Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей

Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей

На правах рукописи

094601201'

АХМЕДОВ БАГАВДИН АБДУЛГАДЖИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.15 - Травматология и ортопедия 14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Санкт-Петербург - 2010

004601207

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ТИХИЛОВ Рашид Муртузалиевич доктор медицинских наук, профессор ТОЛСТЫХ Михаил Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Шаповалов Владимир Михайлович доктор медицинских наук Шильников Виктор Александрович член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава».

Защита состоится 25 мая 2010 года в ^/j) часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан апреля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор^^з^-^^г^^^ Кузнецов И.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Лечение раненых и пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и повреждениями крупных суставов продолжает оставаться сложной и нерешенной проблемой современной травматологии и военно-полевой хирургии. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35 - 56%) (Шаповалов В.М. 2006; Гуманенко Е.К., 1992; Корнилов Н.В. с соавт.,1992; Gustilo R.B., et al., 1985; Bowyer G W. 1997; Paul J. 2009;), значительной тяжестью повреждений (Грицанов А.И. с соавт.,1987; Ерюхии И.А. 2001; Тихилов P.M. с соавт., 2007), а также сложностью и трудоемкостью оказания специализированной медицинской помощи раненым. Высокая частота развития осложнений, а также значительный процент неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов (Гайдуков В.М. 1994; Николенко В.К. с соавт. 1998; Шаповалов В.М. с соавт., 2006; Соломин JI.H., 2005; Ревской А.К.с соавт., 2007; Тихилов P.M. с соавт., 2008; Perry D.J. at al.., 1985) свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимального лечения раненых в конечности с использованием всех возможностей современной медицины.

Кроме того, в последние десятилетия наблюдается интенсивный прогресс в разработке новых более совершенных видов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Принятие этих средств поражения живой силы на вооружение большинством армий мира обусловило значительное возрастание тяжести огнестрельной боевой травмы с увеличением как частоты множественных и сочетанных ранений, так и обширности разрушений всех тканей конечностей (Алексеев А.В. с соавт., 1989; Дедушкин B.C. 1983; Дудаев А.К. 1991; Овденко А.Г., 1998; Шаповалов В.М., 2000, 2006).

В специальной литературе до сих пор идет активная дискуссия по поводу выбора методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами

длинных костей конечностей. Однако сведения о публикациях, посвященных тщательным сравнительным исследованиям эффективности различных методик остеосинтеза, выполненным в одной клинике и на достаточном материале, в доступной литературе отсутствуют.

Со времени окончания Второй мировой войны произошла значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывчатых боеприпасов. Как следствие, увеличилось количество пострадавших с масштабными повреждениями, возросла частота множественных и сочетанных ранений (Багненко С.Ф.2004; Шаповалов В.М.2006). Установлено, что травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и инвалидности (ГуманенкоЕ.К. 1998; Овденко А.Г., 1998; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2004;Tousimus D.1981; Witschl Т.Н. 1970). Самым частым и опасным осложнением огнестрельных ранений является хирургическая инфекция (Дулаев А.К.1991; Ерюхин И.А. 1999; 2001). В ходе оказания медицинской помощи раненым в Афганистане и Чеченской республике выявлено, что в 28% случаев огнестрельные ранения осложняются гнойно-инфекционными процессами, что во многом обусловлено высокой кинетической энергией ранящих снарядов ( Нечаев Э.А.с соавт. 1994;Брюсов П.Г. 1997, Ефименко Н.А.,Гуманенко Е.К, 1999;Е Шаповалов В.М. с соавт, 2006).

Внедрение в клиническую практику современных способов лечения огнестрельных ран (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т.д.) на передовых этапах медицинской эвакуации широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения при массовом поступлении раненых и пострадавших (Шаповалов В.М. 1981; Ти-хилов P.M. 1986; Гуманенко Е.К., 1997; Gautier Е., 2004). Кроме того, оказалось, что классическая методика первичной хирургической обработки усиливает ишемию ткани в зоне травматического поражения. В результате этого,

основная цель операции (создание оптимальных условий для ускорения репа-ративных процессов в кротчайшие сроки) не достигается.

Анализ результатов лечения пострадавших от ранений высокоскоростными пулями показал, что полное иссечение тканей с пониженной жизнеспособностью практически невозможно и нецелесообразно вследствие неизбежности усиления части функционально-активных структур, поэтому на практике у 49% раненых упомянутой категории ПХО не является радикальной, это требует в последующем от 29% выполнения повторных хирургических вмешательств (Дедушкин B.C. 1992, 1993; Николенко В.К. с соавт., 1998; Гу-маненко Е.К. с соавт., 1999).

В литературе последних лет появилось несколько сообщений о местном применении антиоксидантов, обуславливающих возможность управлять антиоксидантной защитой организма. Однако их эффективность недостаточно изучена в эксперименте и поэтому они до сих пор редко применяются в клинике (Толстых М.П., 2002; Никитин С.Р.,2004; Шин Ф.Е.). Другим перспективным для военной медицины направлением является использование серотонина адипината в комплексной терапии пострадавших с огнестрельными ранами. Было показано, что серотонин оказывает влияние не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных волокон. В связи с этим он стал рассматриваться как модулятор регенерации (Толстых М.П. с соавт., 2004).

В последние годы опубликованы результаты использования фотосенсибилизатора фотодитазина, иммобилизированного на амфильных полимерах в лечении гнойных, в том числе и огнестрельных ран (Толстых М.П., 2001; Schutz М. et al., 2003). Однако схемы и особенности клинического применения этого перспективного препарата до сих пор изучены недостаточно.

обоснований их эффективности. Поэтому такие потенциально полезные методики до сих пор не получили широкого распространения в клинике.

Необходимо также отметить, что в настоящее время отсутствуют обоснованные алгоритмы выбора рациональной методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей и ранениями крупных суставов конечностей, в частности, нет единого мнения о целесообразности и сроках выполнения операций последовательного остеосинтеза различными способами. Не обоснованы также возможности использования у таких раненых современных высокотехнологичных реконструктивно-восстановитель-ных вмешательств и операций эндопротезирования разрушенных суставов.

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определила цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей за счет оптимизации выбора рациональных методик остеосинтеза и внедрения в клинику новых высокоэффективных фармакологических препаратов, апробированных в экспериментах на животных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить посредством клинических, морфологических и бактериологических исследований влияние биологически активного амина (серотонина адипинат), антиоксиданта (а-токоферол) и фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором нового поколения (фотодитазин) на процессы заживления огнестрельных ран у экспериментальных животных.

2. Разработать в эксперименте на животных оригинальную методику комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаратив-ных процессов в огнестрельных ранах.

3. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей в зависимости от методик остеосинтеза и особенностей лечебной тактики.

4. Провести сравнительное исследование эффективности различных методик хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей различной степени тяжести, сопровождающихся переломами суставных поверхностей костей.

5. На основании комплексного анализа собственного клинического материала разработать алгоритмы выбора оптимальных методик комплексного лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, апробировать их в клинике.

6. На основании полученных экспериментальных и клинических данных обосновать, внедрить в клиническую практику и оценить эффективность нового подхода к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающего использование сберегательной первичной хирургической обработки ран, рациональных методик остеосинтеза и новых высокоэффективных схем профилактики гнойных осложнений.

Научная новизна исследования

1. Впервые в сравнительных экспериментах на животных (крысах) показана эффективность внутримышечного введения серотонина адипината, а также его сочетаний с местным применением а-токоферола и фотодинамической терапией с фотодитазином в комплексном лечении огнестрельных ран. По результатам проведенных исследований получены три патента РФ на изобретения: № 2306110, № 2306139 и № 2296577.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ лечения пациентов с несросшимися огнестрельными переломами и ложными суставами длинных костей конечностей, предполагающий малоинвазивную обработку межотломкового пространства поврежденной кости и свободную костную пластику губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, осуществляемую специальным трубчатым остеоперфоратором (Патент РФ на изобретение № 2359632). Эта технология была отмечена бронзовой медалью на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций.

3. На основании обобщения данных литературы и собственного клинического опыта разработана модифицированная классификация степеней тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей (в соответствии классификацией АО/А81Р) и характер повреждения мягких тканей.

4. Предложены и успешно апробированы в клинике три алгоритма выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставных переломами длинных костей конечностей, учитывающие тяжесть таких ранений, характер повреждений костей и окружающих мягких тканей.

5. Впервые на основании анализа достаточного клинического материала и результатов собственных экспериментальных исследований обоснован и внедрен в клиническую практику новый подход к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающий применение разработанных алгоритмов выбора оптимальной методики остео-синтеза и использование новых высокоэффективных фармакологических препаратов, оптимизирующих процессы заживления огнестрельных ран.

Практическая значимость

1. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая энергоемкость травмы, характер повреждений мягких тканей и суставных концов длинных костей конечностей, позволяет выбрать рациональную тактику лечения раненых, обеспечивающую сокращение сроков и улучшение функциональных результатов лечения.

2. Предложенные алгоритмы планирования тактики комплексного хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими и высокоэнергетическими внесуставными переломами длинных костей конечностей позволяют сократить сроки стационарного лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить нуждаемость в повторных госпитализациях и повысить полноту восстановления функций поврежденных конечностей.

3. Новый способ малоинвазнвной костной аутопластики с использованием специального трубчатого остеоперфоратора (Патент РФ на изобретение № 2356932) позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с несрос-шимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей после огнестрельных ранении.

4. Разработанный алгоритм выбора рациональной тактики комплексного хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, основанный на оценке степени нх тяжести, способствует уменьшению сроков госпитализации и улучшению функциональных результатов лечения.

5. Комплексный подход к лечению раненых с внесуставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предусматривающий сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, выбор рационального способа остеосинтеза и использование высокоэффективных фармакологических препаратов, способствующих заживлению огнестрельных ран, обеспечивает снижение количества осложнений и достижение в более короткие сроки лучших качественных показателей реабилитации пострадавших по сравнению с традиционными схемами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное фармакологическое лечение огнестрельных ран у экспериментальных животных, включающее использование серотошша адипи-ната, а-токоферола и фотодинамической терапии после нанесения на стенки раневого канала фотодитазина, является патогенетически обоснованным. По данным клинических, морфологических и бактериологических исследований, оно позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений, а также обеспечивает оптимизацию процессов репаративной регенерации, что приводит к сокращению у экспериментальных животных сроков заживления и эпители-зации ран в 2 - 3 раза.

2. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов длинных костей конечностей, учитывающая энергоемкость травмы, характер переломов костей, образующих суставы, а также степень повреждения мягких тканей и внутрисуставных образований удобна для практического использования и позволяет рационально планировать хирургическое лечение с учетом возможных осложнений и исходов.

3. Разработанные и успешно апробированные в клинике алгоритмы выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с внесуставными или внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту, применение наиболее эффективных методик остеосинтеза и своевременную профилактику осложнений, за счет чего сокращают сроки госпитализации и улучшают окончательные функциональные результаты лечения.

4. Предложенный комплексный подход к лечению раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающий использование серотонина адипината в сочетании с фотодинамической терапией, сберегательную хирургическую обработку ран и ранний малоинвазивный внутренний или последовательным остеосинтез, по своей эффективности превосходит традиционные схемы лечения пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей и может быть рекомендован к внедрению в широкую клиническую практику.

Апробация и реализация диссертационного исследования

иые технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); VII Съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре» (Ташкент, 2008); Первом съезде травматологов Азербайджана (Баку, 2009), а также на заседаниях научных обществ ортопедов Республики Йемен, Объединенных Арабских Эмиратов, Египта и Бахрейна.

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в перечень ВАК РФ, две монографии, 12 статей в научных журналах и сборниках научных трудов, получены 4 патента РФ на изобретения.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 302 страницах, в том числе 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 60 рисунков и 32 таблицы. Список литературы включает 374 источника, из них 244 отечественных публикаций и 130 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна, практическая ценность и основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе диссертационной работы (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных научных публикаций в целом рассмотрено состояние проблемы комплексного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Подробно освещены частота встречаемости и особенности огнестрельных ранений вообще и, в частности, ранений конечностей с внесуставными и внутрисуставными переломами костей. Особенности операций первичной хирургической обработки и остеосип-теза при огнестрельных переломах длинных костей конечностей рассмотрены в историческом плане. Отмечены современные тенденции проведения сберегательной хирургической обработки таких ран, предполагающей максимальное сохранение костных отломков и источников их кровоснабжения. Обсуждены возможности использования у раненых рассматриваемой категории современных методик внутреннего остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и интрамедуллярными штифтами с блокированием. Подробно изложены современные представления о фазах раневого процесса и методах лечения огнестрельных ран. Специально разобраны механизмы действия некоторых антиоксидантпых препаратов и фотодинамической терапии на процессы заживления огнестрельных ран.

Анализ изученной литературы показал, что современные огнестрельные повреждения характеризуются значительной тяжестью, обусловленной обширностью разрушений различных тканей. Поэтому повышается сложность и трудоемкость оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, и соответственно возрастает частота неудовлетворительных исходов их лечения. Проблема улучшения результатов лечения таких раненых может быть успешно решена только при комплексном подходе, предполагающем прежде всего проведение сберегательной первичной хирургической обработки ран и выбор наиболее подходящей методики остеосинтеза а также использование современных возможностей фармакологических препаратов и физических методов лечения.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методики выполненных экспериментальных и клинических исследований, объединенных общим замыслом и целью.

В экспериментальной части диссертационного исследования, проведенного на 240 беспородных белых крысах массой 250±10 г., были изучены различные схемы фармакологического лечения и фотодинамической терапии экспериментальных огнестрельных ран. Все исследования были выполнены в соответствии с приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.77 года на животных, содержавшихся в одинаковых условиях вивария. Эксперименты включали три самостоятельные серии опытов, сведения о которых приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по сериям исследования

Серии опытов Характер исследований Количество животных

Первая Изучение особенностей микроциркуляторных нарушений в огнестрельной ране на фоне лечения серото-нином адипинатом. 90

Вторая Исследование влияния серотонина адипината и а-то-коферола на свободнорадикальный статус организма крыс с огнестрельной травмой. 80

Третья Изучение эффективности лечения огнестрельных ран внутримышечными инъекциями серотонина адипината в сочетании с местным применением а-токо-ферола и ФДТ с фотодитазином в форме 1% геля. 70

Во всех трех сериях опытов использовали общую модель экспериментальной огнестрельной раны, которую получали следующим образом. Всем животным опытных и контрольных групп за 15 минут до нанесения ранения проводили внутрибрюшинный калипсоловый наркоз, после чего их фиксировали на специальных планшетах. Стандартное мягкотканное огнестрельное ранение наносили в область средней трети правого бедра крысы из пистолета

Марголина (калибр 5,6 мм, начальная скорость полета пули 320 м/сек) с расстояния 6 метров.

В первой серии исследований 90 экспериментальных животных были разделены на четыре группы: интактную (10 крыс), контрольную (20 крыс) и две опытные (по 30 крыс). В первой из этих групп (интактной) огнестрельное ранение не производили, а во второй (контрольной) группе вводили в раневой канал перевязочное средство на основе диальдегидцеллюлозы (ДАЦ). Животным первой опытной группы в раневой канал помещали ДАЦ с 0,1% раствором серотонина адипината, а крысам второй опытной группы дважды в день на протяжении первых трех суток после ранения выполняли внутримышечные инъекции 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината в область верхней трети правого бедра. Местное лечение ран начинали через 30 минут после огнестрельного ранения. Повторное введение в раневой канал исследуемых форм лекарственных препаратов осуществляли через одни, двое и трое суток.

У животных первой экспериментальной серии через одни и трое суток после огнестрельного ранения выполняли лазерную доплеровскую флоумет-рию. При этом изучали степень микроциркуляторных нарушений в зоне травматического повреждения тканей, которую оценивали по показателям микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (Р). Запись исходных данных доплерограммы осуществляли с освобожденной от волосяного покрова здоровой (интактной) кожи наружной поверхности левого бедра крыс.

Во второй серии экспериментов изучали влияние серотонина адипината и а-токоферола на свободнорадикалышй статус организма крыс после огнестрельной травмы. Все животные (80 крыс) были разделены на пять групп сравнения. При этом интактную группу (10 крыс) составили животные без огнестрельных ранений, а контрольную (10 крыс) - животные, получавшие местное лечение ран перевязочным средством ДАЦ без фармакологических препаратов. Животные трех опытных групп (по 20 крыс в каждой) лечились соответственно посредством внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1 % раство-

pa серотошша адипината (дважды в день), а также местным введением в огнестрельные рапы ДАЦ с серотонином адипинатом и ДАЦ с а-токоферолом. Исследования выполняли в течение первого часа, а затем через одни, трое и пять суток после огнестрельного ранения.

У экспериментальных животных второй серии опытов прицельно изучали концентрацию малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых единых блоком из области раневого канала на правом бедре. Количественное содержание МДА определяли по значениям реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) по следующей методике. Вначале полученные образцы биоматериала помещали в закрытые бюксы и до определения содержания в них ТБК-РП хранили в замороженном состоянии. Для приготовления гомогената их размораживали и из области раневого канала вырезали кусочки мышечной ткани весом 0,4 - 0,7 г. Для проведения анализа использовали следующие реактивы: 20% водный раствор ТХУ (трихлоруксус-ная кислота); 0,8% водный раствор ТБК (тиобарбитуровая кислота); фосфатный буфер (40мМ КН2Р04; 100мМ КС1, рН=7,4) и перегнанный хлороформ.

Кроме того, у крыс второй экспериментальной серии оценивали функциональную активность фагоцитов (ФАФ) в цельной крови, полученной из полости сердца предварительно наркотизированных животных. Этот показатель определяли с помощью метода нормированной люминол-зависимой хе-милюминесценции (JIXJl). Возрастание функциональной активности фагоцитов свидетельствовало о развитии острой воспалительной реакции в огнестрельной ране, а по степени ее ингибирования судили об эффективности изучавшихся лекарственных средств.

В третьей серии опытов (70 животных) изучали эффективность различных схем медикаментозного лечения инфицированных огнестрельных ран. Для этого проводили заражение стандартных огнестрельных ран микробной взвесью St. aureus и Ps. Aurugenosa в количестве 10s - 109 микробных тел в

1 мл раствора. Штаммы патогенных бактерий выделяли от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Все экспериментальные животные были разделены в третьей серии опытов на четыре группы: одну контрольную (10 крыс) и три опытные (по 30 крыс в каждой). Все лечебные мероприятия у них выполняли после упрощенной первичной хирургической обработки огнестрельных ран, предполагавшей рассечение их краев без удаления некротизированных тканей.

Далее животных контрольной группы лечили посредством местного применения марлевых салфеток с растворами антисептиков и с мазью Вишневского. Сочетание этого традиционного метода местного лечения ран с внутримышечными инъекциями 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината использовали в лечении животных первой опытной группы. Внутримышечные инъекции серотонина дважды в день и местное лечение ран повязками ДАЦ с а-токоферолом применяли у крыс второй опытной группы. Комплексное лечение животных третьей опытной группы включало внутримышечное введение серотонина адипината по той же схеме и фотодинамическую терапию ран (ФДТ) после нанесения на их стенки 1% геля фотодитазина.

ФДТ огнестрельных ран в третьей опытной группе животных осуществляли после тампонирования раневого канала салфеткой ДАЦ с 1% гелем фотодитазина. Затем через 24 часа аппликации салфетку удаляли, а раневую поверхность в течение 6 минут обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см2 и длиной волны 660 им посредством аппарата «Аткус-2». По окончании процедуры раневой дефект после санации растворами антисептиков вновь рыхло тампонировали салфетками с изучаемым гелем фотодитазина. Сеансы фотодинамической терапии повторяли еще дважды с интервалом в одни сутки. Затем ежедневно проводили перевязки до полного очищения раневой поверхности от девитализированных тканей, а в последующем накладывали повязки с мазью Вишневского через сутки до полного заживления ран.

Оценку эффективности сравниваемых схем лечения экспериментальных огнестрельных ран производили, прежде всего, посредством динамического клинического наблюдения до полного заживления ран и специальных планиметрических исследований по методике Л.Н.Поповой (1942). Кроме того, на третьи, пятые и десятые сутки после огнестрельных ранений выполняли морфологические исследования биопсийного материала, взятого из области раневого канала, а также использовали метод мазков-отпечатков раневой поверхности, разработанный М.П.Покровской и М.С.Макаровым (1942). Через одни, трое и пять суток после ранения и бактериального заражения ран изучали их бактериальную обсемененность по методике Е.В.КоЛегаш (1975).

Материал клинической части диссертационного исследования составили 316 раненых из Йеменской Республики, получивших в 2004 - 2009 годах огнестрельные переломы длинных костей конечностей. Мужчины составили абсолютное большинство пострадавших - 252 (79,7%), а женщин было 64 (20,3%). Возраст раненых колебался от 16 до 75 лет, а в среднем составил 35,7±4,3 лет. Автоматом Калашникова были нанесены большинство огнестрельных ранений - 224 (70,8%), другим стрелковым оружием - 48 (15,2%) а осколками при минно-взрывных ранениях - 44 (14%).

Все раненые были разделены на две основные категории: получивших внесуставные (209 наблюдений) или внутрисуставные (107 наблюдений) переломы костей. Обе эти категории рассматривались далее отдельно.

Раненые с внесуставными огнестрельными ранениями костей были разделены для сравнительного анализа на две группы и пять подгрупп, что видно из таблицы 2. В контрольную группу (I) вошли 83 пациента, которым проводилось лечение по традиционным методикам, предполагавшим стандартную хирургическую обработку огнестрельных ран с удалением свободных костных отломков и остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) или обычными пластинами АО. В основную группу (II) были включены 126 раненых, лечившихся с использованием новых хирургических методик.

Таблица 2

Распределение раненых с внесуставиыми огнестрельными переломами костей по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения

Группы Подгруппы Методики лечения Кол-во раненых

I (контрольная) традиционные методики лечения I НА Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ 31

I НП ПХО, остеосинтез пластинами АО 22

1В ПХО, остеосинтез АВФ 30

II (основная) новые методики лечения ПН Сберегательная ПХО, малоинвазивный ОС пластинами ЬСР, серотонин в/м 94

IIВ Сберегательная ПХО, последовательный ОС (АВФ +пластины ЬСР), серотонин в/м + ФДТ 32

Итого 209

Выбор методики лечения во многом был обусловлен тяжестью огнестрельных ранений и особенностями переломов костей. Поэтому все пациенты были разделены на подгруппы с низкоэнергетическими (I НА, IНП, II Н) и высокоэнергетическими (I В, II В) ранениями. К низкоэнергетическим были отнесены открытые переломы I, II и III А типов, а к высокоэнергетическим — переломы IIIВ типа по классификации И.В.СивШк) и .ГТ.Апскгеоп (1984).

Во второй (основной) группе раненых лечение было комплексным и проводилось с учетом результатов собственных экспериментальных исследований. В частности, в подгруппе II Н (низкоэнергетические ранения) выполняли сберегательную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран, предполагавшую максимальное сохранение всех костных отломков и иссечение лишь заведомо нежизнеспособных мягких тканей, малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (ЬСР), а также внутримышечное введение 1% раствора серотонина адипината дважды в день на протяжении первых трех суток.

В подгруппе II В (высокоэнергетические ранения) также использовали сберегательную первичную хирургическую обработку ран, а костные отломки

репонировали и фиксировали в аппаратах внешней фиксации. Однако после стабилизации состояния раненых и заживления мягкотканных ран внешние аппараты снимали, а костные отломки фиксировали посредством малоинва-зивного остеосинтеза пластинами LCP. Кроме того, в первые трое суток этим пациентам внутримышечно вводили серотошш и троекратно проводили фотодинамическую терапию огнестрельной раны после нанесения на ее стенки 0,5% геля фотодитазина и 90-минутной экспозиции. Рану облучали на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см2 и длиной волны 660 нм.

Раненые с внутрисуставными огнестрельными ранениями также были разделены на две группы сравнения. Как видно из таблицы 3, в контрольную группу (I) были включены 30 пациентов, лечившихся традиционными способами, а в основную группу (II) вошли 77 раненых, получавших комплексное лечение по разработанным нами методикам.

Таблица 3

Распределение раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами костей по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения

Группы Подгруппы Методики лечения Кол-во раненых

I (контрольная) традиционные методики лечения I СН Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ 20

I СВ Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ 10

II (основная) новые методики лечения II СН Сберегательная ПХО, малоинвазивный ОС пластинами ЬСР, серотошш в/м 52

II СВ Сберегательная ПХО, последовательный ОС (АВФ + пластины ЬСР), эндопротезирование или артродезирование, серотошш в/м + ФДТ 25

Итого 107

Следует отметить, что новые методики хирургического лечения пациентов с низкоэнергетическими (подгруппа II СН) и высокоэнергетическими

(подгруппа II СВ) огнестрельными ранениями суставов были во многом схожими с таковыми, применявшимися у пострадавших с внесуставными переломами костей конечностей (в подгруппах II Н и II В). Однако сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных ран суставов дополнялась тщательным восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей поврежденных костей и целостности других анатомических структур с последующей герметизацией полости сустава. Кроме того у части раненых с высокоэнергетическими ранениями (подгруппа II СВ) и сильными разрушениями суставных поверхностей костей выполняли отсроченные операции артродезирования или эндопротезирования разрушенных суставов.

Для диагностики тяжести огнестрельных переломов костей и оценки эффективности различных методик лечения использовали клинические, лабораторные и инструментальные методики, среди которых преобладали рентгенологические. В частности было выполнено 1448 рентгенографий, в том числе 128 интраоперационных, 82 компьютерные и 36 магниторезонансных то-мографий. Ультразвуковое исследование мягких тканей производили в 54 случаях, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов - у 37 пациентов, электронейромиографию - 25 раненым, а ангиографию - 12 пациентам.

Результаты лечения оценивали посредством контрольных осмотров, аппаратных исследований, специальных функциональных тестов, а также с помощью методики анкетирования пациентов, заполнявших специальные опросники. Оценку исходов эндопротезирования крупных суставов конечностей производили по шкале Харриса до и после оперативного лечения.

Статистическую обработку количественных результатов экспериментальных и клинических исследований производили в программе Excel 2000, Statistic 5.773 с использованием методик вариационной статистики, включая вычисление средних величин (М) и стандартных отклонений (±SD). Для оценки достоверности различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при величине р<0,05.

В третьей главе диссертационной работы представлены результаты экспериментальных исследований различных схем медикаментозного лечения и фотодинамической терапии огнестрельных ран, выполненных в трех отдельных сериях опытов на 240 беспородных белых крысах.

Анализ результатов лазерной доплеровской флоуметрии, проведенной у животных первой экспериментальной серии, выявил заметные отличия в изучавшихся показателях у крыс контрольной и двух опытных групп сравнения, что видно из представленной таблицы 4.

Таблица 4

Динамика показателей микроциркуляции по данным

лазерной доплеровской флоуметрии у животных в первой серии опытов

Группы животных ПМ (пер. ед.) А (пер. ед.) Р (мин"')

1-е сутки 3-й сутки 1-е сутки 3-й сутки 1-е сутки 3-й сутки

Интактная 6,8±0,3 6,8±0,3 1,7±0.4 1.7±0,4 5,0±0,1 5,0±0,1

Контрольная 15,1±0,2 15,9±0,3 0,21±0,3 0,24±0,2 10,8±0,7 9,7±0,5

Первая опытная 13,7±1,0 13,8±1,2 0,23±1,2 0,3±0,1 8,3±1,4 8,1+1,2

Вторая опытная 12,1±1,1 10,6±1,8 0,31±0,7 0,46±0,5 7,1±0,8 6,8±1,1

Следует отметить, что значения показателей микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (Б) через одни и трое суток после огнестрельных ранений были ближе к нормальным (измеренным у интактных крыс) в двух опытных группах, чем в контрольной группе животных. Это свидетельствует об эффективности применявшихся схем лечения: введения в раневой канал салфеток из диальдегидцеллюлозы (ДАЦ) с раствором серото-нина адипината (первая опытная группа) и внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината (вторая опытная группа).

Кроме того, полученные данные позволили сделать вывод о том, что внутримышечное введение серотонина дважды в сутки на протяжении первых трех дней после ранения позволяет добиться нормализации микроцирку-ляторных нарушений в мягких тканях огнестрельных ран в более короткие сроки по сравнению с местным лечением ран салфеткой ДАЦ с серотонином.

В частности, во второй опытной группе животных показатель ПМ на третьи сутки лечения составил 10,6±1,8 пер. ед., что на 12,5% меньше по сравнению с предыдущим сроком исследования, а показатель амплитуды возрастал на 14% (до 0,46±0,5 пер. ед.). При этом F не превышал 6,8±1,1 мин"1. Нарастание амплитуды вазомоторных колебаний кровотока в микроциркуляторном русле свидетельствует об увеличении роли вазомоций в регуляции гемомикроцир-куляции, что является благоприятным прогностическим признаком.

Вторая серия экспериментов позволила выявить динамику изменений концентрации малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых из области раневого канала, а также оцепить возможности коррекции перекис-ного окисления липидов в огнестрельной ране у крыс посредством использования различных схем местного или общего медикаментозного лечения. Полученные цифровые данные приведены в таблице 5.

Таблица 5

Содержание реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП)

в гомогенате мышечной ткани у животных во второй серии опытов

Группы животных и методы лечения ран Среднее содержание нМ МДА/мг гомогената мышечной ткани крыс с огнестрельными ранами

1 -ый час 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Интактная 1,56±0,12 1,56±0,12 1,56±0,12 1,56±0,12

Контрольная (ДАЦ) 2,95±1,6 15,35±1,32 20,98±1,9 28,74±1,4

Первая опытная (ДАЦ с серотонином) 2,95±1,6 7,9±2,32 3,13±0,32 2,19±1,15

Вторая опытная (ДАЦ с а-токоферолом) 2,95±1,6 3,34±1,42 Pi<0,05 2,33±0,83 Pi<0,05 1,30±0,77

Третья опытная (в/м инъекции серотонина) 2,95±1,6 3,06±1,17 1,96±1,42 Р2<0,05 1,41±1,20

Pi - различия достоверны относительно контрольной группы

Рг - различия достоверны относительно третьей опытной группы

Проведенные эксперименты показали, что местное лечение огнестрельных ран с использованием перевязочных средств (салфеток ДАЦ) с серотони-

ном и а-токоферолом вызывают эффективное ингибнровапне свободноради-кальных реакций перекисного окисления лииидов в гомогенатах тканей из области раневого канала. Однако, если в присутствии серотонина через сутки после начала лечения торможение свободнорадикальных реакций пероксида-ции липидов усиливалось в 1 - 2 раза, то при местном использовании в лечении огнестрельных ран а-токоферола - уже в 4,5 раза. В случае же применения дважды в сутки внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1 % раствора серото-нина адипината продуктов перекисного окисления липидов ингибировалось более чем в 5 раз по сравнению с контрольной группой животных.

Активность фагоцитов цельной крови, характеризующая выраженность воспалительной реакции в экспериментальных огнестрельных ранах, также была прицельно изучена во второй серии опытов. Полученные результаты суммированы в таблице 6.

Таблица 6

Показатели фагоцитарной активности в цельной крови у животных во второй серии опытов

Группы животных и методы лечения ран Средние показатели нормированной ЛХЛ (в пересчете на 1млн. клеток), х105 квантЛЯя .

1 -ый час 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Интактная 5,6±0,43 - - -

Контрольная (ДАЦ) 1,40±0,3 Р<0,05 13,68±3,14 14,50±3,25 25,9+3,42

Первая опытная (ДАЦ с серотонином) - 9,29±1,11 Р|<0,05 15,5+0,17 14,21+1,21 Р,<0,05

Вторая опытная (ДАЦ с а-токоферолом) - 8,58±1,16 Р|<0,05 14,8±0,14 15,78+1,36 Р1<0,05

Третья опытная (в/м инъекции серотонина) - 6,72±1,23 Р2<0,05 12,6±1,19 Р2<0,05 13,65+1,23 Р2<0,05

Р - различия достоверности относительно интактной группы Р| - различия достоверности относительно контрольной группы Р2 - различия достоверности относительно первой опытной группы

Было показано, что изучавшиеся лекарственные средства при местном их использовании уменьшают уровень функциональной активности фагоцитов крови крыс с огнестрельными ранами. При этом было установлено, что серотонин и а-токоферол более эффективно влияют на показатели нормированной люминол-зависимой хемолюминисценции (ЛХЛ) по сравнению с перевязочным средством ДАЦ. Из сравниваемых методих лечения внутримышечное введение серотонина адипината обеспечивает наиболее выраженное положительное воздействие на активность фагоцитов цельной крови экспериментальных животных на ранних стадиях воспаления, что имеет важное значения для регуляции процесса заживления ран.

В третьей серии экспериментальных исследований были апробированы различные схемы лечения инфицированных огнестрельных. Сведения о сроках заживления таких ран в динамике представлены таблице 7.

Таблица 7

Динамика клинических проявлений заживления инфицированных огнестрельных ран у животных в третьей серии опытов

Группы животных и методы лечения ран Средние сроки (сутки)

Регрессия признаков воспаления Очищения от детрита Появление грануляций Полное заживление

Контрольная (мазь Вишневского) 10,5±1,1 10,8±0,3 10,8±0,7 30,2±0,8

Первая опытная (серотонин в/м + мазь Вишневского) 6,6±1,2 Р,<0,05 6,8±0,7 Р,<0,05 6,2±0,5 Р1<0,05 25,3±1,3 Р,<0,05

Вторая опытная (серотонин в/м + ДАЦ с а-токоферолом) 5,4±1,3 Р1<0,05 5,7±0,4 Р|<0,05 5,2±0,7 Р1<0,05 23,1±1,6 Р|<0,05

Третья опытная ( серотонин в/м + ФДТ с фотодитазином) 3,1±1,4 Р2<0,05 3,9±1,5 Р2<0,05 4,2±1,3 Р|<0,05 21,6±1,4 Р2<0,05

Р| - различие достоверно относительно контрольной группы

Р2 - различие достоверно относительно второй опытной группы

Результаты проведенных исследований показали, что внутримышечные инъекции 0,1% раствора серотонина адипината положительно влияют на процессы репарации в огнестрельной ране, что проявляется сокращением сроков очищения раневой поверхности и появлением очагов полноценной грануляционной ткани в среднем на четверо суток раньше по сравнению с контролем. Эффективность такого лечения увеличивается в случае его сочетания с местным применением салфеток ДАЦ с а-токоферолом. В этом случае сроки очищения огнестрельных ран не превышают 5 суток с момента начала лечения, а заживление ран наблюдается в среднем через 24 суток. Еще более эффективным является комплексное лечение огнестрельных ран, включающее парентеральное введение серотонина адипината и фотодинамическую терапию с фотодитазином в форме 1% геля. Такой метод лечения позволяет сократить фазу воспаления на 6 суток по сравнению с контролем, что обеспечивает возможность заживления огнестрельных ран в среднем через 21,6±1,4 суток.

Комплексное лечение огнестрельных рай, примененное в третьей опытной группе животных, обеспечило максимальное снижение их микробной об-семененности. К 5 суткам после ранения она снижалась более чем вдвое по сравнению с контролем (до 1x104 КОЕ/мл), что видно на диаграмме (рис. 1).

Группы животных

И Контрльная В 1-я опытная Е2-я опытная Н 3-я опытная

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Рис. 1. Динамика микробной обсемененности огнестрельных ран на фоне различных методов лечения у животных в третьей серии опытов

В целом, проведенное экспериментальное исследование, результаты которого представлены в третьей главе диссертации, позволило оценить в сравнительном плане эффективность различных лечебных факторов и схем лечения огнестрельных ран. В результате была разработана и успешно апробирована на экспериментальных животных оригинальная методика комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах, которая нашла применение в клинической части диссертационного исследования.

Четвертая глава диссертации посвящена сравнению результатов лечения раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени с использованием различных хирургических методик. При этом ранее известные варианты хирургического лечения сопоставляли с разработанными нами методиками, предполагающими сберегательную хирургическую обработку огнестрельных ран, современные малоинва-зивные методики остеосинтеза и комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойных осложнений и стимуляцию процесса заживления ран.

Сравнительный анализ результатов лечения трех подгрупп наших пациентов с низкоэнергетическими внесуставными переломами длинных костей конечностей позволил выявить статистически достоверные преимущества в сроках реабилитации раненых, лечившихся по предложенной нами методике (подгруппа II Н), по сравнению с подгруппами I НА и I НП, в которых применялась стандартная хирургическая тактика. Об этом свидетельствуют данные, собранные в таблице 8. В частности, статистически достоверные различия (Р<0,01) между указанными подгруппами раненых были выявлены при сравнении средних сроков консолидации огнестрельных переломов костей на всех четырех изучавшихся сегментах конечностей, а также в средних сроках восстановления амплитуды движений в смежных суставах.

Наши сравнительные исследования выявили также существенные различия в физических возможностях раненых обсуждаемых подгрупп. Как вид-

но из таблицы 9, способности к самообслуживанию и выполнению легкой работы по дому восстановились у всех 100% раненых через 6 месяцев после оперативного лечения по нашей методике. В контрольных же подгруппах пациентов (I НА и I НП) эти физические возможности появлялись в указанный срок лишь у 71 - 82% раненых. Таким образом, предложенная методика хирургического лечения раненых рассматриваемой категории оказалась более эффективной, чем традиционные методы лечения.

Таблица 8

Средние сроки реабилитации раненых с низкоэнергетическими

огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей

Изученные параметры (сутки) Подгруппы раненых

1 НА 1 НП IIН

Сроки начала нагрузки на оперированную конечность 12,9±2,2 44,3±4,2 13,7±1,7

Сроки восстановления амплитуды движений в суставах 126,2±5,4 35,4±4,8 12,1±1,6

Сроки консолидации переломов Плеча 102,3 ±4,2 103,1±7,1 84,1 ±4,1

Предплечья 114,5 ±3,5 108,5±4,2 92,4 ±4,2

Бедра 157,7±9,3 152,7±5,7 135,7 ±5,2

Костей голени 128,2±5,8 118,4±5,3 94,4 ±5,3

Таблица 9

Физические возможности раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей через 6 месяцев после операции

Изученные параметры Подгруппы раненых

I НА I НП II Н

К-во % К-во % К-во %

Самообслуживание (может самостоятельно одеться, принять пищу, ванну, передвигаться по дому) 23 74 18 82 94 100

Выполнение легкой работы по дому 22 71 18 82 94 100

Выполнение тяжелой работы по дому 16 52 13 59 74 79

Может пройти несколько кварталов 16 52 13 59 85 90

Может подняться на несколько лестничных пролетов 16 52 14 64 85 90

С учетом достоверно лучших результатов, достигнутых в основной подгруппе раненых (II Н), по сравнению с двумя контрольными подгруппами наших пациентов (I НА и I НП), нами был предложен алгоритм выбора рациональной лечебной тактики у таких пострадавших, схематически представленный на рис. 2. Следует отметить, что создание такого алгоритма являлось одной из центральных задач нашего диссертационного исследования.

Инфузионная терапия с антибиотиками, в/м инъекции серотониш адшпшата

Сберегательная хирургическая обработка, первичное закрытие и дренирование ран

Маноннвашвный

остеосннтез пластинами ЬСР

Рис. 2. Алгоритм планирования тактики хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей

Сравнение средних сроков реабилитации двух подгрупп раненых (I В и II В), получивших высокоэнергетические огнестрельные переломы костей плеча, предплечья, бедра и голени, также показало статистически значимые различия (Р<0,01) в значениях этого показателя на всех перечисленных сегментах. При этом обсуждаемые сроки всегда были короче в основной подгруппе раненых (И В), лечившихся по нашей методике, что видно из пред-

ставленной таблицы 10. Следует отметить, что средние сроки начала функциональной нагрузки на оперированную конечность в сравниваемых подгруппах практически не различались, так как к этому моменту пациенты обеих из них носили аппараты внешней фиксации. Зато амплитуда движений в суставах поврежденных конечностей восстанавливалась в основной подгруппе (И В) значительно раньше (в среднем через 36,7±2,3 суток), чем в контрольной подгруппе (I В), где этот показатель составил 280,2±10,3 суток.

Существенно различалась также динамика восстановления физических возможностей раненых в подгруппах I В и II В, что видно из таблицы 11.

Таблица 10

Средние сроки реабилитации раненых с высокоэнергетическими

огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей

Изученные параметры (сутки) Подгруппы раненых

1В IIВ

Сроки заживления ран 28±3,2 16±2,1

Начало нагрузки на оперированную конечность 20,2±3,1 19,4*2,8

Восстановление амплитуды движения в суставах 280,2±10,3 36,7±2,3

Сроки консолидации переломов Плеча 126,2 ±3,3 104,2 ±3,1

Предплечья 130,4 ±5,2 107,2 ±4,1

Бедра 231,4±5,7 164,6 ±8,3

Костей голени 187,4 ±4,4 124,4 ±4,3

Таблица 11

Физические возможности раненых с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей через 6 месяцев после операции

Изученные параметры Подгруппы раненых

1В ИВ

К-во % К-во %

Способность к самообслуживанию 18 60 26 81

Выполнение легкой работы по дому 16 53 28 88

Выполнение тяжелой работы по дому И 37 24 75

Может пройти несколько кварталов 11 37 24 75

Может подняться по лестнице неск-ко пролетов 8 27 24 75

Таким образом, новая методика комплексного лечения раненых с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей конечностей продемонстрировала большую эффективность по обсужденным параметрам. Схематическое изображение содержания и последовательности основных лечебных мероприятий этой методики представлено на рис. 3.

ВЫСОКО ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ РАНЕНИЯ

Повреждения мягких тканей

Инфузионная терапия с антибиотиками, в/м инъекции серотошша ядшппита

Сберегательная ПХО ран, по возможности пластика местными тканями и первичный шов

Сберегательная ПХО ран, ФДТ с фотодитазнном, отсроченные швы на 4-е - 5-е сутки

Переломы костей типа Ш В

(по Н..В.С<нШ1о, 1984)

-Л,

-г

Репозиция и временная стабилизация костных отломков аппаратами внешней фиксации (АВФ)

Демонтаж АВФ через 2-3 недели, последовательный остеосинтез пластинами ЬСР ,

Рис. 3. Алгоритм планирования тактики хирургического лечения раненых с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей

В целом, проведенное сравнительное клиническое исследование эффективности предложенного комплексного лечения и традиционной хирургической тактики, применяющейся у раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей конечностей, показало важные преимущества нашей методики. На наш взгляд, они достигаются за счет сберегательной хирургической обработки ран, использования современных высокотехнологичных методик остеосинтеза, а также действенных схем профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.

В пятой главе диссертационной работы проведен сравнительный анализ результатов лечения раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, у которых применялись различные хирургические методики. Как и в предыдущей главе, традиционные варианты хирургической тактики сопоставлялись с разработанными новыми методиками комплексного лечения.

С целью облегчения выбора наиболее эффективных лечебных методик нами была модифицирована рабочая классификация огнестрельных внутрисуставных переломов костей конечностей (таблица 12), которая определила в дальнейшем разделение 107 наших раненых на группы и подгруппы сравнения. Необходимо отметить, что предложенная нами классификация основана на международной классификации внутрисуставных переломов, которая, как известно, разделяет их на три типа. Мы также выделили три степени тяжести огнестрельных ранений суставов с учетом характера повреждения мягких тканей и типа огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей в соответствии с известной классификацией AO/ASIF. Благодаря этому, наша рабочая классификация позволяет объективно учитывать размеры ран и степень повреждения мягких тканей, варианты переломов костей, образующих сустав, а также их тяжесть. При этом легкая (I) и средняя (II) степени тяжести повреждений характерны для низкоэнергетических, а тяжелая степень (III) - для высокоэнергетических ранений суставов.

Таблица 12

Модифицированная рабочая классификация степеней тяжести огнестрельных ранений крупных суставов конечностей

Степени тяжести ранений Характер повреждения мягких тканей Характер перелома (с учетом АО/Л81Р)

I(легкая) Низкоэнергетические ранения с небольшой раной размерами менее 1см. ОколосуставЕше простые, неполные внутрисуставные переломы: А1,А2, АЗ, В1.

II (средней степени тяжести) Низкоэнергетические ранения с умеренным частичным дефектом суставной капсулы и небольшой раной мягких тканей размерами от 1 до 10 см при сохранении возможности первичного закрытия раны. Неполные внутрисуставные: В2, ВЗ.

III (тяжелая) Высокоэнергетические ранения со значительным дефектом мягких тканей размерами более 10 см и необходимостью выполнения специальной пластической операции. Полные внутрисуставные оскольчатые: ВЗ,С1,С2, СЗ.

Проведенные сравнительные исследования выявили заметные преимущества новых методик комплексного лечения раненых как с низкоэнергетическими, так и с высокоэнергетическими огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей перед традиционной хирургической тактикой, применяющейся у таких пострадавших. Например, при низкоэнергетических ранениях новая методика комплексного лечения раненых (подгруппа II СН) позволили увеличить долю пациентов, у которых консолидация костных отломков была достигнута в первые четыре месяца, до 77% по сравнению с 55% у пострадавших, лечившихся по традиционной схеме (подгруппа I СН). У раненых с высокоэнергетическими ранениями суставов аналогичные показатели составили 38% (в подгруппе IIСВ) и 10% (в подгруппе I СВ).

Следует также отметить, что новые методики комплексного лечения позволили снизить частоту развития контрактур крупных суставов конечно-

стей при низкоэнергетических ранениях с 80% до 12%, а при высокоэнергетических огнестрельных повреждениях - с 90% до 38%. Указанные достижения положительно сказались на динамике восстановления физических возможностей раненых в послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблицах 13 и 14. При этом наиболее существенные различия в сравниваемых подгруппах через 6 месяцев после ранения были отмечены по таким важным показателям, как способность к самообслуживанию и выполнению легкой работы по дому.

Таблица 13

Физические возможности раненых с низкоэнергетическими огнестрельными

внутрисуставными переломами костей через 6 месяцев после операции

Изученные параметры Вид остеосинтеза

I НВ II НВ

Кол-во (%) Кол-во (%)

Способность к самообслуживанию 13 (43%) 52 (100%)

Выполнение легкой работы по дому 13 (43%) 52(100%)

Выполнение тяжелой работы по дому 5 (17%) 44 (73%)

Может пройти несколько кварталов 5 (17%) 42 (81%)

Может подняться по лестнице несколько пролетов 4 (13%) 42 (81%)

Может пробежать короткую дистанцию 2 (7%) 13 (25%)

Таблица 14

Физические возможности раненых с высокоэнергетическими огнестрельными внутрисуставными переломами костей через 6 месяцев после операции

Изученные параметры Подгруппы раненых

IСВ II СВ

Кол-во (%) Кол-во (%)

Способность к самообслуживанию 4 (40%) 7 (88%)

Выполнение легкой работы по дому 4 (40%) 7 (88%)

Выполнение тяжелой работы по дому 2 (20%) 4 (50%)

Может пройти несколько кварталов 2 (20%) 4 (50%)

Может подняться по лестнице несколько пролетов 1 (10%) 4 (50%)

Может пробежать короткую дистанцию 1 (10%) 4 (50%)

Выявленные различия в эффективности использования новых и традиционных методик лечения позволили предложить оригинальный алгоритм планирования лечебных мероприятий в зависимости от характера огнестрельного перелома суставных концов костей (с учетом классификации АО/АЗШ) и степени повреждения околосуставных мягких тканей. Этот алгоритм представлен в виде схемы на рис. 4.

Сберегательная хирургическая обработка (ПХО), малшшвазивиый остеосинтез винтами, первичный шов, инфузионная терапия, в/м инъекции серотонина адипнната

Сберегательная ПХО, малоинвазивный

остеоаштез пластинами LCP, первичный шов, инфузионная терапия, в/м инъекции серотонина адипината

Ш-я степень тяжесш

Первый этап: Сберегательная ПХО, пластическое закрытие ран, остеоаштез аппаратами внешней фиксации (АВФ), инфузионная терапия, з/м инъекции серотонина адипината, однократная ФДТ с фото дит аз ином

Второй этап: Сберегательная ПХО, пластическое закрытие ран, демонтаж (АВФ) через 3-4 недели, выбор окончательного варианта хирургического лечения

тг

Мал оинв азивный

остеосштгез пластинами LCP

Раннее зндопротезирование сустава

Артродезиров анне сустава (при гнойных осложнениях)

Рис. 4. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставных переломами длинных костей конечностей

В целом, результаты сопоставления средних сроков реабилитации, количества осложнений и функциональных исходов лечения раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей убедительно свидетельствуют о существенных преимуществах, обеспечиваемых предложенными памп новыми методиками. На наш взгляд, эти преимущества достигаются прежде всего за счет применения по соответствующим показаниям новых высокотехнологичных методов лечения переломов костей, таких как малоинвазивный остеосинтез современными пластинами с угловой стабильностью винтов и ограниченным контактом с костной тканью, двухэтап-ный последовательный остеосинтез, предполагающий замену аппаратов внешней фиксации погружными конструкциями, а также раннее эндопроте-зирование разрушенных крупных суставов конечностей. Кроме того, важную роль несомненно играют эффективные схемы местного лечения огнестрельных ран, а также общей медикаментозной профилактики нагноений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.

Обобщение накопленного клинического опыта позволило нам предложить и успешно апробировать в клинике алгоритм выбора тактики хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими и высокоэнергетическими огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей. Следует особо отметить, что создание такого алгоритма являлось одной из центральных задач и важнейшей частью цели нашего диссертационного исследования.

В заключении подведены общие итоги проведенного экспериментального и клинического исследования, показана связь и преемственность между этими двумя основными частями диссертационной работы, кратко обсуждены основные результаты клинического использования предложенных алгоритмов комплексного лечения раненых с внесуставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, а также дополнительно обоснованы сделанные выводы и практические рекомендации.

выводы

1. Проведенные экспериментальные исследования показали, что внутримышечное введение серотонина адипината, местное применение а-токофе-рола и фотодинамической терапии с фотодитазином способствуют очищению огнестрельных ран от раневого детрита и микробной обсемененности, ускоряют переход от воспалительной к репаративной фазе раневого процесса и, благодаря этому, сокращают сроки заживления ран в 2 - 3 раза.

2. Разработанная в эксперименте методика комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельной ране позволяет снизить микробную обсемененность стенок раневого канала до критического уровня уже к третьим суткам, добиться сокращения фазы воспаления на шесть суток по сравнению с контролем и достичь заживления огнестрельных ран в средние сроки 21,6±1,4 суток.

3. Предложенные методики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающие сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, малоинвазивный накостный или последовательный остеосинтез и комплексную профилактику нагноений, обеспечивают по сравнению с традиционными методиками снижение количества осложнений в 4 - 6 раз и достоверное (Р<0,01) сокращение сроков сращения костных отломков на 15 - 25%.

4. Новые методики лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, включающие сберегательную первичную хирургическую обработку ран, рациональный остеосинтез или раннее эндопротезирование разрушенных суставов в сочетании с комплексной профилактикой нагноений, позволяют уменьшить количество осложнений в 3 - 5 раз относительно традиционных методик, снизить частоту развития контрактур крупных суставов с 80 - 90% до 12 - 38% и добиться за счет этого ускорения процесса реабилитации и достижения лучших функциональных результатов.

5. Модифицированная рабочая классификация тяжести огнестрельных ранений крупных суставов, учитывающая характер повреждений мягких тканей и тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей, помогает объективно оценить разрушения всех анатомических структур и выбрать правильную тактику хирургического лечения.

6. Предложенные алгоритмы комплексного лечения пострадавших с огнестрельными ранениями длинных костей и крупных суставов конечностей, учитывающие энергоемкость и тяжесть полученных повреждений, позволяют осуществлять дифференцированный подход и выбор рациональной тактики хирургического лечения для каждого из раненых указанных категорий.

7. Предложенный подход к лечению раненых с огнестрельными внесус-тавными и внутрисуставными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени, предполагающий сберегательную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран, рациональное использование современных методик остеосинтеза и новых высокоэффективных схем профилактики гнойных осложнений, обеспечивает по сравнению с традиционными схемами лечения достижение лучших функциональных результатов в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей целесообразно выполнять первичную хирургическую обработку ран по сберегательной методике, малоинва-зивный накостный остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью винтов (ЬСР) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным введением серотонина адипината.

скостный остеосинтез и комплексную профилактику гнойных осложнений, предполагающую внутримышечное введение серотонина адипината и местную фотодинамическую терапию. На втором этапе (через 2-3 недели после первой операции) может быть выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации и малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами ЬСР.

3. Сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей конечностей предполагает бережное отношение к мягким тканям и костным отломкам с целью максимального сохранения их кровоснабжения и, на наш взгляд, должна включать: иссечение без излишнего радикализма поврежденных мягких тканей и внутрисуставных структур, удаление крупных инородных тел, максимально возможное сохранение в ране и тщательную репозицию костных отломков, малоинвазивный функционально-стабильный остеосинтез, а также первичное закрытие или пластическое замещение ран без чрезмерного натяжения их краев.

4. В комплексную программу профилактики гнойных осложнений и стимуляции процессов заживления огнестрельных ран целесообразно включать внутримышечные инъекции 1% раствора серотонина адипината (дважды в день на протяжении трех первых суток) и местную фотодинамическую терапию. Методика такой фотодинамической терапии предполагает наложение на рану салфетки, пропитанной фотосенсибилизатором в виде 0,5% геля фо-тодитазина, экспозицию 90 минут и последующее облучение раны на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см2 и длиной волны 660 нм.

5. Для лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей легкой степени тяжести целесообразно использовать сберегательную первичную хирургическую обработку ран в сочетании с ос-теосинтезом канюлированными винтами переломов типа А1, А2, АЗ или В1 (по классификации АО/АБШ) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным введением серотонина адипината.

6. При лечении раненых с огнестрельными повреждениями крупных суставов конечностей средней степени тяжести план лечебных мероприятий, на наш взгляд, должен отличаться лишь методикой остеосинтеза более сложных переломов типов В2 и ВЗ (по классификации AO/ASIF), при которых в большинстве случаев костные отломки могут быть адекватно фиксированы посредством пластин с угловой стабильностью винтов (LCP).

7. Раненые с огнестрельными внутрисуставными повреждениями тяжелой степени нуждаются в двухэтапном лечении. На первом этапе им следует выполнять первичную хирургическую обработку ран по щадящей методике, чрескостный остеосинтез переломов типа ВЗ, Cl, С2, или СЗ (по классификации AO/ASIF) и профилактику гнойных осложнений, включающую внутримышечное введение серотонина адипината и местную фотодинамическую терапию с фотодитазином. На втором этапе хирургического лечения таким раненым по соответствующим показаниям могут быть выполнены последовательный остеосинтез пластинами LCP, артродезирование или раннее (через 3-5 месяцев после ранения) эндопротезирование разрушенных суставов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Толстых М.П., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Шин Ф.Е., Парфенов А.Н. Лечение ран антиоксидантами: монография - М. ; Махачкала : Эпоха, 2004170 с.

2. Толстых П.И., Медушева Е.О., Ахмедов Б.А., Бехер Ю.В. Терапевтические системы иммобилизованного трипсина - новые высокоэффективные средства в лечении гнойных ран и трофических язв // Фарматека. - 2004. -№ 16.-С. 12-15.

3. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Первичный остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: тезисы докладов конференции.- М., 2005 - С. 5.

4. Толстых М.П., Луцевич О.Э., Ахмедов Б.А., Гейниц A.B., Атаев А.Р. Огнестрельные ранения конечностей мирного времени: монография. - М. : Медицина, 2005. - 78 с.

5. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А. Комплексное лечение огнестрельных переломов стопы // I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: материалы. - М., 2006. - С. 13.

6. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А. Комплексное лечение огнестрельных переломов конечностей // Травматология и ортопедия XXI века : сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 1155- 1156.

7. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А. Пластика обширных дефектов мягких тканей и костей стопы //1 международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: материалы. - М., 2006. - С. 14.

8. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.А. Применение гипербарической оксигенации и ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении инфекционных осложнений огнестрельных ранений стопы П I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: материалы. - М., 2006.-С. 12.

9. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Скугина Армии. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России. -2006. - № 2. - С. 25.

10. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России - 2006 - № 2 - С. 27.

11. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Первичный остеосинтез огнестрельных переломов конечностей // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006-С. 1156- 1157.

12. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Пластика обширных дефектов мягких тканей и костей стопы при огнестрельных поражениях // Современные технологии травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. -М., 2006.-С. 249.

13. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Применение пластин с угловой стабильностью в лечении огнестрельных переломов // Травматология и ортопедия России. - 2006.-№ 2. - С. 28.

14. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Комплексный подход к лечению инфекционных осложнений огнестрельных ранений // Новые технологии

в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : материалы международного конференции. - СПб., 2006. - С. 286.

15. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Лечение огнестрельного остеомиелита// Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: мат-лы международ, конф- СПб., 2006 - С.285-286.

16. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Функциональный малотравматичный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов конечностей // Современные технологии травматологии и ортопедии: материалы III Международного конгресса. - М., 2006. - С. 25.

17. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Функциональный малотравматичный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов конечностей // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф. - СПб., 2006. - С. 38 - 39.

18. Луцевич О.Э., Толстых М.П., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Миронов К.Э., Гаджиев А.И. Морфология раневого процесса // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: сборник научных работ. - Мытищи, 2006.- T. XII. - С. 73 - 80.

19. Луцевич О.Э., Ширинский В.Г., Руденко Т.Г., Лебедева А.Б. Сравнительная оценка стимулирующего влияния различных лекарственных и биологически активных средств на заживление линейных ран в эксперименте // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. - Мытищи, 2006. - T. XII. - С. 84 - 89.

20. Луцевич О.Э., Ширинский В.Г., Толстых М.П., Миронов К.Э., Ахмедов Б.А., Гаджиев А.И. Регуляция свободнорадикальных реакций в раневом процессе // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: сборник научных работ - Мытищи, 2006 - T. XII - С.89 - 94.

21. Толстых М.П., Бехер Ю.В., Кулешов И.Ю., Ахмедов Б.А., Ширинский В.Г., Ибрагимов Н.И., Климов Ю.В. Исследование антиоксидантной активности полиантиоксидантного комплексного препарата ADF37 в модельных системах хемилюминесценции // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: сборник научных работ. - Мытищи, 2006.-T. XII.-С. 152- 156.

22. Толстых М.П., Толстых П.И., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Бехер Ю.В., Кулешов И.Ю., Будневский C.B., Гаджиев В.И. Молекулярно-

клеточные механизмы лазерной и антиоксидантиой коррекции заживления ран // Лазерная медицина. - 2006. - Т. 10, вып. 2. - С. 40 - 47.

23. Толстых М.П., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Будневский C.B., Ибрагимов Н.И. Регуляция воспаления и регенерации с помощью антиоксидан-тов и низкоинтенсивного лазерного излучения (обзор литературы) // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. - Мытищи, 2006. - T. XII. - С. 157 - 163.

24. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Лечебная тактика при открытых переломах верхней конечности // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тезисы докладов I Международного конгресса. - М., 2007. - С. 14 - 15.

25. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Применение новых технологий в лечении огнестрельных повреждений суставов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тезисы докладов I Международного конгресса. - М., 2007.-С. 15-16.

26. Ахмедов Б.А., Скугина А., Атаев А.Р. Дифференцированный подход к лечению огнестрельных повреждений верхней конечности // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тезисы докладов I Международного конгресса.-М., 2007.-С. 12-13.

27. Ахмедов Б.А., Тихилов P.M., Атаев А.Р. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов в лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия. - 2007. - № 2. - С. 17-24.

28. Хирургическое лечение последствий огнестрельных повреждений верхней конечности / Б.А. Ахмедов, А.Р. Атаев, Э.А. Атаев // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тезисы докладов I Международного конгресса. -М., 2007.-С. 16-17.

29. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Лечение множественных огнестрельных переломов конечностей // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции.-М., 2008. -С. 6-1.

30. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Лечение переломов вертлуж-ной впадины // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. -М.,2008.-С. 6.

31. Ахмедов Б.А. Выбор хирургической тактики в лечении осложненных переломов // Травматология и ортопедия в современном спектре: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана - Ташкент, 2008 - С. 46.

32. Ахмедов Б.А. Функционально-стабильный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов // Травматология и ортопедия в современном спектре: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 2008.-С. 43.

33. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Малоинвазивный остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 7.

34. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Оперативное лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 8.

35. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Чилилов A.M. Дифференцированный подход к лечению внутрисуставных огнестрельных переломов крупных суставов// Травматология и ортопедия в современном спектре: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 177.

36. Ахмедов Б.А., Тихилов P.M. Оперативное лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов конечностей // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2. - С. 5-13.

37. Джабаров Д.А., Ахмедов Б.А. Жировая эмболия профилактика и лечение у больных с политравмой И Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 32.

38. Джабаров Д.А., Ахмедов Б.А. Интенсивная терапия оперативная тактика введения пациентов с политравмой // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 32-33.

39. Морозова Т.В., Шин Ф.Е., Кулешов И.Ю., Ахмедов Б.А., Магомедов М.А. Лечение экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы а-токоферола и фотодинамической терапии// Инновационный университет -практическому здравоохранению: сборник научных работ.- Мытищи, 2008,Т. XI1I.-C.111-117.

40. Прокопец О.Н., Ахмедов Б.А. Влияние природного психогенного стимулятора ката на развитие и течение травматического шока // Лечение со-четанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 66-67.

41. Прокопец О.Н., Ахмедов Б.А. Ретроспективный анализ факторов, влияющих на сочетанную травму // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 66.

42. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Комплексный подход в лечении множественных огнестрельных переломов конечностей // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и их осложнений: материалы V международной научно-практической конференции. - Баку, 2009. - С. 47.

43. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Основные принципы лечения переломов вертлужной впадины // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и их осложнений: материалы V международной научно-практической конференции- Баку, 2009. - С. 48.

44. Ахмедов Б.А., Тихилов P.M., Шубняков И.И., Атаев А.Р. Эндопроте-зирование как наиболее эффективный метод реабилитации больных с огнестрельными повреждениями тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3. - С. 111-114.

45. Ахмедов Б.А. Способ лечения пострадавших с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей огнестрельного генеза // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 1. - С. 94 - 98.

46. Akhmedov В. A., Ataev A.R. Treatment of high energy transfer injuries of the limbs by Ilizarov fixator // Травматология и ортопедия России. - 2006. -№2.-С. 29.

47. Akhmedov В.A., Ataev A.R., Ataev E.A. Management of gunshot fractures in upper limb // Современные технологии травматологии и ортопедии: материалы III Международного конгресса. - М., 2006. - С. 25.

48. Skugina A., Akhmedov В. Nowadays standard in diagnostic and treatment of injuries of the shoulder // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. - М., 2007. - С. 151.

49. Treatment of gunshot injuries of the lower limbs by Ilizarov Fixator / A. Skugina, B. Akhmedov, A. Ataev, A. Pavlov // 6,h Central European Orthopaedic Congress.- May 31st - June 3rd, 2006. - Graz, Austria.

Патенты:

1. Патент РФ № 2296577, МПК А61К 36/02, А61В 17/00, А61Р 43/00. Способ профилактики нарушения заживления асептических ран в раннем послеоперационном периоде / Баум Р.Ф., Дербенев В.А., Бехер Ю.В., Толстых М.П., Хашукоева А.З., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Никитин А.С. ; патентообладатель ООО «Вета-Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». -№ 2005122931/14 ; заявл. 20.07.2005 ; опубл. 10.04.2007, Бюл. № ю.

2. Патент РФ № 2306110, МПК А61В 17/56. Способ комплексного лечения огнестрельных переломов / Толстых М.П., Гейниц А.В., Ахмедов Б.А. ; патентообладатель ООО «Вета-Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». - № 2005122935/14 ; заявл. 20.07.2005 ; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 26.

3. Патент РФ № 2306139, МПК А61К 31/4412, 31/717, 36/05. Способ лечения огнестрельных ранений мягких тканей конечностей / Толстых М.П., Гейниц А.В., Ахмедов Б.А. ; патентообладатель ООО «Вета-Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». - № 2005122930/14; заявл. 20.07.2005; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 26.

4. Патент РФ № 2359632, МПК А61В 17/56. Способ лечения несросших-ся переломов и ложных суставов длинных костей / Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А.; патентообладатель ГОУ ВПО «Дагестанская ГМА»,-№ 2007119673/14 ; заявл. 29.05.2007 ; опубл. 27.06.2008, Бюл. № 18.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 15.04.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 5903Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812)297-57-76

Оглавление диссертации Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Частота встречаемости и особенности огнестрельных ранений

1.2. Особенности первичной хирургической обработки и остеосинтеза при огнестрельных переломах длинных костей конечности

1.3. Современные представления о фазах раневого процесса и методах лечения огнестрельных ран

1.4. Механизмы действия серотонина адипината и фото динамической терапии на процессы заживления ран

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика экспериментального материала

2.2. Общая характеристика клинического материала

2.3. Методы исследований, использованные в работе

2.3Л. Методики экспериментальной части исследования

2.3.2. Методики клинической части исследования

ГЛАВА 3. СЕРОТОНИН АДИПИНАТ И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

3.1. Влияние серотонина адипината на развитие процессов воспаления и микроциркуляторных нарушений в огнестрельных ранах

3.2. Влияние серотонин адипината на свободнорадикальный статус организма крыс с огнестрельной травмой

3.3. Применение серотонина адипината и фотодинамической терапии в лечении экспериментальных огнестрельных ран

3.3.1. Результат клинического планиметрического исследований

3.3.2. Результаты цитологического изучения мазков-отпечатков раневого отделяемого огнестрельных ран

3.3.3. Результаты морфологических исследований огнестрельной раны

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИК ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ВНЕСУСТАВ-НЫМИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

4.1. Характеристика клинического материала и особенности к тактики сберегательного лечения раненых

4.2. Сравнение традиционных и новой методики лечения раненых с низкоэнергетическими переломами длинных костей конечностей

4.3. Сравнение предложенной и традиционной методик лечения раненых с высокоэнергетическими переломами костей конечностей

4.4. Обоснование и обсуждение алгоритма лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИК ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ

КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

5.1. Характеристика клинического материала и особенности предложенных методик лечения раненых

5.2. Сравнение традиционных и новых методик лечения раненых с внутрисуставными переломами длинных костей конечностей

5.3. Особенности эндопротезирования крупных суставов у раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами костей конечностей

5.4. Обоснование и обсуждение алгоритма лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич, автореферат

Актуальность темы исследования.

Лечение раненых и пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и повреждениями крупных суставов продолжает оставаться сложной и нерешенной проблемой современной травматологии и военно-полевой хирургии. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35 - 56%) [57, 101,122, 222, 223, 269], значительной тяжестью повреждений [1, 13, 23, 26, 83, 145], а также сложностью и трудоемкостью оказания специализированной медицинской помощи раненым. Высокой частота развития- осложнений, а также значительный процент неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов [2, 27, 30, 46, 144, 206, 219, 220, 336] свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимального лечения раненых в конечности с использованием всех возможностей современной медицины.

В специальной литературе до сих пор идет активная дискуссия' по поводу выбора методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей [54, 64, 149, 187, 288, 309, 327, 332, 356, 374]. Однако сведения о публикациях, посвященных тщательным сравнительным исследованиям эффективности различных методик остеосинтеза, выполненным в одной клинике и на достаточном материале, в доступной литературе отсутствуют.

Со времени окончания Второй мировой войны произошла, значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывчатых боеприпасов. Как следствие, увеличилось количество пострадавших с масштабными повреждениями, возросла частота множественных и сочетанных ранений. Установлено, что травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и инвалидности [5, 10, 14, 22, 28, 53, 95, 106, 144, 228, 355, 367]. Самым частым и опасным осложнением огнестрельных ранений является хирургическая инфекция. В ходе оказания медицинской помощи раненым в Афганистане и Чеченской республике выявлено, что в 28% случаев огнестрельные ранения осложняются гнойно-инфекционными процессами, что во многом обусловлено высокой кинетической энергией ранящих снарядов [7, 18, 20, 105, 130, 143,197, 206, 219, 264, 343, 352].

Внедрение в клиническую практику современных способов лечения огнестрельных ран (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т.д.) на передовых этапах медицинской эвакуации широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения при массовом поступлении раненых и пострадавших [57, 71, 183]. Кроме того, оказалось, что классическая методика первичной хирургической обработки усиливает ишемию ткани в зоне травматического поражения. В результате этого, основная цель операции (создание оптимальных условий для ускорения репаративных процессов в кротчайшие сроки) не достигается [21, 45, 66, 100, 156, 162].

В литературе последних лет появилось несколько сообщений о местном применении антиоксидантов, обуславливающих возможность управлять антиоксидантной защитой организма. Однако их эффективность недостаточно изучена в эксперименте и, поэтому, они до сих пор редко применяются в клинике [29, 36, 56, 93, 125]. Другим перспективным для военной медицины направлением является использование серотонина адипината в комплексной терапии пострадавших с огнестрельными ранами. Было показано, что серо-тонин оказывает влияние не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных волокон. В связи с этим, он стал рассматриваться как модулятор регенерации [42, 88, 112, 115].

В последние годы опубликованы результаты использования фотосенсибилизатора фотодитазина, иммобилизированного на амфильных полимерах в лечении гнойных, в том числе и огнестрельных ран [86, 175, 192, 195, 319]. Однако схемы и особенности клинического применения этого перспективного препарата до сих пор изучены недостаточно.

В целом, принципы и методики современной фармакологической профилактики гнойных осложнений при огнестрельных ранениях до сих пор не разработаны в деталях. Нет достаточно убедительных экспериментальных обоснований их эффективности. Поэтому такие потенциально полезные методики до сих пор не получили широкого распространения в клинике.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

3. Сравнить ближайшие и- отдаленные результаты лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей в зависимости от методик остеосинтеза и особенностей лечебной тактики.

Научная новизна исследования

По результатам проведенных исследований получены три патента РФ на изо* < бретения: № 2306110, № 2306139 и № 2296577.

3. На основании обобщения данных литературы и собственного клинического опыта разработана модифицированная классификация степеней тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей (в соответствии классификацией АО/АЭШ) и характер повреждения мягких тканей.

4. Предложены и успешно апробированы в клинике три алгоритма выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставных переломами длинных костей конечностей, учитывающие тяжесть таких ранений, характер повреждений кос тей и окружающих мягких тканей.

5. Впервые на основании анализа достаточного клинического материала и результатов собственных экспериментальных исследований обоснован и внедрен в клиническую практику новый подход к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающий применение разработанных алгоритмов выбора оптимальной методики ос-теосинтеза и использование новых высокоэффективных фармакологических препаратов, оптимизирующих процессы заживления огнестрельных ран.

Практическая значимость

3. Новый способ малоинвазивной костной аутопластики с использованием специального трубчатого остеоперфоратора (Патент РФ на изобретение № 2356932) позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с не-сросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей после огнестрельных ранений.

4. Разработанный алгоритм выбора рациональной тактики комплексного хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, основанный на оценке степени их тяжести, способствует уменьшению сроков госпитализации и улучшению функциональных результатов лечения.

5. Комплексный подход к лечению раненых с внесу ставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предусматривающий сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, выбор рационального способа остеосинтеза и использование высокоэффективных фармакологических препаратов, способствующих заживлению огнестрельных ран, обеспечивает снижение количества осложнений и достижение в более короткие сроки лучших качественных показателей реабилитации пострадавших по сравнению с традиционными схемами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное фармакологическое лечение огнестрельных ран у экспериментальных животных, включающее использование серотонина адипи-ната, а-токоферола и фотодинамической терапии после нанесения на стенки раневого канала фотодитазина, является патогенетически обоснованным. По данным клинических, морфологических и бактериологических исследований, оно позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений, а также обеспечивает оптимизацию процессов репаративной регенерации, что приводит к сокращению у экспериментальных животных сроков заживления и эпители-зации ран в 2 — 3 раза.

3. Разработанные и успешно апробированные в клинике алгоритмы выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с внесуставны-ми или внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту, применение наиболее эффективных методик остеосинтеза и своевременную профилактику осложнений, за счет чего сокращают сроки госпитализации и улучшают окончательные функциональные результаты лечения.

Апробация и реализация диссертационного исследования

Результаты диссертационной работы доложены на VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); VI Центральноевропейском ортопедическом конгрессе (Austria, Graz, 2006); III Международном конгрессе «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва . 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); Первом международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); VII Съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре» (Ташкент, 2008); Первом съезде травматологов Азербайджана (Баку, 2009), а также на заседаниях научных обществ ортопедов Республики Йемен, Объединенных Арабских Эмиратов, Египта и Бахрейна.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей"

ВЫВОДЫ

3. Предложенные методики, хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающие, сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, малоинвазивный накостный или последовательный остеосинтез и комплексную профилактику нагноений, обеспечивают по сравнению с традиционными методиками снижение количества осложнений в 4 - 6 раз и достоверное (Р<0,01) сокращение сроков сращения костных отломков на 15 —25%.

4. Новые методики лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, включающие сберегательную- первичную хирургическую' обработку ран, рациональный остеосинтез или раннее эндопротезирование разрушенных суставов в сочетании с комплексной профилактикой нагноений, позволяют уменьшить количество осложнений в 3 - 5 раз относительно традиционных методик, снизить частоту развития контрактур крупных суставов с 80 - 90% до 12 - 38% и добиться за счет этого ускорения процесса реабилитации и достижения лучших функциональных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Г. У раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей целесообразно выполнять первичную хирургическую обработку ран по сберегательной методике, малоинва-зивный накостный остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью винтов (ЬСР) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным введением серотонина адипината.

2. У пострадавших с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени следует проводить двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе целесообразно выполнять сберегательную первичную хирургическую обработку ран,.чре-скостный остеосинтез и комплексную профилактику гнойных осложнений, предполагающую внутримышечное введение серотонина адипината и местную фотодинамическую терапию. На втором этапе (через 2 - 3'недели после первой операции) может быть выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации и малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами ЬСР.

3. Сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей конечностей предполагает бережное отношение к мягким тканям и костным отломкам с целью максимального сохранения их кровоснабжения и, на наш взгляд, должна включать: иссечение без излишнего радикализма поврежденных мягких тканей и внутрисуставных структур, удаление крупных инородных тел, максимально возможное сохранение в ране и- тщательную репозицию костных отломков, малоинвазивный функционально-стабильный остеосинтез, а также первичное закрытие или пластическое замещение ран без чрезмерного натяжения их краев.

4. В комплексную программу профилактики гнойных осложнений и стимуляции процессов заживления огнестрельных ран целесообразно включать внутримышечные инъекции раствора серотонина адипината (дважды в день на протяжении трех первых суток) и местную фотодинамическую терапию^ Методика такой фотодинамической'терапии предполагает наложение на-рану салфетки; пропитанной фотосенсибилизатором в виде 0,5% геля фото-дитазина; экспозицию 90 минут и последующее облучение раны, на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением5 с плотностью энергии 50 дж/см2 и длиной волны 660 нм.

5. Для1 лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей легкой степени тяжести1 целесообразно' использовать сберегательную1 первичную хирургическую обработку ран в сочетании* с ос-теосинтезом канюлированными винтами переломов типа АГ, А2, АЗ или В1 (по классификации АО/АЗП7) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным' введением серотонина адипината.

6. При лечении^ раненых с огнестрельными повреждениями; крупных суставов конечностей; средней степени тяжести план? лечебных мероприятий; на наш взгляд^ должен отличаться лишь методикой; остеосинтеза.более: сложных переломов типов В2 и ВЗ (по классификации АО/АБГР), при которых в большинстве: случаев костные отломки могут быть адекватно фиксированы посредством пластин с угловой: стабильностью винтов (ЕСР).

7. Раненые с огнестрельными внутрисуставными повреждениями тяжелой степени нуждаются в двухэтапном лечении. На первом, этапе им следует выполнять первичную хирургическую обработку ран по щадящей методике, чрескостный остеосинтез переломов типа ВЗ, С1, С2, или СЗ (по классификации АО/АБП7) и профилактику гнойных осложнений, включающую; внутримышечное введение: серотонина: адипината; и местную: фото динамическую? терапию с фотодитазином. На втором этапе хирургического лечения таким раненым по соответствующим показаниям могут быть выполнены последовательный остеосинтез пластинами ЬСР, артродезирование или раннее (через 3-5 месяцев после ранения) эндопротезирование разрушенных суставов;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич

1. Агеев, А.Н. Патологическая анатомия боевых повреждений и их осложнений / А.Н. Агеев. JI. ; М., 1965. - 259 с.

2. Аверкиев, В.А. Огнестрельные ранения суставов : дис. . д-ра мед. наук / Аверкиев В.А. Д., 1988. - 484 с.

3. Адамян, A.A. Основные направления в области создания перевязочных средств / A.A. Адамян // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов : тез. докл. I Всерос. конф. — М., 1989.-С. 15-16.

4. Адамян, A.A. От редакционной коллегии / A.A. Адамян // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов : тез. докл. III междунар. конф. М., 1998.-С. 154.

5. Аксенов, Ю.В. Лечение огнестрельных переломов бедра в современных локальных военных конфликтах : дис. . канд. мед. наук / Аксенов Ю.В. -М., 2005.- 190 с.

6. Алексеев, A.A. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий «Активтекс» : учебное пособие для врачей / A.A. Алексеев и др.. -М., 2000.-13 с.

7. Алексеев, A.B. Огнестрельные ранения пулями 5,56 мм / A.B. Алексеев, A.B. Озерецковский, М.В. Тюрин // Воен.-мед. журн. 1989. - № 8. -С. 73-75.

8. Ахутин М.Н. Хирургические работы во время боев у озера Хасан / М.Н. Ахутин. М., 1938. - 72 с.

9. Ахутин, М.Н. Заключительное слово главного хирурга фронта / М.Н. Ахутин // Труды конференции 1 Украинского фронта по лечению огнестрельных переломов бедра. М., 1945. - С. 278-280.

10. Багненко, С.Ф. Шок. Теория, клиника, организация противошоковой помощи / С.Ф. Багненко. СПб. : Политехника, 2004. - 539 с.

11. Баширов, P.C. Новый, подход к первичной хирургической обработке огнестрельных переломов длинных костей / P.C. Баширов, А.Д. Ли, A.B. Штейнле // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: межвуз. сб. науч. тр. Саратов, 1996. - С. 132-134.

12. Беллер, Л. Техника лечения переломов костей / Л. Беллер. М.,: Биомедгиз, 1937. - 507 с.

13. Белоусов, А.Е. Особенности огнестрельных диафизарных переломов голени, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами, и способы фиксации костных отломков : дис. . канд. мед: наук / Белоусов А.Е. Л., 1976.-232 с.

14. Бережиани, Д.И. Лечение огнестрельных переломов бедра / Д.И. Бережиани! // Труды конференции врачей эвакогоспиталя Грузинской ССР, 21-25 марта 1944 г. Тбилиси, 1944. - С. 231-236. ■

15. Беркутов, А.Н. Современное учение об огнестрельной: ране / А.Н. Беркутов, Е.А. Дыскин // Вести. АМН СССР. 19791 - № 3. - С. 11-17.

16. Беркутов; А.Н. Особенности течения и лечения травматических огнестрельных ран / А.Н. Беркутов // Раны и раневая инфекция; М., 1981.- С. 628-662.

17. Берченко, Г.Н. Патогенетические особенности течения огнестрельных ран / Г.Н. Берченко и др. // XXII Пленум правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов. Иркутск, 199 Г. - О. 28—29.

18. Берченко, Г.Н. Морфологические аспекты заживления осложненных ран : дис. . д-ра мед. наук / Берченко Г.Н. М., 1997. - 345 с.

19. Берченко, Г.Н. Гистологические и электронно-микроскопические особенности заживления огнестрельных ран больных, леченных традиционными методами / Г.Н. Берченко // Современная огнестрельная травма. — СПб., 1998.-С. 28.

20. Бецишор, В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия / В.К. Бецишор. Кишинев : Штиинца, 1985. - 207 с.

21. Брюсов, П.Г. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития военно-полевой хирургии / П.Г. Брюсов // Воен.-мед.журн. 1992. - № 4-5. - С. 18-22.

22. Брюсов, П.Г. Совершенствование системы этапного лечения раненых в условиях широкого использования воздушного транспорта / П.Г. Брюсов, Н.М. Николаев // Воен.-мед. журн. 1993. - № 2. - С. 17-20.

23. Брюсов, П.Г. Перспективы развития военно-полевой хирургии с учетом требований современной военной доктрины / П.Г. Брюсов // Воен. мед.журн. 1995. - № 2. - С. 13-18.

24. Брюсов, П.Г. Современная боевая хирургическая травма / П.Г. Брюсов, H.A. Тынянкин : курс лекций по ВПХ. М. : Перемена, 1996. - 212 с.

25. Брюсов П.Г. Боевые повреждения конечностей / П.Г. Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А.Артемьев. М. : ГЭОТАР-Медицина, 1996. - 344 с.

26. Буачидзе, С.М. Огнестрельные переломы бедра по материалам Н-ского эвакогоспиталя / С.М. Буачидзе // Труды конференции врачей эвакогоспиталя Грузинской ССР 21-25 марта 1944 г. Тбилиси, 1944. - С. 236240.

27. Будневский C.B. Новые раневые покрытия, содержащие серотонин и трипсин, в лечении экспериментальных гнойных ран : автореф. дис. . .канд. мед. наук / Будневский C.B. М., 2006. - 25 с.

28. Бурденко, H.H. Советская военная хирургия в годы Великой Отечественной войны / H.H. Бурденко. -М. : Московский рабочий, 1946. 24 с.

29. Бурлакова, Е.Б. Влияние антиоксидантов на состояние липидов ли-зосом печени крыс после термического ожога / Е.Б. Бурлакова и др. //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1984. — № 5. — С. 13-17.

30. Бурлакова, Е.Б. Биохимические механизмы действия антиоксидантов / Е.Б. Бурлакова // Материалы V Всесоюзного съезда биохимиков. М., 1985.-Т. 1.-С. 85-86.

31. Васильева, Т.С. Активекс семейство перевязочных материалов с пролонгированным лечебным действием / Т.С. Васильева, O.A. Субботко // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств : тез. докл. 3-й межд. конф. - М., 1998. - С. 89-90.

32. Вишневский, A.A. Огнестрельная рана / A.A. Вишневский, М.И. Шрайбер // Воеи.-мед. журн. 1971. -№ 5. - С. 26-33.

33. Вишневский, A.A. Военно-полевая хирургия / A.A. Вишневский, М.И. Шрайбер. 3-е изд., доп. и испр. - М. : Медицина, 1975. - 319 с.

34. Владимиров, Ю.А. Перикисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров. М. : Наука, 1972. — 252 с.

35. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами, осложненными дефектами бедренной и болыпеберцовой костей : дис. .канд. мед. наук / Вовченко В.И. JI, 1994. - 208 с.

36. Военно-полевая хирургия / под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. -М. : ГЭОТАР Медиа, 1996. - 414 с.

37. Военно-полевая хирургия / под ред. Е.К. Гуманенко. СПб. : ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 768 с.

38. Военно-полевая хирургия / под ред. H.A. Ефименко. М. : Медицина, 2002. - 528 с.

39. Воробьев, B.B. Патогенез и лечение огнестрельных ран мягких тканей конечностей : дис. д-ра мед. наук / Воробьев В.В. СПб., 1995. - 356 с.

40. Гаджиев, А.И. Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей иммобилизованным мексидолом в сочетании с серотонином : автореф. дис. .канд. мед. наук / Гаджиев А.И. М., 2006. - 22 с.

41. Герасимов, A.M. Ускорение репаративной регенерации комплексом компонентов антиокислительной системы / A.M. Герасимов, В.Н. Федоров, А.И. Кавешников // Сравнительные аспекты изучения регенерации и клеточной пролиферации. -М., 1985. С. 50-52.

42. Гирголав, С.С. Огнестрельная рана / С.С. Гирголав. Л., 1956. - 330 с.

43. Гориневская, В.В. Открытые огнестрельные переломы конечностей и их первичная обработка и лечение в условиях мирного и военного времени / В.В. Гориневская // Хирургия. 1939. - № 2-3. - С. 22-31.

44. Грашин, P.A. Состояние свободнорадикального окисления при тяжелой сочетанной травме : дис. . канд. мед. наук / Грашин P.A. СПб., 1997.- 143 с.

45. Григорьев, В.В. Морфология заживления огнестрельной раны после первичной хирургической обработки в эксперименте /В.В. Григорьев, К.К. Зайцева, И.Ф. Косачев // Архив патологии. 1983. - № 3-8. - С. 64-72.

46. Гринев, М.В. К вопросу о первичной хирургической обработке / М.В. Гринев, Б.Г. Апанасенко // Ортопедия, травматология. 1983. — № 2. — С. 69-70.

47. Гриф секретности снят: потери Вооруженных Сил СССР в войнах, боевых действиях и военных конфликтах / под ред. Г.Ф. Кривошеева. М. : Воениздат, 1993. - 412 с.

48. Грицанов, А.И. Ошибки и осложнения при лечении закрытых и открытых оскольчатых переломов костей методом внеочагового остеосинтеза / А.И. Грицанов, Г.В. Акимов, В.Р. Борисенко // Ортопедия, травматология. -1975.-№5.-С. 88.

49. Грицанов, А.И. Применение компресионно-дистракционного аппарата для лечения патологических состояний области тазобедренного сустава / А.И. Грицанов, В.А. Аверкиев // Ортопедия, травматология. 1980. - № 1. -С. 22-24.

50. Грицанов, А.И. Взрывная травма / А.И. Грицанов и др.. Кабул : изд-во МО РА, 1987. - 165 с.

51. Грицанов, А.И. Чрескостный остеосинтез в системе лечения пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями крупных суставов верхней конечности / А.И. Грицанов, В.А. Аверкиев, М. Мусса Вардак // Во-ен.-мед. журн. 1991. - № 8. - С. 29-32.

52. Грицюк, A.A. Современные технологии в лечении огнестрельных дефектов тканей конечностей / A.A. Грицюк и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии : тез. III междунар. конгресса. М., 2006. -С. 36.

53. Губченко, И.П. Препарат на основе антиоксидантов для лечения огнестрельных ран / И.П. Губченко и др. // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов : тез. докл. I Всерос. конф. М., 1998. - С. 73-74.

54. Гурьев, В.Н. Актуальные аспекты оказания помощи и лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе / В.Н. Гурьев и др. // Ортопедия, травматология. 1981. —№ 4. - С.10-12.

55. Гурова, Е.И. Разработка технологии многослойного перевязочного материала медицинского назначения : автореф. . дис. канд. техн. наук / Гурова Е.И. М., 1994. - 15 с.

56. Гущев, А.Б. Итоги войны в зоне Персидского залива / А.Б. Гущев // Зарубежное военное обозрение. 1991. -№ 6. - С. 3-13.

57. Гущев, А.Б. Военно-технические аспекты войны в зоне Персидского Залива / А.Б. Гущев, Е. Сергеев // Зарубежное военное обозрение. 1991. — № 7. - С. 3-9.

58. Давыдовский, И.В. Морфология раневого процесса и основные закономерности его развития / И.В. Давыдовский // Труды конференции по раневой инфекции. М., 1946. - С. 5-21.

59. Давыдовский, И.В. Огнестрельная рана человека. Морфологический и общепатологический анализ / И.В. Давыдовский. М. : Медицина, 1952. -Т. 1.-468 с.

60. Девятов, A.A. Применение аппарата Илизарова при открытых переломах длинных трубчатых костей / A.A. Девятов, H.H. Смелышев, Д.И. Фадеев // Воен.- мед. журн. 1979. - № 9. - С. 61-62.

61. Дедушкин, B.C. Всегда ли. нужна хирургическая обработка огнестрельных переломов? / B.C. Дедушкин, A.A. Артемьев // Огнестрельная рана и раневая инфекция. — Л., 1991.-С. 131-133.

62. Дедушкин, B.C. Цена стандартной хирургической тактики при лечении боевых ранений конечностей / B.C. Дедушкин, A.A. Артемьев // Опыт советской медицины в Афганистане : тез. докл. Всеармейской научн. конф.-М.,1992. — С.73—74.

63. Дедушкин, B.C. Современная концепция лечения огнестрельных переломов, содержание и объем хирургической обработки / B.C. Дедушкин, A.A. Артемьев, В.Г. Гололобов // Материалы IV Съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. С. 121-122.

64. Дедушкин, B.C. Регенерация костной ткани при огнестрельных переломах (клинико-морфологические параллели) / B.C. Дедушкин и др. // Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе. -СПб., 1993.-С. 17-18.

65. Дерябин, И.И. Основные принципы лечения современных огнестрельных ран / И.И. Дерябин, М.И. Лыткин // Вестн. АМН СССР. 1979. -№ 3. - С.52-56.

66. Дерябин, И.И. Современные представления о характере и лечении боевых повреждений конечностей^ (обзор литературы) / И.И. Дерябин, Ю.Г. Смирнов // Воен.-мед. журн. 1979. - № 3. - С. 38-39.

67. Дуванский, В.А. Физические и физико-химические методы в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Дуванский В.А. М., 2002. — 30 с.

68. Дулаев, А.К. Особенности лечения раненых с множественными огнестрельными переломами длинных костей конечностей на этапах медицинской эвакуации : автореф. дис. . канд. мед. наук / Дулаев А.К. СПб., 1991. -24 с.

69. Дыскин, Е.А. Современные представления о механизме огнестрельных ранений / Е.А. Дыскин // Воен.-мед. журн. 1972. - № 1, С. 19-24.

70. Дыскин, Е.А. Основные особенности современного этапа развития учения об огнестрельной ране (раневой баллистике) / Е.А. Дыскин // Огнестрельная рана человека. — Л., 1981. — С. 20-21.

71. Дыскин, Е.А. Ранение современным стрелковым оружием и международное гуманитарное право / Е.А. Дыскин, Л.Б. Озерецковский // Воен.-мед. журн. 1992. - № 1. - С. 4-9.

72. Еланский, H.H. Краткий обзор развития методов лечения огнестрельных переломов конечностей / H.H. Еланский // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1952. - Т. 15. - С. 15-28.

73. Ерохов, А.Н. Огнестрельные переломы в области коленного сустава и методы фиксации отломков костей : дис. . канд. мед. наук / Ерохов А.Н. -Л., 1978.-274 с.

74. Ерохов, А.Н. Лечение раненых в конечности на фоне массивной кровопотери / А.Н. Ерохов, В.К. Николенко // Материалы науч.-практ. конф. врачей объединения. — Кабул, 1985. С. 12.

75. Ерюхин, И.А. Хирургия повреждений: состояние и перспективы / И.А. Ерюхин // Вестн. хирургии. 1990. - № 8. - С. 53-58.

76. Ерюхин, И.А. О хирургической обработке огнестрельных ран / И.А. Ерюхин // Воен.-мед. журн. 1992. - № 1. - С. 25-28.

77. Ерюхин, И.А. Огнестрельные раны и их лечение / И.А. Ерюхин, A.B. Алексеев // Военно-полевая хирургия / под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева.-М., 1996.-С. 121-133.

78. Ерюхин, И.А. Военно-полевая хирургия в локальных войнах XX века / И.А. Ерюхин II Вестн. Российской Военно-медицинской академии. -1999. -№ 1.-С. 83-93.

79. Ефимов, Е.А. Посттравматическая регенерация кожи / Е.А. Ефимов. М. : Медицина, 1975. - 168 с.

80. Жаров, В.П. Новейшие лазерные биомедицинские технологии / В.П. Жаров // Лазеры в науке, технике, медицине : труды VIII междунар. науч:-техн. конф. М., 1997. - С. 96.

81. Жаров, В.П. Исследование влияния фотодинамического эффекта на микроорганизмы / В.П. Жаров, Д.О. Левиев, В.Н. Царев // Фотодинамическая терапия : матер. III Всерос. симпозиума. — М., 1999. С. 159-167.

82. Жук, A.B. Справочник по стрелковому оружию / A.B. Жук. М. : Воениздат, 1993. - 432 с.

83. Захаров, В.В. Взаимосвязь серотонина и продуктов липопероксида-ции в процессе заживления ран в эксперименте /В.В. Захаров и др. // Бюл. экспер. биологии и медицины. 1989. -Т. 57, № 6. - С. 690-693.

84. Захарова, O.A. Влияние серотонина адипината на ультраструктуру и синтетическую активность эндотелиоцитов микроциркуляторного русла мозга человека (аутопсийный материал, ранние аутопсии) / O.A. Захарова и др. // Архив патологии. 2004. - № 6. - С. 16-19.

85. Иванов, П.А. Оптимизация ортопедо-травматологической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей конечностей на этапах мед. Эвакуации в вооруженном конфликте : автореф. дис. . канд. мед. наук / Иванов П.А. СПб., 2002. - 28 с.

86. Иванов, Р.Н. Применение ципробая при инфекционных осложнениях травматической болезни / Р.Н. Иванов // Воен.-мед. журн. 1996. - № 6. -С. 49-51.

87. Илизаров, Г.А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора : дис. . д-ра мед. наук / Илизаров Г.А. Пермь, 1968. - 483 с.

88. Иммобилизованные ферменты. Современное состояние и перспективы / под ред. И.В. Березина. М. : Медицина, 1976. - 126 с.

89. Каркищенко, H.H. Лекарственная профилактика / H.H. Каркищенко. М. : Воентехлит, 2001. - 752 с.

90. Кесян, Г.А. Новые подходы в комплексном лечении огнестрельных ранений конечностей : дис. . д-ра мед. наук / Кесян Г.А. М., 2000. - 209 с.

91. Кишкун, A.A. Значение средних молекул в оценке эндогенной интоксикации (обзор литературы ) / A.A. Кишкун, A.C. Кудинова, А.Д. Офито-ва, Р.Б. Мишурина // Воен.-мед. журн. 1990. - № 2. - С. 41-44.

92. Клименко, М.О. Влияние серотонина на заживление экспериментальных язв желудка после ваготомии / М.О. Клименко, В.И. Лупальцов, А.И. Яхнюк, C.B. Татарко // Физиологический журн. 2000. - Т. 46. - С. 5257.

93. Кобулия, Б.Г. Чрескожное определение напряжения кислорода -методические, физиологические и клинические аспекты / Б.Г. Кобулия, Н.Г. Цховребашвили // Терапевт, архив. 1984. - Т. 56, № 4. - С. 147-151.

94. Колесников, И.С. О хирургической обработке огнестрельных ран / И.С. Колесников // Воен. мед. журн. 1982. - № 4. - С. 21-23.

95. Корж, A.A. К проблеме хирургической обработки ран / A.A. Корж //Вестн. хирургии. 1991. -№ 3. - С. 101-102.

96. Косачев, И.Д. Указания ведущего хирурга армии по оказанию медицинской помощи на этапах эвакуации / И.Д. Косачев. Кабул, 1985. - 32 с.

97. Косачев, И.Д. Взрывные повреждения (обзор литературы) / И.Д. Косачев, Ткаченко С.С., Дедушкин B.C. Шаповалов В.М. // Воен.-мед. журн. 1991.- №8. -С. 12-18.

98. Кремер, Е.И. Опыт лечения огнестрельных переломов бедра в тыловом эвакогоспитале : дис. . канд. мед. наук / Кремер Е.И. Иваново, 1949.-345 с.

99. Крупко, И.Л. Контрактуры и анкилозы после огнестрельных переломов костей конечностей / И.Л. Крупко // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1954. - Т. 16. - С. 410-420.

100. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин и др.. М. : Медицина, 1981. - 688 с.

101. Куприянов, П.А. Хирургическая помощь во время боевых действий в Финляндии / П.А. Куприянов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1941. — Т. 61, №2.-С. 34-38.

102. Куприянов, П.А. Лечение ранений на войне : практ. руководство для врачей и студентов / П.А. Куприянов. Л. : Медгиз, 1942. - С. 96-109.

103. Лебедев, A.A. К вопросу о сущности первичной хирургической обработки ран / A.A. Лебедев // Ортопедия, травматология. — 1983. № 2. -С. 66-67.

104. Лебедева, М.Ю. Импульсное магнитное поле и серотонин адипинат в профилактике нарушений заживления асептических послеоперационных ран : автореф. дис. . канд мед. наук / Лебедева М.Ю. М., 2007. - 25 с.

105. Лежнев, К.К. Сравнительная оценка методов определения жизнеспособности мягких тканей при огнестрельных повреждениях : дис. канд. мед. наук / Лежнев К.К. Л., 1992. - 214 с.

106. Лифшиц, Р.У. Межклеточные взаимодействия при заживлении экспериментальных кожных ран / Р.У. Лифшиц, Т.В. Звягинцева // Физиол. журн. 1997. - Т. 83, № 1. - С. 78-82.

107. Логинов, A.C. Биогенные амины и циклические нуклеотиды в лазерном лечении длительно незаживающих язв желудка / A.C. Логинов и др. // Врачебное дело. 1991. - № 1 . - С. 24-27.

108. Луцевич, Э.М. Современные раневые покрытия / Э.М. Луцевич и др.. М.; Смоленск, 1996. - 87 с.

109. Луцевич, Э.В. Антиоксиданты и фотодинамическая терапия в комплексном лечении ран / Э.М. Луцевич и др. // Материалы III конгресса АХП.-М., 2001.-С. 181.

110. Лыткин, М.И. Хирургическая обработка ран / М.И. Лыткин, П.Н. Зубарев // Вестн. хирургии. 1990. - Т. 144, № 5. - С. 3-8.

111. Магомедов, М.А. Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы альфатокоферола и фото динамической терапии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Магомедов М.А. М., 2006. - 22 с.

112. Маянский, Д.Н. Функциональные взаимосвязи между соединительнотканными клетками и их значение в репаративных процессах / Д.Н. Маянский. Новосибирск.: Наука, 1980. - 442 с.

113. Маянский, Д.Н. Хроническое воспаление / Д.Н. Маянский. М. : Медицина, 1991. -271 с.

114. Миннуллин, И.П. Лечение огнестрельных и взрывных ранений / И.П. Миннуллин, Д.М. Суровикин. СПб., 2001. - 208 с.

115. Муршудли, Р.Ч. Новые подходы к лечению экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Муршудли Р.Ч. М., 2003. - 21 с.

116. Мяло, К.Г. Россия и последние войны XX века (1989-2000) / К.Г. Мяло. М., 2002.-480 с.

117. Навашин, С.М. Рациональная антибиотикотерапия : справочник / С.М. Навашин, И.П. Фомина. 4-е изд. - М. : Медицина, 1982. - 495 с.

118. Назаренко, Г.И. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии / Г.И. Назаренко, И.Ю. Сугурова, С.П. Глянцев. М. : Медицина, 2002. - 472 с.

119. Наргайлоков, М.А. Препарат на основе антиоксидантов для лечения огнестрельных ран / М.А. Наргайлоков и др. // Современные подходы кразработке эффективные перевязочных средств : тез. докл. III междунар. конф. М., 1998. - С. 69-70.

120. Нгуен Ван Нян. Особенности оказания квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в период войны во Вьетнаме / Нгуен Ван Нян, А.И. Грицанов, А.И. Ревской // Воен.-мед. журн. -1992. -№3.~ С. 14-16.

121. Некачалов, В.В. Патология костей и суставов / В.В. Некачалов. -СПб. : СОТИС, 2008. 52 с.

122. Немытин, Ю.В. О специализированной медицинской помощи раненым в условиях Афганистана / Ю.В. Немытин, Г.М. Миронов // Воен.-мед. журн.-1991.-№1.-С. 15-18.

123. Немытин, ЮЛЗ. Оптимизация хирургической помощи раненым в условиях локального военного конфликта : автореф. дис. . канд. мед. наук / Немытин Ю.В. М., 1993. - 23 с.

124. Нечаев, Э.А. Хирургические аспекты уроков войны в Афганистане / Э.А. Нечаев, А.К. Тутохел, А.И. Грицанов, И.Д. Косачев // Воен.-мед. журн. -1991.-№8.-С. 7-12.

125. Нечаев, Э.А. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины / Э.А. Нечаев // Воен.-мед, журн. 1992. - № 5. - С. 5-14.

126. Нечаев, Э.А. Военно-медицинская доктрина и формирование концепции медицины катастроф / Э.А. Нечаев, Г.И. Назаренко, В.И. Жижин // Воен.-мед. журн. 1993. - № 4. - С. 4-7.

127. Нечаев, Э.А. Квалифицированная и специализированная хирурги/ческая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения раненых / Э.А. Нечаев, П.Г. Брюсов, И.А. Ерюхин // Воен.-мед. журн. 1993. -№1. - С. 17-21.

128. Нечаев, Э.А. Минно-взрывная травма / Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, Н.Ф. Фомин, И.П. Миннуллин. СПб. : Альд, 1994. - 487 с.У

129. Никитин, С.Р. Патогенетическое обоснование местного применения иммобилизованной лизоамидазы и антиоксидантов для лечения огнестрельных ран : автореф. дис. . канд. мед. наук / Никитин С.Р. М., 2001. -22 с.

130. Николенко, В.К. Лечение раненых в конечности на фоне массивной кровопотери / В.К. Николенко // Материалы научно-практической конференции врачей объединения.-Кабул, 1985.-С. 15-17.

131. Николенко, В.К. Принципы лечения огнестрельных ранений конечностей / В.К. Николенко // Конференция Главных хирургов ВС стран Варшавского договора. Будапешт, 1988. - С. 4-5.

132. Николенко, В.К. Современное состояние хирургического лечения огнестрельных переломов длинных костей / В.К. Николенко // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы : тез. всерос. научн. конф. СПб., 2001.-С. 85-86.

133. Новотельнов, С.А. Председательское резюме заседания Ленинградского общества хирургов-ортопедов / С.А. Новотельнов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1947. - Т. 67, № 4. - С. 150-151.

134. Общая патология боевой травмы : руководство для врачей и слушателей акад. / под ред. Ю.Л. Шевченко; ВМедА ; Всерос. центр экологической медицины. СПб., 1994. - 160 с.

135. Олтаржевская, Н.Д. Новая технология получения перевязочных материалов методом текстильной печати / Н.Д. Олтаржевская // Проблемы модификации природных и синтетических волокнообразующих полимеров : тез. докл. всерос. конф. -М., 1991. С. 25.

136. Оппель, В.А. Очерки хирургии войны / В.А. Оппель. Л. : Медгиз, 1940.-400 с.

137. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане в 19791989 гг. : в 5 т. Т. III. Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации / под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М. : ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2003. - 421 с.

138. Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг. М. : Медгиз, 1952. - Т. 15. Огнестрельные ранения и повреждения конечностей. — 467 с.

139. Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг. М. : Медгиз, 1952. - Т. 16. Огнестрельные ранения и повреждения конечностей (осложнения). — 644 с.

140. Оруджева, С.А. Региональная анестезия и симптоматическая терапия нейропатий у пациентов с гнойно-некротическими формами диабетической стопы / С.А. Оруджева и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2005.-№4.-С. 35-37.

141. Осидзе, A.C. Лечение переломов бедра скелетным вытяжением / A.C. Осидзе // Тезисы конференции врачей эвакогоспиталя Грузинской ССР 21-25 марта 1944 г. Тбилиси, 1944. - С. 241-244.

142. Основные направления развития ракетно-артиллерийского вооружения, противотанковых средств и стрелкового оружия главных зарубежных стран на период до 2015 года. М., 1999. - Вып. 1927. - С. 1-5.

143. Остеосинтез : руководство для врачей / под ред. С.С. Ткаченко. -Л. : Медицина, 1979. 272 с.

144. Пирогов, Н.И. Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспортировки раненых на поле сражения / H.H. Пирогов. СПб., 1854.

145. Пирогов, Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии / Н.И. Пирогов. -М. ; Л. : Медгиз, 1941-1944. -Ч. 1-2.

146. Пирогов, Н.И. Начало общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции / Н.И. Пирогов. М.: Л., 1956. - Ч. 1-2.

147. Пирогов, H.H. Лечение огнестрельных переломов бедра / H.H. Пирогов // Госпитальное дело. 1942. - № 3-4. - С. 25-28.

148. Плахотников, Б.А. Хирургическая тактика лечения переломов-длинных трубчатых костей при сочетанных травмах : дис. .канд. мед. наук / Плахотников Б.А. СПб, 2001.- 188 с.

149. Попов, В.А. Лечение огнестрельных ран мягких тканей / В.А. Попов и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 145, № 8. - С.49-53.

150. Попов, В.А. Микроциркуляторные изменения в тканях, окружающих огнестрельную рану / В.А. Попов, В.В. Воробьев, Ю.И. Петенин // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1990. - № 4. - С. 336-339.

151. Попов, В.Л. Раневая баллистика: (судебно-медицинские аспекты) /

152. B.Л. Попов, Е.А. Дыскин. СПб. : ВМедА, 1994.- 160 с.

153. Попов, С.Д. Этапное лечение огнестрельных ран / С.Д. Попов, В.В. Воробьев// Огнестрельная рана и раневая инфекция. Л., 1991. - С. 79-80.

154. Прядилов, С.М. Современное вооружение в войне / C.Mr Пряди-лов, В.В. Панов. -М. : PAP АН, 1994. 245 с.

155. Пряников, С.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургической помощи в условиях миротворческой операции : дис. канд.мед. наук / Пряников С.А. М., 2004. - 150 с.

156. Ревской, А.К. Перспективы и возможности улучшения исходов лечения огнестрельных ран / А.К. Ревской // Местное лечение ран. М, 1991.1. C. 25-26.1

157. Ревской, А.К. Огнестрельные ранения конечностей / А.К. Ревской,

158. A.A. Люфинг, В.К. Николенко. М. : Медицина, 2007. - 298 с.

159. Росс, Р. Заживление ран / Р. Росс // Молекулы и клетки. М., 1970. — С.134-152.

160. Руководство по эндопротезированию / под ред. P.M. Тихилова,

161. B.М. Шаповалова. СПб. : РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. - 324 с.

162. Руфанов, И.Г. Общая-хирургия / И.Г. Руфанов. 6-е изд. - М. : Медгиз, 1957.-492 с.

163. Саркисян, В.А. Дифференцированный подход к лечению и некоторые особенности заживления ран толстой кишки при сочетанной травме : дис. канд. мед. наук / Саркисян В.А. -Ростов-на-Дону, 1998. 152 с.

164. Светухин, A.M. Применение серотонина при критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / A.M. Светухин и др. // Методология флоуметрии : сб. матер, науч. конф. М., 1997. - С. 45- 49.

165. Серов, В.В. Соединительная ткань / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. М. : Медицина, 1981. - 312 с.

166. Симоненков,' А.П. Уточнение классификации гипоксических состояний / А.П. Симоненков и др. // Вестн. Российской академии медицинских наук. 2004. - № 1. - С. 46^18.

167. Слободской, А.Б. Хирургическая тактика при огнестрельных переломах костей конечностей в зависимости от возможностей этапа медицинской эвакуации / А.Б. Слободской // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. — Саратов, 1996. С. 268-270.

168. Смольянников, A.B. Механизм действия огнестрельного снаряда / A.B. Смольянников // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.-М., 1952.-Т. 34.-С. 17-54.

169. Современное вооружение в войне / под ред. В.В. Панова, С.М. Прядилова. М., 1994. - 284 с.

170. Соколович, Г.Е. Пути реализации концепции повышения эффективности первичной хирургической обработки огнестрельных ран / Г.Е. Соколович, В.П. Рязанцев P.C. Баширов // Огнестрельная рана и раневая инфекция.-Л., 1991.-С. 105-107.

171. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н. Соломин. СПб.: МОРСАР AB, 2005. - 544 с.

172. Странадко, Е.Ф. Современные возможности, проблемы, перспективы фотодинамической терапии в онкологии / Е.Ф. Странадко // Лазер-маркет. 1993. - №7-8. - С. 22-23.

173. Струков, А.И. Нарушения кровообращения / А.И. Струков, И.К. Есипова // Общая патология человека. — М., 1990. — Т. 1, гл. 6. С. 238-394.

174. Стручков, В.И. Гнойная хирургия / В.И. Стручков, A.B. Григорян,

175. B.К. Гостищев. -М. : Медицина, 1975. 311 с.

176. Сырбу, С.С. Состояние системы перикисного окисления липидов /

177. C.С. Сырбу, H.H. Зыбина // Материалы IX науч. конф. молодых ученых академии.-Л., 1986.-С. 111-112.

178. Тактика / под ред. В.Г. Резниченко. М. : Воениздат, 1997. - 413 с.

179. Тактика и оперативное искусство армий США, ФРГ и Великобритании. М. : Воениздат, 1999. - 320 с.

180. Терещенко, И.П. Роль системы нейтрофильных гранулоцитов в формировании особенностей развития патологического процесса / И.П. Терещенко, А.П. Кашулина // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1993. - № 4. - С. 56-59.

181. Тихилов, P.M. Оксигенобаротерапия при лечении осложнений и последствий травм конечностей : дис. . канд. мед. наук / Тихилов P.M. Л., 1986.-243 с.

182. Ткаченко, С.С. Скелетное вытяжение в системе лечения закрытых переломов костей нижних конечностей / С.С. Ткаченко и др. // Ортопедия, травматология. — 1978. № 2. - С. 7-11.

183. Ткаченко, С.С. Современное состояние проблемы лечения огнестрельных переломов костей / С.С. Ткаченко, В.М. Гайдуков, А.Е. Белоусов // Воен.-мед. журн. 1978. - № 41 - С. 77-79.

184. Ткаченко, С.С. Огнестрельные диафизарные переломы костей / С.С. Ткаченко // Ортопедия, травматология. 1981. - № 3. — С. 5-10.

185. Ткаченко, С.С. Чрескостный остеосинтез / С.С. Ткаченко. Л. : б.и., 1983.-122 с.

186. Ткаченко, С.С. Принципы этапного лечения пострадавших с переломами костей и ранениями суставов / С.С. Ткаченко // Воен.-мед. журн. -1984.-№2.-С. 10-13.

187. Ткаченко, С.С. Современные принципы лечения огнестрельных ранений суставов на этапах медицинской эвакуации/ С.С. Ткаченко, BiA. Аверкиев // Воен.-мед. журн. 1989. - № 10. - С. 18-21.

188. Ткаченко, С.С. Общее и местное лечение раненых с огнестрельными переломами на этапах медицинской эвакуации / С.С. Ткаченко^ В.К., Николенко, А'.Н. Ерохов // Воен.-мед. журн. 1991. - № 2. - С. 24-26.

189. Ткаченко, С.С. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь раненым в конечности- / С.С. Ткаченко, B.C. Дедушкин, А.Н. Ерохов // Хирургическая помощь раненым по опыту войны в Республике Афганистан. СПб., 1993. - С. 98-122.

190. Толстых, П.И. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв / П.И. Толстых и др.. М. : изд. дом «Эко», 2001. - 240 с.

191. Толстых, М.П. Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2002.-42 с.

192. Толстых, М.П. Огнестрельные ранения нижних конечностей мирного времени / М.П. Толстых и др..- М. : Медицина, 2005. 80 с.

193. Толстых, М.П. Фотодитазин, иммобилизированный на амфильных полимерах. Лечение гнойных ран / М.П. Толстых, В.А. Дербенев, И.Д. Кулешов, А.Б. Соловьева // Российский биотерапевтический журн. 2005. -№ 1. -С. 26.

194. Турнер, Г.И. Роль гипса в антисептической повязке / Г.И. Турнер // Ортопедия и травматология. 1940. - № 2. — С. 20-25.

195. Тутохел, А.К. Нерешенные проблемы этапного лечения пострадавших с минно-взрывной травмой // А.К. Тутохел и др. // Минно-взрывная травма. Раневая инфекция. — Кабул, 1987. С. 101-104.

196. Тутохел, А.К. Опыт организации хирургической помощи раненым в армии республики Афганистан / А.К. Тутохел, H.A. Тынякин, Х.А. Сайд // Воен.-мед. журн. 1989. - № 1. - С.27-30.

197. Указания по военно-полевой хирургии / МО РФ, ГВМУ МО. М.,2000.-418 с.

198. Учебник по военно-полевой хирургии. 2-е изд. / под ред. А.Н. Беркутова. - Л. : б.и., 1973. — 567 с.

199. Фокин, Ю.Н. Основные направления совершенствования квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в вооруженном конфликте : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Фокин Ю.Н. -М.,2001.-36 с.

200. Фотодинамическая терапия в лечении злокачественных новообразований различных локализаций : пособие для врачей / сост. : Е.Ф. Странад-ко, H.A. Маркичев, М.В. Рябов. Тверь, 2002. - 22 с.

201. Цыбуляк, Г.Н. Аргументы в пользу активной хирургической тактики при шоке / Г.Н. Цыбуляк, Н.И. Егурнов, П.К. Дьяченко // Ортопедия, травматология. — 1969. — № 1. С. 79-82.

202. Цыбуляк, Г.Н. Инфекционные осложнения ранений и травм / Г.Н. Цыбуляк, A.B. Столбовой // Военно-полевая хирургия / под ред. П.Г. Брюсо-ва, Э.А. Нечаева. -М., 1996. С. 191-201.

203. Чанг, Т.М.С. Искусственные клетки / Т.М.С. Чанг. Киев : Науко-ва Думка, 1979.-208 с.

204. Чернецов, A.A. О классификации и лечении отморожений / A.A. Чернецов, Е.В. Гаврилин // Воен.-мед. журн. 1992. - № 9. - С. 61-62.

205. Чернух, A.M. Травматическое повреждение / A.M. Чернух, Ю.М. Штыхно//Вестн. АМН СССР.-1975.-№ 1.-С.36-40.

206. Чернух, A.M. Некоторые особенности патогенеза воспаления и заживления ран / A.M. Чернух, О.Я.Кауфман // Вестн. АМН СССР. 1979. - № З.-С. 17-20.

207. Чиж, И.М. Опыт медицинского обеспечения локальных войн и проблемы эвакуации раненых и больных по воздуху / И.М. Чиж, Н.И. Макаров // Воен.-мед. журн. 1993. - № 1. - С. 22-24.

208. Чиж, И.М. К вопросу об организации специализированной медицинской помощи в действующей армии / И.М. Чиж, Б.В. Бобий // Воен.-мед. журн. 1994. - № 7. - С. 4-12.

209. Чиж, И.М. Организационные принципы военного здравоохранения Российской Федерации / И.М. Чиж // Воен.-мед. журн. — 2001. № 12. — С.4-13

210. Шальнев, А.Н. Лечение огнестрельных и гнойно-осложненных ран, с помощью антиоксидантов и углеродных тканевых сорбентов : дис. . д-ра мед. наук / Шальнев А.Н. М., 1996. - 239 с.

211. Шаповалов, В.М. Взрывные повреждения конечностей и их профилактика. Обоснование и внедрение индивидуальных средств защиты ног военнослужащих : дис. . д-ра мед. наук / Шаповалов В.М. Л., 1989. - 325 с.

212. Шаповалов, В.М. Организация травматологической помощи раненым и пострадавшим из состава мобильных сил в локальных вооруженных конфликтах / В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов // Труды ВМедА. -1999.-Т. 248.-С. 84-88.

213. Шаповалов, В.М. Проблемные вопросы этапного лечения раненых в конечности: неотложная помощь и окончательное лечение / В.М. Шаповалов, А.Н. Ерохов // Труды ВМедА. 1999. - Т. 248. - С. 77-83.

214. Шаповалов, В.М. Огнестрельный остеомиелит / В.М. Шаповалов, А.Г. Овденко. СПб. : МОРСАР, 2000. - 143 с.

215. Шаповалов, В.М. О состоянии этапного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в ходе контртеррористической операции в Чечне (1994-1996 гг.) / В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев,

216. JI.А. Пыкуров, П.А. Иванов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 296.

217. Шаповалов, В.М. Боевые повреждения конечностей: инфраструктура ранений и особенностей состояния раненых в период локальных войн /

218. B.М." Шаповалов // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 2. —1. C.301-302.

219. Шаповалов В.М. Боевые повреждения конечностей : патофизиологические механизмы раневого процесса / В.М. Шаповалов, В.Г. Гололобов // Травматология и ортопедия XXI века : тез. докл. Самара, 2006. - С. 234235.

220. Шаповалов, В.М. Боевые повреждения конечностей : патофизиологические механизмы раневого процесса / В.М. Шаповалов, А.Н. Ерохов // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 2. - С. 303-304.

221. Шаповалов^ В.М. Боевые повреждения конечностей: применение современных медицинских технологий и результаты лечения,раненых / В.М. Шаповалов,// Травматология и ортопедия России. — 2006. -№ 2. С.307-308.

222. Шаповалов, В.М! Основы внутреннего остеосинтеза / В.М. Шаповалов, В .В. Хоминец, C.B. Михайлов. -М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. - 240 с.

223. Шапошников, Ю.Г. Диагностика и лечение ранений / Ю.Г. Шапошников. М. : Медицина, 1984. - 399 с.

224. Шапошников, Ю.Г. Влияние природных антиоксидантов на заживление ран / Ю.Г. Шапошников и др. // Биооксидант : тез. докл. 2-й Все-союз. конф. М., 1986. - Т. 2. - С. 100.

225. Шапошников, Ю.Г. Особенности патогенеза и лечения огнестрельных ран / Ю.Г. Шапошников и др. // Раны и раневая инфекция : тез. докл. 2-й Всесоюз. конф. М., 1986. - С. 20-21.

226. Шапошников, Ю.Г. Новые аспекты патогенеза огнестрельных ран / Ю.Г.Шапошников и др. // Вестн. травматологии и ортопедии. 1994. -№1. - С. 17-18.

227. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Оысенко. Курган : Дамми, 2002. - 326 с.

228. Шелепов, A.M. Пути совершенствования медицинской эвакуации раненых и больных / A.M. Шелепов, И.Н. Лизогуб, С.К. Грищенков // Воен.-мед. журн.- 1998.-№4.-С. 14-16.

229. Шехтер, А.Б. Экспериментально-морфологическое обоснование применения коллагена в медицине : дис. . д-ра мед. наук / Шехтер А.Б. -М., 1971.-501 с.

230. Шехтер, А.Б. Грануляционная ткань: воспаление и регенерация / А.Б. Шехтер, Г.Н. Берченко, A.B. Николаев // Архив патологии. 1984. - №2. -С. 20-29.

231. Шехтер, А.Б. Воспаление и регенерация / А.Б. Шехтер, В.В. Серов // Воспаление / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М., 1995. - С. 200-218.

232. Шин, Ф.Е. Научные основы разработки и создания современных перевязочных средств с комплексной активностью : дис. . д-ра мед. наук / Шин Ф.Е. М., 2004. - 299 с.

233. Шубин, М.В: Изучение влияния перекисного окисления липидов на проницаемость мембран липосом для ионов Са2+ / М.В. Шубин и др. // Биофизика. 1975. - Т. 20, № 1. - С.161-163.

234. Эммануэль, Н.М. Лейкоз у мышей и особенности его развития при воздействии ингибиторов цепных окислительных процессов / М.Н. Эммануэль, Л.ГЪ Липчина // Докл. Акад. наук СССР. 1958. -Т. 121, № 1. - С. 141— 144. •

235. Эммануэль, Н.М. Некоторые молекулярные механизмы и перспективы профилактики старения/ М.Н. Эммануэль // Известия АН СССР: Сер. Биология. 1975. - № 4. - С. 503-511.

236. Юдин, С.С. Методики операций при огнестрельных переломах бедра в условиях современной войны / С.С. Юдин. — М. : Медшз, 1943. 64 с.

237. Ярыгин; Н.Е. Морфологическая классификация* сосудистых измене-; ний системы микрогемоциркуляции / Н.Е. Ярыгин, Т.Н. Николаева, А.В. Ко-раблев //Патол. физиология и эксперимент.„терапия. 1993. - № 4. - С.43-47.

238. Arisawa, S. Effect of the hydroxy 1 radical on fibroblast-mediated collagen; remodeling in vitro / S. Arisawa et al. //Clin. Exp. Pharmacol. Physiol; -1996. Vol. 23, N 3. - P. 222-228.

239. Atesalpj- A.S; Treatment'of tibial bone defects with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds / A.S. Atesalp et. ah.://Int. Orthop. 1998. - Vol. 22, N 6. - P. 343-347.

240. Atesalp, A.S. Treatment of type IIIA open fractures with Ilizarov fixation and delayed primary closure иг high-velocity gunshot wounds / A.S. Atesalp, C. Yildiz, M. Basbozkurt, E. Gur // Mil'. Med. 2002: - Vol. 167. - P. 56.

241. Becker, V.V. Jr. Gunshot injuries to the hip and abdomen: the association of joint and intra-abdominal visceral injuries / V.V. Becker Jr., W.W. Brien, M. Patzakis, J. Wilkins // J. Trauma. 1990. - Vol. 30. - P. 1324-1329.

242. Bedwell, J. In vitro killing of Helicobacter pylori with photodynamic therapy / J. Bedwell et al. // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 1287.

243. Behrens, F. External fixation. Complications of external skeletal fixation / F. Behrens // Instr. Course Lect. 1981. - Vol. 30. - P. 178.

244. Bek, D. Ankle arthrodesis using an Ilizarov external fixator in patients wounded by landmines and gunshots / D. Bek et al. // Foot Ankle Int. 2008. -Vol. 29.-P. 178-184.

245. Bellamy, R.F. The evolution of wound ballistics: a brief history / R.F. Bellamy, R. Zajtchuk // Textbook of military medicine. Washington, 1991. -Vol. 5, Pt. 1,-P. 83-105.

246. Bellamy, R.F. The managment of ballistics wounds of soft tissue / R.F. Bellamy, R. Zajtchuk,// Textbook of military medicine. — Washington, 1991.— Vol. 5, Pt. l.-P. 163-220.

247. Bellamy, R.F. The physics and biophisics of wound ballistics / R.F. Bellamy, R. Zajtchuk // Textbook of military medicine. Washington, 1991'. -Vol. 5, Pt. l.-P. 107-162.

248. Bertolini, G. Photosensitizing activity of water and lipid" soluble phthalocyanine on prokaryotic and eukaryotic microbial" cells / G. Bertolini et al. // Microbios. 1992. - Vol: 71. - P. 33-46.

249. Bowyer, G.W. Management of gunshot wounds of the limbs / G.W. Bowyer, N.D. Rossiter // J. Bone Joint Surg. 1997. - Vol. 79-B, N 6. - P. 1031— 1036.

250. Brannon, J.K. Gunshot wounds to the elbow / J.K. Brannon et al. // Orthop. Clin. North Am. 1995. - Vol. 26. - P. 75-84.

251. Brighton, C.T. Principles of fracture healing. I. The biology of fracture repair / C.T. Brighton // Instr. Course Lect. 1984. - Vol. 32. - P. 60.

252. Campbell's operative orthopaedics / ed. by S.T. Canale, J.H. Beaty. -St. Louis, etc. : Mosby, 2003. 714 p.

253. Christie, D.B. 3rd Gunshot wound to the femoral neck: a unique case / D.B. Christie 3rd, A.P. Bozeman, T.R. Stapleton, D.W. Ashley // J. Trauma. -2007.-Vol. 62.-P. 785.

254. Cornell, C.N. Newest factors in fracture healing / C.N. Cornell, J.M. Lane // Clin. Orthop. 1992. - N 277. - P. 297-311.

255. Cory, J.W. Arthroscopic removal of a 44 caliber bullet from the hip / J.W. Cory, D.S. Ruch // Arthroscopy. 1998. - Vol. 14. - P. 624-626.

256. Coupland, R.M. War wounds of limbs: surgical management / R.M. Coupland. London ; Boston : Butterworth-Heinemann Ltd., 1993. — 101 p.

257. Cross, W.W. 3rd Treatment principles in the management of open fractures / W.W. Cross 3rd, M.F. Swiontkowski // Indian J. Orthop. 2008. - Vol. 42, N4.-P. 377-386.

258. Davis? G.L. Management of open wounds of joints during the Vietnam war. A preliminary study / G.L. Davis // Clin. Orthop. 1970. - N 68. - P. 3-9.

259. DeMartini J. Lead arthropathy and systemic lead poisoning from an intraarticular bullet / J. DeMartini, A. Wilson, C.S. Powell // AJR Am. J. Roentgenol.-2001.-Vol. 176.-P. 1144.

260. Demiralp, B. Total elbow arthroplasty in patients who have elbow fractures caused by gunshot injuries: 8 to 12-year follow-up study / B. Demiralp et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2008. - Vol. 128. - P. 17-24.

261. Dougherty, P.J. Joint and long-bone gunshot injuries / P.J. Dougherty et al. // J. Bone Joint Surg. 2009. - Vol. 91-A, N 4. - P. 980-997.

262. Dubravko, H. External fixation in war trauma management of the extremities experience from the war in Croatia / H. Dubravko, R. Szrko, T. Tomislav // J. Trauma. - 1994. - Vol. 37. - P. 831.

263. Eiiihorn, Т. A. Enhancement of fracture healing / T.A. Einhorn // Instr. Course Lect. 1996. - Vol. 45. - P. 401.

264. Engelen, M. Effects of ketanserin on hypergranulation tissue formation, infection, and healing of equine lower limb wounds / M. Engelen // Can.Vet. J. -2004. Vol. 45. - P. 144-149.

265. Esenkaya, I. Removal of the wadding from the wound in shotgun-pellet injuries /1. Esenkaya // Acta Ortop. Traumatol. Turc. 2002. - Vol. 36. - P. 236241.

266. Faraci, F.M. Endothelium-derived relaxing factor inhibits constrictor responses of large cerebral arteries to serotonin / F.M. Faraci, D.D. Heistad // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1992. - Vol.12. - P. 500-506.

267. Feuchtwanger, M.M. High velocitymissile injuries: a review / M.M. Feuchtwanger // J. Roy. Soc. Med. 1982. - Vol.75. - P. 966-969.

268. Gallin, J.I. Mechanism of leukocyte chemotaxis / J.I. Gallin, E.K. Gallin, E. Schiffman // Advances in inflammation research: Intern. Congress of Inflammation. Bologna, 1978.-Vol. l.-P. 123-138.

269. Ganocy, K. The management of civilian intra-articular gunshot wounds: treatment considerations and proposal of a classification system / K. Ganocy, R.W. Lindsey // Injury. 1998. - Vol. 29, Suppl.l. - P. 1-6.

270. Ganocy, Т.К. 2nd Delayed diagnosis of an intra-articular gunshot injury of the knee: a case report / Т.К. Ganocy 2nd, R.W. Lindsey // J. Trauma. 1999. -Vol. 47.-P. 158-160.

271. Gautier, E. Основные рекомендации по клиническому применению системы LCP / Е. Gautier, С. Sommer // Margo Anterior. 2004. - № 1-2. - С. 3-14.

272. Gerngross, Н. The First Middle East medical symposium / H. Gerngross // Med. Carps. Intern. 1989. - Vol. 4, N 1. - P. 37-38.

273. Giannoudis, P.V. Revive of the management of open fractures of the tibia and femur / P.V. Giannoudis, P.V. C. Papakostidis, C. Roberts // J. Bone Joint Surg. -2006. Vol. 88-B. - P. 281-289.

274. Giessler, W.B. Management of low velocity gunshot-induced fractures / W.B. Giessler et al. II Orthop. Trauma. 1990. - Vol. 4. - P. 39.

275. Giordano, B.P. Surgeons gather to discus cancer, gunshot wound, epidemic, viruses in the OR, new technology, humanism in medicine / B.P. Giordano // AORN J. 1993. - Vol. 57, N 1. - P. 252-260.

276. Goldman, A. A posterior arthroscopic approach to bullet extraction from the hip / A. Goldman, J. Minkoff, A. Price, R. Krinick // J. Trauma. 1987. — Vol. 27.-P. 1294-1300.

277. Gracia, R.C. Lead toxicity and chelation therapy / R.C. Gracia, W.R. Snodgrass // Am. J. Health Syst. Pharm. 2007. - Vol. 64. - P. 45-53.

278. Green, S.A. Complications of pin and wire external fixation / S.A. Green // Instr. Course Lect. 1990. - Vol. 39. - P. 219.

279. Grosserode, M.N. The continuing importance of staphylococci as major, hospital pathogens / M.N. Grosserode, R.P. Wenzel // J. Hosp. Infect. 1991. -Vol. 19.-P. 3-17.

280. Gustillo R.B. Prevention of infection in the treatment'of one thousand and twenty-five open fractures of long bones; retrospective and prospective analyses / R.B. Gustillo, J.T. Anderson // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58-A. - P. 453.

281. Gustillo, R.B. Problems in the management of type IIL (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures / R.B. Gustillo, R.M. Mendoza, D.N. Williams // J. Trauma. 1984. - Vol. 24. - P. 742.

282. Halliwell, B. Free radicals, antioxidants and human disease: curiosity, cause, or consequence? / B. Halliwell // Lancet. 1994. - Vol. 344. - P.721-725.

283. Hell, K. Antibiotics in war / K. Hell // Med. Corps. Intern. 1991. -Vol. 6, N1.-P. 17-21.

284. Helling, T.S. In Flanders fields: the Great War, Antoine Depage, and the resurgence of debridement / T.S. Helling, E. Daon // Ann. Surg. 1998. - Vol. 228, N2.-P. 173-181.

285. Hinder, R.A. Oxygen-derived free radicals / R.A. Hinder, H.J. Stein // Arch. Surg.-1991.-Vol. 126.-P. 104-105.

286. Hirsch, E.F. United states Navy surgical research Republic of Vietnam, 1966-1970: a retrospective review / E.F. Hirsch // Milit. Med. 1987. - Vol. 152, N5.-P. 236-240.

287. Hoffmann, R. Closed osteosynthesis with special reference to war surgery / R. Hoffmann // Acta Chir. Scand. 1942. - Vol. 86. - P. 235.

288. Hohmann, E. Comparison of delayed and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures / E. Hohmann, K. Tetsworth, M.J. Radziejowski // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2007. - Vol.127, N 2. - P. 131-136.

289. Hull, J.B. Management of gunshot fractures of the extremities / J.B. Hull // J. Trauma. 1996. - Vol. 40, suppl. 3. - P. 193.

290. Jamdar, S. Arthroscopic removal of a shotgun pellet from the elbow joint / S. Jamdar, A.T. Helm, D.R. Redfern // Arthroscopy. 2001. - Vol. 17. - P. 30.

291. John, B.E. Eead toxicity from gunshot wound / B.E. John, D. Boatright // South Med. J. 1999. - Vol. 92. - P. 223-224.

292. Johnston, R.B. Current conctpts: immunology. Monocetez and macrophages // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 318, N 12. - P. 747-752.

293. Johnston, S. A new principle for cleansing of infected wounds / S. Johnston et al. // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 318, N 12. - P. 747-775.

294. Keller, A. The management of gunshot fractures of the humerus / A. Keller // Injury. 1995. - Vol. 26. - P. 93.

295. Kennedy, R.H. The appraisal and management of patients with multiple injuries / R.H. Kennedy // Surg. Clin. North Amer. 1958. - Vol. 38, N 6. - P. 1661-1673.

296. Kildeyeva, N.R. Biodegradable film dressing containing immobilized protease with controlled pharmacodynamic properties / N.R. Kildeyeva, T.N. Ovchinnikova, A.D. Virnik // Proceed. 22 Intern. Simp. Control. Rel. Bioact. Mater. USA, GRS, 1995.

297. Kneubuehl, B. Wundballistik Grundlagen und Anwendungen / B. Kneubuehl // Schweiz. Zeitschr. Milit. Katastroph. - 2002. - Bd.79, H. 4. - S. 108.

298. Komurcu, M. Treatment results for open comminuted distal humerus intra-articular fractures with Ilizarov circular external fixator / M. Komurcu, I. Y-anmis, A.S. Atesalp, E. Gur // Mil. Med. 2003. - Vol. 168. - P. 694-697.

299. Korzinek K. External fixator for war purposes: the CMC fixator / K. Korzinek, D. Delimar, B. Tripkovic // Mil. Med. 1999. - Vol. 164, N 5. - P. 358-360.

300. Koskenvuo, K. Current challenges of military medicine from the point of view of field health and medical care / K. Koskenvuo // Rev. Intern1. Serv. Sante Armees. 1984. - T. 57, N 4. - P. 359-362.

301. Krettek, C. Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) / C. Kret-tek, G.E. Krettek // Injury. 1998. - Vol. 29, N 3. - P. 456-461.

302. Labeeu, F. External fixation in war traumatology report from the Rwan-dese war (Oct 1, 1990 to Aug 1, 1993) / F. Labeeu, M. Pasuch, P. Toussaint // J. Trauma. 1996. - Vol. 40, N 3. - P. 223.

303. Lawrence, C.M. The effect of ketanserin on healing of fresh surgical wounds / C.M. Lawrence, J.N. Matthews, N.H. Cox // Br. J. Dermatol. 1995. -Vol. 132.-P. 580-586.

304. Lee, G.H. Arthroscopically assisted minimally invasive intraarticular bullet extraction: technique, indications, and results / G.H. Lee, W.W. Virkus, J.S. Kapotas // J. Trauma. 2008. - Vol. 64. - P. 512-516.

305. Lindsey, D. The idolatry of velocity,,or lies, damn lies and ballistics / D. Lindsey // J. Trauma. 1980. - Vol. 20. - P. 1068-1069.

306. Long, W.T. Management of civilian gunshot wounds to the hip / W.T. Long, E.W. Brien, J.B. Bousree // Orthop. Clin. North Am. 1995. - Vol. 26. - P. 123.

307. Malic, Z. Bactericidal effects of photoactivated porphyrirs. An alternative approach to antimicrobial drugs / Z. Malic, J. Hanania, Y. Nitzan / J. Photo-chem. Photobiol. 1990. - Vol. 5. - P. 281-293.

308. Marti, A. Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures / A. Marti et al. // J. Orthop. Trauma. 2001'. - Vol. 15. - P. 482.

309. McHenry, T. Forward' surgical stabilization of penetrating lower extremity fractures: circular casting versus external fixation / T. McHenry, S. Simmons, C. Alitz, J. Holcomb // Mil. Med. 2001. - Vol. 166, N 9. - P. 791-795.

310. Merchat, M. Mesosubstituted cationic porphyrins as efficient photosen-sitizers of Grampositive and Gram-negative and Gram-negative bacteria / M. Merchat et al. // Ji Photochem. Photobiol. 1996. - Vol. 32. - P. 153-157.

311. Meyer, N.J. Retrieval of an intact, intraarticular bullet by hip arthroscopy using the lateral approach / N.J. Meyer, B. Thiel, J.T. Ninomiya // J. Orthop. Trauma. 2002. - Vol. 16. - P. 5 1-53.

312. Minnock, A. Phbtoinactivation of bacteria. Use of. a cationic water-soluble zine phthalocyanine to photoinactivate both Gram-negative* and Grampositive bacteria / A. Minnock et al. // J. Photochem. Photobiol. 1996. - Vol'. 32.-P. 159-164.

313. Miric, D.M. Pelvifemoral external fixation for the treatment of open fractures of the proximal femur caused by firearms / D.M. Miric, M.Z. Bumbasirevie, K.K. Senohradski, Z.P. Djordjevic // Acta Orthop. Belg. 2002. - Vol. 68. -P. 37-41.

314. Monlay, W.P. Military blood bank support for triage / W.P. Monlay, C. Alitz // Milit. Med. 1983. - Vol. 148, N 8. - P. 660-662.

315. Müller, M. The AO classification of fractures / M. Müller, S. Nasarin, P. Koch. Berlin etc. : Springer-verlag, 1987. - 404 p.

316. Müller M. Manual of internal fixation / / M. Müller, M. Allgower, R. Schneider, H. Willenegger. Berlin etc. : Springer-Verlag, 1990. - 750 p.

317. Muminagic, S. War injury-fracture of femur / S. Muminagic, T.T. Kapidzic // 6-th Central Europian Orthopaedic Congress. Graz, Austria, 2006. -P. 77.

318. Muminagic, S. War injury-fracture of tibia and fibula / S. Muminagic, T.T. Kapidzic // 6-th Central Europian Orthopaedic Congress. —, Graz-- Austria, 2006.-P. 78.

319. Nicholas, R.M. Immediate intramedullary nailing of femoral shaft fractures due to gunshots / R.M. Nicholas, G.F. McCoy // Injury. 1995. - Vol'. 26. -P. 257.

320. Nikolic, D. Subtrochanteric missile fractures of the femur / D. Nikolic // Injury. 1998.- Vol. 29. - P. 743-749.

321. Nitzan, Y. Inactivation of gram-negative bacteria by photosensitized porphyrinds / Y. Nitzan, M. Gutterman, Z. Malik, B. Ehrenberg // Photochem. Photobiol. 1992. - Vol. 55. -P.89-96.

322. Nord, C.E. The normal flora of the gastoinstinal tract / C.E. Nord, L. Kager // Neth. J. Med. 1984. - Vol. 27. - P. 249-252.

323. Nowotarski, P. Immediate interlocking nailing of fractures of the femur caused by low-mid-velocity gunshots / P. Nowotarski, R.J. Brumback // J. Orthop. Trauma. 1994. - Vol. 8, N 2. - P. 134-141.

324. Ogrill, D. Current consepts and approaches to wound healing / D. Ogrill, R.H. Demking // Crit. Care Medicine. 1988. - Vol. 16, N 9. - P. 899-908.

325. Oladipo, J.O. Arthroscopic management of intra-articular low-velocity gunshot wounds of the knee / J.O. Oladipo, W. Creevy, R. Remis // Am. J. Knee Surg. 1999. - Vol. 12. - P. 229-232.

326. Oppenheim, W.L. Early biochemical changes and severity of injury in man / W.L. Oppenheim, D.H. Williamson, R. Smith // J. Trauma. 1980. - Vol. 20, N2.-P. 135-140.

327. Ordog, G.J. Infection in minor gunshot wounds / G.J. Ordog, G.F. Sheppard, J.S. Wasserberger // J. Trauma. 1993. - Vol. 34. - P. 358-365.

328. Otero, F. Arthroscopic removal of bullet fragments from the subacromial space of the shoulder / F. Otero, E. Cuartas // Arthroscopy. 2004. - Vol. 20.-P. 754-756.

329. Pape, H.C. Pulmonary damage after intramedullary femoral nailing in tramatized sheep-is there an effect from different nailing methods? / H.C. Pape, A. Dwenger, G. Regel // Trauma. 1999. - Vol. 33. - P. 113.

330. Pauksens, K. Chemiluminescence bacterial infection / K. Pauksens, J. Sjolin, P. Venge // Scand. J. Infect. Dis. 1989. - Vol. 21, N 3. - P.1308-1328.

331. Paul, W. Development of porous spherical hydroxy apatite-granules: application towards protein delivery / W. Paul, C.P. Sharama // J. Mater. Sci. : Materials in Medicine. 1999. - Vol. 10. - P. 383-388.

332. Peacock, E.E. Wound repair / E.E. Peacock, W.Y. Winkler. Philadelphia, London, Toronto, 1976. - 699 p.

333. Репу, D.J. Gunshot wounds to the knee / D.J. Perry et al. // Orthop. Clin. North Am. 1995. - Vol. 26.-P. 155-163.

334. Peters C.E. Wound ballistic of unstable projectiles. Part. 2: Temporary cavity formation and tissue damage / C.E. Peters // J. Trauma. 1996. - Vol. 40. -P. 16-21.

335. Rajasekaran, S. Immediate primary skin closure in type-Ill A and В open fractures: results after a minimum of five years / S. Rajasekaran et al. // J. Bone Joint Surg. 2009. - Vol. 91-B, N 2. - P. 217-224.

336. Rauch, A. Computer-based medical resource duidance for medical and health care planning / A. Rauch // Med. Corps. Intern. 1980. - Vol. 15, N 4-5. -P. 45.

337. Ref, K. AO philosophy, evolution of the internal fixation of long bone fractures / K. Ref // International Orthopaedic Congress. SPb., 2006. - P. 15.

338. Rehman, M.A. Bullet-induced synovitis as a cause of secondary osteoarthritis of the hip joint: a case report and review of literature / M.A. Rehman, M. Umer, Y.J. Sepah, M.A. Wajid // J. Med. Case Reports. 2007. - Vol. 1. - P. 171.

339. Rhinelander, F.W. Tibial blood supply in relation to fracture healing / F.W. Rhinelander //Clin. Orthop. 1974.-N 105.-P. 34.

340. Richards, P.B. Development of planning methodology for the medical protection of European civilian population in time of war or major civil disasters / P.B. Richards. Wasyington : D.C., 1983. - 352 p.

341. Ross, R. The fibroblast and wound repair / R. Ross // Biol. Rev. 1968. -Vol.43.-P. 51-96.

342. Ross, R. Wound healing and collagen formation VI Tho origin of the wound fibroblast studied in parabiosis / R. Ross, N.B. Everrett, R. Tyler // J. Cell Biol. 1970. - Vol. 44, N 3. - P. 645-654.

343. Schilling, J.A. The complications of wounds / M. Schutz, D.M. Heimbach // Wound. 1977. - Vol. 43, N10. - P. 682-685.

344. Schutz, M. Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures / M. Schutz, M. Miller, M. Kaab, N. Haas // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2003. - Vol. 70, N 2. - P. 74-82.

345. Shoemaker, W.C. A new approach to physiology, monitoring and therapy of shock states / W.C. Shoemaker // World. J. Surg. 1987. - Vol. 11, N 2. -P. 133-146.

346. Shouler, P.J. Medical experiences in the Falkland Islands / PJ. Shouler // Rev. Inter. Serv. Sante Forces Armees. 1984. - Vol. 57. - P. 123-125.

347. Sick, T.D. External fixation: historic review, advantages, disadvantages, complications, and indications / T.D. Sick// Clin. Orthop.- 1983 —N 180 — P. 15.

348. Skaggs, D.L. Use of a hybrid external fixator for a severely comminuted juxta-articular fracture of the distal humerus / D.L. Skaggs, J.M. Hale, S. Buggay, R.M. Kay // J. Orthop. Trauma. 1998. - Vol. 12. - P. 439-442.

349. Spector, W.G. Macrophage and its derivatives / W.G. Spector // Advances in Inflammation Research : Intern. Congress of Inflammation. Bologna, 1978.-Vol.1.-P. 113-116.

350. Stefart, M.P. Shotgun wounds of the limbs / M.P. Stefart, A. Kinnin-month // Injury. 1993. - Vol. 24. - P. 667.

351. Swan, K.G. Principles of ballistics applicable to the treatment of gunshot wounds / K.G. Swan, R.C. Swan //Surg. Clin North. Am. 1991. - Vol. 71. -P.221-239.

352. Tarkin, I.S. Arthroscopic treatment of gunshot wounds to the shoulder / I.S. Tarkin et al. // Arthroscopy. 2003. - Vol. 19. - P. 85-91.

353. Teo, T.C. Modification to the rate of wound contraction by allopurinol / T.C. Teo, I.L. Naylor // Br. J. Plast. Surg. 1995. - Vol. 48. - P. 198-202.

354. Tscheme, H. Fractures with soft tissue injuries / H. Tscherne, L. Gotzen. Berlin, 1984.

355. Ungar, G. Mechanism of vitamins realase / G. Ungar // Boston : Brown CO, 1956.-261 p.

356. Vaara, M. Sensitisation of gram-negative bacteria to antibiotics and complement by a nontoxic oligopeptide / M. Vaara, T. Vaara // Nature. 1983. -Vol. 303.-P. 526-528.

357. Villanueva, A. The cationic meso-substituted porphyrins: interesting group of photosensitizens / A. Villanueva // J. Photochem. Photobiol. 1993. -Vol. 18. -P.295-298.

358. Volkmann, R. Die Behandlung dercomplizierten Fracturen / R. Volk-mann//Zentrlbl. Chir. 1878.-Bd. 5.-S. 649.

359. Wagner, M. General principles for the clinical use of the LCP / M. Wagner // Injury. 2003. - Vol. 34, suppl. 2. - P. 31-42.

360. Webster, D.W. Epidemiologic changes in gunshot wounds in Washington, 1983-1990 / D.W. Webster et al. // Arch. Surg. 1992. - Vol. 127. - P. 694698.

361. Weissman, G. Leukocytes as secretory organs of Inflammation / G. Weissman // Advances in inflammation research : Intern. Congress of Inflammation. Bologna, 1978. - Vol.1. - P. 95-112.

362. Weitz-Marshall, A.D. Timing of closure of open fractures / A.D. Weitz-Marshall, MJ. Bosse // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2002. -Vol. 10, N 6. - P. 379-384.

363. Wiss, D.A. Interlocking nailing for the treatmet offemoral fractures due to gunshot wounds / D.A. Wiss W.W., Brien, V., Becker Jr. // J. Bone Joint Surg -1991.-Vol. 73-A.-P. 598.

364. Yildiz, C. Highvelocity gunshot wounds of the tibial plafond man-aged with Ilizarov external fixation: a report of 13 cases/ C. Yildiz, A.S. Atesalp, B. Demiralp, E. Gur // J. Orthop. Trauma. 2003. - Vol. 17. - P. 421-429.

365. Zimman, C. External fixation for severe open fractures of the humerus caused by missiles / C. Zimman, B. Norman K. Hamoud, N.D. Reis // J. Orhop. Trauma. 1997. - Vol. 11. - P. 536.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей

Оглавление диссертации Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ахмедов, Багавдин Абдулгаджиевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций