Оптимизация неинвазивной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия

Ампилогова, Эльвира Радиковна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация неинвазивной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ампилогова, Эльвира Радиковна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация неинвазивной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия

07-4

1997 На правах рукописи

АМПИЛОГОВА ЭЛЬВИРА РАДИКОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ.

14.00.01 - «Акушерство и гинекология» 14.00.14 - «Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Солопова Антонина Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минкнна Галина Николаевна доктор медицинских наук Табакман Юрий Юрьевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_2007 г. в часов на за-

седании диссертационного совета К 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «___»_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОСУ'ДАРСТВЕМПАИ!

° библиотека

20П7 I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Диагностика гиперпластических процессов и рака эндометрия - одна из актуальных проблем онкогинекологии. Среди злокачественных опухолей тела матки рак эндометрия составляет 97% (3% приходится на саркомы матки). Статистические данные последних лет свидетельствуют о существенном возрастании заболеваемости раком эндометрия. По данным ряда исследований его ежегодное увеличение в нашей стране составляет 6% (Ашрафян Л.А., 2001). Н.А. Максимова указывает, что за последние 20 лет заболеваемость раком тела матки в России увеличилось в 2 раза, По данным Т.В. Харитоновой, с 1970 по 1995г. это увеличение составило 55%.

Сложность выявления злокачественных процессов эндометрия заключается в их схожести с гиперпластическими изменениями и доброкачественными опухолями у женщин как репродуктивного, так и менопаузального периода. Крайне важным является не только раннее выявление опухоли, но и точное определение ее характера. Выявление субклинических форм рака эндометрия сопряжено с определенными трудностями, несмотря на ранние клинические проявления заболевания. Эндоскопические методики и цитологическое исследование не всегда позволяют выявить опухоль на ранней стадии, гистологический же анализ материала, полученного при диагностическом выскабливании, позволяя выявить наличие опухоли, не отражает реальную глубину и степень местного распространения процесса.

Подход, включающий в себя анализ клинических данных, инструментальные (эндоскопические, лучевые) методы, лабораторные методики может решить проблему ранней идентификации и дифференциальной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия, при этом эффективность диагностики зависит не столько от числа составляющих, сколько от их оптимального сочетания и преемственности методов (Табакман Ю.Ю., 2000г„Солопова А.Г., 2004).

Одним из этапов диагностического поиска является метод ультразвуковой диагностики. К его достоинствам следует отнести простоту проведения, быстроту оценки, безвредность для пациентки, возможность многократного использования и мониторинга. При использовании цветового допплеровского картирования значительно расширяются возможности выявления злокачественных процессов эндометрия. Главной целью применения допплерографии у пациенток с подозрением на рак эндометрия является оценка особенностей внутриопухолевого кровотока (Демидов В.Н., 1990; Адамян Л.В., Мурватов К. Д., 1996).

Большие перспективы для ранней диагностики и мониторинга патологии эндометрия имеет метод тестирования опухолевых маркеров и других ассоциированных со злокачественной патологией биохимических показателей. Диагностическая чувствительность определения двух и более маркеров повышается в 1,5-2 раза относительно использования отдельного маркера (Алексеева М.Л., 1995, Солопова А.Г., 2004).

Появление новых уточняющих методик лучевой диагностики расширяет возможности неинвазивной диагностики как начальных стадий, так и уточнения распространенности опухолевого процесса. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод, прочно занявший подобающее место в традиционной схеме диагностики злокачественных заболеваний, В то же время, зачастую возникает необходимость определения возможностей и ограничений метода при обследовании онкогинекологических больных (Беленков Ю.Н., 1991;Синицын В.Е.1999,2004; Ахадов Т.А., 1997).

Известно, что опухолевые процессы протекают у 100 % больных с нарушениями в системе гемостаза. При этом основными формами патологии системы гемостаза являются ДВС-синдром и тромбофилические состояния. Контроль системы гемостаза (определение молекулярных маркеров тромбо-филии (ММТ)) при ведении больных опухолями женских половых органов позволяет идентифицировать характер патологии гемостаза и эффективность противотромботической терапии (Макацария А.Д., 1998). Кроме того, ММТ

могут быть использованы в качестве дополнительных признаков наличия доброкачественных и злокачественных опухолей эндометрия, а также для диагностики рецидивов.

Решить проблемы прогнозирования патологических процессов эндометрия и, следовательно, правильно построить тактику ведения данной категории больных, обеспечить раннее выявление злокачественного процесса, максимально точно определить его стадию (чем, бесспорно будут достигнуты лучшие результаты лечения) поможет совместное применение взаимодополняющих лабораторных и инструментальных методик (методы визуализации, методики определения ОМ и ММТ),

Возможности современных визуализирующих методик в идентификации и дифференциальной, а в ряде случаев и предположительной гистологической диагностике, параллельно с исследованием онкомаркеров и молекулярных маркеров тромбофилии выводит на новый этап актуальную проблему ранней и по возможности неинвазивной диагностики злокачественных новообразований.

Цель исследования.

Повышение качества диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия посредством построения научно обоснованной системы рационального использования взаимодополняющих инструментальных и лабораторных диагностических методик.

Задачи исследования,

1. Определить диагностические критерии гиперпластических процессов и рака эндометрия на основе анализа результатов гинекологического обследования, клинических, эхографических и допплерогра-фических данных.

2. Определить возможности современных визуализирующих методов в идентификации гиперпластических процессов эндометрия.

3. Оценить эффективность применения современных методов лучевой диагностики в комплексе с оценкой иммунологических и биохими-

ческих показателей при ранней и уточняющей диагностике злокачественных процессов эндометрия.

4. Дать оценку эффективности и определить место в дооперационной диагностике при раке эндометрия неинвазивному определению степени местного распространения злокачественного процесса по данным современных визуализирующих методик (МРТ с КУ, доппле-рография и допплерометрия).

5. Разработать систему диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия, основанную на применении взаимодополняющих инструментальных и лабораторных методов.

Научная новизна.

В результате исследования впервые на основе сопоставления данных инструментальных (эхографии, допплерографии, МРТ с.КУ) и лабораторных методов (ОМ, ММТ) разработаны четкие дифференциально-диагностические критерии неинвазивного определения возникновения гиперпластических процессов эндометрия и определения прогноза развития процесса.

Впервые изучена возможность совместного использования инструментальных и лабораторных методов как при раннем выявлении, так и при определении степени местного распространения злокачественного процесса эндометрия (с целью построения адекватного лечебного алгоритма).

Разработанная диагностическая схема, основанная на применении взаимодополняющих методик (методов лучевой диагностики, методов определения ОМ и ММТ) позволяет повысить точность и сократить сроки диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия. Практическая значимость.

Разработанная схема выявления и дифференциальной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия применима в условиях как амбулаторного, так и стационарного обследования больных. Комплексный

подход позволяет в каждом индивидуальном случае патологии эндометрия выбрать адекватный диагностический алгоритм и оптимальную тактику ведения.

Изучены возможности методики МРТ с КУ в случае рака эндометрия, что позволяет более точно определить показания к проведению данного исследования в процессе мониторинга больных. MP- определение степени местного распространения опухоли сокращает потребность в применении инвазивных диагностических методик, а также оптимизирует выбор лечебной тактики.

Основные положения. выносимые на защиту.

1. Последовательное использование методик лучевой диагностики (эхографии, допплерографии, МРТ с КУ) существенно повышает эффективность раннего выявления и точность дифференциальной диагностики как гиперпластических процессов, так и рака эндометрия.

2. Выработка оптимальной тактики ведения больных раком эндометрия невозможна без адекватного дооперационного определения степени местного распространения злокачественного процесса, опирается на анализ клинических данных и обеспечивается последовательным использованием ультразвукового метода и МРТ с КУ в комплексе с определением ОМ и ММТ.

3. Изменения концентраций молекулярных маркеров тромбофилии (ММТ) являются дополнительными диагностическими критериями злокачественного характера новообразований женских половых органов.

Апробация работы Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М, Сеченова.

Публикации.

Основные результаты исследования представлены в 4 печатных работах, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделении гинекологии ГКБ № 40, клинического Госпиталя ГУВД г. Москвы.

Структура работы.

Работа состоит из введения, главы 1 (Основные задачи диагностики гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия (обзор литературы), главы 2. (Структура исследования, общая характеристика материала и методов исследования), главы 3. (Результаты исследования), обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

В исследование вошли 206 больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия, находившихся на консультации и лечении в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения города Москвы и гинекологическом отделении Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы за период 1992 - 2005 гг. В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на две 1рутшы.

Первая группа была сформирована на основе ретроспективного анализа данных диагностических и операционных биопсий, историй болезни и амбулаторных карт 102 больных. Критерием отбора был гистологически верифицированный диагноз гиперпластического процесса и рака эндометрия. В 59 случаях были диагностированы гиперпластические процессы, в 43 случаях - злокачественный процесс эндометрия.

Во вторую группу вошли 104 пациентки. Критерием отбора в группу было выявление органической патологии эндометрия по данным клинического, традиционного гинекологического обследования, ультразвукового ис-

следования и необходимость дооперационного уточнения диагноза с применением дополнительных (неинвазивных) диагностических методик.

Эхография и допплерография внутренних половых органов проводились на ультразвуковом приборе HDI - 3500 (ATL, США) конвексными датчиками с частотой от 3,5 до 8 МГц. Эхографическое изображение органов малого таза у всех обследованных женщин подучено путем использования двух методик ультразвукового исследования - трансабдоминальной и трансвагинальной, дополняющих друг друга. Для изучения состояния гемодинамики внутренних половых органов предпочтительным считался трансвагинальный доступ при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов.

При проведении исследования в цветовом допплеровском режиме у всех женщин во всех группах сосудов оценивались следующие параметры: проходимость сосуда, сосудистая геометрия. Качественные и количественные параметры кровотока исследовались в спектральном допплеровском режиме. Пиковая систолическая скорость (PSV - peak systolic velosity) - максимальная скорость кровотока в систолу. Максимальная конечная диастоличе-ская скорость кровотока (EDV - end diastolic velosity) - максимальная скорость в конце диастолы. С целью оценки величины периферического сопротивления использовались: индекс периферического сопротивления (индекс Pourcelot, RI - resistive index) - отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости (Pourcelot, 1979); индекс пульсации (Gosling, PI -pulsatility index) - отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к его усредненной по времени максимальной скорости (Gosling, 1974). Параллельно с изучением артериального бассейна оценивалось состояние вен, осуществляющих отток крови от внутренних половых органов.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на томохрафе со сверхпроводящим магнитом с полем 1 тесла (Т) и резонансной частотой

для протонов 42 МГц («Magnetom Harmony», фирма «Siemens Medical Systems», Германия). MPT с контрастным усилением проводили с использованием парамагнитного контрастного средства GD-DTPA-BMA (препарат "Omniscan" фирмы "Amersham", Великобритания).

При поиске путей эффективного использования опухолевых маркеров с целью выявления и дифференциальной диагностики рака эндометрия был применен метод определения их концентраций в аспиратах из полости матки. Анализ содержания онкомаркеров СА-125, СА-19-9, В2-микроглобулина, ферритина, АФП проводился с помощью комплекта лабораторного оборудования.

Для оценки состояния системы гемостаза применялись методы и тесты, характеризующие прокоагулянтое и тромбоцитарно-сосудистые звенья системы гемостаза. Основную диагностическую ценность при этом представляли молекулярные маркеры тромбофшши: ТАТ, фрагменты протромбина F1+2, D-димер и концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ). Оценка тромбоцитарного звена гемостаза осуществлялась с помощью изучения агрегационной активности тромбоцитов. Исследование агрегации тромбоцитов проводили на приборе агрегометре Solar (Белоруссия) по методу Вот с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов.

Результаты.

На первом этапе (ретроспективное исследование) был проведен анализ клинических данных, результатов гинекологического обследования и эхографии больных с гистологически верифицированным диагнозом одной из форм патологии тела матки. В исследование были включены пациентки I клинической группы.

Всем больным после стандартного клинического обследования выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза. В таблице №1

представлены данные о морфологической структуре патологических процессов эндометрия у больных I клинической группы.

Таблица 1. Морфологическая структура сочетанной патологии эн-

дометрия.

Морфологическая форма Всего Репродуктивный период, премено-пауза Постменопауза

Железисто-кистозная гиперплазия 39 36 3

Фиброзный полип 27 18 9

Железисто-фиброзный полип 30 21 9

Фиброзно-кистозный полип 14 8 6

Желизистый полип 25 16 9

Очаговый аденоматоз 18 17 1

Аденокарцинома 43 12 31

Субмукозная миома 19 15 4

Железистая гиперплазия диагностирована у 39 (38,2%) женщин репродуктивного и пременопаузального возраста. У 49 (48,0 %) больных имели ме-

сто случаи сочетанной патологии: гиперплазия и полип эндометрия, наличие полипов различной гистологической структуры, полип и очаговый аденома-тоз, полип и субмукозная миома, полип и аденокарцинома.

Особого внимания заслуживают случаи рака эндометрия: у 12 (27,9 %) пациенток в детородном возрасте и в пременопаузе, и у 31 (72,1 %) - в постменопаузе длительностью 1 год и более. У всех женщин эндометрий имел повышенную эхогенность, неоднородную структуру с гапоэхогенными включениями, в 17 случаях нечеткость его контура позволила заподозрить инвазивный рост и злокачественный характер поражения уже на стадии ультразвукового исследования. Нечеткость и неровность контура эндометрия, которые отражают инвазию опухоли в миометрий, не являются специ-

фическими признаками, так как могут наблюдаться и при эндометриозе. У 14 больных ультразвуковая картина соответствовала гиперплазии и полипозу эндометрия. Все анализируемые наблюдения аденокарциномы имели 1А и Ш стадии. В 28 случаях при раке эндометрия у женщин в постменопаузе отмечались кровянистые выделения.

Ультразвуковой метод не позволяет поставить морфологический диагноз, но цель его - не в этом. Эхография лишь выявляет наличие патологического процесса эндометрия и позволяет сделать предварительное заключение о характере поражения. При сопоставлении случаев несовпадения ультразвукового заключения и данных морфологического исследования получены результаты, которые отражены в табл 2 .

Таблица 2. Несовпадение результатов ультразвукового и морфологического исследования.

УЗИ Морфологическое исследование Число больных

Гиперплазия Полип 4

Гиперплазия Нормальный эндометрий 2

Полип Нормальный эндометрий 2

Полип Гиперплазия 2

Полип Субмукозная миома 4

Полип, гиперплазия Аденокарцинома 6

Подозрение на рак Полип 4

По нашим данным, чувствительность ультразвукового метода в выявлении патологии эндометрия составила 97 %. Специфичность же эхографии в определении характера патологического процесса оказалась достаточно тшз-кой и соответствовала 75%, точность - 83%.

По результатам аспирационной биопсии тонкой кюреткой "Пайпель" и РДВ имела место высокая степень корреляции данных. У 7 пациенток с нормальной эхографической картиной аспирационная биопсия и РДВ установи-

ли гиперплазию и фиброзно-железистый полип эндометрия. У 2 женщин вместо предполагаемого железистого полипа выявлена железисто-кистозная гиперплазия. Следует обратить внимание на достаточно полное совпадение цитологических и гистологических данных в диагностике железисто-фиброзных полипов (95%), а также нормальной структуры эндометрия (картина нормального эндометрия выявлена во всех случаях). Ложноотрицатель-ные результаты диагностики полипов наиболее часто- 6 случаев при аспира-ционной биопсии - наблюдались при сопутствующей гиперплазии эндометрия. Но в то лее время по цитологической картине можно было судить о выраженности пролиферативных процессов в эндометрии. Совокупность полученных результатов дала основание заключить, что комплексное применение эхографии и аспирацинной биопсии позволяет повысить точность диагностики гиперпластических процессов эндометрия до 92%.

На втором этапе (проспективное исследование) были определены возможности метода допплерографии, а также метода определения концентрации опухолевых маркеров в аспиратах из полости матки при выявлении га-перпластических процессов и рака эндометрия. Для достижения поставленной цели в группе пациенток с подозрением на наличие одной из форм патологии эндометрия с целью уточнения диагноза (проведения дифференциальной диагностики предполагаемого патологического процесса) проводилось допплерографическое исследование сосудов малого таза, а также определялись концентрации ОМ в аспиратах из полости матки, В плане дифференциальной диагностики проводилось разграничение гиперплазии и злокачественного процесса эндометрия. Диагнозы, полученные на данном этапе исследования, были сопоставлены с гистологическими данными. В исследование были включены пациентки II клинической группы (п=104).

Таблица 3. Морфологическая структура патологии эндометрия (II клиническая группа).

Морфологическая форма Число наблюдений

Железисто-кистозная гиперплазия 57

Полипы эндометрия 18

Адснокарцинома 42

* в 13 случаях наблюдения выявлена сочетанная патология эндометрия (полипы + гиперплазия)

В группу пациенток с предположительным диагаозом злокачественного процесса эндометрия вогпли 104 пациентки. С целью оценки особенностей гемодинамики внутренних половых органов при различных гиперпластических процессах в эндометрии применялся метод допштерографии.

Особенностью ЦДК полипов явилось выявление во всех (п=18) случаях питающего сосуда, имеющего вид одиночного цветового локуса линейной или изогнутой формы, соединяющего миометрий и патологическую ткань в полости матки. У пациенток репродуктивного возраста с подтверждёшгым гистологически диагнозом гиперплазии эндометрия (п=57) при использовании цветного доиплеровского картирования только в 19 случаях (33,3%) отмечалось полное отсутствие интраэндометриального кровотока. В этих наблюдениях была обнаружена железистая гиперплазия эндометрия. В то время как в 38 (66,7%) случаях на фоне неоднородного эндометрия были зарегистрированы цветовые сигналы различной интенсивности. Причём при спектральном анализе в 16 (42,1%) случаях (из 38) внутри изменённой слизистой отмечены только венозные сосуды. В 19 (50%) наблюдениях регистрировались как артериальные, так и венозные сосуды, и только в 3 (7,8%) случаях иитраэндометриальный кровоток характеризовался преимуществом артериальных сосудов. Однако, следует отметить, что в количественном отношении во псех случаях интраэндометриальные сосуды определялись как немногочисленные. Из 13 женщин, у которых в результате гистологического исследования сосгсоба эндометрия была верифицирована сочетанная патоло-

гия в виде полипов и гиперплазии, в 7 наблюдениях при проведении допгше-рографии чётко визуализировался питающий сосуд в виде единичного сосуда, проникающего в интраэндометриальную зону. В остальных 6 случаях внутри эндометрия регистрировались дополнительные цветовые яокусы, но в скудном количестве.

Внутриопухолевый кровоток при раке эндометрия визуализировался в 42 (100%) наблюдениях. При анализе характера васкуляризации опухоли определялись различные варианты допплерографической картины, на основании чего можно выделить три варианта допплерограмм. I вариант (16 наблюдений) характеризовался неравномерным усилением интраэндометриального кровотока за счет локального увеличения числа цветовых пятен с различной интенсивностью окраски. При этом увеличения количества цветовых локусов в субэндометриальной зоне выявлено не было. П вариант (14 наблюдений) характеризовался тотальным усилением интраэндометриального кровотока за счет большого количества хаотично расположенных цветовых локусов, с одновременным локальным (п=9), либо тотальным (п=8) увеличением количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. III вариант (п=12) характеризовался тем, что на фоне незначительного усиления интраэндометриального кровотока отмечается значительное увеличение количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. I вариант допплерограмм в большинстве наблюдений соответствовал Т1а стадии (п=16). При инфильтрации мио-метрия на глубину до 5мм в 9 наблюдениях встречался I вариант, в 4 случаях - И вариант и в 4 случаях - III вариант. При глубоком инфильтративном процессе II вариант отмечен в 7 наблюдениях, III вариант - в 5. Для эндофитной формы роста наиболее характерен I вариант допплерограмм, для экзофитной формы роста - III вариант и для смешанной формы - II вариант.

После количественной оценки характера васкуляризации опухоли в виде определения интенсивности "цветовых локусов" проводился качественный анализ особенностей кровотока в выявленных сосудах. С этой целью применялся спектральный допплеровский режим, с помощью которого оценива-

лись ишраэндомстриальные сосуды, а также сосуды, расположенные в су-бэндометриальной зоне и кровоток в маточных сосудах. При раке эндометрия артериальные сосуды в пределах опухолевого поражения регистрировались в 34 случаях (81%), только венозные сосуды встречались в 8 наблюдениях (19%), причем в 5 из них определялся волнообразный тип кривой, а в 30 наблюдениях (66,7%) регистрировались как артериальные, так и венозные сосуды, и в 4 (9,5%) случаях мы зарегистрировали только артериальный тип кровотока. В субэндометриальной зоне во всех случаях рака определялись артериальный и венозный тип кровотока.

Характерной особенностью артериального кровотока при злокачественном поражении явилось повышение максимальной систолической скорости (Утах=9,8см/с) относительно доброкачественных гиперпластических процессов (Утах=7,2см/с). Однако скоростные показатели в сосудах эндометрия не являются специфическим критерием в определении злокачественности поражения. Наиболее важным и ценным прогностическим признаком в этом отношении оказался индекс резистентности - Ж. Во всех случаях при регистрации в опухоли артериальных сосудов мы получали низкие значения Ш. (<0,42), однако в 3 наблюдениях данные значения Ш. были получены только в двух или трех интраэндометриальных сосудах, в остальных же 31 случаях количество аналогичных сосудов составляло более трех. В 22 случаях рака определялись сосуды только с низкорезистентным типом кровотока (Ж< 0,42), а в 12 наблюдениях сочетались сосуды как с низкими значениями ГО., так и сосуды с относительно высокой резистентностью. Венозные сосуды при опухолевом поражении также отличались более высокими скоростями (Ушах - 5,8см/с), тогда как при гиперплазии Ушах - 4,2см/с. Однако при раке эндометрия чаще встречались артерио-венозные шунты.

В тех наблюдениях, когда на допплерограммах отмечено усиление вас-куляризации в субэндометриальной зоне, при качественной оценке сосудистого кровотока получена картина полиморфизма; регистрировались артериальные сосуды с разными показателями 1К и Утах, а также венозные сосуды.

В случаях инвазивного распространения опухоли в миометрий (Ш и 1С стадии) в этой зоне появлялись сосуды с низкорезистентным кровотоком (Ж<0,42), что свидетельствовало о закономерностях неоангиогенеза: процесс опухолевого роста всегда сочетается с образованием новых патологических сосудов. Таким образом, применяя эхографические методы диагностики и допплерометрию, мы попытались определить не только характер поражения эндометрия, но и предположить степень распространенности злокачественного процесса, то есть определить стадию.

В рамках исследования эффективности метода определения концентраций опухолевых маркеров в аспиратах из полости матки проводился анализ содержания онкомаркеров СА-125, СА-19-9, В2-микроглобулина, ферритина, АФП. Уровни опухолевых маркеров в смывах из полости матки больных раком эндометрия и доброкачественными процессами отражены в таблице 4. Таблица 4. Уровни опухолевых маркеров в смывах из полости матки

больных раком эндометрия и гиперпластическими процессами.

Изучаемый маркер Концентрация в смывах у больных

Рак эндометрия Гиперпластические процессы

СА - 125 ( ед/мл ) р < 0,05 1946,4 ± 197,3 1314,2± 150,1

СА-19-9 (ед/мл) р < 0,01 777,3 ± 126,2 380,4±36,6

Бета-2-мшфОглобулин (мкг/мл) р < 0,01 704,3 ±63,1 142,2 ±19,9

Ферритин р < 0,05 104,1 ±24,3 63,3 ± 14,8

Альфа - фетопротеин (нг/мл) р < 0,05 3,8 ±0,6 2,8 ± 0,7

Были проанализированы диагностические показатели для каждого он-

комаркера. При определении содержания карбогидратных антигенов СА-125 и СА-19-9 в смывах из полости матки была выявлена достаточно высокая чувствительность при низкой специфичности и невысокой точности метода для этих маркеров. Данные, полученные при анализе диагностических показателей для бета-2-мшфоглобулина, говорят о высокой чувствительности,

специфичности и точности метода. При определении ферритина наблюдалась низкая чувствительность при удовлетворительной специфичности и точности. Диагностические показатели для альфафетопротеина были меньше 30%, что делает его непригодным для проведения теста на рак эндометрия. В таблице 5 отражены основные диагностические показатели для опухолевых маркеров, определяемых в аспиратах из полости матки. Таблица 5. Значения диагностических показателей (в %) для опухолевых маркеров в смывах из полости матки.

Диагностический показатель СА-125 С А -19- 9 В-2-МГ Ферритин АФП

Чувствительность 79 74 93 ■ 47 <30

Специфичность 26 43 73 67 <30

Точность 51 58 83 57 <30

Дискриминационный уровень 500,0 200,0 200,0 40,0

При тестировании аспиратов из полости матки наибольшей чувствительностью обладает бета-2-микроглобулин, за ним по этому показателю следуют СА - 125 и СА - 19 - 9. Самая низкая чувствительность отмечается у ферритина. В отношении такого важного показателя, как специфичность лидером также является бета-2-микроглобулин, за ним следуют ферритин и СА - 19 -9, СА - 125 обладает низкой специфичностью, что ставит под сомнение целесообразность его использования при тестировании рака эндометрия.

В рамках сравнительного исследования эффективности метода имму-ноферментного определения опухолевых маркеров в сыворотке крови было обследовано 36 больных раком эндометрия и 32 пациентки гиперпластическими процессами и полипозом эндометрия. Уровни опухолевых маркеров (средние концентрации) в сыворотке крови больных раком эндометрия и доброкачественными процессами отражены в таблице б.

Таблица 6. Уровни опухолевых маркеров (средние концентрации) в сыворотке крови больных раком эндометрия и гиперпластическими про-

цессами.

Изучаемый маркер Концентрация в сыворотке крови у больных

Рак эндометрия Гиперпластические процессы

СА- 125 (ед/мл) 63,1-17-13,8 41.5+/-9.2

С А — 19 - 9 (нг/мл) 14,2+/-3,4 8,4+/-2,7

Бета-2-микроглобулин (мкг/л) 3426,3+/-207,7 2800,7+/-123,4

Ферритин 96,2+/-7,4 57,2+/-7,5

Альфа - фетопротеин (нг/мл) 4,7+/-0,6 4,0+/-0,8

Данные по оценке основных диагностических критериев

(чувствительности, специфичности и точности) и поиска оптимального дискриминационного уровня для опухолевых маркеров приведены в таблице 7. Таблица 7. Значения диагностических показателей (в %) для опухоле-

вых маркеров в сыворотке крови.

Диагности- СА - 125 СА- 19 - 9 В-2-МГ Ферритин АФП

ческий пока-

затель

Чувстви- <50 <30 72 78 <30

тельность

Специфич- <50 <30 43 71 <30

ность

Точность <50 <30 57 ' 74 <30

Дискримина- Не опре- Не опре- 2500,0 50,0 нг/л Не

ционный дел. дел. мкг/л определ.

уровень

Учитывая приведенные данные, можно сказать, что практически при их

определении в сыворотке крови «работают» только бета-2-микроглобулин и ферритин (с наилучшими значениями чувствительности, специфичности и точности для последнего), В то же время, из пяти опухолевых маркеров, оп-

ределявшихся в аспиратах из полости матки, оказались эффективными (в различной степени) - четыре.

В рамках второго направления проводимого исследования были определены возможности методик лучевой диагностики (эхографии, МРТ) при неинвазивном дооперационном стадировании злокачественного процесса эндометрия. Данные MP- и УЗ-стадироваиия были сопоставлены с гистологическими данными, полученными в ходе хирургического этапа лечения данной группы онкогинекологических больных. В исследование были включены пациентки II клинической группы. Для УЗ-стадирования злокачественного процесса эндометрия, ограниченного телом матки, были проанализированы эхо-граммы 42 больных с впервые установленным диагнозом аденокарциномы эндометрия, I стадия рака эндометрия, была определена при УЗ-исследовании у 25 больных, у 23 из них «эхо-стадия» совпадала с результатами хирургического стадирования. У 2 больных, не имевших по данным до-операционного обследования признаков распространения злокачественного процесса за пределы тела матки, выявлено опухолевое поражение шейки матки. Толщина М-эха при ультразвуковом исследовании при ТА стадии рака эндометрия в В-режиме в среднем составляет 10,3±5,7мм. Границы эндометрия во всех наблюдениях четкие, контуры ровные. В 58,8% наблюдениях определяется однородная гиперэхогенная структура срединного маточного эха, а в 41,2% - неоднородность структуры эндометрия за счет включений неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами, повышенной и пониженной эхогенности. При миометриальной инфильтрации в пределах 5мм толщина М-эхо в среднем составляет 18,1±7,8мм. В большинстве наблюдений (85,7%) границы между эндометрием и миометрием теряли свою четкость, а контуры становились неровными (66,7%). В 42,9% наблюдений структура опухоли однородная и гиперэхогенная, в 19 % - однородная шпо-эхогенная, а в 38,1% - неоднородная гиперэхогенная за счет включений пониженной эхогенности.

При 1С стадии (более глубоком инфильтративном процессе) толщина М-эха в среднем составляет 24,1±10,5мм. Границы между опухолью и мио-метрием были нечеткие, контуры неровные, а в 40 % наблюдений границы опухоли не определяются вплоть до наружного контура матки. Структура М-эха в 30% случаев однородная гиперэхогенная, в 20 % - однородная гипоэхо-генная, а в 50 % - неоднородная гиперэхогенная с участками повышенной эхогенности, а также с множественными анэхогенными полостями за счет жидкого содержимого на фоне кровотечения.

Но наиболее достоверно определить степень распространенности опухолевого процесса можно было по данным допплерографии. При ограничении злокачественного поражения пределами эндометрия, то есть при Га стадии, характерной особенностью являлось выраженное усиление интра-эндометриальной васкуляризации без видимых изменений кровоснабжения в субэндометриальной зоне. В этом случае главной задачей было установление факта злохсачественности поражения, дифференциация с доброкачественными пролиферативными процессами. Основными диагностическими допплерографическими критериями в этом случае мы считаем появление кровеносных сосудов с низкими значениями Ш.<0,42, но обязательно при наличии других эхографических и допплершрафических признаков рака эндометрия (утолщение передне-заднего размера М-эха, неоднородность структуры, усиление васкуляризации эндометрия).

При 1в стадии результаты допплерографии и допплерометрии показали увеличение интенсивности цветовых сигналов в субэндометриальной зоне на всем протяжении или в одном из участков (в случае лохсального ин-вазивного процесса). Это явилось основной отличительной особенностью 1В от 1В стадии, причем в этой зоне также регистрировались сосуды с низкорезистентным типом кровотока. При распространении злокачественного поражения в более глубокие слои миометрия отмечалось хаотичное расположение сосудов в большом количестве как в эндометрии, так и в миомет-рии, так как границы этих тканей практически не дифференцировались,

толщина неизмененного миометрия значительно уменьшалась, но наружные контуры тела матки оставались четкими. Установление 1С стадии не вызывало трудностей, так как эхографическая картина в сочетании с данными допплерометрии (регистрация низкорезистентного типа кровотока в большинстве сосудов) являются специфическими именно для злокачественного процесса.

Стадию распространения опухолевого процесса определяли по результатам комплексного клинического обследования пациентки с последующей коррекцией после оперативного вмешательства.

МР стадирование рака эндометрия проводили до операции без знания результатов хирургического стадирования, но с информацией о гистологическом подтверждении диагноза. Опухоли, ограниченные пределами тела матки (I стадии), были выявлены при МРТ у 27 больных, у 26 из них МР стадия совпадала с результатами хирургического определения стадии. Опухоли Ю (с инвазией в миометрий менее 1/2 его толщины) были определены у 9 пациенток. На МР томограммах у большинства из них выявлялось расширение переднезаднего размера полости матки, причем у 5 пациенток оно составляло менее 10 мм, а у 4 больных - более 10мм.

На преконтрастных МР-томограммах визуальная оценка наличия поверхностной инвазии была затруднена. При контрастировании лучше визуализировался внутренний мышечный слой, в том числе и у больных в постменопаузе, когда он практически не дифференцируется при анализе Т2-ВИ Это позволило достоверно сталировать РЭ у большинства обследованных нами женщин при помощи МРТ с КУ. РЭ демонстрирует различные типы контрастироваиия, как в виде усиления, так и уменьшения сигнала по сравнению с нормальным миометрыем и эндометрием. Неповрежденная «соединительная зона» на постконтрастных изображениях позволяет отдифференцировать миоматозные узлы, меняющие архитектонику миометрия, от РЭ.

При IB стадии значения показателей толщины зоны высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ и отношения ее к толщине миометрия в среднем были выше, чем при IA стадии, а отношение максимальной и минимальной толщины миометрия - ниже, но эти различия не были статистически достоверными. Поскольку нам не удалось выявить количественных МР критериев, позволявших достоверно дифференцировать поверхностную инвазию миометрия и отсутствие таковой, мы не стремились разграничить IA и IB стадии рака эндометрия и в дальнейшем рассматривали их вместе, дифференцируя с 1С стадией.

1С стадия рака эндометрия (с инвазией более половины толщины миометрия) по данным хирургического стадирования была установлена у 10 больных. У всех больных отчетливо визуализировался неровный зубчатый характер границы между эндометрием и миометрием.

Были изучены клинико-гемостазиологические особенности группы больных с заболеваниями тела матки.

Было выявлено, что состояние системы гемостаза по общеоценочным тестам практически не изменялось (не отмечено удлинение АЧТВ, АВР, или увеличение протромбинового времени) в группе больных с доброкачественной патологией тела матки.

При специальном исследовании молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, Fl+2) и концентрации комплексов фибрин мономера (РКМФ) не обнаружено достоверного увеличения концентрации TAT и фрагментов Fl+2 по сравнению с группой контроля (р>0,05) 3,72 и 2,11 х 10-6 г/л для TAT и 0,7 и 0,66 х 10-9 г/л для фрагментов протромбина Fl+2, соответственно.

Полученные данные демонстрируют тенденцию к увеличению тромбо-филического потенциала системы гемостаза у больных с доброкачественной патологией тела матки по сравнению с подгруппой контроля.

Повышенные концентрации D-димера в этой группе больных РЭ были выявлены у всех обследуемых (в 100%).

выводы.

1. Комплексное использование методов лучевой диагностики, определения ОМ и ММТ позволяет повысить эффективность диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия.

2. Последовательное, опирающееся на анализ клинических данных, использование методов лучевой диагностики (эхографии, допплерогра-фии) позволяет повысить эффективность (по сравнению с самостоятельной эхографией) раннего выявления и дифференциальной диагностики злокачественного процесса эндометрия.

3. Основным дифференциальным критерием доброкачественных проли-феративных процессов эндометрия и рака является низкое значение IR<0,42 артериального кровотока во внутриопухолевых сосудах.

4. Усиление васкуляризации субэндометриальной зоны при наличии сосудов с низкорезистентным кровотоком достоверно свидетельствуют об инвазивном процессе и распространении рака за пределы эндометрия.

5. Дополнительное использование, наряду с ультразвуковой методикой, МРТ с КУ позволяет повысить эффективность стадирования РЭ, учитывая достоверность определения глубины инвазии в миометрий.

6. Наиболее информативным ОМ при определении в аспирате из полости матки является бета-2-микроглобулин (лидирует по чувствительности, специфичности и точности).

7. Высокие концентрации ММТ (комплексов тромбин-антитромбии, фрагментов F1+2), свидетельствующие о наличи тромбинемии и повышение уровня D-димера, указывающее на фибринообразование, являются дополнительными критериями злокачественного характера патологии эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При неинвазивной диагностике предопухолевой патологии, раннем выявлении и дифференциальной диагностике рака эндометрия в комплекс обследования необходимо включать допплерографию, позволяющую с высо-

кой достоверностью определять нозологию исследуемого образования.

1. Появление в эндометрии сосудов с низкорезистентным типом кровотока при проведении допплерометрии (IR<0,42) должно вызвать повышенную онкологическую настороженность исследователя и необходимость применения других диагностических методик с целью уточнения характера поражения и выявления рака.

2. Сочетание эхографии и допплершрафии с определением ОМ может быть использовано в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия.

3. При диагностике рака эндометрия с использованием ОМ предпочтение следует отдавать определению бетта2-микроглобулина, ферритина, СА-125, СА 19-9 в смывах их полости матки, полученных в процессе аспи-рационной биопсии. Повышение уровня бетга2-микроглобулина в сыворотке крови является показанием для углубленной диагностики больных с подозрением на рак эндометрия.

4. Предоперационное стадирование злокачественного поражения необходимо начинать на этапе эхографического исследования в сочетании с допплерографией, по результатам которых можно определить целесообразность применения других методов диагностики для уточнения глубины распространения раковой опухоли.

5. МРТ с КУ может быть рекомендована для определения глубины инвазии рака эндометрия в миометрий, а также уточнения степени распространения процесса на шейку матки.

Публикации по теме диссертации:

1. Ампилогова Э.Р.; Макацария А.Д.; Солопова А..Г. Гиперпластические процессы эндометрия - возможности раннего выявления при трансвагинальной эхографии. \\ аспирант и соискатель №4 2006 г.\\ стр.210-211

Ампилогова Э.Р.; Макацария А.Д.; Солопова А.Г. Возможности цветового доплеровского картирования в диагностике рака эндометрия \\ аспирант и соискатель №1 2006г.\\ стр.208-209 Ампилогова Э.Р.; Чабров A.M.; Солопова А.Г. Цветное допле-ровское картирование - в диагностике рака эндометрия \\ материалы 8-ого Всероссийского форума « мать и дитя \\ Москва 2006 стр.316

Ампилогова Э.Р.; Макацария А.Д.; Солопова А.Г.; Возможности ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия \\ журнал « Врач»№4 \\ Москва 2007г. стр. 4546

Подписано в печать 18,05.2007. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1735

=*~ээ(УШ(.,КШ5СКи1 и I исУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДШ 33-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

«iî, ЧУ

2007524874

Оглавление диссертации Ампилогова, Эльвира Радиковна :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ H РАКА ЭНДОМЕТРИЯ (обзор литературы)

I. Основные задачи диагностики в онкогинекологии.

II. Клинико-патогенетические характеристики (критерии) гиперпластических процессов и рака эндометрия. Формирование групп повышенного онкологического риска.

III. Методы неинвазивной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия. Выявление, дифференциальная диагностика, стадиро-вание.

Глава 2. СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2.Юбщая характеристика пациенток с гиперпластическими процессами и раком эндометрия. 2.2.2Характеристика методов исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬ ТА ТОВ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ампилогова, Эльвира Радиковна, автореферат

Актуальность проблемы.

Диагностика гиперпластических процессов и рака эндометрия - одна из актуальных проблем онкогинекологии. Сложность выявления злокачественных процессов эндометрия заключается в их схожести с гиперпластическими изменениями и доброкачественными опухолями у женщин как репродуктивного, так и менопаузального периода. Крайне важным является не только раннее выявление опухоли, но и точное определение ее характера. Выявление субклинических форм рака эндометрия сопряжено с определенными трудностями, несмотря на ранние клинические проявления заболевания. Эндоскопические методики и цитологическое исследование не всегда позволяют выявить опухоль на ранней стадии, гистологический же анализ материала, полученного при диагностическом выскабливании, позволяя выявить наличие опухоли, не отражает реальную глубину и степень местного распространения процесса.

Подход, включающий в себя анализ клинических данных, инструментальные (эндоскопические, лучевые) методы, лабораторные методики может решить проблему ранней идентификации и дифференциальной диагностики предрака и рака эндометрия, при этом эффективность диагностики зависит не столько от числа составляющих, сколько от их оптимального сочетания и преемственности методов.

Одним из диагностических мероприятий является метод ультразвуковой диагностики. К достоинствам метода следует отнести простоту проведения, быстроту оценки, безвредность для пациентки, возможность многократного использования и мониторинга. В связи с применением в последние годы ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью и новыми техническими возможностями стало вполне реальным оценивать состояние гемодинамики внутренних половых органов как в норме, так и при различных патологических состояниях. При использовании цветового доппле-ровского картирования значительно расширяются возможности выявления злокачественных процессов эндометрия. Главной целью применения доппле-рографии у пациенток с подозрением на рак эндометрия является оценка особенностей внутриопухолевого кровотока.

Большие перспективы для ранней диагностики и мониторинга патологии эндометрия имеет метод тестирования опухолевых маркеров и других ассоциированных со злокачественной патологией биохимических показателей. Диагностическая чувствительность определения двух и более маркеров повышается в 1,5 - 2 раза относительно использования отдельного маркера.

Появление новых уточняющих методик лучевой диагностики расширяет возможности неинвазивной диагностики как начальных стадий, так и уточнения распространенности опухолевого процесса. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод, прочно занявший подобающее место в традиционной схеме диагностики злокачественных заболеваний. В то же время, зачастую возникает необходимость определения возможностей и ограничений метода при обследовании онкогинекологических больных.

Кроме того, ММТ могут быть использованы в качестве дополнительных признаков наличия доброкачественных и злокачественных опухолей эндометрия, а также для диагностики рецидивов.

Цель исследования.

Задачи исследования.

3. Оценить эффективность применения современных методов лучевой диагностики в комплексе с оценкой иммунологических и биохимических показателей при ранней и уточняющей диагностике злокачественных процессов эндометрия.

Научная новизна исследования.

В результате исследования впервые на основе сопоставления данных инструментальных (эхографии, допплерографии, МРТ с КУ) и лабораторных методов (ОМ, ММТ) разработаны четкие дифференциально-диагностические критерии неинвазивного определения возникновения гиперпластических процессов эндометрия и определения прогноза развития процесса.

Практическая значимость работы.

Разработанная схема выявления и дифференциальной диагностики Г1111 и рака эндометрия применима в условиях как амбулаторного, так и стационарного обследования больных. Комплексный подход позволяет в каждом индивидуальном случае патологии эндометрия выбрать адекватный диагностический алгоритм и оптимальную тактику ведения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последовательное использование методик лучевой диагностики (эхогра-. фии, допплерографии, МРТ с КУ) существенно повышает эффективность раннего выявления и точность дифференциальной диагностики как гиперпластических процессов, так и рака эндометрия.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации.

Основные результаты исследования представлены в 4 печатных работах, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Мин. образования и науки РФ.

Внедрение результатов работы в практику.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы. В работе содержится 19 таблиц, 10 рисунков. Список литературы включает 50 отечественных и 141 зарубежный источник.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация неинвазивной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия"

выводы.

1. Повышения эффективности диагностики предраковых состояний и рака эндометрия можно достичь при комплексном использовании методов лучевой диагностики, определения ОМ и ММТ.

5. Дополнительное использование наряду с ультразвуковой методикой МРТ С КУ позволяет повысить эффективность стадирования РЭ, учитывая достоверность определения глубины инвазии в миометрий.

7. Высокие концентрации ММТ (комплексов тромбин-антитромбин, фрагментов F1+2), свидетельствующие о наличи тромбинемии и повышение уровня D-димера, указывающее на фибринообразование, являются дополнительными критериями злокачественного характера патологии эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При неинвазивной диагностике предопухолевой патологии, раннем выявлении и дифференциальной диагностике рака эндометрия в комплекс обследования необходимо включать допплерографию, позволяющую с высокой достоверностью определять нозологию исследуемого образования.

2. Появление в эндометрии сосудов с низкорезистентным типом кровотока при проведении допплерометрии (IR<0,42) должно вызвать повышенную онкологическую настороженность исследователя и необходимость применения других диагностических методик с целью уточнения характера поражения и выявления рака.

3. Сочетание эхографии и допплерографии с определением ОМ может быть использовано в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия.

4. При диагностике рака эндометрия с использованием ОМ предпочтение следует отдавать определению бетта2-микроглобулина, ферритина, СА-125, СА 19-9 в смывах их полости матки, полученных в процессе аспи-рационной биопсии. Повышение уровня бетта2-микроглобулина в сыворотке крови является показанием для углубленной диагностики больных с подозрением на рак эндометрия.

5. Предоперационное стадирование злокачественного поражения необходимо начинать на этапе эхографического исследования в сочетании с допплерографией, по результатам которых можно определить целесообразность применения других методов диагностики для уточнения глубины распространения раковой опухоли.

6. МРТ С КУ может быть рекомендована для определения глубины инвазии рака эндометрия в миометрий, а также уточнения степени распространения процесса на шейку матки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Ампилогова, Эльвира Радиковна

1. Алексеева M.JL, Фанченко Н.Д., Новиков ЕА. и др. Опухолевые маркеры в гинекологии. // Акушерство и гинекология. 1995. № 5. С. 3537.

2. Адамян JI.B., Мурватов К. Д. Современные методы визуализации в гинекологии // Международный Конгресс по Эндометриозу: Москва, 22-26 апреля 1996. -Москва, 1996. С. 190-191.

3. Адамян JI.B., Алексеева М.Л., Андреева Е.Н. и др. Диагностическая значимость определения определения антигена СА-12-5 у гинекологических больных// Вестник АМН CCCP.-1990.-N12.-C. 57-58

4. Ахадов Т.А., Сачкова И.Ю., Захаров В.Н. Магнитно-резонансная томография в гинекологической практике // МРТ в медицине: Тезисы докладов международной науч. конференции. -Казань, 1997. С. 98.

5. Ашрафян JI.A. Стандартизированная диагностика рака эндометрия.: Дисс. . докт. мед. наук. М. 1989. 400 с.

6. Ашрафян JI.A., Соболь М.Ю., Огрызкова B.J1. и др. Информативность ультразвуковой диагностики при раннем инвазивном раке эндометрия // Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов. Тез.докл.- Ленинград, 1990.- С.131

7. Ашрафян JI.A., Харченко Н.В., Огрызкова B.JI. и др. Реален ли скрининг рака эндометрия? // Тез. докл. 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва. 1999. С. 6.

8. Ашрафян JI.A., Харченко Н.В., Гулиева JI.A., JlencoB В.А. Современные возможности сонографии в диагностике рака эндометрия // Мат. 1-го съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996. - С. 445.

9. Бассалык J1.C., Любимова Н.В., Пашинцева Л.П. Клиническое использование опухолевых маркеров // Сер.: Онкология: О.И.-Москва, 1989.-С.7610. Безнощенко Г.Б.,

10. Богданова Е.А., Усачева Н.А. Кровотечения в пери- и постменопаузе. // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М. 1996. С. 7.

11. П.Беленков Ю.Н., Макацария А.Д., Солопова А.Г., Погребная Г.Н. Первый опыт использования магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии // Акушерство и гинекология. 1991. - №8. -С. 59-63.

12. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Беличенко О.И. Клиническое применение МРТ с контрастным усилением. Москва, Видар, 1996.

13. Бохман Я.В., Прянишников В.А., Чепик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. М.: Медицина. 1979. 271 с.

14. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М. 1990. 464 с.

15. Бохман Я.В., Вихляева Е.М., Вишневский А.С. Функциональная онкология. М. 1992. С. 36-44.

16. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в период постменопаузы (патогенез, клиника, диагностика, терапия): Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М. 1988. 50 с.

17. Буланов М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 1999. 18 с.

18. Васильева И.А. Причины кровотечений в постменопаузе. // Акуш. и гин. 1992. №2. С. 9-12.

19. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия. // Акуш. и гин. 1990. № 8. С. 45-48.

20. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина. 1990. С. 100-102.

21. Доронин Г.JI., Фириченко В.И. Эхографические и допплерометрические критерии в определении тактики ведения больных миомой матки. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994. № 2. С. 34.

22. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Клиника, диагностика и лечение полипов эндометрия. // Акуш. и гин. 1988. № 11. С. 73-77.

23. Железнов Б.И. Опухоли женского полового тракта. Патологодиагностика опухолей. Т.2. М.: Медицина. 1993. С. 198-263.

24. Зыкин Б.И., Митьков В.В., Буланов М.Н. Ультразвуковая ангиография. // Медицинская визуализация. 1996. № 2. С. 4-13.

25. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии: Дисс. . докт. мед. наук. М. 2001. 275 с.

26. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные основы гиперпластических изменений эндометрия женщин: Автореф. дисс. . докт. мед наук. М. 1991. 42 с.

27. Красильников А.В. Возможности комплексного использования ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в дооперацион-ной диагностике у гинекологических больных: Автореф. дис.канд. мед. наук. Обнинск, 1999. - 29 с.

28. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Дисс.докт. мед. наук. М. 2000. 293 с.

29. Лютая Е.Д. Допплерографическая диагностика миомы матки: Автореферат дисс. канд. мед наук. М. 1999. 20 с.

30. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия. СИБ, Гиппократ, 1994.

31. Медведев М.В., Лютая Е.Н. Миома матки. // В кн.: «Допплерография в гинекологии» под ред. Б.И. Зыкина и М.В. Медведева. М. «Реальное время». 2000. С. 4558.

32. Медведев М.В., Хохолин B.JI. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия в постменопаузе. // Ультразвук, диагн. 1995. № 3. С. 14-20.

33. Медведев М.В., Чекалова М.А., Терегулова JI.E. Рак эндометрия. // В кн.: «Допплерография в гинекологии» под ред. Б.И. Зыкина и М. В. Медведева. М.: Реальное время. 2000. С. 69-86.

34. Огрызкова B.JI. Диагностическая тактика при аномальных маточных кровотечениях в пери- и постменопаузе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 1996. 22 с.

35. Ринк П. Магнитный резонанс в медицине: Основной учебник Европейского Форума по магнитному резонансу: Пер. с англ. 3-е издание. - Лондон, Эдинбург, Бостон, Мельбурн, Париж, Берлин, Вена, 1992.-С.228

36. Рогожин В.А. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике объемной патологии тазовой локализации // МРТ в медицине: Тезисы докладов международной научной конференции. Казань, 1997.- С.97.

37. Сидорова И.С., Юдин Л.А., Леванов С.А. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике объемных образований малого таза // Акушерство и гинекология. 1996. - №1. - С. 6-11.

38. Соболь М.Ю. Роль ультразвуковой томографии в выявлении патологических процессов эндометрия у пациенток постменопаузального периода: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1995.19 с.

39. Солопова А.Г. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии: Афтореферат дис. канд. мед. наук. -М., 1991.-С.27

40. Терегулова JI.E. Трансвагинальная эхография и допплерография в диагностике патологии эндометрия в постменопаузальном периоде: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань. 2000. 23 с.

41. Ткачева Г. А., Кадагидзе З.Г., Фанченко Н.Д. и др. Иммуноферментные тесты на опухолеассоциированные антигены (СА-12-5, АФП, ХГ) при новообразованиях женских и мужских репродуктивных органов: Методические рекомендации.-М., 1989.-28 с.

42. Усольцева В.Е. Возможности диагностики патологии эндо- и миометрия в постменопаузальном периоде на доклинической стадии заболевания: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Барнаул. 1999. 22 с.

43. Фролов М.В., Шатов А.В. MP- томография в комплексной лучевой диагностике заболеваний органов женского таза // МРТ в мед. практике: Мат. науч.-практич. конференции. М., 1995. - С. 68.

44. Харченко Н.В. Возможности эхографии в первичной и уточняющей диагностиках рака эндометрия: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1996. 21 с.

45. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии: Симптоматика, диагностические трудности и ошибки: Издание второе. СПб.: Элби, 1999. - 656 с.

46. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. // В кн. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике» под ред. МитьковаВ.В., Медведева М.В. III том. М.: Видар. 1997. С. 201-226.

47. Чекалова М.А., Козаченко В.П., Лазарева Н.И. Возможности эхографии в диагностике сарком матки. // Ультразв. Диагн. 1997. № 1. С. 26-34.

48. Чиссов В.И., Демидов В.П., Трахтенберг А.Х. и др. Ошибки диагностики злокачественных опухолей на догоспитальном этапе // Вопросы онкологии. 1990. — N 1. - с. 51- 58.

49. Шатов А.В. Возможности низкопольной MP-томографии в диагностике патологии внутренних половых органов у женщин // МРТ в медицине:

50. Тезисы докладов международной науч. конференции. Казань, 1997. - С. 101.

51. Abu Hmeidan F., Bilek К., Baier D., et al. Ultrasound image of endometrial cancer. // Ultr. Med. 1992. V. 13. № 4. P. 178-182.

52. Albertis P., Serafini G., Cavallo A., et al. Eco-color-Doppler e valutazioni flussimetriche nei tumori ovarici nelle pazienti nell'eta postmenopausale. // Radiol. Med. Torino. 1994. V. 87. № 4. P. 488-492.

53. Alcazar J., Laparte C., Zornoza A., et al. Endometrial thickness in asymptomatic hypertensive postmenopausal women. // In: Book of Abstracts of the 9th World Congress of ultrasound in obstetrics and gynecology. Buenos Aires. 1999. P. 30.

54. Aleem F., Pennisi J., Zeitoun K., et al. The role of color Doppler in diagnosis

55. Aleem F., Predanic M., Calame R., et al. Transvaginal color and pulsed Doppler sonography of the endometrium: a possible role in reducing the number of dilatation and curettage procedures. // J. Ultr. Med. 1995. V. 14. № 2. P. 139-145.

56. Alkazar J., Jurado M., Rovira J. Role of Color Velocity imaging and pulsed doppler ultrasonography to differetiate benign from malignant adnexal vasses. // Ultr. Obs. Gyn. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 41.

57. Andolf E. Ultrasound screening in women at risk for ovarian cancer. // Clin. Obstet. Gynecol. 1993. V. 36. № 2. P. 423-432.

58. Andolf E., Dahlander K., Aspenberg P. Ultrasonic thickness of the endometrium correlated to body weight in asymptomatic postmenopausal women // Obstet. Gynecol. 1993. V. 82. P. 936-940.

59. Bakos О., Smith P., Heimer G. Transvaginal ultrasonography for identifying endometrial pathology in postmenopausal women. // Thesis. Uppasala. Sweden. 1994.

60. Bakour S., Dwarakanath L., Khan K., et al. The diagnostic accuracy of ultrasound scan in predicting endometrial hyperplasia and cancer in postmenopausal bleeding. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999. V. 78. № 5. P. 447-451.

61. Berek S., Hacker F. Secondary ovarian carcinoma. // Practical. Gyn. Oncol. 1994. V. 157. P. 395-396.

62. Ber-Hava I., Furber A., Orvieto R., et al. The epidemiologic-sonographic characteristics of the postmenopausal intrauterine fluid accumulation phenomenon. // Ultr. Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 19.

63. Bonilla-Musoles F., Ballester M., Simon C., et al. Is avoidance of surgery possible in patients with perimenopausal ovarian tumors using transvaginal ultrasound and duplex color Doppler sonography? // J. Ultrasound Med. 1993. V. 12. № 1. P. 33-39.

64. Bonilla-Musoles F., Marti M., Ballester M., et al. Normal uterine arterial blood flow in postmenopausal women assessed by transvaginal color Doppler ultrasonography. // J. Ultr. Med. 1995. V. 14. P. 491-494.

65. Breckenridge J., Kurtz A., Ritchie W., et al. Postmenopausal uterine fluid collection: indicator of carcinoma. // Am. J. Roentgenol. 1982. V. 139. № 3. P. 529-534.

66. Bronstein J., Auslender R., Pascal В., et al. Diagnostic pitfalls of ultrasonographic uterine screening in women treated with tamoxifen. // J. Reprod. Med. 1994. V. 39. № 9. P. 674-678.

67. Carlson J., Arger P., Thompson S., et al. Clinical and pathologic correlation of endometrial cavity fluid detected by ultrasound in the postmenopausal patient. // Obstet. Gynecol. 1991. V. 77. № 1. P. 119-123.

68. Carter J., Saltzman A., Hartenbach E., et al. Flow characteristics in benign and malignant gynecologic tumors using transvaginal color flow Doppler. // Obstet. Gynecol. 1994. V. 83. № 1. P. 125-130.

69. Carter J., Lau N., Saltzman A., et al. Gray scale and color flow Doppler characterization of uterine tumors // J. Ultr. Med. 1994. V. 13. № 11. P. 835840.

70. Chan F., Chau M., Pun Т., et al. Transperineal versus transvaginal color Doppler imaging of the uterine circulation. // J. Clin. Ultr. 1997. V. 25. № 6. P. 293-299.

71. Chen C., Huang C., Wu C., et al. Sonographic characteristics in low-grade endometrial stromal sarcoma: a report of two cases. // J. Ultr. Med. 1995. V. 14. P. 165-168.

72. Chiaretti M., Exacoustos C., de Felice M., et al. Transvaginal color Doppler sonographic findings in postmenopausal women receiving tamoxifen. // Ultr. Obst. Gynec. 1994. V. 4. Suppl. 1. P. 151.

73. Chou C., Chang C., Yao В., et al. Color Doppler ultrasonography and serum С A 125 in the differentiation of benign and malignant ovarian tumors. // J. Clin. Ultrasound. 1994. V. 22. № 8. P. 491-496.

74. Coleman В., Arger P., Grumbach K., et al. Transvaginal and transabdominal sonographyp. prospective comparison // Radiology. 1988. V. 168. P. 639-643.

75. Coute M., Guariglia L., Benedetti P., et al. Endometrial cancer: transvaginal sonographic evaluation of myometrial invasion // Ultr. Obstet. Gynecol. 1991. V. 1. Suppl. 1. P. 27.

76. Crvenkovic G., Piatt L. Color and Power Doppler sonography assessment of ovarian blood flow. // Ultr. Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 97.

77. Currie J. Malignant tumours of the uterine corpus. // The Linde's Operative Gynecology. Philadelphia. 1992. P. 1253-1302.

78. Danska A., Szpurek D., Kedzia H., et al. Doppler ultrasonography for detection of pathologic changes in uterine body endometrium. // Ginekol. Pol. 1997. V. 68. № 12. P. 604-609.

79. Dodson M., Pache T. The uterus. // Transvaginal ultrasound. Ed. by Dodson M. 1995. P. 33, P. 64-67,

80. Doren M., Suselbeck В., Schneider H., et al. Uterine perfusion end endometrial thickeness in postmenopausal women on long-term continuous estrogen and progesteron replacement. // Ultr. Obst. Gynec. 1997. V. 9. P. 113-119.

81. Ekici E., Vicdan K., Danisman N., et al. Ultrasonographic appearance of fallopian tube carcinoma. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1995. V. 49. № 3. P. 325-329.

82. El Ahmady O., Gad M., el Sheimy R., et al. Comparative study between sonography, pathology and UGP in women with perimenopausal bleeding. // Anticancer Res. 1996. V. 16. № 4. P. 2309-2313.

83. Figliolini M., Grassi A., Eleuteri Serpieri D., et al. Diagnostic and therapeutic problems in tubal adenocarcinoma. Report of a case // Minerva Ginecol. 1997. V. 49. № 11. P. 499-507.

84. Fistonic I., Hodek В., Klaric P., et al. Transvaginal sonographic assessment of premalignant and malignant changes in the endometrium in postmenopausal bleeding. //J. Clin. Ultrasound. 1997. V. 25. № 8. P. 431-435.88. Fleischer A.,

85. Cullinan J., Williams L., et al. Color Dopier sonography of benign pelvic masses: the spectrum of findings. // An atlas of transvaginal color doppler. The Parphenon Publishing Group. 1994. P. 279-290.

86. Fleischer A. Transvaginal sonography of endometrial cancer // Ultrasound and the Endometrium Ed. Fleischer A.C., Kurjak A., Granberg S. The Parthenon Publisching Group. 1997. P. 69-74.

87. Fleischer A., Kurjak A., Granberg S. (eds.) Ultrasound and the endometrium. (Progress in obstetric and gynecological sonography series). // New York. Parthenon Publishing Group. 1997. 150 p.

88. Folkman J., Long D., Becker F. Growth and metastasis of tumor in organ culture. // Tumor Res. 1963. V. 16. P. 453-467.

89. Frede T. Ultrasonic visualization of varicosities in the female genital tract. // J. Ultr. Med. 1984. V. 3. № 8. P. 365-369.

90. Gabrielli S., Falco P., Bevini M., et al. Receiver operator characteristic curves for the sonographic prediction of myometrial invasion in endometrial cancer // Ultr. Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. Suppl. 1. P. 33.

91. Gal D., Kopel S., Bashevkin M., et al. Oncogenic potential of tamoxifen on endometria of postmenopausal Sonohysterography women with breast cancer: preliminary report. // Gynec. Oncol. 1991. V. 42. P. 120-123.

92. Garuti G., Sambruni I., Cellani F., et al. Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. V. 65. № 1. P. 25-33.

93. Gerber В., Muller H., Kulz Т., et al. Simple ovarian cysts in premenopausal patients. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1997. V. 57. № 1. P. 49-55.

94. Giudozzi F. Screening for ovarian cancer. // Obstet. Gynecol. Surv. 1996. V. 51. P. 696-701.

95. Goldstein S., Subramanyam В., Snyder J., et al. The postmenopausal cystic adnexal mass: the potential role of ultrasound in conservative management. // Obs. Gyn. 1989. V. 73. P. 8-10.99. Goldstein S.

96. Postmenopausal endometrial fluid collection revisited: look at the doughnut rather than the hole. // Obstet. Gynecol. 1994. V. 83. № 5. P. 738-740.

97. Goldstein S. Saline infusion sonohysterography. // Clin. Obst. Gynec. 1996. V. 39. P. 248-258.

98. Goldstein S. The presence of endometrial fluid in asymptomatic postmenopausal women is associated with clinically relevant cervical stenosis. //J. Ultr. Med. 1997. V. 16. № 3. P. 208.

99. Gonoscenti G., Meir Y., Fischer Tamaro L., et al. The diagnostic capacities of transvaginal echography and hysteroscopy in the characterization of endometrial pathology. // Minerva Ginecol. 1995. V. 47. № 7-8. P. 293-300.

100. Goswamy R., Campbell S., Royston I., et all. Ovarian size in postmenopausal women. // Br. J. Obs. Gyn. 1988. V. 95. P. 795.

101. Granberg S., Wikland M. A comparison between ultrasound and gynecologic examination for detection of enlarged ovaries in a group of women at risk for ovarian carcinoma. // J. Ultr. Med. 1988. V. 7. P. 59.

102. Granberg S., Ylustalo P., Wikland M., et al. Endometrial sonographic and hystologic findings in women with and without hormonal replacement therapy suffering from postmenopausal bleeding. // Maturitas. 1997. V. 27. № 1. P. 35-40.

103. Greco P., Cormio G., Vimercati A., et al. Transvaginal color Doppler ultrasound for monitoring the response to neoadjuvant chemotherapy in advanced cervical cancer. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. V. 76. № 2. P. 169-172.

104. Gull В., Carlsson D., Milsom S., et al. Findings and costs for ovarian cancer screening with tranvaginal sonography in representative sample of women aged 45-80 years. // Ultr. Obst. Gyn. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 1195.

105. Gull В., Karlsson В., Milsom I., et al. Transvaginal sonography of the endometrium in a representative sample of postmenopausal women. // Ultr. Obstet. Gynec. 1996. V. 7. № 5. P. 322-328.109.Guner H., Tiras

106. M., Karabacak О., et al. Endometrial assessment by vaginal ultrasonography might reduce endometrial sampling in patients with postmenopausal bleeding: a prospective study/ //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999. V. 78. № 5. P. 419-422.

107. Hall D., McCartny K. The significance of the postmenopausal simple adnexal cyst. // J. Ultr. Med. 1986. V. 73. P. 8-10.

108. Hall D., McCarthy K., Kopans D. Sonographic visualization of the normal postmenopausal ovary. // J. Ultr. Med. 1986. V. 5. P. 9.

109. Hamper U., Sheth S., Abbas F., et al. Transvaginal color Doppler sonography of adnexal masses: differences in blood flow impedance in benign and malignant lesions. // Am. J. Radiol. 1993. V. 160. № 6. P. 1225-1228.

110. Hata Т., Hata K., Senoh D., et al. Doppler ultrasound assesment of tumor vascularity in gynecologyc disorders. // J. Ultr. Med. 1989. V. 8. P. 309-314.

111. Hata K., Makihara K., Hata T. Transvaginal color Doppler imaging for hemodynamic assessment of reproductive tract tumors // Jpn. Int. J. Gynecol. Obstet. 1991. V. 36. P. 301-308.

112. Hata K., Hata Т., Kitao M. Intratumoral peak systolic velocity as a new possible predictor for detection of adnexal malignancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. V. 172. № 5. P. 1496-1500.

113. Hata K., Hata Т., Iida K., et al. Expression of thimidine phosphorylase in uterine sarcoma and uterine leiomyoma: association with microvessel density and Doppler blood flow analysis. // Ultr. Obst. Gynec. 1997. V. 10. P. 54-58.

114. Hata K., Hata Т., Maruyama R., et al. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report. // Ultr. Obst. Gynec. 1997. V. 9. P. 101.

115. Hostey W. Prospectove on ovarian cancer: Why prevent? // J. Cell. Biochem. 1995. V. 23. P. 189-199.119.Huber-Buchholz M.,

116. Buchholz N., Staehelin J. Analysis of 23 cases of primary carcinoma of the fallopian tube over 50 years. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 1996. V. 22. № 3. P. 193-199.

117. Jarvela I., Tekay A., Joupilla P. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow in uterine artery in fertile women. // Ultr. Obst. Gynec. 1998. V. 8. Suppl. 1. P. 29.

118. Jirapinyo M., Theppisai U., Leelapatana P., et al. Sonographic finding of uterus and ovaries in normal pre- and postmenopausal women. // J. Med. Assoc. Thai. 1998. V. 81. № 7. P. 527-531.

119. Johson S., Esclapes M. Sonography of postpartum ovarian vein thrombophlebitis. //J. Clin. Ultrasound. 1998. V. 26. № 3. P. 143-149.

120. Kaku Т., Tsukamoto N., Hashisuga T. et al. Endometrial carcinoma associated with hyperplasia. // Gynecol. Oncol. 1996. V. 60. № 1. P. 22-25.

121. Karlsson В., Granberg S., Wikland M., et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding a Nordic multicenter study. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. V. 172. № 5. P. 14881494.

122. Kazadi-Buanga J., Jurado-Chacon M. Etiologic study of 275 cases of endouterine hemorrhage by uterine curettage. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1994. V. 89. P. 129.

123. Kupesic S., Kurjak A. Doppler assessment of the normal endometrium and bening endometrial disorders. // In: Ed. by Kurjak A., Fleisher A.C. Doppler Ultrasound in Gynecology. 1998. The Parthenon Publishing Group. P. 89-99.

124. Kurjak A., Zalud I., Jurkovic D. et al. Transvaginal color Doppler for the assessment of pelvic circulation. // Acta Obst. Gynec. Scand. 1989. V. 68. P. 131-135.

125. Kurjak A., Kupesic S., Miric D. The assessment of bening uterine tumor vascularization by transvaginal color Doppler. // Ultr. Med. Biol. 1992. V. 18. P. 645-648.

126. Kurjak A., Predanic M., Kupesic-Urek S., et al. Transvaginal color and pulsed Doppler assessment of adnexal tumor vascularity. // Gynecol. Oncol. 1993. V. 50. № l.P. 3-9.

127. Kurjak A., Shalan H., Sosic A. et al. Endometrial carcinoma in postmenopausal women: evaluation by transvaginal color Doppler ultrasonography. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 169. P. 1597-1603.

128. Kurjak A., Kupesic S., Babic M. Color Doppler assessment of the endometrial blood flow. // In: Ed. by Fleisher A., Kurjak A., Granberg S. Ultrasound and the Endometrium. 1997. The Parthenon Publishing Group. P. 87-96.

129. Kurjak A., Kupesic S., Ilijas M., et al. Preoperative diagnosis of primary fallopian tube carcinoma. // Gynecol. Oncol. 1998. V. 68. № 1. P. 29-34.

130. Kurjak A., Kupesic S., Jacobs I. Preoperative diagnosis of the primary fallopian tube carcinoma by three-dimensional static and power Doppler sonography. // Ultr. Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. № 3. p. 246-251.

131. Kurman R., Norris H. Endometrial carcinoma. // Blaustein's pathology of the female genital tract. / Ed. Kurman R. Springer. 1987. P. 257-291.139. Kyei-Mensab A.,

132. Maconochi N., Zaidi J., et al. Transvaginal three-dimentional ultrasound: reproducibility of ovarian and endometrial volume measurements. // Fertil. Steril. 1996. V. 66. № 5. P. 718-722.

133. Lapinska S., Olszewski J., Makarewicz H., et al. A clinical analysis of risk factors in women operated because of endometrial cancer. // Ginekol. Pol. 1998. V. 69. №5. P. 252-257.

134. Larsen Т., Pedersen S., Ottesen M., et al. Abdominal ultrasound combined with histological and cytological fine needle biopsy of suspected ovarian tumors. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993. V. 50. № 3. P. 203209.

135. Le-Bouedec G., Ptak Y., Ronayette H., et al. Postmenopausal hydrometra. Influence of tamoxifen. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1994. V. 89. № 12. P. 597-601.

136. Lee Y., Yoo G., Jung H., et al. Primary carcinoma of the fallopian tube coexisting with benign cystic teratoma of the ovary. // Yonsei Med. J. 2000. V. 41. № 1. P. 140-143.

137. Levin D., Gosink В., Lynn A. Change in endometrial thickness in postmenopausal women undergoing hormone replacement therapy. // Radiology. 1995. V. 197. P. 603-608.

138. Lev-Toaff А. Применение трехмерного ультразвукового исследования в гинекологии. // Sonoace International. Выпуск 3. 1998. Русская версия. С. 29-32.

139. Look К., Sanders В., Eastlund М., et al. Detection of endometrial adenocarcinoma in two asymptomatic postmenopausal women receiving tamoxifen. A report of two cases. // J. Reprod. Med. 1999. V. 44. № 11. P. 977-980.

140. Loverro G., Bettocchi S., Cormio G., et al. Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding // Maturitas. 1999. V. 33. № 2. P. 139-144.148. Luzi G., Coata G.,

141. Cucchia G. Doppler studies of uterine arteries in spontaneous and Artificially induced menopausal women. //Ultr. Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. P. 354-356.

142. Maubon A., Ferru J., Thiebalt C., et al. Left ovarian vein syndrome. // J. Radiol. 1997. V. 78. № 3. P. 223-225.

143. McCarthy K., Hall D., Kopans D., et al. Postmenopausal endometrial fluid collection: always an indicator of malignancy? // J. Ultr. Med. 1986. V. 5. № 11. P. 647-649.

144. McKinlay S., Brambilla D., Posner J. The normal menopause transition. // Maturitas. 1992. V. 14. P. 103-115.

145. Meuwissen J., Oddens В., Klinkhamer P. Endometrial thickness assessed by transvaginal ultrasound insufficiently predicts occurrence of hyperplasia during unopposed estrogen use. //Maturitas. 1996. V. 24. № 1-2. P. 21-30.

146. Mosciatti L., Benvenuto P., Exacoustos C. et al. Transvaginal sonography and color Doppler in postmenopausal patients with adnexal masses // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 4. Suppl. 1. P. 70.

147. Munoz H., Martinez L., Parra M., et al. Utilidad del Doppler color transvaginal en el diagnostico de lesiones ovaricas. // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1993. V. 58. № 2. P. 97-102.

148. Murolo C., Constantini S., Foglia G. et al. Ultrasound examination in ovarian cancer patients. // J. Ultrasound Med. 1989. V. 8. P. 441-443.

149. Narsi M., Coast G. Correlation of ultrasound findings and endometrial histopathology in postmenopausal women. // Br. J. Obst. Gynec. 1989. V. 96. P. 1333-1338.

150. Ng P., Lawton F. Fallopian tube carcinoma a. review. // An. Acad. Med. Singapore. 1998. V. 27. № 5. P. 693-697.

151. Obwegeser R., Stumpflen I., Deutinger J. et al. Zur echographischen Dignitatsbeurteilung von Adnextumoren. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1993. V. 53. №2. P. 108-114.159. Orvieto R., Bar

152. Hava I., Dicker D., et al. Endometrial polyps during menopause: characterization and significance. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999. V. 78. № 10. P. 883-886.

153. Osmers R., Volksen M., Kuhn W. Evulation de l'endometre dans la post-menopause par sonographie vaginale.// Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1992. V. 87. P. 309-316.

154. Parazzini P., Franceshi S., LaVecchia C. et al. Review: The epidemiology of ovarian cancer. // Gynecol. Oncol. 1991. V. 43. P. 9-23.

155. Pardo J., Kaplan В., Rosenberg C. et al. A modified transvaginal sonographic technique for better ovarian evaluation. // J. Clin. Ultrasound. 1993. V. 21. № 8. P. 503-505.

156. Piatt L., Karlan В., Raffel L., et al. Familial ovarian cancer screening: results from the Gilda Radner Ovarian Cancer detection Program. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 6. Suppl. 2. P. 34.

157. Piatt L., Karlan В., Lopez E., et al. Color Doppler and evaluation of ovarian masses. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 243.

158. Prompeler H., Madjar H., du Bois A., et al. // Transvaginal sonography of myometrial invasion depth inendometriuml cancer. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. V. 73. № 4. P. 343-346.

159. Requard C., Mettler F., Wieks J. Preoperative sonography of malignant ovarian neoplasms. // Am. J. Radiol. 1989. V. 137. P. 79-82.

160. Ritchie W., Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. // Radiology. 1986. V. 161. № 1. P. 44-56.

161. Schneider V., Schneider A., Reed K., et al. Comparison of Doppler with two-dimensional sonography and CA 125 for prediction of malignancy of pelvic masses //J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 81. P. 983-988.

162. Schrum Т., Kurzl R., Schweighart C., et al. Endometrial carcinoma and vaginal ultrasound: studies of the diagnostic validity. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995. V. 55. № 2. P. 65-72.170. Schwartz P.,

163. Chambers J., Taylor K. Early detection and screening for ovarian cancer // Cell Biochem. 1995. V. 23. P. 233-237.

164. Shipley C., Simmons C., Nelson G. Comparison of transvaginal sonography with endometrial biopsy in asymptomatic postmenopausal women. // J. Ultr. Med. 1994. V. 13. P. 99-104.

165. Sosic A., Skupski D., Streltzoff J., et al. Vascularity of uterine myomas: assessment of color and pulsed Doppler ultrasound. // Int. J. Gynec. Obst. 1996. V. 54. P. 245-250.

166. Spreafico C., Frigerio L., Lanocita R., et al. Color Doppler ultrasound in ovarian masses: anatomo-pathologic correlation. // Tumori. 1993. V. 79. № 4. P. 262-267.

167. Szantho A., Szabo I., Nemet L. et al. Transvaginal color Doppler for assessment of uterine tumor vascularity. // Ultr. Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. l.P. 68.

168. Tabor A. Ovarian cancer screening. // Ultr. Obs. Gyn. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 220.

169. Tailor A., Jurkovic D., Bourne Т., et al. Comparison of transvaginal color Doppler imaging and color Doppler energy for the assessment of intraovarian blood flow. // Obstet. Gynecol. 1998. V. 91. № 4. P. 561-567.

170. Takac I., Arko D., Gavric V., et al. Color Doppler Ultrasound of the ovarian tumors. // Ultr. Obs. Gyn. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 35.

171. Tepper R., Altaras M., Goldberger S., et al. Color Doppler ultrasonographic findings in low and high grade endometrial stromal sarcomas. // J. Ultr. Med. 1994. V. 13. P. 817-819.

172. Valentin L., Sladkevicius P. Results of transvaginal gray-scale and Doppler ultrasound examinations of the uterus and ovaries in healthy postmenopausal women//Ultr. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 4. Suppl. 1. P. 152.

173. Valentin L. Ultrasound in the diagnosis of endometrial abnormalities. // Ultr. Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. Suppl. 1. P. 12.181. Van de Bosch Т.,

174. Vandenael A., Van Scholbroeck D. et al. Vaginal

175. Varner R., Sparks J., Cameron C., et al. Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. // Obstet. Gynecol. 1991. V. 78. P. 195-199.

176. Vuento M., Stenman U., Pirhonen J., et al. Significance of a single CA 125

177. Weiner Z., Beck D., Shteiner M. et al. Screening for ovarian cancer in women with breast cancer with transvaginal sonography and color flow imaging. // J. Ultr. Med. 1993. V. 12. № 7. P. 387-393.

178. Yanushpolsky E., Brown D., Smith B. Localization of small ovarian Sertoli-Leydig cell tumors by transvaginal sonography with color Doppler. // Ultr. Obst. Gyn. 1995. V. 5. № 2. P. 133-135.

179. Ylostalo P., Granberg S., Backstrom A. et al. Uterine findings by transvaginal sonography during percutaneous estrogen treatment in postmenopausal women. //Maturitas. 1996. V. 23. P. 313-317.

180. Zalud I., Conway C., Maulik D. Ultrasound assessment of the uterus and ovary: perimenopausal vs. early postmenopausal women. // Ultr. Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 9.

181. Zalud I., Maulik D., Conway C. Pelvic blood flow in postmenopausal women: colors power Doppler. // Ultr. Obst. Gyn. 1996. V.8. Suppl. 1. P. 8.

182. Zarbo G., Caruso G., Zammitti M., et al. The effects of tamoxifen therapy on the endometrium. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2000. V. 21. № 1. P. 86-88.

183. Zatic J., Jakab A., Ovari L. et al. The effect of estrogen-gestogen replacement in the menopause on uterine perfusion detected by transvaginal color Doppler. // Ultr. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 8. Suppl. 1. P. 169.