муратова // Проблема человека: гуманитарные аспекты.-Ч.И.-СПб.,2003.-С.88-90.

5. Муратов М.В. Оториноларингологическая заболеваемость детей Санкт-Петербурга /М.В.Муратов, ГЛ.Микиртичан //Проблемы городского здравоохранения. - Вып.8.-СПб.,2003.-С.537-541.

6. Муратов М.В. Некоторые этические проблемы детской оториноларингологии /М.В.Муратов, ГЛ.Микиртичан, М.В.Муратова //Российская ото-риноларингология.-2004.-№6.-С.14-19.

7. Муратов М.В. Роль информирования ребенка в подготовке к операции /М.В.Муратов, ГЛ.Микиртичан //II Национальный конгресс по биоэтике: Тезисы.-Киев,2004.-С. 153-154.

8. Муратов М.В. Проблемы медицинской этики (биоэтики) в детской оториноларингологии: Пособие для врачей /М.В.Муратов, ГЛ.Микиртичан, М.В.Муратова.-СПб.,2005.-49 с.

МУРАТОВ Михаил Владимирович. Клинико-этические и организационные проблемы современной детской оториноларингологии //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение; 14.00.04 - болезни уха, горла и носа.-Санкт-Петербург,2005.-22 с.

Подписано в печать 13.04.05. Бум. офс., ф-т 60*84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. _

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

11 ИЮЛ 2005

Оглавление диссертации Муратов, Михаил Владимирович :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ оториноларинголог™, история и современность. (обзор литературы).

глава II база, программа,

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2Л. Программа исследования.

2.2. Общая характеристика обследованного контингента.

2.3. Методика проведения опроса.

ГЛАВА III ОРГАНИЗАЦИЯ ЭТАПНОЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С ЛОР ПАТОЛОГИЕЙ.

3.1. Наблюдение за детьми с ЛОР патологией в детских поликлиниках.

3.2. Специализированная помощь детям с ЛОР патологией в стационаре.

ГЛАВА IV. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С БОЛЕЗНЯМИ УХА, ГОРЛА И НОСА.

4.1 .Оториноларингологическая заболеваемость и хирургическая активность в ЛОР отделении Клиники СПбГПМА.

4.2. Тактика обследования и лечения детей в

ЛОР отделении Клиники СПбГПМА.

4.3. Осложнения, развившиеся у пациентов

ЛОР отделения Клиники СПбГПМА.

ГЛАВА V ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЛОР ПАТОЛОГИЕЙ.

5.1. Проблемы взаимоотношений детского оториноларинголога, пациента и его матери.

5.1.1. Принципы информирования пациента и его матери.

5.1.2. Процедура получения информированного согласия.

5.2. Виды и причины ятрогении в детской оториноларингологии.

5.3. Мнение врачей и пациентов о соблюдении медицинской тайны.

5.4. Удовлетворенность детей и матерей оказанной медицинской помощью и отношением медицинского персонала.

5.6. Детское отделение и качества детского оториноларинголога по мнению пациентов.

5.7. Особенности взаимоотношения в коллективе специализированного ЛОР отделения.

5.8. Удовлетворенность медиков своей работой.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Муратов, Михаил Владимирович, автореферат

Актуальность исследования. Болезни уха, горла и носа относятся к наиболее часто встречающимся в детском возрасте. На долю патологии верхних дыхательных путей и болезней уха и сосцевидного отростка в общей заболеваемости приходится около 20% обращений (Зайцева Т.П.,2004). Распространённость оториноларингологической патологии у детей в настоящее время составляет 184 на 1000 детского населения; причем с возрастом наблюдается тенденция к росту хронической патологии уха, горла и носа (Крутин И.Г. с соавт.,1984; Гаджимирзаев Г.А.,1992; Вербицкая ЛИ.,2000; Jackson В. et al.,1994 и др.). До 20% детского населения Москвы нуждается в помощи оториноларинголога, в Московской области заболеваемость доходит до 230-280 на 1000 детского населения (Морозов А.Б. с соавт.,1987; Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991). В Центральном регионе РФ (Ивановская область) JIOP-заболеваемость у детей по обращаемости составляет 135%о, по данным профосмотров - 182%о (Борзов Е.В.,2002), у школьников Краснодарского края равняется 358%о (Пономарев J1.E., 2002).

Особенно велика распространенность данной патологии в условиях северных и северо-западных регионов. Как отмечают В.К.Юрьев с соавт. (1996), А.А.Наумова (1996), А.З.Лихтшангоф (1995), хронические болезни миндалин и аденоидов занимают второе место среди всех нозологических групп в структуре патологической пораженности детей, проживающих в регионах Севера и Северо-Запада России, составляя 8,7% всей выявленной патологии (236,0 на 1000 осмотренных детей); в г.Якутске же патологическая пораженность и удельный вес данной группы еще выше — 437,3%о и 15,1% соответственно, кроме того, среди наиболее часто встречающихся здесь нозологических групп фигурируют также болезни уха и сосцевидного отростка: 63,9 на 1000 осмотренных детей, или 2,2% всей выявленной патологии (Егорова А.Г.,1995; Вербицкая Л.И.,2000).В

Центрально-Сибирском регионе оториноларингологическая заболеваемость среди детей до 15 лет составляет 715%о (Торопцова J1.A., 1984), а в Ямало-Ненецком АО - 658%о (Савин А.В. с соавт.,1999). Распространенность данной патологии у детей Санкт-Петербурга в 1966-67 гг. составляла 154%о (Ковалева JI.M., 1972), а в 1993 г. - уже 465%о (Цветков Э.А. с соавт., 1996). С момента последнего исследования прошло 9 лет, за это время значительно изменились социально-экономические условия в стране, а также условия оказания JIOP-помощи детям, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Оториноларингологическая служба - один из важных видов специализированной лечебно-профилактической помощи. За годы ее существования накоплен большой организационный опыт, однако, в последнее время, в связи с реформированием системы здравоохранения, появляются новые, не изученные ранее, проблемы. В последние годы отмечается изменение структуры заболеваемости, тактики лечения и наблюдения детей с патологией уха, гола и носа. В такой ситуации обеспечить адекватное лечение возможно только при четкой организации лечебного процесса на всех этапах оказания специализированной оториноларингологической помощи детям. Четкая организация подразумевает: соблюдение стандартов оказания помощи, преемственность на всех ее этапах, достаточную оснащенность оборудованием и обеспеченность лекарственными препаратами, а также обязательное соблюдение норм медицинской этики.

В нашей стране этические проблемы в детской оториноларингологии до настоящего времени не были предметом специального изучения. В то же время, основные проблемы биомедицинской этики имеют в детской оториноларингологии свои особенности. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями JIOP-органов ребенка (любая манипуляция в этой области может быть болезненной), а также с тем, что оториноларингологические заболевания часто приводят к нарушению адаптации ребенка в среде сверстников и в семье (при снижении слуха, нарушении голосовой функции, частых заболеваниях). Патология уха, горла и носа может приводить к стойкой инвалидизации, обусловленной, как непосредственно нарушением функции JIOP-органов, так и развитием тяжелых осложнений.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить существующую структуру детской оториноларингологической службы в Санкт-Петербурге.

2. Провести клинико-статистический анализ диагностики и лечения заболеваний уха, горла и носа у детей.

4. Выявить особенности и проанализировать этические проблемы, возникающие в ходе оказания медицинской помощи детям с оториноларингологической патологией и наметить пути их разрешения.

5. Исследовать факторы, влияющие на удовлетворенность пациентов и их родителей организацией медицинской помощи детей с оториноларингологической патологией в стационаре.

6. Разработать рекомендации по оптимизации деятельности детской оториноларингологической службы.

Практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на оптимизацию системы оказания медицинской помощи детям с оториноларингологической патологией; сформулированы этические принципы поведения врачей и средних медработников, оказывающих специализированную оториноларингологическую помощь детям; предложены алгоритмы решения этических проблем в стандартных ситуациях, возникающих при оказании медицинской помощи детям с оториноларингологической патологией. По результатам исследования издано пособие для врачей «Проблемы медицинской этики (биоэтики) в детской оториноларингологии», утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: детских городских больниц №2, №4, детской инфекционной больницы №5, Ленинградской областной детской клинической больницы, детских поликлиник №71, №13, а также в процесс преподавания на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту.

3. В детской оториноларингологии принципы медицинской этики (биоэтики) имеют свои характерные черты, обусловленные: анатомо-физиологическими особенностями ЛОР-оргаиов у детей, спецификой патологии, а следовательно, и лечебно-диагностических вмешательств, особенностями субъективного восприятия болезни детьми и их законными представителями, а также тем, что ребенок — незрелая личность, не обладающая полной автономией, он не может сформулировать свои предпочтения и защитить свое собственное благополучие.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование пациентов и их родителей, врачей - оториноларингологов и медицинских сестер. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке -более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-этические и организационные проблемы современной детской оториноларингологии"

ВЫВОДЫ

1. В течение года за лечебной оториноларингологической помощью в поликлиники по месту жительства обращаются 111,3 из каждой 1000 детей Санкт-Петербурга, причем у них выявляется 223,6 ЛОР - заболевания, то есть 2,03 заболевания на 1 ребенка. В структуре заболеваемости на первом месте стоят гипертрофии небных миндалин и аденоидов (71,2%о, или 31,8%), на втором — острый отит (32,8%о, или 14,7%), затем - хронический тонзиллит (28,4%о, или 12,7%). Высока частота сочетанной патологии.

2. Детская оториноларингологическая служба Санкт-Петербурга состоит из двух этапов - амбулаторного и стационарного. В работе амбулаторного этапа отмечается ряд организационных дефектов: низка укомплектованность штатов (69,6%); нагрузка оториноларинголога (7,910,0 чел. в час) существенно превышает нормативы амбулаторного приема; трудности с записью к оториноларингологу (54,2% пациентов); низкая эффективность профилактических осмотров в детских учреждениях; неудовлетворенность врачей обеспечением их кабинетов диагностическим (88,2%) и лечебным (64,7%) оборудованием, лекарствами (62,9%), одноразовым инструментарием (73,5%).

3. Стационарный этап детской оториноларингологической службы представлен ЛОР - отделениями ДГБ №4 и ДИБ №5, а также клиники СПбГПМА и НИИЛОР. За год было госпитализировано 6234 ребенка с болезнями уха, горла и носа. В структуре госпитализированных в оториноларингологическую клинику СПбГПМА преобладают заболевания глотки и пищевода - 43,8%, заболевания носа и придаточных пазух - 22,5%, заболевания уха - 11,9%, заболевания гортани - 10,9%. Данный стационар - один из немногих в России, где оказывается высокоспециализированная помощь детям с патологией гортани, а также санирующие и реконструктивные операции на среднем ухе. Хирургическая активность составляет 93,7%. Доля осложнений при проведении оперативных вмешательств невелика - 1,0%; осложнения самого заболевания развивались у 2,3% детей (все были госпитализированы несвоевременно). 10,6% пациентов имели сопутствующую соматическую, хирургическую или инфекционную патологию.

4. Большинство оториноларингологов, как стационаров, так и детских поликлиник, старается строить свои отношения с родителями пациентов с учетом их индивидуальных особенностей, однако во многих случаях (до 88,9%) родителей не удовлетворяют объем и качество получаемой информации о состоянии и лечении ребенка, особенно в поликлиниках и при экстренной госпитализации. Врачи не всегда предоставляют родителям полную информацию о заболевании и проводимом лечении ребенка. Лишь 57,1% врачей стационаров и 33,3% — поликлиник считают необходимым информировать детей старшего возраста об их заболевании. Между тем, 76,2% пациентов оториноларингологической клиники и 60,0% родителей считают, что ребенку надо осторожно сообщить об имеющемся у него тяжелом заболевании. Опрос показал, что адекватное информирование детей, даже младшего возраста, о необходимости и сути операции снижает вероятность резко негативной реакции ребенка на вмешательство.

8. Более половины матерей (51,2%) не удовлетворены организацией оториноларингологической помощи детям в условиях поликлиники, основные причины: плохая организация записи на прием врача и ограниченное время приема одного пациента. 39,2% родителей не доверяли своему ЛОР-врачу в поликлинике из-за нарушений этических норм (недостаточное информирование, некорректное поведение врача); результатом этой неудовлетворенности явилось то, что 66,0% матерей не соблюдали полностью рекомендаций по лечению ребенка.

9. Удовлетворенность родителей стационарной ЛОР - помощью выше: 81,3% удовлетворены организацией работы отделения, 90,6% отношением к их детям лечащего оториноларинголога и медсестер отделения; причины неудовлетворенности работой отделения связаны как с бытовыми, так и с этическими факторами. В то же время, 15,7% старших детей недовольны пребыванием в оториноларингологической клинике (в основном, из-за недостатков в питании и организации досуга).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Следует создать условия для более широкого участия участковых педиатров в осуществлении этого вида медицинской помощи, для чего проводить повышение их квалификации по оказанию оториноларингологической помощи; разработать и внедрить стандарты диагностики и лечения ряда неосложненных форм патологии уха, горла и носа участковыми педиатрами. Это позволит уменьшить нагрузку на врача - оториноларинголога на приеме и увеличить время на прием одного пациента в среднем за год до 15-20 мин.

3. Совершенствование специализированной оториноларингологической помощи детям и подросткам должно включать систематическую деятельность органов и учреждений здравоохранения по улучшению преемственности в работе участковых педиатров и оториноларингологов, разработку единой медицинской технологии лечения JIOP-болезней, включающей амбулаторно-поликлинический и стационарный этапы.

8. Целесообразно вводить в штатное расписание стационаров должность детского психолога — специалиста по работе с детьми с тяжелой оториноларингологической патологией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Муратов, Михаил Владимирович

1. Абабий И.И., Дьяконова С.А. Алгоритм диагностики латентных воспалительных заболеваний среднего уха у детей первого года жизни./ Актуальные вопросы оториноларингологии. Симферополь - 1997, стр. 127-129.

2. Агаджанова С.Н. Система оздоровления детей с патологией ЛОР-органов в условиях детского дошкольного учреждения: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1995. - 19 с.

3. Агаджанова С.Н. Цветков Э.А., Особенности физического и психического развития детей, страдающих аденотонзиллярной патологией. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2002:2;3-7.

4. Арефьева Н.А., Стратиева О.В., Филиппова Л.Ф., Давлетов Р.Г. О тактике лечения отоантрита. // Новости оториноларингологии и логопатологии 1999, №3 - стр. 18-21.

5. Ашуров З.М., Зенгер В.Г. Респираторный папилломатоз у детей: настоящее и будущее. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2001, №2 - стр. 123.

6. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р., Овчинников Ю.М. Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха. М,1999 - стр. 7-17, 39-51.

7. Балясинская Г.Л. Ушные капли отофа и полидекса при лечении детей с острым средним и наружным отитами. Вестник оториноларингологии-2003, № 3 стр.53-54

8. БМЭ-Т.22 сс.686 - 672-М. 1961.

9. Богомильский М.Р., Гарашенко Т.И., Онуфриева Е.К., Панкратенко А.Д. Эндоскопическое применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в гортанной части глотки, гортани и трахее у детей. // Вестник оториноларингологии. 1999, №1,

10. Богомильский М.Р., Минасян В. С. Острый средний отит. / Методические указания. М. 2002.

11. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. -М., 2001.-432с.

12. Борзов Е.В, P.O. Соколов. Патоморфология аденоидных вегетации у детей в возрастном аспекте. // Российская оториноларингология 2003;2(5): 160-162.

13. Борзов Е.В. Неврологические нарушения у детей с патологией носоглоточной миндалины. // Новости оториноларингологии и логопа-тологии 2001, №2 - стр.109-110.

14. Борзов Е.В. Распространенность патологии JIOP-органов у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002. - №1. - С. 3 -5.

15. Борзов Е.В. Роль перинатальных факторов в формировании патологии глоточной миндалины. // Новости оториноларингологии и лого-патологии — 2002, №2 стр. 7-10.

16. Борзов Е.В. Факторы риска развития аденоидных вегетации у детей. // Вестник оториноларингологии 2003, №2 - стр.21-22

17. Быкова В.П. Матвеева Л.А, Местные факторы зашиты респираторного тракта // Вести оторинолар 2001; I: 62—63.

18. Быкова В.П. Отчет о работе Международного симпозиума по проблеме «Миндалины и аденоиды».// Вестник оториноларингологии 2001, №1 - стр. 62-63.

19. Быкова В.П., Антонова Н.А., Юнусов А.С. и др. Клинико-морфологический анализ аденоидных вегетации у детей.// Вестн. оторинолар.—2000.—№5.—С. 8-12.

20. Вавилова В.П, Перевощикова В.П., ГрабовщинерА.Я. 9-й Съезд педиатров России, Материалы. М 2001; 447—448.

21. Вавилова В.П. Опыт применения современных иммуномодуляторов для профилактики обострений хронического аденоидитаи развития гипертрофии глоточной миндалины у часто болеющих детей. //Вестник оториноларингологии 2003, №3 - стр. 44-47

22. Введение в биоэтику. Под ред. Юдина Б.Г. М., 1998г. - 384 с.

23. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей, Химическая экопатология.-М., 1996.-57с.

24. Вельтищев Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии.//Российский вестник перинатологии и педиатрии, т40, 1 -1995.

25. Вохидов Н.Х. Некоторые показатели клеточно-гуморального иммунитета у детей раннего возраста, больных острым гнойным средним отитом. // Вестник оториноларингологии 2003, №1 - стр. 34-40

26. Гаращенко Т.И., Володченков В.Н., Андрианов О.А., Минаев В.П. Эндоскопическая лазерная хирургия гипертрофических и аллергических ринитов у детей. // Новости оториноларингологии и логопато-логии 2001 ,№2 - стр 139.

27. Гербер В.Х., Демченко Н.П., Ижбякова Е.М. Состояние ЛОР-органов и иммунитета у часто болеющих детей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1990. - №3. - С. 18-21.

28. Гордиенко Е.В, Цурикова Г.П., Чевалюк Е.В., Панькина Н.А. Роль микробной флоры при разных формах риносинусита в детском возрасте. //. Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002, №2 стр 74-78

29. Гордиенко Е.В. Этиотропная терапия рецидивирующих и хронических риносинуситов у детей. //Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002, №1 - стр 57-59.

30. Грушевская О.А., Давыдов В.В., Камеко Н.А. Специализированная помощь коренному населению Крайнего Севера // материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума PHOJIO. Иркутск. М., 1990 - С. 8 -10.

31. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Москва 1978г.

32. Демина Е.Н., Кондрокова О.А., Владимирова Н.П. Биохимическое исследование микрофлоры ротоглотки у детей с хроническим тонзиллитом. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001, №2 - стр. 115.

33. Деонтология в медицине. Под. ред. Б.В. Петровского. М., 1988. - 2 т.

34. Дериглазов М.А., Ушакова Н.И. Врожденная атрезия хоан. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2001, №2 -стр. 141.

35. Дмитриев Н.С., Соколова А.В., Мамедов Ад. А., Милешина Н.А., Учанейшвили M.JL. Экссудативный средний отит у детей с врожденной расщелиной губы и неба. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2000, №4 - стр. 37-39.

36. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии М. - 1984 -272с.

37. Долецкий С.Я. Принципы деонтологии в педиатрии. В кн.: проблемы медицинской деонтологии. Тезисы докладов Второй Всесоюзной конференции (20-21 декабря 1977г.). -М., 1977, с. 123-126.

38. Долецкий С.Я. Ребенку предстоит операция. М., 1974;

39. Евсеева Н.П., Кузнецов B.C., Тарасов Д.И., Шантуров А.Г. Хроническая патология JIOP-органов у детей и ее профилактика как важнейший резерв здоровья. Иркутск, 1976.

40. Егоров Л.В. Реконструктивная эндауральная микрохирургия на стремени и овальном окне у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2002, №2 - стр. 78.

41. Забиров Р.А., Рахматуллин P.P. Съезд оториноларингологов РФ: Материалы. Сочи 2001; 77—79.43.3агорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б. Нарушения слуха у детей: эпидемиологическое исследование. // Вестник оториноларингологии 2003, №6 - стр. 7-10.

42. Иванюшкин А.Я. История медицинской этики и биомедицинских экспериментов на человеке и животных.// Введение в биоэтику. Под ред. Юдина Б.Г. М., 1998г. - С. 95-134.

43. Исхаки Ю.Б., Калыптейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1977.-360с.

44. Карнеева О.В., Богомильский М.Р. К вопросу о риносептопластике у детей. // Российская ринология 1994, №2 — стр 104-105.

45. Кассирский И.А. Об иатрогенных заболеваниях. В кн.: Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии.-M.l970. С.55 - 64.

46. Киселев А.С., Ковалева JI.M. Зрительные и внутричерепные осложнения сфеноидита у детей. //Новости оториноларингологии и лого-патологии 1(29):2002;8-14.

47. Ковалева Л.М., Полевшиков А.В., Тимофеева Г.И., Москаленко Л.Н. Оценка общего и местного иммунитета у детей при поражении лимфаденоид-ного кольца глотки // Вестник оториноларингологии, 1999, №4

48. Ковалева Л.М. Особенности патогенеза, клиники и лечения хронических средних отитов у детей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — Л., 1972.-38с.

49. Ковалева Л.М., Мефодовская Е.К Клиновидные пазухи у детей дошкольного возраста в норме и при патологии. // Вестник оториноларингологии, 2000. №3

50. Ковалева Л.М., Мефодовская Е.К Этиология и патогенез сфеноиди-тов у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2(30):2002;20-24.

51. Ковалева Л.М., Мефодовская Е.К. Состояние клиновидных пазух у детей дошкольного возраста. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2000:1;3-7.

52. Козлов A.M., Косарев И.И. «Гиппократ и морально-этические проблемы медицины». — М. 1983. 64с.

53. Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей. Л.: Медицина, 1985. - 208стр.

54. Козлов М.Я., Егоров Л.В. Современная тактика лечения искривлений носовой перегородки у детей. // Российская ринология 1994, №3 - стр. 32-35.

55. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. — Прага, 1974. -406с.

56. Коновалова J1.B. Новые моральные проблемы.// Сб. Этическая мысль Москва Политиздат 1990, стр. 200-204.

57. Королева И.В., Подосинникова Г.А. Проблема раннего выявления нарушений слуха у детей // Новости оториноларингологии и лого-патологии 1999, №3 - стр. 105-108.

58. Коротких Р.В. Правовые и этические проблемы здравоохранения России в период реформ.//Биомедицинская этика. под ред. Покровского В .И. - М., 1997. - с. 47-58.

59. Кручинина И.Л., Лихачев А.Г. Синуиты в детском возрасте. М.: Медицина, 1989. -144.

60. Ланцов А.А., Ильинская Е.В. Изменения морфофункционального состояния сосудистой полоски улитки под влиянием ототоксического антибиотика. // Вестник оториноларингологии 2003, №4 - стр. 8-11.

61. Лазарев В.Н., Скрябин А.С. Использование естественных гуморальных и клеточных факторов неспецифической защиты при лечении хронических синуситов у детей .//Вестник оториноларингологии. -1998,№1,-39-49 стр.

62. Лазарев В.Н., Суздальцев А.Е. Состояние вегетативной нервной системы при хроническом синусите у детей. // Вестник оториноларингологии, 1998, № 1 -сс.35-38.

63. Лайко А.А., Мазуленко В.В., Возрастные аспекты диагностики и лечения острого среднего отита. / Актуальные вопросы оториноларингологии. Симферополь, 1997-стр. 155-157.

64. Ланцов А.А., Королева И.В., Пудов В.И. Реабилитация и оценка слухоречевого развития детей с кохлеарными имплантами //Вестник оториноларингологии 2000, - №3

65. Лисицын Ю.П. Медицинская этика, деонтология и биоэтика.// Проблемы социальной гигиены и история медицины,- 1998. №2 - С. 73-77.

66. Лихачев А.Г. К сорокалетию советской оториноларингологии// Вестник оториноларингологии 1957 - №5 - с.3-5.

67. Маннапов М.Ф., Аврукина Р.И., Хасанов С.А. Подслизистая резекция перегородки носа у детей. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней у детей. 1979, №5 - стр. 44-46.

68. Маслов М.С. К.А. Раухфус. Л. 1960. - 118с;

69. Мащенко А.И., Хитров В.А., Ермолова О.В. Обоснование стратегии хирургической коррекции экссудативного среднего отита у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2002, №2 - стр. 103-105.

70. Мащенко А.И. Особенности нарушений слуха при экссудативном среднем отите у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии 2000, № 1 - стр. 57-60.

71. Микиртичан Г.Л. Биоэтика: основные проблемы.//Проблемы человека: гуманитарные аспекты. СПб.,1995.-С.5-8).

72. Микиртичан Г.Л., Суворова Р.В. Биоэтика. Новое во взаимоотношениях врача и пациента.//Психологические и этические проблемы детства. СПб., 1993.-С. 135-144.

73. Микиртичан Г.Л., Суворова Р.В. Изучение проблем медицинской этики (методические подходы к социологическим исследованиям). //Актуальные проблемы социальной медицины. СПб., 1998.1. С.58-63.

74. Микиртичан Г.Л., Суворова Р.В. История отечественной педиатрии.- СПб 1998г.- 156 с.

75. Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., Соколова А.В., Володькина В.В. Некоторые особенности течения экссудативного среднего отита у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии 1999, №3 -стр. 46-48.

76. Моисеев B.C. В кн. Биомедицинская этика под ред. Покровского В.И.-М., 1997-стр. 184- 188;

77. Молль А. Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его деятельности. СПб 1903. - 412 с.

78. Морозов А.Б., Гавриленко С.Л., Самохвалова Л.О., Приходько Н.И. Распространенность хронических заболеваний уха, горла и носа среди детей и их потребность в оториноларингологической помощи // Вестник оториноларингологии 1987. - №6. - С. 72 - 75.

79. Наджарян Н.А. Ушные, носовые и горловые болезни в средние века// Вестник оториноларингологии 1946 - №4 - с.67-69

80. Носов С.Д. Медицинский персонал и родители здоровых и больных детей./В кн. Деонтология в педиатрии. -Л. «Медицина», 1977. С. 39-47.

81. Носов С.Д.Этика взаимоотношений внутри медицинского коллектива и в среде медиков./В кн. Деонтология в педиатрии. -Л. «Медицина», 1977.-С. 148-162.

82. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. М., 1993, -ст. 13, 14, 16, 32, 33,61.

83. Павлов П.В. Хронические рубцовые стенозы вестибулярного и голосового отделов гортани у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001, №1 - стр. 68-71.

84. Павлов Ю.В., Красильников И.А. Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ: статистический обзор. СПб., 1999. -192с.

85. Песонина С.П., Медицинская тайна в гомеопатии.//Проблема человека: гуманитарные аспекты.- СПб. 1998. С 16-18.

86. Петровский Б.В. Деонтология в медицине. ТТ. 1-2. - М., 1988.

87. Поддубный В.П. Особенности подслизистой резекции перегородки носа у детей. //Вестник оториноларингологии 1991, №1 - стр. 19-23.

88. Пономарев JT.E. Заболеваемость хроническим тонзиллитом у детей Краснодарского края и Республики Адыгея // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002. - №3. - С. 97 - 99.

89. Преображенский Б.С. Краткий очерк истории оториноларингологии, рук. по оториноларингологии т.1 с.7 - М. -1960.

90. Преображенский Н.А., Гамов В.П. в кн. Деонтология в медицине по ред.Петровского Б.В., М., 1988 т. 2, стр.247-261;

91. Пучковский A.M. Болезни уха, носа и горла./Под ред. С.М. Компа-нейца. Киев, 1936. - т. 1 - ч. 1 - с. 12

92. Раухфус К.А. Интубация О'Двайера при крупе.// Докл. в обществе детских врачей. СПб, 1890

93. Ричард Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. М.,1994.-208 с.

94. Савин А.В., Фадеева И.А., Павлов П.В., Шеповальников В.Н. Особенности JIOP-патологии у детей Ямало-Ненецкого автономного округа//Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. - №2. - С. 90-95.

95. Самотокин М.Б. Клиникоморфологическая характеристика носовых полипов у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001, №1 стр. 89-92.

96. Самотокин М.Б. Щадящая тонзиллотомия при храпе и обструк-тивном апноэ во время сна у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000, №1;67-70.

97. Смирнова Г.А.* Деонтология в педиатрии. Минск, «Беларусь».-1975.-144с.

98. Солдатский Ю.Л., Виноградова Т.В, Онуфриева Е.К., Шепин Н.В. Показатели иммунитета у детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи. // Вестник оториноларингологии 2003, №5 - стр. 16-18.

99. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К. Возрастные и этиологические аспекты приобретенного гортанно-трахеального рубцового стеноза у детей. // Вестник оториноларингологии 2002, №2 - стр. 2427."

100. Солдатский Ю.Л., Стрыгина Ю.В., Онуфриева Е.К., Тихонен-ков. Л.П. Особенности клинической симптоматики сосудистых опухолей гортани у детей в зависимости от локализации // Вестник оториноларингологии-2003 ,№1 -стр. 45-46

101. Социальная педиатрия. Курс лекций под ред. Веселова Н.Г. -СПб., 1996-395с.

102. Степаненко Н.П. Влияние экологических факторов на местный иммунитет детей при хроническом тонзиллите. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999, №2 — стр. 93-95.

103. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста / руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 384с.

104. Суворова Р.В. Медицинская тайна в кардиологии./ЯТроблема человека: гуманитарные аспекты.- СПб. 1998. С 21-23.

105. Суворова Р.В., Микиртичан Г.Л. Ятрогения. (История, современное состояние, особенности в педиатрии).//Медико-социальные и организационные проблемы материнства и детства. Под ред. Н.Г. Веселова, СПб., 1994, с. 157 - 174.

106. Талышинский A.M., Талышинский Р.Ш. Возрастные особенности развития перегородки носа у детей. // Вестник оториноларингологии 1999, №1 стр. 19-23.

107. Тарасов Д. И., Федорова O.K. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей. М.1988

108. Тарасов Д. Н., Быкова В. П., Панина В. Р. Хирургическое лечение хронического среднего отита у детей. /Методические рекомендации.-М., 1989.

109. Тарасов Д.И., Морозов А.Б. Частота и структура хронических заболеваний уха, горла и носа среди населения и их динамика // Вестн. оторинолар. 1991. - №2. - С. 12-14.

110. Тарасов Д.И., Федорова ОК. Заболевания среднего уха. М 1988 -286 с.

111. Тарасова Г.А., Страчунский Л.С. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей Вестник оториноларингологии. 2000, №4

112. Таточенко В.К. Ятрогенные заболевания в детском возрасте./В кн. Деонтология в педиатрии. -Л. «Медицина», 1977. С. 47-60.

113. Тищенко П.Д. Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений./ Введение в биоэтику. Под ред. Юдина Б.Г. М.,1998. - С. 134-159.

114. Тищенко П.Д. Этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента./ Введение в биоэтику. Под ред. Юдина Б.Г.-М., 1998.-С.159-197.

115. Торопцова JI.A. Распространенность поражений ЛОР-органов у детей жителей села в условиях Центрально-Сибирского района // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1984. - №4. - С. 56 - 59.

116. Фанта И.В. Научное обоснование организации специализированной амбулаторно-поликлинической оториноларингологической помощи взрослому населению крупного города в современных условиях. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. - 19 с.

117. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. -Будапешт, 1972. 286 с.

118. Хромов Б.М. Болезни от лечения (обзор литературы). Клиническая медицина. - 1977 г., №12 - с. 122-129.

119. Цветков Э.А., Сельков С.А., Чмырева Н.Н. Интерферонотера-пия и иммунотерапия детей с респираторным папилломатозом.// Вестник оториноларингологии 2002, №2

120. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей. Автореферат дисс. докт. мед. наук -Л., 1990 40 с.

121. Цветков Э.А., Веселов Н.Г., Агаджанова С.Н. Социально-гигиеническая характеристика ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения Санкт-Петербурга // Вестн. оторино-лар. 1996. - №6. - С. 33 - 37.

122. Цветков Э.А., Козлов М.Я. Кафедра детской оториноларингологии.//Педиатрическому медицинскому институту 70 лет. Итоги научной деятельности.-. СПб., 1995-сс.219-225.

123. Цурикова Г.П., Янов Ю.К., Бурова JI.A., Полевщиков А.В. Гор-диенко Е.В. Связь подклассов секреторных антител с различными видами возбудителей при гнойных риносинуситах у детей. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002, №3:20-25.

124. Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. М. - 1994 - 144стр

125. Шамсиев С.Ш. Еренков В.А. Медицинская этика в педиатрии. -Ташкент, 1979. 199 с.

126. Шантуров А. Г. Ятрогенная патология в клинической медицине и ее предупреждение. — Иркутск, 1995 356 с.

127. Шеврыгин Б.В. Синуит у детей и взрослых. — М.: Медицина, 1998.-256.

128. Шепилов В.В., Микиртичан Г.Л., Суворова Р.В., Соблюдение медицинской тайны врачами-ангиологами.//Проблема человека: гуманитарные аспекты,- СПб. 1998. С 14-16.

129. Шепина Л.И., Макарчук А.В., Солдатский Ю.Л., Тарабрина Н.В., Онуфриева Е.К., Шепин Н.В. Особенности психоэмоциональной сферы у детей с хронической обструкцией гортани. //Вестник оториноларингологии 2002, №3 — стр. 20-23.

130. Шустова Т.И., Самотокин М.Б. Адренергическая иннервация носовых полипов и глоточной миндалины у детей. Вестник оториноларингологии 2000, №3

131. Щепин О.П., Коротких Р.В. Задачи развития биомедицинской этики в России/ЯТроблемы социальной гигиены и истории медицины. 1994. - №3. - с. 3-6.

132. Щепина А.И., Макарчук А.В., Солдатский Ю.Л., Тарабрина Н.В.,. Онуфриева Е.К, Щепин Н.В. Особенности психоэмоциональной сферы у детей с хронической обструкцией гортани. // Вестник оториноларингологии 2002 - №3 - 20—23 стр

133. Юдин Б.Г. Принципы биоэтики.// Введение в биоэтику. М., 1998. - С.53-69.

134. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб, 2002 - 266 с.

135. Юнусов А.С., Богомильский М.Р. Об эффективности и безопасности риносептопластики в детском возрасте. Вестник оториноларингологии, 2003, №1 стр 23-27

136. Юнусов А.С., Тарасова Г.Д. Клинико-морфологические обоснование использования гепарина при полипозном риносинусите у детей.//Вестник оториноларингологии №1, 1998.

137. Юнусов А.С., Тарасова Г.Д., Арсанукаев М.А. Концепция риносептопластики в детском и подростковом возрасте. // Новости оториноларингологии и логопатологии 1(29):2002;32-35.

138. Яблонский С.В. Отоантриты у детей // Российская оториноларингология 2003, №2(5) стр. 119-121

139. Ядов В.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы. Самара, 1995. — 330 с.

140. Benjamin В. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and management. // Ann. Otol. Rhynol. Lryn-gol. 1993. Vol.102, N4,Pt2. Suppl.l60-15p.

141. Amedee RG,Mann W,Gilsbach JM (1989) Microscopic endonasal surgery of the paranasal sinuses and the parasellar region. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115:1103-1106

142. Albert R.Jonsen, Mark Siegler, William J. Winslade. Clinical Ethics. Ill ed. Mc Grow-Hill, Inc. Health Professional Division. -1992. - 197p.

143. Appelbaum P., Lidz C., Meisel A. Informed Consent Legal Theory and Clical Practice//N.Y. 1987.

144. Arjmand E, Lusk RP (1995) Management of recurrent and chronic sinusitis in children.//American Journal Otolaryngology 16:367-382

145. B. Sedlmaier, A. Jivanjee, R. Gutzler, D. Huscher, S. Jovanovic Dauer der Paukenbeluftung nach Lasermyringotomie mit dem C02- La-serotoskop Otoscan.

146. B. Spielman. Should Consensus Be 'The Commission Method' in the US? The Perspective of the Federal Advisory Committee Act, Regulations, and Case Law. // Journal of the International Association of Bio-ethics, 2002-Vol. 17: Is. 4-Pp.341 -356

147. Baruch A.Brody. Moral Theory and Moral Judgment in Medical Ethics. // Kluwer Academic Publishers, 1986. 238 pp.

148. Baruch A.Brody. The Ethics of Biomedical Research // An Inerna-tional Perspective. Oxford, 1998. - 386pp.

149. Bergstrom L., Lonkins P., Sando L. Hearing loss in renal disease; Clinical and pathological studies. // Ann. Otol. 1973. No 82. - pp 555576

150. Brummet T. Detection of ototoxicity from drugs applied topically to the middle ear space. // Laryngoscope -1976, No 86 - pp 867 - 873.

151. Childress J. Who Should Deside? Paternalism in Health Care // N.Y. 1987

152. Clahoun K.H.,Waggenspack G.A., Simpson В. (1991) CT evaluation of paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations. // Otolaryngology Head Neck Surgery 104:480-483.

153. Cohen W.I. Family-oriented pediatric care: Taking the next step //Pediatr.C lin.North Am.-1995.-V.42.-N1 .-P. 11-19.

154. De Vincentiis I. Otorhinolaryngiatria. Padova, 1993. - 465 p

155. Delaere P.R., Ostyn F., Segers A., Vandyck W., Epyglotto-plasty for reconstruction of posttraumatic laryngeal stenosis. // Ann. Otol. Rhynol. Laryngol.- 1991.- Vol.100, N6.- P.447-450.

156. Eskola J, Kilpi T, Palmu a et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. //N. Engl J Med, 2001, 344: 403-409

157. F. Schmal, M. Nieschalk, K.W. Delank, W. Stoll Infektionhaufigkeit und Keimspektrum nach Paukendrainage im Kindesalter // UNO 1999;47:107-111.

158. Federspill P. Lokal bedingte ototoxizitat. // HNO 1984, No 32 -pp. 81-83

159. Felmingham D.,Washington J. The Alexander Project Group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract pathogens-finding of the Alexander Project 1992-1996. // JournalChemotherapy -1999,-11: 5-21;

160. G.Reuter, F.Bordgen, F .Dressier, S.Schafer, I.Hemmanouill, R.Schonweiler, T.Lenarz. Neugeborenenhorscreening mit dem automati-sierten MeBgerat Echosensor fur otoakustische Emissionen. //HNO. 1998:46;932-941.

161. G.Schade, M.Hess. Laryngoscopie beim wachen Saugling. // HNO 2002;50:850-852.

162. Giebink S (1994) Childhood sinusitis: pathophysiology, diagnoses and treatment. // Pediatr Infect Disl3:55-58.

163. Green M. No child is an island: Contextual pediatrics and the "new" health supervision//Pediatr.Clin.North Am.-1995.V.42.-Nl.-p.79-87.

164. H. de Maddalena, K. Reich, R. Arold. Der EinfluB von Elternmerk-malen auf die Friierkennung von kindlichen Horstorungen. // HNO 1997; 45:30-35.

165. H. Draper, T. Sorell. Patients' Responsibilities in Medical Ethics. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002 Vol. 16: Is. 4 - Pp. 335 - 352

166. Hamer S.G., Baetty C.W. Long term follow up of ventilation tubes.th

167. Int. congress of pediatric otorhynolaryngology. Helsinki, 1998.

168. Hunfeld J.A.M., Passchier J. Оценка степени боли у детей. //Русский медицинский журнал. -1997. Т.5. - №7.- С. 420-424.

169. Ingfei Chen. What Should a Doctor Do? //Hippocrates 11 (7). -1997.-P. 34-42.

170. J.Maurer, W. Mann. Sinusiten bei Kindern. // HNO 1999:47;301-310.

171. Jacson C.G.(1988) Antimicrobial profilaxis in ear surgery. // Laryngoscope 98: 1116-1123.

172. John K. Davies. The Concept of Precedent Autonomy. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002 Vol. 16: Is. 2 - Pp.114 - 133

173. Joseph P. DeMarco. Competence and Paternalism. Journal of the International Association of Bioethics. 2002 Vol. 16: Is. 3 - Pp. 231 -245

174. K. Helling, J. Abrams, W.K. Bertram, S. Hohner, H. Scherer. Die Lasertonsillotomie bei der Tonsillenhyperplasie des Kleinkindes. // HNO 2002;50:470-478.

175. К. Hirth, J.T. Maurer, К. Hormann. Schlafbezogene Atmungssto-rungen im Kindesalter. I IHNO 2001:49;270-275.

176. K.-H. Friese, U. Feuchter, H. Moeller Die homoopathische Behand-lung von adenoiden Vegetation // HNO 1997;45:618-624.

177. Lelie, M. Verweij. Futility Without a Dichotomy: Towards an Ideal Physician-Patient Relationship. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002-Vol.17: Is.l Pp. 21-31

178. Lesserson J.A., Kiederman S.P., Finn D.G. (1994) The radiographic incidence of chronic sinus disease in the pediatric population. // Laryngoscope 104:159-166.

179. Lori J. Klein, Lynn E. Huerta. Early Identification of Hearing Impairment in Infants and Young Children January Current Bibliographies in Medicine 92-10;

180. Mann W, Maurer J, Wolfenberger M, Riechelmann H, Daschner F. (1990) Perioperative Antibiotikaprofilaxe in der Kopf-Hals-Hirurgie. // HNO 38:197-201.

181. Mitchell Silver. Reflections On Determining Competency. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002. Vol. 16: Is. 5. - Pp. 455-468;

182. Muntz HR, Lusk RP (1991) Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis. // Arch Otolaryngology Head Neck Surgery 117:179-181.

183. P. R. Ferguson. Information Giving in Clinical Trials: The Views of Medical Researchers. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002 Vol. 17: Is. 1 - Pp. 101 - 111

184. Parsons DS, Phillips SE (1993) Functional endoscope surgery in children: A retrospective analysis of results. // Laryngoscope 103:899903

185. Pelausa E.O. Otolaryngology in Atlantic Canada: Practitioners' perspectives // J.Otolaryngol. 1999. - V.28. - №1. - P. 31 -36.

186. Pendleton D., Husler J. Doctor patient communication // London, 1983.

187. Ph. Monnier. Erworbene laryngotracheal Stenose im Kindesalter. // HNO 1999;47:451-456.

188. R. Halila. The Role of National Ethics Commissions in Finland. // Journal of the International Association of Bioethics. 2002 Vol. 17: Is. 4-Pp.357-368

189. Roos K., Grahn Hakansson E.,Holm S. Effect of recolonisation with "interfering" P-streptococcion recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomised placbo controlled trial. // BMJ 2001 -322:210-212;

190. S. Aliani, N. Graf Padiatrisch immunologische Aspekte der Tonsil-lektomie // HNO 2002; 50:410-414.

191. S. Sanchez, G. Salazar, M. Tijero, S. Diaz. Informed Consent Procedures: Responsibilities of Researchers in Developing Countries. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002 Vol. 15: Is. 5 -Pp. 398-412

192. Silverman W.A. The line between "knowing" and "doing": medicine's dilemma at the end of the twentieth century .//Arch Dis Child. -1994.-No 71. -P.261-265.

193. Solnit A.J., Schowalter J.E., Nordhaus B.F. Best interests of the child in the family and community: Social, legal and medical implications for pediatricians //Pediatr.Clin. North Am.-1995.-V.42.-Nl .-p.181-191.

194. Т. Bayne, A. Kolers. Toward a Pluralist Account of Parenthood. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002 Vol. 17: Is. 3 - Pp. 221 - 242

195. T. Deitmer. Gerinnuntersuchungen vor Tonsillektomie oder Ade-notomie. // HNO 2001 ;49:344-346.

196. Telian SA, Handler SD, Fleisher GR, Baranac CC, Wetmore RF, Postic WP (1986). The effect of antibiotic therapy on recovery after tonsillectomy in children. A controlled study // Arch. Otolaryngologia Head Neck Surgery 112:610-615.

197. The Fivefold Root of an Ethics of Surgery. // Journal of the International Association of Bioethics, 2002 Vol. 16: Is. 3 - Pp.183 - 201

198. Thomas A.Shannon. An introduction to bioethics. Ill ed. New York. 1997.- 188p.

199. Todd A.A.M.General and specific tranfusion problems in Paedrics.// Proceeding of the session on Transfusion Medicine. M. - 1992 - pp.3546.

200. U. Baumann, Karin Schorn. Fruerkennung kindlischer Horschaden. //HNO 2001;47:118-125.

201. U. Finckin-Kramer, M.Gross, M.Bartsch, G.Kewitz, H.Versmold, M.Hess. Horscreening von Neuborenen mit Risikofaktoren. // HNO. -No3,2000-pp. 215 -220.

202. W. Bergler, G. Farin, K. Fischer, K. Hormann Die Argon-Plasma-Chirurgie (APC) im oberen Aerodigestivtrakt // HNO 1998;46:672-677.

203. W. Gubisch. Rhinoplastik bei Kindern. // HNO 2001 ;49:93 8.

204. Waeber R. Die Welt des Kindes und seine Familienwelt //Schweiz. Med. Wochenschr.-1994.-Bd. 124.-N51 -52.-P.2305-2312.

205. Wald E.R. (1992) Sinusitis in children. // N. England Journal Medicine 326:319-323