Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей при огнестрельных переломах

РГ6

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Сергей Владимирович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТКАНЕЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководите.! ь:

доктор медицински.1! наук профессор В. Л\. Шаповалов.

Научны й к о н с у л ь т а и т: доктор медицинских наук профессор Р. К. Данилов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В. С. Дедушкин, доктор медицинских наук профессор А. В. Рак.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи нмени проф. И. II. Джанелидзе.

Защита диссертации состоится / ¿-^1996 года в

_ часов на заседашш диссертационного совета (Д 106.03.04) и

Военно-меднцннской академии по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан << —» ^с^Р/^СсУ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. Бисенков

СВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Лечение раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей является важнейшей проблемой военной травматологии и ортопедии. Ее актуальность обусловлена большим удельным весом огнестрельных переломов в структуре боевой хирургической патологии (52-74Х) (Дедушкин B.C., 1983, Ткаченко С.С., 1901, 1985, Шаповалов В.М., 1989, Carey М.Е., 1994., Dougherty P.G., 1994, Ganzoni N.. 1983 и др.), значительной тяжестью повреждений (Беркутов А.Н., 1979, Бисенков Л.Н., Тынянкин H.A., 1992, Дедушкин B.C., Косачев И.Д., Ткаченко С.С., Шаповалов В.М., 1991, 1992 и др.), сложностью и трудоемкостью оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, а также неудовлетворительными анатомо-функционапьными исходами лечения (Абибудлаев 3.3., Бабич М.И., 1992, Вовченко В.Я., 1994, Шумило A.B., Юркевич В.В., Непран Л.П., 1991, Ritsila V., et al.1994, Vojvodlc V., 1994). В настоящее время огнестрельные ранения конечностей, в том числе огнестрельные переломы, не являются только патологией военного времени. Многочисленные межнациональные конфликты, обострение криминальной обстановки практически во всех регионах России и ближнего зарубежья, растущая "вооруженность" мирного населения превратили огнестрельные ранения в крупную проблему отечественного здравоохранения.

После окончания второй мировой войны в лечении огнестрельных переломов доминирует концепция радикальной первичной хирургической обработки костно-мышечной раны. Одним из главных элементов данного оперативного вмешательства является удаление всех мелких, не связанных с надкостницей и мягкими тканями, костных осколков (Жуков П.П., 1969, Кузьмин К.П., 1981, 1983, Трубников В.Ф. с со-

авт. 1982, Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я., 1983). В результате подобной операции, как правило, образуется костный дефект на протяжении диафиза трубчатой кости, иногда значительных размеров ( до 12 см ) (Дедушкин B.C., Артемьев A.A., 1991, 1992, 1993).

Видные отечественные военно-полевые хирурги обосновывали радикализм высоким риском тяжелых гнойно-септических осложнений при сохранении в огнестрельной ране нежизнеспособных костных фрагментов - некростов (Беркутов А.Н., 1979, Корнев П.Г., Арьев Т.Я., 1951).

Практика первых пяти лет афганской войны убедительно показала, что значительные костные дефекты требовали длительного (3 - Б дет) восстановительного лечения, многократных костно-пластических операций, которые, к сожалении, не всегда приводили к удовлетворительным функциональным результатам. Причинами плохих исходов являлись прогрессирующее дегенеративно-дистрофические изменения в мышцах поврежденного сегмента, смежных суставах, нередко превращающие травмированную конечность в плохо функционирующий "биологический протез" (Вовченко В.И., 1994, Дедушкин B.C., Артемьев A.A., 1991, 1993).

Неудовлетворенность военных травматологов результатами традиционного хирургического лечения раненых с огнестрельными переломами побудила некоторых из них пересмотреть содержание и объем первичной хирургической обработки костно-мышечных ран. В.С.Дедушкин с соавт. (1991, 1992, 1993) предложили сохранять костные осколки в зоне огнестрельного перелома в условиях стабильной фиксации отломков на фоне интенсивного лечения травматической болезни и коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. В основе подобной хирургической тактики лежали глубокие морфологические исследования, доказывавшие сохранение жизнеспособности боль-

шинства мелких костных осколков в зоне огнестрельного перелома (Гололобов В.Г. и соавт., 1991, 1992, 1993).

Однако часть костных осколков все же некротизируется и сорбирует на себе патогенную микрофлору, создавая предпосылки инфекционных осложнений. Сохранить жизнеспособность этих осколков было проблематично из-за разрушения сети микрососудов в зоне огнестрельного перелома кости. Появление в последние годы кислородопе-реносящих сред на основе перфгоруглеродов и первый клинический опыт их использования открыли новые перспективы в решении проблемы сохранения жизнеспособности тканей в области огнестрельного перелома. Н.Н.Плужников (1994) в своих исследованиях высказывал идеи о возможности уменьшения гипоксии тканей организма с помощью этих препаратов. Настоящее исследование посвящено экспериментальной разработке и клинической апробации нового способа сохранения жизнеспособности тканей в области огнестрельных повреждений как основы для применения сберегательных методик хирургического лечения раненных в конечности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать, экспериментально обосновать и клинически апробировать метод сохранения жизнеспособности пара-вульнарных тканей в зонах огнестрельных переломов путем местной оксигенации кислородопереносящши средами (перфтораном).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить влияние местной оксигенации зон огнестрельных переломов с помощью кислородопереносядей среды перфторана на течение раневого процесса и заживление огнестрельной костно-мышечной раны в эксперименте;

2/3 Ьоч

2. Разработать оптимальный способ и режим местной оксигенации зон огнестрельных и открытых оскольчатых переломов;

3. Оценить клиническую эффективность разработанного способа местной оксигенации костно-мышечных ран на процессы заживления огнестрельных и открытых переломов у раненых и пострадавших.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: 1. Доказана принципиальная возможность поддержания жизнеспособности тканей в зоне огнестрельного перелома путем местной оксигенации перфтораном;

2. Впервые показана эффективность местного применения эмульсий перфторуглеродов (перфторана) для оптимизации процессов заживления огнестрельных и открытых переломов у раненых и пострадавших.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сохранение жизнеспособности тканей в зонах огнестрельных переломов позволяет существенно снизить риск инфекционных осложнений, создать благоприятные условия для остеорепарации и лежит в основе сберегательных методик первичной хирургической обработки костно-мышечных ран.

2. Сберегательные методики первичной хирургической обработки костно-мышечных ран в комплексе со своевременным эффективным лечением травматической болезни, коррекцией нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции, ранним стабильным внешним остео-синтезом позволяют значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения раненых и пострадавших с огнестрельными и открытыми переломами длинных костей конечностей.

3. Местная оксигенация костно-мышечных ран позволяет эффективно насыщать ткани кислородом и способствует сохранению жизнес-

пособности их в зонах огнестрельных переломов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Доказана возможность сохранения жизнеспособности тканей с помощью местной оксигенации зон огнестрельных переломов кислоро-допереносящей средой - перфтораном. Разработаны способ и оптимальные параметры проведения местной оксигенации у раненых и пострадавших с огнестрельными и открытыми оскольчатыми переломами длинных костей конечностей. Доказана высокая эффективность использования предложенного способа с целью оптимизации процессов заживления ран и консолидации огнестрельных переломов при условии выполнения сберегательных методик первичной хирургической обработки костно- мышечных ран в комплексе со своевремешшм эффективным лечением травматической болезни, коррекцией нарушений регионарной гемодинамика и микроциркудяции, ранним стабильным внешним остеосинтезом.

Материалы диссертации изложены в отчете по теме 5.94.215.п12 НИР и лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии. Результаты исследования представлены в 14 печатных работах.

Объем и структура. Диссертация изложена на 159 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложений. В работе использовано 35 рисунков и 9 таблиц. Указатель литературы включает 233 источника (153 - отечественных и 80 - зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При планировании исследования были выделены следующие этапы работы: учитывая отсутствие сведений о местном применении оксиге-нированного перфторана при лечении огнестрельных переломов длин-2*

ных косгей конечностей, I этапом было проведено экспериментальное обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей огнестрельной костно-мышечной раны с помощью местной оксигенации области повреждения перфтораном; II этапом работы была разработка способа и оптимальных параметров проведения местной оксигенации у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей; 111 этапом - оценка клинической эффективности разработанного способа местной оксигенации вон огнестрельных и открытых оскольчатых переломов.

Экспериментальная часть работы была проведена на 56 беспородных собаках, массой 8 - 12 кг, которым моделировали огнестрельный перелом костей голени. Все животные были разбиты-на 2 серии: опытную и контрольную. Животным опытной серии (28 собак) осуществляли орошение тканей в зонах огнестрельных переломов ок-сигенированным перфтораном в течение 10 суток с момента ранения Животным контрольной серии (28 собак) область огнестрельного повреждения кости орошали физиологическим раствором по аналогичной методике в течение того же срока (10 суток). Жизнеспособность тканей в области огнестрельной костно-мышечной раны, а также протекание процессов заживления переломов, оценивали по результатам динамических макроскопических, морфологических (обзорная светооп-тическая микроскопия, гистоморфометрия, биопсийная гистоавторади-ография), рентгенологических (динамическая рентгенография, рент-генденситомегрия) и биохимических исследований (определение концентрации малонового диальдегида в паравульнарных тканях).

Клинические исследования были посвящены разработке способа и параметров местной оксигенации зон огнестрельных и тяжелых открытых переломов у раненых и пострадавших, а также оценке его эффективности.

Основой для выполнения клинической части работы послужили данные результатов обследования и лечения 13 раненых с изолированными диафиварными огнестрельными переломами длинных костей конечностей и 35 пострадавших с изолированными диафизарными открытыми многооскольчатыми переломами длинных костей конечностей, которые были распределены на 4 группы: раненые с огнестрельными переломами, которым местная оксигенадия костно-мышечных ран перфто-раном не проводилась (I группа), проводилась (II группа), пострадавшие с отрытыми переломами, в комплекс лечения которых местная оксигенация не была включена (III группа), и пострадавшие, получавшие местную оксигенацию (IV группа). Всем раненым и пострадавшим были использованы сберегательные методики первичной хирурги- , чекой обработки, исключающие удаление костных фрагментов из раны. Распределение раненых и пострадавших по группам и локализации переломов представлено в табл. 1.

Для проведения местной оксигенации зон огнестрельных и открытых переломов была использована кислородопереносяшдя среда -перфторан. Первый опыт применения препарата показал, что орошение зоны перелома требовало расхода большого количества перфторана (до 4-5 литров в сут.). Учитывая высокую стоимость перфторана был разработан способ, позволяющий использовать его многократно. Суть его заключалась в том, что оксигенацию зоны перелома осуществляли через дренаж из полупроницаемой мембраны с размером пор 1,5 - 3,0 нм, разработанный Е.А.Селезовьм (1985). После установки в рану дрена* заполняли перфтораном, который предварительно оксигениро-вали медицинским кислородом в течении 15 мин.

В процессе раневого диализа оксигенированным перфтораном кислород, проникая через поры мембраны по градиенту парциального давления, насыщал паравульнарные ткани. Так как конструктивно

з j асч

Таблица 1.

Распределение раненых и пострадавших по группам и локализации переломов

ЛОКАЛИЗАЦИЯ \ ! ГРУППЫ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ

ПЕРЕЛОМОВ I 1 1 I 1 I 1 1 И | | 1 III 1 1 IV

Кости айс. 1 з 3 12 5

голени (%) ] 37,5% 60,0% 50,0% 45,6%

Бедренная абс. 1 2 2 6 3

кость (7.) 1 25,OZ 20,0 % 25,07. 27,2 %

Плечевая абс. 1 2 - 3 2

кость (%) | 25,0% 12,5% 18,17.

Кости абс. I 1 - 3 1

предплечья а) | 12,5% 12,5% 9,1%

ВСЕГО абс. 1 8 5 24 11

т 1 100,0% | 100,0% 100,0% 100,0%

мембрана непроницаема для микроорганизмов, то это обстоятельство послужило обоснованием для многократного использования перфтора-на, что значительно сократило его расход.

Оптимальные параметры проведения местной оксигенации были установлены на основании данных, полученных путем чрескожного мо-ниторирования напряжения кислорода в паравульнарных тканях с помощью прибора ТОМ 2 (ТС oxygen monitor).

Клиническую эффективность влияния местной оксигенации оценивали путем динамического наблюдения за течением раневого процес-

са, изучения процессов консолидации и анатомо-функциональных исходов лечения.

Математический анализ результатов клинических и экспериментальных исследований осуществляли с помощью ПЭВМ 1ВМ 386 5Х с использованием стандартных пакетов статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное в соответствии с поставленными целью и задачами экспериментально-клиническое исследование показало, что у животных опытной серии раневой процесс протекал Солее благоприятно по сравнению с контрольной. Травматический отек исчезал раньше, в среднем, на 4-5 суток. На 5-6 суток раньше восстанавливалась опо-роспособность поврежденной конечности. Положительное влияние перфгорана на раневой процесс выражалось в существенном снижении (на 45,8 %) частоты инфекционных осложнений. Показатели перекис-ного окисления липидов в паравульнарной мышечной ткани у животных опытной серии были значительно ниже (от 2,1 до 13,7 ммоль/г), чем у контрольной, что свидетельствовало об уменьшении повреждающего влияния гипоксии. Местная оксигенация оказывала благоприятное влияние на процессы консолидации огнестрельных переломов. У 100,0% животных опытной серии консолидация переломов была достигнута в 100 7. наблюдений в сроки до 4-х месяцев, у животных контрольной серии - лишь у 50,0% вследствие развития осложнений гнойной инфекцией.

Динамика минерализации формирующегося костного регенерата у животных обеих серий принципиально не отличалась, однако при местном применении перфторана значительно увеличивался показатель средней относительной рентгенологической плотности костной мозоли в течение всего периода наблюдения. В среднем, у животных опытной

серии он был приблизительно на 10-20 7. вше, чем у контрольной.

Об оптимизации репаративного остеогенеза на фоне местного применения оксигенированного перфторана свидетельствовали результаты гистологических исследований. Так, появление пластинчатой костной ткани и остеонной организации в опытной серии происходило в среднем на 30-60 суток раньше, чем в контрольной, что подтверждали также данные гистоморфометрии. Местная оксигенации способствовала формированию преимущественно костного регенерата. Доля костной ткани на препаратах животных опытной серии была приблизительно в 2-2,5 раза больше, а содержание хрящевой и соединительной ниже на 2 - 9 7. - 12 - 19 2, чем у животных контрольной серии.

Изучение соотношения жизнеспособных и нежизнеспособных костных осколков на гистотопограммах показало, что в условиях использования оксигенированного перфторана происходил количественный сдвиг в сторону увеличения жизнеспособных костных фрагментов.

Жизнеспособность клеток в зонах огнестрельного перелома исследовали методом прижизненной биопсийной гистоавторадиографии. Количество активно пролиферирующих клеток в биоптатах животных, получавших местное лечение оксигенированным перфтораном, было на 5-7 X больше, чем у животных контрольной серии.

Возможно, что механизм подобного действия заключается в уменьшении кислородного голодания клеток костных осколков и пара-вульнарных тканей в первые дни после травмы, когда существующее микроциркуляторное русло разрушено, а новая капиллярная сеть еще не-возникла. Вероятно, что в этих условиях местная оксигенация позволяет клеткам, находящимся в состоянии "парабиоза", сохранить жизнеспособность и в дальнейшем участвовать в процессах заживления огнестрельного перелома.

Клиническая часть исследования была посвящена разработке

способа и оптимальных параметров местной оксигенации зон огнестрельных и открытых оскольчатых переломов длинных костей конечностей, а также оценке клинической эффективности предложенного способа.

Для проведения местной оксигенации был разработан метод, позволяющий эффективно насыщать кислородом паравульнарные ткани при минимальной затрате перфторана. С этой целью был использован дренаж из полупроницаемой мембраны (ТУ 606, И-3978) с размером пор 1,5-3,0 нм. Эффективность оксигенации тканей в зонах огнестрельных переломов оценивали с помощью транскутанного мониториро-вания напряжения кислорода в непосредственной близости от краев раны. На фоне проведения оксигенации зон переломов напряжение кислорода в тканях, окружающих рану, увеличивалось на 25-30 7., по сравнению с исходным уровнем. Исследование напряжения кислорода в паравульнарных тканях позволило косвенным образом подтвердить предположение о переходе кислорода по градиенту парциального давления из перфторана в ткани зон огнестрельных переломов при перфузии оксигенирующего раствора через дренаж из полупроницаемой мембраны. Изучение напряжения кислорода в лерфторане на входе и выходе дренажа, с учетом данных чрескожного оксигенмониторинга, позволило определить оптимальный режим перфузии перфторана через дренаж со скоростью 2 мл/мин. с целью эффективной оксигенации зон огнестрельных переломов.

Изучение динамики раневого процесса у раненых и пострадавших с огнестрельными и открытыми оскольчатыми переломами длинных костей конечностей показало, что раневой процесс при открытых переломах протекал более благоприятно, чем при огнестрельных. Так, раны кожных покровов на нижних конечностях при открытых переломах заживали, в среднем, на 6-8 суток раньше, чем при огнестрельных,

а травматический отек исчезал на 1-3 суток быстрее. Применение местной оксигенации у раненых и пострадавших способствовало более быстрому заживлению ран (на 9-10 суток - при огнестрельных переломах и на 6-8 - при открытых).

Сохранение жизнеспособности тканей в зонах огнестрельных и открытых переломов путем местной оксигенации перфтораном позволило уменьшить частоту инфекционных осложнений почти в 2 раза.

Предложенный способ местной оксигенации позволил оптимизировать процессы консолидации огнестрельных и открытых переломов. В тех наблюдениях, когда местная оксигенация не проводилась, переломы срослись у 75,0 % раненых и у 70,9 % пострадавших, при использовании данного способа консолидация была достигнута у 80,0 X и 90,9 % больных соответственно. Таких тяжелых гнойных осложнений как огнестрельный и посттравматический остеомиелит на фоне лечения перфтораном отмечено не было, в то время как при естественном течении процессов заживления переломов они были выявлены у 4,2 % раненых и пострадавших.

Компьютерно-томографическая денситометрия позволила выявить динамику минерального насыщения костной мозоли в зоне огнестрельного перелома болылеберцовой кости. Динамика рентгенологической плотности концов отломков большеберцовых костей, в целом, повторяла закономерности, полученные при рентгенденситометрии у экспериментальных животных (снижение показателей рентгенологической плотности концов отломков в течение первого месяца после травмы, а затем постепенное увеличение последних до исходного уровня и даже несколько выше). У раненых, которым осуществляли местную ок-сигенацию зон переломов, депрессия показателя минерального компонента мозоли через месяц после травмы была менее выражена, а накопление солей кальция в зоне перелома в дальнейшем происходило

быстрее, чем у раненых контрольной группы. Показатель плотности концов отломков при перфузии перфтораном был, в среднем, на 60-110 условных единиц Хаунсфилда выше в установленные сроки наблюдения, чем у раненых, которым она не проводилась. Изучение динамики плотности костных осколков, заполняющих межотломковое пространство, показало, что у подавляющего большинства осколков закономерности изменения показателей минерального компонента были такими же как и у концов отломков. Однако небольшая часть осколков имела тенденцию к постепенной потере рентгеноптической плотности вплоть до их полного исчезновения. На компьютерных томограммах зоны переломов большеберцовьх костей у раненых, которые получали лечение перфтораном, доля костных осколков, подвергшихся резорбции, составила 6,3+0,5 X, а при естественном течении заживления огнестрельных переломов - 10,2+1,4 7.. Следует отметить также, что процесс потери минеральных веществ в резорбирующихся осколках на фоне применения лерфторана протекал менее интенсивно. Сравнение динамики плотности большей части осколков показало, что их средние денситометрические параметры в условиях местной окси-генации были на 30-90 единиц выше. При исследовании плотности межотломкового пространства была выявлена тенденция к постепенному увеличению рентгенологической плотности, при этом на фоне применения оксигенированного перфторана возрастание плотности регенерата происходило значительно быстрее. •

Сохранение жизнеспособности паравульнарных тканей и остео-генных элементов при местном применении перфторана в значительной степени оптимизировало течение раневого процесса и остеорепара-ции. Это, в свою очередь, позволило приступить к реабилитационному лечению, в среднем, на 50 - 60 суток раньше, что предопределило лучшие функциональные исходы лечения пострадавщих.

- '14 -ВЫВОДЫ

1. Местная оксигенация зон огнестрельных переломов кислоро-допереносящей средой - перфтораном позволяет достоверно (р<0,05) оптимизировать течение раневого процесса и остеорепарации у экспериментальных животных, что выражается в снижении частоты инфекционных осложнений, в среднем, на 45,8 X, увеличении количества жизнеспособных клеток в зоне травматического разрушения кости на 5-7 X и снижении частоты замедленной консолидации в 1,2 раза.-2. Основным механизмом оптимизирующего влияния местной оксигенации является снижение гипоксии паравулънарных и межотломковых тканей, прежде всего, костных осколков, за счет кислорода, растворенного в перфторане и переходящего в них по градиенту парциального давления, что, в свою очередь, способствует повышению жизнеспособности находящихся в состоянии "парабиоза" тканей.

"3. Оптимальным способом местной оксигенации зон огнестрельных переломов является постоянная перфузия костно-мышечной раны перфтораном через сквозной дренаж из полупроницаемой мембраны со скоростью 2 мл/мин. в течение 10 суток.

4. Местная оксигенация зон огнестрельных и открытых осколь-чатых переломов после сберегательной первичной хирургической обработки костно-мышечных ран в комплексе со своевременной эффективной терапией травматической болезни, коррекцией нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции, ранним стабильным внешним остеосинтезом достоверно (р<0,05) улучшает анатомические и функциональные результаты лечения раненых и сокращает сроки медицинской реабилитации, в среднем, на 60 суток, а также уменьшает частоту инфекционных осложнений, в среднем, на 22,2 X.

ПРАКТИЧЕСКИЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сохранение жизнеспособности паравудьнарных тканей и костных осколков путем местной оксигенации перфтораном позволяет рекомендовать сберегательную тактику при выполнении первичной хирургической обработки костно-мышечных ран;

2. Сберегательную первичную хирургическую обработку кост-но-мыоечной раны следует выполнять в комплексе со своевременным эффективным лечением травматической болезни, коррекцией нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции, а также ранним стабильным внешним остеосинтезом;

3. Техника сберегательной первичной хирургической обработки огнестрельных переломов ран заключается в рассечении краев раны, удалении инородных тел, иссечении нежизнеспособных мягких тканей, декомпрессии фасциальных футляров подкожной фасциотомией, обильном орошении раны растворами антисептиков, инфильтрации паравуль-нарных тканей 0,25 7. раствором новокаина с антибиотиками. Следует сохранять все костные фрагменты, в том числе и свободные, находящиеся в зоне травматического разрушения кости;

4. С целью проведения местной оксигенации рекомендуется использовать дренажи из полупроницаемой мембраны (ТУ 606, И-3978), которые устанавливают непосредственно через зону травматического разрушения кости по ходу раневого канала, дополнительно для оттока раневого отделяемого устанавливают пассивные дренажи;

5. Местную оксигенации костно-мышечной раны осуществляют перфтораном, путем постоянной перфузии через дренаж из полупроницаемой мембраны со скоростью 2 мл/мин. (40 капель/мин.) в течение 7-10 суток после ранения или травмы. Перфторан следует предварительно оксигенировать медицинским кислородом в течение 10-15 ми-

НУТ;

6. На выходе на дренажа рекомендуется устанавливать герметичную аспирируюшую емкость для сохранения перфторана с целью его реперфузии после повторной оксигенации;

7. Критерием эффективности местной оксигенации считается повышение напряжения кислорода в паравульнарных тканях, определяемое с помощью полярографа, на 20-25%. по сравнению с исходным уровнем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Регенерационный остеогенез при заживлении изолированных и множественных огнестрельных переломов // Материалы науч. конф. "Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе". - СПб., 1993. - С. 20 - 21. ( Соавт.: В.Г.Гололобов, А.К.Дулаев).

2. Экспериментальное обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей при огнестрельных переломах длинных костей конечностей с помощью перфторана /J Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С. 73 - 74. (Соавт.: Р.К. Данилов, А.К.Дулаев, В.Г.Гололобов).

3. Клиническая апробация местного применения перфторана как средства, позволяющего сохранить жизнеспособность тканей при огнестрельных переломах длинных костей конечностей // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С. 81. (Соавт.: А.К.Дулаев).

4. Способ сохранения жизнеспособности тканей в зонах огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процес-

се, медико-биологических исследованиях и клинической практике : СО. изобретений и рационализаторских предложений. - СПб., 1995. -Вып. 26. - С. 32. (Соавт.: А.К.Дулаев).

5. Модификация способа обработки костной ткани после огнестрельного перелома для последующего гистологического исследования // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : Сб. изобретений и рационализаторских предложений. -СПб., 1995. - Вып. 26. - С. 23. (Соавт.: В.Г.Гололобов, Л.П.Рыби-на).

6. Экспериментальное исследование влияния местной оксигена-ции на сохранение жизнеспособности тканей в зонах огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Материалы науч. конф. "Гистогенез и регенерация тканей". - СПб., 1995. - С. 20. (Соавт.: Р.К.Данилов, А.К.Дулаев).

7. Местная оксигенация зон огнестрельных переломов как новое направление в лечении раненых в конечности // Материалы науч. конф. "Гистогенез и регенерация тканей. - СПб., 1995. - С. 71. (Соавт.: А.К.Дулаев).

8. Исследование возможности оптимизации процессов репаратив-ной регенерации костной ткани при огнестрельных и открытых переломах : Отчет о НИР по теме N 5. 94. 215. п12 / МО РФ, Главн. воен. -мед. упр., Воен.-мед. акад. ; Науч. руководитель В.М.Шаповалов ; Отв. исполн. А.К.Дулаев. - СПб., 1996. - 135 с.

9. Влияние местного применения перфторана на заживление изолированных огнестрельных переломов длинных костей конечностей в эксперименте /У XXXVIII науч. конф. студентов и аспирантов медицинских ВУЗов и НИИ Санкт-Петербурга, посвящ. 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии Воен.-мед. акад. : Тез.

- 18 -

ДОКЛ. - СПб., 1995. - С. 40 - 41.

10. Способ оптимизации заживления огнестрельных переломов длинных костей конечностей у раненых // XXXVIII науч. конф. студентов и аспирантов медицинских ВГОов и НИИ Санкт-Петербурга, посвящ. 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии Воен.-мед. акад. : Тез. докл. - СПб., 1995. - С.41.

11. Влияние местного применения перфторана на процессы заживления изолированных огнестрельных переломов длинных костей конечностей в эксперименте // Актуальные вопросы внутренней медицины и стоматологии. - СПб., 1995. - С. 83 - 85. (Соавт.: Е.Ю.Анти-пов, Д.А.Шакун).

12. Метод местной оксигенации зон огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Актуальные вопросы внутренней медицины и стоматологии. - СПб., 1995. - С. 85 - 87. (Соавт.: Д.А.Шакун, Е.Ю.Антипов).

13. Местная оксигенация зоны огнестрельного перелома при лечении раненных в конечности // Воен.-мед. журн. - 1996. - Т. СССХУП, N 3. - С. 26-31. (Соавт.: В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, А.А.Артемьев, В.Г.Гололобов).

14. Метод местной оксигенации зон огнестрельных переломов как способ сохранения жизнеспособности тканей в комплексном лечении раненных в конечности // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени : Сб. науч. трудов. - СПб., 1996. - С. 7784. (Соавт. В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, В.Г.Гололобов).