Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация нутритивной поддержки у больных с острой тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

БОРИСОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.20 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР ¿013

Москва - 2013

005057585

005057585

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Губайдуллин Ренат Рамилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук Пасько Владимир Григорьевич

научный руководитель по

анестезиологии и реанимации

ФГБУ «Клиническая больница № 1»

УД Президента РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «.........».................................20_года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Лазншвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Острая кишечная непроходимость - это синдром, характеризующийся нарушением или прекращением пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. Пациенты с непроходимостью кишечника составляют 20% от всех больных с острой абдоминальной патологией (чаще мужчины 40-60 лет). Непроходимость тонкой кишки встречается у 70-85%, а толстой - у 15-30% больных. Летальность при этой патологии достигает 9%. (Ермолов А.С., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Багненко С.Ф., 2009; Markogiannakis Н. et al, 2007; Grundmann R.T. et al, 2010; Schwenter F. et al, 2011). Кишечная непроходимость приводит к прекращению продвижения содержимого по пищеварительному тракту, вызывает растяжение кишечных петель, которое становится начальным звеном тяжелого патологического процесса, обусловливающего катастрофически нарастающие обменные нарушения, ведущие к гибели больного, если «порочный круг» не будет своевременно разорван (Багненко С.Ф., 2008, 2009; Chen X.Z. et al, 2008,). Ключевым звеном осложнений, а в ряде случаев и летальных исходов у больных острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде является синдром острой кишечной недостаточности (Гринберг А.А. и соавт. 2000; Попова Т.С. и соавт., 2002; Курбанов К.М. и соавт., 2006; Geoghegan A.R. et al, 2012). Выключение из обменных процессов тонкой кишки вследствие нарушений её двигательной, секреторной, переваривающей и всасывающей функции создаёт предпосылки для необратимых расстройств гомеостаза всего организма (Костюченко A.JI. и соавт., 1996). В этом случае по образному выражению Дж. Маршалла и Дж. Меакинс: «Кишечник становится недренированным абсцессом полиорганной недостаточности», что приводит к транслокации бактерий и токсинов в систему лимфообращения, портального и системного кровотока (Чернов В.Н. и соавт. 2002; Ерюхин И.А. и соавт. 2003; Багненко С.Ф. 2008; Marshall J.C., Meacins J.L., 1993; Gabe S.M., 2001; Geoghegan AR et al, 2012). Особенностью

обменных нарушений, наблюдающихся при острой кишечной непроходимости на поздних этапах, является развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма - неспецифической системной ответной реакцией организма на повреждение, характеризующейся дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм», резким увеличением потребности в энергии и пластических материалах, усиленным расходом углеводно-липидных резервов, распадом тканевых белков и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к обычным нутриентам (И.Н. Лейдерман, В.А. Руднов, Д.А.Вишницкий,1999). Развитие синдрома гиперметаболизма диктует необходимость проведения адекватной нутритивной поддержки, как одного из обязательных элементов комплексной интенсивной терапии (Genton L, Pichard С., 2011). Однако своевременное, правильное и оптимальное проведение искусственного лечебного питания и сегодня остается одной из краеугольных проблем в интенсивной терапии и хирургии. (Попова Т.С. и соавт., 2002). Большое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточности принадлежит энтеральной терапии (декомпрессия кишечника, кишечный лаваж, энтеросорбция, внутрикишечная инфузия глюкозо-электролитного раствора) (Moore Е.Е. et al., 1988; Chiaralli A. et al., 1990; Eyer S.D. et al„ 1993; Chuntraakul C, Choekvivntanvanit S„ 1998; Singh G. et al, 1998; Kompen L. et al., 1999; Minard G. et al., 2000; Pupelis G. et al., 2001; Guo SB, Duan ZJ„ 2012). Исследования последних лет в области клинического питания касаются обоснования применения в парентеральном и энтеральном питании ряда эссенциальных нутриентов - нутрицевтиков (Попова Т.С. и соавт., 2002; Mercadal Orfila G., Llop Talaveron J.M., 2011; Kim M., Wischmeyer P.E., 2012; Pradelli L. et al, 2012). Нутрицевтики - биологически активные пищевые вещества, применяемые для коррекции химического состава пищи человека, смысл применения которых заключается в том, чтобы довести содержание естественных эссенциальных макро- и микронутриентов до уровня их содержания в суточном рационе, соответствующем физиологической

потребности человека в них. Некоторые нутрицевтики (глутамин, аргинин, орнитин-а-кетоглутарат, омега-3 жирные кислоты, короткоцепочечные жирные кислоты^ нуклеотиды) выделены в особую группу фармаконутриенты. Фармаконутриенты рассматривают, как специфические фармакологические агенты, оказывающие определенный терапевтический эффект. В литературе встречается много исследований, посвященных применению при проведении нутритивной поддержки таких фармаконутриентов, как омега-3 жирные кислоты, глутамин, аргинин; но практически нет работ, посвященных изучению клинического эффекта глутамина в раннем послеоперационном периоде у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (Straaten V. et al., 2001; Tjader I.E. et al., 2004; Jiang et al., 2004; Bakalar В. et al., 2003; M. Siroen et al., 2006; Rodas P.C., Rooyackers O., Hebert С., 2011; Elwafi F. et al, 2012). Орнитин сегодня широко применяется как гепатопротектор и препарат для лечения печеночной энцефалопатии, но мало работ, и в основном они экспериментальные, в которых бы изучался клинический эффект орнитина при лечебном питании у больных в критических состояниях (Зингиренко В.Б., 2008; Kiyama T., EfronD., Tantry U. 2001; Williams J.Z., Abumrad N„ Barbul A. 2002). Неадекватно проводимая нутритивная поддержка зачастую приводит к тяжелым септическим осложнениям и даже повышению летальности (Хорошилов И.Е., 2000). Исходя из вышесказанного, вопросы проведения рациональной нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде у больных с острой тонкокишечной непроходимостью становятся актуальными и в значительной мере определяют сроки лечения, развитие осложнений, и в конечном счете выживаемость тяжелых пациентов.

Цель исследования: Оптимизация проведения нутритивной поддержки в комплексной интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью с учетом специфики

метаболических нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучение динамики волемических и электролитных нарушений и уровня эндогенной интоксикации на фоне различных вариантов нутритивной поддержки у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде.

2. Исследование углеводного метаболизма на основании определения динамики уровня гликемии и концентрации эндогенного инсулина в группах больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

3. Изучить особенности белкового метаболизма в процессе проведения различных вариантов парентерального питания в раннем послеоперационном периоде у исследованных пациентов.

4. Оптимизировать алгоритм нутритивной поддержки у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде на основании результатов комплексных методов мониторинга эффективности нутритивной поддержки.

Научная новизна исследования

1. Впервые исследован и проанализирован аминокислотный спектр плазмы крови в раннем послеоперационном периоде у больных с острой тонкокишечной непроходимостью и его динамика в зависимости от программы нутритивной поддержки.

2. Впервые показано влияние рационального полного парентерального питания с фармаконутриентами и раннего энтерального питания в коррекции метаболических нарушений на основе анализа параметров углеводного, белкового и волемического статуса.

3. Разработана патогенетически обоснованная программа нутритивной поддержки, энтеральной терапии и раннего энтерального питания с использованием современных лекарственных препаратов и питательных смесей.

Практическое значение работы

1. Оптимизирована программа коррекции белково-энергетической недостаточности и полноценного обеспечения энергопластических потребностей организма путём комплексного применения полного парентерального питания препаратами «три-в-одном» с применением фармаконутриентов и одновременным ранним началом проведения энтеральной терапии и раннего энтерального питания полуэлементными смесями.

2. Предложена эффективная и эргономичная схема нутритивной поддержки, включая энтеральную терапию, для эффективной коррекции метаболических нарушений и синдрома кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

3. Предложена схема полного парентерального питания с использованием препаратов «три-в-одном» с применением фармаконутриентов, с ранним началом проведения энтеральной терапии и энтерального питания полуэлементными смесями, что способствовало снижению послеоперационных осложнений и летальности при острой тонкокишечной непроходимости, а так же сокращение пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Острая кишечная непроходимость сопровождается сложным комплексом тяжелых нарушений волемического статуса, развитием синдрома кишечной недостаточности, синдрома эндогенной интоксикации, синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью со сдвигами на аминокислотном уровне, требующими своевременной и адекватной коррекции.

2. Исследования белкового и углеводного статусов в лабораторной диагностике гомеостаза позволяют определить степень и характер имеющихся метаболических нарушений, а также мониторировать эффективность нутритивной поддержки.

3. Мероприятия ранней оптимальной нутритивной поддержки, включая адекватную энтеральную терапию у больных с острой тонкокишечной непроходимостью в послеоперационном периоде, позволяют быстро ликвидировать синдром эндогенной интоксикации, устранить тяжелые волемические и метаболические нарушения гомеостаза, купировать развитие и прогрессирование синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, а так же восстановить переваривающую, всасывающую и моторноэвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

4. Рациональная своевременная нутритивная поддержка с фармаконутриентами способствует снижению частоты возникновения инфекционных послеоперационных осложнений у больных острой тонкокишечной непроходимостью, снижению летальности, сокращению пребывания больного в отделениях интенсивной терапии и в стационаре в целом.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница», кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам нутритивной поддержки в интенсивной терапии и хирургии слушателям курсов усовершенствования врачей, а также для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация

Основные материалы диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях, конгрессах и съездах анестезиологов-реаниматологов (III съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва, 2007г.; У1-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия

больных в медицине критических состояний», С.Петербург, 2006г.; 10 съезд анестезиологов и реаниматологов РФ, С.Петербург, 2006г.; УП-я межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний", В.Новгород, 2007г.; Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум -Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии», Архангельск., 2007г.; VIII сессия МНОАР, Голицино, 2007г.; V Межрегиональная научно-практическая конференция урало-сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания «Актуальные вопросы энтерального и парентерального питания», Омск, 2007г. XI, XII международные конгрессы «Парентеральное и энтеральное» питание, Москва, 2007г., 2008г.). Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» и врачей отделений ФГБУ «Клиническая больница», протокол №3 от 18.10.2012г.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведён мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до их внедрения в практику.

Публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях,

рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации МЗиСР РФ и РАсПЭП, глава в Национальном руководстве «Интенсивная терапия», монография.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована пятнадцатью таблицами и тринадцатью рисунками. Библиографический указатель включает 194 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили материалы собственных наблюдений 75

пациентов, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости в ФГБУ «Клиническая Больница» Управления делами Президента РФ. Всем больным под сочетанной комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз с эпидуральной блокадой) выполняли срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, рассечение спаек, нежизнеспособные участки кишки подлежали резекции. Оперативное вмешательство завершали интубацией тонкой кишки полифункциональным двухпросветным интестинальным зондом. После операции все больные госпитализировались в отделение анестезиологии и реанимации для проведения интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационная базовая комплексная интенсивная терапия во всех группах проводилась согласно протоколу, основанному на международных и национальных рекомендациях. С первых часов после операции через назогастроинтестинальный зонд проводили декомпрессию и кишечный лаваж изоосмолярным глюкозо-электролитным раствором. Нутритивную поддержку начинали проводить после стабилизации макро- и микрогемодинамики, согревания и пробуждения больного, и проводили посредством полного парентерального питания. По мере восстановления

всасывающей и переваривающей функций тонкой кишки, увеличивали объем внутрикишечного введения глюкозо-электролитного раствора, а затем полуэлементной питательной смеси, начиная с 10% раствора, и постепенно повышая ее концентрацию до 20%. В последующем переходили на введение полисубстратных смесей 20% концентрации, и к 6—7-м суткам нутритивную поддержку осуществляли только энтеральным путем.

Все больные (п-75) были разделены на три группы. В 1-ю, контрольную группу вошли 25 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводили стандартную комплексную интенсивную терапию и полное парентеральное питание с применением растворов аминокислот, глюкозы, жировых эмульсий в трехкомпонентных контейнерах (система «три-в-одном») и поливитаминного комплекса. У больных 2-й группы (п-25) в схему парентерального питания дополнительно включали 20% раствор дипептида Ь-аланина-Ь-глутамина в дозе 2 мл/кг в сутки. У больных 3-й группы (п-25) в схему парентерального питания дополнительно включали орнитин-аспартатный комплекс в объеме 50 мл/сутки. Исследуемые группы пациентов сопоставимы по полу и возрасту, срокам госпитализации, характеру оперативных вмешательств, сопутствующей патологии, срокам проведения оперативного вмешательства, объёму оперативного вмешательства.

Помимо стандартных лабораторно-инструментальных методов исследования, исследовали азотистый баланс, спектр аминокислот, индекса Фишера, концентрацию общего белка, трансферрина, глюкозы и инсулина в плазме крови. Пробы брали перед началом парентерального питания, на 3 и 6 сутки после начала парентерального питания. Для оценки содержания жидкости в клеточном и внеклеточном секторах организма применяли метод спектральной биоимпедансометрии.

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета статистических программ Excel и Statistica 6.0 для Windows ХР. Для сравнения средних арифметических показателей изучаемых групп

использовали расчет параметрического t-критерия Student. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р< 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

При исследовании основных показателей метаболизма исходно у всех больных обнаруживали выраженную метаболическую реакцию организма с нарушениями водно-электролитного и белкового обмена. В первые часы после операции уровень общего белка у больных всех трех групп был снижен, была диагностирована выраженная гипоальбуминемия, значительно снижался уровень трансферрина, что указывало на глубокие изменение белкового метаболизма уже в первые часы послеоперационного периода. При исследовании аминокислотного спектра плазмы крови обращает на себя внимание нахождение концентрации аминокислот в полосе физиологических значений, отсутствует дефицит как незаменимых, так и заменимых аминокислот. Однако прослеживаются отдельные патологические особенности аминокислотного спектра, которые заключаются, например, в увеличении концентрации глутамина, что свидетельствует об активации основных звеньев биохимических реакций с выведением из скелетной мускулатуры аминокислот и включением их во внутрипеченочный глюконеогенез. При этом количественная и качественная потребность организма в аминокислотах изменяется, возникает избирательная недостаточность отдельных аминокислот и дисбаланс в аминокислотном спектре, что можно увидеть в снижении индекса Фишера, уменьшении в первые же часы постагрессивного периода концентрации эссенциальной аминокислоты орнитина.

При изучении и углеводного статуса у больных 1-й группы была отмечена невысокая гипергликемия - 7,6±0,05 ммоль/л на фоне гиперинсулинемии - 37,7+0.5 ед/л (при референтных значениях 3-25 ед/л). У больных 2-й группы так же отмечена гипергликемия 7,5±0,15 ммоль/л с

подобной тенденцией уровня инсулина 36,97+1,2 ед/л. В 3-й группе -уровень гликемии составил 7,7+0,05 ммоль/л на фоне гиперинсулинемии 36,1+1,6 ед/л. Повышение концентрации глюкозы у всех больных, при исходном отсутствии сахарного диабета, и повышенной концентрации эндогенного инсулина свидетельствует о развитии в раннем постагрессивном периоде явлений синдрома гиперметаболизма с развитием стрессиндуцированной гипергликемии на фоне инсулинорезистентности.

Исходно у всех больных имел место высокий уровень эндогенной интоксикации, о чём свидетельствовали высокий лейкоцитоз со значительным палочкоядерным сдвигом и значительным повышением уровня лейкоцитарного индекса интоксикации. У всех больных отмечалось снижение абсолютного числа лимфоцитов.

При исследовании волемического статуса в первые часы послеоперационного периода были выявлены потери общей жидкости организма до 10,3%, причем страдали все жидкостные сектора, о чём свидетельствует выявленная у пациентов общая гиповолемия с уменьшением как внеклеточного, так и внутриклеточного секторов. Дефицит во внеклеточном пространстве, составил 15,5 % (отличия достоверны по отношению к должным значениям (р<0,05)). Наиболее существенные нарушения были определены в внутриклеточном секторе, где дефицит жидкости достигал 8,8 % по сравнению с должными показателями. Значительные сдвиги в сторону дегидратации имели место во внутрисосудистом секторе, это проявлялось в виде тяжёлой гиповолемии со снижением объема циркулирующей крови в среднем на 20 % (отличия достоверны по отношению к должным значениям (р<0,05)). При исследовании интерстициального сектора во всех трех группах исходно серьезных сдвигов выявлено не было.

При динамическом изучении показателей выраженности эндогенной интоксикации было выявлено, что на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии отмечена положительная динамика во всех трех

группах, однако сравнительный анализ результатов исследования показал отличия между группами (см. таблицу 1).

Таблица 1. Динамика показателей степени эндогенной интоксикации

Показатели Группы Больных Послеоперационный период, сут.

1-е 3-й 6-е

Лейкоциты, Тыс в мкл 1 15,76 ± 1,5 10,3+0,6* 8,8+0,6*

2 15,2+1,4 9,1+0,8* 7,4+0,7*

3 16,4±1,6 9,9+0,55* 8,5+0,6*

Абсолютное число лимфоцитов, Тыс в мкл 1 0,8+0,07 0,9±0,04 1,5±0,03

2 0,78±0,05 1,2+0,03* 2,0±0,03*

3 0,8+0,08 1,05+0,04* 1,8±0,05*

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с контрольной группой (р<0,05).

При исследовании маркеров интоксикации в 1-й группе к 3-м суткам

уменьшался лейкоцитоз, соответственно снижался и лейкоцитарный индекс интоксикации, и возрастало абсолютное число лимфоцитов, которое к третьим суткам составляло 0,9±0,04 тыс в мкл. На 6-е сутки количество лейкоцитов нормализовалось, абсолютное число лимфоцитов входило в полосу физиологических значений, лейкоцитарный индекс интоксикации уменьшался до 2,7+0,4 усл.ед. В 3-й группе существенных отличий в динамике маркеров эндотоксикоза, по сравнению с 1-й группой, мы не отметили, однако при изучении динамики исследуемых параметров у пациентов 2-й группы было выявлено следующее - на фоне снижения лейкоцитоза абсолютное число лимфоцитов возрастает почти до нормальных значений, и к 6-м суткам эти показатели уже находятся в полосе физиологических значений. Установлено, что на фоне полного парентерального питания с применением глутамина, к 3-м суткам происходило активное снижение уровня лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации - с 6,1+1,4 до 3,1+0,4 усл.ед. (достоверность отличий по отношению к исходным данным и по сравнению с контрольной группой (р<0,05)) (см. рис. 1)

усл.ед.

1 сутки

3 сутки

6 сутки

Рисунок 1. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в послеоперационном периоде (п=75; М±ст; * - р<0,05)

и возрастание абсолютного числа лимфоцитов до нормальных цифр, что достоверно отличалось от динамики показателей за аналогичный период у больных 1-й контрольной группы (р<0,05). Уже на 3-й сутки происходила нормализация этих показателей, тогда как у пациентов 1-й группы эти показатели нормализовались только на 6-е сутки. Добавление в состав парентерального питания глутамина у больных 2-й группы способствовало устранению эндогенной интоксикации в более короткие сроки по сравнению с показателями в 1-й и 3-й группах, что связано с физиологическими эффектами глутамина, в том числе и его влияние на иммунитет.

Сравнительный анализ результатов, полученных при динамическом контроле состояния основных параметров метаболизма у больных 1-й группы с результатами, полученными у больных 2-й и 3-й групп, позволил обнаружить различие в изменениях основных показателей белкового обмена (см.таблицу 2). Снижение общего белка продолжалось до 3-х суток. Концентрация общего белка в первой группе снизилась на 11,2%, во второй на 10,9%, а в третьей на 15,2% (отличия достоверны по отношению к исходным данным (р<0,05). К 6-м суткам послеоперационного периода в первой группе сохранялась выраженная гипопротеинемия, тогда как во 2-й группе уровень общего белка вернулся к нормальным значениям, а в третьей группе находился по нижней границе нормы. Была выявлена сходная

динамика концентрации альбумина, имеющаяся исходно у больных всех трех групп гипоальбуминемия еще более усугублялась к третьим суткам, однако к шестым суткам наблюдалась тенденция к повышению уровня альбумина плазмы, которое очевидно быстрее происходило во 2-й и 3-й группах (отличия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)).

Таблица 2. Общий белок, альбумин и трансферрин в плазме крови у больных 3-х групп на этапах интенсивной терапии (М±ст).

Показатели Группы Больных Послсопе] эационный период, сут.

1-е 3-й 6-е

Общий белок, г/л 1 62,3+1,6 50,3±1,8* 52,7±1,1*

2 61,4+1,5 55,8+1,4* 63,5±13

3 60,4+1,1 54,6±1,2* 61,4+1,8

Альбумины, г/л 1 29,1 ±2,1 27,2+2,4 24,6+2,2*

2 29,2+2,3 25,3±1,9 29,1+2,1

3 30,1+2,1 24,7±2,2* 28,9+14

Трансферрин, г/л 1 1,63+0,05 1,52+0,03* 1,78+0,08*

2 1,65+0,08 1,64+0,01 2,14+0,03*

3 2,0+0,01 1,82+0,02* 2,64+0,02*

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с контрольной группой (р<0,05).

При исследовании динамики концентрации трансферрина

(см.таблицу 2) были получены следующие данные — к третьим суткам его уровень снижался у всех больных от исходной незначительно, а к шестым суткам была выявлена следующая тенденция - тогда как в первой группе сохранялся пониженный уровень трансферрина, во 2-й и 3-й группе его концентрация входила в полосу физиологических значений (отличия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)), причем в третьей группе его концентрация восстанавливалась активнее, вероятно за счет улучшения белковосинтетической функции печени.

Изменение концентраций заменимых и незаменимых аминокислот, которые на всем протяжении исследования не выходят за пределы нормальных

значений, может свидетельствовать об адекватном энерго-пластическом обеспечении в процессе интенсивной терапии у больных всех трех групп (см. таблицу 3).

Таблица 3. Динамика концентрации аминокислот в плазме крови, эссенциальных аминокислот, индекса Фишера (М±а).

Показатели Группы Больных Послеоперационный период, сут.

1-е 3-й 6-е

Сумма аминокислот, мкмоль/л 1 3249,67+115,95 3842,3+150.46* 3854,3+140.25*

2 2333,17+142,37 2637±150,46* 3318±148,41*

3 2217,75±174,38 3221,75+180,23* 2858,6+141,41*

Концентрация незаменимых аминокислот, мкмоль/л 1 1378,3+115,27 1075,2+113,32* 1327,08+121,14

2 1079,017+105,9 1184,06+100,23 1404,34+103,61*

3 1101,55±106,12 1318,6+84^1* 1363,5+78,1*

Концентрация заменимых аминокислот, мкмоль/л 1 1983,87+108,26 1763,62+124,46 1758,76+145,91

2 1395,1±126,98 1693,24+116,97* 2226,86+150,71*

3 1120,45+118,65 1986,35+81,97* 1758,3±114,7*

Индекс Фишера 1 2,45±0,03 2,15±0,01* 2,53±0,05

2 2,91+0,02 2,542+0,02* 2,956±0,01*

3 2,7+0,03 3,21+0,02* 2,94±0,04*

Концентрация глутамина, мкмоль/л 1 440,69+35,75 337,08±31,26* 207,62±13,98*

2 310,3+23,9 338,7±26,28 369,98+23,45*

3 398,25±20,41 459,49+263* 420,28+22,45

Концентрация аргинина, мкмоль/л 1 130,94+14,35 135.5+11.09 116.52+10.46

2 102,42±13,28 110,67+9,89 145,22+8,06*

3 73,6+15,51 161.65+15.03* 142.53±12.03*

Концентрация орнитина, мкмоль/л 1 39,99+3,21 53,9+3,4* 52,9+4,2*

2 31,78+3,36 39,52+3,04* 55,84+1,65*

3 34,64±3,42 154,4+10,2* 68,2+2,8*

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с контрольной группой (р<0,05).

Динамика концентрации глутамина в плазме крови показала

следующую закономерность - у больных 2-й группы этот показатель

оставался стабильным на протяжении всех этапов исследования, у больных

3-й группы его концентрация оставалась стабильной, и даже несколько

повышалась в динамике (отличия достоверны по сравнению с контрольной

группой (р<0,05)), тогда как у больных 1-й группы он продолжал постепенно снижаться от 1-х к 6-м суткам, и на 6-е сутки интенсивной терапии выходил за пределы физиологических значений, что указывает на существенный дефицит этой аминокислоты в организме. Более отчетливая положительная динамика индекса Фишера у пациентов 3-й группы может свидетельствовать об улучшении белковосинтетической функции печени вследствие проводимого лечения (отличия достоверны по сравнению с исходными значениями и с контрольной группой (р<0,05)).

При изучении углеводного статуса было выяснено, если исходно имелась гипергликемия на фоне гиперинсулинемии, то к третьим суткам эти показатели возвращались в пределы нормы: в первой группе уровень гликемии составил 5,15+0,07 ммоль/л, концентрация инсулина 13,994±1,08 ед/л; во второй группе уровень гликемии 5,05+0,05 ммоль/л; концентрация инсулина 17,5±1,06 ед/л, в 3-й глюкоза крови составила 4,9±0,1 ммоль/л, концентрация инсулина 33,32+1,21 ед/л (отличия достоверны по сравнению с исходными значениями (р<0,05)). К шестым суткам показатели гликемии и концентрации эндогенного инсулина оставались в полосе референтных значений (см.таблицу 4).

Таблица 4. Показатели глюкозы и инсулина в плазме крови у больных при острой тонкокишечной непроходимости на этапах интенсивной терапии (М±а).

Показатели Группы Больных Послеопе] эационный период, сут.

1-е 3-й 6-е

Глюкоза, моль/л 1 7,6+0,05 5,15±0,07* 5,05+0,04*

2 7,5+0,15 5,05+0,05* 5,0+0,05*

3 7,7±0,05 4,9+0,1* 4,4+0,06*

Инсулин, ед/л 1 37,7+0.5 13,99+1,08* 17,5+1,02*

2 36,97+1,2 17,5±1,06* 24,0+1,4*

3 36,1±1,6 33,32+1,21* 14,5+1,05*

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению к исходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с контрольной группой (р<0,05).

Повышение концентрации эндогенного инсулина на третьи сутки исследования при нормальном уровне гликемии у больных 3-й группы может подтверждать, что орнитин стимулирует секрецию инсулина.

Результаты динамического исследования водных секторов организма показали, что у всех больных прослеживается положительная динамика в восстановлении волемических нарушений - уменьшается дефицит жидкости и уменьшается патологическое перераспределение её между секторами. Однако скорость компенсации выявленных нарушений несколько отличная между группами, и связана, скорее всего, с более ранним разрешением синдрома кишечной недостаточности, восстановлением всасывающей функции кишечника, а стало быть, и с более ранним началом энтерального питания во 2-й и 3-й группах, то есть с более физиологичным поступлением жидкости в организм, с возможностью более оптимального подхода к инфузионной терапии, а, кроме того, с более отчетливой положительной динамикой разрешения интоксикации, метаболических и электролитных нарушений. Клеточный сектор к третьим суткам интенсивной терапии восполнился почти на 4% (достоверность отличий по отношению к исходным данным (р<0,05)). В то же время объем циркулирующей крови у больных 2-й группы на фоне рациональной инфузионной терапии увеличились по сравнению с исходным на 23%. Объем интерстициальной жидкости возрос от исходного на 11-13%. Сокращался и дефицит общей жидкости, который составил в этот период 3,5%, что было почти вдвое меньше, чем в первой группе (достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05)).

Послеоперационные осложнения развились у 11 пациентов (14,7%) -в первой группе у 7 больных (9,3%), во второй у 1 (1,3%), и у 3 (3,9%) в третьей группе. Нагноение послеоперационной раны зачастую возникало на фоне исходного перитонита, и развивалась, как правило, к 5-7-м суткам послеоперационного периода. У больных в 1-й группе 4% по сравнению с 1,3% во 2-й и 3-й группах. Несостоятельность энтеро-энтероанастомоза

диагностировали к 3-5-м суткам послеоперационного периода, и развивалась, как правило, на фоне распространенного перитонита. В 1-й и 3-й группе было по одному осложнению (1,3%), во 2-й группе таких осложнений не зафиксировано. Экстренные релапаротомии выполняли по поводу сохраняющегося или прогрессирующего перитонита, как правило, на вторые-третьи сутки послеоперационного периода. В 1-й группе эти операции выполнялись 2 пациентам (2,7%), в 3-й группе - одному больному (1,3%), и во 2-й группе релапаротомий не было. Нозокомиальная пневмония в раннем послеоперационном периоде была зафиксирована у одного больного из 1-й группы (1,3%) на четвертые сутки после операции. Таким образом установлено, что во 2-й группе гнойно-септических осложнений развивалось на 8% , а в 3-й на 5,4% меньше, чем в 1-й группе. В 1-й группе срок лечения больного в отделении реанимации (больных переводили в хирургические отделения по объективным показателям - стабилизация общего состояния, устранение серьезных нарушений гомеостаза, восстановление всех функций желудочно-кишечного тракта, удаление назогастроэнтерального зонда) в среднем составлял 7,5±0,7 койко-день, в то время, как во 2-й группе средняя длительность лечения в реанимационном отделении составила 5,5±0,5 койко-день (достоверно по отношений к контрольной группе (р<0,05)), а в 3-й группе 6,0+0,5 к/день, то есть в среднем на 1,5-2 койко-дня меньше, чем в контрольной группе.

Летальные исходы в 1-й группе произошли у 2 (2,6%) больных, во 2-й группе все больные выжили, и в 3-й группе скончался один пациент (1,3%) в основной - 7 (17,1%). В структуре летальных исходов в первой группе имели место прогрессирующая интоксикация и полиорганная недостаточность, в третьей группе сердечно-сосудистая недостаточность.

Выводы

1. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость сопровождается электролитными сдвигами и развитием синдрома эндогенной интоксикации на фоне грубых изменений в балансе водных секторов организма: потери

общей жидкости организма до 10,2%, дефицит во внеклеточном пространстве 15,5%, дефицит жидкости во внутриклеточном секторе 8,8 %, снижение объема циркулирующей крови в среднем на 20 % по сравнению с должными показателями.

2. У больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью имеют место серьезные нарушения углеводного метаболизма, что проявляется стрессиндуцированной гипергликемией с повышением уровня глюкозы до 7,7 ммоль/л на фоне гиперинсулинемии с уровнем эндогенного инсулина до 37,7ед/л и инсулинорезистентности.

3. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости развиваются глубокие изменения белкового метаболизма на аминокислотном уровне: на фоне характерных проявлений белково-энергетической недостаточности, таких как гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, отрицательный азотистый баланс, отмечается значительное снижение концентрации трансферрина в плазме крови, дефицит эссенциальных аминокислот и дисбаланс в аминокислотном спектре, проявляющийся уменьшением индекса Фишера.

4. Раннее начало парентерального питания с фармаконутриентами и энтеральной терапии на фоне проведения мониторинга метаболизма, позволяет быстро и эффективно компенсировать тяжелые волемические и электролитные нарушения, устранить или минимизировать синдром эндогенной интоксикации, своевременно корригировать проявления белково-энергетической недостаточности, не позволять развиваться дефициту жизненно важных в условиях стресса аминокислот, аминокислотному дисбалансу, способствует перенаправлению метаболических реакций от катаболизма к анаболизму, что, в конечном счете, влияет на развитие осложнений, сроки лечения и выживаемость пациентов.

Практические рекомендации

1. В первые сутки послеоперационного периода начать проведение полного парентерального питания с применением фармаконутриентов. Наиболее удобным и эффективным является применение системы для парентерального питания «три-в-одном» из расчета 23 - 29 мл/кг/сутки со скоростью введения не более 80 мл/час, и с добавлением дипептида аланин-глутамина из расчета 2 мл/кг/сутки и орнитин-аспартатного комплекса в дозе 25 г/сутки (50 мл/сутки).

2. С целью коррекции синдрома кишечной недостаточности, возможности проведения энтеральной терапии и раннего энтерального питания у больных тяжёлыми формами острой тонкокишечной непроходимости, особенно при наличии перитонита, необходима интраоперационная установка полифункционального двухканального силиконового назогастроинтестинального зонда.

3. С первых же часов послеоперационного периода начать проведение энтеральной терапии - декомпрессии кишечника, кишечного лаважа, внутрикишечной инфузии глюкозо-электролитных растворов. Строго следить за балансом вводимых и выделяемых по зонду объемов. В случае восстановления всасывающей функции тонкой кишки (уменьшение и изменение характера отделяемого по назоинтестинальному зонду), сокращать объем инфузионной терапии с учетом всосавшегося в кишке объема глюкозо-электролитного раствора.

4. По мере восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, восстановления функций переваривания и всасывания, целесообразен плавный переход от внутрикишечных инфузий глюкозо-электролитного раствора к введению в назоинтестинальный зонд полуэлементных смесей, начиная с концентрации 0,5 ккал/мл со скоростью введения не более 125 мл/ч.

5. С увеличением доли энтерального питания в общем объеме вводимой жидкости и калоража, осуществлять уменьшение объёма инфузионной терапии и доли парентерального питания.

6. Для мониторинга адекватности нутритивной поддержки применять комплексный подход к оценке выраженности синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и степени белково-энергетической недостаточности, оценивая, по возможности, все показатели, отражающие метаболическое состояние, включая исследование трансферрина, инсулина и аминокислотного спектра, как параметров, показывающих более ранние и глубокие сдвиги в метаболизме на ранних этапах послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисов А.Ю. Методические рекомендации по применению продуктов «Нутриэн» для энтерального лечебного питания / Г.П. Арутюнов, A.B. Бутров, А.Ю. Борисов и др. // Методические рекомендации Российской Ассоциации Парентерального и энтерального питания. - Москва, 2006. - 68 стр.

2. Борисов А.Ю. Нутритивная поддержка при остром деструктивном панкреатите. / A.B. Бутров, А.Е. Шестопалов, А.Ю. Борисов и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2006. -№2(34). - С. 166-172

3. Борисов А.Ю. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных / Г.П. Арутюнов, A.B. Бутров, А.Ю. Борисов и др. // Методические рекомендации МЗиСР РФ N 6530-РХ. - Москва, 2006. - 68 стр.

4. Борисов А.Ю. Динамика показателей белкового метаболизма при проведении парентерального питания системой «три в одном» с добавлением глутамина / A.B. Бутров, А.Ю. Борисов // Новости Анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний). Информационный сборник. Новости науки и техники. Серия Медицина. — 2007. - №3. - С. 95-96

5. Борисов А.Ю. Влияние парентерального питания с добавлением нутрицевтика орнитина на белковый и углеводный метаболизм у больных с острой кишечной непроходимостью / А.В. Бутров, А.Ю. Борисов // Новости Анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний). Информационный сборник. Новости науки и техники. Серия Медицина. -2008.-№1,-С. 38-42

6. A.Y. Borisov Ornithine-aspartate complex administration in therapy of acute necrotizing pankreatitis in chronic abuse patients / A.V. Butrov, N.G. Panova, A.Y. Borisov et al. // «Intensive Care Medicine». - 2009. - Volume 35, Supplement 1. - P. 286

7. Борисов А.Ю. Оптимизация полного парентерального питания в раннем послеоперационном периоде у больных с острой тонкокишечной непроходимостью / А.Ю. Борисов, P.P. Губайдуллин, И.Н. Пасечник и др. // Материалы XII сессии МНОАР. - 2011. - С.13

8. Борисов А.Ю. Глутамин в составе парентерального питания у больных с острой тонкокишечной непроходимостью / А.Ю. Борисов, P.P. Губайдуллин, И.Н. Пасечник и др. // Материалы XIII сессии МНОАР. - 2012. -С.9

9. Борисов А.Ю. Острая кишечная непроходимость (Глава 6.15) / Интенсивная терапия. Национальное руководство в 2-х томах. Под редакцией чл.-корр. РАМН, профессора Б.Р. Гельфанда, чл.-корр. РАМН, профессора А.И. Салтанова // Москва: «ГЭОТАР- Медиа», 2011. - С. 847-854

10. Борисов А.Ю. Основы нутритивной поддержки больных в критических состояниях / И.Н. Пасечник, P.P. Губайдуллин, А.Ю. Борисов // Москва: «РИА Колизей», 2012.- 160 стр.

11. Борисов А.Ю. Оптимизация нутритивной поддержки у больных с острой тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2012. -№4. -С.94-99

Подписано в печать 11.02.2013 г.

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №12489 Тираж: 70 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острая кишечная непроходимость - это синдром, характеризующийся нарушением или прекращением пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. Пациенты с непроходимостью кишечника составляют до 20% от всех больных с острой хирургической абдоминальной патологией. Летальность достигает 9%. Кишечная непроходимость приводит к прекращению продвижения содержимого по пищеварительному тракту, вызывает перерастяжение кишечных петель, в свою очередь это становится пусковым моментом тяжелого патологического процесса, обусловливающего катастрофически нарастающие гомеостатические нарушения, ведущие к гибели больного, если «порочный круг» не будет вовремя разорван. Особенностью этих нарушений является развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который приводит к развитию тяжелой белково-энергетической недостаточности с соответствующими для организма последствиями. Это диктует необходимость проведения адекватной нутритивной поддержки, как одного из обязательных элементов комплексной интенсивной терапии, однако проведение её на фоне синдрома кишечной недостаточности делает эту задачу особо сложной. Исходя из вышесказанного, вопросы проведения рациональной нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде у больных с острой тонкокишечной непроходимостью остаются наиболее актуальными и в значительной мере определяют сроки лечения, развитие осложнений, и, в конечном счете, выживаемость тяжелых пациентов.

Целью нашего исследования была оптимизация проведения нутритивной поддержки в комплексной интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью с учетом специфики метаболических нарушений.

Исследования выполнены у 75 пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Среди обследованных пациентов мужчин было 41 (54,7%), женщин - 34 (45,3%). Средний возраст больных составил 50,2±2,2 лет. Всем больным выполняли срединную лапаротомию. Оперативное вмешательство заканчивали интубацией тонкой кишки силиконовым двухпросветным интестинальным зондом. После операции всех больных госпитализировали в отделение анестезиологии и реанимации для проведения комплексной интенсивной терапии. Послеоперационная базовая комплексная интенсивная терапия во всех группах была идентична, и проводилась согласно протоколу, основанному на международных и национальных рекомендациях. Коррекцию волемических и электролитных нарушений осуществляли проведением стандартной рациональной корригирующей инфузионной терапии. С первых часов после операции через назогастроинтестинальный зонд проводили декомпрессию и кишечный лаваж изоосмолярным глюкозо-электролитным раствором. Нутритивную поддержку начинали проводить после стабилизации макро- и микрогемодинамики, согревания и пробуждения больного, и проводили посредством полного парентерального питания системой для парентерального питания «три-в-одном» с добавлением поливитаминного комплекса. По мере восстановления всасывающей и переваривающей функций тонкой кишки, увеличивали объем внутрикишечного введения глюкозо-электролитного раствора, а затем подключали полуэлементную питательную смесь, начиная с 10% раствора, и постепенно повышая ее концентрацию до 20%. В последующем переходили на введение полисубстратных смесей 20% концентрации, и к 6—7-м суткам нутритивную поддержку осуществляли только энтеральным путем. Первая группа (п-25) контрольная. У больных 2-й группы (п-25) в схему парентерального питания дополнительно включали дипептид 20% раствор Ь-аланин-Ь-глутамина в суточной дозе 2 мл/кг. У больных 3-й группы (п-25) в схему парентерального питания дополнительно включали орнитин-аспартатный комплекс в объеме 50 мл/сутки. Помимо стандартных лабораторно-инструментальных методов исследования, с целью оценки выраженности явлений белково-энергетической недостаточности и динамики компенсации метаболических сдвигов исследовали азотистый баланс, спектр аминокислот, индекса Фишера, концентрацию общего белка, трансферина, глюкозы и инсулина в плазме крови. Пробы брали перед началом ППП, на 3 и 6 сутки после начала ППП. Для анализа содержания жидкости в клеточном и внеклеточном секторах тела человека применяли методику спектральной биоимпедансометрии.

При исследовании основных показателей метаболизма исходно у больных как 1-й, так и 2-й и 3-й группы обнаруживали выраженную метаболическую реакцию организма с нарушениями водно-электролитного и белкового обмена. В первые же часы после операции уровень общего белка сыворотки крови у большинства больных всех трех групп был снижен, кроме того, была диагностирована и гипоальбуминемия со значительным снижением уровня альбуминов. Так же значительно снижался уровень трансферрина, что, учитывая особенности метаболизма трансферрина, указывало на глубокие изменение белкового метаболизма уже в первые часы послеоперационного периода. При исследовании аминокислотного спектра плазмы крови в первые часы после операции обращает на себя внимание нахождение концентрации аминокислот плазмы крови в полосе физиологических значений, отсутствует дефицит как незаменимых, так и заменимых аминокислот. Однако уже прослеживаются отдельные патологические особенности аминокислотного спектра, которые заключаются, например, в некотором увеличении концентрации глутамина, что свидетельствует об активации основных звеньев биохимических реакций с выведением из скелетной мускулатуры аминокислот и включением их во внутрипеченочный глюконеогенез, так как распад мышечного белка с усиленным расходом глутамина является достоверным признаком гиперкатаболизма. При этом количественная и качественная потребность организма в аминокислотах изменяется, возникает избирательная недостаточность отдельных аминокислот и дисбаланс в аминокислотном спектре, что можно увидеть в снижении индекса Фишера (то есть нарушается нормальное соотношение аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот), уменьшении в первые же часы постагрессивного периода концентрации эссенциальной аминокислоты орнитина.

При изучении и углеводного статуса были определены следующие изменения - у больных первой группы была отмечена невысокая гипергликемия - 7,6+0,05 ммоль/л на фоне гиперинсулинемии - 37,7+0.5 ед/л (при референтных значениях 3-25 ед/л). У больных второй группы так же отмечена умеренная гипергликемия 7,5+0,15 ммоль/л с подобной тенденцией уровня эндогенного инсулина 36,97+1,2 ед/л. В третьей группе были прослежены похожие изменения - уровень гликемии составил 7,7+0,05 ммоль/л на фоне умеренной гиперинсулинемии 36,1+1,6 ед/л. Повышение концентрации глюкозы у всех больных, при исходном отсутствии сахарного диабета и повышенной концентрации эндогенного инсулина, свидетельствует о развитии в раннем постагрессивном периоде явлений синдрома гиперметаболизма с развитием стрессиндуцированной гипергликемии на фоне инсулинорезистентности.

Исходно у всех больных имел место высокий уровень эндогенной интоксикации, что подтверждает высокий лейкоцитоз со значительным палочкоядерным сдвигом и значительным повышением уровня лейкоцитарного индекса интоксикации. У всех больных отмечалось снижение абсолютного числа лимфоцитов, что косвенно свидетельствует и о напряжении клеточного звена иммунитета, и о начинающихся явлениях белково-энергетической недостаточности.

При исследовании волемического статуса в первые часы послеоперационного периода были выявлены потери общей жидкости организма до 10,3%, причем страдали все жидкостные сектора, о чём свидетельствует выявленная у пациентов общая гиповолемия с уменьшением как внеклеточного, так и внутриклеточного секторов. Дефицит во внеклеточном пространстве, составил 15,5 % (отличия достоверны по отношению к должным значениям (р<0,05)). Следует заметить, что существенные нарушения были определены во внутриклеточном секторе, где дефицит жидкости достигал 8,8 % по сравнению с должными показателями. Значительные сдвиги в сторону дегидратации имели место во внутрисосудистом секторе, это проявлялось в виде тяжёлой гиповолемии со снижением ОЦК в среднем на 20 % (отличия достоверны по отношению к должным значениям (р<0,05)). При исследовании интерстициального сектора во всех трех группах исходно выраженных сдвигов не отмечено. Проведенные нами исследования еще раз подтвердили положение, что острая тонкокишечная непроходимость приводит к дегидратации, гиповолемии и патологическому перераспределению жидкости между водными секторами организма.

При динамическом изучении показателей выраженности эндогенной интоксикации было выявлено, что на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, включающей, в том числе полное парентеральное питание, энтеральную терапию и раннее энтеральное питание, отмечена явная положительная динамика во всех трех группах, однако сравнительный анализ результатов исследования показал отличия между группами в разрешении уровня эндогенной интоксикации. При исследовании маркеров интоксикации в 1-й группе к 3-м суткам уменьшался лейкоцитоз, соответственно снижался и лейкоцитарный индекс интоксикации, и возрастало абсолютное число лимфоцитов, которое к третьим суткам составляло 0,9+0,04 тыс в мкл. На 6-е сутки количество лейкоцитов нормализовалось, абсолютное число лимфоцитов входило в полосу физиологических значений, лейкоцитарный индекс интоксикации уменьшался до 2,7+0,4 усл.ед. В третьей группе существенных отличий в динамике маркеров эндотоксикоза, по сравнению с первой группой, мы не отметили, однако при изучении динамики исследуемых параметров у пациентов 2-й группы было выявлено следующее - на фоне снижения лейкоцитоза абсолютное число лимфоцитов (как один из маркеров клеточного иммунитета и показатель белково-энергетической недостаточности) возрастает почти до нормальных значений, и к шестым суткам эти показатели уже находятся в полосе физиологических значений. Установлено, что на фоне полного парентерального питания с применением глутамина, к 3-м суткам происходило активное снижение уровня лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации - с 6,1+1,4 до 3,1+0,4 усл.ед. (достоверность отличий по отношению к исходным данным и по сравнению с контрольной группой (р<0,05)), и возрастание абсолютного числа лимфоцитов до нормальных цифр, что достоверно отличалось от динамики показателей за аналогичный период у больных 1-й контрольной группы. Уже на 3-й сутки происходила нормализация этих показателей, тогда как у пациентов контрольной группы эти показатели нормализовались только на 6-е сутки. Добавление в состав парентерального питания глутамина у больных 2-й группы способствовало устранению эндогенной интоксикации в более короткие сроки по сравнению с показателями в 1-й и 3-й группах, где глутамина больные не получали, что связано с физиологическими эффектами глутамина, в том числе и его влияние на иммунитет.

Сравнительный анализ результатов, полученных при динамическом контроле состояния основных параметров метаболизма при использовании полного парентерального питания без применения фармаконутриентов у больных 1-й группы с результатами, полученными у больных 2-й и 3-й групп, где использовались методики обогащения парентерального питания фармаконутриентами, позволил обнаружить различие в изменениях основных показателей белкового обмена. Снижение общего белка продолжалось до 3-х суток. Концентрация общего белка в первой группе снизилась на 11,2%, во второй на 10,9%, а в третьей на 15,2% (отличия достоверны по отношению к исходным данным (р<0,05), однако продолжающееся исследование динамики общего белка позволило установить, что к 6-м суткам послеоперационного периода в первой группе сохранялась выраженная гипопротеинемия, тогда как во 2-й группе уровень общего белка вернулся к нормальным значениям, а в третьей группе находился по нижней границе нормы. Закономерно, что была выявлена сходная динамика концентрации альбумина, имеющаяся исходно у больных всех трех групп гипоальбуминемия еще более усугублялась к третьим суткам, однако к шестым суткам наблюдалась тенденция к повышению уровня альбумина плазмы, которое очевидно быстрее происходило во 2-й и 3-й группах. При исследовании динамики концентрации трансферрина были получены следующие данные - к третьим суткам его уровень снижался у всех больных от исходной незначительно, что свидетельствует об адекватности и достаточности выбранной стандартной программы парентерального питания, а к шестым суткам была выявлена следующая тенденция - тогда как в первой группе сохранялся пониженный уровень трансферрина, во 2-й и 3-й группе его концентрация входила в полосу физиологических значений, причем в третьей группе его концентрация восстанавливалась активнее, вероятно за счет улучшения белковосинтетической функции печени.

Изменение концентраций заменимых и незаменимых аминокислот, которые на всем протяжении исследования не выходят за пределы нормальных значений, может свидетельствовать об адекватном энерго-пластическом обеспечении в процессе интенсивной терапии у больных всех трех групп. Динамика концентрации глутамина в плазме крови показала следующую закономерность - у больных 2-й группы этот показатель оставался стабильным на протяжении всех этапов исследования, у больных 3-й группы его концентрация оставалась стабильной, и даже несколько повышалась в динамике, тогда как у больных 1-й группы он продолжал постепенно снижаться от 1-х к 6-м суткам, и на 6-е сутки интенсивной терапии выходил за пределы физиологических значений, что указывает на существенный дефицит этой аминокислоты в организме. Более отчетливая положительная динамика индекса Фишера у пациентов 3-й группы может свидетельствовать об улучшении белковосинтетической функции печени вследствие проводимого лечения.

При изучении углеводного статуса было выяснено, если исходно имелась гипергликемия на фоне гиперинсулинемии, то к третьим суткам эти показатели возвращались в пределы нормы: в первой группе уровень гликемии составил 5,15+0,07 ммоль/л, концентрация инсулина 13,994+1,08 ед/л; во второй группе уровень гликемии 5,05±0,05 ммоль/л; концентрация инсулина 17,5+1,06 ед/л, в 3-й глюкоза крови составила 4,9+0,1 ммоль/л, концентрация инсулина 33,32+1,21 ед/л (отличия достоверны по сравнению с исходными значениями (р<0,05)). К шестым суткам показатели гликемии и концентрации эндогенного инсулина оставались в полосе референтных значений. Исходное повышение уровня глюкозы у больных, при отсутствии сахарного диабета и повышенной концентрации эндогенного инсулина, может подтверждать развитие у больных в раннем послеоперационном периоде синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, успешно разрешающемся на фоне интенсивной терапии. Повышение концентрации эндогенного инсулина на третьи сутки исследования при нормальном уровне гликемии у больных 3-й группы может косвенно подтверждать, что орнитин, стимулирует секрецию инсулина.

Результаты динамического исследования водных секторов организма на фоне проведения комплексной интенсивной терапии показали, что у всех больных прослеживается положительная динамика в восстановлении волемических нарушений - уменьшается дефицит жидкости и уменьшается патологическое перераспределение её между секторами. Однако скорость компенсации выявленных нарушений несколько отличная между группами, и связана, с более ранним разрешением синдрома кишечной недостаточности, восстановлением всасывающей функции кишечника, а стало быть, и с более ранним началом энтерального питания во 2-й и третьей группе, то есть с более физиологичным поступлением жидкости в организм, с возможностью более оптимального подхода к инфузионной терапии, а кроме того с более отчетливой положительной динамикой разрешения интоксикации, метаболических и электролитных нарушений. Клеточный сектор к третьим суткам интенсивной терапии восполнился почти на 4% (достоверность отличий по отношению к исходным данным (р<0,05)). В то же время ОЦК у больных 2-й группы на фоне рациональной инфузионной терапии увеличились по сравнению с исходным на 23%. Объем ИЖ возрос от исходного на 11-13%. Сокращался и дефицит ОЖ, который составил в этот период 3,5%, что было почти вдвое меньше, чем в первой группе (достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05)).

Послеоперационные осложнения развились у 11 пациентов (14,7%) - в первой группе у 7 больных (9,3%), во второй у 1 (1,3%), и у 3 (3,9%) в третьей группе. Нагноение послеоперационной раны зачастую возникало на фоне исходного перитонита, и развивалась, как правило, к пятым-седьмым суткам послеоперационного периода. У больных в первой группе 4% по сравнению с 1,3% во второй и третьей группах. Несостоятельность энтеро-энтероанастомоза диагностировалась к третьим-пятым суткам послеоперационного периода, и развивалась, как правило, на фоне распространенного перитонита. В первой и третей группе было по одному осложнению (1,3%), во второй группе таких осложнений не зафиксировано. Экстренные релапаротомии выполняли по поводу сохраняющегося или прогрессирующего перитонита, как правило, на вторые-третьи сутки послеоперационного периода. В контрольной группе эти операции выполнялись 2 пациентам (2,7%), в третьей группе - одному больному (1,3%), и во второй группе релапаротомий не было. Нозокомиальная пневмония в раннем послеоперационном периоде была зафиксирована у одного больного из первой группы (1,3%) на четвертые сутки после операции. Таким образом установлено, что во второй группе гнойно-септических осложнений развивалось на 8% , а в третьей на 5,4% меньше, чем в первой контрольной группе. В 1-й группе срок лечения больного в ОРИТ (больных переводили в хирургические отделения по объективным показателям - стабилизация общего состояния, устранение серьезных нарушений гомеостаза, восстановление всех функций ЖКТ, удаление НГИЗ) в среднем составлял 7,5±0,7 койко/дней, в то время, как во второй группе средняя длительность лечения в ОРИТ составила 5,5±0,5 койко/дней (достоверно по отношений к контрольной группе (р<0,05)), а в третьей группе 6,0±0,5 к/дней, то есть в среднем на 1,5-2 койко/дня меньше, чем в контрольной группе.

Летальные исходы в 1-й группе были у 2 (2,6%) больных, во второй группе все больные выжили, и в третьей группе умер один пациент (1,3%). В структуре летальных исходов в первой группе имели место прогрессирующая интоксикация и полиорганная недостаточность, в третьей группе сердечнососудистая недостаточность.