Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация методов сохранения фертильности у девочек с онкологической патологией

На правах рукописи

ДИНИКИНА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ У ДЕВОЧЕК С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.12 - онкология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Санкт- Петербург 2011

005007738

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Белогурова М.Б. доктор медицинских наук, профессор Тапильская Н.И.

Официальные оппоненты:

з.д.н.РФ, доктор медицинских наук, профессор Винокуров В.Л. доктор медицинских наук, профессор Кротин П.Н.

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 25 » января 2011г. в 12 часов

На заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Адрес: 197758, Санкт-Петербург, п.Песочный, ул. Ленинградская, 70

Автореферат разослан «_»_2011г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Мус В.Ф

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации

Онкологические заболевания занимают одну из лидирующих позиций по причинам смертности, как у детей, так и во взрослой популяции. Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется порядка 19 ООО новых случаев онкологической патологии, причем значительную долю составляют лица репродуктивного возраста и дети (Мерабишвили В.М., 2008-2010). За последние годы благодаря использованию комбинированных и комплексных методов терапии удалось достигнуть значительных успехов в лечении злокачественных новообразований. В онкопедиатрии уровень общей выживаемости по совокупности нозологии на сегодняшний день составляет около 70% (Белогурова М.Б, 2002). По данным зарубежных авторов 1 из 1000 взрослых женщин - излеченная от онкологического заболевания в детском возрасте (Wallace W., Blacklay А., 2004). В связи с этим возникают проблемы качества жизни излеченных пациенток. Каждый из методов лечения опухолей может вызывать определенные осложнения, как непосредственные, так и отдаленные (Белогурова М.Б, 2002). Одной из наиболее уязвимых является репродуктивная система. Неблагоприятные эффекты со стороны овариальной функции вследствие проведения агрессивной терапии злокачественных новообразований могут проявляться бесплодием и преждевременным истощением яичников (Chapman R., Haney A., Stillman R., 1981). Понимание механизмов влияния противоопухолевого лечения на функции матки и яичников является необходимым для раннего эффективного обсуждения данной проблемы с пациентками, в случае несовершеннолетия - с их родителями, а также выбора наиболее подходящего метода сохранения фертильности. Сегодня сохранение генетического материала для отсроченной реализации репродуктивной функции и преодоления бесплодия считается важным этапом комплексного подхода к оказанию медицинской помощи пациенткам со злокачественными новообразованиями. Благодаря прогрессу, достигнутому в сфере репродуктивных технологий и изобилию методов сохранения фертильности (Быстрова О.В., Калугина A.C., 2009), у онкологов появилась возможность выбора наиболее подходящего из них для каждой конкретной больной. Важно понимать, что онкологическая патология в анамнезе не является противопоказанием для реализации репродуктивной функции (Мои-сеенко Е.И., 2009), и, поэтому, объединение онкологии и репродуктивной медицины привело к формированию нового направления - онкофертильности (Woodruff Т., Snyder К., 2007).

Из всех существующих методов сохранения фертнльности для онкологически больных детей препубертатного возраста наиболее перспективным является криоконсер-вация ткани яичника. Данный метод не требует гормональной стимуляции, наличия постоянного партнера репродуктивного возраста, отсрочки проведения противоопухолевой терапии, и его можно применить у больной любого возраста (МоПа Б., ШассЫагсН С., 2007). Все вышеизложенное обусловливает актуальность и необходимость продолжения научных исследований по этому вопросу в области онкологии с целью выявления групп наибольшего риска нарушения овариальной функции среди пациенток данной группы, а также дальнейшего изучения и внедрения в практику метода криоконсервации ткани яичника, как единственного доступного у детей. Несмотря на большую практическую значимость данной проблемы, на сегодняшний день она недостаточно освещена, что и подтверждает актуальность данного исследования, и определяет его цели и задачи.

Цель работы

Формирование алгоритмов ведения онкологических пациенток в зависимости от предполагаемого объема лечения злокачественных новообразований и ожидаемого риска нарушения репродуктивной функции для оптимизации методов сохранения фертнльности.

Основные задачи исследования

1. Изучить влияние противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию пациенток в пре- и пубертатном периодах.

2. Оценить гормональный статус и овариальный резерв у пациенток, подвергшихся противоопухолевой терапии по поводу гемобластозов и солидных опухолей в детском возрасте, по сравнению со здоровыми женщинами.

3. Оценить гормональный статус пациенток после аутотраненлантации криокон-сервированной ткани яичника, подвергшихся комплексной терапии злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

4. Провести мониторинг фолликулогенеза с целью оценки потенциальной способности аутотрансплантированной ткани яичника к созреванию ооцитов.

5. Оценить отношение к болезни в структуре адаптации онкологических пациенток, подвергшихся аутотрансплантации ткани яичника.

6. Сформировать группы риска повреждения репродуктивной системы среди пациенток детского возраста со злокачественными новообразованиями и определить показания для проведения криоконсервации ткани яичника у больных данной группы

Научная значимость и попи та работы

Впервые в РФ в результате проведенного исследования изучено и продемонстрировано влияние противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию у детей. Впервые выделены клинические группы пациенток с нарушениями репродуктивной системы после противоопухолевой терапии. Сформированы подходы к оценке ожидаемого риска повреждения овариалыюй функции. Охарактеризованы принципы профилактики повреждения репродуктивной системы у девочек. Выполнена оценка нового метода сохранения фертильности у больных онкологической патологией - криоконсервации ткани яичника с последующей аутотрансплантацией, в свете его возможного применения в онкопедиатрии.

Практическая ценность работы

В результате проведенной работы доказано негативное влияние противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию, проводимой у девочек с онкологической патологией.

Оценена репродуктивная функция у пациенток раннего репродуктивного возраста с противоопухолевой терапией в анамнезе по сравнению со здоровой популяцией женщин. Показана взаимосвязь объема проводимой терапии и степени снижения овариально-го резерва.

Проведена оценка метода криоконсервации ткани яичника с последующей аутотрансплантацией как возможности сохранения генетического материала у онкологических пациенток. Доказана способность аутотрансплантированной ткани яичника к фолликуло-генезу и восстановлению гормонального фона у пациенток с постовариоэктомическим синдромом. Сформированы показания для применения указанного метода в онкопедиатрии.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Противоопухолевая терапия, проводимая в детском возрасте, приводит к нарушению репродуктивной функции.

2. Степень гонадотоксичности противоопухолевого лечения определяется его видом, объемом и возрастом пациентки на момент лечения.

3. Аутотрансплантация ткани яичника у пациенток с онкогинекологической патологией, подвергшихся комплексному лечению, приводит к восстановлению гормонального фона, сохраняющегося на протяжении последующих 2-3 лет.

4. Показания для проведения криоконсервации ткани яичника определяются в зависимости от степени ожидаемой гонадотоксичности противоопухолевого лечения.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы детского онкологического отделения ГКБ№31, а также Городского онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга. Материалы работы используются в чтении лекций студентам СПбГПМА.

Апробация

Материалы диссертации доложены на 3 Международном симпозиуме по Клеточной терапии и трансплантации (С.-Петербург, 2009г.), на VII Съезде онкологов России (Москва, 2009г.), на Всероссийской научно-практической конференции по онкогинеколо-гии (С.-Петербург, 2010г.), на Международной конференции по Раку у подростков и молодых взрослых (Лондон, 2010г.), на Первом международном симпозиуме по Лимфоме Ходжкина у детей, подростков и молодых взрослых (Арлингтон, Вирджиния, 2011г.), на I научно-практической конференции детских онкологов СевероЗападного региона (С.Петербург, 2011г.)

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописи и иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 10 отечественных и 197 иностранных источников литературы.

Материалы и методы

В исследование включено 78 женщин репродуктивного возраста. Для решения задач исследования в проводимой работе было выделено 2 этапа.

Г Первый этап исследования - оценка токсического влияния противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию у девочек:

Исследуемая группа I - пациентки с противоопухолевой терапией в анамнезе по поводу онкологического заболевания в детском возрасте (п=23), средний возраст - 21,4 года.

Контрольная группа - здоровая популяция женщин в возрасте 16-30 лет (п= 22), средний возраст - 21,8 лет.

После получения результатов опроса исследуемой группы I с оценкой жалоб на момент осмотра пациентки были разделены на 2 подгруппы:

Исследуемая группа 1а - пациентки с противоопухолевой терапией в анамнезе по поводу онкопатологии в детском возрасте, имеющие регулярный менструальный цикл (п = 12);

Исследуемая группа 16 - пациентки с противоопухолевой терапией в анамнезе по поводу онкопатологии в детском возрасте, имеющие нарушение менструального цикла (п=11).

По результатам гормонального исследования крови, УЗИ органов малого таза пациентки исследуемой группы I были дополнительно разделены на 3 подгруппы (А, Б, В):

подгруппа 1А (п=6): пациентки, не имевшие жалоб на нарушения менструального цикла на момент обследования и у которых по результатам проведенного спектра исследований патологии выявлено не было;

подгруппа 1Б (п=6): пациентки, не предъявившие жалобы на момент осмотра, однако у которых были выявлены те или иные отклонения изучаемых параметров от нормальных значений;

подгруппа IB (п=11): пациентки с жалобами на момент обследования, имевшие нарушение функции репродуктивной системы по результатам обследования.

Для определения объема и токсичности проведенной противоопухолевой терапии в детском возрасте у пациенток исследуемой группы I производилась ретроспективная оценка лечения по данным архивного материала (истории болезни, амбулаторные карты) с изучением таких параметров как: диагноз, протокол лечения, возраст на момент начала терапии, использованные цитостатики и лучевая терапия, их сочетание, суммарные дозы. Расчет суммарных доз производился только для гонадотоксичных цитостатиков (классификация Moffa F., Biacchiardi С., 2007).

Была выполнена оценка общего и гинекологического анамнеза.

Обследование гормонального статуса пациенток исследуемой и контрольной групп выполнялся на базе Российско-Финской клиники «АВА-Петер» и медицинской лаборатории «ЛАБТЕСТ». В объем обследования входило определение фолликулостимулирующе-го гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), прогестерона (ПГ), эстраднола (Е2) методом прямой хемилюминесценции на анализаторах закрытого типа ADVIA CENTAUR производства Bayer Diagnostics; ингибина Б и антимюллерового гормона (АМГ) - в лабо-

ратории «ЛАБТЕСТ» методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы Diagnostic System Laboratories Inc.

Помимо вышеуказанного, пациенткам исследуемой и контрольной групп выполнялось трансвагинапыюе или трансректальное УЗИ органов малого таза на базе Городского клинического онкологического диспансера (ГКОД) с использованием ультразвукового сканнера В-К Medical 115-320V с трансвагинальным линейным датчиком 4-9 МГц. Целью исследования было определение овариального резерва и выявление патологии органов малого таза.

П. Второй этап исследования - оценка метода аутотрансплантации ткани яичника как возможности сохранения генетического материала для отсроченной реализации фертиль-ной функции и улучшения качества жизни больных на примере пациенток с постоварио-эктомическим синдромом после комбинированного или комплексного лечения онкогине-кологических заболеваний.

Криоконсервация ткани яичника (патент № 2336697) с последующей гетеротопи-ческой аутотрансплантацией (патент № 2350290) выполнялась на базе ГКОД совместно с Российско-Финской клиникой «АВА-Петер».

Оценка гормонального статуса пациенток после завершения комплексного лечения онкогинекологической патологии выполнялось в объеме: ФСГ, ЛГ, Е2 по методике, изложенной выше. Мониторинг фолликулогенеза для оценки функционирования аутотранс-плантата ткани яичника выполнялся с использованием гормонального исследования крови, УЗИ области трансплантата с оценкой количества и размеров фолликулов.

С целью оценки отношения к болезни в структуре адаптации пациенток с постова-риоэктомическим синдромом было сформировано 2 группы:

исследуемая группа На - пациентки репродуктивного возраста с онкогинекологической патологией, которым применялся метод криоконсервации ткани яичника перед началом противоопухолевой терапии с последующей гетеротопической аутотрансплантацией (п=18), средний возраст - 31,2 года;

исследуемая группа 116 - пациентки репродуктивного возраста с онкогинекологической патологией, которым не применялся метод криоконсервации ткани яичника перед началом противоопухолевой терапии (п = 15), средний возраст - 31,8 лет.

Оценка качества жизни проводилась в виде интервьюирования с применением Личностного Опросника Бехтеревского Института (ЛОБИ) (Личко А.Е., 1980).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа Microsoft Office 2007, «GraphPad Prizm 5».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

I этап. Оценка токсического влияния противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию у девочек

Основные характеристики пациенток исследуемой группы I, включенных в обследование приведены в таблице 1.

Таблица I

Характеристика пациенток исследуемой группы I

№ Диагноз Количество пациенток Средний возраст на момент начала лечения (лет) Лечение

1 Болезнь Ходжкина IIA стадия 6 15,4 Химиолучевая терапия

2 Болезнь Ходжкина IIB стадия 1 17 Химиолучевая терапия

2 Болезнь Ходжкина IIIB стадия 1 14 Химиолучевая терапия

3 Болезнь Ходжкина IVB стадия 2 14,5 Химиолучевая терапия

4 Острый лимфобластный лейкоз 1 6 Химиотерапия

5 Острый нелимфобластный лейкоз 1 16 Химиотерапия

6 Саркома Юинга 4 12,75 Химиолучевая терапия

7 Опухоль Вилмса 2 3 Химиолучевая терапия

8 Неходжкинская лимфома 2 13 Химиотерапия

9 Медуллобластома 1 8 Химиолучевая терапия

10 Назофарингеальная карцинома 1 12 Химиолучевая терапия

11 Герминогенная опухоль малого таза 1 17 Химиотерапия

Всего 23

Все пациентки на момент включения в исследование находились в полной ремиссии по основному заболеванию.

Половая зрелость всех пациенток на момент начала лечения соответствовала возрастной норме. Отмечено, что у 12 из них (52,2 %) имел место установившийся регуляр-

ный менструальный цикл; у 7 (30,4%) - менструации отсутствовали; у 4 больных (17,6%) имели место менархе и неустановившийся менструальный цикл.

Для каждой пациентки в отдельности была произведена оценка суммарных доз го-надотоксичных цитостатиков и объема лучевой терапии с оценкой ожидаемой степени риска овариальной дисфункции: высокий - >80%; промежуточный 20-80%; низкий -< 20%.

У пациенток с болезнью Ходжкина (п=10) в 5 случаях (50%) была выявлена высокая степень риска ожидаемой гонадотоксичности с учетом использования высоких доз ал-килирующих цитостатиков, поддиафрагмальной лучевой терапии и пубертатного статуса на момент проведения лечения; у 5 больных - промежуточная степень риска.

Больным с опухолью Вилмса (п=2) была проведена поддиафрагмальная лучевая терапия в высоких СОД: от 30 до 37 Гр, что определило высокую степень риска гонадок-сичности.

Все пациентки с саркомой Юинга (п=4) имели высокий риск развития преждевременного истощения яичников в первую очередь, обусловленный суммарно высокими дозами апкилирующих цитостатиков, а в 2 случаях еще и проводилась поддиафрагмальная лучевая терапия.

Пациентка с назофарингеальной карциномой с поражением рото - и носоглотки с метастазами в шейные лимфатические узлы справа получила противоопухолевую терапию промежуточного риска по степени оказываемой гонадотоксичности.

Больная с герминогенной опухолью малого таза с метастазами в правое легкое отнесена к промежуточной группе риска по развитию преждевременного истощения яичников; лучевая терапия не проводилась.

В двух последних случаях ожидаемая гонадоксичность обусловлена только проведением полихимиотерапии.

Из пациенток с гемобластозами - двое с неходжкинскими лимфомами получили терапию высокой степени риска ожидаемой гонадотоксичности, обусловленную проведением в обоих случаях высокодозной химиотерапии с поддержкой стволовыми клетками; у 2 больных (с ОЛЛ и ОМЛ) терапия соответствовала промежуточной и низкой группе риска.

Больной с медуллобластомой червя и обоих полушарий мозжечка было проведено краниоспинальное облучение и локальное на заднюю черепную ямку в суммарной очаговой дозе 35,2 Гр и 55,2 Гр, что в сочетании с проводимой химиотерапией алкилирующи-

ми препаратами соответствует высокому риску формирования преждевременного истощения яичников.

Важно отметить, что в период проведения лучевой терапии ни одной из пациенток исследуемой группы I защита гонад методами экранирования или транспозиции яичников не использовалась.

Половое развитие всех излеченных пациенток соответствовало возрасту.

При проведении опроса указанной группы пациенток, направленного на выявление жалоб на момент осмотра, у 11 больных (47,8%) имели место жалобы на: нерегулярный менструальный цикл (п=8), отсутствие менструаций (п=3), приливы (п=3), сухость слизистых (п=3), боли в костях (п=1), отсутствие волос на голове (п=1), отсутствие беременности в течение длительного срока половой жизни (п=2).

С учетом проведенной оценки гинекологических жалоб у пациенток исследуемой группы I было проведено их распределение по степени тяжести нарушений менструального цикла: у 12 пациенток (52,17%) имел место регулярный менструальный цикл, у 8 (34,78%) - нарушение менструального цикла по типу олигоменореи и у 3 пациенток (13,04%) констатирована вторичная аменорея. По данным, полученным при сборе анамнеза и жалоб, у пациенток с аменореей, последняя наступила сразу после завершения противоопухолевой терапии.

Оценка овариального резерва и гормонального статуса пациенток, подвергшихся противоопухолевой терапии в детском возрасте

У всех пациенток исследуемой группы была произведена оценка гормонального статуса и выполнено сравнение полученных результатов с контрольной группой, представленной здоровой популяцией женщин без противоопухолевой терапии в анамнезе и с отсутствием жалоб на момент обследования, что иллюстрирует таблица 2.

Как следует из таблицы 2, среднее значение ФСГ у пациенток, перенесших химио-лучевую терапию в анамнезе, составляет 20,63 МЕ/л, что в 2 раза превышает его нормальное значение в период фолликулиновой фазы.

При сравнении полученных значений гормонов плазмы крови у пациенток исследуемой группы I с группой контроля была выявлена недостоверная разница средних арифметических значений ФСГ, ЛГ, и ПГ, однако имеет место достоверное снижение уровня ингибина Б и АМГ (р<0,05) в исследуемой группе по сравнению с контрольной.

Таблица 2

Результаты гормонального исследования крови пациенток исследуемой группы I и контрольной группы на 2-5 день менструального цикла

Группа пациенток п Возраст, лет М Гормоны плазмы крови

ФСГ, МЕ/л М±т ЛГ, МЕ/л М±т ПГ, нмоль/л М±т Ч пмоль/л М±ш ИнгБ, пг/мл М±т АМГ, нг/мл М±т

Исследуемая группа I 23 21,4 20,63 ± 11,06 14,4 ± 7,25 4,8 ±1,29 217,4 ± 55,2 30,1 ±4,14' 3,1±0,55*

Контрольная группа 22 21,8 4,5 ± 0,3 5,0 ±0,58 2,7± 0,24 360,3 ± 34,58 78,4 ± 2,1 5,1 ±0,22

* р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы

С учетом жалоб больных на нарушения менструального цикла исследуемая группа I была разделена на 2 клинические подгруппы: 1а. пациентки с регулярным менструальным циклом;

16. пациентки с нарушением менструального цикла (олигоменорея/аменоррея). Результаты гормонального исследования крови пациенток подгрупп 1а и 16 в сравнении с контрольной группой приведены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели половых гормонов плазмы крови у пациенток групп 1а и 16 по сравнению с контрольной группой

Группа пациенток п Возраст, лет М Гормоны плазмы крови

ФСГ, МЕ/л М±т ЛГ, МЕ/л М±т ПГ, нмоль/л М±т Е2,1оЕе М±т Инг Б, пг/мл М±т АМГ, нг/мл М±т

1а 12 21 5,8 ±0,91 5,1± 0,74 6,0 ±2,03 2,3 ± 0,4 44,8 ±6,32 3,4 ± 0,54

1Ь 11 22 36,8 ± 18,6* 24,6 ± 12,3 3,5 ± 0,64 1,6 ± 1,3 13,9 ± 3,39* 2,7 ± 0,93'

Контрольная группа 22 21,8 4,5 ±0,3 5,0 ±0,58 2,7 ± 0,24 2,5 ± 0,3 78,4 ±2,1 5,1 ± 0,22

* р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы " р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы и группы 1а

© Поскольку значения концентрации эстрадиола различались у пациенток внутри групп на 2 порядка, для того чтобы распределение было ближе к нормальному, мы использовали в расчетах десятичный логарифм концентрации эстрадиола. После такого ма-

тематического преобразования распределение в обеих группах стало ближе нормальному, что позволило применять методы параметрической статистики для сравнения групп.

Как следует из таблицы 3, у пациенток клинической подгруппы 1а с регулярным менструальным циклом, гормональный статус соответствует нормальным значениям. В группе I б отмечено достоверное снижение уровня ингибина Б до 13,9 ± 3,39 пг/мл против 78,4 ± 2,1 пг/мл (р<0.05) в контрольной группе, уровня АМГ (2,7 ± 0,93 против 5,1 ± 0,22 пг/нл) и ФСГ (36,8 ± 18,6 против 4,5 ± 0,3 МЕ/л). При сравнении средних значений уровня эстрадиола и прогестерона групп 1а и 16 достоверных отличий отмечено не было.

Уровни ингибина Б в группе пациенток 1а и 16 также достоверно различаются (44,8 ±6,32 и 13,9 ± 3,39 пг/мл соответственно).

Помимо гормонального исследования крови у всех пациенток было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза. Суммарные данные УЗИ приведены в таблице 4.

Таблт{а 4

Данные ультразвуковых параметров у пациенток исследуемых групп 1а, 16 и

контрольной группы

Группа больных п Возраст, лет, М День цикла, М Средний объем яичников, см3 Количество фолликулов > 10 мм Объем матки, мл Толщина эндометрия, мм

1а 12 21 13,9 5,9 ± 0,8 2,54 ± 1,78 30,3 ± 3,05 7,7 ± 0,92

16 11 22 13,4 2,6 ±0,1 б' 2,16 ± 1,92 21,6 ±3,4* 5,4 ±3,13

Контрольная группа 22 21,8 14 6,34 ± 0,28 4,87 ± 1,34 39,5 ± 1,39 9,2 ± 0,24

* р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы

Данные таблицы 4 демонстрируют наличие достоверных отличий определяемых параметров (р<0,05) только по среднему объему яичников, показатель которого в исследуемой группе 16 составил 2,6 ±0,16 см3, а в группе контроля 6,34 ± 0,28 см3, и среднему объему матки: 21,6 ± 3,4 мл против 39,5 ± 1,39 мл соответственно.

После завершения обследования больных исследуемой группы I для более комплексной оценки выявленных нарушений у пациенток после противоопухолевой терапии в детском возрасте и выявления факторов риска для их развития исследуемая группа I дополнительно была разделена на подгруппы в зависимости от жалоб и полученных резуль-

татов обследования (группы А, Б, В). При этом у 18 пациенток из исследуемой группы I (78,2%) имели изменения гормонального статуса по сравнению с контрольной группой, вне зависимости от наличия или отсутствия предъявляемых жалоб на момент осмотра.

В таблице 5 представлены результаты определения половых гормонов плазмы крови у пациенток подгрупп 1А, 1Б и 1В по сравнению с группой контроля.

Таблица 5

Показатели половых гормонов плазмы крови у пациенток подгрупп 1А, 1Б и 1В по

сравнению с контрольной группой

Подруппа пациенток п Возраст, лет, М Гормоны плазмы крови

ФСГ, МЕ/л М±ш ЛГ, МЕ/л М±т пг, нмоль/л М±т E2.log М±т Инг Б, пг/мл М±т АМГ, нг/мл М±т

1А 6 20,5 4,9 ± 0,33 4,6 ± 0,64 3,7 ±0,42 2,2 ± 0,01 55 ± 8,32 4,5 ± 1,36

Ш 6 21,1 6,7 ± 1,08 5,7 ± 1,33 8,3 ±3,67 2,4 ±0,4 34,6 ±11,4" 2,2 ± 0,76

1В И 21,9 36,8 ± 18,6' 24,6 ±12,3 3,5 ± 0,64 1,б± 1,3 13,9 ±3,39' 2,7 ±0,93

Контрольная группа 22 21,8 4,5 ± 0,3 5,0 ± 0,58 2,7 ± 0,24 2,5 ± 0,3 78,4 ±4,14 5,1 ± 0,55

* р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы и подгруппы 1А

Как следует из таблицы 5, достоверные отличия (р<0,05) в уровнях исследуемых гормонов плазмы крови были выявлены в отношении ингибина Б в подгруппах 1Б и 1В по сравнению с контрольной группой и подгруппой 1А (34,6 ± 11,4 и 13,9 ± 3,39 пг/мл против 78,4±4,14 и 55 ± 8,32 пг/мл). Кроме того, отмечено достоверное повышение ФСГ в группе 1В по сравнению с контрольной группой и подгруппой 1А (36,8 ± 18,6 против 4,5 ± 0,3 МЕ/л).

Для комплексной оценки овариального резерва, у пациенток выделенных подгрупп была проведена оценка изучаемых УЗ параметров органов малого таза, результаты которой приведены в таблице 6.

По данным, представленным в таблице 6, видно, что достоверные отличия (р<0.05) имеются по параметрам: «средний объем яичников», «объем матки» и «толщина эндометрия» в подгруппах 1Б и 1В по сравнению с группой контроля и подгруппой 1А. У пациенток, отнесенных к подгруппе 1А, ни в одном случае не проводилось поддиафраг-

мального облучения, что, скорее всего, и обусловливает отсутствие отклонений изучаемых параметров от нормы.

Таблица 6

Данные ультразвуковых параметров у пациенток; исследуемых подгрупп 1А, 1Б, Ш и

контрольной группы

Группа больных п Возраст, лет, М День цикла Средний объем яичников, см3 Количество фолликулов > 10 мм Объем матки, мл Толщина эндометрия, мм

1А 6 20,5 13,9 7,3 ± 0,58 4,31 ±2,3 31,2 ±5,24 10,2 ±3,22

Ш 6 21,1 13,4 4,1 ±0,46* 3,74 ± 3,2 27,9 ± 3,47' 5,3 ± 1,22*

Ш 11 21,9 13,6 2,6 ±0,16' 2,16 ± 1,92* 21,6 ±5,2' 5,4 ± 1,13*

Контрольная группа 22 21,8 14 6,34 ± 0,28 4,87 ± 1,34 39,5 ± 1,39 9,2 ± 2,24

* р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы и подгруппы 1А

Подводя итог вышеизложенного, можно охарактеризовать клинические подгруппы, выделенные в результате проведенного исследования.

Подгруппа 1А (п=6). Терапия 5 пациенток данной подгруппы соответствовала промежуточной и низкой степени риска ожидаемой овариальной дисфункции, и, лишь в 1 случае - высокой. Ни у одной больной не проводилось поддиафрагмального облучения. Полученные данные гормонального исследования и УЗ соответствовали нормальным, и достоверных отличий по сравнению с данными группы контроля отмечено не было. Таким образом, пациентки подгруппы 1А имеют сохраненный оварнальный резерв и нарушения со стороны репродуктивной системы отсутствуют.

Подгруппа 1Б (п=6). У пациенток данной группы, выявлены достоверные отличия изучаемых параметров. Несмотря на отсутствие клинических проявлений повреждения репродуктивной функции в настоящее время, полученные данные указывают на сниженный овариальный резерв данной когорты больных. Терапия, проводимая в детском возрасте, у пациенток данной подгруппы в 5 из 6 случаев соответствовала высокой степени риска ожидаемой овариальной дисфункции, в первую очередь, обусловленная использованием алкилирующих агентов и поддиафрагмального облучения. Таким образом, пациентки данной группы находятся в высокой группе риска по развитию преждевременного истощения яичников (ПИЯ) и требуют динамического наблюдения.

Подгруппа 1В (п=11). Проведенная терапия пациенток данной группы в детском возрасте по результатам ретроспективной оценки соответствовала в 8 случаях высокой степени риска ожидаемой ПИЯ, у 2- промежуточной и у 1 - низкой. Высокая степень риска овариальной дисфункции в 4-х случаях была обусловлена высокодозной химиотерапией с поддержкой ГСК. Поддиафрагмальное облучение проводилось у 3 из 11 больных. У 3 из 11 пациенток данной группы имеет место ПИЯ, развившееся непосредственно после завершения противоопухолевой терапии. В связи с тем, что гормонозамести-тельная терапия у них не проводилась, симптомы сохраняются по сегодняшний день. Больные данной группы имеют клинически значимое снижение овариального резерва, что может затруднить наступление самостоятельной беременности. У 3-х пациенток имеет место бесплодие в результате проведенной противоопухолевой терапии.

II этап. Оценка эффективности аутотрапсплантации ткани яичника у пациенток, подвергшихся комплексной терапии по поводу онкогнпекологнческой

патологии

Клинические характеристики исследуемой группы больных II представлены в таблице 7.

Таблица 7

Клинические характеристики пациенток исследуемой группы II

№ Диагноз Сопутствующий диагноз Возраст, лет Лечение

1 Рак шейки матки (Т2ьМ0М0) Бесплодие I 33 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

2 Рак шейки матки (Тгь^Мо) - 24 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; лучевая терапия

3 Рак тела матки (Т2аМ0Мо) Бесплодие I 31 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия, химиолучевая терапия

4 Рак шейки матки, (Тга^Мо) Бесплодие 11 33 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

5 Рак шейки матки (Тгь^Мо) - 34 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

6 Рак шейки матки (Тгь^Мо) Ожирение I ХОБЛ 33 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия, химиолучевая терапия

7 Рак шейки матки, (ТгьМоМо) - 24 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

8 Рак шейки матки (Т^оМо) - 31 Гистерэктомия, тазовая лимфаденэктомия, двусторонняя овариопексия

Продолжение табл. 7

№ Диагноз Сопутст ву ющи й диагноз Возраст, лет Лечение

9 Рак шейки матки (Т2аЫ0Мо) - 31 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

10 Рак шейки матки (Т^оМо) - 31 Гистерэктомия, тазовая лимфаденэктомия, двусторонняя овариопексия

11 Рак шейки матки (Тгь^Мо) - 32 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

12 Рак шейки матки (Т2ь^М0) - 20 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

13 Аденомиоз; двусторонние эндометриоидные опухоли яичника размерами более 6 см • 34 Пангистерэктомия

14 Рак шейки матки (Т2аМ0М0) - 32 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

15 Аденомиоз; двусторонние эндометриоидные опухоли яичника размерами более 6 см - 36 П ан гистерэктом и я

16 Ракшей ки матки (Тгь^Мд) - 34 Радикальная гистерэктомия; двусторонняя оварио-эктомия, тазовая лимфаденэктомия; химиолучевая терапия

17 Аденомиоз; двусторонние эндометриоидные опухоли яичника размером более 6 см - 34 Пангистерэктомия

18 Аденомиоз; двусторонние эндометриоидные опухоли яичника размером более 6 см - 35 Пан гистерэктом ия

Всем пациенткам из представленной группы (18 человек) в ходе лечения онкогине-кологической патологии было проведено радикальное оперативное вмешательство и хи-миолучевая терапия, в 100% случаев приведшие к наступлению преждевременной менопаузы.

У всех больных перед началом противоопухолевой терапии был произведен забор овариальной ткани яичника для проведения криоконсервации с целью сохранения овари-альной функции. По результатам производимого контроля криоконсервации и гистологического исследования материала были получены следующие данные: атипичных клеток в ткани яичника обнаружено не было, и получено заключение о нормальной структуре ткани яичника во всех случаях с наличием неповрежденных примордиальных и вторичных фолликулов.

Всем 18 пациенткам в ремиссии заболевания была произведена гетеротопическая аутотрансплантация размороженной ткани яичника в переднюю брюшную стенку. Осложнений проводимой манипуляции ни у одной из больных отмечено не было. В срок

через 107,9 ± 12,92 дней (в среднем 3,5месяца) в области трансплантации овариальной ткани у всех пациенток обнаруживалось подкожное уплотнение.

При проведении ультразвукового мониторинга у пациенток исследуемой группы II в месте аутотрансплантации выявлялись 2 -3 фолликула, средний их диаметр составил 7,566 ± 3,646 мм. Максимальный размер фолликула в «натуральном» цикле составил 19мм.

Результаты гормонального исследования крови до и после проведения аутотрансплантации ткани яичника представлены в таблице 8.

Таблица 8

У ровни половых гормонов плазмы крови пациенток исследуемой группы Па, на 0 и

120 сутки после аутотрансплантации ткани яичника

День после ауто- п Возраст, лет Гормоны плазмы крови

трансплантации М ФСГ,МЕ/л М±гп ЛГ, МЕ/л М±ш Е3, М±т

0 18 31,2 51,8 ±3,68 24,8 ± 7,05 1,9 ±0,2

120 10,1 ± 1,1' 14 ± 6,4* 2,6 ± 0,2*

* различие с достоверностью р<0,05

Как следует из таблицы 8, имеет место достоверное различие значений ФСГ, ЛГ и Е2 до и после проведения гетеротопической аутотрансплантации ткани яичника, что свидетельствует об эффективном восстановлении функциональной активности яичников и нормализации гормонального фона.

При оценке качества жизни пациенток с постовариоэктомическим синдромом необходимо отметить, что больные группы На охотно приняли участие в исследовании в отличие от группы больных Пб. Использование опросника ЛОБИ показало, что наиболее распространенными типами отношения к заболеванию у группы пациенток, которым была произведена криоконсервация ткани яичника и планировалось проведение аутотрансплантации, являются эргопатический, эйфорический, анозогнозический и гармоничный, что абсолютно нехарактерно для выборки больных онкологического профиля, у которых доминируют обессивно-фобический, ипохондрический и тревожно-неврастенический типы отношения к заболеванию.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушения менструального цикла у пациенток с анамнезом противопухолевой терапии в пре- и постпубертатном периодах отмечены в половине наблюдений (47,8%).

2. Тяжесть нарушения функции репродуктивной системы зависит от вида и объема проводимого лечения: у 13% пациенток, наблюдалась аменорея после завершения лечения.

3. Пациентки с нарушением менструального цикла после противоопухолевой терапии в анамнезе имеют крайне низкий овариальный резерв (ингибин Б: 13,9±3,39 пг/мл) и уменьшенный средний объем яичников 2,6±0,16 см3) и находятся в высокой группе риска по развитию бесплодия.

4. Забор ткани яичника с последующей криоконсервацией является надежным методом сохранения генетического материала и может быть использован в онкопедиатрии.

5. Гетеротопическая аутотрансплантация ткани яичника у больных с постовариоэктоми-ческим синдромом после комплексного лечения злокачественных новообразований женских гениталий приводит к достоверному (р<0,05) восставлению гормонального фона: ФСГ (51,8±3,68 против 10,1±1,1МЕ/л и log Е2 (1,9±0,2 против 2,6±0,2), соответствующему репродуктивному периоду и сохраняется на протяжении последующих 2-Зх лет.

6. Криоконсервация ткани яичника с возможностью восстановления гормонального фона путем аутотрансплангации в группе пациенток репродуктивного возраста с онко-гинекологической патологией приводит к изменению в структуре типов отношения к болезни в сторону преобладания относительно адаптивных: анозогнозического, эрго-патического, а также гармоничного вариантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам до начала лечения рекомендовано производить оценку предполагаемой гонадоксичности с учетом планируемого объема лечения, т.е. перед началом противоопухолевой терапии больная должна быть отнесена к группе низкого, промежуточного или высокого риска.

К группе высокого риска следует относить пациенток в случаях применения:

а), суммарно высоких доз алкилирующих агентов, например: доза Циклофосфана > 7гр/м2

б), краниоспиналыюго облучения в СОД > 35Гр

в), абдоминального или тазового облучения в СОД >15 Гр у пациенток препубертатного возраста; > 10 Гр у пациенток пубертатного возраста;

г). ТОТ в дозе 10-15Гр

д). сочетания алкилирующих агентов и инфрадиафрагмалыгого облучения

е). высокодозной химиотерапии с поддержкой ГСК

2. Родители ребенка/ законные представители, сами подростки должны быть полностью информированы о возможных последствиях противоопухолевой терапии со стороны репродуктивной системы.

3. Девочкам пубертатного возраста до начала терапии необходимо определение исходного гормонального статуса и проведение УЗИ органов малого таза с целью получения исходных данных и возможного выявления патологии, что может повлиять на выбор метода сохранения фертильности и изменить тактику дальнейшего наблюдения за больной.

4. Пациентки, перенесшие противоопухолевую терапию в детском возрасте, должны находиться на диспансерном учете у гинеколога, и в случае развития ПИЯ необходимо раннее назначение гормонозаместительной терапии.

5. При принятии решения о проведении криоконсервации ткани яичника до начала противоопухолевой терапии следует оценить возможный риск переноса злокачественных клеток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Быстрова О.В., Дниикииа Ю.В., Тапильская Н.И., Лисянская A.C., Манихас Г.М. Криоконсервация овариальной ткани у пациенток со злокачественными и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы // Журнал акушерства и женских болезней, 2006. - N 4. - С.63-69.

2. Белогурова М.Б., Диникина Ю.В., Тапильская Н.И. Криоконсервация ткани яичника как метод сохранения фертильности у девочек, излеченных от злокачественных опухолей //Детская онкология - 2008-2009. - №4/1. - С. 5-11.

3. Быстрова О.В., Диникина Ю.В., Тапильская Н.И., Лисянская A.C., Манихас Г.М., Калугина A.C. Аутотрансплантация ткани яичника для восстановления репродуктивной функции после овариэктомии. // XVII Международная конференция «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 6-8 сентября 2007г., Казань.

4. Быстрова O.D., Дшшкина Ю.В., Тапильская Н.И., Лисянская A.C., Манихас Г.М. Криоконсервация ткани яичника у пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы // XVII Международная конференция «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 6-8 сентября 2007г., Казань.

5. Белогурова М.Б., Радулеску Г.Г., Викторович Т.Д., Чавпецова Э.Д., Шац Л.И., Ди-ннкнна IO.B. Результаты лечения детей и подростков с лимфомой Ходжкина по протоколам DAL-HD и GPOH-HD //Педиатрия-2009. Т. 87,№4.- С. 28-32.

6. Быстрова О.В., Калугина A.C., Цыбатова Е.В., Тапильская Н.И., Днннкпна Ю.В., Лисянская A.C., Манихас Г.М. Способы восстановления фертильности у онкологических больных// Практическая онкология. - 2009. - Т. 10, №4. - С. 245-253.

7. Лисянская A.C., Тапильская Н.И., Белогурова М.Б., Дшшкина Ю.В., Цибатова Е.В., Манихас Г.М. Восстановление овариальной функции у женщин, получивших комплексное лечение по поводу онкогинекологической патологии методом трансплантации криоконсервированнон ткани яичника. Возможности применения данного метода в онко-педиатрии // Клеточная терапия и трансплантация. - 2009.- Т. 2, №5.

8. Белогурова М.Б., Радулеску Г.Г., Викторович Т.Д., Чавпецова Э.Д., Шац Л.И.,. Харитонова А.С, Днникина Ю.В. Результаты лечения детей с герминогенными опухолями головного мозга //Педиатр,- 2010.-Т. №1,-Вып. 1.-С.М8-М10.

9. Белогурова М.Б., Радулеску Г.Г., Викторович Т.Д., Чавпецова Э.Д., Шац Л.И., Днникина Ю.В., Харитонова A.C. Ретроспективная оценка лечения интракраниальных гер-миногенных опухолей у детей согласно протоколу SIOP CNS 96 // Neuro-oncology. - 2010. -Т. 12,- Вып. 6.

Подписано в печать «19 »декабря 2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 13- Тираж 100 экз. Заказ №54

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

Онкологические заболевания занимают одну из лидирующих позиций по причинам смертности как у детей, так и во взрослой популяции. Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется порядка 19 ООО новых случаев злокачественных новообразований, причем значительную долю составляют лица репродуктивного возраста и дети [4]. За последние годы благодаря использованию комбинированных и комплексных методов терапии удалось достигнуть больших успехов в лечении злокачественных новообразований. В онкопеди-атрии уровень общей выживаемости по совокупности нозологий на сегодняшний день составляет около 70% [1]. По данным зарубежных авторов 1 из 1000 взрослых женщин - излеченная от онкопатологии в детском возрасте [50]. В связи с этим возникают проблемы качества жизни излеченных пациентов. Каждый из методов лечения опухолей может вызывать определенные осложнения, как непосредственные, так и отдаленные [1]. Одним из наиболее уязвимых мест является репродуктивная система. Неблагоприятные эффекты со стороны овариальной функции вследствие проведения агрессивной терапии злокачественных новообразований могут проявляться бесплодием и преждевременным истощением яичников [46, 53, 140]. Понимание механизмов влияния противоопухолевого лечения на матку и яичники является необходимым для раннего конструктивного обсуждения данной проблемы с пациентками, в случае несовершеннолетия - с их родителями, а также выбора наиболее подходящего метода сохранения фертильности. Сегодня сохранение генетического материала для отсроченной реализации репродуктивной функции и преодоления бесплодия считается важным этапом комплексного подхода к оказанию медицинской помощи пациенткам со злокачественными новообразованиями. Благодаря прогрессу, достигнутому в сфере репродуктивных технологий, и изобилию методов сохранения фертильности [7], у онкологов появилась возможность выбора наиболее подходящего из них для каждой конкретной больной. Важно понимать, что онкологическая патология в анамнезе не является противопоказанием для реализации репродуктивной функции [2, 37], и, важным направлением в виду объединения онкологии и репродуктивной медицины явилось формирование нового направления медицины - онкофертильности [131].

Из всех существующих методов сохранения фертильности для детей с онкологическими заболеваниями препубертатного возраста наиболее перспективным является криоконсервация ткани яичника. Данный метод не требует гормональной стимуляции, наличия постоянного партнера репродуктивного возраста, отсрочки проведения противоопухолевой терапии и его можно применить у больной любого возраста [144]. Все вышеизложенное обусловливает актуальность и необходимость продолжения научных исследований по этому вопросу в области онкологии с целью выявления групп наибольшего риска нарушения овариальной функции среди пациенток данной группы, а также дальнейшего изучения и внедрения в практику метода криоконсервации ткани яичника, как единственного доступного у детей. Несмотря на большую практическую значимость данной проблемы, на сегодняшний день она недостаточно освещена, что и подтверждает актуальность данного исследования, и определяет его цели и задачи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Формирование алгоритмов ведения онкологических пациенток в зависимости от предполагаемого объема лечения злокачественных новообразований и ожидаемого риска нарушения репродуктивной функции для оптимизации методов сохранения фертильности.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию пациенток в пре- и пубертатном периодах.

2. Оценить гормональный статус и овариальный резерв у пациенток, подвергшихся противоопухолевой терапии по поводу гемобластозов и солидных опухолей в детском возрасте, по сравнению со здоровыми женщинами.

3. Оценить гормональный статус пациенток после аутотранспланта-ции криоконсервированной ткани яичника, подвергшихся комплексной терапии злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

4. Провести мониторинг фолликулогенеза с целью оценки потенциальной способности аутотрансплантированной ткани яичника к созреванию ооцитов.

5. Оценить отношение к болезни в структуре адаптации онкологических пациенток, подвергшихся аутотрансплантации ткани яичника.

6. Сформировать группы риска повреждения репродуктивной системы среди пациенток детского возраста со злокачественными новообразованиями и определить показания для проведения криоконсервации ткани яичника у больных данной группы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые в РФ в результате проведенного исследования изучено и продемонстрировано влияние противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию у детей. Выделены клинические группы пациенток с нарушениями репродуктивной системы после противоопухолевой терапии. Сформированы подходы к оценке ожидаемого риска повреждения овариальной функции. Охарактеризованы подходы к профилактике повреждения репродуктивной системы у девочек. Выполнена оценка нового метода сохранения фертильносте у больных с онкологической патологией - криоконсервации ткани яичника с последующей аутотрансплантацией, в свете его возможного применения в онкопедиатрии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенной работы доказано негативное влияние противоопухолевой терапии на репродуктивную функцию, проводимой у девочек с онкологической патологией.

Впервые в РФ оценена репродуктивная функция у пациенток раннего репродуктивного возраста с противоопухолевой терапией в анамнезе по сравнению со здоровой популяцией женщин. Показана взаимосвязь объема проводимой терапии и степени снижения овариального резерва.

Проведена оценка метода криоконсервации ткани яичника с последующей аутотрансплантацией как возможности сохранения генетического материала у онкологических пациенток. Доказана способность аутотранс-плантированной ткани яичника к фолликулогенезу и восстановлению гормонального фона у пациенток с постовариоэктомическим синдромом. Сформированы показания для применения указанного метода в онкопедиатрии.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Противоопухолевая терапия, проводимая в детском возрасте, приводит к нарушению репродуктивной функции.

2. Степень гонадотоксичности противоопухолевого лечения определяется его видом, объемом и возрастом пациентки на момент лечения.

3. Аутотрансплантация ткани яичника у пациенток с онкогинекологической патологией, подвергшихся комплексному лечению, приводит к восстановлению гормонального фона, сохраняющегося на протяжении последующих 2-3 лет.

4. Определены показания для проведения криоконсервации ткани яичника в зависимости от степени ожидаемой гонадотоксичности противоопухолевого лечения у детей с онкологической патологией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы детского онкологического отделения ГКБ№31, а также Городского онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга. Материалы работы используются в чтении лекций студентам СПбГПМА.

АПРОБАЦИЯ

Материалы диссертации доложены на 3 Международном симпозиуме по Клеточной терапии и трансплантации (С.-Петербург, 2009г.), на VII Съезде онкологов России (Москва, 2009г.), на Всероссийской научно-практической конференции по онкогинекологии (С.-Петербург, 2010г.), на Международной конференции по Раку у подростков и молодых взрослых (Лондон, 2010г.), на Первом международном симпозиуме по Лимфоме Ход-жкина у детей, подростков и молодых взрослых (Арлингтон, Вирджиния, 2011г.), на I научно-практической конференции детских онкологов СевероЗападного региона России (Санкт-Петербург, 2011г.), на XXI международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Санкт-Петербург, 2011г.), на Первой российской конференции «Рак и репродукция» (Москва, 2011г.).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи и иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 10 отечественных и 197 иностранных источников литературы.

Выводы

1. Нарушения менструального цикла у пациенток с анамнезом противопу-холевой терапии в пре- и постпубертатном периодах отмечены в половине наблюдений (47,8%).

2. Тяжесть нарушения функции репродуктивной системы зависит от вида и объема проводимого лечения: у 13% пациенток, наблюдалась аменорея после завершения лечения.

3. Пациентки с нарушением менструального цикла после противоопухолевой терапии в анамнезе имеют крайне низкий овариальный резерв (инги-бин Б: 13,9±3,39 пг/мл) и уменьшенный средний объем яичников 2,6±0,16 см ) и находятся в высокой группе риска по развитию бесплодия.

4. Забор ткани яичника с последующей криоконсервацией является надежным методом сохранения генетического материала и может быть использован в онкопедиатрии.

5. Гетеротопическая аутотрансплантация ткани яичника у больных с посто-вариоэктомическим синдромом после комплексного лечения злокачественных новообразований женских гениталий приводит к достоверному (р<0,05) восставлению гормонального фона: ФСГ (51,8±3,68 против 10,1±1,1МЕ/л и log Е2 (1,9±0,2 против 2,6±0,2), соответствующему репродуктивному периоду и сохраняется на протяжении последующих 2-Зх лет.

6. Криоконсервация ткани яичника с возможностью восстановления гормонального фона путем аутотрансплантации в группе пациенток репродуктивного возраста с онкогинекологической патологией приводит к изменению в структуре типов отношения к болезни в сторону преобладания относительно адаптивных: анозогнозического, эргопатического, а также гармоничного вариантов.

Практические рекомендации

Всем пациенткам до начала лечения рекомендовано производить оценку предполагаемой гонадоксичности с учетом планируемого объема лечения, т.е. перед началом противоопухолевой терапии больная должна быть отнесена к группе низкого, промежуточного или высокого риска.

1. К группе высокого риска следует относить пациенток в случаях применения : а), суммарно высоких доз алкилирующих агентов, например: доза Цикло-фосфана > 7гр/м б), краниоспинального облучения в СОД > 35Гр в), абдоминального или тазового облучения в СОД > 15 Гр у пациенток пре-пубертатного возраста; > 10 Гр у пациенток пубертатного возраста; г). ТОТ в дозе 10-15Гр д). сочетания алкилирующих агентов и инфрадиафрагмального облучения е). высокодозной химиотерапии с поддержкой ГСК

2. Родители ребенка/ законные представители, сами подростки должны быть полностью информированы о возможных последствиях противоопухолевой терапии со стороны репродуктивной функции.

3. Девочкам пубертатного возраста до начала терапии необходимо определение исходного гормонального статуса и проведение УЗИ органов малого таза с целью получения исходных данных и возможного выявления патологии, что может повлиять на выбор метода сохранения фертильности и изменить тактику дальнейшего наблюдения за больной.

4. Пациентки, перенесшие противоопухолевую терапию в детском возрасте, должны находиться на диспансерном учете у гинеколога, и в случае развития ПИЯ необходимо раннее назначение гормонозаместительной терапии.

5. При принятии решения о проведении криоконсервации ткани яичника до начала противоопухолевой терапии следует оценить возможный риск переноса злокачественных клеток.