Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза

Холов, Курбонали Рахмонович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Холов, Курбонали Рахмонович Душанбе 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза

На правах рукописи

ХОЛОВ Курбонали Рахмонович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИДУАЛЬНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе 2009

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. АН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ

Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. АН РТ

Гульмурадов Тошпулат Гульмурадович

доктор медицинских наук Рахматуллоев Рахимджон Рахматуллоевич

Ведущая организация: ГУ СПб научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Защита состоится «2£» ер 2009 года

в -¿О часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г, Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «<&*» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается неуклонное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью и хо-ледохолитиазом, что обусловлено внедрением в клиническую практику современных диагностических методик и увеличением числа больных различных возрастных групп с нарушением обмена веществ [Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Нечай А.И., 1998; 2006]. Параллельно с этим наблюдается тенденция к увеличению количества как традиционных, так и видеоэндохирургических вмешательств на желчевыводящих путях [Стукалов В.В. 1999; Шейко С.Б.,1998; Чернов В.Н. и соавт., 1998; Drouard F. et al., 1997].

В связи со значительным ростом числа операций по поводу желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, не уменьшаются абсолютное число случаев оставленных в протоках камней [Ситенко В.М. и Нечай А.И., 1972; 1974; Гальперин Э.И. и соавт., 1987; 2006; De Almedia A.C. et al., 1992].

Основной причиной резидуального холедохолитиаза (РХ) является необоснованное сокращение показаний к интраоперацион-ным методам исследования внепеченочных желчных протоков и неудачные попытки холедохолитотомии, особенно при множественных конкрементах в желчном пузыре и протоках [Напалков П.Н. и соавт., 1982; Шалимов A.A. и соавт., 1993; Herzog U. et al., 1990].

Следует отметить, что до настоящего времени остается дискуссионным вопрос о вариантах завершения холедохотомии при обнаружении камней в протоках. Решение этого вопроса нередко определяется склонностями хирурга к тому или иному способу вмешательства на общем желчном протоке и лечебно-диагностическими возможностями хирургического стационара.

Наружное дренирование желчевыводящих протоков создает условия для последующего неоперативного удаления резидуаль-ных камней через наружный желчный свищ. Выполнение билиоди-гестивного анастомоза позволяет осуществить постоянное внутреннее дренирование [Багненко С.Ф. и соавт., 2003; Ермаков Б.А. и соавт., 2003; Старков Ю.Г. и соавт., 2000; Нечай А.И., 2006; Miller J.S. et al., 1990].

Внедрение в хирургическую практику новых технологий, в частности, лапароскопических операций, эндоскопической папилло-томии, неоперативных методов извлечения камней, а также экст-

ракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в значительной степени улучшают результаты лечения РХ [Waters G.S. et al., 1996; Шейко С.Б, 1998; Гаренков А.И., 2001].

До настоящего времени обоснованной индивидуализированной тактики коррекции РХ нет. Нередко при этом выполняют сложные повторные операции, летальность после которых превышает 12% [Багненко С.Ф., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Курбонов К.М. и соавт., 2007].

Актуальность тактических подходов при РХ не снижается и в настоящее время, несмотря на внедрение новых весьма информативных диагностических и лечебных технологий.

Цель исследования - улучшение диагностики и лечения ре-зидуального холедохолитиаза. Задачи исследования:

1. Выяснить основные причины оставления камней в желчных протоках при операциях на билиарной системе по поводу желчнокаменной болезни.

2. Оценить возможность различных методов диагностики резиду-ального холедохолитиаза и на основании этого разработать диагностический алгоритм.

3. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому лечению больных с резидуальным холедохолитиазом.

4. Определить показания к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при резидуальном холедохолитиазе.

5. Изучить отдаленные результаты лечения резидуального холедохолитиаза.

Научная новизна. Определены причины развития резидуального холедохолитиаза. Разработаны и внедрены в клиническую практику диагностический и лечебный алгоритмы, которые позволяют более рационально использовать различные методы лечения и исследования, что сокращает сроки обследования, и улучшают результаты лечения больных с резидуальным холедохолитиазом.

Проведена сравнительная оценка различных методов лечения резидуального холедохолитиаза.

Сформулированы и уточнены показания и противопоказания к эндоскопическим методам удаления резидуальных камней. Для лечения РХ эффективно использован метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Разработан новый способ форми-

рования гепатикоеюноанастомоза уменьшающей частоты синдрома « низкого отведения желчи ».

Обоснованы показания к проведению лаважа холедоха после выполнения эндоскопических вмешательств и литотрипсии.

Практическая значимость. Решен ряд актуальных научных и практических задач, связанных с диагностикой и лечением резиду-ального холедохолитиаза. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. При этом учитывается количество и размер конкрементов, возраст больного, характер сопутствующей патологии, наличие и характер осложнений, технических условий и возможности применения ма-лоинвазивных методик.

Определено место эндоскопической литэкстракции и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных с резидуальным холедохолитиазом.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Разработанные и внедренные в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм в значительной степени улучшают диагностику и результаты лечения пациентов с резидуальным холедохолитиазом. Порядок проведения комплексного до - и ин-траоперационного исследований позволяют, выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны желчевыво-дящих путей, печени и поджелудочной железы. Исходя из этого, выполняется полноценная хирургическая коррекция резидуального холедохолитиаза, что является профилактикой неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства.

2. Особенности лечения больных резидуального холедохолитиаза, является использование эндоскопических технологий и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

3. Отдаленные результаты лечения больных с резидуальным холедохолитиазом с применением современных технологий значительно лучше, чем после повторных полостных хирургических вмешательств.

Внедрение результатов в практику:

Результаты исследования диссертационной работы внедрены и используются в работах хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены в конференции гепато-хирургов России и стран СНГ (Алма-Аты, 2006), П городской конференции по «Неотложной хирургии органов брюшной полости» с международным участием (Душанбе, 2007), XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007).

Объем и структура работы.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 119 - страницах, иллюстрирована - 21 рисунками и - 17 таблицами. Библиографический указатель представлен - 232 источниками, из которых - 118 отечественных и - 114 иностранных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 62 больных с резидуальным холедо-холитиазом, которые находились в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, на базе хирургического отделения ГКБ СМП г. Душанбе.

Из общего количества больных мужчин было 12 (19,4%), женщин 50 (80,6%), в возрасте от 24 до 82 лет. Наиболее часто РХ наблюдали у пациентов в возрасте от 51-70 лет, что составило 45 (72,6%) больных.

Сроки выявления РХ от момента первой операции составили от 1 месяца до 5 лет.

Больным с резидуальным холедохолитиазом первично были выполнены следующие оперативные вмешательства (табл.1).

Таблица 1

Характер первичных оперативных вмешательств (п=62)

Операции Абсчисло %

Холецистэктомия 26 41,9

Холецистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование холедоха 6 9,7

Холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха 7 11,3

Холецистолитотомия, холецистостомия 9 14,6

Лапароскопическая холецистэктомия 11 17,7

Холецистэктомия, холедоходуоденоана-стомоз 3 4,8

Установлено, что в 74,2% случаях РХ наблюдается у больных, которым произведена только холецистэктомия (традиционным и лапароскопическим способом) и холецистолитотомия с холецисто-стомии без объективной ревизии холедоха. Наименьшая частота (25,8%) РХ отмечается у больных, которым наряду с холецистэктомия также произведена холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха или холедоходуоденоанастомоз.

Нами установлены следующие основные причины оставления конкрементов в желчевыводящих протоках после первичных операций по поводу желчнокаменной болезни (табл.2).

Таблица 2

Причинные факторы резндуалыюго холедохолитиаза.

Низкая квалификация хирурга Абс.число %

40 64,5

Тяжелое состояние больных 9 14,5

Отсутствие технического оснащения 13 21

Всего 62 100

В большинстве случаев 40 (64,5%) причина оставления камней связана с низкой квалификацией хирурга (неправильная трактовка интраоперационных рентгенограмм, отказ от выполнения интрао-перационной холангиографии, неполноценная ревизия гепатикохо-ледоха, безуспешные попытки холедохолитотомии и др.). В остальных случаях 22 (35,5%) причины резидуального холедохолитиаза были связаны с тяжестью состояния больных и отсутствием технических условий для ревизии гепатикохоледоха. Наряду с традиционными методами исследования проведены специальные методы исследования. Уровень молекул средних масс определяли методом Габриэлян Н.А. и соавт. (1986). Микробиологическое исследование желчи произведено на кафедре микробиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (совместно с заведующим кафедрой профессором Сатгоровым С.С.). УЗИ, МРТ, ЭРХПГ и рентгенологические исследования проводились в отделение лучевой диагностики Городской клинической больницы скорой медицинской помощи. УЗИ осуществляли с помощью эхосканера «Aloka» (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени с конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц.

Рентгенологическое исследование проводили на рентгеноаппа-рате фирмы «Siemens» (Германия). Интраоперационную холангио-скопию выполняли передвижным рентгеновским аппаратом (SIREMOBIL Compact L) фирмы «Siemens» (Германия). В качестве контрастного вещества применяли 25-30% водорастворимые йодсодержащие препараты.

Для ЭРХПГ использовали дуоденофиброскоп с боковой оптикой фирмы «Olympus» (Япония), рентгеноаппаратуру «Siemens» (Германия) с электронно-оптическим преобразователем «Делна-ликс» (Голландия). Эндоскопическую папиллосфинктеротомию осуществляли на рентгеновском столе после ЭРХПГ. Использовали папиллотомы фирмы GIP (Германия) и двухпросветный папил-лотом фирмы «Olimpus» Япония.

Интраоперационную холедохоскопию применяли с целью диагностики и интраоперационного извлечения камней гепатикохо-ледоха. Для этих целей использовали холедохоскоп фирмы «Olimpus» GHF-B2.

С целью диагностики РХ, сочетающейся с острым панкреатитом успешно применяли магнитнорезонансную томографию на аппарате фирмы «Siemens» (Германия).

Ударно-волновая литотрипсия проведено в отделение урологии ГКБ СМП аппаратом Lithostar Uro Pias фирмы «Siemens» (Германия).

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1966) с вычислением М±т и показателя статистической значимости различий по t - критерию Стьюдента на компьютере Pentium IV. В случаях неравных и малых групп значений применен непараметрический метод по U - критерию Манна - Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические проявления РХ многообразны. В наших наблюдениях у 21 (33,9%) больного преобладали клинические симптомы холангита, у 23 (37,1%) отмечалось бессимптомное течение и у 18 (29%) больных доминировали признаки панкреатита.

Особенности лабораторных изменений в значительной степени указывают на наличие осложнения РХ. Наиболее постоянным признаком осложнений РХ являлось увеличение СОЭ и количество лейкоцитов. По мере прогрессирования осложнения наблюдается

повышение содержания МСМ. При наличии гнойного холангита и панкреатита отмечается значительное повышение уровня МСМ (0,464±0,159 усл.ед), о чем свидетельствует наличие выраженной эндогенной интоксикации. У больных с РХ наблюдалось повышение активности трансаминаз в крови, что указывало на поражение гепатоцитов при осложнении РХ холангитом и панкреатитом. У больных РХ повышение уровня общего билирубина, в основном за счет его прямой фракции, указывает на наличие механической желтухи и является важным критерием дифференциальной диагностики желтух.

Проведенные клинические и лабораторные исследования подтверждают лишь наличие воспалительных процессов в желчных протоках, однако для подтверждения причин развития этих воспалительных нарушений целесообразно проведение дополнительных методов исследования - ультразвукового, рентгенологического и инструментального.

Обзорная рентгенография была произведена 58 (93,5%) больным, при этом ни в одном случае наличие конкрементов в желче-выводящих протоках не отмечалось. Фистулохолангиография проведена у 21 больных. Достоверный диагноз холедохолитиаза установлен у 17 (80,9%) больных. Осложнение при выполнении фисту-лохолангографии возникли у 2 больных - в виде острого панкреатита. Для диагностики РХ у 3 больных использовали чрезкожную чрезпеченочную холангиографию. При этом осложнение в виде желчеистечения имело место у 2 больных. В связи с этим в последние годы мы воздержались от проведения этого метода исследования.

Наиболее информативным методом диагностики РХ считаем ЭРХПГ, которая выполнена у 34 (54,8%) больных. Осложнения после ЭРХПГ в виде острого панкреатита и гнойного холангита наблюдались у 2 больных.

Ультразвуковое исследование в раннем и позднем послеоперационном периоде выполняли 62 больным. Наличие РХ на основании УЗИ установлено у 38 (61,3%) больных. Следует отметить, что УЗИ является весьма эффективным методом диагностики сопутствующего панкреатита у больных РХ. При этом явление панкреатита наблюдалось у 11 больных.

Низкая информативность УЗИ при РХ обусловлено выраженным метеоризмом кишечника. В этом отношении, особенно когда

РХ сочетается с панкреатитом, весьма эффективным методом их диагностики являлся магнитно-резонансная томография (МРТ), которая нами применена у 13 больных. При этом в 11 (84,6%) случаев диагноз поставлен правильно.

МРТ является одним из современных методов лучевой диагностики, позволяющий неинвазивно получать яркий сигнал только от свободной жидкости (желчи) и являющаяся неинвазив-ной альтернативной диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).

Для бактериологического исследования желчь исследовали у 45 больных с РХ, в том числе 20 больных с гнойным холангитом. Из 45 больных у 37 сбор желчи проведен во время операции, у 8 -через наружный дренаж общего желчного протока. Рост микрофлоры отмечен в 43 случаях посева. Из 20 пациентов с РХ осложненной гнойным холангитом, лишь у одного больного роста микрофлоры не было.

Возможности пальпаторной диагностики ограничены при локализации конкрементов в интрапанкреатическом и интрамураль-ном отделах общего желчного протока. С помощью металлических пуговчатых зондов у 4 больных обнаружены конкременты, не выявленные при пальпации. Исследование информативно также при обнаружении стриктуры и стеноза общего желчного протока и БДС.

Интраоперационную холангиографию выполняли по ограниченным показаниям, у 9 больных при предполагаемых анатомических аномалиях и затруднении ориентации в гепатодуоденальной зоне. При этом у одного больного выявлен остаточный конкремент.

У 12 больных выполнена интраоперационная холангиоскопия как метод диагностики и контроля полноты удаления конкрементов. При этом интраоперационная холангиоскопия лишена недостатков метода холангиографии (значительной потери времени, увеличение продолжительности операции и увеличение в связи с этим экономических затрат). Более того, возможности метода позволяли визуально за 15-20 секунд прослеживать на экране у операционного стола за пассажем контрастного вещества в 12-перстную кишку и диагностировать внутрипеченочный литиаз и патологию околососочковой зоны, нередко и калькулезный панкреатит. Интраоперационную холедохоскопию при РХ выполнили

у 12 больных. При этом наряду с диагностической стриктуры и сужения общего желчного протока, наличия конкрементов, выявилось наличие воспалительных изменений в общем желчном протоке

Все сказанное свидетельствует о том, что диагностика РХ до настоящего времени является одним из трудных разделов гепато-билиарной хирургии. Ни один из существующих методов диагностики абсолютно не достоверен. Не умаляя значения клинических и лабораторных методов диагностики, следует отметить, что главенствующее место занимают специальные инструментальные исследования. УЗИ - признанный высокоинформативный метод диагностики ЖКБ не имеет решающего самостоятельного значения в диагностике холедохолитиаза у ранее оперировавших больных и может использоваться лишь как скрининговый метод. На сегодняшний день наиболее достоверным методом диагностики РХ и гнойного холангита является ЭРХПГ (в 95%) и МРТ (до 90%).

На основании приведенных комплексных методов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования разработан алгоритм диагностики РХ (рис 1).

Рис.1. Алгоритм диагностики РХ. 11

Улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больных с РХ способствует проведенная комплексная патогенетически обоснованная предоперационная подготовка. Особое место предоперационная подготовка занимает у больных с РХ, осложненным гнойным холангитом и острым панкреатитом.

В зависимости от вида лечебных мероприятий больные были распределены на 3 группы (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных РХ в зависимости от вида лечебных мероприятий

Характер лечебных мероприятий Количество больных

абс. %

Повторные открытые оперативные вмешательства 32 51,6

Эндоскопические оперативные вмешательства 23 37.1

Неоперативные методы лечения 7 11,3

Всего 62 100

Повторным открытым оперативным вмешательствам подвергнуты 32 больных с РХ. При этом 12 (37,5%) больных с гнойным холангитом оперированы в экстренном порядке, а в остальных случаях больные были оперированы в отсроченном и плановом порядке. У 10 больных холедохолитотомия завершена наружным дренированием холедоха. Ввиду наличия протяженной стриктуры (до 2,5 см) дистального отдела холедоха у 14 больных холедохолитотомия завершена формированием холедоходуоденоанастомоза по Флеркену и Юрашу-Виноградову. Учитывая наличие стеноза большого дуоденального сосочка, 5 больным наряду с холедохоли-тотомией была выполнена трансдуоденальная папиллосфинктера-пластика. При РХ у 3 больных, ранее перенесших холедоходуоде-ностомию, установлено наличие конкрементов в общем желчном протоке с образованием слепого мешка. Этим больным выполнялась холедохолитотомия с формированием гепатикоеюноанасто-моза по Ру с включением в желчеотток двенадцатиперстной кишки.

В раннем послеоперационном периоде в 5 наблюдениях отмечались осложнения в виде: несостоятельности холедоходуоденоанастомоза (2), панкреонекроза (2) и послеоперационного подциаф-

рагмального абсцесса (1). Умерли 4 больных: от интоксикации вследствие перитонита - 2 и дуоденального свища - 2.

Эндоскопические оперативные вмешательства выполнены 23 больным с РХ. По неотложным показаниям были оперированы 9 больных. У 17 пациентов ЭПСТ завершилась извлечением конкрементов. Осложнения при проведении ЭПСТ возникли у 3 больных - кровотечения у 2, острый панкреатит у 1, не потребовавшие неотложного оперативного вмешательства. После ЭПСТ умер 1 больной от острого инфаркта миокарда.

Неоперативные методы удаления конкрементов из желчных протоков выполнили у 7 больных. Из неоперативных методов удаления конкрементов использовали экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ) и чресдренажное промывание желчных протоков в сочетании с растворением конкрементов. У всех 5 больных с РХ, подвергшихся ЭУВЛ, была достигнута адекватная фрагментация. Для этого 2 пациентам потребовался 1 сеанс ЭУВЛ, еще 2 больным - 2 сеанса ЭУВЛ и у 1 больному проведено 3 сеанса ЭУВЛ. Время между сеансами дробления не должна быть меньше 3-6 суток.

На основании анализа результатов лечения РХ нами выработаны показания и противопоказания к проведению ЭУВЛ. Обязательным условием выполнения ЭУВЛ является предварительное проведение ЭПСТ. Размеры камней не служат противопоказанием к литотрипсии.

Больным РХ с наружным дренированием общего желчного протока или желчным свищом, выявленных в 2 случаях, лечебные мероприятия начинали с интрахоледохеального введения лекарственных веществ. После отсасывания желчи через наружный дренаж общего желчного протока фракционно дважды в течение суток вводили коктейль следующего состава: 10 мл 1% раствора новокаина, 5 мл баралгина, 25 ООО ЕД гепарина с добавлением 5 мл 0,1% раствора этония и одного из полусинтетических пеницилли-нов в обычной дозе. Интрахоледохеальное введение многокомпонентной смеси с гепарином в сочетании со спазмолитиками оказалось успешным в лечении 2 больных.

На основании комплексной диагностики и хирургического лечения 62 больных с РХ нами разработан алгоритм лечения больных с РХ (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лечения РХ

Выбор способа и объема лечения РХ основывается на данных разработанного алгоритма и зависит от общего состояния больного, характера осложнения РХ, наличия или отсутствия дренажа в общем желчном протоке и размера конкрементов. Наиболее эффективными методами лечения РХ являются неоперативные методы с применением эндоскопических вмешательств и ЭУВЛ.

Полученные данные мы распределили на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты различных способов лечения резиду-_алыюго холедохолитиаза (п=34)_

Группа больных Результаты Методы удаления камней

открытые эндоскопические неоперативные

Хорошие 7(46,6%) 8(66,7%) 5(71,4%)

Удовлетворительные 4(26,7%) 2(16,7%) 1(14,3%)

Неудовлетворительные 4(26,7%) 2(16,7%) 1(14,3%)

Приведенные данные показывают, что после открытых оперативных вмешательств большинство обследованных пациентов - (8) предъявляли различные жалобы, которые стали причиной повторной госпитализации больных.

Наоборот, подавляющее большинство больных (13), перенесших эндоскопические (8) и неоперативные (5) методы удаления камней из желчных протоков, избавлялись от основного заболевания и выздоравливали. Число полностью выздоровевших пациентов со временим наблюдения увеличилось с 66,6% до 73%.

Следует подчеркнуть, что к 5-7 году наблюдений число больных перенесших открытые оперативные вмешательства по поводу РХ, несколько увеличивается (45%) за счет диспепсических явлений или болей в животе без приступов, тогда как за эти же сроки, указанных жалоб были значительно меньше (15%) в группе больных, которым выполнялись эндоскопические вмешательства.

Отдаленные результаты неоперативного удаления камней изучены в сроки до 1,5 года у 7 больных. За этот период лишь у 2 больных причиной болевых ощущений в брюшной полости оказались хронический гастродуоденит (1) и колит (1), еще у одного больного имела место послеоперационная вентральная грыжа.

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения РХ, показывает, что наиболее эффективными методами его лечения являются эндоскопические методы и неоперативные способы удаления камней. Важное значение на современном этапе развития билиарной хирургии имеет прогнозирование возможных отдаленных неудовлетворительных результатов путем использования новейших медицинских технологий.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми причинами резидуального холедохолитиаза являются неправильная трактовка данных интраоперационных холангиограмм, неполноценная ревизия желчевыводящих путей во время лапороскопических вмешательств, безуспешные попытки холедохолитотомии, неполноценная ревизия протоков при множественном холедохолитиазе, отказ от холедохоскопии и завершающей чрездренажной холангиографии.

ЧЧХ, интраоперационные - холангиоскопия, холедохоскопия, зондирование желчных протоков, интраоперационная УЗИ.

3. Эндоскопическое вмешательство является методом выбора в лечении резидуального холедохолитиаза и показано всем больным за исключением тех случаев, когда эндоскопические операции технически невыполнимы или нецелесообразны. Противопоказания к проведению эндоскопических вмешательств являются деструктивный панкреатит и выраженная коагулопатия.

4. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия является также эффективным методом в лечении больных с резидуальным холедохолитиазом, особенно при высоком риске повторных операций. Противопоказанием к литотрипсии являются беременность, выраженная коагулопатия, наличие гнойников и крупных кист в зоне распространения ударных волн, при этом размеры камней не служат противопоказанием.

5. Отдаленный послеоперационный период у больных перенесших эндоскопические оперативные вмешательства и неоперативное удаление камней в значительной степени лучше, чем у больных оперированных открытыми методиками.

Практические рекомендации

1. Для диагностики резидуального холедохолитиаза помимо общепринятых клинико-лабораторных методов, позволяющих заподозрить наличие камней в желчных протоках, рекомендуется использовать разработанный алгоритм диагностики резидуального холедохолитиаза.

2. Метод комплексного эндоскопического лечения больных с резидуальным холедохолитиазом основан на дифференцированном и последовательном применение эндоскопической папиллосфинк-теротомии, литоэкстракции и литотрипсии, которая позволяет устранить стеноз БДС, удалить конкременты, ликвидировать гнойный холангит, панкреатит и восстановить пассаж желчи.

3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при резиду-альном холедохолитиазе показана при размерах конкрементов более 10 мм, которая превышает диаметр наружного желчного дренажа и не позволяет надеяться на его отхождение после ЭПСТ самостоятельно или путем механический литоэкстракции.

ния элиминации фрагментов из холедоха, который достигается сочетанным применением медикаментозной терапии направленной на релаксацию сфинктера Одди и вымыванием фрагментов из холедоха.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопические операции у больных резидуальным холедо-холитиазом в раннем послеоперационном периоде // Мат. десятой Российской гастроэнтерологической недели. - Москва. -2004. - Том XIV, №5. - С. 147 (соавт. Курбанов Х.Х.).

2. Малоинвазивные методы лечения резидуального холедохоли-тиаза // Мат. XII международного конгресса хирургов-гепатологов.- Алматы - 2005. - Анналы хирургической гепато-логии - X том. №2 - С. 124 (соавт. Шомадов Н.Ё., Махмадов Ф.И., Назифов С.Т.).

3. Послеоперационный холедохолитиаз // Мат. II Городской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». - Душанбе. - 2007. - С.53-54 (соавт. Кур-бонов K.M., Абдуллоев Д.А., Даминова Н.М.).

4. Диагностика резидуального холедохолитиаза // Мат. республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». - Турсунзаде. -2007. - С. 151.

5. Новые аспекты в диагностике и лечение резидуального холедохолитиаза // Мат. XIV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ,-Санкт-Петербург -2007.-С. 121 (соавт. Абдуллоев Д.А., Курбонов K.M.).

6. Особенности диагностики и лечения резидуального холедохолитиаза. Мат. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии » Ташкент-2007. - С. 106. (соавт. Абдуллоев Д.А., Курбонов K.M.).

7. Экстракорпоральная ударновольновая литотрипсия и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в комплексном лечении больных резидуальным холедохолитиазом. Мат. Респ. научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и

пластической хирургии в Таджикистане. Душанбе-2007. -С. 81-82. (соавт. Холов K.P., Махмадов Ф., И., Мирзозода А.Ф.). 8. Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза // Здраво- охранение Таджикистана. - 2007. - №4. - С. 46 - 48. (соавт. Кур- бонов K.M.)

Хулоса

ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗИ РЕЗИДУАЛИ.

Рис. номз. 14.00.27- чаррохй.

Холов К|.Р.

Натичди ташхис ва табобати 62 бемор бо холедохолитиа-зи резидуалй дида баромада шуд. Маълум гашт, ки дар ташхи-си холедохолитиази резидуалй панкреатохолангиографияи ретроградию эндоскопй ва томографияи магнитию резонансй бартарй доранд. Натичах,ои бедтарини табобат хангоми исти-фодабарии табобатхои эндоскопй ва намудх,ои табобати гайри чаррохй бо истифодаи литотрипсияи масофавй ба даст оварда шудааст.

Сах,.-119; таб.-17; акс - 21; адаб.-232.

Summary

DIAGNOSTICS AND TREATMENT RESIDUAL CHOLEDOCHOLITIASES.

Cand. Diss. 14.00.27 - surgery.

Kholov K.R.

The work includes the results of complex diagnostics and treatment (steeps) of 62 patients with residual choledocholitiasis. We found that, the most effective methods of diagnostics of residual choledocholi-tiases are endoscopic retropancreatocholedocho examination and magnetic - resonans tomography. We reached the best results of treatment by using of endoscopic and nonsurgical methods of treatment with the extracorporeal lithotripsy.

P.-119; p.-21; t.-17; b.-232.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Сдано в печать 26.01.2009. Подписано к печати 27.01.2009. Формат 60/84 '/¡6ш Бумага офсетная 80 г/м2. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Холов, Курбонали Рахмонович :: 2009 :: Душанбе

Введение.4

Глава I. Современное состояние комплексного лечения резидуального холедохолитиаза (Обзор литературы).

1.1. Причины резидуального холедохолитиаза.9

1.2. Методы коррекции резидуального холедохолитиаза.13

Глава II. Характеристика наблюдений и методы обследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.20

2.2. Методы исследования .25

Глава III. Комплексная диагностика резидуального холедохолитиаза.

3.1. Клинико-лабораторная диагностика.29

3.2. Рентгенологическое исследование.34

3.3. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.38

3.4. Микробиологическое исследование.40

3.5. Методы интраоперационной диагностики резидуального холедохолитиаза.41

Глава IV. Лечение резидуального холедохолитиаза.

4.1. Предоперационная подготовка больных с резидуальным холедохолитиазом.47

4.2. Хирургическое лечение резидуального холедохолитиаза.52

4.3. Эндоскопические вмешательства при резидуальном холедохолитиазе.56

4.4. Неоперативные методы лечения резидуального холедохолитиаза.

4.4.1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при резидуальном холедохолитиазе.58

4.4.2. Консервативное интрахоледохеальное введение лекарственных веществ.65

Глава V. Отдаленные результаты оперативного и неоперативного лечения резидуального холедохолитиаза.69

Введение диссертации по теме "Хирургия", Холов, Курбонали Рахмонович, автореферат

Актуальность темы. В последние годы отмечается неуклонное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом, что обусловлено внедрением в клиническую практику современных диагностических методик и увеличением больных различных возрастных групп с нарушением обмена веществ (Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Нечай А.И., 1998; 2006). Параллельно с этим наблюдается тенденция к увеличению количества как традиционных, так и видеоэндохирургических вмешательств на желчевыводящих путях (Стукалов В.В. 1999; Шейко С.Б.,1998; Чернов В.Н. и соавт., 1998; Drouard F. et al., 1997).

В связи со значительным ростом числа операций по поводу желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, не уменьшаются абсолютное число случаев оставленных в протоках камней, для устранения которых применяются различные методы лечения, в том числе повторные, зачастую сложные вмешательства (Ситенко В.М. и Нечай А.И., 1972; 1974; Гальперин Э.И. и соавт., 1987; 2006; De Almedia А.С. et al., 1992).

Основной причиной резидуального холедохолитиаза (РХ) является необоснованное сокращение показаний к интраоперационным методам исследования внепеченочных желчных протоков и неудачные попытки холедохолитотомии, особенно при множественных конкрементах в желчном пузыре и протоках (Напалков П.Н. и соавт., 1982; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Herzog U., et al., 1990).

Следует отметить, что до настоящего времени остается дискуссионным вопросы о вариантах завершения холедохотомии при обнаружении камней в протоках. Решение этого вопроса нередко определяется склонностями хирурга к тому или иному способу вмешательства на общем желчном протоке и лечебно-диагностическими. возможностями хирургического стационара.

Наружное дренирование желчевыводящих протоков создает условия для последующего неоперативного удаления резидуальных камней через наружный желчный свищ, а выполнение билиодигестивного анастомоза позволяет осуществить постоянное внутреннее дренирование (Багненко С.Ф. и соавт., 2003; Ермаков Б.А. и соавт., 2003; Старков Ю.Г. и соавт., 2000; Нечай А.И., 2006; Miller J.S. et al., 1990).

Внедрение в хирургическую практику новых технологий, в частности лапароскопических операций, эндоскопической папиллотомии, неоперативных методов извлечения камней, а также экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в значительной степени улучшают результаты лечения РХ (Гаренков А.И., 2001; Шейко С.Б., 1998; Waters G.S. et al., 1996).

До настоящего времени обоснованной индивидуализированной тактики коррекции РХ нет. Нередко при этом выполняют сложные повторные операции, летальность после которых превышает 12% (Багненко С.Ф., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Курбонов К.М. и соавт., 2007).

Цель исследования — улучшение диагностики и лечения резидуального холедохолитиаза.

Задачи исследования:

2. Оценить возможность различных методов диагностики резидуального холедохолитиаза и на основании этого разработать диагностический алгоритм.

4. Определить показания к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при резидуальном холедохолитиазе.

5. Изучить отдаленные результаты лечения резидуального холедохолитиаза.

Проведена сравнительная оценка различных методов лечения резидуального холедохолитиаза.

Практическая значимость. Решен ряд актуальных научных и практических задач, связанных с диагностикой и лечением резидуального холедохолитиаза. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. При этом учитывается количество и размер конкрементов, возраст больного, характер сопутствующей паталогии, наличие и характер осложнений, технических условий и возможности применения миниинвазивных методик.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Разработанные и внедренные в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм в значительной степени улучшают диагностику и результаты лечения пациентов с резидуальным холедохолитиазом. Порядок проведения комплексного до - и интраоперационного исследований позволяют, выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы. Исходя из этого, выполняется полноценная хирургическая коррекция резидуального холедохолитиаза, что является профилактикой неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства.

Внедрение результатов в практику:

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены в конференции гепато-хирургов России и стран СНГ (Алма-Аты, 2006), II городской конференции по «Неотложной хирургии органов брюшной полости» с международным участием (Душанбе, 2007), XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007).

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза"

ВЫВОДЫ

2. Диагностика резидуального холедохолитиаза должна быть комплексной и включать: дооперационные исследования -лабораторные и биохимические данные, УЗИ, ФГДС, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧХ, интраоперационные - холангиоскопия, холедохоскопия, зондирование желчных протоков, интраоперационная УЗИ.

5. Отдаленный послеоперационный период у больных перенесших эндоскопические оперативные вмешательства и неоперативное удаление камней в значительной степени лучше, чем у бЬльных оперированных открытыми методиками.

Практические рекомендации

1. Для диагностики резидуального холедохолитиаза помимо общепринятых клинико-лабораторных методов, позволяющих западозрить наличие камней в желчных протоках, рекомендуется использовать разработанный алгоритм диагностики резидуального хо л едохо литиаз а.

2. Метод комплексного эндоскопического лечения больных с резидуальным холедохолитиазом основан на дифференцированном и последовательном применение эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции и литотрипсии, которая позволяет устранить стеноз БДС, удалить конкременты, ликвидировать гнойный холангит, панкреатит и восстановить пассаж желчи.

3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при. резидуальном холедохолитиазе показана при размерах конкрементов более 10 мм, которая превышает диаметр наружного желчного дренажа и не позволяет надеяться на его отхождение после ЭПСТ самостоятельно или путем механический литоэкстракции.

4. После выполнения эндоскопических вмешательств и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии рекомендуется активное ведение больных в послеоперационном периоде для ускорения элиминации фрагментов из холедоха, который достигается сочетанным применением медикаментозной терапии направленной на релаксацию сфинктера Одди и вымыванием фрагментов из холедоха.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Холов, Курбонали Рахмонович

1. Авдей Л.А. Хирургическое лечение обтурации желчных протоков неопухолевого происхождения / Л.А.Авдей, Г.П. Шорох // Хирургия. 1975.-№ 5. -С. 77-81.

2. Аллаяров У.Д. Проблемы диагностики и лечения ущемленного камня большого дуоденального сосочка /У.Д. Аллаяров, К.С. Ризаев // мат. XII московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2008.-С. 15-16.

3. Багненко С.Ф. Чувствительность, специфичность, диагностическая точность методов выявления резидуального и рецидивного холедохолитиаза / С.Ф. Багненко, B.C. Верховский, А.И. Сафоев // Анналы хирургической гепатологии, 2003. Т.8, №2.-С. 261-262.

4. Билиодигестивные анастомозы / В.В. Виноградов и др. М.: Университет др. народов им. Патриса Лумумбы, 1972. - 76 с.

5. Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия / А.С. Бронштейн. -Москва: МНПИ, 1995. 224 с.

6. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней / Р.Х. Васильев. М.: школа, 1989. - 263 с.

7. Виноградов В.В. Наружное дренирование желчных путей / В.В. Виноградов, Г. Венкатадри. М.: Университет др. народов, им. Патриса Лумумбы, 1975. - 81 с.

8. Виноградов В.В., Брагина Ф.А., Михайлидис М.Х. Папиллосфинктеротомия / В.В. Виноградов, Ф.А. Брагина, М.Х. Михайлидис М.: Университет др. народов им. Патриса Лумумбы, 1977. - 83 с.

9. Виноградов В.В., Зима П.И. Холедохотомия и глухой шов желчных протоков / В.В. Виноградов, П.И. Зима М.: Университет др. народов им. Патриса Лумумбы, 1975. - 79 с.

10. Витебский Я.Д. Инвагинационные анастомозы желчных путей с желудочно-кишечным трактом / Витебский Я.Д. // Клинич. хирургия -1967. № 9. - С. 40—45.

11. Вишневский А.В. К технике дренажа общего желчного протока. -В кн.:Вишневский А.В. Собрание трудов. М.: Медицина, 1967. -261 с.

12. Выбор метода хирургического лечения при холедохолитиазе / Г.И. Веронский и др. // мат. XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ. Алматы. - 2006. - С.64

13. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. Москва: Виодар - 2006.-557с.

14. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер М: Медицина, 1987. - 333 с.

15. Гаренков А.И. Оценка эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в лечении резидуальногохоледохолитиаза: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 /А.И. Гаренков. -Уфа. 2001. - 21с.

16. Гульмурадов Т.Г. Осложненный холецистит / Т.Г. Гульмурадов, Ф.К. Мурадов- Турсунзаде.- 1996. 108 с.

17. Долгова М.Б. Комплексное эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / М.Б. Долгова. Москва 1998.-18с.

18. Долинский А.Г. Редкое проявление постхолецистэктомическоого синдрома / А.Г. Долинский С.Б. Кузьмичев, Б.Б. Ушаков // Рос. журнал гастроэн., гепат. и колопроктологии. 2003. - Т. 12. №2. С. 74-76.

19. Единый Ю.Г. Методика лечения больных камнями мочевого пузыря с использованием электрогидравлического литотриптора /Ю.Г.Единый // Методическое письмо. Киев, 1965. -19с.

20. Емельянов С.И. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей / С.И. Емельянов // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1 - С. 115-120.

21. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни / С.И. Емельянов // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1 - С. 43-44.

22. Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчекаменной болезни осложненной нарушением проходимости желчных протоков /Е.А. Ермаков, А.Н. Дишенко // Хирургия. 2003. - №6. - С.68-72.

23. Ермолов А.С. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / А.С. Ермолов, Н.А. Дасаев, С.В. Юрченко // Хирургия. 2002. - №4. - С. 4-10.

24. Зубарева JI.A. Эндоскопическое удаление камней из холедоха, есть ли спорные вопросы в данной проблеме? / Л.А. Зубарева, Н.Ф. Кузовлев, Э.И. Гальперин//Хирургия. 1994. - №12. - С. 14 - 17.

25. Зубаровский Н.И. Обоснование прецизионного микрохирургического «глухого» шва холедоха при холедохолитиазе: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Н.И. Зубаровский. С-Пб.: 1 мед. ин-т. им. И.П.Павлова, 1992. - 19 с.

26. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой /В.Г. Ившин,

27. A.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев. Тула. - 2000. - 144с.

28. Ишенин Ю.М. Новые технологии в печеночной хирургии /Ю.М. Ишенин // мат. XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ. Алматы. - 2006. - С.47

29. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Никитаев. Москва: Паганель-бук, 1997. - 357 с.

30. Клименко Г.А. Хирургическая тактика холедохолитиаза / Г.А. Клименко // мат. XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ. Алматы. - 2006. - С.47

31. Клименко Г.А. Холедохолитиаз / Г.А. Клименко. М.: Медицина. -2000.-221 с.

32. Козлов В.А. Чресфистульные вмешательства на желчных путях /

33. B.А. Козлов, Прудков М.И. Свердловск, 1987. - 85 с.

34. Котовский А.Е. Эндоскопические вмешательства при холедохолитиазе и папиллостенозе /А.Е. Котовский, И.В. Поздеев, Л.В. Тупикин // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т. 1. -С. 94.

35. Кочнев О.С. Папиллосфинктеротомия достоинства, недостатки, осложнения / О.С. Кочнев, В.Н. Бирялыдев //Хирургия. 1983. -№1. -С.48 - 52.

36. Кривицкий Д.И. Билиодигестивные анастомозы и папиллосфинктеротомия в лечении непроходимости наружных желчных путей /Д.И. Кривицкий, А.А. Никишенко, И.А. Бабин // Хирургия. 1988. - №1. - С.27 - 30.

37. Крюкова О.Д. Сравнительная оценка способов герметизации ран общего желчного протока: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / О.Д. Крюкова. -Твер. гос. ин-т. Тверь, 1990.-14 с.

38. Кукош М.В. Внутреннее дренирование желчевыводящих путей при остром холецистите / М.В. Кукош // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1987.- Т. 138. - № 4.- 19-22 С.

39. Курбонов К.М. Послеоперационный холедохолитиаз / К.М. Курбонов, К.Р. Холов, Д.А. Абдуллоев // Современные технологии в неотложной хирургии: материалы П городской конференции с международным участием.-Душанбе, 2007. С. 134-136

40. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха / Ю.М. Панцырев и др. // Хирургия. 1990. - № 10.- С. 3-8.

41. Луцевич Э.В. Малоинвазивные эндоскопические методики в комплексном лечении больных холедохолитиазом / Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, О.Н. Сорокин: мат. 3-го

42. Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С. 33-34.

43. Лыткин М.И. Холедохотомия в неотложной хирургии внепеченочных желчных путей / М.И. Лыткин, М.И. Тетдоев, В.А. Негрей // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1978.-Т. 120. № 6.-С. 48-52.

44. Майстренко И.А. Современные возможности устранения резидуального холедохолитиаза / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов // Анналы хирургической гепатологии, 1998. Т.З. №3. - С. 81-83.

45. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз: руководство для врачей / . Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов. ЭЛБИ СПб. - 2000. - 288 с.

46. Маллет-Ги П., Синдром после холецистэктомии / П. Маллет-Ги,

47. П.Ж. Кестенс М.:Медицина, 1970.- 140с.

48. Малоинвазивная хирургия при патологиях желчевыделительнойсистемы / Н.У. Арипова и др.: // мат. XIV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Санкт-Петербург. -2007.-С. 39

49. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока / А.Л. Шестаков и др. // Хирургия. 1999. - №2. - С. 29-32.

50. Мансуров Х.Х. О диагностике и лечении сужения терминального отдела холедоха / Х.Х. Мансуров и др. // Проблемы гастроэнтерологии, 1992. Душанбе. - №1. - С. 63-71.

51. Марецик Е. Использование папиллотомии в хирургической клинике / Е. Марецик // Хирургия, 1993. № 12. - С. 42- 45.

52. Махмудова М. Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз при доброкачественных поражениях общего желчного протока в свете отдаленных результатов: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / М. Махмудов. Москва, 1981.- 15 с.

53. Милонов О.Б. Комплексное исследование во время операции на желчных путях. / О.Б. Милонов, А.Д. Тимошин. М.: Медицина, 1981.-168 с.

54. Мирзозода А.Ф. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении больных резидуальным холедохолитиазом / А.Ф. Мирзозода // Анналы хирургической гепатологии, 1996. №11. -С. 101.

55. Мурадалиев М.А. Анастомозы печеночно-желчного протока с кишечником и их морфофункциональное состояние: автореф. дис. . канд. мед.наук.: 14.00.27 / М.А. Мурадалиев; Калининский гос. мед. ин-т.- Калинин, 1984 14 с.

56. Напалков П.Н. Ампулярный холедохолитиаз / П.Н. Напалков, Н.Н. Артемьева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1982.- Т. 128, №1.-С. 69- 75.

57. Нехаев Н.А. Совершенствование методики формирования билиодигестивных анастомозов: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Н.А. Нехаев; Минский, мед. ин-т. Минск, 1980.-20 с.

58. Нечай А.И. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании / А.И. Нечай, В.В. Стукалов, A.M. Жук. Ленинград: Медицина, 1987.- 157с.

59. Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром / А.И. Нечай // Анналы хирур. гепатологии, 2006.-№1.-С. 28-38.

60. Нечай А.И. Результаты хирургического лечения хронического холецистита и так называемого постхолецистэктомического синдрома: дис. .д-ра. мед. наук / А.И. Нечай; ВМедА. -Ленинград, 1969. 629 с.

61. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз / А.И. Нечай // Хирургия, 1998.-№9.-С.37-41.

62. Нидерле Б. Хирургия желчных путей /Б. Нидерле, О. Влажек, В. Брзек- 1-е рус. изд.- Прага: Авиценум, 1982. 492 с.

63. Нурмаков А.Ж. Эволюция в тактике лечения холедохолитиаза и «забытых» камней холедоха / А.Ж. Нурмаков, С.Ш. Байжанов, Е.Ш. Калиаскаров: мат. XIII международного конгресса хирурговгепатологов СНГ. Алматы. - 2006. - С. 105

64. О нерешенных проблемах эндоскопической чреспапиллярнойхирургии холангиолитиаза / А.С. Балалыкин и др. // мат. XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ. Алматы. -2006.-С.70

65. Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом / С.В.Гринев и др. // мат. XII московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2008.-С. 130- 131.

66. Пиковский Д.Л., Декомпресионная холедохостомия через культю пузырного протока / Д.Л. Пиковский, К.С. Житникова, Ф. Рида //

67. Вестник хирургии им. И.И. Грекова-1974.-Т. 113, №11.-С. 3540.

68. Портной J1.M. Ультразвуковая диагностика механической желтухи / JI.M. Портной, А.Л. Рослов, Т.Б. Легостаева // Хирургия. 1986. -№7.-С. 38 - 43.

69. Растворение желчных камней монооктаноином / П.М. Постолов, и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987.-№ 5.-С. 145140.

70. Результаты применения современных технологий в лечении больных с механической желтухой / Гиберт Б.К. и др. // мат. XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ. Алматы. -2006.-С.76

71. Результаты трансдуоденальной папиллосфинктеропластики и двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, выполненного апаратом СПП-20 / У.А. Арипов // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 7-9.

72. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей / Х.С. Бебезов и др. //

73. Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11. №4. - С.50-53.

74. Ризаев К.С. Оптимизация диагностики и лечения ущемленногокамня большого дуоденального сосочка / К.С. Ризаев, Б.К. Алтыев, У. Аллаяров: мат. XIV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Санкт-Петербург. 2007. - С. 105

75. Роль ЭРХПГ в диагностике и лечении больных с механической желтухой / М.М. Винокуров и др. // мат. XII московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. — Москва, 2008.-С. 94-95

76. Романов Г.А. комплексная диагностика • и эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза / Г.А. Романов, А.И. Лобаков, М.Б. Долгова // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т. 5, №1. - С. 98-101.

77. Ситенко В.М. Клиническая оценка холедоходуоденостомии / В.М. Ситенко, А.И. Нечай, В.Т. Дробот // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1974. - № 1. -С. 34-40.

78. Ситенко В.М. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях / В.М. Ситенко, А.И. Нечай Л.: Медицина, Ленингр. отд., 1972 - 240 с.

79. Соколов Л.К. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты папиллосфинктеротомии / Л.К. Соколова, М.В. Агайчева,

80. Н.Н. Малкерова // Хирургия. 1995. - №5. - С. 22-24.

81. Спорные вопросы открытой и эндоскопической хирургии БДС /

82. А.С. Балалыкин и др. // мат. XIV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Санкт-Петербург. 2007. - С. 44.

83. Старков Ю.Б. Экстракорпоральная билиарная литотрипсия / Ю.Б. Старков //Хирургия. 1992. - №3. - С. 133-140.

84. Стрельниоков Е.В. Эндоскопические и лапароскопические методы лечения холедохолитиаза / Е.В. Стрельниоков, С.Н. Куприянов, О.В. Жилин: мат. 3-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. — 2000. №3. — С. 45.

85. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз: автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.27/ В.В. Стукалов Санкт-Петербург, 1999.-40с.

86. Стукалов В.В. Наружное дренирование желчных протоков и неоперативное устранение оставленных в них камней: дисс. .канд. мед. наук: 14.00.27 / В.В. Стукалов; ВМА. Ленинград: 1983. - 187 с.

87. Стукалов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению резидуального холедохолитиаза / В.В. Стукалов // Вестник хирургии 1998.-№5.-С.39-42.

88. Субоперационные методы исследования в хирургии желчных путей/А.Ф. Греджев и др.: М.,- 1977. -С.16 18.

89. Сулайманов Т.С. Значение билиодигестивных анастомозов в оперативном лечении острого холецистита и осложненной желчнокаменной болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук 14.00.27 /Т.С. Сулайманов; Фрунзе, 1971.-20 с.

90. Султанов Г.А. Повторные операции на внепеченочных желчных протоках / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Клинична хирургия. София. 1993. - №5. - С.12-15.

91. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков / И.М. Тальман Л.: Мед. гиз., Лен, отд., 1963. - 428 с.

92. Татаршов М.Х. Комплексное лечение холангита, обусловленного остаточным и рецидивным холедохолитиазом: дисс. канд.мед.наук 14.00.27 /М. X. Татаршов; Киев, 1989.-157с.

93. Тимошин А.Д. Результаты миниинвазивных методов операций в хирургии желчных путей / А.Д. Тимошин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, №1. - С. 34-38.

94. Топчиашвили З.А. Повторные операции на желчных' путях / З.А. Топчиашвили // Хирургия.-1999.-№ 1 .-С.25-28.

95. Третьяков А.А. Роль эндоскопических и рентгенконтрастных методов исследования в диагностике желтух / А.А. Третьяков, Г.Б. Бокман // Хирургия. 1993.-№5.-С. 32-34.

96. Трофимов В.М. Безжелтушный холедохолитиаз / В.М. Трофимов и др. // Рос. жур. гаст., гепат. и колопрок. 1993. - Т. 1, №2. - С. 6166

97. Тулин А.И. Эндоскопическое и чрезкожное чреспеченочное стентирование желчных протоков / А.И. Тулин, Н. Зеравс, К. Купе // Анналы хирургической гепатологии. 2007 - Т. 12, - №1. - С. 53-60

98. Федоров В.Д. Экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия желчных камней / В.Д. Федоров и др. // Хирургия — 1991. № 10. -С. 16-21.

99. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов // М.: Медицина. 1998. - 352 с.

100. Филонов А.В. Место фиброхоледохоскопии в комплексной интраоперационной диагностике заболеваний желчных путей / А.В. Филонов, И.П. Милешин // Вестник хирургии им. И.И.

101. Грекова. 1987. -Т. 138, № 6. - С. 26-28.

102. Хирургическое лечение больных с механической желтухой / Р.Ш.

103. Батвинников и др. // Хирургия. 1993. - № 1. - С. 17-21.

104. Хирургическое лечение резидуального холедохолитиза / М.Е. Ничитайло и др. // Клиническая хирургия. 1994. - Т.82. - №8. -С. 33-35.

105. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов и др.- Киев: Здоров'я, 1993. 508 с.

106. Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович и др.: Томск,1997.-607 с.

107. Холангиолитиаз после холецистэктомии / Г.И. Веронский и др. // мат. XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ. -Алматы. 2006. - С.64-65.

108. Холедоходуоденостомия при холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах общего желчного протока / Н.О. Николаев и др. // Хирургия. 1989. - № 7. - С. 11-14.

109. ЮЗ.Холедохолитиаз эндоскопические возможности его разрешения / Гальперин Э.И. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т.З.-С. 46-47.

110. Холедохолитиаз: диагностика и лечение / М.П. Павловский и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З, №3. - С. 92-93.

111. Черкасов В.А. Микробиологические аспекты хирургической патологии билиарной системы / В.А. Черкасов // Вестник хирургии. 2003. - №9. - С. 109-113

112. Чернов В.Н. Постхолецистэктомический синдром и его профилактика / В.Н. Чернов, В.Г. Химичев, Ш.А. Темчурин // Хирургия. 1998.-№5.-С.57-63.

113. Чернов В.Ф. Поперечные желчеотводящие анастомозы и глухой шов гепатикохоледоха в хирургическом лечении холедохолитиаза: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / В.Ф. Чернов; Пермский гос. мед. ин-т. Пермь: - 1982. - 18 с.

114. Шейко С.Б. Причины резидуального холедохолитиаза / С.Б. Шейко, В.В. Стукалов // Актуальные проблемы диагностики илечения заболеваний гепатобилиарной зоны: мат. межд. конф. // Эндоскопическая хирургия. 1996. - С. 143-144

115. ПО.Шейко С.Б. Лечение резидуального холедохолитиаза при наружном дренировании желчных путей: Дисс. .канд.мед.наук: 14.00.27/С.Б. Шейко; Санкт-Петербург, 1998.-150с.

116. Ш.Штофин С.Г. Хирургическое лечение поражений внепеченочных поражений желчных протоков / С.Г. Штофин, В.В. Анищенко, Г.С. Штофин // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, №1. -С. 39-44.

117. Экстракорпоральная литотрипсия в комбинации с эндоскопической папиллотомией при холедохолитиазе / Б.С. Брискин и и др. // Вестник хирургии. 1997.-Т.156. - №1. - С.40-45.

118. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / Н.А. Борисова и др. // мат. 1-го Московского международного конгресса хирургов. М., 1995.

119. Эндовидеохирургия в лечении доброкачественных поражений дистального отдела холедоха / Майстренко Н.А. и др. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: мат. межд. конф М.: Российский универ. дружбы народов. - 2000. - С. 156-157.

120. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении резидуального холедохолитиаза / Б.К. Алтыев и др. // мат. XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ. Алматы. - 2006. - С. 65

121. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении холедохолитаза, осложненного острым гнойным холангитом / А.Е. Котовский и др. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: мат. межд. конф. М.: Российский универ. дружбы народов, 2000.-С. 36-37.

122. Эндоскопические методы диагностики и лечения больных холедохолитиазом / Лунев В.Л. и и др. // мат. XII московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2008.-С. 248-250.

123. ЭРХПГ и ЭПСТ при механической желтухе /А.И. Брегель и и др. // Гепатологии сегодня: мат. XIII российской конференции. Москва, 2008.- С. 69.

124. A case of choledocholithiasis with an endoclip nidus, 6 months aftei laparoscopic cholecystectomy / S. Shibata etc. // Surg. Endosc. 1996. -Vol. 10, № 11.-P. 1097-1098.

125. Acute cholangitis after endoscopic sphincterotomy: complications of expectant treatment / Lai E.C. etc. // J. Gastroenterol.Hepatol 1989. -Vol. 4, №5.-P. 483-487.

126. Adjunctive choledochoduodenostomv to choledocholithotomY in the treatment of calculous biliary tract disease / C. Chao etc.// J. Formos. Med. Assoc. 1992. -Vol 91, № 2. -P. 168-173.

127. An alternative approach of choledoeholithotomy via laparoscopic choledochotomy / Huang S.M.etc. // Arch. Surg. ~ 1996. Vol. 131, № 4.-P. 407-411.

128. An economic analysis of hospital charges for choledocholithiasis by different treatment strategies / T.J Schroeppel etc.// Am Surg. 2007 May;73(5):472-7.

129. Apelgren K.N. Intraoperative flexible videocholedochoscopy. An improved technique forevaluating the common duct / K.N. Apelgren J.M.Zambos, T. Vargish //Am. Surg.- 1990.- Vol. 56, № 3. P. 178-181.

130. Bansal P. Comorbid occurrence of cholelithiasis and gastrointestinal cancer / P. Bansal, A. Sonnenberg // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-1996.- Vol. 8, № 10.- P. 985-988.

131. Brogdon B.G. Choledochal "clipoliths" after cholecystectomy / B.G. Brogdon, F.H. Neuffer, J.R. Siner // South. Med. J. 1996. - Vol. 89. №. 11. -P. 1111-1113.

132. Burherme H.J. The promise of extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of gallstones / H.J. Burherme // Am. J. Roentgenol. 1987. -Vol. 149, №2.-P. 233-235.

133. Cancer de via biliar despues de anastomosis biliodigestivas / R.L. Perez //II Rev. Esp. Enferm. Dig. -1994. Vol 86, № 5.-S-P. 853-855.

134. Case of choledocholithiasis with an endoclip nidus, 6 months afta laparoscopic cholecystectomy / S. Shibata etc. //Surg. Endosc,-1996.-Vol. 10, № 11. -P. 1097-1098.

135. Case of recurrent choiedocholithiasis due to foreign bodies (fish bones) after endoscopic sphincterotomy / T. Salcai etc.// Nippon. Shokakibyo. Gakkai. Zasshi. 1997. - Vol. 94, №2. -P. 143-147.

136. Changes of bile duct mucosa after cboledochoduodenostomy in rats / K. Kuo etc. // Eur. Surg. Res., 1996. - Vol. 28. № L -P. 63-69.

137. Chen M.F.Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy/ M.F.Chen, Y.Y. Jan /7 Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77, № 5. - P. 530-532.

138. Chia-Sing Ho Biliary lithotripsy with a mechanical limotripter./ Ho Chia-Sing, A.C. Yee, M.J. Mc Loughlin // Radiology. -1987. Vol. 165, № 3. -P. 791-793.

139. Choledochoduodenostomy an important surgical tool in the management of common bile duct stones. A review of 126 case / A.A. Deutsch etc. //." Fur. J. Surg. 1991. - Vol. 1 57, № 9. - P. 53 1 -533.

140. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choiedocholithiasis / P. Ramirez etc.// Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, M> l.-P. 121 -123.

141. Choledochoduodenostomy in the trcatmeni of benign disease of the common I bile duct: evaluation of long-term results / G. Sgroi etc. // G. Chir.- 1995.-Vol. 16,№3.-P, 103-106.

142. Choledochoscopy in common bile duct surgery for choledocholithiasis; A must:Eight years experience in 441 consecutive patients / J. Escat etc. // Am. Surg. 1985. - Vol. 51, ЙЗ.-Р. 166-167.

143. Clioledochoduodenoslomy in the treatment of benign disease of the common bile duct: evaluation of long-term results / G. Sgroi etc. // G. Chir. 1995. - Vol. 16, № 3, - p, 103-106.

144. Combined endoscopic treatment for cholelithiasis associated with choledocholithiasis / G. Saccomani etc.// Surg Endosc. 2005 Jul;19(7):910-4. Epub 2005 May 3.

145. Commitment, confirmation, and clearance: new techniques for nonradiation ERCP during pregnancy (with videos) / J. Shelton etc.// Gastrointest Endosc. 2008 Feb;67(2):364-8.

146. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients / D.H. Boonel etc. // Radiology. 1991. - Vol. 180, № 2. - P. 345-348.

147. Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused by choledocholithiasis: a randomized study / YT. Lee etc.// Gastrointest Endosc. 2008 Apr;67(4):660-8. Epub 2007 Dec 26

148. Cost-effective management of complicated choledocholithiasis: laparoscopic transcystic duct exploration or endoscopic sphincterotomy /

149. M.A. Liberman etc. //II J. Am. Coll. Surg. 1996. -Vol. 182,№6.-P.488-494.

150. Desmond P.V. Current option for the management of gallstones / P.V. Desmond//Med. J. kust,- 1991. Vol. 154, № 6. P. 400-406.

151. Diagnostico de (coledocolitiasis у litiasis residual. Postcolecistectomia por ultrasonidos /J.M. Segura etc. // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. -1989. Vol. 76, № 6. Pt 2. - P. 627-630.

152. Diagnostico de ieoledoeolitiasis у litiasis residual. Postcolecistectomia por ultrasonidos / J.M. Segura etc. // Rev. Esp.Enferm. Apar. Dig. -1989. Vol. 76, № 6. Pt 2. - P. 627-630.

153. Does endoscopic sphincterotomy reduce the recurrence rate of cholangitis in patients with cholangitis and suspected of a common bile duct stone not detected by ERCP? /S.H. Lee etc.// Gastrointest Endosc. 2008 Jan;67(l):51-7. Epub 2007 Nov

154. Drouard F. Laparoscopic treatment of common bile duct stones / F. Drouard, N. Passone-Szerzyna, J.C. Berthou // Hepatogastroenterology. -1997.™ Vol. 44, № 13. -P. 16-21.

155. Ebbs S.R. Percutaneous electrohydraulic litho-tripsy of retained bile duct calculus / S.R. Ebbs, D.E. Beckly, J.C. Hammonds // Brit. Med. J. 1986. -Vol. 292, №651.3.P. 94-94.

156. Efficacy of magnetic resonance cholangiopancreatography in detecting common bile duct lithiasis: our experience / P. Sperlongano etc.// Chir Ital. 2005 Sep-0ct;57(5):635-40.

157. Electrohydraulic shock wave lithotripsy (ESWL) fragmentation of retained common duct stones / F.C. Johlin etc. // Surgery. 1988. - Vol. 104, №4.-P. 592-599.

158. Electromyographic evaluation of the gastrointestinal tract in patients with chronic Roux-en-Y limb /J.C. Coelho etc. // Surg. Gynecol. Obstet. -1990. Vol. 170, № 5. - P. 399-402.

159. Ell C. Endoscopische laser litbotripsie von Gallengangsteinen / С ЕП, I. Dem Ling//Aktuel. Chir. 1988 . -Bd. 23, Ks 2. - S. 55-57.

160. Endoscopic j sphincterotomy: long-term results in 408 patients with complete follow-up / Ikeda etc. // Endoscopy. 1988. - Vol. 20, № l.-P. 13-17.

161. Endoscopic laser lithotripsy for complicated bile duct stones: is cholangioscopic guidance necessary? / R. Jalcobs etc.// Arq Gastroenterol. 2007 Apr-Jun;44(2): 137-40.

162. Endoscopic management of symptomatic choledocholithiasis in pregnancy without the use of radiations / L. Pasquale etc.// Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007 Sep-Oct;l l(5):343-6. '

163. Endoscopic papillary balloon dilation in cirrhotic patients: removal of common bile duct stones without sphincterotomy / T. Kawabe etc.// Omata. M. Endoscopy. 1996. - Vol. 28, Ks 8. -P. 694-698.

164. Endoscopic papillotomy: :mpact on community hospital treatment of common duct stones / K. Granlce etc. // Am. Surg. -1988. Vol. 54, JI'o 6.-P. 347-351.

165. Endoscopic removal of retained bile duct calculi via T-tube tract / S.K. Matter etc. // Indian. J. Gastroenterol. 1990. - Vol. 9, № 2. - P. 123-125.

166. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography management of common bile duct stones in a surgical unit / C.M. Chen etc.// ANZ J Surg. 2005 Dec;75(12): 1070-2.

167. Endoscopic sphincterotomy vs. endoscopic papillary balloon dilation for choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis and coagulopathy/ D.H. Park etc.// Gastrointest Endosc. 2004 Aug;60(2): 180-5.

168. Endoscopic treatment of sphincterotomy-associated distal common bile duct strictures by using sequential insertion of multiple plastic stents / J. Pozsar etc.// Gastrointest Endosc. 2005 Jul;62(l):85-91.

169. ERCP and balloon dilatation is a valuable alternative to surgical biliodigestive anastomosis in the long common channel syndrome in childhood / C. Sebesta etc. // Endoscopy. 1995, Vol. 27, Ms 9. - P. 709710.

170. Erickson R.A. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with laparoscopic cholecystectomies / R.A. Erickson, B. Carlson // Gastroenterology. 1995 -Vol. 5, № 3. - P.252-263.

171. Esfincteroplastia: sua validade no tratamento da litiasc do coledocotenninal / F. Chalb etc.// Arq, Gastroenterol. 1988. - Vol. 25, M> 3. - P. 145-148.

172. EUS diagnosis and simultaneous endoscopic retrograde cholangiography treatment of common bile duct stones by using an oblique-viewing echoendoscope / R. Rocca etc.// Lavagna A, Ercole E, Pera A. Gastrointest Endosc. 2006 Mar;63(3):479-84.

173. Evaluation of choledochojejunostomy with subcutaneous jejimostomy for treatment of intrahepatic stones /C.G. Ker etc. // Int. Surg. 1994. - Vol 79, Ш2.-Р, 110-113.

174. Fa coledocoduodenostomia latero-laterale nella patoiogia benigna della viabiliare principale. Studio prospettico / G. Ghilardi etc. //Minerva Chir. 1990. Vol. 45, № 12. - P. 843-847.

175. Gallbladder and bile duct stones: percutaneous therapy with primary MTBE dissolution and mechanical methods / Sormenberg E. etc. // Radiology, 1988. - Vol. 169. Ш 2. -P. 505-509.

176. Graham S.M. Flowers J.F., Zucker K.A. Endoscopic management of the difficult common bile duct stone/ S.M. Graham, J.F. Flowers, K.A. Zucker // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. -Vol. 3. № I. -P. 54-59.

177. Guo F.Y. Clinical studies on ultrasound lithotripsy in intrahepatic bile duct via abdomen / F.Y. Guo // J. Tongji. Med. llniv. 1995. Vol. 15, N2 2. -P. 108- 111.

178. Hacker K.A. Choledochotomy for calculous lisease in the.elderly / K.A. Hacker, C.C. Schultz // Am. J. Surg. 1990. - Vol. 160, № 6. - P. 610612.

179. How to predict the outcome of endoscopic mechanical lithotripsy in patients with difficult bile duct stones? / S.H. Lee etc.// Scand J Gastroenterol. 2007 Aug;42(8):1006-10.

180. Indications and results of choledochoduo-denostomy in benign biliary tract diseases / R. De la Cuadra etc.// Hepatogastroenterology. 1989. -Vol 36, №3.-P. 147-150.

181. Interdisziplinare behandlung des gallensteinleides: Chirurgie, Endoscopic, Jdthotripsie, Erfahrungs bericht nach 4 jahren / G. Heherer etc. // Chirurg. 1989. Bel. 60, № 4. - S.219-227.

182. Intraoperative cholangiography facilitates simple transcystic clearance of ductal stones in units without expertise for laparoscopic bile duct surgery/

183. Mahmud etc.// Surg Endosc. 2007 Hamouda AH, Goh Jun;21(6):955-9. Epub 2007 Feb 7.

184. Janssen D. New technique for the rapid dissolution of retained ductal gallstones with monoctanoin in T-tube patients / D. Janssen, A. Bommarito, J.A. Lathrop // Am. Surg. 1992. - Vol. 58, №> 2. - P. 141145.

185. Landreneau R.J. Impaction of the endoscopic basket important consideration in the trans-sphincterie management of choiedocholithiasis / R.J.Landreneau, R.N. Mc. Clelland // Am. Surg. 1990. - Vol. 56, № 6. P. 388-393.

186. Laparoscopic exploration of intra- and extrahepatic bile ducts and T-tube drainage / J. Niu etc. // Aust. N. Z. J. Surg. -1995. Vol 65, № 3. - P. 189-193.

187. Laparoscopic exploration of the common bile duct: lessons learned from 129 consecutive cases / Rhodes M. etc. // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, P. 5 - P. 666-668.

188. Laparoscopic treatment for choiedocholithiasis: a prospective evaluation in 247 consecutive unselected patients / Millat B. etc. // Hepatogastroenteroi-ogy. 1997. - Vol 44, № 13. P. 28-34.

189. Lee J.G. Endoscopic management of difficult common bile duct stones / J.G. Lee, J.W. // Leung Gastrointest Enclose. Clin. N. Am. 1996. - Vol.6, № 1. P. 43-55.

190. Lee S.H. Gallbladder surgery following cholecystlitotripsy. Suggestguidelnes for treatment / S.H. Lee, H.J. Burhenne //Br. J. Surg. -1990.-Vol. 77, №11. P. 1268-1271.

191. Lennert K.A. Wie hoch ist das Risiko der operativen Behandlung der Choledocholithiasis? / K.A. Lennert, U. MulJer // Chirurg. 1990. -Bd. 6, № 6. - S. 376-379.

192. Lithotritic mecanique des calcus de la voie biliare principals / CI. Liquory etc. //Chir. Mem. Acad. Chir. 1987. - Vol. 113, № 6. - P. 556-561.

193. Long-term observations on morphological changes of choledochal epithelium after choledochoenterostomy in rats / K. Kurumado etc. // Dig Dis Sci. ~ 1994. Vol.39, Ns 4. - P. 809-820.

194. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately detects common bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis / A.H. Hallal etc.// J Am Coll Surg. 2005 Jun;200(6):869-75.

195. Management of choledocholithiasis encountered during laparoscopic cholecystectomy / Waters G.S. etc. // Am. Surg. -1996. Vol. 62, № 4.-P.256-258.

196. Management of retained bile duct stones: a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal lithotripsy / H.E. Adamek etc. // Gastrointest Endosc.- 1996. Vol. 44, № 1.- P.40.

197. Marks J.M. Management of common bile duct stones / J.M. Marks, J.L. Ponsky // GastroenteroSogist 1996. -Vol. 4, № 3. - P. 155-162.

198. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients effect of technical advances / M.U. Schneider etc. // Endoscopy.-1988.-Vol 20, № 2. P. 248-253.

199. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients effect of technical advances. / M.U. Schneider etc. // 7 Endoscopy. -1988.-Vol 20, №S.- P. 248-253.

200. Miller J.S. Current management of choledocholithiasis / J.S. Miller, CM. Ferguson // Am. Surg. 1990. - Vol. 56, № 2. - P. 66-70.

201. Moreaux J. Traditional surgical management of common bile duct stones; a prospective study during a 20-year experience / J. Moreaux //Am. J. Surg. 1995. - Vol. 169, №2.- P. 220-226.

202. Muehlenberg K. Clip migration in the common bile duct and consecutive calculus formation after laparoscopic cholecystectomy / K. Muehlenberg, A. Lboffler/Л Z. Gastroenterol. 1995. - Bd. 33, № 2 - S. 108-111.

203. Nonoperanve removal of giant common bile duct calculi / Matsumoto S. Matsumoto S. // 7 Am. J. Surg. 1988. - Vol. 155.Л7 6.-P. 780-782.

204. Notre experience de la chirurgie de la Hthiase de la voie biliaire principale. A propos de 370 observations / Moumen M. etc. // Ann. Chir. 1992. - Vol. 46, № 3. P. 235-238.

205. Pancreaticobiliary and duodenal perforations after periampullary endoscopic procedures: diagnosis and management / J. Fatima etc.// Arch Surg. 2007 May; 142(5):448-54; discussion 454-5.

206. Pappas T.N. 100 consecutive common duct explorations without mortality / T.N. Pappas, T.B. Slimane, D.C. Brooks // Ann. Surg. 1990. - Vol. 211, Ha 3. - P. 260-262.

207. Peters J.H. Safety and efficacy of laparoscopic jcholecisteetomy: A prospective analyses of 100 initial patients / J.H. Peters, E.G. Ellison, J.T. Mites// Ann. Surg. 1990.- Vol. 213» № l.-P. 3-12.

208. Picus D. Role of percutaneous lintraeorporeal electrohydraulic lithotripsy in the triatment biliary tract calculi / D. Picus, Ph.J. Wayman, M.V Marx. // I Radiology. 1989. - Vol. 170, ШЗ.-Р. 989-993.

209. Post-choledocho-enterostomy "sump syndrome" / Miros M. etc. // Aust. N. Z. J. Surg. 1990. - Vol. 60, Ш 2. - P, 109

210. Predicting the presence of choledocholithiasis in patients with symptomatic cholelithiasis / J.E. Onken etc. // II Am. J. Gastroenterol. -1996. Vol. 91, № 4, - P. 762-767.

211. Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones/ M. Morino etc.//Ann Surg. 2006 Dec;244(6):889-93; discussion 893-6.

212. Primary closure of the common duct over endonasobiliary drainage tubes / M.A. Wani etc.// World J Surg. 2005 Jul;29(7):865-8.

213. Proposta di controlio di anastomosi bilio-digistiva su ansa defunzionalizzata secondo Roux / F. Donadio etc. // Minerva Chir. -1989. Vol. 44 , № 5, - P. 855-859.

214. Quantification of duodenogastric reflux in patients with choledochoduodenostomy / J.A. Lujan-Mompean etc. 111 J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol 179, № 2. - P. 193-196.

215. Recent approach for common bile duct stone / S. Wattanasirichaigoon etc. // J. Med. Assoc. Thai. 1996. - Vol. 79, № 2. -P. 116-121.

216. Resultats immediate et a distance de la sphincterotomie oddiemie endoscopique ou chirurgicale dans le traitement des Hthiases de la voie biliaire principale / G.B. Ratto etc.// J. Chir. 1990. -Vol. 1.27, Ш 1. -P. 17-21.

217. Risk of recurrent biliary tract disease after cholecystectomy in patients with duodenal diverticula / M.E. Mackenzie etc. // Arch. Surg. 1996. -Vol. 131, № 10. -P. 1083-1085.

218. Robinson R. Cost-effectiveness analysis / R. Robinson // B.M.J.- 1993. -Vol.307, № 6907.- P. 793-795.

219. Ruolo della chirurgia nel trattarnento multidisciplinare della litiasi della via biliare principale (VBP) /G.R. Fronda etc. // Minerva Gastroenterol. Dietol. 1991. - Vol. 37, № L -P. 41-45.

220. Safety of endoscopical procedures during pregnancy/ W.L. Quan etc.// Singapore Med J. 2006 Jun;47(6):525-8.

221. Safety of therapeutic ERCP in pregnancy an Indian experience / R. Gupta etc.// Indian J Gastroenterol. 2005 Jul-Aug;24(4):161-3.

222. Shamberger R.C. 3rd Interposed jejunal segment with nipple valve to prevent reflux in biliary reconstruction / R.C. Shamberger // J. Am. Coll. Surg. 1995. -Vol. 1 80, № 1. p 10-16.

223. Secondary sclerosing cholangitis: a comparison to primary sclerosing cholangitis / A.A. Gossard etc.// Am J Gastroenterol. 2005 Jun; 100(6): 1330-3.

224. Sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in a pregnant patient / L. Iyilikci etc.// J Anesth. 2007;21(1):69-71. Epub 2007 Jan 30.

225. Single-operator duodenoscope-assisted cholangioscopy is an effective alternative in the management of choledocholithiasis not removed by conventional methods, including mechanical lithotripsy / J.J. Farrell etc.// Endoscopy. 2005 Jun;37(6):542-7.

226. Technique and results of laparoscopic choledochotomy for the management of bile duct calculi / G. Robinson etc.//7 Aust. N. I. J. Sum. 1995. - Vol. 65, № 5. - P. 347-349.

227. The "sump syndrome": a 'case treated by surgical endoscopy. A discussion about biliodigestive diversions and endoscopic sphincterotomies / M. De Monti etc. // Minerva. Gastroenterol Dietol -1996. -Vol. 42, № 2.1-P. 93-97.

228. The clinical impact and cost implication of endoscopic ultrasound on use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a Canadian university hospital / N. Alhayaf etc.// Can J Gastroenterol. 2008 Feb;22(2): 138-42.

229. The substitution of endoscopic ultrasound for endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: implications for service development and training/ J. Meenan etc. // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Mar; 16(3):299-303.

230. The value of drip infusion cholangiography using multidetector-row helical CT in patients with choledocholithiasis / M. Okada etc.// Eur Radiol. 2005 Oct; 15(10):2140-5. Epub 2005 Jun 21.

231. Topal B. Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy / B. Topal, R. Aerts, F.Penninckx // Surg Endosc. 2007 Dec;21(12):2317-21. Epub 2007 Oct 18.

232. Treatment of postoperative residual hepatolithiasis after progressive stenting of associated bile duct strictures through the T-tube tract / Y.F. Cheng etc. // Cardiovasc. Interven Radiol 1995. -Vol. 18, № 2. - P. 7781.

233. Ursodeoxycholic acid treatment for patients with postcholecystectomy pain and bile microlithiasis / N. Okoro etc.// Gastrointest Endosc. 2008 Jul;68(l):69-74.

234. Wang B.S. Combined non-operative intervention for retained bile dact stones / B.S. Wang, L.Q. Yao, C.X. Wang // Chung. Hua. Wai. Ко. Tsa. Chih. 1994.Vol. 32.