Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация оперативного вмешательства при острой кишечной непрходимости путем выбора анестезиологического обеспечения

На правах рукописи

ЕФРЕМОВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПУТЁМ ВЫБОРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5 [■•: с п

Санкт-Петербург 2009

003482552

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Филенко Борис Петрович

кандидат медицинских наук, доцент

Глущенко Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Топузов Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор

Корячкин Виктор Анатольевич

Ведущая организация: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 24 » декабря 2009 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д. 208.086.01. Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени ИМ. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: Санкт-Петербург, Пискарёвский проспект, дом 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Юрий Павлович Успенский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острая кишечная непроходимость является одной из самых сложных проблем современной хирургии. По различным данным она составляет 3,69,4% всего потока больных в хирургическом стационаре (Акжигитов Г.Н., 1974; Зайцев В.Т., 1989; Бунятян A.A., 1994; Рябов Г.А., 1994; Рыбачков В.В. и др., 2005).

С 1985 по 2005 г. в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга в 1,5 раза увеличилось количество больных острой кишечной непроходимостью. При этом уровень послеоперационной летальности за последние 10 лет существенно не изменился, составляя от 12,7 до 8,8% (Баг-ненко С.Ф. и др., 2006; Коваленко A.A. и др., 2007). Среди лиц пожилого и старческого возраста она достигает 20 - 25% (Рябов Г.А. и др., 1983; Коры-масов Е.А., 2003; Рыбачков В.В., 2005).

Острую непроходимость кишечника любой этиологии сопровождает эн-дотоксикоз, который оказывает решающее значение на исход заболевания (у 33,3 - 50% больных является непосредственно причиной смерти). При осложнении острой кишечной непроходимости перитонитом и токсико-септическим шоком, послеоперационная летальность достигает 100% (Чернов В.Н., 1999; Тотиков В.З. и др., 2001; Салато О.В. и др., 2004).

В настоящее время существует незначительное количество исследований посвященных выбору анестетика в экстренной хирургии.

Сопутствующие заболевания и дефицит времени на оценку, и устойчивую коррекцию функциональных расстройств организма увеличивают риск острой интраоперационной декомпенсации функции органов и систем, в конечном счете, способствуя росту осложнений и смертности в периопераци-онном периоде (Бунятян A.A. и др., 2006), Мероприятия по их предупреждению являются прерогативой врача анестезиолога.

Как известно, большинство хирургических вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости сопровождается интубацией тонкой кишки. В настоящее время дренирование тонкой кишки при острой кишечной непроходимости считается стандартом лечения (Ерюхин И.А., 1999; Ашрафов P.A., 2001; Иванов A.C., 2004; Silen W., 2004). Из существующих различных способов дренирования тонкой кишки, предпочтение отдается назоинтестиналь-ной интубации (Ашрафов P.A. и др., 2001; Курыгин A.A. и др., 2001).

Лечение больных с острой кишечной непроходимостью является комплексной проблемой, требующей к себе пристального внимания, как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов. Выбор адекватной методики и тактики общей анестезии способствуют снижению числа послеоперационных осложнений и летальности. Незначительное число литературных публикаций, посвященных выбору оптимального анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости и отсутствие сведений об изменениях в системах организма при проведении назоин-тестинальной интубации во время операции, делают проблему актуальной.

Цель исследования:

Выбор и обоснование оптимального вида анестезиологического обеспечения для проведения оперативных вмешательств у больных острой кишечной непроходимостью.

Задачи исследования:

1. Определить ведущие факторы, способствующие развитию интраопера-ционных гемодинамических нарушений во время операций по поводу острой кишечной непроходимости.

2. Изучить влияние анестезиологического обеспечения на гемодинамику на фоне эндотоксикоза на всех этапах оперативного вмешательства.

3. Изучить динамику маркера эндотоксикоза - веществ низкой и средней молекулярной массы венозной крови с сопутствующей оценкой кислородного режима и кислотно-основного состояния артериальной крови на этапах оперативного вмешательства.

4. Определить влияние назоинтестинальной интубации во время операции на содержание глюкокортикоида (кортизола) венозной крови.

5. Обосновать оптимальный вид анестезиологического обеспечения при операциях по поводу острой кишечной непроходимости, позволяющий снизить частоту развития интраоперационных гемодинамических расстройств.

Научная новизна

Впервые получены данные о влиянии различных видов анестезиологического обеспечения на системную гемодинамику у больных острой кишечной непроходимостью при проведении назоинтестинальной интубации.

Проведено комплексное изучение параметров, характеризующих эндо-токсикоз во время проведения назоинтестинальной интубации при различных видах анестезиологического обеспечения.

Продемонстрировано влияние различных видов анестезиологического обеспечения при проведении назоинтестинальной интубации на газовый состав, кислотно-щелочное состояние артериальной крови и уровень кортизола венозной крови.

В настоящем исследовании предложен оптимальный способ анестезиологического обеспечения при оперативном лечении острой кишечной непроходимости - комбинированная анестезия фентанилом и кетамином, в сочетании с диазепамом (седуксеном) и клонидином (клофелином), в условиях искусственной вентиляции легких.

Практическая значимость

• Полученные данные о влиянии назоинтестинальной интубации на системную гемодинамику, степень эндотоксикоза, стресс-реакцию у больных оперируемых по поводу острой кишечной непроходимости, при различных видах анестезиологического обеспечения, имеют существенное практическое значение.

• Важный для клинической практики выбор оптимального вида анестезиологического обеспечения позволяет уменьшить число интраопераци-онных осложнений, возникающих при операциях по поводу острой кишечной непроходимости, сопровождающихся назоинтестинальной интубацией.

• Во время проведения оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, предпочтение следует отдавать комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, так как она является наиболее оптимальным способом анестезиологического обеспечения по сравнению с другими.

• Полученные данные о влиянии назоинтестинальной интубации на системную гемодинамику, степень эндотоксикоза, стресс-реакцию у больных оперируемых по поводу острой кишечной непроходимости, при различных видах анестезиологического обеспечения, имеют существенное практическое значение.

Материалы исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и отделение анестезиологии ГУЗ ЛОКБ, а так же в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами, способствующими развитию интраоперацион-ных гемодинамических расстройств во время хирургического вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, являются: эндотоксикоз, возраст, сопутствующие заболевания и вид анестезиологического обеспечения.

2. Анестезиологическое обеспечение оперативного лечения острой кишечной непроходимости на фоне эндотоксикоза способствует развитию гемодинамических нарушений различной степени выраженности, в зависимости от этапа оперативного вмешательства.

3. Повышенный уровень веществ низкой и средней молекулярной массы и изменение уровня кислотно-щелочного состояния в сторону нарастания метаболического ацидоза, повышение уровня кортизола на этапе назоинтестинальной интубации свидетельствуют об усугублении эндотоксикоза и сохраняющейся стресс-реакции.

4. Использование комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких позволяет уменьшить частоту развития интраоперационных гемодинамических расстройств.

Апробация работы

Фрагменты научной работы доложены на 6-м Международном СлавяноБалтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004»; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Человек и его здоровье -2005» (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-западного региона» (Санкт-Петербург, 2006).

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (08.06.2009); проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (22.06.2009).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 1 из них - в издании, рекомендованном ВАК.

Личный вклад диссертанта

Автором лично выбрана тема работы, разработана схема, организация и планирование исследования. Автор лично проводил анестезиологические обеспечения в клинике хирургии кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», а так же статистическую обработку результатов, анализ полученных данных, обобщение и оформление результатов.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 25 таблиц и 18 рисунков, документирована 1 выпиской из историй болезни. В работе использовано 120 отечественных и 85 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе анестезиологических обеспечений 100 больных, госпитализированных в экстренном порядке и оперированных по поводу острой кишечной непроходимости (ОКН), в период с 1998 по 2005 годы в хирургическом отделении клинической больницы Петра Великого кафедры

хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных технологий ФГЖ ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на базе отделения хирургии СПб ГУЗ «Городская больница № 31».

Для решения поставленных задач больные были разделены на группы в зависимости от способа анестезиологического обеспечения (АО). Выбор анестезиологического обеспечения зависел от длительности заболевания, тяжести общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, квалификации и практического опыта анестезиолога-реаниматолога.

В первую группу вошли 30 пациентов, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости с использованием в виде анестезиологического обеспечения комбинированной анестезии фентанилом, в сочетании с диазе-памом (седуксеном) и галотано-кислородной (фторотано-кислородной) смеси по эндотрахеальной методике. Средний возраст составил 64,3±3,7 года.

Вторую группу составили 39 пациентов. Средний возраст составил 61,0±5,7 лет. У них использовалась комбинированная анестезия фентанилом в сочетании с диазепамом (седуксеном), и закисно-кислородной смесью по эндотрахеальной методике.

Третью группу составил 31 пациент. Средний возраст составил 63,9±6,8 года. У них в качестве обезболивания применялась комбинированная анестезия фентанилом и кетамином, в сочетании с диазепамом (седуксеном) и кло-нидином (клофелином), в условиях искусственной вентиляции легких - тотальная внутривенная анестезия (ТВВА).

У большинства пациентов в анамнезе было по три сопутствующих заболевания, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Треть пациентов ранее перенесла два и более оперативных вмешательства на органах брюшной полости. От общего числа пациентов 59% составили больные старше 60 лет. Обязательным этапом хирургического вмешательства являлась назоинтестинальная интубация (НИИ).

В предоперационном периоде всем пациентам было проведено минимальное обследование, включавшее: общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, обзорную рентгенографию брюшной полости и груди, осмотр терапевта. Предоперационная подготовка в отделении реанимации, интенсивной терапии проводилась в течение 1-4 часов и включала инфузионную терапию из расчета оценки степени гиповолемии с помощью пробы Мак-Клюра-Олдриджа (Корячкин В.А. и др., 2004), коррекцию электролитных расстройств, спазмолитическую, симптоматическую терапию. Тяжесть общего состояния пациентов оценивалась по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) (Knaus W.A. et al., 1985). Время подготовки зависело от тяжести основного и сопутствующих заболеваний.

Исследование показателей системной гемодинамики, кислотно-щелочного состояния (КЩС), степени эндотоксикоза, уровня кортизола, биохимических показателей, проводились у пациентов всех групп на 4 этапах

операции: 1 - через 10 минут после премедикации, 2 - через 5 минут после разреза (лапаротомия), 3 - при проведении НИИ (проведение зонда по тонкой кишке), 4 - в момент ушивания брюшной полости.

Системную гемодинамику оценивали с помощью постоянного неинва-зивного реографического мониторинга аппаратом «Диамант» (Климов А.Г. и др., 2001; Лебединский K.M., Шевкуленко Д.А., 2002). Проводилось исследование содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) венозной крови. Для определения содержания в плазме крови ВНиСММ применялась спектрометрическая методика (Габриэлян Н.И. и др., 1985) в модификации Малаховой М.Я. (1995, 1999). Уровень показателей КЩС оценивался в артериальной крови методом Аструпа. Проводилось изучение содержания кортизола венозной крови. Для изучения содержания кор-тизола использовалась тест-система фирмы Алкор-Био на иммунофлюорис-центном анализаторе фирмы Антос. Исследование клинических и биохимических показателей крови проводились стандартными методами, принятыми в лабораториях стационаров (Белевитин А.Б., Щербак С.Г., 2006)

Выбор оперативного доступа был классическим - средне-срединная лапаротомия. Распределение больных в зависимости от вида острой кишечной непроходимости представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида острой кишечной непроходимости

Группа Вид непроходимости

тонкокишечная толстокишечная

группа 1 (п=30) 12 18

группа 2 (п=39) 11 28

группа 3 (п=31) 7 24

Всего (п=100) 30 70

У исследуемых больных толстокишечная непроходимость практически в два с половиной раза превышала тонкокишечную.

Сроки хирургического вмешательства от начала заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сроки хирургического вмешательства от начала заболевания

Сроки от нача- Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

ла заболевания (п=30) (п=39) (п=31)

до 6 часов - 1 (2,5%) - 1

6-12 часов 2 (6,6%) 2(5,1%) 1 (3,2%) 5

12-24 часа 4(13,3%) 8 (20,5%) 5 (16,1%) 17

более 24 часов 24 (80%) 28 (71,7%) 25 (80,6%) 77

Для НИИ использовались кишечные зонды трех конструкций. Серийные одноразовые зонды: двухканальный зонд (экспериментальное предприятие НИИ травматологии и ортопедии Нижнего Новгорода) и одноканальный (ЗАО "МедСил", г. Мытищи). В случаях выраженного спаечного процесса в верхних отделах брюшной полости использовали двухзвеньевой зонд с трансиллюминацией, конструкция которого разработана в клинике (патент на изобретение № 214384 от 27.12.1999)

Длительность хирургического вмешательства определяли объем операции и продолжительность проведения назоинтестинальной интубации. Хирургическая тактика в анализируемых группах определялась стандартами оказания неотложной помощи в стационарах Санкт-Петербурга (приказ от 25.01.01 г. № 26-п «О единой хирургической тактике диагностики и лечения острых заболеваний брюшной полости»), и зависела от этиологии ОКН, тяжести состояния больного, степени выраженности эндотоксикоза, стадии процесса у онкологических больных. Длительность операции и НИИ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Длительность операции и назоинтестинальной интубации

Длительность проведения (мин.) Группа 1 Группа 2 Группа 3

операция 171,1±26,4 183,5±22,5 166,8±20,7

назоинтестинальная интубация 29,5± 4,9 23,7±3,1 30,2±7,4

Характер проведенных оперативных вмешательств у изучаемых больных представлен в таблице 4.

Таблица 4

Объем выполненного оперативного вмешательства в изучаемых группах больных

Операция Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

тотальный энтеролиз 8 6 4 18

резекция тонкой кишки 3 4 3 10

правосторонняя гемиколэктмия 3 6 3 12

левосторонняя гемиколэктомия 2 3 2 7

резекция поперечноободочной 2 1 1 4

кишки

операция типа Гартмана 9 10 11 30

наложение 2х- ствольного 2 7 7 16

ануса

прочие 1 2 - 3

Всего 30 39 31 100

Из сравнения исследуемых групп следует, что они являются однородными по виду ОКН, сроку хирургического вмешательства от начала заболевания, характеру оперативного вмешательства, длительности операции и назоинтестинальной интубации.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в компьютерной оболочке Windows с помощью процессора электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003 и программы Биостат. Были использованы непараметрические методы сравнения - критерий %2, коэффициент корреляции Пирсона, двухфакторный дисперсионный анализ. Определение необходимого числа повторений исследований, систематических и случайных ошибок проводили с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лечение всех больных, начиналось в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводилась - предоперационная подготовка и, при необходимости, дополнительные диагностические исследования. Тяжесть состояния пациента и риск летального исхода по шкале APACHE II, составила во всех трех группах не более 16 баллов, риск анестезиологического обеспечения по ASA (Американская ассоциация анестезиологов) — III. Статистическая оценка изменений показателей осуществлялась на четырех этапах операции, сравнение проводилось с исходными показателями (первый этап, который был принят за 100%) и с ним проводилось сравнение каждого из последующих этапов. Кроме того значения показателей на всех этапах сравнивались со значениями на предыдущих этапах.

1. Характеристика исследуемых параметров при использовании комбинированной анестезии седуксеном, в сочетании с фентанилом и фто-ротано-кислородной смесью по эндотрахеальной методике (группа 1)

1.1 Изменения показателей системной гемодинамики

При использовании этой методики АО при изучении системной гемодинамики были выявлены следующие изменения (табл. 5).

Анализ результатов исследования показал, что в предоперационном периоде отмечалась умеренная тахикардия и гипертензия, обусловленная болевым синдромом, интоксикацией, стресс-реакцией, с соответствующим повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и снижением ударного объема (УО). На втором этапе операции использование в анестезиологическом обеспечении фторотано-кислородной смеси, не вызывало существенных изменений исследуемых показателей по сравнению с исходным уровнем: снижение среднего артериального давления (САД) на 10% (р<0,05) на фоне падения ОПСС. При этом отмечались стабильные показатели УО и сердечного выброса (СВ) за счет умеренной компенсаторной тахикардии. Клиническая картина анестезии соответствовала обычным изменени-

ям, характерным для фторотанового наркоза. Этап НИИ характеризовался выраженными сдвигами системной гемодинамики при сравнении с исходными данными: отмечено резкое падение ОПСС на 53% (р<0,01) с соответствующим снижением САД на 30% (р<0,01). По остальным данным отмечено достоверное повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 4% (р<0,01), ударного индекса (УИ), УО на 21% (р<0,01) и соответственно СВ на 26% (р<0,01). По сравнению со вторым этапом операции отмечалось достоверное снижение САД на 20% и ОПСС на 35% (р<0,01) и достоверное увеличение ЧСС на 9% (р<0,01), УО на 14% (р<0,05), СВ на 26% (р<0,01). Заключительный этап операции характеризовался некоторой стабилизацией показателей системной гемодинамики. По сравнению с предыдущим этапом достоверно снизились: ЧСС на 14% (р<0,01), УИ и УО на 20% (р<0,01), СВ на 35% (р<0,01) на фоне повышения ОПСС на 39% (р<0,01) и САД на 22% (р<0,01). По сравнению с исходными значениями отмечалось достоверное снижение ЧСС на 10% (р<0,05) и САД на 8% (р<0,05), динамика остальных показателей не носила достоверного характера.

Таблица 5

Динамическое изменение показателей системной гемодинамики, во время анестезии, при использовании фторотана (М±ш)

Параметр измерений Исходно (1 этап) После разреза (2 этап) Этап НИИ (3 этап) Ушивание (4 этап)

ЧСС, мин"1 104,1±7,5 98,9±4,0 108,3±2,6**' 93,9±5,4 *о **1

АДс, мм рт.ст. 146,3±10,5 129,4±3,3 103,2 ±8,1 130,4±5,7

АДц, мм рт.ст. 87,3±6,2 76,2±8,5 60,2±5,5 80,0±3,4

САД, мм рт.ст. 107,0±7,5 96,1±9,1*° 75,2±5,9 98,3±3,8

УИ, мл-м"2 21,0±2,0 22,4±2,4 25,4±1,9 **о »1 21,1±1,8 **i

ОПСС, дин-с-см"5 2738,0±956,7 2233,7±484,3 1300,5±200,3 **0 **1 2359,3±286,6

УО, мл 38,2±3,7 40,7±4,4 46,3±3,4 **о *i 38,5 ±3,3**'

СВ, л-мин1 4,0±0,4 4,0±0,4 5,0±0,4 **о **1 3,6±0,4**1

СИ, л-м"2-мин-1 2,2±0,2 2,2±0,2 2,8±0,2 1,9±0,2**'

* - статистическая достоверность р<0,05

** - статистическая достоверность р<0,01

0 - по сравнению с исходным значением

1 - по сравнению со значением на предыдущем этапе

1.2 Изменения показателей веществ низкой и средней молекулярной массы и кислотно-щелочного состояния

Перед операцией определялось повышенное содержание ВНиСММ, за счет интоксикации и изменение КЩС, которое можно охарактеризовать как компенсированный метаболический ацидоз с соответствующим умеренным снижением насыщения крови СОг (рС02.) На втором этапе операции по сравнению с исходными значениями показатели ВНиСММ и КЩС оставались практически без изменений, за исключением умеренного роста избытка оснований (ВЕ) на 30% (р<0,05) при неизменном показателе кислотности крови (рН). Этап НИИ по сравнению с предыдущим этапом характеризовался повышением содержания ВНиСММ на 10% (р<0,01) и резким снижением ВЕ на 60% (р<0,01) на фоне повышения рС02 на 4%, достоверного повышения истинного бикарбоната (НС03") на 6% (р<0,01) и неизменного рН. По сравнению с исходным уровнем так же отмечено повышение уровня ВНиСММ на 10% (р<0,01) и достоверное снижение ВЕ на 30% (р<0,05). На четвертом этапе отмечалось повышение ВНиСММ на 16% (р<0,01) по сравнению с первым этапом и продолжилась негативная динамика падения ВЕ: снижение на 20% (р<0,05), что по отношению к исходному значению составило 50% (р<0,01) при не изменившемся рН. Также зафиксировано достоверное повышение рС02 на 10% (р<0,05) и НС03" на 19% (р<0,01), что составило 6% (р<0,01) и 14% (р<0,01) соответственно по отношению к предыдущему этапу, а повышение ВНиСММ было недостоверно.

При анализе данных выявлена прямая корреляционная связь между результатами ВЕ на различных этапах (соответствующие коэффициенты корреляции Браве-Пирсона более 0,7; г >3т).

1.3 Изменение уровня кортизола и биохимических показателей

В предоперационном периоде параметры кортизола, биохимических показателей и гемоглобина, гематокрита были выше нормы, что объясняется наличием у пациентов стресс-реакции и интоксикации на фоне острой кишечной непроходимости. Отмечалась тенденция к снижению уровня кортизола на втором этапе по сравнению с исходным значением на 8%, однако, полученные данные не достоверны. Повышение уровня кортизола на третьем этапе на 22% (р<0,05) и на 28% (р<0,01) на четвертом этапе достоверно. По сравнению с предыдущим этапом отмечалось достоверное повышение кортизола на третьем этапе на 30% (р<0,01). По сравнению с исходным значением на втором этапе отмечалось недостоверное снижение креатинина на 4%, амилазы на 9%, глюкозы на 10%, гемоглобина на 3%. Снижение гематокрита на 6% достоверно (р<0,05). На третьем этапе отмечалось недостоверное изменение показателей: уровень креатинина не менялся, амилаза и гематокрит снизились на 1%, глюкоза на 8%, гемоглобин повысился на 2 %. Недостоверно менялись показатели и на четвертом этапе. Креатинин повысился на 3%, отмечалось снижение уровня амилазы на 11%, глюкозы на 7%, гемоглобина

на 3%, гематокрита на 5%. Достоверно на третьем этапе повысился гемоглобин на 5% (р<0,05) по сравнению со значением на предыдущем этапе и снизился на 5% (р<0,05) на четвертом этапе.

Несмотря на то, что биохимические показатели на различных этапах операции не имели достоверных изменений, нами была выявлена статистически значимая корреляция между результатами, полученными на различных этапах операции. Также выявлена статистически значимая корреляция между результатами изучения кортизола на втором и третьем этапе (соответствующие коэффициенты корреляции Браве-Пирсона более 0,7; г >3т), определяющая достоверную взаимосвязь между данными параметрами.

2. Изменение исследуемых параметров при использовании комбинированной анестезии фентанилом, в сочетании с седуксеном и закисно-кислородной смесью по эндотрахеальной методике (группа 2)

2.1 Изменения показателей системной гемодинамики

При использовании этой методики АО была выявлена следующая картина изменения показателей системной гемодинамики (табл. 6).

Таблица 6

Динамическое изменение показателей системной гемодинамики, во время анестезии, при использовании закиси азота (М±т)

Параметр из- Исходно После разреза (2 этап) Этап НИИ Ушивание

мерений (1 этап) (3 этап) (4 этап)

ЧСС, мин"1 101,7±3,5 103,1±4,4 109,2±2,8 **о *1 93,7±4,5 **о **1

АДс, мм рт.ст. 149,0±8,4 136,9±10,7 110,0±6,7 128,7±6,4

АДц, мм рт.ст. 88,2±5,1 80,3±7,0 65,5±4,0 78,7±4,0

САД, мм рт.ст. 108,5±6,1 99,1±8,1*° 80^±4,8 **0 95,4±4,7

УИ, мл-м"2 22,2±2,6 23,8±2,6 23,8±2,6 22,4±2,5

ОПСС, дин-с-см'5 2506,5±468,0 2044,3±316,2 1399,5±166,2 2250,6±280,0 **i

УО, мл 40,9±4,6 43,6±4,4 46,3±4,2 41,2±4,3

СВ, л-мин"1 4,2±0,5 4,4±0,4 5,1 ±0,5*° *' 3,9±0,5**'

СИ, л-м"2-мин"' 2,3±0,3 2,4±0,3 2,7±0,3*° *' 2,1±0,3**'

* - статистическая достоверность р<0,05

** - статистическая достоверность р<0,01

0 - по сравнению с исходным значением

1 - по сравнению со значением на предыдущем этапе

Анализ результатов показал, что в предоперационном периоде отмечалась умеренная тахикардия и гипертензия, обусловленная болевым синдромом, интоксикацией, стресс-реакцией, с соответствующим повышением ОПСС и снижением УО. На втором этапе, при сравнении с исходным значением отмечено достоверное снижение САД на 9% (р<0,05) с тенденцией снижения ОПСС, на фоне практически неизменных показателей ЧСС, УО и СВ. Третий этап операции характеризовался выраженными сдвигами системной гемодинамики: снижение ОПСС на 44% (р<0,01) с соответствующим падением артериального давления систолического (АДс), артериального давления диастолического (АДд), САД на 26% (р<0,01). На этом фоне отмечено повышение ЧСС на 7% (р<0,01) и СВ на 20% (р<0,05). По сравнению с предыдущим этап НИИ характеризовался достоверным повышением ЧСС на 6% (р<0,05), СВ на 15% (р<0,05) и снижением САД на 17% (р<0,01), ОПСС на 26% (р<0,01). На четвертом этапе отмечалась стабилизация показателей гемодинамики: ЧСС снизилась на 15% (р<0,01), САД повысилось на 15% (р<0,01), ОПСС повысилось на 34% (р<0,01), а СВ снизился на 18% (р<0,01). Повышение АДс, АДд на 15%, снижение УИ и УО на 12% и СИ на 18% было недостоверно. По сравнению с исходными данными отмечено достоверное снижение ЧСС на 15% (р<0,01) и САД на 12% (р<0,01).

2.2 Изменения показателей веществ низкой и средней молекулярной массы и кислотно-щелочного состояния

Перед операцией по сравнению с нормой повышение ВНиСММ соответствовало наличию интоксикации, а изменение КЩС практически не происходило. В дальнейшем, достоверных изменений рН на других этапах по сравнению с исходными данными не отмечалось. На втором этапе по сравнению с исходными значениями повышение ВНиСММ оставалось на прежнем уровне, но было отмечено достоверное повышение ВЕ на 41% (р<0,01) при не меняющемся показателе рН. На третьем этапе достоверное повышение ВНиСММ на 8% (р<0,01) отмечалось по сравнению с исходными данными и с предыдущим этапом. По сравнению с исходными данными при практически не изменившихся рН и рСОг, ВЕ достоверно снизился на 149% (р<0,01). При сравнении со значением на предыдущем этапе, снижение ВЕ составило 190% (р<0,01). Четвертый этап характеризовался достоверным повышением ВНиСММ на 9% (р<0,01) и снижением ВЕ на 203% (р<0,01) от исходного уровня, а по сравнению с предыдущим этапом отмечено снижение ВЕ на 54% (р<0,01) на фоне достоверного повышения НС03" на 11% (р<0,05).

2.3 Изменение уровня кортизола и биохимических показателей

В предоперационном периоде параметры кортизола, биохимических показателей и гемоглобина, гематокрита были выше нормы, что объясняется наличием у пациентов стресс-реакции и интоксикации на фоне острой кишечной непроходимости.

Тенденция к снижению кортизола при сравнении с исходными данными на втором этапе на 11%, и повышению на третьем этапе на 9% не являлась достоверной. На четвертом этапе повышение кортизола на 14% (р<0,05) носило достоверный характер. На третьем этапе по сравнению с предыдущим достоверно повышение уровня кортизола на 20% (р<0,01), а повышение на четвертом этапе на 5% недостоверно. На втором этапе при сравнении с исходными данными отмечалось недостоверное снижение креатинина на 1 %, амилазы на 3%, глюкозы на 2%, гемоглобина на 4% и достоверное снижение гематокрита на 9% (р<0,01). На третьем этапе недостоверно повышался креатинин на 1%, амилаза на 3%, глюкоза на 1%, уровень гемоглобина не менялся, гематокрит снизился на 5%. На четвертом этапе недостоверно повышался креатинин на 2%, снижался уровень амилазы на 7%, глюкозы и гемоглобина на 4%, достоверно снизился уровень гематокрита на 11% (р<0,01). По сравнению со значением на предыдущем этапе, третий этап характеризовался недостоверным повышением креатинина на 2%, амилазы на 6%, глюкозы на 1%, гемоглобина и гематокрита на 4%. На четвертом этапе отмечалось достоверное снижение гематокрита на 6% (р<0,05). Остальные значения были недостоверны: креатинин повысился на 2%, снизились - амилаза на 10%, глюкоза на 3%, гемоглобин на 4%.

Несмотря на то, что большинство биохимических показателей на различных этапах операции не имели достоверных изменений, нами была выявлена статистически значимая корреляция (соответствующие коэффициенты корреляции Браве-Пирсона более 0,7) между результатами, полученными на разных этапах операции. Что позволяет предположить закономерное изменение показателей гемоглобина, гематокрита, креатинина и амилазы. Также выявлена статистически значимая корреляция между результатами кортизола на третьем и четвертом этапе.

3. Изменения исследуемых параметров при использовании комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином в условиях искусственной вентиляции легких (группа 3)

3.1 Изменения показателей системной гемодинамики

При изучении показателей системной гемодинамики у пациентов третьей группы были выявлены следующие изменения (табл. 7).

Как показывают результаты исследования у пациентов этой группы, в предоперационном периоде отмечалась умеренная тахикардия и гипертензия, обусловленная болевым синдромом, интоксикацией, стресс-реакцией, с соответствующим повышением ОПСС и снижением УО. На втором этапе операции при использовании комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином в сравнении с исходными данными клиническая картина соответствовала изменениям, происходящим при использовании предложенных препаратов: повышение ЧСС на 9% (р<0,01), САД на 3% на 5%, со снижением ОПСС на 11%. Показатели УО и СВ оста-

вались стабильными. На третьем этапе ЧСС, УО, СВ практически оставались неизменными, на фоне выраженного достоверного снижения САД на 21% (р<0,01) и ОПСС на 28% (р<0,05). По сравнению со значением на предыдущем этапе, третий этап характеризовался достоверным снижением ЧСС на 8% (р<0,01), САД на 24% (р<0,01), ОПСС на 17% (р<0,05). Показатели СВ и УО вернулись к исходному состоянию. На четвертом этапе отмечалось достоверное снижение ЧСС на 13% (р<0,01) и САД на 18% (р<0,05) на фоне недостоверного повышения ОПСС. При сравнении с третьим этапом отмечалось достоверное снижение ЧСС на 14% (р<0,01), СВ и СИ на 16% (р<0,05) с повышением САД на 9% (р<0,05) и ОПСС на 27% (р<0,05).

Таблица 7

Динамическое изменение показателей системной гемодинамики, во время анестезии, при использовании кетамина и клофелина (М±т)

Параметр измерений Исходно (1 этап) После разреза (2 этап) Этап НИИ (3 этап) Ушивание (4 этап)

ЧСС, мин"1 103,7±3,7 112,8±2,9**° 105,3±4,6**' 90,6±8,3 **о **1

АДс, мм рт.ст. 138,4±11,1 142,9±11,9 106,3±6,6 119,4±11,1

АДд, мм рт.ст. 80,6±6,3 83,9±6,5 65,8±3,8 72,3±6,6

САД, мм рт.ст. 99,8±7,7 103,1±8,4 79,3±4,6 **о **] 88,0±8,0

УИ, мл-м"2 23,7±2,9 22,8±2,3 23,8±2,5 23,5±3,0

ОПСС, дин-с-см"5 2186,1±480,0 1954,6±294,5 1583,5±250,3 2236,2±445,8

УО, мл 42,1±5,1 40,9±4,2 42,4±4,4 41,9±5,3

СВ, л-мин"1 4,4±0,6 4,6±0,5 4,5±0,5 3,7±0,6*'

СИ, л-м"2-мин"' 2,5±0,3 2,6±0,3 2,5±0,3 2,1±0,3*'

* - статистическая достоверность р<0,05 ** - статистическая достоверность р<0,01

0 - по сравнению с исходным значением

1 - по сравнению со значением на предыдущем этапе

3.2 Изменения показателей веществ низкой и средней молекулярной массы и кислотно-щелочного состояния

У пациентов данной группы перед операцией определялось повышенное содержание ВНиСММ. Его повышение объяснялось наличием интоксикации. Изменение КЩС в сравнении с нормой практически не происходило, отмечалось наличие компенсированного метаболического ацидоза с соответствующим снижением рС02. В дальнейшем, выраженных изменений рН на других этапах по сравнению с исходными данными не отмечено. На втором

этапе уровень ВНиСММ оставался неизменным. На третьем этапе отмечалось достоверное повышение ВНиСММ на 8% (р<0,01) по сравнению с исходными данными и с предыдущим этапом, так же отмечалось недостоверное повышение рС02 на 5% и НС03" на 2%, снижение ВЕ на 22%. По сравнению со значением на предыдущем этапе, на третьем этапе повышение рС02 на 5%, НС03 "на 4% недостоверно, а снижение ВЕ на 20% достоверно (р<0,05). Четвертый этап характеризовался достоверным повышением ВНиСММ на 9% (р<0,01) в сравнении с исходным значением, рС02 повысилось на 8%, ВЕ на 17% (недостоверно), НСОз" повысился на 4% (р<0,05). При сравнении с третьим этапом отмечалось недостоверное повышение рС02 на 3%, НС03" на 2% и достоверное повышение ВЕ на 39% (р<0,05).

Выявлена статистически значимая корреляция между результатами, полученными на разных этапах операции.

3.3 Изменение уровня кортизола и биохимических параметров

В предоперационном периоде параметры кортизола, биохимических показателей и гемоглобина, гематокрита были выше нормы, что объясняется наличием у пациентов стресс-реакции и интоксикации на фоне острой кишечной непроходимости. Отмечалось незначительное снижение кортизола на втором этапе по сравнению с исходным значением. Повышение уровня кортизола на третьем этапе соответствовало 24% (р<0,01). Так же отмечалось повышением кортизола на 27% (р<0,01) по сравнению со значением на предыдущем этапе. На четвертом этапе кортизол повышался на 27% (р<0,01), незначительное его снижение происходило при сравнении с третьим этапом. Отмечалось снижение уровня всех биохимических показателей на всех исследуемых этапах в сравнении с исходным значением. На втором этапе недостоверно снизились креатинин на 7%, амилаза на 11%, глюкоза на 9%. Достоверно снизился гемоглобин на 6% (р<0,05) и гематокрит на 13% (р<0,01). На третьем этапе креатинин снизился на 4%, амилаза на 3%, глюкоза на 1% - недостоверно. Достоверно снизились гемоглобин на 7% (р<0,05) и гематокрит на 13% (р<0,01). По сравнению со значением на предыдущем этапе, третий этап характеризовался не достоверным повышением креатини-на на 3%, амилазы и глюкозы на 8%, снижением гемоглобина на 1%. Снижение гематокрита на 1% достоверно (р<0,05). На четвертом этапе так же отмечалось недостоверное снижение креатинина на 8%, амилазы на 18%, глюкозы на 11% и достоверное снижение гемоглобина на 14% (р<0,01) и гематокрита на 20% (р<0,01). На четвертом этапе отмечалось недостоверное снижение креатинина на 4%, амилазы на 15%, глюкозы на 10%, гематокрита на 7% и достоверное снижение гемоглобина на 7% (р<0,05).

Проведен корреляционный анализ биохимических показателей и выявлена статистически значимая корреляция (соответствующие коэффициенты корреляции Браве-Пирсона более 0,7) между результатами, полученными на разных этапах операции, что говорит о наличии прямой сильной связи для всех исследуемых параметров. Также выявлена статистически значимая кор-

реляция между результатами у кортизола на втором и третьем этапе (соответствующие коэффициенты корреляции Браве-Пирсона более 0,7; г >3ш).

Вне зависимости от выбора АО на этапе НИИ отмечена общая тенденция изменений исследуемых показателей, которые происходили при сравнении с исходными значениями. При исследовании генеральной совокупности (п=100) выявлены статистически достоверные изменения параметров системной гемодинамики, ВНиСММ и кортизола.

Во время проведения различных методик анестезии с использованием НИИ были отмечены нежелательные эффекты и осложнения связанные с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы (табл. 8).

Таблица 8

Осложнения, возникшие при назоинтестинальной интубации

Интраоперационные осложнения, возникшие при назоинтестинальной интубации Количество случаев

синусовая тахикардия 48

синусовая брадикардия 11

желудочковая экстрасистолия 18

пароксизмальная мерцательная аритмия 9

снижение артериального давления 90

нестабильность гемодинамики, приведшая к смене анестезиологического обеспечения 18

применение инотропной поддержки 8

Всего 202

Практически у всех исследуемых пациентов наблюдалось снижение среднего артериального давления во время НИИ, вне зависимости от проводимого анестезиологического обеспечения (90 случаев). Изменения САД на этапе НИИ при различных видах анестезиологического обеспечения представлено на рисунке 1.

140% 120% 100% 80% 60% 40%

•штшш

Я Фторотан

0 Закись

азота И ТВ В А

Рис. 1. Изменение среднего артериального давления на этапе назоинтестинальной интубации (по оси ординат - процентное изменение показателя, по оси абсцисс - вид анестезиологического обеспечения)

Из представленного рисунка следует, что минимальное снижение САД происходит при использовании ТВВА, а максимальное при использовании фторотана.

Так же наименьшее снижение ОПСС происходит при применении ТВВА, с максимальным его снижением при использовании фторотана (рисунок 2).

140% 120% 100% 80% 60% 40%

□ Фторотаи ШЗакись азота НТВВА

Рис.2. Изменение общего периферического сосудистого сопротивления на этапе назоинтестинальной интубации при различных видах анестезиологического сопротивления (по оси ординат - процентное изменение показателя, по оси абсцисс - вид анестезиологического обеспечения)

Компенсаторное повышение СВ максимально выражено при анестезии фторотаном, и практически не меняется при ТВВА (рисунок 3).

140% -I-

Рис.3. Изменение сердечного выброса на этапе назоинтестинальной интубации при различных видах анестезиологического обеспечения (по оси ординат - процентное изменение показателя, по оси абсцисс - вид анестезиологического обеспечения)

Выраженные изменения системной гемодинамики отмечаются на этапе НИИ. Они схожи с нарушениями, развивающимися при септическом шоке. Изменения исследуемых показателей на этапе НИИ происходит вне зависимости от выбора АО. Это доказывает прямое влияние нарастающей ингокси-

кации на течение анестезиологического обеспечения и характеризует гемо-динамический профиль при операциях по поводу ОКН. Отмечено, что наиболее стабильное течение АО происходит при использовании ТВВА, что связано с фармакологическими особенностями препаратов применяемых для этой анестезии. Использование ТВВА позволяет уменьшить влияние интоксикации при НИИ на системную гемодинамику.

Таким образом, выявленный гемодинамический профиль течения анестезиологического обеспечения у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, с применением назоинтестинальной интубации показывает, что использование тотальной внутривенной анестезии как основного вида анестезиологического обеспечения является наиболее безопасным и позволяет его рекомендовать для применения у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Эндотоксикоз и его усугубление при проведении назоинтестинальной интубации, пожилой и старческий возраст пациентов в сочетании с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, использование при анестезиологическом обеспечении фторотана, закиси азота, кетами-на с клофелином способствуют развитию интраоперационных гемоди-намических нарушений.

2. Максимальное влияние анестезиологического обеспечения (вне зависимости от его выбора) на гемодинамику происходит на этапе назоинтестинальной интубации и приводит к развитию интраоперационных осложнений (р<0,05).

3. Нарастание уровня веществ низкой и средней молекулярной массы венозной крови на этапе назоинтестинальной интубации приводит к усугублению метаболического ацидоза, свидетельствуя о прогрессировании эндотоксикоза (р<0,01).

4. Высокий уровень кортизола на всех этапах операции и достоверное его повышение (р<0,05) на этапе назоинтестинальной интубации свидетельствует об исходной и сохраняющейся стресс-реакции и не может являться показателем адекватности анестезии у больных с острой кишечной непроходимостью.

5. Тотальная внутривенная анестезия с применением кетамина и клофелина достоверно уменьшает влияние эндотоксикоза на гемодинамику при проведении назоинтестинальной интубации и позволяет снизить развитие интраоперационных гемодинамических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации оперативного вмешательства и снижения интраоперационных осложнений, при операциях по поводу острой кишечной непроходимости, следует использовать комбинированную анестезию

фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином в условиях искусственной вентиляции легких.

2. Для определения степени нарастания эндотоксикоза во время назоинте-стинальной интубации необходимо количественное изучение веществ низкой и средней молекулярной массы в венозной крови.

3. Изучение уровня кортизола во время хирургического вмешательства не целесообразно, так как он не является показателем адекватности анестезиологического обеспечения.

4. В момент проведения назоинтестинальной интубации необходимо помнить о возможном развитии гемодинамических осложнений, требующих экстренной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ефремова C.B. Осложнения после применения назоинтестинальной интубации у больных с острой кишечной непроходимостью / A.C. Иванов, C.B. Ефремова // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 1 (4). (приложение) - С. 74-75.

2. Ефремова C.B. Влияние энтерального питания на белковый статус организма больного после операций по поводу острой кишечной непроходимости / C.B. Ефремова, В.А. Глущенко, A.C. Иванов // Проблема укрепления здоровья и профилактики заболеваний: материалы научно-практической конференции. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2004. - С. 95.

3. Ефремова C.B. Тактика хирурга при острой спаечной кишечной непроходимости / Б.П. Филенко, A.C. Иванов, C.B. Ефремова // Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. - С. 155.

4. Ефремова C.B. Особенности анестезиологического обеспечения при острой кишечной непроходимости / C.B. Ефремова // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2004. - С. 89-90.

5. Ефремова C.B. Острый инфаркт миокарда у больных с острой кишечной непроходимостью при использовании назоинтестинальной интубации / A.C. Иванов, C.B. Ефремова // Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2004. - С. 92-93.

6. Ефремова C.B. Назоинтестинальный зонд, как фактор риска госпитальной пневмонии у больных острой кишечной непроходимостью / A.C. Иванов, Б.П. Филенко, C.B. Ефремова // Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый): сборник научно-практических работ / под ре-

дакцией проф. В.H. Бордуновского. - Челябинск: ЧГМА, 2004. - С. 4550.

7. Ефремова C.B. Оценка адекватности анестезиологического обеспечения у больных с острой кишечной непроходимостью / C.B. Ефремова, Б.П. Филенко, В.А. Глушенко, A.C. Иванов // Человек и здоровье - 2005: материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2005.-С. 90-91.

8. Ефремова С.В.Кишечный зонд в лечении острой кишечной непроходимости / Б.П. Филенко, A.C. Иванов, C.B. Ефремова, Н. Файзаль // Человек и здоровье - 2005: материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова. - 2005. - С. 293-294.

9. Ефремова C.B. Назоинтестинальная интубация при острой кишечной непроходимости: пособие для врачей / С.М. Лазарев, Б.П. Филенко, A.C. Иванов, Т.В. Трунина, C.B. Ефремова, О.В. Воронина. - СПб., 2006. -28 с.

10. Ефремова C.B. К вопросу о развитии спаечного процесса в брюшной полости / Б.П. Филенко, A.C. Иванов, C.B. Ефремова II Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-западного региона: материалы научно-практической конференции. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - С. 199-201.

11. Ефремова C.B. Использование шкал APACHE II и SOFA для оценки течения интраоперационного периода и летальности у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости / C.B. Ефремова // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007.-С. 75-79.

12. Ефремова C.B. Оценка системной гемодинамики при оперативных вмешательствах по поводу острой кишечной непроходимости / C.B. Ефремова, В.А. Глущенко II Эфферентная терапия. - 2008. - Т. 14, № 3-4. - С. 58-63.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДд - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

АО - анестезиологическое обеспечение

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

КЩС - кислотно-щелочное состояние

НИИ - назоинтестинальная интубация

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

САД - среднее артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ТВВ А - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ЧСС - частота сердечных сокращений

НС03" - истинный бикарбонат

рС02 - насыщение крови С02

рН - кислотность

ВЕ - избыток оснований

ЛР№ 020365

Подписано в печать 08.10.2009 г. Заказ № 1578 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. пл. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАЮ» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы

Острая кишечная непроходимость является одной из самых сложных проблем современной хирургии. По различным данным она составляет 3,69,4% всего потока больных в хирургическом стационаре (Акжигитов Г.Н., 1974; Зайцев В.Т., 1989; Бунятян А.А., 1994; Рябов Г.А., 1994; Рыбачков В.В. и др., 2005).

С 1985 по 2005 г. в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга в 1,5 раза увеличилось количество больных острой кишечной непроходимостью. При этом уровень послеоперационной летальности за последние 10 лет существенно не изменился, составляя от 12,7 до 8,8% (Баг-ненко С.Ф. и др., 2006; Коваленко А.А. и др., 2007). Среди лиц пожилого и старческого возраста она достигает 20 - 25% (Рябов Г.А. и др., 1983; Коры-масов Е.А., 2003; Рыбачков В.В., 2005).

Острую непроходимость кишечника любой этиологии сопровождает эн-дотоксикоз, который оказывает решающее значение на исход заболевания (у 33,3 - 50% больных является непосредственно причиной смерти). При осложнении острой кишечной непроходимости перитонитом и токсико-септическим шоком, послеоперационная летальность достигает 100% (Чернов В.Н., 1999; Тотиков В.З. и др., 2001; Салато О.В. и др., 2004).

В настоящее время существует незначительное количество исследований посвященных выбору анестетика в экстренной хирургии.

Сопутствующие заболевания и дефицит времени на оценку, и устойчивую коррекцию функциональных расстройств организма увеличивают риск острой интраоперационной декомпенсации функции органов и систем, в конечном счете, способствуя росту осложнений и смертности в периопераци-онном периоде (Бунятян А.А. и др., 2006). Мероприятия по их предупреждению являются прерогативой врача анестезиолога.

Как известно, большинство хирургических вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости сопровождается интубацией тонкой кишки. В настоящее время дренирование тонкой кишки при острой кишечной непроходимости считается стандартом лечения (Ерюхин И.А., 1999; Ашрафов Р.А., 2001; Иванов А.С., 2004; Silen W., 2004). Из существующих различных способов дренирования тонкой кишки, предпочтение отдается назоинтестиналь-ной интубации (Ашрафов Р.А. и др., 2001; Курыгин А.А. и др., 2001).

Лечение больных с острой кишечной непроходимостью является комплексной проблемой, требующей к себе пристального внимания, как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов. Выбор адекватной методики и тактики общей анестезии способствуют снижению числа интраоперационных осложнений и летальности. Незначительное число литературных публикаций, посвященных выбору оптимального анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости и отсутствие сведений об изменениях в системах организма при проведении назоин-тестинальной интубации во время операции, делают проблему актуальной.

Цель исследования — оптимизация оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости путем снижения интраоперационных осложнений за счет выбора вида анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования:

1. Определить во время операций по поводу острой кишечной непроходимости ведущие факторы, способствующие развитию интраоперационных гемодинамических нарушений.

2. Оценить на всех этапах оперативного вмешательства влияние анестезиологического обеспечения на гемодинамику.

3. Изучить на этапах оперативного вмешательства динамику маркера эн-дотоксикоза - веществ низкой и средней молекулярной массы венозной крови с сопутствующей оценкой кислородного режима и кислотно-основного состояния артериальной крови

4. Определить влияние назоинтестинальной интубации во время операции на содержание глкжокортикоида (кортизола) венозной крови.

5. При операциях по поводу острой кишечной непроходимости, для проведения оптимального объема оперативного вмешательства и снижения частоты развития интраоперационных гемодинамических расстройств, обосновать безопасный вид анестезиологического обеспечения.

Научная новизна:

Впервые у больных острой кишечной непроходимостью выявлено негативное влияние назоинтестинальной интубации и различных видов анестезиологического обеспечения, усугубляющих показатели системной гемодинамики, степень эндотоксикоза, кислотно-основное состояние, стресс-реакцию. При оперативных вмешательствах по поводу острой кишечной непроходимости с проводимой назоинтестинальной интубацией, продемонстрирована наибольшая безопасность и эффективность комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, позволяющей провести запланированное оперативное вмешательство.

Практическая значимость:

• Во время проведения оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости с планируемой назоинтестинальной интубацией, предпочтение следует отдавать комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, так как она является наиболее безопасным способом анестезиологического обеспечения по сравнению с комбинированной анестезией фторотано-кислородной смесью по эн-дотрахеальной методике, в сочетании с седуксеном и фентанилом и комбинированной анестезии закисно-кислородной смесью по эндотрахеаль-ной методике в сочетании с седуксеном и фентанилом. • Выбор оптимального вида анестезиологического обеспечения - комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, при операциях по поводу острой кишечной непроходимости, сопровождающихся назоинтестинальной интубацией, позволяет уменьшить число ин-траоперационных осложнений и провести запланированный объем оперативного лечения.

Материалы исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и отделение анестезиологии ГУЗ ЛОКБ, а так же в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами, во время хирургического вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, способствующими развитию ин-траоперационных гемодинамических расстройств, являются: эндотоксикоз, возраст, сопутствующие заболевания и вид анестезиологического обеспечения.

2. При оперативном лечении острой кишечной непроходимости, анестезиологическое обеспечение на этапе назоинтестинальной интубации приводит к развитию гемодинамических нарушений различной степени выраженности.

3. Повышенный уровень веществ низкой и средней молекулярной массы и изменение уровня кислотно-основного состояния в сторону нарастания метаболического ацидоза, повышение уровня кортизола, на этапе назоинте-стинальной интубации, свидетельствуют об усугублении эндотоксикоза и сохраняющейся стресс-реакции.

4. Для проведения оптимального оперативного вмешательства и уменьшения частоты развития интраоперационных гемодинамических расстройств, наиболее безопасной является комбинированная анестезия фента-нилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких.

Апробация работы

Фрагменты научной работы доложены на 6-м Международном СлавяноБалтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004»; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-западного региона» (Санкт-Петербург, 2006).

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (08.06.2009); проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (22.06.2009).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 1 из них - в издании, рекомендованном ВАК.

Личный вклад диссертанта

Автором лично выбрана тема работы, разработана схема, организация и планирование исследования. Автор лично проводил анестезиологические обеспечения в клинике хирургии кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», а так же статистическую обработку результатов, анализ полученных данных, обобщение и оформление результатов.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 25 таблиц и 18 рисунков документирована 1 выпиской из историй болезни. В работе использовано 120 отечественных и 85 иностранных источников литературы.

116 выводы

1. Эндотоксикоз и его усугубление при проведении назоинтестинальной интубации, пожилой и старческий возраст пациентов в сочетании с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, использование при анестезиологическом обеспечении фторотана, закиси азота, кетами-на с клофелином приводят к развитию интраоперационных гемодинами-ческих нарушений.

2. Анестезиологическое обеспечение (вне зависимости от его выбора) на этапе назоинтестинальной интубации ухудшает показатели системной гемодинамики (р<0,05), и приводит к развитию интраоперационных осложнений.

3. Нарастание уровня веществ низкой и средней молекулярной массы венозной крови на этапе назоинтестинальной интубации приводит к усугублению метаболического ацидоза (р<0,01), свидетельствуя о прогрес-сировании эндотоксикоза.

4. Высокий уровень кортизола на всех этапах операции и достоверное его повышение (р<0,05) на этапе назоинтестинальной интубации свидетельствует об исходной и сохраняющейся стресс-реакции и не может являться показателем адекватности анестезии у больных с острой кишечной непроходимостью.

5. При проведении назоинтестинальной интубации тотальная внутривенная анестезия с применением кетамина и клофелина достоверно уменьшает влияние эндотоксикоза на гемодинамику, что позволяет снизить развитие интраоперационных гемодинамических осложнений и провести оперативное лечение в запланированном объеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях по поводу острой кишечной непроходимости с целью снижения интраоперационных осложнений и возможности проведения запланированного объема оперативного лечения, следует использовать комбинированную анестезию фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином в условиях искусственной вентиляции легких.

2. Для определения степени нарастания эндотоксикоза во время назоинтестинальной интубации необходимо количественное изучение веществ низкой и средней молекулярной массы в венозной крови.

3. Во время хирургического вмешательства изучение уровня кортизола не целесообразно, так как он не является показателем адекватности анестезиологического обеспечения.

4. В момент проведения назоинтестинальной интубации требуется проведение профилактики развития гемодинамических осложнений, в виде дополнительной инфузионной терапии в объеме 0,5-1,0 мл-кг в минуту и введение глюкокортикоидного гормона преднизолона в дозе 1,5-2 мг-кг.