Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность комплексного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией в условиях курорта

На правах рукописи

Моржицкая Юлия Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ КУРОРТА «КЛЮЧИ»

14 0006- кардиология 14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

003450025

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при Государственном образовательном учреждении профессиональною образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Владимирский Евгений Владимирович

Зубарев Михаил Анатольевич Шибанов Сергей Николаевич

Автореферат разослан_2008 г

"Ученый секретарь

диссертационногосовета

доктор медицинских наук, профессор

В В Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и их сочетание в течение многих лет являются главной причиной смертности населения экономически развитых стран, в том числе и в России, причем на их долю приходится 55-58 % от общей смертности За период с 1990 по 2001 год смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выросла практически в 2 раза Так, частота смерти от ИБС в России среди мужчин в возрасте 25-64 лет в 1990 году составила 386,4 случаев на 100 тыс населения в год, в 2001 г - 602,9 случаев на 100 тыс населения (Бубнова М Г, 2003, Оганов Р Г, 2004) По данным ВОЗ среди мужчин в возрасте 45-74 лет 87,5 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на фатальные тромбозы в коронарных и мозговых артериях У женщин того же возраста вклад ИБС и инсульта в структуру сердечно-сосудистой смертности составляет 85% В настоящее время у нас разразилась настоящая эпидемия АГ По данным Центра профилактической медицины, среди женщин старше 18 лет имеют АГ 41,1 %, среди мужчин -39,2% Ежегодно в России регистрируется около 400 тыс новых случаев инсульта и 165 тыс новых случаев инфаркта миокарда, летальность при которых достигает 20-35% (Туев А В, Некрутенко JIА, 2001)

Среди предстоящих задач приоритетными должны стать задачи практического обеспечения вторичной профилактики ИБС и АГ (Аронов Д М , 2004, Лупанов В П, 2005, Оганов Р Г, 2002) Сложность патогенеза ССЗ предусматривает комплексный подход к разработке программ профилактики и лечения этих больных с включением медикаментозных и немедикаментозных технологий, направленных на коррекцию различных звеньев патогенеза (Валигурская Е С, 2000, Ясногорский В Г, 1984, Скурихина JIА, 1979, Сорокина Е И, 1989) В этом важная роль принадлежит природным физическим факторам, т к они влияют на многие механизмы, участвующие в возникновении и развитии заболеваний сердца и сосудов (Боголюбов В М, 2004, Валикулова Ф Ю , 2001, Давыдова О Б , 2002, Казаков В Ф , 2002, Ольбинская JI, 2004)

Санаторно-курортное лечение в нашей стране стало обязательным элементом этапных лечебно-профилактических мероприятий, с успехом применяемых при лечении многих ССЗ (Зуннунов 3 Р, 2003, Куртаев О Ш , 2004, Сорокина Е И, 1989) Среди различных факторов, используемых для курортного лечения ИБС, АГ и их сочетания, особое место занимает сероводородная бальнеотерапия, которая влияет на многие патогенетические механизмы как ИБС, так и АГ (Земсков А М, 2002, Клячкин JI М , 2000, Марцияш А А, 2003) В то же время эффективность применения сероводо-

родных ванн в комплексном лечении больных ИБС и в сочетании ее с АГ в зависимости от степени минерализации используемой воды и концентрации в ней сероводорода, а также ведущие саногенетические механизмы такой терапии изучены недостаточно Требуются дальнейшие исследования и длительные наблюдения за достаточным числом больных, страдающих ИБС в сочетании с АГ и без нее, для изучения роли комплексного лечения с использованием сероводородных ванн не только по непосредственным реакциям, но и по отдаленным результатам лечения

В этом плане особый интерес представляет использование природных факторов курорта «Ключи», где основными лечебными факторами являются уникальная низкоминерализованная (до 4-5 г/л) сероводородная вода с высоким содержанием сероводорода и лечебные иловые сульфидные грязи

Цель работы- оценить эффективность и научно обосновать комплексное лечение больных ИБС стенокардией напряжения I и II ФК с артериальной гипертензией и без нее на курорте «Ключи» с применением сероводородных ванн по динамике параметров клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования

Задачи исследования

1 Оценить жалобы, анамнестические и физикальные данные, факторы риска развития ССЗ и снижения качества жизни у больных ИБС, изучить динамику этих показателей при бальнеогрязелечении

2 С помощью комплекса инструментальных методов исследования проследить в динамике до и после лечения показатели центральной гемодинамики, эндотелиальной функции сосудов и вегетативного гомеостаза при лечении сероводородными ваннами различной концентрации (60 и 120 мг/л) у этих больных

3 Исследовать влияние комплексного лечения на показатели липидно-го спектра и свертывающей системы крови

4 Определить отдаленные результаты комплексного лечения (через 6 и 12 месяцев)

Научная новизна. Впервые была изучена эффективность и некоторые механизмы комплексного лечения больных стенокардией напряжения I и II ФК с артериальной гипертензией и без нее на курорте «Ключи» с использованием маломинерализованных (4-5 мг/л) сероводородных ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи Получены результаты, свидетельствующие о высокой клинической эффективности комплексного лечения в группе больных стенокардией напряжения с АГ и без нее Изучено влияние комплексного лечения с использованием сероводородных ванн различной концентрации (60 и 120 мг/л) на клинический статус и качество жизни пациентов

С целью изучения эффективности лечения впервые был применен широкий комплекс исследований, в том числе впервые на курорте был использован метод исследования эндотелиальной функции при проведении пробы с реактивной гиперемией

Впервые показано положительное влияние комплексного лечения на ли-пидный обмен, некоторые показатели гемостаза, на центральную гемодинамику, эндотелиальную функцию и вегетативную регуляцию сердечной деятельности, что позволяет рассматривать курсовое лечение с использованием общих маломинерализованных сероводородных ванн и аппликаций иловых сульфидных грязей курорта «Ключи» как патогенетически обоснованный метод профилактики и терапии ИБС в сочетании с АГ и может быть включено как этап реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Впервые исследовались отдаленные результаты бальнеогрязелечения на курорте «Ключи» через 6 и 12 месяцев после

Практическая значимость. Установлено, что комплексное лечение на курорте «Ключи» с использованием сероводородных ванн нормализует деятельность сердечно-сосудистой системы и может применяться при лечении и реабилитации больных ИБС стенокардией напряжения начальных ФК в сочетании с АГ и без нее По результатам работы были уточнены показания и противопоказания к направлению на санаторно-курортное лечение Определены оптимальные технологии лечения в зависимости от концентрации сероводорода, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и сочетанной патологии

Положения, выносимые на защиту.

1 Комплексное лечение больных стенокардией напряжения с АГ и без нее на курорте «Ключи» улучшает качество жизни, оказывает гипотензивный эффект, улучшает процессы реполяризации в миокарде и диастоличе-скую функцию левого желудочка

2 Комплексное лечение на курорте «Ключи» снижает активность симпатического отдела ВНС, повышает тонус парасимпатической нервной системы, а также уменьшает эндотелиальную дисфункцию

3 Комплексное лечение на курорте «Ключи» нормализует параметры липидного обмена и некоторые показатели гемостаза у больных ИБС, что проявляется снижением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и повышением содержания липопротеинов высокой плотности, уменьшением протромбинового индекса и содержания фибриногена в плазме крови

4 Лечебные эффекты бальнеогрязелечения на курорте «Ключи» удерживаются в течение 6 месяцев после окончания лечения Через год выра-

женность достигнутых положительных результатов курортных факторов уменьшается

Внедрение результатов диссертационной работы. Результаты работы внедрены в практику курорта «Ключи», используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения ПГМА, а также на циклах усовершенствования врачей по физиотерапии

Степень личного участия. Автором лично проведен физикальный осмотр обследуемых, анализ ЭКГ, расчет показателей КИГ Автором лично выполнена статистическая обработка полученных данных, анализ и подбор литературы по теме исследования, оформление диссертации Результаты исследования отображены в публикации

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Санаторий «Ключи», 2004), Международном конгрессе «Здравница-2006» (Сочи, 2006), Международном конгрессе «Здравница-2007» (Уфа, 2007)

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 из них в центральной медицинской печати

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 173 работы цитируемых авторов (отечественных - 155, иностранных - 18) Текст работы иллюстрирован 7 рисунками и 30 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и исследования пациентов, получавших комплексное лечение на курорте «Ключи»

Обследовано 114 пациентов с ИБС стенокардией напряжения I и II ФК в сочетании с АГ и без нее Среди них было 39 женщин и 75 мужчин в возрасте от 40 до 65 лет Больные группы наблюдения были разделены на 2 группы в зависимости от принимаемого комплекса бальнеотерапии 1-я группа 47 больных (средний возраст 56,1±0,9 года), получали общие сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 60 мг/л + базисная медикаментозная терапия, 2-я группа - 47 больных (средний возраст 54,8±0,8 года), получали общие сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 120 мг/л + базисная медикаментозная терапия, группа сравнения — 20 больных (средний возраст 54,5±1,2), получали только стандартную медикаментозную терапию

Дизайн исследования представлен на рис 1

Случайная выборка обследуемых 114 больных

Общеклиническое обследование физикальныи осмотр, анкета качество жизни, ЭКГ, КИГ, биохимическое исследование крови

Эхокардиография, исследование сосудов с проведением пробы с реактивной гиперемией

Суточное АД и ЭКГ моиитерирование

Разделение пациентов на группы по результатам исследования

Пациенты приезжали на курорт с документированной стабильной стенокардией ИБС подтверждена у всех больных клинически и лабораторно-инструментальными методами исследования В 1-й группе у 23 пациентов была стенокардия I ФК и у 24 - И ФК 8 пациентов имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда различной давности У 28 человек (59,6%) ИБС сочеталась с артериальной гипертензией Из них 6 человек имели АГ

I степени и 22 человека- 2 степень АГ по классификации ВОЗ Во 2-й группе у 24 пациентов выявлена стабильная стенокардия напряжения I ФК и у 23 - II ФК У 7 пациентов был выявлен инфаркт миокарда в анамнезе У 29 пациентов (61,7%) ИБС сочеталась с артериальной гипертензией Из них у 7 человек была АГ I степени и у 22 человек 2 степени

В группе сравнения у 8 пациентов выявлена стенокардия I ФК и у 12 -

II ФК 8 пациентов перенесли инфаркт миокарда У 12 больных (60%) ИБС сочеталась с артериальной гипертензией 1 степени у 3 человек и 2 степени у 9 человек

Программа обследования предусматривала общеклинические методы (изучение анамнеза, общего статуса, физикальное исследование) У всех пациентов до и после лечения проводились оценка жалоб с помощью анкеты «Качество жизни больного стенокардией» в баллах, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, кардиоингервалография, исследование эвдотелиальной функции при проведении пробы с реактивной гиперемией, ЭХО-кардиография на аппа-

рат «АШКА-3500», суточное АД и ЭКГ мониторирование на системе «Кар-диотехника-4000», исследование липидного спектра крови и некоторых показателей гемостаза с использованием реактивов фирмы «Human»

Курс лечения на курорте составлял 21 день Комплексное лечение включало сероводородные ванны в количестве 8-10 процедур, через день аппликации иловой сульфидной грязи на воротниковую зону и по типу носков и перчаток в количестве 7-9 процедур, диету № 10, массаж, ЛФК Сероводородные ванны назначались по следующей методике температура воды составляла 35-36 °С, экспозиция 10 мин, грязь отпускалась температурой 38 °С при экспозиции от 10 до 15 мин Больные получали стандартную медикаментозную терапию в поддерживающих дозах - ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета статистических программ «Excel 6 0 for Windows» Все результаты представлены в формате средняя арифметическая величина±стандартная ошибка Оценка достоверности различий средних величин в двух независимых группах осуществлялась с помощью f-критерия Стьюдента для переменных или тест Уилкоксона в остальных случаях Для сравнения зависимых переменных использовался парный двухвыборочный /-тест для средних переменных Достоверными считались различия при степени вероятности безошибочного прогноза не менее 95% (р < 0,05) Для вычисления взаимосвязи между различными показателями использовалась методика линейного корреляционного анализа с оценкой достоверности полученных коэффициентов корреляции

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования до курса бальнеогрязелечения позволили выделить у пациентов ИБС следующие нарушения Выявлены выраженные нарушения липидного обмена, повышение общего холестерина до 6,41 ±0,17 ммоль/л у пациентов 1-й группы и до 6,54±0,15 ммоль/л у пациентов 2-й группы, ХС ЛПНП до 5,13±0,2 ммоль/л и до 5,25±0,18 ммоль/л соответственно, ТГ до 2,73±0,2 ммоль/л и до 2,5±0,09 ммоль/л соответственно Снижение ХС ЛПВП у пациентов в 1-й группе до 0,84±0,03 ммоль/л и до 0,8±0,01 ммоль/л у пациентов во 2-й группе Нарушение прокоагулянтного звена гемостаза - повышение ПТИ до 109,6±1,28% в 1-й группе и до 106,6±0,94% во 2-й группе Нарушение процессов реполяризации миокарда ЛЖ в виде уменьшения амплитуды зубца Т Нарушение функции эндотелия,

проявляющееся уменьшением степени вазодилятации при проведении пробы с реактивной гиперемией у пациентов в 1-й группе без АГ до 5,0±0,76% и с АГ до 4,57±0,55%, у пациентов во 2-й группе без АГ до 3,75±1,13% и с АГ до 3,25±0,71% Угнетение диастолической функции левого желудочка в виде снижения отношения E/A до 0,93±0,61 у пациентов в 1-й группе и до 0,78±0,67 во 2-й группе Снижение вариабельности ритма сердца, связанное в большей мере с ослаблением парасимпатического влияния в виде снижения ВР, сигмы и сопровождающееся относительным усилением симпатического влияния в виде повышения ИН, АМо, достигающее наибольшей выраженности у больных стенокардией в сочетании с АГ Таким образом, комплексное исследование состояния пациентов до лечения позволило своевременно выявить факторы развития и прогрессирования ИБС

Оценивая результаты лечения больных ИБС со стабильной стенокардией, следует сказать, что курс лечения на курорте «Ключи» с использованием сероводородных ванн существенно улучшает клиническое течение заболевания После проведенного курса бальнеогрязелечения отмечалось значительное улучшение самочувствия у 98,9 % пациентов У подавляющего большинства из них уменьшились или исчезли боли в сердце, улучшился психоэмоциональный статус Положительная динамика наблюдалась уже после первых процедур и сохранялась в течение всего курса лечения. Это свидетельствует о высокой клинической эффективности комплексного лечения на курорте у больных стенокардией напряжения

Изучение показателя «качество жизни» нам позволило полнее оценить общее состояние больных, а использование его в динамике дало возможность судить о результатах реабилитационных мероприятий

После курса бальнеолечения достоверно улучшилось КЖ больных ИБС в обеих группах наблюдения, причем отмечено более существенное улучшение КЖ во 2-й группе При анализе данных, полученных с помощью анкеты у обследуемых больных, выявлено достоверное снижение суммы набранных баллов после курса лечения более значимое у больных 2-й группы (табл 1) Так, суммарный показатель КЖ в 1-й группе снизился с 19,55±2,56 балла до 15,08±2,93 (р < 0,05) Во 2-й группе наблюдалось снижение этого показателя с 23,3±3,49 до 16,41±3,59 баллов (р < 0,05) В группе сравнения выявлено некоторое недостоверное увеличение суммы набранных баллов с 32,07±5,78 балла до 36,46±6,45 (р > 0,05)

Если сопоставить показатели балльной оценки качества жизни до и после лечения, то отчетливо видно достоверное снижение среднего балла по основным показателям, более выраженное у пациентов с I ФК стенокардии 2-й группы (р< 0,05) (табл 1)

Динамика показателей качества жизни больных стенокардией до и после курса бальнеогрязелечения (М±т)

1-я группа (п = 20) 2-я группа (п = 20) Группа сравнения (п = 20)

Показатели ДО после ДО после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

(баллы) (баллы) (баллы) (баллы) (баллы) (баллы)

Необходимость ограничения 1,5 1,17 1,6 0,47 2,14 2,14

физических усилий ±0,25 ±0,29* ±0,2 ±0,29** ±0,25 ±0,35*

Необходимость лечиться, при- 0,85 0,83 1,25 0,95 2 2,36

нимать лекарства ±0,28 ±0,27* ±0,26 ±0,25** ±0,41 ±0,40*

Необходимость ограничения 1,05 0,58 1,15 0,74 2,07 1,64

трудовой деятельности ±0,27 ±0,29* ±0,33 ±0,24** ±0,46 ±0,45

Необходимость отказа от 0,9 0,83 0,65 0,58 1,83 1,6

курения ±0,30 ±0,46* ±0,30 ±0,29** ±0,75 ±0,65*

Необходимость соблюдения 0,85 1,08 0,75 0,89 1,29 1,62

диеты ±0,26 ±0,36* ±0,25 ±0,24** ±0,30 ±0,45*

Необходимость снижения сек- 0,85 0,5 0,8 0,63 1,15 1

суальной активности ±0,23 ±0,34* ±0,28 ±0,22** ±0,37 ±0,39

Изменения в отношениях с 0,4 0,42 0,65 0,63 1,15 1,08

близкими, друзьями ±0,15 ±0,34* ±0,21 ±0,22** ±0,41 ±0,51

Необходимость ограничения 0,55 0,25 1 0,47 1,79 1,31

поездок в транспорте ±0,15 ±0,13* ±0,31 ±0,19** ±0,41 ±0,35*

Дополнительные материаль- 1,35 1 0,8 0,53 1,64 1,93

ные расходы на лечение, мед ±0,28 ±0,33* ±0,22 ±0,18** ±0,40 ±0,44*

услуги

Появление побочных эффектов 0,8 0,67 0,6 0,26 0,77 1

от принимаемых лекарств ±0,28 ±0,33* ±0,23 ±0,15** ±0,32 ±0,32*

Приступы давящих болей за U 0,83 1,25 0,89 1,86 1,36

грудиной, в области сердца ±0,19 ±0,20* ±0,22 ±0,23** ±0,23 ±0,31*

Общая слабость, 1,8 1,25 1,7 1,16 2,29 2,46

утомляемость ±0,26 ±0,35* ±0,24 ±0,24** ±0,24 ±0,29*

Появление беспокойства, тре- 1,05 0,42 1,65 1,16 2,23 2,15

воги за свое здоровье ±0,27 ±0,23* ±0,32 ±0,32** ±0,41 ±0,41

Суммарный показатель КЖ 19,55 15,08 23,3 16,41 32,07 36,46

±2,56 ±2,93* ±3,49 ±3,59* ±4,65 ±4,98*

Примечание * р < 0,05, ** р < 0,0001 - степень достоверности различий по отношению к результатам, полученным до лечения

Так, пациенты, страдающие стенокардией, реже огорчались из-за необходимости ограничения физических усилий (75% против 66% в 1-й группе и 90% против 73% в 2-й группе), общей слабости и быстрой утомляемости (90% против 33% и 90% против 73% соответственно), ограничения трудовой деятельности (50% против 33% и 45% против 42% соответственно), ограничения поездок в транспорте (45% против 25% и 45% против 26% соответственно), приступов давящих болей за грудиной (75% против 66% и 75% против 52% соответственно) и появления беспокойства за свое здоровье (45% против 25% и 75% против 52% соответственно)

Однако пациенты относительно чаще были озабочены необходимостью соблюдения диеты и ограничения потребления определенных продуктов (45% против 50% в 1-й группе и 40% против 58% во 2-й группе) и необходимостью избегать эмоционального напряжения (70% против 75% и 75% против 84% соответственно)

Следует отметить, что в группе сравнения выявлено некоторое увеличение среднего балла по таким показателям, как необходимость лечиться и принимать лекарства, ограничения проведения досуга, соблюдения диеты, появление побочных эффектов от принимаемых лекарств, ухудшение сна, дополнительные материальные расходы на лечение, появление общей слабости и быстрой утомляемости, необходимость избегать эмоционального напряжения

После проведенного курса у больных наблюдали снижение уровня систолического и диастолического давления, а также урежение ЧСС Из табл 2 следует, что среднее значение систолического АД в 1-й группе достоверно снизилось с 144,8±3,6 до 125,6±3,2 мм рт ст, во 2-й группе с 143,3±2,5 до 125,2±2,3 мм рт ст (р < 0,001) Диастолическое АД также достоверно уменьшилось в 1-й группе с 89,8±1,8 до 78,б±2,1 мм рт ст, во 2-й группе с 89,4±1,8 до 76,1±1,4 мм рт ст (р<0,0001) На основании полученных данных можно сделать вывод, что в обеих группах до и после лечения различий в величине показателей АД и ЧСС не отмечалось В группе сравнения мы наблюдали некоторое недостоверное повышение САД с 148,5±6,2 до 152,5±4,8 и ДАД с 94,3±3,4 до 97,8±3,0 мм рт. ст и учащение ЧСС в среднем на 8%

У большинства пациентов положительную динамику клинических симптомов подтверждали данные ЭКГ, свидетельствующие об улучшении процессов реполяризации миокарда в виде увеличения амплитуды зубца Т. Положительная ЭКГ-динамика зарегистрирована у 47,4% пациентов 1-й группы, у 40,5% - 2-й группы и у 21,1% в группе сравнения в виде возвращения сегмента БТ к изолинии у 5,6% в 1-й группе и 5,4% во 2-й группе, восстановления амплитуды зубца Т - 33,3% и 32,4% соответственно, улучшения внутрипредсердной проводимости - 8,3% и 5,4% соответственно, уменьшения экстрасистол - 5,6% и 2,7% соответственно

Динамика показателей АД, ЧСС у пациентов ИБС с АГ в 1-й и во 2-й группах после курса бальнеогрязелечения (М±ш)

Показатели 1-я группа 2-я группа Группа сравнения

(п = 27) (п = 29) (п = 14)

Систолическое АД 144,8 125,6 143,3 125,2 148,5 152,5

±3,6 ±3,2* ±2,5 ±2,3* ±6,2 ±4,8

Диастолическое АД 89,8 78,6 89,4 76,1 94,3 97,8

±1,8 +2,1* ±1,8 ±1,4* ±3,4 ±3,0

ЧСС 82,2 73,1 77,3 70,4 70,2 76,1

±1,7 ±1,2* ±1,6 +1,1* ±2,6 ±4,1

Примечание * р < 0,0001 - степень достоверности различий по отношению к результатам, полученным до лечения

Ухудшение функциональных свойств миокарда по данным ЭКГ зарегистрировано в виде подъема сегмента 8Т в 1-й группе у 1 пациента со стенокардией напряжения II ФК и у 2 пациентов со стенокардией напряжения II ФК в сочетании с АГ 2 степени во 2-й группе)

Результаты суточного ЭКГ-мониторирования показывают, что комплексное лечение с использованием общих сероводородных ванн оказывает тренирующий эффект у больных ИБС со стабильной стенокардией начальных ФК, который проявляется повышением уровня физической работоспособности, более выраженное при использовании концентрации 120 мг/л у пациентов с I ФК (р < 0,05) (табл 3) Следовательно, выявленная способность сероводородных ванн повышать толерантность к физическим нагрузкам, позволяет включать природные факторы курорта «Ключи» в комплекс лечения и профилактики больных ИБС со стабильной стенокардией

На наш взгляд, комплексное лечение с использованием сероводородных ванн у больных со стабильной стенокардией I и II ФК без тяжелых нарушений ритма сердца оказывает умеренный антиаритмический эффект, более выраженный при использовании концентрации сероводорода 60 мг/л После курса бальнеогрязелечения выявлено достоверное уменьшение среднего числа наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, что указывает на благоприятное воздействие этих факторов на проявление ИБС После курса лечения среднее число наджелудочковых э/систол за сутки достоверно уменьшилось на 75% в 1-й группе и на 66% во 2-й группе (р < 0,05) Среднее число желудочковых экстрасистол за сутки уменьшилось на 66% и 36% соответственно (табл 3) В группе сравнения среднее число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол достоверно не изменилось

Характеристика нарушений ритма сердца и показатели работоспособности у больных ИБС после курса бальнеогрязелечения

(М±ш)

Показатели 1-я группа (п = 17) 2-я группа (п = 17) Группа сравнения (п = 10)

до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Среднее число одиночных наджелудочковых ЭС за 24 часа 185,8 ±100,2 46,82 ±32,21* 193,9 ±91,05 65,88 ±38,61* 29,73 ±9,59 59,91 ±18,79

Среднее число одиночных желудочковых ЭС за 24 ч 50,91 ±24,48 32,27 ±17,91* 45 ±22,35 29,31 ±13,83* 5,17 ±3,19 10,17 ±6,44

Средняя мощность нагрузки, Вт 33,5 ±6,26 37,12 ±12,02* 46,11 ±5,99 57,78 ±6,97* 57,5 ±4,01 45,75 ±8,11

Средний объем выполненной работы, кг/м 578,3 ±116,1 734 ±137,4* 663,1 ±99,22 794 ±128,8* 1054 ±65,55 1019 ±54,81

Примечание * р < 0,05 - степень достоверности различий по отношению к результатам, полученным до лечения

Изучение показателей суточного мониторирования АД у пациентов ИБС в сочетании с АГ показало снижение среднесуточных значений систолического и диастолического АД у 42,9% пациентов в 1-й группе и у 85,7% пациентов во 2-й группе после курса бальнеогрязелечения, а также снижение « индекса нагрузки « и суточного индекса, что свидетельствует об улучшении ночного снижения АД (р < 0,05) Причем дневные и ночные показатели были значимо ниже после лечения у пациентов, принимавших сероводородные ванны с концентрацией 120 мг/л Так,в 1-й группе систолическое дневное АД снизилось на 4% и диастолическое АД на 6,5%, систолическое ночное АД на 7,8% и диастолическое ночное АД на 6,1% Во 2-й группе систолическое дневное АД снизилось на 10,3% и диастолическое АД - на 7,5%, систолическое ночное АД на 8,9% и диастолическое ночное АД - на 11 %(р< 0,05) (рис 2 )

У больных в группе сравнения, принимавших базисную медикаментозную терапию, существенных положительных сдвигов этих показателей не выявлено (р < 0,05)

1-я группа (п = 9)

САД СреД-АД ДАД САД СредЛД ДАД

дн СО- дневн дн.ср. ноч.ср. ночн. ноч.ср.

2-я группа (п = 8)

САД Сред.АД ДАД дн.ср. дневн. дн.ср.

САД С ре д. АД ДАД ноч.ср. ночн. ноч.ср.

140 120 100 80 60 40 20 0.

Группа сравнения (п = 9)

140,6

I t/lh li—182 86>8—

112:1Z6]7

Р До лечения Q После лечения

—й^лПг

—/1'80,29-

САД Сред.АД ДАД САД Сред.АД ДАД дн.ср. дневн. дн.ср. ноч.ср. ночн. ноч.ср.

Рис. 2. Показатели суточного АД мониторирования у больных ИБС с АГ после курса бальнеогрязелечения

В результате исследования установлено, что комплексная бальнеотерапия с использованием сероводородных ванн оказывает положительное влияние на центральную гемодинамику у больных ИБС. После курса бальнеогрязелечения объемы левого желудочка (КСР, КДР, КСО, КДО) у пациентов обеих групп практически не изменились. В обеих группах выявлено незначительное повышение фракции выброса ЛЖ (р < 0,05),

Как показано в табл. 4., у пациентов отмечено улучшение диастоличе-ской функции в виде достоверного увеличения отношения E/A и уменьшения ВИР, более выраженное у пациентов 2-й группы с I ФК (р < 0,05) (табл. 4). Под действием курса лечения в 1-й группе ИНЛС миокарда снизился с 14

1,38±0,1 до 1,13±0,1 балла (р < 0,05), тогда как в группе сравнения этог показатель не изменился Эти данные свидетельствуют о восстановлении функции ишемизированных участков миокарда у больных после курса лечения

Таблица 4

Основные показатели структурно-функционального состояния миокарда у больных ИБС по данным эхокардиографии после курса бальнеогрязелечения (М±т).

Показатели 1-я группа (п = 13) 2-я группа (п = 13) Группа сравнения (п = 15)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

ФВ (%) 53,87 ±1,17 56,07 ±1,03** 54,75 ±0,84 56,88 ±1,38* 56,42 ±1,10 56,42 ±1,10

E/A 0,93 ±0,61 1,09 ±0,06** 0,78 ±0,67 1,02 ±0,12* 0,82 ±0,08 0,82 ±0,08

ВИР (сек) 0,118 ±0,01 0,114 ±0,01** 0,15 ±0,01 0,12 ±0,01* 0,211 ±0,07 0,211 ±0,07

ИНЛС 1,38 ±0,1 1,13 ±0,1* 1 1 1,08 ±0,1 1,08 ±0,1

Примечание ' - р < 0,05, ** - р < 0,001 - степень достоверности различий по отношению к результатам, полученным до лечения

Результаты нашего обследования пациентов с ИБС позволили сделать вывод, что нарушение функции эндотелия, проявляющееся уменьшением степени вазодилятации при проведении пробы с реактивной гиперемией наиболее выражена при сочетании стенокардии и артериальной гипертен-зии Под влиянием комплексного лечения наблюдалось достоверное увеличение прироста расширения диаметра плечевой артерии у 72,4% больных ИБС в 1-й группе и у 90% пациентов во 2-й группе, при этом у пациентов 2-й группы со II ФК этот показатель был достоверно выше (р < 0,0001) У больных в группе сравнения, принимавших базисную медикаментозную терапию, существенных изменений не выявлено (р < 0,001) (рис 3 )

При сравнении величин прироста диаметра плечевой артерии в зависимости от пола нами выявлена статистически достоверная разница между мужчинами и женщинами, причем у женщин этот показатель до и после лечения оказался выше Так, у женщин после лечения прирост увеличился с 3,71±0,69 до 7,29±0,75 (р < 0,0001) У мужчин выявлено увеличение этого показателя с 3,15±0,42 до 6,6±0,43 (р < 0,0001) Это свидетельствует о том, что у мужчин, страдающих ИБС, более выражены проявления дисфункции эндотелия

Показатели ЭВДА у пациентов с ИБС

I !

Показатели ЭВДА у пациентов с ИБС с АГ

/ У ^8,58^ 1

6,83 □ До лeчe^ □ После ле ия

V:

3,75 3.08 -3-25-3,5-

У — / . « - Р

/

/

1 группа 2 группа группа сравнения

Рис. 3. Показатели ЭВДА у пациентов ИБС с АГ и без нее после курса бальнеогрязелечения

У обследованных нами пациентов с ИБС до лечения выявлено снижение вариабельности ритма сердца, связанное в большей мере с ослаблением парасимпатического влияния и сопровождающееся относительным усилением симпатического влияния, достигающее наибольшей выраженности у больных стенокардией в сочетании с АГ. Это позволило сделать вывод о выраженности изменений в системе регуляции сердечного ритма, сохраняющихся на фоне проводимой стандартной медикаментозной терапии, а также о его недостаточной эффективности в отношении нормализации изменений ВНС.

На фоне комплексного лечения с использованием природных факторов курорта «Ключи» мы выявили достоверные изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности с повышением тонуса парасимпатической нервной системы и снижением влияния симпатического отдела. Об этом свидетельствует достоверное увеличение ВР, сигмы и снижение ИН, АМо. Эти изменения были значимо более выражены у пациентов ИБС в сочетании с АГ,

принимающих ванны с концентрацией сероводорода 60 мг/л и у пациентов ИБС без АГ, принимающих ванны с концентрацией сероводорода 120 мг/л (р < 0,05)(рис. 4). У больных в группе сравнения, принимавших только базисную медикаментозную терапию, существенных изменений со стороны вегетативной регуляции сердечной деятельности не выявлено (р < 0,05).

Сигма

1 группа

2 группа [ПИБС до лечения

ПИБС после лечения

1 группа 2 группа группа сравнения

□ ИБС+АГ до лежания ИИБОАГ после печения [

1 группа 2 группа группа сравнения

1 группа 2 группа группа сравнения

[□ИБС до лечения ПИБС после лечения ПИБС+АГ до печения ДИБС+АГ после лечения |

Рис. 4. Параметры вариабельности ритма сердца у больных ИБС с АГи без нее после курса балънеогрязелечения

Амо

Данные спектрального анализа ритма сердца свидетельствуют о том, что у больных ИБС после курса лечения достоверно увеличилась высокочастотная мощность спектра - ОТ и снизилась его мощность в низкочастотном диапазоне - и (р < 0,05). Соотношение дневной и ночной силы спектра раздельно для высоких и низких частот выявило преобладание дневной симпатической активности у больных ИБС. Однако после курса лечения эти показатели достоверно снизились, что свидетельствует о нормализации дневного вегетативного дисбаланса. Нарастание мощности высокочастотных составляющих в нормализованных единицах, т. е. увеличение НБп и уменьшение ЬБп, приводит к снижению коэффициента ЬБ / НБ, который отражает смещение вегетативного баланса в сторону парасимпа-тикотонии. Временной анализ параметров ВРС выявил недостоверное снижение его показателей в обеих группах наблюдения (р > 0,05).

Огромный интерес для оценки эффективности комплексного лечения имеет исследование липидного обмена у больных ИБС. Динамика основных показателей липидного обмена была проанализирована у больных основной группы и группы сравнения до и после бальнеолечения и представлена на рис, 5. Комплексное лечение с использованием сероводородных ванн и иловых сульфидных грязей курорта «Ключи» вызывает снижение уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и повышение содержания липопротеинов высокой плотности, что свидетельствует о положительных сдвигах липидного обмена, более выраженных у пациентов 2-й группы со II ФК (р < 0,05). Так, в результате бальнеолечения нами выявлено улучшение показателей липидного обмена у 77,8% пациентов в 1-й группе и у 83,3% пациентов во 2-й группе. У пациентов 1-й группы с исходной дислипидемией наблюдали достоверное снижение общего холестерина на 10,3 %, ХС ЛПНП - на 5,3%, ТГ - на 20,2%, КА - на 16,2% и повышение ХС ЛПВП на 26,2%. Во 2-й группе после лечения зарегистрировано снижение общего холестерина на 11,6%, ХС ЛПНП - на 6,5%, ТГ - на 22,4%, КА -на 23,4% и повышение ХС ЛПВП на 29%. У больных в группе сравнения, принимавших базисную медикаментозную терапию, существенных положительных сдвигов показателей липидного обмена не выявлено (р < 0,05).

Общий холестерин, ммоль/л

1 группа 2 группа группа п=36 п=37 сравнения п=15

ХС ЛПВП, ммоль/л

[□До лечения ППоспе)

ХС ЛПНП, ммоль/л

1 группа 2 группа группа п=36 п-37 сравнения п=15

(□До печения □После]

ТГ, ммоль/л

5,3 5,2 5,1 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4-

гт

5,13

ш.

-л-

-5,25

В

4,9

£

5,07_

2,18—

0.1У—|_1Ь=

'|Ьр-2,332,; -

1 группа 2 группа группа п=36 п=37 сравнения п=15

□До лечения □После!

1 группа 2 группа группа п=3б п=37 сравнения

п=15

□До лечения ППослв

Рис. 5. Показатели липидного спектра у больных ИБС с дислипидемией после курса бальнеогрязелечения

При исследовании влияния комплексного лечения с использованием сероводородных ванн на состояние гемостаза у больных ИБС выявлена тенденция к уменьшению прокоагулянтного потенциала (рис. 6). Как видно из представленных данных в табл. 10., у пациентов, принимающих общие сероводородные ванны с концентрацией 60 мг/л, выявлено достоверное снижение ПТИ на 11,14% и содержания фибриногена в плазме крови на 6,7%, увеличение АчТВ на 14,46%. У пациентов 2-й группы, принимающих ванны с концентрацией 120 мг/л, наблюдали снижение ПТИ на 7,67%, фибриногена - на 7,8% и увеличение АчТВ на 13,12%. Следовательно, одним из лечебных свойств сероводородных ванн у больных ИБС является улучшение некоторых показателей гемостаза.

3,6 3,55 3,5 3,45 3,4' 3,35

з,з-

3,25 3,2 3,15

Фибриноген, мг/л

□До лечения

□После лечении

1 группа 2 группа

АчТВ, сек

1 группа

2 группа

Рис. 6. Некоторые показатели системы гемостаза у больных ИБС после курса балънеогрязелечения.

Мы проследили динамику результатов проведенных курсов лечения в течение года после окончания у 36 (31,6%) больных. Наши исследования показали, что при заболеваниях сердечно-сосудистой системы отдаленные результаты курортного лечения также благоприятны. Следует подчеркнуть, что стабильность достигнутых результатов после 6 месяцев начинает заметно уменьшаться. К годичной давности действие курортных факторов становится еще меньшим.

□До лечения

□ После лечения

1 группа 2 группа

Если сопоставить показатели балльной оценки качества жизни до, после лечения и через 6 месяцев, то отчетливо видно достоверное снижение среднего балла по основным показателям, более выраженное у пациентов 2-й группы Это свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов стенокардией после курса бальнеогрязелечения в отдаленные сроки лечения Однако, как показал анализ наших данных, через год у пациентов 1-й группы мы не выявили достоверных различий по сравнению с результатами, полученными после лечения А у пациентов 2-й группы средний балл большинства показателей (13 из 20) достоверно возрос (р < 0,05) Следует отметить, что в группе сравнения выявлено достоверное увеличение среднего балла в 11 из 20 показателей через 6 месяцев и через год мы не выявили достоверных различий среднего балла в большинстве показателей Таким образом, в отдаленные сроки после курортного лечения мы наблюдали более выраженное в течение первых 6 месяцев, но менее продолжительное в течение года улучшение качества жизни у пациентов, получающих общие сероводородные ванны концентрацией 120 мг/л

Терапевтическое действие курортного лечения на липидный обмен в течение 6 месяцев сохранялось у 85,7 % больных 1-й группы и у 100% пациентов 2-й группы Эффективность курортной терапии к концу года отмечалась у 75% больных 1-й группы и у 12,5% больных 2-й группы При детальном анализе у пациентов 1-й группы с исходной дислипидемией мы наблюдали достоверное снижение общего холестерина на 22% через 6 месяцев и на 21% через год, ХС ЛПНП - на 37% и 16% соответственно, ТГ - на 61% и 45% соответственно и повышение ХС ЛПВП на 65% и 33% соответственно (р < 0,05) Во 2-й группе через 6 месяцев после лечения зарегистрировано снижение общего холестерина на 25% по сравнению с исходными результатами и повышение его на 3,5% через год, снижение ХС ЛПНП - на 40% через 6 месяцев и повышение его на 4,6% соответственно, ТГ - на 38,6% и 28,8% соответственно и повышение ХС ЛПВП на 56% и 37,5% соответственно (р < 0,05)

При сравнении показателей ЭХО-КГ через 6 месяцев после лечения в 1-й группе выявлено достоверное повышение фракции выброса и снижение ВИР (р < 0,05) Через год эти показатели значимо не отличались от исходных до лечения У пациентов 2-й группы через 6 месяцев выявлено также достоверное повышение фракции выброса и снижение ВИР, причем значение этих показателей через год не изменились (р < 0,05) Кроме этого отмечено улучшение параметров локальной сократимости, что свидетельствует о дальнейшем восстановлении функции ишемизированных участков миокарда у больных после курса лечения у пациентов обеих групп

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что комплексное лечение с использованием сероводородных ванн больных ИБС стенокардией напряжения в сочетании с АГ и без нее является достаточно эффективным У изучаемых больных достоверно улучшились функциональные показатели и отмечена хорошая клиническая эффективность лечения, что позволяет рассматривать комплексное лечение с использованием общих сероводородных ванн и иловых сульфидных грязей курорта «Ключи» как патогенетически обоснованный в этой группе больных метод профилактики и терапии ИБС и может быть включено в комплекс реабилитационных мероприятий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Однако к назначению лечебных грязей и бальнеотерапии следует подходить дифференцированно с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы Полученные данные позволяют значительно расширить показания к использованию сероводородной бальнеотерапии у больных ИБС

ВЫВОДЫ

1 Комплексное лечение больных стенокардией напряжения с АГ и без нее на курорте «Ключи» повышает уровень физической работоспособности, улучшает качество жизни

2 По данным Эхо-КГ улучшаются диастолическая функция, эндоте-лийзависимая вазодилятация, у больных стенокардией напряжения с АГ выявлено снижение среднесуточных значений систолического и диастоли-ческого АД, «индекса нагрузки « и суточного индекса Эффект более выражен при использовании ванн с концентрацией сероводорода 120 мг/л

3 Доказаны изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности в виде повышения тонуса парасимпатической нервной системы и снижения влияния симпатического отдела Эти изменения были более значимы у пациентов ИБС с АГ, принимающих ванны с концентрацией сероводорода 60 мг/л и у пациентов ИБС без АГ, принимающих ванны с концентрацией сероводорода 120 мг/л

4 Комплексное лечение на курорте «Ключи» нормализует липидный обмен и некоторые показатели гемостаза у больных ИБС, что проявляется снижением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и повышением содержания липопротеинов высокой плотности Липидкорригирующий эффект был более выражен при использова-

нии ванн с концентрацией 120 мг/л Более значимое уменьшение протром-бинового индекса и содержания фибриногена в плазме крови наблюдалось при концентрации сероводорода 60 мг/л

5 Улучшение качества жизни и параметров центральной гемодинамики, липидкорригирующий эффект у больных ИБС сохраняются в течение 6 месяцев после бальнеогрязелечения Через год выраженность достигнутых положительных результатов курортных факторов значительно уменьшается

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью повышения эффективности медикаментозного лечения и вторичной профилактики у больных ИБС в условиях курорта «Ключи» целесообразно проводить комплексное лечение с использованием сероводородных ванн с концентрацией 60 мг/л при стенокардии напряжения II ФК и 120 мг/л при стенокардии напряжения I ФК при температуре 36 °С, на курс лечения 10 процедур, через день, по 8-10 минут

2 При стенокардии напряжения I и II ФК с АГ рекомендуется использовать сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 60 мг/л

3 При нарушениях липидного обмена целесообразно проводить комплексное лечение с использованием сероводородных ванн с концентрацией 60 мг/л

4 Для коррекции некоторых показателей гемостаза рекомендуется использование сероводородных ванн с концентрацией 60 мг/л

5 Для повышения эффективности санаторно-курортное лечение на курорте «Ключи» рекомендуется проводить повторными курсами через 6-12 месяцев

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Владимирский Е В Оценка влияния бальнеологических факторов санатория «Ключи» при лечении кардиологических больных /ЕВ Владимирский, Ю С Моржицкая, Т М Белых // Материалы Международного конгресса «Здравница - 2005» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии - Москва, 2005 - С 68

2 Моржицкая Ю С Комплексное лечение больных с кардиологической патологией в условиях санатория «Ключи»/ Ю С Моржицкая, Т М Белых // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» Ключи - Пермь, 2004 - С 75-78

3 Моржицкая Ю С Эффективность комплексного лечения с применением сероводородных ванн при ишемичсской болезни сердца в условиях «Курорта Ключи» /ЮС Моржицкая, Е В Владимирский, Т М Белых // Современная бальнеофизиотерапия - Пермь, 2005 - С 66-70

4 Моржицкая Ю С Изучение влияния природных физических факторов курорта «Ключи» на течение ишемической болезни сердца /ЮС Моржицкая, Е В Владимирский, Т М Белых // Материалы Международного конгресса «Здравница - 2006, г Сочи» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортоло! ии и физиотерапии - Москва, 2006 - С 156

5 Моржицкая Ю С Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации больных с ишемической болезнью сердца с использованием сероводородных ванн /ЮС Моржицкая, Е В Владимирский // Новые технологии в курортологии материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию курорта «Усть-Качка» - Пермь-Усть-Качка,

2006 - С 158-162

6 Моржицкая Ю С Эффективность реабилитации больных ишемической болезнью сердца в условиях курорта «Ключи»/ Ю С Моржицкая, Е В Владимирский // Материалы Международного конгресса «Здравница - 2007, г Уфа» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии - Москва, 2007 - С 27-28

7 Моржицкая ЮС Оценка комплексного лечения курорта «Ключи» с применением сероводородных ванн на течение ишемической болезни сердца / Ю С Моржицкая, Е В Владимирский // Пермский медицинский журнал -

2007 -Т 24-Ла 4 - С 47-52

8 Моржицкая Ю С Реабилитация больных кардиологического профиля на курорте «Ключи» с использованием сероводородных ванн/ Ю С Моржицкая, Е В Владимирский Ч Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материалы Межрегиональной научно-практической конференции -Ижевск,2008 -С 186-188

Моржицкая Юлия Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ КУРОРТА «КЛЮЧИ»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10 10 2008 Формат 60x90/16

Набор компьютерный Уел печ л 1 _Тираж! 00 экз Заказ № 154/2008_

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и их сочетание в течение многих лет являются главной причиной смертности населения экономически развитых стран, в том числе и в России, причем на их долю приходится 55-58 % I случаев от общей смертности. За период с 1990 по 2001 год в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выросла практически в 2 раза. Так, частота смерти от ИБС среди мужчин в возрасте 25-64 лет в 1990 году составила 386,4 на 100 тыс. населения в год, в 2001 г. - 602,9 на 100 тыс. населения [30,96,102,103,106]. По данным ВОЗ среди мужчин в возрасте 45-74 лет 87,5 % случаев смерти от сердечнососудистых заболеваний приходится на фатальные тромбозы в коронарных и мозговых артериях. У женщин того же возраста вклад ИБС и инсульта в структуру сердечно-сосудистой смертности составляет 85 %. В настоящее время у нас разразилась настоящая эпидемия АГ. По данным Центра профилактической медицины, среди женщин старше 18 лет имеют АГ 41,1 %, среди мужчин - 39,2 %. Ежегодно в России регистрируется около 400 тыс. новых случаев инсульта и 165 тыс. новых случаев инфаркта миокарда, летальность при которых достигает 20-35% [145].

По данным метаанализа нескольких международных проспективных исследований имеется прямо пропорциональная связь между повышенным АД и частотой возникновения инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Было рассчитано, что снижение диастолического АД на 5; 7,5; 10 мм рт.ст. сопровождается уменьшением относительного риска развития мозгового инсульта и ИБС на 21%, 29% и 37% соответственно (Mac Goon et. al. 1990).

В связи с этим проблема предупреждения развития ССЗ и разработка новых технологий профилактики и лечения этих заболеваний является одной из важнейших на современном этапе. Вместе с тем успешное решение данной проблемы невозможно без активного внедрения немедикаментозных методов коррекции факторов риска ССЗ в повседневную медицинскую практику. Среди предстоящих задач приоритетными должны стать задачи практического обеспечения вторичной профилактики ИБС и АГ [13, 30, 76, 98, 100].

Сложность патогенеза ССЗ предусматривает комплексный подход к разработке программ профилактики и лечения этих больных с включением медикаментозных и немедикаментозных технологий, направленных на коррекцию различных звеньев патогенеза [14, 19, 73, 74, 78, 101, 105]. Важная роль в этом принадлежит природным физическим факторам, т.к. они влияют на многие механизмы, участвующие в возникновении и развитии заболеваний сердца и сосудов [24, 35, 36, 49, 50, 58].

Санаторно-курортное лечение в нашей стране стало обязательным элементом этапных лечебно-профилактических мероприятий, с успехом применяемых при лечении многих ССЗ. Его основу составляет использование, прежде всего таких целебных природных факторов, как лечебные минеральные воды и климатические особенности местности, специфические для каждого курорта [34, 65, 67, 73, 120, 132, 136, 139].

Важной задачей курортной терапии как звена системы реабилитации больных с ИБС является повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение сократимости миокарда, усиление компенсаторных механизмов в ССС, снижение факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гиподинамия, ожирение, нервно-эмоциональное напряжение, табакокурение) [3, 58, 84, 86, 95, 124, 125, 157, 160].

Среди различных факторов, используемых для курортного лечения ИБС, АГ и их сочетания особое место занимает сероводородная бальнеотерапия, которая влияет на многие патогенетические механизмы как ИБС, так и АГ [22, 24, 35, 36, 40, 41, 44, 53, 108, 138, 140]. Действие сероводорода на различные звенья регуляции кровообращения обусловило патофизиологически обоснованное применение сероводородных ванн у кардиологических больных [5, 43, 51, 52, 68, 75, 82, 138, 143].

В то же время эффективность применения сероводородных ванн в комплексном лечении больных ИБС и в сочетании ее с АГ в зависимости от степени минерализации используемой воды и концентрации в ней сероводорода, а также ведущие саногенетические механизмы такой терапии изучены недостаточно.

Требуются дальнейшие исследования и длительные наблюдения за достаточным числом больных, страдающих ИБС в сочетании с АГ и без нее, для изучения роли комплексного лечения с использованием сероводородных ванн не только по непосредственным реакциям, но и по отдаленным результатам лечения.

В этом плане особый интерес представляет использование природных факторов курорта "Ключи", где основными лечебными факторами являются уникальная низкоминерализованная (до 4-5 г/л) сероводородная вода с высоким содержанием сероводорода и лечебные иловые сульфидные грязи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оценить эффективность и научно обосновать комплексное лечение больных стенокардией напряжения I и II ФК с артериальной гипертензией и без нее на курорте «Ключи» с применением общих сероводородных ванн по динамике параметров клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Оценить жалобы, анамнестические и физикальные данные, факторы риска развития ССЗ и снижения качества жизни у больных ИБС в сочетании с АГ и без нее, изучить динамику этих показателей при бальнеогрязелечении.

2. С помощью комплекса инструментальных методов исследования проследить в динамике до и после лечения показатели центральной гемодинамики, эндотелиальной функции сосудов и вегетативного гомеостаза при лечении сероводородными ваннами различной концентрации (60 и 120 мг/л) у этих больных.

3. Исследовать влияние комплексного лечения на показатели липидного спектра и свертывающей системы крови.

4. Определить отдаленные результаты комплексного лечения (через 6 и 12 месяцев).

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые была изучена эффективность и некоторые механизмы комплексного лечения больных стенокардией напряжения I и П ФК с артериальной гипертензией и без нее на курорте "Ключи" с использованием маломинерализованных (4 — 5 мг/л) сероводородных ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи. Показана высокая клиническая эффективность комплексного лечения в группе больных стенокардией напряжения с АГ и без нее. Изучено влияние комплексного лечения с использованием сероводородных ванн различной концентрации (60 и 120 мг/л) на клинический статус и качество жизни пациентов.

С целью изучения эффективности лечения впервые был применен широкий комплекс исследований, в том числе впервые на курорте был использован метод исследования эндотелиальной функции при проведении пробы с реактивной гиперемией.

Впервые показано положительное влияние комплексного лечения на липидный обмен, некоторые показатели гемостаза, на центральную гемодинамику, эндотелиальную функцию и вегетативную регуляцию сердечной деятельности, что позволяет рассматривать курсовое лечение с использованием общих маломинерализованных сероводородных ванн и аппликаций иловых сульфидных грязей курорта "Ключи" как патогенетически обоснованный метод профилактики и терапии ИБС в сочетании с АГ и может быть включено как этап реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Впервые исследовались отдаленные результаты бальнеогрязелечения у больных ИБС в сочетании с АГ на курорте "Ключи" через 6 и 12 месяцев после.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлено, что комплексное лечение на курорте "Ключи" с использованием сероводородных ванн нормализует деятельность сердечно-сосудистой системы и может применяться при лечении и реабилитации больных ИБС стенокардией напряжения начальных ФК в сочетании с АГ и без нее. По результатам работы были уточнены показания и противопоказания к направлению на санаторно-курортное лечение этой категории больных. Определены оптимальные технологии лечения в зависимости от концентрации сероводорода, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и сочетанной патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ. ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ:

1. Комплексное лечение больных стенокардией напряжения с АГ и без нее на курорте "Ключи" улучшает качество жизни, оказывает гипотензивный эффект, улучшает процессы реполяризации в миокарде и диастолическую функцию левого желудочка.

2. Комплексное лечение на курорте "Ключи" снижает активность симпатического отдела ВНС, повышает тонус парасимпатической нервной системы, а также уменьшает эндотелиальную дисфункцию.

3. Комплексное лечение на курорте "Ключи" нормализует параметры липидного обмена и некоторые показатели гемостаза у больных ИБС, что проявляется снижением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и повышением содержания липопротеинов высокой плотности; уменьшением протромбинового индекса и содержания фибриногена в плазме крови.

4. Лечебные эффекты бальнеогрязелечения на курорте "Ключи" удерживаются в течение 6 месяцев после окончания лечения. Через год выраженность достигнутых положительных результатов курортных факторов уменьшается.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы докладывались: на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы курортологии" (Санаторий "Ключи", 2004); Международном конгрессе "Здравница-2006" (Сочи, 2006); Международном конгрессе "Здравница-2007" (Уфа, 2007).

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ. Автором лично проведен физикальный осмотр обследуемых, анализ ЭКГ, расчет показателей КИТ. Автором лично выполнена статистическая обработка полученных данных, анализ и подбор литературы по теме исследования, оформление диссертации. Результаты исследования отображены в публикации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику курорта "Ключи" (Пермский край, Суксунский район); используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения Пермской государственной медицинской академии, а также на циклах усовершенствования врачей по физиотерапии ПГМА.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 из них в центральной медицинской печати.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 173 работы цитируемых авторов (отечественных - 155, иностранных - 18). Текст работы иллюстрирован 7 рисунками и 30 таблицами.

выводы

1. Комплексное лечение больных стенокардией напряжения с АГ и без нее на курорте "Ключи" повышает уровень физической работоспособности, улучшает качество жизни.

2. По данным Эхо-КГ улучшаются диастолическая функция, эндотелийзависимая вазодилятация, у больных стенокардией напряжения с АГ выявлено снижение среднесуточных значений систолического и диастолического АД, "индекса нагрузки" и суточного индекса. Эффект более выражен при использовании ванн с концентрацией сероводорода 120 мг/л.

3. Доказаны изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности в виде повышения тонуса парасимпатической нервной системы и снижения влияния симпатического отдела. Эти изменения были более значимы у пациентов ИБС с АГ, принимающих ванны с концентрацией сероводорода 60 мг/л и у пациентов ИБС без АГ, принимающих ванны с концентрацией сероводорода 120 мг/л

4. Комплексное лечение на курорте "Ключи" нормализует липидный обмен и некоторые показатели гемостаза у больных ИБС, что проявляется снижением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и повышением содержания липопротеинов высокой плотности. Липидкорригирующий эффект был более выражен при использовании ванн с концентрацией 120 мг/л. Более значимое уменьшение протромбинового индекса и содержания фибриногена в плазме крови наблюдалось при концентрации сероводорода 60 мг/л.

5. Улучшение качества жизни и параметров центральной гемодинамики, липидкорригирующий эффект у больных ИБС сохраняются в течение 6 месяцев после бальнеогрязелечения. Через год выраженность достигнутых положительных результатов курортных факторов значительно уменьшается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности медикаментозного лечения и вторичной профилактики у больных ИБС в условиях курорта "Ключи" целесообразно проводить комплексное лечение с использованием сероводородных ванн с концентрацией 60 мг/л при стенокардии напряжения

11 ФК и 120 мг/л при стенокардии напряжения I ФК при температуре 36 °С, на курс лечения 10 процедур, через день, по 8 - 10 минут.

2. При стенокардии напряжения I и II ФК с АГ рекомендуется использовать сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 60 мг/л.

3. При нарушениях липидного обмена целесообразно проводить комплексное лечение с использованием сероводородных ванн с концентрацией 120 мг/л.

4. Для коррекции показателей гемостаза рекомендуется использование сероводородных ванн с концентрацией 60 мг/л.

5. Для повышения эффективности санаторно-курортного лечения на курорте "Ключи" рекомендуется проводить повторными курсами через 6

12 месяцев.