Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация офтальмологической помощи больным катарактой

На правах рукописи

МАКСИМОВ Владимир Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КАТАРАКТОЙ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара -2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете, в Областной глазной больнице г. Саратова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Федорищева Лариса Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петухов Валерий Матвеевич доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Паштаев Николай Петрович

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия (г. Санкт-Петербург)

диссертационного с , , >м медицинском

университете по адресу: 443079, г.Самара, пр. К.Маркса, 165Б

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001,.г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Защита состоится

на заседании

Автореферат разослан

/ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Н.Аськова

Актуальность проблемы В настоящее время во всех странах мира катаракта является широко распространенным глазным заболеванием и одной из главных причин понижения зрения и слепоты (Южаков A.M., 2003). В связи с этим одной из приоритетных задач, выдвигаемых ВОЗ, является ликвидация слепоты, обусловленной катарактой. Число больных с данной патологией в России в 2003 г. составляло 1742250 человек, а число прооперированных в год - 182600 (11%), что свидетельствует о недостаточном охвате хирургической помощью больных катарактой в нашей стране (Майчук Ю.Ф., 2003; Южаков A.M., 2003).

Хирургическое лечение больных катарактой в настоящее время достигло высокого совершенства. Благодаря разработке и внедрению новейших технологий удаления мутного хрусталика, имплантации современных эластичных интраокулярных линз (ИОЛ), наступила эра быстрой реабилитации пациентов с патологией хрусталика и восстановление их остроты зрения до максимально возможных цифр у 90% оперированных больных.

Но, несмотря на значительные успехи офтальмохирургии, у части больных результаты бывают неудачными. До настоящего времени остаются актуальными вопросы выбора ИОЛ, профилактики и лечения возможных осложнений в послеоперационном периоде, интенсификации хирургического лечения больных катарактой (Федоров С.Н, 2000; Веселовская 3 Ф и др , 2002; Тахчиди X П., 2003)

Проведение вышеуказанных исследований отвечает требованиям программы ВОЗ «Всемирная инициатива: ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение 2020» и предполагает добиться успехов в ликвидации той слепоты, которую можно предупредить и излечить (Майчук Ю.Ф., 2003; Южаков A.M., 2003).

Хирургическое лечение катаракты с имплантацией ИОЛ является самой распространенной и социально - ориентированной операцией. Использование ИОЛ из различных материалов и различных конструкций обусловлено многообразием клинических ситуаций. Доминирующими являются ИОЛ с интракапсулярной фиксацией. При этом большие требования предъявляются к конструкционным особенностям и материалам для изготовления ИОЛ, обеспечивающим успех оперативного лечения катаракты при относительно невысокой стоимости искусственных хрусталиков. Несмотря на достигнутые успехи, эта область офтальмохирургии динамично развивается.

Клинические особенности катаракты ставят вопрос о выборе наиболее оптимальной модели ИОЛ для имплантации в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента, степени зрелости катаракты и социального статуса больного.

Поэтому необходимо дать оценку эффективности оперативного вмешательства с имплантацией ИОЛ разных модификаций при удалении катаракты, рассмотреть возможность усовершенствования инструментов и определить какой вид ИОЛ вызывает наименьшее количество осложнений.

Среди возможных осложнений, развивающихся после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в раннем послеоперационном периоде, наиболее часто регистрируются воспалительные реакции увеального тракта, частота которых достигает 1,81-21,5% (Архипова Л.Т. и др, 1999; Фабрикантов ОС и др, 2000; Федорищева Л.Е. и др., 2001; Веселовская З.Ф.и др., 2002). Развитие послеоперационного увеита большинство офтальмологов связывают с дизайном искусственного хрусталика (формой и материалом ИОЛ) (Федоров С.Н и др., 1991; 1992; Линник Л Ф. и др, 1992; Федорищева ЛЕ. и др., 2001; Koos et al, 2003) Предпосылками к развитию послеоперационного увеита являются нарушения гематоофтальмического барьера и высокая органоспецифичность белков хрусталика (Пучковская H.A. и др., 1983, Веселовская З.Ф. и др., 2002). Другие авторы видят причину развития послеоперационного увеита в снижении иммунитета больного (Стукалов С.Е. и др., 1993; Пантелеев Г.В. и др., 1995; Архипова Л.Т. и др., 1999).

При изучении микробного фактора в развитии данного осложнения большинство работ посвящены влиянию бактериальной инфекции (Кос F. et al., 2002; Hesse Y. et al., 2002; Kaspar A et al., 2000; Miller K.M. et al, 1993; Norregaard J.C. et al, 1996; Gopal L. et al., 2000; Teichmann K.D., 2000; Horio N. et al., 2000). О.А.Андрейченко (2002) и В.Б.Мальханов с соавт. (2000) при анализе результатов операций, произведенных по поводу катаракты, отметили активацию латентной герпетической и аденовирусной инфекции По данным О.А.Андрейченко (2002), среди всех послеоперационных увеитов 12,4% составили экссудативные воспалительные реакции, обусловленные активацией вируса простого герпеса, и 5,1% - увеиты цитомегаловирусной этиологии. О влиянии на течение послеоперационного периода другой латентно протекающей инфекции - хламидийной на сегодняшний день, как в отечественной, так и зарубежной литературе публикации отсутствуют

Как ^ известно, латентные инфекции могут активизироваться при любых неблагоприятных, yqjjQBiw^: стресс,, инфекция, травма, в том числе и операционная. Поэтому ; возник^^Ц^ЦЙобходимость в разработке комплекса лабораторных

исследований, позволяющих судить о состоянии латентной инфекции на момент подготовки больного к операции.

На этом этапе важная роль должна отводиться и определению иммунного статуса пациентов: определению гуморальных и клеточных факторов иммунитета: Т-лимфоцитов и их популяций, В-лимфоцитов, показателей нейтрофильного фагоцитоза (ФИ, ФЧ, КАФ, АЧН).

Уточнение показателей гомеостаза имеет большое значение для прогнозирования послеоперационного течения, особенно у пациентов с хронической вирусной или хламидийной инфекцией (Сергиенко Н.М и др., 1985; Мальханов В.Б., 1994; Азнабаев М.Т. и др., 1995; Майчук Ю.Ф., 2001), а также для определения схемы патогенетического лечения.

Одним из путей оптимизации хирургической помощи больным с катарактой является изучение вопроса о распространенности заболевания на определенной территории и создание мобильных структур с целью приближения этой помощи непосредственно к месту проживания больного.

В литературе представлены данные по работе отдельных мобильных структур для оказания помощи офтальмологическим больным (Федоров С.Н. и др., 1994; Канюков В.Н., 1998; Егорова Э.В и др., 1999; Малов В.М. и др , 2002; Анисимова С.Ю. и др, 2002; 2003; Коновалова Н А , 2003) Однако, экономическая эффективность работы данных моделей, их социальная значимость, а также сравнение экономических затрат на лечение в стационаре и передвижном комплексе в этих источниках не отражены

В существующих социально - экономических условиях страны необходим точный учет средств (затрат) на лечение больного. Поэтому выбор модели мобильного комплекса на примере Саратовской области позволит определить (с учетом лечения в стационаре и в передвижном комплексе) оптимальный, экономически обоснованный, расчет сил и средств, обеспечивающих медицинскую помощь больным катарактой.

Учитывая вышесказанное, определены основная цель и задачи исследования.

Целью работы является оптимизация офтальмологической помощи больным катарактой в стационаре и передвижном микрохирургическом комплексе (на модели в Саратовской области) путем совершенствования имплантационной микрохирургии, разработки методов профилактики и лечения осложнений в раннем послеоперационном периоде на основании современной клинической и лабораторной диагностики.

Исходя из основной цели, были поставлены следующие задачи:

1 Провести сравнительное изучение эффективности использования различных моделей жестких и мягких интраокулярных линз (ИОЛ) при оперативном лечении возрастной катаракты.

2 Изучить этиологическую структуру воспалительных реакций глаза после экстракции возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ и иммунореактивность больных в раннем послеоперационном периоде.

3 Определить значение латентных инфекций и сопутствующих заболеваний у больных возрастной катарактой как факторов риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4 Разработать алгоритм лабораторной диагностики, этиотропного, патогенетического и иммунокорригирующего лечения послеоперационных увеитов

5 Изучить эффективность комплексного лечения послеоперационных воспалительных осложнений, включающего лазеромагнито терапию и электропунктуру.

6. Предпринять поиск модели искусственного хрусталика глаза с депо лекарственных средств.

7. Изучить распространенность катаракты в Саратовской области и определить роль передвижного операционно-диагностического комплекса в лечении больных с возрастной катарактой.

8. Провести экономический анализ стоимости лечения больного катарактой в стационаре и передвижном микрохирургическом комплексе.

Научная новизна Получены новые данные об особенностях хирургического лечения больных катарактой Установлена зависимость эффективности лечения от ма1ериала и дизайна имплантируемых интраокулярных линз.

Проведенная сравнительная оценка девяти типов имплантированных ИОЛ из различного материала и дизайна- мягких ИОЛ ЭК-70, ЭР-70, ПР-60, жестких ИОЛ из полиметилметакрилата (ПММА) Т-26, U S Optics, Уфаленс, Кристалл (Alcon), жесткой ИОЛ из олигокарбонатмегакрилата - ТИОЛ (Репер) и эластичной из полиуретанметакрилата - МИОЛ (Репер-НН) показала, что ИОЛ с S-образной разомкнутой гаптикой, изготовленные как из жестких, так и из мягких материалов, являются наиболее оптимальными Именно эти модели вызывают наименьшее количество осложнений по их частоте и степени выраженности и обеспечивают достаточно высокую остроту зрения (> 0,6)

Впервые определено влияние латентных инфекций, обусловленных ВПГ. ЦМВ и хламидиями на течение послеоперационного периода у больных с артифакией при

использовании современных методов лабораторной диагностики (иммунофлюоресцентного, иммуноферментного методов и полимеразной цепной реакции). Установлена природа воспалительных реакций в послеоперационном периоде.

Впервые определены факторы риска развития послеоперационного увеита у пациентов с возрастной катарактой, среди которых наиболее значимыми являются герпетическая и хламидийная инфекции. Проведены расчеты весового коэффициента каждого фактора риска, что позволяет в зависимости от их величины выработать соответствующую тактику предоперационной подготовки пациентов.

Приоритетными являются материалы по определению состояния иммунитета у больных возрастной катарактой. Впервые установлены критерии готовности к микрохирургическому вмешательству по состоянию клеточного и гуморального иммунитета (активности Т-лимфоцитарного звена, фагоцитарных реакций и уровню иммуноглобулинов).

Доказано, что послеоперационный увеит наблюдается на фоне дисбаланса популяций Т-лимфоцитов, снижения показателей нейтрофильного фагоцитоза (ФЧ, ФИ, КАФ, АФЧ) и дисиммуноглобулинемии.

Впервые обоснован комплексный подход к разработке алгоритма лабораторной диагностики, профилактики и лечения послеоперационных осложнений воспалительного характера у больных с артифакией.

Клинически подтверждена эффективность комплексного противовирусного, иммуномодулирующего лечения послеоперационных увеитов в сочетании с лазеромагнитотерапией и рефлексотерапией. На устройство для фонофореза, в состав которого входит головка для проведения лазеромагнитотерапии, получено A.c. № 1362482 от 30 12 87г. на способ рефлексотерапии - решение о выдаче патента на изобретение и № 2061460 от 10.06.96 г.

Впервые проведено эпидемиологическое районирование Саратовской области по показателю заболеваемости возрастной катарактой, выявлены районы с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости Дан анализ причин, характеризующих уровни заболеваемости населения.

Впервые в Саратовской области создан модуль передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК), позволяющий осуществить комплексный подход при оказании специализированной помощи больным с катарактой на месте их проживания. Доказана экономическая эффективность передвижного модуля в оказании медицинской помощи населению области

На основании экспериментальных и клинических исследований созданы три модели искусственного хрусталика глаза с депо лекарственных веществ'

- модель-1 - жесткая ИОЛ на основе ПММА (пат 2068655 от 10 11,96г.);

- модель-2, выполненная полностью из силикона (пат. 2120255 от 20 10 98 г.);

- модель-3, созданная на основе гидрогелевой ИОЛ, - МИОЛ-Дигель.

Установлены сроки диффузии раствора гентамицина in vitro по показателю преломления в дистиллированной воде. Показано, что поступление гентамицина в полость глазного яблока наблюдается в течение 12-72 часов. Определены клинические особенности воздействия искусственных хрусталиков с депо 0,4%-ного раствора гентамицина на ткани глазного яблока в экспериментах на кроликах.

Подтверждена перспективность применения ИОЛ с депо лекарственных средств в хирургическом лечении возрастной катаракты у пациентов с высоким риском воспалительных реакций в послеоперационном периоде.

Практическая значимость На основании проведенных сравнительных исследований различных видов ИОЛ рекомендованы, как оптимальные, интраокулярные линзы с S-образной разомкнутой гаптикой для имплантации при экстракции возрастной катаракты. Даны предложения по усовершенствованию техники операционного вмешательства с использованием впервые предложенных нами инструментов: крючок для выведения ядра хрусталика (рацпредложение № 1176) и капсулотом (рац. предложение № 2831); «Способа очистки инструментов» (A.c. № 1050711 от 30 10.83г.) и «Ирригационного раствора для офтальмологических операций» (патент № 2098100 от 10.12.97г.). Предлагаемый способ очистки микрохирургических инструментов позволяет провести ее с высоким качеством при сокращении в 2,5 раза времени, при уменьшении износа инструментария и увеличении срока его годности в среднем на 100 операций.

Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов, включающего выявление латентных инфекций (герпесвирусной, цитомегаловирусной и хламидийной), а также воспалительных глазных и соматических заболеваний в предоперационном периоде как факторов риска развития тяжелых воспалительных реакций.

Обоснован, предложен и внедрен в практику работы алгоритм лабораторной диагностики, профилактики и лечения послеоперационных воспалительных реакций органа зрения с включением иммунокорригирующей терапии. Применение

догоспитальной предоперационной лабораторной диагностики сократило сроки пребывания больных в стационаре, что дало экономический эффект.

Внедрены в практику лазеромагнитотерапия и рефлексотерапия в комплексном лечении увеитов.

Показана эффективность работы на практике офтальмологического передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК) на территории Саратовской области, оптимизирующего офтальмологическую помощь населению области. Установлена медико-социальная и экономическая эффективность работы ПОДК.

Эпидемиологическое районирование области по уровню среднегодового показателя заболеваемости возрастной катарактой (на 100 тыс.населения) способствовало оптимизации работы ПОДК.

Результаты проведенных исследований легли в основу разработанных методических документов:

- Лабораторные методы исследования при офтальмоинфекциях (оценка иммунного статуса, диагностика возбудителя, серодиагностика). Методическое пособие. Утверждено генеральным директором Всерос. учебно-науч.-метод. центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ (2003 г.).

- Алгоритм доклинической диагностики, профилактики и лечения послеоперационных иридоциклитов у пациентов с интраокулярной коррекцией афакии. Методические рекомендации. Одобрены ЦКМС СГМУ (протокол № 2 от 16.10.03г.). Утверждены ректором Саратовского государственного медицинского университета (2003 г).

- Организация и деятельность офтальмологического передвижного операционно-диагностического комплекса. Методические рекомендации. Утверждены Министром здравоохранения Саратовской области (2004 г)

- Лазеромагнитотерапия в лечении различных заболеваний глаз. Методические рекомендации. Утверждены генеральным директором Всерос учебно-науч.-метод. центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ (2003 г.).

Теоретические и практические результаты, полученные при выполнении . диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета усовершенствования врачей-офтальмологов при Саратовском Государственном Медицинском Университете с 1996г. по настоящее время.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся положения диссертации, имеющие новизну и практическую значимость для офтальмохирургии-

1 Оптимальный дизайн отечественных ИОЛ для имплантации после экстракции катаракты

2. Комплекс современного лабораторного обследования больных для выявления латентных инфекций и определения уровня естественного иммунитета.

3 Алгоритм лечения послеоперационных увеитов у больных с аргифакией в зависимости от ею этиологии (ВПГ, ЦМВ, хламидий).

4 Роль экспериментальной модели искусственного хрусталика с депо лекарственных веществ в профилактике послеоперационного увеита у больных с артифакией.

5 Социально-медицинская и экономическая эффективность использования модуля ПОДК в хирургическом лечении катаракты у больных Саратовской области.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на II Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1991); VI съезде офтальмологов России (Москва, 1994); I-ой областной научно-практической конференции врачей-офтальмологов и отоларингологов (Саратов, 1995), Первом Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996); 1-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 1998), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001 г) Материалы доложены на конференциях г.г. Тамбова (1997), Самары (2001-2002), Москвы (2002) и Сочи (2003)

Публикации Основные результаты диссертации изложены в 44 публикациях, получено 4 патента на изобретения, и 2 авторских свидетельства на изобретения

Диссертация обсуждена и одобрена на совместной клинической научной конференции кафедр глазных болезней, отоларингологии Саратовского государс гвенного медицинского университета и НИИ «Микроб» (протокол № 9 от 9 06.04 г.)

Внедрение результатов Результаты работы внедрены в работу Областной офтальмологической больницы г Саратова, клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета, Областной клинической

офтальмологической больницы г Воронежа, кафедры офтальмологии Пензенского ГИДУВа, Железнодорожной больницы г Ростов-на-Дону, Центральной районной поликлиники № 6 г Балаково, Медсанчасти АО «Балтекс» г Балашова, глазного • отделения Железнодорожной больницы г Нижний Новгород

Структура и объем диссертации Работа изложена на 248 страницах и состоит из введения; обзора литературы; 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 178 источников отечественной литературы и 189 зарубежных цитируемых работ.

Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 33 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы

Для решения сформулированной в работе цели и поставленных для ее реализации задач было проведено 4650 экстракций катаракты с имплантацией ИОЛ различных моделей и комплексное обследование этих пациентов, находившихся на стационарном лечении в областной офтальмологической больнице г. Саратова и ПОДК за период 1997-2003 гг.

Возраст пациентов составил от 40 до 86 лет (67,4 ± 5,2) Преобладали пациенты женского пола (в 3 раза чаще). У 25% выявлена общая сопутствующая патология Сопутствующие глазные заболевания диагностированы у 65% больных.

У 4150 больных диагностирована старческая корковая катаракта, у 410 - ядерная и у 90 - субкапсулярная катаракта. 3223 пациентов (69,3%) оперированы по поводу незрелой стадии, 1362 (29,3%)- по поводу зрелой стадии возрастной катаракты, у 65 (1,4%) больных диагностирована перезрелая стадия старческой катаракты

В зависимости от задачи отдельных исследований пациенты распределялись по группам.

1. Определение оптимального дизайна мягких и жестких ИОЛ базировалось на анализе 2500 имплантаций трех основных модификаций силиконовых искусственных хрусталиков производства фирмы СИОЛ (г.Новгород), 2000 имплантаций ИОЛ из полиметилметакрилата с S-образной разомкнутой гаптикой (модели Т-26, U S Optics, Уфаленс и Кристалл фирмы «А1соп»), 100 имплантаций олигоакриловых ИОЛ - ТИОЛ и МИОЛ («Репер-НН») и 50 имплантаций гидрогелевых ИОЛ с депо лекарственных веществ собственной разработки - МИОЛ-Дигель.

2. Этиопатогенетическая роль вирусных и хламидийной инфекций в развитии ранних послеоперационных увеитов изучалась при комплексном обследовании 220

больных, в том числе у 81 с сахарным диабетом. Группа сравнения составила 300 больных с неосложненным течением послеоперационного периода Иммунологическое обследование выполнено у 850 пациентов.

3. Определение факторов риска развития послеоперационных увеитов у лиц, перенесших экстракапсулярную экстракцию катаракты (ЭЭК) с имплантацией ИОЛ, проведено у 831 пациента с послеоперационными воспалительными реакциями И-Ш степени.

4 Анализ влияния дооперационного лечения пациентов с латентными вирусными и хламидийной инфекциями на течение послеоперационного периода экстракции катаракты проведен у 160 пациентов.

5 Эффективность лечения послеоперационных увеитов изучена у 103 больных (66 с герпетическим увеитом, 7 с ЦМВ-инфекцией и 30 с увеитами хламидийной этиологии) при применении разработанных схем медикаментозной терапии, у 126 пациентов при сочетанном применении медикаментозного лечения и лазеромагнию1ерапии и у 54 больных при консервативном лечении в сочетании с рефлексотерапией.

6 Эффективность работы передвижного микрохирургическое комплекса оценена по результатам лечения 1184 пациентов, оперированных по поводу катаракты в ПОДК, и расчетам материальных затрат на лечение.

Методы обследования Всем больным проведено офтальмологическое обследование по стандартной общепринятой схеме" визометрия без коррекции и с коррекцией, биомикроскопия с помощью щелевой лампы Carl Zeiss Jena, бесконтактная тонометрия на аппарате XPERT NCT, гониоскопия, офтальмоскопия с помощью ручного офтальмоскопа фирмы Alcon, офтальмометрия, рефрактометрия, ультразвуковое сканирование на аппарате А/В Scan system 836.

Клинические методы обследования включали общий анализ крови, мочи При наличии общих сопутствующих заболеваний проводились биохимические исследования крови определение общего белка, альбуминов, глобулинов, холестерина, сахара, С-реактивного белка, сиаловой кислоты, дифениламиновой пробы, фибриногена, определение протромбинового индекса и гематокрита. Всего проведено 9268 биохимических исследований.

Иммуноло! ическое обследование определение общего количества лейкоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, B-лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител фирмы ООО «Сорбент» I Москва или чопАТ фирмы Becton Dickenson (США) выполнено у 850 бопьных (5100

исследований). Исследование проводили на проточном цитофлюориметре FACSvantage (Becton Dickenson США).

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA) в сыворотке крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии в геле (РИД по Манчини) Обследовано 850 пациентов (2550 исследований).

Для определения уровня IgM, IgA, IgG к антигенам ВПГ, ЦМВ и хламидиям использовали метод твердофазного ИФА с применением тест-систем ООО «Ламес». ИФА для количественного определения специфических иммуноглобулинов к ВПГ, ЦМВ и к хламидиям выполнен с сывороткой крови 620 больных (3720 исследований).

Показатели нейтрофильного фагоцитоза изучены у 850 больных (2550 анализов). Подсчитывали количество активных фагоцитов (КАФ), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ)

Иммунофлюоресцентный анализ соскоба конъюнктивы и крови на наличие АГ ВПГ и хламидий методом иммунофлюоресцирующих AT (МФА) проведен у 967 больных, полимеразная цепная реакция (ПЦР) - у 352 пациентов. Соскобы с конъюнктивы верхнего и нижнего век проводили с помощью одноразовых зондов -пробоотборников Accelon Multi; MEDSCAND; MEDICAL AB (Швейцария). В работе использовали коммерческие иммуноглобулины диагностические флуоресцирующие, сухие (серии 952, 958. 13, 970, 991) ООО «ГШФП» г С-Петербург НИИ гриппа РАМН.

Полученные данные статистически обработаны методом вариационной статистики с вычислением среднеарифметического показателя ошибки и коэффициента достоверности различий полученных данных в основной группе и группе сравнения (контроля). Уровень достоверности (р) в выборках принимали значимым при 95% вероятности (р<0,5). При этом использованы программные средства Microsoft Excel и Microsoft Word, входящие в состав пакета программ Office 97 для операционной среды Windovvs-98.

Для определения роли факторов риска развития послеоперационного увеита (весовое значение, критический суммарный вес) применили математический анализ по методике H Г. Астафьевой (1996) Наличие каждого фактора было закодировано - 1, отсутствие - 0.

Распространенность катаракты в Саратовской области в 2001-2003 г г изучалась на основании анализа 11607 амбулаторных карт, 1332 отчетов о деятельности районных офтальмологических служб по специально разработанной программе с использованием структурной, типологической и аналитической группировке материала с обработкой на компьютере. Показатель среднегодовой заболеваемости катарактой высчитывали на

100 тыс. населения (Марченко Б И ,1997)

Техника оперативного вмешательства•

В зависимости от вида возрастной катаракты (корковая, ядерная) и степени ее зрелости использовали два метода экстракции' 3294 больным (3294 глаз) произвели экстракапсулярную экстракцию катаракты (71,6%), 1306 пациентам (1306 глаз) - и факоэмульсификацию катаракты, что составило 28,4%.

Операции производились под местной анестезией в условиях общей и местной гипотонии, достигавшейся предоперационной медикаментозной подготовкой больного в сочетании с 10-12 минутной окулопрессией непосредственно пред операцией Подход к хрусталику осуществляли через тоннельный разрез (роговичный или склеральный) с помощью алмазного расслаивателя или одноразового калиброванного ножа Длина разреза не превышало 5,25-6 мм и определялась диаметром оптического элемента имплантируемой ИОЛ.

После введения вискоэластика (визитила) вскрывалась передняя капсула хрусталика с помощью предложенного нами капсулотома (рац предложение №0-2831 от 27 02 87.), состоящего из иглы для подкожных инъекций в дистальный отдел которой вставлена и впаяна предварительно выправленная атравматическая роговичная игла I.-5 мм, причем конец ее загнут по углом 90° на 0,3 мм Для подачи жидкости в передние части подкожной иглы имеется отверстие d-1,5 мм.

В зависимости от натяжения передней капсулы и степени прозрачности ядра хрусталика капсулотомию осуществляли методом beer-can-opener, либо методом непрерывного капсулорексиса После чего выполнялась гидродиссекция и гидроделинеация. Освободившиеся хрусталиковые массы и эпинуклеус удаляли ирригационно-аспирационным способом. Мобилизированное ядро вывихивали в переднюю камеру гидроэкспрессией Удаление ядра хрусталика из передней камеры осуществляли ротационным движением с помощью предложенного нами крючка для выведения ядра хрусталика (рац. предложение № 1176 от 3.03 86) Крючок для удаления ядра хрусталика представляет собой иглу для подкожных инъекций к концу которой припаяна роговичная игла длиной 5-7 мм

Факоэмульсификацию осуществляли через тоннельный роговичный или корнеосклеральный разрезы После осуществления капсулорексиса, гидродиссекции и гидроделинеации, производили мобилизацию ядра Дробление ядра (фрагментация) производили, как правило, в задней камере по Maloney или по Buratto.

При факоэмульсификации герметизация разреза осуществлялась только гидратацией краев разреза ирригационным раствором, в некоторых случаях с

наложением одного шва 10/0. Все использованные в ходе операции многоразовые инструменты обрабатывались по предложенному нами «Способу очистки хирургических инструментов» (А с. № 1050711 от01.07.83).

В ходе операции нами использовался «Сбалансированный ирригационный раствор для офтальмологических операций» (пат. 2098100 от 10.12 97).

Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Медикаментозное лечение осуществляли по общепринятым методам.

Метод лазеромагнитотерапии (ЛМТ) проводили с помощью приборов «ЛАСТ 1» и аппарата «АМО-АТОС», обеспечивающего «бегущее» магнитное поле с приставкой «Амблио 1» и головкой для проведения ЛМТ (А.с № 1362482 от 30.12.87 г.).

Рефлексотерапию (электропунктуру) осуществляли по предложенной методике «Способ рефлексотерапии» (пат. 2061460 от 10.06.96.).

Экспериментальные исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена на 10 кроликах (10 глаз) породы шиншилла весом 2-3 кг. В эксперименте произведены имплантация гидрогелевой ИОЛ с депо 0,4%-ного раствора гентамицина в заднюю камеру факичного глаза кролика, определение диффузии гентамицина из депо гидрогелевой ИОЛ в дистиллированной воде и влаге передней камеры методом рефрактометрии на аппарате ИРФ-22.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности течения послеоперационного периода у пациентов с артифакией при имплантации различных моделей интраокулярных линз

Выбор оптимальной модели ИОЛ. Нами проанализированы результаты лечения 4650 больных, перенесших удаление катаракты с имплантацией различных моделей силиконовых ИОЛ (ЭК-70, ЭР-70, ПР-60), жестких линз из ПММА (и.Э.ОрИсз, Уфаленс, Кристалл, Т-26), ИОЛ из олигокарбонатметакрилата (ТИОЛ), полиуретанметакрилата (МИОЛ-2 и МИОЛ-3) и ИОЛ модели МИОЛ-Дигель.

Течение послеоперационного периода у больных с артифакией оценивали по частоте и степени выраженности послеоперационных воспалительных реакций, используя классификацию С.Н.Федорова и др. (1992).

В раннем послеоперационном периоде при имплантации мягких и жестких интраокулярных линз выявлено значительно большее количество больных с воспалительной реакцией II степени после имплантаций ИОЛ ЭК-70 и ЭР-70 по сравнению с другими моделями ИОЛ. Не выявлено статистически достоверных

различий в частоте развития данного осложнения у пациентов с силиконовыми ИОЛ моделей ПР-60, жесткими ИОЛ из ГТММА и жестких, так и эластичных моделей ТИОЛ и МИОЛ. Что касается воспалительной реакции ИТ степени, частота этого осложнения оказалась наивысшей в группе больных с ИОЛ моделей ЭР-70, ЭК-70 и Т-26 (табл 1).

Наибольший процент послеоперационных узеитов при имплантации силиконовых ИОЛ с плоской гаптикой (ЭК-70, ЭК-70) объясняется конструктивными особенностями ИОЛ этих моделей: большим диаметром окружности линзы при минимальной площади опорных элементов со сводом капсулы хрусталика, жесткостью опорных элементов и как следствие их неспособностью к деформации при естественном сморщивании капсулы хрусталика в позднем послеоперационном периоде.

Наиболее ареактивное течение отмечено у больных при имплантации ИОЛ моделей ПР-60 и ИОЛ с S-образной разомкнутой гаптикой из ПММА моделей U.S Optics, Уфаленс и Кристалл, а также ИОЛ моделей ТИОЛ и МИОЛ. Более 52% пациентов после имплантации линз данных моделей на момент выписки из стационара имели достаточно высокую остроту зрения (> 0,6).

Аналогичная закономерность прослеживается в частоте развития поздних специфических и неспецифических осложнений' возникновении децентрации зрачка, «захвата зрачка», выталкивания ИОЛ. Указанные особенности силиконовой ИОЛ модели ПР-60 объясняют меньшее количество осложнений в виде разрыва капсулы, дислокации ИОЛ (3,1%), захвата зрачка (2,2%), выдавливания ИОЛ (0,54%) по сравнению с другими моделями мягких ИОЛ с плоскостной гаптикой (соответственно по осложнениям ЭР-70 и ЭК-70 от 12 до 19,6%, 5,6% - 5,8% и 3,3 - 4,4%).

В группе больных с ИОЛ моделей US.Optics, Уфаленс, «Кристалл» по сравнению с силиконовыми линзами и ИОЛ модели Т-26 развитие специфических поздних осложнений: возникновении децентрации зрачка, его захвата и выталкивания ИОЛ прослеживается достоверно реже (у 2,5-3,6%).

Анализируя особенности имплантаций различных моделей мягких и жестких ИОЛ, частоту и выраженность различных осложнений, включая воспалительную реакцию в раннем послеоперационном периоде у больных с артифакией, можно утверждать, что ИОЛ с S-образной разомкнутой гаптикой, изготовленные как из мягких, так и из жестких материалов, включая хрусталики из олигокарбонатметакрилата (ТИОЛ) и полиуретанметакриалата (МИОЛ), являются оптимальными Именно они дают наименьшее количество послеоперационных осложнений.

Таблица 1

Степень выраженности воспалительной реакции глаза на имплантацию различных видов ИОЛ в раннем

послеоперационном периоде (1-5-е сутки)

Вид ИОЛ Кол-во больных Степень воспалительной реакции

I II III IV

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ЭР-70 800 504 6312,14% 232 29 ± 1,98% 63 7,9 ± 0,62% 1 0,1%

ЭК-70 780 506 65 ±2,12% 214 27,4 ±1,05% 59 7,5 ±0,41% 1 0,1%

ПР-60 920 841 91,4 ±1,9% 65 7,1 ±0,18% 14 1,5 ± 0,24% - -

Т-26 530 467 88 ±1,5% 42 8 ± 0,09% 21 4 ± 0,27% - -

и.Б.Орйет 1090 985 90,37 ±0,9% 98 8,99 ±0,17% 7 0,64 ± 0,06% - -

Уфаленс 105 94 89,53 ±2,2% 10 9,52 ±0,18% 1 0,95 ± 0,6% - -

«Кристалл» (А1соп) 275 250 90,9 ± 1,59% 24 8,7 ± 0,26% 1 0,4 ± 0,07% - -

МИОЛ-2 и 3 (Репер-НН) 50 44 88 ± 1,1% 5 10 ±0,1% 1 2 ± 0,09% - -

ТИОЛ (Репер) 50 45 90 ± 1,6% 4 8 ± 0,09% 1 2 ± 0,09% - -

МИОЛ-Дигель (Репер) 50 48 96 ± 1,4% 2 4 ± 0,05% - -

Всего: 4650 3784 81,38±1,52% 696 14,97 ±0,11% 168 3,61 ±0,24% 2 0,04%

Роль этиологического фактора (латентной инфекции) в развитии послеоперационного увеита у больных с атифакией

Изучение роли вирусной и хламидийной инфекции в развитии послеоперационных увеитов проведено у 520 пациентов с артифакией (370 больных с ИОЛ из ПММА с S-образной разомкнутой гаптикой, 150 - с силиконовыми ИОЛ модели ПР-60).

У 220 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечались экссудативные воспалительные реакции II-II1 степени, у 300 - неосложненное течение послеоперационного периода (воспалительные реакции 0-1 ст.).

Обследование на вирусную инфекцию включало определение АГ ВПГ в конъюнктиве и сыворотке крови методами МФА и ПЦР, а также исследование содержания иммуноглобулинов к ВПГ и ЦМВ в крови.

Из 220 пациентов с послеоперационным иридоциклитом (с II-III степенью экссудативных реакций) у 115 человек (52,3±2,2%) были обнаружены АГ ВПГ в мазках с конъюнктивы, у 131 больного (59,5±2,6%) выявлены АГ ВПГ в мазках крови. Отмечено полное совпадение положительных результатов ПЦР на выявление ВПГ в сыворотке с результатами исследования крови методом МФА.

ПЦР позволила выявить АГ ВПГ в сыворотке крови у 5 больных с отрицательными результатами МФА сыворотки при обнаружении АГ ВПГ в соскобе с конъюнктивы и у 5 пациентов с отрицательными результатами МФА сыворотки и соскоба с конъюнктивы.

IgM к ВПГ выявили у 108 человек (49,1 ±1,4%), IgG к ВПГ - у 198 больных (90±2,1%). Наличие в крови IgG к ВПГ у 198 из 220 обследованных пациентов свидетельствовали о длительно циркулирующей латентной инфекции (рис.1)

Среди 300 пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода наличие АГ ВПГ в мазках крови выявлено у достоверно меньшего числа больных, что составило 9% Инфицированность ВПГ подтверждена методом ПЦР практически у аналогичного процента пациентов (10±0,09%). IgM к ВПГ выявлены у 4 человек (1,3±0,05%), IgG к ВПГ - у 268 больных (89±1,8%).

Обнаружение IgG к ВПГ у значительного количества пациентов (89±1,8%) при наличии IgM в крови лишь у единичных больных (1,3±0,09%) с неосложненным послеоперационным течением свидетельствует о наличии у больных этой группы специфического приобретенного иммунитета к вирусу простого герпеса

11 • количество больных (в%) с воспалительными реакциями II-IH ст. в раннем послеоперационном периоде

12 - количество больных (в%) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода

Рис. 1 Частота выявления ВПГ у больных с артифакией

(91 - количество больных (в%) с воспалительными реакциями 1МП ст в раннем послеоперационном периоде

В2 • количество больных (в%) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода

Рис. 2 Частота выявления хламидий у больных с артифакией

4-

Частота обнаружения IgM к ЦМВ составила 5,9% при наличии послеоперационной воспалительной реакции, при неосложненном течении IgM к ЦМВ не обнаружены. IgG к ЦМВ выявлены у 87 больных с симптомами воспалительных реакций (39,5±1,7%) и у 108 человек (36±1,4%) с ареактивным течением послеоперационного периода Аналогичная частота обнаружения IgG к ЦМВ как при наличии, так и при отсутствии послеоперационного увеита (87-81%) свидетельствует о наличии специфического иммунитета к ЦМВ-инфекции у подавляющего количества обследованных пациентов

Обследование на присутствие хламидийной инфекции (МФА) выявило у 97 из 220 больных с осложненным послеоперационным периодом (44 ± 1,3%) АГ хламидий в мазке с конъюнктивы При обнаружении хламидий в конъюнктиве методом ПЦР положительные результаты зафиксированы у 100 больных (45,5 ± 1,5%)

IgA к хламидиям выявлены у 100 человек (45,5 ± 2.4%), IgG к хламидиям - у 110 пациентов (50 ± 3,2%) этой группы (рис.2).

Из 300 больных с неосложненным течением раннего послеоперационного периода АГ хламидий в мазках с конъюнктивы методом МФА выявлены лишь у 4%. Положительные результаты обследования методом ПЦР получены у 14 человек (4,7 ± 0,06%)

IgA к хламидиям обнаружены у 6 человек (2 ± 0,05%) с неосложненным течением послеоперационного периода, IgG к хламидиям - у 52 больных (17,3±0.9%)

Отмечено, что при ареактивном течении раннего послеоперационного периода обнаружение АГ хламидий и IgA к хламидиям отмечалось достоверно реже Присутствие у данной группы больных в основном IgA к хламидиям свидетельствовало о наличии специфического приобретенного иммунитета к данной инфекции

Анализ полученных данных показал, что выявление АГ ВПГ в мазках крови и обнаружение IgM к ВПГ и IgA к хламидиям в сыворотке крови достоверно выше (р<0,01) у больных с воспалительными реакциями в раннем послеоперационном периоде, чем у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода

Из 220 обследованных с наличием послеоперационного увеита инфицирование только ВПГ выявлено у 70 пациентов (31,8%), только ЦМВ отмечено у 7 больных (3,2%), изолированно хламидийной инфекцией - у 55 пациентов (25%)

Микст-инфекция обнаружена у 46 обследованных пациентов с послеоперационным увеитом, что составило 20,9% У 40 из них инфицирование ВПГ сочеталось с хламидийной инфекцией, у 4 имелось сочетание герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции и у 2 больных инфицирование ЦМВ сочеталось с

хламидийной инфекции Из 220 пациентов с послеоперационными увеитами у 42 (19,1%) установить этиологический фактор воспаления не удалось.

Состояние иммунного статуса оценивали у 60 пациентов с послеоперационными увеитами и у 60 - с неосложненным течением послеоперационного периода по показателям Т- лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, содержанию ^А, ^М. и по показателям нейтрофильного фагоцитоза.

Так, у больных с осложненным послеоперационным течением отмечено статистически достоверное снижение количества Т-лимфоцитов до 0,79 ± 0,05 109/л (р<0,05) Их дефицит наблюдали за счет снижения количества Т-хелперов (СД4) до 0,541 + 0,019 109/л (р< 0,05) В результате этих изменений снижался иммунорегуляторный индекс (СЦ4/СП8), показатель которого составил 1,4 ± 0,19 (р< 0,05).

При изучении В-клеточного звена иммунитета содержание В-лимфоцитов достоверно не отличалось от показателей у больных контрольной группы.

У пациентов с послеоперационными увеитами отмечалась дисиммуноглобулинемия за счет гиперпродукции ^А Содержание ^А повышалось до 2,39 + 0,21 мг/мл при возрастной норме данного показателя 1,45 ± 0,25 мг/мл (р< 0,05).

Анализируя показатели нейтрофильного фагоцитоза, мы отметили, что в группе пациентов с послеоперационным иридоциклитом достоверно чаще встречались сниженные показатели ФИ и ФЧ. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода достоверно чаще встречались показатели, соответствующие возрастным нормам.

У больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде воспалительные осложнения в виде иридоциклитов наблюдались у 11 пациентов (14%), неосложненное течение - у 70 больных (86%), что несколько выше, чем в общей группе больных (11,7%). При обследовании пациентов с сахарным диабетом на наличие латентной инфекции полученные данные аналогичны показателям общей группы.

Сахарный диабет, являясь фактором риска развития послеоперационных воспалительных осложнений, но при условии компенсации оказывает незначительное влияние на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с интраокулярной коррекцией афакии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что возникающие в послеоперационном периоде воспалительные реакции обусловлены активацией латентных вирусных инфекций, в частности ВПГ, а также хламидийной инфекции на

фоне снижения фагоцитарной активности нейтрофилов

В ряде случаев при безупречно выполненной операции, все же отмечались воспалительные реакции II-III степени Анализ данных случаев показал, что неадекватная ответная реакция связана с наличием ряда отягощающих факторов, особенно у больных пожилого возраета (старше 70 лет): наличием сопутствующей соматической патологии и нарушением иммунологического статуса.

Для установления факторов риска, способствующих развитию послеоперационного увеита у больных с артифакией, были проанализированы 831 история болезни пациентов с послеоперационным иридоциклитом И-Ш степени после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией различных видов ИОЛ Методом математического анализа мы установили 13 наиболее информативных показателей (факторов риска). Из них 8 наиболее часто встречаются в клинической практике (общая и глазная патология) и 5 показателей (факторов) состояния иммунного гомеостаза, определенных по лабораторным исследованиям.

Наиболее часто встречающимися факторами риска явились воспалительные заболевания глаз в анамнезе, выявленные в 26% случаев, воспалительная реакция в послеоперационном периоде в парном глазу - в 30% случаев, перенесенные за 2 месяца до операции ОРВИ - в 18%, воспалительные заболевания ЛОР органов, мочевыводящих путей и органов дыхания - в 14%, вирусный гепатит в анамнезе - в 15%, аллергические заболевания - в 10%, аутоиммунные заболевания - в 6%, внеглазные онкологические заболевания (в анамнезе) - в 5%.

По данным лабораторных исследований, лейкоцитоз, лейкопения, изменения в лейкоцитарной формуле, положительные острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, и др.) отмечены у 16%. Герпесвирусный АГ в мазках с конъюнктивы и в мазках сыворотки крови (МФА) выявлен у 59%, IgM (А) к ВПГ, ЦМВ, хламидиям (ИФА) обнаружены у 48% больных, IgG к этим же возбудителям в диагностически значимых титрах (обязательна оценка данных в динамике через 2 недели, месяц) - у 19%, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов - у 25%.

При математической обработке данных по специальной программе, где наличие каждого из указанных факторов было закодировано - 1, отсутствие - 0, определено весовое значение и критический суммарный вес факторов. Установлено, что наибольший риск развития послеоперационных реакций И-Ш степени создают герпесвирусная и хламидийная инфекции (фактор риска = 8), воспалительные заболевания глаз (АВК, герпетический кератит и уяеит невыясненной этиологии в

анамнезе) (фактор риска = 6), наличие послеоперационного увеита в парном артифакичном глазу в анамнезе (фактор риска = 8), снижение уровня иммунитета по данным показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (фактор риска = 5). Весовое значение других изучаемых факторов ниже' от 4 до 1. Рассчитанное нами весовое значение каждого из факторов и определение их критического суммарного веса, равного 48, позволило прогнозировать развитие послеоперационных иридоциклитов, а, следовательно, выработать соответствующую тактику предоперационной подготовки, направленную на устранение (уменьшение весового значения) того или иного фактора риска.

На основании установленного весового коэффициента факторов риска нами предложен алгоритм дооперационного обследования пациента На ряду со сбором анамнеза и традиционного общего и офтальмологического обследования нами предложены скрининговые методы обследования:

- МФА для выявления АГ ВПГ в мазках с конъюнктивы и мазках сыворотки

крови,

- ИФА для выявления IgA, IgM и IgG к хламидиям, ВПГ и ЦМВ,

- ПЦР - определение специфической ДНК для подтверждения присутствия вирусной или хламидийной инфеции в сомнительных случаях,

- иммунологическая оценка клеточного и гуморального иммунитета.

Лечение послеоперационных увеитов вирусной и хламидийной этиологии. Профилактика активации латентной инфекции (вирусной и хламидийной) у больных катарактой

С учетом данных лабораторной диагностики в лечении больных с послеоперационными увеитами II-III степени мы применили на фоне традиционной консервативной терапии разработанные нами алгоритмы лечения, включающие препараты специфической терапии и иммуномодуляторы.

При выявлении АГ ВПГ в соскобе с конъюнктивы назначали местно зовиракс 3% глазную мазь 3 раза в день, инсталляции интерферона или полудана 7-8 раз в день, 2,5%-ный раствор дерината по 2 капли 5 раз в день в течение 10-14 дней. Общее лечение включало применение иммуномодуляторов - нуклеинат натрия в таблетках по 0,1 г 2 раза в день. В качестве иммуномодуляторов растительного происхождения использовали жень-шень, элеутерококк, лимонник в виде настоек и капсул в течение месяца.

Выявление в мазках крови АГ ВПГ единичных в поле зрения служило

показанием для назначения индуктора интерферона — циклоферона 2,0 в/м по схеме в 1, 2, 4, 6, 8 дни При обнаружении в мазках крови АГ ВПГ сплошь в поле зрения использовали ацикловир в таблетках по 1 таблетке 5 раз в день, 5 дней, циклоферон 2,0 в/м по схеме в 1, 2, 4, 6, 8 дни.

В случае выявления АГ ВПГ в мазках крови и положительных результатов иммуноферментного анализа на наличие IgM к ВПГ совместно с ацикловиром к лечению добавляли реаферон по 1 млн ед в/м № 10 Затем проводили курс циклоферона в 1, 2, 4, 6, 8 дни.

При обнаружении в сыворотке крови только IgG к ВПГ (совместно с выявлением АГ ВПГ в мазках крови) назначали ацикловир по 1 таблетке 5 раз в день, 5 дней и циклоферон № 5 по схеме в 1,2, 4, 6, 8 дни.

Эффективность лечения оценена у 66 пациентов с артифакией, у которых в послеоперационном периоде наблюдался иридоциклит II-III степени, развившийся в результате активации вирусной инфекции (ВПГ)- Всем было назначено местное противовирусное лечение в сочетании с иммуномодулятором. В зависимости от назначенного иммуномодулятора пациенты были разделены на три группы. Пациенты I группы получали реаферон; II группы - циклоферон; III группы — реаферон в сочетании с циклофероном

Терапевтический эффект оценивали по клинической картине и данным лабораторных исследований Среди пациентов I группы выраженный терапевтический эффект наблюдали у 15 больных (68%). У этих больных удавалось добиться полного исчезновения клинических признаков воспаления и нормализации лабораторных показателей (не выявлялись АГ ВПГ в мазках крови и в мазках с конъюнктивы, отсутствовали специфические IgM) Отмечено статистически достоверное повышение остроты зрения после лечения с 0,05 ± 0,02 до 0,55 ± 0,1 Частичный терапевтический эффект наблюдали у 7 пациентов (32%). У пациентов данной подгруппы на фоне специфической терапии клинические признаки воспаления купировались, но выявлялись признаки активной вирусной инфекции по данным лабораторной диагностики (IgM к ВПГ в сыворотке крови, АГ ВПГ в мазках крови).

При наличии герпевирусной инфекции (ВПГ) в крови при повторных исследованиях (частичный эффект) использовали ацикловир в таблетках более длительным курсом 10-14 дней или виролекс 250 мг в/в № 5

Во II группе выраженный терапевтический эффект имел место у 13 пациентов (59%), частичный - у 9 (41%) Острота зрения повысилась с 0,06 ± 0,04 до 0,4 ± 0,05.

В III группе у 20 больных (90,4%) наблюдали выраженный терапевтический

эффект, у 2 (9,6%) - частичный Среднее значение остроты зрения составило 0,6 ± 0,1 (до лечения 0,1 ±0,08).

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что сочетанное использование циклоферона и реаферона является оптимальным вариантом применения интерферонов и его индукторов в лечении герпесвирусной инфекции

Алгоритм лечения больных с ЦМВ-инфекцией вырабатывался на основании определения специфических антител Если при обследовании крови пациентов на наличие ЦМВ-инфекции иммуноферментным анализом антитела класса IgM к ЦМВ выявлены не были, специфического противовирусного лечения не назначали, при обнаружении IgG к ЦМВ использовали нуклеинат натрия в таблетках по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х недель, иммуномодуляторы растительного происхождения (жень-шень, элеутерококк, лимонник), циклоферон 2,0 внутримышечно, № 5

Разработанный алгоритм лечения послеоперационных увеитов ЦМВ этиологии позволил у всех 7 леченных пациентов с послеоперационными увеитами II-III степени получить полный терапевтический эффект с повышением остроты зрения до 0,3 и выше.

Алгоритм лечения больных с хламидийной инфекцией основывался на выявлении в мазках с соскоба с конъюнктивы хламидийных АГ и IgA к хламидиям в крови. При выявлении в мазках с конъюнктивы АГ хламидий использовали специфические антибиотики (эубетал, колбиоцин) в виде капель и мазей, витабакт в каплях; с целью иммунокоррекции назначали циклоферон

При выявлении IgA к хламидиям назначали доксициклин в таблетках по схеме или сумамед однократно в сочетании с циклофероном

При обнаружении IgG к хламидиям проводили повторное лабораторное обследование через месяц и назначали циклоферон 2,0 внутримышечно, № 5, растительные иммуномодуляторы Положительный результат ИФА на IgA к хламидиям является показанием для назначения специфического противохламидийного лечения по вышеуказанным схемам При отрицательном результате лечение не проводили

Совместно со специфическими противовирусными и (или) противохламидийными средствами обязательно назначали препараты патогенетической терапии' десенсибилизирующие - фенкарол, кларитин в таблетках, системные энзимы - вобэнзим по 3-5 таблеток 3 раза в день, 2 недели, биопрепараты -хилак-форте, бифидумбактерим

Алгоритм проводимого лечения больных с хламидийной инфекцией оценивался на 30 пациентах с послеоперационными увеитами Сроки купирования

воспалительного процесса составили 20 ± 2 дня. Отмечено повышение остроты зрения с 0,06 ± 0,02 до 0,45 ± 0,09 (р < 0,01).

Всем пациентам, получавшим специфическое лечение через месяц после окончания лечения, проводили повторное обследование на наличие латентной герпесвирусной и хламидийной инфекций При повторном выявлении инфекционного агента проводили второй курс лечения

Кроме медикаментозной терапии воспалительных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных с артифакией широкое применение получило физиотерапевтическое лечение, в том числе применение магнитного и лазерного излучений В наших исследованиях был использован один из современных приборов «AMO АТОС» с приставкой «Амблио 1», предназначенный для магнитотерапии, и прибор «Ласт-1», обеспечивающий воздействие лазерно;о излучения, подключенный к прибору «AMO АТОС».

Проанализированы результаты лечения у 126 пациентов, которые были разделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности увеита. Преобладали пациенты с I степенью воспалительной реакции (86 больных) Группу сравнения составили 78 пациентов. Имплантировали интраокулярную линзу (модели Кристалл «Alcon») Курс лечения лазеромагнитотерапией (ЛМТ) включал 10 сеансов (по два ежедневно в течение 5 дней). ЛМТ проводили на фоне консервативной терапии

Об эффективности лазеромагнигогерапии судили по срокам купирования воспалительного процесса и конечной остроте зрения В течение 24-48 часов после лечения у 92 пациентов (72%) отмечено купирование воспалительного процесса, в контрольной группе - у 28 пациентов (35%) У всех больных отмечался выраженный аналгезирующий эффект, уменьшение роговичного синдрома, сокращение сроков эпителизации роговой оболочки в области послеоперационного рубца

Отмечена прямая зависимость между степенью ранней экссудативной реакции и сроком восстановления зрения Чем более выражена экссудация, тем в более поздние сроки наступало восстановление зрения Острота зрения на исследуемых глазах была достоверно выше у леченных лазеромагнигным изучением чем в контротьной группе во все сроки наблюдения (от 2 суток до 3 месяцев). К 6-му месяцу острота зрения в обеих группах была одинаковой (соответственно 0,58±0,1 и 0,57±0,1).

Доказано, что лазеромагнитотерапия усиливает эффект медикаментозной терапии.

В литературе имеются сведения о положительном влиянии акупунктуры на болевой синдром различной локализации, однако данные по применению

рефлексотерапии в лечении больных с увеитами отсутствуют Нами проанализирована эффективность комбинированного лечения 54 больных с послеоперационными увеитами после имплантации интраокулярной линзы модели «и в.ОрйсБ», включающего электропунктурную терапию на фоне медикаментозного лечения, в сравнении с 35 больными, получавшими традиционную медикаментозную терапию

Электропунктуру биологически активных точек проводили с первых суток после операции. Курс лечения составлял от 3 до 6 процедур.

Анализ сроков купирования болевого синдрома, исчезновения воспалительной реакции и динамики остроты зрения показал, что включение метода электропунктуры в лечение больных с увеитами достоверно сокращает указанные сроки и способствует получению более высокой остроты зрения. Так, аналгезирующий эффект в основной группе у 94,4% больных наступал на 1-3 сутки, в контрольной группе - лишь у 57,1% (р < 0,05). К 5 суткам ни у одного больного, получившего комплексное лечение, включающее рефлексотерапию, боль в глазу не отмечалась.

Достоверное повышение остроты зрения на 5-6 сутки отмечено у 65,4% больных, получавших электропунктуру, и только у 36% в контрольной группе (р < 0,05). Максимальная острота зрения в контрольной группе достигалась только на 10 сутки.

Результаты этих исследований позволяют считать, что применение электропунктуры на фоне традиционного лечения улучшает течение послеоперационного периода, не оказывая побочных явлений.

Таким образом, проведение комплексного лечения: медикаментозного (этиопатогенетического, симптоматического), ЛМТ, электропунктуры позволило добиться клинического выздоровления у больных с послеоперационным увеитом, получить достаточно высокий визуальный исход даже при III степени воспалительной реакции.

Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при наличии латентных инфекций. Установив роль латентной инфекции (вирусной, хламидийной) в развитии послеоперационного увеита, мы отобрали 160 больных с сенильной катарактой (I гр.), у которых на догоспитальном этапе были выявлены латентные инфекции (ВПГ, хламидии). У 117 пациентов I группы обнаружено наличие АГ ВПГ в конъюнктиве (крови), у 43 - АГ хламидий в конъюнктиве (крови) методом МФА и ПЦР. Наличие герпетической или хламидийной инфекции подтверждалось наличием специфических ^М к ВПГ или ^А к хламидиям в крови.

Пациенты группы сравнения (II гр.) в количестве 160 человек с сенильной катарактой не обследовались на дооперационном этапе на наличие латентных инфекций.

В лечении больных, у которых были определены признаки активации ВПГ, в качестве неспецифических иммуномодуляторов был применен или интерферон лейкоцитарный человеческий, или комплексный интерферон - офтальмоферон (глазные капли). Инстилляции интерферонов проводили по 1 капле 3-4 раза в день до отрицательных результатов лабораторных исследований.

Эффективность проводимой терапии оценивали по срокам исчезновения АГ ВПГ в мазах с конъюнктивы и крови. Контрольные лабораторные обследования проводили через 6, 12, 18 и 24 дня с момента назначения лечения. Было выявлено явное преимущество комплексного лечения, включающего офтальмоферон. Так у 81,8% пациентов уже через 12 дней с момента начала противовирусного лечения отмечено исчезновение АГ ВПГ в мазках с конъюнктивы и крови (при лечении интерфероном лейкоцитарным человеческим - только у 40,9% больных). Через 18 дней с момента назначения лечения у всех пациентов, получавших офтальмоферон, отмечено клиническое выздоровление (отсутствие инфекционного агента) по данным лабораторных исследований. При использовании интерферона лейкоцитарного человеческого клиническое выздоровление в указанные сроки наступило только у 85% больных.

Критериями готовности больных I группы к оперативному вмешательству считали отрицательные результаты лабораторных исследований (отсутствие АГ ВПГ, хламидий в мазках крови и в мазках с конъюнктивы, отсутствие специфических IgM (А), снижение титра специфических IgG) после проведенного специфического лечения по разработанным алгоритмам.

Эффективность дооперационного профилактического лечения оценивали по частоте развития увеита (II-III степени воспалительных реакций) в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде у 157 больных (98,1%) I группы отмечено неосложненное течение послеоперационного периода. У 3 пациентов (1,5%) развился послеоперационный увеит (II степень воспалительной реакции). Ни у одного из наблюдаемых пациентов не отмечено развития воспалительной реакции III-IY степени.

В контрольной группе достоверно реже наблюдали ареактивное течение послеоперационного периода, в 84,3% случаев. Осложненное течение послеоперационного периода имело место у 25 больных (15,7%), у 9 (5,7%) из которых

развился фибринозно-пластический увеит с гипопионом Различия показателей у пациентов I и II групп статистически достоверны (р < 0,05)

Предложенный в зависимости от выявленной инфекции алгоритм лечения пациентов с сенильной катарактой при подготовке к оперативному вмешательству позволяет рекомендовать его для практического применения.

Экспериментально-клинические исследования по применению искусственного хрусталика с депо лекарственных веществ

Несмотря на достигнутые успехи интраокулярной коррекции афакии поиски новых более совершенных моделей ИОЛ, которые предотвращали бы послеоперационные осложнения, продолжаются.

Нами были изготовлены три модели интраокулярной линзы с депо лекарственных веществ, способные обеспечивать диффузию лекарственного препарата, в частности гентамицина, в полость глазного яблока.

В предложенной ИОЛ 1-ой модели, выполненной из ПММА, полости выполнены непосредственно в оптическом элементе (патент № 2068655 от 10.11.1996г.).

Вторая модель была выполнена полностью из силикона, как оптическая часть, так и пластинчатые опорные элементы. Опорные элементы имеют полости, заполненные сорбирующим материалом, пропитанным лекарственными формами (этими формами могут быть кортикостероиды и антибиотические препараты), причем полости имеют выход на поверхность опорной части. В качестве сорбирующего материала может быть использована силиконовая композиция, аналогичная по параметрам вспененным материалам с незамкнутыми порами (патент № 2120255 от 20.10.98г.).

Третья модель - интраокулярная линза с депо гентамицина, изготовленная на основе гидрогелевой линзы (модель МИОЛ-Дигель), представляется нам наиболее интересной и перспективной. Указанная модель не требует формирования специальных отверстий, она насыщается различными растворами, в частности раствором гентамицина, при помещении линзы в раствор антибиотика.

Экспериментальные исследования диффузии гентамицина из депо искусственных хрусталиков из силикона и ПММА в дистиллированную воду, основанные на изменении показателя преломления среды, подтвердили диффузию 0,4%-ного гентамицина в течение не менее 3-х суток.

На 10 кроликах изучали диффузию гентамицина из депо искусственного хрусталика МИОЛ-Дигель по влагу передней камеры.

Осуществляли забор камерной влаги с определением показателя преломления полученной влаги Предварительно производили контрольные замеры дистиллированной воды (показатель преломления составил 1,3375), гентамицина (п = 1,3477 ± 0,0002) и влаги передней камеры (п = 1,3460 ± 0,0005). Забор камерной влаги для исследования осуществляли в сроки- до операции, через час после имплантации и в последующем с интервалом 3,6,12, 48 и 72 часа. Показатель преломления камерной влаги в течение 12 часов после имплантации уменьшился с 1,3475 ± 0,0005 до 1,3465 ± 0,0005. Полученные результаты подтвердили диффузию гентамицина из депо искусственного хрусталика модели МИОЛ-Дигель во влагу передней камеры течение 12 часов.

Клиническое изучение действия предложенной модели ИОЛ с депо 0,4%-ного раствора гентамицина на ткани глазного яблока проведено на 10 кроликах. При наблюдении в течение 30 дней с момента имплантации отмечено ареактивеное течение послеоперационного периода. Состояние глазного яблока оставалось стабильным, признаки воспаления, дислокации ИОЛ отсутствовали.

В группу по клинической апробации вошло 50 пациентов, которым имплантировали ИОЛ модели МИОЛ-Дигель с депо 0,4%-ного раствора гентамицина. 100 пациентов (50 с ИОЛ модели ТИОЛ и 50 - с силиконовыми ИОЛ модели МИОЛ) составили группу сравнения. Сравниваемые группы больных были однородными по половозрастному составу, частоте сопутствующей общей и глазной патологии, степени зрелости возрастной катаракты, и методикам оперативного вмешательства.

Эффективность лечения оценивалась по частоте развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, конечной остроте зрения.

Среди пациентов основной группы преобладали больные с ареактивным течением послеоперационного периода. 1-ая степень воспалительной реакции отмечена у 48 из 50 пациентов, что составило 96%. После имплантации гидрогелевых искусственных хрусталиков в 2 раза реже наблюдалась воспалительная реакция II степени по сравнению с больными с ТИОЛ и МИОЛ- 2 и 3. Следует отметить, что ни у одного из пациентов с гидрогелевыми ИОЛ не отмечено развития экссудативной воспалительной реакции 1П степени. У больных из группы сравнения данное осложнение отмечено в 2% случаев.

Специфические осложнения в виде децентрации зрачка, захвата зрачка, выталкивания ИОЛ, а также неспецифические осложнения - буллезная кератопатия,

вторичная глаукома и отслойка сетчатки не наблюдали ни у одного пациента основной группы после имплантации гидрогелевой ИОЛ с депо 0,4%-ного раствора гентамицина В группе сравнения из поздних осложнений отмечено возникновение децентрации зрачков и развитие булпеэной кератопатии как при имплантации твердых, так и эластичных ИОЛ моделей ТИОЛи МИОЛ с одинаковой частотой (в 2% случаев)

Послеоперационная острота зрения у пациентов после имплантации ИОЛ с депо 0,4%-ного раствора гентамицина через месяц после операции составила 0.55 ± 0.09, через 6 месяцев - 0,65 ±0,1

Все предпагаемые модели искусственного хрусталика с депо 0,4%-ного раствора гентамицина позволили:

обеспечить диффузию гентамицина в полость глаза в течение 12-78 часов, что является условием для профилактики воспалительных реакций при имплантации ИОЛ;

избавить больного от необходимости послеоперационных инъекций, которые являются травматичными для тканей глаза и могут вызывать психологический стресс у больного;

эффективно и экономно, по сравнению с другими способами введения, использовать лекарственные средства (экономическая эффективность в 10 раз)

Возможности совершенствования системы организации

специализированной помощи больным катарактой в Саратовской области

И ¡учение распространенности катаракты в последние гри года (2001, 2002, 2003) в Саратовской области проводились по специально разработанной программе. Предметом анализа стали 11607 амбулаторных карт, 1332 отчета о деятельности районных офтальмологических служб Мы проанализировали и обобщили сведения о ко шчестве больных катарактой на территории по показателю заболеваемости на 100 тыс населения. Так, заболеваемость катарактой в области за 2002 год составила 642,10 на 100000 населения, численность постоянного населения на конец 2003 г составила 2676,4 тысяч человек Среднегодовая заболеваемость катарактой по России в 2002-2003 гг. составляла 860,9-573,9 на 100000 населения. Число больных катарактой в 2003 г сос!авило 1742250 человек (Южаков А М , 2003, Майчук Ю.Ф , 2003)

Следует шмешгь неравномерность показателя заболеваемости в различных районах Саратовской области в различные юлы Но общий уровень забо 1еваемо<.ги в шчение 3-х лет существенно не изменился.

Территория области по среднегодовой ¡аболеваечости катарактой (на 100 1ыс

населения) разделена нами на три уровня: с высоким показателем заболеваемости ( от 950 до 1347), со средний ( от 291,03 до 950) и низким (ниже 300), что зависит от отдаленности района от областного центра и уровня медицинского обслуживания.

В настоящее время офтальмологическая помощь населению Саратовской области основана на функционировании поликлинической сети, двух крупных глазных стационаров глазной клиники (325 коек) и офтальмологической больницы (110 коек), 5 больших межрайонных стационаров (МЖРС) в г г Энгельсе, Балакове, Балашове, Вольске, Пугачеве (50, 60, 30, 30, 30 коек) Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в 116 офтальмологических кабинетах.

Благодаря организации и создания выездных бригад, была в определенной мере решена проблема оказания микрохирургической помощи населению г. Саратова и Саратовской области.

Выездные бригады работали с 1993 г. на основании приказа Управления здравоохранения области № 78 § 1 от 21 09.93 г. Однако только с организацией нами передвижного микрохирургического комплекса на базе Областной офтальмологической больницы в 1996 г оказание специализированной помощи значительно улучшилось, в том числе пациентам с катарактой (рис.3).

За 7 лет (1997-2003гг.) работы передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК) оказана консультативная помощь более чем 15 тысячам пациентам, проведено 1820 хирургических пособий, в том числе с использованием лазерных технологий.

Передвижная микрохирургическая клиника за время работы побывала практически во всех районах Саратовской области

ПОДК, которым мы располагаем, производства Великобритании, имеет 5 отсеков. Функционально лечебно-диагностические приборы в ПОДК располагаются в таком порядке, что способствуют оптимальному движению пациентов в ограниченном пространстве, сохраняя принцип разделения больных и персонала. Для удобства транспортировки больных ПОДК снабжен подъемным механизмом и тоннелем для перехода в стационар на случай непогоды.

Расчетная мощность операционного блока 10-15 операций в день, диагностического - до 25 пациентов Выезды в районы производятся согласно плану-графику, утвержденному администрацией Государственного учреждения здравоохранения «Областная офтальмологическая больница» (ГУЗ ООБ) в начале года

При проведении операций по поводу катаракты в амбулаторных условиях для успешного исхода обязательно проводится тщательная подготовка больного Так, при

выявлении сопутствующих заболеваний, возбудителя острой или латентной инфекции всем пациентам назначается лечение до оперативного вмешательства для снижения риска возникновения воспалительных осложнений после операции и ухудшения общего состояния больного на основе алгоритма специфического лечения и иммунокорригирующей терапии

Использование передвижного микрохирургического комплекса облегчает жизнь больным катарактой при лечении и обследовании по месту жительства и дает экономический эффект по затратам на лечение в стационаре областного центра

Для подтверждения этого положения нами проведен анализ результатов лечения в ПОДК 1184 пациентов с возрастными катарактами в сравнении с результатами работы МЖРС и ГУЗ ООБ.

Среди больных, оперированных по поводу катаракты процент имплантации ИОЛ в ПОДК составил 82% За этот же период времени такие операции составили в МЖРС - 35%, в ООБ - 87% .

С одинаковой частотой прослеживалось возникновение интраоперационных осложнений. Не отмечено достоверных различий в частоте возникновении выпадения стекловидного тела (0.5%, 0,9%, 0,4%), в развитии ранних послеоперационных осложнений (гифемы, офтальмогипертензии и послеоперационных транзиторных отеков роговицы).

Явления иридоциклита (экссудативная воспалительная реакция П-Ш степени) в раннем послеоперационном периоде составили 9.7% За этот же период времени частота данного осложнения составила в ГУЗ ООБ - 8,9%, в МЖРС - 10,2% (различия недостоверны) По сравнению с данными 1995-1996гг. (16,2%) процент воспалительных осложнений сократился в 1,8 раз.

Воспалительных осложнений 1У степени отмечено не было Тяжелых осложнений, повлиявших на результаты остроты зрения, не зарегистрировано.

Успехи развития факоэмульсификации катаракт в последнее время позволили проводить оперативное вмешательство по поводу катаракты в частично или полностью в амбулаторных условиях.

При тщательной подготовке больного возможно проведение операций III категории сложности, таких как факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, в амбулаторных условиях с использованием специально оборудованного передвижного операционно-лиагностического комплекса

Анализ результатов факоэмульсификаний возрастной незрелой катаракты, произведенных в условиях ПОДК у 193 (2001 - 2003 гг),

133 библиотека

показал следующее. При обследовании в предоперационном периоде у 14% пациентов обнаружено наличие выраженных признаков латентных инфекций и снижение показателей иммунитета. Оперативное вмешательство им было отложено. После проведения соответствующего лечения выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ.

У единичных больных наблюдали интра и послеоперационные осложнения: выпадение стекловидного тела (1 больной), гифема (1 больной), отек роговицы (5 больных), общий процент которых составил 7,2%.

Наиболее частым осложнением явился послеоперационный увеит. Частота развития экссудативной воспалительной реакции II степени составила 3,6% Иридоциклитов с выраженной экссудативной реакцией, сопровождающейся фибринозным выпотом и появлением гипопиона не отмечено.

Тщательная подготовка больных, качественно выполненная экстракция катаракты, незначительное число осложнений позволило добиться в большинстве случаев высокой остроты зрения У 52% больных острота зрения через 6 месяцев после ФЭК с имплантацией ИОЛ составила 0,9-1,0.

Анализ работы ПОДК в течение 8 лет подтвердил высокую эффективность его работы. Расширение деятельности ПОДК приближает и делает возможным выполнение высокотехнологичных операций в условиях сельской местности, в районах, отдаленных от крупных профильных стационаров, и ведет к перераспределению части объемов хирургической помощи в амбулаторный сектор. Высокая проходимость трейлера, достаточная лабораторная и офтальмохирургическая оснащенность, создание комплексных бригад, позволяют возвращать зрение сельским жителям, дают значительный экономический эффект и улучшают качество жизни пациентов.

При проведении расчетов прямой и непрямой стоимости лечения больных катарактой было показано, что стоимость операционного дня в стационаре и выездной форме работы примерно одинакова и составляет 1023,75 у.е. или 5195 рублей на декабрь 2003 года.

При расчете общей стоимости лечения в условиях ПОДК в сравнении со стационарными услугами выявлена экономия денежных средств, применительно к статьям по основной и дополнительной заработной плате, по питанию пациентов, по износу оборудования и по косвенным расходам. В итоге стоимость услуг в ПОДК в 2 раза меньше, чем при оказании офтальмохирургической помощи в стационарных условиях, соответственно 1779 и 3524 у.е.

1 34

- г. » • --------------ь

Население района

Районный офтальмолог

Мобильный компд

ригада Областной! (Гания помощи в межрайонЯ РГонарах

Гом числе для операций имплантаци^

Пациенты с выявленной патологией требующей офтальмологического терапевтического

лечения и оперативных пособий 1 -2 категорий сложности

Районные стационары

Межрайонные стационары

Пациенты, нуждающееся в оперативных пособиях 3-4 категорий

сложности.

а так же лече сложной

офтальмологической патологии терапевтического профиля

\

Офтальмологические стационары областного уровня

Поток пациентов на оперативное лечение по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ

Рис. 3 Принципы оказания офтальмологической помощи больным катарактой в Саратовской области

в период 1999 -2003 г.

Таким образом, наш многолетний опыт позволил установить, что оптимизация медицинской помощи больным катарактой имеет много аспектов. Это -совершенствование микрохирургической техники; выбор оптимальных интраокулярных линз; выявление клинических факторов риска с учетом латентно текущих инфекций у пациентов с катарактой; определение комплекса информативных лабораторных показателей, свидетельствующих об иммунореактивности больных, готовящихся к операции; разработка эффективных схем диагностики и лечения ранних и поздних послеоперационных осложнений. Решение этих вопросов позволяет вернуть зрение значительной части пациентов с катарактой, улучшить тем самым качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Имплантации «жестких» интраокулярных линз из ПММА с разомкнутой гаптикой, «мягкой» силиконовой ИОЛ модели ПР-60, а также ИОЛ из олигокарбонатметакрилата (ТИОЛ) и полиуретанметакрилата (МИОЛ) (при анализе 4650 имплантаций) обеспечивают наименее реактивное течение послеоперационного периода.

2. Впервые определена ведущая роль латентных (ВПГ, ЦМВ и хламидийной) инфекций в развитии послеоперационного увеита у больных с артифакией. Так, в этиологической структуре послеоперационных воспалительных реакций глаза герпетическая инфекция составляет 31,8%, хламидийная - 25%, цитомегаловирусная -3,2%.

3. У больных с артифакией послеоперационный увеит развивается на фоне снижения показателей Т-лимфоцитов, дисбаланса их популяций, дисиммуноглобулинемии, понижения показателей нейтрофильного фагоцитоза в гуморальном звене иммунитета.

4. Определены факторы риска, способствующие активации латентных инфекций в послеоперационном периоде экстракции катаракты. Наиболее значимыми из них являются герпесвирусная и хламидийная инфекции, воспалительные заболевания глаз в анамнезе, в том числе послеоперационный увеит в парном артифакичном глазу, снижение уровня иммунитета по данным показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. Расчет критического суммарного веса (48) позволяет прогнозировать развитие послеоперационных иридоциклитов и выработать соответствующую тактику предоперационной подготовки.

На основании установленного весового коэффициента факторов риска

предложен алгоритм дооперационного обследования пациента.

5 Разработаны оптимальные алгоритмы лечения больных с воспалительными реакциями после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, включающие применение этиотропных, патогенетических и иммуномодулирующих средств Определены клинические показания и доказана эффективность применения лазеромагнитотерапии и электропунктуры в комплексном лечении послеоперационных увеитов.

6 Предложены и экспериментально обоснованы три модели искусственных хрусталиков с депо лекарственных веществ Экспериментально доказано, что данные модели ИОЛ обеспечивают диффузию гентамицина в полость глазного яблока.

7. Районирование территории Саратовской области по заболеваемости катарактой показало зависимость высоты показателя от отдаленности района от областного центра. При расчете среднегодовой заболеваемости катарактой на 100 тыс населения в 2001-2003 гг. высокий показатель заболеваемости составил от 950 до 1347 и выше, средний - 291- 950, низкий - ниже 300. В связи с этим разработаны и внедрены новые организационные формы по оказанию высококвалифицированной офтальмологической помощи населению отдаленных районов области на базе передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК), включающего лабораторию по выявлению латентных инфекций и состояния иммунного статуса больных. ПОДК произведено 1184 операции по поводу катаракты за период 19982003гг.

8. Доказана экономическая эффективность обследования (скрининг-метод) и хирургического лечения больных с возрастной катарактой на базе ПОДК: снижаются затраты на медицинское обеспечение пациентов сельской местности, повышаются показатели качества хирургического лечения.

9. Разработан комплекс мероприятий, оптимизирующий офтальмологическую помощь больным катарактой, на модели Саратовской области, включающий:

a) организацию обследования и хирургического лечения в стационарах и ПОДК, с максимальным приближением квалифицированной специализированной помощи населению;

b) технологические и технические решения, повышающие эффективность операции;

c) профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение послеоперационных воспалительных осложнений.

Применение данного комплекса мероприятий позволило в 1,8 раз снизить количество осложнений, в 2 раза уменьшить затраты на медицинское обеспечение, а также достичь высокой реабилитации больных с патологией хрусталика.

Практические рекомендации

Для практического использования в микрохирургии катаракты оптимальной для имплантации следует считать ИОЛ с в-образной разомкнутой гаптикой, изготовленную как из твердых материалов (ПММА, олигокарбонатметакрилат), так и из мягких материалов (силикон, полиуретанметакрилат).

Для улучшения качества проведения экстракции катаракты и исходов оперативного вмешательства целесообразно использовать методические приемы хирургии катаракты: капсулотом, крючок для выведения ядра хрусталика, способ мойки хирургических инструментов и шприцов, ирригационный раствор для офтальмологических операций.

В предоперационном периоде приоритет за лабораторным обследованием пациентов на наличие латентных инфекций (ВПГ, ЦМВ, хламидий).

При выявлении причины воспалительных заболеваний глаз рекомендуется проведение курсов соответствующей специфической и иммуномодулирующей терапии по предложенным алгоритмам лечения латентных инфекций.

В дополнение к медикаментозному лечению послеоперационных увеитов после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ рекомендуем применения лазеромагнитотерапии или рефлексотерапии, как методов улучшающих течение послеоперационного периода.

Рекомендуем внедрять в широкую практику оказание помощи больным катарактой в передвижном микрохирургическом модуле, позволяющим проводить операции в отдаленных от центра населенных пунктах. Опыт работы передвижного модуля областной офтальмологической больницы убедительно показал его преимущества, эффективность оказания помощи больным и экономическую целесообразность.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ранние и поздние осложнения при имплантации различных видов интраокулярных линз / П.И.Сапрыкин, Д Л.Басков, В.Ю.Максимов и др. // Тез докл 2-го Междунар. симпоз по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. - М., 1991. - С.164-165.

2 Максимов В.Ю. Одномоментная двусторонняя экстракапсулярная экстракция катаракты / В Ю.Максимов, Н В Пруцкова // Тез докл. VI съезда офтальмологов России - М., 1994 -С.53.

3 The influence of magnet - laser stimulation on some processes in the anterior chamber / V.UMaximov, I S Maximova, AVBorisov, V I Rubin // München - haser - 1995 -Vol.11.-N2.-P.101.

4. Максимов В.Ю. Состояние офтальмологической службы Саратовской области, перспективы ее развития / В Ю Максимов, Л.И Якрен // Тез докл I Областной объединенной науч.-практ. конф. врачей офтальмологов и отоларингологов. -Саратов, 1995.-С.З.

5 Максимов В.Ю Иммунологические аспекты имплантации искусственного хрусталика / В Ю.Максимов, ДН.Заяц, Ю.Ю.Елисеев // Тез. докл I Областной объединенной науч -практ. конф. врачей офтальмологов и отоларингологов. -Саратов, 1995.-С. 15

6. ИОЛ с депо для лекарственных веществ / В.Ю Максимов, Д.Н.Заяц, И.С.Максимова и др. // Тез. докл I Областной объединенной науч.-практ. конф. врачей офтальмологов и отоларингологов - Саратов, 1995 - С 21.

7. Максимов В.Ю. Опыт работы выездной офтальмологической бригады / В Ю Максимов, Л И Якрен, Н.Л.Лспихина // Повреждения глаз при экстремальных ситуациях Сб. науч. тр. НИИ ГБ им Гельмгольца. -М., 1995 - С 22-23

8. Максимов В Ю Опыт работы офтальмологической больницы Саратовской области за 12 лет по лечению катаракты и имплантации ИОЛ / В Ю Максимов // Актуальные проблемы современной офтальмологии: Материалы Поволжской науч-практ. конф. офтальмологов. - Саратов, 1996. - С. 126-127.

9 Максимов В Ю Опыт работы выездной офтальмологической бригады / В Ю Максимов, Л.И.Якрен, Н Л Лепихина // Актуальные проблемы современной офтальмологии: Материалы Поволжской науч -практ конф. офтальмологов - Саратов, 1996 - С 312

10 Максимов В Ю Иммунологический мониторинг больных с катарактой после имплантации искусственного хрусталика / В Ю.Максимов, Ю.Ю.Елисеев // Тез. докл. I Росс. KOHipecca по патофизиологии - М., 1996. - С 152

11 Максимов В Ю Прогнозирование и предупреждение развития воспалительных реакций при имплантации искусственного хрусталика глаза / В.Ю.Максимов, Ю.Ю.Елисеев // Проблемы новаторской деятельности ученых изобретателей и других творческих работников в условиях реформирования экономики- Тез докл Обл конф - Саратов, I996.-C.91 -92.

12 Максимов В Ю Опыт проведения факоэмульсификации катаракты / В Ю.Максимов, Г А Голушков // Брошевские чтения- Сб науч тр. - Самара, 1997. - С. 182

13 Максимов ВЮ Сравнительная характеристика способов хирургического лечения катаракты / В Ю Максимов, И С Максимова // Актуальные проблемы офтальмологии Сб. науч тр - Благовещенск, 1997. - С.76.

14 Максимов В.Ю. Опыт имплантации силиконовых линз различных модификаций / В Ю Максмиов, Г А Голушков, Н Л Лепихина // Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья- Сб науч тр - Тамбов, 1997. - С 47.

15 Максимов В Ю Операции имплантации ИОЛ с применением факоэмульсификатора и многоразового инжектора / В Ю Максимов, Г А.Голушков, Д В Волков // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Вологда, 1997. - С 59.

16. Максимов В.Ю Применение многоразового инжектора при имплантации силиконовых ИОЛ / В.Ю.Максимов, Г.А.Голупжов, Д.В.Волков // Материалы 1 Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 1998. - С.20.

17. Максимов В.Ю. Профилактика гнойно-инфекционных осложнений при имплантации искусственного хрусталика / В.Ю.Максимов, Ю.Ю.Елисеев // Гомеостаз и инфекционный процесс- Сб.науч. тр. - Саратов, 1998. - С.46.

18. Вирус герпеса как маркер послеоперационных воспалительных процессов / В Ю.Максимов, А.Г.Сафарян, Н.М.Александрова, Л.М.Фирсова // Клинико-инструментальные и физический методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения: Тез докл. науч.-практ конф. - М., 1998. - С.56.

19. Максимов В.Ю. Имплантация трехопорных силиконовых ИОЛ / В.Ю.Максимов, Г.А.Голушков, В.Н Рябушкина // Тез. докл регион, конф. офтальмологов, посвященной 35-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Ерошевского. - Самара, 1998. - С. 132.

20 Максимов В.Ю. Применение ирригационного раствора при офтальмологических операциях / В.Ю.Максимов, И.С.Максимова, Т.Н.Семенова // Тез. докл. регион, конф. офтальмологов, посвященной 35-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им.Т.И.Ерошевского. - Самара, 1998. - С.135-136.

21. Максимов В.Ю. Экссудативные реакции при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) различных модификаций / В.Ю Макисмов, Н.М.Александрова, О.Г Дмитриева // Тез. докл. YII съезда офтальмологов России: В 2-х ч. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 56-57.

22. Максимов В.Ю. Внутрикапсульная силиконовая интраокулярная линза технологические возможности / В.Ю.Максимов, ДВ.Волков, Г.А.Голушков // Тез. докл. YII съезда офтальмологов России: В 2-х ч. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 57-58.

23. Поиск оптимального дизайна внутрикапсулярных силиконовых ИОЛ / В.Ю.Максимов, Г.А.Голушков, С Ю Евсеев, ДВ.Волков // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. тр. - М., 2000. -С. 97-108.

24. Иммуномодулирующая терапия у больных с увеитами вирусной этиологии / В Ю.Максимов, О.Г.Дмитриева, Г.А.Голушков, Н.М.Александрова // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз: Материалы Всерос. науч-практ. конф. - М., 2001.-С.279-280.

25. Лазермагнитотерапия после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы / В.Ю.Максимов, Н.В.Захарова, И.С.Максимова и др. // Веста, офтальмол. - 2002. -№3.-С.15-17.

26. Вирусная инфекция как одна из причин воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде у больных с интраокулярной коррекцией / В.Ю.Максимов, О Г.Дмитриева, Г.А.Голушков, Н.М.Александрова // Брошевские чтения: Сб. науч. тр. - Самара: Офорт, 2002. - С.191-192.

27. Герпесвирусная и хламидийная инфекция в этиологии и структуре воспалительных заболеваний глаз / В.Ю.Максимов, О.Г.Дмитриева, Г.А.Голушков, Н.М.Александрова // Успехи современного естествознания. - 2002. - №10. - С.90-92.

28. Максимов В.Ю. Метод фиксации ИОЛ при разрывах задней капсулы хрусталика / В.Ю.Максимов, Г.А.Голушков, А.МАксиненко // Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Сб. науч. тр. - Чебоксары, 2002 г. - С.29-30.

29. Максимов В.Ю. Экономические и медико-организационные основы офтальмологической хирургической амбулаторной помощи на базе передвижного комплекса «MOBIL CLINIC» / В.Ю.Максимов, С.А.Иорин // Практикующий врач: Тез докл. Междунар. конгресса. - Сочи, 2002. - С.75.

30. Воспалительные реакции в раннем послеоперационном периоде у больных с интраокулярной коррекцией: этиология, диагностика, лечение / В.Ю.Максимов, О.Г.Дмитриева, Г.А.Голушков, Н.М.Александрова // Офтальмология в начале XXI века: Материалы юб. конф., поев. 100-летию клиники глазных болезней СГМУ: В 2-

х ч. - Саратов, 2002 - 42,- С.302-305.

31. Герпесвирусные и хламидийные увеиты в этиологической структуре воспалительных заболеваний глаз / В.Ю.Максимов, О.Г.Дмитриева, Г А.Голушков, Н.М Александрова // Офтальмология в начале XXI века: Материалы юб. конф., поев. 100-летию клиники глазных болезней СГМУ: В 2-х ч. -Саратов, 2002. - 4.2. - С.297-299.

32 Максимов В Ю Факторы риска развития послеоперационного воспаления при проведении экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ / В.Ю.Максимов, О.Г.Дмитриева, А.М.Аксиненко // Успехи современного естествознания. - 2003. - № И. - С. 68-69.

33. Максимов В Ю. Диагностика и лечение увеитов герпесвирусной и хламидийной этиологии / В.Ю.Максимов, О.Г.Дмитриева, С.Ю.Евсеев, Н.М.Александрова // РМЖ «Клиническая офтальмология» - 2003. - т. 4. - № 4. - С. 168-169.

34. Максимов В Ю. Применение электропунктуры в комплексном лечении воспалительных реакций после имплантации интраокулярных линз / В.Ю.Максимов. Н.В.Захарова, А С Французов // Терапевтические методы лечения в офтальмологии: Материалы науч,-практ. конф. - Саратов, 2003. - С.169-170.

35. Максимов В.Ю. Лечение послеоперационных иридоциклитов у пациентов с интраокулярной коррекцией афакии / В Ю Макисимов, О Г Дмитриева, Н.М.Александрова, А.М.Аксиненко // Терапевтические методы лечения в офтальмологии: Материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2003. - С.32-34.

36. Максимов В Ю. Совершенствование системы организации специализированной помощи больным возрастной катарактой в Саратовской области / В Ю.Максимов, Л.Е.Федорищева, М.В.Максимов // Современные технологии хирургии катаракты -2004: Сб науч. тр. У междунар науч.-практ конф. - М., 2004. - С.45-48

37. Максимов В.Ю. Изучение бактерицидного действия и динамики диффузии гентамицина из гилрогелевого хрусталика/ В.Ю.Максимов, Н.М.Александрова, М.В Максимов //Медицинская микробиология - XXI век: Метериалы науч,-практ.конф.-Саратов, 2004: -С.140-141.

38 Максимов В.Ю. Применение офтальмоферона в профилактике активации латентных вирусных инфекций у офтальмологических больных / В.Ю.Максимов, Е.С.Сумарокова // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Материалы Всерос. конф.-Саратов, 2004.-С.333-335.

39. Ас. 1050711 СССР, МКИ3 А 61 I 2/02 Способ очистки хирургических инструментов / М.П.Ганзин, И.В.Горфинкель, Ю.А.Кудрин, Д.М.Либерзон, В.Ю.Максимов, Ю.М.Райгородский, И.И.Поляков (СССР). - М 3407328/28-13; Заявл 02 03.82, Опубл. 30.10.83. Бюл. №40.

40. Ас. 1362482 СССР, МКИ4 А 61 N 1/30 Устройство для фонофореза / Ю.М.Райгородский, С.Н.Мангушев, В.Ю.Максимов, В.П. Зайцев (СССР). - М. 3793067/28-14; Заявл. 21.09.84; Опубл. 30.12.87. Бюл. № 48

41. Пат. 2061460 РФ, МКИ6 А 61 Н 39/00; А 61 N 1/32 Способ рефлексотерапии / Ю.М.Райгородский, А.Т.Староверов, Г.П.Семячкин, В.Ю.Максимов (СССР). - М 5014097/14; Заявл. 26.11.91; Опубл. 10.06 96.

42. Пат. 2068665 РФ, МКИ6 А 61 ¥И\6 Искусственный хрусталик глаза / В.Ю.Максимов, В.П.Фокин, Н.В.Пруцкова, Д.Н.Заяц, Т.Н.Соколова (РФ; Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», Офтальмологическая больница г. Саратова). -М 95102520/14; Заявл. 21.02.95; Опубл. 10.11 96. Бюл. № 31.

43. Пат. 2098100 РФ, МКИ6 А 61 К 33/14, 31:375, 31:715, 33:42 Ирригационный раствор для офтальмологических операций / И С Максимова, В Ю Максимов, Т.Н Семенова (РФ). -М 95117286/14; Заявл. 11.10.95; Опубл. 10.12.97. Бюл. № 34.

44 Пат. 2120255 РФ, МКИ6 А 61 Р 2/16 Интраокулярная линза / Д В Волков, В.Ю.Максимов, В Н. Мяков (РФ). -М 96109615/14; Заявл 13 05 96; Опубл. 20.10 98.

Отпечатано в ГУЛ Саратовской области «РИК «Полиграфия Поволжья», г. Саратов, ул. Вишневая, 10. Подписано в печать 5.10.2004 г. Тираж 100. Заказ 5003

№18908

РНБ Русский фонд

2005-4 16048

V

»

Актуальность проблемы

В настоящее время во всех странах мира катаракта является широко распространенным глазным заболеванием и одной из главных причин понижения зрения и слепоты [177]. В связи с этим одной из приоритетных задач, выдвигаемых ВОЗ, является ликвидация слепоты, обусловленной катарактой. Число больных с данной патологией в России в 2003 г. составляло 1742250 человек, а число прооперированных в год - 182600 (11%), что свидетельствует о недостаточном охвате хирургической помощью больных с катарактой в нашей стране [97, 177].

Хирургическое лечение больных катарактой в настоящее время достигло высокого совершенства. Благодаря разработке и внедрению новейших технологий удаления мутного хрусталика, имплантации современных эластичных интраокулярных линз (ИОЛ), наступила эра быстрой реабилитации пациентов с патологией хрусталика и восстановление их остроты зрения до максимально возможных цифр у 90% оперированных больных.

Но, несмотря на значительные успехи офтальмохирургии, у части больных результаты бывают неудачными. До настоящего времени остаются актуальными вопросы выбора ИОЛ, профилактики и лечения возможных осложнений в послеоперационном периоде, интенсификации хирургического лечения больных катарактой [71, 151, 164].

Проведение вышеуказанных исследований отвечает требованиям программы ВОЗ «Всемирная инициатива: ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение 2020» и предполагает добиться успехов в ликвидации той слепоты, которую можно предупредить и излечить [97, 177].

Хирургическое лечение катаракты с имплантацией ИОЛ является самой распространенной и социально - ориентированной операцией. Использование ИОЛ из различных материалов и различных конструкций обусловлено многообразием клинических ситуаций. Доминирующими являются ИОЛ с интракапсулярной фиксацией. При этом большие требования предъявляются к конструкционным особенностям и материалам для изготовления ИОЛ, обеспечивающим успех оперативного лечения катаракты при относительно невысокой стоимости искусственных хрусталиков. Несмотря на достигнутые успехи, эта область офтальмохирургии динамично развивается.

Клинические особенности катаракты ставят вопрос о выборе наиболее оптимальной модели ИОЛ для имплантации в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента, степени зрелости катаракты и социального статуса больного.

Поэтому необходимо дать оценку эффективности оперативного вмешательства с имплантацией ИОЛ разных модификаций при удалении катаракты, рассмотреть возможность усовершенствования инструментов и определить какой вид ИОЛ вызывает наименьшее количество осложнений.

Среди возможных осложнений, развивающихся после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в раннем послеоперационном периоде, наиболее часто регистрируются воспалительные реакции увеального тракта, частота которых достигает 1,81-21,5% [56, 71, 73, 155]. Развитие послеоперационного увеита большинство офтальмологов связывают с дизайном искусственного хрусталика (формой и материалом ИОЛ) [56, 89, 161, 162, 273]. Предпосылками к развитию послеоперационного увеита являются нарушения гематоофтальмического барьера и высокая органоспецифичность белков хрусталика [58, 71]. Другие авторы видят причину развития послеоперационного увеита в снижении иммунитета больного [73, 118, 145].

При изучении микробного фактора в развитии данного осложнения большинство работ посвящены влиянию бактериальной инфекции [234, 251, 263, 299, 310, 322, 352, 360]. О.А.Андрейченко (2002) и В.Б.Мальханов с соавт. (2000) при анализе результатов операций, произведенных по поводу катаракты, отметили активацию латентной герпетической и аденовирусной инфекции [8, 55]. По данным О.А.Андрейченко (2002), среди всех послеоперационных увеитов 12,4% составили экссудативные воспалительные реакции, обусловленные активацией вируса простого герпеса, и 5,1% - увеиты цитомегаловирусной этиологии [8]. О влиянии на течение послеоперационного периода другой латентно протекающей инфекции - хламидийной на сегодняшний день, как в отечественной, так и зарубежной литературе публикации отсутствуют.

Как известно, латентные инфекции могут активизироваться при любых неблагоприятных условиях: стресс, инфекция, травма, в том числе и операционная. Поэтому возникает необходимость в разработке комплекса лабораторных исследований, позволяющих судить о состоянии латентной инфекции на момент подготовки больного к операции.

На этом этапе важная роль должна отводиться и определению иммунного статуса пациентов: определению гуморальных и клеточных факторов иммунитета: Т—лимфоцитов и их популяций, В-лимфоцитов, показателей нейтрофильного фагоцитоза (ФИ, ФЧ, КАФ, АЧН).

Уточнение показателей гомеостаза имеет большое значение для прогнозирования послеоперационного течения, особенно у пациентов с хронической вирусной или хламидийной инфекцией [1, 96, 104, 136], а также для определения схемы патогенетического лечения.

Одним из путей оптимизации хирургической помощи больным с катарактой является изучение вопроса о распространенности заболевания на определенной территории и создание мобильных структур с целью приближения этой помощи непосредственно к месту проживания больного.

В литературе представлены данные по работе отдельных мобильных структур для оказания помощи офтальмологическим больным [10, 11, 49, 52, 65, 76, 83, 103, 163]. Однако, экономическая эффективность работы данных моделей, их социальная значимость, а также сравнение экономических затрат на лечение в стационаре и передвижном комплексе в этих источниках не отражены.

В существующих социально - экономических условиях страны необходим точный учет средств (затрат) на лечение больного. Поэтому выбор модели мобильного комплекса на примере Саратовской области позволит определить (с учетом лечения в стационаре и в передвижном комплексе) оптимальный, экономически обоснованный, расчет сил и средств, обеспечивающих медицинскую помощь больным катарактой.

Учитывая вышесказанное, определены основная цель и задачи исследования.

Целью работы является оптимизация офтальмологической помощи больным катарактой в стационаре и передвижном микрохирургическом комплексе (на модели в Саратовской области) путем совершенствования имплантационной микрохирургии, разработки методов профилактики и лечения осложнений в раннем послеоперационном периоде на основании современной клинической и лабораторной диагностики.

Исходя из основной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительное изучение эффективности использования различных моделей жестких и мягких интраокулярных линз (ИОЛ) при оперативном лечении возрастной катаракты.

2. Изучить этиологическую структуру воспалительных реакций глаза после экстракции возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ и иммунореактивность больных в раннем послеоперационном периоде.

3. Определить значение латентных инфекций и сопутствующих заболеваний у больных возрастной катарактой как факторов риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Разработать алгоритм лабораторной диагностики, этиотропного, патогенетического и иммунокорригирующего лечения послеоперационных увеитов.

5. Изучить эффективность комплексного лечения послеоперационных воспалительных осложнений, включающего лазеромагнитотерапию и электропунктуру.

6. Предпринять поиск модели искусственного хрусталика глаза с депо лекарственных средств.

7. Изучить распространенность катаракты в Саратовской области и определить роль передвижного операционно-диагностического комплекса в лечении больных с возрастной катарактой.

8. Провести экономический анализ стоимости лечения больного катарактой в стационаре и передвижном микрохирургическом комплексе.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях хирургического лечения больных катарактой. Установлена зависимость эффективности лечения от материала и дизайна имплантируемых интраокулярных линз.

Проведенная сравнительная оценка девяти типов имплантированных ИОЛ из различного материала и дизайна: мягких ИОЛ ЭК-70, ЭР-70, ПР-60, жестких ИОЛ из полиметилметакрилата (ПММА) Т-26, U.S.Optics, Уфаленс, Кристалл (Alcon), жесткой ИОЛ из олигокарбонатметакрилата - ТИОЛ (Репер) и эластичной из полиуретанметакрилата - МИОЛ (Репер-НН) показала, что ИОЛ с S-образной разомкнутой гаптикой, изготовленные как из жестких, так и из мягких материалов, являются наиболее оптимальными. Именно эти модели вызывают наименьшее количество осложнений по их частоте и степени выраженности и обеспечивают достаточно высокую остроту зрения (> 0,6).

Впервые определено влияние латентных инфекций (ВПГ, ЦМВ и хламидий) на течение послеоперационного периода у больных с артифакией при использовании современных методов лабораторной диагностики (иммунофлюоресцентного, иммуноферментного методов и полимеразной цепной реакции). Установлена природа воспалительных реакций в послеоперационном периоде.

Впервые определены факторы риска развития послеоперационного увеита у пациентов с возрастной катарактой, среди которых наиболее значимыми являются герпетическая и хламидийная инфекции. Проведены расчеты весового коэффициента каждого фактора риска, что позволяет в зависимости от их величины выработать соответствующую тактику предоперационной подготовки пациентов.

Приоритетными являются материалы по определению состояния иммунитета у больных возрастной катарактой. Впервые установлены критерии готовности к микрохирургическому вмешательству по состоянию клеточного и гуморального иммунитета (активности Т-лимфоцитарного звена, фагоцитарных реакций и уровню иммуноглобулинов).

Доказано, что послеоперационный увеит наблюдается на фоне дисбаланса популяций Т-лимфоцитов, снижения показателей нейтрофильного фагоцитоза (ФЧ, ФИ, КАФ, АФЧ) и дисиммуноглобулинемии.

Впервые обоснован комплексный подход к разработке алгоритма лабораторной диагностики, профилактики и лечения послеоперационных осложнений воспалительного характера у больных с артифакией.

Клинически подтверждена эффективность комплексного противовирусного, иммуномодулирующего лечения послеоперационных увеитов в сочетании с лазеромагнитотерапией и рефлексотерапией. На устройство для фонофореза, в состав которого входит головка для проведения лазеромагнитотерапии, получено А.с. № 1362482 от 30.12.87г., на способ рефлексотерапии - решение о выдаче патента на изобретение и № 2061460 от 10.06.96 г.

Впервые проведено эпидемиологическое районирование Саратовской области по показателю заболеваемости возрастной катарактой, выявлены районы с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости. Дан анализ причин, характеризующих уровни заболеваемости населения.

Впервые в Саратовской области создан модуль передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК), позволяющий осуществить комплексный подход при оказании специализированной помощи больным с катарактой на месте их проживания. Доказана экономическая эффективность передвижного модуля в оказании медицинской помощи населению области.

На основании экспериментальных и клинических исследований созданы три модели искусственного хрусталика глаза с депо лекарственных веществ:

- модель-1 - жесткая ИОЛ на основе ПММА (пат. 2068655 от 10.11.96г.);

- модель-2, выполненая полностью из силикона (пат. 2120255 от 20.10.98 г.);

- модель-3, созданная на основе гидрогелевой ИОЛ, - МИОЛ-Дигель.

Установлены сроки диффузии раствора гентамицина in vitro по показателю преломления в дистиллированной воде. Показано, что поступление гентамицина в полость глазного яблока наблюдается в течение 12-72 часов. Определены клинические особенности воздействия искусственных хрусталиков с депо 0,4%-ного раствора гентамицина на ткани глазного яблока в экспериментах на кроликах.

Подтверждена перспективность применения ИОЛ с депо лекарственных средств в хирургическом лечении возрастной катаракты у пациентов с высоким риском воспалительных реакций в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

На основании проведенных сравнительных исследований различных видов ИОЛ рекомендованы, как оптимальные, интраокулярные линзы с S-образной разомкнутой гаптикой для имплантации при экстракции возрастной катаракты. Даны предложения по усовершенствованию техники операционного вмешательства с использованием впервые предложенных нами инструментов: крючок для выведения ядра хрусталика (рац.предложение № 1176) и капсулотом (рац. предложение № 2831); «Способ очистки инструментов» (Авт. свид. № 1050711 от 30.10.83г.) и «Ирригационный раствор для офтальмологических операций» (патент № 2098100 от 10.12.97г.).

Показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов, включающего выявление латентных инфекций (герпесвирусной, цитомегаловирусной и хламидийных), а также воспалительных глазных и соматических заболеваний в предоперационном периоде как факторов риска развития тяжелых воспалительных реакций.

Обоснован, предложен и внедрен в практику работы алгоритм лабораторной диагностики, профилактики и лечения послеоперационных воспалительных реакций органа зрения с включением иммунокорригирующей терапии. Применение догоспитальной предоперационной лабораторной диагностики сократило сроки пребывания больных в стационаре, что дало экономический эффект.

Внедрены в практику лазеромагнитотерапия и рефлексотерапия в комплексном лечении увеитов.

Показана эффективность работы на практике офтальмологического передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК) на территории Саратовской области, оптимизирующего офтальмологическую помощь населению области. Установлена медико-социальная и экономическая эффективность работы ПОДК.

Эпидемиологическое районирование области по уровню среднегодового показателя заболеваемости возрастной катарактой (на 100 тыс.населения) способствовало оптимизации работы ПОДК.

Результаты проведенных исследований легли в основу разработанных методических документов:

1. Лабораторные методы исследования при офтальмоинфекциях (оценка иммунного статуса, диагностика возбудителя, серодиагностика). Методическое пособие. Утверждено генеральным директором Всерос. учебно-науч.-метод. центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ (2003г.).

2. Алгоритм доклинической диагностики, профилактики и лечения послеоперационных иридоциклитов у пациентов с интраокулярной коррекцией афакии. Методические рекомендации. Одобрены ЦКМС СГМУ (протокол № 2 от 16.10.03г.). Утверждены ректором Саратовского Государственного Медицинского Университета (2003 г.).

3. Организация и деятельность офтальмологического передвижного операционно-диагностического комплекса. Методические рекомендации. Утверждены Министром здравоохранения Саратовской области (2004 г).

4. Лазеромагнитотерапия в лечении различных заболеваний глаз. Методические рекомендации. Утверждены генеральным директором Всерос. учебно-науч.-метод. центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ (2003 г.).

Теоретические и практические результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета усовершенствования врачей-офтальмологов при Саратовском государственном медицинском университете с 1996г. по настоящее время.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся положения диссертации, имеющие новизну и практическую значимость для офтальмохирургии:

1. Оптимальный дизайн отечественных ИОЛ для имплантации после экстракции катаракты.

2. Комплекс современного лабораторного обследования больных для выявления латентных инфекций и определения уровня естественного иммунитета.

3. Алгоритм лечения послеоперационных увеитов у больных с артифакией в зависимости от его этиологии (ВПГ, ЦМВ, хламидии).

4. Роль экспериментальной модели искусственного хрусталика с депо лекарственных веществ в профилактике послеоперационного увеита у больных с артифакией.

5. Социально-медицинская и экономическая эффективность использования модуля ПОДК в хирургическом лечении катаракты у больных Саратовской области.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на II Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1991); VI съезде офтальмологов России (Москва, 1994); 1-ой областной научно-практической конференции врачей-офтальмологов и отоларингологов (Саратов, 1995); Первом Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996); 1-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 1998); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001 г.). Материалы доложены на конференциях г.г. Тамбова (1997), Самары (2001-2002), Москвы (2002) и Сочи (2003).

Публикации.

Основные результаты диссертации изложены в 44 публикациях, получено 4 патента на изобретения и 2 авторских свидетельства на изобретения.

Диссертация обсуждена и одобрена на совместной клинической научной конференции кафедр глазных болезней, отоларингологии Саратовского государственного медицинского университета и НИИ «Микроб» (протокол № 9 от 9.06.04 г.)

Внедрение результатов.

Результаты работы внедрены в работу Областной офтальмологической больницы и клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения; обзора литературы; 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 178 источников отечественной литературы и 189 зарубежных цитируемых работ.

Общий объем диссертации 248 страниц. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 33 рисунками.

207 ВЫВОДЫ

1. Имплантации «жестких» интраокулярных линз из ПММА с разомкнутой гаптикой, «мягкой» силиконовой ИОЛ модели ПР-60, а также ИОЛ из олигокарбонатметакрилата (ТИОЛ) и полиуретанметакрилата (МИОЛ) (при анализе 4650 имплантаций) обеспечивают наименее реактивное течение послеоперационного периода.

2. Впервые определена ведущая роль латентных (ВПГ, ЦМВ и хламидийной) инфекций в развитии послеоперационного увеита у больных с артифакией. Так, в этиологической структуре послеоперационных воспалительных реакций глаза герпетическая инфекция составляет 31,8%, хламидийная - 25%, цитомегаловирусная - 3,2%.

3. У больных с артифакией послеоперационный увеит развивается на фоне снижения показателей Т-лимфоцитов, дисбаланса их популяций, дисиммуноглобулинемии, понижения показателей нейтрофильного фагоцитоза.

4. Определены факторы риска, способствующие активации латентных инфекций в послеоперационном периоде экстракций катаракты. Наиболее значимыми из них являются герпесвирусная и хламидийная инфекции, воспалительные заболевания глаз в анамнезе, в том числе послеоперационной увеит в парном артифакичном глазу, снижение уровня иммунитета по данным показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. Расчет критического суммарного веса (48) позволяет прогнозировать развитие послеоперационных иридоциклитов и выработать соответствующую тактику предоперационной подготовки.

На основании установленного весового коэффициента факторов риска предложен алгоритм дооперационного обследования пациента.

5. Разработаны оптимальные алгоритмы лечения больных с воспалительными реакциями после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, включающие применение этиотропных, патогенетических и иммуномодулирующих средств. Определены клинические показания и доказана эффективность применения лазеромагнитотерапии и электропунктуры в комплексном лечении послеоперационных увеитов.

6. Предложены и экспериментально обоснованы три модели искусственных хрусталиков с депо лекарственных веществ. Экспериментально доказано, что данные модели ИОЛ обеспечивают диффузию гентамицина в полость глазного яблока.

7. Районирование территории Саратовской области по заболеваемости катарактой показало зависимость высоты показателя от отдаленности района от областного центра. При расчете среднегодовой заболеваемости катарактой на 100 тыс. населения в 2001-2003 гг. высокий показатель заболеваемости составил от 950 до 1347 и выше, средний - 291- 950, низкий - ниже 300. В связи с этим разработаны и внедрены новые организационные формы по оказанию высококвалифицированной офтальмологической помощи населению отдаленных районов области на базе передвижного операционно-диагностического комплекса (ПОДК), включающего лабораторию по выявлению латентных инфекций и состояния иммунного статуса больных. ПОДК произведено 1184 операции по поводу катаракты за период 1998-2003 гг.

8. Доказана экономическая эффективность обследования (скрининг-метод) и хирургического лечения больных с возрастной катарактой на базе ПОДК: снижаются затраты на медицинское обеспечение пациентов сельской местности, повышаются показатели качества хирургического лечения.

9. Разработан комплекс мероприятий, оптимизирующий офтальмологическую помощь больным катарактой, на модели Саратовской области, включающий: а) организацию обследования и хирургического лечения в стационарах и

ПОДК, с максимальным приближением квалифицированной специализированной помощи населению; b) технологические и технические решения, повышающие эффективность операции; c) профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение послеоперационных воспалительных осложнений.

Применение данного комплекса мероприятий позволило в 1,8 раз снизить количество осложнений, в 2 раза уменьшить затраты на медицинское обеспечение, а также достичь высокой реабилитации больных с патологией хрусталика.

210

Практические рекомендации

Для практического использования в микрохирургии катаракты оптимальной для имплантации следует считать ИОЛ с S-образной разомкнутой гаптикой, изготовленную как из твердых материалов (ПММА, олигокарбонатметакрилат), так и из мягких материалов (силикон, полиуретанметакрилат).

Для улучшения качества проведения экстракции катаракты и исходов оперативного вмешательства целесообразно использовать методические приемы хирургии катаракты: капсулотом, крючок для выведения ядра хрусталика, способ мойки хирургических инструментов и шприцов, ирригационный раствор для офтальмологических операций.

В предоперационном периоде рекомендуется лабораторное обследование, пациентов на наличие латентных инфекций (ВПГ, ЦМВ, хламидий).

При выявлении причины воспалительных заболеваний глаз рекомендуется проведение курсов соответствующей специфической и иммуномодулирующей терапии по предложенным алгоритмам лечения латентных инфекций.

В дополнение к медикаментозному лечению послеоперационных увеитов после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ рекомендуем применения лазеромагнитотерапии или рефлексотерапии, как методов улучшающих течение послеоперационного периода.

Рекомендуем внедрять в широкую практику оказание помощи больным катарактой в передвижном микрохирургическом модуле, позволяющим проводить операции в отдаленных от центра населенных пунктах. Опыт работы передвижного модуля областной глазной больницы убедительно показал его преимущества, эффективность оказания помощи больным и экономическую целесообразность.

211