Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения

□□зовтезэ

На правах рукописи

Крочек Игорь Викторови

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО И РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ

ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА С ПОМОЩЬЮ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2006

003067639

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ" на кафедре общей хирургии.

Научный консультант: Доктор медицинских наук

профессор Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

профессор Лисиенко Валентина Михайловна

Доктор медицинских наук

профессор Хрячков Валерий Васильевич

Доктор медицинских наук

профессор Яйцев Сергей Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия"

Защита состоится £?Л/2007 г. в /О часов на заседании Диссертационного совета Д-208.117.01 ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия". Адрес: 454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия"

Автореферат разослан 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Остеомиелит относится к одному из важнейших разделов хирургии. В общей структуре заболеваний органов опоры и движения он составляет до 6,5-7% (Амирасланов Ю.А. и др., 1998; Кутин A.A. 2000; Абаев Ю.К. и др., 2005; Garavello I. et.all., 2004). Существует огромное количество методов лечения и острого, и различных форм хронического остеомиелита. Однако, несмотря на многообразие методов консервативного и оперативного лечения, наличие мощных современных антибактериальных средств, до сих пор наблюдаются летальные исходы при лечении острого гематогенного остеомиелита, составляя по наблюдениям специализированных клиник в среднем до 1,4%. Частота перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический колеблется от 5,5% до 40%. Все сказанное вынуждает исследователей продолжать поиски более эффективных методов лечения остеомиелита (Амирасланов Ю.А. и др., 1998; Кутин A.A. и др., 2000; Долганова Т.И. и др., 2001; Niccoli-Filho W., 2001; Garavello I. et.all., 2004).

В последние годы наибольшее распространение в лечении острого гематогенного остеомиелита получил метод щадящей декомпрессивной осте-оперфорации дрелью или спицей Киршнера в сочетании с дренированием параоссальных пространств. Данный метод позволил снизить частоту перехода острого остеомиелита в хронический, но сам процесс остеоперфора-ции остается травматичным (Привалов В.А. и др., 1998; Светланов А.Л., 1998).

Секвестрнекрэктомия при хронических формах остеомиелита была и остается основной операцией с теми или иными завершающими компонентами. Однако эффективных, простых и адекватных методов ликвидации остаточной костной полости в настоящее время пока нет. Длительное существование костных дефектов после секвестрнекрэктомии способствует развитию рецидивов, которые достигают 33%. Многолетнее течение остеомиелита с частыми обострениями осложняется амилоидозом внутренних органов почти у трети больных. Более чем у 10% больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит, наступает инвалидность.

Практически нет исследований, посвященных ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита и минимально-инвазивным методам лечения острых и хронических процессов. Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на морфологическую картину и течение остеомиелитического процесса изучено недостаточно (Абуш-кин И.А. и др., 2002; Циулина Е.П. и др., 2004).

Существующие способы стимуляции репаративных процессов в костной ткани не всегда эффективны, поэтому ведется поиск новых способов и средств, усиливающих интенсивность процесса остеогенеза и сокращающих сроки репарации костных повреждений (Кочетков С.Б. и др., 2002; Петренко P.A., 2004).

Учитывая противоречивость данных литературы, высокую частоту хро-низации после применения традиционных методов лечения, нередкую инва-лидизацию пациентов, отсутствие единства взглядов в выборе методов ран-

ней диагностики и рационального объема оперативного лечения, как острого, так и различных форм хронического остеомиелита, углубленное изучение данной проблемы является актуальным.

Цель исследования. Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику новый минимально-инвазивный метод лечения острого и различных форм хронического остеомиелита с применением высокоэнергетического лазерного излучения инфракрасного диапазона для з'лучшения анатомо-функциональных результатов лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить отдаленные результаты лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита с применением традиционных методов.

2. Разработать параметры лазерного излучения и методики щадящей чрескожной лазерной остеоперфорации в лечении острого и различных форм хронического остеомиелита.

3. На основе цитоморфологических исследований изучить влияние лазерной остеоперфорации на динамику течения раневого процесса.

4. Изучить характер изменений бактериального пейзажа при традиционных методах лечения и после применения лазерного излучения.

5. Изучить влияние лазерной остеоперфорации на состояние микроциркуляции и оксигенации мягких тканей при различных формах остеомиелита.

6. Изучить характер морфологических изменений в костной ткани после лазерной остеоперфорации у больных с хроническими формами остеомиелита.

7. Обосновать влияние высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме щадящей остеоперфорации на репаратив-ный остеогенез в эксперименте и клинике.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения и доказать преимущества предлагаемого метода лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита перед традиционными операциями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Чрескожная лазерная остеоперфорация является малоинвазивным эффективным способом лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита.

2. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого и различных форм хронического остеомиелита или сочетание его с традиционными операциями позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

3. Лазерная остеоперофорация способствует быстрому и эффективному снижению внутрикостного давления и уровня бактериальной обсеме-ненности костной ткани, обеспечивая ликвидацию основного этиопатогене-

тического механизма развития острого гематогенного остеомиелита у детей.

4. Высокоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона в режиме щадящей лазерной перфорации кости быстро и эффективно нормализует микроциркуляцию, что сопровождается улучшением оксигена-ции тканей и стимуляцией репаративных процессов в пораженном сегменте конечности,

5. Лазерная оетеоперфорация при остром гематогенном и различных формах хронического остеомиелита способствует стимуляции остеогенеза, раннему и быстрому восстановлению (репарации) костной ткани.

Научная новизна исследования. Разработан новый малоинвазивный способ лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона путем закрытой чрезкожной лазерной остеоперфора-ции.

Определены адекватные параметры лазерного излучения для щадящей закрытой лазерной остеоперфорации в зависимости от формы и стадии остеомиелита: импульсно-периодический режим излучения мощностью лазера инфракрасного диапазона от 10 до 30 Вт с экспозицией - от 3 до 10 секунд.

Доказано, что при разработанных режимах не происходит глубоких термических поражений мягких тканей и костей, а формирующиеся остеопер-форационные отверстия являются дренажными системами, приводящими к нормализации внутрикостного давления, что положительно сказывается на восстановлении микроциркуляции и оксигенации в тканях пораженного сегмента конечности. Кроме того, лазерное излучение в силу своего биофизического эффекта, обладая мощным санирующим действием на костный мозг и окружающие ткани, способствует быстрому снижению патологической концентрации высеваемых микроорганизмов.

Установлено, что при лазерной остеоперфорации достоверно сокращается время перехода фазы воспаления в фазу регенерации.

На основе разработанной нами лазерной остеоперфорации предложен новый малоинвазивный и простой в исполнении способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция. Применение данного метода позволило существенно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения.

Доказано, что щадящая чрескожная лазерная оетеоперфорация в предложенных режимах способствует стимуляции репаративного остеогенеза как в эксперименте у животных, так и при клиническом применении у пациентов.

Установлено, что в отвегг на лазерное воздействие в тканях пораженного сегмента конечности улучшается объемная скорость капиллярного кровотока и оксигенация тканей, что способствует стимуляции процессов тканевой репарации.

Доказано, что лазерная оетеоперфорация способствует сокращению эксудативной фазы воспаления в патологическом очаге и быстрому перехо-

ду в продуктивную фазу с формированием полноценной грануляционной ткани. Уже к 6 месяцам после лазерного воздействия формировалась зрелая пластинчатая кость.

Предложенный новый метод лазерной остеоперфорации позволил сократить частоту осложнений у детей с острым гематогенным остеомиелитом с 11,4% до 4,3%, а при лечении хронических форм остеомиелита с 15,5% до 3,1%. Он позволяет существенно увеличить продолжительность безрецидивного периода у больных с хроническими формами остеомиелита, тем самым, сократив частоту рецидивов.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод внедрен в практическую работу отделений гнойной хирургии, детской хирургии, травматологии и ортопедии МУЗ "Городская клиническая больница №1", клиники Челябинской Государственной медицинской академии, МУЗ "Городская клиническая больница № 9" города Челябинска и окружную больницу г. Нягани (Ханты-Мансийский автономный округ). Полученные новые данные и результаты исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия".

Получены Патенты РФ:

1."Способ ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита методом транскутанной оксигенометрии" № 2124723 от 25.02.1997г.,

2."Способ лечения хронического остеомиелита", № 2209595 от 15.05.2001г.,

3."Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция", №2235522 от 14.01.2003 г.,

4."Способ стимуляции остеогенеза у животных и человека" № 2255700 от 07.07.2003г.,

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества хирургов Челябинской области: (Челябинск, 1999, 2001, 2004), на 3 Российской межрегиональной конференции хирургов, посвященной 60-летию Челябинской медицинской академии "Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине" (Челябинск, 2002), на 5 Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2001), на 8 Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации "Laser 2001" (EMLA) и Первом Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (РМЛА) (Москва, 2001), на IV Всероссийской научно-практической конференции "Инжиниринг в медицине" (Челябинск, 2004), на международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию УГАВМ "Актуальные проблемы ветеринарной хирургии" (Троицк, 2004), на ежегодных международных SPIE-конфе-ренциях в Швеции, США, Германии (Stockholm, 1998; San Jose, 2000; Munich, 2005), на Всероссийских конференциях хирургов "Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине (Санкт-Петербург, 2004, 2006), на 4 межобласт-

ной конференции хирургов "Актуальные вопросы гнойной хирургии" (Бу-гуруслан, 2004).

По материалам диссертации изданы методические рекомендации, опубликованы 42 работы, в том числе 3 за рубежом, 12 в центральных изданиях, из них - 9 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получено 4 Патента РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 212 отечественных и 181 зарубежных источников, иллюстрирована 65 рисунками и 96 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 635 больных с различными формами остеомиелита, которые были распределены следующим образом (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от формы заболевания

Формы остеомиелита Острый гематогенный остеомиелит (п=118) Хронический остеомиелит (п=390) ВСЕГО

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Острый гематогенный 74 44 118

Хронич. гематогенный 66 52 118

Хронич. посттравматический 121 90 211

Первично-хронический 33 28 61

Костный и костно-су ставной панариций 94 127 33

ИТОГО 74 44 220 170 635

В своей работе мы придерживались классификации предложенной Г.Н. Акжигитовым и др.(1998).

Помимо общеклинических методов исследования, нами использовались различные дополнительные лабораторные и инструментальные методы (общие клинические и биохимические анализы крови, мочи, определение лейкоцитарного индекса интоксикации и ядерного индекса нейтрофилов и пр.). Микробиологические исследования проводили согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 года. Исследование биоптатов костной ткани производилось с учетом рентгенологической картины путём трепан-биопсии либо при хирургическом вмешательстве открытым способом.

Спектр инструментальных методов, используемых в работе, отражает табл. 2.

Таблица 2

Методы исследования, использованные в работе

Методы исследования Острый гематогенный остеомиелит (п=118) Хронические формы остеомиелита (п=390)

Рентгенография 118(100%) 390 (100%)

Диагностическая пункция костномозгового канала 14(11,9%) -

Фистулография - 159 (40,8%)

Чрескожная оксигенометрия 88 (74,5%) 59(12,8%)

Компьютерная томография - 19(4,9%)

Компьютерная рентгено-денситометрия 21 (17,8%) 32 (8,2%)

Ультразвуковая остеометрия 42 (35,6%) 55 (14,1%)

Лазерная флоуметрия 35 (29,7%) 50(12,8%)

Для исследования состояния микроциркуляции в тканях пораженных сегментов конечностей нами использовался лазер-доплеровский флуометр BLF 21 фирмы "Transonic Systems Inc." (США). Чрескожная оксигеномет-рия аппаратом ТСМ - 2 фирмы "Radiometer" (Дания) использовалась нами как основной метод ранней неинвазивной диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и для прогнозирования течения послеоперационного периода. Метод разработан и апробирован нами в 1997 году (Патент на изобретение № 2124723 от 25.02.1997). Для исследования плотности костной ткани проводили ультразвуковую остеометрию ультразвуковым прибором "Эхоостеометр ЭОМ - 02" Рентгенологические исследования проводили с помощью аппарата РУМ-20. Компьютерную денситомегрию осуществляли аппаратом "СТ МАХ" с помощью прикладной программы "ДиаМорф" (Долганова Т.И., и др., 2001).

Характеристика больных с острым гематогенным остеомиелитом. Анализированы результаты лечения 118 детей с местной (очаговой) формой острого гематогенного остеомиелита. У 73 из 118 детей (61,9%) установлена инт-рамедуллярная фаза заболевания, а у 45 (38,1%) была экстрамедуллярная фаза течения острого гематогенного остеомиелита. Все дети были разделены на 2 группы. В первую (основную) группу включены 74 ребенка, у которых применялся разработанный нами метод закрытой щадящей чрескожной лазерной остеоперфорации с использованием инфракрасного диодного лазера. В группу сравнения отнесены 44 ребенка с острым гематогенным остеомиелитом, в лечении которых применялся традиционный метод открытой механической остеоперфорации с приточно-вакуумным дренированием параоссальных тканей. Средний возраст пациентов в обеих группах составил 12,1±0,4 лет.

Критериями включения в группы служили: 1) возраст детей от 1 до 16 лет, 2) верифицированный диагноз острого гематогенного остеомиелита, 3) местная (очаговая) форма заболевания.

Критерии исключения: 1) генерализованная форма острого гематогенного остеомиелита (септикотоксическая и септикопиемическая).

Существенных различий по локализации остеомиелитических очагов в изучаемых группах не было (р>0,05). Чаще всего в обеих группах поражались бедренные кости (25-28%), болыпеберцовые (21-24%) и плечевые кости (20-23%). Значительно реже остеомиелитический процесс локализовался в костях стопы, лучевой, лонной и подвздошной костях (от 2 до 6%).

Пик заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом в сравниваемых группах приходился на возрастной период от 6 до 11 лет (43,3%). Среди всех детей 69 (58,4%) были мальчики и 49 (41,5%) - девочки.

Своевременность начала лечения острого гематогенного остеомиелита во многом предопределяет исход заболевания. Распределение детей в группах по срокам госпитализации практически не различалось. Из 118 детей с остеомиелитом 59 (50%) поступили в первые двое суток болезни, еще 34 больных (28,8%) - на третьи сутки. 25 пациентов (21,2%) были госпитализированы на четвертые - пятые сутки заболевания.

Благодаря разработанному нами методу ранней неинвазивной диагностики острого гематогенного остеомиелита, большая часть детей в исследуемых группах (88 из 118 больных-74,6%) оперирована в первые 3-6 часов с момента поступления в стационар. Изучаемые по этому показателю группы были сопоставимы. Принятая в нашей клинике тактика в отношении сроков оперативного лечения острого гематогенного остеомиелита аналогична тактике при остром аппендиците - при поступлении ребенка в стационар необходимо в первые 3-6 часов либо подтвердить, либо снять этот диагноз.

Возбудителями острого гематогенного остеомиелита в обеих группах, как правило, были различные виды стафилококков или их ассоциации с гра-мотрицательной микробной флорой - 104 (88,1%). В ряде случаев посевы были отрицательными - 14 (11,9%). Достоверных различий между группами по виду микрофлоры нет (р>0,05).

Характеристика больных с хроническими формами остеомиелита. Анализированы результаты лечения 390 больных в возрасте от 6 до 60 лет с различными формами хронического остеомиелита. Все они были разделены на 2 репрезентативные группы.

Критериями включения в группы явились: 1) больные с установленными диагнозами хронических форм остеомиелита, 2) возраст больных от 3 до 70 лет.

Критериями исключения служили: 1) декомпенсация сердечно-сосудистой системы, 2) сопутствующие онкологические заболевания.

В первую (основную) группу включены 220 больных, в лечение которых применялся метод лазерных остеоперфораций. Из них - у 126 человек (57,3%) в лечение использовано только лазерное излучение, а у 94 человек (42,7%), имеющих крупные секвестры, использовалось сочетание лазерной остеоперфорации с традиционной секвестрэктомией. Во вторую (группу сравнения) отнесены 170 человек, в лечении которых применялись только традиционные методы (табл. 3).

Таблица 3

Формы хронического остеомиелита в сравниваемых группах больных

Формы Основная группа п=220 Группа сравнения п=170 ИТОГО

Гематогенный остеомиелит 66 (30%) 52 (30,6%) 118(30,2%)

Постравматич. остеомиелит 121 (55%) 90 (52,1%) 211 (54,1%)

Абсцесс Броди 17 (7,7%) 14(8,2%) 31 (7,95%)

Остеомиелит Гарре 16 (7,3%) 14 (8,2%) 30 (7,85%)

ВСЕГО 220 (100%) 170(100%) 390(100%)

Наиболее частая локализация хронического остеомиелитического процесса в обеих группах отмечена нами в бедренной (32-34%) и большеберцо-вой (25-28%) костях. Значительно реже - в костях предплечья (16-18%). При этом существенных различий по частоте локализации между группами нет (р>0,05). Чаще всего хроническим остеомиелитом болели пациенты от 16 до 65 лет, но пик заболеваемости различными формами остеомиелита приходился на самый трудоспособный возраст - 30-45 лет.

Значительная часть больных с хроническим остеомиелитом (255 человек - 65,3%) имела сопутствующую патологию. Из них 163 (41,8%) имели по два и более сопутствующих заболеваний. Достоверных различий по наличию сопутствующих заболеваний в группах не отмечено (р>0,05).

При рентгенологических исследованиях секвестры выявлены у 227 (58,2%), свищи у 191 (48,9%) больных. Очаги склероза или сочетание их с деструктивными процессами в кости имели место в 100% случаев (390 пациентов) (табл. 4).

Таблица 4

Наличие секвестров, очагов деструкции в костях и свищей в сравниваемых группах

Характер патологического процесса Основная группа (п=220) Группа сравнения(п=170) ИТОГО п=390

Секвестры 126 (57,3%) 101(59,4%) 227 (58,2%)

Очаг деструкции 220(100%) 170(100%) 390(100%)

Свищи 109 (49,5%) 82 (48,3%) 191 (48,9%)

Основными микроорганизмами, высеваемыми из свищей при хронических остеомиелитах, как и при остром гематогенном остеомиелите, являются стафилококки, стрептококки и ассоциации микробов. У 8% больных посевы из свищей были стерильными, что, по-видимому, было связано с погрешностями в заборе и исследовании материала.

Кроме больных с различными формами хронического отеомиелита, нами обследовано и пролечено 127 пациентов в возрасте от 6 до 72 лет с костными и костно-суставными панарициями. Все больные также были разделены на две группы. Критерием включения в группы служили: костные и костно-суставные панариции. Критерием исключения явился пандактилит. Основную группу составили 66 больных, лечение которым проводилось с применением высокоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения. В группе сравнения из 61 больного лечение проводилось традиционными методами. Обе группы больных были идентичны по полу, возрасту, локализации и тяжести процесса.

Методы лечения различных форм остеомиелита. Внутрикостная ги-пертензия и инфекция костного мозга являются основными патогенетическими механизмами развития деструктивных процессов костной ткани у детей с острым гематогенным остеомиелитом. Лечение остеомиелита проводилось комплексно и включало: антибактериальную терапию, иммобилизацию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, хирургическую операцию и применение физиотерапевтических методов. Основным звеном в этом процессе являлась хирургическая операция. Нами применялся хирургический метод лечения в двух его разновидностях: 1) открытая механическая остеоперфорация, 2) чрескожная лазерная остеоперфорация.

Открытая механическая остеоперфорация. После хирургического разреза над очагом поражения и обнажения кости электродрелью производили 4-5 остеоперфорационных отверстий диаметром 2 мм в области пораженного метаэпифиза, до получения нормального внутрикостного давления (120140 мм водн.ст.). . .

В 1997 году сотрудниками клиники общей хирургии Челябинской медицинской академии экспериментально разработан и внедрен в практику принципиально новый метод лечения острого и различных форм хронического остеомиелита, названный чрекожной лазерной остеоперфорацией (Патент РФ № 2209595 от 15.05.2001г.).

Рис. ], Внешний вид лазера ЛС - 0,97-ИРЭ ПОЛЮС

Для проведения лазерной ое-теоперфорации использовали полупроводниковые диодные лазеры: аппарат лазерный медицинский 51403-30-980 (Р-20Вт, Л- 980 нм), ЛС-0,97-ИРЭ ПОЛЮС (Р-30 Вт, X-970нм) (Сертификат соответствия РОСС Ш. ИМ04 В03537 №5462210) (рис 1).

Доставка энергии лазерного излучения к кости про изводилась чрескожнО контактным способом с помощью моноволоконного световода в термостойкой оболочке с диаметром кварцевого волокна 0,4

мм. Выходная мощность лазерного излучения на торце световода контролировалась прибором «Laser power meter Gentec ТПМ -300».

Лазерная ост£оперфорация - это мапоинвазивная операция, при которой тонким световодом, контактно за счет лазерного излучения инфракрасного диапазона (810 или 970 нм) в костной ткани в зоне воспаления чрескож-но (без разреза) формируется несколько сквозных отверстий обеих стенок костномозгового канала (рис.2).

Рис. 1 Схема лазерной остеоперфорации при остром гематогенном остеомиелите

Техника проведения лазерного этапа операция при интрамедулляряой или экстрамедуллярной фазах острого гематогенного остеомиелита практически не отличалась за исключением дополнительного оперативного вскрытия гнойных затеков при экстрамеду л ляр ной фазе острого гематогенного остеомиелита и дренировании их через отдельные небольшие разрезы Перед лазерной операцией проводилась пункция костномозгового канала для динамического бактериологического исследования и контроля над уровнем величины внутри костного давления.

Под внутривенным или масочным наркозом в асептических условиях кварц-кварцевым световодом контактно и чрескожно производились лазерные остеоперфорации обеих стенок трубчатой кости во взаимно-перпендикулярных плоскостях на протяжении всего метаэпифиза и прилегающей к нему трети диафиза пораженной кости. После каждой остеоперфорации световод обрабатывали спиртовым раствором хлоргексидина. Расстояние между остеоперфорационными отверстиями должно быть не менее 1,0-1,5 см.

В зависимости от локализации остеомиелитического процесса и диаметра трубчатых костей использовалась средняя мощность излучения от 8 до 20 Вт в импульсном режиме с длительностью остеоперфорации от 3,0 до 8,0 секунд. Пиковая мощность в импульсе достигала 20-30 Вт.

Для лечения хронических остеомиелитов традиционными методами нами применялись 2 группы операций: паллиативные и радикальные. К первой группе относили секвестрэктомию, вскрытие и дренирование остеоми-елитических флегмон, иссечение свищей. Ко второй группе - секвестрнек-рэктомии и корытообразные резекции кости. При абсцессе Броди круглыми электрофрезами диаметром от 0,5 до 1,5 см производилась "обработка стенок" патологического очага до появления "кровяной росы". У пациентов с остеомиелитом Гарре производилась операция по типу "корытообразной резекции".

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении хронических остеомиелитов. При хронических формах остеомиелита в фазе ремиссии при наличии незначительных очагов деструкции (до 0,5-1,0 см) и мелких секвестров (до 0,5 см), в заранее намеченных по результатам рентгенологических исследований зонах, проводилась чрескожная лазерная остео-перфорация обеих стенок трубчатой кости. Формировали от 10 до 20 сквозных отверстий в кости на расстоянии 1,0-1,5 см друг от друга по направлению от периферии к центру очага поражения. При наличии свищей производилась лазерная обработка их тем же световодом, но в непрерывном режиме, используя мощность 1,5-2,0 Вт в течение 30 секунд. При наличии обширных, протяженных поражений костной ткани и крупных кортикальных секвестров лазерные остеоперфорации проводили после оперативного удаления секвестров, т.е. сочетали оперативное лечение с лазерной остеоперфорацией, которую проводили чрескожно после ушивания раны в конце операции. При значительных изменениях в кости лазерные остеоперфорации повторяли, но не ранее чем через 3 недели после первичной остеоперфорации. При остеомиелите Броди с помощью иглы для трепан-биопсии из полости удалялось содержимое для бактериологического исследования. Игла оставлялась в очаге, а по окружности "абсцесса", производились закрытые, чрескожные лазерные остеоперфорации. Количество остеоперфораций (4 - 8) зависело от размеров очагов деструкции. Нахождение иглы в полости необходимо для того, чтобы образующиеся во время лазерного воздействия газы, имели возможность выхода наружу, а не в межмышечное пространство или подкожную клетчатку. После окончания операции игла свободно удалялась. При

остеомиелите Гарре сквозные лазерные остеоперфорации во взаимно-перпендикулярных плоскостях накладывались на весь диафиз пораженного сегмента конечности.

Количество сеансов лазерной остеоперфорации не было стандартным. У части пациентов достаточно было однократной операции (интрамедул-лярная фаза острого гематогенного остеомиелита, костный панариций), у других производилось до 5-6 операций (хронические посттравматические и гематогенные остеомиелиты, первичнохронические остеомиелиты Гарре, Броди). Частота сеансов лазерных остеоперфораций у больных с хроническими формами остеомиелитов представлена в табл. 5.

Таблица 5

Частота сеансов лазерных остеоперфораций

Формы Один Два Три Четыре Пять Шесть ВСЕГО

Хр.гемато-генный (п—66) 35 53,1% 9 13,6% 11 16,7% 9 13,6% 1 1,5% 1 1,5% 66 100%

Хр.посттрав-матический (п=121) 49 40,5% 35 28,9% 17 14% 14 11,65 3 2,5% 3 2,5% 121 100%

Абсцесс Броди (п=17) 15 88,3% 1 5,8% 1 5,8% 17 100%

Остеомиелит Гарре (п=16) 13 81,2% 1 6,3% 2 12,5% - - - 16 100%

ИТОГО 112 50,9% 46 20,9% 31 14,1% 23 10,5% 4 1,8% 4 1,8% 220 100%

Спектр операций, проведенных у пациентов с хроническими формами остеомиелита, представлен в табл. 6.

Таблица 6

Характер операций, произведенных больным в исследуемых группах

Виды операций Основная группа (п=220) Группа сравнения(п=170)

Секветрэктомия 49 (22,2%)* 36(21,2%)

Некросеквестрэктомия 29 (13,2%)* 93 (54,7%)

Корытообразная резекция 16(7,3%)* 41 (24,1%)

В т.ч. с гемопломбой 59 (26,8%) 37(21,7%)

В т.ч. с миопластикой - 22 (12,9%)

Лазерные остеоперфорац. 126 (57,3%) -

Всего 220 (100%) 170 (100%)

Примечание: * - операции, сочетающиеся с лазерной остеоперфорацией

Таким образом, при хронических формах остеомиелита в стадии ремиссии при отсутствии крупных секвестров нами применялась только лазерная остеоперфорация. При наличии крупных секвестров лазерную остео-перфорацию сочетали с открытой секвестрэктомией, некрсеквестрэктоми-ей или корытообразной резекцией.

Для изучения влияния лазерной остеоперфорации на регенерацию костной ткани проведена экспериментальная работа на 18 беспородных собаках, подобранных по принципу аналогов: вес - 18 - 20 кг, возраст - 2 - 3 года.

Всем животным в условиях ветеринарной хирургической клиники под действием кетамина и миорелаксантов, с соблюдением правил асептики и антисептики, воспроизводился открытый перелом лучевой кости путем чрес-диафизарной остеотомии, после чего накладывались кожные швы и бинтовая повязка. Иммобилизация осуществлялась только за счет локтевой кости. Экспериментальный материал был распределен на 2 серии опытов. Первая серия опытов включала в себя экспериментальное воспроизведение перелома (18 собак). Вторая серия - исследование влияния лазерной и механической остеоперфорации на процессы регенерации костной ткани.

Все животные через 7 дней после перелома были разделены на 3 группы по 6 голов. Первая - контрольная группа, в которой заживление переломов проходило в естественных условиях. Вторая - группа сравнения, в которой всем животным проводилась механическая остеоперфорация в зоне перелома. Третья - основная, в которой животным проводилась лазерная остеоперфорация в зоне перелома.

Механическая перфорация выполнялась чрескожно с помощью электродрели ДМ-2 спицей Киршнера в 5 точках (по 2 в периферическом и центральном отломках кости на расстоянии 1,5 см от зоны перелома и друг от друга и одна - через зону перелома).

Лазерные остеоперфорации проводились аналогично в 5 точках, как и при механических остеоперфорациях. Для определения эффективности лечения и полноценности формирования костной мозоли проводились рентгенологические и гистологические исследования на 7, 14, 21, 28 и 60 день после лазерной и механической остеоперфорации.

Выведение животных из опыта осуществлялось в соответствии с утвержденными требованиями для экспериментальных биологических клиник. Полученные результаты сравнивались для выяснения особенностей репара-тивного остеогенеза на фоне различных способов его стимуляции.

При изучении результатов лечения острого гематогенного остеомиелита учитывали время от начала заболевания, сроки и характер операций, форму заболевания, наличие сопутствующей патологии. Отдаленные результаты прослежены нами у всех 118 (100%) больных острым гематогенным остеомиелитом и у 329 (84,3%) пациентов с хроническими формами остеомиелита в сроки от 1 года до 7 лет.

Критериями эффективности лечения служили следующие показатели:

1.Динамика клинического улучшения. 2. Длительность гипертермии.

3.Динамика улучшения показателей клинических анализов крови (лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный сдвиг нейтрофилов).

4.Динамика внутрикостного давления (для острого гематогенного остеомиелита).

5.Динамика изменений цито- и бактериологических показателей.

6.Динамика показателей ультразвуковой и компьютерной остеоденси-тометрии.

7.Динамика лазерной флоуметрии. 8.Динамика рентгенологических изменений.

9.Длительность пребывания в стационаре.

10.Сроки реабилитации.

11.Наличие и характер осложнений.

12.Показатели летальности.

13.Частота перехода в хроническое течение (для острого остеомиелита).

14.Длительность ремиссии и наличие рецидивов (для хронических процессов).

Результаты лечения оценивали по 3-х бальной шкале: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (Акжигитов Г.Н.и др., 1998; Кутин A.A., Мосиенко Н.И. 2000). Хорошие результаты характеризовались отсутствием болей, обострений воспалительного процесса и нарушений функции конечности за весь период наблюдения. На рентгенограммах отмечалось стойкое улучшение структуры кости, иногда наличие небольшой костной полости при отсутствии очагов костной деструкции. Удовлетворительные результаты проявлялись отсутствием болей, свищей и обострения процесса за весь период наблюдения, но могли сохраняться незначительные анатомические и функциональные нарушения при отсутствии очагов деструкции и секвестров. Неудовлетворительные результаты лечения определялись наличием ортопедических дефектов, ограничением функции конечности, а также рецидивов заболевания, требующих хирургического лечения. На рентгенограммах, как правило, определялись секвестры и очаги деструкции.

В послеоперационном периоде все больные находились на диспансерном учете с периодическими осмотрами в течение первого года каждые 3 месяца. В последующие годы осмотр и рентгенологическое обследование производились 2 раза в год. Длительность наблюдения в отдаленном периоде сгг 2 до 7 лет.

Методы статистической обработки. Анализ эффективности ранней диагностики проведен с применением методики построения четырехпольных таблиц (Власов В.В., 1988). Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере "Intel Pentium-6"c использованием статистической системы STATISTICA 5.0. Достоверность различий оценивали при помощи параметрического t-критерия Стьюдента. За уровень стагистически значимой величины принимали р<0,05. Характер и размер связи между изучаемыми явлениями устанавливали с помощью коэффициента корреляции (г). Для определения переменных, которые лучше всего позволяют различить группы явлений, использовали дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита. Известно, что в патогенезе развития острого гематогенного остеомиелита основную роль играет бактериальная флора, которая бурно развивается в замкнутом пространстве костномозгового канала, что приводит к быстрому и значительному повышению внутрикостного давления, сдавлению сосудов, нарушению микроциркуляции, развитию гипоксии с некрозом и гибелью ткани костного мозга и компактной кости (Стрелков Н.С. и др. 2000; Конычев A.B., 2002; Fujimasa Y., 1979; Riebel T.W. et all., 1996; Roy D.R., 1995; Malamitsi J. et all., 1997). Чем раньше нормализуется давление и санируется костномозговой канал, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты лечения. Поэтому ранняя постановка диагноза является чрезвычайно важным фактором, влияющим на исходы лечения.

Ранней диагностикой острого гематогенного остеомиелита следует считать диагноз, установленный в первые двое суток болезни (Галкин В.И. и др., 2002; Roy D.R., 1995). Для этих целей использовался разработанный нами метод чрескожного полярографического измерения напряжения кислорода (TcPOj) с помощью аппарата ТСМ-2 (Нидерланды). Напряжение кислорода в тканях пораженного сегмента конечности у детей с острым гематогенным остеомиелитом достоверно снижалось и составляло 37,1±0,6 мм рт.ст. На симметричной точке здоровой конечности данный показатель был равен 71,9±0,7 мм рт.ст. (р<0,05). Нами установлено, что снижение у обследуемого больного ТсР02 над очагом поражения не менее чем на 20 мм рт.ст. по сравнению со здоровым участком конечности является основанием для диагностики острого гематогенного остеомиелита. При этом, как правило, зона максимальной болезненности соответствует локализации остеомиелитичес-кого очага. Использование данного способа ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита позволило установить правильный диагноз у 41 из 49 наших пациентов (83,7%). Однако, как оказалось, выбор места измерения ТсР02 по зоне наибольшей болезненности не всегда совпадал с локализацией гнойного очага в кости, что привело к ложноотрицательным результатам у 6 из 49 пациентов (12,2%). Анализируя случаи расхождения диагнозов в этой группе, нами установлено, что ошибок можно избежать, если исследовать ТсР02 по всему сегменту конечности. Проведенные нами исследования у 39 пациентов усовершенствованным методом показали отсутствие расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов.

Анализируя результаты лечения 118 пациентов с острым гематогенным остеомиелитом в выделенных нами основной (74 ребенка) и группе сравнения (44 ребенка) установлено, что в зависимости от метода операции результаты различались между собой. При этом применение лазерной осте-оперфорации приводит к более ранним положительным изменениям в клинической картине послеоперационного периода. У всех детей с острым гематогенным остеомиелитом сразу после операции отмечено улучшение общего состояния. Однако, если после механической остеоперфорации улуч-

шение наступало на 4-5 сутки, то после лазерной - на 3-4. Мы связываем это с большей травматичностью традиционных операций. Достоверных различий связанных с фазами течения заболевания нами не отмечено. Динамика течения послеоперационного периода у детей в основной группе и группе сравнения отражена в табл.7.

Таблица 7

Динамика улучшения клинического состояния у детей с острым гематогенным остеомиелитом в зависимости от методов лечения

Показатели Основная группа (п = 74) Группа сравнения (п = 44)

Длительность болевого синдрома (часы) 17,2±1,0* 36,4±0,б

Длительность отека (сутки) 4,<М),3* 8,6±0,3

Длительность гипертермии (сутки) 2,9± 0,2* 4,8+ 0,2

Длительность стац. лечения (сутки) 8,2± 0,4* 18,6+0,3

Примечание: * - достоверность различий между г руппами (р<0,05)

Быстрее всего болевой синдром и отек конечности купировались в основной группе. При этом длительность гипертермии и длительность стационарного лечения были практически в 2 раза короче, чем в группе сравнения, где данные показатели изменялись достоверно медленнее (р<0,05).

У всех больных с острым гематогенным остеомиелитом при поступлении отмечались значительные изменения в клиническом анализе крови, проявляющиеся нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, ускорением СОЭ, увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и ядерного сдвига нейтрофилов (ЯИН). Динамика показателей крови является объективным критерием улучшения состояния детей после различных операций Наиболее значительные изменения отмечены нами на 7 сутки после операций. При этом кроме ускоренной скорости оседания эритроцитов, все остальные показатели крови улучшались достоверно быстрее после операций с применением лазерных технологий (табл.8).

Основными звеньями в развитии остеомиелита являются повышенное внутрикостное давление и патологическая концентрация микроорганизмов. Все современные методы лечения направлены на снижение гипертензии и санацию костномозгового канала. Нами отмечено, что нормализация внутри-костного давления в основной группе детей происходила быстрее и наступала уже к 3-4 суткам (112,7±3,2 см водн. ст.). После традиционных операций нормализация давления отмечалась на 5-6 сутки (136,3±3,3 см водн. ст.) (рис. 3).

Таблица 8

Изменение показателей анализов крови у детей с острым гематогенным остеомиелитом в сравниваемых группах на 7 сутки после операций

Показатели Достоверность Показатели до операции (п=118) Основная группа (п = 74) Группа сравнения (п = 44)

Лейкоцитоз (10 9/л) М+ш Р!<0,05 Р2<0,05 14,2±2,5 7,05±2,17 8,41+2,43

соэ (мм/час) М+ш Р;<0,05 Р2>0,05 19,3+2,7 12,1+2,3 14,8±2,1

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) М±ш Р,<0,05 Р2<0,05 1,48+0,86 0,79+0,16* 1,28+0,14

Ядерный индекс нейтрофилов (ЯИН) М+ш Р!<0,05 Р2 <0,05 0,14+0,057 0,063+0,017* 0,096+0,011

-достоверность различий между основной группой и исходными показателями крови.

р2-достоверность различий между группой сравнения и исходными уровнями показателей крови. * р<0,05 - достоверность различий между основной и группой сравнения

180 160 -) 140 ] Й 120 -5 100 ' В 80 -Ъ бо -

40 -20 -0 -

—♦—Лазерные операции Традиционные операции

Рис.3. Динамика показателей внутри ко стио го давления у детей с острым гематогенным остеомиелитом в сравниваемых группах

До операции 1-2 сутки 3-4 сутки 5-6 сутки 7-9 сутки

Более быстрая нормализация внутрикостного давления после лазерных операций, на наш взгляд, связана со значительным количеством остео-перфорационных отверстий. Если при традиционных операциях накладывалось 5-6 механических остеоггерфораций сверлом диаметром до 2- 3 мм в одной из стенок костномозгового канала (общей площадью до 12-18 мм2), то в основной группе - 15-18 лазерных остеоперфораций обеих стенок канала (30-36 перфораций общей площадью 30-36 мм2), что и обеспечивало более быструю эвакуацию гнойновоспалительного экссудата. Таким образом, несмотря на то, что диаметр одной лазерной остеоперфорации составлял 1 мм, общая площадь всех перфорационных отверстий более чем в 2 раза превышала площадь после механических остеоперфораций. При этом необходимо учесть, что костномозговое пространство не является единой полостью, а представляет ячеистую структуру с перегородками, заполненную костномозговым жиром. Поэтому большее число лазерных остеоперфораци-оиных отверстий позволяет лучше осуществить декомпрессию костномозгового канала.

Как известно, воспалительный процесс возникает при наличии так называемой критической концентрации микроорганизмов равной Ю5КОЕ/мл и выше. При снижении патологической концентрации менее Ю5КОЕ/мл признаки воспаления исчезают. Патологическая концентрация (>Ю5КОЕ/мл) до операции нами отмечена у 76 из 88 детей (86,7%). В основной группе после лазерной остеоперфорации, уже к 3-4 суткам почти у 60% больных бактериальная обсемененность была ниже, чем Ю5КОЕ/мл. В то время как у больных группы сравнения аналогичная тенденция отмечена лишь на 5-6 сутки. Более существенная разница в сравниваемых группах выявлена на 7-9 сутки после операций (3,6% против 28,1%). Достоверных различий в снижении патологической концентрации микроорганизмов, связанных с фазой течения заболевания не выявлено.

Таким образом, санация костномозгового канала у детей с острым гематогенным остеомиелитом происходила значительно быстрее при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения. В отличие от традиционных операций, основанных только на механической элиминации микроорганизмов, бактерицидное действие лазерного излучения приводит к быстрой стерилизации инфицированного экссудата костномозгового канала, т.к. к декомпрессии его присоединяется прямое противомикробное действие лазерного излучения, отмеченное и другими авторами (Лисиенко В.М. и др., 1997; Плужников М.С. и др., 2000; Kreisler М. et all., 2002, 2003). Учитывая быстрое купирование воспалительного процесса, улучшение лабораторных показателей, быструю нормализацию температуры необходимости в длительной антибактериальной терапии при использовании лазерной остеоперфорации не было. Средние сроки антибактериальной терапии сокращались до 5-7 дней, в то время как при использовании традиционных методов лечения эти сроки удлинялись до 2-4 недель.

Уменьшение отека, цианоза и напряжения мягких тканей над остеоми-елитическим очагом мы связываем с улучшением микроциркуляции в области пораженного сегмента конечности. На 2-3 сутки после любого вида хирургического вмешательства отмечалось снижение скорости объемного капиллярного кровотока. Однако, после традиционных операций нарушения микроциркуляции были более выраженными, что связано с травматичным характером операции. С 25-30 суток различия в скорости объемного капиллярного кровотока между группами стали достоверными. Клиническое улучшение в группах проявлялось уменьшением отека, болей и цианоза в области операционного воздействия. Так, после традиционных операций эти изменения наступают на 8-10, а после лазерных - на 5-6 сутки. В последующем, к 3 и 6 месяцам после лазерных операции, показатели капиллярного кровотока приближались к показателям здоровой конечности, в то время как, после традиционного лечения даже через 6 месяцев сохранялись его нарушения (рис. 4).

2-3 сутки

10-12 сутки

25-30 сутки

3 месяца

6 месяцев

-лазерные операции —традиционные операции ■

- здоровая конечность

Рис. 4. Состояние объемного кровотока поданным лазерной флоуметрииу детей с острым гематогенным остеомиелитом в зависимости от методов

операции

В зависимости от фазы течения заболевания, различия показателей объемного кровотока до 25-30 суток не носили достоверного характера. Однако, через месяц после операции, когда, по-видимому, начиналось образование новых сосудов, что установлено нами при гистологических исследованиях, различия в объемной скорости кровотока между этими группами стали достоверными. При этом нами отмечено, что объемные показатели скорости кровотока были выше у детей с интрамедуллярной фазой заболевания, что мы связываем с меньшей инвазивностью лазерных вмешательств по сравнению с сочетанными, применяемыми у больных с экстрамедуллярной фазой острого гематогенного остеомиелита.

Таким образом, в зависимости от стадии болезни, характера применяемых операций, у детей, при лечении которых использовалось высокоинтенсивное лазерное излучение, нормализация показателей объемной скорости капиллярного кровотока, по данным лазерной флоуметрии, происходила на 2,5-3 месяца раньше, чем после традиционных операций.

От состояния капиллярного кровотока зависит снабжение клеток кислородом, нормальная тканевая перфузия, а значит и противомикробная устойчивость (Мартель И.И. и др., 2003; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Нами установлено, что напряжение кислорода в тканях пораженного сегмента конечности (ТсР02) у детей с острым гематогенным остеомиелитом до операции было сниженным и составило 36,4±6,8 мм рт. ст. На симметричной точке здоровой конечности данный показатель был равен 71,9±6,5 мм рт. ст.(р<0,05). Динамические исследования показали, что нормализация ТсР02 после операций в основной группе детей происходит на 2,5 месяца раньше, чем после традиционных операций (рис.5).

Рис. 5. Динамика изменений напряжения кислорода в тканях над остеомиелитическим очагом у детей в сравниваемых группах

Нами отмечено, что после лазерных остеоперфораций у детей с интрамедуллярной фазой острого гематогенного остеомиелита прирост ТсР02 до нормальных значений происходил быстрее, чем у детей с экстрамедуллярной фазой острого гематогенного остеомиелита, но достоверные различия отмечены только через 1 месяц после операции. Однако к концу 3 месяца уровень напряжения кислорода в тканях пораженного сегмента конечности в обеих группах достигал значений здоровой конечности (р<0,05).

Таким образом, применение высокоинтенсивного лазерного излучения при остром гематогенном остеомиелите способствуют более быстрой нормализации кислородного обмена в тканях пораженного сегмента конечностей.

Восстановление нарушенной микроциркуляции, ликвидация гипоксии в тканях пораженного сегмента конечности, способствуют лучшей репарации костной ткани, что подтверждалось ультразвуковой остеометрией, рентгенографией и компьютерной денситометрией с помощью программы "Ди-аМорф". При ультразвуковой остеометрии нами установлено, что скорость прохождения ультразвуковой волны у здоровых детей составляла 3561±83 м/сек, при остром гематогенном остеомиелите она была достоверно снижена - 2990±64 м/сек (р<0,05). Клиническое улучшение после операции сопровождалось нормализацией показателей ультразвуковой остеометрии.

Однако, после лазерных операций достоверное увеличение скорости ультразвуковой волны отмечено с 25-30 суток, а после традиционных операций - только через 3 месяца. Нормализация показателей остеометрии в основной группе наступала к б месяцам, в то время как в группе сравнения даже через 9 месяцев отмечалось их снижение (рис. 6).

Рис.6. Динамика восстановления скорости прохо>вдения ультразвуковой волны при остром гематогенном остеомиелите в зависимости от методов лечения по данным ультразвуковой остеометрии

Динамические рентгенологические исследования являются одним из объективных методов контроля над течением воспалительных процессов в кости, сроками костной репарации и восстановлением их анатомической структуры после различных видов оперативных вмешательств и лечебных мероприятий (Taylor C.R., Lawson J.P., 1986). После традиционных операций восстановление костной структуры происходило, как правило, не ранее чем через 10-14 месяцев (рис. 7).

Восстановление костной структуры по данным рентгенографии у детей после лазерной остеоперфорации наступает быстрее, чем после традиционных операций (рис.8).

1

I

а) через !1 месяцев б) через 14 месяцев в) чере;! [6 месяцев

Рис.7. Рентгенограммы больной Г., 9 лет. после механической остеоперфо-раиии по поводу острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэлифиза левой б\берцовой кости.

а) Определяются участки деструкции проксимального метаэпифиза 1,0x1. 5 см., наличие мелких полостей, неровность контура суставной поверхности б\берцовой кости б) Отмечается появление нового очага деструкции 0,6 х 0,4 см. по внутреннему краю эпифиза, в) Увеличение размере» нового очага деструкции в области внутреннего края эпифиза 6/бер uoboiî кости.

I

Таким образом, восстановление структуры трубчатой кости после операций с использованием лазерного излучения происходило на 3-5 месяцев раньше, чем после традиционных операций.

Внешний вид ран после операций по поводу остеомиелита различался в зависимости от метода операции Если после традиционных операций порою остаются грубые втянутые рубцы, то уже через 3-4 недели после лазерных операций не остается никаких следов на коже пораженного сегмента конечности.

Важным критерием эффективности лечения острого гематогенного остеомиелита является снижение частоты осложнений. В основной группе детей нами отмечено 5 осложнений (fe,3%). Три из них имели ятрогеннувд природу и отмечены нами в начале освоения метода. При соблюдении показаний и техники лазерного лечения эти осложнения не повторялись. После традиционных операций отмечено 7 осложнений (15,9%). Структура выявленных осложнений в анализируемых группах представлена в табл. 9

В целом стойкая ремиссия после операций с использованием лазерных технологий отмечена у 97,3% детей. В то время как после традиционных операций у 93,2% Переход в хроническую стадию заболевания в основной группе детей отмечался почти в 2 раза реже, чем в группе сравнения (табл. 10)

Таким образом, комплексное лечение с использованием лазерного излучения является патогенетическим метолом лечения острого гематогенного остеомиелита, отвечающим современным требованиям Оно способствует быстрой санации костномозгового канала и нормализации по-

а) До лазерной остеоперфорации

б) 3 меся ца после лазерной остеоперфорации

в) 6 месяцев после лазерной остеоперфорации

г) 9 месяцев после лазерной остеоперфорации

Рис.8 Рентгенограммы ребенка П., 9 лет, с острым гематогенным осте-омиели том большеберцовой кости до и после лазерной остеоперфорации.

а) Определяются мелкие секвестры, патологический перелом диафиза и очаги деструкции с участками периостальных наслоений, б) Количество очагов деструкции уменьшилось. Линия перелома не определяется, в) На месте перелома- костная мозоль и гиперостоз, очагов деструкции нет г) Умеренная деформация кости в области перелома

вышенного внутри костного давления, улучшению микроциркуляции и тканевой перфузии, что оказывает влияние на репаративные свойства тканей. Это подтверждается улучшением как ближайших, так и отдаленных результатов лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом.

Таблица 9

Структура осложнений у детей с острым гематогенным остеомиелитом

Группы Нагноение ран Дис бактериоз Перифер. невриты Хрони-зация Всего

Основная (п=74) 2 (2,7%)* - 1 (1,4%) 2 (2,7%)* 5 (6,8%)*

Сравнения (п=44) 3 (6,8%) 1(2,3%) - 3 (6,8%) 7(15,9%)

Примечание:* - р<0,05 (по X2 с поправкой по Йейтсу)

Таблица 10

Отдаленные результаты лечения острого гематогенного остеомиелита в сравниваемых группах в зависимости от вида применяемых операций

Группы Стойкая ремиссия Хронизация Летальность

процесса

Основная 72 2

(п=74) (97,3%) (2,7%) Нет

Сравнения 41 3

(п=44) (93,2%) (6,8%) Нет

Результаты лечения хронических форм остеомиелита. Анализированы результаты лечения 390 больных с различными формами хронического остеомиелита. Все они были разделены на 2 репрезентативные группы. Тяжесть состояние больных в послеоперационном периоде определялась как исходным состоянием, продолжительностью и стадией заболевания (рецидив или ремиссия), так и характером и травматичностью перенесенной операции. У 31 из 73 пациентов, которые поступили в период обострения заболевания (42,5%), производились паллиативные операции: вскрытия и дренирования флегмон, ревизия и дренирования свищей, лазерные санации свищей. Остальным 42 пациентам (57,5%) применялись консервативные мероприятия (иммобилизация, антибактериальная терапия, перевязки). У 318 больных, поступивших в период ремиссии заболевания, производились плановые лазерные или традиционные операции. Нами установлено, что болевой синдром в послеоперационном периоде держался, как правило, 2-3 дня и хорошо купировался обычными анальгетиками. У больных основной группы продолжительность болевого синдрома была достоверно меньше, чем после традиционных операций. Нами отмечено, что после лазерных операций длительность гипертермии была достоверно меньше. Имеющиеся свищи эпителизировались быстрее. Однако мы не отметили значительного различия между лазерными и традиционными операциями в продолжительности купирования отека в области послеоперационных ран. Длительность стационарного лечения после операций с использованием высокоинтенсивно-

го лазерного излучения была существенно меньше, чем после традиционных операций. Динамика клинического улучшения у пациентов в зависимости от применяемых методов лечения отражена в табл. 11.

Таблица 11

Динамика клинического улучшения у больных с хроническими формами остеомиелитов в зависимости от методов операции

Критерии клинического улучшения Основная группа п=187 Группа сравнения п=142

Длительность болевого синдрома (часы) 21,2±0,3* 41,3±0,4

Длительность отека (сутки) 5,3±0,1* 6,5±0,1

Длительность гипертермии (часы) 30,3±0,13* 34,2±0,2

Сроки эпителизации свищей (сутки) 5,9±0,1* 8,7±0,1

Длительность стац.лечения (сутки) 7,8±0,2* 14,3±0,5

Примечание:* - достоверность между группами (р<0,05).

Таким образом, у пациентов, в лечении которых применялись лазерные технологии, клиническое улучшение наступало значительно быстрее по всем критериям исследования.

Нами установлено, что над очагом хронического остеомиелитическо-го очага скорость объемного капиллярного кровотока была существенно снижена и составила 0,77±0,04 мл/мин/100мл ткани, в то время как над симметричным участком здоровой конечности она более чем в 2 раза превосходила ее - 1,78±0,15 мл/мин/100мл (р<0,05). В обеих группах больных на 2-3 сутки отмечалось ухудшение показателей объемной скорости кровотока. Но, если после применения лазерного излучения ухудшение показателей носили характер тенденции, то после традиционных операций эти изменения были более выражены и носили достоверный характер. С 10-12 суток отмечался отчетливый прогрессивный рост показателей скорости объемного кровотока в основной группе на 12-15%, что клинически проявлялось уменьшением отека, цианоза, болей. В эти сроки в группе сравнения объемный капиллярный кровоток оставался по-прежнему сниженным. К концу 4 недели (срок начала формирования новых сосудов) показатели микроциркуляции стойко и достоверно улучшались (р<0,05). К 3 месяцу в основной группе показатели скорости объемного капиллярного кровотока по данным лазерной флоу-метрии на обеих конечностях статистически не различались. В эти же сроки у пациентов группы сравнения, данные показатели улучшались медленнее и не достигали нормальных значений даже к б месяцам, что иллюстрирует рис. 9.

О--Р-1-1-1--1-

Дооперации 2-3 сутки 101? сутки 25-30 сутки 3 месяца б месяцев

^—•—лазерные операции —£8—традиционные операции —*— здоровая конечность |

Рис. 9.Состояние объемного капиллярного кровотока по данным лазерной флоуметрии в зависимости от методов лечения хронического остеомиелита

Безусловно, у лиц с мелкими секвестрами (до 0,2-0,5 см) при ограниченном поражении кости, восстановление объемного капиллярного кровотока после применения высокоинтенсивного лазерного излучения происходило быстрее, чем у лиц с большими кортикальными или тотальными секвестрами. Если у первых можно рассчитывать на ассимиляцию мелких секвестров, используя только лазерную остеоперфорацию, то у вторых, несомненно, были абсолютные показания для удаления секвестров оперативным путем. Нами отмечено, что в группе больных, имеющих крупные секвестры (2,0-3,0 см и более) улучшение скорости объемного кровотока начиналось только к 3 месяцам, и лишь к полугоду она восстанавливалась до нормальных значений.

У всех больных хроническим остеомиелитом в зоне пораженного сегмента конечности отмечалось гипоксическое состояние тканей (по данным транскутанной оксигенометрии), особенно в области обширных старых рубцов, а так же при обострении остеомиелита. Операции и лазерные остеопер-форации после кратковременного снижения напряжения кислорода тканей в зоне воздействия способствовали в дальнейшем нормализации оксигена-ции тканей. Причем, в основной группе динамика улучшения показателей напряжения кислорода отмечена уже с 8-10 суток после лазерной остеопер-форации, а у больных группы сравнения только к 3 месяцам. В основной группе больных нормализация показателей напряжения кислорода отмечена через 3-4 месяца, а после традиционных операций только через б месяцев (рис.10).

Динамическая ультразвуковая остеометрия показала, что у пациентов с хроническими остеомиелитами после лазерных операций начало восстановления плотности костной ткани и клинически подтверждаемое уменьшение воспалительных явлений отмечались уже на 25-30 сутки, однако достоверное увеличение скорости прохождения ультразвуковой волны произош-

Рис. 10. Динамика изменений напряжения кислорода в тканях у больных с хроническими формами остеомиелитов в зависимости от методов лечения

ло к 3 месяцу. В эти же сроки в группе больных после традиционных операций скорость прохождения ультразвуковой волны оставалась сниженной, и эта тенденция сохранялась вплоть до 9 месяцев (рис. 11).

до операции Юсут 25-30 сут. Змее.

сроки лечения

9 мсс.

- лазерные операции традиционные операции •

■ здоровая конечность |

Рис. 11 .Динамика показателей ультразвуковой остеометрии у больных с посправматическим остеомиелитом костей голени в сравниваемых группах.

При компьютерной денситометрии с использованием прикладной математической программы "ДиаМорф" нами установлено, что после высокоинтенсивного лазерного излучения восстановление (репарация) поврежденной костной ткани происходило быстрее, чем после традиционных операций (рис.12).

Размеры очагов костной деструкции (воспаления) после лазерной ос-теоперфорации уменьшались также значительно быстрее, чем после традиционных операций (рис. 13).

До операции

3 месяца

6 месяцев

9 месяцев

12 месяцев

- лазерные операции —а— традиционные операции]

Рис. 12. Динамика восстановления (репарации) нормальной костной ткани после различных методов лечения хронического остеомиелита по данным компьютерной денситометрии

♦— лазерные операции традиционные операции

Рис. 13. Динамика уменьшения размеров остеомиелитического очага после различных методов лечения по данным компьютерной денситометрии.

Установлено, что и у больных, не имеющих секвестров, и у больных с секвестрами процентная доля нормальной костной ткани после применения лазерных технологий изменялись по-разному. Это связано с тем, что при сочетанных операциях удаляется часть костной ткани (некросеквестрэкто-мия). Первоначально уменьшенный за счет некросеквестрэктомии объем нормальной костной ткани в последующем увеличивается, что можно объяснить усилением репаративных свойств костной ткани после воздействия лазерного излучения.

Таким образом, у больных, леченных с применением лазерных технологий, уменьшение размеров остеомиелитического очага и замещение дефекта нормальной костной тканью происходит значительно быстрее, чем при традиционных способах лечения, что позволяет говорить о стимулирующем действии лазерного излучения на костную репарацию.

Для подтверждения этого положения нами проведен эксперимент на 18 беспородных собаках в условиях ветеринарной клиники. Изучено влияние лазерной остеоперфорации на регенерацию костной ткани после воспроизведения открытого перелома костей. Анализированы результаты клинических, рентгенологических и морфологических исследований характера заживления перелома в 3 сравнительных группах животных. В основной группе -для стимуляции заживления перелома использовалась лазерная остеопер-форация. В группе сравнения - механическая остеоперфорация, а в группе контроля — заживление перелома происходило естественным путем.

При рентгенологическом исследовании к 14-му дню в контрольной группе отсутствовали признаки сращения. У животных и после механической, и после лазерной остеоперфорации отмечено начало формирования костной мозоли за счет периоста (после механической остеоперфорации) и за счет эндоста и периоста (после лазерной остеоперфорации). При рентгенологических исследованиях на 28 день в контрольной группе сращение перелома отсутствовало. После механической остеоперфорации в эти же сроки отмечалась слабая костная мозоль больше за счет периостальных наслоений со стороны проксимального и дистального фрагментов кости, хотя сохранялся диастаз до 3-4 мм. При гистологическом исследовании между фрагментами имелось неполное периостальное сращение за счет соединительной ткани. После лазерной остеоперфорации в те же сроки (28 дней) на рентгенограммах четко прослеживались контуры костной мозоли. В области перелома имелись эндостальные и периостальные наслоения, перекрывающие зону перелома и соединяющие фрагменты поврежденных костей. Отмечалась полная консолидация отломков. При гистологическом исследовании на 28 день в зоне перелома - полное эндостальное и периостальное сращение, мозоль состоит из волокнистого хряща и костной ткани. Рентгенологические исследования на 60-ые сутки показали, что у собак контрольной группы полного восстановления повреждённой кости не наступило. На рентгенограммах в группе животных после механической остеоперфорации прослеживалось наличие объемной избыточной периостальной мозоли. В третьей группе животных после лазерной остеоперфорации наблюдалось полное костное сращение. Кость приобретала первоначальную форму с четкими контурами, костномозговой канал восстанавливался. Анализ рентгеноморфологических результатов эксперимента показал, что применение лазерной остеоперфорации способствует созданию оптимальных условий для репаративной регенерации кости и сокращает сроки лечения переломов трубчатых костей до 26,6±1,6 дней. При применении механической остеоперфорации сроки лечения составили в среднем - 33,1±3,6 дней, а в контроле - 63,3±1,6 дней (р<0,05).

Таким образом, сроки сращения переломов трубчатых костей имеют прямую зависимость от способа стимуляции репаративного остеогенеза. Применение лазерной остеоперфорации при лечении экспериментальных переломов трубчатых костей оказывает выраженное стимулирующее действие на репаративный остеогенез.

Морфологические исследования, проведенные у 15 пациентов основной группе и у 18 - в группе контроля показали, что картина очага поражения в кости меняется в зависимости от методов лечения. Так, через две недели после традиционных операций (рис. 14) отмечалось преобладание в инфильтрате нейтрофильных гранулоцитов, единичных лимфоцитов, макрофагов и значительного количества разрушенных фагоцитов, что характерно для острого воспаления. Через две недели после лазерного облучения в костномозговых пространствах также обнаруживался инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, единичных гранулоцитов и фибробластов (рис. 15). Однако обращает на себя внимание отсутствие в инфильтрате разрушенных фагоцитов и незавершённого фагоцитоза. Отмечались единичные очаги лакунарного рассасывания предсуществующих костных балок. Подобная картина характеризует переход экссудативной фазы воспаления в остеомиелитическом очаге в продуктивную фазу. У пациентов после традиционных операций, через 1 месяц начинает формироваться грануляционная ткань со снижением количества фибробластов и коллагеновых волокон, сохраняется отек межуточного вещества, инфильтрация нейтрофи-лами, лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами с незавершенным фагоцитозом, что характерно для фазы активного воспалительного процесса (рис.16). В тоже время, через 1 месяц после лазерной остеоперфорации уже отмечается образование полноценной грануляционной ткани с тонкими сосудами капиллярного типа с плазмоцитами и отсутствуем нейтрофильной инфильтрации. Таким образом, можно констатировать отсутствие активного воспаления в патологическом очаге и переход воспаления в продуктивную фазу (рис.17).

В дальнейшем морфологическая картина в основной и группе сравнения также существенно отличалась. После традиционных операций (в сроки до 6 месяцев) отмечалось сохранение активности воспалительного процесса, разрастание фиброзной ткани без признаков остеогенеза, продолжалось деструкция костной ткани, некроз остеоцитов, что характеризует воспалительную фазу морфологических изменений (рис. 18). Через 6 месяцев после лазерной остеоперфорации в препаратах обнаруживается формирование грубоволокнистой костной ткани с признаками активной перестройки, проявляющейся большим количеством полос склеивания и пазушным рассасыванием костной ткани. Определяются пролиферирующие остеогенные клетки. В волокнистой основе межкостных пространств определяются отдельные капилляры, единичные лимфоциты. В более поздние сроки формируется зрелая пластинчатая кость. В костномозговых пространствах единичные сосуды в нежноволокнистой строме, лимфоциты, гранулоциты отсутствуют.

Данные картина характерна для регенераторно-вос палительн о й фазы морфологических изменений (рис. 19).

Рис. 14. Микрофотография костной ткани через 2 недели после традиционной операции I. Инфильтрат из нёйтрофилов и макрофагов. 2. тканевой детрит Увеличение х 75

Рис. 15. Микрофотография костной ткани через 2 недели после лазерного лечения

1. Инфильтрат из плазмоцитов

2. Пред существующая костная

балка. Увеличение х 75

Рис. ш. Микрофотография через 1 месяц после традиционного лечения. 1 .отек межуточного вещества. 2, нейтроф ильная инфильтрация

Рис 17. Микрофотография через 1 месяц после лазерного лечения 1, полноценная грануляционная ткань

ГЛ'Лр41 ■■ ■■

<Щ I^ ' Ч

<, ¡чз? *

* ИШ-г 4

' ^ -

... Л.,

"МЛ " ^ ¡й *

Рис. 18. Микрофотография через 6 месяцев после традиционного лечения. ). Инфильтрат т нейтрофилов, лимфоцитов, 2. Фрагменты кости с некрозом остеоцикж. Уаелтенмех75

¿.лЖ^'.

Рис. 19. Микрофотография через 6 месяцев после лазерного лечения 1. Сформированная пластинчатая кость 2,Межкостное пространство с тонкостенными посудами. Увеличение х. 75

Таким образом, про «еденные гистологические исследования свидетельствуют о более быстром регрессе и постепенном завершении воспалительного процесса в костные очагах после лазерной остеоперфорации.

Эти данные совпадали с положительными рентгенологическими изменениями, которые наступали раньше после операций с использованием лазерных технологий, что мы связываем с усилением репаративных свойств костной ткани после воздействия лазерного излучения Так, если после традиционной операции по поводу абсцесса Броди, как правило, остаются костные полости, то после лазерного лечения они быстро регрессируют и заполняются костным регенератом (рис. 20)

Если при склерозирующем остеомиелите Гарре после травматичных традиционных корытообразных резекций возникает дефект костной ткани, то после минимально инвазивных лазерных остеоперфораций участки гиперо-стоза уменьшаются и исчезают (рис 21).

Благодаря стимулирующему действию лазерного излучения на процессы костной репарации к остемиепитически* очагах, нормальная костная структура начинает восстанавливаться, а костные полости значительно уменьшаются в размерах или полностью исчезают (рис 22).

Таким образом, после применения лазерной остеоперфорации костные полости при абсцессе Броди через 6-12 месяцев практически полностью закрываются, а участки гиперостоза при остеомиелите Гарре ассимилируются. Очаги деструкции при хронических остеомиелитах уменьшаются а размерах или исчезают, при этом восстанавливается нормальная структура кости.

а) До операции б) Через 3 месяца после лазерной

остеоперфорации

Рис.20. Рентгенограммы ребенка Д., 6 лет. Диагноз: Абсцесс Брода дисталь-ного эпифиза правой бедренной кости, а) Очаг деструкции Д° 1,5 см »области внутреннего мыщелка бедренной кости, б) Полное восстановление структуры кости.

а) До лечения б) Через 1 год после лазерной

остеоперфорации Рис.21. Рентгенограммы больной У ,34 года. Диагноз: Склерозирующий

остеомиелит Гарре диафгоа малоберцовой кости, а) Имеется веретенообразное утолщение диафиза малоберцовой кости за счет гиперостоза, сужение костномозгового канала, б) Гиперостоз уменьшился, начинает проел сживаться костномозговой канал

а) До операции б}- Через 3 месяца в) Через 5 месяцевг). Через 6 месяцев

после лазерной после лазерной после лазерной '

остео перфорации остеоперфора- остеоперфорации

ции

Рис. 22. Рентгенограммы больного К., 14 лет Диагноз; Посттравматический остеомиелит 1 плюсневой шети.

а) Очаг деструкции 6,0x2,0 см занимает практически весь диафиз п оба метафиза плюсневой кости, имеются мелкие секвестры. б) Очаг деструкции уменьшился до 3,0x1,5 см, секвестры не определяются, вокруг очага появились склеротические изменения компактной кости, в) Остеомиелитический очаг 1,0x0,4 см. Зона склероза занимает практически весь проксимальный метаэпифиз и диафиз. г) Очаг деструкции fie определяется. Зона склероза уменьшается, начинает прослеживаться костномозговой канал и восстанавливаться структура костной ткани.

Структура осложнений, возникших при лечении хронического остеомиелита, в значительной степени определялась методом операции Наиболее частыми осложнениями у больных после традиционных операций было образование новых секвестров (15 пациентов - 10,5%). Отметим, что у этих же пациентов отмечено образование свищей (15 больных - 10,5%). Другими осложнениями были: посттромбофлебигический синдром (6 пациентов -4,2%), патологический перелом (3 человека - 2,1%) и укорочение конечности (2 больных - 1,4%). После операций с использованием лазерного излучения рецидивы свищей были в 8 случаях (5,4%) и образование новых секвестров - в 7 случаях - (4,7%) Отметим, что после лазерных операций не было таких тяжелых осложнений как патологические переломы и укорочение конечности (табл.12)

Итоги исследования отдаленных результатов лечения хронических остеомиелитов отражены в табл. 13.

При анализе отдаленных результатов лечения установлено, что у больных с хроническими остеомиелитами после операций с применением высокоинтенсивного лазерного излучения хороший результат отмечен у 94,1%, в то время как в группе сравнения - у 83,1% пациентов Следует отметить, что после традиционных операций удовлетворительных результатов было в 2 раза, а неудовлетворительных - в 3 раза больше, чем после лазерных операций

Таблица 12

Структура осложнений у больных с хроническим остеомиелитом

Группы Рецидив свищей Образование секвестров ГГГФС** Патологич. переломы Укорочение конечности

Основная (лаз. операции) (п=187) 8 (5,4%)* 7 (4,7%)* 3 (2,3%)* Нет Нет

Сравнения (трад. операции) (п=142) 15 (10,5%) 15 (10,6%) 6 (4,2%) 3 (2,1%) 2 (1,4%)

Примечание: * - достоверность различий между группами (Х2>3,84) **ПТФС -постгромбофлебитический синдром.

Таблица 13

Отдаленные результаты лечения больных с хроническими формами

остеомиелита

Группы Хороший результат Удовлетворительный результат Неудовлетворительный результат

Основная (лазерные операц.) п=187 176(94,1%) 4(2,1%) 7 (3,7%)

Сравнения (традиц. операц.) п=142 118(83,1%) 6 (4,2%) 18(12,6%)

При анализе литературных данных нами установлено, что хорошие результаты достигнуты у многих отечественных авторов. Однако эти авторы предлагают тяжелые травматичные операции, для проведения которых необходима специальная подготовка хирургов и создание необходимых условий для их производства. Предлагаемый нами метод не уступает по эффективности, но значительно проще и может быть выполнен практически в любом хирургическом отделении.

Одной из широко распространенных форм хронического контактного остеомиелита, при которой мы успешно применяли разработанный метод закрытой щадящей лазерной остеоперфорации, является костный и костно-суставной панариций. По клиническому течению он ближе к острому процессу, а по морфологической картине - к хроническому контактному остеомиелиту.

Нами установлено, что у пациентов с этими формами панариция после лазерного лечения болевой синдром полностью купировался в течение первых суток (0,70 ±0,06суток), в то время как у больных после традиционной некросеквестрэктомии он сохранялся до трех суток с момента операции

(2,84 ± 0,11 суток) (р<0,001). В основной группе отмечено также статистически достоверное сокращение сроков уменьшения отёка (0,81 ± 0,07) по сравнению с группой сравнения (2,41 ± 0,16 суток), что говорит о более быстром уменьшении воспаления после лазерной остеоперфорации по сравнению с традиционной секвестрнекрэктомией.

По нашим наблюдениям длительность заживления раны в обеих группах находилась в прямой зависимости от размеров исходной раны и от применяемого способа лечения. Стихание явлений воспаления в основной группе больных, которым применялось лазерное воздействие, заняло 3,13 ± 0,12 суток, а в группе контроля -5,32 ± 0,39 (р<0,05). Это говорит о более быстром переходе фазы воспаления в фазу регенерации при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с традиционной некрсекве-стрэктомией.

Цитологическую картину отделяемого из ран после операции сравнить не удалось, так как короткие сроки заживления свищей после проведённой лазерной остеоперфорации не позволяли провести динамического исследования отделяемого. В то время как после обычного удаления секвестра отделяемое из ран продолжалось длительно, после лазерной остеоперфорации рана закрывалась в течение 1-3 суток.

Сроки пребывания больных в стационаре после проведённых нами операций, говорят о достоверных различиях. Средние сроки стационарного лечения в основной группе составили 3,36±0,2 суток, а в группе сравнения -7,32±0,33 суток. Длительность нетрудоспособности после операции в основной группе больных составила 7,36±0,18, а в группе сравнения - 13,98±0,61 суток (р<0,001). При костно-суставном панариции сроки стационарного лечения в основной группе достоверно меньше, чем в группе сравнения (4,16±0,45 и 12,14 ±1,70 суток соответственно) (р<0,05). В основной группе больных длительность нетрудоспособности после выписки из стационара составляла 10,82±0,59, а в группе сравнения - 17,57±0,86 суток. При этом больные основной группы выписывались на амбулаторное лечение с практически зажившей раной и не нуждались в последующих амбулаторных перевязках, что значительно облегчало реабилитационный период. Кроме того, больным основной группы не назначались антибиотики. Пациенты группы сравнения, как правило, нуждались в продолжении амбулаторного лечения и перевязках, что удлиняло сроки нетрудоспособности после операции.

При оценке рентгенологической картины после проведённой лазерной остеоперфорации отмечено несколько положительных моментов. При наличии мелких костных секвестров (0,2 - 0,3 см) на исходных рентгенограммах после проведения лазерной остеоперфорации отмечалась их ассимиляция. После проведенной лазерной остеоперфорации нами отмечено практически полное восстановление костной структуры при наличии небольших очагов деструкции, а при костно-суставном панариции, происходило восстановление костных структур, образующих сустав, и частичное или полное, восстановление суставной щели. После традиционной некрсеквестрэктомии

на контрольных рентгенограммах отмечается отсутствии того или иного фрагмента костной фаланги, что значительно сказывается на функциональных способностях пальца. При рентгенологическом обследовании больных с ко-стно-суставным панарицием после традиционного лечения полного восстановления суставной щели не отмечено ни у одного больного. При этом в отдалённые сроки отмечается либо развитие контрактуры сустава, либо анкилоза, что также сказывается на функции сустава.

Клинико-функциональные результаты после лазерной остеоперфора-ции и традиционного способа лечения различаются. Так, после лазерных операций у больных с костными панарициями в 95,7% случаев отмечены хорошие и в 4,3% удовлетворительные результаты, в то время как после традиционных операций соответственно — 85,2% и 12,7% случаев (р<0,05). Кроме того, после традиционных операций неудовлетворительные результаты лечения имели место у 2,1% больных.

При изучении отдалённых результатов отмечено значительное уменьшение количества грубых деформирующих рубцов у больных после лазерного лечения по сравнению с больными после традиционного лечения. Мы связываем это с тем, что при проведении чрескожных лазерных остеоперфо-раций не происходило значительной травматизации мягких тканей, как при проведении секвестрнекрэктомии. Кроме лучшего косметического результата, это давало значительное преимущество в отношении тактильной и двигательной функции пальца. При изучении отдалённых результатов отмечено снижение частоты развития анкилозов в основной группе, что связано с более ранним купированием воспаления в суставе при проведении лазерной остеоперфорации. Масштаб разрушений в суставе после проведённой традиционной секвестрэкгомии значительно выше, что ведёт к удлинению сроков иммобилизации, развитию контрактур и анкилозов у больных группы сравнения.

На основе анализа параметров лазерного излучения, применяемого нами у пациентов с хроническими формами остеомиелита, нами разработана таблица средних значений этих параметров для различных локализаций процесса (табл. 14).

Таблица 14

Средние значения энергетических параметров лазерного излучения

Локализация остеомиелита Число ос-теоперфо-раций за 1 операцию Пиковая мощность (Вт) Средняя мощность (Вт) Общее время лазерного воздействия (сек.)

Бедренная кость (п=24) 22,8±3,4 25,7±1,7 18,1±1,1 110,5±25,1

Кости голени (п=50) 22,4±2,5 25,2±0,7 6,8±0,5 81,6±10,5

Кости стопы (п=15) 15,0±5,8 18,7±1,3 13,1±0,9 76,3±15,1

Плечевая кость (п=14) 18,6±3,3 20,9±1,7 14,7±0,9 55,8±17,8

Как видно из табл.11, время лазерной остеоперфорации, количество перфорационных отверстий, используемая при этом пиковая и средняя мощность лазерного излучения находятся в зависимости от диаметра и структуры кости. Чем мощнее кость, тем длительнее процесс лазерной остеоперфорации и необходима большая пиковая и средняя мощности излучения.

Таким образом, преимуществами метода лазерной остеоперфорации являются: хороший клинический эффект, меньшее количество осложнений, быстрый период выздоровления, хорошая переносимость и хорошие функциональные результаты.

Это позволяет делать вывод о том, что предлагаемый метод лазерных остеоперфораций является перспективным. Он позволяет значительно улучшить результаты лечения у больных с острым гематогенным и различными формами хронического остеомиелита. При соблюдении строгих показаний метод лазерных остеоперфораций может быть предложен как самостоятельный способ лечения (при интрамедуллярной фазе острого гематогенного остеомиелита и при различных формах хронического остеомиелита, не имеющих секвестров), так и в сочетании с традиционными операциями (при экстрамедуллярной фазе острого гематогенного остеомиелита и при различных формах хронического остеомиелита, имеющих секвестры).

На основании проведенных клинических исследований, экспериментальных данных и анализа результатов лечения больных с острым и различными формами хронического остеомиелита, нами установлено, что основными механизмами, обеспечивающими клиническую эффективность высокоинтенсивного лазерного излучения являются:

1. Быстрое снижение повышенного давления в костномозговом канале или в остеомиелитической полости после лазерной остеоперфорации.

2. Бактерицидное действие лазерного излучения.

3. Улучшение состояния микроциркуляции в зоне воспаления.

4. Улучшение оксигенации тканей.

5. Стимуляция репаративных свойств костных и мягких тканей.

6. Анальгезирующий эффект лазерного излучения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод чрескожной лазерной остеоперфорации является эффективным способом лечения острого и различных форм хронического остеомиелита.

2. Пре,пложенные параметры инфракрасного лазерного излучения (пиковая мощность до 30 Вт, импульсно-периодический режим и кратковременность воздействия до 10 секунд) не вызывают выраженных термических повреждений мягких тканей и костей, являются щадящими и обеспечивают положительный лечебный эффект, не вызывая каких-либо тяжелых осложнений.

3. Лазерная остеоперфорация способствует быстрому эффективному снижению и нормализации внутрикостного давления при остром гематоген-

ном остеомиелите, обеспечивая воздействие на основной патогенетический механизм его развития.

4. Лазерная остеоперфорация способствует быстрому снижению высокой патологической концентрации патогенных микроорганизмов в костной ткани, сокращает время перехода стадии воспаления в стадию регенерации, обеспечивая тем самым быстрый санирующий эффект.

5. Чрескожная лазерная остеоперфорация в предлагаемых режимах способствует стимуляции репаративного остеогенеза как в эксперименте у животных, так и в клинике у пациентов, что подтверждается данными ультразвуковой и компьютерной денситометрии, рентгенографии и морфологическими исследованиями.

6. В ответ на лазерное воздействие инфракрасного диапазона в тканях пораженного сегмента конечностей достоверно быстрее, чем после традиционных операций улучшается объемная скорость капиллярного кровотока, нормализуется оксигенация тканей, что способствует стимуляции процессов тканевой репарации.

7. Восстановление плотности костной ткани после лазерной остеопер-форации, по данным ультразвуковой и компьютерной остеоденситометрии, протекает быстрее, чем после традиционных операций,

8. Морфологические процессы в очаге остеомиелитического поражения после лазерного воздействия характеризуются сокращением экссуда-тивной фазы воспаления и быстрым переходом в продуктивную фазу с формированием полноценной грануляционной, а затем и зрелой костной ткани.

9. На основе лазерной остеоперфорации разработан новый малоинва-зивный и высокоэффективный способ лечения костного и костно-суставно-го панариция, который позволяет существенно улучшить анатомо-функцио-нальные результаты, в 2-3 раза сократить сроки лечения и реабилитации больных.

10. Эффективность метода лазерной остеоперфорации подтверждается снижением частоты осложнений с 11,4 до 4,3% при остром гематогенном остеомиелите и с 15,5 до 3,1% при различных формах хронического остеомиелита. Применение лазерной остеоперфорации сокращает сроки лечения и реабилитации, позволяет добиться полного выздоровления у 95,6% детей с острым гематогенным остеомиелитом, а при хронических формах остеомиелита достигнуть стойкой и продолжительной ремиссии у 94,1% больных, тем самым снизить частоту рецидивов с 12,7 до 4,3%.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с острым гематогенным остеомиелитом необходимо использовать метод чрескожной лазерной остеоперфорации:

а) на ранних сроках (24-48 часа) от начала заболевания, в интрамедул-лярной стадии, возможно использование лазерной остеоперфорации в качестве основного и самостоятельного метода;

б) при лечении острого гематогенного остеомиелита в экстрамедул-

лярной стадии необходимо сочетать метод лазерной остеоперфорации с традиционными методиками дренирования параоссальных тканей;

2.Оптимальным режимом для лазерной остеоперфорации является им-пульсно-периодический режим с длительностью импульса 100 мсек., а паузы - 50 мсек.

3.Для лечения больных с различными формами хронического остеомиелита необходимо использовать высокоинтенсивное лазерное излучение:

а) при лечении хронического остеомиелита без выраженных деструктивных изменений и обширных секвестров показано использование лазерной остеоперфорации как самостоятельного метода;

б) при лечении хронического остеомиелита с наличием обширных костных секвестров целесообразно сочетать секвестрэктомию и лазерную ос-теоперфорацию;

в) при лечении хронического остеомиелита с наличием свищей кроме лазерной остеоперфорации необходимо применение лазерной обработки свищей;

г) лазерная обработка свищей должна проводиться в непрерывном режиме с мощностью излучения 2,5-ЗВт в течение 30-60 секунд.

4.Для предотвращения термического повреждения кости необходимо соблюдение следующих параметров:

а) время остеоперфорации не должно превышать 10 секунд;

б) остеоперфорации должны накладываться в 2-х перпендикулярных плоскостях;

в) расстояние между перфорационными отверстиями не должно быть менее 1,0 см.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абушкин И.А. Оксигенация тканей раны в процессе ее заживления / И.А. Абушкин, В.Г.Абушкина, В.А.Привалов, И.В.Крочек, Т.В.Катунькина // Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, "Атоксо", 1996. - С. 149-150.

2. Привалов В.А. Ранняя диагностика и контроль эффективности лечения острого гематогенного остеомиелита у детей методом чрескожной оксигено-метрии /В.А.Привалов, И.А. Абушкин, И.В.Крочек, В.Г. Абушкина, Т.В.Катунькина // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. - Витебск, 1996. - С. 82-84.

3. Крочек И.В., Иммунокоррегирующая терапия перфузатом ксеноселе-зенки у детей с острым гематогенным остеомиелитом /И.В.Крочек, В.А.Привалов, И.А. Абушкин, И.К. Сидоренко, С.И.Ткачев, В.Ф. Зель, Т.В. Катунькина / / Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Труды ХШ Российской научи, конф. -Челябинск, 1997. - С. 81 - 81.

4. Привалов В.А. Ранняя диагностика, иммунокоррекция и активная хирургическая тактика у детей с острым гематогенным остеомиелитом / В.А.П-

ривалов, И.В. Крочек, И.А.Абушкин, В.К.Дмитриев /Сборник работ научн-нракт. конф, посвященной 40-летию ЦМСЧ-15 (Снежинск, 10-11 июня 1997 года) - Снежинск,1997.-С. 95 - 97.

5. Крочек И.В. Способ диагностики острого гематогенного остеомиелита /Крочек И.В., Абушкин И.А., Привалов В.А. //Патент РФ № 2124723 по заявке от 25.02.1997.

6. Абушкин И.А. Пути повышения эффективности диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей /И.А.Абушкин, И.В.Крочек, В.А.Привалов, Л.Б.Новокрещенов, В.Г. Абушкина /3-я Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии» и пленум проблемной комиссии РАМН «Колопроктология». Сборник трудов, 28-29 мая 1998 г.-Уфа, 1998.-С. 184- 185.

7. Абушкин И.А. Новые технологии в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита у детей /И.А.Абушкин, И.В.Крочек, В.А.Привалов, А.Н.Котляров, В.Г.Абушкина // Новые технологии в медицине. Труды международной научно-практической конференции. - Трехгорный, 1998. - С. 73-75.

8. Privalov V.A. Diode laser osteoperforation and its application to osteomyelitis treatment / Valéry A. Privalov, Igor У Krochek, Alexander V Lappa // Thermal Therapy, Laser Welding, and Tissue Interaction, Proceedings of SPIE. -1998.-Vol. 3565,-p. 72-79.

9. Абушкин И.А. Чрескожное измерение напряжения кислорода в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей /И.А. Абушкин, И.В. Крочек, В.А. Привалов // Новые направления в клинической медицине: Материалы Всероссийской конференции 15-16 июня 2000 года. - Ленинск-Кузнецкий, 2000 -С. 51-52.

10. Абушкин И.А. Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей /И.А. Абушкин, И.В.Крочек, В.А.Привалов, Т.В.Катунъкина // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита: Сборник научных статей, докладов межрегиональной конференции, памяти Заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора С.И. Ворончихина. - Ижевск: Экспертиза, 2000. - С. 75 - 77.

11. Privalov V.A. Diode laser osteoperforation and its application to osteomyelitis treatment / Valéry A. Privalov, Igor V. Krochek, Alexander V. Lappa // Laser-Tissue Interaction XI: Photochemical, Photothermal and Photomechanical, Proceedings of SPIE.-2001.-Vol. 3914.-p.l80-185.

12. Абушкин И.А. Ранняя неинвазивная диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей /И.А. Абушкин, В.А.Привалов, И.В.Крочек //Детская хирургия. - 2001. - № 1. - С. 31 - 34.

13. Абушкин И.А. Технология постепенного сближения краев раны в гнойной хирургии детского возраста /И.А.Абушкин, В.Г.Абушкина, В.А.Привалов, А.Н.Котляров, М.З.Имамов, И.В.Крочек //Детская хирургия. -2001. - № З.-С. 18-21.

14. Абушкин И.А. Чрескожное измерение напряжения кислорода в диагностике острых гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у детей / И.А.Абушкин, В.А.Привалов, И.В.Крочек, Т.В.Катунькина // Настоящее и будущее детской хирургии. Материалы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета - Москва 4-5 декабря 2001 года. - М., 2001. - С.5-5.

15. Абушкин И.А. Неинвазивная диагностика острых гнойно-воспалительных заболеваний у детей /И.А.Абушкин, В.А.Привалов, И.В.Крочек, Т.В.Катунькина // Актуальные вопросы клинической медицины. Юбилейный сборник научных работ к 100-летию Петра Михайловича Тарасова / Под ред. В.А. Привалова. - Челябинск: изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2001. - С. 12 - 14.

16. Привалов В.А. Лазерная остеоперфорация в лечении остеомиелита. /

B.А. Привалов, И.В. Крочек, А.В. Лаппа, А.Н. Полтавский // 81,1 International Congress of the European Médical Laser Association, Book of abstracts - Москва -2001 - С. 111

17. Крочек И.В. Опыт использования диодного лазера в лечении острого и хронического остеомиелита путем остеоперфорации /И.В. Крочек, В. А. Привалов, А.В. Лаппа, А.Н. Полтавский, И.А. Абушкин, А.Б. Файзрахманов // Лазерные технологии в медицине. Сборник научных работ. - Челябинск, 2001. -

C. 76-85.

18. Привалов В.А. Остеоперфорация диодным лазером в лечении острого и хронического остеомиелита. /В.А. Привалов, И.В. Крочек, А.В. Лаппа // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, Бюллетень Востночно-Сибирского научного центра - Т. 1, №3 (17) - Иркутск -2001.-С.115-121.

19. Крочек И.В. Способ лечения хронического остеомиелита /Крочек И.В., Привалов В. А., Лаппа А.В.// Патент РФ № 2209595 по заявке от 15.05.2001

20. Крочек И.В. Оценка ближайших и отдаленных результатов лазерной остеоперфорации в лечении остеомиелита /И.В. Крочек, В.А. Привалов, А.В. Лаппа, А.Н. Полтавский //Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине, материалы III Российской конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск - 2002 - С. 90-93.

21. Крочек И.В. Первый опыт применения инфракрасного диодного лазера и гнотобиологяческой изоляции в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.В.Крочек, В.А.Привалов, А.В.Лаппа, И.К.Сидоренко, Н.А.Бархатова //Современные аспекты хирургической эндокринологии, Труды XII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии -Смоленск-2002-С.219-221.

22. Крочек И.В. Малоинвазивные лазерные технологии в лечении остеомиелита /И.В. Крочек, В.А. Привалов, А.В. Лаппа //Материалы XX съезда хирургов Украины-Тернополь-2002-С.349-351.

23. Крочек И.В. Стимуляции репаративного остеогенеза у человека и животных с по мощью высокоинтенсивного лазерного излучения. / И.В. Крочек, В.А. Привалов, В.А. Молоканов, Е.П. Циулина, A.B. Лаппа, И.И. Шумилин // Труды научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», 50 лет МСЧ-72 - Трехгор-ный -2003,- С.72-75.

24. Крочек И.В., Привалов В.А. Оптимизация методов лечения хронического остеомиелита с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения /И.В-.Крочек, В.А.Привалов //Актуальные вопросы гнойной хирургии, Материалы IV межобластной конференции хирургов - Бугуруслан -2003.-С. 142-148.

25. Привалов В.А. Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция /Привалов В.А., Крочек И.В., Полтавский А.Н., Лаппа A.B. // Патент РФ №2235522 по заявке от 14.01.2003.

26. Молоканов В.А. Способ стимуляции остеогенеза у животных и человека /Молоканов В.А., Привалов В.А., Крочек И.В., Циулина Е.П., Лаппа A.B., Стрижиков В.В., Шумилин И.И.// Патент РФ" № 2255700 по заявке № 2003120791 от 07.07.2003г

27. Крочек И.В. Клинико-морфологическая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении хронического остеомиелита /И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа, С.В. Никитин // Вестник хирургии - Т. 163, №6 - 2004,-С.68-72.

2.8. Крендаль А.Ю. Сравнительная оценка эффективности лазерной и механической остеоперфорации у больных синдромом диабетической стопы / А.Ю. Крендаль, В.А. Привалов, И.В. Крочек // Ученые записки Санкт-Пеггер-бургского медицинского университета,- Т. XI, №4 - Санкт-Петербург - 2004,-С.22-23.

29. Крочек И.В. Влияние остеоперфорации диодным лазером на результаты лечения посттравматических остеомиелитов /И.В. Крочек, В.А. Привалов //Ученые записки Санкт-Петербургского мед. университета.-Т. XI, №4 - Санкт-Петербург - 2004.-С.23-24.

30. Полтавский А Н. Клиническое применение высокоинтенсивного диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панариция. / А.Н. Полтавский, И.В. Крочек, В.А. Привалов // Ученые записки Санкт-Петербургского медицинского университета - Т. XI, №4 - Санкт-Петербург - 2004.-С.28-29.

31. Крочек И.В. Клиническая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении острого гематогенного остеомиелита. / И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа, A.B. Светлаков, В. А. Молоканов // Актуальные проблемы ветеринарной хирургии, Труды международной научн-практич. конференции - Троицк - 2004 - С. 69-73.

32. Циулина Е.П. Оценка некоторых биохимических показателей крови при различных способах стимуляции репаративного остеогенеза. / Е.П. Циулина, В.А. Молоканов, В.А. Привалов, И.В. Крочек // Актуальные проблемы ветеринарной хирургии, Труды международной научно-практической конференции - Троицк - 2004 - С. 179-181.

33. Крочек И.В. Клиническая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении острога и хронического остеомиелита. / И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа // Известия Челябинского научного центра РАН - вып. 1 (22) - Челябинск, 2004./// http://csc.ac.ru/ej/issue/ru/23

34. Полтавский А.Н. Лазерная остеоперфорация как способ лечения костного и юстно-суставного панариция /А.Н. Полтавский, И.В. Крочек, В.А. Привалов //Иероглиф -Т. 7, №24-25.-2004.-С.967-968.

35. Крочек И.В. Морфологическая и рентгенологическая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении хронического остеомиелита / И.В. Крочек, В.А. Привалов//"Гений ортопедии" - №2 - 2004 /http: ///www. ilizarov. ru/project /2_2004 rus.htm.

36. Крочек И.В. Клиническая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении острого и различных форм хронического остеомиелита. / И.В. Крочек, В. А. Привалов, A.B. Лаппа //Пермский медицинский журнал - Т. 21,2 - Пермь, 2004.-С. 44-51.

37. Крочек И.В.Клинико-морфологическая оценка результатов лазерной остеоперфо- рации при лечении хронического остеомиелита /И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа, C.B. Никитин //Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -Т.163, №6,2004.-С.68-72.

38. Крочек И.В. Оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении хронических остеомиелитов /И.В. Крочек, В.А. Привалов, Г.В. Крочек, C.B. Никитин, Е.В. Бахвалов //Лазерная медицина.-2005.-Т.9,вып 3.-С.31-35.

39. Valed A.Privalov, Igor V.Krochek, Alexander V. Lappa, Andrew A.Antonov //Diode laser treatment for osteal and osteoarticular panaritium // Proceedings of SPIE., Volume: 5863///Therapeutic Laser Applications and Laser Tissue Interactions 11 // Editors(s):Hubert van den bergh, Alfred Vogel, 2005,- p. 67-74

40. Абушкин И.А. Первый опыт применения лазерной остеоперфорации в комплексном лечении остеонекрозов различной этиологии /И.А. Абушкин, В.А. Привалов, В.Г. Абушкина, A.B. Лаппа, И.В. Крочек, П.Г. Бобошко, Д.Н. Кривохижин //Применение полупроводниковых лазеров в медицине Материалы научно-практической конференции - Санкг-Петербург-25-26 мая 2006. -С. 9-10.

41. Ткачев А.Н. Чрескожная лазерная термотерапия в лечение эпителиального копчикового хода / АН. Ткачев, И.В. Крочек, В.А. Привалов, И Г. Хатунцев // Применение полупроводниковых лазеров в медицине Материалы научно-практической конференции - Санкг-Петербург-25-26 мая 2006. - С. 69-70.

42. Крочек И.В. Лазерная остеоперфорация в лечении острого и хронического остеомиелита /И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа, М.В. Евневич, В.П. Минаев //Методические рекомендации. - Челябинск, Изд.: "Группа М".-С-Птб., 2004,- 36 с.

Крочек Игорь Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО И РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ

ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА С ПОМОЩЬЮ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2006

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ООО "ИМСИ". Подписано к печати 10.11.06 г. Объем 2 п. л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Лечение гнойной хирургической инфекции остается актуальным, что определяется как медицинскими, так и социально-экономическими аспектами. Несмотря на успехи в частных разделах хирургии, развитие антибиотикотера-пии и достижений в иммунологии, почти у 30% хирургических больных отмечаются гнойные осложнения (Дронов А.Ф. и др., 1998; Гринев М.В., 1998; Амирасланов Ю.А. и др., 1998; Payne J.T., 2001). Остеомиелит относится к одному из важнейших разделов хирургической инфекции и лечение его считают одним из труднейших вопросов хирургии. По данным ВОЗ остеомиелит составляет до 6,5-7% в общей структуре заболеваний органов опоры и движения (Стручков В.И., 1987; Лысов A.B., 1992; Привалов В.А. и др., 1998; Акжигитов Г.Н. и др., 1998; Абаев Ю.К., и др., 2005; Evrard J., 1983; Privalov В.А. et al., 1998; Lappa A.V. et al., 1998). Разработки по комплексной терапии остеомиелита с использованием современных физических методов воздействия отражены во многих диссертационных работах (Амирасланов Ю.А., и др. 1998; Светла-ков А.Л., 2000; Кутин A.A., 2000; Долганова Т.И. и др., 2001; Амирасланов Ю.А. и др., 2006; Бенсман В.М., 2006; Виноградов В.Г., 2006; Грицай Н.П., 2006; Hustak J., 1988; Barbos Pinheiro A.L. et.all., 2003; Garavello I. et.all., 2004: Payne J.T. 2001). Однако, несмотря на современный уровень гнойной остеологии. многообразие методов консервативного и оперативного лечения, наличие мощных современных антибактериальных средств до сих пор наблюдаются летальные исходы при лечении острого гематогенного остеомиелита, составляя по наблюдениям специализированных клиник в среднем до 1,4%. Частота перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический колеблется от 5,5% до 40%. Нагноение послеоперационных костных ран после секвестрнекрэкто-мии отмечается от 15,6% до 42% (Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998; Кутин A.A., Мосиенко H.H.,2000; Ceballos A.et all., 1997.). Все сказанное вынуждают исследователей продолжать поиски более эффективных методов лечения

Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., 1998; Кутин A.A. и др., 2000; Долганова Т.Н. и др., 2001; Niccoli-Filho W., 2001). В связи с этим представляется важной разработка новых хирургических методов. Известно, что на результаты лечения влияют: резистентность организма, характер микрофлоры, местные условия развития инфекции, причина развития остеомиелита, возраст больных, локализация процесса, нарушения микроциркуляции, возникающие как при остром, так и различных формах хронического процесса, поэтому их изучение при различных формах остеомиелита остается актуальным (Долганова Т.И., и др., 2001; Taylor C.R., Lawson J.P., 1986; Barbos Pinheiro A.L. et all., 2003; Garavello I.et all., 2004; Kuboki Y.et all., 2003). В последние годы в лечении острого гематогенного остеомиелита получил метод щадящей декомпрессивной остеопер-форации дрелью или спицей Киршнера для декомпрессии костномозгового канала в сочетании с дренированием параоссальных пространств. Данный метод позволил снизить частоту перехода острого процесса в хронический, но в то же время сам процесс остеоперфорации остается травматичным (Привалов В.А. и др., 1998; Светлаков AJI., 1998).

Секвестрнекрэктомия при хронических формах остеомиелита была и остается основной операцией с теми или иными завершающими компонентами. По-прежнему ведутся поиски адекватных методов ликвидации остаточной костной полости, активно разрабатываются антисептические методы воздействия на эту полость. Значительное продвижение вперед имеется в отношении оперативного лечения посттравматического остеомиелита в связи с внедрением в практику компрессионно-дистракционных методов остеосинтеза, трансплантации костной ткани и пересадки сложных лоскутов на сосудистых связях. Но пока это не влияет на результаты лечения остеомиелита в широкой практике (Долганова Т.Н. и др., 1996; Долганова Т.Н. и др., 2001; Амирасланов Ю.А. и др., 2006; Бенсман В.М., 2006; Виноградов В.Г., 2006; Грицай Н.П., 2006). Рецидивы заболевания остаются на уровне 3-33% (Кутин A.A., и др., 2000). Многолетнее течение остеомиелита с частыми обострениями осложняются амилоидозом внутренних органов почти у трети больных (Ломаченко И.Н., 1996; Коровин С.А. и др., 2000; Кутин A.A. и др., 2000; Sina W., 1973). Более чем у 10% больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит, наступает инвалидность. В районных лечебных учреждениях при лечении открытых переломов остеомиелит выявляется от 10,3% до 51%. Летальность от сепсиса у больных острым остеомиелитом и при обострении хронического достигает 8,9% (Акжигитов Г.Н. и др., 1998).

Практически нет исследований, посвященных ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита, минимапьно-инвазивным методам лечения острых и хронических остеомиелитов. Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на морфологическую картину и течение остеомиелитического процесса изучено недостаточно (Абушкин И.А., и др., 1998; Привалов В.А. и др., 2001). Имеются лишь отдельные работы этого плана, но они не нашли своего широкого практического применения.

Существующие способы стимуляции репаративных процессов в костной ткани не всегда эффективны, поэтому ведется поиск новых способов и средств, способствующих созданию условий для наилучшего заживления костной ткани, усиливающих интенсивность процесса остеогенеза и сокращение сроков репарации костных повреждений (Башкатова H.A., 2000; Кочетков С.Б., и др., 2002; Петренко P.A., 2004; Циулина Е.П. и др., 2004; Амирасланов Ю.А. и др., 2006; Бенсман В.М., 2006; Грицай Н.П., 2006;).

Учитывая противоречивость данных литературы, высокую частоту хрони-зации после применения традиционных методов лечения, нередкую инвалиди-зацию пациентов, отсутствие единства взглядов в выборе методов ранней диагностики и рационального объема оперативного лечения, как острого, так и различных форм хронического остеомиелита, углубленное изучение данной проблемы является актуальным.

Таким образом, разработка новых методов оперативного лечения остеомиелита и изучение факторов, влияющих на результаты операции, является перспективной проблемой.

Цель исследования

Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику новый минимально-инвазивный метод лечения острого и различных форм хронического остеомиелита с применением высокоэнергетического лазерного излучения инфракрасного диапазона для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита с применением традиционных методов.

2. Разработать параметры лазерного излучения и методики щадящей чре-скожной лазерной остеоперфорации в лечении острого и различных форм хронического остеомиелита.

3. На основе цитоморфологических исследований изучить влияние лазерной остеоперфорации на динамику течения раневого процесса.

4. Изучить характер изменений бактериального пейзажа при традиционных методах лечения и после применения лазерного излучения.

5. Изучить влияние лазерной остеоперфорации на состояние микроциркуляции и оксигенации мягких тканей при различных формах остеомиелита.

6. Изучить характер морфологических изменений в костной ткани после лазерной остеоперфорации у больных с хроническими формами остеомиелита.

7. Обосновать влияние высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме щадящей остеоперфорации на репаративный остеогенез в эксперименте и клинике.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения и доказать преимущества предлагаемого метода лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита перед традиционными операциями.

Положения, выносимые на защиту

1. Чрескожная лазерная остеоперфорация является малоинвазивным эффективным способом лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита.

2. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого и различных форм хронического остеомиелита или сочетание его с традиционными операциями позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

3. Лазерная остеоперофорация способствует быстрому и эффективному снижению внутрикостного давления и уровня бактериальной обсемененности костной ткани, обеспечивая ликвидацию основного этиопатогенетическо-го механизма развития острого гематогенного остеомиелита у детей.

4. Высокоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона в режиме щадящей лазерной перфорации кости быстро и эффективно нормализует микроциркуляцию, что сопровождается улучшением оксигенации тканей и стимуляцией репаративных процессов в пораженном сегменте конечности.

5. Лазерная остеоперфорация при остром гематогенном и различных формах хронического остеомиелита способствует стимуляции остеогенеза, раннему и быстрому восстановлению (репарации) костной ткани.

Научная новизна исследования Разработан новый малоинвазивный способ лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона путем закрытой чрескожной лазерной остеоперфорации.

Определены адекватные параметры лазерного излучения для щадящей закрытой лазерной остеоперфорации в зависимости от формы и стадии остеомиелита: импульсно-периодический режим излучения мощностью лазера инфракрасного диапазона от 10 до 30 Вт с экспозицией - от 3 до 10 секунд.

Доказано, что при разработанных режимах не происходит глубоких термических поражений мягких тканей и костей, а формирующиеся остеоперфо-рационные отверстия являются дренажными системами, приводящими к нормализации внутрикостного давления, что положительно сказывается на восстановлении микроциркуляции и оксигенации в тканях пораженного сегмента конечности. Кроме того, лазерное излучение в силу своего биофизического эффекта, обладая мощным санирующим действием на костный мозг и окружающие ткани, способствует быстрому снижению патологической концентрации высеваемых микроорганизмов.

Установлено, что при лазерной остеоперфорации достоверно сокращается время перехода фазы воспаления в фазу регенерации.

На основе разработанной нами лазерной остеоперфорации предложен новый малоинвазивный и простой в исполнении способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция. Применение данного метода позволило существенно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения.

Доказано, что щадящая чрескожная лазерная остеоперфорация в предложенных режимах способствует стимуляции репаративного остеогенеза как в эксперименте у животных, так и при клиническом применении у пациентов.

Установлено, что в ответ на лазерное воздействие в тканях пораженного сегмента конечности улучшается объемная скорость капиллярного кровотока и оксигенация тканей, что способствует стимуляции процессов тканевой репарации.

Доказано, что лазерная остеоперфорация способствует сокращению эксу-дативной фазы воспаления в патологическом очаге и быстрому переходу в продуктивную фазу с формированием полноценной грануляционной ткани.

Уже к 6 месяцам после лазерного воздействия формируется зрелая пластинчатая кость.

Предложенный новый метод лазерной остеоперфорации позволил сократить частоту осложнений у детей с острым гематогенным остеомиелитом с 11,4% до 4,3%, а при лечении хронических форм остеомиелита с 15,5% до 3,1%. Он позволяет существенно увеличить продолжительность безрецидивного периода у больных с хроническими формами остеомиелита, тем самым, сократив частоту рецидивов.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный метод внедрен в практическую работу отделений гнойной хирургии, детской хирургии, травматологии и ортопедии МУЗ "Городская клиническая больница №1", клиники Челябинской Государственной медицинской академии, МУЗ "Городская клиническая больница № 9" города Челябинска и окружную больницу города Нягани (Ханты-Мансийский автономный округ). Полученные новые данных и результаты исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУВ ВПО "Челябинская Государственная медицинская академия". Получены Патенты РФ:

1. "Способ диагностики острого гематогенного остеомиелита методом транскутанной оксигенометрии" № 2124723 от 25.02.1997г.;

2. "Способ лечения хронического остеомиелита", № 2209595 от 15.05.2001 г.;

3. "Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция", №2235522 от 14.01.2003.;

4. "Способ стимуляции остеогенеза у животных и человека" № 2255700 от 07.07.2003г.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов Челябинской области (Челябинск, 1999, 2001, 2004), на 3 Российской межрегиональной конференции хирургов, посвященной 60-летию Челябинской медицинской академии "Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине" (Челябинск, 2002), на 5 Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2001), на 8 Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации "Laser,2001" (EMLA) и 1 Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (РМЛА) (Москва. 2001), на IV Всероссийской научно-практической конференции "Инжиниринг в медицине" (Челябинск, 2004). на международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию УГАВМ "Актуальные проблемы ветеринарной хирургии" (Троицк, 2004). на ежегодных международных SPlE-конференциях в Швеции. США. Германии (Stockholm, 1998; San Jose, 2000; Munich, 2005). на Всероссийских конференциях хирургов "Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине (Санкт-Петербург, 2004. 2006), на 4 межобластной конференции хирургов "Актуальные вопросы гнойной хирургии" (Бугуруслан, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 42 работы, в том числе 3 за рубежом, 12 в центральных изданиях, из них 9 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Результаты работы отмечены первой премией Правительства Челябинской области в конкурсе "Инновации 2004".

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 216 отечественных и 181 зарубежных источников, иллюстрирована 71 рисунком и 95 таблицами.

ВЫВОДЫ

1.Разработанный метол чрес кожной лазерной остеоперфорацин является эффективным способом лечения острого и различных форм хронического остеомиелита.

2. Предложенные параметры инфракрасного лазерного излучения (пнхоаая мощность до 30 Вт, в илшульсно-перноднчсском режиме 100/50 н время воздействия до 10 секунд) не вызывают выраженных термических повреждений мягких тканей и костей, являются щадящими и. обеспечивая положительный лечебный эффект, не вызывают каких-либо тяжелых осложнений.

3.Лазерная остеоперфорацня способствует снижению и нормализации внутрнкостного давления как основного патогенетического механизма при остром гематогенном оезеомиелнте на 3-4 дня быстрее, чем традиционная механическая остеоперфорацня.

4Лазерная осгеоперфорацня способствует быстрому (в 2 раза) снижению высокой патологической концентрации патогенных микроорганизмов в костной тканн, сокращает время перехода стадии воспаления в стадию регенерации, обеспечивая тем самым быстрый санирующий эффект

5-Чрсс кожная лазерная остеоперфорацня в предлагаемых режимах способствует стимуляции репаративного остеогенсза как в эксперименте у животных, так и в клинике у пациентов, что подтверждается данными ультразвуковой и компьютерной денситометрин, рентгенографии и морфологическими исследованиями.

6.В ответ на лазерное воздействие инфракрасного диапазона в тканях пораженного сегмента конечностей достоверно быстрее, чем после традиционных операций улучшается скорость кровотока, нормализуется оксигенацня тканей, что способствует стимуляции процессов тканевой репарации.

7. Восстановление плотности костной ткани после лазерной остсолсрфорацнн, по данным ультразвуковой н компьютерной остсоденситомстрнн, протекает быстрее, чем после традиционных операций.

8.Морфологические процессы в очаге остеомнелнтического поражения ноеле лазерного воздействия характеризуются сокращением экссудатнвной фазы воспаления и быстрым переходом в продуктивную фазу с формированием полноценной грануляционной, а затем и зрелой костной ткани на 3-4 месяца раньше, чем после традиционных операций

9.На основе лазерной остеоперфорацин разработан новый малоиквазивный н высокоэффективный способ лечения костного и костио-сустайного панариция, который позволяет существенно улучшить анатомо-функциокальные результаты, в 2-3 раза сократить сроки лечения и реабилитации больных,

10.Эффективность метода лазерной остеоперфорацин подтверждается снижением частоты осложнений с 11,4 до 4,3% при остром гематогенном остеомиелите и с 15,5 до 3,1% при различных формах хронического остеомиелита. Применение лазерной остеоперфорацин сокращает сроки лечения и реабилитации, позволяет добиться полного выздоровления у 95,6% детей с острым гематогенным остеомиелитом, а при хронических формах остеомиелита достншугь стойкой и продолжительной ремиссии у 94 Л % больных, снизить частоту рецидивов с 12,7 до 4,3%.

П РАКТИ ЧЕС КИЕ РЕ КОМ ЕНДА ЦИН

1 При лечении больных с острым гематогенным остеомиелитом необходимо использовать метод чрезкожной лазерной остеоперфорацнн: а) при лечении острого гематогенного остеомиелита на ранних сроках (24-48 часов от начала 'заболевания} в интрамедуллярной стадии, целесообразно использовать лазерную остеонерфорацию. б) при лечении острого гематогенного остеомиелита в экстрамедуллярной стадии необходимо сочетать метод лазерной остеоперфорацнн с традиционными методиками дренирования параоссальных тканей.

2-Оптимальным режимом для лазерной остсоперфорацин является им пульсно- периодически и режим с длительностью импульса 100 мсек, а паузы - 50 мсек,

3.Для лечения больных с различными формами хронического остеомиелита необходимо использовать высоконнтепсивное лазерное излучение: а) при лечении любых форм хронического остеомиелита без секвестров необходимо использование лазерной остеоперфорацнн б) при лечении хронического остеомиелита с наличием секвестров целесообразно сочетать секвестра ктом ию н лазерную остеонерфорацию в) при лечении хронического остеомиелита с наличием свищей кроме лазерной остеоперфорацнн необходимо применение лазериндуцированкой термотерапии свищей г) лазернндуцнроваиная терапия свищей должна проводиться в непрерывном режиме с мощностью излучения 2,5-ЗВт в течение 30^60 секунд.

4,Для предотвращения термического обугливания кости необходимо соблюдение следующих параметров: а) время остеоперфорацнн не должно превышать 10 секунд, б) остеоперфораиин должны накладываться а 2-х взанмноперпендикулярных плоскостях и расстояние между перфорационными отверстиями должно быть не менее 0,5 см.