Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация методов прогнозирования и профилактики артериальной гипотонии на фоне эпидуральной анестезии при операциях на артериях нижних конечностей

На правах рукописи

005059272

Карпов Игорь Борисович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ НА ФОНЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Воронеж-2013

005059272

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении I высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Струк Юрий Владимирович Официальные оппоненты:

Радушкевич Владимир Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, Институт дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного1 образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» ! Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой скорой неотложной медицинской помощи. Свекло Лариса Семеновна, доктор медицинских наук, бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская станция переливания крови», заведующая филиалом.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « Z9 » мая 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «

24 » апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

Актуальность исследования.

Потребность в реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей составляет от 300 до 1000 хирургических вмешательств на 1 миллион населения в год, что обусловлено широким распространением хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, составляющих 20% в структуре сердечно-сосудистой патологии или до 7% населения (Затевахин И.И., 2002; Кошкин В.М., 2005).

Методом выбора анестезиологического пособия при этих операциях является регионарная анестезия и, в частности, эпидуральная анестезия (ЭА), обеспечивающая не только качественное периоперационное обезболивание, но и многофакторное положительное воздействие: благоприятное влияние на гемореологию, уменьшение кровопотери, улучшение приживаемости аутовенозных шунтов.

Артериальная гипотония (АГ) является основным интраоперационным осложнением эпидуральной анестезии. Считается, что снижение артериального давления (АД) на 20% от исходного является АГ средней степени тяжести, а на 30% - тяжелой (Chan W.S., 1997), или угрожающей, гипотонией (Соколенко Г.В., Владиевский A.B., 2003), которая может привести к развитию острой циркуляторной недостаточности. Известно, что именно интраоперационные гемодинамические-инциденты лежат в основе послеоперационных осложнений и летальности (Arbous M.S. и соавт., 2001).

Несмотря на высокий риск развития «угрожающей» АГ при проведении ЭА, пока еще не разработаны надежные методы ее предоперационного прогнозирования (Денисова Н.Ю., 2006). Перспективным представляется изучение вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы на основе математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) для прогнозирования развития АГ и оценки адекватности анестезиологической защиты (Бояркин М. В. и соавт., 2003).

Общепринятые методы профилактики и коррекции интраоперационных расстройств гемодинамики при ЭА чаще всего не удовлетворяют условиям сосудистой хирургии, малоэффективны и зачастую чреваты усугублением и развитием новых осложнений (Heck М., 2004; Niesei Н.С., 2003).

Таким образом, в настоящее время по-прежнему остается актуальной разработка методов прогнозирования развития АГ на фоне ЭА, а также эффективных и безопасных способов ее профилактики и коррекции.

з

Цель исследования - разработка метода прогнозирования развития артериальной гипотонии тяжелой степени, как осложнения регионарной анестезии при хирургических операциях на артериях нижних конечностей, поиск оптимальных схем ее профилактики.

Задачи исследования.

1. . Определить состояние ВНС и адаптационные реакции сердечнососудистой системы при проведении активной ортостатической пробы (АОП) у больных с поражением артерий нижних конечностей.

2. Выделить прогностически значимые факторы, способствующие развитию АГ тяжелой степени при проведении ЭА в зависимости от исходного состояния ВНС и адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы на ортостаз.

3. Разработать оптимальную схему предоперационной подготовки больных, нацеленную на профилактику АГ тяжелой степени при ЭА с помощью а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида (гутрон).

4. Изучить влияние АГ на характер стресс-ответа в хирургии артерий нижних конечностей на основе реакций ВНС методом анализа ВСР.

Научная новизна.

Исследовано состояние адаптационных возможностей сердечнососудистой системы у больных с декомпенсацией кровотока в нижних конечностях с помощью анализа ВСР при проведении АОП. При этом установлено, что наличие хронического заболевания на фоне выраженной сопутствующей патологии, приводящее к истощению адаптационно-компенсаторных возможностей, способствует возникновению

интраоперационной АГ тяжелой степени на фоне ЭА.

Проведена комплексная оценка состояния вегетативного гомеостаза у сосудистых больных с помощью анализа ВСР. Установлено, что преобладание гиперсимпатикотонического типа реакций ВНС при АОП сопровождается ригидностью гемодинамических показателей, что является следствием преобладания центральных механизмов регуляции при стрессе над автономными рефлекторными звеньями управления гомеостазом и служит предиктором возникновения АГ тяжелой степени.

Проведено изучение эффективности назначения а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида (Гутрон®) в премедикации перед ЭА для профилактики развития АГ. Показана высокая эффективность, безопасность, переносимость и простота использования этого препарата для предупреждения возникновения АГ тяжелой степени.

профилактики развития АГ. Показана высокая эффективность, безопасность, переносимость и простота использования этого препарата для предупреждения возникновения АГ тяжелой степени.

Показано, что профилактика АГ с помощью мидодрина гидрохлорида стабилизирует состояние гемодинамики и ВНС на протяжении всего хирургического вмешательства, уменьшает выраженность операционного стресса, предотвращает возникновение осложнений и побочных эффектов традиционных методов борьбы с АГ.

Практическая значимость.

Высокая объективность, неинвазивность, простота и экономичность математического анализа ВСР, проводимого во время АОП для оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, позволяют рекомендовать данный метод для широкого использования при проведении предоперационного анестезиологического осмотра с целью выявления больных, имеющих высокий риск развития АГ тяжелой степени при проведении ЭА.

Введение в премедикацию перед хирургической реконструкцией артерий нижних конечностей 1% раствора мидодрина гидрохлорида per os в дозе 0,25 мг/кг массы тела позволяет предотвратить развитие угрожающей АГ при ЭА, что обеспечивает стабильность параметров гемодинамики на протяжении всей операции, уменьшает влияние факторов операционного стресса на организм и улучшает течение анестезии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Вегетативный статус и реакция гемодинамики при выполнении АОП у пациентов, требующих реконструкции артерий нижних конечностей, говорят об истощении адаптационных возможностей организма.

2. Прогностически неблагоприятным в отношении развития АГ тяжелой степени на фоне ЭА является преобладание центральных механизмов регуляции над автономными, рефлекторными звеньями управления гомеостазом.

3. Традиционные методы коррекции интраоперационной гипотонии не способны предотвратить появление угрожающей АГ у пациентов, оперируемых по поводу реконструкции артерий нижних конечностей.

4. Профилактическое применение а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида (гутрон) эффективно предупреждает АГ тяжелой степени.

5. Анестезия на фоне действия мидодрина гидрохлорида характеризуется стабильной гемодинамикой, снижением медикаментозной и инфузионной нагрузки, меньшим числом побочных эффектов, сопровождающих ЭА.

6. Стабилизация гемодинамики, вызванная применением мидодрина гидрохлорида, приводит к уменьшению степени проявления операционного стресса и напряжения регуляторных систем организма.

Реализация работы.

В результате проведенного исследования определены факторы, способствующие появлению АГ тяжелой степени на фоне ЭА; разработана эффективная и безопасная схема ее профилактики при помощи а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида. Результаты работы внедрены в лечебную работу отделений анестезиологии и реанимации № 1 и сосудистой хирургии БУЗ ВО Воронежской областной клинической больницы №1.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО, кафедр анестезиологии и реаниматологии и госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных

результатов исследований.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава РФ; представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009), на IV международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2012), на II межрегиональной научно-практической конференции «Наука - социально-значимые проекты» (Воронеж, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Воронеж, 2012), на научно-практической конференции «Санкт-Петербургские Рождественские флебологические встречи» (Санкт-Петербург, 2012); на заседании Воронежского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (Воронеж, 2012).

б

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 120 отечественных и 91 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 12 таблиц, 1 схему и приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО, на базе БУЗ ВО Воронежской областной клинической больницы №1.

В течение 2009-2011 гг. были исследованы 102 пациента, которым в плановом порядке в условиях БУЗ ВО ВОКБ№ 1 (г. Воронеж) были проведены операции по поводу реконструкции артерий нижних конечностей под эпидуральной анестезией. Исследование проведено в три этапа.

Целью I этапа исследования (схема 1) явилось прогнозирование АГ тяжелой степени на основе анализа ВСР и параметров центральной гемодинамики. Для этого всем пациентам общей выборки (п=102) проводилась АОП в варианте пробы Шеллонга с комбинированным влиянием на венозный возврат (Москаленко Н.П., Глезер М.Г., 1979) с анализом ВСР для установления исходного статуса ВНС. После разделения общей выборки на две группы (контрольную и основную) по признаку применения программы профилактики АГ, проводился динамический анализ интраоперационной гемодинамики у пациентов контрольной группы, в результате которого была выделена подгруппа «угрожающей» АГ. Методом ранговой корреляции по Спирмену установлена связь параметров ВСР и гемодинамики при проведении

АОП с АГ тяжелой степени на фоне ЭА, на основании чего сделан вывод о факторах риска данного осложнения, и возможности прогнозирования с их учетом.

Схема 1. Структура I этапа исследования - прогнозирование АГ

Целью II этапа исследования (схема 2) была профилактика АГ тяжелой степени на фоне ЭА с помощью а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида, который применялся у пациентов основной группы за 30-40 минут до анестезии per os в виде 1% раствора в дозе 0,25 мг/кг. В условиях операционной выполнялась ЭА 0,5% раствором бупивакаина с добавлением 2 мл 0,005% раствора фентанила, проводилась седация 0,5% раствором сибазона в дозе 1020 мг. Пациенты контрольной группы получали традиционную (базовую) инфузионную (кристаллоидные и коллоидные растворы) и медикаментозную (сосудосуживающие препараты) терапию с целью коррекции показателей АД.

Схема 2. Структура II этапа исследования - профилактика АГ

Фиксация степени АГ проводилась в двух контрольных точках: на 10 минуте от эпидурального введения основной дозы местного анестетика (начало выраженного сенсорного блока) и на 50 минуте (максимальная выраженность сосудистого компонента ЭА) (Караваев Ю.Н., Шаповалова Н.В. и соавт., 1999). Расчеты изменений гемодинамики проводились на основе среднединамического АД (ср.АД), т.к. оно определяет уровень периферического кровотока, и мониторинг этого показателя предпочтителен у

больных с нестабильными параметрами гемодинамики. Ср.АД практически не изменяется при продвижении пульсовой волны от проксимального отдела аорты к ее ветвям и не зависит от погрешностей измерения (Gardner R.M., 1981).

Для определения достоверности полученных результатов проводилось вычисление уровня статистической значимости межгрупповых различий. Была дана клиническая оценка действию мидодрина гидрохлорида на основе изучения выраженности побочных эффектов препарата, его влияния на интраоперационную медикаментозную нагрузку.

Целью III этапа исследования (схема 3) было определение характера изменений стресс-ответа организма во время операции во взаимосвязи со степенью выраженности интраоперационной АГ.

Схема 3. Структура третьего этапа исследования

Для этого применялся анализ ВСР, получивший широкое распространение для оценки адекватности анестезиологической защиты (Баевский P.M. и соавт., 1984; Ситкин С.И., Голубев В.А., 1999; Бояркин М.В., Вахрушев А.Е., 2003). Критериями оценки стали параметры, зафиксированные

на этапе ушивания операционной раны. Это связано с тем, что операции не были идентичными и отличались как хирургическими этапами, так и продолжительностью во времени. Из параметров ВСР были выбраны мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (АХ), индекс напряжения регуляторных систем (ИН), как показавшие наибольшую значимость на предыдущих этапах исследования и являющиеся наиболее информативными в оценке стресса (Голуб И.Е., Сорокина Л.В., 2005).

Информация о пациентах, включенных в исследование, с учетом распределения на контрольную и основную группы, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Информация о пациентах, включенных в исследование

Показатель Всего (п=102) Контрольная группа (п=42) Основная группа (п=60)

Абсолют, цифры % Абсолют, цифры % Абсолют, цифры %

Средний возраст 60,37±8,67 - 58,45±6,92 - 61,72±6,52 ■ -

Пол (М/Ж) 97/5 95,1/4,9 39/3 92,9/7,1 58/2 96,7/3,3

Длительность операций, мин. 141,3±43 - 138,3±45,2 - 144,3±40,8 -

Основная патология

Атеросклероз 84 82,35 31 73,81 53 88,33

Тромбоэмболии 12 11,77 6 14,29 6 10

Аневризмы 5 4,9 3 7,14 2 3,33

Тромбангиит 1 <1 1 2,38 0 -

Сопутствующая патология

Гипертоническая болезнь 90 88,23 37 88,1 53 88,33

ИБС 69 67,65 26 61,9 43 71,66

Аритмии сердца 17 16,67 7 16,67 10 16,67

Инфаркт миокарда 7 6,86 2 4,76 5 8,33

ОНМК 5 4,9 2 4,76 3 5

Сахарный диабет 9 8,82 3 7,14 6 10

ХОБЛ 10 9,8 4 7,14 6 10

Ранее оперированы на сосудах 23 22,55 10 23,81 13 21,57

Риск анестезии по ASA II - IV степени

Статистический анализ материала включал:

1. Анализ соответствия вида распределения значений признаков в исследуемых группах закону нормального распределения.

2. Описательная статистика (вычисление средних значений, средних квадратических отклонений, медиан, интерквартильных интервалов по каждой группе).

3. Определение значимости межгрупповых различий результатов с помощью обоснованно выбранных статистических критериев (при этом подбор статистических критериев производился в зависимости от характера распределения исследуемых признаков в группах).

4. Вычисление коэффициентов ранговой корреляции по методу Спирмена для определения фактической степени параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и оценки тесноты установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента.

5. Интерпретация и представление результатов.

Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартных пакетов прикладных программ MS Excel ХР и Statsoft Statistica 6.0.

В работе использовалось следущее оборудование: монитор анестезиологический «Корос 300» (ЗАО «Новые приборы», Самара); монитор операционный HP Viridia 24; персональный компьютер.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты I этапа работы показали, что у исследуемых больных преобладает гиперсимпатикотонический тип вегетативных реакций ВНС. Он был отмечен у 93 (91,18%) пациентов общей выборки при регистрации показателей ВСР во время АОП. В каждом случае ему соответствовали повышение АМо и ИН при снижении АХ. У 7 исследованных больных ИН в результате АОП показал отрицательную динамику, при характерных для симпатикотонии показателях АМо или АХ. В 2-х случаях при повышении ИН параметры АМо или АХ имели свойства гипосимпатикотонии. Указанные выше 9 (8,82%) пациентов были отнесены нами к группе с разнонаправленным типом вегетативной реакции, предполагающей в таких случаях участие в патогенезе ортостатических реакций кровообращения патологию исполнительных органов.

Пациентов с характерными для парасимпатикотонии параметрами ВСР нами выделено не было (рис. 1).

250

Рисунок 1. Изменения основных показателей ВСР при АОП (средние значения)

При сравнении колебаний параметров ВСР и гемодинамики (ЧСС и АД) при АОП выяснилось, что изменения последних были незначительными в отличие от первых. Так, пульс учащался в среднем на 8,35 % и по данным корреляционного анализа изменения ЧСС при АОП никак не соответствовали степени интраоперационной АГ. Изменения АД при АОП были разнонаправленными, но выраженность их также была невысока, составив менее 10% в сторону снижения АД и не более 8% в сторону повышения, что в среднем было в пределах от 0,09% для САД и 1% для ДАД (рис. 2).

Изменения САД при АОП имели прямую корреляцию с глубиной интраоперационной АГ, которая от незначительной на 10 минуте наблюдений возрастала к 50 минуте до умеренной при статистической значимости коэффициента корреляции. Но при прямом сопоставлении изменений САД при АОП и степенью АГ на 50 минуте характер этой взаимосвязи установить не удалось, т.к. АГ тяжелой степени возникала как при отклонении САД при АОП в сторону повышения, так и в сторону понижения, что делало этот параметр прогностически сомнительным.

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

и ЧСС САД ДАД

■ Исходные показатели в % 100 100 100

□ Показатели при АОП в % 108,35 100,09 101

Рисунок 2. Изменения показателей гемодинамики при АОП (средние значения) Несмотря на то, что фиксируемые нами при АОП параметры ВСР показали значительно более высокие отклонения (от 23 до 103%), чем сдвиги гемодинамики, при корреляционном анализе большинство из них демонстрировало слабую и статистически незначимую взаимосвязь со степенью интраоперационной АГ (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты корреляции показателей гемодинамики и ВСР со степенью интраоперационной АГ

Контрольная точка Параметры

ЧСС САД ДАД Мода АМо ДХ ИН

10 минута 0,1577* 0,4708+ ** 0,1612- 0,3315- 0,5877+ 0,3242- 0,2138-

50 минута 0,3331- 0,6062+ 0,4804+ 0,2562- 0,62+ 0,2796- 0,1938-

* - знак «-» означает, что коэффициент статистически незначим; ** - знак «+» - статистически значим.

Исключение составил параметр АМо, коэффициенты корреляции которого в подгруппе угрожающей АГ на 10 и 50 минутах наблюдений составили соответственно р=0,5877 и р=0,62 при статистической значимости.

АМо отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, который обусловлен степенью активации симпатического отдела ВНС.

Таким образом, была отмечена значительная ригидность сердечнососудистой системы в ответ на стресс. Гиперсимпатикотонический характер реакции ВНС не проявлялся в гипердинамических изменениях гемодинамики. Средние значения отклонений основных параметров ВСР (АМо, АХ, ИН) при АОП были в границах от 23% до 103%, в то время как гемодинамические параметры (ЧСС, САД, ДАД) изменились лишь на величину от 0,09% до 8,35%. Такой диссонанс объясняется нами наличием у пациентов сосудистых поражений, наряду с выраженной сопутствующей, в основном кардиальной, патологией, вызвавших в совокупности ослабление автономной (барорефлекторной) регуляции гемодинамики и, как следствие, вмешательство центральных механизмов управления, которые привели к стабилизации (или фиксации) параметров ЧСС и АД. Отражением вмешательства центральных механизмов в регуляцию гемодинамики, явилось устойчивое повышение АМо, коррелирующее с АГ.

При динамическом мониторинге интраоперационного АД в контрольной группе была выделена подгруппа «угрожающей» АГ. В нее вошли 25 пациентов (59,5% группы), у которых к 50 минуте наблюдений АД снижалось на 30% и более от исходного, несмотря на базовую инфузионную терапию.

На II этапе исследования в основной группе пациентов выраженность гипотонии уменьшилась в 1,82 раза, что исключило появление случаев угрожающей АГ к 50 минуте (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение изменений средних значений гемодинамики в группах

Группы Исходное ср. АД, мм рт. ст. 10 минута 50 минута

ср- АД, мм рт. ст. % от исходного ср. АД, мм рт. ст. %от исходного

Контрольная (п=42) 116,2 95,05 81,71 80,48 69,5

Основная (п=60) 114,4 101,53 86,76 97,6 83,27

и-критерий Манна-Уитни р=0,442289 (р>0,05) р=0,000003 (Р<0,05) р=0,000000 (Р<0,05) р=0,000000 (р<0,05) р=0,000000 (Р<0,05)

Из приведенных в таблице данных видно, что у пациентов контрольной группы, после первоначального (10 минута) падения ср.АД в среднем на 18,29% в дальнейшем, к 50 минуте наблюдений, продолжается его снижение еще на 12,21%, достигая в целом среднего уровня в 30,5%. В то же время, в основной группе к 10 минуте наблюдалось менее резкое снижение ср.АД (на 13,24%) и, что особенно важно, его темп заметно замедлялся, составив в среднем еще 3,49% к 50 минуте. Таким образом, у пациентов основной группы к 50 минуте снижение показателей ср.АД составляло в среднем 16,73%, что меньше, чем в контрольной группе на 10 минуте от начала ЭА на 1,56% и на 13,77% ниже, чем на 50 минуте. Кроме того, среди наблюдений в основной группе в 14 случаях показатель ср.АД на 50 минуте оказывался выше, чем на 10 минуте, а еще в 4 случаях они были равны, что говорит об эффективности инфузионной терапии по стабилизации АД на фоне действия мидодрина гидрохлорида.

Другим фактором, определявшим состояние гемодинамики во время операций, было введение мезатона (фенилэфрина), которое потребовалось у 26 (62%) больных контрольной группы в дозе от 3 до 6 мг (средняя доза - 4,4 ± 1,08 мг) и не потребовалось в основной, что в последнем случае избавило пациентов от скачкообразных перепадов ЧСС и АД. Применение мезатона, по нашему мнению, явилось и причиной интраоперационной брадикардии в 10 (23,81%) случаях наблюдений в группе контроля и в целом более низкого среднего показателя ЧСС (на 15,05% ниже, чем в основной). Брадикардия купировалась болюсным внутривенным введением атропина (300-500 мкг), что в свою очередь вызывало кратковременные эпизоды тахикардии и усугубляло нестабильность гемодинамики.

Стабилизация гемодинамики, вызванная действием мидодрина гидрохлорида, привела к закономерному снижению интраоперационной инфузионной нагрузки (в среднем на 28,95%) за время операции на пациентов основной группы по сравнению с контрольной (от 1200 до 2200 мл, в среднем 1620±43 мл уб от 1200 до 3200 мл, в среднем 2280±68 мл, соответственно).

По нашему мнению, характер изменений интраоперационной гемодинамики оказал влияние на устойчивость сердечного ритма пациентов. Так, в контрольной группе нами было зафиксировано 9 случаев (21,4% наблюдений) интраоперационных нарушений ритма в виде суправентрикулярных аритмий и желудочковых экстрасистолий продолжительностью свыше 5 минут. В основной группе таких инцидентов не отмечено. По-видимому, это объясняется более выраженными колебаниями гемодинамики и внутренней среды организма при развитии тяжелой АГ на фоне симпатического блока.

По ходу анестезии не было выявлено описанных побочных эффектов гутрона, связанных с аритмией, появлением болей в области сердца и аллергическими реакциями. В трех случаях (5% основной группы) пациенты отмечали головную боль низкой интенсивности, на уровне 2-3 баллов визуально-аналоговой шкалы, купировавшуюся самостоятельно. В четырех случаях (6,67% основной группы) в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась задержка мочеиспускания, которая с одной стороны могла быть связана с повышением тонуса сфинктера мочевого пузыря под действием мидодрина гидрохлорида, а с другой, являться проявлением побочного действия ЭА, достигающего 40% и более (Ферранте Ф.М., 1998). При этом в контрольной группе задержка мочеиспускания была отмечена в пяти случаях (12%), что может трактоваться исключительно как побочное действие ЭА. Других изменений в состоянии больных, отмеченных M. Lamarre-Cliché и J. Cusson (1999) как побочные эффекты гутрона, не было. Это может быть связано с седацией во время операции, отбором больных для исследования и с тем, что все пациенты, получавшие гутрон, имели первый контакт с препаратом. Поиск межгрупповых различий в данном случае не проводился из-за низкого числа наблюдений побочных эффектов.

Таким образом, можно заключить, что применение мидодрина гидрохлорида (гутрон) для профилактики угрожающей АГ на фоне ЭА по предложенной методике является эффективным и безопасным для пациентов.

На III этапе исследования была дана оценка влиянию программы профилактики на стресс-ответ организма по ходу операции (табл. 4).

Таблица 4

Результаты параметров ВСР и ЧСС в группах в конце операций

Статистические критерии Параметры в группах

ЧСС Мо АМо АХ ИН

К* Q** К О К О К О к о

Среднее значение 59,83 70,43 1014 857 25,12 21,7 313 320 143,3 91,6

Мода 60 70 968 857 26 20 342 340 108 102

Медиана 60 71 1004 847 25 22 312 318 134 91

Максимум 72 80 1201 1035 30 25 412 433 412 152

Минимум 50 58 833 750 18 18 216 242 68 22

U-крнтерий Манна-Уитни р = 0,000000 р = 0,000000 р = 0,000000 р > 0,05 р <0,01

* - контрольная группа; ** - основная группа.

Из представленных результатов видно, что к концу операции у пациентов основной группы отмечаются показатели ЧСС, не выходящие за пределы физиологической нормы. В то же время, в контрольной группе было отмечено 10 случаев брадикардии (ЧСС <55 уд/мин) и в целом данный параметр был ниже на 15,05%, чем в основной группе.

Соответственно ЧСС регистрировался и параметр Мо ВСР, что закономерно привело к идентичности результатов.

Параметр АМо ВСР оказался в основной группе в среднем на 13,62% ниже, чем в контрольной. Это говорит о большей вариабельности сердечного ритма, что в свою очередь, свидетельствует о лучшей рефлекторной управляемости сердечно-сосудистой системы и ее приспособительных возможностях.

Несмотря на то, что для параметра ДХ различия между контрольной и основной группами оказались недостоверными, тенденции его изменений соответствовали общей направленности полученных результатов.

Наибольшую значимость в определении степени стресса имеет параметр ИН (стресс-индекс), чрезвычайно чувствительный к усилению тонуса симпатической нервной системы (Баевский P.M. с соавт., 2002). В нашем исследовании, в конце хирургического пособия, у пациентов основной группы он оказался в среднем ниже на 36,08%, чем у пациентов группы контроля, лишь в одном случае незначительно превысив физиологическую норму. В то же время, в контрольной группе таких наблюдений было 18 (42,86% группы) при максимальном значении ИН выше 400 ед.

Таким образом, стабилизация гемодинамики, вызванная профилактическим приемом мидодрина гидрохлорида, отразилась уменьшением напряжения регуляторных систем организма, снижением роли центральных механизмов регуляции и усилением автономных, рефлекторных звеньев поддержания гомеостаза, что говорит об общем снижении уровня операционного стресса и повышении адаптационных возможностей сердечнососудистой системы. При этом все пациенты по ходу анестезии получали бензодиазепины, которые достоверно увеличивают ВСР (Howell S. J., Wanigasekera V. и соавт., 1995), что существенно снижало долю психоэмоционального компонента в составе операционного стресса и выводило на первый план изменения факторов внутренней среды в ответ на хирургическую агрессию.

ВЫВОДЫ.

1. У больных, готовящихся к операциям на артериях нижних конечностей, преобладает гиперсимпатикотонический тип реакций при проведении АОП, при незначительном количестве разнонаправленных реакций и в отсутствие парасимпатикотонии, что зависит от исходного состояния ВНС.

2. Прогностически значимым фактором, приводящим к АГ тяжелой степени является ослабление рефлекторных механизмов управления гомеостазом и повышение роли центральных регуляторных структур, проявляющееся ригидностью гемодинамики, что при анализе ВСР подтверждается корреляцией АМо с угрожающей АГ.

3. Применение в премедикацию а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида по предложенной схеме приводит к стабилизации параметров центральной гемодинамики на уровне приемлемых величин и эффективно и безопасно предотвращает появление случаев АГ тяжелой степени.

4. Стабилизация гемодинамики, вызванная применением а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида, приводит к уменьшению операционного стресса, что подтверждается при анализе ВСР, и благоприятно сказывается на течении анестезии, уменьшая инфузионную и медикаментозную нагрузку на пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При осмотре и подготовке больных, имеющих показания к операциям на артериях нижних конечностей, целесообразно проводить оценку адаптационных способностей сердечно-сосудистой системы при АОП с помощью анализа ВСР. При этом гиперсимпатикотонический тип реакций на ортостаз может определяться у 91% пациентов, разнонаправленный - у 9%, а парасимпатикотонический тип не иметь места.

2. Анализ ВСР является высокоинформативным, безопасным методом, позволяющим оценить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и риск развития тяжелой АГ на фоне ЭА.

3. Фактором риска возникновения интраоперационной АГ тяжелой степени на фоне ЭА может считаться наличие у больных, наряду с гиперсимпатикотоническим типом вегетативных реакций на ортостаз, выраженной ригидности центральной гемодинамики с отклонениями не более 8,5% от исходных величин, свидетельствующее об истощении компенсаторных возможностей организма. При этом повышение роли центральных механизмов регуляции, приводящих к фиксации гемодинамических параметров, и ослабление автономных рефлекторных звеньев управления гомеостазом отражается устойчивой корреляцией показателей АМо, фиксируемых при анализе ВСР, с возникновением АГ тяжелой степени.

4. При прогнозировании угрожающей АГ на фоне ЭА интерпретация предоперационных показателей центральной гемодинамики (ЧСС и АД) не является информативной.

5. Назначение пациентам а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида за 3040 минут до начала анестезии per os в дозе 0,25 мг/кг массы тела, является безопасным и эффективным методом профилактики АГ тяжелой степени, не только предотвращающим падение АД ниже 30% от исходного уровня, но и снижающим темпы развития АГ.

6. Ранняя стабилизация АД на уровне не ниже 30% от исходного при ЭА на фоне действия мидодрина гидрохлорида, позволяет исключить применение сосудосуживающих препаратов (фенилэфрина, эфедрина), уменьшить объем инфузионной нагрузки на 30% по сравнению со стандартной базовой терапией,

предотвратить осложнения, связанные с нестабильной гемодинамикой и ее коррекцией, такие как брадикардия и нарушения сердечного ритма. 7. Для оценки адекватности анестезии, выраженности операционного стресса и влияния на него лечебных мероприятий целесообразен интраоперационный мониторинг параметров ВСР, зарекомендовавший себя высокоточным методом ранней диагностики изменений гомеостаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Струк Ю.В. Влияние эпидурального блока на вариабельность сердечного ритма при операциях на артериях нижних конечностей / Ю.В.Струк, И.Б.Карпов // Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Курск, 2009. — С.253-256.

2. Карпов И.Б. Влияние эпидурального блока на вариабельность сердечного ритма при операциях на нижних конечностях / И.Б.Карпов // Материалы IV междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - С. 31-34.

3. Карпов И.Б. Прогнозирование угрожающей артериальной гипотонии при регионарной анестезии у сосудистых больных / И.Б.Карпов, Ю.В.Струк // Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология, практика: материалы науч.-практ. конф. - Воронеж, 2011. - С. 5960.

4. Карпов И.Б. Оптимизация прогнозирования артериальной гипотонии при регионарной анестезии у сосудистых больных / И.Б.Карпов, Ю.В.Струк // Материалы VI Всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков. -Казань, 2012.-С. 74-75.

5. Карпов И.Б. Метод прогнозирования артериальной гипотонии при эпидуральной анестезии у сосудистых больных / И.Б.Карпов, Ю.В.Струк // Институт дополнительного профессионального образования - 30 лет : материалы науч.-практ. деятел. сотрудн. ИДПО. - Воронеж, 2012. - С.278-280.

6. Карпов И.Б. Оптимизация прогнозирования артериальной гипотонии в результате эпидуральной анестезии при операциях на артериях нижних конечностей / И.Б.Карпов, Ю.В.Струк, И.М.Губкин // Актуальные вопросы

хирургии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Воронеж, 2012. - С. 3032.

7. Карпов И.Б. Профилактика тяжелой артериальной гипотонии на фоне эпидуральной анестезии при операциях на артериях нижних конечностей / И.Б.Карпов, Ю.В.Струк, ВЛМ.Усков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2012. — Т.11, №4. — С.880-885.

8. Карпов И.Б. Вариант прогнозирования артериальной гипотонии при эпидуральной анестезии в сосудистой хирургии / И.Б.Карпов, Ю.В.Струк, В.М.Усков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. - Т.12,№1. - С.84-87.

9. Карпов И.Б. Предупрезвдение артериальной гипотонии, вызванной эпидуральной анестезией, при операциях на артериях нижних конечностей / И.Б. Карпов, Ю.В. Струк, А.А.Андреев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2013. - Т.VI, №1. - С. 39-44.

10. Карпов И.Б. Метод профилактики артериальной гипотонии, вызванной эпидуральной анестезией при операциях на артериях нижних конечностей / И.Б.Карпов, Ю.В.Струк // Диагностика и лечение венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности: материалы 5-го Санкт-Петербургского венозного форума. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

□ АГ - артериальная гипотония;

□ АД - артериальное давление;

□ АМо - амплитуда моды;

□ АОП - активная ортостатическая проба; П ВНС - вегетативная нервная система;

□ ВСР - вариабельность сердечного ритма;

□ ИН - индекс напряжения;

□ Мо-мода;

□ ср. АД - средне-динамическое артериальное давление;

□ ЧСС - частота сердечных сокращений; П ЭА - эпидуральная анестезия;

П ДХ - вариационный размах.

Подписано в печать 11.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 28 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10