Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях

ГЛУЩЕНКО Владимир Анатольевич

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ АНЕСТЕЗИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- з ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003486293

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Недашковский Эдуард Владимирович

доктор медицинских наук,

доцент Мамаева Елена Григорьевна

Ведущее учреждение- Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита состоится /» <2?/С(7 до Ягш г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, ауд. № 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « /4, НО! оЬЛ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в клинической практике все большую популярность получают методики нейроаксиаль-ных анестезий (НАА): спинномозговая (СМА), эпидуральная (ЭА) и комбинированная спинально-эпидуральная анестезии (КСЭА) (Шиф-ман Е.М., Филиппович Г.В., 2005; Репин М.Ю., 2007; Недашков-ский Э.В. и др., 2007; Rawal N., 2005). Популярность НАА обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью (Корячкин В.А., 2005). Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность НАА, их способность надежно блокировать ноцицептивную аффе-рентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию (Овечкин A.M., 2000; Федоровский Н.М. и др., 2003; Ульрих Г.Э. и др., 2004; Косаченко В.М., 2005; Страш-нов В.И. и др., 2006; Горобец Е.С. и др., 2008).

В литературе имеется значительное количество многоцентровых исследований (Rogers А. et al., 2000; Kehlet Н., 2002), которые показывают многочисленные преимущества регионарной анестезии по сравнению с общей. В частности, установлено, что при использовании НАА значительно снижается по сравнению с общей анестезией частота таких осложнений, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, депрессия дыхания. На фоне регионарного обезболивания почти в два раза уменьшается потребность в ге-мотрансфузиях и на 30% снижается летальность (Kehlet Н., 2002).

Несмотря на широкую популярность НАА, связанные с ними побочные эффекты и осложнения не позволяют считать эти методы хирургического обезболивания абсолютно безопасными (Шевкулен-ко Д.А., 2002; Лебединский K.M. и др., 2006). Необходимо учитывать и такие побочные эффекты, как непреднамеренная пункция эпидураль-ного пространства, риск развития некачественного блока, требующего перехода на другой вид обезболивания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, неврологические осложнения (Шифман Е.М. и др., 2005; Лебединский K.M. и др., 2006; Кабылбеков А.К., 2008; Donati А. et al., 2005; Ezri et al., 2006; Finucane B.T. et al., 2007). Поэтому первостепенное значение приобретают вопросы безопасности пациента при проведении анестезии (Полушин Ю.С., 2004).

Однако решение задачи повышения безопасности и эффективности НАА при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях невозможно без комплексного подхода к выявлению факторов риска возникновения периоперационных осложнений. Между тем большинство опубликованных к настоящему времени работ носят фрагментарный характер, поскольку посвящены отдельным аспектам тактики ведения НАА, их фармакологическому и инструментальному обеспечению.

Цель работы - улучшение качества анестезии при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях путем оптимизации выбора и техники нейроаксиальных блокад.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития осложнений при различных методах нейроаксиальных анестезий во время операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.

2. Провести анализ и оценить прогностическую значимость факторов риска развития основных осложнений нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях, а также оценить влияние опыта врача на успешность выполнения нейроаксиальных блокад.

3. Провести на экспериментальной модели сравнительную оценку игл для выполнения различных видов нейроаксиальной анестезии и разработать рекомендации по их усовершенствованию.

4. Провести сравнительную оценку безопасности пункции эпиду-рального пространства иглами различного типа и калибра.

5. Сравнить влияние нейроаксиальных блокад и многокомпонентной общей анестезии на систему перекисного окисления липидов и состояние окислительного метаболизма.

6. Оценить влияние модифицированных методик нейроаксиальных анестезий на показатели центральной гемодинамики при различных операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях.

7. Оптимизировать методику проведения нейроаксиальных блокад при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностей с учетом выявленных факторов риска.

Научная новизна. Впервые на основании углубленного комплексного клинического исследования изучены количественные характеристики осложнений и выявлены факторы их развития при различных методиках НАА. Создана математическая модель, позволяющая оценить безопасность выполнения нейроаксиальных блокад в

зависимости от уровня и угла пункции, типа и калибра иглы. Впервые научно обоснованы преимущества и недостатки различных типов игл, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Впервые определены величины давления эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку (ТМО) при его выходе из просвета эпидуральной иглы. Доказано, что использование разработанной методики оценки зон безопасности снижает вероятность непреднамеренного повреждения внутреннего листка ТМО. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка различных методов нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости. На основе результатов исследования дано обоснование выбора нейроаксиальной анестезии при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Практическая значимость работы

• Результаты проведенного комплексного исследования обеспечивают выбор наиболее эффективного метода нейроаксиальной блокады, повышают безопасность оперативных вмешательств, в том числе предотвращают выраженные реакции кровообращения в интра-и послеоперационном периодах.

• Предложенные приемы выполнения эпидуральной, спинномозговой и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышают качество, эффективность и безопасность нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

• Разработана схема послеоперационной аналгезии ропивакаи-ном после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при различных операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

• Использование новых подходов к оценке зон безопасности, предложенных по материалам исследования, способствует формированию у врача-анестезиолога более точных пространственных представлений о проводимых манипуляциях и уменьшает риск осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка факторов риска возможных сердечнососудистых и неврологических осложнений позволяет оптимизировать выбор методики нейроаксиальной анестезии и технику обезболивания.

2. Для оценки безопасности вариантов пункции эпидурального пространства целесообразно использовать понятие «зона безопасности». Применение алгоритмов расчета «зон безопасности» позволяет

оценивать степень безопасности пункции и преимущества игл различных моделей, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

3. Тактика постепенного развития регионарной анестезии позволяет анестезиологу контролировать величину зон сенсорной и симпатической блокады, что способствует уменьшению гемодинамических нарушений.

4. Использование нейроаксиальной анестезии в качестве компонента или основного вида анестезии способствует улучшению результатов операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке новых принципов безопасного выполнения предлагаемых видов анестезии, составления плана и программы исследования, сборе фактического материала, обобщений и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), научно-практической конференции «Регионарная анестезия» (СПб., 1998), научной конференции «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний» (СПб., 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб., 2001), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002), научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы здоровья населения и окружающей среды» (СПб., 2002), II съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Юга России (Геленджик, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб., 2006), X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (СПб, 2006), VI съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (СПб., 2007), II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2007), научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб., 2007), Сетевой на-

учно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ОАО РЖД» (СПб., 2007), научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (СПб., 2008), заседаниях Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2008,2009).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии Клинической больницы Петра Великого, Городской клинической больницы № 40, Ленинградского областного онкологического диспансера.

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова и СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 50 печатных работ, в том числе руководство для врачей «Спинномозговая и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия» (1999). В изданиях, рекомендованных ВАК РФ, опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах текста и состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 564 источника, из них 211 отечественных и 353 зарубежных авторов. Диссертация содержит 42 рисунка, 58 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведение исследования одобрения этическим комитетом СПбГМА им. И.И. Мечникова. Представленная работа основана на опыте анестезиологического обеспечения 2103 пациентов, оперированных в клиниках ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова в период с 1993 по 2008 гг. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях выполнялись у 925 больных в условиях СМА, у 1031 пациента - в условиях ЭА и у 147 больных - в условиях КСЭА.

Распределение обследованных пациентов по полу и виду анестезии представлено в табл. 1.

Детально с помощью современных методов обследования изучено течение периоперационного периода у 426 пациентов, оперированных в условиях НАА. Контрольную группу составили 82 больных, оперированных в условиях многокомпонентной общей анестезии (МОА). Возраст пациентов составил от 17 до 94 лет, среди них 983 женщин и 1120 мужчин. Все обследованные пациенты дали добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Та блица 1 Характеристика пациентов, участвующих в исследовании

Показатель Спинномозговая анестезия Эпидуральная анестезия Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Количество пациентов 925 1031 147

Женщины 454 468 61

Мужчины 471 563 86

Возраст (годы) 17-90 16-94 33-77

Средний возраст (годы) 55,7 ± 6,7 51,5 ±7,1 56,1 ±7,8

Риск анестезии по шкале ASA

I ст. 120 144 4

Пег. 332 470 39

III ст. 411 350 73

IV ст. 61 67 31

V ст. 1 0 0

При реконструктивно-пластических операциях на артериях нижних конечностей исследование проведено у 120 пациентов, разделенных на 4 группы: «традиционная» ЭА (п = 46), «модифицированная» ЭА (п = 44), «традиционная» КСЭА (п=15), «модифицированная» КСЭА (п= 15). При эндопротезировании тазобедренного сустава обследовано 119 пациентов: ЭА (п = 33), СМА (п = 35), КСЭА (п = 25), MOA (п = 26). При выполнении гинекологических реконструктивно-пластических операциях исследование выполнено у 108 пациенток: СМА (п = 35), ЭА (п = 27), КСЭА (п = 21) и MOA (п = 25).

При операциях на органах брюшной полости обследован 161 пациент с ЭА в сочетании с MOA (п = 75), КСЭА в сочетании MOA (п = 55), MOA (п = 31).

Послеоперационное обезболивание оценивали на фоне ЭА (0,2% ропивакаин со скоростью введения 12 ± 0,25 мл/ч) - I группа, ЭА после КСЭА (0,2% ропивакаин со скоростью 10 ± 1 мл/ч и 6 ± 1 мл/ч) -II и III группы. Контрольную группу (IV группа) составили пациенты с применением наркотических аналгетиков.

Для НАА использовали иглы Туохи и Крауфорда (16G,17G и 18G), иглы Квинке (22G, 25G, 26G и 27G) и Уайтэкра (27G).

Модификация ЭА заключалась в том, что раствор местного анестетика вводился пациенту в положении на боку на уровне L2-L3, со скоростью 5,0 мл/мин, после чего больной оставался в указанном положении в течение 15 мин. Модификация КСЭА заключалась в том, что спинальный компонент достигался при положении пациента на боку на стороне операции введением на уровне L3-L4 и ниже гипербарического раствора бупивакаина (10 мг), после чего больной оставался в указанном положении в течение 10 мин.

Уровень симпатического блока определяли по холодовой пробе, сенсорный уровень - по тесту pin prick, моторный блок - по шкале P. Bromage.

MOA осуществлялась в условиях ИВЛ закисью азота с кислородом путем введения препаратов для нейролептаналгезии.

Во время анестезии с помощью полифункциональных мониторов CARDIOCAP II (Германия) регистрировали систолическое, диастоли-ческое и среднее АД (САД), ЧСС, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоплетизмограмму. Реографически оценивали ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), рассчитывали индекс потребления миокардом кислорода (ИПМК).

Мониторинг показателей газообмена включал оценку сатурации гемоглобина крови (Sp02), капнометрию (PetC02), кислотно-основного состояния (КОС), напряжения газов крови.

Концентрацию кортизола в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «СтероидИФА-кортизол» фирмы «Алкор-био» (СПб., Россия), адреналина и норадреналина в плазме крови - имму-ноферментным методом, используя наборы фирм IBL «Noradrenalin ELISA» на спектрофотометре «Униплан» (Россия).

Для оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы ан-тиоксидантной защиты (АОЗ) исследовали концентрацию глутатион-S-трансферазы (TST) по W. Habig (1974), глутатион-редуктазы (ГР) по Е. Beulter (1975), каталазы (К) по В.М. Королюк и соавт. (1981), супероксиддисмутазы (СОД) по Е.Е. Дубининой и соавт. (1983), малонового диальдегида (МДА) по L. Plasser (1968), SH-групп по В.Н. Колмакову (1982).

Степень глубины седации в послеоперационном периоде оценивали по шкале Ramsay.

Оценку эффективности освоения техники нейроаксиальных блокад выполняли при помощи «кривых обучения» (learning curve).

Оценку величины «зоны безопасности» на грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляли с помощью разработанной формулы:

sina sin/?sina

где: d - наружный диаметр иглы (мм), а - угол пункции (°), (3 - угол заточки иглы (°), а - абсолютная ширина эпидурального пространства (ЭП) в месте пункции ТМО.

Для изучения воздействия эпидурального катетера при выходе его из апертуры игл Туохи и Крауфорда на ТМО на специально созданной модели было выполнено 285 стендовых экспериментов.

Послеоперационную оценку качества аналгезии выполняли с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Статистическую обработку осуществляли на основе созданной базы персонифицированных данных. Статистическое описание, аналитическую группировку и углубленный статистический анализ проводили с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Microsoft Access. Обязательную оценку статистической значимости результатов проводили с помощью доверительного критерия Стью-дента и критерия согласия Пирсона %2. Проверку распределения данных наблюдений на соответствие нормальному распределению выполняли с помощью критерия Шапиро-Уилка. С помощью дисперсионного анализа решали задачи оценки существенности влияния качественных факторов на результирующие показатели, для чего использовали варианты однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа. При подтверждении статистической значимости, с целью повышения наглядности результатов исследования, рассчитывали показатели относительного риска RR (relative risk, risk ratio).

Результаты собственных исследований

Наиболее частым осложнением СМА была артериальная гипотония, которая отмечалась у 275 (29,8 ±1,5%) пациентов, в 29 (10,5 ±3,1%) случаях потребовавшая применение вазопрессоров (табл. 2).

Установлено, что факторами риска развития артериальной гипотонии при СМА являются сенсорный блок выше уровня Thv (85 ±0,8%)- RR=8,4; недостаточная предоперационная инфузионная терапия (84± 1,0%)- RR=52; гиповсишия более 25% ОЦК (88± 1,1%)- RR=3,6; спинномозговая пункция выше L3-L4 (65,9 ± 2,7%) - RR=5,5; высокий риск анестезии IV-V класс по ASA (60 ± 3,0%)-RR = 2,6.

При ЭА также самое частое осложнение - артериальная гипотония, отмечалась в 22,1 ± 1,5% случаев: при поясничной ЭА отмечалась у 78 пациентов (14 ±2,1%), а при грудной - у 218 пациентов (46 ± 2,7%). Для лечения артериальной гипотонии вазопрессоры применялись в 5,4 ± 0,3% наблюдений.

Брадикардия при СМА отмечена у 93 (10,1 ± 1,7%) пациентов. Наиболее значимыми факторами риска брадикардии явились исходная ЧСС<60 мин'1 (50 ±3,1%)- RR = 7,1 и сенсорный блок выше уровня Th5 (25% ± 1,2%)- RR = 5,5. Другой значимый фактор риска- спинномозговая пункция выше уровня L3-L4 (24 ± 1,1%)- RR = 7,9, ведущая к высокому распространению симпатической блокады, причиной которой в 45% был ошибочный выбор межостистого промежутка.

Синдром постпункционных головных болей выявлен у 62 пациентов (6,7 ± 1,7%): в возрасте от 17 до 30 лет - в 17,4% случаев, от 30 до 45 лет - в 8,4%, от 45 до 55 лет - в 2,6%, 55 лет и старше -в 0,4% случаев. При этом не выявлено статистически значимой зависимости частоты развития синдрома постпункционных головных болей (ПГБ) от пола пациента. Высокая частота ПГБ при использовании игл типа Quinke калибра 22G отмечена в 17 ± 1,4%, - RR = 3,1, а при сочетании с выраженным дефицитом объема циркулирующей крови (25% ОЦК) риск ПГБ достигал 23 ± 2,4% (RR = 4,1). Наиболее низкий риск ПГБ отмечался при использовании игл типа Whitacre 25G, который был равен 2,0 ± 0,2% (RR = 0,28) и игл типа Atraucan 26G -1,0 ± 0,1% (RR = 0,14).

Тошнота и рвота в интраоперационном периоде (ИОТР) при СМА отмечены в 16,0 ± 1,6% случаев. Послеоперационная тошнота и рвота в 80 ± 2,2% случаев были следствием ИОТР. Основными факторами риска этих осложнений являлись артериальная гипотония (47,0 ±1,5%);

И1= 16,1; брадикардия (87 ± 1,2%); И11= 10,8; наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости (63 ± 3,2%); И1 = 4,8.

Таблица 2

Осложнения нейроаксиальных анестезий

Вид анестезии

Осложнения СМА (п = 925) ЭА (п= 1031) КСЭА (п= 147)

Гипотония 275 (29,7%) 228 (22,1%) поясничная эпидураль-ная анестезия - 78 (14%), грудная -150 (32%) 67 (45,5%) при операциях на нижних конечностях — 8 (18%), на брюшной полости-59 (57%)

Брадикардия 93 (10%) 62 (6%) 22(15%)

Синдром ПГБ 62 (6,7%) 3 (0,3%) 1 (0,7%)

Парестезии 65 (7%) 88 (8,5%) 10 (7%)

Гипостезии 1 (0,1%) 2 (0,2%) 0

Обратимые нейропа-тии 1 (0,1%) 0 0

Синдром приходящих неврологических расстройств 28 (3%) 46 (4,5%) 3 (2%)

Судороги 0 1 (0,1%) 0

Диплопия 1 (0,1%) 2 (0,2%) 0

Нарушение слуха 6 (0,6%) 3 (0,3%) 0

Нейрогенный мочевой пузырь 1 (0,1%) 1 (0,1%) 0

ПОТР 148 (16%) 124 (12%) 26(18%)

Инфекционные осложнения 0 1 (0,1%) 0

Повреждение ТМО - 9 (0,9%) (поясничный уровень -6(1,1%); грудной-3(0,6%)) -

Асистолия 0 1 (0,1%) 0

Фибрилляция желудочков 1 (0,1%) 0 0

Летальность 1 (0,1%) 1 (0,1%) 0

При ЭА непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки на поясничном уровне отмечалась у 6 пациентов (1,1 ± 0,18%), в грудном отделе - у 3 больных (0,6 ± 0,12%) (/ с™оданГа= 2,2 при р < 0,05). В 15% случаев при катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне и в 7% случаев катетеризации в грудном отделе отмечена трав-матизация структур эпидурального пространства, проявляющаяся наличием следов крови при аспирационной пробе.

Для овладения техникой НАА (не менее 80% успешности пункций) необходимо выполнение, в среднем, 40 ± 6 субарахноидальных пункций, ЭА на поясничном уровне - 50 ± 5 пункций, на грудном уровне - 70 ± 7 пункций (рис. 1).

90 -г-80 -70 -го 60 -х

® 50 -£ 40-^ 30 -20 -10 -0 Т 0

Рис. 1. Успешность выполнения спннальной пункции.

Достоверной разницы в конечном числе пункций, необходимом для освоения НАА, у клинических ординаторов и врачей со стажем не выявлено. Однако динамика процесса обучения в этих группах имела свои особенности, проявившиеся в неодинаковом распределении показателей успешности пункций (%2 = 51,24, при р<0,01), которое было обусловлено особенностями когнитивного периода обучения молодых врачей, объясняемого спецификой процессов усвоения и закрепления навыков лицами, не отягощенными собственным опытом (рис. 2, 3).

- Когнитивный перис

>Д" .............

/ .— * ^^

/

♦ Врач-анестезиолог -----Клинический ординатор -

/

-1-1-

10 20 30 40

Число анестезий

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0 10 20 30 40 50

Число анестезий

Рис. 2. Успешность пункции эпидурального пространства на поясничном уровне.

100 --------

90----------

О Г) ______. . я

" Когнитивный период____ ^И" ^'

50--—^------

40----| |

ОП / /____|_

: Л ♦ Врач-анестезиолог

20 - у ------

Ю-^—--------Клинический ординатор _

оТ-—-— I | | I Р=-

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Число анестезий

когнитивныи период у. .

-----

'''

/ —

/ > - ♦ ьрач-анестезиолог Клинический ординатор -1-1-1-

/ /

-

Рис. 3. Успешность выполнения эпидуральной пункции на грудном уровне.

Технические особенности НАА

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда и Туохи представлены в табл. 3 и 4.

При эпидуральной пункции срединным доступом иглой Крауфорда величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 4,9 мм до 5,9 мм, а в поясничном отделе - от 3,9 мм до 4,7 мм.

ТаблицаЗ

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда

Уровень пункции позвоночника

Тип иглы Среднегрудной Поясничный

Угол пункции Угол пункции

30° 35° 40° 45° 75° 80° 85 90°

Крауфорд 160 5,7 5,3 5,0 4,9 4,5 4,2 4,0 3,9

Крауфорд 170 5,8 5,4 5,1 4,9 4,6 4,4 4,2 4,0

Крауфорд 180 5,9 5,4 5Д 4,9 4,7 4,5 4,3 4,1

Таблица 4

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Туохи

Уровень пункции позвоночника

Тип иглы Среднегрудной Поясничный

Угол пункции Угол пункции

30° 35° 40° 45° 75° 80° 85 90°

Туохи 160 3,6 2,7 2,1 1,6 2,4 2,3 2,2 2,2

Туохи 170 4,2 3,3 2,6 2,2 3,0 2,9 2,8 2,8

Туохи 180 4,3 3,4 2,8 2,3 3,1 3,0 3,0 2,9

При использовании иглы Туохи величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 1,6 мм до 4,3 мм, а в поясничном отделе -от 2,2 мм до 3,1 мм. Зависимость величины зон безопасности от типа иглы и угла пункции подтверждена результатами двухфакторного дисперсионного анализа {Ртип иглы < 0,05; Ругол пунщии < 0,01).

Таким образом, риск непреднамеренной пункции ТМО эпиду-ральной иглой в поясничном отделе существенно больше, чем в грудном, и достоверно выше при использовании иглы Туохи по сравнению с иглой Крауфорда. Вероятность риска непреднамеренной пункции ТМО достоверно снижается при уменьшении угла пункции. Кроме этого, постоянная длина перфорирующей части иглы Туохи, не зависящая от угла пункции, способствует уменьшению зон безопасности и увеличению вероятности непреднамеренной пункции ТМО.

В эксперименте при измерении давления на ТМО, оказываемого катетером, вводимым через иглу Крауфорда и Туохи установленных под углом 90° и зоне безопасности 5 мм, величина давления составляла 8,0 ± 0,4 кг/мм2 и 2 ± 0,2 кг/мм2 (р < 0,05) соответственно. Уменьшение угла пункции, при постоянной величине зоны безопасности, снижает величину давления катетера.

Применение НАА при бедренно-подколенном

шунтировании

Оценка развития клиники сегментарной блокады показала, что при модифицированной методике ЭА по сравнению с традиционной ЭА сокращается время развития анестезии: при использовании лидокаи-на- на 21,7% (р < 0,05), бупивакаина- на 15,3% (р < 0,05), ропивакаи-на- на 16,8 % (р < 0,05). Уменьшается и доза анестетика, необходимая для развития анестезии: лидокаина - на 24,6% (р < 0,05), ропивакаина -на 19,5% (р < 0,05). При модифицированной методике КСЭА на развитие анестезии доза бупивакаина уменьшается на 27% (р < 0,05). У 77% пациентов при модифицированной ЭА, а при КСЭА у 87% к началу операции развилась клиника унолатеральной анестезии (табл. 5).

В конце первого часа ЭА максимальный уровень сенсорного блока на стороне операции при модифицированной методике достигал ТЬ^, а на противоположной стороне только Ь2. При традиционной ЭА уровень сенсорной блокады распространялся с двух сторон до ТЬИ, а симпатической - ТЬ9. При модифицированной КСЭА максимальный уровень сенсорного блока достигал ТЬц, а симпатической блокады-ТЬ9_ тогда как, при традиционной методике уровень сенсорной блокады составил ТЬю, а симпатической блокады - ТЬ8. При модифицированной ЭА степень моторной блокады на заинтересованной нижней конечности: при использовании маркаина на 28,5% (р < 0,05), а лидокаина на 20% (р < 0,05) выше по сравнению с традиционной ЭА.

Таким образом, при модифицированных методиках ЭА и КСЭА уровень сенсорной и симпатической блокад существенно меньше по сравнению с традиционными методиками.

Та блица 5

Клиническая характеристика различных методик ЭА и КСЭА при бедренно-подколенном шунтировании

Показатель Виды анестезии

Модифицированная ЭА (п = 44) Традиционная ЭА (п = 46) Модифицированная КСЭА (п= 15) Традиционная КСЭА (п=15)

Уровень сенсорной блокады ТЬи^Ь.-ТЬю) ТЪ,, (ТЬ12-ТЬ9) Тйц "(ТЪ^-ТЪю) ТЪ|0(Т11П-ТЪ8)

Уровень симпатической блокады ТЬ1ов(ТЬ11-ТЪ8) тытъи-тад тъ/аъп-тад ТЪ8 (ТЪ,-ТЬ6)

Степень моторной блокады (М ± ш) 2,4 ± 0,1 а 1,9 ±0,2 3,0 ±0,0 3,0 ±0,0

Монолатеральная анестезия (абс., %) 14 (77%) 0 13 (87%) 0

" — р< 0,05 по отношению к соответствующему показателю традиционной методики.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе модифицированной ЭА на 11,9% (р < 0,05), САД на 11,1% (р < 0,05) по отношению к исходному показателю, а при традиционной ЭА- на 25,8% (р<0,05), и на 18,0% (р<0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС уменьшалось на 12,8% (р < 0,05), САД на 7,2% (р<0.05), тогда как при традиционной КСЭА- на 23,5% (р < 0,05) и на 15,4% (р < 0,05) соответственно.

На этапе восстановления кровотока ОПСС снижалось в группе с модифицированной ЭА на 8,8%, САД - на 20,8% (р < 0,05), при традиционной ЭА - на 28,4% (р < 0,05) и САД на 25,9% (р < 0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС снижалось на 14,7% (р < 0,05), САД на 15,9% (р<0.05), а при традиционной - на 32,5% (р<0,05) и 24,3% (р <0,05) соответственно. На этапе окончания операции ОПСС снижалось в группе с модифицированной ЭА на 5,5%, САД - на 12,5% (р<0,05), при традиционной ЭА - на 9,9% и

САД на 15,0% (р < 0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА уровень ОПСС снижался на 17,3% (р < 0,05), САД на 15,1% (р < 0,05), а при традиционной - на 32,2% (р < 0,05) и 18,0% (р < 0,05) соответственно. Клинические признаки ухудшения коронарного кровотока наблюдались у 4,3% пациентов, которым применялась традиционная ЭА. Из приведённых данных следует, что модифицированных методики НАА сопровождаются менее выраженными изменениями гемодинамики по сравнению с традиционными методами.

На травматичном этапе операции в группах ЭА выявлено увеличение концентрации кортизола на 22,2%, (р < 0,05), глюкозы в крови- на 11% (р<0,05), в конце операции указанные показатели возросли на 25% (р < 0,05) и 21%(р < 0,05) соответственно (табл. 6).

Та блица б

Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при бедренно-подколенном шунтировании (М ± ш)

Этап исследования Группа Исходные данные Травматичный этап операции Конец операции

Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л Эпидуральная анестезия (п = 15) 5,5 ±0,5 - 6,8 ± 0,5 а

Комбинированная СЭА (п = 15) 5,0 ± 0,6 - 6,4 ± 0,5 а

Концентрация кортизола в плазме, нмоль/л Эпидуральная анестезия (п = 15) 374 ±37 457 ± 22а 467 ± 39 а

Комбинированная СЭА (п = 15) 435 ± 28 480 ± 55 507± 313

Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л Эпидуральная анестезия (п = 15) 4,7 ±0,2 5,2 ± 0,2а 5,7 ± 0,4 а

Комбинированная СЭА (п= 15) 4,9 ±0,2 5,4 ± 0,3 5,8 ± 0,2 а

" ~ достоверность р < 0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.

При КСЭА изменения уровней кортизола и глюкозы выявлены только в конце операции и составили 16,6% (р < 0,05) и 18,4% (р < 0,05) соответственно.

Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции в обеих группах ЭА на 23,6% (р < 0,05), при КСЭА на 28% (р < 0,05).

Достоверных изменений показателей ПОЛ и АОЗ на этапе развития анестезии между группами не выявлено. На этапе восстановления кровотока в нижней конечности изменения ПОЛ и АОЗ в группах носили однотипный характер: концентрация TST снижалась на 32,7% (р < 0,05), ГР - на 29,4% (р < 0,05), К - на 18,7% (р < 0,05), СОД - на 41 % (р < 0,05), SH - групп на 33% (р < 0,05), при нарастании МДА на 36% (р < 0,05) и повышение проницаемости мембран эритроцитов на 33% (р < 0,05). Таким образом, методы нейроаксиальной анестезии, не оказывая существенного влияния на ПОЛ и систему АОЗ, не предупреждают активацию этих процессов в ответ на развитие реперфузионнош синдрома.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,3 ± 0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,1 ± 0,2 балла по ВАШ, в III группе - 2,0 ± 0,2 балла по ВАШ. Артериальная гипотония развилась в 7%, 20% и 8% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от эпидурально-го обезболивания. На фоне эпидуральной аналгезии отмечено снижение частоты возникновения тошноты и рвоты до 7-13%, по сравнению с группой пациентов, которым применялись наркотические анал-гетики, где данное осложнение отмечено в 25% (табл. 7).

Таблица 7

Клиническая характеристика послеоперационной аналгезии

Показатель Исследуемые группы

I (п = 45) II (п= 15) III (п = 15) IV (п = 20)

ВАШ, балл (М ± т) 2,3 ± 0,2 ° 3,1 ± 0,2° 2,0 ±0,2 3,0 4,3 ± 0,2 а

Частота артериальной гипотонии (абс., %) 3 (7%) 3 (20%) 1 (7%) -

Моторная блокада нижних конечностей, ст. (М ± т) 0 1,3 ± 0,2 0,4 ± 0,04а -

Зуд (абс., %) - - - 3 (15%)

Задержка мочеиспускания (абс., %) 9 (20%) 3 (20%) 2 (13%) 3 (15%)

ПОТР (абс., %) 3 (7%) 2 (13%) 1 (7%) 5 (25%)

а-р< 0,05 по отношению к II группе; 6-р< 0,05 по отношению к IVгруппе.

При проведении эпидуральной аналгезии после КСЭА с целью снижения побочных эффектов и получения качественного обезболивания целесообразно использование постоянной эпидуральной инфу-зии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6 ± 1 мл/ч.

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при модифицированной ЭА - 76,9% пациентов, при традиционной ЭА - 71,1% больных, а при обоих вариантах КСЭА - 100% пациентов.

Таким образом, при бедренно-подколенном шунтировании предпочтительнее модифицированные методики КСЭА и ЭА по сравнению с традиционными методами НАА.

Применение НАА при эндопротезировании

тазобедренного сустава

Развитие сенсорного блока до уровня ТЪю при СМА, КСЭА и ЭА отмечено на 11,2 ± 0,5 мин, 12,1 ± 0,6 мин, и 29,7 ± 2,3 мин соответственно. Максимальный уровень сенсорной блокады при СМА достигал Th7, а симпатической блокады - Th5, при КСЭА Th9, и Th8 соответственно. При ЭА уровень сенсорной и симпатической блокады был соответственно Th8 и Thé (табл. 8).

Степень моторной блокады нижних конечностей к началу операции в группах СМА и КСЭА достигала максимальных величин-3,0 ± 0 ст., что достоверно превышало соответствующий показатель при ЭА - 2,2 ± 0,1 ст. (р < 0,05).

В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии использовались наркотические аналгетики (у 34,5% пациентов) и седативных препаратов (у 73,5% пациентов). У одного пациента (3%) в связи с неэффективностью ЭА пришлось изменить тактику анестезии и прибегнуть к MOA. Клиническая оценка НАА указывает на более высокую качественную характеристику КСЭА.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,1% (р < 0,01), а САД - на 21,1% (р < 0,01), при КСЭА - на 22,4% (р<0,01), и 15,7% (р<0,05) соответственно, а в группе ЭА- на 21,2% (р < 0,01) и 15,0% (р < 0,05). На этапе развития анестезии снижение ОПСС было больше в группе СМА на 12,7% (р < 0,05), по сравнению с КСЭА, и на 13,9% (р < 0,05) по сравнению с ЭА. На травматичном этапе эти изменения были ещё более выражены. Степень снижения ОПСС при СМА была выше, чем при КСЭА на 13,6% (р < 0,05), и 14,5% (р < 0,05), чем при ЭА. В конце операции отличия в степени снижения САД и ОПСС сохранялись между группами СМА и КСЭА. Данные различия можно объяснить более высоким максимальным уровнем симпатической блокады у пациентов группы СМА.

Таким образом, менее выраженные гемодинамические изменения происходят в группах пациентов с КСЭА и ЭА.

На травматичном этапе операции во всех группах было выявлено увеличение концентрации кортизола: при СМА на 17,0% (р < 0,05), при КСЭА на 18,5% (р < 0,05), а при ЭА и MOA на 31,2% (р < 0,05) и 87,3% (р <0,01) соответственно по сравнению с исходным уровнем. Повышение уровня глюкозы были отмечены только у пациентов группы ЭА на 45,3% (р < 0,05) и MOA на 81,8 % (р < 0,01). В конце операции увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к дооперационному уровню было достоверным во всех группах: при СМА на 19,2% (р < 0,05) и 14,8% (р <0,05), при ЭА на 36,2% (р <0,02) и 35,8%(р < 0,05), при КСЭА на 20,3% (р < 0,05) и 13,8% (р < 0,05), а при MOA на 71,9%(р <0,01) и 72,7% (р < 0,01) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: СМА на 25,9 % (р < 0,05), ЭА на 41,5% (р < 0,05), КСЭА на 23,5% (р < 0,05), a MOA на 100 % (р < 0,01).

Та блица 8

Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава (М ± т)

Этап исследования Группа Исходные данные Травматичный этап операции Конец операции

Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л ЭА (п = 7) 5,3 ±0,5 - 7,5 ± 0,6 а

СМА (п = 7) 5,4 ±0,5 - 6.8 ± 0,4

КСЭА (п = 7) 5,1 ± 0,5 - 6,1 ± 0,6

MOA (л = 7) 5,5 ± 0,6 - 11,0 ± 0,5 a

Концентрация кортизола в гошме, нмоль/л ЭА (п = 12) 401,0 ± 35,0 526,0 ± 49,0 a 546 ± 31a

СМА (п = 12) 396,0 ± 29,0 463,0 ± 25,0 a 472 ± 27 a

КСЭА (п= 12) 385,0 ±27,0 456,0 ± 26,0 a 463 ± 23 а

MOA (п= 12) 417,0 ± 26,0 781,0 ± 57,0a 717 ± 49 a

Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л ЭА (п = 12) 5,3 ± 0,2 7,7 ± 0,6 a 7,2 ± 0,6 а

СМА (п = 12) 5,4 ±0,3 6,0 ±0,2 6.2 ± 0,2 а

КСЭА (п = 12) 5,1 ± 0,3 5,7 ± 0,4 5,8 ± 0,2 а

MOA (п = 12) 5,5 ± 0,3 10,0 ± 0,4 a 9,5 ± 0,5 a

а-р< 0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю.

На всех этапах исследования в группах ЭА и MOA отмечен достоверно более высокий прирост уровня глюкозы, кортизола и норад-реналина в сравнении с группами СМА и КСЭА, что указывает на более качественную антиноцицептивную защиту при методиках СМА и КСЭА.

Исследование показателей ПОЛ и АОЗ установило, что достоверные изменения на этапе развития анестезии отмечены только в группе MOA: концентрация TST уменьшается на 17,8% (р < 0,05), ГР - на 15,5% (р < 0,05), а К - на 15,2% (р < 0,05), по отношению к исходному уровню. На травматичном этапе при НАА изменения носили в целом однонаправленный характер. Так, в группе ЭА: rST снижается на 21,5% (р < 0,05), ГР - на 24% (р < 0,05), К - на 17,2% (р < 0,05), СОД - на 22,5% (р < 0,05), а МДА увеличивается на 14,9% (р < 0,05). В группе СМА: TST снижается на 23,5% (р < 0,05), ГР - на 21,6% (р < 0,05), К - на 14,7% (р < 0,05), СОД -на 15,9% (р < 0,05), а МДА увеличивается на 17,3% (р < 0,05). В группе КСЭА: TST снижается на 22,9% (р < 0,05), ГР на- 19,7% (р < 0,05), К - на 14,5% (р < 0,05), СОД- на 16,2% (р < 0,05), а МДА увеличивается на 15,8% (р<0,05). В группе пациентов с MOA изменения были более выраженными: TST снижалось на 36,9% (р<0,01), ГР на- 31,9% (р<0,01), К- на 26,1% (р<0,01), СОД - на 29,7% (р<0,01), а уровень МДА увеличивался на 28% (р<0,01). К концу операции активность процессов ПОЛ на фоне снижения уровня ферментов АОЗ возрастает еще выше. При этом происходит повышение проницаемости мембран эритроцитов в группе пациентов с MOA на 28% (р < 0,05), ЭА - на 19% (р < 0,05), СМА - на 15% (р < 0,05) и КСЭА - на 17% (р < 0,05) по отношению к показателям дооперационного уровня. Наиболее выраженные изменения наблюдались в группе пациентов с MOA, которые на всех этапах исследования достоверно отличались от соответствующих показателей групп НАА. Полученные данные указывают, что НАА не оказывает выраженного влияния на ПОЛ и АОЗ, но и не может предупредить выраженную их активацию, связанную с развитием окислительного стресса в ответ на установку костного цемента.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,6 ±0,1 балла по ВАШ, во II группе - 3,3 ± 0,2 балла по ВАШ, в III группе - 2,2 ± 0,2 балла по ВАШ, в IV группе 4,7 ± 0,2 балла (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной аналгезии

Показатель/группа I (п = 33) II (п = 11) III (п= 14) IV (п = 26)

ВАШ, балл (М ± т) 2,6 ±0,1 2,6 3,3 ± 0,2 6 2,2 ±0,2 3,6 4,7 ±0,2 а

Частота артериальной гипотонии (абс., %) 2 (6%) 2(18,2%) 1 (7,2%) -

Моторная блокада нижних конечностей, ст. (М ± т) 0 1,3 ±0,2 0,4 ± 0,1а -

Зуд (абс., %) - - - 7 (26,9%)

Задержка мочеиспускания (абс., %) 4 (12,2%) 4(36,1%) 3 (21,4%) 3(11,5%)

ПОТР (абс., %) 2 (6%) 2 (18,2%) 1 (7,2%) 9 (34,6%)

" —р < 0,05 по отношению к II группе; 6 —р < 0,05 по отношению к IV группе.

Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены соответственно по группам в 6%, 18,2% и 7,2% случаев, что приводило к временному отказу от проведения эпидуральной аналгезии. В I группе синдром ПОТР отмечен в 6% случаев, во II группе - 18,2%, в III-7,2%, а в IV-34,6%.

По данным исследования, эпидуральная аналгезия имеет преимущества по сравнению с обезболиванием наркотическими аналгетика-ми. При проведении эпидуральной аналгезии после КСЭА целесообразно использование постоянной эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6 ± 1 мл/ч.

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при МОА- 73,1 % пациентов, при ЭА-82,3% больных, при СМА- 91,4% пациентов, при КСЭА - 95,2% больных. Таким образом, по качественным характеристикам нейроак-сиальных блокад при эндопротезировании тазобедренного сустава следует отдать предпочтение КСЭА.

Клиническое применение нейроаксиальных анестезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях

Оценка клиники сегментарной блокады показала, что развитие сенсорного блока до уровня ТЬю при СМА и КСЭА происходило на 10,5 ± 0,5 мин и 11,6 ± 0,6 мин соответственно. При ЭА этот показа-

тель составил 25,8 ±2,2 мин (лидокаин) и 34,2 ±2,1 мин (бупивака-ин). Максимальный уровень сенсорной блокады при СМА достигал ТЬ7 (ТЬ8-ТЬ5),а симпатической блокады - ТЬ6 (ТР^-ТЬД при КСЭА-ТЬ8 (ТЬ10-ТЬ7), и ТЬ7 (ТЬ9-ТЬ6) (р < 0,05) соответственно. При ЭА уровень сенсорной и симпатической блокады был ТЬ8 (ТЬю-ТЬ?), ТЬ7(ТЬ9-ТЬ6) соответственно (табл. 10).

Степень моторной блокады нижних конечностей к началу операции в группах СМА и КСЭА достигала максимальных величин-3 степени, что достоверно превышало соответствующий показатель при ЭА лидокаином- 2,2 ±0,2 ст. (р < 0,05) и ЭА бупивакаином-2,6 ±0,1 ст. (р< 0,05).

Таблица 10

Клиническая характеристика различных методик нейроаксиальных блокад при реконструктивно-пластических операциях

Показатель Виды анестезии

СМА ЭА КСЭА

Бупивакаин 0,5 % (п = 43) Лидокаин 2% (п = 20) Бупивакаин 0,5 % (п=15) Бупивакаин 0,5 % (п = 31)

Доза анестетика на развитие анестезии (мг) 16,0 ± 1,0 440 ± 60 87,5 ± 12,5 13,0 ± 0,5 а

Время достижения сенсорного уровня ТЬ10 (мин) 10,5 ±0,5 25,8 ±2,2 34,2 ±2,1 11,6 ±0,6

Уровень сенсорной блокады ТЬ7 (ть8-ть5) ть8 (ТЬ10-ТЬ7) ть8 (ТЬ10-ТЬ7) тъ8а (ТИ10-ТЪ7)

Уровень симпатической блокады ть* (ТЬ8-ТЬ4) ть7 (ТЬ9-Т\) ть7 (тЬз-тад И17а (ТЬ9-ТЬ6)

Степень моторной блокады нижних конечностей 3,0 ±0,0 2,2 ± 0,2 а 2,6 ± 0,1 а 3,0 ± 0,0

"-р < 0,05, по отношению к СМА.

В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии наркотические аналгетики использовались в ходе операции у 85% пациентов, седативные препараты - у 71% больных. У двух пациенток (5,7%) из группы ЭА и одной пациентки (2,9%) из группы СМА в связи с неэффективностью блока применили МОА.

Клиническая оценка НАА выявила более высокие качественные характеристики КСЭА.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,7% CP <0,01), а САД- на 25,4% (р < 0,01), при КСЭА - на 15,3% (р<0,05) и 10% (р<0,05) соответственно, а в группе ЭА- на 15,2% (р < 0,05) и 8% (р < 0,05) соответственно. Снижение ОПСС в группе СМА было больше на 20,4% (р < 0,05) по сравнению с КСЭА и на 20,5% (р<0,05) по сравнению с ЭА, а снижение САД на 15,4% (р < 0,05) и на 17,4 (р < 0,05) соответственно. В ходе операции разница между уровнем снижения ОПСС и САД в группах с нейроаксиальными анестезиями уменьшалась: в группе СМА - ОПСС снижалось на 29,4% (р<0,05), а САД- на 25,1% (р<0,05), в группе ЭА- на 25,6% (р < 0,05) и 20,9% (р < 0,05) соответственно, в группе КСЭА - на 18,9% (р < 0,05) и 13,9% (р<0,05) соответственно. В конце операции достоверная разница между степенью снижения ОПСС и САД наблюдалась только между группами КСЭА и СМА. Указанные изменения связаны с тем, что в ходе операции максимальный уровень симпатической блокады при СМА начинает снижаться, а при ЭА наоборот увеличивается. Для коррекции артериальной гипотонии у 4 (9,3%) пациенток группы СМА применялись вазопрессоры. Таким образом, выявлена корреляция между уровнем симпатической блокады и степенью снижения ОПСС и САД. Полученные результаты указывают на более благоприятные изменения гемодинамики в группах пациенток с КСЭА и ЭА.

Как показано в табл. 11, на травматичном этапе операции в группе ЭА и MOA выявлено увеличение концентрации кортизола на 36% (р < 0,05) и 55,6% (р < 0,05) соответственно, а глюкозы на 20,8% (р < 0,05) и 35,4% (р < 0,05).

В группах СМА и КСЭА достоверных изменений на этом этапе не отмечено. На этапе окончания операции достоверное увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к исходному уровню отмечалось во всех группах: при MOA- на 65,7% (р<0,01) и 77% (р<0,01), ЭА - на 44% (р < 0,05) и 43,4% (р<0,05), СМА - на 27% (р < 0,05) и 20% (р < 0,05), а при КСЭА - на 29% (р < 0,05) и 17,3% (р < 0,05) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: при ЭА - на 71,7% (р<0,01), MOA- на 170,2% (р<0,01), СМА- на 53,2% (р < 0,05), а при КСЭА - на 48,3% (р < 0,01).

Таблица1 1

Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях (М ± т)

Этапы исследования Группа Исходные данные Травматичный этап Конец операции

Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л СМА (п = 7) 6,2 ±0,9 - 9,5 ± 1,3 316

ЭА (п = 7) 6,0 ± 0,5 - 10,3 ± 0,5 Ь

КСЭА (п = 7) 5,8 ± 0,4 - 8,6 ±0,8 3,6

МОА (п = 7) 5,7 ± 0,6 - 15,4 ±2,1а

Концентрация кортизола в плазме крови, нмоль/л СМА (п= 12) 390 ±35 437 ±41 6 495 ±25 3,6

ЭА (п= 12) 415 ±27 564 ± 21 3,6 598 ± 33 3,6

КСЭА (п= 12) 403 ± 23 455 ±276 520 ± 27 ^ 6

МОА (п = 12) 435 ± 40 677 ± 50 ^ 6 721 ±61 а

Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л СМА (п= 12) 5,0 ± 0,3 5,8 ±0,5 6,0 ± 0,3 6

ЭА (п= 12) 5,3 ± 0,3 6,4 ± 0,3 а 7,6 ±0,3 3,6

КСЭА (п= 12) 5,2 ± 0,2 5,7 ±0,4 6,1 ±0,3 3,6

МОА(п= 12) 4,8 ± 0,4 6,5 ± 0,6 а 8,5 ± 0,43

" —р < 0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы;

6-р < 0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.

Проведённые исследования показывают, что ЭА по сравнению со СМА и КСЭА не обеспечивает достаточную блокаду антиноцицептив-ной импульсации. Меньшая эффективность ЭА может объясняться недостаточной блокадой корешков сакрального отдела спинного мозга, которые играют важную роль в иннервации органов малого таза.

Анализ динамики ферментов ПОЛ и АОЗ выявил, что изменения в группах пациенток с НАА носят в целом однотипный характер. По окончании операции у пациенток в группах СМА, ЭА и КСЭА отмечались достоверные снижения уровней ГБТ на 13,1% (р < 0,05), 17,0% (р<0,05) и 14,2% (р<0,05) соответственно, уровней ГР- на 12,9% (р < 0,05), 16,3% (р < 0,05) и 14,7% (р < 0,05) соответственно, при параллельном повышении уровня СОД на 21,0% (р<0,05), 17,3% (р < 0,05) и 20,9% (р < 0,05) соответственно в сравнении с исходными показателями.

При снижении уровня ГР и ГБТ происходит компенсаторная реакция со стороны ферментного звена антиоксидантной системы - увеличение СОД. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных изменений других изучаемых показателей. В тоже время в группе с МОА

по окончании операции отмечаются изменения концентрации всех исследуемых показателей: ГБТ уменьшается на 24,9% (р < 0,05), ГР - на 26,8% (р < 0,05), К - на 13,9% (р < 0,05), СОД - на 16,0% (р < 0,05), БН-группы- на 23,2% (р<0,05), а уровень МДА увеличивался на 21% (р < 0,05) по отношению к исходным данным. Повышение проницаемости мембран эритроцитов отмечается только в группе МОА на 21% по отношению к исходному уровню (р < 0,05). Наблюдаемое в группе пациентов с МОА уменьшение концентрации ГБТ, ГР, К, БН-групп и СОД при увеличении уровня конечного продукта перекисного окисления липидов МДА говорит об активации данных процессов на фоне снижения АОЗ. В тоже время НАА не оказывает активирующего влияния на процессы ПОЛ и АОЗ и более эффективно предупреждает их развитие в ответ на операционную травму.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,1 ± 0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,2 ± 0,2 балла, в III группе - 1,7 ± 0,2 балла, в IV группе 4,5 ± 0,2 балла (табл. 12).

Та блица 12

Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной аналгезии

Показатель/группа I (п = 25) II (п= 10) III (п = 11) IV (п = 25)

ВАШ, балл (М±т) 2,1 ±0,2 3,6 3,2 ±0,2 6 1,7 ±0,2 316 4,5 ± 0,2 а

Частота артериальной гипотонии (абс., %) 2 (8%) 2 (20%) 1 (9%) -

Моторная блокаданижних конечностей, ст. (абс., %) 0 1,5 ± 0,2 0,5 ± 0,1а -

Зуд (абс., %) 0 0 0 4(17,5%)

Задержка мочеиспускания (абс., %) 23 (93,3%) 10(100%) 10 (90,9%) 20 (80%)

ПОТР (абс., %) 2 (8%) 2 (20%) 1 (9%) 13 (52,5%)

"-р < 0,05 по отношению к II группе; 0 —р < 0,05 по отношению к IVгруппе.

Таким образом, эпидуральная аналгезия имеет преимущества по сравнению с обезболиванием наркотическими аналгетиками. Для качественного обезболивания после оперативного вмешательства, выполненного в условиях КСЭА, целесообразно использование посто-

янной эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6 ± 1 мл/ч.

Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены в I, II и III группах в 8%, 30% и 9% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от проведения ЭА.

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при MOA - 68 %, ЭА - 84 %, СМА -86,6%, КСЭА- 90,5 % пациентов. При ЭА были получены в 16,0% низкие оценки, причинами которых являлись дискомфорт и недостаточная аналгезия, связанная с мозаичностью блокады, что у двух пациенток потребовавших переход на MOA. Причинами низких оценок при КСЭА и ЭА являлись эпизоды тошноты и дискомфорта связанные с артериальной гипотонией.

Синдром ПОТР отмечен в I группе в 8% случаев, во II группе -20%, в III - 9%, а в IV достигал 52,5 %. Во II группе отмечалось моторная блокада нижних конечностей оцениваемая в 1,5 ± 0,2 балла. После реконструктивно-пластических гинекологических операций качество послеоперационного обезболивания и субъективная оценка аналгезии при использовании продленной ЭА существенно выше, чем традиционное назначение наркотических аналгетиков.

Таким образом, по качественным характеристикам нейроаксиаль-ных блокад при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии следует отдать предпочтение КСЭА и СМА.

Клиническое применение нейроаксиальных анестезий

при операциях в абдоминальной хирургии

Проведенный анализ гемодинамики выявил, что в ходе операции возникают достоверные различия ЦГ между I и II группой по уровню снижения САД и ОПСС. Так, во II группе ОПСС и САД достоверно ниже соответствующих показателей I группы в ходе операции на 13,3% и 14% (р < 0,05), на травматичном этапе САД ниже на 13,6% (р < 0,05) при недостоверных отличиях по ОПСС, а в конце операции на 14,2% и 11,1% (р < 0,05).

У 10 (18,2%) пациентов II группы для коррекции артериальной гипотонии во время операции использовали вазопрессоры, а у пациентов I группы только у 3 (4%). Таким образом, более благоприятные изменения ЦГ происходят в группе пациентов MOA в комбинации с ЭА в сравнении MOA и КСЭА.

Как показано в табл. 13, увеличение концентрации кортизола и глюкозы на травматичном этапе было отмечено только у пациентов III группы, соответственно на 81% (р < 0,05) и 64% (р < 0,05) по отношению к исходному уровню.

Таблица 13

Показатели динамики экскреции норадреналина с мочой и концентрации . кортизола и глюкозы в крови в зависимости от вида анестезии при операциях на органах брюшной полости (М ± ш)

Этапы исследования Группа Исходные данные Травматичный этап Конец операции

Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л I группа МОА+ЭА (п = 7) 7,2 ± 0,6 - 8,8 ±0,6 3,6

II группа МОА+КСЭА (п = 7) 7,9 ± 0,5 - 9,4 ±0,5 3,6

III группа MOA (п = 7) 6,8 ± 0,5 - 16,1 ± 2,2 a

Концентрация кортизола в плазме крови, нмоль/л I группа МОА+ЭА (п= 15) 413 ±39 500 ±43 6 570 ±37 2,6

II группа МОА+КСЭА (п = 15) 394 ± 35 445 ± 216 577 ±41 3,6

III группа MOA (п= 12) 421 ±46 762 ± 49 а 796 ± 58 а

Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л I группа МОА+ЭА (п= 15) 5,0 ± 0,3 5,7 ±0,4 6 6,4 ±0,3 "" 6

II группа МОА+КСЭА (п= 15) 4,8 ±0,4 5,4 ±0,5 6 5,9 ±0,4 3,6

III группа MOA (п = 12) 4,5 ± 0,5 7,4 ± 0,6 a 7,5 ± 0,5 a

а —р< 0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы. - р < 0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.

По окончании операции достоверное увеличение концентрации кортизола наблюдалось в I, II и III группах соответственно на 38% (р < 0,05), 46% (р < 0,05) и 89% (р < 0,05), а глюкозы на 28% (р < 0,05); 22,9% (р<0,05) и 66,7% (р<0,05). Отмечена достоверная разница прироста концентрации кортизола между группами: в III группе он увеличился на 51% (р < 0,05) по сравнению с I группой и на 43% (р < 0,05) по сравнению со II группой. Прирост уровня глюкозы между группами также был достоверен: в III группе он увеличился на 38,7% (р < 0,05) по сравнению с I группой и на 43,8% (р < 0,05) по сравнению со II группой. Увеличе-

ние экскреции норадреналина по окончании операции наблюдалось в I,

II и III группах соответственно на 22,2% (р < 0,05), 19,0% (р<0,05), 137% (р < 0,05), в сравнении с дооперационным уровнем. Отмечена достоверная разница прироста этого показателя между группами: в

III группе он увеличился на 114,8% (р < 0,05) по сравнению с I группой и на 118% (р < 0,05) по сравнению со II группой. Таким образом, включение ЭА или КСЭА как компонента анестезиологического обеспечения значительно повышает уровень антиноцицептивной защиты и предупреждает выраженную активацию гипоталамо-гипофизарно-адренокор-тикальной системы.

Анализ динамики ферментов ПОЛ и АОЗ выявил, что по окончании операции уровень ГР достоверно снижался в I, II и III группах на 19,9% (р < 0,05), 21,7% (р < 0,05), 30,1% (р < 0,05), снижение уровня rST на 21,1% (р < 0,05), 20,4% (р < 0,05), 31,5% (р < 0,05), а К на 12,0 (р<0,05), 14,1 (р < 0,05), 16,8 (р<0,05) соответственно. Снижение уровня СОД на 20,3% (р < 0,05) отмечалось в III группе, а в I и II группах не носило достоверного характера. Снижение концентрации SH-групп отмечено в I группе на 22,5% (р < 0,05), во II группе -19% (р < 0,05), в III группе на 29,1% (р < 0,05). В I, И, и III группах происходило увеличение концентрации конечного продукта перекис-ного окисления липидов - МДА, уровень которого превышал исходный предоперационный показатель соответственно на 13,1% (р < 0,05), 11,6% (р < 0,05) и 27,9% (р < 0,05). Необходимо отметить, что в III группе прирост концентрации МДА был выше в сравнении с I группой на 14,8%, а со II группой на 16,3%.

Повышение проницаемости мембран эритроцитов в III группе отмечено на 21% (р<0,05), тогда как в I и II группах только на 15% (р < 0,05) и 13% (р < 0,05) по отношению к предоперационному уровню. Наблюдаемое в III группе уменьшение уровня содержания TST, ГР, К, SH-групп и СОД на фоне увеличения конечного продукта метаболизма ПОЛ - МДА говорит о выраженной активации процессов окислительного метаболизма. В I и II группах изменения изучаемых показателей носят менее выраженный характер. Повышение активности ферментов ПОЛ приводит к повреждению целостности и повышению проницаемости клеточных мембран гепатоцитов. В пользу этого говорит увеличение печеночных аминотрансфераз в крови пациентов группы MOA, у которых произошло увеличение ACT в наиболее травматичный этап операции с 33,5 ± 2,8 до 42,4 ± 2,6 МЕ/л

(р < 0,05), a AJIT с 27,9 ± 5,3 до 46,9 ± 4,2 МЕ/л (р < 0,05). Изменения в группах пациентов с НАА носили недостоверный характер.

Таким образом, включение НАА в состав MOA уменьшает процессы активации ПОЛ и дестабилизации системы АОЗ.

У групп пациентов с комбинированной анестезией в сравнении с MOA отмечено достоверное уменьшение общих доз наркотических анальгетиков и миорелаксантов, что способствовало ускорению постнаркозной адаптации с достоверным сокращением времени восстановления сознания, самостоятельного адекватного дыхания и эксту-бации (табл. 14).

Таблица 14

Дозы препаратов для анестезии и характеристика постнаркозной адаптации (М±т)

Вид анестезии

Показатель I группа II группа III группа

MOA + ЭА МОА+КСЭА MOA

(п = 21) (п = 20) (п = 24)

Препарат:

фентанил, мкг/ч 113,7 ± 9,2 a 92,2 ± 9,0 a 303,6 ± 16,2

ардуан, мг/ч 1,82 ± 0,4 a 1,53 ± 0,4 a 2,08 ± 0,3

Продолжительность операции, мин 162,7 ±21,4 171,1 ±20,1 157,8 ± 19,3

Время экстубации после операции, мин 9,7 ±2,5а 11,2 ± 2,1 а 19,1 ±3,1

а -р < 0,05 по отношению к группе МОЛ.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии по ВАШ составил в состоянии покоя 2,0 ± 0,2 балла, а при кашле 2,2 ± 0,2 балла, во II группе соответственно 3,2±0,2 балла и 3,5 ±0,2 балла, в III группе- 2,1 ±0,2 и 2,3 ± 0,1 балла, в IV группе 4,6 ± 0,2 и 4,9 ± 0,2 балла (табл. 15).

Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены в I, II и III группах соответственно в 13,3%, 33,3% и 20% случаев, что приводило к временному отказу от проведения эпидуральной аналгезии. У 2 пациентов II группы для лечения артериальной гипотонии потребовалось применение вазопрессоров. В I группе синдром ПОТР отмечен в 16,7% случаев, во II группе - 40%, в III - 26,7%, а в IV достигал 56,7 %. Во II группе отмечалось наличие моторной блокады

нижних конечностей, оцениваемой 2,1 ±0,2 ст., в то время как в III группе моторная блокада достигала 1,5 ± 0,2 ст. (р < 0,05).

Таблица 15

Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной

аналгезии

Показатель Группа

I (п = 30) II (п = 15) III (п= 15) IV (п = 30)

ВАШ в покое, балл (М±т) 2,0 ±0,2 3,6 3,2 ±0,2 6 2,1 ± 0,2а'6 4,6 ± 0,2 а

ВАШ при кашле, балл (М±т) 2,2 ±0,2 3,6 3,5 ± 0,2 6 2,3 ± 0,1 а'6 4,9 ± 0,2 а

Частота артериальной гипотонии (абс., %) 4(13,3%) 5 (33,3%) 3 (20%) -

Моторная блокада нижних конечностей, ст. (М ± т) 0 2,1 ± 0,2 1,5 ± 0,2" -

Зуд (абс., %) 0 0 0 5(16,7%)

Задержка мочеиспускания (абс., %) 5 (16,7%) 11 (73,3%) 11 (73,3%) 14 (47,5%)

ПОТ? (абс., %) 5 (16,7%) 6 (40%) 4 (26,7%) 17 (56,7%)

" - р < 0,05 по отношению к II группе; 6 -р < 0,05 по отношению к IV группе.

Показатели КОС и газового состава крови у пациентов, которым применялись методики НАА, через 6 ч после операции были в пределах нормы, в то же время у пациентов в группе с МОА отмечались компенсированный метаболический ацидоз и умеренная гипоксемия (табл. 16).

Данные нарушения можно связать, по всей видимости, с нарушениями микроциркуляции в результате менее выраженной анестезиологической защиты, а также за счет более адекватного обезболивания при использовании эпидуральной аналгезии в ближайшем послеоперационном периоде.

У пациентов I и II группы отмечена меньшая степень седации по Ramsay. Так, в течение первых суток она была соответственно 2,74 ±0,33 балла и 2,80 ±0,19, а в группе пациентов с МОА-3,41 ±0,21 балла (р < 0,05).

Таблица 16

Показатели КОС и газового состава крови через 6 часов после операции (М ± т)

Показатель

Группа pH РС02, мм рт. ст. р02, мм рт. ст. BE, ммоль/л Sp02, %

I группа МОА+ЭА (п=15) 7,43 ± 0,03 40,1 ±1,17 76,3 ± 2,17 a 0,67 ±0,1 Ia 97,37 ± 0,85 a

II группа МОА+КСЭА (п = 12) 7,41 ±0,02 39,4 ±2,12 77,0 ± 2,34 a 0,84 ± 0,68 a 96,01 ± 0,35 a

III группа MOA (п = 17) 7,37 ± 0,02 36,9 ±0,53 69,5 ±2,11 2,91 ± 0,74 93,30 ± 1,21

"-р < 0,05 по отношению к соответствующему показателю MOA.

Таким образом, можно констатировать, что качество послеоперационного обезболивания после операций на органах брюшной полости наиболее высокое в группе пациентов, которым применялась комбинированная методика МОА и ЭА. Эти данные косвенно подтверждает субъективная оценка пациентами качества анестезии (табл. 17).

Та блица 17

Оценка качества анестезии при операциях на органах брюшной полости

Качество анестезии

Метод анестезии Отличное Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное

I группа МОА+ЭА (п = 30) 19 (63,3%) 6 (20%) 5 (16,7%) 0

II группа МОА+КСЭА (п = 25) 14 (56%) 4 (16%) 7 (28%) 0

III группа MOA (п = 31) 9 (29%) 8 (26%) 14 (45%) 0

Пациенты оценили качество анестезии на «хорошо» и «отлично» в I группе (МОА+ЭА)- 83,3%,в II группе (МОА+КСЭА)- 72%, и в III группе (MOA)- 55% пациентов. Удовлетворительные оценки в

I группе были связаны с нарушением когнитивных функций, как правило, у пожилых пациентов, у пациентов II и III групп кроме нарушения когнитивных функций были жалобы на тошноту. Кроме того, пациенты II группы отмечали жалобы на дискомфорт, связанный с моторной блокадой нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде или эпизоды этих явлений на проведение эпидураль-ной аналгезии.

Таким образом, по качественным характеристикам нейроаксиаль-ных блокад при операциях на органах брюшной полости следует отдать предпочтение методике ЭА в сочетании с МО А.

ВЫВОДЫ

1. Оптимизация проведения нейроаксиальных анестезий заключается в индивидуализации выбора метода, техники выполнения и режима дозирования препаратов, что в совокупности позволяет повысить уровень безопасности обезболивания.

2. Основной причиной гемодинамических осложнений при нейро-аксиальной анестезии является излишне высокий уровень симпатической блокады. Неправильный выбор межостистого промежутка на поясничном уровне методом пальпации является распространенной (с частотой до 45%) ошибкой при выполнении спинномозговой и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и способствует развитию излишне высокой симпатической блокады.

3. Методы нейроаксиальной анестезии, связанные с уменьшением зоны десимпатизации путем снижения дозы местного анестетика или развитием унолатерального блока, сопровождаются существенным снижением отрицательного влияния на гемодинамику.

4. Выполнение эпидуральной пункции в грудном отделе позвоночника сопровождается существенно меньшей вероятностью непреднамеренной перфорации твердой мозговой оболочки по сравнению с эпидуральной пункцией на поясничном уровне.

5. Определение величин «зон безопасности» способствует снижению вероятности возникновения технических осложнений при выполнении эпидуральной анестезии иглами различного типа и калибра.

6. На экспериментальной модели при использовании иглы Туохи по сравнению с иглой Крауфорда вероятность риска непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки достоверно выше.

7. В условиях нейроаксиальных блокад происходят менее выраженные изменения систем перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты по сравнению с общей анестезией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения качественной анестезии с минимальным риском гемодинамических нарушений целесообразно медленное, со скоростью

5 мл/мин, эпидуральное введение раствора местного анестетика.

2. Для достижения унолатеральной спинномозговой анестезии с использованием гипербарического раствора бупивакаина рекомендуется нахождение пациента в положении на боку в течение не менее чем 10 мин после субарахноидальной инъекции.

3. Не рекомендуется использовать эпидуральную анестезию при оперативных вмешательствах в области зоны иннервации сакральных сегментов спинного мозга.

4. При оперативных вмешательствах в области сегмента коленный сустав - бедренный сустав, длящихся до 3 ч, целесообразно использовать спинномозговую или эпидуральную анестезию, при длительности вмешательства более 3 ч - комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

5. При эндопротезировании тазобедренного сустава рекомендуется использовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

6. При операциях на органах малого таза целесообразно использовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию или спинномозговую анестезию.

7. При операциях на органах брюшной полости целесообразно применять эпидуральную анестезию в сочетании с многокомпонентным наркозом.

8. Для качественного обезболивания после оперативного вмешательства, выполненного в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, целесообразно использование постоянной эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью

6 ± 1 мл/ч.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глущенко, В А. Первый опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии / ВА. Глущенко, В.Н. Макатун, Е.Г. Гаврилова, В.В. Ефимова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова,-1997.-№ 1-С. 134-135.

2. Глущенко, В.А. Оптимизация методики и техники спинномозговой анестезии / В.А. Глущенко, В.Н. Макатун, Е.Г. Гаврилова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1997. -№ 3 - С. 137.

3. Глущенко, В.А. Современные подходы к стандартизации спинномозговой анестезии / В.А. Глущенко, Е.Г. Гаврилова, В.Н. Макатун // Terra Medica. - 1997. - Приложение № 1: Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии». - С. 26-27.

4. Глущенко, В.А. Длительная эпидуральная анестезия маркаи-ном / В.А. Глущенко // Terra Medica. - 1997. - Приложение № 1: Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии». - С. 28-29.

5. Глущенко, В.А. К вопросу о профилактике фантомно-болевого синдрома / В.А. Глущенко, В.Н. Макатун, Е.Г. Гаврилова // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы IX всероссийской научной конференции. - СПб., 1998. - С. 85-86.

6. Глущенко, В.А. Спинномозговая и комбинированная спи-нально-эпидуральная анестезия: Учебно-методическое пособие для интернов, клинических ординаторов, студентов медвузов и врачей / В.А. Глущенко, В.Н. Макатун, А.Ю. Ловчев, Е.Г. Гаврилова. - СПб., 1999.-46 с.

7. Глущенко, В.А. К вопросу о применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии / В.А. Глущенко, В.Н. Макатун, Е.Г. Гаврилова // Terra Medica. - 2000. - № 2. - С. 38-^0.

8. Глущенко, В.А. Объем циркулирующей крови и осмоволеми-ческие показатели больных облитерирующим атеросклерозом сосудов и нижних конечностей / В.А. Глущенко, М.Г. Баркова // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова. -СПб., 2000.-С. 56.

9. Глущенко, В.А. К вопросу о центральной гемодинамике у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечно-

стей / В.А. Глущенко // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2000. - С. 57-58.

10. Глущенко, В.А. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей / В.А. Глущенко, Е.Г. Гаврилова,

B.Н. Макатун // Актуальные проблемы анестезиологии реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы научной конференции. -СПб., 2001.-С. 27-28.

11. Глущенко, В.А. Влияние видов анестезии на окислительный метаболизм / В.А. Глущенко, Н.Э. Голованова, O.A. Агафонова // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2002. - С. 63.

12. Глущенко, В.А. Изменение гемодинамики при различных видах регионарной анестезии / В.А. Глущенко // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2002. - С. 63-64.

13. Глущенко, В.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях на органах брюшной полости / В.А. Глущенко // Вестник интенсивной терапии (Приложение к №5).- М., 2003,-

C. 18.

14. Петренко, В.М. Полиуровневая динамическая организация боли / В.М. Петренко, В.А. Глущенко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2003.-№ 1-2.-С. 157-159.

15. Глущенко, В.А. Оптимизация выполнения центральных ней-роаксиальных блокад / В.А. Глущенко, Н.Р. Дорофеев // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 62-64.

16. Глущенко, В.А. Эффективность длительной эпидуральной блокады с целью профилактики фантомно-болевого синдрома / В.А. Глущенко, Д.В. Грибанов // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: Материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Май-мулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004. - С. 67.

17. Глущенко, В.А. Проведение спинномозговой анестезии у пациентов с высоким операционным риском / В.А. Глущенко, В.П. Ковальчук // Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА. - СПб., 2005. - С. 55.

18. Глущенко, В.А. Влияние нейро-вегетативного статуса на течение анестезии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов, И.В. Аношкина // Состояние окружающей среды и здоровья населения северно-западного региона: Материалы научно-практической конференции. -СПб., 2006. - С. 36-37.

19. Глущенко, В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в гинекологии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Сборник тезисов докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2006. - С. 100-101.

20. Глущенко, В.А. К вопросу об осложнениях спинномозговой анестезии / В.А. Глущенко, Е.В. Базылева, Е.Ю. Трифанова // Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии: Сборник докладов и тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- СПб., 2006.-С. 26-27.

21. Глущенко, В.А. Сравнение методов послеоперационной анальгезии при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Сборник тезисов Всероссийского съезда. - СПб., 2006. - С. 95-96.

22. Глущенко, В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод обезболивания реконструктивно-пластических операций в гинекологии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 89-92.

23. Глущенко, В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии: Сборник докладов и тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2006. - С. 27-30.

24. Глущенко, В.А. Некоторые вопросы применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России: Материалы IV научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 17-18.

25. Глущенко, В.А. О применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в гинекологии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Сборник докладов и тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2006. - С. 30-34.

26. Глущенко, В.А. Оптимизация выполнения центральных ней-роаксиальных блокад / В.А. Глущенко, П.Р. Дорофеев // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 4. - С. 31-37.

27. Глущенко, В.А. Осложнения спинномозговой анестезии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов, Е.В. Базылева, Е.Ю. Трифонова // Тезисы докладов X съезда анестезиологов и реаниматологов, - СПб.,

2006.-С. 101-102.

28. Глущенко, В.А. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 4. - С. 36-39.

29. Глущенко, В.А. Сравнение методов послеоперационной анальгезии при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии/

B.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Сборник тезисов всероссийского съезда. - СПб., 2006. - С. 95-96.

30. Глущенко, В.А. К вопросу о профилактике фантомно-болевого синдрома при ампутации нижних конечностей / В.А. Глущенко, Я.И. Васильев, Е.В. Базылева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб.,

2007.-С. 284-285.

31. Глущенко, В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов, Я.И. Васильев // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 3. -

C.25-27.

32. Глущенко, В.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения реконструктивно-пластических операций в гинекологии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов, A.B. Барковская // Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2007. - С. 168-170.

33. Глущенко, В.А. Протокол комбинированной спинально-эпи-дуральной анестезии и послеоперационной анальгезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы сетевой научно-практической конференции. - СПб., 2007. - С. 16-18.

34. Глущенко, В.А. Осложнения спинномозговой анестезии: кли-нико-физиологические и организационные аспекты / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы сетевой научно-практической конференции. - СПб., 2007. - С. 18-20.

35. Глущенко, В.А. Профилактика осложнений спинномозговой анестезии / В.А. Глущенко // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы сетевой научно-практической конференции. - СПб., 2007. - С. 20-22.

36. Глущенко, В.А. К вопросу о применении центральных нейро-аксиальных блокад при гистерэктомии влагалищным доступом /

B.А. Глущенко. Е.Д. Варганов // Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. - СПб., 2007.-С. 103.

37. Глущенко, В.А. Особенности эпидуральной аналгезии после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Сборник докладов и тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. - СПб., 2007. - С. 104.

38. Шерперель Ф. Фонд европейского анестезиологического образования (FEEA): первые шаги в России // Ф. Шерперель, K.M. Лебединский, В.И. Гордеев, C.B. Оболенский, В.В. Пого-рельчук, Ю.С. Александрович, В.А. Корячкин, В.А. Глущенко // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 5. - С. 7-8.

39. Корячкин, В.А. Регионарное обезболивание: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия / В.А. Корячкин, В.А. Глущенко, В.И. Страшнов // Анестезиология и реаниматология. - 2007. -№5.-С. 72-74.

40. Трухин, К.С. Влияние анестезии на метаболизм в раннем послеоперационном периоде / К.С. Трухин, В.А. Глущенко // Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов. - СПб., 2008. -

C.64-65.

41. Глущенко, В.А. Качество жизни пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности / В.А. Глущенко, Я.И. Васильев, М.А. Киль-дешева // Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 13-14.

42. Глущенко, В.А. Причины и последствия осложнений спинномозговой анестезии / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 4. - С. 135-136.

43. Глущенко, В.А. Некоторые технические особенности выполнения центральных нейроаксиальных блокад / В.А. Глущенко, В.П. Кобрин, Е.Г. Гаврилова и др. // Вестник хирургии им. Грекова. -2008.-Т. 167, №4.-С. 136.

44. Варганов, Е.Д. Особенности изменения гемодинамики при спинномозговой анестезии / Е.Д. Варганов, В.А. Глущенко, В.В. Шикунова // Сборник материалов XI съезда Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 346.

45. Глущенко, В.А. Особенности окислительного метаболизма при реконструктивно-пластических гинекологических операциях / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: Сборник материалов научно-практической конференции. - СПб., 2008. - С. 43.

46. Глущенко, В.А. Особенности течения анестезий при реконструктивно-пластических гинекологических операциях / В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов, И.Н. Тришина // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: Сборник материалов научно-практической конференции. - СПб., 2008. - С. 65.

47. Глущенко, В.А. Факторы риска развития осложнений при спинномозговой анестезии, их анализ и отдаленные результаты / В.А. Глущенко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 4. - С. 146-148.

48. Глущенко, В.А. Особенности течения спинномозговой анестезии у лиц молодого и среднего возраста / В.А. Глущенко // Исследования по приоритетным направлениям в медицине: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2009. - С. 180.

49. Глущенко, В.А. Влияние роста на дозировку местного анестетика при спинномозговой анестезии / В.А. Глущенко // Исследования по приоритетным направлениям в медицине: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2009. - С. 181.

50. Глущенко, В.А. К вопросу оптимизации выполнения эпиду-ральной анестезии / В.А. Глущенко, В.П. Кобрин, В.В.Кобрина// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2 - С. 152-154.

Патенты:

1. Заявка № 2009126708 Российская Федерация. Эпидуральная игла / В.А. Глущенко, В.П. Кобрин, В.В. Кобрина, В.В. Кобрин; заявитель и патентообладатель - Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования «Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию» - заявл. 13.07.2009 г., решение о выдаче патента на полезную модель от 29.07.2009 г.

2. Заявка № 2009126709 Российская Федерация. Набор игл для спинально-эпидуральной анестезии / В.А. Глущенко, В.П. Кобрин, В.В. Кобрина, В.В. Кобрин; заявитель и патентообладатель - Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования «Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию» - заявл. 13.07.2009 г., решение о выдаче патента на полезную модель от 29.07.2009 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

TST - глутатион-Б-трансфераза

ГР - глутатион редуктаза

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИОТР - интраоперационная тошнота и рвота

ИПКМ - индекс потребления кислорода миокардом

К - каталаза

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

МДА - малоновый диальдегид

MOA - многокомпонентная общая анестезия

МОК - минутный объем кровообращения

НАА - нейроаксиальная анестезия

ОМ - окислительный метаболизм

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК - объём циркулирующей крови

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД - среднее артериальное давление

СМА - спинномозговая анестезия

СОД - супероксиддисмутаза УО - ударный объём ЦГ - центральная гемодинамика ЧСС - частота сердечных сокращений ЭА - эпидуральная анестезия

АБА - классификация степени риска анестезии Американского общества анестезиологов ВЕ - дефицит основания

в - размер спинномозговой или эпидуральной иглы БЮ2 - фракция кислорода во вдыхаемом воздухе РаС02 - напряжение углекислоты в артериальной крови Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови 8р02 - насыщение гемоглобина кислородом

ЛР№ 020365

Подписано в печать 21.09.2009 г. Заказ № 1603 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. усл. пл. 2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3