Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность и безопасность медикаментозного аборта у пациенток группы риска гнойно-септических осложнений

На правах рукописи

Шамугия Нато Ливтеровна

Эффективность и безопасность медикаментозного аборта у пациенток группы риска гнойно-септических осложнений.

14.00.01. «акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва-2008

003445205

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Подзолкова Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» кафедра акушерства и гинекологии

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова» кафедра акушерства и гинекологии

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится « /У» СУУ 2008 года в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Адрес 127006, Москва, ул Долгоруковская д 4 Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.М. У маха нова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин (Фролова О Г и соавт., 2003; Абрамченко В В , Гусева Е Н, 2005).

Несмотря на наличие разнообразных безопасных и эффективных методов контрацепции частота абортов в России на протяжении последнего десятилетия остается стабильно высокой (Абрамченко В.В, Гусева Е Н, 2005) Так, по данным Минздравсоцразвития России, частота абортов за 2006 г составила 1 млн 407 тыс Из десяти беременностей только 3 завершаются родами, а 7 -абортами Каждый 10-й аборт производится у лиц в возрасте до 19 лет и более 2 тыс абортов производится у подростков до 14 лет.

К наиболее часто встречающимся осложнениям аборта относятся воспалительные заболевания органов малого таза (10-30%), которые в перспективе неблагоприятно влияют на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщины, часто являясь причиной бесплодия (Кулаков В И, 2003). Риск воспалительных осложнений значительно выше при наличии отягощенного инфекционного анамнеза (Грибоедова М К , Смолина М Г, 2003) Хирургическое прерывание беременности у таких женщин приводит не только к травматизации эндометрия, но и обострению ранее существующих хронических заболеваний (Коваленко МВД998) В структуре материнской смертности осложнения аборта составляют 13,6% (данные Росстата 2006г )

Столь неблагоприятные последствия хирургического аборта побуждают к поиску альтернативных, менее травматичных способов прерывания нежелательной беременности

В последние годы наряду с традиционным хирургическим прерыванием беременности во многих странах мира применяют медикаментозный аборт с использованием антипрогестинов В Российской Федерации этот метод

разрешен с использованием препарата мифепристон (Мифегин, «11ош8е1-ШаБ), одобрен государственным фармакологическим комитетом Минздрава России - протокол 111-6 от 30 декабря 1999 г ) при сроках, не превышающих 42 дня аменореи Медикаментозное изгнание плодного яйца считается менее травматичным по сравнению с юоретажем или вакуум-экскохлеацией (Хомисуридзе А.Г, 2000, Мельник Т.Н. 2002, Манушаров Р.А., 2004). Однако при этом, существует риск более длительного нахождения отторгшихся некротических тканей в полости матки Такое содержимое является хорошей питательной средой для патогенной и условнопатогенной флоры, что гипотетически может привести к увеличению частоты воспалительных осложнений в послеабортном периоде, нарушению физиологических процессов заживления эндометрия В этой связи представляется актуальным сравнительное изучение специфики течения репаративных процессов в эндометрии, а также частоты и характера воспалительных осложнений у женщин группы риска после применения различных методов прерывания беременности. Цель исследования:

Повысить безопасность аборта у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений Задачи исследования:

1 Исследовать особенности течения послеабортного периода у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям при выполнении медикаментозного и хирургического аборта в 1-м триместре беременности.

2 Изучить специфику течения репаративных процессов в эндометрии после различных видов прерывания беременности.

3. Определить возможности применения метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии в экспресс-диагностике бактериальной флоры

4 Разработать хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики послеабортных осложнений у женщин группы риска

Научная новизна

На современном методическом уровне изучены особенности клинического течения послеабортного периода у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений при выполнении медикаментозного и хирургического прерывания беременности.

Впервые для сравнительной оценки характера течения раневого процесса и обменных нарушений в эндометрии при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности использован высокоинформативный метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС)

Разработаны хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики послеабортных осложнений медикаментозного прерывания беременности

Практическая значимость

В результате проведенного исследования модифицирован алгоритм обследования и ведения пациенток после различных методов прерывания нежелательной беременности в I триместре

На основании клинического и биохимического методов исследования показано, что методом выбора прерывания нежелательной беременности у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям является медикаментозный аборт

Изучена диагностическая ценность метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии, который позволяет с высокой точностью проводить экспресс -диагностику послеабортных осложнений, что позволяет рекомендовать этот метод для использования в широкой клинической практике Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 У женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеабортном периоде предпочтительным является медикаментозное прерывание беременности

2 Течение фаз раневого процесса при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности отличается При медикаментозном способе

прерывания беременности происходит параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани При хирургическом прерывании беременности наблюдается замедление регенеративных процессов в эндометрии (на 18-21 сутки) 3 Для диагностики и прогнозирования послеабортных гнойно-септических осложнений наиболее информативными показателями являются ЛЖК, ТМ и маркеры метаболических нарушений (изожирные кислоты, Ы-ацетилмоннозамин.Ы-ацетилглюкозамин) Личное участие автора в разработке проблемы

В ходе работы автором лично осуществлено комплексное обследование и наблюдение за пациентками до- и после аборта (165 пациенток), ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях (п=165), анализ результатов клинико-лабораторного и хромато-масс-спектрометрических исследований; математическая обработка результатов, сопоставление результатов исследования с данными литературы, публикация результатов исследования

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 14.12.2007г на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинской академии последипломного образования» Росздрава. Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава Основные рекомендации используются в практической деятельности гинекологического отделения медицинского центра «УРО-ПРО на Таганке» г Москвы Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в центральной печати

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 268 источников, из них 139 отечественных и 127 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 5 рисунками, 3 схемами, 11 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты клинического обследования 165 женщин, относящихся к группе риска по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений

В зависимости от метода прерывания беременности пациентки были разделены на две группы В I (основную) группу вошли 100 женщин, у которых прерывание нежелательной беременности выполняли путем медикаментозного аборта Для прерывания беременности применялся таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона - мифепристон («Мифепристон» регистрационный № 002340101-2003г) в дозе 600 мг Через 36-48 часов пациентки принимали простагландин - мизопростол («Миролют» регистрационный №ЛС - 001766, -2006г) в дозе 400 мкг (2 табл по 200мкг), а спустя 3 часа - еще 400 ми-препарата Наблюдение осуществлялось в течение 2-3 часов II группу (сравнения) составили 65 пациенток, которым медицинский аборт был произведен путем инструментального выскабливания стенок полости матки

Прерывание беременности мифепристоном осуществляли до 6 недель (42 дня аменореи), хирургический аборт у большинства (60%) женщин проводили в сроки, соответствующие 7-9 неделям беременности

Всем пациенткам выполнено традиционное клинико-лабораторное исследование, а также углубленное лабораторно-инструментальное обследование. Последнее включало в себя динамическое эхографическое исследование на 7-е и 14-е сутки после аборта (аппарат «Acuson 128 ХГ/10») по традиционным методикам (трансабдоминальная и трансвагинальная) с использованием секторального или линейного датчиков с частотой излучения 4 и 7 МГц соответственно Оценивали положение матки, ее размеры, контуры, внутреннюю структуру, акустические параметры патологических включений

Для оценки течения фаз раневого процесса и обменных нарушений в эндометрии, а также для идентификации микрофлоры нами применены хроматография и масс-спектрометрия Исследования проводили с помощью хромато-масс-спектрометрической системы НР-5985 и НР-6890 (Hewlett-Packard) с предварительным переводом соединений в триметилсилильные (ТМС) эфиры, использованием капиллярных колонок из плавленого кварца (25 м) и неподвижной фазы W-101 (толщина 0,17-0,2 омк) и программированного температурного режима колонок от 60 градусов (2 мин) до 280 градусов со скоростью 8 градусов в минуту, хроматографа НР-5840 и ЭВМ-1000 для управления и обработки данных Для идентификации соединений использовали банк данных ЭВМ-НР-1000, каталог масс-спектров и собственные идентификационные таблицы.

Для исследования дисульфидных и алкилдисульфидных соединений использовали хромато-масс-спектрометрическую систему Agilent с масс-селективным детектором - Agilent 6890/MSD 5973 с идентификацией соединений по селективным ионам Прогнозирование осуществляли с помощью методов твердофазной экстракции

Материалом для исследования являлась периферическая кровь и аспират из полости матки, полученные на 3-е, 5-е и 7-е сутки Аспирационная биопсия эндометрия осуществлялась без расширения цервикального канала при помощи аспирационного шприца, который представляет собой пластиковый

цилиндр емкостью 60мм с гибкими пластиковыми канюлями Кармана диаметром 4-5 мм

Для изучения особенностей течения раневого процесса в эндометрии определяли углеводные компоненты - маркеры трех фаз раневого процесса (моно- и дисахариды, полисахариды, аминосахариды, ацетилированные амины)

Роль инфекционного фактора в течение послеабортного периода изучали с помощью определения летучих жирных кислот и токсических метаболитов группы фенолов и крезолов.

Обменные изменения в эндометрии, как одного из факторов риска в развитии осложнений после искусственного прерывания беременности, оценивали с помощью ди- и полиаминов, ароматических аминов, С-14-С-20, жирных кислот и их изомеров, изопреноидных соединений и белковых (аминокислотных) фрагментов

Полученные данные были подвергнуты анализу и статистической обработке с помощью пакета прикладных программ «Statistika for Windows» версия 5,0, Stats Direct версия 2 2 3, методами многомерной статистики (корреляционный, кластерный и факторный анализ) по программе Гарвардского Университета МВ8-2ДМ для биомедицинских исследований. Оценка достоверности полученных результатов оценивали с помощью критерия Стьюдента, различия между полученными данными считали достоверными при р < 0,05 Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациенток составил 26,42±8,65 лет с индивидуальными колебаниями от 15-45 лет. У пациенток обеих групп инфекционный индекс был высокий (2,18) с наличием нескольких хронических очагов инфекций, что позволило отнести их в группу риска по развитию послеабортных воспалительных осложнений.

У большинства (60%) обследованных пациенток констатировано наличие хронических очагов инфекции экстрагенитальной локализации

При анализе гинекологической заболеваемости отмечена аналогичная закономерность Сексуально-трансмиссивные инфекции встречались с одинаковой частотой в основной и группе сравнения (36,0% и 33,8 % соответственно), в то время как хронический эндометрит чаще выявляли в основной группе (49% против 26,1% в группе сравнения).

Настоящая беременность была первой у 51 (30,9%) пациенток, на наличие в анамнезе более двух медицинских абортов и родов указывали 66 (40%) и 77 (46,6%) обследованных соответственно Доля искусственного прерывания первой беременности оказалась высокой в основной группе (34%), превышая аналогичный показатель в группе сравнения (26,1%) Осложненное течение послеабортного периода наблюдалось у каждой 2-ой обследованной (58% и 46,1% соответственно в I и II группах соответственно)

При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого у 58 (50%) женщин обнаружены признаки кольпита, в том числе кандидозного, что потребовало проведения санации влагалища с использованием антимикотических антибактериальных препаратов

Таким образом, все женщины, включенные в исследование, были, сопоставимы по возрасту, характеру экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Для уточнения срока беременности всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование У пациенток основной группы срок беременности в среднем составил 3,4±0,99 недель, у пациенток П группы -7,4±1,9 недель

В основной группе экспульсия плодного яйца у 95% женщин произошла на 2-е сутки (через 36-48 часов) после приема мифепристона, что было подтверждено результатами трансвагинального ультразвукового сканирования Клинически отторжение и изгнание плодного яйца проявилось кровянистыми выделениями из половых путей.

Продолжительность кровяных выделений при медикаментозном прерывании беременности в среднем варьировала от 7 до 14 дней (7,8±1,2 дня), что соответствует ранее опубликованным данным (Богатова ИК, Горбуля С.С, 2000) У 7 (7%) пациенток наблюдались скудные кровянистые выделения, продолжающиеся до 18 дней При сроке гестации до 2 недель у 17 (17%) пациенток продолжительность выделений составила менее 10 дней При сроке беременности от 3 до 6 недель у 65 (65%) пациенток длительность кровянистых выделений увеличилась до 15 дней По сравнению с основной группой у женщин, перенесших хирургический аборт, средняя продолжительность кровяных выделений составила от 10,1±5,3 дня. Таким образом, анализ продолжительности кровянистых выделений показал прямую коррелятивную зависимость данного показателя от срока гестации.

Длительные кровянистые выделения оказались наиболее частыми осложнениями в ближайшем послеабортном периоде Особенность данного симптома после применения мифепристона объясняется механизмом медикаментозного прерывания беременности- вначале происходит отторжение и изгнание плодного яйца, затем десквамация децидуальной оболочки (Мельник Т Н., 2002) После хирургического аборта продолжительность кровянистых выделений зависит, главным образом, от степени травматизации эндо- и миометрия (Коваленко М В. 1998)

По данным литературы (Дикке Г Б 2003) важным является рациональное ведение послеабортного периода с учетом клинических и ультразвуковых данных При УЗИ на 7-14 сутки после медикаментозного аборта, в 39% случаев было выявлено расширение полости матки до 7-8мм, толщина М-ЭХО на 14-е сутки - 10,1±0,43мм, отмечалось наличие гипоэхогенных структур Отсутствие клинических признаков неполного аборта и отрицательных результатов анализов крови позволило нам продолжить консервативное наблюдение за пациентками Контрольное ультразвуковое исследование, проведенное на 5-6 сутки после начала очередной менструации показало нормальную структуру

эндометрия, соответствующую фазе менструального цикла Средняя толщина эндометрия при медикаментозном прерывании беременности составила 11,5±5,3мм, а при хирургическом аборте - 9,5±4,1мм Анализ толщины эндометрия по данным УЗИ на 10-14-е сутки показал, что при медикаментозном прерывании беременности отмечается более физиологическая пролиферация эндометрия по сравнению с хирургическим методом прерывания беременности, что согласуется с данными Абрамченко В В (2005)

Неудачный исход медикаментозного аборта, обусловленный задержкой элементов плодного яйца и потребовавшей в дальнейшем инструментальной ревизии полости матки, отмечен нами в 5% наблюдений

Анализ причин неполного аборта показал, что у 3 пациенток в анамнезе было хирургическое прерывание первой беременности, которое в одном случае осложнилось послеабортным эндометритом Можно полагать, что в этих наблюдениях отсутствие эффекта от применявшихся препаратов, по-видимому, обусловлено исходным нарушением рецепторного аппарата матки и сократительной активности миометрия Очевидно в данном случае наличие вялотекущего недиагностированного воспалительного процесса в эндометрии, сказалось на результатах аборта

Воспалительные осложнения после аборта у пациенток 1-группы не наблюдались, а у 17 (26,1%) пациенток II группы развился эндометрит, у 3 (4,6%) на фоне остатков плодного яйца и у 14 (21,5%) без остатков плодного яйца Непосредственной причиной развития острого послеабортного эндометрита, по нашим данным, является наличие в анамнезе хронического эндометрита и механическая травма эндометрия. Мы согласны с мнением многих авторов (Стрижаков АН, 1995, Трубина ТБ, 1999) о том, что применение гистероскопии на втором этапе после эхографического исследования позволяет проконтролировать качество последующего выскабливания эндометрия При гистероскопии и морфологическом

исследовании соскоба диагноз эндометрита на фоне остатков плодного яйца был подтвержден во всех случаях.

Сравнительный анализ течения послеабортного периода показал достоверное преобладание осложнений при хирургическом прерывании беременности (р<0,001), что указывает на преимущество медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках у женщин группы риска.

SS Дпотельные кровянистые

выделения В Прогрессирующая

беременность И Остатки плодного яйца

■ Эндометрит

Рис. 1. Частота осложнений медикаментозного и хирургического методов исследования.

У 45 пациенток (30 из группы медикаментозного аборта и 15 - после хирургического прерывания беременности) проведен анализ течения раневого процесса в эндометрии и определение инфекционных маркеров с помощью газожидкостной хроматографии и масс-спектрометри.и (ГХ-МС).

В качестве критериев оценки течения раневого процесса нами были выбраны 3 группы углеводных компонентов:

I группа - галактоза, глюкоза и ее изомеры, N-ацетилглюкозамин-как маркеры I-фазы раневого процесса (альтерации).

II группа - L - фукоза, D - манноза и N - ацетилманнозамин - как маркеры II фазы раневого процесса (пролиферации).

III группа - галактуроновая кислота и изомеры галактозы - как маркеры III фазы раневого процесса (регенерации).

Динамика изменений углеводных компонентов I, II и III групп (УК -1, УК -II и УК - III) приведены в табл. 1

1 ' Таблица 1

Содержание углеводных компонентов - маркеров фаз раневого процесса (УК 1 группы, УК 2 группы и УК 3 группы) в аспиратах из полости матки при разных методах искусственного прерывания беременности.

Группы Больных Фазы раневого процесса

1-я фаза 2 фаза 3 фаза

Ук1 УК 2 УКЗ УК 1 К 2 УКЗ УК 1 УК 2 УКЗ

Хирургическое прерывание беременности без осложнений 0,24 ±0,03 0,19 ±0,02 0,05 ±0,006 0,16 ±0,02 0,39 ±0,04 0,21 ±0,03 0,07 ±0,08 0,24 ±0,03 0,19 ±0,02

Хирургическое прерывание беременности с инфекционными осложнениями 0,36 ±0,04 0,29 ±0,03 0,11 ±0,02 0,31 ±0,04 0,51 ±0,06 0,22 ±0,03 0,41 ±0,05 0,46 ±0,05 0,19 ±0,02

Медикаментозное прерывание беременности 0,16 ±0,02 0,07 ±0,02 0,12 ±0,02 0,19 ±0,02* 0,28 ±0,03 0,16 ±0,02 0,19 ±0,02 * 0,25 ±0,03 0,21 ±0,03

Примечание *-<0,1, остальные показатели < 0,005

Согласно полученным данным, течение раневого процесса при медикаментозном аборте имеет своеобразное течение с менее выраженными проявлениями фаз течения раневого процесса и более длительным течением процесса восстановления Хромато-масс-спектрометрическая индикация минимальных значений углеводных компонентов первой, второй и третей групп углеводных компонентов, в сочетании с определением изопреноидов в крови и аспирате из полости матки дает право предложить наличие воспаления Комплекс обменных нарушений в аспиратах из полости матки и периферической крови у пациенток первой группы характеризовался высоким уровнем ЛЖК и их изомеров с измененным содержанием гликогена, ацетилированных аминов, изопреноидов, а также фрагментов аминокислот

Полученные данные свидетельствуют об определенной перестройке углеводного и белкового обмена в ткани эндометрия

Констатировано параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани с преобладанием в дальнейшем (на 14-21 сутки после медикаментозного аборта) процессов построения новых соединительнотканных структур

У пациенток П-группы на 7-е сутки продолжались явления отторжения и альтерации с выраженными процессами пролиферации, что свидетельствует о нарушении продолжительности течения фаз раневого процесса и резком замедлении (на 18-21 день) восстановительных процессов в эндометрии по сравнению с таковыми после медикаментозного аборта.

Мы пришли к выводу, что характер течения послеабортного периода после медикаментозного и хирургического прерывания беременности резко отличается, при этом наиболее заметным является различие в течение фаз раневого процесса При медикаментозном способе прерывания беременности происходит параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани с преобладанием в поздние сроки (14-21-е сутки) процессов построения новых соединительнотканных структур

При хирургическом прерывании беременности и отсутствии инфекционных осложнений происходит обычное течение раневого процесса с закономерной динамикой фаз альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани. При наличии инфекционных осложнений определяется высокий уровень токсических метаболитов группы фенолов, крезолов и ЛЖК, что приводит к увеличению длительности I и II фаз и как следствие - к развитию послеабортного эндометрита Количество метаболитов зависит в первую очередь от микроорганизма или группы микроорганизмов и субстрата, на котором развивается инфекционный агент.

Сравнивая полученные нами данные с данными морфологического исследования биоптатов (Мельник Т Н, 2002 г ) мы отметили, что на 7 сутки после медикаментозного аборта по данным морфологии биоптатов эндометрия происходят процессы восстановления внутренней эпителиальной поверхности

матки - пролиферативная фаза гистоструктуры эвдометрия с некоторым отсутствием восстановления эпителия и остаточной инфильтраций стромы малыми лимфоцитами

Методами газовой хроматографии и масс-спектрометрии в периферической крови и в аспиратах из полости матки нами обнаружены летучие жирные кислоты (ЛЖК) и токсические метаболиты (ТМ) группы фенолов и крезолов -маркеры анаэробной инфекции (табл 2)

Проведенные исследования показали, что содержание ЛЖК у пациенток с медикаментозным прерыванием беременности колебалось в пределах 2,00+0,25 ммоль/л до 2,4+0,3 Оммоль/л, ТМ-группы фенолов и крезолов 1,08+0,13 ммоль/л до значений 1,92+0,16 ммоль/л. Полученные данные свидетельствуют о наличии анаэробного компонента микрофлоры в эндометрии Однако, клинических данных за активную воспалительную реакцию у данной группы пациенток не было выявлено.

Содержание ЛЖК у пациенток после хирургического аборта и осложненным течением составило от 3,22+0,38 ммоль/л до 3,75+0,41 ммоль/л, уровень ТМ группы фенолов и крезолов - от 1,74+0,21 ммоль/л до 2,17+0,24 ммоль/л Содержание ЛЖК и ТМ коррелировало с клинической картиной острого эндометрита после искусственного аборта - повышение температуры тела, появление кровянистых или гнойных выделений из полости матки и появлению болей в нижних отделах живота Такие результаты согласуются с данными литературы, в которых причиной указанных изменений считают преобладание анаэробного компонента (Истратов В Г, 1991, Стрижаков А Н 1995)

Таким образом, высокое содержание ЛЖК, в первую очередь масляной, изовалеряновой и пропионовой в аспиратах из полости матки, а также повышение концентрации ТМ группы фенолов и крезолов можно рассматривать в качестве маркеров инфекционного процесса

Таблица 2.

Динамика уровня ЛЖК, ТМ группы фенолов и крезолов и метаболитов обменных нарушений при разных методах прерывания беременности (хирургическом и медикаментозном) в периферической крови (1) и аспиратах

из полости матки (2)

Группы больных ЛЖК ТМ Метаболиты обменных нарушений

Сутки после аборта

3-е 5-е 7-е 3-е 5-е 7-е 3-е 5-е 7-е

Хирургическое прерывание беременности без инфекционных осложнений 1 1,23 ±0,16 1,56±0,18 1,19±0,16 0,81 ±0,09 0,91±0,11 0,44±0,06 0,41 ±0,05 0,27±0,08 0,33±0,05

2 2,65±0,31 3,08±0,37 2,37±0,32 1,57±0,17 1,83±0,21 0,38±0,12 0,79±0,11 0,53±0,17 0,64±0,10

Хирургическое прерывание беременности с инфекционными осложнениями 1 1,61±0,19 1,87±0,22 1,83±0,21 0,89±0,11 1,09+0,12 0,79±0,02 0,59+0,08 0,61 ±0,09 0,57±0,08

2 3,22+0,38 3,79±0,42 3,75 ±0,41 1,74±0,21 2,17±0,24 1,62±0,02 1,24+0,18* 1,25±0,19 1,24 ±0,17*

Медикаментозное прерывание беременности 1 0,87+0,13 1,21±0,16 0,93±0,12 0,48±0,06 0,63+0,08 0,57+0,07 0,71 ±0,13 0,78±0,10 0,63±0,11

2 2,00±0,25 2,49±0,30 2,00 ±0,26 1,08 ±0,13 1,42+0,16 1,10+0,14 1,50 ±0,25 1,63±0,20 1,37 ±0,25

Примечание * - р <0,01, остальные показатели р <0,005

Нами впервые получены результаты детоксикации серосодержащих соединений в крови и аспиратах из полости матки Обнаружение этих метаболитов в аспиратах из полости матки и периферической крови даже в следовых количествах или на грани чувствительности метода ГХ-МС-анализа свидетельствует о непосредственном воздействии этих соединений на мышечные и тканевые структуры матки с нарушением процесса созревания соединительной ткани и нарушением функциональной полноценности органа в целом (табл 3)

Таблица 3

Идентифицирование ГХ-МС-методами соединения алкил-сернистого ряда в периферической крови и аспиратах из полости матки.

Идентифицирование ГХ-МС-методами соединения Периферическая кровь Аспират из полости матки

2-2-ацитобис-З-этилбензотиазомин-6-сульфьновая кислота <0,002 ммоль/л 0, 005 ммоль/л

1 -4-Дитозил-2,3-0-изопринилиден-Ь-трейтол <0,002 ммоль/л 0, 005 ммоль/л

Фуранметантиол <0,002 ммоль/л 0,003 ммоль/л

Метилтиобензен <0,002 ммоль/л <0,002 ммоль/л

З-ацетилтио-2- метилпропановая кислота <0,002 ммоль/л 0,004 ммоль/л

Таким образом, можно предположить, что развитие послеабортных гнойно-септических осложнений при хирургическом прерывании беременности происходило следующим образом, механическое повреждение эндометрия в процессе выскабливания слизистой матки у женщин группы высокого риска (наличие хронического сальпингоофорита, хронического эндометрита, хорионамнионита и т д.), приводит к метаболическим нарушениям в эндометрии, изменению синтеза сложных полисахаридов и

нормальных процессов созревания соединительной ткани с развитием функциональной неполноценности эндометрия и как результат - нарушению процессов эпителизации. При медикаментозном прерывании беременности выше указанные нарушения не наблюдались

Наличие высоких уровней летучих жирных кислот и токсических метаболитов в крови и в аспиратах из полости матки, доказанное методами газовой хроматографии и масс-спектрометрии, позволяет прогнозировать гнойно-септические воспалительные осложнения после аборта

Роль хромато-масс-спектрометрических исследований в патогенезе развития послеабортных осложнений представлена на рис.2

ГХ-МС-анализ ЛЖК и ТМ

Инфекционные , осложнения

' Острый эндометрит

ГХ-МС-анализ ВЖК и их изомеров, оксифенил карбоновых Фенил карбоновых кислот

ГХ-МС-анализ

маркеров фаз течения раневого процесса

Обменные нарушения в эндометрии

Альтерация, пролиферация и регенерация

Хр. эндометрит Нарушение рецепторной и сократительной функции эндометрия

ГХ-МС-анализ дисульфидных и ал килдисул ьф идныж соединений

Разрушение коллагеновых

Нарушение процесса , построения соединительной

Нарушение репродуктивного здоровья

Рис.2. Роль хромато-массс-пектрометрических исследований в патогенезе развития послеабортных осложнений

20

Выводы

1 Применение мифепристона с целью прерывания нежелательной беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) у женщин группы высокого риска по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений является высокоэффективным (95%) и безопасным методом

2 Частота инфекционных осложнений в послеабортном периоде коррелирует с методом прерывания беременности, наличием хронических экстрагенитальных очагов инфекции и воспалительных заболеваний внутренних половых органов

3 Течение репаративных процессов в эндометрии после хирургического и медикаментозного прерывания беременности отличается При медикаментозном прерывания беременности наблюдается параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани, при хирургическом - замедление (на 18-21-й день) восстановительных процессов в эндометрии

4 Использование методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии позволяет определить риск послеабортных гнойно-септических осложнений Высокой степени риска соответствуют показатели ЛЖК и ТМ в аспиратах из полости матки (3,22+0,38ммоль/л и 1,74+0,21ммоль/л) и периферической крови (1,61+0,19ммоль/л и 0,89+0,11ммоль/л)

Практические рекомендации

1 Для выявления группы высокого риска гнойно-септических послеабортных осложнений и выбора метода прерывания нежелательной беременности, необходимо проводить тщательный анализ анамнестических данных (отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез)

2 Хромато-масспектрометрическое исследование аспиратов из полости матки и в периферической крови в послеабортном периоде позволяет

прогнозировать и диагностировать воспалительные осложнения аборта Наиболее информативными показателями являются ЛЖК, ТМ, маркеры метаболических нарушений (ди- и полиамины, ароматические амины, С-14-С-20). Риск послеабортных воспалительных осложнений сопровождается увеличением ЛЖК и ТМ до значений 1,61±0,19ммоль/л и 0,89±0,11 ммоль/л - в крови, в аспиратах из полости матки - 3,22±0,38 моль/л и 1,74±0,21 ммоль/л)

3 Обнаружение сернистых соединений (2-2-ацитобис-З-этилбензотиазомин-6-сульфоновая кислота, 1-4-Дитозил-2,3-0-

изопринилиден-Ь-трейтол, Фуранметантиол, Метилтиобензен, 3-ацетилтио-2-метилпропановая кислота) в аспиратах из полости матки и периферической крови свидетельствует о тяжелых формах анаэробной инфекции с непосредственным воздействием на коллагеновые структуры тканей (вплоть до разрушения) и требует целенаправленного медикаментозного воздействия на анаэробный компонент микрофлоры

4. Использование методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии с исследованием аспиратов из полости матки и периферической крови позволяет повысить эффективность ранней диагностики воспалительных осложнений после аборта Необходимо подчеркнуть превосходство метода ГХ-МС для экспресс-диагностики, поскольку время исследования составляет 40-60 минут При этом возможно оценить всю совокупность маркеров инфицирования, обменных нарушений в тканях и течение раневого процесса.

5 Медикаментозный аборт повышает возможность обеспечения безопасного прерывания беременности, и этот метод следует предлагать как альтернативу хирургическому способу женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом

6 Алгоритм обследования и своевременной профилактики осложнений после медикаментозного и хирургического метода прерывания нежелательной беременности включает последовательное применение следующих мероприятий

- клиншсо-лабораторное обследование (общеклиническое, бактериологическое, морфологическое исследование соскоба слизистой матки),

- своевременное проведение ультразвукового исследования (на 5-7-е сутки после аборта);

- экспресс-диагностика и верификация микрофлоры с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии,

- ранняя целенаправленная антибиотикопрофилактика

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обоснование выбора метода прерывания нежелательной беременности у пациенток группы высокого риска послеабортных воспалительных осложнений. //Журнал «Проблемы репродукции» №2, том 12/2006 - с. 91-94.(Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., Глазкова О Л., Шамугия H.JI.)

2. Применение микосиста для лечения кандидозного вульвовагинита при подготовке к медикаментозному аборту. //Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога», 2005, №3. - с.34-36. (Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., Шамугия H.JI.)

3 Особенности течения раневого процесса в эндометрии у женщин с высоким риском гнойно-септических осложнений после медикаментозного и хирургического прерывания беременности. //Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - М, 11-14 октября 2005. - С 204-205 (Подзолкова Н М, Истратов В Г , Шамугия H.JI)

4 Профилактика гнойно-септических осложнений прерывания беременности препаратом цифран-ОД //Материалы XII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» - М, 18-22 апреля 2005 С - 512. (Подзолкова Н М, Шамугия Н JI)

Заказ № 315. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

В условиях демографического кризиса сохранение репродуктивного здоровья женщин - одна из наиболее важных задач современной медицины. К сожалению, несмотря на наличие разнообразных высокоэффективных методов контрацепции, частота абортов в России на протяжении последнего десятилетия остается стабильно высокой [3, 11]. В настоящее время приблизительно у каждой десятой пациентки выполнение искусственного аборта сопровождается воспалительными осложнениями, риск которых значительно повышается при наличии отягощенного инфекционного анамнеза [73].

В последние годы наряду с традиционным хирургическим прерыванием беременности и мини-абортом во многих странах мира применяют медикаментозный аборт с использованием антипрогестинов. В Российской Федерации этот метод разрешен с использованием препарата мифепристон (Мифегин, «Roussel-Uclaf», одобрен государственным фармакологическим комитетом Минздрава России — протокол 111-6 от 30 декабря 1999г, регистрационный номер-П-8-242 №1011033) при сроках, не превышающих 42 дня аменореи. Медикаментозное изгнание плодного яйца считается менее травматичным по сравнению с юоретажем или вакуум-экскохлеацией [79,87,133]. Однако при этом, существует риск более длительного нахождения отторгшихся некротических тканей в полости матки. Такое содержимое является хорошей питательной средой для патогенной флоры [1;7], что гипотетически может привести к увеличению частоты воспалительных осложнений в послеабортном периоде и нарушению физиологических процессов заживления эндометрия. В этой связи представляется актуальным сравнительное изучение специфики течения репаративных процессов в эндометрии, а также частоты и характера воспалительных осложнений у женщин группы риска после применения различных методов прерывания беременности.

Цель исследования: Повысить безопасность аборта у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений.

Для достижения указанной цели определены следующие задачи:

1. Исследовать особенности течения послеабортного периода у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям при выполнении медикаментозного и хирургического аборта в 1-м триместре беременности.

2. Изучить специфику течения репаративных процессов в эндометрии после различных видов прерывания беременности.

3. Определить возможности применения метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии в экспресс - диагностике бактериальной флоры.

4. Разработать хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики послеабортных осложнений у женщин группы риска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеабортном периоде предпочтительным является медикаментозное прерывание беременности

2. Течение фаз раневого процесса при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности отличается. При медикаментозном способе прерывания беременности происходит параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани. При хирургическом прерывании беременности наблюдается замедление регенеративных процессов в эндометрии (на 18-21 сутки).

3. Для диагностики и прогнозирования послеабортных гнойно-септических осложнений наиболее информативными показателями являются ЛЖК, ТМ и маркеры метаболических нарушений (изожирные кислоты, N-ацетилмоннозамин, N-ацетилглюкозамин).

Научная новизна. На современном методическом уровне изучены особенности клинического течения послеабортного периода у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений при выполнении медикаментозного и хирургического прерывания беременности.

Впервые для сравнительной оценки характера течения раневого процесса и обменных нарушений в эндометрии при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности использован высокоинформативный метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

Разработаны хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики послеабортных осложнений медикаментозного прерывания беременности.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования модифицирован алгоритм обследования и ведения пациенток после различных методов прерывания нежелательной беременности в I триместре.

На основании клинического и биохимического методов исследования показано, что методом выбора прерывания нежелательной беременности у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям является медикаментозный аборт.

Изучена диагностическая ценность метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии, который позволяет с высокой точностью проводить экспресс-диагностику послеабортных осложнений, что позволяет рекомендовать этот метод для использования в широкой клинической практике.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава. Основные рекомендации используются в практической деятельности гинекологического отделения медицинского центра «УРО-ПРО на Таганке» г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа написана по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.

Выводы

1. Применение мифепристона с целью прерывания нежелательной беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) у женщин группы высокого риска по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений является высокоэффективным (95%) и безопасным методом.

2. Частота инфекционных осложнений в послеабортном периоде коррелирует с методом прерывания беременности, наличием хронических экстрагенитальных очагов инфекции и воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

3. Течение репаративных процессов в эндометрии после хирургического и медикаментозного прерывания беременности отличается. При медикаментозном прерывания беременности наблюдается параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани, при хирургическом - замедление (на 18-21-й день) восстановительных процессов в эндометрии.

4. Использование методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии позволяет определить риск послеабортных гнойно-септических осложнений. Высокой степени риска соответствуют показатели ЛЖК и ТМ в аспиратах из полости матки (3,22+0,38ммоль/л и 1,74+0,21 ммоль/л) и периферической крови (1,61+0,19ммоль/л и 0,89+0,11 ммоль/л).

Практические рекомендации

1. Для выявления группы высокого риска гнойно-септических послеабортных осложнений и выбора метода прерывания нежелательной беременности, необходимо проводить тщательный анализ анамнестических данных (отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез).

2. Хромато-масспектрометрическое исследование аспиратов из полости матки и в периферической крови в послеабортном периоде позволяет прогнозировать и диагностировать воспалительные осложнения аборта. Наиболее информативными показателями являются JDKK, ТМ, маркеры метаболических нарушений (ди- и полиамины, ароматические амины, С-14-С-20). Риск послеабортных воспалительных осложнений сопровождается увеличением JDKK и ТМ до значений: 1,61±0,19ммоль/л и 0,89±0,11 ммоль/л - в крови; в аспиратах из полости матки - 3,22±0,38 моль/л и 1,74±0,21 ммоль/л)

3. Обнаружение сернистых соединений (2-2-ацитобис-З-этилбензотиазомин-6-сульфоновая кислота, 1-4-Дитозил-2,3-0-изопринилиден-Ь-трейтол, Фуранметантиол, Метилтиобензен, 3-ацетилтио-2-метилпропановая кислота) в аспиратах из полости матки и периферической крови свидетельствует о тяжелых формах анаэробной инфекции с непосредственным воздействием на коллагеновые структуры тканей (вплоть до разрушения) и требует целенаправленного медикаментозного воздействия на анаэробный компонент микрофлоры.

4. Использование методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии с исследованием аспиратов из полости матки и периферической крови позволяет повысить эффективность ранней диагностики воспалительных осложнений после аборта. Необходимо подчеркнуть превосходство метода ГХ-МС для экспресс-диагностики, поскольку время исследования составляет 40-60 минут. При этом возможно оценить всю совокупность маркеров инфицирования, обменных нарушений в тканях и течение раневого процесса.

5. Медикаментозный аборт повышает возможность обеспечения безопасного прерывания беременности, и этот метод следует предлагать как альтернативу хирургическому способу женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом.

6. Алгоритм обследования и своевременной профилактики осложнений после медикаментозного и хирургического метода прерывания нежелательной беременности включает последовательное применение следующих мероприятий:

-клинико-лабораторное обследование (общеклиническое, бактериологическое, морфологическое исследование соскоба слизистой матки);

-своевременное проведение ультразвукового исследования (на 5-7-е сутки после аборта);

-экспресс-диагностика и верификация микрофлоры с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии; -ранняя целенаправленная антибиотикопрофилактика.