Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация методов предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений после искусственного прерывания беременности

На правах рукописи

Л

□□31т1554

ГОНЧАРОВ Дмитрий Валентинович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 1'10Ч 200В

Пермь-2008

003171554

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика ЕА. Вагнера Росздрава», ФМБА ФГУЗ МСЧ № 133, г Пермь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Елена Владимировна Голдырева кандидат медицинских наук Валерия Владиславовна Скрябина

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

на заседании диссертационного совета Д 208 067 04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вашера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «111МА им акад Е А Вагнера Росздрава» (614000 г Пермь, ул Коммунистическая, 26) и на сайте академии www psma ru

Защита диссертации состоится

г в

т

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Медицинский аборт составляет 4-4,8% в структуре материнской смертности, часто приводит к ранним послеабортным осложнениям (кровотечение, эндометрит) и таким серьезным последствиям, как бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, внематочная беременпость, осложненное течение последующей беременности, родов, послеродового периода, доказано неблагоприятное влияние перенесенного аборта па состояние плода и новорожденного при последующей беременности (В И Кулаков, 2004, Н К. Никифоровский, 2001, А А Попов, 1999, ВН Серов, 2005, Т Б Трубина, 2000, Т С Чередниченко, 2001, А Н Юсупова с соавт, 2004, N Gleicher, 1999, J М Lang et al, 1997) Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы профилактики абортов.

Значительная роль в возникновении воспалительных осложнений медицинского аборта отводится микрофлоре влагалища и цервикалыюго канала, которая в норме является одним из факторов неспецифической резистентности (О П Данилова, 1997, Э А Казачкова, 2001) Однако при определенных условиях, в частности, при аборте, микроорганизмы могут стать возбудителями инфекционных осложнений Эта проблема имеет особую актуальность в условиях имеющегося роста инфекций, передаваемых половым путем, а также в связи с общими демографическими тенденциями

Все вышеперечисленное обусловливает актуальность проблемы своевременного предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений после искусственного прерывания берсмешгости Однако данные об эффективности превентивной антибиотикотерапии при медицинском аборте достаточно противоречивы (ТА Гатина, 2001, В А Радько, 1995, О.Г. Фролова с соавт, 1999, LM French, 2001) В связи с чем необходимо совершенствование комплекса профилактических мероприятий, способных адекватно предупреждать развитие инфекционного воспалительного процесса при оперативных вмешательствах на органах женской половой сферы, а также снизить риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза после искусственного прерывания беременности

Цель исследования - разработать патогенетически обоснованную и эффективную схему профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после искусственного прерывания беременности.

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинической картины и лабораторных показателей у пациенток с послеабортными осложнениями инфекционно-воспалительного характера на основании ретроспективного анализа в динамике за 7 лет

2 Выявить особенности течения послеоперационного периода, динамику гематологических показателей, цитологического исследования аспирата из полости матки и результатов исследования микробиоценоза влагалища у женщин, прерывающих беременность, при различных вариантах профилактических мероприятий, а также при их отсутствии

3 Оценить сравнительную эффективность превентивного применения антибактериальных препаратов (амоксициллина/ клавулапата, цефазолина, ципрофлоксацина) у женщин при искусственном прерывании беременности

4 На основании анкетирования изучить медико-социальные особенности женщин, прерывающих беременность, для разработки мероприятий по снижению частоты абортов

Научная новизпа исследования.

На основании проведенного ретроспективного анализа и выявленных клшшко-лабораторных особенностей послеабортных осложнений инфекционно-воспалительного характера обоснована целесообразность проведения антибиотикоирофилактики у жепщин, прерывающих беременность

Показана высокая результативность однократного

дооперационпого внутривенного введения антибиотиков для профилактики инфекционно-воспалительпых осложнений при хирургическом прерывании беременности На фоне антибиотикопрофилактики отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода - реже регистрировались температурные реакции, болевой синдром, в меньшей степени наблюдались воспалительные сдвиги гематологических показателей, динамика инволюции матки по данным эхографического исследования была более выраженной

Впервые прослежено влияние различных вариантов антибиотикопрофилактики на цитологическую картину аспирата из полости матки и микробиоценоз влагалища у женщин, прерывающих беременность. Показано, что при однократном использовании антибиотиков, особенно амоксициллина/клавуланата, отмечается положительная динамика цитограммы метроаспирата и не обнаруживаются выраженные дисбиотичсские проявления, в том числе и капдидоз

Практическая и теоретическая значимость работы.

На основании полученных данных разработана эффективная схема предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений при искусственном прерывании беременности

Предложен патогенетически обоснованный метод предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений при искусственном прерывании беременности - однократное дооперационнос внутривенное применение антибактериальных препаратов Показано, что превентивное применение антибиотиков позволяет снизить частоту послеабортных осложнений инфекционпо-воспалителыюго характера, улучшить динамику инволюции матки, не оказывая негативного влияния на микробиоценоз влагалища

В теоретическом плане работа дополняет и расширяет существующие представления о патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений при прерывании бсремеппости хирургическим методом

Осповпые положения, выносимые на защиту:

1 Послеабортные инфскционно-воспалителыше осложнения имеют свои клинико-лабораторные особенности, в частности, стертое течение, отсутствие выраженной воспалительной реакции при использовании традиционных методов лабораторной диагностики.

2 Дооперационное однократное впутривенное применение антибактериальных препаратов является эффективным методом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при искусственном прерывании беременности

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г Перми, ФГУ МСЧ № 133 г Перми, МСЧ № 9 имени МА Тверье г Перми и в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А. Вагнера Росздрава»

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), областной конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (Пермь, 2005), Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена иа 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению Библиография представлена 97 работами отечественных и 82 - зарубежных авторов Изложенный материал иллюстрирован 20 таблицами и 31 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование было проведено в два этапа На первом этапе проведен ретроспективный анализ 157 историй болезни пациенток с послеабортными осложнениями, находившихся в период за 2000-2006 годы па лечении в гинекологическом отделении ФГУ МСЧ № 133 г. Перми Пациентки с послеабортными осложнениями были в возрасте от 17 до 39 лет. Проанализированы длительность пребывания в стационаре, время поступления, клинические проявления, данные проведенного обследования, в том числе ультразвукового, а также гематологические показатели

На основании проведения анонимного анкетирования по специально разработанной анкете 250 жепщин (в возрасте от 17 до 46 лет) перед медицинским абортом представлена медико-социальная характеристика данного контингента, исследованы основные причины прерывания беременности

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 130 женщин с хирургическим прерыванием беременности в сроке 7-10 недель При подборе пациентов для данного этапа исследования были определены следующие критерии включения 1) возраст (от 18 до 35 лет), 2) наличие беременности в сроке 7-10 педель и согласия на ее прерывание хирургическим методом, 3) отсутствие противопоказаний к применению антибактериальных препаратов, 4) письменное согласие пациента па участие в исследовании Пациент не включался в исследование в случае несоответствия критериям включения 1) возраст (до 18 лет и старше 35 лет), 2) наличие анамнестических данных о тяжелых соматических заболеваниях, выраженной гинекологической патологии, 3) указание на перенесенный острый воспалительный процесс в органах малого таза в течение года, предшествующего прерыванию беременности 4) указание в анамнезе на аллергические реакции при применении антибактериальных препаратов Кроме того, при включении пациенток в исследование

учитывалось регулярное посещение врача в определенные сроки, проведение соответствующих исследований

В зависимости от проведенных профилактических мероприятий обследованные были разделены на 2 равноценные по клиническим проявлениям группы. Основную группу составили 70 женщин, у которых для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений применяли антибактериальные препараты У 30 чел (группа А) был использован с этой целью амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой (амоксиклав), у 25 пациенток (группа В)- цефазолин, у 15 женщин (группа С)- ципрофлоксацин Антибактериальные препараты применялись однократно доопсрационно внутривенно в следующих дозировках амоксиклав - 1000 мг амоксицилина (в форме натриевой соли) и 200 мг клавулановой кислоты, цефазолин в виде натриевой соли - 1000 мг, ципрофлоксацин - 400 мг в форме лактата

В контрольной группе (60 чел) антибактериальные препараты с профилактической целью не применялись.

Всем пациенткам основной и контрольной группы проведено углублеппое клипико-лабораторное обследование в динамике Обследование проводилось перед проведением хирургического прерывания беременности, в послеабортпый период - на 1 и 7 сутки, а также через 1 мес после аборта

Были использованы общеклипические, лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе микробиологические, а также ультразвуковое исследование органов малого таза в динамике Клиническое обследование включало анализ анамнестических данных и амбулаторпых карт

Применяли стандартные клинические методики общий анализ крови с определением уровней гемоглобина, цветного показателя, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи с макро- и микроскопическим исследованием, биохимический анализ крови (определение количества общего белка, белкового спектра, серомукоида, СРП). При анализе гематологических показателей в качестве клеточных тестов реактивности и интоксикации изучали следующие индексы соотношения лейкоцитов по лейкоформуле. Исследовали индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) по формуле. ИСЛК= (Э + Б + Н) / (М + Л), где Э, Б, Н, М, Л - соответственно процентное содержание эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в лейкоцитарной формуле У здоровых лиц ИСЛК= 1,96+0,44 Проводили вычисление лимфоцитарного индекса (ЛИ), отражающего отношение лимфоциты / нейтрофилы В норме ЛИ=0,57+0,05

Проведено бактериоскопическое и бактериологическое исследование секрета влагалища, бакпосев аспирата из полости матки. Проводилось цитологическое исследование метроаспирата, при определении

цитологической картины оценивали процентное содержание лимфоцитов, нейтрофилов, макрофагов По соотношению клеточных элементов (в процентах) рассчитывали индекс метроаспирата (ИМА) по формуле ИМА= нейтрофилы / лимфоциты

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили в динамике, определяли размеры матки и яичников, ширину полости матки, оценивали наличие гиперэхогенных включений, изменение структуры эндометрия в виде проявления в зоне М-эхо матки участков повышенной эхогенности различной величины и формы Длину, ширину матки и ее передне-задний размер измеряли в горизонтальном положении женщины непосредственно перед абортом, на 2-е и 7-е сутки послеабортного периода и через 1 месяц после искусственного прерывания беременности При этом проводили вычисление индекса инволюции матки (ИИМ), представляющего собой соотношение произведения трех размеров матки (длина, ширина, передне-задний размер) к соответствующему произведению этих размеров в последующий период наблюдения

Для обработки полученного материала использовались общепринятые методы статистики на основании абсолютных значений, относительных величин. Методы вариационной статистики включали определение средней арифметической, вычисление среднего квадратичного отклонения, средней ошибки Для определения достоверности результатов исследования использовали параметрические методы (критерий Стьюдепта) Обработка результатов проводилась на IBM PS с использованием электронных таблиц «Excel», программы «Statistica 6 О»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено изучение особенностей послеабортных ипфекционно-воспалительпых осложнений и исследование по сравнительной эффективности применения антибактериальных препаратов с целью предупреждения осложнений при искусственном прерывании беременности Общая характеристика (возраст, социальный статус, уровень образования) и анамнестические данные проанализированы в основной и контрольной группах (с разным вариантом профилактики осложнений) и группе ретроспективного анализа

Нами проведен анализ 157 случаев ипфекционно-воспалительных осложнений после искусственного прерывания беременности в динамике за 7 лет (в период с 2000 по 2006 годы) Пациентки с инфекционпо-воспалительными послеабортпыми осложнениями находились в возрасте от 17 до 39 лет, средний возраст на момент поступления в стационар составил 27,86+1,28 лет, причем при анализе данного показателя в динамике по годам наблюдалась определенная тенденция к увеличению

среднего возраста пациенток, так, наименьший средний возраст отмечен в 2000 году (24,01+1,57), а наибольший - в 2006 году (30,19+1,55), причем достоверность этих отличий статистически значима (р<0,05) Наибольшая часть пациенток находились в возрасте 25-29 лет (35,67%) и 20-24 года (30,57%), а также старше 35 лет (17,83%), существенно меньше было женщин в возрасте до 20 лет (6,43%) Среди обследованных основной и контрольной групп (с разным вариантом профилактики инфекционно-воспалитсльных осложнений после аборта) также преобладали женщины в возрасте от 20 до 35 лет

Существенных отличий в динамике по социальному статусу пациенток с послеабортными осложнениями за анализируемый период не выявлено В основном были рабочие (от 33,3% до 45,8%) и служащие (от 29,2% до 44,4%), каждая десятая была студенткой В динамике за 7 лет увеличился процент неработающих женщин с 11,1% в 2000 году до максимального значения в 2006 году - 25% Среди обследованных основной и контрольной групп соотношение по социальному статусу было схожим - около трети были рабочими, чуть больше было служащих (60% в контрольной группе и 51,42% - в основной группе) Однако меньшим было процент неработающих женщин - 8,33% в контрольной группе и 11,43% в основной Некоторые различия по социальному статусу могут косвенно свидетельствовать о том, что послеабортные инфекционно-воспалительные осложнения несколько чаще развивались у неработающих женщин

Не выявлено достоверных отличий по уровню образования в динамике за 7 лет, в целом у трети женщин (29,94%) было высшее образование Подобное распределение по уровню образования наблюдалось и у обследованных основной и контрольной групп

Только у трети пациенток с послеабортными осложнениями брак был зарегистрирован (31,85%), в незарегистрированном браке состоял! 29,29%, в остальных случаях женщины оценивали свое семейное положение как «незамужем» Среди пациенток основной и контрольной групп зарегистрированный брак отмечен также у трети женщин

Среднее количество беременностей в анамнезе у пациенток с послеабортными осложнениями составило 3,77 + 0,41, в динамике за исследуемый период существенных отклонешш не обнаружено У пациенток основной и контрольной групп отмечалось достоверно меньшее количество беременностей (соответственно 2,97 + 0,31 и 3,02 + 0,45, р< 0,05) При этом отмечено более значительное количество абортов в анамнезе у женщин с послеабортными осложнениями - от 2,39 + 0,36 в 2000 году до 3,21 + 0,54 в 2006 году, в среднем составив 2,92 + 0,39 на 1 женщину, тогда как у обследованных основной и контрольной групп количество абортов в анамнезе составило соответственно 1,86 + 0,32 и 1,76 + 0,55 Следовательно, большое число беременностей в анамнезе, особенно

искусственно прерваппых, может являться фактором риска развития послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений

Обращает па себя внимание, что количество первобеременных среди пациенток с послеабортными осложнениями с годами уменьшалось в 2000 году таких женщин было 27,78%, а в 2006 году - только 10% Каждая десятая женщина также была первобеременной и в основной и контрольной группах обследованных

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез несколько чаще отмечен у пациенток с послеабортными инфекциошю-воспалительными осложнениями (от 66,67% в 2000 году до 75% в 2006 г), тогда как в основной и контрольной группах таких женщин было соответственно 58,57% и 56,67% В анамнезе у женщин с послеабортными осложнениями преобладали воспалительные заболевашш гениталий, прежде всего хронический аднексит (24,84%) и кольпит (28,66%), эндометрит (13,38%) Эрозия шейки матки была диагностирована у 39,49%, нарушения менструального цикла - у 21,02% Из неспецифических инфекций, передаваемых половым путем, чаще имелся хламидиоз (у 8,92%) Обращает на себя внимание наличие в анимнезе у значительного числа пациенток послеабортных (у 19,75%) и послеродовых (у 10,19%) осложнений

Более чем у половины женщин имелась соматическая патология (у 64,33% среди пациенток с послеабортными осложнениями и у 56,67% в контрольной группе, у 52,83% - в основной). В нозологической структуре экстрагепиталыюй патологии, наблюдавшейся у обследованных жетцин, преобладали расстройства вегетативной нервной системы (у 38,22%), различные нарушения зрения (преимущественно миопия средней и высокой степени) (у 35,67%), патология желудочно-кишечного тракта (у 24,84%), патология щитовидной железы (у 22,93%), заболевания почек (у 15,92%), у 15,92% имелась патология опорно-двигателыюй системы (в виде дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника), в 11,46% имелись различные заболевания ЛОР-органов (хронический риносинусит, хронический гайморит, хронический тонзиллит) и патология дыхательной системы (хронический бронхит), у 7,01% имелись сердечно-сосудистые заболевания (в частности, артериальная гипертензия)

Таким образом, наличие в анамнезе хронической гинекологической и соматической патологии, послеабортных и послеродовых осложнений является фактором риска развития послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений

Ретроспективный анализ 157 случаев послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений позволил выявить некоторые клинико-лабораторные особенности данной патологии В связи с имеющими особенностями оформления диагноза соответственно МКБ-10, диагноз

эндометрита был выставлен только у четверти пациенток, хотя признаки вовлечения в воспалительный процесс эндометрия наблюдались у большинства больных Обращает на себя внимание, что в целом клиническая картина, характерная для острого эндометрита, наблюдалась только у 10,19% пациенток, в остальных случаях имело место стертое, вялотекущее течение

При наличии болевого синдрома различной степепи выраженности практически у всех температурная реакция отмечена лишь у каждой шестой женщины (15,92%) В большей степени повышение температуры тела отмечено у пациенток с посяеабортными осложнениями в 2003 г (23,81%), наименьшее число таких больных было в 2002 г (8,33%)

При наличии воспалительного процесса в эндометрии болевой синдром был более выражен, по характеру боли были относительно постоянные, ноющего или тянущего характера, причем у 20,38% женщин отмечена иррадиация боли в гейит Выделения из половых нутей отмечали при поступлении от 71,43% до 83,33% пациенток с воспалительными послеабортными осложнениями

Гиперемия слизистой влагалища отмечена у 15,92%, эктопию шейки матки обнаруживали у 32,48% больных Характерное для наличия воспалительного процесса в эндометрии изменение консистенции матки и увеличение ее размеров отмечепо у большинства пациенток (соответственно у 73,89% и 62,42%), часто выявляли ограничения подвижности и болезненность при пальпации матки (у 73,25%), у большинства больных при осмотре отмечены изменения в области придатков матки- тяжистость и болезненность при пальпации (63,69%)

Ультразвуковое исследование проведено практически у всех больных с послеабортными осложнениями Наиболее частым эхографическим признаком у пациенток было наличие участков неоднородной эхогенности эндометрия (в 52,23% случаев) и гиперэхогенных включений (кальцинаты, фиброз) в эндометрии (у 47,77%), у 30,57% обнаруживались структуры повышенной эхогенности в полости матки, при этом у 26,11% больных с вовлечением в воспалительный процесс эндометрия отмечено расширение полости матки У каждой пятой женщины обнаружены признаки спаечного процесса в малом тазу В целом у 28,66% пациенток с послеабортными осложнениями на основании ультразвукового исследования было предположено наличие остатков плодного яйца.

При бактериоскопическом исследовании у большинства пациенток с послеабортными осложнениями количество лейкоцитов не превышало 40 в поле зрения, однако в целом значительное количество лейкоцитов обнаруживалось при поступлении у достаточно большого процента пациенток (у 31,2%) При бактериоскопии микрофлора чаще всего обнаруживалась в большом количестве (у 60-76,2%), преимущественно

смешанная по характеру (у 45-76,2% пациенток), при этом достаточно часто обнаруживались кокки (от 19,1% до 55%)

Бактериологическое исследование было проведено у большинства пациенток, при этом рост микрофлоры не обнаружен у 35,71%, а при положительном результате бакпосева чаще всего были идентифицированы Е сок 1ас+, ЕМегососсш .чрр, .У е}пс1егтк1^ и Й каето1уНсик, в целом были выделены стафилококки, стрептококки, бактероиды, эшерихии, протей, клебсисллы.

Среднее количество эритроцитов у пациенток с послеабортными осложнениями в динамике за анализируемый период имело тенденцию к увеличению, подобные изменения наблюдались и в отпошешш среднего уровня гемоглобина Это сопровождалось и существенным уменьшением количества пациенток с анемией при поступлении в стационар - с 38,89% в 2000 году до 20% в 2006 году

Обращает на себя внимание, что в целом среднее количество лейкоцитов у больных с поспеабортными осложнениями было достаточно невысоким, составляя 5,31 х 109/л Самым низким даппый показатель был в 2000 году, за 7 лет отмечено достоверное увеличение данного показателя Средний уровень СОЭ в целом у больных с послеабортными осложнениями составил 14,37 ±1,21 мм/ч Причем в динамике за 7 лет отмечено относительное уменьшение среднего уровня СОЭ, и минимальный уровень СОЭ отмечен у пациенток в 2006 году

Только у 8,28% пациепток с послеабортными осложнениями отмечался условный лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 8 х 10%), причем отмечено увеличение в некоторой степени с годами процента женщин с лейкоцитозом Обратная ситуация наблюдалась в отношении числа пациенток с уменьшением содержания лейкоцитов (количество лейкоцитов < 4 х 109/л в целом выявлено у 22,29% больных) - в 2002 году у трети женщин наблюдалась условная лейкопения при отсутствии случаев лейкоцитоза

Относительное увеличение СОЭ (> 20 мм/час) у пациепток с послеабортными осложнениями встречалось с годами реже (от 16,6719,05% в 2000-2001 годах до 9,53%-10% в 2005-2006 годах), в целом ускорение СОЭ выявлено только у 13,38% пациенток с послеабортными осложнениями

Нами проведено изучение значений индексов соотношения лейкоцитов - лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), соотношения лимфоцитов и нейтрофилов (ЛИ), а также индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), поскольку изменение этих индексов позволяют оценить выраженность лейкоцитарной реакции и наличие воспалительных сдвигов независимо от общего количества лейкоцитов Среднее значение ЛИ в среднем составило 0,63 ± 0,11, что можно оценивать как проявление воспалительных сдвигов в лейкоформуле, поскольку практически у

половины пациенток отмечено увеличение ЛИ по сравнению с нормативным значением В целом средние значения ИСЛК находились на верхней границе нормы, составляя в среднем 1,96 ±0,19, причем у 27,39% пациенток с послеабортными осложнениями имелось увеличение ИСЛК по сравнению с нормативным значением

Таким образом, при исследовании гематологических показателей у пациенток с послеабортными осложнениями обнаружено, что только у 8,28% отмечено увеличение количества лейкоцитов и у 13,38% - ускорение СОЭ, тогда как у половины больных наблюдалось изменение соотношения лимфоцитов и нейтрофилов воспалительного характера То есть традиционно рассматриваемые в качестве диагностических критериев повышение содержания лейкоцитов и ускорение СОЭ по частоте их выявления существенно уступают оценке соотношения форменных элементов в лейкоформуле, прежде всего лимфоцитарному индексу и индексу сдвига лейкоцитов крови, увеличение которых наблюдалось соответственно у половины и трети пациенток

Выявлено, что практически каждая пятая женщина с послеабортными осложнениями была госпитализирована после прерывания беременности в малом сроке методом вакуум-аспирации (21,66%) Женщины были госпитализированы в экстренном порядке в гинекологическое отделение в четверти случаев (24,84%) После прерывания беременности до госпитализации проходило от 1 до 29 дней (в среднем 11,94 + 2,17), 47,77% поступили в гинекологическое отделение в течение первой недели после аборта Средний койко-день за весь анализируемый период составил 10,91 ± 0,54 Причем в последние 3 года (2004-2006 гг) этот показатель был существенно меньше, чем в 2000 году, что может быть обусловлено изменениями в организации медицинской помощи и ее соответствия медико-экономическим стандартам

В связи с большим количеством осложнений инфекционно-воспалительного характера после искусственного прерывания беременности требуют совершенствования методы их адекватного предупреждения

Нами проанализированы результаты использования антибактериальных препаратов разных классов для профилактически осложнений инфекционно-воспалителыюго характера у женщин, прерывающих беременность хирургическим Методом С этой целью были изучены особенности течения послеабортного периода и частота послеабортных воспалительных осложнений у 70 женщин основной группы (группа аптибиотикопрофилаьегаки) и 60 женщин контрольной группы (без проведения профилактических мероприятий) Прерывание беременности хирургическим методом проводилось по традиционной методике в условиях гинекологического отделения ФГУ МСЧ № 133 г. Перми Гестационный срок на момент проведения медицинского аборта

составлял от 7 до 10 недель Основную группу составили 70 женщин, у которых для профилактики ипфекционно-воспалительных осложнений применяли антибактериальные препараты - однократно дооперационпо внутривенно в следующих дозировках амоксиклав - 1000 мг амоксицилина (в форме натриевой соли) и 200 мг клавулаповой кислоты (группа А - 30 чел ), цефазолин в виде натриевой соли - 1000 мг (группа В - 25 чел), ципрофлоксацин - 400 мг в форме лактата (группа С - 15 чел )

Общее состояние пациенток в большинстве случаев было удовлетворительным и соответствовало нормальному течению послеоперационного периода Средние показатели температуры тела по группам не отличались Повышение температуры тела более 37,5° С на первой неделе после аборта отмечалось только в контрольной группе - у 8,33% при отсутствии таких пациенток в основной группе При осмотре через месяц обнаружено, что в основной группе таких женщин было только двое (2,86%), тогда как в контрольной группе в целом повышение температуры тела отмечено у 11,67%

Болевой синдром (боли в нижней части живота различной степени выраженности, болевые ощущения, дискомфорт) в первые сутки имелся у большинства обследованных женщин При осмотре через неделю после аборта болевой синдром отмечался в группе аптибиотикопрофилакггики достоверно реже, чем в контрольной группе (20% против 41,67%, р<0,05) Аналогичная ситуация отмечалась и через месяц после прерывания беременности (соответственно по группам 8,67% против 21,67%, р<0,05)

Проведепо ультразвуковое исследование матки на 1-е, 7-е сутки послеоперационного периода и через месяц после искусственного прерывания беременности (табл 1)

Наиболее выраженным было отличие по передне-заднему размеру матки - данный показатель в основной группе был достоверно меньше, чем в контрольной группе Кроме этого, выявлено достоверное его уменьшение в группе А через 7 суток (р<0,05 по сравнению с группой В), в меньшей степени это отличие сохранялось и спустя 1 мес (р<0,05) Достоверные отличия между показателями в основной и контрольной группах отмечены также по длине матки через 1 сутки (р<0,05) и в большей степени - на 7-е сутки (р<0,01), подобная тенденция отмечалась и по ширине матки В группе А (амоксициллин/клавунат) средние значения высоты и ширины матки на 7-е сутки после МА были также достоверно меньше, чем в группе В (цефазолин) (р<0,05 и р<0,01 соответственно)

Таблица 1.

Данные эхографического исследования в основной и контрольной группах

Размеры матки Основная группа (п=70) Контрольная группа (п=60)

Длина - через 1 с. после МА -через 7 дн после МА - через 1 мсс после МА 75,01+1,13* 63,79+0,95** 56,89+0,64 80,01+0,91 70,03+0,78 57,86+0,46

Ширина - через 1 с после МА - через 7 дн после МА - через 1 мес после МА 73,07+0,84 59,66+1,11* 54,62+0,92 75,45+0,65 67,93+0,77 56,56+0,39

Передне-задний размер - через 1 с после МА - через 7 дн после МА - через 1 мес после МА 52,89+0,84 42,85+0,73** 37,71+0,57* 54,52+0,78 47,14+0,79 41,56+0,56

Примечаш1е * - достоверность отличий показателей основной и контрольной групп р<0,05, ** - р<0,01

Для более наглядной динамики эхографических показателей нами рассчитаны индексы инволюции матки - отношение размеров матки через сутки после МА к размерам через 7 дней (ИИМ 1) и через 1 мес (ИИМ 2) Значения ИИМ 1 были достоверно выше (р<0,05) в основной группе по сравнению с контрольной, причем наибольшие отличия обнаружены в группе А (р<0,01 но сравнению с контрольной группой, р<0,05 - по сравнению с группой В) Значения ИИМ 2 в основной группе составили 2,46+0,09, что достоверно больше, чем в контрольной группе (2,14+0,10, р <0,05) Полученные нами отличия по ИИМ в основной и контрольной группах свидетельствовало о более выраженной положительной динамике размеров матки по данным ультразвукового исследования при применении антибактериальных препаратов, особенно амоксициллина/клавуната

В целом частота субинволюции матки в группе антибиотикопрофилактики оказалась меньше, чем в контрольной группе (у 8,57% и 21,67% соответственно, р<0,05) Комплексное обследование позволило выявить воспалительный процесс в эндометрии у 8,33% пациенток контрольной группы, а в группе антибиотикопрофилактики случаев эндометрита не отмечалось

Таким образом, выявлено более благополучное течение послеабортного периода у женщин труппы антибиотикопрофилактики по сравнению с группой без использования антибактериальных препаратов -меньшая выраженность клинических проявлений развития

воспалительного процесса в органах малого таза после искусственного

прерывания беременности и более отчетливая положительная динамика эхографических показателей с меньшей частотой субинволюции матки

Существенных отличий основных гематологических показателей в группах с разным вариантом профилактики послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений практически не выявлено

Анализируя средний уровень гемоглобина у пациенток основной и контрольной групп в динамике, можно отметить, что при схожих показателях до медаборта и через 1 сутки после него, средпее значение гемоглобина у пациенток группы антнбиотикопрофилактики на 7-е сутки и через 1 мес были несколько выше, чем у женщин контрольной группы (р<0,05)

Среднее количество лейкоцитов, схожее в основной и контрольной группах до искусственного прерывания беременности, несколько увеличилось через сутки после МА, причем в большей степени - в контрольной группе Через 7 сут после медаборта отмечено некоторое снижение содержания лейкоцитов, подобная тенденция сохранялась и при обследовании через 1 мес Обнаружено достоверное уменьшение данного показателя через 1 мес после аборта по сравнению с исходными параметрами, причем в основной группе - чуть в большей степени, чем в контрольной группе

Отмечено, что через сутки после искусственного прерывания беременности уровень СОЭ у пациенток группы антнбиотикопрофилактики был ниже, чем в контрольной группе, подобная тенденция сохранялась и через 7 сут, и через 1 мес после аборта.

При изучении средних относительных значений лейкоцитов по лейкоформуле не выявлено существенных отличий между показателями в основной и контрольной группах Однако через 7 сут после аборта выявлено некоторое повышение количества палочкоядерных нейтрофилов при снижении сегментоядерных нейтрофилов, особенно в контрольной группе. Кроме того, на 7-е сут обнаружено увеличение содержания лимфоцитов (по сравнению с исходным значением), причем в основной группе (достоверность отличий с показателем в контрольной группе р<0,05)

Как уже отмечалось ранее, при анализе показателей лейкоформулы более значимо определение различных индексов, характеризующих неспецифическую реактивность При схожих исходных параметрах уже через 1 сут после аборта наблюдалось уменьшение ИСЛК в основной группе и его увеличение - в контрольной, причем максимальное значение ИСЛК отмечено на 7-е сут именно в контрольной группе, тогда как в группе антибиотикопрофилактики данный показатель был существенно ниже (1,89+0,08 против 2,22+0,09, р<0,05) В дальнейшем (через 1 мес) отмечено некоторое уменьшение ИСЛК при сохранении достоверности отличия показателей в основной и контрольной группах Средние

значения лимфоцитарного индекса были схожими до искусственного прерывания беременности, однако через сутки отмечено увеличение данного показателя, причем в большей степени - в контрольной группе, и через 7 сут значение ЛИ было максимальным именно в контрольной группе, что достоверно выше, чем в группе антибиотикопрофилактики (р <0,01) Существенных отличий при анализе данного параметра через 1 мес после аборта в основной и контрольной группах не выявлено

Именно в контрольной группе (без применения антибиотиков) отмечены изменения индексов (ИСЛК и ЛИ) воспалительного характера Кроме того, обнаружено, что в группе А (амоксициллип/клавунат) значения ИСЛК и ЛИ были песколько меньше, чем в группе В (цефазолин), однако достоверности отличий не отмечено

При изучении показателей биохимического анализа крови, отражающих развитие воспалительного процесса, выявлено, что через 1 мес после аборта у пациенток основной группы количество серомукоида было достоверно меньше, чем в контрольной группе (р<0,05) Диспротеинемия с меньшей частотой обнаружена в основной группе, наблюдалось некоторое относительное увеличение а1- и /3- глобулинов у пациенток группы антибиотикопрофилактики при исследовании через 1 мсс после искусственного прерывания беременности

Цитологическое исследование аспиратов из полости матки позволило выявить наличие воспалительного типа мазка преимущественно у пациенток контрольной группы по сравнению с группой антибиотикопрофилактики (соответственно у 38,33% и 18,57%, р<0,05)

Таблица 2

Результаты исследования метроаспирата в динамике_

Размеры матки Основная группа Контрольная группа

(п=70) (п=60)

Нейтрофилы, %

- во время МА 80,05+1,42 80,14+0,98

- через 7 дн после МА 84,35+0,81* 89,14+0,88

- через 1 мес после МА 80,02+0,93* 75,93+0,87

Лимфоциты, %

- во время МА 19,74+1,34 19,61+0,59

- через 7 дн после МА 13,34+1,11** 7,55+0,83

- через 1 мес после МА 18,19+0,92* 23,01+0,91

Макрофаги, %

- во время МА 0,63+0,01 0,70+0,01

- через 7 дн после МА 3,02+0,02* 4,31+0,02

- через 1 мес после МА 1,43+0,01 1,79+0,01

Примечание * - достоверность отличий показателей основной и контрольной групп р<0,05, ** - р<0,01

При исследовании метроаспиратов выявлено, что количество нейтрофилов увеличивалось через 7 сут после искусственного прерывания беременности, причем в большей степени - в контрольной группе (достоверность отличия показателей р<0,05), в этот период отмечено также достоверное увеличение процента макрофагов и уменьшение количества лимфоцитов В группе аптибиотикопрофилактики через 1 мес после аборта выявлено более низкое количество лимфоцитов, чем в контрольной группе (р<0,05) Кроме того, в группе А отмечено минимальное увеличение нейтрофилов через 7 сут после аборта, а снижение лимфоцитов отмечалось в меньшей степени, чем в группах В и С (Р<0,05)

Более наглядно результаты цитологического исследования метроаспиратов представлены в виде расчета индекса метроаспирата (ИМА) в динамике Средние значения ИМА через 7 сут после аборта по сравнению с исходными данными увеличивались в обеих группах, по в контрольной группе величина ИМА была достоверно выше, чем в группе аптибиотикопрофилактики (р<0,01), а при исследовании через 1 мес выявлено, что значения ИМА в основной груше практически вернулись к исходным и были достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05) Наибольшее повышение ИМА через 7 сут после аборта отмечено в группе В (цефазолин), причем данный показатель был достоверно выше, чем в группе А (р<0,01) и группе С (р<0,05) Соответственно, самым минимальным повышение ИМА через 7 сут после прерывания беременности было в группе А (амоксициллин/клавунат) Через 1 мес после аборта произошло уменьшение ИМА, причем в большей степени - в группах А и С (по сравнению с группой В)

При бактериоскопичсском исследовании существенных отличий по характеру и количеству микрофлоры у пациенток основной и контрольной групп выявлено не было, микрофлора более чем у половины женщин основной группы через 1 мес была бациллярная, в умеренном количестве В контрольной группе чуть больше, чем в основной было число пациенток с коккобациллярной микрофлорой (43,33% и 32,86%). При этом у большинства всех обследованных количество лейкоцитов не превышало 40 в поле зрения, таких пациенток через 1 мес после аборта было несколько меньше в основной группе (25,71% против 35% в контрольной группе, р<0,05)

При исследования микрофлоры влагалища у женщин с искусствешшм прерыванием беременности в динамике, нами не выявлено достоверных отличий в качественном (по частоте встречаемости) и количественном (по среднему содержанию в КОЕ/мл) составе микрофлоры в сравниваемых группах до аборта При исследовании через 1 мес после искусственного прерывания беременности выявлено некоторое уменьшение количества кишечной палочки, некоторых видов

стафилококков и стрептококков, а также коринебактсрш! - Е сок (1ас+), Е coli (lac-), Е coli (haetn ), S epidermidis, S aureus, St acidophilus, St haemolyticus, Corynebacterium sp, причем их количество было меньше, чем в контрольной группе (р<0,05) В группе без применения антибиотиков отмечалось даже некоторое увеличение концентрации Е coli (haem ), S aureus

Следует отметить, что проведенное бактериологическое исследование в динамике не показало существенного снижения лакто- и бифидобактерий, а также не выявило роста Candida spp и увеличения частоты их встречаемости в группе с превентивным применением антибактериальных препаратов.

Суммируя полученные данные, после хирургического прерывания беременности ипфекциопно-воспалительные осложнения различной степени выраженности отмечены в группе превентивного применения антибактериальных препаратов с достоверно меньшей частотой, чем в контрольной группе - соответственно у 10% и 31,67% пациенток (р<0,05)

В группе антибиотикопрофилактики отмечена меньшая частота клинических проявлений и более выраженная динамика инволюции матки по данным ультразвукового исследования, реже выявлялись сдвиги воспалительного характера гематологических показателей и параметров цитологического исследования аспиратов из полости матки В группе без антибиотикопрофилактики отмечено некоторое расширение спектра и увеличение численности условио-патогенной микрофлоры влагалища, а в группе превентивного применения антибактериальных препаратов не отмечено существенного снижения облигатной флоры (лакто- и бифидобактерий) и увеличения частоты различных нарушений микробиоценоза, в том числе кацдидозпого вульвовашнита

Таким образом, именно у пациенток группы антибиотикопрофилактики, в отличии от контрольной группы, изменение гематологических показателей воспалительного характера отмечалось с меньшей частотой При превентивном использовании антибактериальных препаратов выявлены более низкие показатели индексов, характеризующих отношение элементов лейкоформулы вне зависимости от общего числа лейкоцитов, причем в большей степени - на 7 сут после искусственного прерывания беременности.

Динамика цитологической картины метроаспирата указывала па нарушите процессов восстановления в эндометрии после хирургического прерывапия беременности, сдвиги воспалительного характера в большей степени были характерны для пациенток контрольной группы и в метшей степени - при использовании с профилактической целью антибактериальных препаратов, особенно в группе А (амоксициллин/клавунат)

Сравнительное изучение эффективности превентивного применения различных антибактериальных препаратов показало некоторые

преимущества использования при хирургическом прерывании беремешгости с профилактической целью амоксициллииа/клавуланата

Снижение частоты послеабортпых осложнений инфекционно-воспалительного характера невозможно без существенного снижения частоты непосредственно самого искусственного прерывания беременности С целью уточнения влияния социальных факторов и изучения причип прерывания беременности было проведено анкетирование 250 женщин, обратившихся для проведения медицинского аборта в сроке до 12 недель

Большинство опрошенных (68,88%) находилось в наиболее оптимальном для реализации репродуктивной функции возрасте (от 20 до 35 лет) Менее половины (44,8%) были в официально зарегистрированном браке, что совпадает с данными других исследований о влиянии семейного положения на решение вопроса о сохранении беременности (Липатов А.Н, 1997, Сандакова ЕА с соавт, 2005, Юсупова АН, 2004) При этом у каждой четвертой опрошенной не было детей, первой прерываемая беременность была у 15,6% женщин, а у большинства женщин в апамиезе отмечалось 3 и более абортов Такая настроенность на малодетную семью прослеживается и в других исследованиях.

Уровень образования и социальный статус, по данным многих авторов, являются одними из ведущих факторов, влияющих на репродуктивный выбор В исследовании А Н Юсуповой (2004) показано, что среди женщин с абортом в анамнезе 30% имели высшее образование и 52% -среднее Среди опрошенных нами большинство (68,8%) имели среднее образование и были рабочими или служащим по социальному статусу

Несмотря на то, что опрошенные в основном имели средний уровень материальной обеспеченности (86,4%) и удовлетворительные жилищные условия (54%), среди причин прерывания беремешюсти лидирующее место заняли именно неудовлетворительные материально-жилищные условия (32%) По данным литературы, материально-бытовая неустроенность является причиной аборта в 25-51% случаев (МГ Гааязян, 2001, И Б Манухин, 2002, А Н Юсупова, 2004)

Несмотря на то, что большинство опрошенных нами женщин (91,2%) считали, что они информированы о негативных последствиях аборта, при индивидуальной беседе выяснялось, что в действительности знали о возможных последствиях искусственного прерывания беремешюсти существенно меньшее количество женщин

Обращает на себя внимание тот факт, что в качестве причин, по которым данная беременность не была предупреждена, большинство указали неумение правильно использовать и нерегулярное использование контрацептивов (46,8%), а 23,2% женщин не использовали контрацептивы в связи с их высокой стоимостью При этом значительной часть опрошенных использовали недостаточно эффективные методов

контрацепции (в частности, прерванпое половое сношение - в 29,2%) при нерегулярности и малой частоте применения высокоэффективных методов предупреждения нежелательной беременности (гормональные контрацептивы, ВМС - 26%)

Особого внимания заслуживают и результаты анализа причин прерывания беременности, среди которых лидировали нежелание женщины иметь детей и неблагоприятные материально-жилищные условия На уменьшение частоты этих причин можно повлиять только определенными социально-экономическими мерами, в частности, улучшением материально-жилищных условий, созданием в обществе позитивного отношения к материнству и негативного отношения к аборту как к основному методу планирования семьи

Как показали результаты анкетирования, 46,4% респонденток в случае наступления следующей беременпости планируют снова ее прервать, в связи с чем необходимо в большей мере проводить мероприятия по повышению 1шформированности о негативных последствиях аборта, а также возможностях и правильном применении современных эффективных методов контрацепции, особенно в возрастных группах старше 25 лет

На основании полученных данных об особенностях послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений, медико-социальной характеристике женщин, прерывающих беременность, а также на основании результатов исследования эффективности превентивного применения антибактериальных препаратов при хирургическом прерывании беременности, нами сделан вывод о необходимости оптимизации методов предупреждения послеабортных осложнений воспалительного характера

Программа по снижению частота послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений должна включать мероприятия на всех этапах - до аборта, во время хирургического прерывания беременности и в послеабортном периоде На основании выявленных особенностей по результатам анкетирования необходимо более активно предупреждать случаи абортов, ориентировать женщин на применение эффективных методов предупреждения нежелательной беременпости Непосредственно при хирургическом прерывании беременности целесообразно широкое применение с профилактической целью антибактериальных препаратов, при этом наиболее эффективным, по результатам нашего исследования, является однократное дооперационпое внутривенное введение амоксициллина с клавулановой кислотой (а при наличии аллергической настроенности, указаний на имеющиеся инфекции - хламидиоз, микоуреаплазмоз - возможно применение ципрофлоксацина). В послеабортном периоде необходимо динамическое наблюдение с оценкой динамики ультразвуковых показателей, а при подозрении па развитие

Ш1фекционно-воспалительного процесса в диагностическом процессе при оценке гематологических сдвигов большую значимость представляет расчет индексов соотношения элементов лейкоформулы, а также возможен учет цитологического исследования метроаспирата и состояния микробиоценоза влагалища Следует также отметить, что поскольку отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, большое число беременностей, в том числе искусственно прерванных, хронические гинекологические и соматические заболевания являются факторами риска развития послеабортных осложнений, наблюдение в послеабортпом периоде женщин именно с этими анамнестическими дапными представляется особенно важным

ВЫВОДЫ

1 Для пациенток с послеабортными ипфекциопно-воспалительными осложнениями характерна стертая клиническая картина без выраженных изменений гемограмм

2. Профилактическое однократное дооперационное внутривенное введение антибактериальных препаратов у женщин, прерывающих беременность, способствует более благоприятному течению послеабортного периода, выраженной инволюции матки, положительной динамике показателей гемограммы и цитологического исследования аспирата из полости матки

3 Превентивное применение амоксициллина/клавуланата наиболее эффективно снижает частоту послеабортных инфекциопио-воспалителыгых осложнений, практически не оказывает негативного влияния на состояние микрофлоры биотопа влагалища

4 По результатам анкетирования женщин, прерывающих беременность, при проведении комплекса мероприятий по снижению частоты абортов целесообразно учитывать материальное положение семьи, социально-психологические причины прерывания беременности, повышать информированность населения о современных методах контрацепции

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1 При наблюдении пациенток после искусственного прерывания беременности, особенно при наличии факторов риска иифекционно-воспалительных осложнений, необходимо учитывать динамику инволюции матки па основании ультразвукового исследования, а при оценке воспалительных сдвигов в гемограмме более целесообразным является вычисление индексов соотношения элементов лейкоформулы (индекса сдвига лейкоцитов крови, лимфоцитарного индекса)

2 С целью предупреждения послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений необходимо использовать антибактериальные препараты однократно дооперационно внутривенно, более эффективным является применение амоксициллина/клавуланата, препаратом выбора может служить ципрофлоксацин.

3 Для снижения частоты послеабортных осложнений необходимо совершенствовать мероприятия по профилактике искусственного прерывания беременности, при этом желательно проводить анкетирование для изучения причин прерывания беременности и особенностей репродуктивного поведения для индивидуального подбора возможного метода контрацепции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гончаров Д В Профилактика ипфекционно-воспалительных осложнений после искусственного прерывания беременности / ДВ. Гончаров, М.М. Падруль, С В Стржелинская // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» - Пермь, 2004 - С 39-41 2. Гончаров Д В Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии послеабортных эндометритов / Д В Гончаров, ММ Падруль, С В Стржелинская//Там же - С 216-217.

3 Гончаров Д В Медико-социальные аспекты проблемы искусственного прерывания беременности / ДВ Гончаров, ММ Падруль, С В Стржелинская // Там же - С 218-220

4 Гончаров Д В Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после медицинского аборта / Д В Гончаров, М М Падруль // Материалы Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» - Пермь, 2006 -С 46-49

5 Гончаров Д В Клинико-лабораторные особенности эндометритов, развившихся после искусственного прерывания беременности / ДВ Гончаров, ММ Падруль, С В Стржелинская//Там же - С 50-51

6 Гончаров Д В Послеабортные иифекциошю-воспалительные осложнения профилактика и реабилитация / ДВ Гончаров // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий' Материалы научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России -Пермь,2006 -С 48-50

7 Гончаров Д В Антибиотикопрофилактика послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений / Д В Гончаров // Пермский медицинский журнал - 2007 - Т ХХПП, № 4 - С 59-62

ГОНЧАРОВ Дмитрий Валентинович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 05 2008 Формат 60x90/16

Набор компьютерный. Уел печ л 1 _Тираж 100 экз Заказ №432/2008_

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность темы.

Медицинский аборт составляет 4-4,8% в структуре материнской смертности, часто приводит к ранним послеабортным осложнениям (кровотечение, эндометрит) и таким серьезным последствиям, как бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, внематочная беременность, осложненное течение последующей беременности, родов, послеродового периода [1, 43, 52, 84, 96, 127, 134]. Доказано неблагоприятное влияние перенесенного аборта на состояние плода и новорожденного при последующей беременности [62, 155]. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы профилактики абортов.

Значительная роль в возникновении воспалительных осложнений медицинского аборта отводится микрофлоре влагалища и цервикального канала, которая в норме является одним из факторов неспецифической резистентности [31, 58, 174]. Однако при определенных условиях, в частности, при аборте, микроорганизмы могут стать возбудителями инфекционных осложнений. Эта проблема имеет особую актуальность в условиях имеющегося роста инфекций, передаваемых половым путем, а также в связи с общими демографическими тенденциями.

Все вышеперечисленное обусловливает актуальность проблемы своевременного предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений после искусственного прерывания беременности. Однако данные об эффективности превентивной антибиотикотерапии при медицинском аборте достаточно противоречивы [1, 120]. В связи с чем необходимо совершенствование комплекса профилактических мероприятий, способных адекватно предупреждать развитие инфекционного воспалительного процесса при оперативных вмешательствах на органах женской половой сферы, а также снизить риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза после искусственного прерывания беременности.

Цель исследования - разработать патогенетически обоснованную и эффективную схему профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после искусственного прерывания беременности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины и лабораторных к показателей у пациенток с послеабортными осложнениями инфекционно-воспалительного характера на основании ретроспективного анализа в динамике за 7 лет.

2. Выявить особенности течения послеоперационного периода, динамику гематологических показателей, цитологического исследования аспирата из полости матки и результатов исследования микробиоценоза влагалища у женщин, прерывающих беременность, при различных вариантах профилактических мероприятий, а также при их отсутствии.

3. Оценить сравнительную эффективность превентивного применения антибактериальных препаратов (амоксициллина/ клавуланата, цефазолина, ципрофлоксацина) у женщин при искусственном прерывании беременности.

4. На основании анкетирования изучить медико-социальные особенности женщин, прерывающих беременность, для разработки мероприятий по снижению частоты абортов.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного ретроспективного анализа послеабортных осложнений инфекционно-воспалительного характера выявлены их клинико-лабораторные особенности, а на основании анкетирования - изучены причины прерывания беременности и медико-социальная характеристика женщин, прерывающих беременность.

Показана высокая результативность однократного дооперационного внутривенного введения антибиотиков для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при хирургическом прерывании беременности. На фоне антибиотикопрофилактики отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода - реже регистрировались температурные реакции, болевой синдром, в меньшей степени наблюдались воспалительные сдвиги гематологических показателей, динамика инволюции матки по данным эхографического исследования была более выраженной.

Впервые прослежено влияние различных вариантов антибиотикопрофилактики на цитологическую картину аспирата из полости матки и микробиоценоз влагалища у женщин, прерывающих беременность. Показано, что при однократном использовании антибиотиков, особенно амоксициллина/клавуланата, отмечается положительная динамика цитограммы метроаспирата и не обнаруживаются выраженные дисбиотические' проявления, в том числе и кандидоз.

Практическая и теоретическая значимость работы.

На основании полученных данных разработана эффективная схема предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений при искусственном прерывании беременности.

Предложен патогенетически обоснованный метод предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений при искусственном прерывании беременности - однократное дооперационное внутривенное применение антибактериальных препаратов. Показано, что превентивное применение антибиотиков позволяет снизить частоту послеабортных осложнений инфекционно-воспалительного характера, улучшить динамику инволюции матки, не оказывая негативного влияния на микробиоценоз влагалища.

В теоретическом плане работа дополняет и расширяет существующие представления о патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений при прерывании беременности хирургическим методом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Послеабортные инфекционно-воспалительные осложнения имеют свои клинико-лабораторные особенности, в частности, стертое течение, отсутствие выраженной воспалительной реакции при использовании традиционных методов лабораторной диагностики.

2. Дооперационное однократное внутривенное применение антибактериальных препаратов является эффективным методом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при искусственном прерывании беременности.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми, ФГУ МСЧ № 133 г. Перми, МСЧ № 9 имени М.А. Тверье г. Перми и в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), областной конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (Пермь, 2005); Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена 97 работами отечественных и 82 -зарубежных авторов. Изложенный материал иллюстрирован 20 таблицами и 31 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Для пациенток с послеабортными инфекционно-воспалительными осложнениями характерна стертая клиническая картина без выраженных изменений гемограмм.

2. Профилактическое однократное дооперационное внутривенное введение антибактериальных препаратов у женщин, прерывающих беременность, способствует более благоприятному течению послеабортного периода, выраженной инволюции матки, положительной динамике показателей гемограммы и цитологического исследования аспирата из полости матки.

3. Превентивное применение амоксициллина/клавуланата наиболее эффективно снижает частоту послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений, практически не оказывает негативного влияния на состояние микрофлоры биотопа влагалища.

4. По результатам анкетирования женщин, прерывающих беременность, при проведении комплекса мероприятий по снижению частоты абортов целесообразно учитывать материальное положение семьи, социально-психологические причины прерывания беременности, повышать информированность населения о современных методах контрацепции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При наблюдении пациенток после искусственного прерывания беременности, особенно при наличии факторов риска инфекционно-воспалительных осложнений, необходимо учитывать динамику инволюции матки на основании ультразвукового исследования, а при оценке воспалительных сдвигов в гемограмме более целесообразным является вычисление индексов соотношения элементов лейкоформулы (индекса сдвига лейкоцитов крови, лимфоцитарного индекса).

2. С целью предупреждения послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений необходимо использовать антибактериальные препараты однократно дооперационно внутривенно; более эффективным является применение амоксициллина/клавуланата, препаратом выбора может служить ципрофлоксацин.

3. Для снижения частоты послеабортных осложнений необходимо совершенствовать мероприятия по профилактике искусственного прерывания беременности, при этом желательно проводить анкетирование для изучения причин прерывания беременности и особенностей репродуктивного поведения, для индивидуального подбора возможного метода контрацепции.