Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация миниинвазивных методов лечения внутрибрюшных абсцессов

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНЫХ АБСЦЕССОВ

14.01.17 - хирургия

2 2 ИЮЛ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь — 2015

005570883

005570883

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Боташева Валентина Салиховна

Официальные онпоненты:

Карипиди Геннадий Константинович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии. Белик Борис Михайлович, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15» сентября 2015 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ургентные заболевания органов брюшной полости осложняются формированием абсцессов в 20-25% случаев (Ильюшонок В.В. с соавт., 2012; Бебуришвили А.Г., 2013). Абсцессы брюшной полости также встречаются у 0,8-2% оперированных больных и сопровождаются летальностью в 10,5-26%, занимая второе место по частоте среди причин повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде. При отсутствии адекватной неотложной хирургической помощи смертность от данной патологии достигает 45% и более (Барсуков К.Н., 2011, Климович И.Н., 2014).

В последние годы «золотым стандартом» в лечении ВБА являются ТПДВ УЗ-к (Борсуков A.B. с соавт., 2010; Ng.S. Siu-Man et al, 2008). ТПДВ УЗ-к имеют целый ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционными методами лечения ВБА: выполняется независимо от тяжести состояния больного; отсутствует необходимость в проведении общего обезболивания и лапаротомии; безопасен ввиду возможности визуального контроля движения иглы; возможна установка 2 и более дренажей для обеспечения адекватной санации (Малков И.С. с соавт, 2010; На-зыров Ф.Г. с соавт., 2012).

После выполнения дренирования полости абсцесса одни авторы не применяют антисептики и другие агенты для санации ВБА, другие отмечают ускорение стихания воспаления при использовании дополнительных факторов (Борсуков A.B., 2010, Мойсев П.Н., 2014). В связи с этим поиск новых эффективных видов санации полости ВБА после выполнения ТПДВ УЗ-к является обоснованным.

Многочисленные исследования указывают на то, что NO-СГП, генерируемый аппаратом «Плазон», нормализует микроциркуляцию, обладает выраженными антибактериальными свойствами, активизирует иммунную функцию, стимулирует заживление ран и купирует гнойно-воспалительные процессы (Ларичев А.Б., 2011; Полапин И.А., 2013). Важнейшим преимуществом использования NO-терапии является воздействие полифункционального монооксида азота на все фазы воспалительного процесса (Лукьяненко Е.В., 2006, Ермолаева С.А. с соавт., 2011; Мойсев П.Н., 2014). По данным литературы, мы не встретили исследований, в которых для лечения внутрибрюшных абсцессов комплексно сочетали ТПДВ УЗ-к и использование экзогенного монооксида азота для санации ВБА.

Цель исследования. Клинико-экспериментальным путем обосновать эффективность применения экзогенного монооксида азота в санации внутрибрюшных абсцессов при их транскутанном дренировании под ультразвуковым наведением.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологию брюшины у интактных животных на фоне воздействия монооксид азотсодержащим газовым потоком в зависимости от продолжительности и кратности воздействия.

2. Исследовать патоморфологические изменения в брюшной полости и летальность животных в зависимости от способа санации в условиях экспериментального перитонита.

3. Оценить в эксперименте и клинике влияние монооксид азототера-пии брюшной полости на уровень бактериальной обсемененности пери-тонеального экссудата при внутрибрюшных абсцессах.

4. Провести оценку клинической эффективности предложенного метода комплексного применения транскутанного дренирования под ультразвуковым наведением и экзогенного монооксида азота в лечении внутрибрюшных абсцессов.

5. Определить влияние экзогенного монооксида азота на показатели интоксикации у больных с внутрибрюшными абсцессами.

Научная новизна. В проведенной работе впервые изучены морфологические изменения брюшины у интактных животных на фоне воздействия монооксид азотсодержащего газового потока в зависимости от продолжительности и кратности обработки.

Впервые исследована патоморфологическая динамика изменений брюшной полости в зависимости от способа (монооксид азотсодержащий газовый поток или 0,05% водный раствор хлоргексидина) санации в условиях экспериментального перитонита.

Впервые в эксперименте и клинике проведена оценка влияния монооксид азототерапии брюшной полости на уровень бактериальной обсемененности перитонеального экссудата при внутрибрюшных абсцессах.

Впервые была проведена оценка клинической эффективности предложенного метода комплексного применения дренирования под ультразвуковым контролем и экзогенного монооксида азота в лечении внутрибрюшных абсцессов.

Впервые определено влияние экзогенного монооксида азота на показатели интоксикации у больных с внутрибрюшными абсцессами.

Практическая значимость. Результаты выполненного исследования имеют значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

На основании экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена миниинвазивная методика лечения ВБА с применением ТПДВ УЗ-к с последующей санацией абсцесса Ж)-СГП.

Доказана эффективность предложенной методики санации полости абсцесса экзогенным N0 путем сравнительной оценки экспериментально-клинических результатов исследования, о чем свидетельствуют более

быстрая стабилизация общего состояния больных, регресс клинических проявлений, достижение отрицательных результатов посевов из полости абсцесса, нормализация показателей интоксикации и сокращение койко-дней.

Клиническая эффективность и безопасность метода санации ВБА N0-СГП при миниинвазивном лечении данной патологии позволяет рекомендовать его в клиническую практику для улучшения ближайших результатов.

Рекомендуемый метод санации полости ВБА не имеет противопоказаний, безопасен при соблюдении рекомендуемого режима воздействия N0-СГП, прост в применении, не требует дорогостоящего стационарного оборудования, специальных навыков, дает хорошие ближайшие результаты и может быть использован в работе хирургами общего профиля.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение ЫО-СГП с экспозицией 0,6 сек/1 см2 площади серозного покрова не вызывает патоморфологических изменений в органах брюшной полости и брюшине у экспериментальных животных.

Санация экзогенным N0 брюшной полости через дренажи при экспериментальном перитоните вызывает регресс воспаления к 8 суткам и снижает летальность экспериментальных животных в 2,7 раза.

Воздействие ЫО-СГП при санации ВБА характеризуется выраженным бактерицидным эффектом, как в эксперименте, так и в клинических условиях.

ЫО-терапия ВБА в сочетании с чрескожным дренированием под УЗ-наведением оказывает выраженный лечебный эффект, заключающийся в быстром регрессе клинических проявлений, нормализации показателей интоксикации, и сокращение койко-дней.

Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертант лично осуществил литературный поиск по изучаемой проблеме и составил подробный обзор литературы, который охватывает хирургические аспекты лечения ВБА. Лично автором проведены экспериментальная работа, клиническое обследование и наблюдение больных с ВБА. Большинство ТПДВ УЗ-к выполнено лично автором, либо автор работы ассистировал при проведении данных операций. На основе статистического анализа полученных результатов диссертантом лично сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации, которые логично согласуются с данными работы и полностью соответствуют содержанию диссертации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты комплексного подхода к лечению ВБА внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы скорой меди-

цинской помощи и 3-й городской больницы г. Ставрополя.

Полученные результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы. Получен грант на конкурсе научно-исследовательских проектов молодых учёных СтГМУ на соискание финансовой поддержки (внутривузовские гранты) в 2013 году.

Материалы исследования доложены на Выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011), научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы (Тверь, 2012), III съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013), IV межрегиональной научно-практической гериатрической конференции на Северном Кавказе (Пятигорск, 2013), VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (Самара, 2014), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, госпитальной хирургии, поликлинической хирургии, патологической анатомии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2015).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертационное исследование изложено на 141 странице печатного текста, иллюстрировано 45 рисунками, 15 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 111 отечественных и 78 зарубежных источников.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации - 01201064449.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа состоит из экспериментальной и клинической частей. В экспериментальной части работы выполнено исследование на крысах-самцах линии Wistar массой

250-300 г. Во время работы со всеми субъектами эксперимента полностью соблюдались требования Хельсинской конвенции о гуманном отношении к животным: на минимальном статистически значимом количестве субъекта эксперимента проводилось изучение максимального количества необходимых параметров, по мере необходимости животные выводились из эксперимента путем введения летальной дозы общего анестетика.

Все экспериментальные исследования были проведены под наркозом (золетил-100, 1 мг на 100 г веса животного, продолжительность наркоза в среднем около 40-50 минут). Осложнений от наркоза не было. Всем животным выполняли моделирование разлитого перитонита по методу Блинкова Ю.Ю. с соавт., 2003 (рис. 1). После вывода животного из эксперимента производили аутопсию, оценивали макроскопические изменения в брюшной полости, забирали брюшину для дальнейшего гистологического исследования.

Рис. 1. Моделирование перитонита по методу Блинкова Ю.Ю.

Во всех группах производилось бактериологическое исследование из брюшной полости в начале эксперимента до введения микроорганизмов в брюшную полость и по мере выхода животных из него. Животные не получали во время эксперимента антибактериального и противовоспалительного лечения.

Животные были разделены на группы:

I группа (9 крыс) - моделировался перитонит по вышеуказанной методике. Животные лечения не получали.

II группа (27 крыс) - животные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от длительности инсуфляции ИО-СГП в брюшную полость. ПА - время воздействия - 0,6 секунды на 1 см2 обрабатываемой поверхности; II Б - время воздействия - 1,8 секунды на 1 см2 серозного покрова; II В - время воздействия - 3,0 секунды на 1 см" брюшины.

III группа (9 крыс) - санация брюшной полости при экспериментальном перитоните осуществлялась 0,05% водным раствором хлоргексидина.

IV группа (9 крыс) - санация брюшной полости при экспериментальном перитоните осуществлялась инсуфляцией экзогенного монооксида азота (время воздействия 0,6 сек. на 1 см2 площади брюшины крыс).

8 крыс были использованы для гистологического исследования ин-тактной брюшины, бактериального исследования брюшной полости ин-тактных животных на стерильность и приготовления 10% раствора фекалий из слепой кишки для моделирования перитонита.

Клиническая часть включает анализ хирургического лечения 82 больных с внутрибрюшными абсцессами, которые находились на лечении в клинике факультетской хирургии Ставропольского государственного медицинского университета в 2009-2014 гг.

Критерии включения в исследование: пациенты с ВБА размером более 5 см, которым после поступления были выполнены ТПДВ УЗ-к.

Критерии исключения из исследования: а) пациенты, которым без выполнения дренирования ВБА под контролем УЗИ сразу была выполнена лапаротомия, вскрытие, дренирование абсцесса; б) пациенты с ВБА размером менее 5 см, которым выполнялось пункционное лечение под УЗ-контролем; в) пациенты, не давшие согласие на включение в исследование.

В основной группе выполнялось ТПДВ УЗ-к при помощи устройства для дренирования полостных образований (Ившин В.Г., 2003), затем проводилась санация полости ВБА при помощи ¡ЧО-СГП. Инсуфляция N0-СГП в полость ВБА осуществлялась двумя встречными дренажами либо с помощью коаксиального варианта ввода (рис. 2). Время инсуфляции рассчитывалось в зависимости от объема абсцесса с учетом полученных нами экспериментальных данных.

В контрольной группе санация ВБА выполнялась 0,05% водным раствором хлоргексидина.

Рис.2. Схема дренирования абсцессов: 1 - двумя встречными дренажами; 2 - коаксиальный ввод (трубка в трубке)

Для оценки эффективности способа санации ВБА сравнивали следующие показатели: 1) интенсивность болей в послеоперационном периоде и динамику их снижения; 2) динамику исчезновения симптомов заболевания и нормализации состояния; 3) температурную реакцию; 3) содержание лейкоцитов в крови, лейкоцитарный индекс интоксикации; 4) изменение бактериальной флоры и достижение стерильных посевов отделяемого из брюшной полости; 5) динамику изменения размеров ВБА по данным УЗИ, компьютерной томографии, фистулографии; 6) количество койко-дней.

В сформированных группах статистически значимых различий по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологии не отмечено. Наиболее часто встречалась подпеченочная локализация ВБА - 23 (28%) пациента, далее идут абсцессы сальниковой сумки - 13 (16%) и абсцессы боковых каналов брюшной полости - у 13(16%) больных. Примерно одинаково часто встречалась поддиафрагмальная локализация - 12 (15%) случаев и межпетлевая - 11 (13%) больных, затем абсцессы тазового расположения - 7 (8,5%) человек, на долю внутрипеченочных абсцессов пришлось 3 (3,7%) больных (табл. 1).

Таблица 1

Локализация внутрибрюшных абсцессов _

Локализация абсцесса Контрольная группа (п=39) Основная группа (п=43) р*

Подпеченочная 10(25,6%) 13(30,2%) 0,978

Поддиафрагмальная 6(15,38%) 6(13,95%) 0,897

Внутрипеченочная 2(5,13%) 1(2,33%) 0,931

Межпетлевая 6(15,38%) 5(11,63%) 0,862

В малом тазу 3 (7,69%) 4(9,3%) 0,893

В сальниковой сумке 5 (12,82%) 8(18,6%) 0,646

В боковых каналах брюшной полости 7(18%) 6(14%) 0,848

Примечание: * - здесь и далее с использованием критерия

ВБА явились следствием: деструктивного холецистита у 28 (34,6%) пациентов, деструктивного панкреатита - у 33 (40,24%) человек, деструктивного аппендицита - в 6 (7,3%) случаях, травм и заболеваний верхних отделов ЖКТ - у 6 (7,3%) больных, травм и заболеваний нижних отделов ЖКТ - у 7 (16,3%) пациентов, и в 2 (5%) случаях явились следствием других причин (в обеих группах это были инфицированные кисты печени) (табл. 2). У 31 (38%) из 82 наблюдаемых больных (17 - в основной группе и 14 - в контрольной группе) ВБА развились после оперативных вмешательств по поводу перитонита у 6 (7,3%) человек, деструктивного хо-

лецистита - у 6 (7,3%) пациентов, перфоративной язвы желудка и ДПК - у 3 больных (4%), панкреонекроза - в 6 (7,3%) случаях, деструктивного аппендицита - у 6 (7,3%) человек, перфорации дивертикула толстой кишки -у 2 (2,4%) пациентов.

Таблица 2

Причины внутрибрюшных абсцессов_

Причины Контрольная группа (п=39) Основная группа (п=43) Р

Деструктивный холецистит 13 (33,3 %) 15(35%) 0,703

Деструктивный панкреатит 17(43,6%) 16(37,2 %) 0,629

Деструктивный аппендицит 2(5,1%) 4 (9,3 %) 0,863

Травмы и заболевания верхних отделов ЖКТ 3(7,7%) 3 (7%) 0,581

Травмы и заболевания нижних отделов ЖКТ 3(7,7%) 4(9,3%) 0,864

Другие причины 1(2,6%) 1(2,3%) 0,518

При обследовании больных были использованы анамнестические, клинические, рентгенологические, сонографические, лабораторные методы. При сборе анамнеза учитывали длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, перенесенные заболевания. Определение интенсивности болевого синдрома проводилось при помощи визуальной аналоговой шкалы (Breivik Н., 2008).

Проведение лабораторных исследований осуществлялось по общепринятым методикам. Определение ЛИИ определяли по формуле лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (Масляков В.В., 2012). В нашем исследовании использовалась норма ЛИИ по Кальф-Калифу, равная 0,6-1,5.

Бактериологический контроль осуществлялся путем проведения бактериологических посевов отделяемого из полости ВБА в аэробных условиях на 1, 4, 8 и 10 сутки. Бактериологические исследования выполнялись в микробиологической лаборатории ГБУЗ СК ГКБ СМП г. Ставрополя (главный врач - профессор А.Б. Минаев) и в Центре клинической фармакологии и фармакотерапии города Ставрополя.

УЗИ при поступлении проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики фирмы «Toshiba» модель «Capasee» SSA-220A (Япония). Для выполнения ТПДВ УЗ-к использовался аппарат «Aloka SSD-500» с кон-

вексным датчиком 3,5 мГц. СКТ выполнялась на аппарате General Electric Light Speed VCT 64 (США). Для получения NO-СГП использовали аппарат «Плазон», разработанный учеными института МГТУ им. Н.Э. Баумана совместно с I МГМУ им. И.М. Сеченова.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета статистических компьютерных программ STATISTICA 6 RU, «Biostaí» и Microsoft Office 2007. В исследовании использовались: анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения Хи-квадрат с поправкой Иетса (х2), достигнутый уровень значимости (р). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении экспериментальной части работы в I группе летальность составила 100 %. К 4 суткам погибли все крысы. При микроскопии выявлено, что экспериментальный перитонит у крыс протекает стадийно. В первые 2 суток развивался серозный перитонит, который на 3 сутки

Рис.3. I группа (4-е сутки). Диффузная инфильтрация всех слоев брюшины полиморфноядерными лейкоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. У в. х 400

Дальнейшее прогрессирование перитонита сопровождалось образованием внутрибрюшинных абсцессов.

Во II группе гибели животных не было. Крысы выводились из эксперимента на 4, 8, 28 сутки - по 3 крысы в каждой подгруппе. Сравнительный анализ результатов проведенного исследования показал, что при обработке брюшины ГТО-СГП в течение 0,6 сек/см2 не выявлено каких-либо грубых макроскопических изменений в брюшной полости крыс, что подтверждается и гистологическими данными. Определись небольшие сосу-

дистые нарушения в виде полнокровия и очагового перивенулярного отека, которые купировались на 8-е сутки (рис.4).

Рис.4. II А группа (4-е сутки). Умеренное полнокровие брюшины. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200

Во II Б группе наблюдался умеренно выраженный спаечный процесс в брюшной полости. При гистологическом исследовании выявлено, что возникают дистрофические и деструктивные изменения мезотелия с частичной десквамацией его на 4-е сутки, более выражены сосудистые нарушения и отек по сравнению с группой II А. На 28-е сутки целостность мезотелиального покрова восстанавливалась за счет репаративных процессов, но кое-где формировались тонкие нежные спайки (рис. 5).

■

Рис.5. II Б группа (4-е сутки). Участки десквамации мезотелия брюшины. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400

Во II В группе выявлены наиболее выраженные изменения: спаечный процесс во всех отделах брюшной полости. При гистологическом исследовании обнаруживали выраженные сосудистые нарушения, повреждение мезотелия и полную его десквамацию. На 28-е сутки формировались спайки, целостность мезотелия не восстанавливалась (рис. 6).

Sr

Рис.6. II В группа (4-е сутки). Дистрофические изменения мезотелио-цитов и их десквамаг^ия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400

В III группе (санация брюшной полости при экспериментальном перитоните 0,05% водным раствором хлоргексидина) летальность животных составила 60 %. Общее состояние лабораторных животных оставалось тяжелым. Макро- и микроскопическая картина органов брюшной полости характеризовалась острыми воспалительными и деструктивными изменениями на 4-е и 8-е сутки (рис. 7).

Рис. 7. III группа (4-е сутки). Тонкая фибринозная пленка на брюшине. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400

У выживших крыс обнаруживали признаки регенерации мезотелия: увеличивалось число мезотелиоцитов с митозами, начинались процессы репарации соединительной ткани. В местах отслойки фибрина наблюдались пролиферация мезенхимальных клеток, новообразование капилляров и начало формирования грануляционной ткани.

В IV группе летальность составила 22%. При использовании в санации брюшной полости NO-СГП дистрофические и деструктивные изме-

нения в мезотелиальном слое были менее интенсивные. Отек и сосудистые нарушения не были выражены. Воспалительная инфильтрация носила очаговый характер. Воспалительный инфильтрат не распространялся на подлежащие жировую и мышечную ткани. Процесс был локализован в собственно брюшине (рис.8).

Рис.8. IV группа (4 сутки). Грануляционная ткань на поверхности брюшины. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400

Рис. 9. Бактериологическая обсемененность брюгиной полости в эксперименте

Сравнительный анализ результатов гистологического исследования брюшины при экспериментальном перитоните, с использованием 0,05% водного раствора хлоргексидина и N0 показал, что N0 предотвращает развитие тяжелых деструктивных процессов, уменьшает интенсивность отека, сосудистых нарушений, воспалительной инфильтрации, усиливает репаративные процессы и вызывает регресс воспаления к 4 суткам, на 8 окончательно купирует.

1««°/»

VI)"/..

жг/о

70%

30"/..

20"/о

Ю"/о

АО"/о 50"/.. 40%.

-►-111 группа -»-ГУ 1'1>л ип!1

О"/«,

-4-с сутки

С\ ТК11

Бактериологическое исследование содержимого брюшной полости при экспериментальном перитоните показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05% водным раствором хлоргексидина недостаточно 8 суток, тогда как инсуфляция ЫО-СГП в течение 0,6 сек/см2 приводит к полной стерилизации отделяемого из брюшной полости к 4 суткам (рис. 9).

Полученные экспериментальные данные позволили апробировать предложенный метод санации в клинике у больных с ВБА. Интенсивность болевого синдрома, который оценивали сами пациенты по шкале ВАШ, находилась, в основном, в диапазоне от 5 до 8 баллов (табл. 3).

Таблица 3

Динамика интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ)

Интег 1 сутки 3 сутки 5 сутки

тен- Кон- Основ- Кон- Основ- Кон- Основ-

сив-ность трольная группа (п=39) ная группа (п=43) Р трольная группа (п=39) ная группа (п=43) Р трольная группа (п=39) ная группа (п=43) Р

0-2 20 (51,3%) 27 (62,8) 0,407 14 (36%) 34 (79%) <0,001** 25 (64,1%) 42 (97,7%) <0, 001**

3-4 14 (36%) 12 (28%) 0,590 23 (33,3%) 9 (21%) <0,001** 14 (36%) 1 (2,3%) <0, 001**

5-7 4 (10,3%) 3 (7%) 0,893 1 (2,6%) - 0,961 - -

8-9 1 (2,6%) 1 (2,3%) 0,510 1 (2,6%) - 0,97 - -

10 - - - - - -

Примечание: по критерию х", * - р<0,05; **<0,01

Как видно из таблицы 3, если при поступлении и после дренирования ВБА интенсивность болевого синдрома существенно не различалась у больных основной и контрольной групп, то на 3 сутки после начала МО-терапии она существенно снизилась в основной группе по сравнению с контрольной группой.

При термометрии на момент поступления в стационар в контрольной группе у 37 (94,9%) пациентов отмечалась гипертермия, в основной группе - у 40 (93%) пациентов (р=0,923), т.е. статистически значимых различий в первые сутки в обеих группах не было выявлено. При стандартной терапии полная нормализация температуры тела (за норму принята температура тела менее 37,0 °С) у пациентов группы контроля происходила, в среднем, к 6 суткам, у больных основной группы - к 3 суткам, что является статистически достоверным различием. Анорексия, тошнота, парез кишечника исчезали на 2 суток быстрее при включении в лечебный арсенал ведения больных МО-терапии брюшной полости. Различия эти статистически достоверны (р<0,01).

В контрольной группе лейкоцитоз через 5 суток после санации брюшной полости сохранялся у 22 (56%) больных, тогда как у больных основной группы лейкоцитоз был только в 9 (21%) случаях, к 8 суткам в основной группе этот показатель был у 1 больного (2%), а в контрольной - у 8 больных (20%).

Рис. 10 Динамика количества больных с лейкоцитозом

Нормализация ЛИИ к 5 суткам в контрольной группе произошла у 49% пациентов, в основной - у 84% пациентов, к восьмым суткам в основной группе только у 5% больных ЛИИ был выше нормы, в то время как в контрольной этот показатель составил 31% (рис. 10).

Таблица 4

Результаты посевов отделяемого из полости ВБА_

Микроорганизмы Количество случаев Р

Контрольная группа(п=39) Основная группа (п=43)

Enterococcus faecalis 1 (2,6%) - 0,961

Staphylococcus aureus 2 (5,2%) 4 (9,3%) 0,764

E. coli 23 (59%) 27 (62,9%) 0,899

Proteus 1 (2,6%) - 0,961

P. Aeruginosa 4(10,3%) 6 (14%) 0,863

Enterobacterspp 5 (12,8%) 4 (9,3%) 0,877

Посев отрицательный 3 (7,7%) 2 (5%) 0,910

Количество случаев 39 43 0,893

Примечание: у 27 (32,93%) пациентов в основной и контрольной группах выявлены ассоциации микроорганизмов (2 и более)

При выполнении ТПДВ УЗ-к количество эвакуированного гноя составило от 20 до 500 мл. По качественному и количественному составу высеваемая из ВБА микрофлора в группах не отличалась (таблица 4). В подавляющем большинстве случаев в контрольной и основной группах высевали Е. coli (59% и 62,9% соответственно), далее - Р. Aeruginosa (10,3% и 14% соответственно), Enterobacterspp (12,8% и 9,3% соответственно).

После проведенного лечения рост микроорганизмов в основной группе прекратился уже к 4 суткам у 88% больных, а к 8 суткам рост микроорганизмов отсутствовал у 95% больных и только у 2 больных (5%) сохранялся рост энтеробактер.

Рис.11. Бактериальная обсемененность отделяемого из полости абсцесса

В контрольной группе отрицательного результата посевов к 4 суткам удалось достигнуть у 60% больных, к 8 суткам - лишь у 86% больных (рис. 11).

По данным инструментального исследования (УЗИ, СКТ, фистулогра-фия), выполненного на 7 сутки после ТПДВ УЗ-к, в контрольной группе только у 22 (56%) больных размеры полости ограничивались размерами дренажа, тогда как в основной группе у 34 (80%) больных размеры полости ограничивались размерами дренажа (рис. 12).

В контрольной группе длительность лечения больных составила 14,4 ±1,6, в основной —11,2 ±1,4 койко-дня, т.е. продолжительность лечения сократилась на 3 койко-дня.

Рис. 12. СКТ с фистулографией больной В., 2014. Полость ничена контурами дренажа

ВБА огра-

Таким образом, можно говорить о высокой клинической эффективности терапии экзогенным N0 в лечении ВБА по сравнению с санацией 0,05 % водным раствором хлоргексидина.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ результатов исследования показал, что обработка интактной брюшины монооксид азотсодержащим газовым потоком в течение 0,6 сек/см2 является оптимальной, так как не вызывает па-томорфологических изменений в органах брюшной полости и брюшине у экспериментальных животных, при более длительной экспозиции (1,8 сек/см2 и 3,0 сек/см2) обнаружены выраженные сосудистые нарушения, повреждение, десквамация и нарушение целостности мезотелия брюшины с формированием спаек.

2. Применение монооксид азотсодержащего газового потока в санации экспериментального перитонита уменьшает интенсивность отека, сосудистых нарушений, усиливает репаративные процессы, что ведет к стиханию воспалительного процесса в брюшной полости на 4 суток раньше по сравнению с применением антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина), а также снижает летальность среди экспериментальных животных в 2,7 раза.

3. Воздействие монооксид азотсодержащего газового потока в рекомендованном режиме (0,6 сек/см2) при санации внутрибрюшных абсцессов характеризуется выраженным бактерицидным эффектом и позволяет снизить микробную обсеменённость перитонеального экссудата, добиваясь его стерильности на 4 суток раньше по сравнению с применением антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина) как в эксперименте, так и в клинических условиях.

4. Проведение МО-терапии больным с внутрибрюшными абсцессами показало, что в послеоперационном периоде отмечаются более быстрое (в среднем на 2-3 суток) исчезновение диспептических симптомов, восстановление функции желудочно-кишечного тракта, нормализация температуры и уменьшение болевого синдрома, количества перитонеального экссудата и сокращение сроков лечения на 3 суток в сравнении с контрольной группой.

5. Применение ЫО-содержащего воздушно-газового потока у больных внутрибрюшными абсцессами в клинике позволило добиться нормализации показателей интоксикации (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации) уже к 5 суткам, тогда как при традиционном лечении с использованием для санации антисептиков приход указанных показателей к нормальным значениям наблюдался не ранее 10 суток лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Санацию внутрибрюшных абсцессов монооксид азотсодержащим газовым потоком, генерируемым аппаратом «Плазон», целесообразно применять в качестве обязательной составляющей комплексного лечения.

2. Чрездренажную МО-терапию внутрибрюшных абсцессов необходимо проводить с экспозицией 0,6 сек/см2 площади абсцесса при скорости подачи ЫО-СГП 2 л/мин один раз в сутки не менее 10 дней.

3. Предложенный способ лечения внутрибрюшных абсцессов не имеет противопоказаний, не требует дополнительного обезболивания, во избежание осложнений необходимо соблюдать рекомендуемый режим воздействия.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологическое обоснование малоинвазивных видеолапароскопических санаций брюшной полости / X. М. Байчоров, В. С. Боташева, А. Г. Бондаренко, В. Н. Демьянова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - № 2. - С. 56-59.

2. Экспериментальное обоснование применения экзогенного монооксида азота в хирургическом лечении острого холецистита / И. В. Суздаль-цев, В. С. Боташева, П. Н. Мойсев, В. Н. Демьянова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 3. - С. 372-376.

3. Применение воздушно-плазменного потока монооксида азота в санации желчного пузыря при двухэтапном лечении острого холецистита у геронтологических больных / И. В. Суздальцев, П. Н. Мойсев, В. Н. Демьянова, С. А. Пустий, Л. В. Лукинова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9-4. - С. 744-746.

4. Применение монооксида азот-содержащего газового потока в санации интраабдоминальных абсцессов при их чрезкожном дренировании под ультразвуковым наведением / И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко,

B. Н. Демьянова [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2013.-№4. -С. 82-84.

5. Анализ осложнений при пункционно-дренирующих малоинвазив-ных вмешательствах / И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко, В. Н. Демьянова [и др.] // Медцинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - № 3. - С. 224-227.

6. Эффективность применения монооксида азот-содержащего газового потока при миниинвазивном лечении интраабдоминальных абсцессов /

C. И. Кубанов, И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко, В. Н. Демьянова [и др.] // Вестник Северо-Кавказского федерального университета. - 2014. -№ 1. - С. 83-85.

7. Лечение больных с внутрибрюшными абсцессами посредством пункционно дренирующих вмешательств под УЗ-контролем / А. Г. Бондаренко, К. С. Выродов, О. И. Архипов, В. Н. Демьянова // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы выездного пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции - Пятигорск, 2011. - С. 254.

8. Характер осложнений при пункционно-дренирующих миниинва-зивных вмешательствах /А. Г. Бондаренко, К. С. Выродов, О. И. Архипов,

B. Н. Демьянова //Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы выездного пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции - Пятигорск, 2011. -

C. 255.

9. Виды осложнений при пункционно-дренирующих миниинвазивных вмешательствах/И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко, О. И. Архипов, В. Н. Демьянова [и др.]// Успенские чтения: материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием. -Тверь, 2012. - Выпуск 7. - С. 42-43.

10. Миниинвазивные методы лечения постнекротических кист поджелудочной железы / И. В. Суздальцев, А. Г. Бондаренко, В. Н. Демьянова [и др.] // Успенские чтения: материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием. - Тверь, 2012. - Выпуск 7. - С. 104.

11. Использование модифицированного троакара для дренирования полостных образований /А. Г. Бондаренко, К. С. Выродов, О. И. Архипов, В. Н. Демьянова [и др.] // Вестник медицины. - 2013. - № 13. - С. 54.

12. Санация полости желчного пузыря монооксид азота-содержащим газовым потоком в условиях экспериментального холецистита /

П.Н. Мойсев, В.Н. Демьянова, Н.В. Парфененков //Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань, 2013. -с. 127.

13. Санация внутрибрюшных абсцессов при помощи экзогенного монооксида азота [Электронный ресурс] / И. В. Суздальцев, А. Г. Бондарен-ко, В. Н. Демьянова [и др.] // VIII Всероссийская конференция общих хирургов с международным участием. - Самара, 2014. - Режим доступа: samarasurgery.ru/sites/default/files/suzdalcev 2.docx. - (Дата обращения: 09.06.2015).

14. Оптимизация двухэтапного хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных / П. Н. Мойсев, В. Н. Демьянова, С. А. Пустий, А. С. Панченко // Вестник молодого учёного. - 2015. - № 2. - С. 30-32.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВБА - внутрибрюшной абсцесс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

СКТ - спиральная компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ТПДВ -УЗ-транскутанное пункционно-дренирующее вмешательство под ультразвуковым контролем

УДПО - устройство для дренирования полостных образований УЗ - ультразвук

УЗИ - ультразвуковое исследование N0 - монооксид азота N0 - терапия - терапия монооксидом азота ЫО-СГП - монооксид азотсодержащий газовый поток

ДЕМЬЯНОВА ВАЛЕРИЯ НИКОЛАЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.07.15. Формат 60x84 7|б Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2135. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.