Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта

Морозов, Кирилл Владимирович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Морозов, Кирилл Владимирович Иваново 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта

На правах рукописи

Морозов Кирилл Владимирович

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ БЕЗОПАСНОГО АБОРТА

14.00.01-акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Иваново-2009

003485083

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «ИвНИИМиД им. В.Н.Городкова Росмедтехнологий»)

доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «РУДН Федерального агентства по образованию»)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 10 » декабря 2009 года, в « 12 » часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИМи, им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»

Качалина Татьяна Симоновна

Богатова Ирина Константиновна

Савельева Ирина Сергеевна

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, с&осмд^ И. А. Панова

доктор медицинских наук

Актуальность проблемы

Тема настоящего исследования актуальна так как, несмотря на достигнутые в течение последнего десятилетия успехи в снижении частоты искусственного прерывания беременности, аборт остается самой частой акушерской операцией, удельный вес которого в структуре материнской смертности продолжает оставаться высоким (Волгина В.Ф., 2003; Ильичева И.А., 2002., Радзинский В.Е., 2006).

Сохраняющаяся диспропорция между частотой использования женщинами эффективных методов контрацепции и искусственных абортов с целью регуляции рождаемости позволяет считать, что проблема безопасного прерывания беременности еще долго будет оставаться актуальной. Это подтверждают и результаты изучения основных детерминант репродуктивного поведения российских женщин, которые характеризуются ранним началом половой жизни, ранним замужеством, нежеланием иметь больше одного ребенка и использованием аборта в качестве основного « контрацептива » (Фролова 0.г.,2002; Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова В.И.,2001; Гаврилова Л.В., 2003).

Известно, что аборт является нередкой причиной гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Так более чем у 10-15% женщин, а по некоторым данным у 21,7 % , после данной операции возникают отклонения в женской половой сфере, почти у половины обостряются хронические воспалительные процессы гениталий (Дикке Г.Б.,2004; Кваша Е.В., 2001; Ashok P.W.,2002).

Известно также, что наличие в анамнезе прерывания беременности является высоким фактором риска внутриутробного инфицирования плода, гипоксии плода и новорожденного, нарушений мозгового кровообращения и другой перинатальной патологии (Никифоровский Н.К., 2002; Чередниченко Т.С.,2001). Аборт является и серьезной экономической проблемой в масштабах государства, так как стоимость лечения осложнений после прерывания беременности достаточно высока.

Все это обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость вопроса прерывания беременности и внедрения новых современных технологий аборта.

В России ежегодно проводиться 1,6-1,7 млн. операций по искусственному прерыванию беременности, что составляет 38,0 - 40,5 на 1000 женщин фертильного возраста, причем каждый четвертый аборт проводиться у первобеременных женщин, а у девушек в возрасте 15-19 лет этот показатель достигает 50%. Из 10 беременностей лишь 3-4 заканчиваются родами. Очевидно, что изучение проблемы искусственного прерывания беременности и внедрения системы профилактических мер по снижению количества осложнений после проведенного аборта, чрезвычайно своевременно.

Цель научного исследования: Научно обосновать безопасность медикаментозного прерывания беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние антибактериальной терапии и гормональной контрацепции на течение послеабортного периода при инструментальных способах прерывания беременности.

2. Провести сравнительный анализ восстановления структуры эндометрия после аборта проведенного разными методами.

3. Изучить состояние микробиоценоза влагалища при различных методиках прерывания беременности.

4. Оценить влияние различных способов медицинского аборта на состояние системы местного иммунитета.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности состояния местного иммунитета в зависимости от метода искусственного аборта. Впервые установлена прогностическая значимость б^А в отношении развития воспалительных осложнений (при снижении б^А ниже 0,083 г/л ВЗОМТ возникают в 84% случаев).

Впервые выявлены изменения микробиоценоза влагалища в ответ на различные методики прерывания беременности.

Впервые научно обоснована безопасность медикаментозного прерывания беременности в плане риска ВЗОМТ, в связи с отсутствием влияния данного метода на состояние системы местного иммунитета и микробиоценоза влагалища.

Практическая значимость работы

Рекомендовано прерывание нежелательной беременности ранних сроков (до 6-7 нед) медикаментозным способом, имеющем минимальный риск послеабортных осложнений. При хирургических методиках аборта, в целях профилактики возможных осложнений, научно обоснована необходимость назначения антибактериальной терапии и использование оральной контрацепции.

Положения выносимые на защиту

1. При хирургических методах прерывания беременности необходимо назначение антибактериальной терапии, комбинированной оральной контрацепции, что значительно снижает риск развития ВЗОМТ.

2. Исходное содержание .ч^А в цервикальной слизи имеет прогностическое значение в отношении развития воспалительных осложнений после хирургического аборта.

3. Медикаментозный аборт является наиболее безопасным методом прерывания нежелательной беременности.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные рекомендации внедрены в практику гинекологического отделения МЛПУ «Роддом №5», женских консультаций №15 и №16 г. Н. Новгорода, ООО «МЦ Веста» г.Н.Новгород.

Апробация работы: Итога работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях рецензируемых ВАК.

Личное участие автора: автором проводился забор материала для лабораторных исследований, заполнялись индивидуальные карты наблюдений, производилась систематизация и статистико-математическая обработка полученных данных.

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы.

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 18 рисунков. Указатель литературы состоит из 254 источников, из них 172 на русском, 82 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе цели и задач было обследовано 373 пациентки, в возрасте от 16 до 45 лет, которым был произведен медицинский аборт с использованием различных методик прерывания беременности. В зависимости от способа прерывания беременности женщины были разделены на три группы.

I группа - 155 пациенток, которым был произведен аборт путем выскабливания полости матки. Операция проводилась с соблюдением правил асептики и антисептики, с предварительным расширением цервикального канала расширителями Гегара, после зондирования полости матки для определения ее длины. Аборт производился в сроки до 8-9 недель беременности. После прерывания беременности осуществлялось наблюдение за пациентками в течение Зх часов.

II группа - 148 женщин, прерывание беременности которым производилось путем вакуум-аспирации плодного яйца. Операция вакуум-аспирации проходила с соблюдением правил асептики и антисептики, после зондирования полости матки для определения ее длины путем введения в полость матки пластмассовой канюли для вакуум-аспирации диаметром 4—7 мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности "Отсасыватель медицинский", при отрицательном давлении до 1,0 кг/см2. Вопрос об обезболивании операции решался индивидуально. Аспирация производилась в сроке до 8-9 нед. беременности.

III группа - 70 пациенток, которые выбрали медикаментозный способ прерывания нежелательной беременности. В этой группе применялся таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона - мифепристон («Мифепристон» регистрационный № 002340101-2003г.) в дозе 600 мг. Через 36-48 часов пациентки принимали простагландин - мизопростол («Миролют» регистрационный №ЛС - 001766, -2006г.) в дозе 400 мкг (2 табл. по 200мкг), а спустя 3 часа - еще 400 мкг препарата. Наблюдение осуществлялось в течение 2-3 часов. Прерывание беременности проводилось в сроке до 6-7 недель беременности включительно.

Для оценки эффективности антибактериальной терапии и использования комбинированных оральных контрацептивов при хирургических методиках производства абортов в нашем исследовании, мы разделили пациенток после юоретажа полости матки и вакуумного аборта на несколько однородных между собой групп, в зависимости от применения антибиотикопрофилактики и приема комбинированных оральных контрацептивов. Мы использовали две схемы назначения антибактериальных средств: первая - однократное интраоперационное введение антибиотика из группы цефалоспоринов (Цефтриаксона в дозе 1,0 гр. внутривенно), и вторая - назначение препарата тетрациклинового ряда (Доксициклина в дозе 0,1 гр. 2 раза в день) в течение 5 дней перорально, начиная со дня операции. Из КОК применялись низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, начиная со дач операции.

Интраоперационньш способ применен у 38 (24,5%) пациенток из первой группы и 37 (25%) из второй группы, в послеоперационном периоде противомикробные препараты принимали 35 (22,5%) женщин после юоретажа полости матки и 30 (20,3%) перенесших вакуум аспирацию соответственно.

С целью выявления влияния гормональной контрацепции на течение послеабортного периода в нашем исследовании мы назначали 35 (22,5%) пациенткам из первой группы и 35 (23,6%) женщин из второй группы низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, начиная со дня операции. Остальные пациентки из этих групп по тем или иным причинам отказались от приема ОК или предпочли другие способы контрацепции. Длительность приема КОК женщинами составляла от 1 месяца до одного года.

Часть пациенток - 47 (30,3%) из первой группы и 46 (31,1%) из второй группы не получали антибактериальную профилактику и не применяли гормональную контрацепцию.

В группе медикаментозного прерывания беременности (третьей) не проводилась антибиотикопрофилактика и не назначалась оральная контрацепция после аборта.

Возрастная принадлежность женщин составила от 16 до 45 лет. Средний возраст пациенток первой группы составил 25,84±0,79 года, второй группы — 26,07±0,96года и в третьей группе 24,71±0,76 года соответственно, что достоверно не отличалось (р>0,05).

Средний возраст наступления менархе в первой группе составил 13,1±0,96 года, во второй группе 13,3+1,2 года и в третьей - 13,4±1,1 года, что достоверно не отличалось (р>0,05).

С учетом современных тенденций сексуального поведения российских женщин представляет существенный интерес возраст начала половой жизни. Начало половой жизни с 14 по 16 лет выявлено у 56 (36,1%) женщин первой группы, у 48 (32,4%) пациенток второй группы и у 32 (45,7%) в третьей группе, с 17 до 20 лет - у большинства 93 (60,0%) из группы иоретажа полости матки, у 95(64,1%) из группы вакуумного прерывания беременности и у 37(52,85%) обследованных из группы медикаментозного аборта, с 21 до 30 лет - у 6(3,9%) женщин, у 5 (3,7%) пациенток и у 1 (1,42%) обследованных соответственно. Достоверных различий между показателями в группах не выявлено (р>0,05). Средний возраст начала половой жизни у женщин в первой группе составил 18,1±0,8 лет, во второй -17,9±0,7 лет и в третьей -17,5±0,8 лет, что достоверно не различалось между собой (р>0,05).

У 135 (35,4%) женщин прерывалась путем медицинского аборта первая беременность; причем в группе медикаментозного прерывания этот показатель составил 38%. При вакуумном аборте доля первобеременных достигла 32,5% случаев, а среди женщин, перенесших кюретаж полости матки - 35,7%..

При изучении гинекологического анамнеза выяснилось, что наиболее часто у пациенток встречались воспалительные заболевания органов малого таза: у 53 (34,1%) из первой группы, у 44 (29,7%) из второй и у 21 (30,0%) из третьей, перенесли ВЗОМТ, что достоверно не различалось (р>0,05).

Группы были сопоставимы по возрасту, времени наступления менархе, гинекологической заболеваемости, репродуктивной функции, уровню образования, регулярности использования контрацептивных средств.

Для определения темпов восстановления эндометрия после проведенного прерывания беременности 70 пациенткам из первой и второй групп, которые не применяли гормональную контрацепцию, и всем пациенткам третьей группы на 13-14 день после аборта проводилось трансабдоминалыгое и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью продольных и поперечных сечений с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц на

аппаратах «Sim 7000 CHELENG» (Италия - Россия) и «Aloka 3500» (Япония). При выполнении эхографического исследования обращали внимание на размеры матки, однородность эхоструктуры миометрия, оценивали состояние эндометрия (высоту, однородность и четкость границы между слизистым и мышечным слоями матки). Также выяснялось наличие или отсутствие плодного яйца или его компонентов в полости матки.

Для определения степени травматичности различных методов прерывания беременности проведено морфологическое исследование биопсийного материала у 40 пациенток из трех групп (из первой и второй групп вошли пациентки, которые не применяли противовоспалительную терапшо и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде). Забор материала для последующего морфологического исследования проводился с использованием одноразовой кюретки для биопсии эндометрия типа « Pipel».

Всем пациенткам до прерывания беременности были проведены рН — метрия и бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого. Повторное обследование произведено 40 женщинам из каждой группы на 13-14 дни после прерывания беременности. Из первой и второй групп в данном исследовании приняли участие те пациентки, которые не применяли антибактериальную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде и у которых не были зафиксированы воспалительные осложнения после прерывания беременности.

Состояние микробиоценоза влагалищного содержимого оценивалось с помощью методов экспресс-диагностики и бактериоскопического исследования.

Из экспресс-методов диагностики использовали:

— определение цвета, запаха, консистенции, количества и распределения вагинального отделяемого;

—рН-метрию вагинального отделяемого;

— аминный тест — появление запаха «гнилой рыбы» при добавлении на предметное стекло к капле вагинального отделяемого каплю

10% раствора КОН;

Для интегральной оценки микробиоценоза влагалища использовали классификацию, предложенную Е.Ф. Кира и соавт.(1994 г.). Повторное исследование проводили на 13-14 дни после прерывания беременности. Микроскопия влагалищных мазков производилась после их окраски по Грамму.

В целях выявления патогенетической значимости состояния местного иммунитета в возникновении воспалительных осложнений после различных методик медицинского аборта мы изучили содержание имунноглобулинов классов IgA, slgA, IgM, IgG в секрете цервикального канала до и на 13-14 день после прерывания нежелательной беременности у всех пациенток. Уровень иммуноглобулинов определялся методом радиальной иммунодиффузии геля по Манчини (РИД).

Результаты исследования статистически обработаны с использованием пакета компьютерных программ прикладного статистического анализа (STAT -

GRAPHICS v.7.0; Statistic for Windows v.5.0; Microsoft Excel.) В каждой клинической группе составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой : расчетом показателей структуры (%), определением средней арифметической (М), ошибки репрезентативности средней и относительной величины (ш) . Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента (t), непараметрического критерия Фишера.

Результаты работы и их обсуждение

Нами проведен сравнительный анализ некоторых медицинских аспектов современных технологий аборта, включающих в себя оценку эффективности антибактериальной терапии, влияния гормональной контрацепции на течение послеабортного периода, а также динамику восстановления структуры эндометрия, характер изменения микробиоценоза влагалища и состояния системы местного иммунитета в зависимости от метода прерывания нежелательной беременности.

В собственных наблюдениях остатки плодного яйца имели место у 3 пациенток (1,93%) после иоретажа полости матки, у 2 женщин (1,35%) после вакуум аспирации плодного яйца и у 1 (1,4%) пациентки, перенесшей медикаментозное прерывание беременности, что совпадает с данными отечественных и зарубежных авторов (Абрамченко В.В. 2005; Гатина Т.А. 2006; Child T.J., Thomas J., 2001). Не отмечено ни одного случая прогрессирования беременности ни в одной го групп. Очевидно, что эффективность различных методов прерывания беременности сопоставима во всех трех группах.

В литературе обсуждается необходимость и важность профилактики инфекционных осложнений, связанных с проведением медицинского аборта, так как частота их не имеет тенденции к снижению и составляет от 7 до 25% (Каримова Ф.Д. 2001; Серова 0.ф.,2005). Через 2 месяца после проведенного аборта хронический воспалительный процесс в органах малого таза диагностируется в 18%, через два года он обнаруживается в 12,5% случаев (Альбицкий В.Ю. 2001; Гатина Т.А., 2006).

В собственном исследовании после иоретажа полости матки ВЗОМТ имели место у 18 пациенток (14,9%) , во второй группе (вакуум аборт), они зафиксированы у 13 женщин (11,5%) , что вполне согласуется с данными многих отечественных и зарубежных исследователей (Трубин Т.Б. 2001; Подзолкова Н.М., 2006; Haskell W.M., Easterling T.R.,1999). У пациенток, прервавших беременность медикаментозно, подобных осложнений не было, что согласуется со сведениями многих авторов (Абрамченко В.В., 2005; Дикке Г.Б., 2004) которые считают данную методику аборта безопасной в отношении ВЗОМТ.

Рассматривая медицинский аборт как операцию, относящуюся к условно чистым, в собственных исследованиях большинству женщин была проведена антибиотикопрофилактика.

При анализе данных о возникновении воспалительного процесса у пациенток первой группы (юоретаж полости матки) выявлено что, среди женщин, которым была проведена интраоперационная

аитибиотикопрофилактика ВЗОМТ наблюдались у 2-х (5,26%) пациенток, среди принимавших противомикробные препараты в послеабортном периоде инфекционные осложнения возникли у 2-х (5,71%) женщин, а из не применявших антибактериальные средства - у 14-ти (15,7%) зафиксированы воспалительные осложнения. Наши исследования показали отсутствие достоверных различий (р>0,05) между эффективностью использования двух различных способов применения антибактериальных препаратов. В то же время использование любого из предложенных методов достоверно (р<0,05 в обоих случаях) снижает вероятность развития воспалительных осложнений после кюретажа полости матки. Полученные нами результаты вполне соответствуют данным отечественных авторов (Адамян Л.В., 2005; Куземин А.А. 2005; Страчунский Л.С. 2004).

Во второй группе (вакуумное прерывание беременности) наблюдалась аналогичная ситуация. Так, среди женщин, которым была проведена интраоперационная аитибиотикопрофилактика ВЗОМТ наблюдались у 1-ой (2,63%) пациентки, среди принимавших противомикробные препараты в послеабортном периоде инфекционные осложнения возникли у 1-ой (2,33%) женщины, а из не применявших антибактериальные средства у 11-ти (13,5%) зафиксированы воспалительные осложнения.

Во второй группе также не выявлено достоверных различий (р<0,05) между эффективностью двух разных способов профилактики возникновения воспалительных осложнений. Применение любого из предложенных методов достоверно (р<0,05) уменьшает вероятность развития ВЗОМТ в послеоперационном периоде.

При прерывании беременности медикаментозным способом не было обнаружено ни одного случая возникновения воспалительных осложнений (р<0,05 по сравнению с пациентками первой и второй групп, не применявших антибактериальные препараты). Очевидно, что медикаментозный метод прерывания беременности может считаться безопасным, с точки зрения риска развития ВЗОМТ и при его применении нет необходимости в назначении антибиотикопрофилактики.

Из полученных данных очевидно, что необходимость и эффективность назначения профилактической антибиотикотерапии при выполнении инструментального прерывания беременности не вызывает сомнений, причем эффективность двух предложенных способов сопоставима. Назначение антибактериальных средств является и экономически целесообразным из-за высокой стоимости лечения воспалительных процессов у женщин.

Известно, что женщины после медицинского аборта нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на предотвращение различных нарушений репродуктивного здоровья. На сегодня не вызывает сомнений, что

огромная роль в этом отношении принадлежит гормональной контрацепции, которая также предотвращает и возможность наступления повторной нежелательной беременности (Кулаков В.И., 2000; Савельева И.С.,2002; Серова О.Ф.2005).

Согласно рекомендациям Кулакова и соавт.(2000), гормональная контрацепция назначалась пациенткам из первой и второй групп начиная со дня операции (использовались низкодозированные монофазные КОК).

В настоящей работе была прослежена связь между приемом эстроген-гестагенных препаратов и вероятностью возникновения воспалительных заболевший органов малого таза в послеабортном периоде. При наблюдении за пациентками после кюретажа полости матки в течение 6-ти месяцев, было выявлено, что у 21-ой (13,5%) из них были выявлены воспалительные процессы органов малого таза в течение этого периода времени. Следует отметить что, 19 из 1шх не применяли гормональную контрацепцию в послеабортном периоде (15,8% от женщин, не применявших эстроген-гестагенные препараты в данной группе) и 2 пациентки принимали КОК в течение 6-ти месяцев (5,7% от числа пациенток применявших ОК в данной группе).

Подобная ситуация имела место и у пациенток второй группы. У 15-ти женщин (10,1%) были выявлены воспалительные заболевания органов малого таза, причем 14 из них не применяли гормональную контрацепцию (12,4% от всех пациенток данной группы, не применявших КОК в послеабортном периоде) и 1 (2,8% от числа обследованных данной группы применявших эстроген-гестагенные препараты в течение 6 месяцев). Полученные результаты в отношении защиты КОК от ВЗОМТ согласуются с мнениями отечественных авторов (Серова 0.ф.,2003; Радзинский В.Е.,2006).

Так, сопоставление данных о вышеуказанной патологии в исследуемых группах женщин достоверно показало, что использование гормональной контрацепции, начиная со дня прерывания беременности хирургическими способами, в течение минимум 6-х месяцев снижает в 4,5 раза вероятность возникновения инфекционных осложнений у пациенток.

Мы установили также, что прием оральной контрацепции после аборта достоверно уменьшает длительность кровянистых выделений. Так в первой группе выделения крови после прерывания беременности без использования КОК составили от 3 до 7 дней, в среднем 5,3±0,22 дня, при применении ОК от 2 до 5 дней, в среднем 3,99+0,53 дня (р<0,05). Похожая ситуация наблюдалась и во второй группе: при использовании КОК выделения продолжались от 2 до 4 дней, в среднем 2,6±0,42 дня, без применения в среднем 4,1±0,35 , (от 3 до 5 дней). С высокой степенью вероятности (р<0,05) можно утверждать, что применение низкодозированных оральных контрацептивов значительно уменьшает длительность послеабортных кровянистых выделений. Полученные сведения соответствуют данным многих авторов (Леонард А.А.,1997; Сидоренко В.Н. 2006; Тихомиров А.Л. 2005).

Использование комбинированных оральных контрацептивов, начиная со дня операции, обеспечивает практически 100-проц. контрацепцию, уменьшая число повторных абортов (Серова О.Ф. 2003; Прилепская В.Н.,2001; Серов В.Н.,2004).

В целях оценки восстановления структуры эндометрия 70 пациенткам из первой и второй групп, которые не применяли гормональную контрацепцию, и всем пациенткам третьей группы на 13-14 день после аборта проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование. При ультразвуковом сканировании гениталий выявлено, что средняя толщина М-эхо на 13-14 дни после прерывания беременности в разных группах различна. При медикаментозном прерывании беременности отмечена более физиологическая пролиферация эндометрия в сравнении с юоретажем полости матки и вакуумным абортом. Так средняя толщина эндометрия после медикаментозного прерывания беременности на 13-14 день составила 10,48 ± 0,93 мм, после вакуумного аборта - 8,54 ± 0,81 мм, в случаях кюретажа полости матки - 6,81 ± 0,96 мм. Разница в средних величинах М-эхо между пациентками, подвергшимися кюретажу полости матки и теми, которым было проведено медикаментозное прерывание беременности, составляет 3,67 мм (р<0,05), что указывает на минимальное травматичное воздействие на эндометрий при медикаментозном аборте. У пациенток второй группы отмечается достоверно большая (р<0,05) средняя толщина М-эхо, чем у пациенток первой группы и достоверно меньшая (р<0,05) по сравнению с третьей группой, что свидетельствует о более быстром восстановлении эндометрия после вакуумного аборта, по сравнению с юоретажем полости матки и замедленном по сравнению с медикаментозным методом. Полученные нами данные соответствуют сведениям Абрамченко В.В., Гусевой E.H., 2005.

Время наступления первой после прерывания беременности, менструации, ее интенсивность и длительность - основной клинический маркер восстановления функции яичников и структуры эндометрия. Данный параметр оценивался у тех женщин, которые не применяли гормональную контрацепцию и антибиотикопрофилактику в послеабортном периоде и у пациенток третьей группы. Очередная менструация наступила у пациенток первой группы (юоретаж полости матки) через 34-40 дней в среднем 37,2 ± 2,45 дня, у женщин 2-й группы (вакуум аспирация) - через 32-36 в среднем 34,1 ± 2,67 дня, в 3-й группе — через 29-31 в среднем 29,1 ±1,2 дня - то есть после хирургического и вакуум-аборта наблюдалось отставание начала первой менструации в среднем на 7-9 и 4-6 дней соответственно в сравнении с пациентками третьей группы. Очевидно, что после кюретажа полости матки наблюдается замедленное восстановление внутренней структуры эндометрия и отставание его секреторной трансформации, что подтверждается данными ряда авторов (Абрамченко В.В., 2005; Jensen J.T., Harvey S.M., 2000).

Для сопоставления степени травматизации эндометрия при использовании различных методов прерывания беременности проведено морфологическое

исследование биопсийного материала у 40 пациенток из трех групп. При этом из первой и второй групп исследован эндометрий от пациенток, не применявших противовоспалительную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде. Материал - биопсия эндометрия, забирался с помощью аспирационной кюретки типа «Р1ре1» на 13-14 дни после прерывания нежелательной беременности. Морфологическое исследование материала осуществлялось после проведения ультразвукового, микробиологического и иммунологического исследований.

Пайпель-биоптаты, взятые у женщин из первой группы (иоретаж полости матки), характеризовались частичным восстановлением эндометрия, выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями эпителия желез, фиброзированием стромы, уменьшением количества желез, частичной атрофией функционального слоя эндометрия, выраженной воспалительной инфильтрацией вокруг сосудов и желез, наличием лимфоидных фолликулов в функциональном слое, что свидетельствовало о резком замедлении восстановительных процессов эндометрия.

При анализе биопсийного материала, взятого на 13-14 день после вакуумного прерывания беременности, наблюдались более выраженное, но неполное восстановление маточного эпителия, менее выраженные некробиотические изменения в сравнении с первой группой. Воспалительная инфильтрация менее выражена и представлена в виде периваскулярных и перигландулярных инфильтратов, большое количество желез с индифферентным эпителием, процессы фиброзирования встречаются значительно реже, имеют место соединительнотканные прослойки. Выше изложенное свидетельствует о том, что хотя вакуумный аборт и является менее травматичным способом, чем кюретаж полости матки, тем не менее, он остается серьезным оперативным вмешательством в отношении повреждения слизистой оболочки матки.

По результатам исследования пайпель-биоптатов, взятых после медикаментозного аборта, было выявлено восстановлении всех компонентов эндометрия, структура которых соответствует фазе пролиферации с регенерацией нормального менструального цикла женщины, с незначительным (на 1-2 дня) отставанием регенерации покровного эпителия. Восстановление эндометрия происходило из компонентов базального слоя. Одним из отличий, по сравнению с восстановлением эндометрия у женщин после кюретажа полости матки и вакуумного прерывания беременности, являлось формирование спиральных артерий в функциональном слое, что также свидетельствует о практически полном восстановлении структуры эндометрия при физиологическом менструальном цикле.

В целом при анализе данных морфологического исследования можно выделить следующие закономерности: в эндометрии пациенток первой группы преобладали дистрофические процессы и некробиоз - у 17-ти (42,5%) женщин, воспалительные процессы - у 25-ти (62,5%) пациенток, часто встречались

признаки фиброза - у 13-ти (32,5%) обследованных, а соответствие физиологическому менструальному циклу наблюдалось лишь у 4-х (10%) женщин. Во второй группе женщин структурные изменения обнаружены в достоверно меньшем (р<0,05) количестве случаев: воспалительные процессы встречались у 14-ти (35%) пациенток, дистрофические изменения у 10-ти (25%) женщин, фиброзирование обнаружено у 7-ми (17,5%) обследованных. Морфологическое соответствие физиологическому течению пролиферативной фазы наблюдалась у 12-ти (30%) пациенток, что достоверно чаще (р<0,05) чем в группе женщин, прервавших беременность путем кюретажа полости матки. При медикаментозном аборте в подавляющем большинстве случаев - у 33 (82,5%) пациенток (р<0,05 по сравнению с первой и второй группами) в эндометрии обнаружены изменения, соответствующие физиологическому темпу регенерации эндометрия.

Таким образом, результаты проведенных гистологических исследований показали, что при хирургическом аборте наблюдается отставание в темпах регенерации эндометрия по сравнению с медикаментозным абортом в среднем на 6-7 дней. Сравнительный анализ ультразвуковых и морфологических критериев свидетельствует о том, что медикаментозное прерывание беременности оказывает наименьшее травматичное влияние на эндометрий, поскольку при его использовании осуществляется регенерация эндометрия, практически не отличающаяся от физиологической.

В нашей работе прослежено также изменение характера влагалищного микробиоценоза в зависимости от способа прерывания беременности.

Известно что, влагалище представляет собой микроэкосистсму, особенности, которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды (Боровкова Е.И. 2005, Ельцина Г.А., Горбунов М.А., 2000).

Изучение микроэкологического статуса влагалища включало комплексную оценку микроскопии мазков влагалищного отделяемого, окрашенных по Грамму, помимо этого, всем пациенткам выполнялись тесты скрининг-диагностики бактериального вагиноза (тест на "ключевые клетки", РН-метрия, аминотест). Для интегральной оценки микробиоценоза влагалища использовали классификацию, предложенную Е.Ф. Кира и соавт.(1994). Повторное исследование проводили у 40 женщин из каждой группы на 13-14 дни после проведенного прерывания беременности. Из первой и второй групп в данном исследовании приняли участие те пациентки, которые не применяли противомикробную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде и у которых не были зафиксированы воспалительные осложнения после прерывания беременности.

Критериями возможности прерывания беременности являлось отсутствие воспалительных заболеваний гениталий, в частности кольпита, бактериального вагиноза у обследованных женщин, а в итоге нормоценоз или промежуточный тип влагалищного биоценоза.

В доступной литературе не обнаружено данных о возможном влиянии различных методик прерывания беременности на состояние биоценоза влагалища.

При повторном исследовании влагалищного содержимого после проведенного прерывания беременности картина микрофлоры влагалища изменилась по-разному. У пациенток первой группы (хирургический аборт) обнаружены отклонения в биоценозе в 67,5% наблюдений, так дисбиоз влагалищного содержимого наблюдался у 22-х (55%) обследуемых и признаки вагинита были выявлены у 5-ти (12,5%) женщин, а нормоценоз наблюдался лишь у 6-ти (15%) женщин, промежуточный тип биоценоза зафиксирован у 7-ми (17,5 %) пациенток, из всех женщин датой группы.

Это убедительно свидетельствует о том, что иоретаж полости матки существенно нарушает состояние экосистемы влагалища в сторону появления значительного количества дисбиозов и неспецифических вагинитов и соответственно повышает риск развития воспалительных заболеваний в послеабортном периоде.

У женщин, перенесших вакуумный аборт, наблюдались аналогичные изменения вагинального биоценоза, как и в первой группе. Так, эубиотический микробный пейзаж зафиксирован у 8-ми (20%) пациенток наблюдений, промежуточный тип вагинального биоценоза у 9-ти пациенток (22,5%) , картина дисбиоза наблюдалась у 19-ти (47,5%) женщин, признаки вагинита были выявлены у 4-х (10%) обследуемых.

Наши исследования показали что, медикаментозный аборт в значительно меньшей степени изменяет микробиоценоз влагалища. Так признаки вагинита не обнаружены ни у одной (0%) пациентки, дисбиоз вагинального содержимого выявлен у 5-ти (12,5%) женщин, что достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с изменениями после хирургического прерывания беременности. В свою очередь после медикаментозного аборта достоверно чаще (р<0,05) имели место нормоценоз (17 женщин - 42,5%) и промежуточный тип биоценоза (18 обследованных - 45%). Из полученных данных, очевидно, что медикаментозный способ прерывания нежелательной беременности в значительно меньшей степени, чем хирургические методы влияет на микробиоценоз влагалища. Представленные результаты являются одним из убедительных доказательств преимущества медикаментозного аборта.

В целях выявления патогенетической значимости состояния местного иммунитета в возникновении воспалительных осложнений после различных методик медицинского аборта мы изучили содержание имунноглобулинов классов в^А, ^М, и лизоцима в секрете цервикального канала до и на 13-14 день после прерывания нежелательной беременности. Из первой и второй

групп в повторном исследовании приняли участие те пациентки, которые не применяли противомикробную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде. Определение уровня иммуноглобулинов проводилось после ультразвукового и микробиологического обследований и до выполнения биопсии эндометрия.

В доступной литературе разноречивы данные о нормальных концентрациях иммуноглобулинов в цервикальном секрете беременных женщин (Жуковская И.Г. 2007; Савченко Т.Н. 2008; Серова О.Ф., Боровкова Е.И. 2005), поэтому за исходные показатели были приняты параметры, полученные у пациенток до прерывания беременности в нашем исследовании. Сведения о возможных влияниях различных методик прерывания беременности в доступной литературе отсутствуют.

Наши исследования показали, что наиболее выраженные изменения местного иммунитета имеют место у пациенток первой группы (кюретаж полости матки). Так количество ¡¿О увеличилось почти в 2 раза по сравнению с исходными показателями, и составило 0,0435±0,0044 г/л (р<0,05), концентрация в^А возросла с 0,095±0,0092 г/л до 0,122±0,0165 г/л, т.е. на 28% (р<0,05) по сравнению с уровнями до прерывания беременности. Содержание ^А у пациенток после хирургического аборта увеличилось на 44% с 0,010±0,0010 г/л до 0,013±0,0003 г/л (р<0,05). Известно, что появление ^М свидетельствует о повышенной травматизации тканей и слизистых оболочек. В нашем исследовании ^М в цервикальной слизи определялся только у 3 пациенток перенесших кюретаж полости матки.

Во второй группе (вакуум аспирация) наблюдались аналогичные изменения концентрации иммуноглобулинов в послеабортном периоде, хотя м в меньшей степени выраженности. Так, концентрация увеличилась на 38% до 0,025± 0,0018 г/л (р<0,05), количество б^А выросло на 20% с 0,094±0,0092 г/л до 0,114+0,0070 г/л (р<0,05), содержание ^А выросло на 19% до 0,012±0,0003 г/л (р<0,05).

В третьей группе не выявлено достоверных различий в содержании иммуноглобулинов классов ^А, я^А, ^М, Гов до и после прерывания беременности, что позволяет сделать вывод об отсутствии негативного влияния медикаментозного аборта на состояние системы локального иммунитета.

Нами было установлено прогностическая значимость показателя в^А в цервикальном секрете в отношении развития воспалительных осложнений, так при исходных показателях данного параметра 0,083 г/л и ниже ВЗОМТ возникли в 84% случаев.

Таким образом, при анализе содержания ^ различных классов в цервикальной слизи до и после прерывания беременности, очевидно, что инструментальные способы аборта являются наиболее опасными в плане повышенной антигенной нагрузки и закономерно сопровождаются наибольшим количеством инфекционных осложнений.

Настоящее исследование убедительно показало, наиболее безопасным методом прерывания нежелательной беременности в ранних сроках является медикаментозный аборт, так как он не влияет на состояние системы местного иммунитета, в связи, с чем имеет минимальный риск в отношении воспалительных заболеваний и нарушений состояния влагалищного микробиоценоза. При данном методе прерывания беременности происходит также более быстрые восстановление эндометрия, что подтверждается ультразвуковыми и морфологическими исследованиями.

Выводы

1. Применение антибактериальной терапии при инструментальном прерывании беременности интраоперационно или в послеоперационном периоде в 3-4 раза снижает риск развития ВЗОМТ в послеабортном периоде. Использование в течение 6 месяцев низкодозированных монофазных оральных контрацептивов со дня прерывания беременности хирургическими способами в 4-5 раз уменьшает вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток.

2. Наиболее адекватное восстановление эндометрия наблюдается при медикаментозном методе прерывания беременности, что подтверждается данными ультразвукового сканирования гениталий и морфологического исследования эндометрия, проведенными на 13-14 дни после аборта.

3. Хирургические методы прерывания беременности в 65% случаев приводят к нарушениям в микробиоценозе влагалища по типу дисбиоза либо вагинита. При медикаментозном аборте данные изменения имеют место в 12,5% наблюдений.

4. Прерывание беременности инструментальными методами приводит к значительным изменениям параметров местного иммунитета, выражающимся в достоверном увеличении иммуноглобулинов классов ^А, в^А, в послеабортном периоде, что свидетельствует о выраженной травматизации тканей и слизистых оболочек генитального тракта и способствует возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза. Медикаментозный аборт не сопровождается нарушениями в состоянии местного иммунитета и, как следствие, не является риском в отношении развития ВЗОМТ.

5. Содержание б^А в цервикальном канале имеет прогностическое значение в отношении развития воспалительных осложнений после инструментального прерывания беременности. При исходных показателях данного параметра 0,083 г/л и ниже ВЗОМТ возникает в 84% случаев.

Практические рекомендации

1. Медикаментозный аборт является методом выбора при прерывании нежелательной беременности в ранних сроках (до 6-7 нед.).

2. Для снижения количества ВЗОМТ после инструментального прерывания беременности каждый аборт должен сопровождаться назначением антибиотикотерапии, либо интраоперационно (Цефтриаксон 1,0 гр. внутривенно), либо в послеоперационном периоде (Доксициклин 0,1 гр. перорально в течение 5-ти дней).

3. Для снижения воспалительных заболеваний органов малого таза и нарушений менструального цикла после хирургических методов прерывания беременности в послеабортном периоде показано назначение низкодозированных монофазных эстроген-гестагенных контрацептивов минимум в течение 3-х месяцев, начиная со дня операции.

4. Беременным женщинам, которым планируется медицинский аборт инструментальным способом, целесообразно определение содержания в^А в цервикадьном канале. Пациентки, у которых концентрация б^А равна 0,083 г/л и ниже являются группой риска по возникновению инфекционных осложнений, и нуждаются в проведении обязательной антибактериальной профилактике.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Морозов, К.В. Медико-социальные аспекты современных технологий медицинского аборта [Текст] К.В. Морозов // Нижегородский медицинский журнал. -2007,-№6.- С. 100-103.

2. Качалина, Т.С. Сравнительный анализ современных технологий прерывания беременности в Н.Новгороде [Текст] Т.С. Качалина, К.В. Морозов // Ремедиум приволжье. Спец.выпуск: Медицина - женщинам. Нижний Новгород, 2007.-С. 84-86.

3. Морозов, К.В. Клинико-морфологические аспекты различных методик медицинского аборта [Текст] / К.В. Морозов // Казанский Медицинский Журнал. - 2008,- №3. - С. 270-274.

4. Качалина, Т.С. Клинико-иммунолошческие аспекты различных методик медицинского аборта [Текст] / Т.С. Качалина, К.В. Морозов // Медицинский альманах. - 2008. - №5.- С. 118-121.

5. Качалина, Т.С. Медикаментозный аборт (клинико-лабораторное обоснование его безопасности) [Текст] / Т.С. Качалина, О.В. Качалина, К.В. Морозов // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - №7. -С. 188-194.

Список принятых сокращений.

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

КОК комбинированные оральные контрацептивы

НМЦ нарушение менструального цикла

ОК оральная контрацепция

иммуноглобулин

в^А секреторный иммуноглобулин А

Кирилл Владимирович Морозов

Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта

Автореферат

Формат А5. Бумага офсетная №1. Тираж 100 экз. Заказ №541 (2009) ,

Отпечатано в типографии «А52», Г. Нижний Новгород, ул. Белинского, 110 www.a52.ru

Оглавление диссертации Морозов, Кирилл Владимирович :: 2009 :: Иваново

Список принятых сокращений

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы аборта в Российской Федерации обзор литературы).

Глава 2.Объект и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика обследованных женщин.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. Влияние антибактериальной терапии и гормональной контрацепции на течение послеабортного периода при различных способах прерывания беременности.

3.1. Эффективность антибактериальной терапии при различных методиках прерывания беременности.

3.2. Влияние гормональной контрацепции на течение послеабортного периода.

Глава 4. Восстановление структуры эндометрия при различных способах прерывания беременности.

Глава 5. Изменение микробиоценоза влагалища в послеабортном периоде.

Глава 6. Сравнительная характеристика состояния системы местного иммунитета при различных способах прерывания беременности.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Морозов, Кирилл Владимирович, автореферат

Актуальность темы. Тема настоящего исследования актуальна, так как, несмотря на достигнутые в течение последнего десятилетия успехи в снижении частоты искусственного прерывания беременности, аборт остается самой частой акушерской операцией, удельный вес которого в структуре материнской смертности продолжает оставаться высоким (5,8,10,14,21,28,31,40,50,104,137).

Известно, что аборт является нередкой причиной гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Так, более чем у 10-15% женщин, а по некоторым данным, у 21,7%, после данной операции возникают отклонения в женской половой сфере, почти у половины обостряются хронические воспалительные процессы гениталий (26,68, 77,81,89,112,125,179).

Все это обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость вопроса о прерывании беременности и внедрении новых современных технологий аборта.

В Н.Новгороде ежегодно проводиться около 30 - 40 тысяч операций по искусственному прерыванию беременности, что составляет 38,5 на 1000 женщин фертильного возраста г. Н.Новгород. При этом каждый четвертый аборт проводиться у первобеременных женщин, а у девушек в возрасте 15-19 лет этот показатель достигает 50%. Из 10 беременностей лишь 3 заканчиваются родами. Очевидно, что изучение проблемы искусственного прерывания беременности и внедрение системы профилактических мер по снижению количества осложнений после проведенного аборта в условиях г.Н.Новгород чрезвычайно своевременно.

Цель исследования.

Научно обосновать безопасность медикаментозного прерывания беременности.

Задачи исследования.

3. Изучить состояние микробиоценоза влагалища при различных методиках прерывания беременности.

4. Оценить влияние различных способов медицинского аборта на состояние системы местного иммунитета.

Научная новизна исследования.

Выявлены особенности состояния местного иммунитета в зависимости от метода искусственного аборта. Впервые установлена прогностическая значимость slgA в отношении развития воспалительных осложнений (при снижении slgA ниже 0,083 г/л ВЗОМТ возникают в 84% случаев).

Впервые выявлены изменения микробиоценоза влагалища в ответ на различные методики прерывания беременности.

Практическая значимость работы.

Рекомендовано прерывание нежелательной беременности ранних сроков (до 6-7 нед) медикаментозным способом, имеющем минимальный риск послеабортных осложнений. При хирургических методиках аборта в целях профилактики возможных осложнений научно обоснована необходимость назначения антибактериальной терапии и использование оральной контрацепции.

Предложен новый способ прогнозирования вероятности развития ВЗОМТ после инструментального прерывания беременности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Положения выносимые на защиту.

2. Исходное содержание slgA в цервикальной слизи имеет прогностическое значение в отношении развития воспалительных осложнений после хирургического аборта.

3. Медикаментозный аборт является наиболее безопасным методом прерывания нежелательной беременности.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта"

Выво ды. ь Применение антибактериальной терапии при инструментальном прерывании беременности интраоперационЕ^ или в послеоперационном периоде в 3-4 раза снижает риск развития В^ОМТ в послеабортном периоде. Использование в течеНие 6 Месяцев низкодозированных монофазных оральных контрацептивов дня прерывания беременности хирургичееюэпуга; способами в раз уменьшает вероятность возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток.

2 Наиболее адекватное восстановление эндометрия наблгюДается при медикаментозном методе прерывания беременности что подтверждается данными ультразвукового сканирования генитеищй и морфологического исследования эндометрия, проведенными на1зЧ4дни после аборта.

3 Хирургические методы прерывания беременности: 3 65о/о случаев приводят к нарушениям в микр о биоценозе влагалища ц0 типу дисбиоза либо вагинита. При медикаментозном аборте данные изменения имеют место в 12,50/с наблюдений (р<0,05) .

4 Прерывание беременности инструментальными Методами приводит к значительным изменениям параметров местного имзугунитета, выражающимся, в достоверном увеличении иммуноглобулинов классов I A slgA IgG в послеабортном: периоде, что свидетельствует о выраженной травматизации тканей и слизистых оболочек гениального , и способствует возникновению воспалительных заболеваний тракта и ^ органов малого таза. Медикаментозный аборт не- сопровождается нарушениями в состоянии местного иммунитета и, как следствие, не является риском в отношении развития ВЗОМТ.

5. Содержание slgA в цервикальном канале имеет прогностическое значение в отношении развития воспалительных осложнений после инструментального прерывания беременности. При исходных показателях данного параметра 0,083 г/л и ниже ВЗОМТ возникает в 84% случаев.

Практические рекомендации.

4. Беременным женщинам, которым планируется медицинский аборт инструментальным способом, целесообразно определение содержания slgA в цервикальном канале. Пациентки, у которых концентрация slgA равна 0,083 г/л и ниже являются группой риска по возникновению инфекционных осложнений, и нуждаются в проведении обязательной антибактериальной профилактике.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Морозов, Кирилл Владимирович

1. Абашин, В.Г. Прерывание беременности в первом триместре препаратом мифегин Текст. / В.Г. Абашин, Т.В. Кузнецова, А.С. Петросян. // Акуш. и гин. -2000. № 6.-С. 40-41.

2. Абрамчснко, В.В. Медикаментозный аборт Текст. / В.В.Абрамченко, Е.Н. Гусева. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. 116 с.

3. Абрамченко, В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 208 с.

4. Агаджанян, А.Г. Эхогистерография в диагностике внутриматочной патологии Текст. / А.Г. Агаджанян // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». — М.,2006 — С. 311.

5. Агарков, Н.М. Аборт в юном возрасте Текст. / Н.М. Агарков, О.Г.Павлов // Актуальные вопросы медицинской науки: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию КГМУ. Курск. - 1997.-С. 437-438.

6. Адамян, Л.В. Антибиотикопрофилактика при абортах и "малых" гинекологических операциях Текст. / JI.B. Адамян // Проблемы репродукции- 2005. № 4.- С. 45-46.

7. Акулич, Т.И. Актуальные проблемы гинекологии Текст. / Т.И. Акулич, Г.Е.Книга. - Минск, 1981. - 220 с.

8. Альбицкий, В.Ю. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России Текст. / В.Ю. Альбицкий, А.Н. Юсупова, Е.И. Шарапова.— Казань, 2001-247 с.

9. Андриеш, Л.П. Иммунореабилитация женщин в послеабортном периоде Текст. / Л.П. Андриеш, Г.А. Палади, О.Б. Шаларь, Г.Г. Пэдуре //

10. Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии ииммунофармакологии. — 1998. №3. — С. 326-327.

11. Балацкая, Н.В. Медикаментозное прерывание беременности в современной клинике Текст. / Н.В. Балацкая, З.А. Лушникова, Т.В. Багрий // Тихоокеанский медицинский журнал.— 2003. № 1. — С. 83-84.

12. Баранов А.А. Лизоцим : теория и практика Текст. / А.А. Баранов, В.Г. Дорофейчук. Москва - Нижний Новгород, 1999. — 94 с.

13. Баранов А. Н., Санников А. Л., Рогозин И. А. Социально-гигиенические факторы, формирующие проблему искусственного аборта // Акушерство и гинекология, 1998, № 6. - 38-40 с.

14. Баринов С.В. Материнская смертность и нелегальные аборты Текст. / С.В. Баринов, Г.Б. Безнощенко // Журнал акушерства и женских болезней. -2000. №1. - С. 79 - 80.

15. Башлыкова И. А. Опыт применения ПЕНКРОФТОНА в клинической практике Текст. / И.А. Башлыкова, Г.Б. Дикке, Д.М. Кочев // Лечащий врач.-2004. -№3. -С.74-75.

16. Басалаева Н.Л. Профилактика эндометрита после искуственного аборта (обоснованное применение кислой фракции электрохимически активированной воды) Текст. : Автореф. дисс. .канд. мед. наук / Басалаева Наталья Львовна.— М., 1995.—23 с.

17. Белокриницкая, Т.Е. Социально психологические проблемы абортов Текст. /Т.Е. Белокриницкая, Н.А. Жуковская, Л.А. Василевская // Планирование семьи . — 1997. № 3 — С. 8-10.

18. Бережная, Н.М. Биологическая роль иммуноглобулина Текст. Н.М. Бережная, С.И. Якут. — Киев., Наукова думка,1983.— 132 с.

19. Богатова, И.К. Клиническая эффективность, осложнения и побочные реакции медикаментозного прерывания беременности у подростков Текст. И.К. Богатова, G.C. Горбуля // Вестник Ивановской

20. Медицинской Академии. -2005. № 1-2 - С. 44-46.

21. Богатова, Мини-аборт и репродуктивное здоровье женщин Текст. И.К. Богатова, Л.В. Посисеева//Планирование семьи 1998. - № 133.34 с.

22. Большакова, Е. В. Влияние первого аборта на репродуктивное здоровье и психоэмоциональную сферу женщины Текст. Е.В. Большакова // Здравоохр. Башкортостана : Спец. Вып. -2000. № 2. - С. 129-130.

23. Боровкова, Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекций, с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода Текст. Е.И; Боровкова // , ' Российский Вестник Акушера-гинеколога.-2005,- №5. С. 34-35. ' :

24. Вербицкий, В. С. Некоторые медико-социальные аспекты в проблеме медицинского аборта.у подростков: Текст. /B.C. Вербицкий, Н.В. Завьялова, А.А. Кузнецов // Охрана репродуктивного здоровья подростков:

25. Сб; науч.-практ, материалов. Минск. 2000. -С. , 46-48:

26. Вехновский, В.О. Научные основы реабилитации женщин; прервавших первую беременность «искусственным* абортом- Текст.:: автореф. ^^^^ .г* КсШД- мед. наук / Вехновский^Владимир;Олегов — JV1I', 1985:." Т8 с. ;

27. Вехновский, ВЮ. О профилактике осложнений и заболеваний связанных с искусственным прерыванием, беременности;; в Г триместребеременности Текст. / В.О. Вехновский // Здравоохр. Башкортостана. 1996. -№ 3. — С. 45-47.

28. Вихляева, Е.М. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте. Руководство для практических врач: с.

29. Волгина, В.Ф. Этические и психологические аспекты аборта Текст./ В.Ф. Волгина // Мать и дитя: материалы V Российского форума. -М., 2003.-С. 566.

30. Волгина, В.Ф. Медико-социальные аспекты характеристики аборта в современных условиях Текст. : автореф. дис. .канд.мед.наук / Волгина Валентина Федоровна. Mi, 2003. - 26 с.

31. Волгина, В.Ф. Аборт как причина материнской смертности Текст. /В.Ф. Волгина, Б.Л. Гуртовой // Акушерство и гинекология 2003. -№ Ю.-С. 11-15.

32. Володин, А. Л. Медикаментозные возможности подготовки организма женщин к искусственному прерыванию беременности Текст./ А.Л. Володин, М.И. Жиленко, А.В. Александрова // Гинекология: журнал для практических врачей . — 2004. -Том 6. N6. - С. 333-336.

33. Гаврил ова, Л.В. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях Текст.: автореф. дис.канд.мед.наук / Гаврилова Людмила Викторовна. М., 2003. - 24 с.

34. Галактионов, В.Г. Иммунология Текст. / В.Г. Галактионов. —

35. М.-.'РИЦМЭК, 2000. 488 с. - '

36. Галин, А. П. Медицинские, социальные и психологические проблемы аборта у юных женщин : (Возможности реабилитации) Текст. :автореф. дис. . канд. мед. наук / Галин Александр Петрович.— Ижевск., 2001. 25 с.

37. Гатина, Т.А. Методы прерывания беременности у женщин старшего возраста, их эффективность и безопасность текст. / Т.А. Гатина // Русский врач. -2006. №9.-С. 66-69.

38. Гатина, Т.А. Современные подходы к проведению искусственного прерывания беременности в первом триместре и профилактике осложнений абортатекст.: автореф. дис. .канд.мед.наук / Гатина Т А.- М., 2000.- 25с.

39. Городничева, Ж.А.Медикаментозный аборт Текст./Ж.А.Городничева, И.С.Савельева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины.— М.: Династия, 2005. -№2.-С. 96-100.

40. Гребешева, И.И. Аборт и проблемы семейного планирования в РоссииТекст./И.И. Гребешева // Планирование семьи. — 1993. -№1 .— С.- 1011.

41. Грибоедова, М.К. Профилактика постабортных воспалительных осложненийТекст./М.К. Грибоедова, JI.H. Смолина, С.П. Антропова // Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. —2001.- № 1. — С. 92-94 с.

42. Гриценко, Г.И. Эндокринная функция яичников и гипофиза у женщин после искусственного прерывания беременностиТекст.: автореф. дисс. канд. мед. наук/Г. И. Гриценко. — Киев., 1980 — 15 с.

43. Деев, А. С. Неврологические расстройства в связи с искусственными абортами Текст. / А.С.Деев, А.О. Буршинов, Л.В.Громыко // Нервная система и беременность —Рязань., 1996. — С. 20-26.

44. Дикке, Г.Б. Особенности клинического течения медикаментозного прерывания беременности с помощью препарата "Пенкрофтон" Текст. / Г.Б. Дикке // Сибирский медицинский научно-практический рецензируемый журнал. —Томск, 2003. №3. — С. 60-63.

45. Дикке, Г.Б. Эффективность медикаментозного прерывания беременности мифегином и пенкрофтоном (сравнительное исследование) Текст. / Б.Г. Дикке, А.И. Башлыкова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2003.-№3.- С. 123-125.

46. Дуда, И. В. Новая технология медицинского аборта у женщин в ранние сроки беременности Текст. / И.В.Дуда, О.К.Кулага, В.И.Дуда // Новые технологии в современной медицине . — Минск, 1999. —311-315с.

47. Европейское региональное бюро ВОЗ. Безопасный аборт. 2004.

48. Ельцина, Г.А. Текст. / Г.А. Ельцина, М.А. Горбунов, Т.А. Бектимиров // Микробиология, эпидемиология, иммунобиология. — 2000. № 2.-С. 50-54.

49. Жаров, Е.В. Профилактика осложнений после искусственного прерывания беременности Текст. / Е.В. Жаров, В.Н. Серов, И.П. Баранов // Международный информационный журнал по акушерству и гинекологии. -1998. №2. - С.46-47 .

50. Жердев, Д.В. Клинико-фармакологическое обоснование применения мифепристона при медикаментозном аборте Текст.: автореф. дис. . .канд.мед.наук / Жердеев Д В. — М ., 2004. 25с.

51. Егорова, И.П. Состояние здоровья, беременных женщин как отражение экологической ситуации. Текст. / И.П. Егорова // Здравоохранение Российской Федерации .— 1996. №3. С. 30-32.

52. Ершов, В.Н. Медицинские и социальные проблемы репродуктивного здоровья девушек-подростков Текст. / В.Н.Ершов // Контрацепция и здоровье женщины. — 2001. №2. — С. 25-26.

53. Ершова, В.О. Безопасный аборт как осуществление репродуктивных прав женщин Текст. / В.О.Ершова // Ремедиум. Медицина женщинам.-2004.- №11.-С. 81-82.

54. Ерофеева, JI.B. Практика контрацепции после аборта : важность консультирования Текст. / Л.В. Ерофеева, И.С.Савельева // Вестник Рос. ассоциации Акушеров-гинекологов.— 1998.- №3 — С.100-103.

55. Иванова, Л.В. Бактериальный вагиноз и его влияние на послеабортные осложнения Текст. / Л.В. Иванова, Л. А. Штивель, А.М.Попов // Журнал акушерства и жененских болезней. — 1999.— № 4. — С.61-64.

56. Иванюшкин, А.Я. Морально-этические проблемы аборта и контрацепции Текст. / А.Я. Иванюшкин // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. —1999 — №3. — С. 39-42.

57. Ильичева, И.А. Материнская смертность после аборта Текст.: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Ильичева И А . М., 2002. —24с.

58. Кагирова, Г.В. Медико-социальные основы охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков в условиях крупного города Текст. : автореф. дис. . . .канд. мед. наук / Кагирова F В.— Барнаул., 1996.— 32 с.

59. Каримова, Ф. Д. Профилактика осложнений артифициального аборта Текст. / Ф.Д. Каримова // Акушерство и гинекология.— 2001.- №2.— С. 55-56.5

60. Карпищенко, А.И. Медицинские лабораторные технологии Текст. / А.И. Карпишенко.— С-Пб.: Интермедика, 2002. 600с.

61. Кваша, Е.С. Аборты в России Текст. / Е.С. Кваша, Т. Харькова // Планирование семьи. — 2001 .-№ 1. —С. 11-15.

62. Кира, Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза Текст. / Е.Ф.Кира // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 2. — С. 32 35.

63. Колгушкин, Г. А. Опыт консультирования женщин по планированию семьи после аборта и родов в г.Твери Текст. / Г.А. Колгушкин // Планирование семьи. 1997. —№3. - С.32-33.

64. Коваленко, М.В. Клиника, диагностика и лечение острого эндометрита после искусственного прерывания беременности Текст.: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Коваленко М В .— М:, 1998. —31с.

65. Котельников, А.В. Возможности динамического ультразвукого наблюдения во время операции артефициального аборта Текст. / А.В.Котельников // Ультразвуковая диагностика. — 1997 . — №2. — 0.53-57.

66. Косарева, Е.А. Факторы, влияющие на репродуктивный выбор женщин Текст. / Е.А.Косарева // Контрацепция и 'здоровье женщины. — 2000. -№2. -С.13-17.

67. Краснопольский, В. И. Новые возможности медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки Текст. / В.И: Краснопольский, О.В. Серова, Т.Н.Мельник // Российский вестник акушера-гинеколога. -2006.-№2.- С. 35-37.

68. Краснопольский,, В.И. Новые методы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых эндометритов Текст.: практические рекомендации, для врачей / В.И. Краснопольский, В^Е.Радзинский;.И:И.Ткачева: — Новосибирск, 1995.

69. Кремлева , Е. А. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта женщин при виутриматочных вмешательствах Текст.: автореф- дис. . канд. мед. наук / Кремлева; Е. А. — Челябинск,, 2000: —22 с.

70. Куземин, А.А. Аборт и его осложнения. Контрацепция после аборта Текст. / А.А. Куземин // Контрацепция и здоровье женщины. — 2000. -№2.-С. 31-39.

71. Куземин, А. А. Современный подход к антибиотикопрофилактике при абортах и "малых" гинекологических операцияхТекст. / А.А. Куземин // Гинекология: журнал для практических врачей. -2005. -Том 7, №2. С. 126-128.

72. Кулаков, В.И. Индуцированный аборт и особенности репродуктивного поведения женщины Текст. / В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, Е.И.Николаева // Планирование семьи . -1998.- № 1. С.4-8.

73. Кулаков, В.И. Аборт и его осложнения Текст. / В.И. Кулаков, П.Р. Зак, Н.П. Куликова М.: Медицина, 1987. -160 с.

74. Кулаков, В.И. Контрацепция после аборта Текст. / В.И.Кулаков,

75. B.Н. Прилепская, М.А. Гудкова // Акушерство и гинекология.-1996 № 6.1. C. 6-7.

76. Кулаков, В.И. Руководство по безопасному материнству Текст. / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, М.А. Гудкова.- М.:Издательство «Триада X», 1998.-162 с.

77. Кулаков ,В.И. Руководство по планированию семьи Текст. / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Н.Н.Ваганов-М., 1997. -181 с.

78. Кулаков, В.И. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин Текст. / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова // Клинический вестник. —1997. -№2.-С. 7-10.

79. Кулаков, В.И. Планирование семьи в России: идеология и стратегия Текст. / В.И.Кулаков // Планирование семьи. -1997. № 1. - С. 1213.

80. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) Текст. / К.А.Лебедев, И.Д. Понякина. — М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. 443 с.

81. Лебедев, К.А. Физиологические механизмы воспаления и атопическая аллергия Текст. К.А. Лебедев, И.Д. Понякина // Физиология человека. 2000. - Т.27. - №6. - С.84.

82. Лед и на, А.В. Искусственный аборт и его последствия Текст. / А.В. Лепидо, А.А. Куземин // Русский медицинский журнал. -1998. № 15. -С. 968-970.

83. Леонард, О.А. Новый взгляд на контрацепцию после абортаТекст. / А.Леонард, О.А. Лапидо // Планирование семьи -1997. № 4 -С. 32-34.

84. Летучих, А. А. Способ профилактики ранних осложнений искусственного аборта Текст. / А.А. Летучих, Е.И. Кутефа // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2000. — С.З87-393.

85. Линева, О.И. "Абортарий" или клиника для производства абортов : реальность и перспективы Текст. / О.И. Линева, Г.А. Михайлова, А.Г. Чернова // Планирование семьи —1998. №1. — С. 35-37.

86. Липатов, А. Н. Медико-социальные аспекты искусственного прерывания беременности Текст. / А.Н. Липатов, С.Н. Габидуллина // Казанский медицинский журнал.—1996. № 4. — С.308 - 310.

87. Липман, А. Д. Использование мифепристона для медикаментозного прерывания беременности и других целей Текст. / А.Д.

88. Липман, И.С. Левина // Сибирский медицинский журнал. — 2002.- №4.— С. 46 -62.

89. Мананникова, О. В. Материнская смертность от абортов и пути ее профилактики Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Манникова О В . М., 1997.-23 с.

90. Манушарова, Р.А. Медикаментозное прерывание беременности Текст. / Р.А. Манушарова, Э.И. Черкезова // Лечащий врач. — 2004. №2.— С. 70-72.

91. Матвеевский, Н.А. Контрацепция и здоровье женщины Текст. /Н.А.Матвеевский // Акушерство и гинекология. 2004. - №1. - С.56-61.

92. Машаева, Л.Л. Ксенобиотик и беременность. Обзор литературы Текст. / Л.Л. Машаева, Н.В. Стрижакова, Ю.А. Петрунина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1994.- №6. С.5.

93. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте Текст.: руководство для практических врачей и организаторов здравоохранения/ В.И.Кулаков, Е.М. Вихляева, И.С. Савельева и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 112 с.

94. Мельник, Т. Н. Опыт применения препарата "Мифегин" для прерывания беременности в ранние сроки Текст. / Т.Н. Мельник, А.П. Милованов, О.Ф. Серова // Российский вестник акушера — гинеколога.— 2001. -№4. -С. 42-43.

95. Минздрав РФ. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году. М., 2001.— 210 с.

96. Минздрав РФ. Письмо. О применении мифепристона в акушерстве и гинекологии. №2510/7213-03-32 от 02.07.2003.- 4 с.

97. Минздрав СССР. Приказ №757 от 05.06.1987.06 утверждении инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации. М., 1987.- 5с.

98. Мустафаева, О.В. Клинико-иммунологические особенности течения острого эндометрита после искусственного прерывания беременности Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Мустафаева О. В. -М., 1999.-27 с.

99. Никифоровский, Н.К. Перинатальные аспекты искусственного аборта Текст. / Н.К. Никифоровский, В.Н. Покусаева, В.Н.Петрова // Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. 2002 - № 1. - С. 25-28.

100. Николаева, Е.Н. Характеристика женщин, прерывающих• беременность искусственными абортами Текст. / Е.Н. Николаева // Вестник, акушера гинеколога. -1997. -№ — С. 17 - 19.

101. Николаева, Е.И. К эпидемиологии искусственных абортов : результаты пилотажного исследования Текст. / Е.И. Николаева, Е.В. Вихляева // Планирование семьи . -1997. № 3. - С. 2-7.

102. Новиков, Е.И. Пути совершенствования лечебно-восстановительных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях матки, ее придатков и септических осложнениях Текст. : автореф. дисс. . докт. мед. наук / Новиков Е И. СПб., 1998.--31с.

103. Обоскалова, Т.А. Медицинские и социальные аспектыпрерывания, беременности Текст. / Т.А. Обоскалова, Р.И.' Колпащикова, С.А.f . Воронова // Журнал акушерства-и<женских болезней; — 2003.'- Том52, №2." —'' I1. С. 62-65.

104. Осложнения при аборте Текст.: Руководство по техн. и упр. Аспектам предупреждения и лечения ; Пер. с англ. / ВОЗ. М.: Медицина, 1995.-183 с.

105. Павлов О.Г. Медико-социальные аспекты беременности в юном возрасте Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Павлов Олег Геннадьевич. Рязань, 1996. - 20с.

106. Петрова, В.Н. Влияние искусственного аборта на состояние внутриутробного плода при последующих беременностях Текст. / В.Н. Петрова, В.Н. Покусаева, Е.А. Степанькова. — Смоленск, 1996. — 7с.

107. Петрова, И.В. Иммунокоррекция, профилактика гнойно-септических осложнений Текст. / И.В. Петрова, Г.В: Соловьев, С.В. Ковалев. М.:Медицина ,1987. -160 с.

108. Плотко, Е.Э. К вопросу о медикаментозном прерывании беременности в амбулаторных условиях Текст. / Е.Э. Плогко, О.Ю. Полонская, О.Г.Савченко // Мать и дитя: материалы III Российского форума. -М.,2001. С. 298.

109. Покусаева, В.Н. Перинатальные аспекты искусственногог абортаТекст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Покусаева ВН. Смоленск, 1998.-20 с.

110. Полетаев, А.Б. Состояние системы естественного иммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода

111. Текст. / А.Б. Полетаев, Н.К. Вабищевич // Рос. Вестник. 1997. - №4. -С. 21-24.

112. Понякина, И.Д. Активация работы иммунной системы при острых воспалительных заболеваниях Текст. / И.Д. Понякина, Т.Г. Робустова, С.В. Лохвицкий // Физиология человека. 2001. - Т. 27, - №4. -С. 116.

113. Прилепская, В.Н. Репродуктивное поведение у женщин: современные тенденции (обзор литературы) Текст. / В.Н. Прилепская, Е.А.Косарева // Контрацепция и здоровье женщины. 2000. - №2. - С. 18-25.

114. Прилепская, В.Н. Комбинированные оральные контрацептивы как профилактика аборта и гинекологических заболеваний у подростков Текст. /В.Н. Прилепская, Л.И. Острейкова // Гинекология: Журнал для практических врачей. -2003. -Том5, №2. -С. 48-53.

115. Применение мифепристона в практике гинекологических отделений военных лечебных учреждений Текст. // Методические рекомендации. М., 2001.- 30 с.

116. Проблемы аборта Текст.: Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. М.: Издательство «Триада - X», 1998 - С. 449-468.

117. Пушкарев, В.А. Прерывание малых сроков методом вакуум -аспирации (ранние осложнения и их профилактика) Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Пушкарев В А Уфа, 1996 -21 с.

118. Радзинский, В.Е. Реабилитация репродуктивного здоровья после хирургического аборта Текст. / В.Е. Радзинский, С.М. Семятов // Гинекология: журнал для практических врачей. -2006. Том8, №1. — С. 2-54.

119. Роганова, Т.В. Прогнозирование течения искусственных абортов Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук/Роганова ТВ. Томск, 1998. —17 с.

120. Руководство по охране репродуктивного здоровья Текст. / . М.Медицина,- 2001. 564 с.

121. Савельева, И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений Текст. / И.С. Савельева // Гинекология: Журнал для практических врачей. — 2002. Том 4, №3. - С. 107-111.

122. Савельева, И. С. Контрацептивный выбор и консультирование молодых женщин, использующих аборт как метод регуляции рождаемости Текст. / И.С. Савельева // Акушерство и гинекология. —2002. №5. — С. 1519.

123. Санников, А.Л. Особенности контрацептивного поведения женщин, прервавших беременность Текст. / А.Л. Санников // Российский медицинский журнал. 1998. - № 4 — С. 14-18 с.

124. Самчук, П.М. Профилактика послеабортных эндомиометритов у женщин группы риска при искусственном прерывании беременности Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Самчук П М Омск, 1995. - 20 с.

125. Саччи, И. Вопросы планирования семьи неотъемлемый компонент улучшения репродуктивного здоровья женщин. Интегрированный подход проекта «Мать и дитя» Текст. / И. Саччи, И.С. Савельева, Хелф Энжендер // Гинекология. - 2003. - № 4.- С. 136 - 138.

126. Сборник трудов. Искусственное прерывание беременности. НЦАГиП РАМН. М.2002.

127. Серов, В.Н: Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов Текст. / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. -2004. -№1.-С. 5-8.

128. Серов, В.Н. Структура и причины материнской смертности от абортов Текст. / В.Н. Серов, О.В. Мананникова // Патология беременности иродов: Тезисный доклад III межобластной научно-практической конференции. — Саратов, 1997. — С. 97-98.

129. Серов, В.Н. Профилактика воспалительных заболеваний и эндометриоза гениталий после аборта. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов Текст. / В.Н. Серов, В.П. Черепанов, М., -1984. -163—5с.

130. Серова, О. Ф. Профилактика нарушений репродуктивной функции у подростков после аборта Текст. / О.Ф. Серова // Русский медицинский журнал. —2005. -Том 13, №15. - С. 984-986.

131. Серова, О.Ф. Применение гормональных контрацептивов в программе реабилитации женщин после аборта Текст. / О.Ф. Серова, Т.Н. Мельник // Медицина. 2003. - № 4. - С. 81-83.

132. Серова, О.Ф. Реабилитация женщин после аборта: Конспект врача: Выпуск № 73 / О.Ф. Серова // Медицинская газета. 2004. - № 84. -8-9с.

133. Сидоренко, В. Н. Гормональный гемостаз у девочек-подростков после прерывания беременности и метод его коррекции Текст. / В.Н. Сидоренко, В.Н. Лозюк, Е.Н. Гомон // Медицинские новости. 2006. - №2. -С. 134-136.

134. Соколов, И.А. Клиническая иммунология Текст. / И.А. Соколов // Руководство для врачей . -М.: Медицина , 1998. С. 272.

135. Страчунский, Л.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Клиническая микробиология, антимикробная химиотерапия Текст. / Л.С. Страчунский, А.В. Беденков. М.:Медицина, 2004. 286с.

136. Сухих, Г.Т. Иммунология беременности Текст. / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько. -М.: Издательство РАМН, 2003. 400 с.

137. Телешева, Л.Ф. Показатели иммунитета в прогнозировании и . профилактике воспалительных постабортных осложнений Текст. /: дис. .канд. мед. наук / Телешева Л Ф Челябинск, 1990-С. 114-144.

138. Терапевтические методы прерывания беременности. Доклад научной группы ВОЗ. Женева, 1999.

139. Ткаченко* Л®, Факторы риска для возникновения нарушений репродуктивной» функции Текст.: / Л:В. Ткаченко // Журнал акушерства и женских болезней. 2000: - № 3 - С. 36-39.

140. Ткаченко, Л. В. Основные пути. профилактики абортов и их осложнений^ Тёкст.'; A JI1BL Ткаченко* A.F'-.Раевский* // Гинекология:: Журнал: для практических врачей;. 2004: - №3; — С. T5T-154V

141. Товстановская, В.А. Профилактика гнойно-септических послеоперационных осложнений в гинекологии Текст. /В.А. Товстановская, А.Б. Прилуцкая, С.В. Лулич // Здоровье женщины. 2003. - №1 (13). - С. 3132.

142. Трубина, Т. Б. Профилактика и лечение инфекционных осложнений медицинского аборта в I и II триместре Текст. : автореф. дис. докт. мед. Наук / Трубина Т Б. -Казань, 2000. —32 с.

143. Трубникова, Л.И. Приемлемость гормональной контрацепции у девушек-подростков в послеабортном периоде Текст. / Л.И. Трубникова, Н.В. Вознесенская // Медицина. 2003. - №4. - С.78-79.

144. Финковская, А. В. Принципы реабилитации женщин после абортов Текст. / А.В. Финковская // Медицинская сестра: Научно-практический и публицистический журнал. 2004;.- №7. - С. 16-17.

145. Фрейдлин, И.С. Клетки иммунной системы Текст. / И.С.Фрейдлин, А.А. Тотолян // Наука. 200 Г. - №1.-С. 230-390 .с. ' :

146. Фролова, О.Г. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья Текст. / ОТ. Фролова, 3.3: Токова // Акушерство и гинекология. -2005. №Т. - С. 3-6.

147. Хабаров, С.В. Искусственное; прерываний беременности и послеабортная контрацепция: Тенденции: последнего? десятилетиям Текст.' / С.В.Хабаров // Вестник Рос. университета5 дружбьт народов^. 2001. - №2. -

148. С. 103-108. ' , ' ■ • . I"'- ' . : , .•■. ,;. ^

149. Хомасуридзе, А.Г. Применение, антипрогестерона пенкрофтона с; целью, индукции аборта Текст., / А.Г. Хомасуридзе, Д.М. Кочев, Г.Л. Церцвадзе // Акушерство и гинекология 2006. - №5. — С. 62-63:

150. Цвелев, Ю.В. Эволюция аборта "от можжевельника до мифепристона" Текст. / Ю.В. Цвелев, П.В. Лятошинская // Журнал акушерства и женских болезней - 2002. - №4. — С.84-89.

151. Чередниченко, Т.С. Беременность и роды у женщин после искусственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Чередниченко Т С.- М., 2001.- 21 с.

152. Чернявский, И.Я. Искусственное прерывание беременности с применением сверхэластичных конструкций / И.Я. Чернявский // Сибирский медицинский журнал. -Томск, — 2004. -Том19, N5. - С. 27-28.

153. Чечулина, О.В. Аборт в молодом возрасте как актуальная медико-социальная проблема Текст. / О.В.Чечулина // Казанский медицинский журнал. -2003. Том 84, - №6. - С. 447-448.

154. Шаларь, О.Б. Реабилитация репродуктивного здоровья женщин, прервавших первую беременность Текст. / О.Б. Шаларь // Акушерство.и гинекология 2002. - №1. - С.48-50.

155. Шарапова, О.В. Меры по профилактике и снижению числа абортов и материнской смертности в Российской Федерации Текст. / О.В. Шарапова, Н.Г. Бакаленко // Здравоохранение: Журнал для руководителя и главного бухгалтера — 2004. №7. - С. 13-24.

156. Шемаринов, Г.А. Медико-социальные аспекты абортов и их роль в планировании семьи : (На модели Воронежской области ) Текст. : автореф. дис. . .канд. мед. наук / Шемаринов Г А.— Рязань, 1998. -22 с.

157. Шмагель, К.В. Иммунитет беременной женщины Текст. / К.В. Шмагель, В.А. Черешев. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003.- 226 с.

158. Юсупова, А.Н1 Особенности личности женщин, прерывающих беременность абортом Текст. / А.Н. Юсупова, О.Н. Камышева // Казанский медицинский журнал. -2001. № 3.- С.32-35.

159. Юсупова, А.Н. Психологические особенности и репродуктивное поведение женщин, прерывающих беременность искусственным абортом Текст. / А.Н. Юсупова, В.А. Фуре, И.М. Волков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2000. № 1. - с. 15-17.

160. Abbas, А.К. Cellular and molecular immunology Text. / A.K. Abbas, A.H. Lichtman, J.S. Pober // Philadelphia . -1994.

161. Anderson, C.L. Human IgG Fc receptors Text. / C.L. Anderson // Clin. Immunol. Immunopat 1998.- Vol. 53, - P. 565-571.

162. Anderson, D.J. The Importance of mucosal immunology to problems in human reproduction Text. / D.J.Anderson // J. Reprod. Immunol. -1996. -Vol. 31, №1-2. —P.3-19.

163. Arala-Chaves, M. V-region-related and -unrelated immunosuppression accompanying infections Text. / M.Arala-Chaves, M.R.Lima, A.Coutinho // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. -Vol. 87, Suppl. 5. -P. 3541.

164. Ashkar, A.A. Interferon-gamma contributes to the normalcy of murine pregnancy Text. / A.A. Ashkar, B.A. Croy // Biol. Reprod. 1999.- Vol. 61, № 2. -P. 493-502.

165. Ashok, P.W. A randomized comparision of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10 13 Text. / P.W.Ashok, A. Kidd, G.M.Flett //

166. Ashok, P.W. Factors affecting the outcome of early medical abortion: areview of 4132 consecutive cases Text. / P.W. Ashok, A. Templeton, P.T. Wagaarachi//Br. J. Obstet. Gynecol. -2002. -Vol. 109-P. 1281-1289.

167. Baird, D.T. Randomized trial of misoprostol and cervagem in combination with a reduced dose of mifepristone for induction of abortion Text. / D.T. Bair, N. Suckharoen, К,J. Trong // Hum. Reprod.- 1995.- Vol. 10. P. 15211527.

168. Baird, Т. Flrnn. 2001. Manual vacuum aspiration: Expanding women's access to safe abortion services Text. / T. Baird, L. Traci, K.Susan //. Chapel Hill, NC. Flernn. — 2001.

169. Barttley, J. Double blind randomized trial of mifepristone in combination with vaginal gemeprost or misoprostol for of abortion up to 63 days gestation Text. / J. Barttley, A. Brown, K. Eiton // Hum. Reprod. -2001 - Vol. 16.-P. 2098-2102.

170. Beer,A.E. Immunoregulatory aspects of pregnancy Text. / A.E.Beer,R.E.Billingham// Fed. Proc. —1978.-Vol. 37, № 10. -P. 2374-2378.

171. Bird, S.T. Comparing the acceptability of manual vacuum aspiration and electric vacuum aspiration as methods of early abortion Text. / S.T.Bird,T.S.Cheryl // Journal of the American Medical Women's Association.— 2001.-Vol. 56(1).- P.124-126.

172. Bird, S.T. Similarities in women's perceptions and acceptability of manual vacuum aspiration and electric vacuum aspiration for first trimester abortion Text. / S.T.Bird, S.M. Harvey, L.J. Beckman// Contraception.-2003.-Vol.67.-P. 207-212.

173. Birgerson, L. The antiprogestational agent RU 486 as an abortifacient in early human pregnancy: A comparison of three dose regimens Text. / L. Birgerson, V. Odiind // Contraception. -1998. Vol. 38 - P. 391-400.

174. Bjorge, L. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in Norway Text. / L. Bjorge, S.L. Johnsen, G. Midboe // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. - Vol. 80. - P. 1056 - 1061.

175. Blanchard, K. Misoprostol alone a new method of medical abortion? Text. / K. Blanchard, S. Dark, B. Winikoff// J. Am. Med. Women Assoc. - 2002. -Vol. 55.-P. 189-190.

176. Bygdeman, M. Anti-progesterones for the interruption of pregnancy Text. / M.Bygdeman, P.F. Look //Baillieres Clin. Obstet. Gynecol. -1998. Vol. 2- P. 617-629.

177. Carbonell ,J.L. Misoprostol for abortion at 9-12 weeks gestation in adolescents Text. / J.L. Carbonell, A. Vilazco, L. Varela // Eur. J. Contracept. Reprod. Health. Care. -2001. Vol. 6. -P. 39-45.

178. Cardenas, H. Is there a mucosal immune system associated with the mammalian oviduct? Text. / H. Cardenas, L. Corvalan, M. Imarai // Biol. Res. — 1998.-Vol. 31, № 4. — P. 329-338.

179. Casey, M.L. Inactivation of prostoglandins in human deciduas vera (parietalis) tissue: substrate specificity of prostaglandin dehydrogenase Text. / M.L. Casey, M. Delgadillo, K.A. Cox // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. — Vol. 160, № 1- p. 3-7.

180. Child, T.J. A comparative study of surgical and medical procedures: 932 pregnancy terminations up to 63 days gestation Text. / T.J. Child, J. Thomas, M.Rees //Hum. Reprod-2001.-Vol. 16.-P. 67-71.

181. Creinin, M.D., Pymar B.C., Schwartz J.L. Mifepristone 100 mg in abortion regimens Text. // Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 98. P. 434-439.

182. Cohen, I.R. Autoimmunity, microbial immunity and the immunological homunculus Text. / I.R.Cohen, D.B.Young // Immunol. Today. — 1991. -Vol. 12, № 4-P. 105-110.

183. Daisley, H.Jr. Maternal mortality following the use of misoprostol Text. /H.Jr.Daisley //Med. Sci. Law. -2000. Vol. 40-P. 78-82.

184. Davis, A. Bleeding patterns after early abortion with mifepristone and misoprostol Text. / A.Davis, C.Westhoff, L.Nonno //J. Am. Med. Womens. Assoc -2000.-Vol. 55.-P. 141-144.

185. Dean, G. Acceptability of manual versus electric aspiration for first trimester abortion: a randomized trial Text. / G.Dean, L.Cardenas, P.Darney // Contraception. 2003.-Vol.67. -P. 201 -206.

186. De Nonno, L.J. Timing of pain and bleeding after mifepristone -induced abortion Text. / L.J.De Nonno, C.Westhoff, S.Fielding //Contraception. —2000. Vol. 62.—P. 305-309.

187. Dickinson, J.E. The optimization of intravaginal misoprostol dosing schedules in second-trimester pregnancy termination Text. / J.E.Dickinson, S.F.Evans // Am. J. Obstet. Gynecol. —2002. Vol. 186-P. 470-474.

188. Dwyer, J.M. Manipulating the immune system with immune globuline Text. / J.M.Dwyer // N. Engl. J. Med. —1992. Vol. 326 , № 2. -P.107-116.

189. Edelman, A. Comparison of pain and time of procedures with two first-trimester abortion techniques performed by residents and facuity Text. / A.Edelman, M.D.Nichols, J.Jensen // Am.J. Obstet. Gynecol. -2001. Vol.184. P.1564-1567.

190. Fearon, D.T. The instructive role of innate immunity in the acquired immune response Text. / D.T.Fearon, R.M.Locksley // Science.— 1996.- Vol. 272, № 5258.-P. 50-60.

191. Fichorova, R.N. Differential expression of imunobiological mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells Text. / RN.Fichorova,D.J.Anderson // Biol. Reprod. -1999. -Vol. 60, № 2. P. 508-514.

192. Forna F. and A.M. Gulmezoglu. 2002. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software.

193. Ginsburg, K.A. Potential effects of midcycle cervical mucus on mediators of immune reactivity Text. / K.A.Ginsburg, N.A.Wolf, P.L.Fidel // Fertil. Steril. 1997. -Vol. 67, № 1- P. 46-50.

194. Gotlieb, W.H. Immunology of pregnancy Text. / W.H.Gotlied // Rev. Med. Bruxelles . -1992. -Vol. 13, № 4,—P. 97-101.

195. Goyaji, K. Early abortion in India: three studies and their implications for abortion services Text. / K.Goyaji //J. Am. Med. Womens Assoc. — 2000. -Vol. 55.-P. 191-194.

196. Hegde, U.C. Immunomodulation of the mother during pregnancy Text. / U.C.Hegde // Med. Hypotheses. 1991. -Vol. 35, №2 —P. 159-164.

197. Hemlin, J. Manual vacuum aspiration, a safe and effective alternative in early pregnancy termination Text. / Hemlin, Johan, Bo Moller // Acta Obstet. Gynecol. Scand. —2001. Vol.80. P.563-567.

198. Hertzen,H. Research on regimens for early medical abortion Text. / H.Hertzen // J. Am. Med. Women Assoc-2000. -Vol. 55.- P. 133-136.

199. Hyman, A. Filling a gap in abortion services: introduction of the D&E procedure in Viet Nam wAbstr.x Text. / A.Hyman, L.Castleman, Q.Khuat // Annual Meeting of the American Public Health Association —2000. Vol. 14.

200. Huang, L. Vascular endothelial growth factor mRNMA and its protein expression in deciduas after terminating early pregnancy by mifepristone plus misoprostol Text. / L.Huang, Y.Shi // Chin.Med. J. —2001. -Vol. 114 P. 517519.

201. Hunts, J. HLA and the maternal-fetal relationship Text. /J.Hunts // USA-Canada 1996.

202. Jain, J.K. Early pregnancy termination with vaginal misoprostol combined with loperamide and acetaminophen prophylaxis Text. / J.K.Jain, B.Harocd, K.R.Meckstroth // Contraception.-2001.- Vol. 63. -P. 217-221.

203. Jarrell. Training manual for postabortion care Text. / Jarrell, Martha, Jose David Ortis // Chapel Hill, NC 2002.

204. Jensen, J.T. Acceptability of suction curettage and mifepristone abortion in the United States: a prospective comparison study Text. / J.T.Jensen, S.M.Harvey, L.J.Beckman // Am. J. Obstet. Gynecol. -2000. -Vol. 182. -P. 12921299.

205. Knudsen, U.B. First trimester abortion with mifepristone and vaginal misoprostol Text. / U.B.Knudsen//Contraception-2001. -Vol. 63-P. 247-250.

206. Kutteh, W.H. Secretory immunity in the female reproductive tract Text. / W.H.Kutten, J.Mestecky [Text] / W.H.Kutteh // Am. J. Immunol.—1994. -Vol. 31, №4.-P. 40-46.

207. Lagow, E. Mammalian reproductive tract mucins Text. / E.Lagow, M.DeSouza , D.D.Carson // Hum. Reprod. Update. -1999. -Vol. 5, №4. -P. 280292.

208. Lichtenberg, E.S. First trimester surgical abortion practices: A survey of National Abortion Federation members Text. / E.S.Lichtenberg, Paul Maureen, Jones Heidi // Contraception.-2001.-Vol. 64. -P.345-352.

209. Luppi, P. Normal pregnancy is associated with peripheral leukocyte activation Text. / P.Luppi, C.Haluszczak, M.Trucco // Am. J. Reprod. Immunol.— 2002. -Vol. 47, № 2. -P. 72-81.

210. May, W, G. Antibiotics for incomplete abortion Text. / W.May, A.M.Imezoglu , K.Ba-Thike // The Cochrane Database of Systematic Reviews .-— 1999.- Issue 4. Art. No.: CD001779. DOI: 10.1002/14651858.CD001779.

211. Mifepristone: new preparation. Avoids of facilitates cervical dilatation before vacuum aspiration of pregnancy Text. // Prescrire Int. —2001. -Vol. 63. —P. 135-140.

212. Munthali, J. The use of misoprostol for mid-trimester therapeutic termination of pregnancy Text. / J.Munthali, J.Moodley // Trop. Doct.— 2001. -Vol. 31. —P.157-161.

213. Nelson, D.B. Fetal Factors predicting upper genital tract inflammation aming women with lowergenital tract infection Text. / D.B.Nelson, R.B.Ness, S.Peipekt // J. Womens Health-1998. Vol. 8. -P. 1033 - 1040.

214. Ngai, S. W. Oral misoprostol for cervical priming in non-pregnant women Text. / S.W.Ngai, Y.M.Chan, K.L.Liu // Hum. Reprod.-1997. -Vol. 12. P. 2373-2375.

215. Ngai, S.W. Vaginal misoprostol alone for medical abortion up to 9 weeks of gestation: efficacy and acceptability Text. / S.W.Ngai, O.S.Tang, Y.M.Chan // Hum. Reprod-2000,- Vol. 15.-P. 1159-1162.

216. Palmer, B.V. An observer blind trial of co-amocyclav versus cefuroxime plus metronidazole in the prevention of postoperative wound infectionafter general surgery Text. / B.V.Palmer, K.R.Mannur, W.B.Ross I I J Hosp Infect .- 1994. -Vol. 26.—P.287-92.

217. Pandian, Z. The treatment of incomplete miscarriage with oral misoprostol Text. / Z.Pandain, P.Ashok, A.Templeton // Br. J. Obstet. Gynecol. -2001.-Vol. 108.-P. 213-214.

218. Pang, M.W. Incomplete miscarriage: a randomized controlled* trial comparing oral with vaginal misoprostol for medical evacuation Text./ M.W.Pang, T.S.Lee, T.K.Chung//Hum. Reprod. -2001. -Vol. 16. -P. 2283-2287.

219. Papp, C. Biological mechanisms underlying the clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrial Text. / C.Papp, F.Schatz, G.Krikun // Early pregnancy. -2000.-Vol. 11, №4-P. 230-239.

220. Pollack, A.E. Openning a door to safe abortion: international perspective on medical abortifacient usex Text.; / A.E.Pollack, R.N.Pine // J. Am. Med. Women. Assoc-2000. Vol. 55. -P. 186-188.

221. Pymar, H:C. Mifepristone , followed on the same day by vaginal misoprostol; for erly abortion, Text. / HiC^Pyman; M:D;Crelnin;- JiL.Scwartz// Contraception. —2001. Vol. 64- P. 87-92.

222. Rosing, M.A. The knowledge, acceptability, and.use of misoprostol for self-induced medical abortiomin aniurban US population Text.i/ MiA.Rosing, C.D;Anhbald<11 ^ Amt Med;,^\¥отёш Assoc: ^000f-Voli 55i --^^

223. Schaff; .EvAi "^ Randomized?tri^i o^orallversus vaginal misoprostol^at. day after mifepristone for early medical abortion Text. / E.A.Schaff, S.L.Fielding, C.Westhoff// Contraception.—2000.' -Vol1.1 64;—Pi 81-85.

224. Spitz, I.M. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States Text. / I.M.Spits, C.W.Bardin, I.Benton // N. Engl. J. Med. -1998. -V. 338.-P. 1241 1247.

225. Tang, O.S. Pilot study on the use of sublingual misoprostol for medical abortion Text. / O.S.Tang, P.C.Ho // Contraception. -2001. -Vol. 64. -P. 315-317.

226. Tang, O.S. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol Text. / O.S.Tang, H.Schweer, H.W.Seyberth // Hum. Reprod.- 2002.-Vol. 17.-P. 332-336.

227. Taylor , E.W. Abdominal and other surgical infections Antibiotic and Chemotherapy. Antiinfective agents and their use in therapy Text. / E.W.Taylor, // -2003.Vol. 526(43).

228. Wagaarachchi, P.T. Medical management of early fetal demise using a combination of mifepristone and misoprostol Text.- / P.T.Wagaarachchi, N.Narvekar, N.C.Smith, // Hum. Reprod. -2001. Vol. 16,-P. 1849-1853.

229. Westfall, J.M. Update on early medical fnd surgical abortion Text. / J.M.Westfal, A.Brien-Gonzales, G.Barley // J. Women's Health. -1998. -Vol. 7,-P. 991-995.

230. Wiebe, E.R. Comparison of the efficacy of different local anesthetics and techniques of local anesthesia in therapeutic abortions, Text. / E.R.Wiebe // American Journal of Obstetrics and Gynecology. —1992. P. 167-1314.

231. Wong, K.S. A compassion of two regiments of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: a randomized comparative trial Text. / K.S.Wong, C.S.Ngai, E.L.Yeo // Hum. Reprod 2000. -Vol. 15,-P. 709-712.

232. Xu, J. Termination of early pregnancy in the scarred uterus with mifepristone and misoprostol Text. / J.Xu, H.Chen, X.Wu // Int. J. Obstet. Gynecol-2001,- Vol. 72,-P. 245-251.

233. Yip, S.K. Misoprostol's effect on uterine arterial blood and fetal heart rate in early pregnancy Text. / S.K.Yip, A.Tse, C.J.Haines // Obstet. Gynecol. -2000,-Vol. 95,-P. 232-235.