Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние репродуктивной системы девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников

На правах рукописи

Джабраилова Машаллах Бухариновна

Состояние репродуктивной системы девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников

14.01.01 — Акушерство и гинекология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор академик РАН

АДАМЯН Лейла Владимировна

Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета

Балан Вера Ефимовна — доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»), руководитель консультативно-диагностического отделения

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава Российской Федерации

Защита состоится «/¿^ » ¿¿¿¿¿¿¿р^?2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, ¿Изданного при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ по адресу 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Акуленко Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) - группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования. В основе ВГКН лежит целый ряд нарушений ферментативных систем надпочечников, характеризующийся триадой обязательных признаков: снижение продукции кортизола, высокое содержание АКТГ в крови, двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников. В настоящее время среди проблем, связанных с врожденной гиперплазией коры надпочечников, заслуживает особого внимания реализация репродуктивного потенциала девочек с данным заболеванием.

К моменту рождения девочки степень маскулинизации наружных половых органов значительно варьирует и обусловлена как характером мутации гена СУР 21, так и индивидуальной чувствительностью наружных половых органов к андрогенам [Петеркова В.А., 2003; Moran С., 2006; Unluhizarci К., 2010]. Избыток надпочечниковых андрогенов в пренатальном периоде у плодов с кариотипом 46,XX негативно сказывается на регулярности менструального цикла, а также приводит к психо-эмоциональным и сексуальным расстройствам, что в итоге неблагоприятно отразиться на репродуктивном здоровье.

Развитие репродуктивной системы по женскому типу у девочек с длительной декомпенсацией основного заболевания, как правило, наступает поздно. Регулярный менструальный цикл и развитие молочных желез возможны лишь в условиях адекватно проводимой терапии глюкокортикоидами. Причиной нарушений менструальной функции, прежде всего, следует считать гиперпродукцию надпочечниковых андрогенов, которые, подавляя циклическую секрецию гонадотропинов и непосредственное развитие фолликула, вызывают его преждевременную атрезию [Speiser P.W., White P.C., 2003].

Несмотря на достигнутые в управлении этим заболеванием успехи, по-прежнему высока частота диагностических ошибок в выявлении и лечении данного заболевания. Многочисленные мировые исследования по оценке качества медицинской реабилитации пациентов с ВГКН, определяют следующую группу приоритетных проблем: ошибки в определении половой принадлежности, низкий конечный рост, истинное и ложное преждевременное половое развитие, различные варианты нарушений менструального цикла, бесплодие и осложнения интроитопластики.

Клинические работы по этой теме не многочисленны, результаты их зачастую противоречивы. Исходя из выше изложенного, очевидно, что изучение менструальной, репродуктивной, половой функции девочек с

врожденной гиперплазией коры надпочечников является актуальным, и во многом будет способствовать совершенствованию системы гинекологического консультирования пациенток с данным заболеванием.

Цель исследования: разработка алгоритма ведения девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников в зависимости от состояния их репродуктивной системы.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности физиологии пубертатного периода девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

2. Определить частоту и структуру нарушений менструальной функции у девочек пубертатного возраста с врожденной гиперплазией коры надпочечников. »

3. Изучить состояние рецепторного аппарата влагалища и чувствительность ткани половых органов к эстрогенам и андрогенам у девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников. 4. Разработать алгоритм диспансерного наблюдения девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников в предпубертатном и пубертатном периоде.

Научная новизна

В диссертации изложены особенности этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, хирургического лечения и восстановления репродуктивной функции у пациенток с вирилизацией наружных половых органов на основании наблюдения и лечения 80 пациенток с врожденной гиперплазией коры надпочечников. Сформулированы особенности течения пубертатного периода, условиях надпочечниковой гиперандрогении, как компенсированном, так и в декомпенсированном состоянии.

Впервые в мире изучена экспрессия рецепторов эстрогенов и андрогенов в послеоперационных тканях при феминизирующей пластике и интроитопластике у девочек с ВГКН.

Впервые проведена оценка взаимосвязи цитологических показателей влагалища со степенью компенсации ВГКН.

На современном методическом уровне изучены особенности гормонального статуса и состояние менструального цикла у девочек с ВГКН.

Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм ведения гинекологами девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику научно обоснованные стандарты для медицинских учреждений, оказывающих лечебную и профилактическую помощь девочкам в период полового созревания, позволяющих оптимизировать сроки обследования изучаемого контингента больных, а также повысить эффективность терапевтических и хирургических мероприятий.

Оптимизированы принципы до и послеоперационного ведения девочек с ВГКН и определены пути профилактики ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений

По итогам выполненного исследования предложены рекомендации по врачебному мониторингу репродуктивного здоровья девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников, с учетом степени компенсации и возраста постановки диагноза.

Положения, выносимые на защиту

1. На менструальную функцию пациенток с ВГКН влияет форма заболевания ВГКН, возраст верификации диагноза, степень компенсации заболевания и ее длительность.

2. Степень эстрогенизации половых органов у девочек в период полового созревания, зависит от степени компенсации и от формы ВГКН.

3. Локальное использование эстрогенов до и послеоперационном периоде способствует повышению чувствительности рецепторного аппарата влагалища у девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников и снижает риск возникновения послеоперационного стеноза влагалища.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, применяются при ведении пациенток с врожденной гиперплазией коры надпочечников в отделении детской гинекологии Измайловской детской городской клинической больницы, а также внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематического усовершенствования и семинарах, проводимых кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации были представлены на XII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», лауреат конкурса молодых ученых на лучшую научную работу по тематике «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний у детей» (Москва, 22-24 октября 2013г); на I Научно-практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 4-7 июня 2013г); на XXXVI итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (III место), тематическое направление «Акушерство и педиатрия» (Москва 10 апреля 2014г).

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2014 г. на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова (протокол №7).

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 15 публикациях, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично были проведены гинекологические осмотры девочек, анализ менструальной и репродуктивной функции девочек с ВГКН, УЗИ органов малого таза, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников, а также взятие влагалищного содержимого для цитологического исследования. На выполнение каждой манипуляции получены согласия родителей. Аспирант Джабраилова М.Б. в течении 3 лет участвовала в лечебно-диагностической работе и хирургическом лечении девочек и девушек на базах кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа написана по традиционному плану на 133 страницах компьютерного текста и состоит из введения и четырех глав. Содержит 24 таблиц и 23 рисунков. Завершается работа списком использованной литературы, содержащим 222 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование было проведено в соответствии с поставленными задачами на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. Евдокимова А.И., в гинекологическом отделении Измайловской детской городской клинической больницы. Было обследовано 80 пациенток с ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст -10,6±4,8 г.). Пациентки были разделены на 2 группы. В группу I вошли 10 девочек в возрасте от 1 до 5 лет (средний возраст - 2,1±1,8 лет). В группу II были включены 70 девушек - от 11 до18 лет (средний возраст - 14,4±1,8 лет).

Критерии включения в группу исследования:

• Пациентки с установленным диагнозом врожденная гиперплазия коры надпочечников (классическая форма).

• Добровольное согласие пациентки и ее родителей участвовать в исследовании.

Критерии исключения:

• Пациенты с неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы

• Онкологические заболевания

• Отказ пациентки и/или ее родителей от участия в исследовании.

80 девочек были направлены в ИДГКБ на хирургическое лечение из ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (зав. детским отделением опухолей эндокринной системы к.м.н Карева М.А.). При поступлении наружные половые органы имели типичные признаки ВГКН: увеличение клитора, наличие урогенитального синуса. Для определения степени вирилизации была использована классификация Von Prader А., 1954 [Prader А., 1954] основанная на внешних признаках строения урогенитального синуса. В ходе нашего исследования проводилась сравнительная оценка лабораторных, клинических и инструментальных данных у пациенток с различными формами ВГКН, а также изучалось состояние репродуктивной системы.

Распределение пациентов в зависимости от формы заболевания представлено в таблице 1 .

Таблица 1.

Форма заболевания Количество больных

Группа I (п=10) Группа II (п=70)

Сольтеряющая форма 6 42

Вирильная форма 4 28

Контрольную группу составили 50 девочек и девушек без врожденной гиперплазии коры надпочечников в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст 11±1.5 лет). Главным критерием включения в контрольную группу было отсутствие приема ппококортикоидов в анамнезе на момент обследования.

Всем пациенткам проводилось изучение жалоб и сбор анамнеза, а также оценка соматического статуса. Гинекологический осмотр проводили по общепринятому плану.

Оценка полового развития и средний возраст появления вторичных половых признаков оценивались согласно классификации Tanner и Богданова Е.А. [Богданова Е.А., 2011; Tanner J.M., and Whitehouse R., 1976]. Степень выраженности оволосения кожных покровов рассчитывался по шкале D. Ferriman, J. Golwey (1961), с определением гирсутного числа. Показатели в пределах 4-14 баллов свидетельствовали в пользу легкой степени гирсутизма, 15-25 баллов о гирсутизме средней тяжести и 26-36 баллов о тяжелой степени гирсутизма [Шилин Д.Е., 1990].

Всем обследованным девочкам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки размеров матки и яичников, в сравнении с данными популяции, а также для исключения объемных образований. Оценивая размеры матки и яичников у девочек с ВГКН, определяли ширину, длину и передне-задний размер тела матки, длину шейки матки, продольный и поперечный размер обоих яичников. V=0,523(LxSxH), 0,523 — это постоянный коэффициент, L - длина, S - ширина, Н - толщина.

Для оценки степени компенсации и адекватности проводимой терапии у всех пациенток с диагнозом ВГКН определяли уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), тестостерона (Ts) и активность ренина плазмы (АРП). У девочек пубертатного возраста определяли уровень половых гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон.

Характер менструального цикла (МЦ) - возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла - оценивался путем интервьюирования девушек и по данным «менструального календаря». Состояние менструального цикла (овуляцию, оценку фолликулогенеза и функции желтого тела) у пациенток с нарушением менструальной функции обследовали по тестам функциональной диагностики, в том числе — проведением базальной термометрии в течение 4 месяцев.

Девочкам пубертатного возраста осуществляли цитологическое исследование влагалищного содержимого. После подсчета количества поверхностных (с пикнотичными ядрами, КП), промежуточных (ПР) и базально-парабазальных (ПБ) клеток был вычислен процент каждого типа. Для статистической обработки данных были использованы общепринятые

показатели: кариопикнотический индекс (КПИ) - процент всех клеток с кариопикнозом из числа всех поверхностных и зрелых промежуточных клеток, атрофический индекс (АИ) — процент парабазальных и базальных клеток из общего числа клеток, и индекс созревания (ИС), который был вычислен по формуле: ИС = (% ПР х 0.5;+% КП [Шабалова И.П 2001; Marx Р., Schade G., 2004].

Девочкам пубертатного и препубертатного возраста осуществляли иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала с целью определения плотности андрогеновых и эстрогеновых альфа и бета рецепторов на парафиновых срезах.

Полученные результаты обрабатывались с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Оценку достоверности различий между группами проводили с помощью теста Манна—Уитни. Для анализа связи двух признаков использовался анализ ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости различий принимался равным 0,05. При сравнении двух выборок применяли критерий Стьюдента (t), если имело место, так называемое неправильное распределение, то использовали г-критерий для относительных величин, а также критерии «хи-квадрат» (х2). Различия между выборками считали достоверными при %2 > 3,84 и уровне значимости (а) — 85. Вычисления выполнялись с помощью программных пакетов Statistica 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование позволило установить, что при сольтеряющей форме диагноз верифицирован с рождения каждому второму ребенку (45,8%), тогда как при вирильной форме - только каждому четырнадцатому (6,25%). На первом году жизни диагноз верифицирован у 85,4% детей с сольтеряющей формой и только у 40,65% детей с вирильной формой ВГКН, данные демонстрируют статистически значимое различие (р<0,05). Интерпретируя полученные результаты, можно предположить, что столь разительное отличие в частоте ранней диагностики сольтеряющей формы ВГКН обусловлено ярко выраженной клинической картиной надпочечниковой недостаточности в сочетании с интерсексуальным строением наружных половых органов [Merke D.P., Bornstein S.R., et al. 2002; Escobar-Morreale, R Sanchon et al. 2008].

При оценке соматического статуса нами были выявлены статистически значимые различия в частоте развития заболеваний ЖКТ (20,0% против 4,0%; р=0,043), метаболических нарушений (33,8% против 8,0%; р=0,027) и остеопороза (13,8% против 0,0%; р<0,05) у девочек с ВГКН по сравнению с контрольной группой. Патогенетический механизм развития данных изменений

обусловлен уменьшением продукции кортизола и повышение его клиренса, что приводит к гиперсекреции АКТГ, усилению синтеза надпочечниковых андрогенов с развитием классических проявлений синдрома Кушинга. Важно отметить, что при сравнении групп с сольтеряющей и вирильной формами ВГКН статистически значимых различий в частоте развития экстрагенитальной патологии нами выявлено не было. Результаты нашего исследования подтверждаются данными зарубежных авторов, которые также отметили высокую частоту развития метаболических нарушений у девочек с ВГКН не зависимо от формы заболевания [Elnecave R.H., Kopacek С., 2008; Ventura А., Brunetti G., 2013; Merke D.P., Poppas D.P., 2013].

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза матерей девочек с ВГКН нами было отмечено статистически значимо более позднее наступление менархе (15,2+1,21 лет; р<0,001), а также высокую частоту нарушений менструального цикла (72,5%), что, возможно, обусловлено носительством мутантного аллеля. Кроме того, обнаружена высокая частота развития осложнений беременности, таких как угроза прерывания беременности (50,9%), привычного невынашивания (25,0%) и тяжелого гестоза (31,6%). Наши данные подтверждаются результатами исследований зарубежных авторов, которыми было показано, что основным патогенетическим механизмом развития данных осложнений является избыточная продукция андрогенов у плода [Sathishkumar К., Balakrishnan M., 2012; Simsek Y., Celen S., 2012].

В отличие от предыдущих исследований нами впервые изучены сроки появления вторичных половых признаков и, в частности, становление менструальной функции у девочек с ВГКН. Это позволило оценить состояние репродуктивной системы таких пациенток в зависимости от сроков постановки диагноза и адекватности проводимой терапии. В нашем исследовании у девочек с ВГКН независимо от формы заболевания физиологическое протекание пубертата отмечалось лишь у трети пациенток (34,2%). Средний возраст телархе (11,2±1,5 лет) и пубархе (11,б±1,блет) статистически значимо не отличался от такового в общей популяции (10,9±1,0 и 11,2±1,6 лет, соответственно). Кроме того, нами было отмечено, что у статистически значимого большинства девочек инверсия появления вторичных половых признаков сопровождалась преждевременным гетеросексуальным половым развитием (47,1%), что в некоторых случаях послужило поводом для постановки диагноза.

Полученные нами данные согласуются с данными зарубежных авторов, однако, важно отметить, что в ряде работ были выявлены различия в появлении вторичных половых признаков при классической и вирильной форме ВГКН. У больных с сольтеряющей формой последовательность появления вторичных

половых признаков оказалась нарушена. Так, пубархе развилось раньше, чем у здоровых девочек [Bruneiii V.L., Chiumello G., et al. 1995], телархе отставало по возрасту от контроля. Недоразвитие молочных желез было выявлено у 8,1% пациенток [Джашиашвили М.Д., 2012; Shaw A.M., 2010].

Важно отметить, что некоторых пациенток (18,1%) с гетеросексуальным преждевременным половым развитием (3,8 [1,5;6] лет), которые не получали терапию, отмечалась его трансформация в истинное ППР (возраст телархе 4,5 [2;7,5] лет). Таким образом, у девочек при декомпенсации ВГКН наблюдаются клинические проявления изолированной гиперандрогении. Непрерывное воздействие избытка андрогенов в течение внутриутробного периода и нескольких лет жизни приводит к увеличению размеров клитора, росту лобковых волос после трех лет, в то время как рост волос на лице начинался только после девяти лет жизни. Несмотря на то, что в отсутствие лечения развитие вторичных женских половых признаков отсутствовало или начиналось со значительной задержкой (средний возраст старта терапии 3.3±1,0 года), во всех случаях они быстро появлялись после начала терапии.

Нами был проведен анализ менструальной функции у 70 девочек с ВГКН в возрасте от 10 до 18 лет. Сравнительный анализ показал, что регулярный менструальный цикл имел место у 25,7% девочек: у 66,7% из них менструальный цикл был регулярный с менархе, а у 33,3% после периода олигоменореи. Структура менструальной дисфункции у девочек с ВГКН представлена следующим образом: ациклические кровянистые выделения имели место у 18,0%, вторичная аменорея — 26,0%, первичная аменорея - 30,0% пациенток, выявлены статистически значимые различия при сравнении с общепопуляционными данными (р=0,027, р=0,018, р=0,0001, соответственно) [Кулаков В.И., Савельева Г.М., 2009]. Наши результаты согласуются с данными мировой литературы, где также были обнаружены нарушения менструальной и репродуктивной функции у пациенток с классическим и неклассическим течением заболевания. Так, по данным HF Escobar-Morreale и R Sanchon (2008) первичная аменорея наблюдается в 6,8% случаях вирильной формы и 15% в случае сольтеряющей, в случае неклассической формы аменореи выявлено не было. В настоящее время считается, что основной причиной нарушений менструальной функции у пациенток с ВГКН является высокий уровень 17-ОНП надпочечников [Stikkelbroeck N., Hermus А., 2004].

Кроме того, нами была отмечена высокая частота развития вторичного ПКЯ у подростков с ВГКН (24,3%), что согласуется с результатами исследования, проведенного H.F. Escobar-Morreale и R. Sanchon (2008). Вторичный ПКЯ вносит весомый вклад в распространенность нарушений менструального цикла и бесплодия в группах пациенток с ВГКН.

Инсулинорезистентность при ВГКН может быть основной причиной приводящей к развитию ППР и вторичного ПКЯ. Высокие уровни инсулина в крови непосредственно оказывают стимулирующее воздействие на яичник, приводя к яичниковой гиперандрогении, вследствие стимулированного влияния инсулина на клетки теки яичников [Williams R.M., Ward С.Е., 2012].

Для оценки возможности адекватной коррекции ВГКН у девочек нами был выполнен анализ связи между возрастом постановки диагноза и возрастом менархе, а также регулярностью менструального цикла. Полученные результаты демонстрируют наличие положительной корреляционной связи. На основании проведенного анализа мы сделали вывод, что существует прямая зависимость между сроком постановки диагноза и возрастом начала менструаций у девочек с сольтеряющей формой. Также можно отметить, что по мере затягивания срока постановки диагноза увеличивается возраст наступления менархе. Однако для группы девочек с вирильной формой заболевания на основе только графического анализа таких однозначных выводов сделать нельзя (рис. 1).

20,00

х 18,00

Л

X

Г

о;

I 16,00

га

С

«

У «

* 14.00

о

га

о.

о

12.00

s

X

et ai Ou

° 10.00 3.00

Рис. 1. Зависимость срока постановки диагноза и среднего возраста наступления менархе у девочек с сольтеряющей и вирильной формой ВГКН.

Возможной причиной этих закономерностей являются особенности метаболизма кортизола в период полового созревания. Было отмечено, что у пациенток с ВГКН в пубертате наблюдается увеличение клиренса кортизола из-

i

С форма заболевания 1 О форма заболевания 2

при рождении

Столбики ошибок: 95% Дов. инт.

до 1 мес 1 мес. - 1 год

Срок постановки диагноза

за изменений в деятельности 11Ь-гидроксистероиддегидрогеназы (11Ь-Н50). Таким образом, изменения в эндокринной среде в период полового созревания связаны с изменениями в фармакокинетике кортизола, которые приводят к неадекватному подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и гормональным изменениям при классической форме ВГКН, даже несмотря оптимальную заместительную терапию [ЬарраЫпеп 8., Бааппеп А., 2009].

На менструальную функцию также влияет степень компенсации основного заболевания. С целью оценки адекватности проводимой терапии на момент обследования нами был проведен анализ гормонального и ультразвукового исследования, а также цитологические исследования влагалищного содержимого.

В ходе изучения гормонального профиля пациенток с ВГКН нами был сделан вывод, что более половины пациенток (54,3%) получали неадекватную терапию (17-ОНГТ более 40 нмоль/л). Важно отметить, что у всех пациенток с высокими значениями 17-ОНП отмечались признаки декомпенсации заболевания.

Кроме того, выявлена положительная корреляционная связь между уровнем 17-ОНП и концентрацией тестостерона в плазме крови. В нашем исследовании в группе пациенток с показателями 17-ОНП до 40 нмоль/л медиана уровня Те составила 0,8 [0,002;2,6] нмоль/л, в группе больных с показателями 17-ОНП выше 40 нмоль/л - 10,8 [0,9;79,8] нмоль/л. При статистической обработке полученных данных нами было выявлено, что чем выше уровень 17-ОНП, тем выше показатели Тэ (р=0,032). Таким образом, в качестве маркера гиперандрогении показано параллельное исследование показателей 17-ОНП и тестостерона.

Наиболее очевидным и тяжелым последствием неадекватной терапии для больных является проблема низкого конечного роста. При анализе ростовых показателей нами было выявлено, что у каждой третьей пациентки (32,5%) наблюдается выраженная задержка роста (ниже 3 перцентили). Анализируя причины низкого конечного роста девочек, мы выявили, что у статистически значимого большинства пациенток (57,7%) отмечалось применение неоправданно высоких доз глюкокортикоидов, а также имел место поздний старт терапии (38,5%). При оценке показателей финального и прогнозируемого конечного роста обнаружено, что он составил в среднем 154,8±7,5 см, что достоверно ниже среднего значения роста у девочек этого возраста в популяции - 162,1±5,2 см (р<0,05). Таким образом, адекватный подбор схемы терапии глюкокортикоидами является решающим фактором, определяющим скорость роста пациенток [1ауес1 А., 1Ле1Г А., 2012].

Степень компенсации основного заболевания коррелирует с наличием и тяжестью нарушений менструального цикла у пациенток с ВГКН. Важно

отметить, что у всех пациенток с аменореей наблюдались клинические и лабораторные признаки длительной декомпенсации (медиана уровня 17-ОНП 368 нмоль/л) и избыток веса (медиана ИМТ 30,3 кг/м2). В группах пациенток с нерегулярным МЦ и регулярным МЦ статистически значимой корреляции выявлено не было, что согласуется с данными зарубежных авторов [Merke D.P., Poppas D.P., 2013].

При ультразвуковом исследовании органов малого таза нами было отмечено уменьшение размеров матки, а также признаки гипоплазии эндометрия у статистически значимого большинства пациенток с ВГКН вне зависимости от возраста, что обусловлено низкими концентрациями эстрогенов в плазме крови и гиперандрогенией. Примечательно, что в наибольшей степени было выражено отставание длины матки, размера, самого чувствительного к уровню эстрогенов [Kim N.Y., Lee D.Y., Kim M.I., 2012]. Важно отметить, что только у 17,1% пациенток отмечалось уменьшение исключительно длины матки при том, что ширина и передне-задний размер соответствовали возрастным нормам или находились на их нижней границе. У 47,1% девочек с ВГКН все размеры матки были меньше возрастной нормы с наиболее выраженным отставанием ее длины. Признаки гипоплазии эндометрия также были выявлены у большинства пациенток (67,1%). Этот факт подтверждает литературные данные о тесной связи толщины эндометрия и концентрации эстрогена в крови [Auchus R.J., Arlt W„ 2013; Kamrath С., Hartmann M.F., 2013].

Анализ взаимосвязи цитологических индексов (КПИ и ИС) с объемом матки и гормональными показателями (17-ОНП, тестостероном, эстрадиолом) в основной группе пациенток с ВГКН позволил выявить положительную корреляционную связь между КПИ и объемом матки (r=0,69, р=0,002), а также индексом созревания (ИС) и объемом матки (г=0,82, р<0,001) (рис. 2). Полученные нами данные позволили предположить, что степень созревания эпителия влагалища у девочек с ВГКН зависит от компенсации заболевания. Наличие сильной отрицательной корреляционной связи уровня тестостерона с ИС (г=-0.6, р=0.009) подтверждает влияние гиперандрогении на пролиферацию и эстрогенизацию слизистой влагалища, приводя к ее атрофическим изменениям (рис. 3).

Рис.2 Взаимосвязь индекса Рис.3 Взаимосвязь уровня созревания (ИС) и объема матки у тестостерона и индекса созревания девочек с ВГКН (ИС) у девочек с ВГКН.

На втором этапе мы проводили сравнение результатов цитологического исследования вагинального эпителия и ультразвукового исследования матки в группах I и II с разной степенью компенсации ВГКН. При сравнении групп пациенток с удовлетворительной и неудовлетворительной компенсацией заболевания нами был сделан вывод о влиянии декомпенсации на эстрогенизацию половых органов (уменьшение объема матки по данным УЗ-исследования) (рис. 4).

Рис.4 Различия в объеме матки между группами I и II

Также нами было выполнено иммуногистохимическое исследование плотности рецепторов эстрогенов и андрогенов в слизистой оболочке влагалища и малых половых губ. В ходе проведенного нами исследования было получено 22 образца ткани от пациенток с ВГКН. Выявлено, что ЕКа наиболее плотно располагались в базальном и парабазальном слое (рис. 5), ЕЯР

экспрессирующие клетки были распределены относительно равномерно, преимущественно в эпидермисе, а также в непосредственной близости от базальной мембраны (рис. 6). Наши данные подтверждаются исследованиями зарубежных авторов, которые продемонстрировали сходные результаты у здоровых пациенток [Pessina М.А., Jr Hoyt R.F., 2006; Skala C.E., Petry I.B., 2010]. По нашему мнению, этот факт обусловлен биологическими функциями ERß, а именно его ведущей ролью в процессе роста и дифференцировки эпителиальных клеток.

1-ЭР альфа общий

2-ЭР альфа эпидермис

3-ЭР альфа Б-ПБ слой

4-ЭР альфа ПР слой

5-ЭР альфа строма

[□3 Median X 25%-75%

Рис. 5 Экспрессия эстрогеновых рецепторов а, %

Важно отметить, что общий уровень экспрессии ERß был значительно выше, чем ERa, что было продемонстрировано и у здоровых пациенток [Pessina М.А., Jr Hoyt R.F., 2006; Skala C.E., Petry I.B., 2010]. Мы сочли, что этот факт обусловлен биологическими функциями ERß, а именно его ведущей ролью в процессе роста и дифференцировки эпителиальных клеток.

1-ЭР бета общий

2-ЭР бета эпидермис

3-ЭР бета Б-ПБ слой

4-ЭР бета ПР слой

5-ЭР бета строма

0 Median

1 25%-75%

Рис. 6 Экспрессия эстрогеновых рецепторов ß, %

Иммуногистохимически АР были обнаружены как в слизистой оболочке, так и в строме всех тканевых биоптатов. Необходимо отметить, что общая экспрессия АР была значительно ниже, чем эстрогеновых рецепторов. По нашим данным, наибольшая плотность рецепторов была выявлена в эпидермисе, а также в базальном и парабазальном слоях клеток (рис. 7). Предполагается, что наличие АР в парабазальных клетках, прилегающих к ER-положительному типу базального плоскоклеточного эпителия и мезенхимальным клеткам, необходимо для паракринной и аутокринной стимуляции вульвы и влагалища. Также было высказано предположение, что AR-содержащие клетки могут выступать в качестве «хранилища» андрогенов, которые необходимы для синтеза эстрогенов [Hodgins М.В., Spike R.C., 1998].

При сопоставлении полученных наших с результатами исследований других авторов мы обнаружили, что общий уровень эскпрессии АР у пациенток с ВГКН значительно ниже, чем у здоровых пациенток [Baldassarre М„ Perrone A.M., 2013]. Такое снижение экспрессии АР в эпителии влагалища может быть обусловлено физиологической ролью тестостерона во влагалище в процессе репродуктивного периода. Важно отметить, что схожие изменения в экспрессии АР были выявлены в нескольких исследованиях у пациенток в постменопаузе, а также у женщин с атрофическими процессами во влагалище [Berman J.R., Almeida F.G., 2004; Taylor А.Н., Guzail M., 2008; Cavallini A., Dinaro E., 2008].

1 -АР оби^й

2-АР эпидермис

3-АР Б-ПБ слой

4-АР ПР слой

5-АР строма

т.

О МесНап X 25%-75%

Рис. 7 Экспрессия андрогеновых рецепторов, %

В настоящее время убедительно показано, что основную роль в развитии неблагоприятных исходов после проведения феминизирующих операций пациенткам с ВГКН играет недостаточная эстрогенная насыщенность тканей половых органов. Таким образом, в ходе исследования 5-ти девочкам с ВГКН нами проведено локальное использование эстрогенов в течение 6-ти месяцев перед проведением интроитопластики с последующим

иммуногистохимическим исследованием образцов ткани. Было отмечено увеличение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, сопоставимое с данными здоровых пациенток. Кроме того, ни у одной пациентки в послеоперационном периоде не наблюдалось развитие стриктур и стеноза влагалища, что по нашему мнению, обусловлено улучшением эластичности тканей.

ВЫВОДЫ

1. Физиологическое становление пубертата отмечено у каждой третьей девочки с ВГКН (34,3%). Средний возраст телархе составил (11,2±1,5 лет), пубархе (11,6±1,6лет), статистически значимо не отличался от такового в общей популяции (10,9±1,0 и 11,2±1,6 лет соответственно). Инверсия появления вторичных половых признаков была выявлена (65,7%) из них (47,1%) сопровождалось преждевременным гетеросуксуальным половым развитием.

2. Для девочек с ВГКН характерна, регистрируемая эхографически, гипоплазия внутренних гениталий, в первую очередь размеров матки и развитие вторичного поликистоза яичников начало, которого относится к постпубертатному возрасту.

3. Частота и структура менструальной дисфункции у девочек с ВГКН представлена следующим образом: ациклические кровянистые выделения (18%), аменорея I и II (56%). Степень тяжести нарушений менструальной функции соответствовала степени декомпенсации основного заболевания и соответственно качеству проводимой терапии.

4. Эстрогенизации половых органов у девочек с ВГКН в пубертатный период, зависит от степени компенсации и формы ВГКН. Ранняя постановка диагноза, адекватная и регулярная заместительная терапия способствует достаточной эстрогенизации слизистой влагалища. Локальное использование эстрогенов в пред- и послеоперационный период дополнительно повышает чувствительность рецепторного аппарата слизистой влагалища, и снижать риск возникновения послеоперационного стеноза входа во влагалище.

5. Для реализации квалифицированной медицинской помощи пациенткам с ВГКН необходим персонализированный подход с постановкой диагноза, установлением формы заболевания в раннем неонатальном периоде. Хирургическая коррекция наружных половых органов у девочек с ВГКН рекомендуется проводить в раннем возрасте. Решение вопроса о необходимости проведения II этапа интроитопластики зависит от степени компенсации заболевания, вирилизации и эстрогенизации половых органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью полной адаптации больных с ВГКН, в том числе формирования репродуктивного здоровья, необходимо соблюдение следующих принципов медицинской реабилитации:

1. У ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий диагноз должен быть верифицирован с рождения с целью предупреждения опасных для жизни состояний и адекватного выбора паспортного пола. Критериями постановки диагноза «ВГКН, дефицит 21-гидроксилазы» у девочки могут служить: кариотип 46,XX, отсутствие гонад и наличие матки и придатков при ультразвуковом исследовании в сочетании с высокими показателями 17-ОНП (>40 нмоль/л).

2. Заместительная гормональная терапия девочкам с ВКГН, как с сольтеряющей, так и с вирильной формой должна быть начата в максимально ранние сроки.

3. С целью дополнительной оценки адекватности и эффективности заместительной гормональной терапии показано проведение УЗИ малого таза с определением длины матки, с вычислением отношения длины тела к длине шейки матки.

4. Контроль адекватности проводимой терапии у больных с ВГКН должен осуществляться каждые 3 месяца у детей 1 года жизни и каждые 6 месяцев на протяжении всей последующей жизни, с помощью исследования уровней 17-ОНП, АРП (в случае сольтеряющей формы). Учитывая распространенность ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы возможность исследовать 17-ОНП должна быть в каждом областном центре.

5. Оперативное вмешательство — тотальная резекция гипертрофированных кавернозных тел с сохранением головки клитора на сосудисто-нервном пучке и рассечение урогенитального синуса (1 этап феминизирующей пластики) должно быть выполнено в течение первых двух лет жизни ребенка, через 3-6 месяцев от начала ГК терапии. Второй этап формирование преддверия входа во влагалище (интроитопластика) следует планировать в пубертатном периоде. Интроитопластика — не является обязательной этапом, и проводиться на основании заключения гинеколога.

6. Адекватная заместительная гормональная терапия, которая позволяет компенсировать детей по основному заболеванию, должна предшествовать оперативному лечению. В обязательном порядке ребёнок должен наблюдаться эндокринологом, гинекологом, педиатром.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Бакриева Д.С., Гарунова М.Б.Лечение нарушений менструального цикла у девочек препаратами, содержащими фитоэстрогены. // Проблемы репродукции — Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва 17-20 января 2012. С. 112-113.

2. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Осипова Г.Т., Бакриева Д.С., Гарунова М.Б. Особенности становления репродуктивной системы у девочек с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. // Проблемы репродукции - Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва 17-20 января 2012, С. 113-114.

3. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Состояние репродуктивной системы и менструальной функции девочек с ВГКН. // Проблемы репродукции - Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва 5-8 июня 2012, с.101.

4. Копылова И.В., Карева М.А., Гарунова М.Б., Сибирская Е.В., Глыбина Т.М. Факторы риска снижения фертильности у девочек-подростков с классическими формами ВДКН. // Первая всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века». Москва 6-7 декабря 2012. С. 78-79.

5. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Становление менструального цикла у девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников (обзор литературы) // Проблемы репродукции, -2013, - том 19 -№1 -С. 35-38

6. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Этиологические факторы снижения фертильности у девочек и девушек с ВГКН. // Проблемы репродукции - Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва 21-24 января 2013. С. 250-251

7. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Первый этап феминизирующей пластики у девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников. // Проблемы репродукции -Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва 10-12 июня 2013, с. 107-108.

8. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Феминизирующая пластика наружных гениталий у девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников. // Российский вестник перинатологии

и педиатрии - Материалы XII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 22-24 октября 2013, С. 232.

9. Адамян JI.B., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Нарушение менструального цикла у девочек с ВГКН. // Российский вестник перинатологии и педиатрии - Материалы XII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 22-24 октября 2013, С. 232-233.

10.Адамян JI.B., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Структура менструальной дисфункции у девочек и девушек с врожденной гиперплазией коры надпочечников. // Материалы I Научной конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек», Москва 4-7 июня 2013, с. 1112.

11.Адамян JI.B., Богданова Е.А., Сибирская Е.В., Глыбина Т.М., Гарунова М.Б. Репродуктивное здоровье девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников (обзор литературы) // Российский вестник перинатологии и педиатрии, -2014, - том 59, -№2, -С. 43-47

12.Копылова И.В., Блох С.П., Карева М.А., Яровая И.С., Руднева Е.А., Гарунова М.Б., Сибирская Е.В., Глыбина Т.М. Эстрогенизация наружных половых органов у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников в период пубертата. // Проблемы репродукции, -2014, -том 20, -№2, -С. 35-42.

13.Адамян JI.B., Сибирская Е.В., Гарунова М.Б. Врожденная гиперплазия коры надпочечников и репродуктивная система девочек. // Проблемы репродукции - Материалы XXVII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва 2-5 июня 2014, с. 70-71.

14.Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Джабраилова М.Б. Этиологические факторы снижения фертильности у девочек и девушек с ВДКН. // Проблемы репродукции - Материалы XXVII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва 2-5 июня 2014, с. 79.

15.Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Джабраилова М.Б. Хирургическое лечение девочек с ВГКН. // Проблемы репродукции - Материалы XXVII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва 2-5 июня 2014, с. 80-81.

Подписано в печать: 06.10.2014 Тираж: 100 экз. Заказ №422 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.